Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Роль различных путей передачи ротавирусной инфекции и совершенствование эпидемиологического надзора

На правах рукописи

ВОЛЬДШМИДТ НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА

РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ПУТЕЙ ПЕРЕДАЧИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14 00 30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оози си

Пермь - 2007

003070168

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им академика Е.А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергевнин Виктор Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубкова Алла Александровна кандидат медицинских наук Маркович Нина Ивановна

Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение науки «Московский научно - исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им Г Н Габричевского Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Защита состоится Зо мая 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» (614000, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава» (г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « ¿6» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время ротавирусная инфекция (РВИ) имеет широкое распространение среди населения Ежегодно в мире ротавирусный гастроэнтерит диагностируется у 130 млн детей (НА Новикова, 2001) Заболевание поражает все слои населения во всех странах мира, но в регионах с низким социально-экономическим развитием эта инфекция регистрируется на значительно более высоких уровнях РВИ занимает ведущее место в структуре острых кишечных инфекций (ОКИ) По данным многочисленных зарубежных исследований, частота определения ротавирусов в фекалиях больных небактериальным гастроэнтеритом составляет от 14 до 76% (Б Я Васильев и соавт, 1998, О Nakagomi et al, 1985, N С Spratt, 1980) В результате исследований, проведенных в СССР и Российской Федерации, установлено, что доля РВИ в общей сумме ОКИ составляет от 20 до 87% у детей и от 12 до 50% у взрослых (А Г Боковой, 2004, В В Малышев и соавт, 2004, H В Епифанова и соавт, 2004) Между тем многие вопросы эпидемиологии РВИ остаются недостаточно изученными, что препятствует организации качественного эпидемиологического надзора и контроля за этим заболеванием

До настоящего времени нет единого мнения о роли разных путей передачи РВИ Одни исследователи (Л H Берглезова и соавт, 2002) считают ведущим бытовой путь передачи РВИ Однако трудно согласиться, что малоактивный бытовой путь передачи может обусловливать столь широкое распространение РВИ, какое имеет место в практических условиях Другие авторы (Л M Мамонтова и соавт, 2002, A G Follet et al, 1984) утверждают, что приоритетную роль в распространении РВИ имеет водный фактор Исследователи ссылаются на регистрацию водных вспышек РВИ, а также частое выделение ротавирусов из различных водных объектов Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сведения о том, в какой мере заболеваемость населения зависит от степени ротавирусной контаминации водных объектов В ряде работ (Н Я Бенедиктова и соавт, 1995) существенное значение в передаче ротавирусов отводится пищевым и особенно молочным продуктам В то же время сведения об инфицированности ротавирусом пищевых продуктов представлены лишь в

единичных сообщениях Наконец, в последние годы получены клинико -лабораторные доказательства реализации при РВИ аэрозольного механизма передачи возбудителя (Б Я Васильев и соавт, 2000, А А Мухина и соавт, 2002, НА Новикова и соавт, 1991) Вместе с тем эпидемиологические данные, подтверждающие роль аэрозольного механизма передачи ротавирусов, пока что немногочисленны

Спорным остается вопрос о ведущих группах риска заболеваемости РВИ Не раскрыты причины сезонных подъемов заболеваемости населения РВИ в холодный период года, имеющиеся точки зрения по этому вопросу носят, как правило, лишь предположительный характер

Остаются нерешенными многие вопросы эпидемиологического надзора за РВИ Отсутствует единый перечень клинико-эпидемиологических показаний для обязательного лабораторного обследования больных ОКИ на РВИ Обследование домашних очагов РВИ проводится без учета данных о характере питания и водопотребления лиц контрольной группы В целом до настоящего времени в РФ фактически отсутствуют регламентирующие документы, которые бы определяли направления и организацию эпидемиологического надзора за РВИ

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось изучение роли различных путей передачи ротавирусного гастроэнтерита в условиях крупного города и разработка предложений по совершенствованию эпидемиологического надзора за этим заболеванием

Основные задачи работы

1 Изучить проявления эпидемического процесса РВИ среди населения г Перми по данным официально регистрируемой заболеваемости и результатам популяционных серологических исследований и исследований на ротаантиген за 1995 - 2005 гг

2 Оценить эпидемиологическую значимость воды и молочных продуктов, как факторов передачи РВИ, с учетом результатов изучения частоты их ротавирусной контаминации и данных эпидемиологического обследования эпидемических очагов с единичными и множественными заболеваниями

3 Изучить помесячную частоту ротавирусного загрязнения предметов внешней среды детских общеобразовательных учреждений, как объектов

риска по заболеваемости РВИ, в полимеразной цепной реакции

4 Внести предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за РВИ

Научная новизна

Установлено, что рост регистрируемой заболеваемости РВИ в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды

Выявлено, что одним из факторов, стимулирующих водный путь передачи РВИ во внутригодовой динамике, является весенний паводок, способствующий попаданию хозяйственно-бытовых стоков в распределительную сеть с поверхности почвы и загрязнению воды распределительной сети

Показано, что роль молочных продуктов, как факторов передачи возбудителей РВИ, относительно невелика, поскольку максимальная их ротавирусная контаминация во внутригодовой динамике не предшествует росту заболеваемости населения, а наблюдается вслед за ним

Внесены предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за РВИ Сформулированы показания для лабораторного обследования больных на РВИ Показаны целесообразность и значение для эпидемиологической диагностики исследований проб внешней среды (воды, пищевых продуктов, смывов) на ротаантиген с помощью реакции непрямой гемагглютинации и полимеразной цепной реакции Апробирована методика обследования эпидемических очагов РВИ с использованием аналитического приема типа «случай-контроль»

Практическая значимость работы

Разработанные рекомендации по совершенствованию

эпидемиологического надзора за РВИ с учетом полученных данных о роли разных путей передачи возбудителя позволят повысить при этой патологии качество эпидемиологической диагностики, а значит и

противоэпидемических мероприятий

Внедрение результатов в практику

Разработаны и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора Пермского края региональные методические рекомендации «О показаниях для специфического лабораторного обследования больных на острые кишечные инфекции и стандартных определениях случаев» (Пермь, 2006) и межрегиональные «Методические указания по эпидемиологическому надзору и контролю» (Пермь - Тюмень, 2006)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Рост регистрируемой заболеваемости РВИ в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды

2 В распространении РВИ ведущую роль играет водный путь, меньшее значение имеют пищевой и бытовой пути Одним из факторов стимуляции водного пути передачи является весенний паводок

3 Внесены предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за РВИ в части порядка обследования больных острыми кишечными инфекциями на ротавирусы, оценки ротавирусной контаминации проб внешней среды и эпидемиологического обследования эпидемических очагов РВИ

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Пермского областного отделения Всероссийского научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2003, 2004, 2005), научной сессии ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им ак Е В Вагнера Росздрава (2006)

Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 15 работах, опубликованных в 2004 - 2007 гг

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу и 26 рисунков Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 143 источника, из них 95 отечественных и 48 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Исследование проведено на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера и Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю

В работе использовали эпидемиологический, серологический методы, а также метод выявления антигена (ротаантигена - РА)

Эпидемиологический метод использовали при проведении ретроспективного анализа заболеваемости и обследовании эпидемических очагов

Анализ проявлений эпидемического процесса РВИ выполнен по данным официально зарегистрированной заболеваемости РВИ населения г Перми за 1995 - 2005 гг Для выявления тенденции заболеваемости применяли общепринятый метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии по параболе первого порядка (А М Мерков, Л Е Поляков, 1974) Количественную оценку изменения интенсивности эпидемического процесса осуществляли путем расчета среднегодового темпа прироста заболеваемости в процентах Изучение циклических колебаний заболеваемости проводили с помощью методики В Д Белякова и соавт в модификации В И Речкина и А И Лебедева (1988) Внутригодовую (помесячную) динамику заболеваемости оценивали по методике И П Палтышева и А Н Герасимова (1986) в пределах эпидемиологического года - с сентября по август

Роль различных путей и факторов передачи РВИ определяли в процессе изучения материалов вспышки РВИ, а также с помощью аналитического приема «случай-контроль» при эпидемиологическом обследовании домашних очагов Для этого в 223 эпидемических очагах осуществляли опрос заболевших о всех продуктах, которые они употребляли в течение 5 дней до возникновения болезни Параллельно опрашивали о характере питания за последние 5 дней здоровых (контрольных) лиц того же возраста и социального состава из числа членов семьи, соседей по дому, детей дошкольных учреждений и обратившихся в поликлинику (193 чел ) Оценку связи РВИ с употреблением того или иного продукта осуществляли путем расчета критерия соответствия (Хи-квадрата) общепринятым способом В качестве достоверного принимали значение Хи-квадрата > 3,84

Серологический метод применяли для оценки скрыто протекающего эпидемического процесса РВИ Для этого на наличие противоротавирусных антител исследовали сыворотку крови 703 здоровых лиц Антитела определяли в реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА) при начальном разведении сыворотки 1 2 Использовали тест-системы «Ротатест» производства НПО «Ростэпидкомплекс» (Ростов-на-Дону) Реакции проводили согласно «Инструкции по применению диагностикума эритроцитарного ротавирусного иммуноглобулинового жидкого для РНГА и РТНГА» (МЗ СССР, 1991) Популяционный уровень антител оценивали путем расчета средней геометрической титров, выраженной через логарифм при основании 2 (И П Ашмарин, А А Воробьев, 1962)

Метод выявления антигена использовали для обнаружения РА в фекалиях и пробах внешней среды с помощью реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), для выявления РНК ротавируса применяли полимеразную цепную реакцию (ПЦР)

В разные сезоны года на РА с помощью РНГА были обследованы больные с признаками ОКИ (505 чел), лица, общавшиеся с больным РВИ (1902 чел ), здоровые люди разного возраста (439 чел )

По данным вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» обобщены результаты исследований 1109 проб хозяйственно - бытовых стоков, 299 проб воды водоисточников и 962 пробы воды распределительной сети на РА с помощью РНГА за 1995 - 2005 гг

В цехе по переработке молока в РНГА на РА исследованы 52 пробы

сырого молока и 45 проб молочных продуктов (молоко, сметана), прошедших пастеризацию В РИГА и ПЦР исследовано 187 проб молочных продуктов (молоко, сметана, творог, кефир, ряженка, йогурт), отобранных в специализированном магазине

