Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая практика при аутоиммунном тиреоидите

ВАСИЛЕВСКИЙ Дмитрий Игоревич

На правах рукописи

РГ5 ОД 1 8 ОСО 2032

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРЕОИДИТЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2001

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Романчишен

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Майстрешсо Николай Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова

Защита диссертации состоится февраля 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 215.002.10. при Воеино-медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Автореферат разослан <^йекабря 2001

г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Дулаев Александр Кайсинович

Актуальность исследования. Впервые иммунное поражение щитовидной железы описано Н. Hashimoto в 1912 году под названием "struma lympho-matosa". Распространенность аутоиммунного тиреоидита колеблется от 0,2 -1,2% у детей до 8 - 11 % у женщин старше 60 лет. Субклинический тиреоидит и циркулирующие антитела могут быть обнаружены у 10 - 15% здоровых лип.

Общепризнанным показанием к хирургическому вмешательству является компрессия полых органов шеи или средостения увеличенной щитовидной железой. Однако в литературе пока нет ответа на вопрос о рациональном объеме резекции органа при подобном клиническом варианте заболевания.

До настоящего момента отсутствуют представления об оптимальной лечебной тактике при шейно-загрудинной локализации гипертрофического тиреоидита. Высокая вероятность развития компрессионных осложнений выводит подобный клинический вариант за рамки сугубо терапевтической проблемы.

Необходимость оперативного вмешательства может возникать и у части больных с гипертиреоидной формой заболевания. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют отчетливые представления о показаниях и рациональных объемах резекции щитовидной железы при хашитоксикозе.

Представленные соображения определяют актуальность дальнейших исследований для разработки оптимальной хирургической тактики при различных клинических вариантах хронического тиреоидита.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных аутоиммунным тиреоиди-том. Достижение указанной цели требует решения следующих задач:

1. Оценить информативность различных методов исследования в диагностике хронических аутоиммунных тиреопатий.

2. Определить степень риска развития онкологических заболеваний щитовидной железы на фоне предсуществующего аутоиммунного тиреоидита.

3. Разработать алгоритм комплексного обследования у пациентов с подозрением на аутоиммунную патологию щитовидной железы.

4. Обосновать показания к хирургическому лечению пациентов с различными осложнениями хронического тиреоидита.

5. Разработать рациональные объемы хирургического пособия в зависимости от клинического варианта заболевания.

6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных аутоиммунным тиреоидитом.

Научная новизна исследования. Проведен анализ информативности всех используемых в повседневной практике методов диагностики при различных клинических формах аутоиммунного тиреоидита. Показана ведущая роль пункционной биопсии в верификации данного вида патологии.

Изучены особенности системных и локальных изменений у больных ти-реотоксическим, гипертрофическим, атрофическим и минимальным тиреоидитом, что повысило достоверность клинического распознавания патологии.

Предложен алгоритм обследования пациентов с подозрением на аутоиммунную патологию железы, облегчающий диагностический поиск.

Дана характеристика иммунодефицитных синдромов и состояний, дис-гормональных гиперплазий и злокачественных новообразований различной локализации, ассоциированных с хроническими аутоиммунными тиреопатия-ми. Оценена частота развития сопутствующих нарушений, их связь с функциональным состоянием щитовидной железы.

Предложена рабочая классификация аутоиммунного тиреоидита, позволяющая определить дифференцированный подход к курации в зависимости от клинических особенностей иммунопатологического процесса.

На основании анализа отдаленных результатов хирургического вмешательств у пациентов с различными формами хронического тиреоидита конкретизированы показания к оперативному лечению данной патологии.

Обоснованы объемы резекции щитовидной железы у больных хашиток-сикозом и гипертрофическим тиреоидитом при шейно-загрудинной локализации зоба или развитии компрессионного синдрома.

Практическая значимость исследования. Разработал алгоритм обследования больных с подозрением на аутоиммунную патологию щитовидной железы, повышающий эффективность диагностики различных клинических вариантов данной нозологической формы.

Предложена клиническая классификация хронических тиреоидитов, позволяющая определить рациональную лечебную тактику при различном течении заболевания.

На основании анализа отдаленных результатов определены показания к оперативному лечению и оптимальные объемы резекции щитовидной железы у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, позволяющие снизить риск развития послеоперационного гипотиреоза при хашитоксикозе, исключить рецидив компрессионного синдрома после хирургического лечения гипертрофического тиреоидита, предотвратить развитие обструкционных осложнений при шейно-загрудинной локализации зоба Хгшимото.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Аутоиммунный тиреоидит является клинически гетерогенным заболеванием, требующим дифференцированного подхода к консервативному и хирургическому лечению.

