Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности клинического течения, диагностики и лечения узлового зоба шейно-загрудинной локализации

11а правах рукописи

РУБИН Дмитрий Григорьевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОГО ЗОБА ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ / клиническое исследование /

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель -доктор медицинских наук профессор А.Ф. РОМАНЧШЕН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф.Х. КУТУШЕВ доктор медицинских наук профессор H.A. МАЙСТРЕНКО

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова.

Защита состоится " 9" июня_ 1997 года в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д-106.03.04 в Военно-медицинской академии (194044, С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "Л_" мая_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н. БИСЕНКОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на относительно благоприятное течение адекоматозного зутиреоидного зоба, некоторые его формы требуют к себе более пристального внимания вследствие возможности развития серьезных осложнений, порой угрожающих жизни пациента. К таким формам относится и шейно-загрудинное расположение зоба. Широкое распространение этой локализации опухоли, а по данным литературы она встречается в 4 -16% случаев (Е.А. Вавдша, 1964; М.А. Гаяеев, 1983; Е.А. Вагнер, 1990-, NN ЗиНшап а1., 1994), делает решение вопросов хирургического лечения данной группы больных достаточно значимым.

Отсутствие единой тактики ведения пациентов с узловыми новообразованиями и диффузной гиперплазией щитовидной железы, имеющими тенденцию к распространению за грудину, поздняя диагностика шейно-загрудин-ного зоба приводят к тому, что почти половина этих больных (40-45%) представлена людьми старше 60 лет с длительностью заболевания до 30 лет и более. Значительное количество сопутствующих заболеваний часто осложняет условия хирургического лечения. Пациентов с запущенными формами заболевания приходится оперировать в экстренном порядке во избежание развития асфиксии. Проблемы, связанные с оказанием помощи указанной группе пациентов в литературе практически не освещены.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью данной работы является выработка рациональной программы диагностики и тактики лечения больных с шейно-загрудинным зобом различной степени распространения струмы с шеи за грудину для предупреждения развития компрессии органов шеи и средостения, других осложнений в пожилом и старческом возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. разработать новую классификацию шейно-загрудинного зоба, позволяющую выработать единый подход к диагностике, лечению заболевания на пациентов с потенциальной опасностью распространения зоба за грудину.

2. Определить причины развития запущенных форм заболевания, протекающих с грозными осложнениями (компрессия трахеи, пищевода и т.д.).

3. Выяснить диагностические возможности различных методов исследования щитовидной железы применительно к данной локализации опухоли, разработать рациональный комплекс методов ранней диагностики заболевания.

4. Определить оптимальные сроки хирургического лечения больных с шейно-загрудинным зобом и с зобом, имеющим тенденцию к распространению за грудину.

5. Разработать показания и противопоказания к оперативному лечению, определить оптимальные сроки хирургического лечения, наметить оптимальный объем предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста.

6. Определить критерии выбора оптимального хирургического доступа при различной степени распространения зоба за грудину.

7. Выяснить особенности предоперационной подготовки, анестезии при неотложных и срочных оперативных вмешательствах у больных с шейно-загру-динным зобом, осложненным тяжелой компрессией органов шеи и средостения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На значительном клиническом материале доказана необходимость раннего выявления и оперативного лечения больных с аденоматозным эутиреоидным зобом шейно-загрудинной локализации. Показано, что несвоевременное хирургическое лечение лиц с зобом, имеющим тенденцию к распространению за грудину, приводит к развитию развернутой клинической картины заболевания, выражающейся в компрессии органов шеи и средостения в пожилом и старческом возрасте. Предложена оригинальная классификация заболевания, отражающая прогрессирующее течение шейно-загрудинного зоба.

Разработан рациональный алгоритм диагностики заболевания, позволяющий путем применения доступных методов исследования заподозрить или выявить шейно-загрудинный зоб еще на догоспитальном этапе обследования.

Доказано, что при оптимальной предоперационной подготовке оперативное лечение можно считать приемлимым почти для всех пациентов с зобом шейно-загрудинной локализации вне зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. При этом обоснован минимальный и оптимальный объем предоперационного обследования и подготовки, а также техники хирургического вмешательства по неотложным и срочным показаниям у больных с угрозой асфиксии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1. Обоснована необходимость учитывать прогрессирующий характер шейно-загрудинного зоба при определении тактики лечения пациентов с тенденцией к распространению зоба за грудину.

2. Подчеркнута рациональность проведения оперативного лечения на ранних стадиях заболевания до возникновения осложнений, связанных с компрессией органов шеи и средостения растущей опухолью. Применение новой классификации позволило распространить основные принципы лечения шейно-загрудинного зоба на группу больных с минимальными проявлениями заболевания.

3. Дан сравнительный анализ диагностической ценности различных методов исследования ШЖ применительно к шейно-загрудинному распространению опухоли. Предложенный порядок их проведения дает возможность поставить правильный диагноз в короткие сроки и с наименьшими затратами.

