Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Особенности клинического течения, диагностика и лечение лифосаркомы щитовидной железы

/Г--" --------------------------------ч МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕД01М РЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ онкологии ИМЕНИ ПРОФЕССОРА Н.Н.ПЕТРОВА

На пряяях рукописи

СЕРГИЙКО

Сергей Владимирович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО

ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И

ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОСАРКОМЫ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ

СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МГД1ЩИНСКИХ НАУК !

1 САНКГ-ПКТСРКУРГ I

«»95 |

V-------- ___________ _________■ _ ...........• ............. ......... .......... >

Работ выполнена на кафедре общей хирургии Челябинского государственного медицинского институт (ректор - профессор ДА. Глубокое)

доктор медицинских паук, профессор II.А. ПРИВАЛОВ

Официальные оппоненты: доктор ыедицчнекнк наук, профессор А.Ф. РОМАНЧИШЕН кандидат медицинских наук А.Н. МАЛШШП

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.А Павлова

Защита диссертации состоится еЬг-Л-^ЧЧЬ г.в часов

на заседании Специализированного умелого совета К 074.38.01 11111! онкологии им. проф. Н.11.Петрова но адресу: 189646, Санкт-Петербург, Песочиий-2, ул .Ленинградская, д.68.

С диссертацией можно ознакомнпля в библиотеке ПЛИ онкологии им. проф. Н. 11. Петром

Научный руководитель :

Ученый секретарь Специализированною совета доктор медицинских наук

Е В. ДЕМИН

ВВЕДЕНИЕ

Вопросы диагностики и лечения высокодифференцированных опухолей щитовидной железы неоднократно обсуждались на многочисленных конференциях и симпозиумах, им посвящено значительное число монографий и руководств как в нашей стране, так и за рубежом. Что же касается редких опухолей щитовчдной железы, наиболее грозной из которых является лимфосаркома, то в нашей стране нет изданий,в которых бы детально рассматривались эти-вопросы. Имеющиеся сообщения об единичных наблюдениях лимфосаркомы щитовидной железы не позволяют выделить диагностические критерии этой группы опухолей. До сих пор остаются нерешенными вопросы выбора адекватной лечебной тактики. Летальность среди больных этой категории чрезвычайно высока . По сведениям С Б.Пинского и А.П.Калинина (1989) лимфосаркома щитовидной железы диагностируется лишь в 30% случаев, хотя и имеет определенные диагностические признаки. Возрастают»И интерес клиницистов к лкмфосаркоме щитовидной железы об'ясняется относительной редкостью этой опухоли, ее высокой агрессивностью, которая порой иепозволястсвоевременно ее верифи пировать и реализовать весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

Трудности раннего выявления лимфосаркомы щитовидной железы обусловлены нерешенностью ряда вопросов теоретического и практического плана. В частности, недостаточно полно анализированы факторы, предрасполагающие к развитию лимфомы щитовидной железы, не сформированы группы риска, отсутствует

диспансерное наблюдение. Последнее обстоятельство приобретает особую актуальность с учетом того, что лимфослркоыа может протекать под «маской» аутоиммунного тиреоиднта, молниеносно манифестируясь при определенных обстоятельствах. Не решены проблемы взаимосвязи лимфосаркомы с аутоиммунным тнреоидитом и раком пуповидной железы. Констатация факта сочетания лимфосаркамы щитовидной железы и аутоиммунного тиреоиднта, приводимая некоторыми авторами, не содержит детального анализа особенностей ее развития в неизменной и аутоиммунно-трансформированной щитовидной железе. Такое исследование могло бы оказать существенную помощь в выборе тактики лечения и наблюдения за больными с аутоиммунным тиреоидитом.

Нет единого мнения относительно классификации лимфосаркомы щитовидной железы.

, Сложной остается ранняя диагностика и,особенно, дифференциальная диагностика лимфосаркомы с аутоиммунным тиреоидитом и анапластическнм раком.

Практически не изучены диагностические возможности известных вспомогательных методов исследования в распознавании лимфосаркомы щитовидной железы, Остаются дискутабельными и нерешенными вопросы морфологической верификации лимфосаркомы. Большинство из предлагаемых способов и методов не адаптированы к лечебной тактике, что зачастую приводит к несвоевременному, запоздалому начглу комбинированного лечения и резко снижает его эффективность.

До настоящего времени и специальной литературе не получили

освещения вопросы выбора лечебной тактики у больных лимфосаркомой щитовидной железы.

Остаются спорными вопросы о последовательности и сроках проведения лучевой терапии, операции и химиотерапии.

Приведенный далеко неполный перечень нерешенных и спорных вопросов, касающихся проблем диагностики и лечения лимфосаркомы щитовидной железы, определяет актуальность научных исследований, диктует необходимость обобщения имеющегося опыта лечения этой категории больных, пыделення диагностических признаков лимфосаркомы щитовидной железы и разработки адекватных методов лечения.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ являлось -обобщение, систематизация, изучение клинических особенностей и течения лимфосаркомы щитовидной железы, а также совершенствование ее диагностики и улучшение результатов лечения.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. На основе ретроспективного и проспективного анализа изучить частоту, особенности клинического течения и результаты лечения лимфосаркомы щитовидной железы.

