Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности периферической вегетативной регуляции нейсмекерной активности синусового узла сердца у больных с острым инфарктом миокарда

На прааах рукописи

Тюрин Александр Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Кардиология 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования МЗ РФ "Челябинская государственная медицинская академия" и в лаборатории нейрокардиологии Челябинской областной клинической больницы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Миронов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Андреев Аркадий Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Некрутенко Людмила Александровна

Ведущая организация: Филиал государственного учреждения научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра сибирского отделения РАМН - Тюменский кардиологический центр

Защита состоится "5 " апреля 2005 г. на заседании

диссертационного совета Д-208.067.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования МЗ РФ "Пермская государственная медицинская академия" по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования МЗ РФ "Пермская государственная медицинская академия" по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан " 4" марта 2005г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность изучения ишемической болезни сердца (ИБС) много лет и до настоящего времени не вызывает сомнения, поскольку её широкая распространённость, смертность от ее клинических проявлений остаются приоритетными, несмотря на кооперативные профилактические программы и высокий уровень фармакотерапевтических и кардиохирургических вмешательств (Мазур НА.,1999; Чазов Е.И.,1999, 2001; Люсов В.А., 1999; Туев А.В., 2001 и мн. др.). По данным Госкомстата, Медсоцэкономинформа и МЗ РФ с 1990 по 1994-й годы зарегистрирован резкий подъём смертности (на 33%) за 4-х летний период. Основной причиной инвалидизации и смертности при ИБС является острый инфаркт миокарда (ОИМ). В США ежегодно регистрируется около 1,5 млн. больных ОИМ, из них 15-20% погибает на догоспитальном этапе, еще 15% - в больнице. Общая летальность при ОИМ составляет 36-35% от числа заболевших, то есть, умирают 140 человек в день (Грайнс С, 1996). В России инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, так, в 1996 году в стране умерло 55,9 тыс человек, что составило 5,0% от всех болезней кровообращения и 2,7 % от общей смертности населения. (Люсов В.А., 1999). Т.о. в России смертность от ОИМ достигает согласно этим данным сопоставимых величин -153 чел. в день. Важно и то, что 48% больных ОИМ - лица трудоспособного возраста. Кроме того, ОИМ значительно отягощает клинику ИБС. Летальность в течение года у перенесших ОИМ в 8 раз выше, чем у пациентов с ИБС без инфаркта миокарда, что обусловлено прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью, фатальными сердечными аритмиями и повторным ИМ.

Стандартный набор кардиологических методов исследования при ОИМ -ЭКГ, ЭхоКГ, обладает в ряде случаев недостаточной чувствительностью (Сидоренко Б.А., 2002), поэтому в 25-35% случаев результаты ЭКГ или определения ферментов крови не позволяют выявить ОИМ. (Gurwitz J.H.et.al,1996).

За последние годы функциональная кардиодиагностика пополнилась анализом волновой вариабельности синусового ритма сердца (ВСР), позволяющим исследовать периферическую вегетативную регуляцию синусового узла и сократительной функции сердца (Жемайтите Д., 1989,1999; Баевский P.M., 1999; Mironova Т. et al., 2000; Соболев А.В., Рябыкина Г.В., 2002; Malik M., 1995; Schwartz P. et al.,1995; Malliani A., 1998 и др.). С её нарушениями связаны начало формирования клинических проявлений ИБС, а также предикторы ИМ (Ва-ронецкас Г., 1991; Bosner M. et al., 1995; Fei L. et al., 1995; Odemuyiwa O., 1995; Camm A. et al., 1995; Task Force, 1996 и др.). При первых же положительных ре-

зультатах исследования внимание кардиологов обратилось к изучению ВСР при ИБС. Прежде всего - при ОИМ, как наиболее острой проблеме в кардиологии (Kleiger et al.,1981,1987; Singer et al, 1988; Malik et al., 1989; Hull S. et al., 1990; Zipes et al., 1990; Casolo et al., 1992; Bigger et al., 1992, 1993; Buchanan et al., 1993; Jereczek et al., 1993; Kjellgren et al., 1993; Camm et al, 1994). Каждая работа, исследующая ВСР, содержала доказательства информативности анализа волновой структуры синусового ритма (СР) для предсказания риска ОИМ и его стратификации (Schwartz et al.,1992; Palacios et al.,1992; Vybiral et al.,1993, Hussain S. et. al, 2003 и др.).

Возможность оценить периферическую вегетативную регуляцию синоау-рикулярного узла сердца (СУ)- пейсмекера первого порядка, появилась в кардиологии с внедрением компьютерной диагностики. Имеются аргументы, свидетельствующие, что анализ ВСР информативен только при высокой точности регистрации электрокардиосигнала (ЭКС) и такой же точности её анализа (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1998; Баевский P.M., ред., 2002). Требуемая точность дискретизации ЭКС -1000 Гц, то есть 1 миллисекунда. Из-за недостаточной точности регистрации межсистолических интервалов (в Task Force, 1996 г., допустима дискретизация ЭКС в 128-500 Гц), почти не оказалось работ об особенностях автономной дизрегуляции сердца в различных периодах ОИМ, при различных вариантах, локализации и распространённости некроза. Большинство исследований ограничивалось констатацией снижения ВСР и сопоставлением его с другими клиническими данными. В целом же снижение ВСР при ИБС экстраполировалось на все клинические варианты заболевания, при ОИМ же без дифференцирования между формами ишемического некроза.

Между тем, можно было предположить различия в ВСР при формировании ОИМ, как следствие стойкой окклюзии венечных сосудов различной локализации. СУ реперкуссивно воспринимает эффекторную импульсацию и от интра-муральных вегетативных образований в сердце, и с экстракардиального уровня, что, в конечном итоге, и формирует дифференцированные хронотропные реакции пейсмекеров СУ и изменения ритма сердечных сокращений через патологически изменённые колебания временных межсистолических интервалов.

Изучение автономной дизрегуляции СУ при ИМ в остром периоде представляется актуальным, поскольку может уточнить патогенез формирования клиники заболевания, особенности дизрегуляций СУ в зависимости от поверхностного или распространённого некроза миокарда при различной его локали-

зации, определить дифференциально-диагностические ВСР симптомы Q-ОИМ и не-Q ОИМ, и стать основой для терапевтических вмешательств.

