Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Заболевания загрудинно расположенной щитовидной железы (диагностика и хирургическое лечение)

09-5 3831

На правах рукописи

ЛАЛАЗАРЯН Тигран Юрикович

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗАГРУДИННО РАСПОЛОЖЕННОЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава, на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатоланкреатобилиарной хирургии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ДОЛИДЗЕ Давид Джонович ВАРТАНЯН Карен Феликсович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

воиновскии

Евгений Александрович ЗНАМЕНСКИЙ Игорь Альбертович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава.

Защита диссертации состоится 13 октября 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_' 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

лит аутоиммунный тиреоидит

АЩЖ аденома щитовидной железы

ГН гортанный нерв

гпт гипопаратиреоз

дтз диффузный токсический зоб

зк загрудинный компонент

ЗРЩЖ загрудинно расположенная щитовидная железа

кт компьютерная томография

мнз многоузловой нетоксический зоб

МРТ магнитно-резонансная томография

ОФЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ощж около щито в ид ная железа

ПС Планерная сцинтиграфия

РМЗ рецидивный многоузловой зоб

РФП радиофармпрепарат

РЩЖ рак щитовидной железы

т. трийодгиронин

т4 тироксин

ТАП тонкоигольная аспирационная пункция

тг тиреоглобулин

тпо тиреоидная пероксидаза

ттг тиреотропный гормон

УЗ и ультразвуковое исследование

УНЗ узловой нетоксический зоб

цдк цветное допплеровское картирование

щж щитовидная железа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последнее время отмечается значительный рост распространенности тиреоидной патологии [Ветшев П.С. и др., 1999; Румянцев П.О. и др., 1999; Кириллов Ю.Б. и др., 2001; Привалов В.А., Яйцев C.B., 2003]. Этому способствует ухудшение экологической обстановки, повышение уровня радиации и превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, число которых в России постоянно увеличивается.

Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) все еще остается хирургический способ [Долидзе Д.Д., 2005; Валдина Е.А., 2006; Chow T. et al., 2005; De Perrot M. et al., 2007]. По специфичности проявления и сложности хирургического лечения особого внимания заслуживают заболевания загрудинно расположенной ЩЖ (ЗРЩЖ). По литературным сведениям частота указанной патологии составляет 0,2-50% [Петровский Б.В., 1960; Гапеев М.А., 1983; Вагнер Е.А., 1990; Рубин Д.Г., 1997; Валдина Е.А., 2006; Suliman et al., 1994; Siragusa G. et al., 1999; Netterville J. et al., 1998; Rodriguez J. et al., 1999; Baton M. et al., 2005; Shah P. et al., 2006]. Такой разброс статистических данных объясняется отсутствием четкого распределения больных по степени загрудинной локализации тиреоидной ткани.

Поздняя диагностика и отсутствие единой тактики ведения пациентов с различной патологией ЩЖ, имеющей тенденцию к распространению за грудину, приводят к тому, что почти половина (40-45%) этих больных представлена людьми старше 60 лет с длительностью заболевания до 30 лет и более. Кроме того, значительное количество сопутствующих заболеваний часто осложняет условия для хирургического лечения пациентов данной категории [Рубин Д.Г., 1997; Брейдо И.С., 1998; Валдина Е.А., 2006; DePerrotM. et al., 2007]. При этом увеличивается и количество интра- и послеоперационных осложнений в виде пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) (2-15%,), транзиторного и постоянного гипопаратиреоза (ГПТ) после повреждения околощитовидных желез (ОЩЖ) (2-38%), кровотечения (18%), трахеомалации (10%) и спонтанного пневмоторакса (1,6%) [Рубин Д.Г., 1997; Иванова М.М., 2004; Shaha A. et al., 1989; Igbal M. et al„ 1989; Svendesen F. et al., 1990; Vadasz P., Kotsis L„ 1998; Cichon S. et al., 2002; Caló P. et al., 2005; Chow T. et al., 2005; Testini M. et al. 2005; Antonio Sitges-Serra, 2006; Ben Nun A. et al., 2006; Sancho J. et al., 2006; Ríos A. et al., 2008].

Основными причинами осложнений при данной патологии может быть слепое «вылущивание» загрудинного компонента (ЗК). А также следует отметить, что многие хирурги при загрудинном расположении ЩЖ пользуются хирургическими методами с частичной или полной стернотомией или торакотомией, которые отличаются большей травматичностыо, чем вмешательства с шейным доступом [Вагнер Е.А., 1990; Васютков В.Я., 1990; Рубин Д.Г., 1997; Иванова М.М., 2004; Judd Е. et al., 1960; Mondesert С., Vial P., 1981; Melliere D. et al., 1988; Shaha A. et al., 1989; Pappalardo G. et al., 1993; Flati G.

ег а1., 2005]. Все это свидетельствует о неоднозначности методики обследования и хирургического лечения больных с заболеваниями ЗРЩЖ.

Улучшению результатов хирургического лечения пациентов с загрудинной локализацией патологически измененной ЩЖ будут способствовать выбор правильной хирургической тактики на основании оптимизации диагностического процесса и использование усовершенствованного способа оперативного вмешательства с шейным доступом, четким исполнением каждого этапа вмешательства и применением современной медицинской аппаратуры.

Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей улучшения результатов хирургического лечения больных с патологией ЗРЩЖ, что делает выбранную тему диссертационного исследования крайне актуальной в научном и практическом отношении.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями загрудинно расположенной щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Оптимизировать алгоритм обследования больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ.

2. Разработать методику определения объема загрудинной части ЩЖ с использованием радионуклидных способов диагностики.

3. Разработать классификацию загрудинного расположения ЩЖ на основании объема ее загрудинной части, определяемой радионуклидными методами исследования.

4. Усовершенствовать способ оперативного вмешательства на ЩЖ при ее загрудиниом расположении с применением современной медицинской аппаратуры, увеличительной техники, выделением этапов операции, технических приемов и их оптимальной очередности для профилактики различных осложнений.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с ЗРЩЖ с учетом внедрения предложенных методических подходов.

Научная новизна

1. В диссертационной работе оптимизирован алгоритм обследования больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ. Определена роль радионуклидных методов исследования при данной локализации ЩЖ.

2. Предложена оригинальная классификация тиреоидной патологии у данной категории пациентов на основании определения объема ЗК с использованием радионуклидных методов исследования.

3. Усовершенствован метод оперативного вмешательства на ЩЖ при ее загрудиниом расположении с выделением этапов операции, технических приемов и их оптимальной очередности для профилактики различных осложнений. Уточнены возможности применения увеличительной техники и различной медицинской аппаратуры при заболеваниях ЗРЩЖ.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при обследовании больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ дает возможность уменьшить количество диагностических ошибок и облегчает выбор лечебного пособия.

Разработанная классификация ЗРЩЖ, основанная на радионуклидных методах диагностики, помогает в выборе правильной тактики лечения пациентов данной категории и улучшает эффективность лечебного процесса.

Усовершенствованный способ оперативного вмешательства с оптимизацией технических приемов и применением современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с различной патологией ЗРЩЖ. Использование разработанных методических подходов помогает снижать количество осложнений во время хирургического вмешательства и после него.

Реализация результатов исследования

Предложенные оптимизированный способ диагностики и усовершенствованный хирургический метод с использованием современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники при ЗРЩЖ внедрены в ГКБ им. С.П. Боткина и применяются при обследовании и лечении больных данной категории. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Особенности диагностики различных заболеваний ЩЖ при ее загрудинном расположении.

Эффективность использования планарной сцинтиграфии (ПС) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в определении объема и функционального состояния загрудинной части ЩЖ.