2. Проанализировать информативность и усовершенствовать методы предоперационной диагностики лимфосаркомы щитовидной железы.

3. Изучить иммунологические особенности лимфосаркомы щитовидной железы.

4. Разработать оптимальные методы комбинированного лечения лимфосаркомы щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые проведен комплексный анализ частоты, изучены клиннко-морфолигическис и иммунологические особенности лимфосаркомы щитовидной железы,одного из редких и чрезвычайно злокачественных новообразований данного органа.

2. Дана характеристика диагностических возможностей стандартных методов исследования щитовидной железы в распознавании лимфосаркомы. Разработаны принципы и усовершенствованы методы дооперационной диагностики лимфосаркомы щитовидной железы. Иыделены диагностические критерии этой группы опухолей.

3. Разработаны оптимальные варианты комбинированного лечения лимфосаркомы щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Совершенствование методов исследования и разработка диагностических критериев лимфосаркомы щитовидной железы позволяют улучшить результаты диагностики и дают возможность наиболее полно реализовать песь комплекс лечебных мероприятий.

Выделение различных вариантов клинического течения лимфосаркомы щитовидной железы, взаимосвязь их с морфологическими особенностями опухоли, позволяют выделить

группу риска среди больных аутоиммунным тиреоидитомвотношении развития лимфосаркомы щитовидной железы.

Внедрена в практическое здравоохранение методика предоперационной иммунокоррекции у больных с лимфосаркомой щитовидной железы, разработаны оптимальные варианты комбинированного лечения, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ •Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на областных конференциях и заседаниях научно-практических обществ хирургов, онкологов, эндокринологов (1991, 1992, 1994); на И Всероссийском с*езде эндокринологов в 1991 году в г. Челябинске, на Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г.Самара 1994 г.

В соответствии с планом научно-исследовательских работ МЗ и МП РФ изданы методические рекомендации «Клнннко-морфологнческие особенности, диагностика и лечение лимфосаркомы щитовидной железы».

Разработано н внедрено в практическое здравоохранение одно рационализаторское предложение по изучаемой проблеме. Опубликовано по теме диссертации 9 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ I. Лимфосаркома щитовидной железы является редким и ' чрезвычайно покачсетвеиным, но нефатальным новообразованием щитовидной ле.'ммы.

2. Знание особенностей клинического течения, использование современных цито-морфологическт методов диагностики, в том числе и прицельной биопсии под контролем ульфазвука позволяют диагностировать лимфосаркому до операции и планировать рациональный способ лечения.

3. Изучение возможностей стандартныхдиапюстических методов исследования и выделение диагностических критериев лимфосаркомы щитовидной железы способствует своевременной диагностике этого заболевания.

4. Лечебная тактика у больных лимфосаркомой определяется стадией распространения опухоли и ранней ее морфологической верификацией. Наиболее оптимальным вариантом лечения является предоперационная лучевая терапия , раннее хирургичесхос вмешательство с последующей химио- и гормонотерапией. Комбинированный подход в лечении обеспечивает лучшие непосредственные и отдаленные результаты.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 33 таблицы, 2 рисунка и 10 фотографий. Библиографический указатель включает 69 отечественных и 94 зарубежных источников литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Работа выполнена в клинике общей хирургии на базе Челябинского областного центра хирургической эндокринологии, где с 1970 по 1994 гт. произведено около 16000 операций на щитовидной железе, из них более 3000 по поводу ее злокачественных новообразований. Нами проведено углубленное стационарное обследование и изучены результаты диагностики и лечения 63 больных лимфосаркомой щитовидной железы, находившихся в клинике за прошедшие 24 года.

Материалом дня данной работы послужили архивные документы, микропрепараты, истории болезни больных лимфосаркомой щитовидной железы. В том числе анализирован собственный опыт лечения 19 больных.

Диагноз лт»фосаркомы щитовидной железы устанавливался на основании клинических данных, морфологического заключения я результатов аутопсий. В работу включены лишь те случаи, где диагноз верифицирован морфологом. У всех больных производился сбор анамнеза с последующим стандартным физикальным обследованием,после чего проводились лабораторно-инструмснтальные и специальные исследования, общепринятые при заболеваниях щитовидной железы. С учетом специфики заболевания дополнительно оценивалось состояние загрудинных и забрюшинных лимфоузлов.

Учитывая редкость заболевания к трудности морфологической диагностики лимфосаркомы щитовидной железы, с текла с

бионтатамн консультированы в 3-х различных учреждениях. Часть стекол консультирована в Московском научпо-исследовагельском институте онкологии им. П.А.Герцена, всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР, Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Опенка гистологической структуры лимфосаркомы ироводилнлась нами по классификации опухолей системы кропи (ВОЗ, 1976).