Известна асимметрия и неравномерность интрамурального вегетативного представительства в сердце. В качестве примеров, парасимпатические структуры преобладают в узлах сердца и почти отсутствуют в миокарде левого желудочка. Установлена высокая плотность адренорецепторов в передней стенке левого желудочка, задняя же стенка почти лишена рецепторной ткани (Levy et al, 1979-1981; Randall et al,1977; Weiss et al 1972; Furnival et al, 1973). Правомочно было предположить, что эти неутилитарные морфологические особенности ре-перкуссивно могут найти отражение в многовариантной дизрегуляции пейсме-керной деятельности СУ. Высокоточный анализ ВСР при Q- и не Q-ИМ, заднем и переднем ОИМ способен дать дополнительные диагностические маркеры для оценки распространённости и локализации ишемического некроза, опровергнуть или подтвердить ВСР маркеры смерти при ОИМ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. С помощью анализа волновой вариабельности синусового ритма сердца определить особенности периферической вегетативной регуляции пейсмекерной активности синусового узла в остром периоде Q- и не Q- инфаркта миокарда, ОИМ передней и задней локализации у больных ИБС. На основе полученных научных данных уточнить патогенез дизрегуляторных нарушений в синоаурикулярном узле при ОИМ, определить их диагностическую значимость для практической интенсивной кардиологии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Методом ритмокардиографии с временным статистическим и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца в динамике направленной стимуляции оценить состояние периферической вегетативной регуляции синусового узла сердца и влияния на неё гуморально-метаболической среды у пациентов с ОИМ в остром периоде.

2. С помощью анализа вариабельности сердечного ритма оценить состояние периферической вегетативной и гуморально-метаболической регуляции пейсмекерной активности синусового узла у пациентов с не-Q-HM и с Q-ИМ в сравнительном аспекте, выделить диагностически значимые различия диз-регуляций в синусовом узле в остром периоде не Q- и Q-ИМ.

3. С помощью анализа вариабельности сердечного ритма оценить периферическую вегетативную регуляцию в синусовом узле у пациентов с ОИМ перед-

ней и задней стенки левого желудочка сердца. Определить при названных формах особенности дизрегуляций пейсмекерной активности СУ, как дополнительных маркеров локализации некроза.

4. Дать патогенетическую оценку изменениям автономной регуляции пейсмекерной активности СУ при изучаемых клинических вариантах ОИМ.

5. Определить возможности ритмокардиографии для неспецифической диагностики вариантов ишемического некроза, оценки динамики патологического процесса в остром периоде ОИМ и степени риска летального исхода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые методом высокоразрешающей ритмокардиографии изучена периферическая регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца при клинически дифференцированно развивающихся формах ОИМ в остром периоде. Данными РКГ-исследования подтверждена и конкретизирована периферическая вегетативная дизрегуляция в синусовом узле при ОИМ различных распространённости и локализации.

2. Выявлены ранее неизвестные особенности автономной дизрегуляции пейсмекерной функции синусового узла сердца при Q- и нeQ-ИМ, доказано их патогенетическое участие в формировании изучавшихся клинических вариантов ОИМ. Выделены ритмокардиографические признаки для дополнительной дифференциальной диагностики Q- и пе^ -ИМ.

3. Получены новые научные данные, свидетельствующие о дифференцированном формировании дизрегуляции синусового узла при ОИМ передней и задней локализации. Выделены особенности дизрегуляции СУ, характерные для названных локализаций ишемического некроза миокарда, способные быть дополнительными симптомами для оценки расположения ОИМ.

4. При высокоразрешающем РКГ-исследовании определены особенности ВСР, характерные для высокого риска летального исхода у больных ОИМ в остром периоде.

5. Определена возможность использования анализа ВСР для целей монитори-рования состояния регуляции СУ в динамике острого периода ОИМ, значимая для интенсивной кардиологии.

6. Впервые методом ритмокардиографии в остром периоде ОИМ изучена и показана разновариантность дизрегуляции в синусовом узле сердца, доказывающая не только её облигатную патогенетическую роль в формировании

инфаркта, но также и её морфофункциональные связи с локализацией и распространённостью ишемического некроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. На основе результатов исследования доказана необходимость ритмокардио-графического обследования больных с ИБС и ОИМ Для выявления периферической вегетативной дизрегуляции в СУ сердца и её особенностей, что полезно в случаях, сложных для определения клинического варианта ОИМ.

2. Выделены маркёры вариабельности сердечного ритма, способные уточнить и дополнить дифференциальную диагностику Q-ОИМ и не Q-ОИМ, локализацию его в задней и передней стенке миокарда у больных ИБС.

3. Доказана полезность РКГ-исследования в остром периоде ОИМ, как метода выявления дизрегуляции в СУ и их динамики, адекватно отражающих кардиологический статус у пациентов, а также степень летального риска, что может обосновать терапию в интенсивной кардиологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Методом РКГ исследования с применением временного статистического и спектрального видов анализа волновой структуры синусового ритма сердца в коротких записях в динамике контролируемого тестирования, у больных с инфарктом миокарда в остром периоде выявлена периферическая автономная дизрегуляция пейсмекерной функции синусового узла сердца.

2. Результаты сравнительного анализа ВСР при РКГ исследовании у пациентов с Q- и не Q-ОИМ свидетельствовали о различиях выраженности автономной дизрегуляции в СУ. При Q-ОИМ результаты ВСР-анализа выявили предельно выраженное угнетение симпато-парасимпатического воздействия на СР и его реакций на стимулы. При не Q-ОИМ нарушения регуляции пейсмекер-ной активности СУ были более умеренными, реакции на стимулы в пробах сниженными, но достоверно более высокими, чем при распространённом некрозе в миокарде.

3. Данные РКГ исследования определили дифференцированные характеристики автономной дизрегуляции СУ при заднем и переднем ОИМ. В первом варианте она сопровождалась стабилизацией ВСР на фоне тахикардии, отсутствием реакций на стимулы, усилением гуморальных влияний на хроно-тропную функцию пейсмекерных автоматических клеток СУ. Во втором -достоверно более умеренным снижением ВСР на фоне нормо- и брадикар-

дии, преобладанием гуморальных влияний в СУ, а также более сохранными реакциями в стимулирующих пробах.

4. Установлены неспецифические дифференциально-диагностические РКГ-особенности автономной дизрегуляции СУ у больных с ОИМ в остром периоде, являющиеся маркёрами при распознавании преимущественного варианта развития ОИМ у больных ИБС и степени риска летального исхода.

5. Показаны возможности высокоразрешающего анализа вариабельности сердечного ритма для оценки динамики патологического процесса в условиях интенсивной кардиологической практики.

