Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Роль активного эпидемиологического надзора за корью в период элиминации

На правах рукописи

ТУРАЕВА Наталья Викторовна

РОЛЬ АКТИВНОГО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ В ПЕРИОД ЭЛИМИНАЦИИ

14.02.02 — эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

г 4 ОКТ 2013

005535678

Работа выполнена в ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук Цвиркуи Ольга Валентиновна

Официальные оппоненты:

Акимкни Василий Геннадьевич — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии* Роспотребнадзора

Лялина Людмила Владимировна — доктор медицинских наук, руководитель лаборатории эпидемиологии Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. ГФ. Гамалеи» Минздрава России

Защита диссертации состоится «_» _2013 г. в

_на заседании диссертационного совета Д208.114.01в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно- исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «_» ___2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы кори в XXI веке обусловлена решением Европейских государств — участниц ВОЗ реализовать национальные программы ликвидации кори, создание которых стало возможным после решения задач РПИ, предложенной ВОЗ в 1974 году. Однако, как справедливо отмечают специалисты разных стран, ни одна программа по профилактике кори не может быть реализована без наличия в стране эффективной системы надзора за инфекцией, позволяющей управлять эпидемическим процессом на региональном и национальном уровне и в итоге влиять на заболеваемость.

Успехи в борьбе с корью в Российской Федерации, связанные с многолетней вакцинопрофилахтикой живой коревой вакциной, содержащей высоко иммуно-генный штамм вируса кори Ленинград-16, соответствующей всем требованиям ВОЗ, предъявляемым к живым коревым вакцинам, позволили в 2002 году поставить вопрос о возможности ликвидации местных случаев кори в регионах, разработать национальную программу ликвидации кори в стране к 2010 году, и присоединиться к общеевропейской программе элиминации кори (В.М.Болотовский, 1981,1986,1990; И.В.Михеева ,1983,1986,2011; В.Ф.Попов, 2002,2003; В.В.Зверев 1998, 2004; И.НЛыткина, 2001,2011).

В процессе реализации Программы заболеваемость корью в Российской Федерации к 2007 году снизилась до спорадического уровня, и существующий эпидемиологический надзор за инфекцией не отвечал насущным задачам периода ликвидации кори, поскольку не содержал доказательств достоверности отсутствия случаев или спорадической заболеваемости корью на территориях страны.

Разработка и реализация программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году потребовали изменения и дополнения информационного обеспечения системы эпидемиологического надзора, которая должна была основываться на индивидуальном учете случаев кори в масштабе страны, эпидемиологическом расследовании и лабораторном подтверждении диагноза. В условиях устойчивой спорадической заболеваемости корью существующий эпидемиологический надзор за инфекцией не отвечал насущным задачам периода ликвидации кори, т.к. не содержал доказательств достоверности отсутствия случаев или спорадической заболеваемости корью на территориях.

Вопросы, посвященные эпидемиологическому надзору за корью в период ликвидации эндемичной кори, обсуждались во многих работах (Н.Т.Тнхонова, 2002,2005, 2010; Г.Г. Оншценко, 2011; Е.Б. Ежлова, 2012; А.Г. Герасимова, 2003; О.В. Цвиркун, ,2008,2009; Gaston De Serr, 2000; M. Ramsay,2002;). В работах была показана возможность совершенствования эпидемиологического надзора за корью по мере изменения эпидемической ситуации. Однако, некоторые вопросы эпидемиологического надзора в условия устойчивой спорадической заболеваемости корью до сих пор не раскрыты. Одним из таких вопросов является определение роли эпидемиологического надзора за корью в период элиминации, когда весьма важно располагать объективными сведениями о заболеваемости корью в регионах.

В рамках совершенствования ЭН за корью в 2004- 2006 гг. выборочно на 11 территориях с устойчивой спорадической заболеваемостью был апробирован метод активного поиска случаев кори среди пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой — «пилотный» проект (А.Г. Герасимова, 2007; MA Бичурина; 2006 John S. Spika, 2006). На основании данных этого проекта с 2007 года метод активного поиска возможных пропущенных случаев кори является обязательным мероприятием

на всех территориях страны и от его внедрения в практику здравоохранения и последующей реализации во многом зависит успех ликвидации эндемичной кори в России (Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году»).

Уже в первые годы массового проведения активного надзора на территориях были выявлены разные подходы при выполнении поиска больных корью среди пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой. Определить условия проведения в масштабах страны метода активного поиска возможных пропущенных случаев кори, позволяющего приблизиться к истинной заболеваемости корью, что и явилось основной целью исследований.

Цель: обосновать пути повышения эффективности эпидемиологического надзора за корью в период ее элиминации.

Задачи исследования

1. Обосновать необходимость введения активного надзора в стране в период спорадической заболеваемости.

2.Изучить результаты активного надзора, как дополнительной формы слежения за заболеваемостью корью в период 2007—2012 гг.

3. Определить условия отбора пациентов и объем оптимальной выборки при обследовании пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой, позволяющие получить достоверные сведения о заболеваемости корью на территориях РФ.

Научная новизна

- Получены новые объективные данные, доказывающие необходимость и повсеместного введения активного надзора за корью и определена его роль на этапе элиминации кори.

- Впервые определены условия проведения активного эпидемиологического надзора за корью, повышающие достоверность информации о заболеваемости (равномерное обследование пациентов с «экзантемными» заболеваниями в течение года; преобладание в структуре обследованных взрослого населения, определяющего заболеваемость корью в стране; нецелесообразность проведения активного надзора в условиях роста заболеваемости корью; важность отбора пациентов с пятнисто- папулезной сыпью и лихорадкой строго не ниже 38 °С).

- Научно обосновано изменение размера количественной выборки пациентов для обследования при проведении активного надзора (1 на 100 тыс. населения вместо используемых в настоящее время 2 на 100 тыс.).

Практическая значимость

- Внедрение в повседневную практику здравоохранения на 83 территориях страны дополнительных условий проведения активного поиска больных корью позволяет максимально точно приблизиться к «истинному» числу больных корью.

- Осуществлена корректировка оценочных показателей эффективности надзора за этой инфекцией на этапе элиминации.

Внедрение

Материалы работы были использованы при подготовке следующих документов:

- приказ Роспотребнадзора № 33 от. 05.02.2010 «Об обследовании больных с экзантемой и лихорадкой в рамках реализации Программы ликвидации кори».

- СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита» утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 29.07.2013 № 108 (зарегистрировано в Минюсте РФ 24.03.2011 г. № 22379).