4. На богатом клиническом материале доказано, что адекватная предоперационная подготовка позволяет достичь хороших результатов лечения

практически у всех пациентов с шейно-загрудинным зобом вне зависимости от Еозраста и количества сопутствующих заболеваний. 6. Рассмотрены особенности проведения анестезиологического пособия у пациентов с выраженным шейно-загрудинным зобом, связанные, в первую очередь, с трудностями интубации трахеи в случае сдявления и смещения ее растущей опухолью.

6. Доказано, что оптимальным при операциях по поводу шейно-загрудинно-го зоба является шейный доступ. Расширенные оперативные доступы требуются при рецидиве заболевания и отсутствии ткани железы на шее.

7. Разработана тактика лечения пациентов с осложненными и запущенными формами заболевания, оперированных в неотложном и срочном порядке.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Раннее выявление и активная хирургическая тактика по отношению к пациентам с шейно-загрудинным зобом позволяет выполнить операцию в более молодом возрасте и избежать развития осложненных и запущенных форм заболевания в будущем.

2. Применение предложенного объема и последовательности диагностических мероприятий обеспечивает раннее выявление шейно-загрудинного зоба еще до появления признаков компрессии окружающих органов.

3. Подход к лечению пациентов с тенденцией зоба к распространению за грудину, не должен отличаться от такового у больных с выраженным шейно-загрудинным зобом.

4. Операция, при условии проведения достаточной предоперационной подготовки, показана и переносима практически для всех пациентов с шейно-загрудинным зобом для предупреждения или ликвидации компрессии органов шеи и средостения.

5. Необходимость выполнения операций по неотложным и срочным показаниям возникает при развитии витальных осложнений вследствие компрессии органов шеи и средостения шейно-загрудинным зобом.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 154 страницах машинописи (без списка литературы) и состоит из введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (5 глав), заключения и выводов.

Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, включает 17 таблиц. Библиографический указатель содержит 140 названий работ отечественных (51) и зарубежных (89) авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии на базе Мари-инской больницы и ЦМСЧ-12г, где за период с 1976 по 1994 год произве-

дено 11180 операций на щитовидной железе. Из них, 6363 - по поводу узлового нетоксического зоба.

Таблица 1.

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В КЛИНИКЕ В ПЕРИОД С 1980 ПО 1994 г.

! Год

Общее число оперированных

|| Кол-во || больных I с УЭЗ

Т—————— ц

¡Больные с шейно-загруд. зобом 1

|| Общее от общего | X от числа 1 1число¡количества Я больных 1 1 8 больных 8 с УЭЗ |

»

| 1980 | '512 | 279 1 30 1 5,86 I 10,72 II

| 1981 | 491 | 261 1 33 I 6,72 I 12,64 I!

I 1982 ! 445 | 249 1 23 | 5,17 1 9,24 1

I 1983 | 436 | 231 1 20 | 4,59 I 8,66 II

5 1984 | 463 I 252 1 24 | 5,18 I 9,52 1

I 1985 I 438 ! 246 1 25 | 5,71 I 10,16 I

I 1986 1 422 | 257 1 17 I 4,03 1 6,61 1

| 1987 | 505 | 324 1 43 | 8,51 | 13,27 I

I 1988 | 487 I 297 | 31 | 6,36 | 10,43 1

1 1989 | 495 I 295 1 23 | 4,65 1 7,77 I

1 1990 | 391 | 255 1 22 | 5,63 I 8,63 1

II 1991 | 545 I 342 1 34 | 6,24 1 9,94 II

8 1992 | 595 | 335 1 81 | 13,61 I 24,18 II

й 1993 | 569 | 308 1 85 | 14,94 I 27,60 I

I 1994 | II 1 646 I 392 1 ! 115 1 I | 17,80 I 29,34 1 1 я

II 1 9 Всего:) 7440 1 ! 4323 1 ! | 606 1 8,15 г I 14,02 II I

»-Ь 1 и_и 1.

В основу данного исследования положен опыт обследования, лечения, диспансерного наблюдения за 605 больными узловым нетоксическим зобом шейно-загрудинной локализации, обратившимися в клинику в период с 1980 по 1994 год. Это составило 14,02% от числа всех пациентов с узловым зутиреоидным зобом и 8,15£ от общего количества больных (см.табл.N1.).

Подавляющее большинство составили женщины, мужчин было всего 9,41%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 80 лет и составил, в среднем, 59,06 + 3,35 года (в сравнении с 47,02 + 4,00 года при узловом зобе шейной локализации). Более половины больных (53,30%) были в пожилом и старческом возрасте.