6. Результатами РКГ-исследования уточнён патогенез и доказана многовариантность периферической автономной дизрегуляции в СУ при ОИМ, патогенетически обусловленная различиями распространённости и локализации ишемического некроза на фоне асимметрии и неравномерности интраму-рального периферического вегетативного представительства в сердце.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Результаты исследования представлены: на 3-ей Всероссийской научно - практической конференции «Неинвазивное мониторирование состояния сердечнососудистой системы в клинической практике»- Москва, 2001г., на 28-м Международном конгрессе «Computers in Cardiology» (Роттердам, Нидерланды, 2001г), на Международном конгрессе «Coronary Artery Disease - From Prevention to Intervention» (Прага, Чехия, 2001), на научно - практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии», посвященной 80-летию профессора П. Д. Синицына Челябинск, 2001, на Международном Конгрессе «Cardiostim-2002» (г. Санкт-Петербург, 2002), на Российской межрегиональной конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (Челябинск, 2002). По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 - в зарубежной печати.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Метод РКГ для неспецифической диагностики клинических вариантов ОИМ внедрен в работу кардиологического отделения Челябинской областной клинической больницы и отделения реанимации и интенсивной терапии №3. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины, Челябинской государственной медицинской академии, в последипломной подготовке врачей-интернов и ординаторов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список цитируемой литературы, состоящий из 262 источников, из них 75 отечественных 187 иностранных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 13 рисунками.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ», регистрационный №01.2.00100479

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Представляемое исследование открытое, контролируемое, случай-контроль, рандомизированное, одномоментное поперечное.

Из числа пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии №3 Челябинской областной клинической больницы по поводу острого инфаркта миокарда, подтверждённого стандартным кардиологическим обследованием, отобраны 117 больных. В соответствии с разработанными критериями включения и исключения, а также по результатам многопрофильного обследования их них в основную группу включено 96 пациентов - мужчин в возрасте от 46 до 71 года (54±8,9 лет). 45 здоровых лиц сопоставимого возраста (46±Ю,5 лет) составили контрольную группу (гр. К) без признаков ИБС. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими заболеваниями, способными повлиять на результаты РКГ-исследования. Все пациенты основной группы и лица гр.К были подвергнуты разнопрофильному и кардиологическому обследованию. Кардиологическое исследование включало в себя многократное стандартное измерение АД, ЭКГ на аппарате Fukuda Denshi FCP-2155 (Япония), суточное мониторирование АД на портативном регистраторе АВРМ-02 (Meditech, Венгрия), ЭхоКГ (Vivid-З, США), РКГ (аппаратно-программный комплекс КАП-РК-01 «Микор», Россия).

Критерии включения в группы ОИМ, в соответствии со стандартами ведения больных с ОИМ Европейского общества кардиологов (2004), были клинические симптомы ОИМ: продолжительная, более 30 мин., чаще жгучая, боль и дискомфорт за грудиной, не купируемые нитроглицерином, а также отдыхом;

иррадиация боли в подлопаточную, подключичную области, или нижнюю челюсть; положительный анамнез коронарной болезни сердца с эпизодами стабильной стенокардии напряжения с изменением интенсивности и характера болей той же локализации и иррадиации, не купирующихся нитроглицерином; сопровождение боли витальным страхом, диспноэ, гипотензией, аритмией, пре-синкопами и синкопами, не связанными с другими заболеваниями. ЭКГ признаками О ИМ были: подъём сегмента 8Т с р или без р волны (РЫЬЬв В. й а1., 1999; Уап ёе "егТ Б. й а1., 2003), инверсия зубца Т, новая или присоединившаяся элевация 8Т в 2-х или более отведениях в отрезной точке I более 0.2 мВ, или более, чем 2 мм, в отведениях У1-З, или более 0.1 мВ (>1 мм) в других отведениях; остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса с длительностью интервала рЯ8>0.12 с, преобладание отрицательного комплекса в отведении VI с позитивным Я комплексом в отведении У6 при нормальном РЯ интервале; ЭКГ данные по дополнительным отведениям при заднем ОИМ (подъём сегмента 8Т >2 мм в отведениях "У7-9).

Учитывались также Эхо КГ- симптомы глобальной гипо-, реже локальной акинезии стенок камер сердца (Агт8гоод "".,1997), отсутствие феномена ишемиче-ского прекондиционирования (Тодосийчук В.В., 2004). Все симптомы дифференцировались от нестабильной стенокардии без элевации 8Т и в конечном итоге, был выделен ОИМ без подъёма сегмента 8Т (не р-ИМ), ОИМ с подъемом сегмента 8Т (БгаипшаМ Е. е! а1., 2001, Т1егпеу .Тг.Ь.М. е! а1.,2002) и р зубцом - р-ИМ. Оценивались результаты исследования ферментов, характерных для повреждения миокарда (БгаипшаЫ Е., е! а1., 2001). По ЭКГ-критериям пациенты с ОИМ подразделялись на подгруппы с р-ОИМ и Нер-ОИМ (48 и 32 чел.), с локализацией ОИМ в передней или задней стенках левого желудочка сердца (37 и 14 чел.). В соответствии с задачами выделена подгруппа умерших больных ОИМ (8 чел.) и результаты РКГ-исследования были сопоставлены с подгруппой выживших после острого периода ОИМ, имевших стабильно положительный кардиологический статус. В таблицах количество пациентов в подгруппах различное из-за вариабельности их клинического состояния на момент обследования.

Для оценки периферической вегетативной регуляции сердечного ритма, использовалась ритмокардиография (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1995-2000) на аппаратно-программном компьютерном комплексе КАП-РК-01-«Микор» с

