Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Закономерности эпидемического процесса респираторной стрептоккоковой инфекции и система эпидемиологического надзора

ю от

российская академия медицинских наук о_ -

Научно-исследовательский ордена трудового красного знамени

_ .институт эпидемиологии и микробиологии

имени почетного академика н.ф. гамалеи

На правах рукописи

БРИКО Николай Иванович

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА РЕСПИРАТОРНОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ И СИСТЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14.00.30 - эпидемиология 03.00.07 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в'Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный консультант: академик РАМН и АЕН, доктор медицинских наук. профессор В.Д- Беляков •

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Ковалева

доктор медицинских наук, профессор H.A. Семина

доктор медицинских наук, профессор H.H. Костюкова

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Госкомсанэпиднадзора России км. Г.Н. Габричевского

/ /Я

Защита диссертации состоится "___" _ 1995 г. на

заседании Специализированного Совета Д.001.07.02 в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им.' Н.Ф.Гамалеи РАМН (123098, Москва, ул. Гамалеи. 18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Автореферат разослан

1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук Е. В. Русакова

ВВЕДЕНИЕ

Стрептококковая инфекция (обусловленная бета-гемолитическим стрептококком группы А или Streptococcus pyogenes) относится к числу наиболее распространенных заболеваний во всех странах мира. Составляя значительный удельный вес в структуре инфекционной патологии человека, эта нозологическая форма наносит большой социально-экономический ущерб и является важной причиной инвалидиза-ции населения. Так, по данным ВОЗ, на поражения сердца после респираторной стрептококковой инфекции (РСИ) приходится около 50% всех его заболеваний (Ю.Ротта, 1986; E.Kaplan. 1990.).

Последние годы отмечены существенной активизацией эпидемического процесса стрептококковой инфекции, сопровождающейся вспы-шечной заболеваемостью ревматизмом, появлением новых или учащением ранее редких заболеваний, таких как синдром токсического шока, некротический миозит и Фасциит. первичный перитонит и другие болезни, часто заканчивающиеся летально (B.Schwartz с соавт. 1990; D.Stevens, 1992; А. А. Тотолян, В.Д.Беляков, 1994 и др.). У нас в стране ежегодно 6-8 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную стрептококковую инфекцию, имеются сообщения и о случаях инвазивной (генерализованной) инфекции (A.B. Цин-зерлинг, К.Г.Иоакимова, 1987; Л.С.Ходасевич, 1990; К.Г.Иоакимова, 1994). Авторы сообщили о быстротечных случаях стрептококковой инфекции у детей в Санкт-Петербурге и Северодвинске с летальным исходом, которые встречались до этого лишь в 30-е - 40-е годы.

Высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость стрептококковой инфекции определяет актуальность исследова-ш механизма развития эпидемического процесса и разработку новых ¡редств, методов и организационных форм ее профилактики. Вместе с "ем. оценка различных сторон проблемы стрептококковой инфекции

оказалась противоречивой и недостаточной, а предлагаемые меры профилактики не имели достаточного научного обоснования. Не находили объяснения и основные закономерности развития эпидемического процесса'этой-инфекции. Сложившаяся система профилактики инфекции оказалась не в состоянии повлиять на уровень заболеваемости. Противоэпидемические мероприятия до недавнего времени строились на традиционных воззрениях на механизм развития эпидемического процесса. В современных условиях рационализация мер борьбы со стрептококковой инфекцией, создание системы эпидемиологического надзора является одной из первоочередных задач здравоохранения.

Совершенно очевидно, что для понимания механизма развития эпидемического процесса стрептококковой инфекции необходимо более глубокое изучение вопросов, связанных с формированием иммунной структуры населения по отношению к возбудителю и слежением за биологическими свойствами стрептококка группы А. так как без этих данных невозможно прогнозирование хода эпидемического процесса. научное обоснование целесообразности проведения тех или иных профилактических мероприятий.

Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы являлось совершенствование системы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией на основе углубленного изучения механизма развития эпидемического процесса и разработки новых подходов к ее диагностике и профилактике.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- изучить эпидемиологические проявления скарлатины в современных условиях, определить закономерности развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организован-

ных коллективах различного типа:

- провести сравнительное исследование основных биологических свойств стрептококков группы А (СГА). выделенных в различных условиях. ' сопоставить их с характером и динамикой эпидемического процесса, определить возможность использования этих свойств в качестве "маркеров" вирулентности;

- дать оценку общего и местного гуморального иммунного ответа на различные антигены СГА у больных и носителей, определить пригодность отдельных иммунологических показателей в изучении эпидемической ситуации и предсказании её изменений;

- изучить уровень и динамику носительства СГА. определить роль носителей в развитии эпидемического процесса в организованных коллективах, дать характеристику типовой структуры выделяемого возбудителя и его антибиотикочувствительности;

- научно обосновать основные элементы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией в современнных условиях, включающие микробиологический и иммунологический мониторинг;

- апробировать программу профилактики респираторной стрептококковой инфекции, основанную на принципах эпидемиологического надзора в организованных коллективах детей и взрослых;

- дать оценку современного состояния лабораторной диагностики стрептококковой инфекции и внести предложения по ее совершенствованию.

Работа выполнена в Проблемной научно-исследовательской лаборатории по изучению стрептококковых инфекций Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в соответствии с планом научно-исследовательских работ академии "Изучение взаимодействия стрептоко-

кка группы А с организмом хозяина и совершенствование диагностики и профилактики стрептококковой инфекции", а также в рамках программы в области медицины С-14, её второго раздела "Изучение механизма развития эпидемического процесса при стрептококковой инфекции. Разработка и совершенствование средств, методов лабораторной диагностики и организации профилактики" и программы С-30 "Разработать методы и средства эффективной защиты населения от инфекционных болезней, совершенствовать систему эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней".

Работа выполнялась в рамках межинститутского договора с НИИ экспериментальной медицины РАМН (Санкт-Петербург), договора о научном сотрудничестве с Институтом экспериментальной микробиологии, йена, Германия и Институтом гигиены и эпидемиологии. Прага, Чехословакия.

Отдельные разделы работы выполнены совместно с сотрудниками ПНИЛ по изучению стрептококовых инфекций ММА им. И.М.Сеченова, а также работниками практических учреждений г. Москвы и других регионов России: Н.Н.Филатовым, Е.Г.Гуреевой. М.Ю.Нежлукченко, В.И. Соболевым; В.А.Платоновым, В.Д.Выхрестюк.

Приношу им глубокую признательность за помощь, оказанную при проведении настоящих исследований.

Научная новизна работы:

- сформулирована концепция механизма развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованных коллективах детей и взрослых:

- впервые разработаны научные и организационные основы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфек-

цией, включающие микробиологический и иммунологический мониторинг;

- наряду с определением продукции эритрогенного токсина типов А. В и С (ЭТ-А. В и С) впервые охарактеризованы и предложены в качестве "маркеров" вирулентности СГА такие биологические свойства возбудителя как гидрофобность, секреция липотейхоевой кислоты (ЛТК) и количественное содержание поверхностных белков (в основном М-белок) клеточной стенки;

- впервые показана возможность использования иммунологических тестов по определению антител к группоспецифическому А полисахариду (А-ПС) в крови и слюне и антител к аутоштаммам а- и у-стрептококка в слюне при оценке и прогнозировании эпидемической ситуации;

- впервые выявлены особенности в характере гуморального ответа у носителей по сравнению с больными и лицами, свободными от возбудителя, и отличия в биологических свойствах СГА. выделяемых от больных и носителей;

- впервые сконструирована иммуноферментная тест-система для определения антител к А-ПС в каплях крови и разработан новый способ определения группоспецифического антигена для экспресс-диагностики стрептококковой инфекции.

Практическая значимость работы

Разработанные научные и организационные основы эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией позволяют значительно усовершенствовать систему профилактики инфекции в стране. Сконструированные и усовершенствованные микробиологические и иммунологические методы исследования могут быть исполь-

зованы для реализации системы эпидемиологического надзора за инфекцией. в частности, при оценке иммунной структуры населения, изучении широты циркуляции СГА и их биологических свойств.

Апробация разработанной системы профилактики респираторной стрептококковой инфекции в условиях организованных детских и взрослых коллективов показала ее высокую эффективность. Подтверждена возможность использования на современном этапе препаратов пенициллина и других бета-лактамных антибиотиков в качестве препаратов выбора для лечения и профилактики стрептококковой инфекции. Применение бициллина в качестве средства экстренной профилактики стрептококковой инфекции в организованых коллективах приводило к достоверному снижению заболеваемости и носительства возбудителя.

