Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Методические аспекты хирургического лечения местно-распространенного и метастатического рака щитовидной железы

На правах рукописи

ГОЛУБЦОВ АНДРЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 П ЙНВ 2014

Москва - 2014

005544743

005544743

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор — член-корр. РАМН, профессор А.Д. Каприн)

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Решетов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

Романчишен Анатолий Филиппович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра эндокринной хирургии кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Санкт-Петербург

Кузнецов Николай Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением эндокринной хирургии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Москва Бржезовский Виталий Жанович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» РАМН, г. Москва

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской федерации, г. Обнинск

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской федерации по адресу : 125284, г.Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава РФ

Автореферат разослан« » 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Елена Романовна Немцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема диагностики и лечения рака щитовидной железы (РЩЖ) является одной из наиболее актуальных и обсуждаемых проблем в клинической онкологии. Интенсивный рост заболеваемости, а также тот факт, что РЩЖ входит в число наиболее часто развивающихся злокачественных новообразований в возрасте до 30 лет, т.е. его высокая социальная значимость [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. 2012], обусловливает актуальность исследований, направленных на всемерное улучшение качества диагностики этого заболевания и эффективности лечения больных.

Благодаря совершенствованию диагностики произошло значительное увеличение числа выявленных больных с ранними стадиями рака щитовидной железы (T1-T2N0M0) [Решетов И.В. с соавт., 2007], а современные методы лечения позволили увеличить пяти- и десятилетнюю выживаемость пациентов. Однако, несмотря на снижение летальности на первом году жизни по РФ с 9,8% до 6,4%, а общей летальности с 2,3% до 1,3% [Яйцев C.B., Сычев В.И. 2007], необходимо признать, что ряд пациентов — те, кто обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, или те, у которых заболевание характеризуется неблагоприятными прогностическими факторами, погибают в течение нескольких лет после проведенного лечения. Так, при РЩЖ IV стадии, пятилетняя выживаемость может снижаться до 27,3% [Аристархов Р.В., Куликов Е.П., 2007].

Успех лечения больных раком щитовидной железы зависит от многочисленных факторов и условий, среди которых главную роль играют биологические черты карциномы и степень ее распространения к моменту

начала лечения; адекватности выполненной операции; гормональной и иммунной реабилитации. Уникальное биологическое поведение рака щитовидной железы определяет продолжающиеся споры в отношении лечебного подхода, как при высокодифференцированном, так и при медуллярном раке. Несмотря на то, что число больных РЩЖ прогрессивно увеличивается, до сих пор отсутствует единое мнение о выборе адекватного объема операции на щитовидной железе, а также показаниях и объеме оперативного вмешательства на зонах регионарного лимфооттока [Романчишен А.Ф. с соавт 2009, Буторин A.C. с соавт 2007, Shah J.P. et al., 2007, Хвостовой В.В., Сычев М.Д., 2011]. Одной из причин сложившейся ситуации является различная оценка специалистами прогностических факторов заболевания.

В последнее десятилетие была продемонстрирована возможность индивидуального прогноза при лечении рака щитовидной железы. Во многих работах были изучены мутации большинства известных онкогенов при папиллярном РЩЖ (RET/PTC, NTRK, NRAS, HRAS, KRAS, BRAF), которые активируют митоген-активированный протеинкиназный сигнальный путь [Kimura Е.Т., Nikiforova M.N., 2003; Soares P., Trovisco V., 2003; Frattini M., FerTario 2004].

Осуществление расширенной лимфодиссекции, в частности в области передне-верхнего средостения, из стандартного шейного доступа представляет собой значительные трудности. В ряде работ продемонстрированы положительные результаты проведения трансцервикалытой верхней медиастиналыюй лимфаденэктомии, показавшие что данная методика эффективна и безопасна при применении у пациентов с метастазами РЩЖ в верхнее средостение. [Khoo M.L., Freeman J.L., 2003; Li ZJ, Miao X.X., 2006; Ducic Y., Oxford L. 2009; Masuda M, Wakasaki T, 2007; Venissac N., Pop D., 2009; Choi J.Y., Choi Y.S., 2011].

Местно-распространенные РЩЖ с прорастанием гортани, трахеи и пищевода встречаются с частотой от 1 до 16% среди больных с данной опухолью [Романчишен А.Ф., 2009]. Тяжесть и объем поражения при местно-распространенных РЩЖ диктует применение специфических хирургических подходов.

При проведении любых хирургических вмешательств одной из основных задач является профилактика возможных осложнений. Гипокальциемия признана одним из наиболее частых послеоперационных осложнений, варьируя от 6,9 до 46% [Radivojevic R.C., Prgomet D., 2012]. Для повышения эффективности операций и снижения риска послеоперационного гипопаратиреоза были предложены различные методики предоперационного выявления околощитовидных желез, среди которых в последние годы наибольшее распространение получили неинвазивные методы топической диагностики [Кирпа Е.А. с соавт. 2013].

Пациенты с отдаленными метастазами составляют по данным разных авторов около 4,2%-9% от всех больных РЩЖ [Lee J., Soh E.Y., 2010; Lang B.H., Wong K.P., et al. 2013]. До сих пор не существует единого мнения относительно тактики лечения пациентов с отдаленными метастазами РЩЖ, несмотря на то, что многими исследователями был сделан вывод о том, что комплексная терапия таких больных, включающее хирургическое лечение отдаленных метастазов, приводит к улучшению прогноза и качества жизни пациентов [Niederle В., Roka R., et al., 1986; Zettinig G., Fueger B.J. et al., 2002; Muresan M.M., Olivier P. et al., 2008; Степанян M.A., Ротин ДЛ. с соавт., 2011; Porterfield J.R., Cassivi S.D. et al., 2009]. Ряд других исследований свидетельствует о том, что удаление отдаленных метастазов практически не влияет на продолжительность жизни, однако повышает ее качество, избавляя пациента от страданий [Mishra A., Mishra S.K. et al., 2002; Nixon I.J., Whitcher M. et al., 2012].

Таким образом, перед специалистами стоят задачи не только по разработке и внедрению новых эффективных диагностических методик и лечебных тактик, но и создания доказательной базы для обоснованного их применения.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы на основе применения современных хирургических технологий.

Задачи исследования

1.Выяснить возможности хирургического метода в лечении больных местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы, а также при отдаленных метастазах, включая внутренние органы, центральную нервную систему, опорно-двигательную систему.

2.Разработать и усовершенствовать видеоассистированные технологии в хирургическом лечении больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы передне-верхнего средостения, определить показания к их использованию.

3.Определить частоту послеоперационных осложнений и летальности после выполнения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, определить пути их снижения.

4.Изучить отдаленные результаты лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.

5.Разработать современную концепцию лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы с учетом хирургического этапа лечения.

Научная новизна исследования

В представленной работе, па основе материалов специализированной клиники, сформирована доктрина лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.

Аргументирована эффективность и разработана хирургическая техника видеоассистированного удаления лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения у больных раком щитовидной железы с метастазами данной локализации, сформированы показания к ее применению.

Обоснована необходимость выполнения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств у больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.

Установлена возможность и сформированы показания к применению различных вариантов мультидисциплинарных хирургических вмешательств у больных раком щитовидной железы с отдаленными метастазами.

Изучены показатели выживаемости больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса; объема хирургического вмешательства; морфологической структуры опухолей; индекса ЯО/К1; пола и возраста пациентов.

Научно-практическая значимость работы

Разработаны видеоассистированные технологии в хирургическом лечении больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы передне-верхнего средостения.

Показаны преимущества и эффективность видеоассистированной медиастиналыюй лимфаденэктомии при хирургическом лечении у больных с метастатическим раком щитовидной железы.

Уточнены многие детали техники расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространенном и метастатическом раке щитовидной железы.

Разработана хирургическая тактика у больных раком щитовидной железы с отдаленными метастазами.

Обоснована рациональность рекомендованных объемов хирургических вмешательств в плане комбинированного и комплексного лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Современные методы лучевой диагностики и морфологии позволяют оценить степень распространенности рака щитовидной железы на шее, в средостении и отдаленных органах, что способствует выбору оптимального объема хирургических вмешательств.

2.При распространении метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы передне-верхнего средостения рекомендована видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия через шейный доступ, что снижает тяжесть и травматичность хирургических вмешательств.

3.Комбинированные и расширенные хирургические вмешательства при местно-распространенном и метастатическом раке щитовидной железы обеспечивают локальный контроль и продление жизни большинства пациентов.