программами временного (Time-Domain) и спектрального (Frequency-Domain) видов анализа ритмокардиограмм. С учетом Task Force (1996), и Российских рекомендаций (2002), метод позволяет выделить волны ВСР: высокочастотные 0,15-0,4Гц -s волны'(соответствуют в спектральном анализе HF), связанные с парасимпатическим влиянием на СР (Akselrod S., 1981,1995; Kleiger R.E. et al.,1987-1995; Cerutti S., Baselli G. et al.,1987; Kautzner J. et al.,1995 и др.), низкочастотные m-волны 0,04-0,15Гц (LF), преимущественно обусловленные симпатическим влиянием в СУ (Taylor J., Lipsitz L.,1997; Malliani A. 1995; Coumel Ph. 1995; Fei Lu 1995 и др.), очень низкочастотные 1-волны с частотой 0,0030,04Гц (VLF), отражающие гуморально-метаболическое влияние на СР (Же-майтите Д., 1989; Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1989-1995; Баевский P.M., 1999, 2002 и др.) В статистическом временном анализе оценивались средние значения: межсистолических интервалов (RR), среднеквадратических отклонений всех колебаний отдельно амплитуда дыхательной аритмии (ARA). В спектральном анализе выделялись доли трех частотных диапазонов волн ВСР относительно общего энергетического спектра в виде соотношения долей низко-, средне- и высокочастотных составляющих (os%, atn%, al%, соответствуют HF, LF, VLF). Исследование проводилось в покое (Ph), пробах парасимпатической Вальсальвы (Vm), Ашнера (РА), направленной на гуморальную стимуляцию, симпатической ортостатической пробе (Аор), а также в пробе с физической нагрузкой (PWC120), позволяющей оценить состояние адаптации. Анализ периодов стимуляции проводился по средним показателям: максимальная реакция на стимул (в % относительно исхода); tAB - время достижения максимальной реакции от исходного RR; tr - время восстановления после стимула в секундах и интервалах. Статистическая компьютерная обработка по программе «Stat» включала критерий Стьюдента (t), коэффициенты вариации, асимметрии, эксцесса. За статистически значимую величину принимали t> 1,98-2,0. С учетом «закона исходного уровня» W.Wielder (1957), зависимости величины реагирования от исходного уровня, вычислялись нормированные значения РКГ-показателей в тестах - nuRR, nu ORR, nUGl... и т.д. Регистрация ритмокардиограмм проводилось в строго стационарных контролируемых условиях с частотой дискретизации ЭКС 1000Гц, с суммарной оценкой 1300 - 1500 интервалов, по 300 в каждой позиции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходно было сопоставлены результаты РКГ-исследования в группе К и у всех пациентов с ОИМ без учёта распространённости и локализации ишеми-ческого некроза. Результаты представлены в таблице 1. ВСР в гр.К здоровых лиц была хорошо выражена, и содержала 3 вида волн, соответствующих 3-х факторному, регулирующему комплексу. Все 3 вида колебаний интервалов имели достаточную амплитуду. Их спектральное соотношение характеризовалось наибольшей долей мощности спектральной плотности в высокочастотном (HF) парасимпатическом диапазоне. Наименьшая доля принадлежала волнам очень низкочастотной (VLF) гуморальной части спектра. Изменения ВСР в пробах доказывали, что гр.К подобрана правильно, реакции имели адекватную направленность и средние значения изменений, соответствующие опубликованным данным (Mironova Т. et al, 2000). На Vm CP реагировал увеличением амплитуды и частоты парасимпатических удлинений интервалов. Реагирование на РА формировалось изменением преимущественно гуморальных волн СР. Пробы Аор и PWC120 у больных ОИМ не использовались из-за тяжести состояния. Результаты Аор и PWC120 в гр. К их доказывали, что лица, включённые в неё, действительно были здоровы. В Аор наблюдалось увеличение симпатических волн ВСР (LF) за счёт HF и перераспределение доли спектральных диапазонов в сторону LF. Нагрузка в PWC120 сопровождалась быстрым достижением ЧСС=120 в мин, восстановление же после неё происходило течение 1 мин., с достаточными и адекватными изменениями симпатических и парасимпатических показателей ВСР, соответственно норме.

Иная ситуация была в группе пациентов с ОИМ. Значения критерия t свидетельствовали, что по данным ВСР больные с высокой достоверностью отличались от гр. К по всем показателям. ВСР была значительно ниже контрольной по Спектральное соотношение факторов регуляции тоже

изменилось. Теперь главная роль в СУ принадлежала не быстро регулирующим симпатическому (стт%) и парасимпатическ^м^факторам, а медленно и недостаточно реагирующей гуморальной среде

Таблица 1

Показатели анализа ВСР в контрольной группе (1 строка, n-45)

и у больных РИМ (2 строка, n-96), критерий t -3 строка

Показатели Ph Vm Ра Аор PWC.jo

ВСР в сек.

(М±о)

RR(NN) 0.983±0.144 0,957+0,137 1,009+0,140 0,75210.118 0,911Ю,137

Средн. интер- 0.84810.19 0.87010.18 0.85610.18 нет нет

вал 4.67 3.22 5.56 нет нет

crRR(SDNN) 0.050±0.001 0,05010,019 0,05410,021 0,04110,014 0,006+0,019

Ср.квадр.откл. 0.021+0.01 0.01410.06 0.021Ю.012 нет нет

интервалов 16.20 9.66 10.0 нет нет

ARA 0.076±0.027 0,08810,004 0,083Ю,03б 0,04710,02 0,09510,042

Амплитуда 0.024+0.016 0.02410.015 0.024Ю.017 нет нет

дых. аритмии 12.3 26.66 I0..5 нет нет

<т1 -Ср.квадр. 0.026±0.013 0,02210,008 0,020Ю,016 0,02310,011 0,031Ю,01

отклонение 0.01610.01 0.015+0.009 0.016М.01 нет нет

гумор. волн S.0 4.73 5.07 нет нет

от -ср.квадр. 0.023±0.007 0,01910,009 0,02510,012 0,02810,011 0,02610,008

отклонение 0.008+0.006 0.00810.006 0.008+0.006 нет нет

симпат. Волн 13.63 7.85 9.4 нет нет

os -ср.квадр 0.033±0.013 0,03910,017 0,035+0,014 0,01510,007 0,04710,017

отклонение 0.010+0.007 0.00910.005 0.009+0.006 нет нет

парасим волн 11.38 12.36 12.38 нет нет

ol% (VLF) 28.Ü13.09 21.83112.8 29.58114.59 33.79115.6 29.35113.51

Спектр, доля 58.56121.8 56.36121.2 58.02118.8 нет нет

гумор. волн 10.29 11.98 9.8 нет нет

ат% (LF) 25.95±13.37 17.4219.42 24.59113.03 50.34118.02 22.05113.72

Спектр, доля 14.31111.7 16.8111.5 15.55110 7 нет нет

симпат. волн 5.01 0.33 4.01 нет Нет

os% (HF) 45.94±8.06 60.74117.77 45.81115.48 15.861И.4 50.5919.08

Спектр, доля 27.12121.4 26.84121.1 26.4118.7 нет нет

парасим. волн 7.SS 9.93 6.48 нет нет

ARR (%) нет 14.519.67 13.0416.08 25.7718.65 -35.0719.16

Макс реакция нет 9.514.3 6.814.5 нет нет

нет 3.32 6.14 нет нет

1АВ(с)Время нет 7.5914.13 6.9713.36 9.1315.02 20.1110.75

реакции нет 7.0113.42 7.514.51 нет нет

нет 0.82 0 78 нет нет

tr(c) время вос- нет 12.1219.39 11.6716.87 8.5514.08 40.99112.13

становления нет 27.0314 32 15.7214.03 нет нет

нет 10.16 3.67 нет нет

Примечание:3десь и в других таблицах жирным шрифтом выделены значения критерия t, достоверно отвергающие гипотезу о равенстве сравниваемых групп.

Поэтому и реакции в пробах (ARR), оказались ниже нормы, восстановление же замедленным. Направленность изменений временных и спектральных показателей свидетельствовала о формировании патологических паттернов реагирования ВСР на стимулы.