Положения, выносимые на защиту

1. Тенденция к снижению заболеваемости корью и увеличение числа территорий, достигших и поддерживающих 95 % охват прививками ЖКВ населения в декретированных возрастах, свидетельствует о возможности элиминации кори, что требует разработки дополнительных мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора, направленных на выявление истинной заболеваемости корью в стране.

2. Активный надзор, как дополнительная форма слежения за заболеваемостью, повышает чувствительность эпидемиологического надзора за корью в условиях элиминации инфекции.

3. Активный поиск возможно пропущенных случаев кори среди пациентов с лихорадкой и пятнисто- папулезной сыпью (активный надзор) должен осуществляться с соблюдением условий по подбору контингента и проведению обследования, что максимально приближает к регистрации истинной заболеваемости корью в стране в условиях элиминации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Биобезопасность в современном мире» ( г. Оболенск, 2009 г.), ежегодных региональных совещаниях по совершенствованию эпидемиологического надзора за корью и краснухой (г. Ростов-на-Дону, 2009 г.; г. Таганрог, 2012 г.)

В завершенном виде диссертация была апробирована и рекомендована к защите на заседании секции Ученого совета «Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных болезней» ФБУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнад-зора 8 ноября 2012 г.

Личный вклад автора

Личное участие автора заключается:

- в сборе и анализе первичных данных о заболеваемости корью, «Карт эпидрас-следования случая кори...» при рутинном и активном надзорах, протоколов дифференциально-диагностических комиссий по кори из субъектов Российской Федерации, карт отмен диагноза «корь», сбор поименных списков больных, обследованных в ходе проведения активного надзора за корью в лабораториях Региональных центров.

- в анализе списков обследованных при проведении активного надзора по возрастным группам, первичным диагнозам, распределения количества обследованных по месяцам года, территориям.

- анализе причин отмены диагноза «корь» у «экзантемных» больных.

- ретроспективном анализе «Карт эпидрасследования случаев кори...» за период 2003 — 2007 гг. и результатов «пилотного» проекта

- оценке эффективности повсеместного проведения активного надзора за корью и достоверности его результатов по степени прироста регистрируемой заболеваемости корью.

Публикации

По материалам выполненных исследований опубликовано 4 научные работы в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, включая главу «материалы и методы », заключения, выводов и списка используемой литературы, содержащего 193 источников, в т.ч. 140 - отечественных и 53 — зарубежных.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Исследования проведены на базе лаборатории профилактики коклюша и кори эпидемиологического отдела ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспот-ребнадзора в соответствии с научной тематикой института.

Работа проводилась на территории РФ в рамках «Программы ликвидации кори в РФ к 2010 году». Проведение активного надзора осуществлялось в 83 субъектах федерации с населением 141 914 509 человек, в т.ч. 21401000 детей до 14 лет.

Анализ и сопоставление основных аспектов эпидемиологического надзора в Российской Федерации осуществлялись в периоды реализации программы элиминации кори: 2003 - 2006 гг. и 2007 - 2012 гг.

В работе использовался комплекс методов исследования: эпидемиологические, статистические и серологические.

Таблица 1. Характеристика и количество исследованных учетных форм

Анализируемая форма учета (отчетности) Маркировка учетной формы Количество

Форма федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ежемесячная и годовая) за 2003 - 2012 гг. № 1 №2 130 10

Форма федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках» (ежемесячные и годовые) за 2003 - 2012 гг. №5 130

Форма федерального государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» (годовая) за 2003 - 2012 гг. №6 10

Карты эпидемиологического расследования случая кори за 2003 - 2012 гг. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 №117; Приложение № 2 к СП 3.1.2952-11 10549

Отчеты о мероприятиях в очагах кори за 2003-2012 гг. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 №117; Приложение № 2 к СП 3.1.2952-11 10495

Анализируемая форма учета (отчетности) Маркировка учетной формы Количество

Ежемесячные отчеты Региональных центров по надзору за корью и краснухой о заболеваемости корью за 2003 — 2012 гг. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 117; Приложение № 4, 5 1200

Ежемесячные поименные отчеты лабораторий РЦ по обследованию «экзантем-ных» больных за 2007 — 2012 гг. 720

Протоколы дифференциально-диагностических комиссий по кори за 2007 — 2012 гг. 35

ВСЕГО 23279

В рамках реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации лабораторное подтверждение диагноза кори проводили только в вирусологических лабораториях 10-ти региональных центров по надзору за корью и краснухой, организованных на базе Центров Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН), в последующем ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора и Института эпидемиологии и микробиологии им Пастера г. Санкг - Петербург, аккредитованных ВОЗ на основании выявления IgM- и IgG-специфических антител. За период с 2003 по 2012 гг. бьшо исследовано 17 247 сывороток крови от больных с подозрением на корь.

Молекулярно-генетические исследования по определению генотипов диких штаммов вируса кори выполнялись на базе Национального ННМЦ по надзору за корью и краснухой (ФБУН МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского). Определение генотипов вируса кори, осуществлялось в соответствии с рекомендациями ВОЗ, при этом был проанализирован СООН — концевой участок N-гена (450 нуклеотидов). Все вирусные изоляты вызывали выраженный цитопатический эффект в культуре клеток \fero/ Slam. Олигонуклеотиды, полученные в ходе ПЦР были использованы для секвениро-вания. Сравнение последовательностей СООН-конца N-гена исследуемых образцов осуществлялось с аналогичными последовательностями референс-штаммов.

С целью изучения состояния противокоревого иммунитета методом ИФА по общепринятой методике исследовано 5980 сывороток, из них 4780 детей, привитых ЖКВ, 1200 взрослых, из которых 315- привиты ЖКВ, 885- не привиты или не имели сведений о прививках. Проанализированы результаты серомониторинга состояния специфического иммунитета к вирусу кори по результатам исследований, проведенные на базе вирусологических лабораторий ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации в 2003 — 2012 гг.

В рамках проведения активного надзора за корью ежегодно на всей территории РФ в лабораториях 10 Региональных центров обследуется 2800 — 2900 человек с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой. Каждая территория имеет свой план по количеству обследованных в зависимости от численности населения. Лабораторное исследование сывороток крови от больных «экзантемными» заболеваниями на наличие противокоревых Ig М проводилось с помощью ИФА с использованием единой тест-системы Вектокорь IgM («Вектор-Бест», Новосибирск) на базе вирусологических лабораторий Региональных центров (Московского, Санкт-Петербургского, Нижегородского, Пермского, Р. Башкортостан, Ростовского, Новосибирского. Красноярского, Приморского и Амурского), также в референс — лаборатории Национально научно-методического центра по надзору за корью и краснухой (МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзо-

ра). Всего серологически обследовано 18046 человек, из них 9593 детей до 14 лет и 8453 взрослых.