Продолжительность болезни колебалась от нескольких месяцев д? 30 лет, в среднем - 10,88 + 1,51 года, что гораздо больше, чем при иейнси расположении опухоли (3,06 + 0,95 года). Значительная часть пациентов

в течение длительного времени за хирургической помощью не обращалась. Прогрессивное развитие зоба влекло за собой не только увеличение заг-рудинной части опухоли, но и развитие компрессии органов шеи и средостения, проявлявшейся, в первую очередь, расстройствами дыхания и кровообращения. 27 (4,5%) пациентов поступили в клинику с острыми проявлениями компрессионного синдрома. Оперативное лечение у этих пациентов осуществлялось, практически, по жизненным показаниям.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1ДЕШ0-3АГРУДИННОРО ЗОБА, ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ И ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Предложено выделять пять степеней шейно-загру-динного зоба. К I степени мы отнесли опухоли, располагавшиеся, в основном, на шее, но имевшие тенденцию к распространению за грудину. Обычно, в этих наблюдениях зоб исходил из нижних полюсов долей щитовидной железы у лиц брахиморфного телосложения с короткой толстой шеей и широкой верхней апертурой грудной клетки. По нашим данным, 85,48% больных, поступивших в клинику с выраженным шейно-загрудинным зобом, имели такой тип телосложения.

При шейно-загрудинном зобе II степени, значительная часть ЩД уже уходила ниже вырезки грудины, но легко выводилась на шею руками хирурга в момент глотания. Если загрудинная часть щитовидной железы на шею не выводилась, нижние полюсы ее пальпаторно не достигались, мы относили зоб к III степени шейно-загрудинной локализации.

В тех случаях, когда пальпаторно определялись лишь верхние полюсы железы, а основная часть органа располагалась за грудиной, мы считали степень шейно-загрудинного зоба 1У-ой.

Под V степенью подразумевали внутригрудное расположение зоба -когда зобноизмененная щитовидная железа пальпаторно не достигалась. Внутригрудной зоб (V степень) из аберрантной ткани щитовидной железы встретился нам всего у двух пациенток (менее 1% процента наблюдений). Как правило, в ходе операции выявлялась тонкая тканевая или фиброзная пластинка, соединявшая опухоль в средостении со щитовидной железой на шее. Об изначально шейном расположении зоба свидетельствовали и особенности его кровоснабжения: верхние щитовидные артерии отходили от шейной части сонных артерий, а верхние щитовидные вены впадали во внутренние яремные вены.

Данная классификация позволила распространить основные принципы лечения шейно-загрудинного зоба на те случаи, когда проявления заболевания еще минимальны. Раннее хирургическое лечение этих больных предупредит компрессию органов шеи и средостения у людей пожилого возраста, когда операция несравнимо опаснее для пациента и тяжелее для хирурга.

За последние три года доля пациентов с шейно-загрудинным зобом, по отношению к общему числу больных и больных с узловым нетоксическим

зобом, увеличилась в 2,5-3 раза (см.табл. N 1.). Такое изменение объясняется не столько увеличением числа заболевших, сколько тем, что именно с 1992 года мы начади относить в группу шейно-загрудинного зоба опухоли с тенденцией или незначительным распространением за грудину, т.е. шейно-загрудинный зоб I и II степени по нашей классификации (см. рис. N 1.).

Рисунок 1.

Соотношение количества больных с шейно-загрудиинным зобом за период 1980-91 и 1992-94 гг. и общего числа пациентов (в 7.7.).

г

5,77%

1980-91 гг.

\\\\\\\\\\\\\| /////////////|

5,81%

1992-94 гг.

|\\\Ч\| Примечание: |/////| - количество

1-1 больных с

шейно-загрудинным зобом I и II степени по нашей классификации

Анализ длительности заболевания тоже отражает структурные изменения, наметившиеся в последние годы. Для удобства сравнения мы выделили группу больных, оперированных в период с 1992 по 1994 год, исключие из нее пациентов с зобом I и II степени (см.табл. N 2.).

Доля пациентов, оперированных в ранние сроки заболевания, увеличилась в клинике с 5,2 до 26,77Л. (при продолжительности заболевания до года) и с 20,9 до 38,8%% (при длительности болезни до пяти лет). А относительное количество больных со средней продолжительностью болезни (5-15 лет) снизилось с 23,6 до 15%%. Именно так можно уменьшить число обращающихся в связи с развитием компрессии органов шеи и средостения когда необходимость операции переходит из относительной в абсолютную.

Закономерно, что большая часть пациентов с I и II степенью заболевания была представлена лицами относительно молодого возраста. В среднем, он составил 49,72 + 4,40 года, что мало отличается от показателей при шейном расположении опухали (47,02 + 4,00 г.). Риск операции у них был значительно ниже, чем в старшей возрастной группе. Напротив, выраженное распространение опухоли за грудину имело место как результат длительного наблюдения и консервативного лечения, вследствие чего больные люди переходили в группу пожилого и старческого возраста. Так, если у пациентов с 1-й ст. шейно-загрудинного зоба продолжительность анамнеза болезни составила 3,32 + 0,31г., то при III-IV степени - 13.74 + 2,82г. В последней группе продолжительность заболевания более 10 лет отмечена в 67% наблюдений.

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

кол-во

БОЛЬНЫХ |абс.число и в %.

Длительность заболевания, лет.