В следующем разделе исследования были сопоставлены ВСР-данные в группах Q- и не Q-ИМ с контролем. Судя по критерию t, наибольшие отличия от нормы оказались, как и ожидалось, в гр. Q-ОИМ. Почти по всем показателям гипотеза о равенстве средних в гр. К и Q-ОИМ отвергалась при значениях t от 6,43 до 13,23, то есть, с большой достоверностью. Логично, при этом, было сопоставить данные ВСР между группами Q-ОИМ и не Q-ОИМ (таблица 2). Оказалось, что обе группы различались по средним значениям ВСР-показателей. Q-ИМ сопровождался более учащенным ритмом (RR), почти в 2 раза более сниженной общей дисперсией (aRR), главным образом из-за более низких, в 3 раза ниже, чем в гр.не Q-ИМ, показателей ARA и OS, что свидетельствовало о выраженном угнетении вагусной регуляции в СУ при Q-ИМ. Сопоставление ol И ОШ было менее результативным, однако, тоже достоверно доказывало, что ВСР в гр. Q-ИМ была более стабилизирована, чем в гр. не Q-ИМ. Эта ситуация стойко сохранялась во всех пробах. Заметно ниже были и реакции на стимулы (ARR) в гр. Q-ОИМ. Время же восстановления после пробы Vm (tr) значительно продолжительнее, в 2,5 раза по сравнению с гр. не Q-ОИМ. Несколько иным оказался результат сопоставления спектральных показателей. Достоверность различий коснулась спектральных долей очень низкочастотного и высокочастотного (as%-HF) диапазонов в спектре колебаний ВСР. При Q-ОИМ направленность изменений частотных долей мощностей спектральной плотности показывала более выраженное смещение в сторону превалирующего влияния гуморальных факторов на пейсмекеры СУ, наиболее высокую долю гуморальной медленной регуляции (al%-VLF) за счёт вагусной и симпатической регуляции - Достоверно выше были средние значения и ниже as% В Ph И Vm. Можно предположить, что перераспределение влияний в сторону увеличения гуморального и снижения рефлекторного происходит, как результат хронического снижения перфузии кровью тканей сердца, в том числе и узловой, из-за окклюзии коронарных сосудов. Полученные данные подтвердили, что автономная кардионейропатия адекватна ОИМ, при Q-ИМ она более выражена, чем при не Q-ИМ, из-за большей гибернации пейсмекеров СУ. Дока-

зано, что глубина и распространённость некроза коррелируют со степенью окклюзии венечных сосудов (Бокарев И.Н., ред., 1996; Martin G. et al, 2004) и

Таблица 2

Результаты сравнительного анализа показателей ВСР в группах пациентов с не Q-ОИМ (1 строка, п-31) и Q-ОИМ (2 строка, п-48), _критерий t - 3 строка_

Показатели ВСР в Ph Vm РА

секундах(М±а)

RR (NNI средн. ин- 0.960±0.161 0,991±0,179 0,996±0,137

тервал 0.732+0.18 0.766±0.171 0.76410.18

5.77 5.68 5.41

oRR(SDNN) 0.028+0.015 0,02610,011 0,027+0,011

ср.квадр.откл. ин- 0.014+0.008 0.018+0.010 0.017Ю.01

тервалов 5.28 2.91 3.54

ARA амплитуда 0.033±0.015 0,032+0,015 0,034+0,015

дых. аритмии 0.013±0.007 0.016+0.011 0.016+0.008

8.0 4.93 6.28

al-ср.квадр. 0.019±0.013 0,01810,01 0,02010,008

отклонение гумо- 0.011 ±0.008 0.014±0.009 0.014Ю.010

ральн. волн 3.38 1.76 2.37

от -ср.квадр. 0.011±0.007 0,009±0,004 0,00910,006

отклонение, 0.00510.003 0.007±0.006 0.006Ю.005

симпатич. волн 5.01 1.99 1.98

es -ср.квадр 0.015Ш007 0,014±0,007 0,01510,007

отклонение 0.005±0.002 0.007±0.003 О.ООбЮ.ООЗ

парасимп. волн 8.5 5.68 6.74

ctI%(VLF), 48.56+17.3 49.76+20.64 54.52115.4

Спектр, доля гумор. 57.75+24.05 65.52+23.83 59.0124.9

волн 1.98 2.98 0.79

cm%(LF), 16.82±9.63 15.93+10.98 13.5110.5

Спектр, доля сим- 15.45±16.5 14.35+11.85 14.51112.43

патических волн 0.42 0.56 0.34

crs%(HF) 34.61±17.6 34.30±22.05 31.92116.31

Спектр, доля пара- 26.79±22.77 23.13124.7 26.4116.4

симпатич. волн 2.44 2.00 0.91

ARR в %- макси- нет 13.82112.6 7.5919.07

мальная реакция в нет 6.4612.7 5.7612.6

пробе нет 2.94 0.979

tAB в с- время дос- нет 7.1212.4 10.0416.17

тижения макс, ре- нет 6.813.86 5.7513.09

акции нет 0.43 3.13

tr в с - время вос- нет 12.8116.02 13.9616.78

становления после нет 31.01+2.63 15.29+1.62

стимула в пробе нет 22.38 0.93

логично предположить, со степенью патологических изменений в СУ на синап-тическом уровне взаимодействия автономных окончаний и пейсмекерных клеток-эффекторов. Для реакции последних выраженность окклюзии коронарных артерий и дефицита кровоснабжения значимы, как отражение прямой патологической связи непосредственной причины и следствия. По-видимому, существует корреляция и между выраженностью автономной кардионейропатии и степенью риска развития Q-ИМ с элевацией ST, зубцом Q и более тяжелой клиникой ОИМ. Степень сохранности симпато-парасимпатической регуляции и функционального состояния пейсмекерных клеток в СУ, по данным ВСР являются прямым отражением и выраженности ишемического некроза сердца.

Сравнение ВСР-данных в подгруппах пациентов с ОИМ передней и задней локализации было обоснованно различиями интрамурального вегетативного представительства в передней и задней стенках левого желудочка сердца. Известно, что задняя стенка крайне обеднена вегетативными рецепторами, передняя же содержит высокую степень профузии адренергическими рецепторами (Levy M., 1981). Формирование ишемического некроза в том и другом вариантах ОИМ должно было реперкуесивно отразиться в дизрегуляции СУ при высокой степени регистрации ВСР. Были получены не столь выраженные, как в предшествующих сравнениях, но всё-таки достоверные различия ВСР в обеих подгруппах (Таблица 3). Они имели отношение к временным показателям ВСР. При заднем ОИМ в Ph RR был достоверно ниже, чем у пациентов с ОИМ передней локализации. С высокой достоверностью при заднем ОИМ была ниже и общая дисперсия за счёт снижения всех трёх видов колебаний ин-