Заболеваемость корью исчислялось на 100 тысяч населения территории; заболеваемость в разных возрастных группах — на 100 тыс. нас. соответствующего возраста; заболеваемость привитых и не привитых — на 100 тыс. населения в соответствии с прививочным статусом. Показатель очаговости рассчитывался как соотношение количества очагов с одним случаем к общему количеству очагов. Импортированным считался случай кори, возникший в результате контакта с источником инфекции на территории другой страны, где регистрируется данное заболевание (классификация проводилась на основании данных эпидемиологического расследования).

Уровень заболеваемости корью оценивался как спорадический в период2003 — 2012 гг. — при значениях менее 1 на 100 тыс. населения.

Для статистической обработки данных исследования использовались математические методы, описанные в основных положениях учебников и руководств по медицинской статистики (М.И. Петрухина, Н.В. Старостина Статистические методы в эпидемиологическом анализе, 2003 г.), и прикладные пакеты статистических программ Microsoft Ward, Microsoft Excel в операционной системе Windows 7.

Результаты исследования и их обсуждение Некоторые аспекты эпидемиологического надзора за корью в Российской Федерации в период спорадической заболеваемости

Позитивные изменения характера эпидемического процесса кори позволили поставить задачи дальнейшего снижения заболеваемости, а в перспективе — ликвидации местных случаев кори в стране. В связи с этим в 2002 - 2003 гг, был утвержден ряд документов: Программа ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году (19.08.2002), Национальный план мероприятий (19.09.2002), Санитарные правила СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита» (утвержден 21.11.2002 г, дата введения - 01.03.2003 г) и приказ МЗ РФ № 117 О реализации «Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году» (23.03.2003 г), в которых сформулирована цель, изложены методы достижения элиминации местных случаев. Созданы Национальный научно-методический центр и 10 региональных центров, из которых 9 на базе центров Госсанэпиднадзора и 1 на базе Санкт-Петербургского Института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера.

Реализация программы во многом зависела от организации и проведения эпидемиологического надзора за корью, что требовало, прежде всего, расширения и детализации информационного обеспечения. Поэтому в дополнение к существующим формам статистического наблюдения, были разработаны новые учетные формы, что способствовало стандартизации эпидемиологического, клинического и серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора, а также внедрению молекулярно-генетического мониторинга (агрегированные отчеты о заболеваемости корью, «Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию», отчет о проведенных мероприятиях в очагах а также направление для клинических образцов на лабораторное обследование). Сбор по единой методике необходимой и достаточной информации о каждом случае кори или подозрительном на эту инфекцию позволил улучшить эпидемиологическую диагностику, методику выявления территорий риска и социально-профессиональных групп риска заболевания корью.

Схема движения информационных потоков о заболеваемости корью и лабораторных исследований клинических образцов (рис. 1) предполагала наличие прямой и обратной связи между ЛПУ, центрами ГСЭН, региональными центрами и национальным центром по надзору за корью.

I т

Региональны* центры по _да корью_

цгсэи субъитои ф»д«р«цни

Тарриториальны •

Ц ГС Э Н

Рисунок 1 — Схема движения информационных потоков о заболеваемости корью и лабораторных исследований клинических образцов

Усовершенствование информационной системы положительно повлияло на качество управленческих решений по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Так, мониторинг общей заболеваемости корью показал, что за анализируемый период динамика заболеваемости сохраняет тенденцию к снижению Т= -77 % и сред-немноголетний показатель заболеваемости составил 1,3 на 100 тыс. населения (рис. 2).

2,5 2

1,5 1

0,5 0

у=-0,Н8х + 1,472 0,8

2002

2003

2004 2005 2006

годы

Рисунок 2. Заболеваемость корью в РФ с 2002 по 2006 гг. (показатель на 100 тыс. нас.)

Рост заболеваемости в 2003 году, обусловлен эпидемиологической ситуацией в Южном Федеральном округе, на долю которого приходилось 70 % всех случаев кори, что объяснялось отсутствием прививочной работы на некоторых его территориях. На остальных территориях страны показатель заболеваемости составил в среднем 0,6 на 100 тысяч населения, что соответствовало тенденции к стабилизации заболеваемости.

Имевший место подъем заболеваемости в 2006 году был почти в 3 раза ниже предыдущего подъёма заболеваемости 2003 года, что свидетельствовало о сохранении регрсдиентного характера эпидемического процесса. Слежение за заболеваемостью корью показало , что доля территорий, где корь не регистрировалась, составляла 78,7 - 95,5 %. Эпидемическую ситуацию определяли всего 16,9 % территорий.

Таблица 2. Показатели, характеризующие состояние заболеваемости и лабора-

торного подтверждения случаев кори в 2003 - 2006 гг.

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г СрсднемноголетниЯ показатель

Число случаев заболевания корью (абс.)

3315 2558 454 1147 1868.5

Доля импортированных случаев кори (%)

1,010,1 1,06±0,2 8,611,3 6,010,2 4,210,4

Доля территорий с «0» и спорадической заболеваемостью корью (%)

83,1 ±4.1 78.714,4 95,512,2 89.913,3 86,813,3

Доля территорий с заболеваемостью выше 1,0 на сто тысяч (%)

16,9±4,1 21,314,4 4.511,1 10,113,3 13,211,02

Лабораторно подтверждено случаев кори (%)

46,8±0,9 74,610.9 90,711,4 94.810.6 76.710,9

Диагноз корь поставлен клинически (%)

53,2±0,8 20,910.8 9.311,3 5,210,6 23,310,9

В эти годы дапя импортированных случаев в структуре заболеваемости была не велика, но имела тенденцию к росту - от 1 % в 2003 году до 8,6 % в 2005 году (таб. 2).

Достоверность заболеваемости корью на территориях РФ подтверждалась путем лабораторной верификации, при этом показатель лабораторного подтверждения увеличился с 46,8 %(2003 г.) до 94,8 %(2006 г.).

Индивидуальный учет случаев кори позволил также выявить особенности распределения заболеваемости корью в зависимости от прививочного анамнеза и всесторонне оценить проявления эпидемического процесса кори (рис. 3).

м* привит ■ амаымез и* имеете»

59 3

70.00-

60.00-

z х 50.00 -

I з 40.00-

1 30.00 -

20.00 -

10.00-

0.00-

2003

2004

2005

2006

годы

Рисунок 3. Заболеваемость корью в Российской Федерации с учетом прививочного анамнеза заболевших в 2003 — 2006 гг.