4.Хирургические вмешательства у больных раком щитовидной железы с отдаленными метастазами способны обеспечить значительное продление жизни при комбинированном или комплексном характере лечения.

5.Паллиативные хирургические вмешательства у пациентов из группы высокого операционного риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, обширное распространение опухоли с нарушением жизненно-

важных функций) улучшают непосредственные результаты лечения и способствуют проведению комбинированного или комплексного лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования применяются в практической работе ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт» имени П.А.Герцена, ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяпа» ФМБА России, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБОУ ДПО «Института повышения квалификации» ФМБА России, кафедры онкологии ФППОВ ГБОУ «Первый Московский государственный медицинский университет» имени И.М.Сеченова.

Апробация работы

Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), пятом симпозиуме «Биологические основы терапии онкологических заболеваний» (Москва, 2007), XVI Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007), пятом съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, 2008), XVII Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008), международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008), III хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России» (Москва, 2008), Всероссийской научной конференции с международным участием «Нанотехнологии в онкологии» (Москва, 2008), международном научном форуме «Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009), Евразийском конгрессе по опухолям головы и шеи (Минск, 2009) , III конгрессе с международным участием

«Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» VII съезд онкологов России (Москва, 2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Нанотехнологии в онкологии» (Москва, 2009), международном научном форуме «Рак щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2010), XIV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010), конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 2010), международном онкологическом научно-образовательном форуме. Онкохирургия 2010. «В будущее через новые технологии» (Москва, 2010), IV международном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (Байкал, 2011), XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011), Республиканской конференции «Современные тенденции в диагностике и лечении злокачественных новообразований щитовидной железы» (Сыктывкар, 2012), VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2013» (Москва, 2013), VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 79 печатных работ, из них 11 статей опубликованы в журналах рецензируемых ВАК РФ, получено 6 патентов на изобретение.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 258 страницах машинописного текста, иллюстрированы 97 рисунками и 44 таблицами. Диссертация состоит из введения и 6 глав: анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (5 глав). Кроме того, диссертация включает заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Библиографический указатель включает 204 литературных источника (45 отечественных и 159 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основной задачей нашего исследования является разработка и усовершенствование новых хирургических технологий, которые применяются при лечении больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы. Для реализации поставленных задач, в данную работу выборочно включены 314 пациентов, которым выполнялись разные варианты хирургических вмешательств в связи с местно-распространенным и метастатическим РЩЖ. Все больные прооперированы на клинической базе МНИОИ имени П.А.Герцена за период с 2000г. по 2012г. В исследование включались пациенты с папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ. Для проведения более глубокого сравнительного анализа и статистической обработки полученных данных, все больные были распределены на четыре клинические группы.

В первую группу включены данные о 101 пациенте, которым были выполнены хирургические вмешательства в связи с распространенностью опухолевого процесса соответствующей индексам T3NoMo и T4NoMo, а также с продолженным ростом или рецидивом РЩЖ после предшествующего лечения, распространяющимся на соседние анатомические органы и структуры (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов 1 группы по стадиям заболевания.

Стадия Число пациентов (п) Процент(%)

T3N0M0 (+рецидив) 76 75,2

T4aN0M0 24 23,7

T4bN0M0 1 1,1

Всего 101 100,0

В большинстве наблюдений (94,1%) был диагностирован высокодифференцированный РЩЖ. Среди всех опухолей преобладал папиллярный рак (89,1% наблюдений), у 6 - ти пациентов данной группы был выявлен медуллярный рак (5,9% наблюдений) (таблица 2).

Таблица 2. Гистологическая структура опухолей пациентов 1 группы.

Гистологическая форма опухоли Число пациентов(п) Процент ( %)

Папиллярный 90 89,1

Фолликулярный 5 5,0

Медуллярный 6 5,9

Всего 101 100,0

В первую клиническую группу вошли 91 женщина (91 % наблюдений) и 10 мужчин (9 % наблюдений). Средний возраст пациентов составил 55,0±2,4 (минимальный возраст - 26 лет, максимальный - 79 лет). Соотношение мужчин и женщин составило 1:9. Таким образом, удельный вес лиц женского пола был значительно больше при местно-распространенном РЩЖ (таблица 3).

Таблица 3. Распределение пациентов 1 группы по полу и возрасту.

Пол Возрастная группа Всего

До 45 лет 45 - 60 лет Старше 60 лет

Жен. 14 46 31 91

Муж. 6 2 2 10

Всего 20 48 33 101

Во вторую группу объединены данные о 120 пациентах, которым были выполнены хирургические вмешательства в клинике, в связи с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы, соответствующие индексам ТЗШаМо; ТЗШЬМо; Т4ШаМо; Т4М1ЬМо, а также больных с продолженным ростом или рецидивом рака после предшествующего хирургического лечения, распространяющимся на соседние анатомические органы и структуры, с выявленными метастазами РЩЖ в лимфатические узлы шеи и/или передне-верхнего средостения (таблица 4).

Таблица 4. Распределение пациентов 2 группы по стадиям заболевания.

Стадия Число пациентов (п) Процент(%)

ТЗЫОМО(рецидив> метастазы) 7 5,9

ТЗШаМО 24 20

ТЗЫ1ЬМ0 44 36,7

Т4аМ)М0(рецидив+метастазы) 4 3,3

Т4аЫ1аМ0 8 6,7

Т4аЫ1ЬМ0 32 26,6

Т4ЬЫ1ЬМ0 1 0,8

Всего 120 100,0

Во второй клинической группе пациентов, также как и в группе 1 преобладал папиллярный рак - 87,5 % наблюдений, а частота медуллярного рака составила 10% наблюдений. Данный факт свидетельствует о том, что

при понижении дифференцировки опухолевых клеток увеличивается количество больных с большим распространением первичного очага и более обширным метастатическим поражением (таблица 5).

Таблице 5. Гистологическая структура опухолей пациентов 2 группы.

Гистологическая форма опухоли Число пациентов (п) Процент ( %)

Папиллярный 105 87,5

Фолликулярный 3 2,5

Медуллярный 12 10,0

Всего 120 100,0

Во вторую клиническую группу вошли 78 женщин (65,0% наблюдений) и 42 мужчин (35,0% наблюдений). Средний возраст пациентов составил 46,9±2,7 (минимальный возраст - 18 лет, максимальный - 77 лет). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,9. Удельный вес лиц мужского пола был значительно больше, по сравнению с 1 клинической группой (таблица 6).

Таблица 6. Распределение пациентов 2 группы по полу и возрасту.

Пол Возрастная группа Всего

До 45 лет 45 - 60 лет Старше 60 лет

Жен. 34 26 18 78

Муж. 18 12 12 42

Всего 52 38 30 120

В третью клиническую группу включены данные о 73 пациентах, которым были выполнены операции по поводу метастазов рака щитовидной железы в контралатеральные лимфатические узлы шеи и/или л/у передне-верхнего средостения, а также рецидива метастазов, после предшествующего хирургического или комбинированного лечения (таблица 7).

Таблица 7. Распределение пациентов 3 группы по стадиям заболевания.

Стадия Число пациентов (п) Процент(%)

ТЗЫ1аМ0 13 17,8

ТЗШЬМО 27 37,0

ТЗШЬМ1 6 8,2

Т4аЫ1аМ0 4 5,5

Т4аШЬМ0 И 15,0

Т4аШаМ1 3 4,2

Т4аЫ1ЬМ1 9 12,3

Всего 73 100,0

В третьей клинической группе, лидирующее положение по частоте занимает папиллярный рак - 83,6% наблюдений, частота медуллярного рака -8,2% наблюдений (таблица 8). Таблица 8. Гистологическая структура опухолей пациентов 3 группы.

Гистологическая форма опухоли Число пациентов (ч) Процент(%)

Папиллярный 61 83,6

Фолликулярный 6 8,2

Медуллярный 6 8,2

Всего 73 100,0

В данную клиническую группу вошли 52 женщин (71,2% наблюдений) и 21 мужчин (28,8% наблюдений). Средний возраст пациентов составил 49,8±3,4 лет (минимальный возраст - 16 лет, максимальный - 75 лет). Соотношение мужчин и женщин 1:2,5. Таким образом, около трети больных с метастатическим РЩЖ составили лица старше 60 лет (21 пациент

или 28,7% наблюдений), удельный вес лиц мужского пола был значительно больше, по сравнению с 1 клинической группой (таблица 9).

