Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Индивидуальные подходы при оперативном лечении узловых форм зоба

Актуальность темы. Наличие узла в щитовидной железе вызывает повышенную настороженность и ответственность врача за точный диагноз, и оптимальный выбор метода лечения. Узел в щитовидной железе предполагает онкопоиск. Несомненно, возникающие перед хирургами и эндокринологами вопросы лечения узловых форм зоба составляют многоплановую проблему. Наиболее важным из них является подбор информативных диагностических методов, позволяющих правильно оценить характер и тяжесть заболевания и, исходя из этого, выбрать наиболее адекватный метод лечения или вариант операции [Ю.Н. Богин и соавт.,1992; C.JI. Внотченко и соавт.,1993]. Однако информативность методов далеко неоднозначна, в связи с этим важным является правильный подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах. С появлением новых диагностических методик появилась возможность установить и уточнить диагноз с минимальными признаками заболевания. Еще не разработаны четкие и ясные критерии применения этих методов на этапе активного раннего выявления узлового эутиреоидного зоба (УЭЗ), отсутствуют данные о диагностической значимости ультразвукового и цитологического исследований, как скрининг-методов при различных нозологическим формах зоба [И.Б.Воронецкий и соавт.,1992; Ю.Н. Агапитов, 1996].

В настоящее время сканирование не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований. Несмотря на то, что, на сканограмме рак щитовидной железы выглядит как нефункционирующий или "холодный" узел, подавляющее большинство "холодных" узлов при гистологическом исследовании оказываются коллоидными, рак среди них обнаруживают в 15-20 % наблюдений [M.W. Asccraft., A J. Van Herle., 1981]. Компьютерная tomoграфия и магнитно-резонансная томография — методы дорогостоящие и не имеющие преимуществ перед традиционными диагностическими тестами — используются только для выявления загрудинного зоба и, в некоторых случаях, метастазов опухолей [H.B. Burch, 1995]. Широкое применение ультразвукового исследования (УЗИ) в клинической практике расширило диагностические возможности [П.В. Имшинецкий, 1991; B.C. Паршин, 1994; В.Б. Анчуков и соавт., 1996; R. Gutekunst et al., 1991, 1993], но вместе с тем возникли и новые проблемы. Выявление большого числа мелких узлов и кист привело к резкому крену в структуре патологии щитовидной железы. Варианты лечебной тактики при данной патологии спорны и не лишены серьезных недостатков [JI.A. Лисенкова, Е.П. Новикова, 1996]. В последние годы в нашей стране и за рубежом появилось большое число публикаций, отражающих различные аспекты использования аспирацион-ной пункционной биопсии при заболеваниях щитовидной железы [C.JI. Внотченко и соавт., 1993; М.А Морозов и соавт., 1995; П.С. Ветшев и соавт., 1995, 1997; М.И. Бронштейн, И.В. Пантелеев, 1997; А.П. Климченко, А.Н. Бубнов и соавт., 1998; S.R. Mandreker et. al., 1995; J. Ruschoff., F. Hof-stajer., 1997]. Особый интерес представляет изучение места ее в скрининг-исследованиях, возможностей различных модификаций забора материала, а также изменения оперативной тактики при работе с патологическим очагом, морфологическая структура которого практически установлена.

Значительная часть хирургов, особенно онкологов, считает, что выбор тактики должен строиться в первую очередь, исходя из данных морфологических исследований [B.C. Вырупаев и соавт., 1995; Е.М. Гоч и соавт., 1995; Е.М. Гоч, A.C. Толстокоров,1997; H.A. Майстренко и соавт.,1998]. Вопрос об объеме резекции и оставлении части щитовидной железы решается во время операции, исходя из визуальных и пальпаторных данных, а также опыта и интуиции хирурга. Опыт показывает, что результаты операций на щитовидной железе определяются не только ликвидацией патологической ткани и восстановлением функции щитовидной железы, но и целым комплексом критериев, отражающих как гормональные, так и чисто косметические аспекты состояния организма. Ведущим необходимо признать сохранение гормонообразующей функции остатков железы, что в значительной степени зависит от способности оставшейся ткани к регенерации [Н.М. Амирова, 1996; Н.С. Кузнецов, 1997].

В клинической медицине широко используются многопараметрические способы изучения регуляции состояний различных систем организма, в том числе с применением биотелеметрии и вычислительной техники. В этих условиях даже при уникальной технической оснащенности исследований актуальным является широкое внедрение оценки интегральных показателей организма - биопотенциалов, именуемых сверхмедленными физиологическими процессами (СМФП) [И.Б. Заболотских, 1994; И.Б. Заболотских, В.А. Илюхина, 1995].

