Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Инвалидность и комплексная реабилитация детей с детским церебральным параличом

На правах рукописи

UU3447Q 15

ГАЗАЛИЕВА Айшат Микаиловна

ИНВАЛИДНОСТЬ И КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ДЕТСТКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14 00 54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Москва - 2008

003447015

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Гришина Лидия Павловна

Кандидат медицинских наук Спивак Борис Григорьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Сергей Васильевич

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится " "__2008 г в // часов на

заседании диссертационного совета Д208 122 01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " " 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузыиишин Л.Е,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Детский церебральный паралич занимает особое место в структуре заболеваемости и инвалидности детского населения

В последние годы, среди всех причин, обуславливающих первично устанавливаемую инвалидность, ДЦП и связанные с ним сочетанные ограничения жизнедеятельности ребенка занимает 3-е ранговое место после врожденных патологий и психических расстройств у детей в возрасте до 18 лет (ежегодный статистический сборник ФГУ «ФБ МСЭ» за 2001-2006гг)

По данным Росстата. приведенным в статистическом сборнике Федеральной службы государственной статистики, за 10 лет ( 1995-2004гг) отмечался неуклонный рост числа детей с выраженными последствиями детского церебрального паралича (от 22, 8 до 30, 8 на 10 ООО населения в возрасте от 0 до 14 лет)

Анализ} заболеваемости детским церебральным параличом, по данным различных лечебных учреждений, а также характеру имеющихся па-юлогических нарушений различных систем организма ребенка, обуславливающих его инвалидность, посвящены многие работы (Сологубов Е Г, 1992.1997, ЗелинскаяДИ, 1998, ЛильинЕТ, 1997,1999, ШагароваСВ, 2000, Вирясова М В 2001, Овчаров В К , 2001, Лаптева А Е , 2002), однако, недостаточно работ глобально освещающих проблему детской инвалидности, обусловленною детским церебральным параличом в России, которая может и должна основываться на данных первичного и повторного обследования больных при их обращаемости на освидетельствование в региональные Бюро медико-социальной экспертизы

Способы улучшения и восстановления нар>шенных функций опорно-двигательного аппарата у детей различных возрастных групп с последствиями детского церебрального паралича и связанные с этим проблемы освещены многими авторами (Перхурова И С , 1996, Камсюк Л Г, 1990, ОвчаренкоС А с соавт. 1990, ЩуплецоваТС ссоавт, 1990, Смычек В Б , 2000, Пронин М А, 2002. Захаренков В В , 2003)

В настоящее время при реабилитации детей с различными последствиями детского церебрального паралича и характером нарушений опорно-двигательных функций нижних конечностей, как правило, используются комплексные методы реабилитации Наряду с традиционными методами консервативного лечения (лечебная физкультура, массаж, магнито-терапия, баротерапия, рефлексотерапия, этапное гипсование и тд), оперативной коррекции деформаций, широко используется способ выработки у больного нормализованного рисунка ходьбы посредством электрости-

муляции мышц при ходьбе в сочетании с рациональным использованием средств ортезирования

Так как большинство, проведенных ранее исследований, в основном, посвящены реабилитации детей с последствиями диплсгическои формы детского церебрального паралича, актуальной остается проблема комплексной реабилитации детей с гемипаретической формой, имеющей свою специфику нарушений опорно-двигательных функций нижних конечностей, обуславливающую потенциальную возможность восстановительного лечения

Таким образом, отсутствие комплексных многопрофильных исследований инвалидности, социально-гигиеническах и клинико-экспертнах характеристик, отсутствие современных подходов к реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича, обуславливает актуальность проведенного исследования

Цель исследования

На основании углубленных результатов социально-гигиенического и клинико-экспертного исследования детей-инвалидов, страдающих детским церебральным параличом, обосновать и разработать комплексную программу медико-социальной реабилитации э гого контингента инвалидов

Задачи исследования

1 Проанализировать состояние и динамику инвалидности (первичной, повторной, суммарной) вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации за 5 лет (2001-2006гг) и определить закономерности ее формирования

2 Изучить социально-гигисническуто и клинико-экспертную характеристику контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича

3 Определить потребность детей-инвалидов с детским церебральным параличом в основных видах медико-социальной реабилитации

4 Разработать комплексную программу реабилитации дстей-ин-валидов вследствие детского церебрального паралича,используя современные ортопедические и реабилитационные технологии, с целью улучшения или восстановления утраченных опорно-двигательных функций

5 Изучить биомеханическую структуру ходьбы и электромиографические параметры ходьбы больных детским церебральным параличом, гемипаретической формой

6 Изучить результаты комплексной реабилитации детей-инвалидов, вследствие детского церебрального паралича

Научная новизна исследования

Работа является комплексным, многоплановым исследованием, посвященным изучению проблем инвалидности детского населения, всчсдствие детского церебрального паралича за 5 лет (2001-2006гг), и закономерностям се формирования

Изучены социально-гигиенические и клинико-экспсртные характеристики контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича

Обоснована потребность больных инвалидов с детским церебральным параличом в основных видах медико-социальной реабилитации

Разработаны современные подходы к комплексной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича, включающие ортезирование, оперативные методы лечения и метод искусственной коррекции движений

На основании комплекса ктинических и инструментальных методов исследования впервые подробно описан и дан сравнительный анализ биомеханической и иннервационной структуры локомоторного акта при ходьбе у здоровых подростков и больных детским церебральным параличом и исходя из полученных результатов изучения стру ьпу ры дефицита мышечной функции при ходьбе, осуществлен выбор корректируемых движений и стимулируемых мышц

Изучена эффективность применения искусственной коррекции движений в комплексе с оперативными методами лечения, методами орте-зирования, с целью улучшения биомеханических параметров ходьбы и предотвращения прогрессирования деформаций

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке мероприятии, направленных на совершенствование медико-социального, экспертного обслуживания детского населения, встедствие детского церебрального паралича,усиление мер его социальной защиты

Полученные данные о состоянии и динамике первичной инвалидности, социально-гигиенической характеристике контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича могут быть использованы при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие детского церебрального паралича

Сведения о потребное ги детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича в различных видах медико-социальной помощи учитываются органами социачьной защиты, Фондом социального страхования РФ при планировании средств, необходимых для адресной социальной поддержки детей-инвалидов и проведения реабилитационных

мероприятий, что обеспечивает повышение его эффективности

Разработан и внедрен в клиническую практику метод искусственной коррекции движений, посредством электростимуляции мышц в ходьбе в комплексе с методами восстановительного лечения больных с гс-мипаретической формой детского церебрального паралича

Предложенный метод комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом может сл}*жить способом значительной коррекции дефицита мышечной функции, также является профилактикой дальнейшего прогрсссирования деформаций у таких больных

