Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Механизм развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованном коллективе взрослых закрытого типа

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ им. Г.Н. ГАБРИЧЕВСКОГО

На правах рукописи Соболев Владимир Иванович

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА РЕСПИРАТОРНОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ОРГАНИЗОВАННОМ КОЛЛЕКТИВЕ ВЗРОСЛЫХ ЗАКРЫТОГО

ТИПА

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Московской Медицинской академии им. И.М.

Сеченова.

Научный руководитель: академик РАМН и РАЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Д. Беляков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Е.П. Ковалева, кандидат медицинских наук А.Г. Герасимова

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии.

Защита диссертации состоится _ 1995 г. в_часов на

заседании специализированного Совета Д 176.01.01. при Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Автореферат разослан "_"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

А.П. Шутова

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Болезни, вызываемые ß-гемолитическим стрептококком группы А (СГА) , занимают одно из ведущих мест среди бактериальных инфекций человека. Медицинское и социально-экономическое значение этих заболеваний не ограничивается только проявлениями первичной инфекции, но в неменьшей степени определяется и их последствиями - ревматическими заболеваниями и острым гломерулонефритом. В последние годы отмечено утяжеление заболеваний, вызываемых стрептококком группы А, значительный рост числа случаев генерализованной инфекции (Kaplan E.L., 1992; Schwartz В., Faclam R., Elliot J., 1994). Эта проблема чрезвычайно важна для организованных, в том числе и воинских коллективов, где создаются условия для отбора и распространения высоковирулентного варианта возбудителя. Число трудопотерь в днях только при ангине в войсках составляет 20-25% от всех вместе взятых инфекционных болезней, а трудопотери при ангине и ее осложнениях в 10 раз выше, чем при дизентерии (Беляков В.Д., Матковский B.C. 1978). Ревматизм нередко приводит к инвалидизации и служит причиной увольнения солдат из армии.

В настоящее время имеется достаточно большое число работ по исследованию механизма развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованных коллективах взрослых закрытого типа. При этом изучение проводилось в учебных воинских коллективах. Армейские коллективы обычного типа имеют принципиальные отличия от учебных, которые находят свое отражение в закономерностях развития эпидемического процесса.

Механизм развития эпидемического процесса в условиях таких коллективов остается до конца не изученным, что определяет и недостаточную разработанность мер профилактики инфекции. В воинском коллективе, где осуществлялось данное исследование, удельный вес

больных ангиной в 1980-1990 г.г. в среднем составил 30% от всех инфекционных заболеваний подлежащих регистрации.

Согласно "Методическим рекомендациям МО СССР 1987 г.г." для экстренной профилактики респираторной стрептококковой инфекции предлагается использование препаратов пенициллина пролонгированного действия, таких как "Бициллин-3" или "Бициллинн-5". При проведении профилактики с использованием этих препаратов, наряду с положительными результатами, выявлены и недостатки. Это травматичность парэнтерального метода введения, увеличение риска заражения сывороточными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, возможное развитие аллергических реакций. Серьезным недостатком применения бициллинов для экстренной профилактики является и то, что после определенного времени, в течение которого отмечается санирующий эффект препаратов, заболеваемость вновь начинает нарастать и требуются повторные введения препарата. Поэтому для длительно существующих коллективов, каковыми являются воинские коллективы, использование препаратов пенициллинового ряда не всегда приемлемо.

Вышесказанное побудило нас к проведению исследования по изучению особенностей механизма развития эпидемического процесса в воинском коллективе и поиску новых, альтернативных антибиотикам препаратов для профилактики респираторной стрептококковой инфекции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилось изучение закономерностей развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в воинском коллективе, разработка и оценка новых подходов к ее профилактике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

- анализ проявлений эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в организованном воинском коллективе с двукратным обновлением состава;

- динамическое микробиологическое исследование возбудителя в ходе эпидемического процесса;

- динамическое исследование показателей антистрептококкового иммунитета у здоровых военнослужащих и больных;

- разработка и оценка новых подходов к профилактике стрептококковой инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В процессе работы были получены новые научные данные о механизме развития респираторной стрептококковой инфекции в условиях воинского коллектива. Впервые выявлена автономная цикличность эпидемического процесса и раскрыт механизм ее формирования на основе инфекционно-иммунологических отношений нелинейного типа.

Впервые в России проведено комплексное динамическое наблюдение за возбудителем и показателями антистрептококкового гуморального иммунитета (общего и секреторного).

Описана значимость использования некоторых показателей гуморального специфического иммунитета в клинико-эпидемиологических исследованиях.

В эпидемиологических исследованиях использован оригинальный показатель "время до болезни" (время пребывания человека в коллективе с момента попадания в него и до дня заболевания), что позволило вскрыть некоторые закономерности эпидемического процесса.