Методом ПЦР исследовано 225 смывов, взятых в плановом порядке с оборудования и инвентаря двух дошкольных общеобразовательных учреждений (ДОУ)

РИГА проводили согласно «Инструкции по применению диагностикума эритроцитарного ротавирусного иммуноглобулинового жидкого для РИГА и РТНГА» (МЗ СССР, 1991) с использованием тест-системы «Ротатест» производства НПО «Ростэпидкомплекс» (г Ростов-на-Дону) Подготовку проб внешней среды к исследованию осуществляли в соответствии с «Методическими рекомендациями по санитарно-вирусологичечскому контролю объектов окружающей среды» (МЗ СССР, 1982) Выявление РНК ротавируса в ПЦР проводили с помощью тест-системы «АмплиСенс Rotavirus-290» (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ) согласно инструкции по применению (М , 2002)

Статистическую обработку материалов и графическое изображения результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel 2003 Подготовку текста к печати и печать осуществляли в текстовом редакторе Microsoft Word 2003 Помимо статистических приемов, предусмотренных вышеназванными методиками оценки многолетней и внутригодовой динамики эпидемического процесса, проводили традиционный корреляционный анализ, расчет средней ошибки показателей, оценку достоверности различий показателей с помощью t - критерия Стьюдента и критерия соответствия «Хи - квадрат»

Результаты исследований и их обсуждение

Многолетняя динамика заболеваемости РВИ населения г Перми в 1995 - 2005 гг характеризовалась тенденцией к росту со среднегодовым темпом 10,4 % Показатель фактической заболеваемости увеличился с 37,7 в 1995 г до 81,6 на 100 тыс в 2005 г При этом рост заболеваемости в последние годы был отмечен как среди детей (+ 8,2 %), так и среди взрослых (+13,9%)

Понимая, что за 11-летний период регистрации заболеваемости РВИ

(1995 - 2005 гг) выявить наличие закономерно повторяющихся подъемов в отдельные годы, т е цикличность весьма затруднительно, мы все же попытались изучить этот вопрос Оказалось, что цикличность эпидемического процесса РВИ нельзя исключить по крайней мере среди наиболее пораженного контингента - детей до 2-х лет Предположительно можно говорить о наличии среди данной группы населения одного полного 6-летнего цикла (1997 - 2002 гг) с 3-х летней отрицательной (1997 - 1999 гг) и 3-х летней положительной (2000 - 2002 гг) фазами Возможно, что с 2003 г наступила отрицательная фаза очередного цикла эпидемического процесса РВИ, которая близка к завершению Наши данные совпадают с данными Н А Новиковой и соавт (2001, 2004), которые впервые по материалам Н Новгорода доказали наличие циклических колебаний заболеваемости РВИ продолжительностью 7-8 лет среди детей до 3-х лет

В течение 1995 - 2005 гг заболеваемость РВИ почти исключительно определялась круглогодичной и сезонной формами эпидемического процесса, на долю которых в среднем пришлось 49,6 и 50,2% соответственно Удельный вес официально зарегистрированной вспышечной заболеваемости (11 случаев) составил лишь 0,2 % Во все годы наблюдалась ярко выраженная сезонность эпидемического процесса РВИ в холодный период года По среднемноголетним данным превышение уровня заболеваемости над верхним пределом круглогодичной заболеваемости наблюдалось с октября по июнь Максимальный уровень заболеваемости отмечен в апреле Активизация эпидемического процесса РВИ в холодные месяцы была характерной для всех возрастных и социальных групп населения При этом сезонные подъемы заболеваемости организованных детей наступали на 1-2 месяца раньше, чем неорганизованных

Изучение эпидемического процесса РВИ среди разных возрастных групп населения показало, что на протяжении всего периода наблюдения заболеваемость чаще регистрировалась среди детей, чем среди взрослых Из числа детей в течение анализируемого периода времени в эпидемический процесс РВИ вовлекались преимущественно дети до 1 года и 1 - 2 лет В среднем за 1995 - 2005 гг их заболеваемость на 1000 составила 25,8 ± 1,7 и 14,0 ± 0,9, тогда как интенсивность эпидемического процесса среди лиц 3-6 лет, 7 - 14 лет и взрослых оказалась равной лишь 3,2 ± 0,3 - 0,3 ± 0,05 - 0,01 ± 0,004 соответственно Среди разных социальных групп детского населения наиболее пораженными РВИ оказались организованные и неорганизованные

дети 1 - 2 лет

Следует отметить, что среди большинства возрастных групп заболеваемость РВИ в последние годы имела тенденцию к росту Среднегодовой темп прироста среди взрослых составил 13,9%, среди детей 1 - 2 лет - 7,6%, детей 3-6 лет - 8,0%, школьников 7-14 лет - 3,7% Исключение составили лишь дети до 1 года, среди которых среднегодовой темп прироста составил лишь 0,4% Отсутствие роста заболеваемости детей до 1 года на фоне активизации эпидемического процесса РВИ среди всех других контингентов населения может быть связано с тем, что в последние годы в связи с реализацией в акушерско-гинекологической и педиатрической службах г Перми проекта «Мать и дитя» увеличилась доля детей, находящихся на грудном вскармливании Так, в 2004 г по сравнению с 2000 г доля детей месячного возраста, находящихся исключительно на грудном вскармливании, возросла с 81,2 до 92,1%, трехмесячного - с 63,7 до 84,7%, шестимесячного - с 43,4 до 73,3% При изучении характера вскармливания 47 детей первого года жизни из числа больных РВИ и 45 здоровых нами было установлено, что исключительно грудное вскармливание получали 2,1 ±2,1% заболевших и 6,6 ± 3,7% здоровых, смешанное - соответственно 33,8 ± 6,8 и 48,8 ± 7,4% На искусственном вскармливании находилось 59,5 ± 7,1% больных и лишь 37,4 ± 6,8% лиц контрольной группы (р<0,05) Следовательно, искусственное вскармливание детей первого года жизни является одним из факторов риска развития у них РВИ Соответственно относительная стабилизация заболеваемости РВИ среди детей первого года жизни на фоне роста заболеваемости среди всех других групп населения может быть связана с увеличением количества детей, находящихся на грудном вскармливании, которое как известно, повышает неспецифическую резистентность организма ребенка к патогенным микроорганизмам и профилактирует инфекцию

По данным официальной регистрации заболеваемости, доля случаев РВИ в структуре ОКИ (включая сальмонеллез) в среднем за 1995 - 2005 гг составила 9,8% Вместе с тем по результатам лабораторных исследований, РА был обнаружен у 41,6% больных ОКИ, у 28,9% лиц, общавшихся с больным РВИ, и у 4,8% здоровых Следовательно, РВИ встречается среди населения гораздо чаще, чем это регистрируется официально

В течение анализируемого периода времени заболеваемость РВИ детей до 7 лет (9,6 на 1000) превышала заболеваемость детей 7-14 лет (0,3) и

взрослых (0,01) в 32 и 960 раз В то же время частота обнаружения РА у больных ОКИ из числа детей до 7 лет (53,4%) оказалась выше, чем среди детей 7-14 лет (34,3%) и взрослых (25,7%) лишь в 1,6 и 2,2 раз соответственно По данным обследования лиц, общавшихся с больным РВИ, частота выделения РА у детей до 7 лет (37,2%) была больше, чем у детей 7 -14 лет (16,9%) и взрослых (17,8%) только в 2,2 и в 2,1 раза Инфицированность здоровых детей до 7 лет (8,0%) превысила таковую среди детей 7 - 14 лет (4,5%) и взрослых (1,0%) лишь в 1,8 и 8,0 раз соответственно Более того, по результатам серологического обследования здорового населения существенных различий между средней геометрической титров противовирусных антител у детей до 7 лет (3,6 ± 0,2 х), детей 7-14 лет (3,8 ± 0,3) и взрослых (4,0 ±0,1) не было выявлено Очевидно, что в связи с преимущественным лабораторным обследованием на ротавирусы детей младшего возраста данные официальной регистрации заболеваемости отражают интенсивность эпидемического процесса в основном лишь среди этой группы населения Иными словами, РВИ широко распространена не только среди детей, но и взрослых

Результаты обследования разных групп населения на РА по сезонам года соответствовали закономерностям эпидемического процесса, выявленным по регистрируемой заболеваемости Так, среди обследованных больных ОКИ максимальная частота обнаружения РА была отмечена в зимний период года - у 60,5% детей и 30,0% взрослых В остальные сезоны года этот показатель колебался среди детей от 42,7 до 46,1%, среди взрослых - от 22,8 до 27,2% Среди детей, общавшихся с больным РВИ, наибольшее количество инфицированных было обнаружено в зимние месяцы - 43,6% против 30,8 - 38,5% в остальные сезоны У взрослых, общавшихся с больным РВИ, этот показатель был максимальным в весенний период - 29,7% против 13,7 - 15,2% в другие периоды

Оценивая причины активизации эпидемического процесса РВИ следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение объема проводимых лабораторных исследований на РА Так, доля лиц, обследованных на РА, от числа больных ОКИ в 1995 г составляла лишь 18,2%, тогда как в 2005 г увеличилась до 45,4% При этом между заболеваемостью и количеством обследованных на РА прослеживается прямая корреляционная связь (г = 0,56, р < 0,05) Эти данные указывают, что одной из причин роста заболеваемости РВИ в последние годы явилось расширение объема лабораторных

исследований и улучшение качества диагностики этого заболевания. Вместе с тем это не единственный стимулирующий фактор.

Оценка многолетней динамики эпидемического процесса РВИ среди населения г. Перми и частоты обнаружения РА в воде распределительной сети показала, что активизация эпидемического процесса РВИ в значительной степени наблюдалась параллельно изменениям степени ротавирусной контаминации питьевой воды, подаваемой населению (рис.1). В 1995 - 1998 гг. доля проб воды, содержащих РА, составляла 11,2 ± 1,4%, я 1999 - 2002 гг. она возросла до 27,3 ± 2,7%, а в период 2003 - 2005 гг. удельный вес нестандартных проб составил 21,3 ± 3,0%, Расчет коэффициента линейной корреляции между заболеваемостью населения РВИ и качеством питьевой волы по вирусологическому показателю за 1995 - 2002 гг. подтвердил наличие прямой достоверной связи (г " 0,69, р < 0,05). Лишь в период 2003 - 2005 гг. достоверная связь между заболеваемостью населения РВИ и долей проб воды, содержащих РА, отсутствовала. Это связано С тем, что в 2003 г., несмотря на высокий процент нестандартных проб воды по вирусологическому показателю, отмечалось снижение объема лабораторных исследований и как следствие - низкий уровень заболеваемости населения.