~г

менее 1 года

1 - 4| 5 - 9

10-141 15-19|20 лет

I |и более

ВСЕГО)

до 1991 года.

17 5,23%

68 | 59 20,92%)15,24%

27 | 52 | 102 8,31%|16,00%| 31,38%

325 100%

11992-94ГГ |без 1,11 I степени

10 9,52%

23 | 16

I

21,90%|15,24%

7 I 14 | 35

I I

б,66%|13,33%) 33,33%

105 100%

1992-94ГГ общие данные

75 26,69%

109 | 30

38,79%|10,68%

12

18

37

Л-

4,27%) 6,40%| 13,17%

_1_I_

281 100%

606

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА.

Клиника. 154 (60%) из 257 наших больных, самостоятельно обнаруживших у себя зоб, в первую очередь отмечали возникновение опухоли на передней поверхности шеи. Наиболее характерные жалобы представлены в табл. N 3. В большинстве случаев, усугубление симптомов сопутствовало большему распространению опухоли за грудину.

При выраженном шейно-загрудинном зобе клиническая картина определялась его воздействием на окружающие ткани и органы. В первую очередь подвергались сдавлению и смещению опухолью трахея, пищевод и крупные сосуды. Вследствие нарушения их функции возникали: чувство тяжести за грудиной; одышка в покое и при физической нагрузке; затруднение и нарушение глотания; сердцебиение; приливы крови к голове при наклонах вперед; расширение венозной сети передней поверхности шеи и грудной стенки. Эти проявления болезни отмечены с разной частотой во всех клинических наблюдениях. Выраженность симптомов зависела как от степени шейно-загрудинного зоба, так и от особенностей расположения опухоли в средостении.

Таблица 3.

ВЫРАЖЕННОСТЬ ЖАЛОБ ВОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОВА (в'%).

1 1 1 симптомы ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ, 1 % |

I 1 1 и 1 I 1 1 III | I | IV [

[Наличие опухоли на передней [поверхности шеи 100 1 [ 79 1 1 1 51 | 1 1 — 1

|Чувство першения в горле, |периодический сухой кашель 12 1 1 27 1 1 1 53 | 1 1 1 | 49 |

(Постоянный сухой кашель 5 1 | 13 1 1 1 1 27 | 1 1 32 |

[Затруднение дыхания в [одежде с узким воротником 29 1 | 78 1 1 1 1 1 65 | 1 1 1 | 23 |

[Снижение работоспособности, [повышенная утомляемость 11 1 I 45 1 1 1 1 1 71 [ 1 1 ! 1 87 1

[Предрасположенность к присоединению инфекции верхних [дыхательных путей 1....... 1 23 1 ! | 62 1 | ! 1 1 1 1 89 | 1 1 1 . л.. 93 | 1

Одностороннее по отношению к трахее увеличение железы встретилось у 342 из 606 больных (56,43%). У этих пациентов дыхательная симптоматика начинала проявляться раньше, поскольку, девиация трахеи возникала еще в то время, когда сама опухоль была небольших размеров.

При двустороннем увеличении железы дыхательные расстройства проявлялись позднее. Мы связывали это с тем, что такие опухоли редко приводили к выраженному смещению трахеи. В ходе роста они сдавливали ее в сагитальной и фронтальной плоскостях, кольцевидно охватывая со всех сторон, но в силу ригидности трахеи нарушение ее проходимости наступало поздно.

У сравнительно небольшой группы пациентов (5,28%), мы столкнулись с бессимптомным течением заболевания. У них шейно-загрудинный зоб явился случайной находкой во время профилактического осмотра, флюорографии или в ходе операции по поводу зоба шейной локализации. Мы объясняли это явление тем, что небольшой отшнуровавшийся от железы узел, располагаясь в средостении, мог длительное время не вызывать компрес-

сии окружающих органов. Однако, по мере роста, значительного увеличения в объеме, это образование неизбежно приводило к развитию типичной клиники компрессионного синдрома в дальнейшем.

Особенности применения дополнительных методов обследования у пациентов с шейно-загрудиннш зобом. При оценке возможностей различных методов диагностики шейно-загрудинного зоба учитывалась как их диагностическая ценность, так и доступность для широкого применения. Мы использовали следующий порядок применения методов лучевой диагностики.

Рисунок 2.

АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОВА.

г—--1 I-1

| ФЛЮОРОГРАФИЯ | | ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ | I I-,-1 ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ |

I_I | I_1

! П0ЛИП03ЩИ0ННАЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯ И РЕНТГЕНОГРАФИЯ | | ШЕИ И СРЕДОСТЕНИЯ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ |

| ПИЩЕВОДА БАРИЕВОЙ ВЗВЕСЬЮ |

I I

| КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ |

I_I

В амбулаторных условиях первичную информацию давало флюорографическое исследование. У части наших больных (11 X) загрудинный зоб был выявлен только с помощью этого исследования.

Дополнительные исследования назначались для подтверждения и уточнения диагноза.