Анализ заболеваемости корью в зависимости от прививочного анамнеза показал, что болели корью как не привитые, так и привитые ЖКВ. За анализируемый период, заболеваемость поддерживалась за счет контингента с неизвестным прививочным анамнезом и не привитых ЖКВ. Доля не привитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом колебалась от 63,2 % в 2004 году до 79,6 % в 2005 году и изменения эти не всегда соответствовали изменениям динамики общей заболеваемости. Так, в год подъёма 2003, показатель составил 70 %, а в год спада заболеваемости 2005 он увеличился до 79,6 %.

Составляющей частью эпидемиологического надзора является мониторинг состояния коллективного иммунитета к кори. Анализ данных форм статистической отчетности по привитости детского населения против кори в возрасте 1 и 6 лет показал, что 95 % охват вакцинацией ЖКВ в целом по стране был достигнут в Российской Федерации в 2002 году, а ревакцинацией — в 2003 году (рис. 4). Успех ликвидации кори зависел не только от достижения, но и поддержания 95 % охвата противокоревой вакцины в декретированных возрастных группах населения.

V в 1 год Г* в 6 лет привитые 18-35 лет

120,0

100 0 98,995,3 "Л 96.8 99.296,6 99,2 968

82,9

2 80,0 | 60,0 = 40,0 20,0

0 0 0 0,0 -

2003 2004 2005 2006

годы

Рисунок 4. Охват прививками против кори в группах декретированных возрастов

в РФ в 2003 - 2006 гг.

Неотъемлемой частью контроля наличия коллективного иммунитета к кори является серомониторинг состояния специфического иммунитета среди населения. Использование серологических реакций для слежения за иммунитетом позволяет объективно характеризовать число восприимчивых к инфекции, оценить эффективность иммунопрофилактики как мероприятия. Зачастую, уровень охвата населения вакцинацией и его защищенность могут существенно различаться, причинами этого являются частичная утрата иммунитета в связи с индивидуальными особенностями организма, а также фальсификация результатов вакцинации.

Проведенный анализ состояния специфического иммунитета к кори на основе отчетов территорий и региональных центров свидетельствовал о наличии восприимчивых лиц в индикаторных группах 3-4 года, 9-10, 15-17 и 23-25 лет (табл. 3).

Таблица 3. Заболеваемость корью и доля серонегативных в разных возрастных группах населения с 2003 по 2006 гг.

Годы 3-4 года 9-10 лет 15-17 лет 23-25 лет

10/0000* (-)%" 10/0000* (-)%" 10/0000* (-)%** 10/0000* (-)%**

2003 5,7 7,3 11,8 6,4 3,9 10,5 6,4 12,0

2004 3,6 4,1 3,4 8,6 4,8 9,9 6,8 9,4

2005 4,8 8,5 0,3 7,8 0,4 12,3 1,3 10,9

2006 7,3 7,2 0,4 10,9 1,1 10,4 3,1 11,7

Коэффициент корреляции рангов р 0,39 0,48 0,24 0,69

*заболеваемость

**доля серонегативных к вирусу кори

В группе детей 3-4 лет, вакцинированных ЖКВ, доля восприимчивых к кори колебалась от 4,1 % (2004) до 8,5 %(2005). Показатель серонегативных несколько увеличивался в группе школьников, подростков и взрослых, но не имел выраженной тенденции к росту. Так, в группе двукратно привитых школьников 9-10 лет доля серонегативных колебалась от 6,4 % (2003) до 10,9 % (2006), в группе подростков этот показатель колебался от 9,9 % (2004) до 12,3 % (2005). Среднемноголет-ние показатели в этих возрастных группах практически не отличаются и составляют 8,4 % и 10,8 % соответственно. Принимая во внимание, что серологическое обследование взрослых 23 — 25 лет проводилось без учета прививочного анамнеза, делать выводы о качестве иммунизации не представляется возможным, но можно объективно судить о состоянии защищенности от кори.

Используя коэффициент корреляции, удалось выявить слабую корреляционную зависимость между заболеваемостью и долей серонегативных практически во всех индикаторных группах. Для объективной оценки результатов серологического контроля защищенности населения от коревой инфекции в масштабах страны, в условиях отсутствия единого лабораторного протокола серологических исследований специфического иммунитета в одной реакции и одними тест-системами, необходима унификация методик исследования и жесткое соблюдение условий подбора контингентов для обследования.

Таким образом, изменение и дополнение потоков информационного обеспечения в системе эпидемиологического надзора индивидуальным учетом с обязательной верификацией каждого случая заболевания корью позволило осуществлять мониторинг заболеваемости по каждому возрасту и прививочному анамнезу, особенностей клинического проявления заболевания, формирования очагов, цепочек распространения, выделять импортированные случаи кори с учетом результатов гено-типирования штаммов вируса кори. Благодаря данным карт эпидрасследования удалось выявить возрастные и социально- профессиональные группы риска инфицирования, прежде всего работников лечебно-профилактических учреждений и труднодоступные группы населения — цыгане, которые нередко играли ведущую роль в распространении инфекции и формированию вторичных очагов.

Наличие тенденции к снижению заболеваемости корью и увеличению числа территорий, достигших и поддерживающих 95 % охват прививками ЖКВ в декре-

тированных возрастах, отсутствие заболеваемости на большинстве территорий Российской Федерации свидетельствовали о возможности достижения устойчивой спорадической заболеваемости и необходимости разработки дополнительных мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора за корью с целью подтверждения низкого уровня заболеваемости или ее отсутствия на большинстве территорий и поиска пропущенных случаев кори. Этому был посвящен «пилотный» проект, который в 2006 году практически завершался. От внедрения в практику здравоохранения и последующей реализации результатов этого проекта во многом зависел успех ликвидации эндемичной кори в России.

Результаты повсеместного внедрения активного надзора за корью в Российской Федерации в период ее элиминации

В 2007 году впервые в Российской Федерации показатель заболеваемости корью снизился до 1,2 на 1 млн. населения. Случаи кори были зарегистрированы лишь в 27 субъектах Российской Федерации, интенсивный показатель заболеваемости при этом колебался от 0,01 в Краснодарском крае до 0,89 на 100 тыс. населения в Нижегородской области. В основном корь регистрировалась в крупных административных образованиях (рис. 5). В период 2007-2010 гг. среднемноголет-ний показатель составлял 0,08 на 100 тысяч или менее 1 на млн. жителей.

Из всех зарегистрированных в стране случаев 94 % были верифицированы ла-бораторно, в остальных случаях имелась эпидемиологическая связь с лабораторно подтвержденным источником инфекции.

1,6 т

Рисунок 5. Заболеваемость корью в Российской федерации в период 2007 - 2012 гг.