2. Хирургическое лечение показано больным с гипертиреоидной формой заболевания при рецидивирующем течении тиреотоксикоза, непереносимости или неэффективности медикаментозной терапии, а также при шейно-загрудинной локализации гипертрофического тиреоидита (III - V степени) или развитии компресионных осложнений.

3. Рациональным объемом вмешательства при хашитоксикозе является резекция щитовидной железы с оставлением 12-15 граммов ткани у одного из верхних полюсов, при шейно-загрудинной локализации III - V ст. тиреоидита Хашимото или наличии компрессионного синдрома - субтотальная резекция с оставлением 6-8 граммов тиреоидной ткани.

Реализация результатов работы. Результаты исследования применяются в практической деятельности хирургических отделений клинической

больницы им. Л.Г.Соколова и Мариинской больницы, используются в материалах лекций и при проведении практических занятии сотрудниками кафедр госпитальной хирургии СПбГПМА и СпбТИ.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на XXVIII конференции студентов и аспирантов вузов и НИИ г. Санкт-Петербурга (СПб., 1995); IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Уфа, 1995); III Всероссийском съезде эндокринологов (M., 1996); VI (VIII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 1996); 2 международной конференции "Экология и развитие Северо-Запада России" (С-Пб., 1997); научно-практической конференции "Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения" (С-Пб., 1997).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в отечественных и зарубежных периодических изданиях.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из ввгдения, обзора литературы, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 2 схемами, 28 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 165 источников, 30 из которых отечественные и 135 - иностранные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материал и. В настоящей работе использован материал кафедры госпитальной хирургии СПбГПМА. Исследование проводилось на базе Мариинской больницы, ЦМСЧ-122 (клиническая больница им. Л.Г.Соколова), Центра эндокринной хирургии г.Санкт-Петербурга (руководитель центра - д.м.н., профессор А.Ф.Романчишен).

Проанализированы особенности клинических проявлений заболевания, результатов диагностики и хирургического лечения 155 больных аутоиммунным тиреоидитом, оперированных в клиниках кафедры с 1980 по 1994 год.

Пик заболеваемости (развития осложнений) хроническими тиреопатия-

ми в исследуемой группе пришелся на возрастной промежуток от 41 до 60 лет, соотношение мужчин и женщин составило 1:26 (табл. 1).

Таблица 1

Возрастной и половой состав больных

Больные Возраст (годы)

<21 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Всего

Мужчины - - 1 2 2 1 - 6

Женщины 2 9 26 35 49 19 9 149

Характеристика методов лечения. Хирургические вмешательства выполнены у 150 больных, трепанбиопсия — у 5 (табл. 2).

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств

Количество больных Трепан-биопсия Резекция перешейка Резекция доли Резекция обеих долей Гемширеоид-эктомия с* СЗ 3 2 5 g В " £ g. и Тирсоид-эктомия Всего

Лбе. количество 5 11 3 11 43 69 13 155

Удельный вес (%) 3.2 7.1 1.9 7.1 27.8 44.5 8.4 100

Большинство операций выполнено под наркозом - 98 (63,2%). Методика выполнения хирургических вмешательств соответствовала общепринятой.

Характеристика методов исследования. Оценка тиреоидного гомео-стата осуществлялась определением концентрации тироксина, трииодтирони-на и тиреотропного гормона. Общий уровень Тз и Т4, а также ТТГ исследовался стандартными лабораторными наборами для радиоиммунологического анализа фирмы "CIS bio international" (Франция). Нормальные границы показателей концентрации тироксина, трииодтиронина и тиреотропного гормона, определяемые данным методом, составляли 45-110 ng/ml, 0,6-1,9 ng/ml и 0,25-4,0 mIE/ml соответственно. Оценка биологически активных фракций тиреоидных гормонов проводилась радиоиммуноаналитическими тестами для определения

свободных Тз и Т4 фирмы ЬптипсПесК (Чехия). Эутиреондной концентрации соответствовал уровень тироксина 11,5-23,0 рМ. трииодтиронина - 2,3-5,8 рМ.

Оценка антитиреоидного иммунитета осуществлялась по концентрации антител к тиреоглобулину и тьиреопероксидазе. Определение титров антител к микросомальному антигену проводилась в лаборатории гибридомных технологий ЦНИРРИ МЗ РФ методом непрямого твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием полученных авторами моноклональных антител против легких цепей иммуноглобулинов человека. При определении данным методом за нормальный уровень принимали титры аутоантител от 1/10 до 1/100. Концентрация антител к тиреоглобулину оценивалась радиоиммунологическим набором фирмы "СГБ ". Физиологический уровень соответствовал титрам от 1/10 до 1/100.