Диагностическая ценность различных методов обследования при шей-но-загрудинном зобе неодинакова (см. табл. N 4.).

При распространении опухоли за грудину диагностическая ценность УЗИ значительно снижалась вследствие экранирующего действия, оказываемого на ультразвук костными образованиями передней грудной стенки и не превысила 23,3%. УЗИ было информативным лишь при 1-П стадиях шейно-загрудинного зоба. Поэтому, мы рекомендуем использовать УЗИ для выявления тенденции к распространению опухоли за грудину.

Поскольку загрудинная часть опухоли чаще была представлена функционально неактивной тканью железы, накопления радиофармпрепарата в этих отделах не происходило. На скадограмме они оставались невидимыми. По нашему мнению, сканирование щитовидной железы в сочетании с другими исследованиями может использоваться для выявления шейно-загрудинного зоба, поиска аберрантной внутригрудной тиреоидной ткани или функционирующей аденомы. Однако, для уточнения степени распространения зоба за

грудину ценность этого метода невелика, возможны ошибки.

Таблица 4.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ШЕЙН0-ЗАГРУДИНН0М ЗОБЕ.

й 1 ЧИСЛО | ПОДТВЕРЖДЕНИЕ |

Ц МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ 1 ОБСЛЕДОВАННЫХ 8 ДИАГНОЗА. ||

I 1! БОЛЬНЫХ 1 (В %%) 1 я

|УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ | Я 1 120 | 28 (23,33) 1 ~т1 1 11

II 1 | СКАНИРОВАНИЕ | 11 1 482 1 | 186 (38,58) 1 II 1 II

И 1 |ПОЛИПОЗИЦИОННАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ) 1С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ ПИЩЕВОДА| Л 1 522 1 | 511 (97,89) 1 1 II « 8 и

II 1 ¡КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ | 26 г | 26 (100) II 8

Наиболее ценными в диагностике шейно-загрудинного зоба представляются рентгенологические методы исследования. В качестве легко осуществимого рутинного обследования мы пользовались полипозиционной рентгеноскопией и рентгенографией органов шеи и средостения с обязательным контрастированием пищевода взвесью сернокислого бария. В анализируемой группе больных, положительные результаты при использовании этого метода обследования получены в 98% случаев. Контрастирование пищевода выявило его смещение или сужение у 235 (45%) из 522 наших пациентов. Рентгенологические признаки воздействия загрудинного зоба на трахею выявлялись чаще - у 349 (67%) больных.

Из 26 больных, обследованных с применением компьютерной томографии, мы получили дополнительную информацию во всех случаях. Уточнение расположения зоба в средостении имело значение в определении плана операции. Мы рекомендуем компьютерную томографию в качестве дополнительного метода обследования в тех случаях, когда другие исследования не позволяют точно определить особенности расположения зоба в средостении и взаимоотношений опухоли с окружающими органами и тканями, а также необходима информация о состоянии регионарных шейных и медиасти-нальных лимфоузлов.

Алгоритм диагностики шейно-загрудинного зоба. Принимая во внимание полученные данные мы считаем, что для раннего выявления шейно-заг-рудинного зоба полезно использовать представленный на рисунке N 3. диагностический алгоритм.

Весь процесс постановки диагноза, от выявления шейно-загрудинного

зоба до точного определения особенностей расположения опухоли в средостении, был условно разделен на три уровня. Каждому из них соответствовали определенные диагностические мероприятия, осуществляемые как амбулаторно,1 так и в условиях специализированного хирургического стационара. Предложенная последовательность их выполнения позволяла, с одной стороны, составить наиболее полную картину о характере заболевания, а с другой,- произвести лишь необходимые в данной клинической ситуации исследования и уменьшить время обследования пациента.

Рисунок 3.

БЛОК-СХЕМА РАЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА.

г

ВЫЯВЛЕНИЕ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

т г

жалобы | | тщательный 1 | осмотр,

больного| | сбор | | пальпация

| | анамнеза | |

,_I I __I 1_

осмогр эндокринолога |

1 г

флюоро-I

графин | i

i

i_

УЗИ

сканирование!

I I

J L.

консультация хирурга-зндокринолога

i-—--II—--к—'-1

УОТЧНЕНИЕ |полипозиционная||компьютер-if коне-я | |рентгеноскопия Иная томо-Ц ЛОР J ДИАГНОЗА |с контрастиро- II графия || специа-1

|ванием пищевода|| || листа |

J L.

_1 U

Решение вопроса | об оперативном лечении |

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Показания и противопоказания к оперативному лечении. Принимая во внимание прогрессирующий характер роста шейно-загрудинного зоба в различные сроки приводящего к развитию компрессии органов шеи и средостения, а так же, невозможность точной дооперационной верификации характера опухоли, мы считали операцию показанной по хирургическим и онкологическим соображениям всем пациентам вне зависимости от степени распространения зоба за грудину и возраста больного.

Вопрос о выборе оптимальных сроков для проведения хирургического вмешательства должен решаться лишь после консультации больного в специализированном хирургическом отделении.