Выявленные закономерности формирования инвалидности у детей с детским церебральным параличом, характер нарушений опорно-двига-тетьного аппарата, потребность инвалидов в реабилитации и разработанная программа медико-социальной реабилитации этого контингента позволяют интегрировать детей-инвалидов в общество и семью

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Закономерности формирования инвалидности( первичной, повторной, общей), вследствие детского церебрального паралича у детского населения в Российской Федерации в 2001-2006 гг

2 Социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича

3 Современные подходы к медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича

4 Комплексное восстановительное лечение детей-инвалидов с ге-мипаретической формой детского церебрального паралича с использованием оперативных методов, ортезирования и метода искусственной коррекции движений посредством электростимуляции мышц в ходьбе

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» в 2008г

Публикации

По теме работы опубликовано 6 печатных работ (в том числе 2 в центральной печати)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 265 страницах печатного текста Состоит введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 151 источник, в том числе 38 - зарубежных авторов Работа иллюстрирована 67 рисунками и 73 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, указан клинический материал и методы обследования, примененные при решении поставленных задач, изложены данные по внедрению результатов в практик)'

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследователей, посвященный вопросам распространенности инвалидности и рсабичнтации детей-инвалидов, страдающих детским церебральным параличом

Во второй главе отражена методика и организация исследования Настоящее исследование является комплексным, статистическим, социально-гигиеническим и экспертно-реабичитационным, которое проводилось в два этапа

Первый этап - статистический и социально-гигиенический, посвящен анализу инвалидности вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации Единица наблюдения

- ребенок впервые признанный нвалидом вследствие детского церебрального паралича,

- ребенок повторно признанный инвалидом вследствие детского церебрального паралича

Период наблюдения 2001-2006гг

Объем исследования - совокупность детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича (чисто впервые признанных инвалидов вследствие детского церебрального паралича, число повторно признанных инвалидами), (в среднем в год 3 тыс человек, за 6 лет 18 тыс человек) Число повторно признанных инвалидами составило 11,4 тыс человек, число всех инвалидов (впервые признанных и повторно признанных) в год составило 14,4 тыс человек

Исследование сплошное Базы исследования отдел изучения проблем инвалидности Бюро медико-социальной экспертизы, педиатрическое отделение бюро медико-социальной экспертизы

На этом этапе изучена первичная инвалидность вследствие детского церебрального паралича по всем субъектам Российской Федерации в 2005-2006гг Изучены социально-гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы на примере г Москвы (число наблюдений составило 400 детей-инвалидов)

Методы исследования документальный, социально-гигиенический,

выкопировка данных, метод экспертных оценок, аналитический, графический, статистический

Второй этст - клинико-экспертный и экспертно-рсабилитационный Единица наблюдения - больной и инвалид вследствие детского церебрального паралича Объем исследования 30 детей-инвалидов в возрасте от 6 до 15 лет Сравнительный анализ обследования 30 здоровых подростков в возрасте от 6 до 15 лет База исследования - отдел биомеханики, управлением движений и ортезирования и ортопедические отделения клиники Федерального бюро медико-социальной экспертизы Метода исследования клинический, клинико-экспертный, биомеханические и электромиографические методы исследования на диагностическом комплексе

Клинический и клинико-экспертный методы исследования Клиническое исследование больного заключалось в уточнении жалоб больного, ортопедическом осмотре, определение неврологического статуса больного, оценке силы мышц по пятибалльной системе клинических оценок

Клинико-экспертный метод включал анализ акушерского анамнеза у матерей исследуемых детей по таким параметрам, как течение настоящей беременности и родов, проанализированы причины возникновения органического поражения центральной нервной системы, локомоторных расстройств, изучена потребность детей-инвалидов в восстановительном лечении

Биомеханические и электромиографические методы исследования Для оценки структуры ходьбы у больных детским церебральным параличом, гемипаретической формы относительно нормы проводили комплекс биомеханических и электромиографических исследований ходьбы, определяли биомеханическую структуру ходьбы, базирующуюся на регистрации основных, временных, кинематических и динамических параметров, выясняли особенности взаимодействия мышц, основанных на данных количественной электромиографии

1 Биомеханические методики, в состав которых входят подогра-фия - методика регистрации временных параметров электроконтактным способом, гониография - методика регистрации кинематических параметров движений в основных суставах нижних конечностей, динамогра-фия - методика регистрации трех составляющих опорных реакций (вер-

тикальной - Кг, продольной -11х, и поперечной - Иу)

2 Электромиографическая методика - регистрации электрической активности мышц при ходьбе с помощью поверхностных электродов В третьей главе отражен анализ инвалидности вследствие детского церебрального паралича среди детского населения в Российской Федерации за 2001-2006гг

Общее число впервые признанных инвалидами вследствие болезней нервной системы в Российской Федерации составило 14,7-14.3 тыс детей-инвалидов в 2001-2002 гг, 13.5 тыс инвалидов в 2006 г Всего инвалидами признаны 83 тыс детей, в среднем в год это число равно 13,8 тыс инвалидов Уровень инвалидности равен 4,7 в 2001-2002 гг, 4.8 - в 2006 г

Число впервые признанных инвалидами вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации составило 3,4 тыс человек в 2001-2002 гг, 3 тыс человек в 2006 г с темпом роста +19,6% Всего инвалидами стали 18 тыс (рис 1)

Удельный вес инвалидов вследствие детского церебрального паралича в структуре первичной инвалидности вследствие нервных болезней равен 22.9% в 2001 г, 21,6% в 2006 г

Уровень первичной инвалидности вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации колеблется в пределах 0 9-1,1, в среднем равен 1,0 на 10 тыс населения Рост показателя отмечен только в 2006 г-на 22,2%

Проведен анализ повторно признанных инвалидами Общее число повторно признанных инвалидов вследствие болезней нервной системы значительно больше и колеблется в пределах 56-57,7 тыс человек в Российской Федерации в 2001-2006 гг Уровень инвалидности равен 18,118,3 в 2001-2002 гг, увеличивается до 20,6 в 2006 г, в среднем равен 19,3 на Ютыс детского населения

Число повторно признанных инвалидами вследствие детского церебрального паралича у детей в Российской Федерации составило 10,3 тыс человек в 2001 г, в 2006г составляет 11,4 тыс человек, в среднем в год это число составляет 11,4 тыс (рис 2)

Удельный вес инвалидов вследствие детского церебрального паралича в структуре повторной инвалидности вследствие болезней нервной системы составляет 18% в 2001г, 18,8-19,8% в 2005-2006гг. в среднем равен 19,8% от общего числа инвалидов

Уровень повторной инвалидности выше, чем первичной и равен 3,3 в 2001 г, 4,1 в 2006г Рост показателя отмечен в 2002г - на 21,2% и в 2006г - на 10,8%