Таблица 9. Распределение пациентов 3 группы по полу и возрасту.

Пол Возрастная группа Всего

До 45 лет 45 - 60 лет Старше 60 лет

Жен. 18 22 12 52

Муж. 7 5 9 21

Всего 25 27 21 73

В четвертую клиническую группу включены данные о 20 больных, которым были проведены операции по поводу отдаленных метастазов рака щитовидной железы различных локализаций. Более половины включенных в эту группу составили больные со стадиями опухолевого процесса ТЗШЬМ1 (30,0% наблюдений), Т4аЫ1ЬМ1 (25,0% наблюдений) (таблица 10).

Таблица 10. Распределение пациентов 4 группы по стадиям заболевания.

Стадия Число пациентов (п) Процент(%)

ТЗШаМ1 2 10,0

ТЗЫ0М1 3 15,0

ТЗЖЬМ1 6 30,0

Т4аШаМ1 3 15,0

Т4аШЬМ1 5 25,0

Т4ЬЫ1ЬМ1 1 5,0

Всего 20 100,0

Как и в остальных группах у пациентов 4 клинической группы преобладал папиллярный рак - 55,0% наблюдений, медуллярный рак встречался гораздо чаще - 25,0% наблюдений (таблица 11).

Таблица 11. Гистологическая структура опухолей пациентов 4 группы.

Гистологическая форма опухоли Число пациентов(п) Процент(%)

Папиллярный 11 55,0

Фолликулярный 4 20,0

Медуллярный 5 25,0

Всего 20 100,0

В четвертую клиническую группу вошли 11 женщин (55,0% наблюдений) и 9 мужчины (45,0% наблюдений). Средний возраст пациентов составил 62,0±5,1 лет (минимум 30 лет, максимальный возраст - 81 год). Соотношение мужчин и женщин 1:1,2. Таким образом, подавляющее большинство больных с отдаленными метастазами РЩЖ составили лица старше 60 лет (16 больных или 80,0 % наблюдений), удельный вес лиц мужского пола был значительно больше, но сравнению с 1 клинической группой (таблица 12).

Таблица 12. Распределение пациентов 4 группы по стадиям заболевания.

Пол Возрастная группа Всего

До 45 лет 45 - 60 лет Старше 60 лет

Жен. 1 2 8 11

Муж. 1 0 8 9

Всего 2 2 16 20

При обследовании больных с местно-распространеиным и метастатическим раком щитовидной железы применялись различные лабораторные и инструментальные методы исследования.

Общеклиническое обследование: общий клинический анализ крови с определением времени свертывания, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определения группы крови и резус-фактора, электрокардиографию, серологические реакции, определение уровня тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), кальцитонина крови.

Инструментальное обследование включало в себя: -ультразвуковое исследование с тонко игольной аспирационной биопсией. «Способ определения тактики хирургического вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы». Получен патент на изобретение № 2403873.

-иммуноцитохимическое и/или иммуногистохимическое исследование -медицинская технология иммуноцитохимической диагностики папиллярного рака щитовидной железы (регистрационное удостоверение ФС№ 2010/274 от 16.07.20 Юг).

-рентгеновское исследование органов грудной клетки и средостения.

-фиброларинготрахебронхоскопия и эзофагогастродуоденоскопия.

-компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

-позитронная эмиссионная томография.

-сканирование костей скелета

-сканирование тела 1-131

-молекулярно-генетические исследования.

Описание специального программного обеспечения для анализа выживаемости.

Специальное программное обеспечение (СПО-1) для анализа выживаемости реализует метод Каштана — Мейера или момеитный метод [Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика, 1999 г. —459 е.].

Исходными данными для СПО-1 является файл в формате CSV (с разделителями), содержащий построчно информацию о пациенте: обозначение типа наблюдения пациента, идентификатор пациента, год операции. В процессе работы СПО-1 анализируется выживаемость больных по следующим временным периодам: 0 лет (послеоперационный период), 1 год, 3 года, 5 лет, 10 лет. Для значений функции выживаемости рассчитываются 95% доверительные интервалы. Выходными данными СПО-1 являются: таблица персонифицированной выживаемости пациентов (файл в формате CSV); таблица со значениями функции выживаемости пациентов, стандартное отклонение значений и границы 95% доверительного интервала для значений (файл в формате CSV). СПО-1 позволят анализировать выживаемость пациентов с учётом выбытия: при этом выбывшие пациенты учитываются как умершие в связи с основным заболеванием.

В СПО-1 реализована процедура сравнения функций выживаемости в группах по критерию Гехана [Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика, 1999. — 459 с. сс. 395 - 396].

Специальное программное обеспечение (СПО-2) для выявления различий в группах по отдалённым результатам в зависимости от метода лечения. Для выявления различий в группах в зависимости от действующего фактора наиболее часто используют такой статистический метод как анализ таблиц сопряжённости по критерию Однако данный метод имеет ограничения по применению. В этом случае для анализа таблиц сопряжённости используют точный критерий Фишера [Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика, 1999. —■ 459 с. сс. 150 - 154]. В работе для анализа таблиц сопряжённости по точному критерию Фишера использовали программное обеспечение StatXact with Cytel Studio (Version 6.0).

Хирургические методики лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы, непосредственные результаты лечения.

Условное разделение пациентов на клинические группы по наибольшему проявлению заболевания позволило нам объединить методики выполняемых операций, направленных на зону первичной опухоли (1 клиническая группа), на зоны регионарного метастазирования и ложе опухоли (2 клиническая группа), зоны регионарного метастазирования в т.ч. 7 группу лимфатических узлов (3 клиническая группа), метастазы Р1ЦЖ в отдаленные органы и мягкие ткани (4 клиническая группа).

Главным методическим приемом в первой клинической группе пациентов было обеспечение радикальности вмешательства путем расширения объема удаляемых тканей и комбинирования с резекциями прилегающих органов и тканей: внутренней яремной вены, общей и наружней сонной артерии, передних мышц шеи, кивательной мышцы, возвратного гортанного нерва, щитовидного и перстневидного хряща, трахеи и др. (таблица 13).

Таблица 13.Распределение больных 1 клинической группы по типу

оперативного вмешательства

Тип операции Количество операций Процент (%)

Тиреоидэктомия 67 66,3

Тиреоидэктомия + м/х невролиз 16 15,8

Тиреоидэктомия + репозиция/ трансплантация ПРЩЖ 3 3,0

Тиреоидэктомия + м/х невролиз + репозиция/ трансплантация ПРЩЖ 7 6,9

Тиреоидэктомия + ларинго-фарингэктомия + резекция трахеи 3 3,0

Реоперация (тиреоидэктомия) + м/х невролиз + репозиция/ трансплантация ПРЩЖ 5 5,0

Всего: 101 100,0

Как видно из представленной таблицы, в 28 случаях (27,7% наблюдениях) в данной клинической группе, потребовалось применение микрохирургического невролиза возвратного гортанного нерва, с целью профилактики пареза и/или паралича возвратных гортанных нервов. Одному пациенту из них, выполнен микрохирургический невральный анастомоз возвратного гортанного нерва справа, в связи с прорастанием последнего опухолью, с полным восстановлением дыхательной и голосовой функций. У 15 больных (14,8% наблюдений) - репозиция/трасплантация паращитовидных желез («Способ интраоперационной визуализации паращитовидных желез, применяемый для профилактики послеоперационного стойкого гипопаратиреоиза». Получен патент на изобретение РФ № 2458689; «Способ аутотрансплатации паращитовидных желез». Патент на изобретение РФ № 2457795). В 3 клинических случаях (3,0% наблюдений), в связи с распространенностью опухолевого процесса на гортань и трахею, выполнен комбинированный объем оперативного вмешательства. Осложнения у пациентов 1 клинической группы были минимальны. У одной больной (1,0% наблюдений) была оформлена эзофагостома в связи с травмой пищевода. У четырех больных (4,0% наблюдений) из 101 были оформлены трахеостомы. В послеоперационном периоде парез возвратного гортанного нерва был выявлен у 10 больных

(10,0% наблюдений), паратиреоидная недостаточность выявлена у 1 пациента (1,0 % наблюдений), у одного больного (1,0% наблюдений) - нагноение раны.

Учитывая локализацию и распространенность опухолевого процесса, у большинства больных второй клинической группы оперативные вмешательства носили характер комбинированных и расширенных (таблица 14). Подобные операции могут вызывать тяжелые послеоперационные осложнения, как специфического, так и не специфического характера.