Данные закономерности используются для экспресс-оценки состояния больного, для прогнозирования течения послеоперационного периода, а также в качестве дополнительного метода контроля эффективности лечебных мероприятий [И.Б. Заболотских, 1997]. Избыток или недостаток тиреоидных гормонов влияет на функциональные состояния организма и его адаптивные возможности, поэтому представляется оправданным использование омегаметрии в качестве экспресс-методики для оценки функционального состояния организма до и после оперативного лечения щитовидной железы после различных хирургических вмешательствах. Все выше изложенное и явилось основанием для проведения настоящего исследования и обобщения результатов собственных наблюдений.

Цель исследования: улучшение результатов лечения узловых форм зоба с применением индивидуального подхода к оперативному пособию на основе современных методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности современных методов диагностики при узловых образованиях щитовидной железы, включая непальпируемые (инсиденталомы), в комплексе предоперационного обследования.

2. Определить прогностическую значимость омегаметрии при наличии структурных изменений в щитовидной железе в предоперационном и послеоперационном периоде после различных объемов резекций щитовидной железы.

3. Изучить гормональный дисбаланс, возникающий после различных оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

4. Разработать схему обследования больных с заболеваниями щитовидной железы с последующим формированием предварительного плана хирургического вмешательства.

5. Выработать оптимальные подходы к оперативному лечению больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы.

Научная новизна

1. Подтверждена приоритетность результатов ультразвукового сканирования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при непальпируемых узловых образованиях в формировании хирургической тактики при узловых формах зоба.

2. Впервые использована омегаметрия в качестве экспресс-методики для оценки функционального состояния организма до и после оперативного лечения щитовидной железы при различных оперативных вмешательствах.

3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при узловых образованиях щитовидной железы, включая непальпируемые узлы.

4. Индивидуализированы методики и выработана тактика оптимального оперативного пособия при узловых формах зоба.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оптимизация тактики хирургического лечения больных с различными формами узлового зоба определяется тиреоидным статусом организма.

2. Анализ цитологических и последующих послеоперационных гистологических исследований узловых образований выявил гипердиагностику в пользу онкологической патологии.

3. Использование в диагностике тонкоигольной аспирационной пунк-ционной биопсии (ТАБ) под контролем УЗИ непальпируемых узловых образований позволило выработать хирургическую тактику, отвечающую современным требованиям, отказавшись от выполнения хирургических вмешательств при любых узловых образованиях щитовидной железы.

4. При комплексном исследовании в послеоперационном периоде, включая, омега- потенциал, после гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы регистрируются более хорошие результаты, чем после экстирпации органа, что диктует более взвешенный подход к выполнению данной операций.

5. Внедрение в практику органосохраняющих операций на щитовидной железе, особенно уменьшение числа тиреоидэктомий, позволило без ущерба радикализма значительно уменьшить частоту и тяжесть послеоперационного гипотиреоза.

Теоретическая значимость исследования Полученные факты демонстрируют, что квалифицированное проведение тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологической диагностикой заболеваний щитовидной железы, оценка функционального состояния организма с помощью омегаметрии позволят проводить более углубленную диагностику узловых образований, что может служить базой для дальнейших исследований в этой области.

Практическая значимость исследования В условиях увеличивающегося потока больных, направляемых на оперативное лечение по поводу узлового зоба, остро встает вопрос о выработке рациональной доопераци-онной диагностики и правильности выбора оперативной тактики. В работе подтверждена значимость УЗИ и цитологического исследования при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы. Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, поскольку для их получения предложен эффективный лечебно -диагностический алгоритм к ведению таких пациентов.

Сведения о практическом использовании результатов исследования Проанализировав распространенность и клиническое значение случайно обнаруживаемых непальпируемых узлов щитовидной железы, предложены практические рекомендации к ведению таких пациентов (см. приложение 1). По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ (см. приложение 2). С целью диагностики, а также определения функционального статуса организма со структурными изменениями щитовидной железы, метод омегаметрии внедрен в практику обследования во 2-й городской клинической больнице г. Краснодара (см. приложение 3).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему научному руководителю - доктору медицинских наук профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры анестезиологии — реаниматологии и транс-фузиологии факультета повышения квалификации (ФПК) и постдипломной подготовки специалистов (1111С), а также коллег хирургии № 2 из 2-й городской клинической больницы за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия узловых образований щитовидной железы, включая непальпируемые (инсиденталомы) является необходимым предоперационным обследованием для определения дальнейшей тактики.