Таким образом, можно утверждать, что на формирование многолетней динамики заболеваемости населения РВИ оказывают существенное влияние как изменения активности водного пути передачи инфекции, так и уровень диагностики и объем проводимых лабораторных исследований.

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости РВИ (кривая) и частоты обнаружения lJA в

воде распределительной сети (егголбнки). По оси абсцисс - голы, по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс. (справа) и количество проб воды, содержащей РА, % (слева).

Обобщение результатов эпидемиологического обследования домашних очагов РВИ, проведенного нами с использованием аналитического приема «случай - контроль», позволило подтвердить эпидемиологическую значимость воды при РВИ Фактором передачи оказалась некипяченая вода централизованного водоснабжения и бутылированная питьевая вода (Хи-квадрат составил 6,2 и 5,1 соответственно)

Водный путь передачи РВИ был выявлен при вспышке ОКИ, имевшей место в одном из оздоровительном лагерей г Перми В период с 15 июня по 25 июля 1999 г среди детей и сотрудников летнего оздоровительного лагеря г Перми было зарегистрировано 17 случаев ОКИ Заболело 8 детей и 9 сотрудников При лабораторном обследовании заболевших у 11 пострадавших (64,7%) из фекалий был выделен РА При опросе заболевших оказалось, что все они постоянно пили в лагере сырую воду При лабораторном исследовании 38 проб водопроводной воды в РИГА с ротавирусным диагностикумом в 1 пробе обнаружен РА Кроме того, в 6 пробах (19,3%) были обнаружены колифаги в количестве от 1 до 5 БОЕ в 1 мл О роли водопроводной воды, как факторе передачи ротавируса, косвенно свидетельствовал факт выявления вирусоносительства среди 4-х посудомойщиц пищеблока, которые имели постоянный контакт с водой

Оценка результатов лабораторных исследований водных объектов Пермского края за 1995 - 2005 гг с учетом характера водоснабжения позволила выявить факторы риска заболеваемости РВИ, связанные с водным путем передачи В среднем из водных объектов РА был выделен в 21,2% случаев Максимально инфицированными оказались хозяйственно-бытовые стоки (в 26,2% случаев), в меньшей степени - вода распределительной сети (в 17,8% случаев) и водоисточников (в 13,7% случаев) При этом на территориях с поверхностными источниками водоснабжения, где имеются очистные сооружения, число проб воды распределительной сети, содержащих РА (12,9 ± 1,5%), достоверно не отличалось от количества нестандартных проб воды водоисточников (12,3 ± 2,8%), что указывает на недостаточную вирулицидную эффективность водоочистных сооружений В то же время на территориях с водоснабжением из подземных источников, где водоочистные сооружения отсутствуют, показатели вирусной контаминации воды распределительной сети (22,5 ± 1,8%) оказались значительно более высокими, чем воды скважин (14,9 ± 2,8%), что свидетельствует о проникновении вирусов непосредственно в негерметичную водопроводную

сеть.

Условия, способствующие водному пути передачи РВИ, были выявлены и при оценке помесячной динамики, заболеваемости эпидемического процесса РВИ и посезонной (зима, весна, лето, осень) частоты обнаружения I РА в воле распределительной сети 1а 1995 - 2005 гг. (рис. 2). Как уже было отмечено, по среднемноголетним данным превышение Заболеваемости РВИ над верхним пределом круглогодичного уровня интенсивности эпидемического процесса наблюдалось С октября по июнь включительно. МаксимальныЙ уровень заболеваемости отмечался в апреле. Причем именно в весенний сезон наблюдалось наиболее существенное снижение качества питьевой воды. Доля проб, содержащих РА, возрастала в этот период года до 28,1 ± 2,8%, достоверно превышая показатели инфицированности воды зимой (20,4 ± 2,8%), летом (11,7 ± 2,2%) и осенью (11,6 ± 1,8%). Очевидно, что нарастание ротавирусной загрязненности питьевой воды в весеннее время связано с паводком, способствующим попаданию стоков в распределительную сеть с поверхности почвы. Именно паводок, по-I видимому, и является одним из факторов, стимулирующих водный путь передачи РВИ в весенние месяцы.

Рис. 2. Помесячная динамика заболеваемости Pli И (кривая) и посезонная частота обнаружения l'A в воде распределительной сети (столбики) в 1995 - 2005 гг. По оси абсцисс - месяцы года, но оси ординат - заболеваемости на 100 тыс. (справа) и количество проб воды, содержащей РА, % (слева).

По результатам обследования эпидемических очагов РВИ, одним из факторов передачи ротавирусов оказалось фляжное молоко, которое заболевшие употребляли без предварительной термической обработки Критерий соответствия между употреблением указанного продукта и случаями РВИ составил 4,3

Доказательства эпидемиологической значимости молочных продуктов в распространении РВИ были получены и при оценке результатов исследования проб молочных продуктов Показатель частоты контаминации молочных продуктов РА в точке реализации, по данным РИГА, составил в среднем 4,8 ± 1,5%, по результатам ПЦР - 19,3 ± 2,9% По совокупным результатам обеих реакций, те когда продукт считали нестандартным в случае положительной РИГА и (или) ПЦР, доля проб молочных продуктов, содержащих РА, составила 21,9 ± 2,9% При этом максимально инфицированной оказалась сметана По итогам обеих реакций доля антигенсодержащих проб весовой и фасованной сметаны (35,4 и 28,1% соответственно) оказалась достоверно выше показателей ротавирусной контаминации молока (13,3%), весового творога (16,7%), фасованного творога (24,1 %) и прочих молочных продуктов (15,4%)

По результатам РИГА и ПЦР, внутригодовая динамика доли проб молочных продуктов, содержащих РА, характеризовалась нарастанием ротавирусной контаминации в холодный период года (рис 3) Сопоставление внутригодовой динамики частоты обнаружения РА в молочных продуктах по сумме результатов РНГА и ПЦР и заболеваемости населения г Перми РВИ по среднемноголетним данным (1995 - 2005 гг) показало, что сезонная активизация эпидемического процесса наступила в октябре, т е на месяц раньше, чем было отмечено достоверное увеличение доли нестандартной молочной продукции По-видимому, увеличение частоты ротавирусного загрязнения молочных продуктов в холодный период года является следствием предшествующего роста заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом, сопровождающимся нарастанием числа источников возбудителя инфекции среди населения, в том числе и среди сотрудников молокоперерабатывающих предприятий

Рис. 3. Внутри г одевая динамика частоты обнаружения РА и молочных продуктах на этапе реализации но совокупным результатам РНГД и IIII!' (столбики) и заболеваемости РВИ населения г.Перми по среднемноголетним данным (кривая)

По оси абсцисс месяцы, по оси ординат доля проб продуктов, содержащих РЛ в % (слепа) и юболе наем ость на 100 тыс, (справа), прямая линия верхний предел круглогодичной заболеваемости

Примечание: отсутствие находок РА в январе можно объяснить тем, чго в тгом месяце было исследовано лишь 2 пробы молочных продуктов; в сентябре было исследовано 17

проб, все отрицательные.

По данным исследования молочных продуктов в 2001 - 2002 гг., взятых нами в одном из цехов по переработке молока, было установлено, что их контаминация РА может происходить уже на этапе сбора и переработки. Оказалось, что инфицирозанность молочных продуктов в среднем составила 12,4%. Положительные пробы были выявлены исключительно в ноябре -феврале, причем максимальное их количество (5 из 12) было обнаружено в декабре, то есть на фоне сезонного подъема заболеваемости населения РВИ. При этом существенных различий между показателями ротавирусной контаминации сырой (11,5 ± 4,4%) и пастеризованной (13,3 ± 5,1%) продукции не было обнаружено. Отсутствие вирулицидного эффекта пастеризации молока можно объяснить тем, что применяемые в настоящее время в практических условиях методы лабораторного контроля внешней среды при РВИ, в том числе и РИГА, ориентированы в основном на выявление антигенов ротавируса. которые при тепловой обработке продукта, по-видимому, не разрушаются. Вместе с тем значительный показатель

контаминации как сырых, так и пастеризованных молочных продуктов РА несомненно свидетельствует о факте их ротавирусного загрязнения Идентификация РА в сыром молоке указывает, что его первичное инфицирование происходит уже в условиях молочно-товарных ферм Последнее возможно либо при наличии больных среди обслуживающего персонала, либо вследствие обработки технологического оборудования водой, которая нередко содержит ротавирусы

По результатам исследования смывов в ДОУ с помощью ПЦР, РНК ротавируса была обнаружена в 20,0 ± 2,6% случаев Контаминированными оказались самые различные предметы - игрушки, уборочный инвентарь для группы, мебель, разделочные доски, групповая посуда Максимально инфицированным оказалось санитарно - техническое оборудование туалетов При этом показатели частоты выделения РНК ротавируса в смывах в ДОУ в зимний (18,5 ± 4,8%), весенний (24,3 ± 5,1%) и осенний (21,4 ± 4,9) периоды времени не имели достоверных различий и были существенно выше, чем в летние месяцы (5,0 ± 4,8) Максимальная ротавирусная контаминация окружающих предметов ДОУ была обнаружена в сентябре, когда доля положительных смывов достоверно превысила показатели обнаружения РНК ротавируса во все другие месяцы и составила 60,0 ± 16,3% По-видимому, традиционное переформирование ДОУ в сентябре способствует заносу РВИ в коллектив с вновь поступающими (возвращающимися из отпуска) детьми и ее распространению в условиях скученности среди неиммунных лиц, в частности, за счет бытового пути передачи возбудителя