3,4 3,4

200] 2002 2003 2004 2005 2006 в среднем

в год

Рис. 1. Число впервые признанных инвалидами вследствие ДЦПу детей в РФ в динамике за 2001-2006 гг. (абс. число в тыс. человек)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 в среднем в

год

Рис 2 Число повторно признанных инвалидами вследствие ДЦП у детей в РФ в динамике за 2001 -2006 гг (абс число в тыс человек)

Определен общий контингент впервые и повторно признанных инвалидами, вследствие детского церебрального паралича и детей по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы в Российской Федерации составило 13,7 тыс человек в 2001г, 14,4 тыс человек в 2006г

В структуре суммарной инвалидности вследствие детского церебрального паралича удетьный вес первичной инвалидности низкий и равен 24,6% в 2001г, 20,8% в 2006г, в среднем равен 20,9% от общего числа Удельный вес повторной инвалидности значительно больше и равен 75,479,6% в 2001-2003гг, 79,2% в 2006г

Общее число инвалидов (впервые признанных и повторно признанных инвалидов) вследствие детского церебрального паралича колеблется в пределах 14-16 тыс человек в год (рис 3) Уровень суммарной инвалидности вследствие детского церебрального паратича (ВПИ+ППИ) в РФ равен 4.4 в 2001г, в 2002-2003гг, с темпом роста +15,9% в 2002г, снижается до 4,8-4,6 в 2004-2005гг, увеличивается до 5,2 в 2006г с темпом роста +13%, в среднем равен 4,9 на 10 тыс детского населения

В четвертой главе изучены социально-гигиенические аспекты инвалидности вследствие детского церебрального паралича, у детей по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы на примере Москвы в динамике за 2001 -2006гг

Анализ инвалидности вследствие детского церебрального паралича у детей по полу в различных контингентах выявил следу гощие особенности В стру ктуре первичной инвалидности вследствие детского церебрального паралича удельный вес мальчиков составил 57,4% в 2001 г, 59.5%) в 2006г, в среднем равен 59,7% от общего числа Удельный вес девочек меньше и составил 42,6-45.5%> в 2001-2003гг, в 2006г составил 40,5%

В стру ктуре повторной инвалидности вследствие детскою церебрального паралича удельный вес мальчиков составил 53,5-52% в 20012002гг, увеличился до 53,4% в 2006г Удельный вес девочек меньше и составил 46,5% в 2001 г, равен 46,6% в 2006г

В структуре суммарной инвалидности по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы удельный вес мальчиков равен 54,7-53% в 2001-2002 г, уменьшается до 54,9% в 2006 г (рис 4)

Рассчитан у ровень (распространенность) различных конгингентов инвалидов вследствие детского церебрального паралича с учетом пола Уровень первичной инвалидности у мальчиков равен 0,3 в 2001 г, 0,8 в 2006г Уровень повторной инвалидности у мальчиков выше, чем уровень первичной инвалидности Уровень повторной инвалидности у девочек выше, чем уровень первичной инвалидности составляет 0,6 в 2001 г, ра-

' |- --------)..........■■■.....,, м .....I.,,.., ■ ,.........■■.1-——-11" " '

2001 2002 2003 2004 2005 2006 в среднем в

год

Рис 3 Общее число число (ВПИ+ППИ) инвалидов вследствие ДЦП у детей в РФ в динамике за 2001-2006 гг (абс число в тыс человек)

100% -| 90% -

2001 2002 2003 2004 2005 2006 в среднем

год

Я мальчики □ девочки

Рис. 4. Структура суммарной инвалидности (ВПИ+ППИ) вследствие ДЦПпополу

в 2001-2006 гг. (в %)

вен 1,1-2,1 в 2005-2006 гг

Уровень суммарной инвалидности у мальчиков равен 1,0 в 2001 г. 2,4-3, в 2005-2006гг У девочек уровень 0,9 в 2001г,1,7-2,7 в 2005-200бгг (рис 5)

Анализ инвалидности по возрасту выявил следующие особенности В структуре первичной инвалидности больше всего инвалидов в возрасте до 3 лет, и\ удельный вес наиболее большой был в 2001 г -85,1%, а в 2006 г составляет 76,6%

В контингенте первичной и повторной инвалидности вследствие детского церебрального паралича выявлена совсем иная структура по возрасту Инвалидов в возрасте до 3 лет меньше всего - удельный вес колеблется в пределах 12-23% Больше всего инвалидов в возрасте 8-14 лег, и\ удельный вес колеблется в пределах 34-44,2%

Рассчитан уровень инвалидности вследствие детского церебрального паралича в различных контингентах инвалидов с учетом возраста и получены следующие результаты

Уровень первичной инвалидности наиболее высокий в возрасте до 3 лет-равен 1,4 в 2001 г, 2,5-2,4в 2005-2006 гг Уровень инвалидности в возрасте 8-14 лет низкий, колеблется в пределах 0,4-0,6 в 2002-2005 гг, снижается до 0,2 в 2006 г Уровень инвалидности в возрасте 15-17 лет низкий, равен 0,5-0,6 в 2002-2004 гг, снижается до 0.2-0,1 в 2005-2006 гг Уровень повторной инвалидности значительно отличается от первичной Уровень инвалидности в возрасте до 3 лет низкии, колеблется больше в пределах 1,3-1,6 в 2001г, 1,4 в 2006 г Уровень инвалидности в возрасте 8-14 лет колеблется больше в пределах 1,7-1.8 в 2001г, 2,7 составляет в 2006 г Уровень инвалидности в возрасте 15-17 лет составляет 3,3-2,2 в 2001г. снижается до 1,1-1.2 в 2005-2006гг

В пятой гласе отражена клинико-экспертная характеристика детей - инвалидов, вследствие детского церебрального паралича и их потребности в медико-социальной реабилитации

Течение и прогноз детского церебрального паралича зависит от многих причин, но, в первую очередь, от формы заболевания

Из всего контингента детей взятых под наблюдение (400 детей-инвалидов) отмечено, что спастической диплегией страдает 52,2%, 33% составляет гемипаретическая форма, наиболее редко встречаются атонически-астатическая форма - 9.2% и гиперкинетическая форма - 5,4% В углубленно исследуемой нами гемипаретическои форме детского церебрального паралича правосторонний и левосторонний гемипарез у мальчиков составляет - 18,2%, у девочек - 10,7%

2002 2003 2004 2005 2006

"0-3 лег -—В—-4-7 лег - -А- '8-14 лет —— 15-17 лет |

0-3

4-7

8-14

в среднем в год

Рис. 5. Уровень суммарной инвалидности (ВПИ+ППИ) вследствие ДЦП с учетом возраста в 2001-2006 гг. (на 10 тыс. соответствующего детского населения)

При анализе возрастной структуры больных с ДЦП выявлено преобладание мальчиков до 3-х лет (27,5%), количество девочек в том же возрасте 25,3%.