2. Пункционная биопсия является необходимым, но не абсолютно информативным методом исследования. Ориентироваться на нее, как на единственный метод, определяющий тактику лечения больных, нельзя даже при значительном опыте цитолога: у 28,6% с цитологическими признаками фолликулярной неоплазмы при последующем гистологическом исследовании был подтвержден диагноз злокачественной опухоли. Фолликулярные аденомы встретились у 47,6%, оперированных с цитологической картиной фолликулярная опухоль, у 23,8% имели место различные доброкачественные формы зоба.

3. Метод омегаметрии позволяет ориентироваться на уровень бодрствования в пред - и послеоперационном периоде при различных объемах резекций щитовидной железы:

- при минимальном снижении гормонального статуса после гемитиреоидэктомии доминируют пациенты с оптимальным уровнем бодрствования;

- при менее сниженном гормональном статусе организма после субтотальной резекции щитовидной железы доминируют пациенты с низким уровнем бодрствования;

- при выраженном снижении тиреоидного статуса организма после тиреоидэкомии преобладают пациенты с низким уровнем бодрствования.

4. Гормональный дисбаланс, возникающий в результате травмы щитовидной железы во время операции, в первую очередь зависит от объема и морфологии оставляемой здоровой ткани: —минимальное снижение уровня гормонов было выявлено у лиц, которым было выполнено удаление одной доли железы и перешейка: ТЗ снизилось на 30% (р< 0,05), а Т4 на 16%; при субтотальной резекции щитовидной железы отмечено менее выраженное снижение уровней гормонов:ТЗ - на 33%, Т4 -на 42,5%; р < 0,01; более выраженное снижение количества в плазме тиреоидных гормонов закономерно зарегистрировано при тотальной тиреои-дэктомии: ТЗ - на 40,3%, Т4- на 58,0% (р < 0,01).

5. При выборе хирургической тактики у больных с узловой формой зоба необходимо учитывать: органосохраняющие операции на щитовидной железе являются операциями выбора; необходимо соблюдение протокола дооперационных обследований включающих в себя пункционные методики дооперационной верификации природы узла.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Активное внедрение в последние годы современных методов до-операционной диагностики заболеваний щитовидной железы показало несостоятельность существовавшей ранее тактики обязательного удаления всех узловых образований этого органа. При определении покаг заний к операции и выборе ее объема необходимо четко представлять, что речь идет о многочисленной группе больных, в том числе трудоспособного возраста. Число таких больных прогрессивно растет. Причиной этого является, как ухудшение общей экологической обстановки, так и улучшение выявляемости узлов щитовидной железы. Так внедрение в клиническую практику УЗИ исследования позволило обнаруживать в щитовидной железе и не пальпируемые образования. В результате частота выявления узловых образований у "здоровых" пациентов достигла 10 - 40%. Поэтому взвешенная тактика по отношению к этой группе больных сегодня особенно важна. Случайно обнаруженные при УЗИ непальпируемые узловые образования, имеющие размеры до 1.0 см в диаметре, представляют немалый интерес. Спорным до настоящего времени остается вопрос о трактовке диагноза и методах лечения. Диагноз "узловой зоб" правомочен в том случае, если при УЗИ четко определяются соответствующие признаки узла, то есть образование определенной эхогенности и структуры, имеющее капсулу. Точность оценки ультразвуковых признаков самым прямым образом зависело от квалификации врача, выполняющего исследование и разрешающей способности УЗИ-аппарата. Учитывая, что максимальный размер нормального фолликула щитовидной железы составлял 300 мкм, трактовать "образование" диаметром 1-2 мм как "узел" зачастую невозможно и тем более не следует назначать таким пациентам лечение препаратами тиреоидных гормонов. В таких случаях, только при наличии у больного факторов риска рака щитовидной железы, есть необходимость в постановке клинического диагноза "узловой зоб" и в проведении дальнейшего лечения и наблюдения. В том случае, когда очаг измененной эхогенности малых размеров в ткани щитовидной железы не имел четкой капсулы, его расценивали как "фокальное изменение" ткани щитовидной железы. Неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы заставляет искать новые пути выявления ранних его форм и совершенствовать тактику обследования и лечения узловых образований щитовидной железы.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяла выявлять в щитовидной железе жидкостные образования размером от 2 мм, а солидные - от 4 мм и дифференцировать их между собой практически во всех случаях. Однако, оценка структуры щитовидной железы параметрами плотности, однородности и васкуляризации, УЗИ не позволяла надежно дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования на ранних стадиях заболевания. Это связано с вариабельностью морфологии щитовидной железы и при доброкачественной, и злокачественной ее трансформации.