тервалов. То есть, у больных с задним ОИМ стабилизация ВСР оказалась вы-раженнее, чем при передней локализации. Значения распределились am>GS><jl. В Vm значения RR, oRR, ARA, <jl, cm, OS также были ниже при заднем ОИМ. В РА это соотношение подтверждалось критерием t лишь в средних RR (NN), хотя тенденция была та же. Достоверных отличий в реакциях СР на пробы в сравниваемых подгруппах не оказалось из-за небольшой численности больных с задним ОИМ. Среди спектральных данных ВСР найдены достоверные отличия лишь в показателях автономной регуляции. При этом, в значениях <jm% (LF) - во всех позициях. При заднем ОИМ таковые были ниже. У больных с передним ОИМ была достоверно более высокая спектральная доля симпатического низкочастотного диапазона возможно, как отражение

ирритации адренергических рецепторов в переднем миокарде. Показатели аналогичных волн в статистическом анализе были, наоборот, ниже в подгруппе

Таблица 3

Результаты сравнительного анализа показателей ВСР в группах пациентов с острым инфарктом миокарда передней (1 строка, п-37) и задней (2 строка, п-14) локализации,

ВСР-показатели в Ph Vm Ра

сек (М±с)

rr(nn; 0.823±0.19 0,872+0,16 0,861+0,19

средн. интервал, 0.660+0.22 0.707±0.2 0.75110.19

2.39 2.62 2.16

aRR(SDNN) 0.017±0.004 0,020+0,009 0,021+0,011

Ср.квадр.откл. ин- 0.01210.003 0.012+0.007 0.01410.01

тервалов 5.0 3.12 2.25

ARA 0.017±0.013 0,019±0,01 0,019+0,013

Амплитуда дых 0.012+0.001 0.012±0.009 0.01610.012

аритмии 1.51 2.0 0.81

al -ср.квадратич. 0.013+0.009 0,01610,007 0,01610,008

отклонение гумо- 0.007ю.008 0.00910.006 0.012ю.007

ральн.волн 2.35 3.15 1.42

am -ср.квадратич. 0.007+0.001 0,00710,004 0,00710,004

отклонение симпа- 0.004±0.002 0.004+0.002 0.005ю.003

тич. волн ВСР 2.02 3.25 2.0

as - ср квадратич. 0.007+0.003 0,008+0,005 0,008+0,006

отклонение пара- 0.005±0.003 0.00610.004 0.006+0.004

симпатич.волн ВСР 2.22 1.55 1.22

al%(VLF) - спектр 57.44±26.9 65.98+17.09 61.19129.2

доля гуморальн. 54.26128.8 56.66126.23 62.93+19.8

волн ВСР 0.36 1.21 0.29

am%(LF)- спектр. 13.71+8.05 14.18+6.13 14.2314.47

доля симпатич. 7.3+9.0 10.1816.13 10.0119.13

волн ВСР 2.07 1.98 2.11

as%(HF)- спектр. 30.26+29.03 19.22115.6 24.4+24.15

доля парасимпатич. 33.03±29.04 32.1519.4 24.83121.26

волн ВСР 0.3 3.01 0.07

ДRR в %- Макси- нет 8.8714.6 6.1514.86

мальная реакция в нет 7.2313.3 4.513.8

пробе нет 1.41 1.27

tAB в с- время дос- нет 10.1214.13 12.5816.73

тижения макс, ре- нет 11.1813.86 11.73+5.5

акции нет 0.76 0.46

tr в с - время вос- нет 14.4616.02 15.53+7.41

становления после нет 162218.1 16.44+9.31

стимула в пробе нет 0 73 0.32

заднего ОИМ. На величину ein преимущественно влияет амплитуда m-волн, а в спектральном анализе и их количество, и амплитуда. Следовательно, при переднем некрозе низкоамплитудные симпатические волны возникают чаще.

Рис. 1 Пример ритмокардиограммы здорового человека, снятой в покое

Спектральные РКГ-показатели очень низкочастотной периодики (а1%-Уи) были в обеих группах одинаковыми, демонстрируя переход регуляции СУ на гуморальный уровень. Таким образом, при сравнении ВСР-данных дизрегуля-ции СУ в остром периоде ОИМ передней и задней локализации найдены наибольшие изменения при некрозе в задней стенке левого желудочка, что свидетельствует о более выраженной автономной кардионейропатии.

В динамике острого периода ОИМ было обследовано 35 больных, из них 24 с р-ИМ (11с передним, 13 с задним ОИМ), 11 с не р-ИМ (7 с передним, 4 с задним ОИМ). В связи с малочисленностью подгрупп результаты анализа ВСР оказались недостоверными. Однако обращено внимание на ремитирующую выраженность ВСР. В большинстве случаев (21 чел.) ухудшение или улучшение ВСР данных опережали изменения в клиническом статусе. Изменения ВСР в виде увеличения значений ОБ и от, и их спектральных долей, за 1-2 дня предшествовало окончанию остроты коронарного синдрома и клиническому улучшению. В 4-х наблюдавшихся в динамике случаях (3 с задним ОИМ, 1 с передним ОИМ) не р-ОИМ перешел в инфаркт с подъёмом 8Т и зубцом р. Во всех 4 случаях накануне появления ЭКГ признаков трансмуралыюго ОИМ снизились в средних значениях оЯЯ от, СБ, ОБ%. При сопоставлении динамики ВСР у наблюдавшихся пациентов с передним и задним ОИМ (18 и 17 случаев) некроз задней стенки левого желудочка проявлял себя более неблагоприятно. При заднем ОИМ более выраженной была стабилизация ВСР, она меньше реагировала на лечебные воздействия. У 4 наблюдаемых больных на фоне автономной кардионейропатии в разные сроки от начала ОКС появились аритмии. Учитывая малую выборку, ВСР-данные не могут быть пока экстраполированы на все случаи заднего ОИМ. Тем не менее, положительная динамика ВСР в виде повышения или повышения их амплитуды в подгруппе с передним ОИМ зарегистрирована в более ранние сроки, чем при заднем ОИМ. В последней подгруппе стабилизация ВСР на фоне тахикардии сохранялась долго в течение всего госпитального периода. При переднем ОИМ ВСР-улучшение зарегистрировано уже на 2 день после дебюта ОКС. У 11 больных с задним р-ИМ. ВСР не реагировала на терапию, что соотносилось с риском смерти. 8 (66%) пациентов из этой подгруппы умерли в различные сроки от начала ОКС. В таблице 4 представлены ретроспективные сравнительные данные последнего ВСР-анализа в подгруппах умерших (8 чел.) и оставшихся в живых пациентов (8