С целью углубленного анализа иммунологического статуса в сроки от 5 до 15 лет после хирургического вмешательства у 70 пациентов (45,1%) проводилась количественная идентификация лимфоцитов. Определение соотношений лимфоидных субпопуляций осуществлялось с использованием лимфоци-тотоксического теста в лаборатории иммунологии НИИ гематологии и транс-фузиологии (г. Санкт-Петербург).

Сонография щитовидной железы в позднем послеоперационном периоде выполнялась большинству пациентов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия применялась для уточнения характера патологии или при подозрении на новое заболевание оперированной щитовидной железы. Обычно исследование производилось под ультразвуковым контролем с забором материала из нескольких участков.

Сцинтиграфия тиреоидного остатка у анализируемой группы пациентов не использовалась в связи с повреждающим действием радиофармпрепаратов на тиреоидный эпителий.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с хроническими тиреопатиями осуществлялась на основании комплексного

анализа имевшихся на момент операции нарушений и их сравнения с жалобами и данными обследования на момент контроля.

При оценке достоверности различных методов исследования использовались четырехпольные таблицы, для выявления существенности различий в исследуемых группах применялись параметрические и порядковые методы статистической обработки - t-критерий Стыодента и Т^-критерий Уайта. Математическая обработка данных проводилась на ПК Pentium -166 с использованием программы Ехсе1-8.0 фирмы "Microsoft".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В структуре тиреоидной патологии клиники госпитальной хирургии СПбГПМА в период с 1980 по 1994 год хронический тиреоидит составил 4,3% наблюдений.

Многообразие клинических вариантов аутоиммунных тиреопатий обусловливает атипичную симптоматику заболевания и зачастую является основной причиной диагностических ошибок и неверной лечебной тактики.

На основании проведенного анализа локальных и общих симптомов заболевания разработана классификация хронического тиреоиднта, позволяющая систематизировать клинические проявления патологии.

Клиническая классификация аутоимуниого тиреоиднта

1. Локальные изменения щитовидной железы:

- атрофический тиреоидит;

- гипертрофический тиреоидит;

- тиреоидит с минимальными местными изменениями.

2. Степень увеличения щитовидной железы, расположенной на шее (1-V ст.).

3. Степень распространения щитовидном железы за грудину (I-V ст.).

4. Функциональная активность щитовидной железы:

- тиреоидит с гипотиреозом;

- тиреоидит с нормофункцией щитовидной железы;

- тиреоидит с гипертиреозом (хашитоксикоз).

5. Осложнения хронического тиреоидита.

- обструкция трахеи;

- компрессия пищевода;

- компрессия полой вены и ее притоков;

- осложнения тиреотоксикоза.

6. Сочетание с другими заболеваниями щитовидной железы:

- доброкачественные заболевания;

- злокачественные заболевания.

7. Аутоиммунный тиреоидит оперированной щитовидной железы.

Предложенная классификация подкреплена результатами исследований соотношения лимфоидных субпопуляций периферической крови, проведенных с использованием лимфоцитотоксического теста в лаборатории иммунологии НИИ гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург) (рис. 1).

Соотношение отдельных субпопуляций лимфоцитов у больных различными клиническими формами аутоиммунного тиреоидита (%)

30т1

С04 СЭ8 СО 16 БЯ

□ Больные тиреотокснческим тиреоидитом П Больные гипертрофическим тиреоидитом ■ Больные атрофкческим тиреоидитом

□ Больные минимальным тиреоидитом

Рис. 1. Концентрация лимфоцитов отдельных фенотипов у больных тиреоидитом (Р < 0,05).

Гипертрофический тиреоидит (зоб Хашимото) отмечался лишь у 1/5 (17,4%) части больных. Остальные клинические формы заболевания редко сопровождаются выраженным увеличением размеров органа. Особенностью зоба Хашимото является высокий риск развития компрессионных осложнений.

Атрофический тиреоидит считается наиболее распространенной нозологической формой. Результаты настоящего исследования выявили подобное

развитие заболевания только в 11,0% наблюдений. Причины разночтений обусловлены более детальным изучением особенностей локальных и общих симптомов хронического тиреоидита, определившим выделение дополнительной группы больных с минимальными клиническими проявлениями заболевания.

Тиреотоксический тиреоидит (хашитоксикоз) встретился у четверти (25,2%) пациентов, и в большинстве случаев ошибочно трактовался как диффузный токсический зоб. Необходимость оперативного вмешательства при гипертиреоидном течении хронического тиреоидита была обусловлена неэффективностью или непереносимостью тиреостатических препаратов, а также рецидивирующим течением тиреотоксикоза.