Роль предложенной классификации загрудинного распространения ЩЖ, основанной на радионуклидных методах исследования.

Возможности усовершенствованного способа хирургического лечения больных с различными заболеваниями ЩЖ при ее загрудинном расположении с применением современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования в ГКБ им. С.П. Боткина 29 мая 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 1 1 научных работ, из них 6 - в центральных рецензируемых научно-практических журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 301 источника (105 отечественных и 196 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе диссертационного исследования лежит сравнительный анализ результатов обследования и оперативного лечения 192 больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ, находившихся в ГКБ им, С.П. Боткина с 2000 по 2008 г. Исследование проводили на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.

Все пациенты были разделены на 2 группы. I группа включала 105 больных. Они находились в ГКБ им. С.П. Боткина на обследовании и лечении с 2000 по 2004 г. Среди них были 23 (21,9±4,0%) пациентов с УНЗ, 41 (39,0±4,7%) - с МНЗ, 6 (5,7±2,3%) - с РМЗ, 7 (6,7±2,4%) - с ДТЗ, 11 (10,5±3,0%) - с АИТ, 12 (11,4±3,1%) -с АЩЖ и 5 (4,8±2,1%) - с тиреоидной карциномой. Возраст наблюдаемых пациентов колебался в широком диапазоне - от 28 до 85 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных I группы по полу и возрасту (М±т%)_

Пол больного Возраст больного, лет Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Мужской - 1 0,9±0,9 2 1,9±1,3 3 2,9±1,6 4 3,8±1,9 I 0,9±0,9 - 11 1(),5±3,0

Женский 2 1,9±1,3 6 5,7*2,3 12 11,4±3,1 24 22,9±4,1 32 30,5±4,5 17 16,2±3,6 1 0,9±0,9 94 89,5±3,0

Итого 2 1,9± 1,3 7 6,7±2,4 14 13,3±3,3 27 25,7±4,3 36 34,3±4,6 18 17,2±3,7 1 0,9±0,9 105 100

Соотношение мужчин и женщин составило 1:9. Высокая частота заболеваемости у них приходилась на возрастной период от 60 до 70 лет. Средний возраст больных этой группы составил 57,7±3,1 года. Все они оперированы с применением субфасциальной и экстрафасциальной методики без четкой этапности вмешательства и выделения ОЩЖ и ГН.

II группа состояла из 87 больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ, которые находились в ГКБ им. С.П. Боткина на обследовании и лечении с 2005 по 2008 г. Среди них 17 (19,5±4,2%) больных были с УНЗ, 38 (43,7±5,3%) - с МНЗ, 5 (5,8±2,5%) - с РМЗ, 4 (4,6±2,2%) - с ДТЗ, 9 (10,3±3,2%) - с АИТ, 10(11,5±3,6%) -с АЩЖ и 4 (4,6±2,2%) - с тиреоидной карциномой.

Среди больных II группы было 79 (90,8±3,1%) женщин и 8 (9,2±3,1%) мужчин, т. е. на 1 заболевшего мужчину приходились 10 женщин с аналогичным диагнозом. Возраст пациентов варьировал от 25 до 87 лег и составил в среднем 59,9±3,3 года (в сравнении с 47,0±4,0 года при узловом зобе шейной локализации). Основная масса - 48 (55,2±5,3%) больных - была представлена возрастной группой старше 60 лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных Н группы по полу н возрасту (М±т%)___

Пол больного Возраст больного, лег Цсего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Мужской - 1 1,1±1,1 1 ! ,1±1,1 2 2,3±1.6 3 3,5±2.0 1 1,1±1,1 - 8 9.2±3.1

Женский 1 и±1,1 4 4,6±2,2 9 10,3±3,2 21 24,1 ±4,6 28 32.2±5,0 15 17,2±4,0 I 1.1±1.1 79 9(),8±3.1

Итого 1 |,(±1.1 5 5,7±2,5 10 1 (,5±3,4 23 26,4±4,7 31 35,6±5,1 16 18,4±4,[ 1 1,1±1.1 87 100

Продолжительность болезни в среднем составила 10,9±1,5 года, что гораздо больше, чем при шейном расположении опухоли (3,1±0,9 года). Лечение было сопряжено с определенными трудностями, обусловленными наличием большого числа сопутствующих заболеваний.

У всех этих больных для хирургического лечения использовали усовершенствованную методику оперативного вмешательства на ЗРЩЖ с выделением во всех случаях ОЩЖ, возвратных ГН и при необходимости - верхних ГН, а также с применением современной медицинской аппаратуры. У 18 пациентов II группы на сложных этапах операции применяли увеличительную технику.

Работу проводили поэтапно, что позволило дать комплексные оценки степени информационной значимости основных диагностических методов, применяемых при заболеваниях ЗРЩЖ, и результативности хирургического способа лечения у этого контингента больных.

Результаты расчетов, а также основные исходные данные визуализировались как буквенно-цифровыми, так и графическими способами. Математическое обеспечение исследования осуществляли по единой методике с использованием компьютерных программ. Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением пакета прикладных программ 5ТАТ18Т1СА 6,0. Оценка достоверности различий показателей выполнена по критерию I Стьюдента; статистически значимыми различия считались при величине р<0,05.

Методы обследования больных с заболеваниями ЗРЩЖ

Результат хирургического лечения больных с тиреоидной патологией при ЗРЩЖ во многом зависит от правильного и своевременного диагностического процесса.

При обследовании больных с различной патологией ЗРЩЖ после тщательного сбора анамнеза мы использовали следующие дооперационные методы исследования: 1) осмотр и пальпацию области ЩЖ; 2) ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допплеровским картированием (ЦДК); 3) тонкоигольную аспирационную пункцию (ТАГ!) новообразования и цитологическое исследование пунктата; 4) сцинтиграфию (ПС и ОФЭКТ); 5) определение тиреоидных гормонов; 6) различные виды рентгенологического исследования; 7) другие методы диагностики.

При осмотре больных (до постановки окончательного диагноза) для отражения размеров шейной части ЩЖ классифицировали больных по О.В. Николаеву, а для отражения данных о степени опускания за грудину -видоизмененной классификацией А.Ф. Романчишена и Д.Г. Рубина: I степень -значительная часть ЩЖ уходит ниже вырезки грудины, но выводится на шею руками хирурга в момент глотания; II степень - загрудинная часть ШЖ на шею не выводится, нижние полюса ее пальпаторно не достигаются; III степень -папьпаторно определяются лишь верхние полюса ЩЖ, а основная часть органа располагается за грудиной. Данная классификация более точно отражает вариант локализации загрудинного компонента ЩЖ.

При пальпации ЩЖ также уделяли внимание определению болезненности, консистенции, равномерности увеличения, подвижности железы, выявлению в ней узловых образований и доступности ее верхних и нижних полюсов.

В настоящее время при исследовании ЩЖ из неинвазивных методов значительное место занимает УЗИ с ЦДК. Данное исследование было выполнено у всех 192 больных. В основной группе использовали современные ультразвуковые системы «LOGIQ 5 PRO», «Logiq-500» фирмы «General Electrics» (США) и «Aspen» фирмы «Acuson» (США) с линейными датчиками 7,5-10 МГц, обладающими оптимальной разрешающей способностью для выявления неизоэхогекных образований ЩЖ размером 1-2 мм. Исследование включало оценку положения, формы, размеров, контуров, структуры железы, их анатомо-топографических соотношений с соседними структурами.

Ультразвуковое исследование проводили в положении больного лежа на спине с подкладыванием под лопатки небольшого валика и максимальным запрокидыванием головы пациента для лучшей визуализации нижних отделов ЩЖ.