Особенности предоперационной подготовки. Значительная группа больных (68,48%) страдала серьезными интеркурренгными заболеваниями. Преимущественно, это были люди старшей возрастной группы с продолжительным анамнезом болезни. Число сопутствующих заболеваний у них составило 3,21 на одного пациента.

Наиболее часто выявлялась патология со стороны сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца наблюдалась у 82%, гипертоническая болезнь - у 71%, атеросклероз коронарных и церебральных сосудов - у 69% больных старше 60 лет. Подготовка таких пациентов к операции осуществлялась в тесном сотрудничестве с терапевтами и эндокринологами. Она начинала проводиться за 1-2 месяца до госпитализации, а затем продолжалось в терапевтическом или хирургическом отделении стационара.

Особенности анестезиологического пособия. Поскольку операции при шейно-загрудинном зобе чаще всего были продолжительными, а объём удаляемого органа делал их относительно травматичными, мы считали обоснованным выключение сознания пациента в целях уменьшения психогенной травмы. Учитывалась и вероятность расширения оперативного доступа в виде стернотомии, которая является показанием к наркозу. Почти 2/3 (70,3%) наших больных были оперированы под общей многокомпонентной анестезией с использованием ИВЛ.

Сочетанние нейролептанапгезии и местной анестезии использовалось у соматически здоровых пациентов молодого и среднего возраста, преимущественно, с I и II степенью распространения зоба за грудину. При этом, премедикация усиливалась внутримышечным введением нейролептика дроперидола и анальгетика дипидолора за 30 минут до операции.

Интубацию удалось выполнить у всех пациентов. Использовались армированные интубационные трубки различного диаметра с проводниками. У 41 больного в трахею вначале была введена трубка малого диаметра. После освобождения трахеи эту трубку заменяли на более крупную, что обеспечивало достаточную вентиляцию легких. Интубация суженной трахеи с помощью эндоскопа преимуществ не имела.

Во всех случаях когда это было возможно, после интубации в пищевод заводили толстый зонд. Это значительно снижало вероятность повреждения пищевода во время выделения опухоли.

Успех этих манипуляций во-многом был обеспечен высокой квалификацией анестезиологов, что еще раз доказывает необходимость лечения этого контингента больнах в специализированных хирургических отделениях.

Особенности хирургической техники. Мы предпочитали выполнять операции из шейного доступа. Обоснованием этого выбора служил тот факт, что кровоснабжение щитовидной железы осуществлялось из верхних и нижних щитовидных артерий, т.е.- из сосудов шеи. Перевязав основные питающие сосуды в этой области, чаще всего удавалось практически бескровно удалить и загрудинно расположенную часть опухоли.

При распространении опухоли за грудину до 7-8 см, она легко вывихивалась на шею пальцем. При более значительных размерах загрудинной части, ее мобилизация выполнялась в ходе постепенной тракции органа в сторону шеи.

При двустороннем зобе, вызывавшем значительное смещение и сдавле-ние органов средостения, удаление опухоли выполнялось после пересечения перешейка железы. Мы предпочитали не выполнять фрагментацию загрудинной части зоба, т.к. до ее удаления не представлялось возможным точно судить о его доброкачественности. У 17 пациентов (2,81%) преклонного возраста показанием к фрагментированию опухоли явилось несоответствие размеров зоба размерам верхней апертуры грудной клетки . Общее тяжелое состояние этих больных ограничивало наши возможности в расширении оперативного доступа.

Продольно-поперечная стернотомия с пересечением грудины на уровне 3-4 межреберья была выполнена, в сочетании с шейным разрезом, у трех пациентов (0,5%). Учитывая наши наблюдения, мы считали продольно-поперечную стернотомию показанной у больных с узловым зобом при: 1) глубоко расположенных отшнуровавшихся узлах, практически утративших связь с железой на шее; 2) истинно-внутригрудных зобах, кровоснабжение которых осуществляется из внутригрудных сосудов; 3) рецидивных зобах загрудинной локализации при отсутствии ткани железы на шее.

Объем операции. Операцией выбора при шейно-загрудинном зобе стала субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением 4-7 г неизмененной ткани у верхнего полюса одной из долей. Эта операция выполнена почти 70% пациентов (см. табл. N 5.).

При увеличении сроков наблюдения и консервативного лечения до десяти и более лет, возможность выполнения органосберегающей операции уменьшалась более, чем в 2,5 раза, а травматичность вмешательства возрастала. Ограничить объем резекции и сохранить больному достаточное количество активной в функциональном отношении ткани было возможно

лишь в случае раннего обращения пациентов га хирургической помощью.

Таблица 5.

ЗАВИСИМОСТЬ ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (в%).