На основании анализа результатов различных методов исследования у больных хашитоксикозом разработан алгоритм дифференциальной диагностики гипертиреоидного тиреоидита и диффузного токсического зоба.

Исследование концентрации

тиреоидных гормонов и тиреотропной функции гипофиза -,--^

*

Повышение уровня Тз и (или) Т4, снижение уровня ТГГ

Токсическая тиреопатия

Исследование концентрации антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену

Нормальный или пониженный уровень Тз и (или) Т4, физиологический или повышенный уровень ТТГ

I

Эу- или гипертиреоидная тиреопатия *

Исследование концентрации антител к рецептору ТТГ

Высокие титры антител к обоим антигенам I_

Низкие титры

антител к рецептору ТТГ _I

Низкие титры антител к одному из антигенов

Высокие титры

антител к рецептору ТТГ _I

Хронический тиреоидит с хашитоксикозом

Диффузный токсический зоб

Минимальный тиреоидит отмечался приблизительно у половины (46,4%) больных и характеризовался незначительными гипер- или атрофиче-скими изменениями гиреоидного эпителия (рис. 2).

Удельный вес больных аутоиммунным тнреондитом в зависимости от клинического варианта заболевания (%)

■4РРЯ

п.о

¡рвя__—рви ................

Тиреотоксический Гипертрофически!! Атрофический Минимальный тиреоиит тиреоидит тиреоидит тиреоидит

Рис. 2. Распределение больных аутоиммунным тиреоидитом по клиническим группам.

Определение уровня антител к микросомальному антигену проводилось в лаборатории гибридомных технологий ЦНИРРИ МЗ РФ. Высокие титры антител к тиреопероксидазе (более 1/100) отмечались у 88,4% больных. Исследование концентрации антител к тиреоглобулину, проведенное стандартным набором для радиоиммунологического анализа (фирмы "CIS), выявило повышенную активность антитиреоидного иммунитета у 80,6% пациентов.

Таким образом, исследование иммунологической реактивности к основным тиреоидным антигенам следует рекомендовать в качестве скрининг-теста для первичной верификации аутоиммунных тиреопатий.

Изучение субпопуляций иммунокомпетенгных клеток, проведенное в сотрудничестве с сотрудниками лаборатории иммунологии НИИ гематологии и трансфузиологии, констатировало абсолютное и относительное уменьшение количества Т- и В-клеток, снижение активности и числа Т-лимфоцитов с ци-тотоксической и супрессорной функцией у всех больных тиреоидитом.

Отмечавшиеся отклонения в иммунологическом статусе больных хроническими тиреопатиями не являлись специфичными и слабо коррелировали с клиническими особенностями заболевания.

Определение концентрации тироксина, трииодтиронина, а также тирео-тропного гормона гипофиза позволяло правильно ориентироваться при анализе общих симптомов заболевания и выборе рационального подхода к терапии. В настоящей работе гипотиреоз отмечался только у 1/3 (31,6%) больных, в основном с атрофической формой и минимальными проявлениями тиреоидита. Гиперпродукция гормонов щитовидной железы выявлялась в 25,2% наблюдений. Физиологические показатели тиреоидного статуса сохранялись приблизительно в половине (43,2%) наблюдений (рис. 3).

Удельный вес больных аутоиммунным тиреондитом с различным состоянием тиреоидного гомеостата (%)

□ Эутиреоз ОГипотиреоз ШГипертиреоз

Рис. 3. Состояние тнреоидного гомеостата у больных тиреоидитом.

Таким образом, лабораторное изучение функционального состояния щитовидной железы у больных лимфоматозным тиреоидитом не имеет самостоятельной диагностической ценности.

Для исследования структурных изменений органа у 47 (30,3%) больных настоящей работы применялась ультрасонография. Патогномоничным симптомом аутоиммунного тиреоидита являлось диффузное снижение эхоплот-ности ткани железы. В ряде случаев на сонограммах (25,5%) визуализировались мелкие гиперэхогенные включения неправильной формы, обусловленные образованием зон фиброза. Уменьшение размеров органа наблюдалось у 1015% пациентов, гипертрофия - у 75-80%. Узловые новообразования щитовидной железы на фоне типичных для тиреоидита изменений отмечались в 55,3% наблюдений. Внедрение в клиническую практику сонографии отодвинуло на

Ч '

второй план вопрос дифференциальной диагностики объемных изменений органа и "псевдоузловой формы" хронического тиреоидита. В то же время, нерешенной проблемой тиреодологии осталась ультразвуковая верификация злокачественных новообразований железы, протекающих на фоне аутоиммунного воспаления.