Важную роль в решении сложной диагностической задачи у больных с заболеваниями ЩЖ играет цитологическое исследование пунктата, которое во многих случаях позволяет судить о характере патологического процесса.

Получение материала для цитологического исследования у всех 192 больных обеих групп проводили методом ТАП обычной инъекционной иглой под контролем УЗИ с ЦДК.

Следует отметить, что а ряде случаев из-за крайне глубокого расположения нижнего полюса ЩЖ не удавалось получить полноценного материала для цитологического исследования. В таких случаях проводили обязательное интраоперационное морфологическое исследование.

В процессе обследования 97 (92,4±2,6%) больным контрольной группы была выполнена сцинтиграфия ЩЖ, а всем 87 (100%) больным основной группы проводили комплексное радионуклидиое исследование двумя методами: ПС и ОФЭКТ.

Преимуществом указанных методов исследования является возможность определить как «геометрический» объем органа, так и «функционирующий» объем, а также вышеуказанные объемы ЗК. Для первого лучше ПС, а для второго - ОФЭКТ. Следует отметить, что клиническая и ультразвуковая оценка объема ЩЖ при ее загрудинном расположении практически невозможна. Планерная сцинтиграфия ЩЖ дает возможность определить размеры, топографию, структуру органа и геометрический объем ЩЖ. А ОФЭКТ дает больше данных о функции ЩЖ и определяет объем ее функционирующей ткани. Для верификации расположения ЗК использовалась радиоактивная метка (5 МБк 1Ш).

Для визуализации ЩЖ применялся однофотонный эмиссионный компьютерный томограф «Toshiba» (Япония), оснащенный гамма-камерой «Toshiba GCA-90B», с прямоугольным детектором и компьютером для обработки данных «Toshiba-Tosbak».

В качестве радиофармпрепарата (РФГ1) нами использовался отечественный ш1-натрия йодид (энергия - 159 КЭВ, период полураспада - 13 ч), который отражает все фазы йодного обмена, при этом обеспечивает 100-кратное снижение тканевой дозы облучения на единицу активности по сравнению с mI за счет отсутствия в спектре излучения бета-частиц и меньшего периода полураспада. Вводимая активность составила 30-50 МБк.

Из рентгенологических методов крайне важной являлась рентгенография грудной клетки и трахеи с контрастированием пищевода, которые были выполнены у всех 192 больных.

У всех 9 пациентов обеих групп с карциномой ЩЖ выполняли томографию средостения.

Для получения дополнительной информации компьютерную томографию (КТ) использовали у 12 (11,4±3,1%) больных I группы и у 28 (32,2±5,0%) - II группы, а магнитно-резонансную томографию (МРТ) - у 2 (2,3±1,6%) больных 11 группы.

В процессе диагностики у всех больных 1 и И групп изучали уровни Т, (своб.), Т.) (своб.), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО). При необходимости определяли тиреокальцитонин, паратиреоидный гормон и тиреоглобулин (ТГ).

Клинические и биохимические анализы крови и исследования мочи выполняли у всех пациентов по общепринятым методикам. Из других видов лабораторных исследований уделяли внимание изменениям основных параметров свертывающей системы крови, определению до и после операции (в 1-е и 7-е

сутки) содержания в крови кальция (сывороточного и ионизированного), фосфора, щелочной фосфатазы, что необходимо для контроля состояния ОЩЖ. Исследование изменений кальций-фосфорного обмена до операции проведено у 65 (61,9±4,7%) больных I группы и у 87 (100%) - II группы.

При обследовании больных с заболеваниями ЩЖ, тем более при ее загрудинном расположении, нужен контроль подвижности голосовых связок. Непрямая ларингоскопия в I группе до операции выполнена 56 (53,3±4,9%) больным, а после - 76 (72,4±4,4%) пациентам. Во II группе данное исследование как до, так и после хирургического вмешательства применено в 100% случаев.

У 2 (2,3± 1,6%) больных II группы, когда верхние полюса располагались высоко, для наблюдения за быстрыми периодическими движениями голосовых складок во время фонации выполняли ларингостробоскопию.

Электрокардиограмму у всех больных регистрировали на 3/6-канальных электрокардиографах «Саг(1юГах» и «ЕСО-8820К» фирмы «ЫИюп Копс1еп» (Япония).

Исследование функции внешнего дыхания выполняли на аппарате «Р1о\У5сгееп» фирмы (Германия). Данный метод применен у всех

исследованных больных.

Следует отметить, что во всех случаях проведено комплексное обследование пациентов для выявления сопутствующей патологии. Наряду со специальными выполнены следующие исследования: УЗИ брюшной полости - 92 (87,6±3,2%) больным I группы и 87 (100%) - II группы, эзофагогастродуоденоскопия - 91 (86,7±3,3%) и 83 (95,4±2,2%), рентгенография желудка - 5 (4,8±2,1%) и 4 (4,6±2,2%), УЗИ молочных желез - 7 (6,7±2,4%) и 10 (11,5±3,4%), УЗИ малого таза - 3 (3,5±1,8%) и 7 (8,1±2,9%), маммография - 2 (1,9±1,3%) и 3 (3,5±2,0%), ТАП молочных желез - 2 (1,9±1,3%) и 3 (3,5±2,0%), гистероскопия - 1 (0,95±0,9%) и 2 (2,3±1,6%) пациентам соответственно. Кроме того, больных консультировали у смежных специалистов: онколога, оториноларинголога, терапевта, пульмонолога, невролога-, нейрохирурга, гинеколога, уролога и офтальмолога.

Таким образом, в процессе обследования больных мы применили целый комплекс диагностических мероприятий, включающий как общеклинические, так и специальные инструментальные методы.

Анализ полученных данных позволил совершенствовать алгоритм обследования больных с различной патологией ЗРЩЖ.

Усовершенствованный способ оперативного вмешательства у больных с ЗРЩЖ

При лечении больных II группы была использована усовершенствованная методика, основанная на способе оперативного вмешательства, разработанного в клинике (Изобретение № 2257857 от 2005 г., РМАПО / Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б.).

Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Положение на операционном столе типичное с подкладыванием валика под плечи для максимального разгибания шеи. Подготовку кожи осуществляли общепринятым

способом. Линию разреза намечали до операции с помощью красителей. Для вмешательства использовали источник радиоволн аппарат «Surgitron™», молекулярно-резонансный аппарат «Vesalius МС», электрохирургический генератор «Force FX™-8CA», ультразвуковой скальпель «UltraCision» и генератор для прошивания сосудов «LigaSure™».

На сложных этапах вмешательства на ЗРЩЖ для облегчения процесса мобилизации ЩЖ с визуализацией и выделением ГН и ОЩЖ использовали бинокулярные лупы (14 (16,1±3,9%) больных) и микроскоп «ОРМ1 Vario/S88» (4 (4,6±2,2%) больных) фирмы «ZEISS» (рис. 1). Кроме того, для облегчения работы с увеличительной техникой применяли хирургические инструменты, позволяющие более атравматично манипулировать на сложных структурах шеи.

Рис. 1. Этапы операции на ЗРЩЖ с использованием увеличительной техники:

А. с применением бинокулярной лупы фирмы «ZEISS»; Б. с применением операционного микроскопа «ОРМ1 Vario/S88» фирмы «ZEISS»

Воротниковый разрез длиной до 5-7 см (кроме тех случаев, когда имелся зоб IV-V степени или диагностированный тиреоидный рак) выполняли примерно на 2 см выше вырезки грудины таким образом, чтобы углы раны находились на уровне медиальных краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Операционную рану обязательно обшивали салфетками и растягивали лигатурами.