При оценке внутригодовой динамики эпидемического процесса РВИ было установлено, что сезонные подъемы заболеваемости РВИ в холодный период года в значительной степени совпадали с таковыми при ОРВИ Различие заключалось лишь в том, что пик заболеваемости ОРВИ приходился на февраль, а РВИ - на апрель Последнее было связано с подключением водного пути передачи ротавируса в период весеннего паводка Рассчитанный коэффициент линейной корреляции между помесячной заболеваемостью населения РВИ и ОРВИ составил 0,68 ±0,13 и подтвердил наличие прямой достоверной связи средней степени Достоверная связь заболеваемости РВИ и ОРВИ была обнаружена и среди отдельных возрастно-социальных групп Одновременное наступление сезонных подъемов заболеваемости РВИ и ОРВИ среди большинства возрастно-социальных групп населения не исключает участия в

формировании сезонных подъемов заболеваемости РВИ в холодный период года аэрозольного механизма передачи ротавируса

Полученные в работе результаты позволили конкретизировать схему эпидемиологического надзора за РВИ в рамках известных трех подсистем (информационной, диагностической, управленческой) и внести ряд предложений по совершенствованию информационной и диагностической составляющих Разработанные предложения были оформлены в виде региональных методических рекомендаций «О показаниях для специфического лабораторного обследования больных на острые кишечные инфекции и стандартных определениях случаев» (Пермь, 2006) и межрегиональных «Методических указаний по эпидемиологическому надзору и контролю за РВИ» (Пермь - Тюмень, 2006)

Касаясь оптимизации эпидемиологического надзора за РВИ следует прежде всего иметь ввиду, что лабораторные обследования больных ОКИ на ротавирусы носят выборочный характер и проводится, как правило, по клиническим показаниям, единый перечень которых не разработан и не регламентирован каким-либо документом Плановое же микробиологическое обследование на группу возбудителей кишечных инфекций лиц «декретированных профессий» не предусматривает исследование на РВИ Соответственно регистрируемая заболеваемость РВИ и учтенное носительство ротавирусов в полной мере интенсивность эпидемического процесса ротавирусного гастроэнтерита не отражают Поэтому предлагается из числа больных острыми кишечными инфекциями обследовать на РВИ лиц с катаральными явлениями, а также детей раннего и младшего возраста (до 5 лет включительно), пожилых людей (старше 60 лет), работников отдельных профессий, производств и организаций (предприятий по производству и реализации пищевых продуктов, дошкольных общеобразовательных учреждений, детских домов, детских и акушерских стационаров, домов престарелых, интернатов) Постановку окончательного диагноза РВИ целесообразно осуществлять на основании наличия хотя бы двух из таких признаков, как жидкий стул, температура, боли в животе, тошнота, рвота при выявлении возбудителя или его антигена в фекалиях или рвотных массах и/или при обнаружении 4-кратного увеличения титра суммарных специфических антител при исследовании парных проб сыворотки крови

Для эпидемиологической диагностики РВИ целесообразно исследование проб внешней среды (воды, пищевых продуктов, смывов) не на

содержание санитарно-показательных бактерий, а на ротаантиген, что возможно, в частности, с помощью РИГА и ПЦР

К практическому применению рекомендуется апробированная методика обследования очагов РВИ с использованием аналитического приема типа «случай-контроль», предусматривающая параллельно опросу заболевшего о характере питания и водопользования проводить сбор аналогичных сведений от здоровых лиц того же возраста и социального состава из числа членов семьи, соседей по дому, детей дошкольных учреждений и др

Очевидно, что снижение заболеваемости населения РВИ возможно в конечном итоге в результате проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий Вместе с тем действенность этих мероприятий напрямую зависит от достоверности установленного в ходе эпидемиологического надзора эпидемиологического диагноза и использования этих данных при планировании противоэпидемического обеспечения населения Степень объективности эпидемиологической диагностики и соответствие ее запланированным мероприятиям и есть те критерии, которые следует учитывать при оценке качества реализуемого эпидемиологического надзора

ВЫВОДЫ

1 Ротавирусная инфекция распространена не только среди детского, но и взрослого населения, причем более широко, чем регистрируется в рамках общепринятой системы экстренных извещений Согласно официальной статистике, доля случаев ротавирусной инфекции в структуре острых кишечных инфекций (включая сальмонеллез) в среднем составила 9,8% По данным лабораторных исследований, ротаантиген обнаружен у 41,6% больных острыми кишечными инфекциями, у 28,9% лиц, общавшихся с больным ротавирусной инфекцией, и у 4,8% здоровых

2 Рост заболеваемости населения ротавирусной инфекцией в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды

3 Одним из факторов стимуляции водного пути передачи ротавирусной инфекции во внутригодовой динамике является весенний паводок, способствующий попаданию хозяйственно-бытовых стоков в распределительную сеть с поверхности почвы и увеличению ротавирусной контаминации воды распределительной сети

4 Эпидемиологическая значимость молока и молочных продуктов в распространении ротавирусной инфекции среди населения относительно невелика Увеличение ротавирусной контаминации этих продуктов во внутригодовой динамике не предшествует росту заболеваемости населения, а наблюдается вслед за ним

5 Максимальное ротавирусное загрязнение окружающих предметов дошкольных образовательных учреждений, по данным полимеразной цепной реакции, выявлено в сентябре, что совпадает с началом сезонной активизации эпидемического процесса ротавирусной инфекции среди организованных дошкольников

6 Сформулированы показания для лабораторного обследования больных на ротавирусную инфекцию Показаны целесообразность и значение для эпидемиологической диагностики исследований проб внешней среды (воды, пищевых продуктов, смывов) на ротавирусное загрязнение с помощью реакции непрямой гемагглютинации и полимеразной цепной реакции Апробирована и рекомендована к практическому применению методика обследования очагов ротавирусной инфекции с использованием аналитического приема типа «случай-контроль»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Результаты оценки частоты ротавирусной контаминации молочных продуктов на этапах их производства / В И Сергевнин, Л Н Смирнова, Р X Хасанов, Э М Веденеева Н.Б. Вольдшмидт // Матер науч сессии ПГМА -Пермь, 2004 - С 56-57

2 Водный путь передачи возбудителя ротавирусной инфекции / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, Е В Сармометов, Е В Кудреватых, Н О Турковская//Эпидемиол и инф бол -2004 -№6 - С 17-20

3 Результаты эпидемиологического обследования очагов острых кишечных инфекций по месту жительства заболевшего с использованием аналитического приема «случай-контроль» / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, И Л Подгорбунская, Н О Турковская, Е В Сармометов, Н В

Дехтерева // Эпидемиол и Вакцинопроф - 2005 - № 6 - С 39-40

4 Оценка факторов передачи возбудителей острых кишечных инфекций по материалам эпидемиологического обследования домашних очагов / Н.Б. Вольдшмидт // Здоровье и образование Пробл сохр здоровья в образовательном процессе Мат межд науч - практ конф - Анталья -Шарджа, 2005 - С 69-71

5 Роль молочных продуктов в распространении ротавирусной инфекции / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, Е В Сармометов, И В Шицина, И В Николова, Е В Кудреватых, Е М Голубева // Здоровье населения и среда обитания - 2006 - №5 (158) - С 19-22

6 Частота обнаружения ротаантигена в смывах с оборудования и инвентаря дошкольных общеобразовательных учреждений методом полимеразной цепной реакции / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, И В Николова, Е В Кудреватых // Актуальные пробл эпидемиол и проф инфекц бол в России и странах Ближнего Зарубежья Матер Рос науч -практ конф с межд уч - Самара, 2006 - С 266-267

7 Широта циркуляции ротавирусов среди разных групп населения в разные сезоны года (по данным вирусологических и серологических исследований)/ В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, И В Николова, Е В Кудреватых // Матер юбил науч сессии ПГМА - Пермь, 2006 - С 303-304

8 Пути оптимизации этиологической расшифровки острых кишечных инфекций / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, JI С Смирнова // Новые технологии в диаг и леч инфекц болезней Тез VII съезда инфекционистов - Н Новгород, 2006 - С 263-264

9 О показаниях для специфического лабораторного обследования больных на острые кишечные инфекции и стандартных определениях случаев / Л В Крючкова, Г В Батракова, В В Масалев, Н И Маркович, И JI Подгорбунская, Н.Б. Вольдшмидт, Е В Сармометов В И Сергевнин // Метод реком для врачей ЛПУ и специалистов службы Роспотребнадзора -Пермь, 2006 - 7 с

10 Роль водного фактора в распространении возбудителей кишечных инфекций / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, Е В Сармометов, Н М Коза, Л Я Горбань // Эпидемиол и инфекц бол - 2006 - №5 - С 57-60

11 О причинах сезонных подъемов заболеваемости ротавирусной инфекцией в холодный период года / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, ЕВ Кудреватых//Вестник Рос военно-мед акад СПб , 2006 -С 165-166

12 Методические указания по эпидемиологическому надзору и контролю за ротавирусной инфекцией / В И Сергевнин, И В Фельдблюм, Е В Сармометов, М Ю Девятков, Н.Б. Вольдшмндт, В В Мефодьев, Ю В Устьюжанин и др //Межрегион мет рек - Тюмень,2007 -31 с

13 Влияние ротавирусной контаминации молочных продуктов на заболеваемость населения / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, Е В Сармометов, Е В Кудревытых, Л Н Смирнова, Р X Хасанов, Е М Голубева // Гиг и сан-2007 -№1 - С 56-58.

14 Сезонность эпидемического процесса ротавирусной инфекции / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, Е В Сармометов // Эпидемиол и Вакцинопроф - 2007 - № 3 (34) - С 33-34

15 О путях передачи возбудителей и эпидемиологическом надзоре при ротавирусной инфекции / В И Сергевнин, Н.Б. Вольдшмидт, Е В Сармометов // Мат IX Всерос науч - пр общества эпидемиол , микробиол , ипаразитол М , 2007 -Т 3 -С 811-82

ВОЛЬДШМИДТ НАТАЛЬЯ БОРИСОВНА

РОЛЬ РАЗЛИЧНЫХ ПУТЕЙ ПЕРЕДАЧИ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

14 00 30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17 04 2007 Бумага ВХИ Формат 60X90/16 Набор компьютерный Тираж 100 экз Уел печ л 1,0 Заказ № 34к/2007

Отпечатано в ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. В настоящее время ротавирусная инфекция (РВИ) имеет широкое распространение среди населения. Ежегодно в мире ротавирусный гастроэнтерит диагностируется у 130 млн. детей [55]. Заболевание поражает все слои населения во всех странах мира, но в регионах с низким социально-экономическим развитием эта инфекция регистрируется на значительно более высоких уровнях. РВИ занимает ведущее место в структуре ОКИ. По данным многочисленных зарубежных исследований, частота определения ротавирусов в фекалиях больных небактериальным гастроэнтеритом составляет от 14 до 76% [136, 18, 127]. В результате исследований, проведенных в СССР и Российской Федерации, установлено, что доля РВИ в общей сумме ОКИ составляет от 20 до 87% у детей и от 12 до 50% у взрослых [68, 10, 40, 94]. Между тем многие вопросы эпидемиологии РВИ остаются недостаточно изученными, что препятствует организации качественного эпидемиологического надзора и контроля за этим заболеванием.