1 1 Объем операции 1 1 I 1 Всего: |

¡заболевания, | I лет. | Экономная резекция 1 1 | ГТЭ 1 СТР 1 1 ТЭ |

1 до 5 | 9,29 1 | 27,88 1 62,83 t 100 1

I 6 - 10 | 3,37 1 | 22,47 1 69,67 1 4,49 | 1 100 |

| более 10 | 2,02 1 | 12,90 1 76,61 1 8,47 | 1 100 |

| Всего: | 1 1 5,45 1 I 20,95 .1 69,47 ... 1 4,13 | I 100 | 1

Примечание: ГТЭ - гемитиреоидэктомия; ТЗ - тиреоидзктомия;

СТР - субтотальная резекция щитовидной железы.

НЕОТЛОЖНЫЕ И СРОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ. У 27 больных (4,5%) клиническая ситуация, обусловленная сдавлением опухолью трахеи и крупных сосудов, угроза асфиксии диктовали необходимость предпринять операцию как реанимационное мероприятие для предупреждения развития витальных осложнений заболевания. • -

У всех больных определялась III, IV или V степень шейно-загрудин-ного распространения опухоли. Свыше 70% - были людьми 6-7 декады жизни. Все они страдали сопутствующими заболеваниями. Продолжительность анамнеза болезни составила от 5 до 40 лет (в среднем - 26,35 + 2,54 года), в том числе, свыше 15 лег - у 20 (74,1%) пациентов. '

По времени оказания помощи рассматриваемой группе больных, мы разделили оперативные вмешательства на неотложные и срочные.

При этом, под неотложными мы понимали операции, выполнявшиеся в первые часы, а срочными - через 2-3 суток после госпитализации больных и подготовки в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. В первые сутки после поступления оперированы 8 пациентов. У остальных 19 - хирургическое вмешательство предпринято в более поздние сроки. Относительная стабилизация состояния позволила провести им более детальное, хотя и кратковременное обследование и предоперационную подготовку.

Все больные оперированы под общей многокомпонентной анестезией с ИВЛ. Интубация представляла значительные трудности, в семи случаях ин-

тубационную трубку малого диаметра удалось заменить на достаточно широкую лишь в ходе операции после вывихивания загрудинной части опухоли и освобождения трахеи. Двум пациентам с выраженной дыхательной недостаточностью интубацию пришлось производить в полусидячем положении.

Все операции удалось выполнить из шейного доступа. Объем операции определялся количеством узлов и их расположением.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ. Всего после операций по поводу шей-но-загрудинного зоба было 24 осложнения, что составило 3,96% от общего числа оперированных больных (606). Из них, специфических осложнений -14 (2,31%), общехирургических - 10 (1,65%) (см. табл. N б.).

Таблица 6.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ШЕЙНО-ЗАГРУДИННОГО ЗОБА.

1 1 вид | ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ Г 1

до 60 лет 1 |60 и более л.

1 1 | парез 1 односторонний 5 1 5 10 |

| нервов 1 двусторонний 1 < 1 2 2 1

| гипопаратиреоз 1 1 1 2 1

|ВСЕГО специфических осложнений 6 (2,12%) | 8 (2,47%) |14 (2,31%)|

| кровотечение 1 1 2 3 I

| нагноение раны 1 1 1

| пневмония 1 5 5 1

| тромбофлебит глубоких вен 1 1 1 |

|Всего общехирургич. осложнений 2 (0,70%) | 8 (2,47%) 110 (1,65%)!

| ВСЕГО: | 3 (2,82%) | 16 (4,94%) 1 124 (3,96%)! 1

Эти показатели, в среднем, вдвое превысили данные, полученные при анализе историй болезни пациентов с шейной локализацией узлового зоба ( см. рис. N 4.).

Рисунок 4.

КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ ШЕЙН0-ЗАГРУДИНН0Г0 ЗОБА В СРАВНЕНИИ С ЗОБОМ ШЕЙНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (В%) ■

3,962

I-1 Общее количество осложнений

1 | 2,31% Специфические осложнения | |2,09% |-1 1,65% Общехирургические

11|\\М1 Ц\\\|

1!|\\\»

-1 и ■,. ■»

ПРИМЕЧАНИЕ:

| |1,39%

I I г—ч

I ||\\Ч

I I|\\\|

I-1 1и=Л

осложнения

10,69%

I И 1 ' II

I|\\\|

-г шейно-загрудинный зоб. -а- шейная локализация зоба.

Число осложнений у пациентов старшей возрастной группы оказалось значительно большим (4,94% против 2,82%), чем у больных моложе 60 лет в основном, за счет общехирургических осложнений, в три раза чаще сопутствовавших лечению пациентов пожилого и старческого возраста.

Следовательно, увеличение числа послеоперационных осложнений у больных с шейно-загрудинным зобом объяснялось большим количеством общехирургических осложнений в группе пациентов старшего возраста. Так как количество специфических осложнений мало зависело от возраста больных, мы пришли к заключению, что преклонный возраст пациентов не является абсолютным противопоказанием для оперативного лечения. Уменьшить отрицательное влияние сопутствующей патологии на течение послеоперационного периода можно за счет адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста.

ВЫВОДЫ:

1. Шейно-загрудинный зоб является частым вариантом локализации опухолей щитовидной железы и составляет около 14% от числа всех больных с узловым зутиреоидным зобом.