Для определения стадии заболевания использовалась классификация распространенности процесса для больных с не-Ходжкннскими димфочами (Анп А]Ьог, США, 1971), а для характеристики распространения опухоли в щитовидной железе, но аналогии с раком - классификация но системе ТИМ (3-е издание классификации, 1978).

Все больные обследованы но единой, принятой в клинике, схеме. Наряду с выяснением жалоб и анамнеза заболевания проводили клиническое обследование, изучали функциональное состояние щитовидной железы с помощью радиоактивного йода.

Уровень поглощения йода 131 выражался в % к введенной дозе и сравиивалс-я с контрольным и уровнями, характерными для населения ЮжногоУрала{10-35й)(ЯГщепС.В., 1990). Сканирование щитовидной железы осуществляли на гамма топографе «Сцинтикар» типа МВ-7110 венгерской фирмы »Гамма».

Дли исследования уровня тирсоидиых гормонов (тироксин-Т4 п трийодгиронии-ТЗ) и тнреотропного гормона гипофиза (ТГГ) в

сыворотке крови был использован тест с диагностическими наборами «Coming» (США) и отечественные наборы, производимые в Белоруссии.

При выборе иммунологических методов исследования мы руководствовались рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (1981) и методическими рекомендациями инсч шуга иммунологии МЗ СССР (1984). Иммунологическое исследование включало: определение относительного и абсолютного количества Т-,В-Д-,0-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов A,M,G, уровня циркулирующих иммунных комплексов и активности комплемента.

С целью иммуиокоррекции и стимуляции репаративных процессов после лучевой терапии перед операцией применяли внутривенное введение спленоперфузата свиньи. Заготовку свежей свиной селезенки осуществляли на мясокомбинате по методике института трансплантологии (Цыпин А.Б.,1985).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводилось аппаратами Toshiba Sall77a, А1ока SSD256 и Aloka SSD650 с использованием датчиков с частотой ультразнуковых колебаний 5 МГц и 7.5 МГц. Аппараты Toshiba Sal 177А и Aloka SSD65Q имеют специальную программу объективной количественной оценки эхогенной плотности любого исследуемого участка ткани (гистограмма;.Показатель эхогенной плотности оценивался с построением амплшудной гистограммы.

Из морфологических методов исследования применяли интраоперанионную экспресс - диагностику по замороженным срезам, аспирационную пункцию, крупноигловую биопсию и

метод мазков - отпечатков с материала, полученного при крунноигловой биопсин (трепанобиопсии).

Тонкоигловая аспирацонная пункция щитовидной железы Проводилась по методике, описанной М.М.Бейлькиным (1972). Интраоперационная экспресс - диагностика осуществлялась по срезам нефиксированного материала, замороженного хлорэтилом с окраской гематоксилином и эозином.

Для игловой биопсии применяли модифицированную в клинике нглу типа Сильвермана. .

Результаты лечения больных оценивались в зависимости от проводимой терапии в 4-х группах.

I группа (12 больны;:) когорым проводилась только лучевая терапия на аппаратах «Агат» и «Рокус».

II группа (18 больных)- хирургическое лечение.

III группа (15 больных) - оперативное вмешательство с послеоперационной лучевой терапией.

IV группа (14 больных) - предоперационная лучевая терапия, хирургичесхая операция.

Всем больным, проводилась замести тел ьная тиреоидная терапия и при отсутствии противопоказаний - химиотерапия по общепринятым методикам. )

Анализ эффективности диагностических тестов проведен с применением методики построения четырехпольных таблиц (Меньшиков В.В.,1982; Власов В.В.,»988).

Статистическая обработка полученных данных проведена на программируемом микрокалькуляторе «Электроника МК.-61» по

заданным программам. Определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку (м), вероятность ошибки (Р) и коэффициент корреляции (И). Для оценки достоверности результатов лечения в сравниваемых группах определяли критерий соответствия (Х2) (Рокицкин П.Ф., 1973; Власов ВВ.,1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинкко-морфолошческая характеристика и особенности течения лимфосаркомы шптовндной железы Анализ результатов исследования показал,что частота лимфосаркомы щитовидной железы составила 2.7 % от общего числа больных злокачественными новообразованиями данною органа. Возраст больных колебался от 12 до. 88 лет, среди них подавляющееболыниистпо были женщины 47(74.6%). Соотношение

г

мужчин и женщин (индекс Ленц - Бауера) составило 1:3. Среди наших пациентов было двое детей в возрасте до 15 лет (3.1%). Распределение больных по возрасту и иолу представлено в табл. N I.

Таблица N 1. Распределение больных лнмфосаркомой щитовидкой

железы по возрасту и полу

возраст 12-2(1 21-30 31-4« 41-50 51-60 61-70 7!-К< 81-88 Итого

(голы)

женщины 2 3 £ 8 17 II 4 47

мужчины 2 1 1 г 6 4 16

Всего: 2 1 4 4 8 23 15 4 6?