Доступ к ЩЖ был строго послойным, с учетом сложных анатомических особенностей данной области шеи. Поперечно над ЩЖ рассекали подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностную мышцу шеи. Собственную фасцию пересекали после перевязывания передних яремных вен. Грудино-подъязычные и грудиио-щитовидные мышцы при необходимости разделяли на разных уровнях: правую и левую грудино-подъязычные мышцы -ближе к нижнему краю раны, а правую и левую грудино-щитовидные - к верхнему краю раны. Окутанные лопаточно-ключичной фасцией концы пересеченных мышц оставляли на держалках.

При наличии злокачественного процесса манипуляции начинали с непораженной доли железы. Удаление ткани ЩЖ производили экстрафасциально, без прошивания с использованием зажимов «Алиса».

Для облегчения мобилизации загрудинно расположенной части ЩЖ мы начинали вмешательства с пересечением перешейка в продольном направлении после отделения от трахеи тупым способом. Следующим этапом мобилизовывали ее верхний полюс с выделением и пересечением после перевязки верхних щитовидных артерии и вен с обнажением верхнебоковых отделов гортани с учетом возможного прохождения в зоне вмешательства верхнего ГН. В 2 (2,3±1,6%) случаях из-за высокого расположения верхнего полюса в целях достижения максимальной атравматичности операции и предупреждения повреждения верхнего ГН производили электрофизиологическую идентификацию нерва с применением портативного нейрофизиологического комплекса «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт». Последний состоит из базового аппарата с аудиосистемой и блоком стимуляции, четырехканального усилителя и портативного компьютера с программным обеспечением «Нейро-МВП.МЕТ».

После мобилизации медиальных и верхних отделов доли ЩЖ мобилизовывали латеральную часть, пересекали боковую вену и визуализировали верхнюю ОЩЖ и возвратный ГН,

Пересечение артериальных, венозных и лимфатических сосудов ЩЖ производили только после их перевязки, в непосредственной близости к тиреоидной капсуле, с сохранением артериальных веточек, питающих ОЩЖ.

Выделение возвратного ГН начинали с места перехода его в гортань. Препаровку проводили тонким зажимом и пинцетом. Возвратный ГН выделяли в зоне его соприкосновения с заднебоковой поверхностью удаляемой доли ЩЖ. При этом визуализировали, а при контакте с ЩЖ выделяли верхние ОЩЖ.

Следует отметить, что долю и перешеек ЩЖ экстрафасциально отделяли от трахеи сверху вниз после предварительной перевязки и пересечения сопровождающих возвратных ГН мелких сосудов, проходящих к капсуле ЩЖ по ее заднебоковой поверхности.

При мобилизации верхнего полюса и средней части ЩЖ параллельно освобождению производили легкую тракцию удаляемой доли снизу вверх, с постепенным атравматическим перемещением ЗК в шейную, доступную для манипуляции, часть ложа ЩЖ.

Если при пересечении связок и фиксирующих тяжей загрудинную часть не удавалось поднять в рану атравматично, продолжали мобилизацию сверху вниз, до того момента, пока нижний полюс не оказывался в зоне, доступной для безопасной обработки.

После этого идентифицировали нижние тиреоидные сосуды. Последние аналогично верхним обрабатывали и пересекали у капсулы ЩЖ, с сохранением нижних ОЩЖ и питающих ее артериальных веточек.

При наличии рецидивного многоузлового зоба (РМЗ) также на глаз пересекали рубцово-фасциальные тяжи, соединяющие тиреоидную капсулу с окружающими структурами.

Вмешательство на ЗРЩЖ завершали тщательной ревизией ее ложа и окружающих структур: целостности магистральных сосудов шеи, возвратных ГН, ОЩЖ, трахеи, перстнещитовидной мышцы. Особое внимание уделяли загрудинной части дна раны.

Другую долю 1ДЖ, при загрудинном ее расположении, удаляли таким же образом. При закрытии раны валик из-под шеи удаляли. Рану дренировали 1-2 силиконовыми выпускниками (в зависимости от объема операции) или микроирригаторами и строго послойно зашивали. При наличии операционного доступа с разделением предгортанных мышц производили соединение пересеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц продольными швами так, чтобы линии их соединения располагались на разных уровнях. Затем грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы сшивали соответственно между собой в поперечном направлении, формируя таким образом покрывающий трахею мышечно-фасциальный каркас. Поверхностную мышцу и подкожную клетчатку ушивали отдельно. Края кожи тщательно сопоставляли.

Все приспособления для дренирования удаляли в первые сутки после операции. Внутрикожный шов снимали на 4-5-е сутки.

Всем больным после операции проводили гормонотерапию с L-тироксином (100-200 мкг), которую применяли как в заместительных, так и в супрессивных целях (при РЩЖ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ

В процессе комплексной оценки способов исследования заболеваний ЗРЩЖ большое значение придавалось правильному сбору и интерпретации анамнестических данных.

В результате осмотра и пальпации области шеи у больных II группы установили, что I степень увеличения ЩЖ по О.В. Николаеву была отмечена у 1 (1,1±1,1%) больного, II степень-у 17 (19,6±4,2%), III-у 55 (63,2±5,2%), IV-у 12 (13,8±3,7%) и V - у 2 (2,3±1,6%). А по глубине расположения ЗК I степень опускания ЗРЩЖ была отмечена у 40 (46,0±5,3%) больных, II степень - у 35 (40,2±5,2%) и III - у 12 (13,8±3,7%). При постановке диагноза мы указывали степень увеличения ЩЖ по обеим классификациям.

При комплексной оценке различных диагностических методов, используемых при обследовании пациентов с заболеваниями ЩЖ, мы уделяли особое внимание определению уровня информативности как отдельно взятых современных методов диагностики, так и их комбинаций.

Помимо ряда общепринятых исследований при ЗРЩЖ, основными из которых являлись сбор анамнеза, клинический осмотр, УЗИ ЩЖ, ТАП с цитологическим исследованием пунктата, KT и МРТ, у всех больных нами применялось комплексное радио ну клидное исследование (ПС, и ОФЭКТ) с 1231.

В настоящее время самым распространенным методом оценки ЩЖ является УЗИ. Однако при УЗИ определить характер изменений и объем ЗК ЩЖ не всегда представляется возможным. Из применяемых способов для этой цели используются КТ, МРТ и сцинтиграфия. Последняя является самым доступным методом исследования.

Комплексное радионуклидное исследование ЩЖ было выполнено у 87 (100%) больных с заболеваниями ЗРЩЖ. «Холодные» узлы при этом наблюдали у 69 (79,3±4,3%) пациентов, а «горячие» - у 12 (13,8±3,7%). У 4 (4,6±2,2%) больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) выявлено диффузное повышение накопления РФГ1 и у 2 (2,3±1,6%) пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) без узловых образований - диффузное снижение.

Следует отметить, что при сцинтиграфии Ш1 на изображении практически отсутствуют анатомические ориентиры. Дня определения последних нами использована радиоактивная метка, нанесенная извне на яремную вырезку (рис. 2).

А Б

Рис. 2. Сцинтиграммы ЩЖ с радиоактивной меткой: А. при загрудинном МНЗ III (II) степени, II степень по сцинтиграфической классификации (больная А., 75 лет, и. б. №40795); Б. при загрудинном МНЗ III (III) степени, III степень по сцинтиграфической классификации (больная В., 48 лет, и. б. №26217)

У 78 (89,7±3,3%) больных узловые образования выявлялись в ЗК изолированно либо в сочетании с шейной частью доли ЩЖ.

Исследование ЩЖ радионуклидными методами показало, что традиционная визуальная оценка структуры тиреоидной паренхимы с использованием ПС была неинформативна у 4 (4,6±2,2%) больных, у которых при визуальной оценке серии томосцингиграмм, полученных при обработке данных ОФЭКТ, установлено понижение включения РФП - «холодные» очаги. Из них у одного больного впоследствии была обнаружена тиреоидная карцинома.

Таким образом, ОФЭКТ улучшает визуальную оценку узловых образований ЩЖ и в связи с этим мы считаем, что для получения более подробной информации всем пациентам с ЗРЩЖ следует кроме ПС выполнять ОФЭКТ.

Кроме того, учитывая возможность ПС объективно оценивать объем ЗК и зависимость от этих данных хирургической тактики, нами была разработана сцинтиграфическая классификация ЗРЩЖ: I степень - 1,0-10,0 смЗ; II степень -11,0-20,0 смЗ; и III степень - больше 21,0 смЗ. I степень загрудинного расположения ЩЖ отмечена была у 41 (47,1±5,3%) больного, II степень - у 39 (44,8±5,3%) и III - у 7 (8,1±2,9%).

При сравнении клинической классификации с сцинтиграфической оказалось, что у больных с I степенью ЗРЩЖ отмечалась чаще I степень по предложенной сцинтиграфической классификации. В других случаях совпадений степеней и закономерности их соотношения не было.

Данные, полученные при радионуклидных методах исследования, нами были использованы для определения правильной тактики хирургического лечения больных с ЗРЩЖ.

Хирургическое лечение больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ

Для определения эффективности предложенного способа хирургического вмешательства при ЗРЩЖ был проведен анализ результатов лечения двух групп больных (192 человека). Распределение пациентов в I группе в зависимости от вида выполненной операции и характера поражения ЩЖ при ее загрудинном расположении представлено в табл. 3.

Таблица 3

Объем оперативных вмешательств у больных I группы

Объем операции Заболевания ЩЖ Всего

УНЗ МНЗ РМЗ ДТЗ АИТ АЩЖ РЩЖ

Резекция ЩЖ 3 (30%) - - - - 7 (70%) - 10 (9,5%)

Гемитиреощпкто-мия с перешейком 18 (69,2%) - 2 (7,7%) - - 5 (19,2%) 1 (3,9%) 26 (24,8%)

Гемитиреоидэкто-мия с резекцией др. доли - 8 (72,7%) - - 2 (18,2%) - 1 (9,1%) 11 (10,5%)

Субтотальная резекция ЩЖ 2 (4,8%) 22 (52,4%) 4 (9,5%) 5 (11,9%) 8 (19%) - 1 (2,4%) 42 (40%)

Тиреоидэктомия - 11 (68,7%) - 2 (12,5%) 1 (6,3%) - 2 (12,5%) 16 (15,2%)

Итого 23 (21,9%) 41 (39%) 6 (5,7%) 7 (6,7%) И (10,5%) 12 (11,4%) 5 (4,8%) 105 (100%)

Примечание. В основных ячейках таблицы проценты высчитывали от общего количества больных с определенным объемом операции на ЩЖ.

В I группе больных при хирургическом лечении зафиксированы следующие осложнения: односторонний парез гортани - в 2 (1,9±1,3%) случаях, двусторонний парез гортани - в 1 (0,9±0,9%), транзиторный ГПТ - у 3 (2,9±1,б%) пациентов,

постоянный ГПТ - у 1 (0,9±0,9%) больного. Кроме того, отмечались кровотечение в 2 (1,9± 1,3%) и нагноения раны - в 2 (1,9± 1,3%) наблюдениях (рис. 3).

•зтз-.Мггвт

щОдносторонне* парез гортани ШДвусторснниг парез гортани аТранзиторный ГПТ Постоянный гпт шкрэвстечемие □ Иагнс-епие операционной раны

Рис. 3. Количество осложнений у больных I группы

Общая частота операционных осложнений составила 10,5±3,0% (95% ДИ -4,5-16,5) (11 больных). Частота повреждения возвратного ГН была равна 2,9±1,6% (95% ДИ - 0-6,1), травматизации ОЩЖ - 3,8±1,9% (95% ДИ - 0-7,6), кровотечение - 1,9±1,3% (95% ДИ - 0-4,5) и нагноение послеоперационной раны - 1,9± 1,3% (95% ДИ - 0-4,5).

Зависимость осложнений от заболевания ЩЖ представлена в табл. 4.

Таблица 4

Частота митра- и послеоперационных осложнений у больных _I группы с различными заболеваниями ЗРЦДЖ__

Осложнение Заболевании ЩЖ Всего

УНЗ МПЗ РМЗ ДТЗ ЛИТ ЛЩЖ РЩЖ

Постоянный ГИТ - - 1 (0.9%) - - - - 1 (0,9%)

Транипор. ГПТ - 1 (0,9%) - 1 (0.9%) - 1 (0,9%) 3 (2.9%)

Кровотечение - - 1 (0,9%) 1 (0,9%) - - - 2(1,9%)

Односторонний парет гортани - - - - 2(1,9%) _ - 2(1,9%)

Двусторонний нарез гортани - - 1 (0,9%) - - - - 1 (0,9%)

Нагноение операционной раны - - 1 (0.9%) - - - 1 (0,9%) 2(1,9%)

Итого - - 5 (4,8%) 1 (0,9%) 3 (2.9%) - 2(1,9%) 11 (10,5%)

Примечание. В ячейках таблицы проценты высчитывали от общего количества больных I группы.

Чаще всего осложнения возникали после тиреоидэктомий и субтотальных резекций ЩЖ у больных с РМЗ, А ИТ, РЩЖ и ДТЗ.

Следует отметить, что в I группе у 2 больных с многоузловым нетоксическим зобом (МНЗ) при ЗР1ЦЖ хирургические вмешательства были выполнены с шейного доступа с переходом на стернотомию.

У больных с заболеваниями ЗРЩЖ разработка показаний к операции, выбор ее объема и методики являются принципиальными и наиболее важными вопросами, правильное решение которых предопределяет успех лечения.

Во II группе больных все операции удалось выполнить с шейного доступа, хотя у пациентов с III степенью загрудинного распространения по сцинтиграфи-ческой классификации готовились и к расширению оперативного вмешательства.

Учитывая пол, возраст больных и распространенность патологического процесса, мы во II группе пациентов выполняли разные объемы хирургического вмешательства: гемитиреоидэктомию с перешейком - у 22 (25,3±4,7%) больных, гемитиреоидэктомию с резекцией противоположной доли ЩЖ - у 6 (6,9±2,7%) и тиреоидэктомию - у 59 (67,8±5,0%).

Распределение больных в зависимости от характера поражения ЩЖ и выполненной операции представлено в табл. 5.

Таблица 5

Объем оперативных вмешательств у больных II группы

Объем операции Заболевания ЩЖ Всего

УНЗ МНЗ РМЗ ДТЗ АИТ АЩЖ РЩЖ

Гемитиреоидэктомия с перешейком 17 (77,3%) - - - - 5 (22,7%) - 22 (25,3%)

Гемитиреоидэктомия с резекцией др. доли - 3 (50,0%) - - - 3 (50,0%) - 6 (6,9%)

Тиреоидэктомия - 35 (59,3%) 5 (8,5%) 4 (6,8%) 9 (15,2%) 2 (3,4%) 4 (6,8%) 59 (67,8%)

Итого 17 (19,5%) 38 (43,7%) 5 (5,8%) 4 (4,6%) 9 (10,3%) 10 (11,5%) 4 (4,6%) 87 (100%)

Примечание. В основных ячейках таблицы проценты высчитывали от общего количества больных с определенным объемом операции на ЩЖ.

У наблюдаемых больных гемитиреоидэктомию с перешейком выполняли у 17 (100,0%) больных с УНЗ и у 5 (50,0%) - с АЩЖ. Гемитиреоидэктомия с резекцией противоположной доли ЩЖ была выполнена у 3 (7,9%) больных с МНЗ и у 3 (30,0%) - с АЩЖ. Во всех случаях ДТЗ и АИТ и в большинстве наблюдений МНЗ (92,1%) в связи с полным поражением тиреоидной ткани ЩЖ полностью удаляли. При тиреоидной карциноме с распространенностью процесса Т^оМо у всех 4 (92%) больных в возрасте старше 40 лет была также произведена тиреоидэктомия.

При хирургическом лечении всех больных этой группы мы использовали усовершенствованную методику оперативного вмешательства, разработанную в клинике, с выделением во всех случаях ОЩЖ, возвратных ГН и при необходимости верхних ГН и применением современной медицинской аппаратуры.

Доступ к ЩЖ, осуществляемый воротниковым разрезом, расположением углов операционной раны на уровне медиальных краев грудино-ключично-

сосцевидных мышц с пересечением предгортанных мышц при необходимости, позволяет получить адекватное операционное поле для удобного и эффективного манипулирования.

При всех тиреопатиях мобилизация ЗРЩЖ экстрафасциально, без прошивания с использованием зажимов «Алиса» и начало манипуляции с непораженной доли железы в случаях РЩЖ, для избежания распространения микрометастазов, соответствуют современным представлениям об онкологической настороженности.

Предложенная последовательность мобилизации ЩЖ сверху вниз с пересечением перешейка в продольном направлении, выделением верхнего полюса, пересечением боковой вены, визуализацией верхнего ОЩЖ и возвратного ГН, пересечением всех фиксирующих тяжей и постепенной легкой тракцией тиреоидной доли давала возможность атравматично перемещать ЗК в шейную часть ложа ЩЖ (рис. 4-8).

Следует отметить, что перевязка и последующее пересечение сосудов у капсулы ЩЖ при мобилизации верхнего полюса, особенно при ее высоком расположении, позволяют избежать повреждения верхнего ГН с потерей чувствительности надгортанника. При выделении ЗК данный технический прием дает возможность предотвращать повреждение возвратного ГН и сохранять сосудистые веточки, питающие ОЩЖ. Это ограничивает развитие пареза гортани и ГПТ.

При высоком расположении верхнего полюса ЩЖ применение нейрофизиологического комплекса с миографией перстнещитовидной мышцы позволяет дифференцировать верхнюю ГН от сосудов малого калибра и фасциальных и рубцовых тяжей.

Использование увеличительной техники на сложных этапах операции облегчает работу хирурга и дает возможность предотвращать развитие пареза гортани и ГПТ.

Применение генератора для прошивания сосудов «^аэиге™» и ультразвукового скальпеля «Шга^БЮп» обеспечивает достижение надежного гемостаза в труднодоступных отделах ложа загрудинной части ЩЖ и значительно сокращает время операции.

Данный способ операции с предложенной последовательностью технических приемов позволил выполнить все вмешательства с шейного доступа и достигнуть максимальной мобильности удаляемой доли для выведения загрудинной части ЩЖ с минимальной травматичностью, что в отличие от бесконтрольного «вывихивания» последнего дает возможность избежать грозных специфических осложнений.

Дренирование ложа ЩЖ силиконовыми дренажами или микроирригаторами с системой активной аспирации предотвращает развитие нежелательных скоплений крови и их вторичного инфицирования (рис. 9).

При закрытии раны тщательное восстановление мышечно-фасциального каркаса с накладыванием внутрикожного шва предупреждает деформацию шеи в зоне операции и дает возможность получить хороший косметический эффект.

Рис. 4. Этап операции предложенным способом при загрудинном МНЗ HI (III) степени. Показан момент после пересечения перешейка ЩЖ (больная Д., 44 года, и. б. №25415)

Рис. б. Этап операции предложенным

способом при загрудинном МНЗ III (III) степени. Показана левая доля ЩЖ с ЗК в процессе мобилизации сверху вниз (больная Д., 44 года, и. б. №25415)

Рис. 5. Этап тиреоидэктомии предложенным способом при загрудинном ЛИТ. Инструментами показаны возвратный 1"Н и ОЩЖ (больная М„ 53 года. и. б. №2340)

Рис. 7. Этап операции предложенным способом при загрудинном МНЗ III (111) степени. Показана левая доля ЩЖ с ЗК после поднятия в шейную часть ложа ЩЖ (больная Д., 44 года, и. б. №25415)

Рис. 8. Этап операции при загрудинном МНЗ III (III) степени. Инструмент находится в дне ложа загрудинпого

компонента ЩЖ (больная К., 72 года, и. б. №47099)

„

Л

Рис. 9. Вид области операции после завершения вмешательства при загрудинном МНЗ III (II) степени (больная Л., 75 лет, и. б. №40795)

При анализе результатов лечения во II группе больных осложнение выявлено у 1 (1,15±1,1%) пациента в виде транзиторного ГПТ. На фоне заместительной терапии состояние больной улучшилось. При контрольном осмотре через 1; 3 и 12 мес нарушений кальций-фосфорного баланса не выявлено.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух групп показал, что предложенный метод оперативного вмешательства позволяет снизить частоту осложнений с 10,5±3,0% (95% ДИ - 4,5-16,5) до 1,15±1,1% (95% ДИ - 0-3,35), различия достоверны (р<0,01). Частота осложнений уменьшилась в 9,1 раза. При этом во II группе такие часто встречаемые осложнения, как парез гортани и постоянный ГПТ, не зафиксированы ни у одного больного (рис. 10).

г а,¿4=1,3%) : п ч±гз%)

1.5 1

и.'» о

I ( -

I и.15*1,!"»)

.0..

о

! I ГРУППА II ГРУППА

| ■ Односторонний плрг? гортани ■Двусторонний паре» гортани Шраилпорнын ГПТ

И Постоянный ГПТ ■! ропиимпнн- цНагниениеоперлцноннойраны

Рис. 10. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных двух групп

Таким образом, полученные результаты показывают, что усовершенствованная методика операции у больных с патологией ЗРЩЖ позволяет выполнять вмешательства в полном объеме из шейного доступа без необходимости перехода на торакотомию и стернотомию и значительно снижает количество специфических осложнений. Это подтверждает возможность и необходимость применения предложенного способа в хирургической, онкологической и эндокринологической практике для улучшения результатов лечения сложной группы больных данной категории.

ВЫВОДЫ

1. Основой дооперационной диагностики патологии ЗРЩЖ наряду с традиционными методами исследования (рентгенологические, ультразвуковые и цитологические способы) являются ПС и ОФЭКТ.

2. Методика ПС и ОФЭКТ с радиоактивной меткой при заболеваниях ЗРЩЖ позволяет определять объем и функциональное состояние тиреоидной ткани в загрудинной части ЩЖ.

3. На основании радионуклидных методов исследования с определением объема ЗК разработана классификация загрудинного распространения ЩЖ: I степень - от 1,0 до 10,0 см1, II степень - от 11,0 до 20,0 см' и III степень - больше 21,0 см3.

4. Усовершенствованная методика оперативного вмешательства с использованием современной медицинской аппаратуры при различной патологии ЗРЩЖ включает в себя адекватный доступ к ЩЖ, предвари тельное пересечение перешейка и экстрафасциальное поэтапное выделение удаляемой доли сверху вниз с мобилизацией верхнего полюса, визуализацией верхнего ОЩЖ и возвратного ГН, постепенным атравматичным перемещением загрудинно расположенного нижнего полюса в шейную часть тиреоидного ложа, выделением нижних ОЩЖ и адекватным дренированием области локализации ЗК.

5. Усовершенствованное хирургическое вмешательство с применением предложенных методических подходов у больных ЗРЩЖ позволяет выполнять операции с шейного доступа и снижать частоту осложнений в 9,1 раза (с 10,5±3,(1 до 1,15±1,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики патологии ЗРЩЖ в комплексе с другими методами необходимо применение Г1С и ОФЭКТ с определением объема и функционального состояния ЗК.

2. При операциях у больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ для выполнения вмешательства с шейного доступа, уменьшения частоты специфических осложнений и рецидивирования патологического процесса рекомендовано применение предложенного оперативного вмешательства, включающего доступ к ЩЖ воротниковым разрезом с выборочным пересечением предгортанных мышц, пересечением перешейка, экстрафаециальним выделением удаляемой доли сверху вниз, мобилизацией верхнего полюса, перевязкой и пересечением верхних щитовидных сосудов, выделением возвратного ГН у входа его в гортань, визуализацией верхнего ОЩЖ, постепенным атравматичным перемещением ЗК в шейную часть тиреоидного ложа, обработкой сосудов нижнего полюса, выделением нижних ОЩЖ, дренированием и ушиванием операционной раны.

3. В целях облегчения и ускорения хирургического вмешательства, уменьшения осложнений и улучшения косметического эффекта при операциях на ЗРЩЖ целесообразно применение увеличительной техники и современной медицинской аппаратуры (увеличительные лупы, операционный микроскоп, ультразвуковой скальпель «UltraCision», генератор для прошивания сосудов «LigaSure», комплекс для электрофизиологической идентификации нервных структур и т. д.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование операционного микроскопа при хирургических вмешательствах на щитовидной железе // Анналы хир. - 2007. - №5. - С. 21-24 (соавт.: Д.Д. Долидзе, P.E. Мумладзе, A.B. Варданян, А.Х. Султыгов, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев).

2. Использование увеличительной техники в хирургии щитовидной железы // Сб.: IV Всероссийский тиреоидологический конгресс. - М., 2007. - С. 46 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, A.B. Варданян, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, А.Р. Оганян).

3. Повреждение верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. - 2007. - №3. -С. 5-10 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Варданян, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев, А.Х. Султыгов).

4. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями щитовидной железы // Сб.: IV Всероссийский тиреоидологический конгресс. -- М., 2007. - С. 45 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев).

5. Особенности хирургического лечения больных с послеоперационным рецидивным нетоксическим зобом // Рос. мед. вести. - 2008. - №1. - С. 38-41 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, Г.Н. Карадимитров).

6. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Анналы хир. - 2008. - №4. - С. 13-18 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, C.B. Гобеев, A.A. Мкртчян).

7. Диагностика заболеваний загрудинно расположенной щитовидной железы с помощью радионуклидных методов // Матер. IV межд. конф.: Современные аспекты реабилитации в медицине. - Ереван, 2009. - С. 364 (соавт.: К.Ф. Вартанян, Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, О.И. Нуждин, Д.И. Левчук).

8. Определение степени увеличения загрудинно расположенной щитовидной железы с помощью сцинтиграфии // Матер. IV межд. конф.: Современные аспекты реабилитации в медицине. - Ереван, 2009. - С. 363.

9. Особенности хирургического лечения больных с заболеваниями загрудинно расположенной щитовидной железы // Анналы хир. - 2009. - №3. -С. 24-28 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, К.Ф. Вартанян, A.B. Варданян, О.И. Нуждин, Г.Н. Карадимитров, A.A. Алексанян, А.Р. Оганян, А.Х. Султыгов).

10. Послеоперационная диагностика травмы верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. - 2009. - №1. - С. 19-25 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, Л.В. Кузнецова, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев).

11. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва в хирургии щитовидной железы // Сб. матер, межд. науч. форума: Рак щитовидной железы: Современные принципы диагностики и лечения. - СПб, 2009. - С. 50-52 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев).

0 9- 2 0 9 2 5

2009258454

Отпечатано в типографии ООО НВП «ИНЭК» Тираж 100 шт. Заказ № 2308/9 125171, г.Москва, Ленинградское шоссе, д. 18, оф.1216

2009258454

Актуальность темы

В последнее время отмечается значительный рост распространенности тиреоидной патологии [4, 21, 45, 77, 87]. Этому способствует ухудшение экологической обстановки, повышение уровня радиации и превалирование регионов, эндемичных по дефициту йода, число которых в России постоянно увеличивается.

Одним из основных методов лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) все еще остается хирургический способ [19, 31, 138, 152]. По специфичности проявления и сложности хирургического лечения особенного внимания заслуживают заболевания загрудинно расположенной ЩЖ (ЗРЩЖ). По литературным сведениям, частота указанной патологии составляет 0,2-50% [15, 19, 24, 71, 86, 122, 226, 245, 247, 271, 275]. Такой разброс статистических данных объясняется отсутствием четкого распределения больных по степени загрудинной локализации тиреоидной ткани.

Поздняя диагностика и отсутствие единой тактики ведения пациентов с различной патологией ЩЖ, имеющей тенденцию к распространению за грудину, приводят к тому, что почти половина этих (40-45%) больных представлена людьми старше 60 лет с длительностью заболевания до 30 лет и более. Кроме того, значительное количество сопутствующих заболеваний часто осложняет условия для хирургического лечения пациентов данной категории [10, 18, 84, 152]. При этом увеличивается и количество интра- и послеоперационных осложнений в виде пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) (2-15%,), транзиторного и постоянного гипопаратиреоза (ГПТ) после повреждения околощитовидных желез (ОЩЖ) (2-38%), кровотечения (18%), трахеомалации (10%) и спонтанного пневмоторакса (1,6%) [39, 86, 116, 129, 136, 138, 139, 180, 241, 248, 258, 276, 279, 285].

Основными причинами осложнений при данной патологии может быть слепое «вылущивание» загрудинного компонента (ЗК). А также следует отметить, что многие хирурги при загрудинном расположении ЩЖ пользуются хирургическими методами с частичной или1 полной стернотомией или торакотомией, которые отличаются большей травматичностью, чем вмешательства с шейным доступом [15, 20, 39, 86, 156, 184, 214, 221, 230, 258]. Все это свидетельствует о неоднозначности методики обследования и хирургического лечения больных с заболеваниями ЗРЩЖ.

Улучшению результатов хирургического лечения пациентов с загрудинной локализацией патологически измененной ЩЖ будет способствовать выбор правильной хирургической тактики на основании оптимизации диагностического процесса и использование усовершенствованного способа оперативного вмешательства с шейным доступом, четким исполнением каждого этапа вмешательства и применением современной медицинской аппаратуры.

Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей улучшения результатов хирургического лечения больных с патологией ЗРЩЖ, что1 делает выбранную тему диссертационного исследования крайне актуальной в научном и практическом отношении.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями загрудинно расположенной щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать алгоритм обследования больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ.

2. Разработать методику определения объема загрудинной части ЩЖ с использованием радионуклидных способов диагностики.

3. Разработать классификацию загрудинного расположения ЩЖ на основании объема ее загрудинной части, определяемой радионуклидными методами исследования.

4. Усовершенствовать способ оперативного вмешательства на ЩЖ при ее загрудинном расположении с применением современной медицинской аппаратуры, увеличительной техники, выделением этапов операции, технических приемов и их оптимальной очередности для профилактики различных осложнений.

5. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с ЗРЩЖ с учетом внедрения предложенных методических подходов.

Научная новизна

1. В диссертационной работе оптимизирован алгоритм обследования больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ. Определена роль радионуклидных методов исследования при данной локализации ЩЖ.

2. Предложена оригинальная классификация тиреоидной патологии у данной категории пациентов на основании определения объема ЗК с использованием радионуклидных методов исследования.

3. Усовершенствован метод оперативного вмешательства на ЩЖ при ее загрудинном расположении с выделением этапов операции, технических приемов и их оптимальной очередности для профилактики различных осложнений. Уточнены возможности применения увеличительной техники и различной медицинской аппаратуры при заболеваниях ЗРЩЖ.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при обследовании больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ дает возможность уменьшить количество диагностических ошибок и облегчает выбор лечебного пособия.

Разработанная классификация ЗРЩЖ, основанная на радионуклидных методах диагностики, помогает в выборе правильной тактики лечения пациентов данной категории и улучшает эффективность лечебного процесса.

Усовершенствованный способ оперативного вмешательства с оптимизацией технических приемов и применением современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с различной патологией ЗРЩЖ. Использование разработанных методических подходов помогает снижать количество осложнений во время хирургического вмешательства и после него.

Реализация результатов исследования

Предложенные оптимизированный способ диагностики и усовершенствованный хирургический метод с использованием современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники при ЗРЩЖ внедрены в ГКБ им. С.П. Боткина и применяются при обследовании и лечении больных данной категории. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.

Личный вклад автора

При планировании, организации и проведении исследования по всем разделам работы, определении цели и задач диссертации доля личного участия автора составила 65%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью выполнены автором.

При подготовке публикации по результатам исследования доля личного участия автора колебалась от 60 до 80%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Особенности диагностики различных заболеваний ЩЖ при ее загрудинном расположении.

Эффективность использования планарной сцинтиграфии (ПС) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в определении объема и функционального состояния загрудинной части ЩЖ.

Роль предложенной классификации загрудинного распространения ЩЖ, основанной на радионуклидных методах исследования.

Возможности усовершенствованного способа хирургического лечения больных с различными заболеваниями ЩЖ при ее загрудинном расположении с применением современной медицинской аппаратуры и увеличительной техники.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования в ГКБ им. С.П. Боткина 29 мая 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 6 — в центральных рецензируемых научно-практических журналах.

1. Повреждение верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. - 2007. - №3. - С. 5-10 (соавт.: Д. Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, А.В. Варданян, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев, А.Х. Султыгов).

2. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями щитовидной железы // Сб.: IV Всероссийский т иреоидологический конгресс. -М., 2007.

- С. 45 (соавт.: Д. Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, А.А. Алексанян).

3. Использование увеличительной техники в хирургии щитовидной железы // Сб.: IV Всероссийский тиреоидологический конгресс. — М., 2007.

- С. 46 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, А.В. Варданян, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, А.Р. Оганян).

4. Использование операционного микроскопа при хирургических вмешательствах на щитовидной железе // Анналы хир. - 2007. - №5. - С. 21-24 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, А.В. Варданян, А.Х. Султыгов, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев).

5. Особенности хирургического лечения больных с послеоперационным рецидивным нетоксическим зобом // Рос. мед. вести. - 2008. - №1. - С. 38-41 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, Г.Н. Карадимитров).

6. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе // Анналы хир. — 2008. - №4. — С. 13-18 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Лебединский, Г.Н. Карадимитров, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев, С.В. Гобеев, А.А. Мкртчян).

7. Послеоперационная диагностика травмы верхнего гортанного нерва при хирургическом лечении больных с заболеваниями щитовидной железы // Анналы хир. - 2009. - №1. - С. 19-25 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, Л.В. Кузнецова, А.Х. Султыгов, Т.Д. Джигкаев).

8. Особенности хирургического лечения больных с заболеваниями загрудинно расположенной щитовидной железы // Анналы хир. - 2009. — №3.

- С. 24-28 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, К.Ф. Вартанян, А.В. Варданян, О.И. Нуждин, Г.Н. Карадимитров, А.А. Алексанян, А.Р. Оганян, А.Х. Султыгов).

9. Профилактика повреждения верхнего гортанного нерва в хирургии щитовидной железы // Сб. матер, межд. науч. форума: Рак щитовидной железы:

Современные принципы диагностики и лечения. — СПб, 2009. — С. 50-52 (соавт.: Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, Г.Н. Карадимитров, Т.Д. Джигкаев).

10. Определение степени увеличения загрудинно расположенной щитовидной железы с помощью сцинтиграфии // Матер. IV межд. конф.: Современные аспекты реабилитации в медицине. - Ереван, 2009. - С. 363.

11. Диагностика заболеваний загрудинно расположенной щитовидной железы с помощью радионуклидных методов // Матер. IV межд. конф.: Современные аспекты реабилитации в медицине. — Ереван, 2009. — С. 364 (соавт.: К.Ф. Вартанян, Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, О.И. Нуждин, Д.И. Левчук).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и включает введение, 3 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации, приложение и список литературы из 301 источника (105 отечественных и 196 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 50 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Основой дооперационной диагностики патологии ЗРЩЖ наряду с традиционными методами исследования (рентгенологические, ультразвуковые и цитологические способы) являются ПС и ОФЭКТ.

2. Методика ПС и ОФЭКТ с радиоактивной меткой при заболеваниях ЗРЩЖ позволяет определять объем и функциональное состояние тиреоидной ткани в загрудинной части ЩЖ.

3. На основании радионуклидных методов исследования с определением объема ЗК разработана классификация загрудинного распространения ЩЖ: о о

I степень - от 1,0 до 10,0 см , II степень — от 11,0 до 20,0 см и III степень — больше 21,0 см3.

4. Усовершенствованная методика оперативного вмешательства с использованием современной медицинской аппаратуры при различной патологии ЗРЩЖ включает в себя адекватный доступ к ЩЖ, предварительное пересечение перешейка и экстрафасциальное поэтапное выделение удаляемой доли сверху вниз с мобилизацией верхнего полюса, визуализацией верхней ОЩЖ и возвратного ГН, постепенным атравматичным перемещением загрудинно расположенного нижнего полюса в шейную часть тиреоидного ложа, выделением нижних ОЩЖ и адекватным дренированием области локализации ЗК.

5. Усовершенствованное хирургическое вмешательство с применением предложенных методических подходов у больных ЗРЩЖ позволяет выполнять операции с шейного доступа и снижать частоту осложнений в 9,1 раза (с 10,5±3,0 до 1,15±1,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики патологии ЗРЩЖ в комплексе с другими методами необходимо применение ПС и ОФЭКТ с определением объема и функционального состояния ЗК.

2. При операциях у больных с различными заболеваниями ЗРЩЖ для выполнения вмешательства с шейного доступа, уменьшения частоты специфических осложнений и рецидивирования патологического процесса рекомендовано применение предложенного оперативного вмешательства, включающего доступ к ЩЖ воротниковым разрезом с выборочным пересечением предгортанных мышц, пересечением перешейка, экстрафасциальним выделением удаляемой доли сверху вниз, мобилизацией верхнего полюса, перевязкой и пересечением верхних щитовидных сосудов, выделением возвратного ГН у входа его в гортань, визуализацией верхнего ОЩЖ, постепенным атравматичным перемещением ЗК в шейную часть тиреоидного ложа, обработкой сосудов нижнего полюса, выделением нижних ОЩЖ, дренированием и ушиванием операционной раны.

3. В целях облегчения и ускорения хирургического вмешательства, уменьшения осложнений и улучшения косметического эффекта при операциях на ЗРЩЖ целесообразно применение увеличительной техники и современной медицинской аппаратуры (увеличительные лупы, операционный микроскоп, ультразвуковой скальпель «UltraCision», генератор для прошивания сосудов «LigaSure», комплекс для электрофизиологической идентификации нервных структур и т. д.).