Показана целесообразность применения препарата "Томицид", бактериоциноподобной субстанции из стрептококка штамма 1606 для профилактики респираторной стрептококковой инфекции в воинском коллективе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Из результатов комплексных эпидемиологических, микробиологических и иммунологических исследований механизма развития эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции вытекает потребность в оптимизации системы профилактики, построенной по принципу эпидемиологического надзора и с использованием в комплексе мероприятий томицида, как эпидемиологически эффективного средства.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Медицинской службы воинской части 54799. Это позволило добиться снижения заболеваемости ангиной и острыми респираторными инфекциями в воинском коллективе в 1,5-2,0 раза. Разработаны "Методические рекомендации по профилактике респираторной стрептококковой инфекции доя войсковых врачей в/ч 54799".

Материалы настоящих исследований используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры эпидемиологии, Проблемной научно-исследовательской лаборатории (ПНИЛ) по изучению стрептококковых инфекций и лаборатории молекулярной эпидемиологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 21.09.1994 г..

Основные положения работы доложены на: - научной конференции "Профилактическая медицина. Состояние и перспективы", Ленинград, 3-5 апреля 1991 г.; -VI Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, Нижний Новгород, 1991 г.; - Республиканской научно-практической конференции "Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков", Владивосток, 1991 г.; - Пленуме "Клиника, диагностика и лечение диффузных болезней соединительной ткани", Пятигорск, ноябрь 1991 г.; -Ученом Со-

вете Научно-исследовательского института вакцин и сывороток имени И.И.Мечникова Российской АМН, Москва, 01.10.1992г..

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 7 глав, выводов, списка литературы. Содержит 18 таблиц, 9 рисунков. Список литературы включает 157 источников, из них 43 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Работа проведена в воинском коллективе, расположенном в Москве. Общая численность коллектива составляла около 1600 человек, включая 15 подразделений по 80 -120 человек в каждом.

Обновление коллектива производилось дважды в год примерно на 25%. Вновь прибывшие в коллектив вначале размещались за пределами части, где в течение 40 суток проводилась учебная подготовка. Молодое пополнение сливалось со ста курсантами (в дальнейшем сержанты), которые обучались в сержантской школе в этих же помещениях в течении 6 месяцев. После окончания подготовки пополнение совместно с сержантами направлялось в часть. Такое же количество старослужащих убывало из части.

Проводился ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости ангиной, острыми респираторными заболеваниями, скарлатиной. Анализировались уровни и динамика многолетней заболеваемости в коллективе в целом и по группам, оценивалась тенденция. Изучались внугригодовая динамика заболеваемости, уровни и структура респираторных стрептококковых заболеваний в группах исследуемого коллектива, а также распределение заболеваемости среди военнослужащих в зависимости от срока службы. Период наблюдения составил 11 лет, из них в течение двух лет с использованием микробиологических и иммунологических методов исследования.

Проведено свыше трех тысяч бактериологических исследований на ß-гемолитические стрептококки. Групповую идентификацию выделенных культур стрептококка осуществляли с помощью коммерческих наборов реагентов - Slidex Strepto-K.it фирмы Bio Merieux (Франция), позволяющих идентифицировать стрептококки групп А, В, С, D, F и G в реакции латекс-агглютинации на стекле. Типирование стрептококков группы А по Т-антигену проводили с помощью типовых гипериммунных сывороток производства фирмы "Sevac", Прага, в реакции агглютинации на стекле по Griffith, 1934. Для определения OF-типа стрептококков, использовался набор из 26 иммунных анти -OF-сывороток, полученных И.В.Беляковой (Институт экспериментальной медицины РАМН).

Помимо бактериологического обследования группу военнослужащих (361 чел.) на протяжении службы семикратно обследовали серологически. В реакции непрямого иммуноферментного анализа исследовали следующие показатели: уровень специфических антител к полисахариду в слюне (SIgA) и уровень антител в слюне к аутоштам-мам стрептококка. У больных ангиной и носителей СГА кроме этих показателей исследовали содержание'специфических антител к поли-сахариду-А ( ПС-А ) в сыворотке крови и уровень неспецифических иммуноглобулинов.

Вмешательство в эпидемический процесс респираторной стрептококковой инфекции осуществлялось в процессе оперативного анализа заболеваемости и основывалось на реализации диагностических, изоляционных, лечебных мероприятий и мероприятий по санации носителей. Основой этой работы являлись мероприятия, направленные на элиминацию из коллектива набирающего вирулентность возбудителя.

Кроме традиционных лекарственных препаратов для лечения больных и санации носителей использовался препарат "Томицид",

обладающий бактерицидным действием на патогенные стрептококки. Использование "Томицида" разрешено приказом МЗ СССР от 04.05.84г. за N 514 "О разрешении производства и применения Томицида".

Для статистической обработки материала использовался персональный компьютер типа 1ВМ РС АТ. Обработка проводилась, в основном, в пакете прикладных программ "БТАТСИАРШСБ" фирмы БТБС США.

Изучение особенностей эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции проводили также с использованием оригинального показателя, названного нами "время до болезни", т.е. периода времени с момента поступления военнослужащего в коллектив и до начала заболевания ангиной или ОРЗ.