Получены результаты, позволяющие рекомендовать томицид как потенциально эффективное средство для управления респираторным стрептококкозом в условиях организованных коллективов. Отсутствие противопоказаний и побочных действий, простота применения выгодно отличают томицид как средство экстренной прифилактики и лечения от бициллина, особенно в условиях длительно существующих коллективов.

Одним из факторов риска развития ревматизма у больных первичной стрептококковой инфекцией может служить наличие у них В-клеточного аллоантигена Д 8/17. что является основанием для направленного проведения среди этих лиц первичной профилактики ревматизма.

Внедрение результатов в практику

На основании результатов предпринятого исследования в практику здравоохранения внедрен ряд предложений, которые нашли отражение в:'

- "Методических рекомендациях по профилактике респираторной стрептококковой инфекции во Всероссийском пионерском лагере "Орленок" и других детских учреждениях подобного типа", утв. Минздравом СССР от 22.05.1990 г.;

- методических рекомендациях "Эпидемиологический надзор за респираторной стрептококковой инфекцией", утв. Минздравом СССР от 02.07.1991г.;

- "Информационном письме по лабораторной диагностике ревматических заболеваний", утв. Главным мед. упр. г. Москвы N 2-45/27 от 26.12.1990 г.;

- "Методических рекомендациях по выделению и идентификации патогенных для человека стрептококков", утв. ММА им.И.М. Сеченова 15.10.1994 г.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии ММА им.И.М.Сеченова. Подготовлена и издана учебно-методическая разработка для студентов и методические указания для преподавателей при проведении семинарского занятия по теме "Эпидемиология и профилактика стрептококковых инфекций".

Материалы исследования послужили основанием для получения положительного решения на выдачу двух патентов и одного авторского свидетельства:

1. "Способ получения иммунной сыворотки к липотейхоевой кислоте стрептококка группы А", авт. свидетельство N 1656456 от 15.12.1991 г. в соавт. с Е.С.Вылегжаниной. Н.Ф.Дмитриевой,

К.Б.Грабовской. В.Д.Кузнецовым.

2. "Способ экстракции группоспецифического антигена для экспресс-диагностики стрептококковой инфекции", патент N 5018297 от 01.07.1992 г. в соавт. с З.Ф.Шмаковой. Л.О.Дынга. И.В.Амбросовым.

3."Способ получения эндо-И-ацетилмурамидазы и комплекса ли-тических ферментов", патент N 1781296 от 15.08.1992 г. в соавт. с В.Д.Кузнецовым. З.Ф.Шмаковой.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены:

1. Международные конференции:

- Европейский симпозиум "Стрептококковые инфекции", 1988 г., Прага. Чехословакия;

- XI Международный симпозиум по стрептококкам и стрептококковым болезням, 1990 г.. Сиена, Италия:

- XII Международный симпозиум по стрептококкам и стрептококковым болезням 1993 г.. Санкт-Петербург, Россия.

2.Всесоюзные и Всероссийские конференции:

- Всесоюзная конференция "Регуляция микробного метаболизма". 1988 г., Пущино:

- 1-й Всесоюзный иммунологический съезд, 1989 г., Сочи;

- ХУП Всесоюзный съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. 1989 г.. Алма-Ата;

- Всесоюзная научно-практическая конференция "Пути совершенствования медицинского обеспечения пионеров и школьников в пионерских лагерях". 1990 г.. Крым. Артек:

- Всесоюзная конференция "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний". 1990 г., Звенигород;

- 2-я Всесоюзная конференция "Современные направления создания медицинских диагностикумов", 1990 г.. Москва;

- У-й пленум Союзной проблемной комиссии "Нефрология". 1990 г.. Москва;

- 2-я Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций", 1991 г., Москва:

- 1У-й Всесоюзный съезд ревматологов. 1991 г.. Минск;

- У1-й Все российский съезд микробиологов и паразитологов. 1991 г.. Нижний Новгород;

- 1-й съезд иммунологов России, 1992 г., Новосибирск;

- 1-й съезд ревматологов России "Современные проблемы ревматологии". 1993 г.. Оренбург;

3. На 8 региональных конференциях и совещаниях: в Москве, 1987 г.. 1987 г.. 1988 г.. 1995 г.; в Челябинске. 1988 г.; в Архангельске, 1990 г.; в Владивостоке. 1991 г.; в Санкт-Петербурге. 1991 г.

В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на научной конференции кафедр эпидемиологии и микробиологии, вирусологии и иммунологии, ПНИЛ по изучению стрептококковых инфекций, лаборатории молекулярной эпидемиологии ММА им. И. М. Сеченова и отдела регуляции иммунитета НИИЭМ РАМН им.Н.Ф. Гамалеи "25" ноября 1994 г. и рекомендована к защите.

Публикации результатов исследований

Результаты исследований опубликованы в 40 печатных работах, из них 36 в отечественной печати, 4 в зарубежных изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана по монографическому плану, состоит из введения, 2 частей собственных исследований, состоящих из 6-ти глав, заключения, выводов, приложения, библиографического указа-

теля (146 отечественных и 162 зарубежных источников). Материалы диссертации изложены на 348 страницах машинописи, включая 74 таблиц и 36 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

Материалы и методы. В основу работы положены многолетние (1986 - 1994 гг.) комплексные эпидемиологические, микробиологические и иммунологические исследования респираторной стрептококковой инфекции (РСИ) в различных регионах страны. Проанализированы за 20-ти летний период в г.Москве в сравнении с показателями в целом в России уровень и динамика многолетней и помесячной заболеваемости РСИ. Охарактеризована заболеваемость в различных социально-возрастных группах населения, сравнительному анализу подвергнута динамика развития эпидемического процесса в отдельных организованных коллективах (дошкольные и школьные учреждения в г.Москве, Всероссийские детские центры "Орленок" и "Океан", воинские коллективы). С целью определения сроков начала и окончания сезонного подъема заболеваемости анализу было подвергнуто 23523 случая заболеваний скарлатиной, ангиной и ОРЗ среди детей, посещающих организованные коллективы в одном из районов г.Москвы. Для этого использовали методический прием, в основе которого лежит распределение Пуассона и анализ рядов Фурье (И.П.Палтышев. А.Н.Герасимов, 1986; А. М. Рашидов, А.Н.Герасимов. Л. А. Ряпис,' 1991).

Среди различных групп населения проведено свыше 15 тыс. бактериологических исследований на {¡-гемолитические стрептококки, выделено и изучено 1114 культур стрептококка серологических групп

А. В. С и G. Динамическому микробиологическому и иммунологическому обследованию (семикратно на протяжении 2-х летнего периода) с анализом участия в эпидемическом процессе РСИ был подвергнут 361 военнослужащий в одном из воинских коллективов.

Для транспортировки материала из ВДЦ "Орленок" и других отдаленных регионов использовали метод полосок фильтровальной бумаги (МПФБ). В других случаях использовали специально подобранную транспортную среду (10% /v.v/ Todd Hewitt бульон в 0.02 М К-фос-фатном буфере с 0,85% содержанием NaCl). что позволило сохранить жизнеспособность стрептококков в течение нескольких часов без их размножения или отмирания.

Оценку величины микробных очагов в зеве у носителей возбудителя проводили на основе метода Терентьевой Т.А.(1953) или Qulnri R.W.(1978) в собственной модификации применительно к способу доставки материала в лабораторию. Групповую идентификацию выделенного возбудителя осуществляли в рекции латекс-агглютинации с использованием коммерческого набора "Blo-Merleux" (Франция). Типи-рование стрептококков группы А (СГА) проводили по Т и М антигенам в реакциях агглютинации на стекле (Grlfflth.1934) и иммунодиффу-зии в агаре. OF типовая структура СГА определялась с использованием типовых антисывороток, предоставленных И.В.Беляковой (ИЭМ РАМН, Санкт-Петербург).