Таблица 14. Распределение больных 2 клинической группы по типу оперативного вмешательства

Тип операции Количество операций Процент(%)

Тиреоидэктомия + шейные л/у 50 34,7

Тиреоидэктомия + л/у средостения (стернотомия) 5 3,5

Тиреоидэктомия + л/у средостения (видеоассистированная) 27 18,8

Тиреоидэктомия + шейные л/у + л/у средостения (видеоассистированная) 49 34,0

Тиреоидэктомия + шейные л/у + л/у средостения (стернотомия)+ резекция трахеи +ларингофарингэктомия 2 1,4

Реоперация (ТЭ) + л/у средостения (видеоассистированная) 3 2,1

Реоперация (ТЭ) + шейные л/у + л/у средостения (видеоассистированная) 8 5,6

Всего: 144* 100,0

Примечание - количество операций больше числа пациентов в связи с тем, что у 24 больных (20,0% наблюдений) из 120 второй клинической группы лимфаденэктомия на шее выполнялась с обеих сторон, поэтому хирургическое лечение производилось в 2 этапа с интервалом 2-3 недели.

Как видно из представленной таблицы, наиболее часто выполнялись расширенные объемы хирургических вмешательств: тиреоидэктомия + шейные л/у (операции на лимфатических путях шеи с одной и/или двух сторон) в 34,7% наблюдений; тиреоидэктомия + шейные л/у + л/у средостения (операции на л/у пре- и паратрахеальных областей с обеих сторон и л/у и клетчатки передне-верхнего средостения) в 34,0% наблюдений. При хирургическом лечении пациентов данной клинической группы в 94 случаях (65,3 % наблюдений) потребовалось удаление л/у и клетчатки передне-верхнего средостения. Из них видеоассистированное удаление лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения (по методике разработанной в МНИОИ имени П. А. Герцена «Способ проведения видеоассистированной медиастинальной лимфаденэктомии» Патент на изобретение № 2381753) применялось в 87 операциях (92,5% наблюдений). Операции выполнялись при доказанных метастазах РЩЖ в лимфатические узлы передне-верхнего средостения, или при наличии лимфаденопатии у больных данной клинической группы. К стернотомии прибегали в 7 случаях (7,5% наблюдений). В 2 случаях (1,4 % наблюдений) оперативное вмешательство носило одновременно комбинированный и расширенный характер.

Для профилактики пареза и/или паралича возвратных гортанных нервов у пациентов 2 клинической группы микрохирургический невролиз выполнен в 30 операциях (20,8% наблюдений), реконструкция возвратного гортанного нерва, используя блуждающий нерв, была осуществлена в 2 случаях (1,3 % наблюдений), по методике разработанной в МНИОИ имени П. А. Герцена («Способ микрохирургической пластики возвратного нерва». Патент на изобретение РФ № 2368326). С целью профилактики послеоперационного гипопаратиреоза в 25 случаях (17,4% наблюдений) выполнена репозиция/трансплантация паращитовидных желез.

Для восстановления дыхательной и голосовой функций у 1 больного был сформирован гортано-трахеальный анастомоз, операция носила комбинированный характер-тиреоидэктомия с резекцией 3-х колец трахеи (медицинская технология «Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями трахеи». Регистрационное удостоверения № ФС-2008/022 от 8.02.2008г).

Увеличение количества послеоперационных осложнений мы связываем с увеличением объема и травматичное™ хирургических вмешательств. У 12 пациентов (8,3% наблюдений) потребовалось оформление трахеостомы. В послеоперационном периоде парез возвратного гортанного нерва был выявлен в 3 клинических случаях (2,1% наблюдений), паратиреоидная недостаточность была в 2 случаях (1,4% наблюдений), лимфорея развилась в 1 случае (0,7% наблюдений), трахеобронхит был диагностирован в 1 случае (0,7% наблюдений), плевропневмония - также в 1 случае (0,7% наблюдений). Послеоперационная летальность составила 2 клинических случая (1.6% наблюдений).

Учитывая анатомические особенности, расширенный характер оперативных вмешательств, высокий процент возможных послеоперационных осложнений (как специфического, так и неспецифического характера), у больных третьей клинической группы

большое внимание уделяется профилактике этих осложнений. Самым обсуждаемым вопросом в хирургическом лечении метастатического рака щитовидной железы является удаление 6 и 7 группы лимфатических узлов. И если к 6 группе, у большинства хирургов сформировалось позитивное отношение в пользу их профилактического удаления, то 7 группа л/у, в связи с загрудинным расположением и трудностью их удаления вызывает сдержанность. В то же время 7 группа лимфатических узлов по действующей системе ТЫМ отнесена к регионарной, и следовательно требующей контроля, одновременно с этим очень неточная анатомическая граница между 6 и 7 группами требует их одновременной санации (таблица 15).

Таблица 15.Распределение больных 3 клинической группы по типу оперативного вмешательства

Тип операции Количество операций Процент(%)

Шейные л/у 32 36,0

Л/у средостения (видеоассистированная) 22 24,7

Шейные л/у+ л/у средостения (стернотомия) 3 3,3

Шейные л/у+ л/у средостения (видеоассистированная) 32 36,0

Всего: 89* 100,0

Примечание - количество операций больше числа пациентов в связи с тем, что у 16 больных (21,9% наблюдений) из 73 третьей клинической группы лимфаденэктомия на шее выполнялась с обеих сторон, поэтому хирургическое лечение производилось в 2 этапа с интервалом 2-3 недели.

Как видно из представленной таблицы, наиболее часто выполнялись операции на лимфатических путях шеи с одной и/или двух сторон - 32 операции (36,0% наблюдений), а также одновременно выполняемые

операции на шее и л/у средостения (операции на л/у пре- и паратрахеальных областей с обеих сторон и л/у и клетчатки передне-верхнего средостения) -32 операции (36,0% наблюдений). При хирургическом лечении пациентов данной клинической группы в 57 клинических случаях (64,0% наблюдений) потребовалось удаление л/у и клетчатки передне-верхнего средостения. Из них видеоассистированное удаление лимфатических узлов и клетчатки передне-верхнего средостения выполнено в 54 операциях (94,7% наблюдений). Операции выполнялись при доказанных метастазах РЩЖ в лимфатические узлы передне-верхнего средостения, или при наличии лимфаденопатии у больных данной клинической группы. К стернотомии прибегали в 3 случаях (5,3% наблюдений). Это было связано с тем, что метастазы РЩЖ инвазировали рядом расположенные анатомические структуры средостения (плечеголовные вены, плечеголовной ствол, общую сонную артерию, плевру, грудной отдел трахеи), располагались ниже уровня бифуркации трахеи, либо размеры метастазов превышали 3 см в диаметре.

При выполнении шейной лимфодиссекции - 67 операций (75,3% наблюдений) у пациентов третьей клинической группы, в связи с распространенностью метастатического процесса, были выполнены: резекция внутренней яремной вены в 3-х клинических случаях (4,5% наблюдений), резекция кивательной мышцы - у 2-х (3,0% наблюдений). Микрохирургический невролиз одного возвратного гортанного нерва был проведен у 14 пациентов (19,1% наблюдений), а у 8 (10,9% наблюдений) потребовался микрохирургический невролиз обоих возвратных гортанных нервов. У 24 пациентов (32,8% наблюдений) была проведена репозиция/трасплантация паращитовидных желез, с целью профилактики паратиреоидной недостаточности. У 8 пациентов третьей клинической группы (9,0% наблюдений) потребовалось оформление трахеостомы: у 7 из них (87,5% наблюдение) временная трахеостома, у 1 пациента (12,5% наблюдений) постоянная трахеостома, в связи с послеоперационным

параличом возвратного гортанного нерва. У одной пациентки (1,1% наблюдений) при выполнении видеоассистированной медиастинальной лимфодиссекции развилось кровотечение из ветвей легочной артерии. У одной пациентки (1,1% наблюдений) после выполнения реоперации: удаление пре - и паратрахеальной клетчатки потребовалось оформление эзофагостомы, в связи с травмой стенки пищевода. Через 6 месяцев было выполнено пластическое закрытие эзофагостомы с помощью кожно-мышечно-серозного лоскута. Послеоперационный период осложнился развитием пареза возвратного гортанного нерва в 4 клинических случаях (4.5% наблюдений), в 3 случаях (3,4% наблюдений) паратиреоидной недостаточностью, в 2 случаях (2,2% наблюдений) лимфореей.