Эффективность системы профилактики оценивалась по величине и достоверности снижения уровня заболеваемости ангинами и острыми респираторными заболеваниями за май - сентябрь месяцы 1990 года в опытной группе по сравнению с контрольной и среднемноголетними аналогичными показателями.

ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА РЕСПИРАТОРНОЙ СТРЕПТОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ИССЛЕДОВАННОМ КОЛЛЕКТИВЕ.

За анализируемый период в воинском коллективе заболеваемость ангиной и ОРЗ колебалась в разные годы от 36,26 до 71,27 и 78,75-311,25 на тыс. чел. соответственно. Среднемноголетний показатель заболеваемости ангиной составил 48,42 на тысячу человек.

В многолетней динамике заболеваемости ангиной отмечалась тенденция к росту (среднегодовой темп прироста 2,11%).

Наблюдалась отчетливо выраженная цикличность в проявлениях динамики заболеваемости ангиной с периодом в два-четыре года. Годы подъема и спада заболеваемости ангиной в г. Москве, где расположен коллектив, не совпадают с годами подъема и спада заболе-

ваемости ангиной в исследуемом коллективе. Не выявлено совпадений и при сравнении заболеваемости ангиной военнослужащих с заболеваемостью ангиной населения административного района, в котором расположен коллектив. Подъемы приходились на 1985 и 1988 годы, когда в воинском коллективе наблюдалось снижение заболеваемости. Это может свидетельствовать о том, что эпидемический процесс ангины в коллективе развивался относительно автономно.

В учебном центре, срок подготовки в котором 40 дней, за весь период наблюдения (9 лет) заболевания ангиной регистрировались лишь три года в весеннем и осеннем наборах (1980, 1983, 1986) и два года (1984 и 1988) только в осеннем. Это свидетельствует о том, что в конкретных условиях учебной подготовки не всегда завершалось формирование эпидемического варианта стрептококка.

Эпидемический процесс ангины активизировался после весеннего и осеннего обновления личного состава. Характерно, что циклические подъемы заболеваемости наступали преимущественно после весеннего обновления состава и происходили на фоне более низких показателей заболеваемости по сравнению с межэпидемическими годами. Возможно, это и определяло нарастание прослойки восприимчивых, достаточной для повышения вирулентности возбудителя, и способствовало циклическому подъему заболеваемости.

Анализ помесячной заболеваемости ангиной показал, что ей в описываемый период, была свойственна сезонность, с максимальными подъемами заболеваемости в январе и августе, т.е. через 3 мес. после осеннего и четыре месяца после весеннего обновления коллективов. Сколь либо достоверной разницы между январским и августовским уровнями заболеваемости не наблюдалось (р >0,1).

Для ОРЗ были характерны подъемы в феврале и августе, причем февральский пик заболеваемости более чем в два раза превышал августовский (1>2 при р<0.001).

В летний период (июнь, июль, август, сентябрь) наблюдалась полная синхронность в динамике заболеваемости ангинами и ОРЗ (г=0.8 ,р<0.05).

При оценке динамики и показателей заболеваемости ангиной в годы циклических спадов и подъемов было отмечено, что в годы подъема была характерна четко выраженная двугорбая сезонность с максимальным месячным уровнем заболеваемости более чем в три раза превышающим минимальный. В годы спада заболеваемости сезонность практически отсутствовала, и разница минимальных и максимальных помесячных показателей была несущественной (р>0.1).

Средняя помесячная динамика ОРЗ в годы высокой и низкой заболеваемости имела сходную с динамикой ангин картину, с той разницей, что зимние подъемы, все же, достоверно превалировали над летними (1=2,1 р<0.05).

Рассмотрение уровней среднемноголетней заболеваемости ангиной по группам коллектива, показало их различие. Отмечена тесная связь между уровнями заболеваемости и условиями проживания (средней площадью и объемом помещения на одного военнослужащего, числом лиц в спальне (г=0.8, р<0,001). Минимальные уровни заболеваемости регистрировались там, где средние площадь и объем на человека были больше, а число лиц в спальне меньше.

Проведенный расчет коэффициента множественной корреляции подтвердил это положение (И.ух 1x2x3=0,972 при Р<0,001).

Заболеваемость ОРЗ в группах коллектива имела схожий с ангиной характер.

Совокупная по всем группам заболеваемость ангиной зависела от срока службы. Наибольшая частота заболеваний приходилась на первое полугодие службы (30%), а минимальная на четвертое (18%) (р<0,05). Общий вид динамики заболеваемости по полугодиям службы имеет форму линейной зависимости и описывается уравнением ли-

нейной регрессии (Зайцев Г.Н., 1984): У = аХ + Ь, где, применительно к нашему случаю, Ь = 0,343, а = - 0,040878, Х-номер полугодия службы, У-частота заболеваний (рис 1.)- Каких либо отличий в распределении заболеваемости в зависимости от весеннего или осеннего обновления коллектива, не было выявлено (г = 0,8 при р < 0.05, %2 = 20,84 при

г

числе степеней свободы 21) .