До настоящего времени нет единого мнения о роли разных путей передачи РВИ. Одни исследователи [70] считают ведущим бытовой путь передачи РВИ. Однако трудно согласиться, что малоактивный бытовой путь передачи может обусловливать столь широкое распространение РВИ, какое имеет место в практических условиях. Другие авторы [14, 97] утверждают, что приоритетную роль в распространении РВИ имеет водный фактор. Исследователи ссылаются на регистрацию водных вспышек РВИ, а также частое выделение ротавирусов из различных водных объектов. Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сведения о том, в какой мере заболеваемость населения зависит от степени ротавирусной контаминации водных объектов. В ряде работ [89] существенное значение в передаче ротавирусов отводится пищевым и особенно молочным продуктам. В то же время сведения об инфицированности ротавирусом пищевых продуктов представлены лишь в единичных сообщениях. Наконец, в последние годы получены клинико - лабораторные доказательства реализации при РВИ аэрозольного механизма передачи возбудителя. Отмечено частое развитие у заболевших катаров верхних дыхательных путей параллельно развитию симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта [74]. Имеются сообщения о выделении геномной РНК и самого ротавируса из носоглоточной слизи и слюны больных [15,27, 46, 58]. Сообщается о массовых вспышках (до 3-4 тыс. заболевших), охватывающих различные группы населения и возникающих на обширных территориях при отсутствии единого питания и водоснабжения [109]. Вместе с тем эпидемиологические данные, подтверждающие роль аэрозольного механизма передачи ротавирусов, пока что немногочисленны.

Спорным остается вопрос о ведущих группах риска заболеваемости РВИ. Не раскрыты причины сезонных подъемов заболеваемости населения РВИ в холодный период года, имеющиеся точки зрения по этому вопросу носят, как правило, лишь предположительный характер.

Остаются нерешенными многие вопросы эпидемиологического надзора за РВИ. Отсутствует единый перечень клинико-эпидемиологических показаний для обязательного лабораторного обследования больных ОКИ на РВИ. Обследование домашних очагов РВИ проводится без учета данных о характере питания и водопотребления лиц контрольной группы. В целом до настоящего времени в РФ фактически отсутствуют регламентирующие документы, которые бы определяли направления и организацию эпидемиологического надзора за РВИ.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось изучение роли различных путей передачи ротавирусного гастроэнтерита в условиях крупного города и разработка предложений по совершенствованию эпидемиологического надзора за этим заболеванием.

Основные задачи работы

1. Изучить проявления эпидемического процесса РВИ среди населения г. Перми по данным официально регистрируемой заболеваемости и результатам популяционных серологических исследований и исследований на ротаантиген за 1995 - 2005 гг.

2. Оценить эпидемиологическую значимость воды и молочных продуктов, как факторов передачи РВИ, с учетом результатов изучения частоты их ротавирусной контаминации и данных эпидемиологического обследования эпидемических очагов с единичными и множественными заболеваниями.

3. Изучить помесячную частоту ротавирусного загрязнения предметов внешней среды детских общеобразовательных учреждений, как объектов риска по заболеваемости РВИ, в полимеразной цепной реакции.

4. Внести предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за РВИ

Научная новизна

Установлено, что рост регистрируемой заболеваемости РВИ в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды.

Выявлено, что одним из факторов, стимулирующих водный путь передачи РВИ во внутригодовой динамике, является весенний паводок, способствующий попаданию хозяйственно-бытовых стоков в распределительную сеть с поверхности почвы и загрязнению воды распределительной сети.

Показано, что роль молочных продуктов, как факторов передачи возбудителей РВИ, относительно невелика, поскольку максимальная их ротавирусная контаминация во внутригодовой динамике не предшествует росту заболеваемости населения, а наблюдается вслед за ним.

Внесены предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за РВИ. Сформулированы показания для лабораторного обследования больных на РВИ. Показаны целесообразность и значение для эпидемиологической диагностики исследований проб внешней среды (воды, пищевых продуктов, смывов) на ротаантиген с помощью реакции непрямой гемагглютинации и полимеразной цепной реакции. Апробирована методика обследования эпидемических очагов РВИ с использованием аналитического приема типа «случай-контроль».

Практическая значимость работы

Разработанные рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за РВИ с учетом полученных данных о роли разных путей передачи возбудителя позволят повысить при этой патологии качество эпидемиологической диагностики, а значит и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение результатов в практику

Разработаны и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора Пермского края региональные методические рекомендации «О показаниях для специфического лабораторного обследования больных на острые кишечные инфекции и стандартных определениях случаев» (Пермь, 2006) и межрегиональные «Методические указания по эпидемиологическому надзору и контролю» (Пермь - Тюмень, 2006).

Основные положения, выносимые па защиту

1. Рост регистрируемой заболеваемости РВИ в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды.

2. В распространении РВИ ведущую роль играет водный путь, меньшее значение имеют пищевой бытовой и пути. Одним из факторов стимуляции водного пути передачи является весенний паводок.

3. Внесены предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за РВИ в части порядка обследования больных острыми кишечными инфекциями на ротавирусы, оценки ротавирусной контаминации проб внешней среды и эпидемиологического обследования эпидемических очагов РВИ.

Апробаиия работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Пермского областного отделения Всероссийского научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2003, 2004, 2005), научной сессии ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.В. Вагнера Росзрава (2006).

Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 15 работах, опубликованных в 2004 - 2007 гг.

выводы

1. Ротавирусная инфекция распространена не только среди детского, но и взрослого населения, причем более широко, чем регистрируется в рамках общепринятой системы экстренных извещений. Согласно официальной статистике, доля случаев ротавирусной инфекции в структуре острых кишечных инфекций (включая сальмонеллез) в среднем составила 9,8%. По данным лабораторных исследований, ротаантиген обнаружен у 41,6% больных острыми кишечными инфекциями, у 28,9% лиц, общавшихся с больным ротавирусной инфекцией, и у 4,8% здоровых.

2. Рост заболеваемости населения ротавирусной инфекцией в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды.

3. Одним из факторов стимуляции водного пути передачи ротавирусной инфекции во внутригодовой динамике является весенний паводок, способствующий попаданию хозяйственно-бытовых стоков в распределительную сеть с поверхности почвы и увеличению ротавирусной контаминации воды распределительной сети.

4. Эпидемиологическая значимость молока и молочных продуктов в распространении ротавирусной инфекции среди населения относительно невелика. Увеличение ротавирусной контаминации этих продуктов во внутригодовой динамике не предшествует росту заболеваемости населения, а наблюдается вслед за ним.

5. Максимальное ротавирусное загрязнение окружающих предметов дошкольных образовательных учреждений, по данным полимеразной цепной реакции, выявлено в сентябре, что совпадает с началом сезонной активизации эпидемического процесса ротавирусной инфекции среди организованных дошкольников.

6. Сформулированы показания для лабораторного обследования больных на ротавирусную инфекцию. Показаны целесообразность и значение для эпидемиологической диагностики исследований проб внешней среды (воды, пищевых продуктов, смывов) на ротавирусное загрязнение с помощью реакции непрямой гемагглютинации и полимеразной цепной реакции. Апробирована и рекомендована к практическому применению методика обследования очагов ротавирусной инфекции с использованием аналитического приема типа «случай-контроль».

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РВИ - повсеместно распространенное заболевание. В настоящее время РВИ занимает ведущее место в структуре ОКИ и поражает как детей, так и взрослых. Доля РВИ в общей сумме ОКИ занимает от 20 до 87% у детей и от 12 до 50% у взрослых [10,40,68,93]. РВИ встречается в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и эпидемических вспышек. По данным ВОЗ, от РВИ в мире ежегодно умирает от 1 до 3 млн. детей. Между тем многие вопросы эпидемиологии этого заболевания остаются нерешенными. Прежде всего недостаточно ясным представляется вопрос о роли отдельных путей передачи возбудителя. Одни исследователи [70] считают ведущим бытовой путь передачи, по мнению других авторов [1,14,21,72] приоритетную роль в распространении РВИ имеет водный фактор, в ряде работ [33,12,95,89] существенное эпидемиологическое значение в передаче ротавирусов отводится пищевым и особенно молочным продуктам. Наконец, в последние годы не исключается реализация при РВИ аэрозольного механизма передачи возбудителя [109,65,46,15,27,58]. Неоднозначно оцениваются проявления эпидемического процесса РВИ. По существу эпидемиологической загадкой являются причины сезонных подъемов заболеваемости населения РВИ в холодный период года. До настоящего времени в РФ фактически отсутствуют регламентирующие документы, которые бы определяли направления и организацию эпидемиологического надзора за РВИ.

В связи с изложенным целью настоящей работы явилось изучение роли различных путей передачи ротавирусного гастроэнтерита в условиях крупного города и разработка предложений по совершенствованию эпидемиологического надзора за этим заболеванием.

Многолетняя динамика заболеваемости РВИ населения г. Перми в 1995 -2005 гг. характеризовалась тенденцией к росту со среднегодовым темпом 10,4 %. Показатель фактической заболеваемости увеличился с 37,7 в 1995 г. до 81,6 на 100 тыс. в 2005 г. Особенно интенсивным был эпидемический процесс в

2000 - 2002 гг. (96,6 - 107,3 на 100 тыс.), после чего в 2003 г., напротив, был отмечен значительный спад заболеваемости (до 37,5 на 100 тыс.). При этом рост заболеваемости в последние годы был отмечен как среди детей (+ 8,2 %), так и среди взрослых (+13,9 %).

Понимая, что за 11-летний период регистрации заболеваемости РВИ (1995 - 2005 гг.) выявить наличие закономерно повторяющихся подъемов в отдельные годы, т.е. цикличность, весьма затруднительно, мы все же попытались изучить этот вопрос. Оказалось, что цикличность эпидемического процесса РВИ нельзя исключить по крайней мере среди наиболее пораженного контингента — детей до 2-х лет. Предположительно можно говорить о наличии среди данной группы населения одного полного 6-летнего цикла (1997 - 2002 гг.) с 3-х летней отрицательной (1997 - 1999 гг.) и 3-х летней положительной (2000 - 2002 гг.) фазами. Возможно, что с 2003 г. наступила отрицательная фаза очередного цикла эпидемического процесса РВИ, которая близка к завершению. Наши данные совпадают с данными Н.А. Новиковой и соавт. [81], которые впервые по материалам Н. Новгорода доказали наличие циклических колебаний заболеваемости РВИ продолжительностью 7-8 лет среди детей до 3-х лет. Что касается детей 3-14 лет и взрослых, то при их относительно невысокой заболеваемости говорить о циклических изменениях эпидемического процесса в многолетней динамике пока что не представляется возможным, необходим более продолжительный период наблюдений.

В течение 1995 - 2005 гг. заболеваемость РВИ почти исключительно определялась круглогодичной и сезонной формами эпидемического процесса, на долю которых в среднем пришлось 49,6 и 50,2% соответственно. Удельный вес официально зарегистрированной вспышечной заболеваемости (11 случаев) составил лишь 0,2 %. При этом годы высокого уровня заболеваемости РВИ характеризовались более высокой долей сезонной заболеваемости, нежели годы относительно низкой заболеваемости.

Во все годы наблюдалась ярко выраженная сезонность эпидемического процесса РВИ в холодный период года. По среднемноголетним данным превышение уровня заболеваемости над верхним пределом круглогодичной заболеваемости наблюдалось с октября по июнь. Максимальный уровень заболеваемости отмечался в апреле.

Активизация эпидемического процесса РВИ в холодные месяцы была характерной для всех возрастных групп населения В среднем за 1995-2005 гг. как среди детей разного возраста, так и взрослых сезонный подъем заболеваемости начинался в октябре и заканчивался в июне. При этом доля сезонной заболеваемости среди детей 1 - 2 и 3 - 6 лет (46,9 и 46,9%) оказалась более значительной, нежели среди детей до 1 года (40,0%) и 7 - 14 лет (24,2%). Сезонные подъемы наблюдались среди всех социальных групп детского населения. При этом имелись существенные различия в помесячной динамике заболеваемости организованных и неорганизованных дошкольников. Сезонные подъемы заболеваемости организованных детей наступали и заканчивались значительно раньше, чем неорганизованных. Так, сезонный подъем заболеваемости организованных детей 1-2 лет продолжался с сентября по июнь, 3-6 лет - с октября по июнь. В то же время сезонные подъемы заболеваемости неорганизованных детей 1 - 2 и 3 - 6 лет наблюдались в декабре августе и январе - сентябре соответственно, т.е. на 2 - 3 месяца позже. При этом доля сезонной заболеваемости организованных детей 1-2 лет (53,0%) и 3

- 6 лет (55,7%) была более существенной, чем неорганизованных сверстников (48,6 и 45,8%).

Изучение эпидемического процесса РВИ среди разных возрастных групп населения показало, что на протяжении всего периода наблюдения заболеваемость чаще регистрировалась среди детей, чем среди взрослых. Из числа детей в течение анализируемого периода времени в эпидемический процесс РВИ вовлекались преимущественно дети до 1 года и 1 - 2 лет. В среднем за 1995 - 2005 гг. их заболеваемость на 1000 составила 25,8 ± 1,7 и 14,0 ± 0,9, тогда как интенсивность эпидемического процесса среди лиц 3-6 лет, 7 -14 лет и взрослых оказалась равной лишь 3,2 ± 0,3 - 0,3 ± 0,05 - 0,01 ± 0,004 соответственно.

Среди разных социальных групп детского населения наиболее пораженными РВИ оказались организованные и неорганизованные дети 1-2 лет. Показатели заболеваемости данных контингентов (14,2 ± 1,6 и 14,0 ± 1,0 соответственно) были достоверно выше, чем организованных детей 3-6 лет (3,2 ± 0,3), неорганизованных детей 3-6 лет (3,4 ± 0,7) и школьников (0,3 ± 0,05) (р<0,05).

Следует отметить, что среди большинства возрастных групп заболеваемость РВИ в последние годы имела тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста среди взрослых составил 13,9%, среди детей 1 -2 лет - 7,6%, детей 3-6 лет - 8,0%, школьников 7-14 лет - 3,7%. Исключение составили лишь дети до 1 года, среди которых среднегодовой темп прироста составил лишь 0,4%. Оценка тенденций динамики заболеваемости РВИ среди разных социальных групп детского населения показала, что наибольший темп прироста имел место среди организованных детей 1 - 6 лет (9,1%), по сравнению с неорганизованными дошкольниками (6,4%) и школьниками (3,7%).

Отмеченный выше факт отсутствия роста заболеваемости детей до 1 года на фоне активизации эпидемического процесса РВИ среди всех других контингентов населения может быть связан с тем, что в последние годы в связи с реализацией в акушерско-гинекологическои и педиатрической службах г. Перми проекта «Мать и дитя» увеличилась доля детей, находящихся на грудном вскармливании. Так, в 2004 г. по сравнению с 2000 г. доля детей месячного возраста, находящихся исключительно на грудном вскармливании, возросла с 81,2 до 92,1%, трехмесячного - с 63,7 до 84,7%, шестимесячного - с 43,4 до 73,3%. При изучении характера вскармливания 47 детей первого года жизни из числа больных РВИ и 45 здоровых нами было установлено, что исключительно грудное вскармливание получали 2,1 ±2,1% заболевших и 6,6 ± 3,7% здоровых, смешанное - соответственно 33,8 ± 6,8 и 48,8 ± 7,4%. На искусственном вскармливании находилось 59,5 ±7,1% больных и лишь 37,4 ± 6,8% лиц контрольной группы (р<0,05). Следовательно, искусственное вскармливание детей первого года жизни является одним из факторов риска развития у них РВИ. Соответственно относительная стабилизация заболеваемости РВИ среди детей первого года жизни на фоне роста заболеваемости среди всех других групп населения может быть связана с увеличением количества детей, находящихся на грудном вскармливании, которое как известно, повышает неспецифическую резистентность организма ребенка к патогенным микроорганизмам и про фи л актирует инфекцию.

По данным официальной заболеваемости, доля случаев РВИ в структуре ОКИ (включая сальмонеллез) в среднем за 1995 - 2005 гг. составила 9,8%. Вместе с тем по результатам лабораторных исследований, РА был обнаружен у 41,6% больных ОКИ, у 28,9% лиц, общавшихся с больным РВИ, и у 4,8% здоровых. Следовательно, РВИ встречается среди населения гораздо чаще, чем это регистрируется официально.

В течение анализируемого периода времени заболеваемость РВИ детей до 7 лет (9,6 на 1000) превышала заболеваемость детей 7 - 14 лет (0,3) и взрослых (0,01) в 32 и 960 раз. В то же время частота обнаружения РА у больных ОКИ из числа детей до 7 лет (53,4%) оказалась выше, чем среди детей 7-14 лет (34,3%) и взрослых (25,7%) лишь в 1,6 и 2,2 раз соответственно. По данным обследования лиц, общавшихся с больным РВИ, частота выделения РА у детей до 7 лет (37,2%) была больше, чем у детей 7-14 лет (16,9%) и взрослых (17,8%) только в 2,2 и в 2,1 раза. Инфицированность здоровых детей до 7 лет (8,0%) превысила таковую среди детей 7-14 лет (4,5%) и взрослых (1,0%) лишь в 1,8 и 8,0 раз соответственно. Более того, по результатам серологического обследования здорового населения существенных различий между средней геометрической титров противовирусных антител у детей до 7 лет (3,6 ± 0,2 log х), детей 7-14 лет (3,8 ± 0,3) и взрослых (4,0 ± 0,1) не было выявлено. Очевидно, что в связи с преимущественным лабораторным обследованием на ротавирусы детей младшего возраста данные официальной регистрации заболеваемости отражают интенсивность эпидемического процесса в основном лишь среди этой группы населения. Иными словами, РВИ широко распространена не только среди детей, но и взрослых.

Результаты обследования разных групп населения по сезонам года соответствовали закономерностям эпидемического процесса, выявленным по регистрируемой заболеваемости. Так, среди обследованных больных ОКИ максимальная частота обнаружения РА была отмечена в зимний период года -у 60,5% детей и 30,0% взрослых. В остальные сезоны года этот показатель колебался среди детей от 42,7 до 46,1%, среди взрослых - от 22,8 до 27,2%. Среди детей, общавшихся с больным РВИ, наибольшее количество инфицированных было обнаружено в зимние месяцы - 43,6% против 30,8 -38,5% в остальные сезоны. У взрослых, общавшихся с больным РВИ, этот показатель был максимальным в весенний период — 29,7% против 13,7 — 15,2% в другие периоды.

Оценивая причины активизации эпидемического процесса РВИ следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение объема проводимых лабораторных исследований на РА. Так, доля лиц, обследованных на РА, от числа больных ОКИ в 1995 г. составляла лишь 18,2%, тогда как в 2005 г. увеличилась до 45,4%. При этом между заболеваемостью и количеством обследованных на РА прослеживается прямая корреляционная связь (г = 0,56, р < 0,05). Эти данные указывают, что одной из причин роста заболеваемости РВИ в последние годы явилось расширение объема лабораторных исследований и улучшение качества диагностики этого заболевания. Вместе с тем это не единственный стимулирующий фактор.