Наименьшее количество больных отмечается в возрасте до 1 года (4.5%). когда устанавливается диагноз и в возрасте 15 лет и старше (! .2%). когда количество детей-инвалидов снижается из-за стабилизации хронического процесса. Практически с одинаковой частотой устанавливается диагноз ДЦП у мальчиков - 19,3% и у девочек - 19.2% в возрасте 6-7 лет. Отмечено, что у детей - инвалидов, страдающих детским церебральным параличом, происходит постепенное снижение уровня общей заболеваемости с увеличением возраста ребенка (рис. 6).

Изучение клинической характеристики детей в возрасте от 1 года до 15 лет проводилось на основании анкетного опроса родителей и сведений из медицинской документации об особенностях акушерского анамнеза у матерей. Анализируя этиопатогенез заболевания, исследуемой нами группы (400 детей), было установлено, что у подавляющего большинства матерей (75,3%) беременность протекала с различными осложнениями: токсикоз - 37.7%. угроза выкидыша - 13.7%, внутриутробная гипоксия плода - 11% (рис. 7).

.30,00%

15,00%

2^,00%

20,00%

10,00%

0,00%

5,00%

¡8! девочки

8 мальчики

#51 года ¿-Зг 4 5ле( Ь-7лег 8-10 дет 11-14 ле> 15 лег

Рис.. 6. Структура инвалидности вследствие детского церебрального паралича, оба пола (п=400) (в %)

Рис. 7. Распределение течения беременности у матерей, воспитывающих детей-инвалидов с ДЦП (п=400) (в %)

Установлено, что у больных детским церебральным параличом имеет место наличие сопутствующих заболеваний: нарушение осанки, (8 и С-образный сколиоз - 26.2%). деформация стоп отмечается в 66,9%,контрактуры тазобедренных суставов - 67%, коленных суставов -70.7%, укорочение конечности - 19,5% (таблица 1).

Таблица 1

Возраст наступления инвалидности вследствие детского церебрального паралича (п=400) (в %)

Возраст Мальчики п=218 Девочки п=182 Оба пола п=400

До 1года 4,6 4,4 4,5

2-3 года 27.5 25,3 24,0

4-5 лет 16,0 22.0 21,2

6-7лет 19,3 19,2 19.2

8-10 лет 16,5 14,3 15,6

11-14 лет Н,7 13,7 14.3

15 лет 1.4 1.1 1,2

всего 100% 100% 100%

У всех обследовании к больных чаще отмечается поражение суставов верхних и нижних конечностей в виде сгибательных контрактур Патология стоп у больных с детским церебральным параличом, проявляющаяся в виде эквинуснои, эквнно-варусной, эквино-вальгусной, плос-ковальгусной и други\ наблюдается в 100% случаев Нар}шение ходьбы является типичным у больных детским церебральным параличом Анализ клинического обследования этих больных показал, что самостоятельно могут передвигаться 66.3% больных, 23,0% детей передвигаются с поддержкой Не могут самостоятельно передвигаться 10,7% детей пользуются кресло-колясками

Потребность детей-инвалидов в медицинской реабилитации велика Восстановительное лечение, которое осуществляется консервативными, хирургическими методами лечения и средствами ортезирования, направлено на коррекцию двигательных и речевых функций, восстановлению и развитию психической деятельности Реабилитация детей-инвалидов страдающих детским церебральным параличом включает методы консервативного лечения, куда входят медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, в комплексе с психотерапией, логопедией

В общем комплексе лечебных мероприятий большое терапевтическое значение оказывает ЛФК, ее эффективное применение способству -ет разработке и развитию движений и статических функций организма, потребность детей в ее использовании составляет 100%

В проведении физиотерапевтических процедур ну вдается 85.2% детеи-инвалидов обоего пола Физиотерапия проведена у деты! в 85,2% случаев, регионарная баротерапия у 81,0% детей, рефлексотерапия у 53,7% детей (рис 8)

Фактически все, наблюдавшиеся нами больные, с различными проявлениями церебрального паралича нуждались в обеспечении средствами реабилитации аппараты и тутора на верхние и нижние конечности, корсеты, головодержатели. сложную ортопедическую обувь и др изделия

В шестой главе изучена биомеханическая иннервационная структура ходьбы здоровых детей разного возраста и детей с гемипаретичес-кой формой детского церебрального паралича, также, использование методов восстановительного лечения у больных с детским церебральным параличом, гемипаретической формой с применением хирургических методов лечения, средств ортезирования и электростимуляции мышц в ходьбе. с оценкой результатов реабилитации

:: и Мальчики Ш Девочки □ Оба пола

Рис. 8. Потребность детей-инвалидов в восстановительном лечении

(п=400) (в %)

30 детей-инвалидов в возрасте от 6 лет до 15 лет с гемипарсти-ческой формой детского церебрального паралича, из общего числа находившихся под нашим наблюдением составили основную, углубленно исследуемую группу. Локомоторные расстройства гемипаретической формы детского церебрального паралича отличаются терапевтической резистентностью.

У больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича достаточно рано закрепляется патологический стереотип походки. который усугубляется типичным для этой формы функциональным удлинением пораженной конечности из-за эквинусной установки стопы. Ходьбу этих больных, характеризовали медленный темп, укорочение длины и ширины шага.

Для электростимуляции мышц мы использовали последовательность электрических прямоугольных импульсов амплитудой до 40-60 В. длительностью от 30 до 100 мкс. Выбор указанных параметров электростимуляции (ЭС) и интенсивность тренировки были адаптированы к каждому больному. Многоканальную электростимуляцию мышц мы осуществляли с помощью аппарата «Стимул-1». Применялся импульсный режим переменного выпрямленного тока с частотой 1-2.5 Кгц (длительность посылки 10 с. паузы 50 с). Этот режим считается наиболее благоприятным для тренировки мышц в покое. Для электростимуляции применяют пластинчатые электроды с гидрофильными прокладками. Проце-

дура выполнялась ежедневно, продолжительность процедуры постепенно увеличивалась и составляла от 10-15 минут в начале курса до 25-30 минут у детей младшего возраста (6-8 лет) и до 25-35минут Курс лечения составтял 15 процедур, в течение которого больные проходили от 0,5 до 2км Повторный курс лечения проводился через 6 месяцев Результаты коррекционной тренировки остаются стабильными в течение 6-12 месяцев, после чего рекомендуется повторная тренировка чере$ 3-6 мес