При рассмотрении распределения заболеваемости ангиной среди лиц, одновременно влившихся в коллектив не по полугодиям, а по месяцам, выявляется характерная закономерность проявлений, иллюстрирующая фазность течения эпидемического процесса (рис.1). На фоне общей тенденции к снижению заболеваемости по мере увеличения срока пребывания военнослужащих в коллективе ("времени до болезни") в течение 2-х лет отмечается четыре пика подъемов, приходящихся обычно на третий месяц после обновления коллектива.

Распределение заболевших ангиной в коллективе в зависимости от срока их службы (времени до болезни). Прямая линия - по полугодиям, ломаная - по месяцам службы. Стрелками показано время обновления коллектива. На шкале ординат справа - абсолютные цифры, слева - проценты.

СЛУЖБ

Рис. 1

ОЦЕНКА МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В таблице 1 представлены результаты изучения Т-типового состава стрептококков у здоровых военнослужащих в зависимости от сроков исследования и эпидемической обстановки. Анализ серотиповой структуры СГА, показал, что она не была постоянной и претерпевала изменения со временем. Так, если в 1989 году преобладающим был стрептококк Т-комплекса 8/25/1тр19, то в 1990 году это были стрептококки Т-комплексов 11 и 4/28, которые в 1988 году не встречались у больных, но выделялись у здоровых лиц, а также 3/13/В3264 тип. Изменения в широте циркуляции СГА того или иного серотипа совпадали с ростом заболеваемости ангиной и ОРЗ. В период высокой заболеваемости доминировали, как правило, стрептококки одного-двух серотипов. В то же время, в благополучный период выделялись стрептококки различных серотипов.

При каждом из плановых обследований здоровых солдат нами определялось от 5 до 8 различных серотипов, выделяемых от них стрептококков, без заметной разницы в их частоте. Исключение составил Т- комплекс 8/25/1шр 19, который почти при всех обследованиях встречался чаще других как при определении фоновых показателей, так и при периодических исследованиях сформированного коллектива. Второе место занимали стрептококки Т- комплекса 3/13/В3264. Однако в целом обстановка характеризовалась разнообразием типового состава и большой долей нетипируемых культур.

Во время последнего планового обследования наблюдалось нарастание заболеваемости ангиной. Высеваемость стрептококков в этот период осталась на прежнем уровне. Это может быть связано с активным проведением противоэпидемических мероприятий (раннее выявление больных и своевременная санирующая пенициллинотерапия). Об изменении эпидемической обстановки свидетельствует изменение типового состава стрептококков.

Таблнца 1

Т - ТИПОВОЙ СОСТАВ СТРЕПТОКОККОВ ГРУППЫ "А" У ЗДОРОВЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ (плановое обследование 19881990 г.г.)

Дата обследования Контннгенты обследуемых Число Число Число Типовой состав стрептококков группы А

тнпированны х штаммов метилируемы х штаммов заболеванн и ангиной 1 3/13/В/3264 4/28 5/27/4 4 8/25/Impl9 9 11 19/23 22

2.10. 88г. Фон 1 (курсанты) 11 6 - 1 1 2 1

15-25.10. 88г. сержанты 7 3 - 1 2 1

солдаты 18 10 - 1 4 1 1 1

Всего 25 13 - 1 1 6 1 1 1 1

06-19.12. 88г. солдаты и сержанты 29 7 - 4 3 3 7 1 1

22.12. 88г. Фон 2 (старослуж) 3 2 - 1

15-26.02. 89г. солдаты и сержанты 25 6 14 3 2 10 1 2 1

20-30.05. 89г. солдаты и сержанты 24 11 13 I 2 б 1 2 I

04-14.09. 89г. солдаты и сержанты II 4 23 2 1 1 2 1

13-20.12. 89г. солдаты и сержанты 15 4 13 2 1 1 1 3 1 2

15-23.03. 90г. солдаты н сержанты 15 2 46 2 6 2 1 2

ИТОГО 158 55 109 4 12 13 10 39 1 7 12 4

При последнем обследовании резко возросла частота Т-комплекса 4/28, составившего 40% всех типировавшихся СГА.

Такое распределение Т-типов возбудителя среди заболевших стрептококкозом и здоровых носителей как в межэпидемический период так и в начале эпидемического подъема заболеваемости, позволило нам предположить, что указанные Т-типы являлись эндемичными для данного коллектива. Один из них - Т-комплекс 8/25/1шр19 в 1987-1990 г.г. вообще не встречался среди населения Москвы. Можно думать, что во время проведения нами исследования, заболеваемость и здоровое носительство определялись распространением среди вновь прибывшего пополнения эндемичных вариантов возбудителя.

Это предположение получило подтверждение при использовании дополнительного типирования с помощью анти-ОР теста. От здоровых солдат в период плановых обследований выделялись 10 ОИ-типов СГА. С наибольшим постоянством определялись СГА ОИ 11, ОР 22 и ОР 28 типов. Группа нетипируемых стрептококков была также многочисленной.