Оценка многолетней динамики эпидемического процесса РВИ среди населения г. Перми и частоты обнаружения РА в воде распределительной сети показала, что активизация эпидемического процесса РВИ в значительной степени наблюдалась параллельно изменениям степени ротавирусной контаминации питьевой воды, подаваемой населению. В 1995 - 1998 гг. доля проб воды, содержащих РА, составляла 11,2 ± 1,4%, в 1999 - 2002 гг. она возросла до 27,3 ± 2,7%, а в период 2003 - 2005 гг. удельный вес нестандартных проб составил 21,3 ± 3,0%. Расчет коэффициента линейной корреляции между заболеваемостью населения РВИ и качеством питьевой воды по вирусологическому показателю за 1995 - 2002 гг. подтвердил наличие прямой достоверной связи (г = 0,69, р < 0,05). Лишь в период 2003 - 2005 гг. достоверная связь между заболеваемостью населения РВИ и долей проб воды, содержащих РА, отсутствовала. Это связано с тем, что в 2003 г., несмотря на высокий процент нестандартных проб воды по вирусологическому показателю, отмечалось снижение объема лабораторных исследований и как следствие -низкий уровень заболеваемости населения. Таким образом, можно утверждать, что на формирование многолетней динамики заболеваемости населения РВИ оказывают существенное влияние как изменения активности водного пути передачи инфекции, так и уровень диагностики и объем проводимых лабораторных исследований.

Обобщение результатов эпидемиологического обследования домашних очагов РВИ, проведенного нами с использованием аналитического приема «случай - контроль», позволило подтвердить эпидемиологическую значимость воды при РВИ. Фактором передачи оказалась некипяченая вода централизованного водоснабжения и бутылированная питьевая вода (Хи-квадрат составил 6,2 и 5,1 соответственно).

Водный путь передачи РВИ был выявлен при вспышке ОКИ, имевшей место в одном из оздоровительном лагерей г. Перми. В период с 15 июня по 25 июля 1999 г. среди детей и сотрудников летнего оздоровительного лагеря г. Перми было зарегистрировано 17 случаев ОКИ. Заболело 8 детей и 9 сотрудников. При опросе заболевших оказалось, что все они постоянно пили в лагере сырую воду. При лабораторном исследовании 38 проб водопроводной воды в РИГА с ротавирусным диагностикумом в 1 пробе обнаружен РА. Кроме того, в 6 пробах (19,3%) были обнаружены колифаги в количестве от 1 до 5 БОЕ в 1 мл. О роли водопроводной воды, как факторе передачи ротавируса, косвенно свидетельствовал факт выявления вирусоносительства среди 4-х посудомойщиц пищеблока, которые имели постоянный контакт с водой.

Оценка результатов лабораторных исследований водных объектов

Пермского края за 1995 — 2005 гг. с учетом характера водоснабжения позволила выявить факторы риска заболеваемости РВИ, связанные с водным путем передачи. В среднем из водных объектов РА был выделен в 21,2% случаев. Максимально инфицированными оказались хозяйственно-бытовые стоки (в 26,2% случаев), в меньшей степени — вода распределительной сети (в 17,8% случаев) и водоисточников (в 13,7% случаев). При этом на территориях с поверхностными источниками водоснабжения, где имеются очистные сооружения, число проб воды распределительной сети, содержащих РА (12,9 ± 1,5%), достоверно не отличалось от количества нестандартных проб воды водоисточников (12,3 ± 2,8%), что указывает на недостаточную вирулицидную эффективность водоочистных сооружений. В то же время на территориях с водоснабжением из подземных источников, где водоочистные сооружения отсутствуют, показатели вирусной контаминации воды распределительной сети (22,5 ± 1,8%) оказались значительно более высокими, чем воды скважин (14,9 ± 2,8%), что свидетельствует о проникновении вирусов непосредственно в негерметичную водопроводную сеть.

Условия, способствующие водному пути передачи РВИ, были выявлены и при оценке помесячной динамики заболеваемости эпидемического процесса РВИ и посезонной (зима, весна, лето, осень) частоты обнаружения РА в воде распределительной сети за 1995 - 2005 гг. Как уже было отмечено, по среднемноголетним данным превышение заболеваемости РВИ над верхним пределом круглогодичного уровня интенсивности эпидемического процесса наблюдалось с октября по июнь включительно. Максимальный уровень заболеваемости отмечался в апреле. Причем именно в весенний сезон наблюдалось наиболее существенное снижение качества питьевой воды. Доля проб, содержащих РА, возрастала в этот период года до 28,1 ± 2,8%, достоверно превышая показатели инфицированности воды зимой (20,4 ± 2,8%), летом (11,7 ± 2,2%) и осенью (11,6 ± 1,8%). Очевидно, что нарастание ротавирусной загрязненности питьевой воды в весеннее время связано с паводком, способствующим попаданию стоков в распределительную сеть с поверхности почвы. Именно паводок, по-видимому, и является одним из факторов, стимулирующих водный путь передачи РВИ в весенние месяцы.

По результатам обследования эпидемических очагов РВИ, одним из факторов передачи ротавирусов оказалось фляжное молоко, которое заболевшие употребляли без предварительной термической обработки. Критерий соответствия между употреблением указанного продукта и случаями РВИ составил 4,3.

Доказательства эпидемиологической значимости молочных продуктов в распространении РВИ были получены и при оценке результатов исследования проб молочных продуктов. Показатель частоты ротаантигенной контаминации молочных продуктов в точке реализации, по данным РНГА, составил в среднем 4,8 ± 1,5%, по результатам ПЦР - 19,3 ± 2,9%. По совокупным результатам обеих реакций, т.е. когда продукт считали нестандартным в случае положительной РНГА и (или) ПЦР, доля положительных проб молочных продуктов, составила 21,9 ± 2,9%. При этом максимально инфицированной оказалась сметана. По итогам обеих реакций доля антигенсодержащих проб весовой и фасованной сметаны (35,4 и 28,1% соответственно) оказалась достоверно выше показателей ротавирусной контаминации молока (13,3%), весового творога (16,7%), фасованного творога (24,1 %) и прочих молочных продуктов (15,4%).

По результатам РНГА и ПЦР, внутригодовая динамика доли проб молочных продуктов, содержащих РА, характеризовалась нарастанием ротавирусной контаминации в холодный период года. Сопоставление внутригодовой динамики частоты обнаружения РА в молочных продуктах по сумме результатов РНГА и ПЦР и заболеваемости населения г. Перми РВИ по среднемноголетним данным (1995 - 2005 гг.) показало, что сезонная активизация эпидемического процесса наступила в октябре, т.е на месяц раньше, чем было отмечено достоверное увеличение доли нестандартной молочной продукции. По-видимому, увеличение частоты ротавирусного загрязнения молочных продуктов в холодный период года является следствием предшествующего роста заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом, сопровождающимся нарастанием числа источников возбудителя инфекции среди населения, в том числе и среди сотрудников молокоперерабатывающих предприятий.

По данным исследования молочных продуктов в 2001 - 2002 гг., взятых нами в одном из цехов по переработке молока, было установлено, что их ротаантигенная контаминация может происходить уже на этапе сбора и переработки. Оказалось, что инфицированность РА молочных продуктов в среднем составила 12,4%. Положительные пробы были выявлены исключительно в ноябре — феврале, причем максимальное их количество (5 из 12) было обнаружено в декабре, то есть на фоне сезонного подъема заболеваемости населения РВИ. При этом существенных различий между показателями ротавирусной контаминации сырой (11,5 ± 4,4%) и пастеризованной (13,3 ± 5,1%) продукции не было обнаружено. Отсутствие вирулицидного эффекта пастеризации молока можно объяснить тем, что применяемые в настоящее время в практических условиях методы лабораторного контроля внешней среды при РВИ, в том числе и РИГА, ориентированы в основном на выявление антигенов ротавируса, которые при тепловой обработке продукта, по-видимому, не разрушаются. Вместе с тем значительный показатель контаминации как сырых, так и пастеризованных молочных продуктов РА несомненно свидетельствует о факте их ротавирусного загрязнения. Идентификация РА в сыром молоке указывает, что его первичное инфицирование происходит уже в условиях молочно-товарных ферм. Последнее возможно либо при наличии больных среди обслуживающего персонала, либо вследствие обработки технологического оборудования водой, которая нередко содержит ротавирусы.

По результатам исследования смывов в ДОУ с помощью ПЦР, РНК вируса была обнаружена в 20,0 ± 2,6% случаев. Контаминированными ротавирусом оказались самые различные предметы - игрушки, уборочный инвентарь для группы, мебель, разделочные доски, групповая посуда. Максимально инфицированным оказалось санитарно - техническое оборудование туалетов.

Показатели частоты выделения РНК вируса в смывах в ДОУ в зимний (18,5 ± 4,8%), весенний (24,3 ±5,1%) и осенний (21,4 ± 4,9) периоды времени не имели достоверных различий и были существенно выше, чем в летние месяцы (5,0 ± 4,8). Максимальная ротавирусная контаминация окружающих предметов ДОУ была обнаружена в сентябре, когда доля положительных смывов, достоверно превысила показатели обнаружения РНК ротавируса во все другие месяцы и составила 60,0 ± 16,3%. Как было подчеркнуто выше, по данным официально зарегистрированной заболеваемости РВИ, сезонная активизация эпидемического процесса организованных детей 1 - 2 лет продолжается на изучаемой территории обычно с сентября по июнь, 3-6 лет — с октября по июнь. В то же время сезонные подъемы заболеваемости РВИ неорганизованных детей 1 - 2 и 3 - 6 лет наблюдаются в декабре - августе и январе - сентябре соответственно, т.е. на 2 - 3 месяца позже. При этом доля сезонной заболеваемости детей 1-2 лет (53,0%) и 3 - 6 лет (55,7%) существенно выше, чем неорганизованных сверстников (48,6 и 45,8%). По-видимому, традиционное переформирование ДОУ в сентябре способствует заносу РВИ в коллектив с вновь поступающими (возвращающимися из отпуска) детьми и ее распространению в условиях скученности среди неиммунных лиц, в частности, за счет бытового пути передачи возбудителя.