Ш таблицы видно, что наибольшее число больных составляют лица в возрасте от 61 до 80 лет (38 челоиек-60%). С явным преобладанием женщин 61-70 летнего возраста (17 чел.) - 27%. Среди больных «моложе» 50 лет заболевание встречается примерно с одинаковой частотой п колеблется в пределах от 3.1 до 4.76 % в каждой возрастной группе.

Но локализации опухоль в большинстве случаев занимала обе доли шитовшшой железы (71.4 %). Одностороннее поражение встречалось реже (28.6%).

Сроки от началз заболевания до госпитализации у наших больных были различными и колебались от 2 недель до 24 лет.

Наибольшее количество больных (25 чел.- 39.7%) имели длительность заболевания от нескольких недель до 6 мсс. Гораздо меньше лиц болели до I года (14 чел.- 22.2%). Преморбипшй период более 5 лет был у 23.8 % (15 чел ). Приведенные данные свидетельствуют о том, что преобладающее число больных имели дднгельностьдлболеиания менее 1 гсда (29 чел.)- 61.9 % . Причем в возрасте до 30 лет - (5 чел.) давность болезни была короче, чем п более старших возрастных группах и, как правило, не превышала 6 мееялев.

В старших возрастных группах с момента появления первых спм.ггомов до госпитализации отмечался более продолжительный период заболевания.

Приведенный апапиз течения заболевания позволяет выделить два его различных варианта. Первый - с бурным ростом опухоли и

ранней манифестацией злокачественного процесса (стеноз гортани, диссеменация, поражение других отделов лимфоидной системы). В этом случае заболевание появляется и развивается очень быстро без явных предшественников. И второй вариант, при котором лимфома развивается медленнее, как правило, на фоне существующего аутоиммунного тиреондита. Когда в течение длительного времени могут отмечаться признакиднстиреоза илишьпосле провоцирующего фактора или без видимых причин наступает молниеносная манифестация болезни.

У молодых пациентов до 30 лет лимфосаркома, как правило, носила распространенный характер (1Уст) с частым поражением шейных и загрудиниых лимфоузлов. В основной возрастной группе из 38 больных (от 60 до 79 лет) IV стадию распространения опухоли имели 32 пациента, причем 20 из них с поражением лимфоузлов (64.5%). У остальных опухоль не выходила за пределы щитовидной железы. Поражение одиночных регионарных лимфоузлов 1-го порядка отмечалось у 12 (39.3%). Лишь 14 (36.8%) из 38 пациентов имели изолированное поражение щитовидной железы различной степени (Т4-11; ТЗ-2; Т2-1).

В целом изолированное поражение щитовидной железы было у 23-(3б.5%) больных, в остальных случаях имелось дополнительно поражение и других отделов лимфоидной системы.

Анализируя данные табл.2 можно видеть, что 51 пациент (81%) имел IV стадию заболевания - состветсвуюшую диффузному или

диссеменировшнюму поражению одного или более внелимфа гическнх органов или тканей с поражением лимфатических умов или без него.

Таблица N 2. Распределение больных в зависимости от возраста и распространенности лимфопролнферагивиого процесса (по классификации распространенности процесса для больных с ие-Ходжкинсимш лнмфо.чами)

возраст до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и Всего

стадия лет лет лет лет лет лет лет более

1

1С 2 ■■ 3 3

II

НЕ 1 4 2 7

III

IV 2 3 3 4 6 >8 13 2 31

Итого: 2 3 4 4 В 22 16 4 63

Среди наших больных первично неоперабельную экстратиреоидную опухоль имели 35 человек, что составило 55.6%, акстратн^ -оидную операбельную опухоль имели 18 человек (28.5 %) и лишь 10 человек (15.8%) имели шпратиреоидную опухоль.

ДИАГНОСТИКА ЛИМФОСАРКОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В отличие от других злокачественных опухолей лимфосаркому щитовидной железы характеризует бысгрый рост опухоли на шее

(Пинский С.П. с соавт.,1989) и се иншзивиость (Devine R.M. et al.,1981),тенденция к генерализации процесса в ранней стадии и манифестации заболевания (Калинин А.П. с соавт.,1988). Данные особенности и обусловливают специфику жалоб больных. Основные симптомы встречались с различной частотой:

1. Опухолевидное образование на шее 100% (63)

2. Быстроувеличивающаяся

опухоль шеи (в течение 1года) 47.696 (30)

3. Изменения со стороны крови

(анемия,лейкопения,

увеличение СОЭ ) 44,4% (28)

4. Симптомы компрессии

в/дыхательных путей 39.7% (25)

*

5. Субфебрильная температура,

диаррея ■ 9.5?6 (6)

6. Осиплость голоса вследствии

пареза позврапшх нервов гортани 8% (5)

7. Боли в горле и щитовидной железе 8% (5)

8. Днсфагия 4.7% (3) АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С целыо изучения вопроса о целесообразности использования традиционно применяемых п клинике дополнительных мсголоп исследования щитовидной железы для дифференциальной диагностики лимфосаркомы нами проведен сравнительный анали»

информативности поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, сканирования, определение титра антител, а также уровней ТЗ.Т4, ТТГ в крови у больных с различной тиреоидной патологией: лимфосаркомой, диффузным аутоиммунным тиреоидитом и раком щитовидной железы,между которыми наиболее часто приходиться проводить дифференциальную диагностику.