Нормализации тонуса мышц способствовала одновременно проводимая регионарная баротерапия, магнитотерапия, рефлексотерапия, лечебная физкульту ра, избирательный массаж мышц

Если у ребенка старше 5-7 лет при обращении к нам, несмотря на ранее проведенное лечение, сохранялась выраженная спастичность мышц и уже сформировались контрактуры суставов(а), как правило, рекомендовалось проведение хирургической коррекции деформации

Всего нами было прооперировано 8 детей основной группы, что составлю 26.6% от общего числа детей Результат оперативного лечения - устранение сгибательных контрактур тазобедренных, коленных суставов, ахиллопластика на пораженной стороне, в резульгатс которой устранена эквнно-варусная деформация стоп

Ортсзотерапия играет важную роль в общем комплексе реабилитационных мероприятий у больных детским церебральным параличом на разных этапах заболевания и проводимого лечения Ортсзирование проводи тось всем больным исследуемой группы - 30 детей-инвалидов (100%) Применяемые фиксационно-корригиру ющие туторы на верхние и нижние конечности, аппараты на нижние конечности создают условия для пораженной конечности, способствуют расслаблению спастически контраги-рованных мышц

Оценка результатов комплексного восстановительного лечения больных с детского церебрального паралича

Нами были изучены результаты реабилитации у всех 30 детей посте проведенного курса восстановительного лечения консервативного, хирургического и ортезирования (табт 2)

При клиническом осмотре после проведенного восстановительного лечения у больных с гемипаретической формой ДЦП отмечалось увеличение объема движения в суставах верхних и нижних конечностей, улучшение постановки стопы на опору, уменьшение отвисания стопы в фаз\ переноса пораженной конечности, уменьшение фронтальных, сагиттальных и вертикальных колебаний туловища при ходьбе, улучшение фун-

Таблица 2

Количественная оценка результатов восстановительного лечения(п=30)

Результаты Методы лечения

консервативное ортезирование хирургическое

Абс ч % Абсч % Абс ч %

Хорошие 25 8,3 27 9,0 8 2,6

Удовлетворит ельные 5 1,6 3 1,0 0 0

Неудовлетворит ельные 0 0 0 0 0 0

Итою 30 9,9 30 10,0 8 2,6

кционального состояния паретичнык мышц верхних и нижних конечностей (увеличение силы мышц на 1-2 балла), уменьшение нсйротрофичес-ких изменений (гипотрофия, укорочение пораженной конечности), улучшение осанки

С целью получения объективной оценки результатов комплексного лечения больных с детским церебральным параличом, гсмипарстичсс-кой формы были проведены посредством ранее упомянутого биомеханического комплекса многопараметрические исследования ходьбы до и после проведения комплексного лечения, включавшего курс коррекционной тренировки Объектом изучения была группа из 30 детей, прошедших курс коррекции движений посредством электростимуляции мышц В результате анализа результатов исследований до и после проведенного курса электростимуляции были получены следующие данные о ходьбе

Основные параметры До курса электростимуляции ходьба больных детей характеризовалась укороченной длиной шага, реду цированной средней скоростью передвижения и пониженным темпом ходьбы В результате комплексного лечения время двойного шага (цикл ходьбы) снизился на 2% Длина двойного шага увеличилась на 9%, повысилась средняя скорость ходьбы на 11% и увеличился темп ходьбы на 2%

Временные параметры ходьбы После проведения курса электростимуляции произошли следующие изменения временной программы Длительность переносной фазы шага осталась прежней на более пораженной стороне, зато на сохранившейся стороне это время увеличилось на 14% На обеих сторонах увеличилось время опоры на носок и сократилось время опоры на пятку и всю стопу на обеих сторонах На более пораженной стороне время опоры на пятку

снизилось на 35% и на всю стопу на 7% На менее пораженной стороне время опоры на пятку снизилось на 22% и на всю стопу на 13% Таким образом, проведенный курс элсктростиму тяции способствовал у величе-нию показателей устойчивости при ходьбе

Кинематические параметры ходьбы Из полученных данных видно, что в положительном направлении изменяется амплитуда угловых перемещении в суставах ног Так, при ходьбе увеличивается первое подошвенное сгибание в голеностопном суставе на более пораженной стороне на 2%, а на менее пораженной на 4% Значительно (на 17%) увеличивается на более пораженной стороне второе подошвенное сгибание, определяющее движитсльную функции при ходьбе и на 1% на менее пораженной стороне

Экстремальные значения сгибания в тазобедренном суставе увеличиваются на стороне более пораженной нижней конечности в фазу опоры на 4%, а в фазу переноса на 14% Увеличивается разгибание в тазобедренном суставе на более пораженной стороне на 16% Дюншические параметры ходьбы Под влиянием курса электростимуляции произошли следующие изменения составляющих опорных реакций увеличивается амплитуда продольной составляющей опорной реакции Я в фазе переднего толчка на более пораженной ног с на 7% и в фазе заднего толчка на 10% На менее пораженной конечности соответственно на 18% и 24% Происходят следующие изменения вертикальной составляющей опорной реакции Кг увеличение экстремумов в области переднего толчка составляют на стороне более пораженной ноги 12%, на стороне менее пораженной 7% Таким образом, результатом комплексного лечения у детей с гемипарезической формой детского церебрального паралича является повышение устойчивости при ходьбе, усиление движительнои и силовой функции нижних конечностей, что обуславливает повышение скорости ходьбы

В результате исследования электрической активности мышц при ходьбе после курса восстановительного лечения были получены следующие данные до курса лечения элсктромиографическии профиль исследованных мышц приближался к возрастной норме, однако на более пораженной стороне отмечалось изменение формы элекгромиографического профиля отсутствие максимума активности в первой трети опорной фазы у передней болынеберцовой мышцы, снижение активности и расплывчатость максимумов активное™ икроножной и наружной широкой мышц После курса лечения максимумы активности упомянутых мышц приобрели большую отчетливость, повысилась электрическая активность пе-

редней большсберцовой мышц в фазу переноса, увеличились максимумы активности больших и особенно средних ягодичных мышц на обеих нижних конечностях

В структуре ходьбы был отмечен ряд позитивных изменений увеличилась скорость передвижения больных, возросла амплитуда ряда кинематических параметров, повысились экстремальные значения составляющих опорных реакций и, следовательно, улучшилась опорная и толчковая функция нижних конечностей

Естественно предположить, что все эти положительные изменения могли быть достигнуты лишь в результате перестройки деятельности мышц в локомоторном акте

выводы

1 Суммарное число инвалидов (впервые и повторно признанных) вследствие детского церебрального паралича колеблется в пределах 14-16 тыс человек в год Удельный вес инвалидов вследствие детского церебрального паралича в структуре первичной инвалидности вследствие болезней нервной системы в Российской Федерации составляет 21,7%, в структуре повторной инвалидности - 19,8%, в структуре общей инвалидности - 20,2% от суммарною числа

2 Инвалидность вследствие детского церебрального паралича формируется, в основном, за счет повторно признанных инвалидами, которые в среднем составляют 79,1%, удельный вес впервые признанных инвалидами составляет всего 20,9% Уровень первичной инвалидности вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации в 2001-2006 гг колеблется в пределах 0.9-1,4, в среднем равен 1,0, уровень повторной инвалидности в среднем равен 3,9 уровень суммарной инвалидности в среднем равен 4,9 на 10 тыс соответствующего детского населения

3 В структуре инвалидности по полу вследствие детского церебрального паралича преобладают мальчики во всех контингентах в контингенте впервые признанных инвалидами мальчики составляют в среднем 59,7%. девочки - 40,3%. в контингенте повторно признанных инвалидами мальчики составляют 54,2%, девочки - 45,8%, в структуре суммарной инвалидности мальчики составляют 56,1%, девочки - 43,9% Уровень первичной инвалидности вследствие детского церебрального паралича в среднем равен у мальчиков 1.0, у девочек - 0,7 на 10 тыс соответствующего детского населения Уровень повторной инвалидности значительно больше и равен у мальчиков 1,7, у девочек - 1,6 на 10 тыс соответствующего населения Уровень суммарной инвалидности высокий и равен у мальчиков 2,7, у девочек - 2.3 на 10 тыс соответствующего детского населения

4 В структуре инвалидности вследствие детского церебрального паралича по возрасту выявлены следующие особенности в структуре первичной инвалидности преобладают инвалиды в возрасте до 3 лет, удельный вес их колеблется в пределах 59-85%, в среднем составляет 65,3% от общего числа В структуре повторной инвалидности больше всего инвалидов в возрасте 8-14 лет, их удельный вес колеблется в пределах 34-44%, в среднем составляет 36,9% от общего числа В общей инвалидности инвалиды до 3 лет составляют 33,4%, в возрасте 4-7 лет - 18,1%,

8-14 лет - 29,8%, 15-17 лет - 18,7% от общего числа

5 Из всего контингента детей, страдающих детским церебральным параличом взятых под наблюдение (400 детей-инвалидов), выявлено спастическая диплегия составляет 52,2%. 33% составляет гемипаре-тическая форма, наиболее редко встречаются атонически-астатическая форма - 9.2% и гиперкинетическая форма - 5,4%

6 Выявленная потребность в медико-социальной помощи явилась основанием для разработки типовой индивидуальной программы медико-социальной реабилитации и определении объема медико-социальной помощи детям -инвалидам вследствие детского церебрального паралича

7 Потребность детей-инвалидов в восстановительном лечении составляет 100% В консервативном лечении нуждается 74,5% детей-инвалидов, в хирургических методах лечения - 25.5% детей и в средствах ортезирования - 100% детей-инвалидов

8 Индивидуальная программа реабилитации подростков при указанной патологии включала медицинский аспект (ЛФК,массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия, технические средства реабилитации, обучение ходьбе), профессиональный аспект у подростков с данной патологией (профессиональная ориетация, профессиональое образование, технические средства реабилитации для профессионального обучения) и социальный аспект (подбор адекватного вида общественной и ссмейно-об-щественной деятельности, обучение практическим навыкам, знанию, умению в процессе семейно-бытовой и общественной деятельности, надомное обслуживание, социально-бытовое устройство, социально-психологическую адаптацию, мероприятия по социально-правовой защищенности инвалидов

9 Разработанные современные подходы к комплексной медицинской реабилитации больных с детским церебральным параличом, включающие основные методы лечения в комплексе с ИКД посредством ЭС мышц в ходьбе, средства ортезирования (аппараты, тутора, ортопедическая обувь) и оперативные методы коррекции деформаций

10 Биомеханические и электрофизиологичсские исследования при анализе ходьбы больных с детским церебральным параличом, гемипа-ретической формой, выявили наибольшие отличия при движении в голеностопных суставах на более пораженной стороне (эквинусное положение стопы при ходьбе) На менее пораженной стороне отмечается снижение движительной функции нижних конечностей Выявлены амплитуд-

ные и временные отклонения от нормы динамических параметров ходьбы

По данным электромиографического профиля отмечается значительное снижение максимумов электрической активности передней боль-шеберцовой мышцы, икроножной и наружной широкой мышцы, средней и большой ягодичных мышц

11 Разработанные современные методики искусственной коррекции движений посредством элсктростимуляции мышц при ходьбе у больных с детским церебральным параличом, включающие выбор корректируемых движении и стимулируемых мышц, определение амплитудной и временной программ, у становление режима обеспечивают улучшение биомеханических параметров ходьбы, увеличению мышечных сил

12 Использование комплекса разработанных методик в сочетании с электростимуляцией мышц у больных детским церебральным параличом. после хирургической коррекции деформаций, способствует эффективному устранению сохраняющейся у них предрасположенности к раннему сформированному патологическому стереотипу позы и ходьбы

13 Получена объективная оценка результатов комплексного лечения больных с гемипарстической формой детского церебрального паралича после курса коррекционной тренировки в виде увеличения скорости-передвижения, повышения экстремальных значений составляющих опорных реакций, следовательно, улучшения опорной и толчковой функции нижних конечностей

14 Выполнение комплексных индивидуальных программ медико-социальной реабилитации детей вследствие детского церебрального паралича будет способствовать наиболее полной социальной интеграции данного контингента детей-инвалидов в общество и езданию для них безбарьерной среды

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выявленные закономерности формирования инвалидности вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации рекомендуется использовать при формировании комплексных федеральных программ по профилактике и снижению инвалидности вследствие детского церебрального паралича

2 Полученные социально-гигиенические и клиническиеособенно-сти контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича рекомендуется учитывать Бюро Медико-социальной экспертизы при разработке индивидуальных комплексных программ реабилитации, обратив особое внимание на инвалидов в возрасте до 3 лет

3 Для достижения положительного результата в комплексной реабилитации больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича важно одновременное использование комплексного восстановительного лечения, включающего лечебную физкультуру, массаж, регионарную барогерапию, магнитотерапию, рефлексотерапию и методов ортезирования, а при наличии фиксированных контрактур и деформаций конечностей - хирургическую коррекцию в возрасте после 5 лет

4 Применяемые фиксационно-корригирующие ортезы на верхние и нижние конечности, аппараты на нижние конечности способствуют расслаблению спастически контрагированных мышц и обеспечивают необходимый ортопедического режим и своевременную вертикализацию и освоение навыков ходьбы

5 В комплексной программе реабилитации детей-инвалидов с детским церебральным параличом целесообразно использовать патогенетически обоснованный метод искусственной коррекции посредством электростимуляции мышц в ходьбе, в сочетании с ортезирова-нием, как завершающий этап реабилитации после хирургического метода лечения

6 Полученные данные о потребностях детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича могут использоваться припланирова-ниии осуществлении конкретных реабилитационных мероприятий, будут способствовать оказанию адресной социальной помощи лицам с ограниченными возможностями и позволят оптимизировать расходование средств федерального бюджета

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Спивак Б Г, Витензон А С , Петрушанская К А, Успенский А Л, Газалиева А М Функциональное этапное ортезированис больных детским церебральным параличом // Российская научно-практическая конференция -М , 2002 -С 111-113

2 Петрушанская К А . Витензон А С , Гриценко Г П , Алсксеен-ко И Г, Газалиева А М , Спивак Б Г, Сутченков И А Электромиографические параметры ходьбы у детей разного возраста // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе - М . 2006 -№1-2 -С 111-116

3 Витензон А С , Гриценко ГП . Петрушанская К А , Атскссен-ко И Г, Газалиева А М , Спивак Б Г, Сутченков И А Биомеханические параметры ходьбы у детей разного возраста // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе - М . 2006 -№1-2 -С 117-125

4 Газалиева А М Анализ инвалидности вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации в динамике за 2001-20061 г // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе - М , 2007 -№3-4 - С 49-50

5 Газалиева А М Комплексная реабилитация больных с гемипа-ретической формой детского церебрального паралича // Медико-социальная экспертиза и реабилитация -М , 2008 -№1 - С 55-57

6 Газалиева А М Социально-гигиенические особенности инвалидности вследствие детского церебрального паралича у детей по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе - М , 2008 -№3 - С 55-56

Актуальность проблемы

Детский церебральный паралич (ДЦП) занимает особое место в структуре заболеваемости и инвалидности детского населения.

По данным Росстата заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет детским церебральным параличом составила 22,8 в 1995 г., увеличилась до 25,2-25,8 в 2000-2001 гг., до 28,9 в 2002 г., до 30,3-30,8 на 100 тыс. детей в 2004 г. (Статистический сборник Федеральной службы государственной статистики «Здравоохранение в России 2005 г.»).

Детский церебральный паралич относится к VI классу болезней нервной системы в соответствии с МКБ 10-го пересмотра.

По данным статистического наблюдения Федерального государственного учреждения (ФГУ) «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» в структуре первичной инвалидности у детей инвалиды вследствие болезней нервной системы стойко занимают 3 ранговое место после инвалидов вследствие врожденной патологии и психических расстройств (Статистические сборники ФГУ «ФБ МСЭ» 2001-2006 гг.).

Проблеме заболеваемости и инвалидности вследствие детского церебрального паралича посвящены многие работы ( Сологубов Е.Г., 1992, 1997; Зелинская Д.И., 1998; Лильин Е.Т., 1997,1999; Шагарова C.B., 2000; Ви-рясова М.В.,2001; Овчаров В.К., 2001; Лаптева А.Е., 2002), однако, недостаточно работ по изучению инвалидности вследствие детского церебрального паралича по обращаемости в Бюро медико-социальной экспертизы.

Способы улучшения и восстановления нарушенных функций опорно-двигательного аппарата у детей различных возрастных групп с последствиями детского церебрального паралича и связанные с этим проблемы освещены многими авторами ( Перхурова И.С., 1996; Камсюк Л.Г., 1990; Овчаренко С.А. с соавт., 1990; Щуплецова Т.С., с соавт., 1990; Смычек В.Б., 2000; Пронин М.А., 2002; Захаренков В.В., 2003).

В настоящее время при реабилитации детей с различными последствиями детского церебрального паралича и характером нарушений опорно-двигательных функций нижних конечностей, как правило, используются комплексные методы реабилитации. Наряду с традиционными методами консервативного лечения (лечебная физкультура, массаж, магнитотерапия, баротерапия, рефлексотерапия, этапное гипсование и т.д.), оперативной коррекции деформаций, широко используется способ выработки у больного нормализованного рисунка ходьбы посредством электростимуляции мышц при ходьбе в сочетании с рациональным использованием средств ортезирования.

Так как большинство, проведенных ранее исследований, в основном, посвящены реабилитации детей с последствиями диплегической формы детского церебрального паралича, актуальной остается проблема комплексной реабилитации детей с гемипаретической формой, имеющей свою специфику нарушений опорно-двигательных функций нижних конечностей, обуславливающую потенциальную возможность восстановительного лечения.

Таким образом, отсутствие комплексных многопрофильных исследований инвалидности, социально-гигиенических и клинико-экспертных характеристик, отсутствие современных подходов к реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича, обуславливает актуальность проведенного исследования.

Цель исследования

На основании углубленных результатов социально-гигиенического и клинико-экспертного исследования детей-инвалидов, страдающих детским церебральным параличом, обосновать и разработать комплексную программу медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования

1 .Проанализировать состояние и динамику инвалидности ( первичной, повторной, суммарной), вследствие детского церебрального паралича в Российской Федерации за 5 лет (2001-2006гг) и определить закономерности ее формирования.

2. Изучить социально-гигиеническую и клинико-экспертную характеристику контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича.

3. Изучить биомеханическую структуру ходьбы и электромиографические параметры ходьбы больных с детским церебральным параличом, геми-паретической формой.

4. Определить потребность детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича в основных видах медико-социальной реабилитации.

5. Разработать современные подходы к комплексной реабилитации больных и инвалидов с детским церебральным параличом, включающие ор-тезирование, хирургическую коррекцию деформаций и метод искусственной коррекции движений посредством электростимуляции мышц при ходьбе.

6.Изучить результаты комплексной реабилитации детей-инвалидов, вследствие детского церебрального паралича.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным, многоплановым исследованием, посвященным изучению проблем инвалидности детского населения, вследствие детского церебрального паралича за 5 лет (2001-2006гг.), и определены закономерности ее формирования.

Изучены социально-гигиенические и клинико-экспертные характеристики контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича.

Обоснована потребность больных и инвалидов с детским церебральным параличом в основных видах медико-социальной реабилитации

Разработаны современные подходы к комплексной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича, включающие ортезирование, оперативные методы лечения и метод искусственной коррекции движений.

На основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования впервые подробно описан и дан сравнительный анализ биомеханической и иннервационной структуры локомоторного акта при ходьбе у здоровых подростков и больных детским церебральным параличом и, исходя из полученных результатов, изучения структуры дефицита мышечной функции при ходьбе, осуществлен выбор корректируемых движений и стимулируемых мышц.

Изучена эффективность применения искусственной коррекции движений в комплексе с оперативными методами лечения, методами ортезирова-ния, с целью улучшения биомеханических параметров ходьбы и предотвращения прогрессирования деформаций.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке мероприятий, направленных на совершенствование медико- социального, экспертного обслуживания детского населения вследствие детского церебрального паралича, усиление мер их социальной защиты.

Полученные данные о состоянии и динамике первичной инвалидности, социально-гигиенической характеристике контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича могут быть использованы при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие детского церебрального паралича.

Сведения о потребности детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича в различных видах медико-социальной помощи учитываются органами социальной защиты, Фондом социального страхования РФ при планировании средств, необходимых для адресной социальной поддержки детей-инвалидов и проведения реабилитационных мероприятий, что обеспечит повышение его эффективности.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод искусственной коррекции движений, посредством электростимуляции мышц в ходьбе в комплексе с методами восстановительного лечения больных с гемипаретиче-ской формой детского церебрального паралича.

Предложенный метод комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом может служить способом значительной коррекции дефицита мышечной функции, также является профилактикой дальнейшего прогрессирования деформаций у таких больных.

Выявленные закономерности формирования инвалидности у детей с детским церебральным параличом, характер нарушений опорно-двигательного аппарата, потребность инвалидов в реабилитации и разработанная программа медико-социальной реабилитации этого контингента позволяют интегрировать детей-инвалидов в общество и семью.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Закономерности формирования инвалидности первичной, повторной, общей, вследствие детского церебрального паралича у детского населения в Российской Федерации в 2001-2006 гг. .

2. Социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича.

3. Современные подходы к медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича.

4. Комплексное восстановительное лечение детей-инвалидов с гемипа-ретической формой детского церебрального паралича с использованием оперативных методов, ортезирования и метода искусственной коррекции движений посредством электростимуляции мышц в ходьбе.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» в 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (в том числе 2 в центральной печати).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 263 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 151 литературный источник, в том числе - 38 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

выводы

1. Число впервые признанных инвалидами вследствие детского церебрального паралича в РФ составило 18 тыс. человек. Число повторно признанных инвалидов вследствие ДЦП составило 68 тыс. человек Суммарное число инвалидов (впервые и повторно признанных) вследствие детского церебрального паралича колеблется в пределах 86 тыс. человек.

2. В структуре инвалидности по полу вследствие детского церебрального паралича преобладают мальчики во всех контингентах: в контингенте впервые признанных инвалидами мальчики составляют в среднем 59,7%, девочки — 40,3%; в контингенте повторно признанных инвалидами мальчики составляют 54,2%, девочки — 45,8%; в структуре суммарной инвалидности мальчики составляют 56,1%, девочки - 43,9, структуре инвалидности вследствие детского церебрального паралича по возрасту преобладают инвалиды в возрасте до 3 лет, удельный вес их колеблется в пределах 59-85%, в среднем составляет 65,3% от общего числа. В структуре повторной инвалидности больше всего инвалидов в возрасте 8-14 лет, их удельный вес колеблется в пределах 34-44%; в среднем составляет 36,9% от общего числа. В общей инвалидности инвалиды до 3 лет составляют 33,4%, в возрасте 4-7 лет - 18,1%, 8-14 лет-29,8%, 15-17 лет - 18,7% от общего числа.

3. Биомеханические и электрофизиологические исследования при анализе ходьбы больных с детским церебральным параличом, гемипаретической формой, выявили амплитудные и временные отклонения от нормы динамических параметров ходьбы, по данным электромиографического профиля отмечается значительное снижение максимумов электрической активности передней болыиеберцовой мышцы, икроножной и наружной широкой мышцы, средней и большой ягодичных мышц. Использование комплекса разработанных методик в сочетании с электростимуляцией мышц у больных детским церебральным параличом, после хирургической коррекции деформаций, способствовало эффективному устранению сохраняющейся у них предрасположенности к раннему сформированному патологическому стереотипу позы и ходьбы.

4. Выявленная потребность в медико-социальной помощи является основанием для разработки типовой индивидуальной программы медико-социальной помощи детям-инвалидам вследствие детского церебрального паралича, и потребность в восстановительном лечении составляет 100%. В консервативном лечении нуждается 74,5% детей-инвалидов, в хирургических методах лечения -25,5% детей и в средствах ортезирования 100% детей-инвалидов

5. Индивидуальная программа реабилитации при указанной патологии включает медицинский аспект (ЛФК, массаж, физиотерапия, иглорефлексо-терапия обучение ходьбе, технические средства реабилитации), профессиоI нальный аспект у подростков с данной патологией (профессиональная ориентация, профессиональное образование, технические средства реабилитации для профессионального обучения). Разработанная методика комплексной медицинской реабилитации больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича, включает методы ортезирования (аппараты, тутора, ортопедическая обувь) с целью нормализации движений и работы мышц при ходьбе, предотвращения деформаций суставов, улучшения опороспо-собности нижних конечностей.

6. Выполнение комплексных программ медико-социальной реабилитации детей вследствие детского церебрального паралича будет способствовать наиболее полной социальной интеграции данного контингента детей-инвалидов в общество и созданию для них безбарьерной среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные закономерности формирования инвалидности вследствие ДЦП в Российской Федерации рекомендуется использовать при формировании комплексных федеральных программ по профилактике и снижению инвалидности вследствие детского церебрального паралича.

2. Полученные социально-гигиенические особенности контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича рекомендуется учитывать Бюро Медико-социальной экспертизы при разработке индивидуальных комплексных программ реабилитации, обратив особое внимание на инвалидов в возрасте до 3 лет.

3. Для достижения положительного результата в комплексной реабилитации больных с гемипаретической формой детского церебрального паралича важно одновременное использование комплексного восстановительного лечения, включающего лечебную физкультуру, массаж, регионарную баротерапию, магнитотерапию, рефлексотерапию и методов ортезирования, а при наличии фиксированных контрактур и деформаций конечностей -хирургическую коррекцию в возрасте после 5 лет.

4. Применяемые фиксационно-корригирующие ортезы на верхние и нижние конечности, аппараты на нижние конечности способствуют расслаблению спастически контрагированных мышц и обеспечивают необходимый ортопедического режим и своевременную вертикализацию и освоение навыков ходьбы.

5. В комплексной программе реабилитации детей-инвалидов с детским церебральным параличом целесообразно использовать патогенетически обоснованный метод искусственной коррекции посредством электростимуляции мышц в ходьбе, в сочетании с ортезированием, как завершающий этап реабилитации после хирургического метода лечения.

6. Полученные данные о потребностях детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича могут использоваться при планировании и осуществлении конкретных реабилитационных мероприятий, будут способствовать оказанию адресной социальной помощи лицам с ограниченными возможностями и позволят оптимизировать расходование средств федерального бюджета.