Оперативное вмешательство на щитовидной железе небезразлично для больного. Минимальный объем операции при одностороннем опухолевом поражении железы заключался в гемитиреоидэктомии (удаление доли), а при двухстороннем поражении он должен быть расширен до субтотальной или даже тотального удаления ткани железы. Такая тактика, несомненно, приводит к гипотиреозу, ухудшающему качество жизни больного. Активная хирургическая тактика по отношению к одиночным узловым образованиям щитовидной железы была совершенно оправдана ранее, когда морфологическое исследование было достоверным единственным методом верификации природы процесса. Современные методы диагностики расширяют возможности уточнением характера процесса до операции и создают условия для разумного ограничения показаний к хирургическому вмешательству по поводу зоба и уменьшению его объема. Принципиально тактическая установка должна быть направлена на максимальное использование всех возможностей дооперационных методов исследования. Разумеется, всегда будут ситуации, когда до операции невозможно достоверно отвергнуть опухолевый характер поражения щитовидной железы и операция будет последним диагностическим мероприятием. Таким образом, выработка оптимальной тактики хирургического лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы остается актуальной.

До настоящего времени не существует единого мнения о тактике лечения этой патологии. Несомненно, что к оперативному лечению следует прибегать при злокачественном процессе или сдавлении окружающих органов растущим узлом. Однако если выявление факта сдавления окружающих органов на современном уровне развития диагностики не представляет проблемы, то определение злокачественности узла на ранней стадии представляет большие сложности. Известно, что большинство злокачественных опухолей щитовидной железы гормонально не активны, как и узлы при аденоматозной гиперплазии. Поэтому радионуклидная сцинтиграфия также не позволяет дифференцировать злокачественные узлы от доброкачественных. К тому же разрешающая способность радиоизотопного сканирования намного ниже УЗИ и в настоящее время этот метод утратил значение скринин-гового в диагностике заболеваний щитовидной железы и активно используется лишь для выявления рецидивов или метастазов высоко-дифференцированного рака щитовидной железы. Таким образом, необходимость оперативного вмешательства по поводу узлового нетоксического зоба должна быть аргументирована.

Проведенное исследование выявило, что структура заболеваний щитовидной железы претерпела существенные изменения, характеризующиеся увеличением форм, нуждающихся в хирургическом лечении. В условиях увеличивающегося потока больных, направляемых на оперативное лечение по поводу узлового зоба, остро встает вопрос о выработке рациональной дооперационной диагностики и оперативной тактики. Суть ее заключается в отходе от унифицированного подхода и выработке индивидуального плана для каждого больного. Предоперационная оценка хирургического риска, формирование групп потенциально опасных в плане возникновения осложнений невозможны без правильного выбора диагностической тактики, умения хирурга быстро и верно сформулировать план операции и тем самым предупредить возникновение осложнений.

В настоящее время разработаны современные эффективные методы диагностики патологии щитовидной железы. Одним из наиболее информативных методов является УЗИ, которое позволяет получить ценную дополнительную информацию о топографии, размерах, эхост-руктуре железы, что имеет большое значение в выявлении и динамическом наблюдении за узловыми образованиями.

Не менее информативным методом исследования является цитологическое исследование клеточного материала, полученного при ТАБ в сочетании с ультразвуковым контролем положением иглы, особенно при наличии непальпируемых узловых новообразований (инцидента-лом). Необходимо отметить, что УЗИ исследование обладает рядом важных преимуществ, делающих его особенно важным, а в ряде случаев незаменимым при формировании и выборе оперативной тактики (все в интересах операции): возможность установления диагноза при выполнении обследования, четкая локализация узлов, возможность топической их верификации, выявление здоровых участков, которые необходимо оставить во время операции, выполнение прицельной ТАБ под контролем УЗИ, возможность многократного обследования как до операции, так и после нее.