В четвертую группу были включены больные, которым были выполнены разные варианты мультидисциплинарных хирургических вмешательств по поводу отдаленных метастазов рака щитовидной железы (головной мозг, кости, мягкие ткани, внутренние органы). Многочисленными исследованиями многих лет доказано, что лечение радиоактивным йодом -131 наиболее эффективно у больных с метастазами высокодифференцированного рака щитовидной железы в легкие. При появлении метастазов в другие отдаленные органы (головной мозг, кости, мягкие ткани, другие паренхиматозные органы) радиоактивный йод - 131 не оказывает желаемого лечебного действия. При дальнейшем росте отдаленных метастазов в размерах, появляются и усиливаются нарушения жизненно - важных функций присущих органу, в котором локализуются метастазы. Наиболее часто пациенты данной клинической группы были оперированы по поводу отдаленных метастазов РЩЖ в кости - 12 пациентов (60,0% наблюдений), в ЦНС - 3 пациента (15,0% наблюдений), у одного пациента (5,0% наблюдений) проводилось мультидисциплинарное хирургическое лечение по поводу сочетанного метастатического поражения различных органов (таблица 16).

Таблица 16. Распределение больных 4 клинической группы по типу

оперативного вмешательства

Локализация оперированных отдалённых метастазов РЩЖ Количество пациентов (%) Оперативные вмешательства

Опорно- двигательная система 12 (60,0%) 1. удаление метастаза РЩЖ в/челюсти и суперселективная эмболизация левой верхнечелюстной артерии 2. резекция бедренной кости с эндопротезированием сустава 3. резекция передней грудной стенки с РЧА ложа метастазов РЩЖ (3 наблюдения) 4. резекция правой плечевой кости с эндопротезированием (2 наблюдения) 5. резекция левой плечевой кости с интрамедуллярным остеосинтезом 6. вертебропластика (2 наблюдения) 7. удаление метастазов РЩЖ нижней челюсти с РЧА ложа (2 наблюдения)

Центральная нервная система 3 (15,0%) 1. удаление метастазов РЩЖ лобно-парасагитальной области (2 наблюдения) 2. удаление метастаза РЩЖ правой височной области

Внутренние органы грудной полости 3 (15,0%) 1. резекция лёгкого, видеоассистированная медиастинальная лимфаденэктомия 2. билобэктомия справа, расширенная медиастинальная лимфаденэктомия 3.атипичная резекция левого лёгкого, расширенная медиастинальная лимфаденэктомия

Внутренние органы брюшной полости 1 (5,0%) 1. селективная эмболизацид сосудов печени

Внутренние органы + мягкие ткани + опорно-двигательная 1 (5,0%) 1. удаление метастазов РЩЖ в мягких тканях левого бедра, правого предплечья, длинные разгибатели спины, лапароскопическая

система адреналэктомия, удаление метастазов РЩЖ в лонную кость

Всего: 20 (100,0%)

В послеоперационном периоде у троих пациентов (15,0% наблюдений) была оформлена трахеостома в связи с распространенностью опухолевого процесса, у одного пациента развился пневмоторакс и нижнедолевая пневмония (5,0 % наблюдений), у одного пациента (5,0% наблюдений) был выявлен тромбоз левой бедренной вены, что потребовало установки кава-фильтра. Послеоперационная летальность составила 5,0% наблюдений (1 клинический случай).

Отдаленные результаты лечения

Нами проведен сравнительный анализ выживаемости больных всех клинических групп по следующим критериям: возраст пациентов; пол; морфологическая структура опухоли; наличие или отсутствие остаточной опухоли (индекс 110/111).

1.Сравнительный анализ выживаемости больных всех клинических групп, учитывая возраст. В первой клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц до 45 лет составила - 100,0%, у лиц в возрасте от 45 до 60 лет- 96,9 %, у лиц старше 60 лет - 62,4 % (рис. 1).

Рис.1 Выживаемость в группе 1.

Во второй клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц до 45 лет составила - 89,5%, у лиц в возрасте от 45 до 60 лет — 79,6%, у лиц старше 60 лет- 65,1% (рис.2).

Рис.2 Выживаемость в группе 2.

В третьей клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц до 45 лет составила - 100,0%, у лиц в возрасте от 45 до 60 лет - 73,6%, у лиц старше 60 лет- 75,7% (рис.3).

Рис.3 Выживаемость в группе 3.

В четвертой клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц до 45 лет составила 100,0%, у лиц в возрасте от 45 до 60 лет - 100,0%, у лиц старше 60 лет - 38,1% (рис.4).

Рис.4 Выживаемость в группе 4.

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ выживаемости больных всех клинических групп, учитывая возраст пациентов, выявил значительное снижение показателей 10 - ти летней выживаемости у больных старше 60 лет (1 группа - 62,4%; 2 группа -65,1%; 3 группа-75,7%; 4 группа-38,1%).

2.Сравнительный анализ выживаемости больных всех клинических групп, учитывая пол пациентов. В первой клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц мужского пола составила 100,0%, у лиц женского пола - 84,2% (рис.5).

- Общая

- мужчины женщины

Рис.5. Выживаемость в группе 1.

Во второй клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц мужского пола составила 52,9%, у лиц женского пола - 96,2% (рис.6).

Рис.6 Выживаемость в группе 2.

В третьей клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц мужского пола составила 61,1%, у лиц женского пола - 92,3% (рис.7).

100 90

-Общая - мужнины женщины

Рис.7 Выживаемость в группе 3.

В четвертой клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у лиц мужского пола составила 68,2%, у лиц женского пола - 38,1% (рис.8).

Рис.8 Выживаемость в группе 4.

Проведенный нами анализ выживаемости больных всех клинических групп, учитывая пол пациентов, показал, что при появлении метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи и передне-верхнего средостения, у мужчин 10 -ти летняя выживаемость резко снижается.

3.Сравнительный анализ выживаемости больных всех клинических групп, учитывая морфологическую структуру опухоли. В первой клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у больных с папиллярным раком щитовидной железы составила 87,3%, с фолликулярным - 71,1%, с медуллярным - 75,6% (рис.9).

Рис.9 Выживаемость в группе 1.

Во второй клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у больных с папиллярным раком щитовидной железы составила 78,7%, с фолликулярным - 100,0%, с медуллярным — 87,6% (рис. 10).

Рисунок 10. Выживаемость в группе 2.

В третьей клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у больных с папиллярным раком щитовидной железы составила 84,3%, с фолликулярным - 80,0%, с медуллярным - 87,7% (рис.11).

п

1

-Общая -папиллярный

фолликулярный - медуллярный

Рис.11 Выживаемость в группе 3.

В четвертой клинической группе 10 - ти летняя выживаемость у больных с папиллярным раком щитовидной железы составила 100,0%, с фолликулярным - 29,6%, с медуллярным - 0% (рис.12).

—Общая -•— папиллярный

(фолликулярный ---медуллярный

О 1 3 5 10

Рис. 12 Выживаемость в группе 4.

Проведенный нами анализ выживаемости у больных, в зависимости от гистологической принадлежности опухоли, показал стабильно высокую 10 -ти летнюю выживаемость больных с папиллярным раком щитовидной железы во всех клинических группах.

4.Сравнительный анализ выживаемости больных всех клинических групп, учитывая наличие или отсутствие остаточной опухоли (индекс ЯО/Ы) (рис. 13).

Рис. 13. Общая выживаемость больных всех клинических групп с учетом индекса 110/111.

Проведенный нами анализ выживаемости у больных всех клинических групп, в зависимости от индекса 110/111, показал, что десятилетняя выживаемость при 110 составила 81.9%, при Ш - 67.8%.

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ выживаемости больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы выявил неблагоприятные прогностические факторы: наличие отдаленных метастазов медуллярного рака; наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи и передне-верхнего средостения у пациентов мужского пола; возраст пациентов старше 60 лет.

Отдаленные результаты прослежены у 293 больных (93,3% наблюдений). Судьба 21 пациентов (6,7% наблюдений) неизвестна.

Персонифицированная выживаемость больных всех клинических групп представлена на рис. 14.

Рис.14 Персонифицированная выживаемость больных всех клинических

групп.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ отдаленных результатов лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы показал, что 10-летняя выживаемость больных в первых трех группах практически одинакова: 1 группа-85.7%; 2 группа-80.1%; 3 группа- 83.3%.У больных с отдаленными метастазами рака щитовидной железы (сочетанный характер поражения) результаты лечения ухудшались, 10-летняя выживаемость составила 49.0%. Показатель 5-ти и 10-ти летней общей выживаемости составил 86.3% и 80.5% соответственно.