Изменения в динамике, которые начались в 2011 году, когда показатель заболеваемости увеличился до 0,45 на 100 тыс. нас. против 0,09 в предыдущем году, а в 2012 году показатель увеличился до 1,5 на 100 тыс. При этом заболеваемость была представлена преимущественно локальными вспышками кори, которые регистрировались в основном в двух проблемных регионах страны: в Москве, крупнейшем мегаполисе с огромными миграционными потоками, большим числом мигрантов легальных и не легальных, большим числом лиц разных религиозных конфессий, отказывающихся от прививок против кори, и на территориях Южного федерального округа, со сложными социально-демографическими особенностями. Рост заболеваемости корью в Российской Федерации в 2011 г был обусловлен круп-

ной вспышкой кори в Волгоградской, Ростовской областях и Республики Дагестан, надолго которых приходилось до 40 % всех зарегистрированных случаев кори. В 2012 году максимальные показатели регистрировались в Волгоградской области — 10,7 на 100 тыс. нас., Республике Северной Осетии (Алании) — 9,9 на 100 тыс. нас., Ставропольском крае — 7,3 на 100 тыс. нас., г. Москве — 3,38 на 100 тыс. В период вспышек регистрировались очаги внутрибольничного заражения корью (в среднем 10,4 %), где источником инфекции являлись как пациенты, так и работники лечебных учреждений. В 2011 — 2012 гг. в Российской Федерации было зарегистрировано 44 очага внутрибольничного заражения корью с числом пострадавших — 287 человек.

Слежение за заболеваемостью корью позволило установить, что до 2010 года доля территорий, где корь не регистрировалась или была на спорадическом уровне, составляла более 90%, с 2011 года число таких территорий несколько уменьшилось (таб. 4).

Несмотря на осложнение ситуации по кори в ЮФО и в Москве, на 70 % территорий страны в этот период и в течение нескольких лет случаи кори не регистрировались или были единичными, т.е. сохранялся спорадический уровень заболеваемости.

Таблица 4. Показатели, характеризующие состояние заболеваемости и лабора-

торного подтверждения случаев кори в 2007 — 2012 гг.

2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011г. 2012 г. Среднемно-голетний показатель

Число случаев заболевания корью

173 27 101 129 628 2130 531,3

Доля импортированных случаев кори (%)

22,0±7 62,9+11,7 19,8±8,9 20,9±7,8 8,8±3,8 2,7±2,1 22,9±7

Доля территорий с «0» и спорадической заболеваемостью корью (%)

100 100 98,8±1,2 97,6±1,7 86,7+4 70,0±6 93,2+2,8

Доля территорий с заболеваемостью выше 1,0 на сто тысяч (%)

0 0 1,2+10,8 2,4±10,8 13,3±10,2 30,1±9,2 7,8±10,5

Лабораторно подтверждено случаев кори (%)

93,6±1,9 100 100 99,2+0,8 99,2±0,4 94,6±0,5 97,8+6

Диагноз корь поставлен клинически (%)

6,4+7,3 0 0 0,8+8,9 0,8±3.9 5,4+2,1 2,2±3,1

Число завозных случаев в анализируемый период колебалось от 17 до 58, при этом, на их долю в общей заболеваемости корью в разные годы приходилось от 2,7 (2012 г.) до 62,9 % (2008г.). Показатель лабораторного подтверждения случаев кори поддерживался на высоком уровне — 93,6 - 100 %.

Особенностью эпидемиологического надзора описываемого периода явилось использование метода активного поиска больных корью среди пациентов с «экзан-темными» заболеваниями. Ежегодный план обследования из расчета 2 на 100 тыс. населения, в целом по стране составлял 2800 человек. С 2007 года показатель заболеваемости корью складывался из случаев, выявленных при рутинном и активном надзоре. Введение активного надзора за корью в масштабах страны происходило на фоне стабилизации показателя заболеваемости на спорадическом уровне.

На протяжении всего периода проведения активного надзора выполнение плана обследования пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой в стране в целом колебалось от 55 % (2007 г.) до 122 % (2011 г.).

Результаты использования активного надзора за корью в масштабах страны за период с 2007 по 2012 гг. представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты лабораторного обследования пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой в 2007 — 2012 гг.

Годы Количество обследованных Из них случаев кори

Абс. % (от числа обследованных)

2007 2936 15 0,5±0,1

2008 2820 5 0,2±0,08

2009 2892 15 0,5±0,1

2010 3312 9 0,3+0,09

2011 3423 57 1,6±0,2

2012 2663 72 2,8±0,3

Всего 18046 173 0,96±0,07

Из таблицы видно, что случаи кори, выявленные активно, ежегодно увеличивали абсолютное число больных корью, зарегистрированных при рутинном надзоре, приближая тем самым к регистрации истинного уровня заболеваемости. Доля активно выявленных случаев кори колебалась от 0,2 % в 2008 году до 2,8 % в 2012 от общего числа обследованных. За анализируемый период обследовано 18046 человек, активно выявлено 173 больных корью, что составило 0,96 % от числа обследованных. Ежегодное выявление, в среднем, 29 случаев кори позволило подтвердить отсутствие случаев на 84 % (70) территорий страны.

Следует обратить особое внимание на то, что за все время проведения обследования «экзантемных» больных ни один активно выявленный больной корью не явился источником инфекции для общавшихся с ним лиц (табл. 6).

Таблица 6. Результаты наблюдения за контактными в очагах больных корью, выявленных при активном надзоре в Российской Федерации в период 2007 — 2012 гг.

Год Число выявленных больных Контактные Заболели корью, в течение 21 дня после разобщения

В семейном очаге По месту жительства По месту работы/учебы

2007 15 47 134 194 0

2008 5 11 48 23 0

2009 15 41 179 206 0

2010 9 21 64 47 0

2011 57 138 630 871 0

2012 72 241 725 931 0

ИТОГО 173 499 1780 2272 0

В таблице 6 показано, что за период проведения активного поиска больных корью в регионах 173 больными корью было сформированы очаги по месту жи-

тельства, по месту работы, по месту работы шш учебы (всего 345 очагов), где под наблюдением находилось 4551 контактный. В результате установлено, что при наблюдении за общавшимися на протяжении максимального инкубационного периода (от момента разобщения) новых случаев заболевания корью в очагах выявлено не было. Можно предположить, что распространения инфекции в очагах не наблюдалось не только из-за высокого уровня коллективного иммунитета, но и в силу малой контагиозное™ таких больных из-за отсутствия или слабо выраженного катарального периода (как отмечали клиницисты, заподозрить корь у таких больных было достаточно сложно).

Поскольку, активный надзор предусматривал выявление пропущенных случаев кори среди пациентов с различными диагнозами, диапазон первичных диагнозов не ограничивался, главное, чтобы заболевание у обследуемого характеризовалось наличием основных симптомов — пятнисто-папулезной сыпи и лихорадки. Всего за период проведения активного надзора (2007 — 2012 гг.) было обследовано 18046 пациентов с более чем тридцатью различными нозологиями.