Пункционная биопсия, представляющая информацию о морфологической структуре образований щитовидной железы выполнялась больным с непальпируемыми - случайно выявленными узловыми образованиями (инсиденталомы). Пациентам, с размерами узлов более 1,5 см., и с наличием противопоказаний к операции, также выполняли ТАБ, так как от ее результатов зависил объем оперативного вмешательства. Клинический опыт показал, что ранние диагностические признаки рака щитовидной железы до настоящего времени далеко не всегда выявляются даже современными инструментальными методами. Даже тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием полученного материала до сих пор не может окончательно решить проблему ранней диагностики карциномы щитовидной железы. Благоприятный результат цитологического исследования пунктата щитовидной железы, представляющего собой лишь отдельные клетки или их скопления, не всегда может служить решающим критерием для отказа от хирургического вмешательства. Независимо от результатов цитологического исследования при наличии клинических признаков злокачественной трансформации следует добиваться гистологического уточнения диагноза путем хирургического удаления узлового образования. Эта диагностическая и одновременно профилактическая операция показана, прежде всего, пациентам из группы риска развития рака ЩЬтагввднрйщ*шшрм.зобе зависел от двух основных параметров -морфологической структуры изменений, числа, размеров и расположения узловых образований. В связи с этим имелись возможности предварительного дооперационного планирования хода операции на основании данных ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Выбор объёма резекции щитовидной железы строился с учетом морфологической структуры и выраженности патологического процесса в железе. Подозрение на злокачественность после ТАБ может изменить план операции в сторону увеличения ее объема.

Несмотря на многолетний опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы, вопрос о выборе оптимальных объёмов резекции остается спорным: в пользу радикальных операций говорить тот факт, что имеется определенная корреляционная зависимость между узловыми формами зоба и раком щитовидной железы [М.П. Павловский и соавт., 1989; Ван Мидлзворт,1991]. Но в ряде случаев подход к выбору операции диктуется стремлением добиться эффекта операции с минимальной вероятностью развития осложнений. Радикальность операции необходима при наличии злокачественной опухоли щитовидной железы и при конгломератном зобе, в последнем случае в железе практически не содержится нормальной ткани. При выполнении радикальных операций нужно помнить, что чем больше радикальность, тем больше риск осложнений.

Одним из важнейших критериев адекватности выполненной операции, несомненно, являются тесты, отражающие функциональное состояние щитовидной железы, в частности уровень тиреоидных гормонов. С целью изучения восстановления функциональной активности щитовидной железы в послеоперационном периоде было предпринято изучение уровней гормонов у 60 больных с различными по объёму операциями. При оценке гормонального статуса лиц, перенесших операции на щитовидной железе, было отмечено, что уже в ближайшие сроки (5-7 дней после операции) наблюдалось достоверное снижение уровня обоих гормонов (ТЗ и Т4) соответственно на 35% и 34,5%. Более выраженное снижение количества в плазме тиреоидных гормонов закономерно зарегистрировано при тотальной тиреоидэктомии (р<0,01).При субтотальной резекции отмечен менее выраженный гипотиреоз. Минимальное снижение уровня гормонов было выявлено после удаления одной доли железы и перешейка.

Многофакторность влияния тиреоидных гормонов отражается на поддержании внутреннего гомеорганизма, липидного, белкового и углеводного обменов, терморегуляции, неспецифической резистентности, функциональном состоянии сердечнососудистой и нейтральной нервной системы. Нарушение секреции ТГ приводит к изменению приспособительных возможностей организма и развитию гипер-, ги-по- или эутиреоидного состояния и формированию структурных изменений в щитовидной железы. Клинические проявления различных заболеваний бывают настолько схожими, что бывает трудно, а порой невозможно быстро определить функциональное состояние железы. Диагностический процесс труден, долог, дорогостоящ и инвазивен. Возникает необходимость поиска интегральных показателей, которые могут адекватно отразить адаптивно-компенсаторные возможности регуляторных систем, т.е. функциональное состояние организма в пред и послеоперационном периоде. Полученные в результате проведенного анализа, данные позволили нам выделить паттерны СМФП для оценки функционального состояния организма человека при узловом эутиреоидном зобе до и после различных видов оперативного вмешательства, отражающие центральные механизмы формирования функционального состояния по уровню активного бодрствования и реактивности нейрогуморальной регуляции сердечно — сосудистой и дыхательной систем.

С учетом этого выявлено, что тотальная тиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы являются потенциально угрожаемыми по вероятности развития глубоких дисгормональных сдвиш гов в послеоперационном периоде. Поэтому подход к выбору объёма резекции железы должен быть строго индивидуален и обоснован. Ге-митиреоидэктомия, как менее травматичная, но в то же время радикальная операция представляется в этом плане более физиологичной. Таким образом, гемитиреоидэктомия с истмусэктомией является наиболее оптимальной при мононодозном зобе. Операции типа энуклеации и частичной резекции одной доли недопустимы по онкологическим принципам, а также ввиду опасности возникновения рецидива.