В целом проведенные исследования позволяют сделать вывод о низкой надежности функциональных тестов в дифференциальной диагностике лимфосаркомы с другими заболеваниями щитовидной железы.

Подводя итоги сравнительного анализа некоторых. диагностических тестов, традиционно включаемых в программу обследования больных зобом, следует отметсгть, что ни один из рассматриваемых методов исследования не может быть признан удовлетворительным для распознавания лимфосаркомы щитовидной железы.

Низкие диагностические показатели сканирования щитовидной железы с использованием 1-131 в сочетании с вредным воздействием радиоактивного исследования на организм пациента и окружающую среду не позволяют считать его методом выбора для изучения особенностей внутриорганной анатомии.

Применениетеста с захватом радиоактивного йода щитовидной железой и определение уровня ТЗ ,Т4,ТТГ в сыворотке крови отражают функциональное состояние щитовидной железы пораженной лимфосаркомой.

Обобщение опыта применения последних модификаций

аппаратов, работающих врсальном масштабе времени (В- сканеров), дает возможность характеризовать УЗИ как метод изучения внутриорганноГ! анатомии, позволяющий получать различные виды диагностической информации.

Наряду с несомненной информативностью УЗИ в исследовании особенностей внутриоргаиней анатомии, большой практический интерес предстапляст изучение возможностей применения метода для распознавания специфики патологического процесса.

Судить о специфике патологического процесса в щитовидной железе при проведении УЗИ можно ках по особенностям структуры (ЭХО-»морфология»),тпк и на основании различий эхогенной плотности исследуемых участков тканей.

Важный практический интерес представляет возможность исследования эхогенности для дифферецировки между различными диффузными заболеваниями щитовидной железы. Прежде всего это касается разграничения лимфосаркомы щитовидной железы от аутоиммунного диффузного тиреоидита и анапластического рака щитовидной железы.

Изучены показатели эхогенной плотности 86 здоровых лиц (без патологии щитовидной железы), 70 больных аутоиммунным тиреоидитом, 12 больных анапластическим раком и 15 лимфосаркомой щитовидной железы. Результаты исследований представлены в таблице N3.

Таблица N 3.

Показатели эхогенной плотности ткани щитовидной железы при различных заболеваниях

Объект исследования Количество исследований Эхогенная плотность

усл.ед. (+,-) м

Неизмененная щи- 86 15.5 0.3 ***

товидная железа

Диффузный ауто-

иммунный тирео- 70 10.6 0.7

идит

Анапластический

рак 12 11.9 0.8

Лимфосаркома 15 4.6 ' 1.2 **

Приметите: ** р < 0.01; ***р < 0.001 но сравнению с группой диффузного аутоиммунного тиреоидита для

УЗ - аппарата «.TOSHIBA 177 SAL».

Результаты ранее проведенных п нашей клинике (ВасильевС.А., 1987) исследований позволили определить границы средней эхогенной плотности, характерной для диффузного аутоиммунного тиреоидита от 8.0 до 15 усл.ед..

Как видно из таблицы показатели эхогенной плотности ткани неизмененной щитовидной железы составляют 15.5 +- 0.3 усл.ед. При аутоиммунном тиреоидите зхогепноегь ткани щитовидной железы достоверно ниже 10.6 + 0.7 усл.ед. Однако самые низкие показатели эхогенной плотности получены при лнмфосарг.оме щитовидной железы 4.6 + 1.2 усл.ед., что высоко достоверно

отличает ее от других заболеваний щитовидной железы. Если при клинически определяемом аутоиммунном тиреоидите показатель эхогенной плотности будет ниже 8.0усл.ед., то необходимо проводить детальное обследование ятя исключения лимфосаркомы. При таком подходе можно ожидать выявления около 87% больных лнмфосаркомой.

Применяемая нами последние годы методика игловой биопсии под контролем УЗИ с использованием стандартного неоперационного датчика позволила у 5 пациентов визуализировать ход исследования и обеспечить не только надежное попадание иглой в помеченный сектор щитовидной железы с наименьшей эхогенной плотностью, но. и предупредить опасности случайного повреждения рядом расположенных анатомических образований.

Целесообразность одновременного применения гистологического и цитологического исследования неоднократно подчеркивалась различными авторами (Воеу ,1. е1 а1., 1984; №Ьцаша Я.Н. е( а!., 1986).

Мы пользуемся разработанной в нашей клинике (Васильев СЛ., 1989) методикой исследования мазков отпечатков с препаратов полученных при крулноигловой биопсии щитовидной железы.

Еще большей информативностью отличаются биоптаты и мазки отпечатки, полученные при биопсии крупной иглой под контролем УЗИ из наиболее подозрительных участков щитовидной железы. Последнее обстоятельство представляет особый интерес для ранней диагностики лимфосаркомы, развивающейся на фоне аутоиммунною тнреоидига.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что методика применения мазков-отпечатков с препаратов, полученных в результате игл оной биопсии, повышает диагностические возможности этого важного современного метода исследования щитовидной железы.