При оценке результатов сцинтиграфии щитовидной железы у больных тиреоидитом специфической картины заболевания выявить не удалось.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) являлась наиболее достоверным способом получения информации о характере морфологических изменений железы и выполнялась 45 (29,0%) больным. Проведение исследования под сонографическим контролем давало возможность безопасного забора материала практически из всех отделов железы. В мазках преобладали лимфоциты различной степени зрелости, встречались плазматические клетки и единичные тиреоциты. Типичным цитологическим признаком аутоиммунного воспаления были скопления клеток Ашкенази-Гюртла.

В то же время, в половине наблюдений результаты цитологического исследования пунктата щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом явились причиной неверного представления о характере патологии. Наиболее часто ошибочно диагностировались гюртлеклеточная и папиллярная опухоли, а также злокачественная лимфома органа.

Накопленный в последующие за анализируемым периодом годы опыт применения ТАБ при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы позволил повысить информативность исследования до 75-80%.

Компьютерная томография органов шеи и загрудинного пространства являлась обязательным лучевым методом исследования у пациентов с подозрением на компрессионный синдром и позволила объективизировать предъявляемые больными жалобы в 7 (53,8%) из 13 наблюдений.

На основании анализа результатов различных методов исследования предложен алгоритм диагностики аутоиммунного тиреоидита.

Пациенты с подозрением на заболевание щитовидной железы

I

Физикальное исследование

I

Исследование тиреоидного гомеостата и тиреотропной функции гипофиза

I

Исследование антитиреоидного иммунитета

I

(Монография щитовидной железы

Подозрение на аутоиммунный тиреоидит

I

Пункционпая биопсия

Аутоиммунный тиреоидит

Подозрение на аутоиммунный тиреоидит с узлами

1

Пункционпая биопсия узлов и окружающей ткани

Подозрение на другое заболевание щитовидной железы

Тактика в зависимости от характера заболевания

Аутоиммунный тиреоидит с доброкачественными узлами

Рак

щитовидной железы на фоне тиреоидита

*

Аутоиммунный тиреоидит с подозрением на компрессионный синдром

Аутоиммунный тиреоидит с тиреотоксикозом

Аутоиммунный тиреоидит с компрессией органов шеи или средостения

Неосложненный аутоиммунный тиреоидит

Указанная последовательность применения различных лабораторных и инструментальных способов исследования у больных с подозрением на аутоиммунный тиреоидит и его осложнения представляется наиболее рациональной, и позволяет свести к минимуму вероятность диагностических ошибок.

Современные взгляды на проблему курации пациентов с лнмфоматоз-ным тиреоидитом подразумевают сугубо консервативную тактику. Оператив-

ные вмешательства на пораженной аутоиммунным воспалением щитовидной железе провоцируют развитие гипотиреоза или усугубляют его тяжесть.

Оценка отдаленных результатов подтвердила неблагоприятное влияние хирургических вмешательств на течение неосложненного хронического ти-реоидита, вне зависимости от объемов удалявшейся ткани, в связи с развитием или прогрессированием функциональной недостаточности щитовидной железы после операции.

Проведенный анализ частоты развития злокачественных опухолей железы у больных настоящего исследования констатировал относительную редкость (3,9%) сочетания любых форм рака или лимфом с хроническим тиреои-дитом (рис. 4).

Частота злокачественных опухолей различной гистологической структуры у больных аутоиммунным тиреоидитом (%)

Папиллярный Фолликулярный Медуллярный Злокачественная рак рак рак лимфома

Рис. 4. Частота и стуктура злокачественных опухолей у больных тиреоидитом.

Полученные результаты опровергают распространенное представление об индуцирующем влиянии аутоиммунного воспаления органа на развитие карцином щитовидной железы. Возможно, встречающаяся у больных злокачественными новообразованиями очаговая лимфоидная инфильтрация тиреоид-ной паренхимы обусловлена иммунологическим ответом на опухолевые антигены.

Обсуждающийся в литературе вопрос рационального подхода к диагностике и терапии объемных новообразований щитовидной железы на фоне ау-

тоиммунного тиреоидита следует рассматривать с общих позиций тиреоидо-логии. Показания к хирургическому лечению в подобных ситуациях определяются ассоциированным с тиреоидитом заболеванием, а объем резекции органа предполагает минимально возможное вмешательство с целью смягчения тяжести гормональной недостаточности.

Положительный эффект от хирургического лечения отмечался у пациентов с хашитоксикозом. Показания к операции определялись рецидивирующим течением тиреотоксикоза, резистентностью заболевания к консервативной терапии или непереносимостью тиреостатических препаратов.