2. Шейно-загрудинный зоб характеризуется прогрессирующим течением, что, в итоге, приводит к развитию компрессии органов шеи и средостения.

3. Шейно-загрудинный зоб по глубине распространения за грудину можно разделить на 5 степеней. При чем, выделение первой степени, включающей группу лиц с тенденцией к распространению зоба в средостение, при активной хирургической тактике лечения предотвращает развитие

осложненных и запущенных форм заболевания в пожилом и старческом возрасте.

4. Для диагностики заболевания рационально использовать комплекс дополнительных методов исследования в следующей очередности: флюорография, полипозиционная рентгеноскопия и рентнгекография органов шеи и средостения с контрастированием пищевода бариевой взвесью, компьютерная томография. Результаты других диагностических исследований (УЗИ, сканирование) не должны являться решающими и могут рассматриваться лишь в совокупности с выше перечисленными.

5. Оперативное лечение показано по хирургическим и онкологическим соображениям всем пациентам с шейно-загрудинным зобом. Откладывание сроков операции приводит к прогрессированию заболевания и развитию грозных осложнений помимо сопутствующих заболеваний, характерных для людей в возрасте более 60 лет.

6. Преклонный возраст и наличие сопутствующей патологии не являются противопоказанием для оперативного лечения всех больных с шейно-загрудинным зобом при условии проведения адекватной предоперационной подготовки.

7. Подавляющее большинство операций при шейно-загрудинном зобе удается выполнить из шейного доступа под общей многокомпонентной анестезией с использованием ИВЛ. Продольно-поперечная стернотомия показана в редких случаях - когда ткань опухоли с шеи не достигается.

8. Операцией выбора является субготальная резекция щитовидной железы. Объем операции расширяется прямо пропорционально длительности заболевания и степени распространения опухоли за грудину. Послеоперационные осложнения носят в основном общехирургический характер, а их число зависит от возраста больных.

9. Необходимость в неотложных и срочных операциях обусловлена неоправданно длительным наблюдением и консервативным ведением больных с шейно-загрудинным зобом.

Практические рекомендации:

1. В работе диагностических центров, специализированных отделений поликлиник и стационаров целесообразно использовать предложенную классификацию шейно-загрудинного зоба для выявления лиц с тенденцией к распространению зоба за грудину.

2. Проведение оперативного лечения на ранних стадиях шейно-загрудинного зоба позволит предотвратить развитие осложненных и запущенных форм заболевания у лиц пожилого и старческого возраста, уменьшить количество больных, оперированных по неотложным и срочным показаниям.

3. Для диагносткга шейно-сагруджнсго гоба целесообразно использовать предложенный диагностический алгоритм. Это позволит сократить время обследования пациента за счет назначения лишь необходимых в дан-

ной клинической ситуации исследований.

4. Преклонный возраст и наличие сопутствующей патологии не должны являться поводом для отказа пациенту в хирургическом лечении. Вопрос о выборе оптимальных сроков проведения операции необходимо решать во время консультации больного в условиях специализированного хирургического отделения.

5. Преревязка основных питающих сосудов в области шеи, в большинстве случаев, дает возможность удалять загрудинную часть зоба используя шейный доступ.

6. Операции по поводу шейно-загрудинного зоба целесообразно выполнять в условиях специализированного стационара. Это обеспечит успех проведения анестезиологического пособия, операции; уменьшит количество послеоперационных осложнений.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности диагностики и принципы хирургического лечения аде-номатозного зутиреоидного зоба // Заболевания щитовидной и околощитовидной желез.: Материалы Всесоюзн. симпоз. по хир. эндокринол. - Харьков, 1991. - С. 27 (Соавт.: Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф., Гостимский A.B.).

2. Неотложные и срочные операции при раке щитовидной железы, осложненном компрессионным синдромом // Рак пщтоеидной железы.: Тез. докл. межгосуд. симпозиума.- Псков, 1994. - С. 18-20 (Соавт.:Аширов A.A., Петров В.Ю., Романчишен А.Ф.).

3. Ургентные операции при заболеваниях щитовидной железы // Актуальные вопросы эндокринологии.: Материалы научн. конф. - СПб., 1993. -С. 149-150 (Соавт.: Романчишен А.Ф., Аширов A.A., Петров В.Ю.).

4. Неотложные и срочные операции при заболеваниях щитовидной железы как следствие неправильной диагностики и тактики лечения больных шейно-загрудюшым зобом // Современные аспекты эндокринологии.: Материалы III Всероссийского Симпозиума по хирургической эндокринологии. -Самара, 1994. - С. 204-207 (Соавт.: Романчишен А.Ф., Аширов A.A., Петров В.Ю.).

5. Узловые новообразования щитовидной железы как причина ургент-ных операций // Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы.: Материалы Республ. научно-практ. конференции. -Тюмень, 1997. - С. 35 (Соавт.: Романчишен А.Ф.).