Изучение поименных списков обследованных пациентов с ЭЗ из лабораторий 10 Региональных центров показало, что перечень первичных диагнозов был широким (табл. 7).

Таблица 7. Частота выявления случаев кори среди больных с ЭЗ

Первичный диагноз Всего обследовано Из них лабораторно подтвержденных случаев кори

Абс. % Абс. %

Краснуха 4168 23,2 19 11 ±0,5

Инфекционная эритема 147 0,8

Псевдотуберкулез 551 3,2 1 0,6 ± 0,3

Аллергический дерматит 2392 13,3 7 4,1 ±0,4

Крапивница 1895 10,5 2 1,1 ±0,3

Токсикодермия 356 1,9 20 11,6 ±1,6

Скарлатина 1442 8,1 2 1,2 ±0,3

Инфекционный моно-нуклеоз 452 2,5 10 5,8+1,1

Иерсиниоз 290 1,6 10 5,8 ± 1,4

Ветряная оспа 1795 9,9 3 1,7 ±0,3

Сыпь и лихорадка не ясной этиологии 739 4,1 30 17,3±1,4

ОРВИ+ сыпь 1644 9,1 38 21,9±1,0

Прочие (энтеровирусная инф., нейроинфекция, и др.) 2175 11,8 31 17,9±0,8

ВСЕГО 18046 100 173 100

Анализ показал, что наибольшее число обследованных больных приходилось на пациентов с диагнозом краснуха — 4168, их доля от числа всех обследованных составила 23,2 %.

Таким образом, сочетание нового способа проведения надзора за корью — активного поиска случаев кори среди больных с экзантемой и лихорадкой и традиционного — рутинного эпидемиологического надзора обеспечивает повышение чувствительности ЭН. Каждый год в ходе проведения такого поиска больных ко-

рью среди пациентов с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью к случаям кори, выявленным при рутинном надзоре, добавлялось некоторое число больных корью, ранее не учитываемых, что, безусловно, приближало к регистрации истинного числа случаев кори в стране. Использование метола активного поиска больных корью позволило получить обоснованное доказательство отсутствия местных случаев кори на большинстве территорий Российской Федерации.

Условия проведения активного надзора за корью в Российской Федерации в период ее элиминации

Наличие тенденции к снижению заболеваемости корью в стране в целом, увеличение числа территорий, достигших и поддерживающих 95 % охват прививками ЖКВ в декретированных возрастах, отсутствие заболеваемости на большинстве территорий РФ свидетельствовали о возможности достижения устойчивого спорадического уровня заболеваемости. Требовалась разработка дополнительных мероприятий по совершенствованию ЭН за корью в части подтверждения отсутствия случаев заболевания и выявления возможных пропущенных случаев. Таким мероприятием явилось введение активного надзора.

Проведенный ранее (2004 - 2007 гг.) под эгидой ВОЗ «пилотный» проект продемонстрировал целесообразность использования этого метода в условиях спорадической заболеваемости и определил количественный критерий обследования больных с ЭЗ (2 на 100 тыс. населения), но при внедрении его в масштабах страны в 2007 году (Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации N? 63 «Об усилении мероприятий по реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году») оказалось, что эффективность этого мероприятия на разных территориях страны не одинакова и не позволяет получить достоверные данные в целом по стране. Это свидетельствовало о необходимости отработки единых условий проведения АН и внедрения их на всей территории Российской Федерации.

Уже в первые годы изучения результатов проведения активного надзора за корью и выполнения плана обследования больных было обращено внимание на неравномерное в течение года обследование больных в некоторых регионах (рис. 6).

я

а

с

18 (в 14 ,2-10 8 6

\í

О N М « М N

голы/месяцы

Рисунок 6. Внутригодовос распределение обследованных больных с ЭЗ при активном надзоре за корью в Российской Федерации в период 2007-2012 тт.

Из рисунка видно, что пациенты обследовались преимущественно в начале и в конце года. Например, в 2007 году на 12 территориях более 60% пациентов обследовались или в начале (в январе), или в конце года ( в декабре).

Достоверность такой информации, как свидетельства отсутствия местных случаев кори, вызывало сомнения. Благодаря повседневной работе с практическим здравоохранением, ситуацию удалось изменить, и к 2009 году подобных нарушений в обследовании пациентов не было.

80

70 i

I

во

Зю зю 20 10 о

U.WIM

DttlfHKMM*

100 90 80

70

Зво [so

эо 20 10 о

ÍI

i

и

a. le i м D*i|*M¿;IMV

К

2007 2008 2006 2010 2011 2012

2007 2008 2000 2010 2011 2012

Рисунок 7. Возрастное распределение обследованных пациентов с лихорадкой и пятнисто- папулезной сыпью (А) и заболевших корью (Б) в Российской Федерации в период 2007 - 2012 гг.

Анализ возраста обследуемых пациентов с ЭЗ и заболевших корью (рис. 7А) показал, что при проведении активного надзора на территориях чаще обследовались дети, которые участвовали в эпидпроиессе кори достаточно редко. Преимущественно это были лица 3-6 лет, находящиеся в стационарах инфекционного профиля. При обследовании на их долю ежегодно приходилось от 57,4 % (2010) до 65,4 % (2008) от общего числа обследованных пациентов.

В 2007 - 2008 гг. на 70 из 83 территорий обследовался преимущественно детский контингент населения. Поскольку заболеваемость корью в этот период регистрировалась в основном среди взрослого населения, на долю которого приходилось 80,3 % - 85,2 % всех зарегистрированных случаев кори в стране (рис.7 Б) было рекомендовано осуществлять поиск случаев кори среди взрослых пациентов. Ситуация постепенно менялась и в 2011 - 2012 гг. долевое соотношение обследуемых детей и взрослых стало приблизительно равным: в 2011 году 48,4 % и 51,6 %, а в 2012 - 47,5 % и 52,5 % соответственно.

Анализ отчетов лабораторий РЦ по надзору за корью и краснухой показал, что среди пациентов с пятнисто- папулезной сыпью и лихорадкой, обследованных в ходе проведения активного надзора за корью, соотношение привитых и не привитых против кори в среднем за описываемый период было примерно равным: 41,4: 58,6 Ж. Среди привитых преобладали лица, ревакцинированные против кори (рис. 8А).

Б

60 I ,

50 1 т

40 I I ]

2007 2008 2009 20 Ю 204 2012

ГОДЫ ГОДЫ

Рисунок 8. Распределение по прививочному анамнезу обследованных пациентов с лихорадкой и пятнисто- папулезной сыпью (Л) и больных корью, выявленных при активном надзоре (Б) в Российской Федерации в период 2007 — 2012 гг.