Проведенный анализ отдаленных результатов выявил зависимость частоты развития гипотиреоза от количества оставленной ткани. Раннее развитие гормональной недостаточности после субтотальной резекции щитовидной железы отмечалось в подавляющем большинстве наблюдений. С другой стороны, рецидив симптомов тиреотоксикоза у больных, перенесших ранее резекцию доли и гемитиреоидэктомию по поводу болезни Пламмера и диффузного токсического зоба, исключает возможность подобных вмешательств. Очевидно, рациональной по объему операцией у больных хашитоксикозом является резекция органа с оставлением 12-15 граммов тиреоидной ткани.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению аутоиммунного тиреоидита следует считать обструкцию органов шеи или средостения гипертрофированной щитовидной железой. Подобные осложнения были характерны для зоба Хашимото и отмечались у 8,4% больных.

Отсутствие прямого соответствия между изменениями размеров органа и частотой возникновения компрессионного синдрома позволило предположить наличие определенных топографических особенностей, предрасполагающих к развитию данного осложнения. На основании проведенного анализа причин развития компрессионного синдрома при хроническом тиреоидите в качестве анатомических предпосылок сдавления трахеи, пищевода или верхней полой вены следует рассматривать "кольцевидное" строение щитовидной железы, малый диаметр верхней вырезки грудной клетки, а также шейно-

загрудинная локализация зоба. Последнее обстоятельство являлось наиболее важным в связи с распространенностью у больных гипертрофическим тиреои-дитом и отмечалось у 8,7% пациентов настоящего исследования.

Ранее на кафедре была разработана клиническая классификация топографического отношения щитовидной железы к верхнему краю грудины и ключицам, включающая пять стадий. Использование предложенных критериев оценки тиреоптоза позволяло объективно прогнозировать развитие обструкционных нарушений и сократить сроки неоправданного динамического наблюдения.

Тактический подход к хирургическому лечению больных тиреоидигом Хашимото, осложненным компрессионным синдромом, подразумевает адекватную декомпрессию анатомических образований шеи или средостения и надежную профилактику рецидива подобных осложнений в отдаленные сроки.

Решение данной задачи требует выполнения обширных по объему резекций. Развитие или усугубление тяжести тиреоидной недостаточности представляется менее серьезной проблемой, нежели повторное оперативное вмешательство на щитовидной железе в условиях измененных топографических взаимоотношений и выраженного рубцового процесса. Рекомендуемые в литературе щадящие операции - резекция медиальных отделов железы и гемити-реоидэктомия - не исключают возможность возврата клинических проявлений компрессионного синдрома в силу большого количества оставляемой тиреоидной ткани, а тотальное удаление органа представляется излишне радикальным. Рациональным хирургическим пособием в подобной ситуации следует считать субтотальную резекцию щитовидной железы, позволяющую избежать повторного сдавления трахеи, пищевода или верхней полой вены при прогрессирующей гипертрофии тиреоидного остатка.

Специфические послеоперационные осложнения у пациентов с лимфо-матозным тиреоидитом отмечались в 7,1% наблюдений. Риск повреждения возвратных нервов или паращитовидных желез возрастал пропорционально объему операции (рис. 5).

Частота отдельных видов послеоперационных осложнений у больных тиреондитом в зависимости от объема операции (%)

■ Парез одного возвратного нерва □ Парез двух возвратных нервов О Гипопаратнреоз

Рис. 5. Частота специфических осложнений в зависимости отобъема операции.

Высокая частота послеоперационных осложнений была обусловлена нарушением топографических взаимоотношений в зоне хирургического вмешательства и плотным сращением капсулы органа с расположенными рядом анатомическими структурами вследствие хронического аутоиммунного воспаления. Знание указанных деталей и совершенствование хирургической техники позволили снизить общее количество специфических осложнений к концу анализируемого периодом времени до 2,3%.

Серьезной проблемой хирургического лечения больных хроническим тиреоидитом остается не поддающийся медикаментозной коррекции послеоперационный гипотиреоз. Подобные проявления тиреоидной гипофункции после операции в легкой степени отмечались в 4,0%, тяжелой - в 3,2% наблюдений. К сожалению, современные знания о причинах непереносимости заместительных препаратов не позволяют прогнозировать данное осложнение.

Резюмируя изложенное, необходимо признать, что описанные объективные сложности диагностики и рациональной терапии аутоиммунного ти-реоидита во многом обусловлены гетерогенностью его клинических форм, за-

частую симулирующих другие заболевания щитовидной железы. Достаточное знакомство со всеми вероятными проявлениями данной патологии, понимание разрешающих возможностей различных методов исследования и правильная интерпретация полученной информации дает возможность уменьшить количество просчетов при определении лечебной стратегии.