J.Burke и соавт. (1977) считают, что открытая биопсия щитовидной железы позволяет более точно верифицировать диагноз лимфосаркомы щитовидной железы и отдают предпочтение открытой биопсии с последующим гистологическим исследованием.

В 70-х годах мы также нередка прибегали к открытой биопсии щитовидной железы, которая действительно позволяет получить больше иформации. Но анализ результатов лечения показал, что открытая биопсия щитовидной железы , являющая оперативным вмешательством, нередко стимулирует митотическую активность опухолевых клеток, а плохая регенерация тканей после открытой биопсии затягивает сроки и осложняет дальнейшее лечение лимфосаркомы.

Анализируя результаты иммунологических исследований у больных лимфосаркомой щитовидной железы мы установили, что изменения иммунитета характеризовались изменением популяций (Т,В.О,Д) лимфоцитов в периферической крови. Также отмечалось достоверное увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (U(li К), что отражает интенсивное поступление в кровоток антигенов и нарушение нормального процесса их элиминации из кровотока при повышении активности комплемента. Характерны и выраженные отклонения со стороны клеточного звена иммунитета.

Отмечалось снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфонитов в периферической кропи.

Обнаруженные системные изменения Т-звена иммунитета при лнмфосаркоме щитовидной железы позволяют сделан, предположение о перераспределительном характере Т-лимфопенин и снижении числа Е-РОК в циркуляции. Можно предполагать миграцию Т- лимфоцитов и высокоактивных клеток в ткань щитовидной железы, и местное развитие в железе клеточных иммунных реакций, имеющих выраженный органоспецифичсский характер по отношению к гиреоидцым опухолевым аутоантигенам, что подтверждено частом обнаружением лнмфондной инфильтрации в железе во время операций.

Изменения иммунитета убольных лимфосаркомон щитовидной железы после лучевой терапии становились еще более выраженными. Это обстоятельство привело нас к мысли о необходимости иммунокоррекции, направленной на активацию угнетенных факторов иммунитета. Для достижения поставленной цели 5 наших больных после окончания курса лучевой терапии до операции получили ннфузиюспленоперфузата свиньи (Ранион. предл. N280 выданное Челябинской городской клинической больницей N1). 2 больным проведено экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.

После проведения 2-3 сеансов ннфумш сплсноперфузага заметно повышался уровень Т-лимфоцитов, активных Е-РОК клеток, увеличивалось количество иммуноглобулинов Ми С, активировалось нсснспифическое звено иммунитета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛПМФОСАРКОМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Одной из целей нашего исследования было сравнительное изучение результатов лечения больныхлимфосаркомон шнтошшюй железы различными способами и разработка наиболее адекватных схем лечения этой категории больных.

Результаты л счеши были изучены у 63 больных лимфосаркомой щитовидной железы. Для удобства оценки результатов в зависимости от способа лечения все больные были разделены на 4 основные группы. По возрастному составу и стадии заболевания группы были примерно идентичными ( табл.Ы 4 ).

I группа включала 12больных, которым проведена лишь лучевая терапия;

во II группе 18 больным проведено лишь хирургическое лечение;

III группа состояла из 15 больных, которым проведено оперативное лечение, дополненное послеоперационной лучевой терапией;

IV труппе (14 больных) проведен курс предоперационной лучевой терапии в сочетании с хирургическим удалением опухоли щитовидной железы.

Таблица N 4.

Харакэристика больных я анализируемых группах по распространенного опухоли N возрасту.

Распространенность Возраст

Группа опухоли (ЭДМ) (годы)

Т2 и Т4 до 30 30-60 более СО

I 12 4 2 6

II 4 14 • 2 16

•Ш 2 1 12 6 9

IV 3 И 8 б

Всего: 2 8 49 4 18 37

. Примечание: 4-м больным проводилось лишь авт оматическое лечение ввиду крайней тяжести состояния и запущенности опухоли. Все они погибли в ближайшие дни после госпитализации и не включались ни в одну из четырех групп.

В целом, изучая возможности различных методов лечения и анализируя их результаты в представленных группах, получена следующая картина (табл.Ы 5).

Рассчитав критерий соответствия (Х2), получены достоверные преимущества (р<0.05) комбинированных методов лечения, особенно при использовании предоперационной лучевой терапии с последующей хирургической операцией. Куммулятивная выживаемость в сроки от 1.5 до 15 лет составила соответственно: в I группе-8%; во И - 29%; в 1И- 66%; в IV- 71%.