При этом соотношение привитых и не привитых ЖКВ больных корью, выявленных при проведении активного надзора за корью (рис. 8Б), было 30,1: 60,9 %, т.е. преобладали пациенты, не привитые против кори или не имеющие сведения о прививках. На основании данных анализа можно рекомендовать проводить активный надзор за корью преимущественно среди лиц не привитых ЖКВ.

Поскольку диагностика кори при активном надзоре осуществлялась на у лиц с различными ЭЗ (на фоне практического отсутствия характерных клинических проявлений этого заболевания) и не установленной эпидемиологической связи с лаборагорно подтвержденным источником инфекции, диагноз «корь» ставился только на основании лабораторных исследований, в связи с чем резко возрастает роль качества лабораторной верификации (табл. 8).

Таблица 8. Анализ причин отмены диагноза «корь» у пациентов с выявленными 18 М к вирусу кори (в ходе проведения активного надзора) в Российской Федерации в период 2007 - 2012 гг.

Годы Всего обследовано Выям !»М+ Диагн «корь» Абс <%> Отмены Абс. (%) Причины отмен д-эа корь

Результаты титров 2-й сыворотки (1кМи1«С) Поствакцинальный период £ 6 мес. Решение диф-диагн. комиссий

2007 2936 17 1588.2% 211,8% ' 1 0

2008 2820 9 555,6% 444.4% 3 1 0

2009 2892 29 1551,7% 1448,3% 11 2 1

2010 3312 43 920,9% 3479,1 % 22 7 5

2011 3423 120 5747,5% 6352,5% 48 12 3

ьи

40 ?. 30 20 10

А I не п0»«ит V

Р? мет сведений

Л К г

2007 20С8 20С9 2010 ЗОН 2012

г* ^ I

нг1

Годы Всего обследовано Выям. 1« М+ Диагн. «корь» Лбе. <%) Отмены Лбе. (%> Причины отмен д-за корь

Результаты титров 2-й сыворотки (1вМи]«0 Поствакцинальный период 5 6 мес. Решение диф диагн. комиссий

2012 2663 90 7280% 18-го % 16 0 2

Всего 18046 308 17356,1 % 13543,9% 101 23 11

Анализ отчетов лабораторий РЦ об обследовании пациентов с ЭЗ показал, что среди них было выявлено 308 человек, в сыворотке крови которых обнаружены противокоревые антитела класса М, однако при дальнейшем динамическом обследовании окончательный диагноз кори был поставлен только в 173 случаях. Изучая причины отмены диагноза, нами было установлено, что чаще всего диагноз •корь» снимали после результатов повторного лабораторного исследования сыворотки крови, которое проводилось при отсутствии динамики клинических проявлений. Кроме того, в 17 % случаях диагноз был отменен, гк. выявленные ^М к вирусу кори были связанны с введением коревой вакцины за 2-3 месяца до обследования. Полученные данные послужили основанием для рекомендаций проведения двукратного лабораторного обследования больных с ЭЗ и исключения из обследования пациентов привитых ЖКВ в последние 6 месяцев.

При анализе «Карг эпидрасследования случая кори ...» было установлено, что, увеличение числа больных корью среди «экзантемных» наблюдаюсь на территориях, где имел место рост заболеваемости корью. Опасаясь пропустить случай кори, врачи обследовали большое число подозрительных случаев, в том числе в очагах инфекции и больных с первыми признаками заболевания корью, которые расценивались и учитывались как «экзантемные». а не как больные или подозрительные на корь, учет которых осуществляется при рутинном надзоре за инфекцией (рис. 9).

Нрк>и«-21НП<. 41 гдучв«. м» мм« 1а|нпм1м, мпммм« иммра »IV 13» Ст., ■■■■. М» мая п ■ М1ГХМП мпаамго ним«* АС1мимк.»Ш. 4Л м» ммж Г а нчлмап атм

К|М<М«МА|»ГММИ крм - »12г. 1*1 спуч»* . м> ммм 50 • »«>

Стаар^«олм1м1 шртл НИ 2. случая, м» ма Ю • р

Рисунок 9. Результаты проведения активного надзора за корью на территориях Российской Федерации в условиях роста заболеваемости в 2007 - 2012 гг.

I

В процессе наблюдения за динамикой обследования больных с ЭЗ отмечено увеличение числа обследованных при АН во время вспышек. В 2009 году во время вспышки в Иркутской области из 41 пациента с диагнозом «корь» — 9 были выявлены в ходе проведения активного надзора, 2011 году во время вспышки в г. Москве (138 случаев) выявлено 11 случаев кори среди больных с ЭЗ , в Ставропольском крае (42 случая) — 7 , в 2012 в Краснодарском крае (191 случай кори) выявлено 30 случаев кори при обследовании пациентов с ЭЗ, Ставропольском крае (63 случая) - выявлено 10. Опасаясь пропустить случай кори или стараясь улучшить статистические показатели заболеваемости, большое число подозрительных случаев, в том числе в очагах инфекции и больных с первыми признаками заболевания корью, которые расценивались и учитывались как «экзантем-ные», а не как больные или подозрительные на корь, учёт которых осуществляется при рутинном надзоре за инфекцией. Последующее ретроспективное обследование очагов позволило установить эпидемиологическую связь с лабора-торно подтвержденными случаями.

Эта данные подтверждают нецелесообразность проведения активного поиска больных корью на территориях в период роста заболеваемости, поскольку теряется суть проведения активного поиска больных корью в условиях устойчивой спорадической заболеваемости.

Введение индивидуального учета случаев краснухи с обязательной лабораторной верификацией вывело больных краснухой из числа пациентов, подлежащих обследованию при активном надзоре, что явилось одной из причин пересмотра количественного критерия обследования больных с ЭЗ.

С этой целью мы проанализировали результаты АН на территориях с разным выполнением плана обследования в 2007 - 2009 гг.

В результате наших исследований были выделены 2 группы территорий: 1 группа территории, которые в силу различных причин не выполняли план обследования ЭЗ, и 2 группа территории, где план обследования выполнялся.

Территории 1 группы (Калужская, Смоленская, Ленинградская, Волгоградская, Тюменская, Московская области, республика Дагестан, где регистрировалась спорадическая заболеваемость), выполняли план в среднем на 50 %, (что соответствовало выборке обследования больных с ЭЗ 1 на сто тысяч населения.) Территории, где план обследования регулярно выполняли и даже перевыполняли, составили Тверская, Воронежская, Ульяновская, Курская, Самарская, Томская, Р. Карачаево-Черкессия, Р. Марий-Эл, Ханты-Мансийский АО составили (2 группа).