Хирургические вмешательства при атрофической форме и минимальных проявлениях тиреоидита негативно влияют на общее состояние пациентов и являются ошибкой. Медикаментозная коррекция гипотиреоза синтетическими тиреоидными препаратами является наиболее рациональной тактической установкой в подобных ситуациях.

Положительный эффект оперативного лечения отмечается только у больных с осложнениями заболевания - хашитоксикозом и обструкционным синдромом. Рациональный хирургический подход в случае развития указанных нарушений должен подразумевать:

- при гипертиреоидной форме заболевания - резекцию щитовидной железы с оставлением 12-15 граммов ткани у одного из верхних полюсов;

- при компрессии органов шеи или средостения - субтотальную резекцию органа с оставлением 6-8 граммов ткани у одного из верхних полюсов;

- при ш е й н о - з агру д и н н о й локализации 111-V степени зоба Хашимото - субтотальную резекцию железы с оставлением 6-8 граммов ткани.

Необходимо подчеркнуть, что хирургические вмешательства при аутоиммунных тиреопатиях предъявляют повышенные требования к профессиональной подготовке хирурга. В то же время, доскональное знание методики, бережное манипулирование в ране и предельное внимание оператора обеспечивают хороший результат лечения при подобном виде патологии.

Показания к операции у пациентов с любой другой патологией щитовидной железы, протекающей на фоне аутоиммунного тиреоидита, должны определяться в соответствии с общепринятыми установками. Объемы хирургических вмешательств в подобных клинических ситуациях целиком зависят от характера сопутствующего заболевания.

Несомненно, что результаты проведенного исследования освещают лишь клинический аспект проблемы. Однако решение именно практических вопросов позволяет повысить качество медицинской помощи больным аутоиммунным тиреоидитом.

Вышесказанное дает право рекомендовать разработанные тактические положения к применению в лечебных учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления аутоиммунного тиреоидита многообразны. Наиболее часто отмечаются атипичные формы заболевания, характеризующиеся минимальными изменениями щитовидной железы. Функциональная активность тиреоидного эпителия может быть различной. Хашитоксикоз встречается в 25% наблюдений, гипотиреоз - приблизительно в 30%.

2. Предложенная классификация тиреоидита, предполагающая выделение тиреотоксического, гипертрофического, атрофического и минимального вариантов заболевания, является полезной для понимания клинических особенностей патологии и облегчает задачу выбора лечебной тактики.

3. Верификация аутоиммунных тиреопатий нередко представляет значительные трудности. Разработанный алгоритм диагностики лимфоматозного тиреоидита основан на использовании широко распространенных, доступных методов исследования и позволяет свести к минимуму просчеты при интерпретации выявленных изменений. Окончательный ответ на вопрос о характере патологии может дать только цитологическое (гистологический) изучение пунктата щитовидной железы, полученного с помощью трепанационной или тонкоигольной аспирационной биопсии.

4. Гипертиреоидный хронический тиреоидит практически всегда протекает под маской диффузного токсического зоба и в большинстве случаев оказывается неожиданной интраоперационной или морфологической находкой. Предложенная схема дифференциальной диагностики токсических тиреопатий дает возможность избежать ошибки при оценке причин заболевания.

5. Хирургическое лечение хашитоксикоза оправданно при отсутствии эффекта от консервативной терапии, непереносимости тиреостатических препаратов или рецидивирующем течении тиреотоксикоза. Рациональным вмешательством представляется резекция железы с оставлением 12-15 гр. ткани.

6. Злокачественные опухоли щитовидной железы редко встречаются на фоне тиреоидита. Выявляемая при новообразованиях органа лимфоплазмоци-тарная инфильтрация является результатом иммунологической реакции на опухолевые антигены, а не проявлением аутоиммунного воспаления.

7. Абсолютным показанием к оперативному лечению зоба Хашимото следует считать наличие компрессионных осложнений. При шейно-загрудин-ном расположении щитовидной железы (Ш-У ст. в соответствии с разработанной в клинике классификацией) хирургическое лечение должно носить профилактический характер в связи с высоким риском развития асфиксии. Оптимальным хирургическим пособием при гипертрофическом течении тиреоидита является субтотальная резекция органа.

8. Диспансеризация оперированных пациентов с тиреоидитом должна включать динамическое наблюдение за местными проявлениями заболевания в остатке щитовидной железы и коррекцию прогрессирующего гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам с подозрением на хронический тиреоидит показано проведение полного цикла специального обследования, включая оценку гормонального статуса, антитиреоидного иммунитета, эхографию и пункционную биопсию щитовидной железы, для достоверного определения характера патологии.