чел.) с задним ОИМ. Судя по анализу ВСР подгруппы по aRR, al, OS, ol%, ОШ% различались с высокой достоверностью. Показатель (HF) имел тенденцию к более низким значениям у умерших. Высокий риск летальности коррелировал с низкой вариабельностью показателей РКГ, достигшей единиц миллисекунд. Этот факт подтвердил необходимость высокого разрешения при снятии РКГ. Данные о летальном риске подтвердили результаты других исследований (Camm A , Fei L., 1995; Singer D. et al, 1995 и др.). Диагностическая значимость выделенных РКГ-маркеров смерти была проверена по методу В.В. Власова (1997). Чувствительность этого комплекса составила 82%, специфичность -72%, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата 68, 4% и 76,4%, соответственно. Таким образом, периферическая дизрегуляци-ия СУ по данным РКГ-анализа ВСР является отражением патологических изменений в пейсмекерах на фоне ишемического некроза в миокарде. ВСР имеет количественную выраженность, коррелирующую с глубиной поражения и вариантом локализации. Найдены особенности дизрегуляции СУ в остром периоде при Q- и toQ-ИМ, ОИМ передней и задней локализации, определены ВСР-признаки летального риска, найдены РКГ возможности оценки динамики процесса. Они и составили новизну исследования, поскольку факт снижения ВСР при ОИМ неоднократно уже отмечался в публикациях (Bosner M. et al, 1995; Fei L. et al., 1995; Odemuyiwa O., 1995; Malik M. et al., 1998, 1999 и др.), однако, с оценкой лишь симпато-парасимпатической регуляции. Между тем, игнорирование гуморального фактора снижает информативность получаемого результата не на треть, а в геометрической прогрессии.

Таблица 4

ВСР показатели в подгруппах умерших и оставшихся в живых пациентов с ОИМ задней стенки левого желудочка сердца

Подгруппы RR eRR el em OS о!% ат% es%

больных ИМ (NN)c (SDNN)c с с с (VLF) (LF) (HF)

Умершие, 0,645± o.oiot 0,006± 0,004± 0,003± 87,2± 6,3± 7,8±

п-8 0,073 0,003 0,002 0,002 0,002 7,1 4,5 4,3

Оставшиеся 0,687± 0,018± 0,016± 0,0041 0,009± 76,3± 12,4± 11,8±

в живых,п-27 0,115 0,005 0,004 ±0,003 0,002 5,8 4,7 6,2

Значения t 0,875 3,96 6,66 0,142 7,86 2,8 2,65 1,47

Предпринято сравнение здоровых лиц и больных ОИМ в целом. ВСР у пациентов отличалась от РКГ-данных гр.К с высокой достоверностью. В отличие от уже опубликованных работ в настоящем исследовании аргументируется предположение о постганглионарных изменениях в СУ, о переходе регуляции хронотропной функции сердца на медленный и недостаточный гуморальный уровень, о снижении реактивности ритма и о функциональной недостаточности пейсмекерных клеток СУ. Ситуация вполне объяснима снижением перфузии тканей узла из-за хронической ишемии. Но не только. При ОИМ, в снижении ВСР виновно ещё и станнирование пейсмекерных клеток, их гибернация. Потому стабилизация ВСР в остром периоде ИМ предельно выраженная. При сравнении ВСР у больных с Q-ИМ и не Q-ИМ результаты свидетельствовали, что распространённый некроз в миокарде адекватно вызывает и более выраженную гибернацию пейсмекеров, нежели это происходит при инфаркте без элевации ST и Q-волны. При этом, в первом случае реакции на стимулы в пробах, строящиеся на основе предельно глубокого симпато-парасимпатического угнетения в СУ, сопровождаются патологическими паттернами реагирования и восстановление после них происходит медленнее, чем у больных с не Q-ИМ, когда какая-то часть клеток СУ ещё способна реагировать. Это и показано при сопоставлении двух названных форм ОИМ. Помимо установления факта дизре-гуляции в СУ напрашивается и ещё один вывод, уточняющий патогенез ОИМ. Глубина и локализация некроза при ОИМ коррелируют со степенью снижения пейсмекерной функции СУ.

Неравномерность распределения вегетативных интрамуральных рецепторов при РКГ-анализе предполагала отражение в характеристиках ВСР. Сравнение ВСР данных в подгруппах с ОИМ передней и задней локализации показало, что задний ОИМ в представляемых наблюдениях отличался более выраженной дизрегуляцией в СУ, нежели передний ОИМ. При заднем ОИМ и оказалось больше всего смертей. Когда же ВСР у умерших больных была ретроспективно проанализирована, оказалось, что в отличие от пациентов выживших, РКГ-данные имели в течение острого периода минимальную динамику. То есть, в наших наблюдениях стабилизированная ВСР, не реагирующая на терапию, с амплитудой колебаний интервалов в единицах миллисекунд при ОИМ задней стенки левого желудочка сердца - это комплекс маркёров высокого риска летальности при ОИМ.

Таким образом, исходно этиологически один и тот же процесс - атеро-склеротическое поражение венечных сосудов - при возникновении острого некроза миокарда сопровождается дизрегуляцией пейсмекерной функции СУ, па-тогномонично отражающей формирование клинических вариантов ОИМ.

ВЫВОДЫ

1. По данным временного статистического и спектрального анализа волновой структуры сердечного ритма у больных ИБС острый период инфаркта миокарда сопровождается выраженным нарушением регуляции пейсмекерной функции сино-аурикулярного узла. Найденные патологические изменения ВСР свидетельствуют об угнетении быстрой симпатической и парасимпатической периферической регуляции в СУ и переходе руководства СР на низкий, медленно и недостаточно реагирующий гуморально-метаболический уровень.

2. Выраженность дизрегуляции в СУ при р- и Нер-ОИМ косвенно коррелирует с распространённостью некроза в миокарде, то есть, наибольшие отклонения от нормы найдены при р-ОИМ. Они сопровождались предельно выраженной стабилизацией ВСР, значительно сниженными реакциями на стимулы в пробах, свидетельствующими о постганглионарной вегетативной денервации СУ и о функциональной недостаточности пейсмекерных клеток. При не р-ОИМ эти нарушения быля достоверно менее выраженными.

3. Сравнительный анализ регуляторных нарушений в СУ при передней и задней локализации ОИМ подтвердил неравномерность вегетативного интрамурально-го представительства в сердце, различия в формировании варианта дизрегуляции СУ. Наиболее неблагоприятный характер дизрегуляции выявлен при ОИМ задней стенки левого желудочка. ВСР при этой локализации наиболее стабилизирована, сопровождается тахикардией, значительно сниженными реакциями на стимулы и, в некоторых случаях, на РКГ регистрируются жизнеопасные аритмии. При ОИМ передней локализации дизрегуляция СУ менее выражена, и соответствует более благоприятному прогнозу.

4. Результаты РКГ-исследования ВСР в динамике острого периода ОИМ позволили с достаточной долей достоверности выявить комплекс симптомов высокого риска летального исхода. К нему отнесены: выраженная стабилизация ВСР с амплитудой волн, исчисляемой единицами миллисекунд, отсутствие реакций на стимулы в пробах и на терапевтические воздействия.