Вторичных случаев заболевания на территориях 1 и 2 гр. не было. Это давало возможность оценить эффективность надзора и сопоставить уровень заболеваемости при рутинном и активном надзоре на вышеуказанных группах территориях при разных выборках.

Таблица 9. Распределение территорий по выполнению плана обследования пациентов при активном надзоре качеству проведению активного надзора и уровню заболеваемости корью в Российской Федерации в период 2007 - 2012 гг.

Территории/ показатели заболеваемости Число территорий АН* (Лбе.) АН <%) РН" (Абс.) РН <*) Чисто вторичных случаев от больных корью выявленных активно

1 группа территорий. выполнение плана 50% 7 17 2.5 ±3.8 668 97.5 ±0.6 0

2 группа территорий, выполнение плана 9 7 6.0 ±8,9 110 94.0 ±2,3 0

*АН — активный надзор **РН — рутинный надзор

Наши расчеты показали, что показатель заболеваемости корью при проведении активного надзора в первой группе территорий составил 0,09 на 100 тысяч населения. при рутинном надзоре - 35,2, во второй группе территорий - 0,06 и 1,0 на сто тысяч населения соответственно. При этом долевое соотношение заболевших корью, выявленных при активном и рутинном надзорах, в первой группе территорий, составило 2,5 : 97,5 %, а во второй соответственно - 6,0:94,0 %. Разница показателей была достоверна как при выборке обследования 2 на сто тысяч (1=9,6) так и при выборке из расчета 1 пациент на 100 тысяч «=6,4) (рис.10).

* активный надзор

№ рутинный дадюр

и 2

X -а

I

о

с

40

35 30 -

25 20 15 т,= 3,8 8,9

10 5 т> = 0,6 142 = 23

0 1 I— ^^ —

1 2

вьюорка обследования на 100000

Рисунок 10. Достоверность результатов активного надзора при выборках обследования пациентов 1,0 и 2,0 на сто тысяч

Таким образом, наши исследования показали, что в сложившейся ситуации достаточно обследовать больных с ЭЗ из расчета I на 100 тысяч населения с соблюдением всех условий отбора и обследования пациентов с ЭЗ, чтобы получить дос-

товерную информацию об отсутствии пропущенных случаев кори и рационально использовать ресурсы лабораторной сети.

В ходе выполнения данной работы были определены оптимальные условия проведения активного надзора, повышающего его информативность:

- проводить обследование ЭЗ равномерно, в течение года

- обследовать преимущественно взрослого населения, которое определяет заболеваемость корью в стране,

- пациентов для обследования подбирать с пятнисто-папулезной сыпью и с температурой не ниже 38 °С,

- исключить из обследования пациентов, получивших прививку против кори в последние 6 месяцев,

- исследовать парные сыворотки пациентов для определения 1§М и коревых антител с интервалом 10-14 дней для исключения ложноположительных результатов в ИФА,

Изучение изменений эпидемиологического надзора за корью по мере изменения эпидемической ситуации позволило выявить особенность его функционирования в условиях спорадической заболеваемости, которая заключается в одновременном проведении рутинного надзора и активного надзора, основанного на обследовании пациентов с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью из расчета 2 на сто тысяч населения. Таким образом, активный надзор, являясь дополнением к рутинному, не только подтверждает спорадический уровень заболеваемости или её отсутствие, но и приближает к регистрации истинного числа случаев кори в стране, повышая чувствительность эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Выводы

1. Обоснована необходимость дополнения информационной подсистемы эпидемиологического надзора активным поиском случаев кори среди больных с «кзан-темными» заболеваниями, что способствует определению истинной заболеваемости корью в условиях ее элиминации.

2. Сочетанное использование рутинного и активного надзора в масштабах всей страны повысило эффективность эпидемиологического надзора за корью при выявлении случаев заболевания (прирост заболеваемости составил 15 %, на 70 % территорий подтверждено отсутствие случаев кори), их расследования и лабораторного подтверждения диагноза.

3. Наблюдение в 345 очагах за 4551 контактными показало, что больные корью, выявленные при активном надзоре, не участвуют во вторичном распространении инфекции.

4. Показана необходимость обследования пациентов с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой выше 38 °С преимущественно среди взрослых, с обязательным двукратным обследованием и определением противокоревых антител классов М и О методом ИФА.

5. Активный надзор необходимо осуществлять равномерно в течение года, исключив из обследования лиц, привитых ЖКВ в течение последних 6 месяцев.

6. Установлено, что в условиях устойчивой спорадической заболеваемости корью, оптимальным количественным критерием обследования пациентов с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, является лабораторное обследование 1 пациента на 100 ООО населения (вместо используемых 2 на 100 000).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тураева, Н.В. Тактика эпидемиологического надзора за корью в период элиминации / Н.В. ТУраева, О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, И.Н. Лыткина, Е.Б. Ежлова // ЖМЭИ. - 2011. - №3. - с. 10 - 14.

2. Цвиркун, О.В. Структура заболевших корью в период элиминации / О.В.Цвиркун, А.Г. Герасимова, Н.Т. Тихонова, Н.В. ТУраева, A.C. Пименова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2012. — № 2(63). - с. 21 - 25.

3. Цвиркун, О.В. Влияние специфической профилактики кори на уровень и структуру годовой заболеваемости в Российской Федерации / О.В. Цвиркун, И.Н. Лыткина, Е.Б. Ежлова, Н.Т. Тихонова, А.Г. Герасимова, Н.В. ТУраева // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9. - № 1. - с. 23 - 27.

4. Цвиркун, О.В. Эпидемиологический надзор за корью: итоги и перспективы / О.В. Цвиркун, А.Г. Герасимова, Н.В. ТУраева, Н.Т. Тихонова // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. - 2011. — Т. ГУ. - № 3. - с. 64 - 68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭН — эпидемиологический надзор

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ЭЗ — экзантемное заболевание

ННМЦ—Национальный научно-методический центр по надзору за корью и краснухой

ЦГСЭН — центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора

ЕРБ ВОЗ — Европейское региональное бюро ВОЗ

РПИ — расширенная программа иммунизации

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ИФА — иммуноферментный анализ

ЖКВ — живая коревая вакцина

РЦ — Региональные центры по надзору за корью и краснухой ЮФО — Южный федеральный округ АН — активный надзор V— вакцинация против кори ЯУ — ревакцинация против кори

ФБУЗ — Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ПЦР — полимер азная цепная реакция

Формат 60x90 '/,,.. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 161

Издательско-полиграфическое предприятие ООО «Бумажник», 127238, г. Москва, Дмитровское шоссе, д. 46, корп. 2, тел.: 8 (495) 482-42-36