Разработанная стратегия и тактика лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы, заключающаяся в хирургическом удалении всех доступных для этого очагов болезни, исключая метастазы в паренхиму легкого, применяя при этом современные технологии физических, сосудистых, хирургических, микрохирургических, эндоскопических методов лечения, устраняют непосредственную угрозу жизни больных и создают возможности для проведения дополнительного лечения, тем самым продлевают жизнь пациентов с достижением 5-ти и 10-ти летних результатов у большинства больных.

Сформулирована доктрина хирургического лечения больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы заключающаяся в пожизненном динамическом наблюдении в онкологической сети и активной хирургической тактике по отношению к локальному, региональному и отдаленному проявлению болезни на всем протяжении наблюдения за пациентом. Выводы

1.Послеоперационные осложнения и летальность после выполнения расширенных и комбинированных хирургических вмешательств с использованием разработанных хирургических технологий: парез возвратного гортанного нерва наблюдался в 10,7% наблюдений,

паратиреоидная недостаточность — 1,7% наблюдений, послеоперационная летальность - 0,84%.

2.Применение разработанных хирургических технологий при лечении больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы расширяет показания к возможному выполнению радикальных операций. Десятилетняя выживаемость при 110 составила 81,9%, при Ш -67,8%.

3.Выполнение различных вариантов мультидисциплинарных хирургических вмешательств у больных с отдаленными метастазами рака щитовидной железы, позволило продлить жизнь пациентов, и создать более благоприятные условия для дальнейшего комбинированного или комплексного лечения: 5 - ти летняя выживаемость составила 59.6%, 10 - ти летняя выживаемость составила 49 %.

4.Видеоассистированная медиастинальная лимфодиссекция при метастазах рака щитовидной железы обеспечивает локальный контроль в 99% наблюдений.

5.Комбинированные и расширенные операции при лечении больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы улучшают отдаленные результаты лечения.

6.Сравнительный анализ выживаемости больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы выявил неблагоприятные прогностические факторы: наличие отдаленных метастазов медуллярного рака; наличие метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи и передне-верхнего средостения у пациентов мужского пола; возраст старше 60 лет.

7.Доктрина лечения местно-распрострапенного и метастатического рака щитовидной железы заключается в пожизненном наблюдении за пациентом и активной хирургической тактике в плане комбинированного

лечения, что обеспечивает общую выживаемость больных в течение 10 лет в

80.5% наблюдений.

Практические рекомендации

1. При подозрении на местное распространение рака щитовидной железы, для уточнения распространенности опухолевого процесса, показано выполнение компьютерной томографии, магнитно-резонансиой томографии, эндоскопических методов исследования.

2. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов передне-верхнего средостения показано выполнение ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирационной биопсией. При подтверждении метастатического поражения лимфатических узлов передне-верхнего средостения показано выполнение видеоассистированной медиастиналыюй лимфодиссекции.

3. Для визуализации возвратного гортанного нерва в процессе комбинированных и расширенных операций показано использование микрохирургического невролиза под оптическим увеличением. При иссечении пораженного опухолью возвратного гортанного нерва, необходимо выполнение микрохирургического анастамоза с блуждающим нервом с целью реабилитации дыхательной и голосовой функций.

4. Для профилактики паратиреоидной недостаточности, при выполнении расширенных хирургических вмешательств, показано использование методики флюоресцентной навигации паращитовидных желез, а при необходимости выполнение микрохирургической их аутотрансплантации.

5. Выполнение комбинированных и расширенных хирургических вмешательств у больных с местно-распространенным и метастатическим раком щитовидной железы, с применением мультидисциплинарного подхода, улучшает отдаленные результаты лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Голубцов А.К. - Непальпируемые опухоли щитовидной железы (диагностика и лечение) / В.О.Ольшанский, А.К.Голубцов -Российский онкологический журнал № 2 - Москва, 1996: стр. 4-6.

2. Голубцов А.К. - Рак щитовидной железы на фоне узловых образований / И.В.Решетов, В.О.Ольшанский, Е.И.Трофимов, А.К.Голубцов, М.В.Ратушный - Российский онкологический журнал № 3 - Москва, 2002: стр. 7-11.

3. Голубцов А.К. - Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению рака щитовидной железы / И.В.Решетов, В.О.Ольшанский, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - III Всероссийский тиреоидологический конгресс. Сборник тезисов: «Диагностика и лечение узлового зоба» -Москва, 2004: стр. 63 - 65 .

4. Голубцов А.К. - «Minimally invasive endovideosurgeiy for thyroid tumours» / I.Reshetov, V.Chissov, A.Golubtsov, F.Sevriukov, O.Kryakhno -Европейский съезд онкологов. European Jornal of Surgical Oncology (EJSO) - Будапешт, 2004: P. 170.

5. Голубцов А.К. - Minimally invasive video-assisted acces for thyroidectomy / I.Reshetov, V.Chissov, A.Golubtsov, F.Sevrukov - 1-st International Scintific Meeting of IndonesianSociety of Surgical Oncolodgy (ISSO/PERABOI) "New Direction and Recent Advances In Surgical Oncology»- Jakarta, Indonesia, 2005: P. 138.

6. Голубцов А.К. -Видеоассистированные лимфодиссекции при лечении опухолей головы и шеи / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, Ф.Е.Севрюков, А.К.Голубцов - Материалы VI Всероссийского съезда онкологов -Ростов, 2005: том 2, стр. 129.

7. Голубцов А.К. - Видеоассистированные операции при раке щитовидной железы / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков -

зэ

Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», Сибирский Онкологический журнал. Приложение №1- Анапа, 2006: стр. 96.

8. Голубцов А.К. - Видеоассистированные операции при метастазах рака щитовидной железы в лимфатические узлы передне-верхнего средостения / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков -Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», Сибирский Онкологический журнал. Приложение №1-Анапа, 2006: стр. 97.

9. Голубцов А.К. - Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, АЛСГолубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи», Сибирский Онкологический журнал. Приложение №1-.Анапа, 2006: стр. 97.

10.Голубцов А.К. - Video-assisted thyroidectomy with sentential lymphnode biopsy. 7 I.V.Reshetov, V.I.Chissov, A.K.Golubtsov, F.E.Sevryukov - J. Otorinolaryngologya foniatre, supp.l, v.55.- Moscow, 2006: p. 40.

11.Голубцов А.К. - Видеоэндоскопические операции при регионарных метастазах рака щитовидной железы в лимфатические узлы передне-верхнего средостения / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - II Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России»-Москва, 2006: стр. 55.

12. Голубцов А.К. - Видеозндоскопическая хирургия при раке щитовидной железы / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - II Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкологии и

онкологической помощи в системе ФМБА России»- Москва, 2006, стр. 19.

13.Голубцов А .К. - Исследование 15 экзогена B-RAF ДНК в выделенной из плазмы клеток крови и опухолевого материала у лиц с онкологическими заболеваниями щитовидной железы / С.И.Маркова, К.К.Вдовиченко,

A.С.Белохвостов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно, А.Г.Румянцев - Журнал «Вопросы гематологии, онкологии и иммунологии в педиатрии» №4 том 5 - Москва, 2006: стр. 14г.

14.Голубцов А.К. - Видеоассистированные операции при метастазах рака щитовидной железы в лимфатические узлы передне-верхнего средостения / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия», X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - Москва, 2007: стр. 75 - 76.

15.Голубцов А.К. - Видеоассистированные операции при раке щитовидной железы с биопсией сторожевого лимфатического узла / И.В.Решетов,

B.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия», X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - Москва, 2007: стр. 76.

16.Голубцов А.К. - Видеоассистированные операции при раке щитовидной железы с биопсией сторожевого лимфатического узла / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно - Материалы межрегиональной конференции с международным участием Екатеринбург, 2007: стр. 46.

17.Голубцов А.К - Исследование генов Р 53, APC, B-RAF и K-RAS в ДНК выделенной из различных биологических образцов, у лиц с онкологическими заболеваниями щитовидной железы / А.С.Белохвостов, А.Ю.Абрамов, А.К.Голубцов, С.И.Маркова, ОЛ.Крехно - Материалы межрегиональной конференции с международным участием Екатеринбург, 2007: стр. 54 - 55.