5. Особенностью дизрегуляций СУ в остром периоде ОИМ без признаков высокого риска смерти является нестабильность характеристик ВСР, отражающей актуальное состояние волновой структуры ритма на момент регистрации рит-мокардиограммы, что обосновывает возможности РКГ-мониторинга в интенсивной кардиологии.

6. Дизрегуляция пейсмекерной функции СУ является патогенетическим звеном в формировании клиники ИМ, и облигатным проявлением его острого периода, её симптомы адекватно характеризуют вариант заболевания, его тяжесть, динамику процесса и степень риска летального исхода.

7. Высокоразрешающий анализ ВСР является информативным методом оценки нарушений регуляции СУ и неспецифической диагностики клинических вариантов ИМ в остром периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление периферической дизрегуляции пейсмекерной активности сино-аурикулярного узла с помощью высокоразрешающего метода РКГ со статистическим временным и спектральным анализом ВСР может быть рекомендована для целей неспецифической диагностики инфаркта миокарда в остром периоде.

2. Данные анализа ВСР позволяют провести дополнительную дифференциальную диагностику между Q- и HeQ-ОИМ, инфарктом передней и задней локализации. Q-ОИМ, особенно в задней стенке левого желудочка отличается значительно выраженной стабилизацией ВСР, сниженными реакциями ритма на стимулы в пробах и медленным восстановлением после их действия.

3. При РКГ-исследовании ВСР определены маркеры высокого риска летального исхода у больных ОИМ. Они могут быть использованы в практике ведения пациентов в остром периоде инфаркта миокарда.

4. Динамическое РКГ-исследование полезно для целей кардиологического мониторинга в остром периоде ОИМ. Оно помогает на практике оценивать актуальную регуляцию сократительной функции сердца при ОИМ, регистрировать улучшения и ухудшения регуляции СУ, коррелирующие с кардиологическим статусом, реакцию сердца на лекарственные воздействия, степень риска смерти в интенсивной кардиологии и реанимации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Some Experience of Using of Heart Rate Variability Analysis. - Mat. ofWorld Congress "Computers in Cardiology" Rotterdam. 2001 - №217. Соавт.: Mironova Т., Mironov V., Mironov M.

2. Some Details in Heart Rate Variability Diagnostics in Patients with Coronary Artery Disease. -Ibid.- № 218. Соавт.: Mironov V., Sanochkin A., Mironov M.

3. Анализ вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца. Мат. научно-практической конференции "Актуальные проблемы внутренней патологии", посв.80-летию проф.П.Д.Синицына.Челябинск,2001.-С.55-60. Соавт.: Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Миронов М.В.

4. Диагностические возможности и перспективы анализа вариабельности сердечного ритма - Мат.3-ей Всероссийской научно-практической конференции "Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике". Москва, 2001. - С.17. Соавт.: Миронов В.А., Саночкин А.В. Зарипова Г.Р. Давыдова Е.В.

5. Прогностическая значимость мониторирования вариабельности сердечного ритма при коматозных состояниях - Там же. - С. 17. Соавт.: Миронов В.А., Тюльганова В.Л.

6. Анализ вариабельности сердечного ритма при ишемической болезни сердца. Мат. Национального Конгресса кардиологов. Москва, 2001, 9-11 окт. Соавт.: Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Миронов М.В.

7. Heart rate variability analysis as a method nonspecific cardiodiagnostics. -Congress Material of First Virtual Congress of Heart Rate Variability. - Sept. 10, 2001 -Nov. 10, 2001. Соавт.: Mironova Т., Mironov V., Zaripova G., Mironov M.

8. Prognostic significance of heart rate monitoring in comatose states (first anouncement). - Congress Material of First Virtual Congress of Heart Rate Variability. - Sept 10, 2001 - Nov. 10, 2001. Соавт.: Tyulganova V., Sobenin O., Loktionova I., Utochkina I., Mironov M., Mironov V.

9. Особенности вариабельности сердечного ритма в остром периоде инфаркта миокарда. - Тезисы Конференции, посвященной 63-й годовщине Челябинской областной клинической больницы «Актуальные проблемы практической медицины». - Челябинск, 2001. - С. 46. Соавт.: Бескачко Т.В., Комиссаров Е.Е., Миронов М.В.

10. Значение ритмокардиографического мониторирования в оценке предвестников трепетания желудочков в условиях отделения интенсивной терапии. -Там же - С. 65. Соавт.: Бескачко Т.В., Комиссаров Е.Е., Миронов М.В.

11. Some unspecific symptoms of coronary artery disease in heart rate variability analysis- Abstr. of 4-th International Congress on Coronary Artery Disease "From Prevention to Intervention". - Prague, Czech Republic, 2001.- Р.ЗО. Соавт.: T.Mironova, M.Mironov, A.Sanochkin, V.Mironov.

12.Some experience and necessary conditions ofusing heart rate variability analysis -Abstr. of 4-th International Congress on Coronary Artery Disease. Prague, Czech Republic, 2001.-P.61. Соавт.: V.Mironov, Y.Shamurov, V.Kodkin, M.Mironov, G.Zaripova, A.Tarasov, I.Utochkina, T.Mironova,

13.Вариабельность сердечного ритма при инфаркте миокарда. - Тезисы 5-го международного славянского Конгресса по электрокардиостимуляции. - Вестник Аритмологии. -2002.- № 25.-С.128. Соавт.: Миронов М.В., Бескачко Т.В., Комиссаров Е.Е.

14. Особенности вариабельности сердечного ритма при Q- и не Q-инфарктах миокарда в остром периоде.- Материалы Национального Конгресса кардиологов: Российская кардиология: от центра к регионам. ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».-2004.-ТЗ, № 4.-С. 533. Соавт.: Шамуров Ю.С., Миронов В.А., Миронова Т.Ф.

15. Автономная денервация синусового ритма сердца у больных с ишемической сердечной недостаточностью. - Мат.З-ей Всероссийской межрегиональной конф.«Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» - Челябинск: 2002. - С.179-180. Соавт.: Бескачко Т.В., Миронов М.В.

16. Практическая нейрокардиология. Возможности клинического анализа вариабельности сердечного ритма. Тр. Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения. - Челябинск, 2004.-С.134-141. Соавт.: Миронова Т.Ф., Миронов В.А., Шамуров Ю.С., Журавлёв А.Л., Локтионова И.В., Миронов М.В., Давыдова Е.В., Саночкин А.В., Зарипова Г.Р., Барыкова Т.С., Уточкина И.М

На правах рукописи

Тюрин Александр Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Кардиология 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Формат 30x42/4.

Объем 1,05 печ.л. Тираж 100 экз.

Подписано в печать 03.03.2005

Отпечатано в типографии Ериклинцевой Евгении Валерьевны св-во 8597 Калининского р-на, г. Челябинска с готового файла заказчика на «RISO», бумага офсетная, Гарнитура 'Times New Roman cyr", Заказ 119.

Г 2094