У больных респираторной стрептококковой инфекцией число определявшихся ОИ типов в 1989 году (год низкой заболеваемости ангиной) было 7. При этом 22,7% изученных культур не удавалось отги-пировать имевшимися в нашем распоряжении сыворотками. Наиболее часто выделялись стрептококки ОР 28 (22,7%), ОР 62 (13,6%) и ОР 2 (9,1%) типов.

В 1990 году отмечено изменение ОР типовой структуры возбудителя, совпавшее с подъемом заболеваемости ангиной. Значительно (в 2,4 раза), по сравнению с 1989 годом уменьшилось число нетипируемых культур стрептококка. Появился не встречавшийся в 1989 году у больных ОР 11 тип, составивший в 1990 г. более 39,6% от всех типировавшихся культур. Почти в 3,5 раза увеличилась частота РТ 2844, составившего 27,1% от всех, подвергнутых типированию. Третье место

по частоте занял OF 28 тип, однако, он стал высеваться у больных в этом году почти в 3,8 раз реже, чем в 1989 году.

Анализ помесячной динамики выделения СГА разных сероти-пов от больных ангиной и ОРЗ показал, что в период высокой заболеваемости (1990 г.) в январе, феврале и марте выделялся 4/28 Т-тип, в апреле - Т 11 тип, а в августе Т 3/13/В3264, что дает основание предполагать формирование микроочагов. Это предположение получило подтверждение при использовании дополнительного типирования с помощью анти-OF теста.

Распределение больных стрептококковой инфекцией, вызванной типам РТ 2841, OF 11 и OF 28 по датам заболеваний и казармам приведено на рис 2. Как видно из рисунка стрептококк РТ 2841 типа впервые был выделен в июне 1989 года от реконвалесцента после перенесенной ангины. Вспышка заболеваний, обусловленных этим стрептококком, началась в 1990 году. Она включала 6 случаев ангины в январе, по три - в феврале и марте и один - в апреле. Заболевания зарегистрированы в разных казармах: в четырех - в январе, в двух - в феврале, в двух - в марте и в одной в апреле. В целом, распределение заболеваний характерно для цепочечной передачи эпидемического варианта возбудителя. Заболевания начали регистрироваться примерно через месяц после зимнего обновления коллектива. Аналогичный характер имело распределение заболеваний, вызванных СГА OF 28 типа, хотя частота их была втрое меньше.

Иное распределение заболеваний отмечается при вспышке, обусловленной СГА OF 11 типа. Этот тип возбудителя в январе был выделен у больного ангиной, а 29 марта - у больного ОРЗ, 2 и 3 апреля, то есть через срок, укладывающийся в инкубационный период, заболели 6 военнослужащих в двух казармах. В это же время в трех других казармах заболело дополнительно 4 человека, а 5 и 9 апреля - еще двое в двух казармах, в одной из которых уже был отмечен случай ангины 2

апреля. Таким образом, распределение 12 заболеваний ангиной при этой вспышке характерно для одномоментного заражения, источником которого, как видно, был первый больной ОРЗ. Все 5 заболеваний в июне были в одной казарме, а именно, в той, в которой стрептококк ОР 11 был выделен от больного ангиной еще в апреле.

12 -11 -ю -

9 -8 -7

б Н

5

4

3 -2 -1 -

Число случаев

9.06

VI

4- 1989

29.01

29,0*1

19.о1

16.01 23.02 20.03

1аоТ '9Л2 2~03

'8*0 Г 7.02" "1.03"

I II Ш

РТ 2841

9.04

26.01

29.03

3.04 2*04 2*04

3.04 Ш

9.04 2*04

5.04

2.04 2.04 2*04

2.04

число в прямоугольнике

-границы одной казармы

-дата начала болезни

26.06 26.06 25.06 1аоб

18.06

IV

Ш IV ОР 11

VI

27.02

12* 02

4.01 14.02 19.03 Месяцы и

I 11 III годы подъема

0Р28 заболеваемости

1990

Рис. 2

Динамика вспышки с цепной передачей, вызванной типом РТ 2841 иллюстрирует обычный механизм повышения вирулентности стрептококка, имевшего достаточное время для циркуляции в восприимчивой прослойке. Одномоментная веерная вспышка, вызванная СГА ОИ 11 типом, по своей динамике более всего напоминает занос в коллектив возбудителя уже приобретшего достаточно большой потенциал вирулентности за время нахождения новобранцев на учебном пункте. Однако эта вспышка произошла среди ограниченного числа подразделений и только спустя четыре месяца после обновления кол-

лектива. Это свидетельствует о том, что она была обусловлена процессами происходившими непосредственно в самой части.

Проведенные нами параллельно с микробиологическими и эпидемиологическими методами иммунологические исследования, позволили уточнить некоторые детали эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в изученном коллективе и получить новые сведения о его развитии.