При оценке внутригодовой динамики эпидемического процесса РВИ было установлено, что сезонный подъем заболеваемости РВИ в холодный период года в значительной степени совпадал с таковым при ОРВИ. Различие заключалось лишь в том, что пик заболеваемости ОРВИ приходился на февраль, а РВИ - на апрель. Рассчитанный коэффициент линейной корреляции между помесячной заболеваемостью населения РВИ и ОРВИ составил 0,68 ± 0,13 и подтвердил наличие прямой достоверной связи средней степени. Достоверная связь заболеваемости РВИ и ОРВИ была обнаружена и среди отдельных возрастно-социальных групп. Одновременное наступление сезонных подъемов заболеваемости РВИ и ОРВИ среди большинства возрастносоциальных групп населения не исключает участия в формировании сезонных подъемов заболеваемости РВИ в холодный период года аэрозольного механизма передачи ротавируса.

Заключительным этапом нашей работы явилась разработка эпидемиологического надзора за РВИ. По результатам наблюдений мы посчитали целесообразным представить систему эпидемиологического надзора за РВИ, как и при других инфекциях [88] в виде трех взаимосвязанных подсистем: информационной, диагностической и управленческой.

Информационная подсистема включает: мониторинг заболеваемости и вирусоносительства, микробиологический (вирусологический) мониторинг, серологический мониторинг, социально-экологический мониторинг.

Мониторинг заболеваемости и вирусоносительства предполагает сбор информации о заболеваемости и носительстве ротавирусов среди населения в рамках общепринятой системы экстренных извещений. Следует иметь ввиду, что лабораторные обследования больных ОКИ на ротавирусы носят выборочный характер и проводятся, как правило, по клиническим показаниям, единый перечень которых не разработан и не регламентирован каким-либо документом. Плановое же микробиологическое обследование на группу возбудителей кишечных инфекций лиц «декретированных профессий» не предусматривает исследование на РВИ. Соответственно регистрируемая заболеваемость РВИ и учтенное носительство ротавирусов в полной мере интенсивность эпидемического процесса ротавирусного гастроэнтерита не отражают. Поэтому целесообразно обследовать из числа больных ОКИ на РВИ лиц с катаральными явлениями, характерными для РВИ, а также детей раннего и младшего возраста (до 5 лет включительно), пожилых людей (старше 60 лет), работников отдельных профессий, производств и организаций (предприятий по производству и реализации пищевых продуктов, дошкольных общеобразовательных учреждений, детских домов, детских и акушерских стационаров, домов престарелых, интернатов). Постановку окончательного диагноза РВИ необходимо осуществлять на основании наличия хотя бы двух из таких признаков как жидкий стул, температура, боли в животе, тошнота, рвота при выявлении возбудителя или его антигена в фекалиях или рвотных массах и/или при обнаружении 4-кратного увеличения титра суммарных специфических антител при исследовании парных проб сыворотки крови.

Микробиологический (вирусологический) мониторинг может включать дифференциацию циркулирующих штаммов ротавирусов на серологические и антигенные варианты. В зависимости от группового антигена ротавирусы разделяют на 7 серогрупп, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до G. Кроме того известно более 30 сероваров ротавирусов. Однако для практических лабораторий более реальным представляется дифференциация штаммов ротавирусов не на серогруппы и серовары, а на электрофоретипы

Серологический мониторинг (слежение за скрыто протекающим эпидемическим процессом) осуществляют в целях определения групп риска инфицирования и прогнозирования эпидемиологической обстановки. Серологический мониторинг предполагает обследование различных контингентов населения на наличие в сыворотке крови специфических антител в реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА) или в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием коммерческих диагностикумов. Поперечное популяционное серологическое обследование, предусматривающее одномоментное исследование проб сыворотки крови разных возрастно - социальных групп населения, позволяет по факту обнаружения повышенного уровня специфических антител определить группу риска инфицирования. Продольное популяционное серологическое обследование, предполагающее ежемесячное слежение за уровнем противоротавирусных антител среди доноров крови, дает возможность прогнозировать рост манифестной заболеваемости.

Социально-экологический мониторинг (мониторинг природных и социальных условий) предусматривает сбор информации о характере природных условий (температуре воздуха, количестве осадков, глубине промерзания грунта, уровне стояния грунтовых вод и др.), санитарно-гигиеническом режиме эпидемиологически значимых объектов (предприятий по производству и реализации пищевых продуктов, объектов водоснабжения), качестве проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Однако наибольшее значение имеет информация о результатах обследования единичных и множественных эпидемических очагов РВИ и микробиологического контроля объектов внешней среды (воды, пищевых продуктов, предметов обихода). В очагах РВИ параллельно опросу заболевшего о характере питания и водопользования целесообразно проводить сбор аналогичных сведений от здоровых лиц того же возраста и социального состава из числа членов семьи, соседей по дому, детей дошкольных учреждений и др., т.е. использовать аналитический прием типа «случай-контроль».

При сборе информации о результатах микробиологического контроля питьевой воды следует иметь в виду, что периоды ухудшения ее качества по содержанию колиформных бактерий и кишечных вирусов не совпадают. Наибольшее количество нестандартных по бактериологическим показателям проб питьевой воды отмечается в летние месяцы, в то же время доля проб воды, содержащих кишечные вирусы, в том числе РА, значительно увеличивается в марте-мае на фоне весеннего поводка, обусловливающего проникновение стоков с поверхности почвы в открытые водоемы - источники водоснабжения, а также в распределительную сеть. Следовательно, при РВИ важна прежде всего информация о результатах исследования воды на РА.

Диагностическая подсистема включает: анализ проявлений эпидемического процесса, оценку путей и факторов передачи возбудителя, выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса, предэпидемическую диагностику.

Анализ проявлений эпидемического процесса предполагает определение интенсивности эпидемического процесса, времени, территории и групп риска заболевания и инфицирования.

Интенсивность эпидемического процесса оценивают по уровню заболеваемости за каждый день, неделю, месяц путем сопоставления частоты случаев инфекции с контрольными (нормативными) показателями.

Многолетнюю динамику заболеваемости РВИ следует анализировать с учетом цикличности эпидемического процесса, что может позволить определить, в какой фазе (отрицательной или положительной) находится заболеваемость последних лет и соответственно прогнозировать эпидемиологическую ситуацию на ближайшие годы.

Внутригодовую динамику эпидемического процесса РВИ целесообразно изучать в пределах эпидемиологического года - с сентября по август, поскольку для РВИ характерна выраженная сезонность в холодное время года.

Возрастную структуру эпидемического процесса РВИ целесообразно оценивать по результатам изучения показателей заболеваемости, а также данным лабораторного исследования фекалий здоровых людей на ротаантиген и их серологического обследования на наличие противовирусных антител. В первом случае можно определить группу риска заболевания, во втором - группу риска инфицирования. В связи с преимущественным лабораторным обследованием на ротавирусы детей младшего возраста данные официальной регистрации заболеваемости отражают интенсивность эпидемического процесса в основном лишь среди этой группы населения. На самом же деле РВИ широко распространена не только среди детей младшего возраста, но и детей школьного возраста и взрослых.

Выявление путей и факторов передачи возбудителей РВИ осуществляют с использованием приема «случай- контроль», когортного метода исследований, а также путем измерения статистической связи заболеваемости с гипотетическими факторами риска. Аналитическое исследование типа «случай - контроль» применяют в ходе обследования единичных и множественных эпидемических очагов РВИ. Когортное эпидемиологическое исследование при РВИ, как и при других кишечных инфекциях, предполагает сопоставление заболеваемости населения территорий, контрастных по характеру водоснабжения, организации питания и степени коммунального благоустройства. Измерение статистической связи заболеваемости с результатами вирусологического контроля объектов внешней среды является завершающим этапом проверки гипотез о действии того или иного пути передачи РВИ.

Выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса базируется на результатах изучения санитарно-гигиенических условий объектов водоснабжения, предприятий по производству и реализации пищевых, особенно молочных продуктов, детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений. Следует учитывать, кроме того, условия, которые могут способствовать реализации аэрозольного механизма передачи РВИ в организованных коллективах (скученность, «фактор перемешивания»), а также своевременность и полноту проведения противоэпидемических мероприятий. Сформулированный в конечном итоге эпидемиологический диагноз должен отражать характер проявлений эпидемического процесса (уровень заболеваемости, время, территорию, группы риска заболевания и инфицирования), пути и факторы передачи возбудителя, а главное - факторы риска.

Предэпидемическая диагностика предполагает своевременное обнаружение предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации. Основными предпосылками возможного роста заболеваемости РВИ являются те условия социальной жизни, которые способны активизировать фекально-оральный и аэрозольный механизмы передачи возбудителей. Это, например, аварии и ремонтные работы на водопроводно-канализационных сетях, перебои в очистке и дезинфекции питьевой воды, нарушения режима пастеризации молочных продуктов на молокозаводе, обновление состава дошкольных и школьных коллективов в сентябре, способствующее заносу возбудителей инфекции и увеличению неиммунной прослойки, нарушения противоэпидемического режима лечебно - профилактических учреждений, особенно акушерских и детских стационаров и т.п.

Предвестниками роста заболеваемости населения РВИ (признаками активизации скрыто протекающего эпидемического процесса) могут быть: увеличение частоты выделения ротаантигена из воды, пищевых продуктов, смывов с объектов внешней среды; появление на конкретной территории ранее не встречавшихся электрофоретипов или антигенных вариантов ротавирусов; увеличение количества вирусоносителей среди населения, особенно среди работников эпидемиологически значимых объектов (молокозаводы, детские молочные кухни, водопроводно-канализационные объекты), рост уровня противоротавирусных антител в сыворотке крови здоровых лиц (доноров). Выявление предвестников может оказаться объективным только в том случае, если текущие количественные параметры частоты того или иного события сопоставляются со среднемноголетними показателями, принимаемыми в качестве нормативных.

Управленческая подсистема включает: планирование мероприятий по профилактике РВИ, организационно-методическое руководство, контроль исполнения мероприятий по профилактике РВИ.

Принципы организационно-методического обеспечения профилактических и противоэпидемических мероприятий при РВИ не отличаются от принципов аналогичной работы при других инфекциях. Очевидно, что снижение заболеваемости населения РВИ возможно в конечном итоге в результате проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Вместе с тем действенность этих мероприятий напрямую зависит от достоверности установленного в ходе эпидемиологического надзора эпидемиологического диагноза и использования этих данных при планировании противоэпидемического обеспечения населения. Степень объективности эпидемиологической диагностики и соответствие ее запланированным мероприятиям и есть те критерии, которые следует учитывать при оценке качества реализуемого эпидемиологического надзора.