На основании данных исследования видно, что наиболее обнадеживающие результаты получены при использовании

комбинированного метода лечения, т. е. у больных Ш и IV групп. По нашим данным лучевая терапия, как самостоятельный метод лечения не оказывает радикального воздействия на клетки лнмфосаркоми щитовидной железы. О чем свидетельствует высокая частота рецидивов и генерализации процесса в течение ближайшего времени после облучения. Хотя необходимо отметить, что лимфосаркома щитовидной железы в отличие от других опухолей этой локализации является высокочувствительной к лучевому воздействию. Эго отмечено нами у подавляющего большинства пациентов, подвергшихся облучению. После 2-3 сеансов лучевой терапии (ОД приблизительно 8 Грей) у этих пациентов отмечалась значительная резорбция опухоли, уменьшение ее размеров и исчезновение компрессионного синдрома . А по окончании курса лучевой терапии порой складывалось впечатление о мнимой излеченности больного. Спустя же несколько месяцев у них возник рецидив заболевания.

Что же касается хирургического метода лечения, то при лимфосаркоме щитовидной железы, как и при раке результаты лечения зависят от своевременности и радикальности операции. Обладающая быстрым инвазивным ростом,лимфосаркома редко позволяет выполнить радикальную операцию. Как видно из табл-N 4 лишь 4 из 18 больных подвергшихся хирургическому методу лечения имели интратиреовдную форму опухоли. У нихлимфосаркома была выявлена случайно во время операции. 11 больных имели экстратиреоидную неоперабельную опухоль и операции у них носили паллиативный характер,направленный лишь на устранение

компрессионного синдрома. Результаты лечения этой категории больных дают основание считать показанным хирургический метод лечения лишь при шггратнреодных формах лимфосаркомы и и клчестве компонента комбинированной терапии.

Таблица N 5.

Сравнительные результаты лечения больных лимфосзркомой щитовидной железы в зависимости от применяемых способов

лечения

Продолжи-^^ тельность ^ч. жизни Способ и результаты "Ч. лечения ло 1 года 1-3 года 3-5 лет более 5 лег Всего:

Лучевая живы

терапия умерли 10 2 12

Хирургическая живы 2 1 2 5

операция умерли 11 1 12

Операция +лу живы 2 2 2 6

чевая терапия умерли 3 4 1 1 9

Предопераци-

онная луче- живы 5 .2 1 8

вая терапия

+ операция умерли 5 1 6

Итого: живы умерли 29 9 8 5 1 5 1 19 39 . ..... ......

Полученные результаты наглядно синдетельстиуют о необходимости комплексно-индивидуального полхода к лечению лимфосаркомы щитовидной железы.

D III группе больных, где операция предшествовала лучевой терапии результаты лечения также коррелируют с радикальностью операции и ее своевременностью. Хирургическая операция в згой группе нередко производилось в условиях отсутствия дифференцировки тканей,часто по экстренным показаниям, при этом вероятность операционных и послеоперационных осложнений резко возрастает. Последние могут значтельно усугубить и без того тяжелое состояние больного, что в свою очередь может явиться причиной невозможности проведения последующей лучевой терапии или отдалению сроков ее начала. А нерадикально удаленная опухоль в свою очередь активирует митотическую активность. Учитывая это обстоятельство и то, что из 63 наших больных лишь 10 (15,9%) имели интратиреоидную формулимфосаркомы, границы применение чисто хирургического метода резко суживаются до этих пределе®. Иными словами комбинация хирургической операции с лучевой терапией приемлема при интратиреоидиых формах опухоли, после ее радикального удалении, а также во всех остальных ситуациях случайных интраоперационных находок лимфосарком щитовидной железы.

К сожалению, в большинстве случаев приходиться иметь дело с заведомо неоперабельными лймфосаркомами щитовидной железы. В таких ситуациях нам представляется оптимальной следующая схема лечения - предоперационная лучевая терапия + ранняя

хирургическая операция.дополненная при отсутствии противопоказаний химиотерапией в послеоперационном периоде и обязательной заместительной гормонотерапией. Такая последовательность лечения наиболее обоснованна. Как уже отмечалось выше, лимфосаркома щитовидной железы высоко чувствительна к лучевому воздействию. Опухоль, ранее казавшаяся нерезектабельной, после 2-3 сеансов облучения (ОД 4-10 Грэй) значительно уменьшается в размерах, а по окончанию облучения (СОД 40 Гр.) становится вполне резектабельной и последующее оперативное лечение позволяет с гораздо меньшими техническими трудностями произвести радикальную операцию.

. Использовать высокую чувствительность опухоли к лучевой терапии целесообразновпредоперациоином периоде для уменьшения ее размеров и ликвидации компрессионного синдрома, подавления митотической активности и снижения риска рецидивирования.

Для подавляющего большинства больных лимфосаркомой щитовидной железы, оптимальной представляется следующая лечебная тактика:

1. Морфологическая верифихация опухоли до операции путем трспанобиопсии с исследованием «мазков отпечатков» из нескольких участков щитовидной железы. Прицельная трепанобиопсия из учпетков с наиболее низкой эхогенной плотностью под контролем УЗИ.

2. Предоперационная дистанционная гамма-терапия в режиме динамического фракционирования на область первичного очага и пути лнмфоотгока (СОД 40-45 Гр.)

3. Предоперационная ндшунокоррекция после облучения и раннее (в сроки до 2-х недель после облучения) оперативное удаление опухоли - тирговдзктомия.