Результаты иммунологических исследований здоровых людей в динамике на фоне эпидемической обстановки по показателю доли обследованных с повышенным содержанием антител (выше М+2ст) свидетельствовали, что на фоне эпидемического благополучия доля лиц с повышенным содержанием антител к ПС-А невелика: 30,0%, 17,6% и 18,9%. Уровень гуморального иммунитета значительно возрос в период последнего обследования, перед которым отмечался подъем заболеваемости. Доля военнослужащих с высоким содержанием антител возросла до 49,7%.

Динамика секреторного 1дА к ПС-А и аутоштаммам имела несколько иной характер по сравнению с динамикой сывороточных антител. Последние отражают эпидемическую обстановку: заболеваемость является причиной повышенного содержания антител. В отношении же секреторных ^А в литературе обсуждается иной характер причинно-следственной связи. В отношении дизентерии Зонне на это обратили внимание М.И.Шапиро и А.А.Дегтярев, 1990. Снижение уровня иммунитета по этому показателю предшествовало росту заболеваемости и авторы рассматривают этот рост как следствие угасания коллективного иммунитета. Полученные нами материалы согласуются с этим представлением.

Популяция людей по характеру реагирования на антиген гетеро-генна. Одни отвечают активной продукцией антител, другие менее активной. Об этом свидетельствовало то, что доли военнослужащих с

высоким содержанием специфических антител к А-полисахариду больных, носителей и лиц, бывших в контакте с больными ангиной, значительно отличались. Как и следовало ожидать, эта доля существенно выше в группе больных. Высокие показатели антител (выше М + 2ст) к ПС-А выделены в этой группе у 68,2% (у носителей - 43,1%, у контактных 26,8%). Эта закономерность замечена в отношении всех трех классов антител (^в, ^М и 1§А).

Несколько иная картина выявлена при анализе уровней содержания Б-^А к ПС-А и антител к аутоштаммам в слюне. В отличие от других классов антител у носителей стрептококка А оба эти показателя были меньше, чем у контактных. Этот факт имеет принципиальное значение, если допустить причинно-следственную связь феномена носительства с содержанием секреторных иммуноглобулинов.

Как известно, наибольшее диагностическое значение придается антителам ^М-класса. Их нарастание достаточно отчетливо намечалось уже через две недели после начала болезни (0,302 £ 0,002 в 1-2-й день заболевания и 0,353 ± 0,012 через 2 недели). Через месяц отмечено уже падение уровня этих антител (0,321± 0,017) и еще более отчетливо оно выражено через 3 месяца (0,272 ^ 0,028). Антитела ^С-класса нарастали медленнее, но сохранялись дольше, хотя через три месяца уровень и этих антител был меньше уровня антител, обнаруженных через месяц после болезни. Аналогичная динамика выявлена и в отношении антител 1дА-класса. Однако падение их уровня через три месяца после начала болезни выражено наиболее отчетливо. Характерно, что через 3 месяца после болезни уровень антител 1дМ и ^А-классов ниже уровня выявляемого при первом взятии материала у больных (1-2 день болезни). Уровень же оставался выше и через 3 месяца.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о широкой распространенности респираторной стрептококковой инфек-

ции в условиях рассматриваемого воинского коллектива. Полученные материалы дают основание предполагать автономность развития эпидемического процесса в данном коллективе. Отмечена непосредственная связь между уровнем заболеваемости и условиями проживания военнослужащих.

Описанная нами динамика возникновения стертых и типичных форм стрептококковой инфекции характерна для развития эпидемического процесса этого заболевания за счет внутренних механизмов в организованных коллективах (Беляков В.Д., 1983). Каждый этап

4

пополнения коллектива постепенно увеличивал долю восприимчивых лиц в цепи циркуляции возбудителя. По достижении определенного уровня последних мог сформироваться эпидемический вариант возбудителя с высокой вирулентностью и процесс развития заболеваемости проявлялся в выраженных типичных формах, но до достижения этого уровня основным проявлением процесса могли быть только стертые нетипичные формы (ОРЗ). В учебном центре за 40 дней подготовки лишь в отдельные годы отмечались заболевания ангинами. Только в эти годы эпидемический процесс в учебном центре развивался интенсивно и протекал с выраженной манифестностью. Если учитывать, что эпидемический процесс искусственно прерывался с расформированием учебного центра, то можно предположить, что распределение призывников после обучения по основным местам службы оказывало влияние на дальнейшее развитие заболеваемости в части. Солдаты, поступавшие в часть после обучения, где эпидемический процесс в разные годы развивался как в манифестных, так и в бессимптомных (носительство) формах, могли становиться эффективными источниками новых для воинской части уже приобретших определенную степень вирулентности стрептококков. При этом могло происходить и непосредственное заражение части старослужащих (своеобразный занос инфекции), и распространение в бессимптомной форме новых для

коллектива вариантов возбудителя в дальнейшем имеющих шанс становиться эндемичными для воинской части. Однако четко выраженная цикличность свидетельствует о том, что активность этого влияния была не высока. По крайней мере, эти возможные "шумы" не нарушали проявлений эпидемического процесса, обуславливаемых внутренними механизмами, связанными с накоплением восприимчивой прослойки военнослужащих.