18.Голубцов А.К. - Современные возможности цитологической диагностики папиллярного рака щитовидной железы / Н.Н.Волченко, В .П.Тычинский, И.В.Решстов, Е.Н.Славнова, А.К.Голубцов, А.В.Борисова, И.В.Клемешов

- Материалы межрегиональной конференции с международным участием

- Екатеринбург, 2007: стр. 60 - 62.

19.Голубцов А.К. - Перспектива определения молекулярно-генетических маркеров в прогнозе рака щитовидной железы / И.В.Решетов,

A.С.Белохвостов, А.К.Голубцов, О.П.Крехно - Материалы межрегиональной конференции с международным участием Екатеринбург, 2007: стр. 81.

20.Голубцов А.К. - Видеоассистированные операции при метастазах рака щитовидной железы в лимфатические узлы передне-верхнего средостения / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно - Материалы межрегиональной конференции с международным участием - Екатеринбург, 2007: стр. 129.

21.Голубцов А.К. - Отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями щитовидной железы / И.В.Решетов,

B.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно, В.Н.Васильев -Материалы межрегиональной конференции с международным участием -Екатеринбург, 2007: стр. 130.

22.Голубцов А.К. - Хирургическое лечение распространенных регионарных и отдаленных метастазов рака щитовидной железы / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно - Материалы межрегиональной конференции с международным участием Екатеринбург, 2007: стр. 131.

23 .Голубцов А.К. - Микрохирургический невролиз возвратных нервов в лечении и реабилитации больных с опухолевой патологией щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, А.П.Поляков -

Материалы межрегиональной конференции с международным участием -Екатеринбург, 2007: стр. 132 - 134.

24.Голубцов А.К. - Видеоассистированная хирургия при опухолях щитовидной железы / И.В.Решегов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков -Материалы 16 Всероссийского симпозиума «Аспекты хирургической эндокринологии» - Саранск, 2007: стр. 196 - 197.

25.Голубцов А.К. - Хирургическая реабилитация голосовой и дыхательной функций больных опухолями щитовидной железы / В.М.Аванесов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, А.П.Поляков, Ф.Е.Севрюков - Журнал «Онкохирургия» №1 - Москва, 2008: стр. 103.

26.Голубцов А.К. - Миниинвазивные операции при лимфаденопатии передне-верхнего средостения / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Журнал «Онкохирургия» № 1- Москва, 2008: стр. 114.

27.Голубцов А.К. - Современные методы цитологической диагностики папиллярного рака щитовидной железы / В.П.Тычинский, И.В.Решетов, Н.Н.Волченко, Е.Н.Славнова, А.К.Голубцов, А.В.Борисова, И.В.Клемешов - Журнал «Онкохирургия» № 1 -Москва, 2008: стр. 116.

28.Голубцов А.К. - Подходы к хирургическому лечению местно-распространённого и метастатического рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Журнал «Онкохирургия» №2- Москва, 2008: стр. 45.

29.Голубцов А.К. - Отдалённые результаты лечения больных злокачественными опухолями щитовидной железы / И.В.Решетов, В.И.Чиссов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехио, В.Н.Васильев -«V - съезд онкологов и радиологов СНГ» Материалы съезда - Ташкент, 2008: стр. 167 - 168.

30.Голубцов А.К. - Иммуноцитохимическое исследование в цитологической диагностике папиллярного рака и доброкачественных образований щитовидной железы. /

Н.Н.Волченко, И.В.Решетов, Е.Н.Славнова, А.К.Голубцов, О.В.Борисова - «Российский онкологический журнал» № 6 - Москва, 2008: стр. 17 - 21.

31.Голубцов А.К. - Расширенные хирургические вмешательства при лечении распространённых регионарных и отдалённых метастазов рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков -Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием: «Современные аспекты хирургической эндокринологии» - Пермь, 2008: стр. 184.

32.Голубцов А.К - Способ микрохирургической пластики возвратного нерва / НА.Дайхес, И.В.Решетов, А.П.Полпков, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, В.М.Аванесов - Патент на изобретение РФ № 2368326, от 27.09.2009 г.

33.Голубцов А.К. - Возможности диагностики папиллярного рака щитовидной железы с применением новых методов микроскопии / И.В.Решетов, В.П.Тычинский, Е.Н.Славнова, С.С.Сухарев, В.А.Быков, И.В.Клемешов, Ю.С.Иванов, А.К.Голубцов - Материалы конференции «Нанотехнологии в онкологии 2009» - Москва, 2009: стр. 32.

34.Голубцов А.К. — Методика видеоэндоскопической резекции щитовидной железы по поводу опухолей / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно - журнал Онкохирургия том 1 № 1- Москва, 2009: стр. 25 - 28.

35.Голубцов А.К. - Расширенные хирургические вмешательства при лечении местно-распространенного и метастатического рака щитовидной железы / А.К.Голубцов, И.В.Решетов, Ф.Е.Севрюков - Материалы III конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия № 2 - Москва, 2009: стр. 74.

36.Голубцов А.К. - Гормонотерапия местно-распространенного и генерализованного медуллярного рака щитовидной железы в плане

комбинированного лечения / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков

- Материалы III конгресса с международным участием «Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия № 2 - Москва, 2009: стр. 78.

37.Голубцов А.К. - Способ выбора тактики послеоперационного лечения медуллярного рака щитовидной железы / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Патент на изобретение РФ № 2403914, от 20.11.2010 г.

38.Голубцов А.К. - Способ определения тактики хирургического вмешательства при подозрении на рак щитовидной железы / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно

- Патент на изобретение РФ № 2403873, от 20.11.2010 г.

39.Голубцов А.К. - Отдаленные результаты загрудинной лимфаденэктомии при раке щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» - журнал Онкохирургия, том 2-3 - Москва, 2010: стр.93.

40.Голубцов А.К. - Интраоперационная флюоресцентная диагностика паращитовидных желез при хирургическом лечении рака щитовидной железы / И.В.Решетов, Е.В.Филоненко, АЛСГолубцов, Ф.Е.Севрюков, М.А.Маканин, А.ГЛникова - Материалы международного научного форума «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения» - Санкт- Петербург, 2010: стр. 92 - 94.

41.Голубцов А.К. - Видеоассистированные хирургические вмешательства при лечении рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы международного онкологического научно-образовательного форума Онкохирургия - 2010 «В будущее через новые технологии» - журнал Онкохирургия, приложение №1 - Москва, 2010: стр. 137.

42.Голубцов А.К. - Флюоресцентная визуализация паращитовидных желез при хирургическом лечении рака щитовидной железы / И.В.Решетов, Е.В.Филоненко, А.К.Голубцов, М.А.Маканин, А.Г.Яникова - Материалы международного онкологического научно-образовательного форума Онкохирургия - 2010 «В будущее через новые технологии» - журнал Онкохирургия, приложение № 1 - Москва, 2010: стр. 149.

43.Голубцов А.К. - Иммуноцитохимическое исследование при раке щитовидной железы / Н.Н.Волченко, Е.Н.Славнова, А.К.Голубцов -Материалы конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» - журнал Онкохирургия, том 2-3 - Москва, 2010: стр. 89.

44.Голубцов А.К. - Отдаленные результаты загрудинной лимфаденэктомии при раке щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» - журнал Онкохирургия, том 2-3 - Москва, 2010: стр. 93.

45.Голубцов А.К. — Дальнейшее развитие техники малоинвазивной резекции щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, - Материалы конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» - журнал Онкохирургия, том 2-3 - Москва, 2010: стр.94.

46.Голубцов А.К. - Выявление паращитовидных желез при хирургическом лечении рака щитовидной железы методом флюоресценции / И.В.Решетов, Е.В.Филоненко, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, М.А.Маканин, А.Г.Яникова - Материалы конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» - журнал Онкохирургия, том 2-3 — Москва, 2010: стр. 94.

47.Голубцов А.К. - Первый опыт применения радиочастотной термоабляции при местно-распространенном и метастатическом раке щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, С.В.Стражев - Материалы конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы» - журнал Онкохирургия, том 2-3 - Москва, 2010: стр. 99.

48.Голубцов А.К. — Способ проведения видеоассистированной медпастинальной лимфаденэктомии / В.И.Чиссов, И.В.Решетов,

A.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Патент на изобретение РФ № 2381753 от 20.02.2010 г.