4. Послеоперационная полихимиотерапия по общепринятым методикам.

5. Постоянная заместительная гормонотерапия тиреоидными препаратами в послеоперационном периоде в адекватных дозах.

Принципиальным вопросом в компановке комбинированного лечения является недопустимость увеличения сроков между окончанием облучения и операцией свыше 12-14 дней, поскольку при превышении этих сроков в тканях, с одной стороны, начинают развиш.ться вторичные лучевые изменения вследствии снижения трофики, с другой - начинается репарация сублстально поврежденных опухолевых клеток.

Таким образом, при подозрении на лимфосаркому щитовидной

хселезы необходимо использовать весь комплекс диагностических «

методов и ^ том числе высокую чувствительность опухоли к лучевой терапии. В клинической диагностике следует отдавать предпочтение УЗИ-диагностике и морфологической верификации опухоли путец трепанобиопсии.

Лимфосаркому щитовидной железы следует рассматривать как опухоль с потенциально быстрой диссеменацией. Именно это должно являться определяющим в выборе тактики лечения больных

первичной лимфосаркомой щитовидной железы. Индивидуальный подход с приоритетом иа комбинированное лечение должен быть определяющим у таких больных.

ВЫВОДЫ

1. Лимфосаркомп щитовидной железы является сдним из редких и чрезвычайно злокачественных новообразований лимфопролиферативной природы. Частота ее составила 2.7% ко всем злокачественным новообразованиям щитовидной железы. Она требует не стандартных подходов в диагностике и лечении.

2. Диагностика лимфосаркомы чрезвычайно трудна в виду отсутствия патогиомоничных признаков и малой «нормативности стандартных методов исследования щитовидной железы, результаты которых не спеиифичны.

3. Наиболее перспективным для решения задач ди(}>фере1шиалытй диагностики лимфосаркомы с анаплястичес кнм раком щитовидной железы и аутоиммунным тиреоидитом является ультразвуковое исследование с прицельной биопсией под контролем УЗ И.

4. Надежная дооперационная морфологическая верификация лимфосаркомы возможна с помощьютреианобиопсии, что позволяет избрать адекватную лечебную тактику.

5. При невозможности или трудностях морфологической верификации лимфосаркомы, в качестве диагностического тссга целесообразно использовать высокую чувствительность опухоли к лучевой терапии.

6. Наиболее оптимальной схемой радикального лечения является: предоперационная лучевая терапия, операция, послеоперационная гормонотерапия и химиотерапия.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

( .Привалов БА, Яйц^,* C.B., Сергийко C.B., Калинин А Г1. (сост.) Клинико-морфологичсские особенности, диагностика и лечение лпмфосаркомы щикпидной железы: Метод.реком.-М., 1994.-18с.

2.Сапрыкин А.А.,Сергинко C.B., Федченко Л.Г.,Леонов ДА. Диагностика и комбичнрованное лечгние лнмфоретикулосаркомы щитовидной желеты: Актуальные проблемы хирургической эндокринологии.Тсз. докл. республ.конф.-М., 1990,- С.88-89.

3.Сергийко C.B., Привалов В.А., Яйцев С.В.,Анчуков В.Б., Селиверстов О.В. Особенности диагностики лимфосаркомы щитовидной железы: Рак щитовидной Железы (профилактика.заболеваемость). Тез. межгосуд. снмп.- С-1П* t 1994: - С.92-93.

4.Серглй» . СВ., Привалов В.А., Яйцсв C.B. Трудности диагностик лимфосаркомы щитовидной железы: Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии. Мат.Ш Всеросс. симп- Самара, 1994.-. С.2.' 1-2ÎI.

«

5.СсргийкоС.В., Сапрыкин A.A. Ретнкулосаркомащитовидной жглезы. Проблемы диагностики н лечения: Актуальные вопросы злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной железы. - Челябинск, 1990, - С31-34. '

6.Сергийко C.B., Сапрыкин A.A., Яйпео C.B. Вопросы этиопатогенеэа и комбинированного лечения лимфосаркомы щитовидной железы; Сборник научных работ врачей МСЧ ЧТЗ. -Челябинск, 1990. - С.69.

7.СергийкоC.B., ГуревичГ.И., РудковскийМ.С.Лимфосаркома щитовидной железы и аутоиммунный тиреоидит: Тез. докл. И Всеросс. съезда эндокринологов. - Челябинск, 1991. - С.336-337.

8.Сершйко C.B., Привалов В.А., Яйцев C.B., Тарасова И.С. Особенности клинического течения и лечение лимфосаркомы щитовидной железы в зоне экологического неблагополучия: Матер, научн.-практ. конф., посвященной памяти профессора Х.И.Вайнштейна. - Челябинск, 1993. - С.101-104.

9.Сергийко C.B., Яйцев C.B. Диагностические признаки лимфосаркомы щитовидной железы: Актуальные вопросы теоретической и практической медицины. Матер, научн.-практ. конф. молодых ученых. - Челябинск, 1993. - С.47-48.