В связи с полидетерминированной природой патогенности стрептококка группы А не представлялось возможным изучить все свойства данного микроорганизма, определяющие его вирулентность. Были выбраны несколько параметров, характеризующих три основные функции полноценно патогенного микроба: колонизация, завдта от фагоцитоза и поражающая функция (Ю. В. Езепчук, 1985). С этой целью были изуче-

ны: гидрофобность, секреция липотейхоевой кислоты, количественное содержание поверхностных белков {в основном М белок), антибиоти-кочувствительность. продукция эритрогенного токсина типов А, В и С. Эти свойства исследованы более чем у 650 культур возбудителя, выделенных в организованных коллективах детей и взрослых на разных стадиях развития эпидемического процесса. Гидрофобность определяли методом Rosenberg М.. Klelleesergs (1986) в собственной модификации, поверхностные белки (в основном М белок) выделяли по Beachey Е.(1977) и их содержание определяли по Lowry 0. (1951), рассчитывая количество белка в мг на 1 г сухой массы клеток стрептококка. Секрецию ЛТК определяли в РПГА. ЭТ-А - в соответствии с рекомендациями Engwall.. Perlmann P.(1972), ЭТ-В и С - в реакции двойной иммунодиффузии по 0. Ouchterlony (1987).

Гуморальный иммунный ответ на различные антигены СГА изучен у более 1000 здоровых и больных детей и взрослых. Проведено свыше 50 тыс. серологических исследований. Уровень и динамика антител к А-ПС (суммарные антитела и IgM. IgG, и IgA антитела) и антител к ЭТ-А. В, и С в крови; секреторных антител (SIgA) к А-ПС и антител к аутоштаммам а- и Y-стрептококка в слюне были исследованы с помощью непрямого иммуноферментного теста. Содержание антител к стрептолизину О (СЛО) оценивали в стандартном тесте подавления специфического гемолиза в микромодификации с фотометрическим учетом результатов. Концентрацию иммуноглобулинов классов G. М и А в сыворотке крови определяли методом Манчини.

Носительство аллоантигена Д 8/17 изучали в микролимфоцито-токсическом тесте (P.I.Terrasakle et al.. 1978) у больных ангиной (22 чел.), скарлатиной (26 чел.), ревматизмом (30 чел.) и у лиц с различными соматическими заболеваниями нестрептококковой этиоло-

гии (30 чел.).

С целью оценки возможности использования комплекса литичес-ких ферментов Str. levorls 96 для экстракции группоспецифического полисахарида изучено 510 культур стрептокока серологических групп А. В. С и G.

Создание методических и совершенствование организационных основ эпидемиологического надзора за РСИ осуществлялось на основе общих теоретических положений эпидемиологического надзора, высказанных В. Д. Беляковым. 1985; и В. И. Покровским. 1986.

Оценка эффективности бициллинопрофилактики и томицидопрофи-лактики осуществлялась в рамках эпидемиологического надзора и проводилась в ВДЦ "Орленок" и "Океан" и воинском подразделении в г. Москве с использованием пространственного и временного контроля. Были определены количественные показатели эффективности профилактических мероприятий: индекс эффективности и показатель защищенности.

Статистический анализ материалов исследования осуществляли на персональном компьютере IBM PC/AT 286. Применялись методы описательной статистики, позволяющие охарактеризовать отдельные выборки путем оценки таких параметров, как средние значения, стандартное отклонение, ошибка средней и др. Использовались также методы многомерной статистики (корреляционный и дисперсионный, регрессионный анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ И ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА РЕСПИ-• РАТОРНОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

1. Характеристика эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в различных социально-экологических условиях

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о сохранении основных эпидемиологических черт скарлатины в последние годы. Динамика многолетней заболеваемости скарлатиной носила циклический характер без заметной тенденции к снижению ее показателей. Как и ранее, общий уровень и динамика многолетней и помесячной заболеваемости скарлатиной в основном определялась заболеваемостью детей, посещавших организованные коллективы. Заболеваемость организованных детей-школьников была в 3-4 раза выше, чем заболеваемость детей, воспитывающихся дома. Наиболее отчетливо эта разница была выражена в группе детей первых двух лет жизни (в 6-15 раз).

Заболеваемость ангиной имела ту же возрастную характеристику. что и скарлатина, но в отличие от последней различие в уровне заболеваемости ангиной у детей 3-6 лет и школьников было недостоверным. Носительство СГА определялось в среднем у 13.1% здоровых лиц. Наиболее часто оно отмечалось среди детей дошкольного и младшего школьного возраста (29,855), минимальные цифры - среди взрослых лиц (4.02).

Когортный анализ показал зависимость заболеваемости детей от

их возраста и ее закономерное изменение по мере перехода детей из одной возрастной группы в другую. Интенсивность эпидемического процесса скарлатины по мере перехода одной возрастной группы в другую зависела от выраженности "всплеска" заболеваемости, ранее имевшегося в когорте детей. В 70% случаев между показателями заболеваемости была отмечена сильная коррелятивная связь (г=0.7: р<0.001). В годы подъема заболеваемости активизация эпидемического процесса скарлатины происходила синхронно во всех возрастных группах детей. В эти годы отмечено существенное увеличение заболеваемости не только у чаще болеющих детей 3-4-летнего возраста, но и среди детей как более старшего, так и более младшего возраста с вовлечением в эпидемический процесс крайне редко болеющих детей первого года жизни.

Помесячная заболеваемость скарлатиной носила выраженную осенне-зимне-весеннюю сезонность. Месяцы минимальной и максимальной заболеваемости приходились сответственно на июль-август и ноябрь-декабрь, март-апрель. Интенсивность роста заболеваемости в осенне-зимний период была выше, чем в весенний. Сезонная динамика носительства СГА совпадала с динамикой заболеваемости скарлатиной и ангиной. Рост заболеваемости скарлатиной отмечался на фоне повышенного уровня заболеваемости ангиной (рис. 1), подъем заболеваемости которой начинался в среднем на 3 недели раньше, чем скарлатиной.

Сезонный уровень заболеваемости скарлатиной определялся в основном за счет детей-дошкольников, посещавших детские учреждения. Однако, в формировании весеннего подъема активность неорганизованных детей также была высока и практически не отличалась от детей организованных (1-0,8: р<0.05). Первыми в осенне-зимний по-

а)

2017,51512.5107,5 52,56)

15 105-

8) 1200-1 1000 800 600 400200-

И

31

40

50

А

Г\

10

\

20

30

/П

31

ГК

40

50 I 10 20 50

Рис*1 Понедельная динамика заболеваемости скарлатиной(а), ангиной (б) и ОРЗ (в) в Ленинском районе (в среднем за 1980-1980 г.г. в абс. показателях)

дъем вовлекались дети школьники и из детских садов. Весенний подъем заболеваемости также начинали школьники, затем включались дети из яслей и последними были задействованы дети садовского возраста. Продолжительность весеннего и осенне-зимнего периодов повышения заболеваемости была наиболее длительной у.детей садовского. а наиболее короткой - у ясельного возраста.

Кривая помесячной и понедельной динамики заболеваемости РСИ в отдельно взятых дошкольных и школьных детских учреждениях носила тот же характер, что и в целом по району. Подъем заболеваемости начинался через 4-5 недель после формирования детских коллективов и достигал своего максимума через 7-8 недель. Увеличение частоты носительства СГА сопровождалось нарастанием величины микробных очагов в зеве у носителей, возникновением и распространением заболеваний ОРЗ и ангиной и появлением на их Фоне заболеваний скарлатиной.

Анализ развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в двух крупных детских коллективах с периодической полной сменой их состава (ВДЦ "Орленок" и "Океан") выявил ряд особенностей в сравнении с дошкольными и школьными детскими учреждениями. В круглогодичных дружинах заболеваемость скарлатиной. ангиной и ОРЗ была достоверно выше, чем в летних дружинах. В коллективах. Функционирующих круглый год. сложились особые условия, обеспечивающие активную реализацию аэрозольного механизма передачи инфекции. Интенсивность распространения возбудителя нарастала в зимне-весеннее время, когда общение детей происходило преимущественно в помещениях лагеря. Кроме того, сами правила приема и условия формирования детских коллективов центра опреде-

ляли ситуацию, при которой в лагерь приезжали дети-носители региональных вариантов СГА и одновременно высоковосприимчивые к "чужим" серотипам возбудителя. Летом (в межэпидемический период) уровень носительства СГА среди прибывающих в лагерь детей был в 1.8-3.0 раза ниже, чем в другие сезоны года.