Важным является положение об изменении показателей заболеваемости в группах военнослужащих, объединенных, как мы назвали, "временем до болезни". Это положение согласуется с ранее выявленной закономерностью, согласно которой при обновлении воинских коллективов наиболее поражаемыми являются призывники. В дальнейшем по мере прохождения службы при каждом очередном нарастании заболеваемости уровень заболеваемости среди них падает, но они также участвуют в эпидемическом процессе. Наблюдающееся среди них повышение заболеваемости косвенно свидетельствует о нарастании вирулентности возбудителя в этот период, способном вызывать заболевания у отдельных военнослужащих, подвергавшихся иммунизации при предшествовавших подъемах заболеваемости.

Совокупность собранных материалов, характеризующих эпидемический процесс, обосновывает необходимость перехода в профилактике респираторной стрептококковой инфекции от работы в отдельных очагах к системе эпидемиологического надзора, базирующейся на результатах ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа с акцентом на мероприятия в периоды сезонных подъемов заболеваемости, следующих за отдельными обновлениями коллектива. При этом необходимо учитывать, что перемешивание при обновлении воинского коллектива происходит дважды, поэтому требуется уделять должное внимание развитию эпидемического процесса во временных учебных коллективах.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТОМИЦИДОПРОФИЛАК-ТИКИ.

В качестве нового, альтернативного антибиотикам средства экстренной профилактики и этиотропного лечения стрептококковой инфекции нами был использован томицид, представляющий собой ан-тоганистическую субстанцию, основным действующим началом которой является бактериоциноподобное вещество (Л.П. Блинкова, 1990).

Отсутствие противопоказаний, легкость применения посредством полоскания зева, выгодно отличают томицид как потенциальное средство экстренной профилактики.

Рекомендации по применению томицида как профилактического препарата разрабатывались нами с учетом выявленных закономерностей и особенностей развития эпидемического процесса на основе ретроспективного и оперативного эпидемического процесса.

Исследование проводилось в период с мая по сентябрь 1990г. Были выделены две группы подразделений по 500 человек с учетом особенностей организации подразделений. Одна группа подразделений составила контроль, а вторая опыт. Группы не отличались друг от друга условиями функционирования, структурой, характером медицинского обслуживания. Суть дополнительного мероприятия опытной группе состояла в том, что лица, контактировавшие с больными ангиной , ОРЗ и носителями возбудителя (161 человек) были подвергнуты экстренной профилактике томицидом.

Во всех случаях томицид применяли пятикратно в течении пяти дней путем орошения зева из пульверизатора в объеме 1,5-2,0 мл.. Больным, с явлениями ринита (35 человек) дополнительно закапывали томицид в нос по 2-3 капли в оба носовых хода (пятикратно в течение пяти дней).

В результате заболеваемость ОРЗ в опытной группе была ниже в 1,9 раза, чем в контрольной и в 1,7 раза по сравнению со среднемно-

голетним периодом (1980-1988 г.г.), а заболеваемость ангиной в 2,0 раза и 1,6 раза - соответственно. Было отмечено также и изменение хода помесячной заболеваемости за указанный период (рис. 3). В опытной группе не было отмечено повышения заболеваемости ОРЗ после приема молодого пополнения, которое было в контрольной группе и прослеживалось по среднемноголетним данным. Подъем заболеваемости ангиной через 1,5-2,0 месяца после приема пополнения был значительно меньше выражен, чем в контрольной группе и по усредненным данным за 1980-1990 г.г. в целом по воинскому подразделению.

%о %0

/\ ОРЗ 1 - Ангина

' / \ 1 -

/ \ 1 -

/ \ /Ч 1 -

•/ \ / _ » • * _ /s /

\ 6 " / . *\

N-4 -

2 - 1 1 1 1 1 i i i i i

V VI VII VIII IX V VI VII VIII IX

..... - средисмиоголетпяя забол-ть

_ - _ - контроль

_____ - опыт

Рис. 3

Оба вида сопоставлений (пространственный и временной) свидетельствуют о достаточно высокой эффективности томицида как профилактического препарата при респираторной стрептококковой инфекции и ОРЗ в целом. Применение его приводило к количественным и качественным изменениям в проявлениях эпидемического процесса стрептококковой инфекции. Это позволяет рекомендовать томицид как

эффективное средство для управления респираторным стрептококко-зом в условиях воинских коллективов и ставить вопрос о расширении показаний для его использования не только с лечебной целью, но и для санации носителей и профилактики инфекции у лиц, контактировавших с больными.

ВЫВОДЫ.

1. Впервые выявлена автономная цикличность (с интервалом в 24 года) течения эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции в отдельно взятом воинском коллективе, численностью 1600 человек при двукратном в год обновлении состава и относительно стабильных условиях быта и службы. Сформулирована гипотеза, объясняющая это явление.