Больные с подтвержденными аутоиммунными тиреопатиями должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением эндокринологов амбулаторного звена здравоохранения. Не реже одного раза в год необходимо контрольное исследование показателей тиреоидного гомеостата и динамическая ультрасонография щитовидной железы.

Пациенты с субклиническим или манифестировавшим гипотиреозом нуждаются в проведении заместительной терапии.

Хирургическому лечению подлежат больные с компрессионными осложнениями аутоиммунного тиреоидита, шейно-загрудинным расположением зоба Хашимото III-V степени, а также пациенты с хашитоксикозом при отсутствии эффекта от консервативной терапии. При тиреотоксическом течении заболевания показана резекция железы с оставлением 12-15 гр. ткани, при компрессионном синдроме или шейно-загрудинном распространении увеличенной железы - субтотальная резекция железы с оставлением 6-8 гр. тиреоидной ткани у одного из верхних полюсов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аутоиммун-ного тиреоидита // Тезисы докладов XXYIII конференции студентов и аспирантов вузов и НИИ Санкт-Петербурга. - С-Пб., 1995. - С. 51-52. . (Соавт. Романчишен А.Ф., Акинчев A.JL, Аширов A.A.).

2. Отдаленные результаты хирургического лечения аутоиммунного тиреоидита // Материалы 4-го (IV) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Уфа, 1995 г. - С-Пб., 1995. - С. 8-11. (Соавт. Романчишен А.Ф., Акинчев A.JL, Аширов A.A.).

3. Хирургическая тактика при аутоиммунном тиреоидите // Тезисы докладов научной конференции студентов города и академии (издание С-Пб. педиатрической медицинской академии), 1996 г. - С-Пб., 1996. - С.31-32.

4. Тактика лечения аутоиммунного тиреоидита в свете отдаленных результатов // Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов, Москва, 1996 г. - М., 1996. - С. 120. (Соавт. Аширов A.A., Акинчев A.JI.).

5. Особенности течения и результаты хирургического лечения хашиток-сикоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Саранск, 1996г. - М., 1996. - С.37-38. (Соавт. Романчишен А.Ф., Кузьмичев A.C.).

6. Хирургическая тактика при аутоиммунном тиреоидите, осложненном компрессионным синдромом // Материалы научно-практической конференции "Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения". Тезисы докладов. - С-Пб, 1997. - С.26. (Соавт. Ро-манчишен А.Ф.).

7. Экологические факторы в развитии аутоиммунных заболеваний (на примере аутоиммунного тиреоидита) // Тезисы докладов 2 международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России», Санкт-Петербург, 1997. - С-Пб., 1997. - С.47-49. (Соавт. Романчишен А.Ф.).

8. Злокачественные новообразования экстратиреоидной локализации у больных аутоиммунным тиреоидитом // Материалы II конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, С.-Пб., 1998. - С.54-55. (Соавт. Романчишен

A.Ф.).

9. Cytokine production, proliferative activity of lymphoid cells, anti-TG antibodies and HLA class II in patients with thyroid autoimmune diseases // European Journal of Immunogenetics. - 1998. - Vol. 25, N. 1. - P. 66. (Соавт. L. Bubnova, M. Glazanova, N. Zubareva, O. Rozanova, I. Pavlova, A. Kuzimichev, E. Trunin).

10. Изучение эпитопной специфичности аутоантител (аАТ) против тире-оглобулина (ТГ) с помощью моноклональных антител (МКАТ) // Russian J. Of Immunol. - 1999. - Vol. 4. - Sup. 1. - P. 71. (Соавт. Климович В.Б., Руденко И.Я., Романчишен А.Ф.).

11. Изучение разнообразия аутоантител против тиреоглобулина (ТГ) // Russian J. Of Immunol. - 1999. - Vol. 4. - Sup. 1. - P. 140. (Соавт. Климович

B.Б., Руденко И .Я., Львова О.А.).

12. Изотипический состав и эпитопная специфичность аутоантител против тиреоглобулина. // Мед. иммунол. - 1999. - Т. 1. - N. 3-4. - С. 82-83. (Соавт. Климович В.Б., Львова О.А., Романчишен А.Ф.).

13. Изотипический состав и эпитопная специфичность аутоантител против тиреоглобулина // Мед. иммунология. - 2000. - Т. 2. - N. 4. - С. 377-383. (Соавт. Климович В.Б., Руденко И.Я., Романчишен А.Ф.).