В условиях "Орленка" и "Океана" эпидемический процесс не имел "сквозного" характера, а представлял собой происходящие в каждую смену подъемы заболеваемости ОРЗ, затем ангиной и завершался появлением скарлатины. Первые случаи скарлатины, как правило, регистрировались через 11-15 дней, а наибольшее их число - на 30-35 день от формирования дружины. При заезде детей в лагерь классами установленная динамика не отличалась в последовательности проявлений от типовой в эпидемический период, но сроки подъема заболеваемости ангиной и ОРЗ и появления скарлатины были более ранними. Так как численность коллектива и условия пребывания детей оставались теми же. выявленные различия, вероятно, обусловлены особенностями возбудителя, заносимого в лагерь отдельными классами. При данном способе Формирования дружины степень гетерогенности популяции СГА была, вероятно, значительно меньше, чем при обычном пути комплектования дружины и процесс становления эпидемического варианта возбудителя происходил быстрее.

Период максимальной заболеваемости в этих учреждениях сдвигался на 2-4 месяца по сравнению с дошкольными и школьными детскими учреждениями и отмечался в феврале-марте (1-3-я смены пребывания детей в лагере). Динамика посменного носительства СГА отражала динамику заболеваемости и частота носительства была выше в период эпидемически неблагополучных смен.

Можно полагать, что закономерности, выявленные при анализе

динамики заболеваемости.' последовательность возникновения и развития клинических проявлений респираторной стрептококковой инфекции являются отражением фазности течения эпидемического процесса, внутреннего формирования очагов скарлатины в детских коллективах. Отмеченная особенность в динамике заболеваемости РСИ в детских центрах "Орленок" и "Океан" определяется влиянием.внешней эпидемической обстановки по инфекции. Развитие эпидемического процесса в этих учреждениях, вероятно, определяется ситуацией на вышестоящих иерархических уровнях (школа, район, город и т.д.). что реализуется феноменом "перемешивания" при создании нового коллектива. Дальнейшее развитие заболеваемости регулировалось социально-детерминированными причинами обстановки, складывающейся в дружинах лагеря и влияющими на интенсивность циркуляции возбудите-*ля. Проявления эпидемического процесса инфекции определялись не только временем, но и способом формирования коллектива. В эпидемический период смены, составленные из отдельных классов, характеризовались более ранним формированием подъема заболеваемости. Динамика развития описанных нами двух эксплозивных вспышек с разным генезом их возникновения также не имела принципиальных различий с обычным, реализующимся аэрозольным путем передачи, течением эпидемического процесса. Было характерным последовательное нарастание числа заболеваний с закономерным порядком возникновения различных клинических форм респираторного стрептококкоза. Эта эпидемиологическая закономерность, установленная и подтвержденная нами на обширном фактическом материале, может являться эпидемиологическим "маркером" развития эпидемического процесса РСИ. Своевременно регистрируемые изменения в частоте встречаемости тех или иных клинических форм РСИ могут служить предвестником подъема

заболеваемости этой инфекцией. При этом необходимо учитывать тот факт, что появление в организованном коллективе заболеваний скарлатиной может являться признаком эпидемиологического неблагополучия по респираторной стрептококковой инфекции.

2. Гетерогенность и изменчивость стрептококка группы А и их значение в развитии эпидемического процесса

. Анализ типовой структуры возбудителя показал, что она не была постоянной и претерпевала изменения со временем. В целом за 1986-1990 гг. в типовой структуре возбудителя доминировали СГА МЗ и Мб типов, несколько реже встречались СГА М5 и М1 типов. По Т-типовой характеристике преобладали СГА Т-комплексов 3/13/В 3264. 6. 5 и 8/25/1тр19. Т-комплекс 3/13/В 3264 рказался наиболее распространенным в четырех из пяти групп обследованных лиц. составляя 17.9Х от всех оттипированных СГА. Т 1 тип возбудителя встречался только в 3. IX случаев. Спектр типов СГА. выделяемых от больных ангиной и скарлатиной, был уже, чем от носителей возбудителя. Изменения в широте циркуляции СГА того или иного серотипа совпадали с ростом заболеваемости РСИ. В период низкой заболеваемости ангиной и скарлатиной частота обнаружения нетипируемых по Т, М и ОГ антигенам культур была достоверно выше, чем в*периоды высокой заболеваемости. Подъемы заболеваемости, как правило, были связаны с СГА других типоз, ранее ке встречавшихся или выделявшихся редко в анализируемых коллективах детей и взрослых.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что СГА до настоящего времени сохраняют высокую чувствительность к бета-лак-тамным антибиотикам, эритромицину, линкомицину и обладают выраженной устойчивостью к тетрациклину и гентамицину. Культур СГА.

устойчивых и толерантных к -бензилпенициллину выявлено не было.

Изучение биологических свойств СГА. характеризующих его вирулентность, выявило гетерогенность культур возбудителя по исследованным' характеристикам и их зависимость от эпидемиологических условий и клинической формы заболевания. Культуры СГА, выделенные от детей и взрослых, обладали не только разной способностью к токсинообразованию. достоверно более выраженной у первых, но и отличались по степени токсигенности (по ЭТ-А). Среди взрослых наибольший процент культур СГА, синтезирующих ЭТ-А, был выделен от персонала ВДЦ "Орленок", т.е. лиц. постоянно общавшихся с детьми. Наиболее токсигенными были культуры СГА. выделенные от больных скарлатиной и ревматизмом. Возбудитель, выделенный от больных скарлатиной и ангиной, обладал более высокой гидрофобностью, повышенным содержанием поверхностных белков (в основном М-белок) и секрецией ЛТК по сравнению с таковым от носителей.

Культуры СГА, выделенные от детей однократно и выделявшиеся несколько раз на протяжении 40-дневной лагерной смены у одних и тех же носителей обладали неодинаковыми свойствами. Статистически достоверные различия (р<0.05) выявлены по соотношению высокогидрофобных и низкогидрофобных культур в популяции. Такие факторы вирулентности СГА, как продукция ЭТ-А и ЛТК, количество поверхностных белков не влияли на способность СГА длительно переживать на поверхности слизистых миндалин и задней стенки глотки, в то время как гидрофобные свойства поверхности, возможно, являются одним из факторов микроорганизма, определяющим длит'ельное носи-тельство.

"Ведущие" на период исследования Мб и МЗ серотипы возбудителя продуцировали ЭТ-А достоверно чаще, чем СГА редко всречавшихся

серотипов и характеризовались наивысшими показателями по гидро-фобности и содержанию поверхностных белков.

Исследование культур СГА. выделенных от здоровых детей в ВДЦ "Орленок" в разные смены и в динамике на протяжении одной смены, показало, что величина токсинообразования. гидрофобность. содержание поверхностных белков претерпевали изменения, отражающие динамику заболеваемости и носительства возбудителя. В период максимальной заболеваемости (февраль-март) эти свойства возбудителя были наиболее выражены (табл. 1). Накануне роста заболеваемости усиливалась степень гетерогенности популяции возбудителя по исследованным характеристикам, что выражалось в увеличении диапазона их колебаний. Частота продукции ЭТ-А у культур СГА и интенсивность токсинообразования в конце смены была более чем в 3 раза выше, чем в начале смены (р<0,05). Удельный вес высокогидрофобных культур к концу смены возрастал более чем в 2 раза, при этом достоверное нарастание числа штаммов, имеющих выраженную гидрофобность. отмечалось уже в середине смены (р<0.05). Среднее содержание поверхностных белков также достоверно увеличивалось к середине смены, не снижаясь к ее концу. В то же время, изменений структуры популяции СГА по признаку чувствительности к бензилпеницил-лину не отмечалось.

Таким образом, приведенные данные демонстрируют гетерогенность и динамическую изменчивость стрептококка группы А по исследованным биологическим свойствам, характеризующим вирулентность возбудителя. Выраженнось этих показателей достоверно отличалась в периоды выбокой и низкой заболеваемости, что может свидетельствовать о возможности использования их в качестве "маркеров" вирулентности. Результаты изучения биологических свойств СГА, выде-

Таблицз 1.

Характеристика культур стрептококка группы А, выделенных в ВДЦ "Орленок" в зависимости от сезона года

Месяцы года Продукция эритрогенного токсина й C3T-fl) Гидрофобность Секреция ЛТК Поверхностные белки

Кол-во исслед. культур Из них продуцирует ЗТ-Й Кол-во исслед. культур Из них высокогидрофобных Кол-во исслед. культур Из них секретирувт /ГГК Кол-во исслед. культур Содержание С елка в иг/г C.B.

йбс.ч. г Кол-во (икг/ил) йбс.ч. г Йбс.ч. Y.

игшь-август 24 4 16.7 ±7.8 0,168 t 0,095 24 12 50,0 * 10,4 20 2 10.0 t 6.8 13 9.9 ± 1.5

декабрь 160 43 25.9 * 3.4 1.49 t 0,405 172 114 66.3 * 3.6 134 54 40.3 * 4.2 151 14.1 t 0.5

февраль - март 228 76 33.3 ± 3.1 2.68 1 0.665 171 100 58.4-^ 3.8 71 23 32,4 ± 5.5 148 17.5 4 0.7

ленных от детей и взрослых.их изменчивости в ходе эпидемического процесса дают основание полагать, что проявления эпидемического процесса (неравномерность распределения' в различных социально-возрастных группах населения, цикличность многолетняя и сезонная) являются отражением влияния не только иммунологического фактора, но . и результатом изменчивости возбудителя в меняющихся условиях его обитания.

3. Иммунологический фактор в развитии эпидемического процесса

Динамическое иммунологическое обследование военнослужащих в одном из воинских коллективов позволило выявить наличие тесной связи между заболеваемостью ангиной и частотой положительных реакций на повышенный уровень антител к антигенам СГА. С изменением уровня заболеваемости синхронно менялся удельный вес лиц с повышенным титром антител к А-ПС в крови (г-0,91: р<0,005) и полной противоположностью характеризовалась динамика заболеваемости ангиной и уровень коллективного иммунитета к аутоштаммам выделяемого а-гемолитического и ")[-негемолитического стрептококка (г=-0,71; р<0.05). Первые случаи заболеваний ангиной появлялись в организованном коллективе через 1,5-2 мес. после его формирования (прибытия пополнения) на фоне значительного уменьшения лиц с высоким содержанием SIgA антител к А-ПС.

Получены материалы, свидетельствующие о неоднородности иммунного ответа на одни и те же антигена СГА у детей и взрослых. Среди детей все иммунологические показатели (включая и уровень антител к ЗТ-А) были более выражены, чем среди взрослых. В противоположность взрослым, частота сероположительных проб на изученные антигены у детей нарастала с их возрастом, с максимальными показателями в возрасте 7-14 лет (рис. 2). В дальнейшем, по мере

Рис. 2

Частота сероположительных проб к некоторым антигенаи стрептококка группы А в зависимости от возраста обследованных лиц.

перехода одной возрастной группы в другую выраженность иммунологических сдвигов-у обследованных лиц уменьшалась.

Результаты исследований свидетельствуют не только о разных биологических свойствах СГА, выделяемого от носителей и больных ангиной и скарлатиной, но и о наличии особенностей гуморального иммуного ответа у этих лиц. У носителей СГА уровень содержания Б^А АТ к А-ПС и антител к аутоштаммам а- и ^-стрептококка в слюне был достоверно ниже, а у больных - выше, чем у здоровых лиц. не выделявших возбудитель (рис. 3).

Максимально выраженными исследуемые показатели были у больных ревматизмом, что может свидетельствовать о значительной иммунологической перестройке организма у этих лиц. В-клеточный алло-антиген Д 8/17 определялся достоверно чаще также у больных ревматизмом. чем скарлатиной и ангиной. Этих различий не было в двух последних группах обследованных лиц, но среди них аллоантиген обнаруживался достоверно чаще, чем в группе больных лиц с соматической патологией нестрептококовой этиологии. Это может свидетельствовать в пользу генетической детерминированности стрептококковой инфекции.

Приведенные серологические тесты могут быть использованы в оценке эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции. Если уровень АТ к А-ПС в крови отражает степень циркуляции возбудителя в коллективе и служит целям определения интенсивности эпидемического процесса, то показатели уменьшения удельного веса лиц с высоким содержанием Б1яА антител к А-ПС и АТ к аутоштаммам стрепто-кока в слюне могут являться прогностическими признаками существенной активизации эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции. Выявленные иммунологические сдвиги у носителей

| | - носители

Рис.3 Частота повышенных показателей гуморального ответа на А - ПС в крови (а), элдл к А - ПС (С) и АТ к аутоштаммам стрептококка(в) в слюне у больных ангиной, носителей СГА и здоровых военнослужащих.

СГА позволяют предположить, что состояние популяцйонного иммунитета определяется не только уровнем заболеваемости, но и носи-тельства возбудителя.

Резюмируя изложенное в первой части работы, можно заключить, что представленные материалы свидетельствуют о внутренней регуляции эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции. В основе механизма развития эпидемического процесса лежит взаимодействие гетерогенных популяций паразита и хозяина, сопровождающееся характерными изменениями вирулентности возбудителя и восприимчивости хозяина. Внешним проявлением этого взаимодействия выступает развитие носительства и заболеваемости с закономерным чередованием стертых и клинически выраженных форм. Пусковым фактором и катализатором этого процесса являлось "перемешивание" носителей СГА и значительного числа восприимчивых к возбудителю лиц в особо благоприятствующих этому социально-бытовых условиях формирования и жизнедеятельности организованных коллективов.

II. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ ПРИ РЕСПИРАТОРНОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

4. Оценка лабораторной диагностики стрептококковой инфекции и некоторые предложения по её совершенствовании

В соответствии с принципами организации обследования больных в системе здравоохранения, а также в соответствии со степенью решаемых диагностических задач целесообразно выделить 3 уровня кли-нико-лабораторной диагностики стрептококовой инфекции (табл. 2).

Иерархия кгтссов и урошеа лаборатории ^следований пш стрептокожоюй шфекши.

Табщиа 2

кя груши кгтолоз Уровень кхдгдавагая Цель

1. Иетсет зксвресс-КЕНпйихапи вмбзтопеая на осззэг дангкс-агт1-олииаии, юмгзлиел;«, 19«уда-Фегтпшго анзлиза 2. Еькгтше читгой кудьтугы возбудителя, опредрлртге его нса и чувствпелъзости к аншЗслихан, 3. Углубленная иккроассогнческая и серологическая гаэлЖихашя воэбгоггеля, определение его анти-гаюа и зклрателжтаяад тонзгюв и азтгтел к ним, рзлгагоиа юза кеттоэз кикройсяопкесмэй и и+1У-тлогичесиэй диагностики КгссанскЕ кайкети дсскольшх детских учрезсеий и скол, злргзпяааы поликлиник стзаюнзш (плеиьй покой, излагают веобходмэста уточнения этголога-ческого диагяэзал Клинию-шогеоспиесюЕ лаборагогш больниц, яспаясеров. бакгедюдогшескиЕ лаборатоии ветров санэпютаязора Центры по изучен» стрептомэкковьк ин-«екай на базе ызучаэ-ихледоааггельсмд лаборатория Ранняя диагностика стретокок-коеоЯ ш<5екшм с целью сгоопг«ценного качала адеквапней зтютроптй терапии 1. Установление этюлогаческого дипгоза. 2. Ссека э^екшшосш атибюти-котерапин и механизма ее профилактического действия. 3. Нзмэплеме инЮшакки о пхева-ености стрептококка от больных и носителей шм разных уровнях забо-леваемэста 1. Уточнение диагноза болезни и казначешй адекшиюй терапии <уутымг хроническими «оркани стрептококкогсй ин4екяии. г. Серологический контроль за те-ченигн и аетииюстш патологических процессов стреотокоююэой эгсюпогии. .контроль за эффективностью анпаптикотерапии. прогнозирование исхода заболевания. 3. Шмэплеша; дополнигельдай ин-фогнаши для обосновали перспективного планирования профилактики.

Одним из существенных моментов, затрудняющих проведение массовых серологических обследований населения при стрептококковой инфекции является необходимость взятия крови из вены. В связи с этим, нами было предпринято исследование по оценке возможности использования известного при других заболеваниях метода сбора материала в виде капель крови на бумаге для определения AT к А-ПС. Результаты определения AT к А-ПС в каплях крови были практически идентичны таковым при исследовании сыворотки крови как у здоровых лиц (г=0,96; р<0,005), так и у больных ангиной (г=0.88; р<0.005).

Таким образом, использование капель крови на бумаге позволяет значительно уменьшить объем крови и. следовательно, упростить процедуру сбора материала для серологических исследований.

Результаты проведенных иследований свидетельствуют о возможности использования комплекса литических ферментов из Streptomy-ces levorls 96 для выделения группоспецифического полисахарида стрептококков серологических групп А. В. С. G. F и Н. В иммуно-ферментных исследованиях показано,. что выделение группоспецифического А-полисахарида указанным способом в сравнении с экстракцией азотистой кислотой и методом Гревниной с соавт. 1991, осуществлялось в большем количестве. Чувствительность метода группирования с применением комплекса ферментов для экстракции А-ПС из клеток стрептококка была в 2-3 выше по сравнению с другими методами. Он позволял определить концентрацию микробных клеток в.количестве 10* мкр. тел. что, согласно рекомендациям ВОЗ, является необходимым минимумом для чувствительности экспрессных методов и позволяет проводить идентификацию стрептококков непосредственно на тампоне. Данный метод экстракции группоспецифического полисахарида может быть использован при конструировании тест-систем по экс-

пресс-идентификации патогенных для человека стрептококков.

5. Эпидемиологический надзор и проблемы профилактики стрептококковой инфекции

Основываясь на полученных в ходе работы материалах и принимая во внимание общие положения эпидемиологического надзора, можно заключить, что основу эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией составляет динамическая оценка' заболеваемости ангиной и стрептококковыми ОРЗ в организованных коллективах детей и взрослых, обеспечивающая своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Цель этих мероприятий: профилактика групповых заболеваний скарлатиной, ревматизма и иных постстрептококковых ослджнений и снижение заболеваемости ангиной и другими клиническими проявлениями первичной стрептококковой инфекции.

Предупреждение заболеваний ревматизмом и групповых заболеваний скарлатиной, снижение уровня заболеваемости ангиной и другими проявлениями стрептококовой инфекции обеспечивается решением следующих взаимосвязанных задач:

- своевременное выявление, клинико-эпидемиологическая и лабораторная диагностика заболеваний ангиной и стрептококковыми ОРЗ в организованных коллективах;

- своевременное и полноценное этиотропное лечение ангин и стрептококковых ОРЗ, возникающих в организованных коллективах, особенно после их формирования или частичного обновления;

- экстренная профилактика стрептококовой инфекции в организованных коллективах при возникновении ревматизма, групповых заболеваний скарлатиной в результате развития эпидемии ангины и стрептококковых ОРЗ;

- выявление и санация лиц с хроническими поражениями носоглотки (тонзиллит, синуситы и т.д.);

- проведение санитарно-гигиенических мероприятий по обеззараживанию воздуха в спальных и других помещениях. Ежедневная влажная уборка, кварцевание. воздухоочистительные аэрозоли, проветривание и т.д.;

- организация правильного размещения детей и взрослых в спальных и других помещениях (рассредоточение групп, недопущение переуплотнения в спальной комнате и др.).

Проведенные нами эпидемиологические . микробиологические и иммунологические исследования, выявившие основные закономерности эпидемического процесса, позволили сформулировать основные положения оптимизации эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией, включающие:

- слежение за уровнем и динамикой заболеваемости и летальности стрептококковой инфекцией с различными клиническими проявлениями, особое внимание уделяя инвазивным формам инфекции;

- сбор и анализ даных о типовой структуре СГА, выделяемых от больных и носителей возбудителя;

- создание мониторинга биологических свойств (включая анти-биотикорезистентность) циркулирующего возбудителя на основе проведения выборочных репрезентативных обследований различных групп населения;

- изучение иммунологического статуса населения в отношении стрептококковой инфекции, осуществление планового и экстренного иммунологического контроля в организованных коллективах;

- оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики респираторной стрептококковой инфекции и разработку мероприятий

по их коррекции;

Результаты исследований показали, что в системе ЭН за РСИ необходима комплексная оценка биологических свойств возбудителя с учетом "маркеров" вирулентности, которая может проводиться в два этапа. На первом этапе целесообразно определение групповой и типовой принадлежности возбудителя, его гидрофобности. осуществляемые в практических лабораториях. На втором этапе - более углубленное изучение биологических свойств, проводимое в специализированных лабораториях и стрептококовых центрах, включающие в себя количественное определение содержания поверхностных белков, продукции ЛТК и ЭТ-А, В и С. Для определения штаммовых отличий СГА, наряду с методами молекулярной биологии и генетики, целесообразно определение спектра поверхностных белков и суммарного аминокислотного состава клеточных стенок возбудителя.

Наряду с микробиологическим мониторингом в системе ЭН важное значение имеет плановый и экстренный иммунологический контроль с использованием таких тестов, как определение АТ к А-ПС в крови, Б^А антител к А-ПС и АТ к аутоштаммам стрептококка в слюне. Со-четанное использование микробиологического и иммунологического мониторинга позволяет объективно оценивать интенсивность циркуляции СГА среди населения и способствовать предсказанию ухудшения эпидемической ситуации по стрептококковой инфекции. Ретроспективный эпидемиологический анализ призван обеспечить выявление "коллективов риска", "времени риска" и конкретных "факторов риска", т. е. причин и условий развития эпидемического процесса.

6. Оценка эффективности профилактических мероприятий в системе эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией в условиях организованных коллективов детей и взрослых

6.1. Бициллинопрофилактика респираторной стрептококовой инфекции

В ВДЦ "Орленок" на основе данных ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости, знаний о механизме её формирования разработана и апробирована эффективная система профилактики стрептококковой инфекции. В период сезонного подъема режимно-ограничительные и лечебные мероприятия были дополнены экстренной бициллинопрофилактикой детей, контактировавших с заболевшими. Применение разработаной схемы профилактики позволило добиться значительного снижения заболеваемости скарлатиной, ангиной и ОРЗ, достоверного как во временном, так и в пространственном аспектах. Кроме того, . проводимая бициллинопрофилактика оказывала влияние на частоту носительства СГА и их заражающую способность, что выражалось в снижении у них величины микробного очага и воздействовала на биологические свойства возбудителя (гидрофобность, содержание поверхностных белков). В коллективе, где не проводилась бициллинопрофилактика, уровни носительства СГА к середине смены нарастали и в дальнейшем стабилизировались на высоком уровне, несмотря на изоляцию и санацию заболевших. Период увеличения уровня носительства сопровождался нарастанием величины микробного очага в зеве у носителей и повышением вирулентности возбудителя.

Попытка практической реализации экстренной бициллинопрофи-

лактики в дошкольных учреждениях г. Москвы, среди детей в ВДЦ "Океан" и других организованных коллективах показала негативное отношение к ней медицинских работников. Связано это с травматич-ностью парентерального метода введения, увеличением риска заражения детей вирусным гепатитом В и ВИЧ инфекцией, возможным развитием аллергических реакций и трудоемкостью проведения бициллиноп-рофилактики. Это побуждает осуществлять поиск новых высокоэффективных, но альтернативных парентеральному способу введения препаратов, лишенных побочных действий на организм человека.

6.2. Томицидопрофилактика респираторной стрептококковой инфекции

В качестве нового средства экстренной профилактики и этиот-ропного лечения стрептококковой инфекции был использован томицид. основным действующим началом которого является бактериоциноподоб-ное вещество, продуцируемое непатогенным стрептококком (Л.П. Блинкова, 1990). Высокая чувствительность к томициду СГА в опытах In vitro была подтверждена и в условиях естественного развития эпидемического процесса. Полученные результаты свидетельствуют о высокой профилактической эффективности томицида в условиях как взрослого, так и детского организованного коллектива (табл. 3 и 4). Применение его приводило к достоверным количественным и качественным изменениям в проявлениях эпидемического процесса стрептококковой инфекции. Отсутствие противопоказаний и побочных действий, простота применения выгодно отличают томицид как средство экстренной профилактики от бициллина. Его с успехом можно использовать и в условиях организованных дошкольных учреждений, где проблема РСИ представляет особую значимость. Наряду с полосканием

- 36 -

Таблица 3.

Влияние томицидопрофилактики на заболеваемость скарлатиной, ангиной и ОРЗ среди детей в ВДЦ "Океан" (на 1000 детей) и их доверительные границы.

Клиническая форма Заболеваемость в опытной группе Заболеваемость в контрольной группе Среднемноголетний уровень заболеваемости (1984-1990гг)

Скарлатина - 1,5 (0 - 3.0) 8.1 (4,4 - 11,7)

Ангина 25.1 (19,0 - 31,2) 50.2 (41,3 - 59.1) 113,4 (100,4 - 126,4)

ОРЗ 57.0 (47,9 - 66,1) 100.4 (88,2 - 112,6) 180,9 (165,1 - 197,6)

Таблица 4.

Влияние томицидопрофилактики на заболеваемость ангиной и ОРЗ в воинском коллективе (на 1000 лиц) и их доверительные границы

Клиническая форма Заболеваемость в опытной группе Заболеваемость в контрольной группе Среднемноголетний уровень заболеваемости (1980-1990ГГ)

Ангина 14,0 (8,8 - 19.1) 28,0 (20,6 - 35,4) 22,8 (19,1 - 26,4)

ОРЗ 28,0 (20,6 - 35,4) 52,0 (42.1 - 61.9) 48,8 (43,4 - 54.2)

зева хорошо себя зарекомендовал и способ орошения зева из пульверизатора, в объеме 1.5-2.0 мл.

Дальнейшее совершенствование эпидемиологического надзора связано с необходимостью решения ряда научных задач. Первоочередное значение имеет разработка мер борьбы с носительством стрептококка. Решение этого вопроса будет определять возможность санации носителей, играющих основную роль в распространении инфекции в организованных коллективах детей и взрослых. Актуальным остается совершенствование методов лабораторной диагностики стрептококковых инфекций, внедрение в практику методов экспресс-идентификации возбудителя, позволяющих диагностировать не только болезнь, но и носительство возбудителя. Помимо дальнейшей разработки методических подходов к оценке свойств возбудителя вне периода манифестной циркуляции и слежения за иммунологической структурой населения, нуждаются в совершенствовании организационная структура и информационные связи в системе эпидемиологического надзора.

Можно ожидать, что дальнейшее расширение иммунологических и микробиологических исследований при стрептококковой инфекции позволит уточнить интимные механизмы взаимодействия возбудителя и макроорганизма как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях, выяснить причины появления инвазивных форм инфекции и откроет новые перспективы ее профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Результаты комплексного изучения биологических свойств стрептококка группы А, показателей гуморального иммунного ответа на возбудитель и их вариабельность в соответствии с эпидемической

ситуацией свидетельствуют о фазности течения эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции и внутренних механизмах формирования очагов скарлатины в организованных коллективах. Внешним проявлением этого процесса являлось последовательное нарастание числа заболеваний с закономерным порядком возникновения различных клинических форм респираторного стрептококкоза.

2. Выявлено, что с изменением уровня заболеваемости респираторной стрептококковой инфекцией в организованных коллективах синхронно менялись частота носительства СГА. величина микробного очага в зеве у носителей и удельный вес лиц с повышенным уровнем антител к группоспецифическому А полисахариду в крови, в то время как связь с уровнем антител к аутоштаммам а- и ^-стрептококка в слюне носила обратный характер. Биологические свойства циркулирующего возбудителя, в основном определяющие его вирулентность (гидрофобность, способность продуцировать эритрогенный токсин А и липотейхоевую кислоту, содержание поверхностных белков), также изменялись соответственно уровню заболеваемости и носительства и были наиболее выражены в период высокой заболеваемости.

3. Научно обоснованы основные принципы эпидемиологического надзора за РСИ в современных условиях, включающие микробиологический и иммунологический мониторинг. Показано, что при проведении эпидемиологического надзора важное значение имеет комплексная оценка биологических свойств возбудителя с учетом "маркеров" вирулентности и иммунологический мониторинг с определением антител к А-ПС в крови и слюне и антител к аутоштаммам а- и "¡[-стрептококка, позволяющие объективно оценивать сложившуюся эпидемическую ситуацию и прогнозировать ее развитие.

. 4. В динамике эпидемического процесса штаммы СГА оставались

высокочувствительными к беталактамным антибиотикам, эритромицину, линкомицину и левомицетину; в то же время популяция возбудителя была неоднородна по отношению к гентамицину и тетрациклину. ■ Применение бициллина в качестве средства экстренной профилактики в организованных коллективах детей приводило к достоверному снижению заболеваемости и носительства СГА.

5. Впервые установлена высокая профилактическая эффективность томицида при его использовании путем полоскания или орошения зева у здоровых лиц в очагах скарлатины, ангины и острых респираторных заболеваниий. Применение томицида приводило к достоверным количественным и качественным изменениям в проявлениях эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованных коллективах детей и взрослых.

6. Показана решающая роль носителей СГА в развитии эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в условиях организованных коллективов. Частота носительства и выраженность показателей гуморального иммунитета, также как и токсиген-ность выделяемого возбудителя, были достоверно выше среди детей, чем среди взрослых. Выделявшиеся чаще других культуры СГА МЗ, И5 и Мб серотипов обладали наибольшей вирулентностью.

7. Полученные материалы свидетельствуют не только о наличии особенностей в характере гуморального иммунного ответа у носителей по сравнению с больными и лицами, свободными от возбудителя, выражающихся в дефектах местного иммунитета (низкий уровень антител к А-ПС и АТ к а- и у-аутоштаммам стрептококка), но и различных биологических свойствах выделяемого от них возбудителя. Продукция ЭТ, ЛТК, содержание поверхностных белков, гидрофобность у СГА, выделенных от носителей, были более слабо выражены, чем у

культур возбудителя, выделенных от больных ангиной и скарлатиной. У длительных носителей и больных доминировали высокогидрофобные штаммы СГА.

8. Установлено, что частота носительства B-клеточного алло-антигена Д 8/17 была достоверно выше у больных стрептококковой инфекцией, чем у лиц с соматической патологией нестрептококковой этиологии.

9. Показана возможность экстракции группоспецифического антигена из стрептококков различных серологических'групп с использованием литических ферментов Str. levorls 96. и эффективность использования данного способа при конструировании тест-систем по экспресс-идентификации патогенных для человека стрептококков.

10. Результаты определения AT к А-ПС в нативных сыворотках и в каплях крови в сконструированной тест-системе были практически идентичными, что позволяет значительно упростить взятие материала при проведении массовых исследований, направленных на изучение иммуноструктуры населения и широты циркуляции СГА в организованных коллективах.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт и эффективность системы профилактики респираторной стрептококковой инфекции в крупном пионерском лагере /В.Д.Беляков, В.В. Жуков, Н.И.Брико и др. //Ревматология. -1988. -N 3.-C.3-8.

2. Эпидемиологические аспекты лабораторной диагностики стрептококковой инфекции /В.Д.Беляков. Н.И. Брико, С.Ю.Богоявленский, А. Р. Шихман //Вестник АМН СССР.-1989.-N 6.-С. 39-45.

3. Исследование секреторного и системного гуморального иммуно-го ответа на А полисахарид у больных ревматизмом /Н.И.Брико.

A.Р.Шихман, Е.И.Шмидт, И.А.Грушинская //Вестник АМН СССР. -1989. -N 6.-С. 37-39.

4. Основные принципы организации эпидемиологического надзора за респираторной стрептококковой инфекцией в детском организованном коллективе закрытого типа /Н.И.Брико, В.В.Жуков,

B. М. Платонов и др. //Материалы 18 съезда микробиологов., эпидемиологов и паразитологов.-Алма-Ата, 1989.-Т.1.-С.20-22.

5. Чернякова A.M.. Шихман А.Р., Брико Н.И. Иммунологический контроль за биодеградацией микробных клеток стрептококка группы А: идентификация антигенных маркеров разрушенных клеток и иммунохимические параметры биодеградации //Тезисы докладов 1-го Всесоюзного иммунологического съезда.-Сочи. 1989. - Т. 1.-С. 254.

6. Гидрофобность и количественное содержание поверхностных белков клеточной стенки культур Streptococcus pyogenes, выделенных от клинически здоровых детей в организованном коллективе /Н.И.Брико. Н.Ф.Дмитриева. А.С.Ещина и др. //Вестник АМН СССР.-1989.-N 11.-С. 32-36.

7. Применение иммуноферментного анализа для оценки персистенции и биодеградации антигенов клеточной стенки стрептококка группы А у больных ревматизмом /А.Р.Шихман. A.M.Чернякова. Е.И.Шмидт. Н.И.Брико //Вестник АМН СССР.-1989.-N 6.-С.46-48.

8. Беляков В.Д.. Брико Н.И.. Шихман А.Р. Клинико-лабораторная диагностика стрептококковой инфекции //Вестник АМН СССР. -N И.-С.22-28.

9. Брико Н.И., Ещина A.C., Овезов М.Н. Частота выявления носи-

тельства и определение антибиотикочувствительности бета-гемолитических стрептококков среди доноров //Тезисы докладов 50-й научно-практической конференши профессорско-преподавательского состава Туркменского мединститута.-Ашхабад, 1990. -С. 43-44.

10. Шихман А.Р., Чернякова A.M., Брико Н.И. Персистенция и биодеградация клеточных стенок стрептококков группы А в свете иммунопатогенеза негнойных постстрептококковых заболеваний //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1990.-N 2.-С. 74-80.

П. Эпидемический процесс острой респираторной стрептококковой инфекции в крупных детских организованных коллективах /В.В.Жуков, Н.И.Брико. Л.О.Дынга и др. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1990.-N 1.-С.37-41.

12. Исследование гуморального иммунного ответа больных стрептококковой инфекцией и здоровых доноров к эритрогенному токсину типа А /Н.И.Брико, А.Р.Шихман. Д.Герлах и др. //Материалы Всесоюзной конференции "Механизмы развития инфекционных заболеваний". -Звенигород. 1990.-С. 16.

13. Эпидемиологические аспекты респираторной стрептококковой инфекции и основные пути ее профилактики /Н.И.Брико. М.Л.Бол-туцая. Н.И.Филатов и др. //Здравоохранение Туркменистана. -1990.-N 3.-С.6-11.

14. Блинникова Е.И.. ДынгаЛ.О.. Брико Н.И. Гетерогенность белковых компонентов клеточной стенки серептококка группы А //Биохимия.-1990.-Т.55.-вып. 11. -С. 2031-2037.

15. Analysis of humoral Immune response to Streptococcal Erythrogenlc toxin Type A (ET-A) In patients with

Streptococcal Infection /N. I. Brlko. A. R. Shlkhman, D.Gerlach et al. //Proceedings of the XI Lancefleld International Symposium on Streptococci and Streptococcal Diseases. Siena 1990'"New Perspectives on Streptococci and Streptococcal Infections".- Zentrablatt fur Bakteriologie. International Journal of Medical Microbiology.-Supp.22.-Gustov Fisher Verlag. -Stuttgart. Jena. New York. -1992. -P. 550-551.

16. Беляков В. Д.. Брико H. И.. Жуков В. В. Эпидемиологический надзор за респираторной стрептококковой инфекцией //Материалы научной конференции "Профилактическая медицина. Состояние и перспективы".-Ленинград, 1991.-С.63-64.

17. Носительство гемолитического стрептококка группы А у детей и перенесенные заболевания носоглотки в анамнезе /Н. И. Брико, А.С.Ещина, В.В.Жуков и др. //Тезисы докладов научной конференции "Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков".-Владивосток, 1991.-С.67-68.

18. Глоточное носительство бета-гемолитических стрептококков среди доноров крови /Н.И. Брико. А. С.Ещина, А. Р.Шихман и др. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1991.-N 1.-С. 24-27.

19. Эпидемиологические и микробиолого-иммунологические аспекты респираторной стрептококковой инфекции в организованном взрослом коллективе /Н.И.Брико, В.И.Соболев, А.С.Ещина и др. //Тезисы докладов YI Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. - Нижний Новгород, 1991.-Т.1. - С. 18-19.

20. Чувствительность к антибиотикам стрептококков серологических групп А. В. C.G. выделенных в 1987-1990 гг /0. А. Кондракова,

А. С.Ещина. М.Н.Смирнова. Н.И.Брико //Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций".-Москва.1991.-Т. II.-С.311-313.

21. Характеристика гуморального иммунного статуса больных различными клиническими формами стрептококковой инфекции /Н.И.Брико, Б.И.Шевелев. Н.Ф.Дмитриева и др. //Материалы научной конференции "Клиника, диагностика и лечение диффузных болезней соединительной ткани".- Пятигорск. 1991.-С. 84-86.

22. Брико Н.И.. Жуков В.В. Концепция механизма развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованном коллективе //Нижегородский медицинский журнал. -1992. -N 1.-С.23-27.

23. Респираторная стрептококковая инфекция в крупных организованных детских коллективах и опыт оптимизации ее профилактики /И.М.Обернихин. С.Л.Колпаков. А.В.Выхрестюк. А.А.Яковлев. Н. И. Брико //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1993.-N 2.-С.57-63.

24. Кузнецов В.Д., Шмакова З.Ф., Брико Н.И. Влияние питательных сред на состав комплекса литических ферментов Streptomyces levorls //Микробиология.-1993. -Т. 62. -вып. 3.-С.470-476.

25. Соболев В.И.. Беляков В.Д.. Брико Н.И. Заболеваемость ангиной в организованном коллективе с периодическим обновлением его состава //Военно-медицинский журнал. -1993. -N 2. -С. 33-36.

26. Клинико-диагностическая значимость оценки гуморального иммунного статуса у больных ревматизмом и ревматоидным артритом /Н.И.Брико. М.Ю.Нежлукченко, С.С.Ходырева и др. //Тезисы докладов 1-го съезда ревматологов России "Современные проблемы ревматологии".-Оренбург. 1993. -С. 33-34.

27. Шмакова З.Ф., Дмитриева Н.Ф., Брико Н. И. Белки клеточной стенки стрептококков как факторы их патогенности //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1993.-N 3. -С. 113-118.

28. Эксплозивная вспышка заболеваемости ангиной в организованном взрослом коллективе /Н. И. Брико. В. И. Шерварли. Л. О.Дынга и др. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1993. -N 5.-С. 35-40.

29. OF-типирование при изучении эпидемического процесса стрептококковой инфекции /И.В.Белякова. А. С.Ещина, В.И.Соболев. Н. И. Брико и др. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1993.-N 6.-С.48-49.

30. Соболев В. И., Брико Н. И.. Ещина А. С. Опыт профилактики респираторной стрептококковой инфекции в периодически обновляемом воинском коллективе //Военно-медицинский журнал. -1993. -N 10.-С. 66-67:

31. Эритрогенный токсин типов А, В и С в культурах Streptococcus pyogenes и антитела к ним /Н.И.Брико. Л.О.Дынга. А.С.Ещина и др. //Нижегородский медицинский журнал.-1993.-N 1.-С.16-21.

32. Brlko N. I. Epidemiological characteristic of Scarlet Fever In Russia //Proceedings of the XII Lancefleld International Symposium on Streptococci and Streptococcal Diseases "Pathogenic Streptococci: Present and Future'*.- Lancet Publication.- St.Petersburg. -Russia.-1994.-P.15-16.

33. Streptococcus pyogenes Hydrophoblclty and Secretion of Lypotelcholc Acid In Carrier State and Streptococcal Infection /N.Dmltrleva, K. Vylegzanlna. A.Eschlna. N.Brllco //Proceedings of the XII Lancefleld International Symposium

on Streptococci and Streptococcal Diseases "Pathogenic Streptococci: Present and Future".- Lancet Publication. - St.Petersburg.-Russia.-1994.-P. 183-184.

34. Erythrogenlc Toxin Types А.В and С in Streptococcus pyogenes Stralnes /N.Brlko. L.Dynga. A.Eschlna et all // Proceedings of the XII lancefleld International Symposium on Streptococci and Streptococcal Diseases "Pathogenic Streptococci: Present and Future".- Lancet Publication.- St.Petersburg. -Russia. -1994.-P. 140-141.

35. Гуморальный иммунный ответ к эритрогенному токсину типов А, В и С у больных ревматизмом, poxejl. ангиной и здоровых лиц /Н.И.Брико, М. D.Нежлукченко. С.С.Ходырева и др. // Материалы научных трудов Российского государственного медицинского университета "Инфекция и ревматические заболевания".-М.. 1994. -С.46-51.

36. Использование литических ферментов Streptomyces levorls 96 для выделения группоспецифического антигена из клеток стрептококка /3. ф. Шмакова. Л. 0. Дынга, А. С. Ещина, И. В. Амбросов, Н.И.Брико// Клиническая лабораторная диагностика.-1994.-N 3. -С. 41-43.

• 37. Проявления эпидемического процесса скарлатины в крупном городе и их интерпретация /Н.И.Брико. Е.Г. Гуреева. А.Н.Кузнецов и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -1994.-N 2.-С.57-62.

38. Носительство стрептококка группы А: новые данные по характеристике _биологии возбудителя и иммунного ответа хозяина /Н.И.Брико. Н.Ф.Дмитриева. А.С.Ещина и др. //Журнал микробиологии. эпидемиологии и иммунобиологии. -1994. - август-сен-