2. Сформулировано и обосновано положение о зависимости показателей заболеваемости ангиной военнослужащих от длительности службы в армии ("время до болезни"). Обнаружена фазность развития эпидемического процесса. На фоне общей тенденции к снижению показателей отмечаются четыре пика подъемов на протяжении 2-х лет, приходящиеся обычно на третий месяц после обновления коллектива. Это свидетельствует о постепенном "проэпидемичивании" старослужащих и времени становления эпидемического варианта возбудителя. При каждом подъеме заболеваемости сначала поражались призывники, а потом старослужащие.

3. Выявлено наличие сильной корреляционной связи между среднемноголетними показателями заболеваемости респираторными стрептококковыми инфекциями в подразделениях и площадью на одного человека (г = -0,85 при р <0,001), объемом воздуха на одного человека (г = -0,82 при р <0,001) и числом людей в спальном помещении (г = 0,79 при р <0,001).

4. Результаты бактериологических исследований, которые проводились в межэпидемический по стрептококковой инфекции период и начальный период очередного циклического подъема заболеваемости,

согласуются с выводами, вытекающими из результатов эпидемиологического анализа заболеваемости.. В межэпидемический период от здоровых и больных высевались от 5 до 8 различных серотипов эндемичных для воинской части стрептококков при достаточно большой доле нетипнруемых штаммов. В период подъема заболеваемости обнаруживались явное преобладание одного-двух серотипов - становление эпидемического варианта возбудителя.

5. Показана приемлемость антигена из полисахарида А для иммунологических исследований в клинико-эпидемиологических целях. Подтверждено диагностическое значение обнаружения ^М и значение для оценки иммунологической структуры коллектива. Отмечена целесообразность исследований по оценке прогностического значения секреторных ^А в риске колонизации стрептококка в случае заражения.

6. Выявлена эпидемиологическая эффективность томицида при его использовании путем орошения зева здоровых людей в очагах ангины и острых респираторных заболеваний. Заболеваемость этими инфекциями в подразделениях, где применялся томицид, была в 1,52,0 раза ниже по сравнению со среднемноголетней заболеваемостью в тех же подразделениях, а также по сравнению с аналогичными подразделениями, где томицид не применялся. Отмечено также изменение динамики помесячной заболеваемости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Соболев В.И., Брико Н.И., Беляков В.Д. Оптимизация профилактики респираторной стрептококковой инфекции в организованных коллективах // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы./ Материалы научной конференции. Ленинград, 3-5 апреля 1991г.-Л., 1991-С.233-234.

2. Соболев В.И., Брико Н.И., Каменев Э.В. Иммунобиологическая адаптация в организованном коллективе молодежи II Проблемы медицинской экологии и здоровья детей и подростков./ Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. Владивосток -1991.-С. 117-119.

3. Брико Н.И., Шевелев Б.И., Дмитриева Н.Ф., Вылегжанина B.C., Нежлукченко М.Ю., Молчанова Т.О., Соболев В.И., Шостак H.A., Аксенова A.B., Ешина Л.Г. Характеристика гуморального иммунного статуса больных различными клиническими формами стрептококковой инфекции // Клиника диагностика и лечение диффузных болезней соединительной ткани./ Материалы пленума, Пятигорск -1991. - С.84.

4. Соболев В.И. Новые подходы в проведении ретроспективного эпидемиологического анализа в организованных коллективах взрослых II Тезисы докладов. YI Всероссийский съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. Нижний Новгород, 1991г.- М.-1991-С.9-10.

5. Брико Н.И., Соболев В.И., Ещина Л.Г., Нежлукченко М.Ю., Лисицина А.Б., Каменев Э.В., Беляков В.Д. Эпидемиологические и микробиолого-иммунологические аспекты респираторной стрептококковой инфекции в организованном коллективе взрослых // Тезисы докладов. YI Всероссийский съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. Нижний Новгород, 1991 г.-М.- 1991.-C.I8-19.

6. Соболев В.И., Беляков В.Д., Брико Н.И. Заболеваемость ангиной в организованном коллективе с периодическим обновлением его состава // Воен.- мед. журнал 1993.- N2 - С. 33-36.

7. Соболев В.И., Брико Н.И., Ещина A.C. Опыт профилактики респираторной стрептококковой инфекции в периодически обновляемом воинском коллективе//Воен.-мед. журнал - 1993,- N10.-С.66-67.

8. Белякова И.В., Ещина A.C., Соболев В.И., Брико Н.И., Смирнова М.Н., Куксюк П.П., Аблязова М.Л. OF- типирование при изучении эпидемического процесса стрептококковой инфекции И Журнал эпидемиол., микробиол. и иммунобиол. - 1993 - N6 - С. 48-49.

9. Брико Н.И., Дмитриева Н.Ф., Ещина A.C., Дынга Л.О., Шевелев В.Д., Соболев В.И., Вылегжанина Е.С., Куксюк П.П. Носительство стрептококка группы А: новые данные по характеристике биологии возбудителя и иммунного ответа хозяина II Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунобиол./Приложение, август-сентябрь 1994-С.51-54.

Заказ 532, тираж 100, подписан в печать 26.01. 1995 г.