49.Голубцов А.К. - Видеоассистированные операции при опухолях щитовидной железы с биопсией сторожевого лимфатического узла /

B.И.Чиссов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно - Российский онкологический журнал № 2 — Москва, 2010: стр. 10 -16.

50.Голубцов А.К. - Микрохирургическая пластика возвратного гортанного нерва / И.В.Решетов, Н.А.Дайхес, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, В.М.Аванесов, О.П.Крехно — журнал «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии » № 4 — Москва, 2010: стр. 55 - 59.

51.Голубцов А.К. - Применение атомно-силовой микроскопии в онкоцитологии для определения тактики хирургического лечения / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, Е.Н.Славнова, С.С.Сухарев, В.А.Быков, Н.Н.Волченко, В.М.Аванесов, А.К.Голубцов, О.П.Крехно - журнал Онкохирургия том 3 № 5 - Москва, 2011: стр. 39 — 44.

52.Голубцов А.К. - Интраоперационная идентификация паращитовидных желез при лечении рака щитовидной железы / Е.А.Кирпа, И.В.Решетов, Е.В.Филоненко, А.К.Голубцов - Материалы XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы

экспериментальной и клинической онкологии» - журнал Опкохирургия том 3- Москва, 2011: стр. 39.

53.Голубцов А.К. - Разработка стандартов оказания медицинской помощи больным раком щитовидной железы как направление совершенствования онкологической службы России / О.Е.Абрамов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, Л.М.Александрова, А.С.Мамонтов -Материалы IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи. Байкал-2011» - журнал 0нкохирургия-2011 - Москва, 2011: стр. 64.

54.Голубцов А.К. - Местно-распространенный рак щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи. Байкал - 2011» -журнал Онкохирургия - 2011 - Москва, 2011: стр. 66.

55.Голубцов А.К. - Средостенно- загрудинная лимфаденэктомия при раке щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, В.И.Казакевич -Материалы IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи. Байкал - 2011» - журнал Онкохирургия - 2011 - Москва, 2011: стр. 67.

56.Голубцов А.К. - Локализованный рак щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно - Материалы IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи. Байкал - 2011» -журнал Онкохирургия - 2011 — Москва, 2011: стр. 67.

57.Голубцов А.К. - Реабилитация больных раком щитовидной железы / И.В.Решетов, Е.В.Филоненко, А.К.Голубцов, Е.А.Кирпа - Материалы IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи. Байкал — 2011» -журнал Онкохирургия - 2011 - Москва, 2011: стр. 68.

58.Голубцов А.К. - РЧА в лечении опухолей щитовидной железы / И.В.Решетов, О.В.Маторин, А.К.Голубцов, А.В.Корицкий - Материалы IV Международного конгресса «Опухоли головы и шеи. Байкал - 2011» -журнал Онкохирургия - 2011 - Москва, 2011: стр. 68.

59.Голубцов А.К. - Иммуиоцитохимическая диагностика папиллярного рака щитовидной железы / Н.Н.Волченко, И.В.Решетов, Е.Н.Славнова, А.К.Голубцов- Медицинская технология — Москва, 2011: 16 стр.

60.Голубцов А.К. - Возможности эхографии в диагностике метастатического поражения лимфатических узлов средостения у больных раком щитовидной железы / В.И.Казакевич, Л.А.Митина, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, Л.А.Бабаян - журнал «Здоровье и болезнь» № 3 (105)- Москва, 2012: стр. 83-90.

61.Голубцов А.К. — Способ аутотрансплантации иаращптовидных желез / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Е.В.Фклоненко, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно, Е.А.Кирпа - Патент на изобретение РФ № 2457795, от 10.08.2012 г.

62.Голубцов А.К. - Способ интраоперационного определения паращитовидных желез / В.И.Чиссов, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Е.В.Филоненко, Ф.Е.Севрюков, О.П.Крехно, Е.А.Кпрпа - Патент на изобретение РФ № 2458689, от 20.08.2012 г.

63.Голубцов А.К. - Опухоли головы и шеи в РФ, состояние и перспективы диагностики, лечения, реабилитации / И.В.Решетов, В.В.Старинский, Г.В.Петрова, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов «Онкология XXI века: от научных исследований - в клиническую практику» - Санкт-Петербург, 2013: Том II, стр. 512-513.

64.Голубцов А.К. - Видеоассистированная, нервосберегающая, шейная лимфаденэктомия / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, В.Н.Васильев -Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века — междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи»-1 - журнал Онкохирургия V.5 Спецвыпуск № 1- Москва, 2013: стр. 57.

65.Голубцов Л.К. - Клинический пример применения препарата Вандетаниб у больной с генерализованной формой медуллярного рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, В.Н.Васильев - Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1- Москва, 2013: стр. 58.

66.Голубцов А.К. — Возможности применения данных молекулярно-генетических исследований при выборе тактики хирургического и химиотерапевтического лечения рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, А.А.Абрамов, А.С.Белохвостов, А.Г.Горюнков, О.П.Крехно - Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века -междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1-Москва, 2013: стр. 58.

67.Голубцов А.К. — Оценка возможности применения молекулярно-генетических исследований в диагностике рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, А.А.Абрамов, А.С.Белохвостов, А.Г.Горюнков, О.П.Крехно - Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века -междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи»-1 - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1-Москва, 2013: стр. 59.

68.Голубцов А.К. - Видеоассистированная загрудинная лимфаденэктомия при раке щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века -междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи.

Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1 -Москва, 2013: стр. 60.

69.Голубцов А.К. - Результаты лечения местно-распространенного рака щитовидной железы /• И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков -Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1- Москва, 2013: стр. 61.

70.Голубцов А.К. - Видеоассистированные резекции щитовидной железы при новообразованиях / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков -Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1- Москва, 2013: стр. 63.

71.Голубцов А.К. - Интраоперационная визуализация паращитовидных желез / И.В.Решетов, Е.В.Филоненко, А.К.Голубцов, Е.А.Кирпа -Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1- Москва, 2013: стр. 64.

72.Голубцов А.К. - Анатомическое обоснование микрохирургической аутотрансплантации паращитовидных желез / Е.А.Кирпа, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков - Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века -междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» - журнал Онкохирургия У.5 Спецвыпуск № 1-Москва, 2013: стр. 167.

73.Голубцов А.К. - Молекулярно- генетическая диагностика рака щитовидной железы / А.А.Абрамов, А.С.Белохвостов, А.К.Голубцов,

А.Г.Горюнков, И.В.Решетов, О.П.Крехно - журнал Онкохирургия том 5 № 1 - Москва, 2013: стр. 20 - 23.

74.Голубцов А.К. - Методы визуализации паращитовидных желез / Е.А.Кирпа, И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Е.Н.Славнова - журнал Онкохирургия том 5 № 1 - Москва, 2013: стр. 66 - 72.

75.Голубцов А.К. - Молекулярно-генетические исследования при выборе тактики хирургического и химиотерапевтического лечения рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов,

A.А.Абрамов, А.С.Белохвостов, А.Г.Горюнков, О.П.Крехно — журнал Онкохирургия том 5 № 2 - Москва, 2013: стр. 4 -10.

76.Голубцов А.К. - Хирургическое лечение метастатического рака щитовидной железы / А.К.Голубцов, И.В.Решетов, Е.Н.Славнова,

B.Ю.Карпенко, И.В.Мыслевцев, Е.А.Кирпа - журнал Онкохирургия том S № 2 - Москва, 2013: стр. 23 - 27.

77.Голубцов А.К. - Видеоассистированная мсднастниальная лимфаденэктомия при распространенном раке щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, Ф.Е.Севрюков, В.И.Казакевнч, О.П.Крехно - журнал Онкохирургия том S № 2 - Москва, 2013: стр. 28-33.

78.Голубцов А.К. - Современные возможности чрезкожного ультразвукового исследования при опухолях щитовидной железы с вовлечением средостения / В.И.Казакевич, А.К.Голубцов — Материалы VII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов - Russian Electronic Journal of Radiology «Радиология - 2013» том 3 № 2, приложение - Москва, 2013: стр. 53.

79.Голубцов А.К. - Аналоги соматостатина в лечении медуллярного рака щитовидной железы / И.В.Решетов, А.К.Голубцов, О.П.Крехно, Ф.Е.Севрюков, А.А.Абрамов - журнал «Голова и Шея» № 2 — Москва, 2013: стр.12-19.

Подписано в печать:

17.01.2014

Заказ № 9294 Тираж - 80 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru