Заболевания слюнных желез у больных с метаболическим синдромом

Арутюнян, Самвел Эдуардович

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Заболевания слюнных желез у больных с метаболическим синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Арутюнян, Самвел Эдуардович Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Заболевания слюнных желез у больных с метаболическим синдромом

На правах рукописи УДК: 616.316-002-089;616-008.9

АРУТЮНЯН САМВЕЛ ЭДУАРДОВИЧ Заболевания слюнных желёз у больных с метаболическим синдромом

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Василий Владимирович Научный консультант: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Стрюк Раиса Ивановна

Официальные оппоненты:

Пожарицкая Мария Михайловна - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук (Университет им. Маймонида, профессор кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии);

Панин Андрей Михайлович, доктор медицинских наук, профессор ( ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии).

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентство России» (ИПК ФМБА России) ^^

Защита диссертации состоится // 2012 г^

часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.041.0?, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, дом 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а).

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

Введение

Актуальность проблемы

Заболевания слюнных желез (СЖ) составляют 3-7% всей патологии челюстно-лицевой области. Из них на долю сиаладеноза приходится от 2 до 35% (И.Ф. Ромачева, 1973; В.В. Афанасьев, 2008 и др.). В настоящее время остаётся не до конца изученным вопрос об этиологии и патогенезе этого заболевания (Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф., 1989.; Амерханов М.В., 2002 и др.), не ясна роль соматической патологии в развитии сиагтоденоза, который носит название реактивно-дистрофического процесса (И.Ф. Ромачева с соавт. 1987).

Сиаладенозы возникают на фоне заболеваний других органов и систем организма (Кумина Е.М. и соавт, 1989; В.В. Афанасьев, 2012 и др.). Ученые предполагали, что сопутствующая патология создаёт преморбидный фон для развития сиаладеноза (Ордашев X. А., 1997; Павлова Г.Т., 1981; СуходолоИ.В. и соавт., 1976).

Было показано, что при сахарном диабете 2-го типа поражаются околоушные железы (ОУЖ), а дистрофический процесс может осложниться развитием интерсти-циального сиаладенита (Щипский А.В., и соавт., 2003 и др). Ученые доказали возможность синтеза инсулиноподобного вещества слюнных желез, что, вероятно, играло роль в реактивном ответе железы у некоторых больных сахарным диабетом (Бабаева А.Г, Шубникова Е. А., 1979; Murakani К., 1982).

Эндокринные нарушения встречаются не только изолированно, но и в структуре отдельных синдромов. Так, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа) - одно из трех составляющих метаболического синдрома (МС), сопровождается артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Метаболический синдром входит в группу так называемых «болезней цивилизации», к коим относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, сахарный диабет 2-го типа и ожирение, которые являются частой причиной инвалидизации или смертности трудоспособного населения.

Распространенность метаболического синдрома в индустриально развитых странах среди лиц старше 30 лет составляет 10-20 % и его частота неуклонно возрастает (Laakso М. et all., 1993).

Метаболический синдром вызывает выраженные изменения в различных органах и оказывает влияние на состояние слюнных желез.

Однако до настоящего времени эта проблема не решалась прицельно, имеются лишь единичные работы в этом направлении (Афанасьев В.В., Авдиенко О.В. 2006). Так один из ведущих ученых, одним из первых давший определение метаболического синдрома (Kaplan N.M, 1989) обнаружил у больных сахарным диабетом гипертрофию слюнных желез. Автор считал, что данное безболезненное увеличение желез наблюдается уже в случаях легкого диабета, а с годами прогрессирует.

В тоже время в специализированных клиниках, изучающих метаболический синдром, стоматологами в большинстве случаев не проводится обследование больных на выявление патологии слюнных желез, в связи с чем их лечение не осуществляется.

В связи с вышеизложенным, мы провели настоящее исследование по изучению состояния слюнных желез у больных метаболическим синдромом, что является актуальным как для теоретической, так и практической стоматологии и клинике внутренних болезней

Цель исследования. Повышение качества оказания медицинской помощи больным сиаладенозом, развившемся на фоне метаболического синдрома.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных метаболическим синдромом выявить частоту встречаемости сиала-деноза.

2. Установить особенности клинического течения сиаладеноза у больных метаболическим синдромом.

3. На основе результатов исследования биоптатов малых слюнных желёз определить их патоморфологические особенности у больных сиаладенозом на фоне метаболического синдрома.

4. Оценить эффективность использования метформина (глюкофаж) в схеме комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающим на фоне метаболического синдрома.

Научная новизна исследования.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных различными клиническими формами сиаладеноза и морфологического исследования биоптатов слюнных желёз впервые установлено, что у больных с метаболическим синдромом развиваются дистрофические поражения слюнных желёз по типу сиаладеноза, что можно рассматривать в качестве проявлений данного симптомокомплекса.

Впервые высказано предположение, что сиаладеноз, диагностируемый у больных метаболическим синдромом, является заболеванием, которое ранее именовалось как синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кютгнера и др. и возникало у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые установлено, что выраженность клинических проявлений сиаладеноза, т.е. стадия заболевания, коррелирует с тяжестью течения МС и высказано предположение о едином патогенетическом механизме развития изменений при метаболическом синдроме и клинических проявлениях метаболического синдрома, которым является инсулинорезистентность.

Впервые разработана и внедрена в практическую медицину схема комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающим на фоне метаболического синдрома, с включением препарата, повышающего чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину - метформина (глюкофаж),.

Практическая значимость работы Результаты работы позволяют утверждать о необходимости обследования больных метаболическим синдромом на наличие у них сиаладеноза.

Лечение дистрофических заболеваний слюнных желёз , протекающих на фоне метаболического синдрома, необходимо проводить в содружестве стоматолога и терапевта.

Препаратом выбора в комплексной терапии сиаладеноза и метаболического синдрома является использование препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов к эндогенному инсулину, в частности метформина (глюкофаж).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с метаболическим синдромом возникают патологические процессы со стороны больших и малых слюнных желёз, которые протекают по типу их дистрофического поражения (сиаладеноз). Данные изменения могут рассматриваться в качестве единого патологического процесса, общим патогенетическим механизмом которого является инсулинорезистентность.

2. Выраженность клинических проявлений сиаладеноза коррелирует с тяжестью течения метаболического синдрома.

3. В комплекс лечения больных сиаладенозом, развившимся на фоне метаболического синдрома, рекомендуется включать глюкофаж (метформин), повышающий чувствительность периферических тканей к инсулину и нормализующий работу слюнных желёз.

Внедрение в практику. Основные результаты и положения работы внедрены в клиническую практику челюстно-лицевых отделений госпиталя «Спецстроя РФ», челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн г. Москвы и Центрального госпиталя МВД РФ, а также кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ.

Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах челюстно - лицевой травматологии, факультетской хирургической стоматологии и внутренних болезней МГМСУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых учёных кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ 17 февраля 2011 г.; заседании XXXIII итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ 24 мая 2011 г. и на

совместном заседании кафедр четостно-лицевой травматологии и внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ 19 апреля 2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 глава в монографии и 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 127 стр. машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 205 источников, в том числе 131 отечественных и 74 зарубежных авторов.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. Всего под нашим наблюдением находилось 82 пациента с сахарным диабетом 2 типа, развившимся на фоне метаболического синдрома, в возрасте от 15 до 68 лет. Большая часть пациентов были в наиболее трудоспособном возрасте: от 41 до 60 лет [72 %].

У всех больных при комплексном обследовании выявили различные формы сиаладеноза с увеличением околоушных или (редко) подчелюстных слюнных желёз.

Наблюдение за больными осуществляли в динамике заболевания в период обследования и через 2 месяца после лечения, так как пик эффективности терапии наступает спустя 1-1,5 месяца после окончания терапии.

Комплексное обследование СЖ включало проведение общих, частных и специальных методов (Юдин Л.А., Ромачева И.Ф. 1973). К общим относились опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, анализы крови и мочи.

При осмотре обращали внимание на состояние слюнных желёз, слизистой оболочки полости рта, языка. При пальпации определяли консистенцию слюнных желёз, выявляли наличие болезненности и размеры увеличения. При массировании слюнных желёз выявляли наличие выделения секрета из их протоков, его прозрачность и консистенцию, наличие свободной слюны и её вязкость.

Большинство больных жаловались на сухость в полости рта и припухлость в области околоушных или подчелюстных слюнных железах, чувство дискомфорта или небольшой болезненности в этой области.

Частные методы включали сиалометрию больших и малых слюнных желёз, сиалографию, цитологическое исследование протокового секрета слюнных желёз и отпечатков со слизистой оболочки на наличие кандидоза полости рта, исследование антропометрических данных, лучевые методы диагностики слюнных желез.

Сиалометрию ОУСЖ (таб. 1) проводили до и после лечения по методу Т.Б. Андреевой (1965). Подсчёт МСЖ нижней губы осуществляли до и после лечения по методу И.Ф. Ромачёвой (1973).

Сиалографию слюнных желез проводили по методу Ромачёвой И.Ф. и соавт. (1987) с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных веществ («Омнипак»), которые вводили в железу с помощью катетера.

Для цитологического исследования протокового секрета его каплю распределяли на стекле, высушивали и мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Под микроскопом с увеличением 400 изучали качественный состав секрета, наличие микрофлоры.

Специальные методы использовали по показаниям, они включали биопсию МСЖ, которую проводили под местной инфильтрационной анестезией по методу М.В. Симоновой (1985). Исследование биоптатов осуществляли после окраски гематоксилин-эозином.

Также делали мазки - отпечатки для исключения кандидоза у больных. Мазок - отпечаток брали со слизистой оболочки щек и языка. Цитологическое исследование производили после окрашивания стекол 1 % раствором метиленовой сини и их высушивания.

Таким образом, всего мы провели 474 метода исследования (таб.1).

В работе использовали классификацию заболеваний слюнных желез И.Ф. Ромачёвой и В.В .Афанасьева (2011), согласно которой выделяли три формы сиаладеноза: паренхиматозную, интерстициальную и протоковую,

кроме того отмечали начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания.

Таб.1. Методы исследования, проведенные у больных с МС

Форма сиападеноза ИС ПС ПрС Всего:

Методы исследования

Сиалометрия БСЖ 128 14 12 154

Сиалометрия МСЖ 128 14 12 154

Цитология секрета 33 7 7 47

Сиалография 69 7 6 82

Биопсия МСЖ 8 7 5 20

Мазки-отпечатки 10 4 3 17

Всего: 376 53 45 474

Диагноз МС устанавливали в соответствии с критериями Международной федерации диабета (2009) совместно с кафедрой внутренних болезней МГМСУ (проф. Р.И. Стрюк, аспирант JI.B. Елисеева). При этом проводили антропометрические методы исследования: определяли рост, вес, объём талии и бёдер, индекс массы тела (ИМТ). Избытком массы тела считали показатели ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирением - ИМТ свыше 29,9 кг/м2. При андроидном типе ожирения (характерном для МС) соотношение ОТ/ОБ у мужчин было больше 1,0, у женщин - больше 0,8.

Лабораторные методы обследования включали определение общего белка крови биуретовым методом, общего холестерина энзиматическим методом, ХС ЛПНП по формуле Фридвальда, ХС ЛПОНП расчетным методом, ХС ЛПВП - холестерина липопротеидов высокой плотности гомогенным энзиматическим колориметрическим тестом, триглицеридов с помощью гомогенного энзиматического колориметрического теста, глюкозы с помощью глюкозооксидазного метода, гликированного гемоглобина методом катио-нообменной хроматографии высокого давления, инсулина с помощью метода иммуноанализа, мочевой кислоты энзиматическим методом

Так же проводили ЭХО-кардиографию, суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Диагноз МС устанавливали на основании наличия не менее трёх признаков: абдоминальное ожирение, высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ХС, увеличение ЛПВГТ, артериальная гипертензия, наличие сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентность.

В зависимости от выбранной схемы лечения, больных сиаладенозом разделили на 2 группы. Первую группу составили 66 пациентов, у них для лечения использовали внутривенные капельные вливания раствора реополи-глюкина по методу О.В. Авдиенко (2006). Введение реополиглюкина сочетали с проведением курса наружных новокаиновых (или лидокаиновых) блокад с раствором мексидола на область СЖ по методу А.А. Ирмияева (2005). Так же назначали ГБО-терапию по методу Н.В. Великовской (2008). В данный период лечение по поводу МС наши больные не проводили.

Во вторую (контрольную) группу вошли 16 пациентов с сиаладенозом, у которых с целью лечения МС использовали препарат глюкофаж (бигуанид метформин) в дозе 1000 мг/сут. в течение 2 недель. Специального лечения сиаладеноза у них не проводили.

Оценку эффективности лечения проводили в динамике через 2 месяца после лечения, используя клинические данные, показатели сиалометрии больших и малых СЖ, а также антропологические данные, показатели углеводного и липидного обменов.

Полученные результаты исследований обрабатывали методами статистического анализа с использованием пакета программ Statistica 6.1.

Результаты собственных исследований.

На основании результатов комплексного обследования 82 пациентов с МС интерстициальную форму сиаладеноза диагностировали у 69 (84 %) больных, паренхиматозную — у 7 (9 %) и протоковую - у 6 (7 %) пациентов.

Известно, что основными клиническими проявлениями МС являются: артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца и дислипидемия,

андроидное ожирение, подагра. В основе патогенеза МС ведущую роль играет инсулинорезистентность и связанная с нею гиперинсулинемия.

Анализ результатов встречаемости вышеперечисленной симптоматики у наших пациентов показал, что все 82 больных страдали артериальной гипертонией и различными клиническими формами ишемической болезни сердца.

Нарушение углеводного обмена также установили у всех пациентов, из них сахарный диабет 2 типа обнаружили у 60 %, нарушение толерантности к глюкозе - у 40 % пациентов.

В литературе данные изменения со стороны слюнных желез при сопутствующем сахарном диабете описаны под различными диагнозами: синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кютгнера, неопухолевое припухание слюнных желез и др.

Клинико-лабораторная характеристика больных сиаладенозом 1 группы.

Интерстициальную форму сиаладеноза диагностировали у 69 больных. Из них в первую группу вошли 53 пациента (30 - в начальной и 23 - в клинически выраженной стадиях заболевания). Этим больным провели комплексное лечение СЖ с использованием внутривенных капельных вливаний раствора реополиглюкина, новокаиновых блокад с мексидолом и ГБО-терапию.

Больных беспокоило периодическое или постоянное, безболезненное или малоболезненное увеличение ОУ или (редко) ПЧ СЖ. Отмечалось снижение остроты слуха, периодическая или постоянная сухость полости рта.

К возможной причине заболевания 25 больных (47 %) отнесли накануне перенесенные простудные заболевания (ОРВИ, грипп), стрессовые ситуации - 4 (8 %) и 24 (45 %) пациента не смогли назвать причину.

В направительных диагнозах у 45 больных был выставлен диагноз «хронический паротит», у 1 - «синдром Кютгнера», у 7 пациентов - «хронический лимфаденит». Продолжительность заболевания составила от 1 до 5 и более лет в зависимости от стадии заболевания.

Из анамнеза установили различные сопутствующие и перенесенные заболевания: ЖКТ (21 больной), системы органов дыхания (21), сердечнососудистой системы (53), эндокринной системы (37 пациентов имели сахарный диабет 2 типа и 16 - нарушение толерантности к глюкозе), мочеполовой системы (9), ЛОР-органов (4), ОРЗ (17) и аллергические реакции - у 1 больного.

При осмотре у 48 пациентов в период ремиссии обнаружили увеличение ОУСЖ, из них у 2-х было сочетанное увеличение ОУ и ПЧСЖ и у 5 пациентов в начальной стадии СЖ не были увеличены.

При пальпации СЖ были безболезненные у 49 пациентов, слабо болезненные - у 4-х. Железы были мягкие (23), или плотноэластические.

Слизистая оболочка губ и полости рта была бледно-розового цвета у 50 пациентов, у 3-х - местами гиперемирована, умеренно увлажнена у 35, слабо-у 18, последнее чаще (16 пациентов) наблюдали у больных 2 стадии.

Свободную слюну в виде « слюнной лужицы» обнаружили у 47 пациентов.

При массировании ОУСЖ секрет выделялся по каплям у 43 больных, умеренно - у 10; его консистенця была жидкая (46) или вязкая (7 пациентов). Результаты сиалометрии ОУСЖ показали, что среднее количество секрета до лечения составило 1,6±0,3 мл и 1,8±0,3 мл (слева и справа) у пациентов в 1 стадию, что соответствовало норме, и 0,5±0,2 и 0,6±0,2 мл во 2 ст. (таб. 2).

Среднее число МСЖ составило до лечения 19±2 у больных 1 стадии, что было в пределах нормы, и 13±1 - у больных второй стадии (таб. 3). Цитологическая картина околоушного секрета характеризовалась бедностью клеточных элементов (единичные чешуйки плоского или, редко, цилиндрического эпителия, единичные клетки эпителия).

Сиалографическая картина была в пределах нормы у большинства (24) пациентов в 1 стадии, характеризовалась развитой сетью протоков, вплоть до Ш-1У порядка. У остальных пациентов отметили сужение протоков Ш-У порядка, паренхима местами не определялась.

При патоморфологическом исследовании биоптатов МСЖ (13) обнаружили очаговую лимфоидную инфильтрацию стромы, склероз и липоматоз интерстиция, расширение междольковых протоков и застой слизи.

Таб. 2. Результаты сиалометрии околоушных слюнных желёз до и после лечения в зависимости от формы сиаладеноза у больных 1 группы

Форма ОУСЖ

сиаладеноза До лечения (в мл) После лечения (в мл)

Левая Левая правая

правая

ИС I ст. 1,6±0,3 1,8± 1,8±0,3 1,8±0,3

п=53 п=30 0,3

II ст. 0,5±0,2 0,6±0,2 1,0±0,2* 1,1±0,2*

п=23

ПС II ст. п=7 0,6±0,2 0,6±0,2 0,8±0,3* 1,0±0,3*

ПрС 1ст. 7,2 7,9 6,5 7,5

п=6 п= 2

II СП 0,7±0,3 0,7±0,3 1,7±0,3* 1,6±0,3*

п=4

Примечание: * - Р < 0,05; n-число больных

Таб. 3. Результаты сиалометрии МСЖ до и после лечения в

зависимости от формы сиаладеноза у больных 1 группы

Форма сиаладеноза МСЖ

До лечения После лечения

ИС I ст. п=30 19±2 21±2*

п=53 II ст. п=23 13±1 17±2*

ПС II ст. п=7 13±1 15±2*

ПрС I ст. п=2 24 26

п=6 II ст. п=4 14±2 20±2*

Степень выраженности этих изменений усугублялась с развитием процесса. Результаты исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта показали наличие мицелия и спор грибка Candida у 11 пациентов.

Антропометрические исследования у больных интерстициальной формой сиаладеноза в начальной стадии заболевания показали (таб. 4), что объем талии превышал 100 см у 23 из 30 больных, у 7 пациентов (21 %) был менее

100 см. ИМТ < 30 выявили у 3-х больных, от 30 до 35 - у 12 (40 %), от 35,1 до 39,9 -у 10 (33 %) и у 5 больных индекс массы тела был >40 (17 %).

В стадии выраженных признаков заболевания объем талии превышал 100 см у 21 из 23 больных, что составило 91% . ИМТ < 30 не выявили, от 30 до 35 -у 6 (26 %), от 35,1 до 39,9-у 9 (39 %) и у 8 ИМТ был >40 (35 %).

Совокупность клинических и лабораторных признаков свидетельствовала в пользу наличия МС у пациентов I и II стадии интерстициального сиаладеноза, характеризующегося нарушением секреции СЖ и их увеличением.

Эти изменения были более выражены у пациентов в стадии клинически выраженных признаков интерстициального сиаладеноза.

Паренхиматозную форму сиаладеноза диагностировали у 7 больных, у которых в результате комплексного обследования выявили II стадию заболевания. Обследование и лечение пациентов проводили в период ремиссии, т.е. в период превалирования признаков паренхиматозного сиаладеноза.

Больные поступали в нашу клинику с различными направительными диагнозами: у 5 -с «хроническим сиаладенитом», у 1 - с «лимфаденитом» и у 1 с «синдромом Кютгнера».

Все больные жаловались на периодическое обострения процесса, которое возникало весной или осенью на фоне острых респираторных заболеваний, а так же транзиторную сухость полости рта.

Из анамнеза выяснили, что пациенты имели такие перенесенные и сопутствующие заболевания как: ЖКТ (4 больных), мочеполовой системы (3), сердечнососудистой системы (7), нервной (5) и дыхательной (6) систем, эндокринной системы (5 больных). Наличие аллергических реакций отметили 6 больных, ранее перенесенный эпидемический паротит -2 пациента. При осмотре у всех 7 больных обнаружили незначительное увеличение правой (1) или обеих (6) ОУСЖ. Железы были плотноэластической консистенции (5) или плотные (2), безболезненные при пальпации.

Слизистая оболочка рта была бледно-розового цвета у всех больных, хорошо увлажнена у 1, слабо- у 5, и сухая - у 1. Свободную слюну в подъязычной области имели 6 пациентов. По консистенции слюна была вязкая (2), пенистая (3), нормальной консистенции (2 пациента).

При массировании ОУСЖ паротидный секрет выделялся по каплям (3), в умеренном количестве ( 2), слизеобразный (1),секрет не получили у 1-го пациента.

Таб. 4. Антропометрические и другие показатели МС в зависимости от _формы сиападенозау больных 1 группы__

Форма и стадия сиаладеноза ИС 53 больных ПС 7 больных ПрС 6 больных

Показатель МС I ст. 30 б. II ст. 23 б. Всего: 53 б. II ст. 7 6. 1 ст. 2 6. II ст. 4 6. Всего: 6 6.

Объем талии >100см 23 69%* 21 91%* 44 83%* 7-100% 1-50% 4100% 583%*

Объем талии <100см 7 21% 2 9% 9 17% - 1 50% - 1 17%

Абдоминальное ожирение:

ИМТ:<30 3 10%* - 3 7%* - - - -

от 30 до 35 12 40% 6 26% 18 34% 3 43% - 1 25% 1 17%

от 35,1 до 39,9 10 33% 9 39% 19 35% 3 43% 1 50% 2 50% 3 50%

>40 5-17% 8-35% 1324% 1-14% 1-50% 1-25% 2-33%

ИМТ: норма - - - - - - -

АГ и ИБС 30 100% 23 100% 53 100% 7-100% 2100% 4100% 6100%

Всего: 30 100% 23 100 % 53 100% 7-100% 2100% 4100% 6100%

Примечание: * - Р < 0,05

Результаты сиалометрии показали, что среднее количество паротидного секрета составило 0,6±0,2 мл справа и слева. Среднее число МСЖ нижней губы составило 13±1 (таб. 2 и 3), что было ниже нормы.

При цитологическом исследовании мазков паротидного секрета выявили скопление лейкоцитов, клеток цилиндрического и плоского эпителия, кубовидные клетки, различного вида микрофлору. Результаты цитологического исследования отпечатков слизистой оболочки полости рта у 6 пациентов показали наличие мицелия и единичные споры грибка Candida в препарате.

На сиалограммах у всех больных обнаружили округлые полости диаметром 0,1 - 0,3 см, паренхима определялась нечётко, протоки местами были прерывистые.

При патоморфологическом исследовании биоптатов МСЖ 4-х больных обнаружили наличие гипертрофии концевых отделов, их гиперсекрецию, лимфоидную перидуктальную очаговую инфильтрацию и свернувшуюся слизь в отдельных мелких протоках, а также интерстициальный склероз.

Антропометрические исследования показали (таб. 4), что объем талии превышал 100 см у всех 7 больных. ИМТ < 30 не выявили, от 30 до 35 - у 3-х (43 %), от 35,1 до 39,9 - у 3-х (43 %) и у 1 больного индекс массы тела был >40. Результаты указывали на абдоминальное ожирение.

Таким образом, совокупность клинических и лабораторных признаков свидетельствовала в пользу наличия МС у пациентов с паренхиматозной формой сиаладеноза, характеризующегося снижением секреции СЖ и корел-лировавшего с интерстициальной формой сиаладеноза.

Протоковый сиаладеноз диагностировали у 6 больных. У 2 пациентов выявили начальную стадию и у 4-х - клинически выраженную стадию.

Из направительных диагнозов установили, что у 4 больных был выставлен диагноз хронического паротита, у 2-х слюннокаменная болезнь.

Больные жаловались на периодически возникающее увеличение СЖ и чувство дискомфорта, связанные с переохлаждением или приёмом пищи.

В начальной стадии данные жалобы беспокоили редко: 3-4 раза в год, в клинически выраженной ежемесячно. Из анамнеза выяснили, что длительность заболевания составляла от 7 месяцев до 2-3 и более лет.

Наши пациенты страдали или перенесли следующие заболевания: пищеварительной (4), сердечно-сосудистой (6), эндокринной (3), мочеполовой (3) и нервной систем (2 пациента).

При внешнем осмотре небольшое увеличение ОУСЖ отметили у 2-х больных в 1 стадии и у 4-х - во II, из них у 3-х - одностороннее.

Слизистая оболочка полости рта была бледно-розовая у всех больных, умеренно увлажнена у 4-х и слабо у 2-х пациентов. Наличие свободной слюны в подъязычной области обнаружили у всех больных, она была прозрачной и обычной консистенции.

При массировании желёз паротидный секрет выделялся струйно в связи с эктазией протоков и задержкой в них слюны.

Результаты сиалометрии показали, что среднее количество паротидной слюны составило слева и справа 7,2 и 7,9 мл у больных в 1 стадии, а в стадии клинически выраженных признаков- 0,7±0,3 мл. Среднее число МСЖ составило 24 у больных в 1 стадии и 14±2 - в клинически выраженной (таб. 2,3).

При цитологическом исследовании паротидной слюны обнаружили застойный секрет, единичные клетки десквамативного цилиндрического эпителия и единичные в препарате клетки плоского эпителия. В мазках -отпечатках слизистой оболочки полости рта у 4 больных обнаружили мицелий и споры грибка Candida в скудном количестве.

На сиалограммах выявили расширение околоушного протока у 4 больных, и протоков I-II порядка у 2-х. Контуры их были чёткие, прерывистые.

При патоморфологическом исследовании биоптатов МСЖ обнаружили атрофию концевых отделов железы и склероз интерстиция у 2 больных.

Антропометрическое исследование показало, что объем талии превышал 100 см у 5 из 6 больных, что составило 83 %. У 1 пациента (17 %) он был менее 100 см. ИМТ < 30 не выявили, от 30 до 35 -у 1 (17 %), от 35,1 до 39,9 -у 3-х (50 %) и у 2-х больных (33 %) ИМТ был >40. Полученные результаты указывали на абдоминальное ожирение.

Таким образом, клинические и лабораторные признаки свидетельствовали в пользу наличия МС у пациентов с протоковой формой сиаладеноза.

Полученные результаты позволили утверждать, что у больных с МС возникают патологические процессы со стороны СЖ, которые протекали по типу дистрофического поражения - сиаладеноза. Данные изменения могут рассматриваться в качестве единого процесса, общим патогенетическим механизмом которого является инсулинорезистентность.

Клинико-лабораторная характеристика больных сиаладенозом 2 группы.

У 16 больных (9 м. и 7 ж.) с интерстициальной формой сиаладеноза в стадии клинически выраженных признаков заболевания (контрольная группа) мы не использовали специального лечения по поводу сиаладеноза.

В нашу клинику 14 больных были направлены с предварительным диагнозом «хронический паротит», двое - «камни слюнной железы».

Все больные предъявляли жалобы на периодическое увеличение ОУСЖ, временами - небольшую болезненность и чувство дискомфорта в области них, которые возникали без видимых причин, или после переохлаждения. Пациенты отмечали наличие сухости рта (постоянная - 13 , периодическая -3), возникающую после увеличения СЖ, стресса или простуды.

Давность заболевания была различной: от 1 года до 3-х и более лет.

Среди сопутствующих или перенесенных заболеваний выявили следующие: заболевания ЖКТ (12), дыхательной системы (7), сердечно- сосудистой (16) и эндокринной систем (16-сахарный диабет 2 типа).

У всех 16 больных при осмотре обнаружили постоянное двустороннее увеличение ОУСЖ, которые при пальпации были плотноэластической (12) или тестоватой (4) консистенции. Слизистая оболочка полости рта была умеренно увлажнена у 7 и слабо - у 9 пациентов. «Слюнную лужицу» в подъязычной области обнаружили у всех пациентов. У 6 больных встречались участки пенистой слюны.

При массировании ОУСЖ слюна выделялась струйно у 6 пациентов, по капле - у 10. По консистенции секрет был жидкий у 9 больных, вязкий - у 7.

Среднее количество паротидного секрета до лечения составило соответственно из левой и правой желёз 0,7±0,2 и 0,7+0,2 мл, что было в пределах нижней границы нормы. Сиалометрия МСЖ показала, что среднее их число составило 12±3, что было ниже нормы (таб. 5).

Таб. 5. Результаты сиалометрии слюнных желёз до и после лечения

у больных 2 группы.

Сиалометрия до лечения после лечения

Число МСЖ 12±3 18±3*

Левая ОУСЖ (мл) 0,7±0,2 1,5±0,3*

Правая ОУСЖ (мл) 0,7±0,2 1,5+0,3*

Примечание: * - Р<0,05

На сиалограммах отметили сужение протоков III-V порядка у всех 16 пациентов, паренхима местами не определялась,

Биоптаты МСЖ у 3-х обследуемых характеризовались наличием сиала-деноза с явлениями склероза и липоматоза стромы, очаговых лимфоидных инфильтратов, склерозом отдельных долек.

При цитологическом исследовании паротидного секрета обнаруживались чешуйки и клетки плоского эпителия, единичная микрофлора, без-клеточный детрит. Результаты исследования мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта и языка показали наличие мицелия и спор грибка Candida у 12 пациентов, что могло явиться причиной сухости полости рта.

У всех 16 больных диагностировали сахарный диабет 2 типа.

Антропометрические исследования показали, что объем талии превышал 100 см у 15 из 16 больных; у 1 пациента - был менее 100 см. ИМТ < 30 не выявили, от 30 до 35-у 6, от 35,1 до 39,9 - у 8 и у 2-х больных ИМТ был >40. Результаты указывали на абдоминальное ожирение (таб. 6).

Таким образом, результаты клинико-лабораторного анализа свидетельствовали в пользу наличия МС у пациентов 2 группы. Данные этих пациентов совпадали с теми же параметрами больных интерстициальным сиал-аденозом в клинически выраженной стадии 1 группы пациентов.

Лечение больных сиаладенозом. протекавшим на фоне МС.

Эффективность лечения больных оценивали на основании субъективных данных (улучшение общего самочувствия, уменьшение сухости рта, уменьшение или прекращение болезненности в области СЖ, уменьшение или исчезновение увеличения СЖ) и объективных показателей (изменение размеров СЖ, наличие боли при их пальпации, показатели сиалометрии больших и малых СЖ, результаты обследования по поводу МС после лечения).

Сравнительную оценку результатов терапии проводили через 2 месяца после лечения.

Таб. 6. Антропометрические показатели метаболического

синдрома у больных 2 группы до и после лечения

Показатели МС До лечения После лечения

п=16 п=16

Объем талии >100 см 15 б. (94 %)

122±15см 119±15* см

Объем талии <100 см 16. (6%)

Абдоминальное ожирение:

ИМТ<30 - -

ИМТ от 30 до 35 6 б. (38 %) -

ИМТ от 35,1 до 39,9 8 6.(15%) 38±6 36±6*

ИМТ>40 2 6.(12%)

ИМТ норма - -

Артер. гипертония 16 б. (100 %) 16 б. (100 %)

Всего больных: 16 б. (100 %)

Результаты эффективности терапии оценивали по следующим критериям: «улучшение», «без перемен» и «ухудшение».

За критерий «улучшение» принимали совокупность следующих признаков: улучшение общего самочувствия больного, его настроения и сна. Со стороны слюнных желез — уменьшение их размеров, исчезновение или уменьшение боли, дискомфорта, субъективное и объективное уменьшение или исчезновение сухости полости рта, улучшение функциональной активности СЖ, наступление клинической ремиссии процесса.

Состояние «без перемен» констатировали в тех случаях, когда клинические проявления заболевания оставались прежними. В эту же группу отнесли

больных, у которых отметили нормализации не всех показателей,а только некоторых из них.

Состояние «ухудшение» после лечения не наблюдали.

Консервативную терапию проводили в условиях поликлиники или стационара.

Результаты лечения больных сиаладенозом 1 группы.

Анализ результатов лечения больных сиаладенозом 1 группы показал, что «улучшение» наступило у 52 (79 %) больных, состояние «без перемен» отметили у 14 (21 %) пациентов. Ухудшения не наблюдали (таб. 7).

В зависимости от формы и стадии сиаладеноза исход лечения был следующим.

В начальной стадии интерстициального сиаладеноза «улучшение» отметили у 21 (70 %) больного и состояние «без перемен» - у 9 (30 %). У них мы не установили значительного усиления саливации после лечения: 1,6±0,3 мл до и 1,8±0,3 мл — после, что, вероятно, объяснялось хорошей функциональной активностью СЖ у больных до лечения. Среднее число МСЖ до лечения было 19±2, после лечения оно достоверно увеличилось: 21±2 (таб. 2 и 3).

Таб. 7. Исходы лечения больных сиаладенозом 1-ой и 2-ой групп

Исходы лечение без использования глюкофажа (1 группа)

Исходы лечения Улучшение Без перемен Ухудшение Всего:

Форма сиаладеноза

ИС 53 больных I стадия 21 - 70 % 9 - 30 % - 30 - 100 %

II стадия 19 - 82 % 4-18% - 23 - 100 %

ПС 7 больных II стадия 6 - 86 % 1 -14 % - 7-100%

ПрС 6 больных I стадия 2 -100 % - - 2-100%

II стадия 4-100% - - 4 -100 %

Всего: 52-79% 14-21 % - 66-100%

Исходы лечение с использованием глюкос >ажа (2 группа)

ИС 16 больных II стадия 16 100 % - - 16 100 %

В клинически выраженной стадии интерстициального сиаладеноза «улучшение» выявили у 19 (82 %) и состояние «без перемен» - у 4 (18 %) больных, что было несколько выше по сравнению с пациентами I стадии. Результаты сиалометрии показали значительное улучшение секреторной активности СЖ у них: 0,5±0,2 мл до и 1,0±0,2 мл - после лечения слева и соответственно 0,6±0,2 мл до и 1,1±0,2 мл после лечения справа. Число МСЖ после лечения также достоверно увеличилось: до лечения 13±1 и 17±2 -после терапии (таб. 2 и 3).

Таким образом, несколько лучшие результаты терапии отметили в случае более выраженного поражения СЖ.

У больных с паренхиматозным сиаладенозом «улучшение» наблюдали у 6 (86 %) пациентов и состояние «без перемен» - у 1 (14 %). Данные сиалометрии показали достоверное улучшение саливации у всех пациентов: 0,6±0,2 мл до и 0,8±0,3 мл после лечения слева и 0,6±0,2 мл до и 1,0±0,3 мл - после лечения справа. Число МСЖ увеличилось незначительно и составило 13±1 до и 15±2 - после лечения (таб. 2 и 3).

У всех 6 больных с протоковым сиаладенозом как в начальной стадии (2), так и в стадии клинически выраженных признаков (4) отметили только «улучшение». При сиалометрии улучшение функции выявили у пациентов в клинически выраженной стадии: 0,7±0,3 мл секрета до и 1,7±0,3 мл -после лечения слева, а так же 0,7±0,3 мл до и 1,6±0,3 мл — после лечения справа.

Результаты лечения больных сиаладенозом 2 группы.

Оценку результатов лечения больных 2-ой группы проводили с учётом антропологических данных, лабораторных показателей углеводного и ли-пидного обменов и данных сиалометрии.

Результаты анализа исхода лечения больных сиаладенозом с использованием глюкофажа показал, что у всех больных (100 %) обнаружили состояние «улучшение». Состояния «ухудшение» и «без перемен» не наблюдали.

Данные антропометрии и лабораторных показателей через 2 месяца после

терапии глюкофажем показали снижение веса, ИМТ,уровня глюкозы,

инсулина и показателей ХС ЛНП (таб. 8).

Таб.8. Антропометрические и лабораторные показатели у больных сиаладенозом с использованием глюкофажа (2 группа).

Средние показатели п=16 ДО лечения после лечения

Вес, кг 110+23 107±23

ОТ см 122+15 119115*

ОБ см 124±12 120111

ОТ/ОБ 1,0+0,1 1,0+0,1

ИМТ, кг/м2 38±6 3616*

гликированный Нв 6,8±1,6 6,2+1,0

Инсулин, мкЕД/мл 25,2±14,2 23,8113,5

ОХС, ммоль/л 6,3+1,1 6,211,0

ХС ЛВП, ммоль/л 1,13+0,27 1,1810,27

ХС ЛНП, ммоль/л 2,9+1,1 1,310,3*

ХС ЛОНП, ммоль/л 1,3+0,7 1,210,7

ТГ, ммоль/л 2,7±1,6 2,411,1

При контрольном обследовании СЖ выявили улучшение саливации. Так, количество паротидной слюны увеличилось как справа, так и слева: 0,7±0,2 мл до и 1,5±0,3 мл после лечения слева, а также 0,7±0,2 мл до и 1,5±0,3 мл -после лечения справа. Среднее число МСЖ достоверно увеличилось: 12+3 до и 18±3 - после лечения (таб. 5).

Следует отметить, что до лечения снижение саливации мы выявили со стороны только МСЖ. Их саливация достигла нормального уровня после терапии основного заболевания с использованием глюкофажа. Таким образом, терапия глюкофажем на протяжении 2-х месяцев у боль-ных сиаладенозом, протекавшем на фоне МС, оказывала многоплановое корригирующее воздействие на показатели углеводного и липидного обменов

Следует отметить, что сравнительный анализ изменения секреторной активности больших и малых СЖ двух групп пациентов не выявил достоверного различия в эффективности лечения в отношении улучшения саливации.

В тоже время использование глкжофажа непосредственно воздействует на патогенетические механизмы основного заболевания, что играет большое значение в комплексной терапии

Выводы:

1. У больных с метаболическим синдромом возникают патологические изменения со стороны больших и малых слюнных желез, протекающие по типу дистрофического поражения-сиаладеноза, которые могут рассматриваться в качестве единого патологического процесса с общим патогенетическим механизмом - инсулинорезистентностью.

2. Дистрофические изменения слюнных желез у больных с МС коррелировали со степенью выраженности абдоминального ожирения и проявлялись чаще в виде интерстициальной формы сиаладеноза (84 %), реже -паренхиматозной (9 %) и протоковой (7 %) форм.

3. У всех пациентов с сиаладенозом, протекавшим на фоне метаболического синдрома, в клинической картине преобладали следующие симптомы: увеличение слюнных желёз, отсутствие выраженного болевого фактора и подъема температуры тела, снижение секреторной активности больших и малых слюнных желёз.

4. Характерными патоморфологическими признаками сиаладеноза у больных с метаболическим синдромом являлись: очаговая лимфоидная инфильтрация стромы, склероз интерстиция и расширение отдельных выводных протоков железы.

5. Известные ранее заболевания слюнных желез (сиаладенозы), протекавшие на фоне нарушения углеводного обмена, такие как синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кютнера и др., вероятно, являются следствием инсулинорезистентности и могут рассматриваться как заболевания, относящиеся к единому патологическому процессу.

уменьшению клинических проявлений сиаладеноза за счет улучшения функционального состояния слюнных желез у данной категории пациентов.

Практические рекомендации

1. В комплексное обследование пациентов с клинически выраженным метаболическим синдромом целесообразно включать методы оценки морфофункционального состояния слюнных желез с целью исключения их патологии в виде сиаладеноза.

2. Больные сиаладенозом, возникающим на фоне нарушения углеводного обмена, должны быть обследованы терапевтом для исключения метаболи-ического синдрома.

3. При выборе комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающего на фоне инсулинорезистентности (метаболический синдром) необходимо использовать препараты, повышающие чувствительность периферических рецепторов к инсулину.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Арутюнян С.А. «Заболевания слюнных желез у больных с метаболическим синдромом». XXX III Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ. «Dental Forum», 2011, № 3 стр. 15-16

2. Арутюнян С.Э., Афанасьев В.В., Р.И. Стрюк., Елисеева JI.B., Бычков P.A. «Реактивно-дистрофические процессы слюнных желез (сиаладенозы), протекающие на фоне метаболического синдрома». Стоматология, 2011, № 4, стр.49-53.

3. Афанасьев В.В., Стрюк Р.И., Арутюнян С.Э., Елисеева Л.В., Бычков P.A. «Состояние слюнных желез у больных с метаболическим синдромом». Российский стоматологический журнал, 2011, № 3, стр. 17-19

4. Янушевич О.О., Афанасьев В.В., Арутюнян С.Э. Состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и слюнных желез у больных с различными заболеваниями организма. Глава в монографии. М.,, 2011, 81 С.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 210. Тираж 100 экз.

1 2 - 1 98 50

2012350098

Оглавление диссертации Арутюнян, Самвел Эдуардович :: 2012 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Введение.

1.2. Классификация сиаладенозов.

1.3. Синонимы.

1.4. Этиология и патогенез сиаладеноза.

1.5. Клиническая картина сиаладеноза.

1.6. Лечение больных сиаладенозом.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования слюнных желёз.

2.3. Обследование для выявления метаболического синдрома.

2.4. Методика лечения больных сиаладенозами.

2.5. Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования.

3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных метаболическим синдромом.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика больных интерстициальным сиаладенозом 1 группы, протекавшим на фоне метаболического синдрома.

3.3. Клинико-лабораторная характеристика больных 1 группы с паренхиматозным сиаладенозом, протекавшим на фоне метаболического синдрома.

3.4. Клинико-лабораторная характеристика больных с протоковым сиаладенозом 1 группы, протекавшим на фоне метаболического синдрома.

3.5. Клинико-лабораторная характеристика больных сиаладенозом 2 группы, протекавшим на фоне метаболического синдрома.

ГЛАВА 4. Лечение больных сиаладенозом, протекавшем на фоне метаболического синдрома.

4.1. Общая характеристика.

4.2. Результаты лечения больных сиаладенозом 1 группы, протекавшим на фоне метаболического синдрома.

4.3. Результаты лечения больных сиаладенозом 2 группы, протекавшим на фоне метаболического синдрома, с использованием курсового лечения метформином.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Арутюнян, Самвел Эдуардович, автореферат

Заболевания слюнных желез составляют 3-7% всей патологии челюстно-лицевой области. Из них на долю сиаладеноза приходится от 2 до 35% (И.Ф. Ромачева,1973; В.В. Афанасьев, 1993, 2012 и др.). В настоящее время остается не до конца изученным вопрос об этиологии и патогенезе этого заболевания (Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф., 1989.; Капельян В.Д., 2001; Амерханов М.В., 2002 и др.), не ясна роль соматической патологии в развитии сиалоденоза, который носит название реактивно-дистрофического процесса (И.Ф Ромачева с соавт. 1987). Сиаладенозы, по мнению большинства авторов, возникают на фоне заболеваний других органов и систем организма (Кумина Е.М. и соавт, 1989; В.В. Афанасьев, 1993 и др.). Ученые предполагали, что сопутствующая патология, снижая реактивность организма, создаёт преморбидный фон для развития сиаладеноза (Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф., 1989; Ордашев Х.А., 1997; Павлова Г.Т., 1981; Суходоло И.В. и соавт., 1976). Было показано, что при сахарном диабете 2-го типа достоверно чаще поражаются околоушные железы (чем поднижнечелюстные), а дистрофический процесс может осложниться развитием интерстициального сиаладенита (Бабаева А.Г, Шубникова Е.А, 1979; Щипский A.B., и соавт., 2003 и др).

По данным Афанасьева В.В. и Ромачевой И.Ф. (1989) в эндокринологических клиниках до 29,5 % больных страдали сиаладенозом на фоне сахарного диабета. Ученые доказали возможность синтеза инсулиноподобного вещества слюнными железами, что, вероятно, играло роль в реактивном ответе железы у некоторых больных сахарным диабетом (Бабаева А.Г, Шубникова Е.А., 1979; Murakani К, 1982).

Эндокринные нарушения встречаются не только изолированно, но и в структуре отдельных синдромов. Так, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2-го типа) - одно из трех составляющих метаболического синдрома - сопровождается артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Метаболический синдром (MC) входит в группу так называемых «болезней цивилизации», к коим относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, сахарный диабет 2-го типа и ожирение, которые являются частой причиной инвалидизации или смертности трудоспособного населения.

Распространенность MC в индустриально развитых странах среди лиц старше 30 лет составляет 10-20 % и его частота неуклонно возрастает (Никитин Ю.П. и соавт. 2001; Laakso М. et all., 1993). Метаболический синдром вызывает выраженные изменения в различных органах и оказывает влияние на состояние слюнных желез. Однако, до настоящего времени эта проблема не решалась прицельно, имеются лишь единичные работы в этом направлении (Афанасьев В.В., Авдиенко О.В. 2006). Так один из ведущих ученых, одним из первых давший определение MC, Kaplan N.M (1989) обнаружил у больных сахарным диабетом гипертрофию слюнных желез. Автор считал, что данное безболезненное увеличение желез наблюдается уже в случаях легкого диабета, а по мере ухудшения заболевания значительно прогрессирует. В тоже время в специализированных клиниках, изучающих метаболический синдром, стоматологом в большинстве случаев не проводится обследование больных с целью выявления патологии слюнных желез, в связи с чем лечение этого заболевания на ранней стадии не осуществляется.

Повышение качества оказания медицинской помощи больным сиаладенозом развившемся на фоне метаболического синдрома.

Задачи исследования

1. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных метаболическим синдромом выявить частоту встречаемости сиаладеноза.

2. Установить особенности клинического течения сиаладеноза у больных метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования больных различными клиническими формами сиаладеноза и морфологического исследования биоптатов слюнных желез впервые установлено, что при метаболическом синдроме развиваются дистрофические поражения слюнных желёз по типу сиаладеноза, что можно рассматривать в качестве одного из патологических проявлений данного симптомокомплекса.

Впервые высказано предположение, что сиаладеноз, диагностируемый у больных метаболическим синдромом, является заболеванием, которое ранее именовалось синдромом Рубашова, синдромом Харвата, синдромом Кюттнера и др. и возникало у больных сахарным диабетом 2 типа.

Впервые установлено, что выраженность клинических проявлений сиаладеноза, т.е. стадия заболевания, коррелирует с тяжестью течения метаболического синдрома и высказано предположение о едином патогенетическом механизме развития изменений в слюнных железах и клинических проявлениях метаболического синдрома, которым является инсулинорезистентность.

Впервые разработана и внедрена в практическую медицину схема комплексного лечения с включением препарата, повышающего чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину - метформина (глюкофаж), больных сиаладенозом, протекающим на фоне метаболического синдрома.

Практическая значимость

Результаты работы позволяют утверждать о необходимости обследования больных МС на наличие у них сиаладеноза. Лечение дистрофических заболеваний слюнных желёз, протекающих на фоне метаболического синдрома, необходимо проводить в содружестве стоматолога и терапевта.

Препаратом выбора в комплексной терапии сиаладеноза и МС является использование препаратов, повышающих чувствительность инсулиновых рецепторов к эндогенному инсулину, в частности, метформина (глюкофаж) .

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с метаболическим синдромом возникают патологические процессы со стороны больших и малых слюнных желез, которые протекают по типу их дистрофического поражения (сиаладеноз). Данные изменения могут рассматриваться в качестве единого патологического процесса, общим патогенетическим механизмом которого является инсулинорезистентность.

3. В комплексом лечении больных сиаладенозом, развившемся на фоне метаболического синдрома, целесообразно применять препараты, повышающие чувствительность периферических рецепторов к эндогенному инсулину, в частности, метформин (глюкофаж).

Внедрение в практику

Основные результаты и положения работы внедрены в клиническую практику челюстно-лицевых отделений госпиталя «Спецстроя РФ», челюстно-лицевого госпиталя Ветеранов Войн г. Москвы и Центрального госпиталя МВД РФ, а также кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором лично была проведено 308 сиалометрий больших и малых слюнных желез, 82 сиалографии, 20 биопсий малых слюнных желез. Пролечено 66 пациентов с использованием комплексного метода, включающего в себя: ГБО-терапию, внутривенные вливания раствора реополиглюкина и новокаиново-мексидоловые блокады. Произведено 82 антропометрических измерения (живота, талии, бедер). Авторский вклад в написании диссертационной работы составляет 80%.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции молодых учёных кафедры челюстно-лицевой травматологии МГМСУ 17 февраля 2011г.; заседании XXXIII итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ 24 мая 2011 г. и на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии и внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ 19 апреля 2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 127 стр. машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 3 рисунками. Список литературы включает 205 источника, в том числе 131 отечественных и 74 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Заболевания слюнных желез у больных с метаболическим синдромом"

выводы

1. У больных с метаболическим синдромом возникают патологические изменения со стороны больших и малых слюнных желез, протекающие по типу дистрофического поражения: сиаладеноза, которые могут рассматриваться в качестве единого патологического процесса с общим патогенетическим механизмом - инсулинорезистентностью.

2. Дистрофические изменения слюнных желез у больных с метаболическим синдромом коррелировали со степенью выраженности абдоминального ожирения и проявлялись чаще в виде интерстициальной формы сиаладеноза (84 %), реже - паренхиматозной (9 %) и протоковой (7 %) формы.

5. Известные ранее заболевания слюнных желез (сиаладенозы), протекающие на фоне нарушения углеводного обмена, такие как: синдром Рубашова, синдром Харвата, синдром Кюттнера и др., вероятно, являются следствием инсулинорезистентности и могут рассматриваться как заболевания, относящиеся к единому патологическому процессу.

6. В комплексном лечении больных сиаладенозом, протекающем на фоне метаболического синдрома, использование препаратов, повышающих чувствительность периферических рецепторов к инсулину, приводит к уменьшению клинических проявлений сиаладеноза за счет улучшения функционального состояния слюнных желез у данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Больные сиаладенозом, возникающим на фоне нарушения углеводного обмена, должны быть обследованы терапевтом для исключения метаболического синдрома.

3. При выборе комплексного лечения больных сиаладенозом, протекающим на фоне метаболического синдрома необходимо использовать препараты, повышающие чувствительность периферических рецепторов к инсулину.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Арутюнян, Самвел Эдуардович

1. Абальмасов Д.В./ Комплексное лечение больных хроническим сиаладенитом и сиаладенозом с применением гирудотерапии/ Автореферат дисс. канд. мед. наук.- Москва, МГМСУ.- 2003.- С. 24

2. Авдиенко О.В. / Клиника, диагностика и комплексное лечение боль-ных различными формами сиаладеноза/ Автореферат дисс. канд. мед. наук.-Москва, МГМСУ.- 2008. С. 22.

3. Амерханов М.В. /Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных с хроническим простатитом// Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2002. - С. 22

4. Андреева Т.Б. Опыт изучения функции больших слюнных желез человека // Стоматология. 1965. - № 2. - С. 39-43.

5. Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н., Зубарев В.И. Синдром Съегрена в сочетании с хроническим активным гепатитом// Сов. Медицина.- 1976.- № 8,-С. 122-123.

6. Асиятилов А.Х., Ордашев Х.А. //Состояние щитовидной железы и органов полости рта при хроническом сиаладените и сиалозе// Актуальные вопросы стоматологии, Сб. научных трудов конф. Посвященной 20-летию каф. стом. ФПППС, Махачкала, 2005, С. 51-54.

7. Асиятилов Г.А./Заболевания слюнных желез при поражении щитовидной железы//. Автореферат дис.канд. мед.наук., Москва, МГМСУ, 2009, С. 25.

8. Афанасьев В.В. /Сиал аденит (этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение). Эксперим.-клинич. исслед./: Дис. д.м.н.- Москва, 1993.- 372 с.

9. Афанасьев В.В. /Классификация заболеваний и повреждений слюнных желёзЛСтоматология, 2010(а), № 1, С. 63-65.

10. Афанасьев В.В. /Смешанная слюна или ротовая жидкость? Сиаладеноз, сиалоз или сиаладенопатия?»/.- Стоматология, 2010 (б), № 5, С. 69.

11. Афанасьев В.В. /Слюнные железы. Болезни и травмы// Руководство для врачей. Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2012.

12. Афанасьев В.В., О.В. Авдиенко/ Применение инфузионной терапии для лечения больных сиаладенитом и сиаладенозом/ Стоматология, 2006, т. 85, № 4, С. 30-32.

13. Афанасьев В.В., Виноградов В.И. /Морфологическая характеристика малых слюнных желез больных с различными формами хронического паротита и синдрома Шегрена //ж. Стоматология, 1986, № 6, С. 69-71.

14. Афанасьев В.В., Виноградов В.И./ Биопсия малых слюнных желез в дифференциальной диагностике синдрома Шегрена и хронического сиаладенита // Терапевт, арх. 1988. - Т. 60. - № 4. - С. 38-39.

15. Афанасьев В.В., М.Л.Павлова, Н.В.Гришина//Психологический статус больных с разными формами ксеростомии/ "Стоматология на пороге третьего тысячелетия". Сборник тезисов, М.,"Авиаиздат", 2001 г., С. 18- 19,

16. Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф.//Роль сопутствующих заболеваний в этиологии хронического сиаладенита//Стоматология, 1989, т.68, № 1,1. С. 46-48.

17. Афанасьев В.В., Н.В. Носенко/ «Воспалительная опухоль» Кюттнера (сиаладеноз поднижнечелюстных слюнных желез). Клиническое наблюдение/ Стоматология, 2005, № 6, С. 33-34.

18. Афанасьев В.В., А. В. Муромцев А. В., Н.В. Деркач/ Состояние слюнных желез и слизистой оболочки полости рта у больных с хроническим гепатитом/. Стоматология,- 2008.- т. 87.- № 2.- С. 31-33.

19. Афанасьев В.В., М.Р. Абдусаламов // Атлас заболеваний и повреждений слюнных желёз Москва, ВУНМЦ Росздрава, 2008, 191 с.

20. Бабаева А.Г., Шубникова Е.А. /Структура функции и адаптивный рост слюнных желез Москва: изд. МГУ, 1979. - 189стр.

21. Балаболкин М. И./ Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2// Сахарный диабет,- 2000.- №1. С. 12-20.

22. Баландина O.A. /О значении симпатических нервов в секреции околоушных желёз человека. // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины, 1938, 1,6, С. 41-43.

23. Баранникова И.А. Состояние слизистой оболочки полости рта у больных нефритом// Стоматология.- 1981.- т. 60.- № 4.- С. 17-20.

24. Беккер В.В./ Современные взгляды на комплексную стоматологию на примере её взаимосвязи с внутренними органами: Лекция //Семинар «Комплексная (психосоматическая) стоматология».- Казань.- 1998. С. 5-14.

25. Беляков Ю.А./ Зубочелюстная система при эндокринных заболеваниях. М., 1983.

26. Бокая В.Г./Ограничение сахара и введение сахарозаменителей в профилактике заболеваний полости рта/ Дис. д.м.н. Омск, 1993. - 494 с.

27. Борисов Г.Ф./ Функциональный метод исследования слюнных и желудочных желез и его значение в клинике больных с заболеваниями желчного пузыря и желчных путей/ Автореф. дис. к.м.н/ Рязанский медицинский институт.- 1973.- 24 с.

28. Бутрова С.А. /Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению //Русский медицинский журнал 200I.Tom 9.-, № 2. - С. 56-61.

29. Бичкене Э.-Ф.А./ Функциональное и морфологическое состояние околоушых слюнных желез при заболеваниях желудочно-кишечного тракта/ Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1989. - 16 с.

30. Васильев Г.А., Ромачева И.Ф., Кац А.Г., Фролова А.Т./ Лечение ксеростомии галантамином //Стоматология, 1972, N 2, С. 42-45.

31. Великовская H.B. /Использование гипербарической оксигенации для лечения пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желёз/ Автореферат дисс. канд. мед наук, Москва, МГМСУ.- 2008, С. 23.

32. Вейн A.M., Соловьёва А.Д., Колосова O.A. // Вегето-сосудистая дистония// М., 1981.С. 157.

33. Волкова Е.Ф. //Исследование in vitro подчелюстных слюнных желез мышей как органов, синтезирующих инсулиноподобное вещество// Автореф. Дисс. . канд.мед.наук, М., 1980, С. 16

34. Григорьев И.В., Чиркин A.A. // Слюна как предмет лабораторной диагностики//Мед. новости, 1998, №4, С. 9-13.

35. Давиденко И.И. //Морфологические изменения в подчелюстных слюнных желез при гипертонической болезни// Второй съезд патологоанатомов Украины Черновцы, 1976, С. 51-53

36. Данько Ю.И. /О корригирующем влиянии коры головного мозга на постоянную (основную) секрецию слюнных желез// Труды института физиологии им. И.П. Павлова, Вопросы физиологии и патологии пищеварения и обмена веществ.- I960.- т. 9.- С. 343-349.

37. Демидова Т. Ю., Ожирение основа метаболического синдрома, Лечащий врач. 2002, №5. С. 28-31.

38. Деркач Н.В. /Состояние слюнных желёз и слизистой оболочки полости рта у больных хроническим активным гепатитом/ Автореферат дисс. канд. мед. наук.- Москва, МГМСУ.- 2007.- С. 26.

39. Джамалдинова Т.Д./ Особенности течения заболеваний пародонта на фоне лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни//Автореферат дис.канд.мед.наук.-Москва.-МГМСУ.-2011.-24 с.

40. Джураева Ш.Ф./ Ассоциированные параллели в течении основных стоматологических заболеваний и • сахарного диабета// Автореферат дисс. доктора мед.наук.-МГМСУ.-2010.-46 с.

41. Добровольская Л.П. Радионуклидное исследование функции слюнных желез при сахарном диабете// Врачебное дело.- 1984.- № 6.- С. 88-92

42. Дударь Л.В., Гусак М.И. Врачебное дело. 1981, №12, С.32-34

43. Есипенко Б.Е. Одновременное наблюдение за деятельностью слюнных желез и почек у урологического больного// Врачебное дело.- 1956.- № 3.- С. 269-272.

44. Есипенко Б.Е. О рефлекторных механизмах корреляции функций слюнных желез и почек// Физиол. Журнал СССР им. Сеченова/- 1970/- т. 56.-№ 1,- С. 95-101.

45. Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения// М,- Медицина.-1994. 350 с.

46. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Степанова О.П. /Принципы лечения и профилактика хронических неопухолевых заболеваний околоушных слюнных желез: Метод, рек. Омск, 1994. - 15 с.

47. Ивдра П.П., Соломяк Б.Л., Калинка В.Д. /Возможность репаративной регенерации простаты при ферментотерапии хронического интерстициально-паренхиматозного простатита. // II -я Конференция урологов Лит. ССР, Тезисы докладов , Каунас, 1977, С. 166-167.

48. Ирмияев A.A. /Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата мексидол в комплексном лечении больных с ксеростомией/ Автореферат дис. канд.мед.наук.- Москва.- МГМСУ.-2005.- С. 23.

49. Капельян В.А. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных с заболеваниями мужских половых желез: Автореф. дис. канд. мед. наук. -МГМСУ, М., 2001.-24 с.

50. Капланова З.А./Особенности профилактики и комплексного лечения пародонтита у женщин с климактерическим синдромом и эндемическим зобом// Автореферат дис. Канд.мед.наук.-Москва.-ДГМА.-2010.-25 с.

51. Кирюшина С.А. /Содержание Са в слюне больных сахарным диабетом //Сб. науч. трудов итоговой сессии ЦНИИС.-Москва, 1967. С. 8-10.

52. Коваленко А.Ф. /Клиника и лечение воспалительных и воспалите-льно-дистрофических заболеваний слюнных желез: Метод, рек. Киев, 1977. - 16 с.

53. Коваленко А.Ф. //Клинико-эксперимент. исследование патогенеза, диагностики и лечения заболеваний слюнных желез// Автореф. дисс. д-ра мед. наук.-Киев.- 1982, 40 с.

54. Комарова Л.Г., Алексеева О.П./ Новые представления о функции слюнных желез в организме (клинико-биохимический аспект)/ Нижний Новгород, 1994.- 96 с.

55. Коротько Г.Ф., Кадимов Г.И. /Изменение состава слюны при эмоциональном напряжении. // Мед. журнал Узбекистана, 1987, № 11, С. 52.

56. Косенко А.Ф., Добровольская З.А. Функциональные взаимоот-ношения грушевидной коры и гипоталамуса в регуляции моторной функции тонкого кишечника и секреторной функции слюнных желез. //Проблемы физиологии гипоталамуса. Киев,1971, в.5, С. 14-20.

57. Кумина Е.М., Терновская Л.Н., Ронь Г.И., Станилевич Н.П. /Состояние секреторной функции слюнных желёз при аутоиммунном тиреоидите.

58. Диагностика и лечение воспалительных и дистрофических заболеваний челюстно-лицевой области. Сборник научных трудов, Смоленск, 1988, С.90-93.

59. Куцык Л.Б. /Динамика электролитного обмена в поджелудочной и слюнных железах при различных состояниях поджелудочной железы. // Дисс. к.м.н., 1985

60. Лосев Н.И., Воложин А.И. /В кн.: Патофизиология эндокринной системы//. М. 1997г.

61. Луканева А.Д. Состояние зубов, пародонта и СЖ при экспериментальном гипер и гипотиреозе. Автореф. дисс.канд.мед.наук. Львов, 1974.

62. Мамеева-Протопопова Т.И. // Влияние нарушения иннервации и си ладенотрофических воздействий на слюнные железы // Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 1987, 16 С.

63. Манвелян A.C. Диагностика заболеваний слюнных желез с применением магнитно-резонансной томографии/ Автореферат дисс. канд мед. наук, Москва, МГМСУ, 2002, С.25

64. Матина В.Н., Кирсанов А.И. Сочетание сиалопатии с узловатым зобом // Ученые записки, СП-б ГМУ им. Павлова. 2000.- Т. 7. -№ 2. - С. 143-144.

65. Махсумов X. М., Ибрагимов Н. И., Авазматова Л. К., // Содержание сахара в секрете околоушной слюнной железы при хроническом паротите у детей //. Медиц. журнал Узбекистана, 1986, № 1, С.66-67.

66. Мелева Н.С. Желчеотделительная функция печени при нарушении секреторной и инкреторной деятельности слюнных желез: Автореф. дис. к.б.н/ Новосибирский медицинский институт.- 1983.- 17 с.

67. Михайленко H.H. Возрастные особенности клинического течения и лечения неспецифических паротитов: Автореф. дис. к.м.н. Киев, 1986. е.- 24

68. Молчанова К.А., В.И. Карандашов. /Комплексное лечение больных острым гнойным паротитом на фоне сахарного диабета// Стоматология.-1982.-т. 60.-№ 1,- С. 42-44.

69. Москаленко O.A. / Состояние органов полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении их гемо-диализом и трансплантации почки // Автореферат дисс.канд. мед.- Омская Государственная Медицинская Академия.-1995.-23 стр.

70. Никитин Ю.П., Казека Г.Р., Симонова Г.И./ Расспространенность компонентов метаболического синдрома X в неорганизованной городскойпопуляции (эпидемиологическое исследование)//Кардиология, 2001, 9, С. 3740.

71. Новикова О.Н./ Нарушение функции слюнной железы на фоне развития экспериментальных дистрофий// Поджелудочные и слюнные железы (Физии-ология и патология).- Львов.- 1975 .-С. 105.

72. Ордашев Х.А. /Заболевание слюнных желез при сахарном диабете// Дис. канд.мед.наук/ Дагмедакадемия 1997.-180 с.

73. Осокин М.В./ Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии// Афтореферат дисс. канд мед.наук. Москва, 2007. 25 стр.

74. Павлова Ю.А. //Реакция Glandula mandibularis superficialis кролика на половой гормон// Проблемы эндокринологии, 1938, №2, с. 43-50

75. Павлова Г.Т. //Реактивные сдвиги в слюнной железе // Опухоли и экспер. хирургия органов гепатопанкреадуоденальной зоны, Ставрополь, 1981, с. 91-94.

76. Парунова С.Н./ Влияние микрофлоры полости рта на регенерацию тканей пародонта у больных сахарным диабетом// Автореферат дис. канд. мед. наук.-Москва.-МГМСУ.-2004.-22 стр.

77. Петрова А.М., Иванова E.H./ «Экскреторная функция слюнных желез и кариес зубов»// в книге: сборник трудов всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стомато-логии», М., 2004, С.215-216.

78. Подымова С.Д. /Болезни печени// М.- Медицина.- 1993.-544 стр.

79. Пожарицкая М.М. /Поражения органов и тканей полости рта при болезни Шегрена (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профи-лактика// Автореф. дис. д.м.н. Москва, ММСИ, 1989. - 46 с.

80. Рабинович И. М., Никитенко С. Н., Могилевский Г. М. // Клинико-функциональная характеристика малых слюнных желез слизистой обо-лочки рта у больных тяжелой формой сахарного диабета //. Здравоохранение Туркменистана, 1989, № 5, С.27-30.

81. Ромачева И.Ф. /Воспалительные заболевания слюнных желез// Дис. . докт. мед. наук. М., 1973. - 533 с.

82. Ромачева И.Ф., Юдин JI.A., Афанасьев В.В., Морозов А.Н. /Заболевания и повреждения слюнных желез//. Москва: Медицина, 1987.- 204 с.

83. Роосалу М. О., // Изменения деятельности слюнных желез в усло-виях психического напряжения у студентов //. Автореф. дисс. канд. биол. наук, Тарту, 1982.

84. Рыбакова М.Г. /Об эндокринной функции слюнных желез // Архив патологии. 1978. - Вып.2. - С. 85-91.

85. Рыбакова М.Г./ Морфологическая характеристика ранних стадий аутоиммунных паротитов// 7-й Всесоюзный съезд патологоанатомов: Сб. науч. трудов/ Ташкенский медицинский институт.- Ташкент.- 1983.- С. 272273.

86. Рыбакова М.Г. //Функциональная морфология больших слюнных желез в норме и при патологии эндокринной системы// Дисс. др-а мед. наук, Л., 1984, 529 с.

87. Рыбалов О.В. /Диагностика, лечение и профилактика неэпидеми-ческих сиаладенитов у детей// Метод, рек. Полтава, 1985. - 22 с.

88. Рыбалов О.В. /Дохоспастический нейрогенный сиаладенит // Стоматология. 2001: Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». - М., 2001. - С. 441.

89. Рыбалов О.В., Скикевич М.Г./ Морфологическое состояние околоушных слюнных желез при хронических неспецифических заболеванияхлегких // Стоматология. 2001: Сб. тезисов «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». - М., 2001. - С. 108-109.

90. Саидкаримова У.А. /Сиалозы (этиология, патогенез, диагностиа, клиника, профилактика и лечение)// Дис. д.м.н. Москва, 1991.- 225 с.

91. Семенченко Г.И., Коваленко А.Ф., Левицкий А.П. /Клиника и лечение воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний слюнных желез//Метод. Рек. Киев, 1977.- 16 с.

92. Серебренников Л.Е./«Посткастрационные нарушения слюноотде-ления и их лечение минеральной водой «Харьковская № 1» и половыми гормонами (экспериментальное исследование)»/ Основные стоматоло-гические заболевания, Харьков.- 1971.- С.46-49.

93. Сидора В.Д., Рыбалов О.В. и др./ Состояние функции системы ги-пофизщитовидная железа при поражении тканей полости рта// Стоматология.- 1988.-№3, С.65-67.

94. Симонова МВ. /Болезнь и синдром Шегрена, клиника диагностика, лечение поражения слюнных желез и полости рта: Автореф. дис. к.м.н. -Москва, 1982.-24 с.

95. Скляр В.Е., Генесина Т.И. /«Белковый обмен в слизистой оболочке полости рта и слюнных железах при экспериментальном гепатите»// Стоматология, Киев, 1983, вып. 18, С.55-57.

96. Соколенко В.Н., Силенко Ю.И. /«Свободнорадикальное поражение слюнной железы при стрессе»/ Стоматология, 1995, т. 74, № 2, С. 17-19.

97. Солнцев А.М. Колесов В.С./Хирургия слюнных желез//. Киев: Здоровье, 1979 - 136 с.

98. Соловьев А.Е./ «Лечение острых орхоэпидидимитов у детей при эпидемических паротитах»/ Вопросы охраны материнства и детства, 1982, т. 27 № 9, С.45-48.

99. Стехун Ф.И. /«Эпидемический паротит как одна из причин беспло-дия мужчин/ Урология и нефрология, 1982, № 4, С.38-42.

100. Сукманский О.И., Барабаш Р.Д. /Влияние гипертрофии слюнных желез на функциональное состояние коры надпочечников // Актуальные проблемы физиологии, биохимии и патологии эндокринной систему: Сб. науч. трудов. -Москва, 1972.- С. 145-146.

101. Сукманский О.И. // Биологически активные вещества слюнных желез: (Фактор роста нервов, фактор роста эпидермиса, нейролейкин, паротин и др. биорегуляторы) // Киев, Здоровья, 1991, 112 С.

102. Суходоло И.В., Низкодубова C.B. //Об участии слюнных желез в регуляции углеводного обмена// Научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Томской области. Тез. Докладов, Томск, 1975, с.63-66

103. Суходоло И.В., Тихонова Н.М., Суходоло В.Д./ Влияние секре-торной деятельности слюнных желез на морфофункциональное состояние островков поджелудочной железы // Бюлл. экспер. биол. 1976. - Т. 82. - № 11. - С. 1397-1399.

104. Сутаева Р.С./Клинические и лечебно-профилактические особенно-сти пародонтита у больных с функциональными нарушениями щитовид-ной железы// Автореферат дисс.канд.мед.наук.-Москва.-ДГМА.-2010.-20 стр.

105. Тимофеева Г.А., Тимченко В.Н., Сизов М.Г., Екимов М.В., /«Муж-ское бесплодие как последствие эпидемического паротита»/ Педиатрия, 1983, № 3, С.39-42.

106. Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., Евдокимова A.A., Оганов Р.Г. / Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции/ Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010;№ 1; С.10-14.

107. Уголев А. М. // Пищеварение и его приспособительная эволюция/. М., 1961, 306 стр.

108. Фахрисламова JI.P.// Обострение хронического сиаладенита: кли-ника, диагностика, профилактика, лечение в комплексе с психологическим воздействием/ Автореферат дисс.канд. мед. наук, Москва, МГМСУ, 2003, 26 стр.

109. Филюрин М.Д., Кузнецов Ю.В., Ефимов Т.В. Восстановление и сохранение функции слюноотделения при лечении паротитов // Хирургическая коррекция и послеоперационная терапия заболеваний органов пищеварения: Сб. науч. трудов. Новосибирск, 1981. - С. 85-90.

110. Фомичев Е.В./ Роль хронического сиаладенита в патологии кишечного пищеварения// Автореферат дисс.канд.мед.наук., Волгоград, ВМИ, 1987, С.15.

111. Чумакова Ю.Г., Косенко К.Н., Левицкий А.П., Скиба О.И./ «Исследование роли слюнных желез в патогенезе стоматологических заболе-ваний у беременных»// Висник Стоматологии, 1995, № 3 (4), С. 199-203.

112. Шастин Н.Р. Классификация хронических паротитов и хронических опуханий околоушных слюнных желез // Сб. науч. трудов Волгоградского медицинского институтата. Волгоград, 1947. - Т.6. - С. 137-144.

113. Шубникова Е.А. О гормональной взаимосвязи поджелудочной и СЖ. Науч.доклад высшей школы. Биол.Н. 1977, 7, с.14-23.

114. Шубникова Е.А., Перов H.A., Принцева О.Ю./ «Постнатальное развитие подчелюстных желез мышей и поиск клеток, содержащих инсули-ноподобный белок»// Онтогнез, 1981, т. 12, № 1, С.34-39

115. Щипский A.B. /Сиаладеноз(сиалоз). Классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и выбор схем лечения (клинико-экс-перимент.исслед.)// Дисс. д-ра мед.наук М.: МГМСУ 2002, 357 с.

116. Щипский А.В., Афанасьев В.В., Спирин И.В. Сиаладеноз: взаимос-вязь болезней слюнных желез и яичников: Часть 1: Экспериментальные патоморфологические исследования // Российский стоматологический журнал. 2003. - № 5. - С. 7-8.

117. Яценко A.M., Детюк Е.С. //Сравнительная гистиохимическое исследование больших слюнных желёз и поджелудочной железы человека. //Арх. анатомии, гистологии, эмбриологии, 1989, т. 97, С.70-80.

118. Ahed Al-Wahadni/ Dental diseases in a Jordanian population on renal dialysis // Oral Pathol.- 2003.-34.-5. P. 343-346.

119. Arvi L., Gerbe M. Action de la thyroidectomie et des injection de thyro-xine sur la glande sous maxillare de la souris albinos. // C.R. der J. Acad. Sci., 1950, 239, 1611-1615

120. Avogaro P, Crepaldi G, Enzi G, Tiengo A. /Association of hyperlipide-mia, diabetes mellitus and mild obesity//. Acta Diabetol Lat 1967; 4: 572-90.

121. Bagan J.V., Alapont L., Sanz C., del Olmo J.A., Morcillo E., Cortijo J. et al. /Alteraciones dentales y salivales en los pacientes con cirrosis hepática: estudio de 100 casos//Med. Clin. -Barcelona. 1998; 111: 125-8.

122. Batsakis G., Mc.Whirter ID.// Nonneoplastic diseases of the salivary glands //Gastroenterd.- 1972.-Vol.57.- P. 226-247.

123. Bayraktar G, Kazancioglu R, Bozfakioglu S, Ecder T, Yildiz A, Ark E. /Stimulated salivary flow rate in chronic hemodialysis patients// Nephron.- 2002.-Vol 91 №2 P. 210-214.

124. Bertrand G., Bounhiol I.I. /Modification des glandes salivares et de la thyroïde chez la souris après parotidectomie et administration de "parotine".

125. Bull. Assoc. anat.- 1965, '124, P. 291-298.

126. Bjorntorp P. /Neuroendocrine abnormaliles in human obesity//. Metabolism. 1995; 132: 12-24.

127. Bonnin H., Moretti G.,Geyer G./ Les grosses parotides des irrhoses alcooliques// Press Med.-1954.-62.-P. 1449-52.

128. Borsanyi S.J. /Chronic asymptomatic enlargement of the parotid glands // Ann Otol (st. Luis).-1962.-71.-P.857-867.

129. Campos SC, Moreira DA, Nunes TD, Colepicolo P, BrigagTJo MR. //Oxidative stress in alcohol-induced rat parotid sialadenosis//. Arch Oral Biol. 2005 Jul;50(7):661-8. Epub 2005 Jan 12.

130. Camus J /Goutte, diabete, hyperlipemie: un trisyndrome metabolique//. Rev Rhumat 1966; 33: 10-4.

131. Carda C., Gomes de Ferraris M.E., Arriaga A., Carranza M., Peydro A. /Sialosis Parotidea Alcoholica: Estudio Estructural y Ultraestructural// Med Oral.-2004.-9.-P. 24-32.

132. Carda C., Carranza M., Arriaga A., Díaz A., Peydró A., Gomez de Ferraris M.E. /Diferencias estructurales entre las sialosis parotidea de etiología diabética y alcohólica // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2005. - Vol. 10. - № 4. - P. 309-314.

133. Carranza M., Gallizi M., Ferraris M.E. /Structural and Morphometrical study in glandular parenchyma from alcoholic sialosis// J.Oral Pathol. Med.-2005.-48.- 1-6 P.

134. Donath K., Gundbach iL /Ein poitrag zur Etiologie und patogenese der chronicsh rezidiveerenden parotitis // Dtsch. Zahnarztl. Z. 1978. - Ed. 34. - № 1. - S. 45-49.

135. Earlbaum AM, Quinton PM./ Elevated divalent ion concentrations in parotid saliva from chronic renal failure patients.// Nephron. 1981.- Vol 28.- №2.- c 58-61.

136. Epstein SR, Mandel I, Scoop IW. /Salivary composition and calculus formation in patients undergoing hemodialysis.// Journal of Periodontology -1980.- Vol 51.-№6.- c 336-338

137. Fabian T. et all.//Payzsmirigyirtas hatasa a nyalmirigyekre/// Fogorv Szle. -1967. V.60, № 9. - P. 282-285.

138. Ferguson CA, Whyman RA./ Dental management of people with renal disease and renal transplant// New Zeland dental journal.-1998.-Vol 94.- №417.- c. 125-130

139. Fletcher PD, Scoop IW, Hersh RA./ Oral manifestation of secondary hyperparathyroidism related to long term hemodialysis therapy.// Oral surgery oral medicine oral pathology.-1977.-Vol.43.- №2.-C 218-226

140. Fox PC. /Systemic therapy of salivary gland hypofunction// Journal of dental research.- 1987.- Vol 66.- Special №.- c.689-692

141. Fulop M. /Pouting sublingualis: enlarged salivary glands in myxoedema. Lancet//. 1989. vol. 2, №8662. P.550-551.

142. Gavalda C, Bagan J, Scully C, Silvestre F, Milian M, Jimenez Y./ Renal hemodialysis patients: oral, salivary, dental and periodontal findings in 105 adult cases//Oral diseases. -1999.-Vol.5.- №4.- C. 299-302

143. Godlowski Z. Z., // Endocrine Function of submaxillary gland //. Otolaring., 1962, v. 75, №4, P. 346-363.

144. Guggenheimer J, Close JM, Eghtesad B. //Sialadenosis in patients with advanced liver disease//.Head Neck Pathol. 2009 Jun;3(2): 100-5. Epub 2009 Mar 26.

145. Haffner PA, Valder RA, Hazuda HP et al./ Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (Syndrome X)//. Diabetes 1992; 41: 715-22.

146. Haffner SM. //Diabetes, hyperlipidemia, and coronary artery disease//. Am J Cardiol 1999; 83: 17F-21F.

147. Хаваш Ф.Х./ «Изменения в слюнных железах при бластоматозных заболеваниях кроветворных органов»// Труды ММСИ, в книге: Теория и практика стоматологии, М„ 1965, вып. 8, С.157-163.

148. Henefeld М, Leonhardt W./ Das metabolische Syndrome.//Deutsch Ges Wes 1980; 36: 545-51.

149. Humphries H., Mac Neil S. et al. /Interaction of epidermal growth factor with receptors on human and porcine thyroid membranes // J. Endocrinology. 1984. -102, 1. - P.57-61.

150. Ihrler S., Rath C., Zengel P., Kirchner T., Harrison J.D., Weiler C. /Pathogenesis of sialadenosis: possible role of functionally deficient myo-epithelial cells/. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.- 2010.- № 110(2).- p. 218-223.

151. Jaspers MT. /Unusual oral lesions in a uremic patients. Review of the literature and report of a case// Oral surgery oral medicine oral pathology.-1975.-Vol.39.- №6.-C 934-944

152. Johnson L.R. (ed) /Gastrointestinal Physiology, 5th ed. New York// Plenum Press.- 1996.- 720 P.

153. Kaplan N.M. /The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension//. Arch Intern Med. 1989; 149: 1514-1520.

154. Kidd P.M./ Phosphatidylcholine: A superior protectant against Liver damage // Alt. Med rev. 1996. - Vol. 1, N 4. - P. 258-274

155. Kuntz E., Kuntz HD./ Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy// Berlin Heidelberg New York.-Springer Verlag.- 2000.- 825 P.

156. Laakso M., Ronema T., Mykkanen L. /Insulin resistance syndrome in Finland//. Cardiovasc Risk Factors. 1993; 3 : 44 54.

157. Labussiere A.S., Vaillant L., Goga D., Breton C., Lorette G., /Hypertrophic des glandes salivaires et thyroidite de Hashimoto. Regression sous opotherapie substitutive// Ann Dermatol Venereol, 1989, 116, 1, P. 39-41.

158. Larato DC. Uremic stomatitis: report of a case // Journal of Periodontology 1975,- Vol 46.-№12.- c 731-733

159. Malhotra P, Arora VK, Singh N, Bhatia A. /«Algorithm for cytological diagnosis of nonneoplastic lesions of the salivary glands»//. Diagn Cytopathol. 2005 Aug;33(2):90-4.

160. Mandel L., Hamele-Bena D./ Alcoholic Parotid Sialadenosis// JADA.-1997.-vol 128.-P. 1411.

161. Mandel L., Surattanont F. //Bilateral parotid swilling: a review // Oral Surgery. 2002. - Vol. 93. - № 3. - P. 221-237.

162. Mason D.K.,Chisholm D.M./ Salivary glands in health and disease-London etc.: N.B. Saunders Company LTD., 1975.-320 P.

163. Mauz PS, MTrike K, Kaiserling E, Brosch S. //Valproic acid-associated sialadenosis of the parotid and submandibular glands: diagnostic and therapeutic aspects//. Acta Otolaryngol. 2005 Apr; 125(4): 386-91.

164. Mehnert H, Kuhlmann H. /Hypertonie and Diabetes mellitus//. Deutsch Med J 1968; 19: 567-71

165. Mikulich I. /Uber line eigenartige ERK Erkrankung der Tranen-und Mundspeicheldrusen//Beitr.Z.Chir.(Festschrift fur Teodor Billroth), 1892,-s. 610630

166. Murakami K. Taniguchi H. Baba S./ Presence of insulinlike immuno-reactivity and its biosyntheses in rat and human parotid gland // Diabetologia. -1982. V. 22, 5. - P. 258-362.

167. Nassour DN, Patel SV, Kosseifi SG, Jordan RM, Peiris AN.//Marked bilateral parotid enlargement in metabolic syndrome: a case report and review of the literature//. Tenn Med. 2007 Jan; 100(1):39-41.

168. Orby F, Belcourt AB, Frank RM, Geisert J, Fishbach M./ Biochemical study of whole saliva from children with chronic renal failure.// ASDC Journal of child dental.-1987.-Vol 54.-№6.- c.429-432/

169. Osman E., Owen J.S., Burroughs A.K. /Review article: S-adenosyllme-thio-nine a new therapeutic agent in liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1993. -Vol. 7.-P. 21-26.

170. Peterson S, Woodhead J, Crall J. /Caries resistance in children with chronic renal failure: plaque pH, salivary pH, and salivary composition.// Pediatr Research.-1985.-Vol 19.-№8.-c. 796-799

171. Postorino M, Catalano C, Martorano C, Cutrupi S, Marino C, Cozzupoli P, Scudo P, Zoccali C. /Salivary and lacrimal Secretion is reduced in patients with ESRD//American journal of kidney diseases.-2003.- Vol42.- №4. C. 722-728

172. Pyorola K., Savolainen S. //Insulin as a coronary heart disease risk factor: relationship to other risk factors and predective value during nine and half years follow up of the Helsinki policemen study population// Acta Med Scand. 1985; 701:38-52.

173. Rauch S. /Die Speicheldrusen des Menschen//. Stuttgart: Gorg Thieme Venlag. - 1959. -497 P.

174. Reaven G.M.// Role of insulin resistance in human disease//. Diabetes 1988; 37: 1595-607.

175. Reaven G.M. /Diet and Syndrome X.//Curr Atheroscler Rep 2000; 2 (6): 503-7.

176. Reddy S.S., Rakesh N., Raghav N., Devaraju D., Bijjal S.G./ Sialo-graphy: report of 3 cases/.- Indian J Dent Res.- 2009/- № 20(4).- p. 499-502.

177. Rose S. (ed) /Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology// Fence Greek Publishing, LLC.- Madison.- Connecticut.- 1998.- 475 P.

178. Russoto S. В., // Asymptomatic parotid gland enlargement in diabetes mellitus //. Oral Surger., 1981, v. 52, № 6, P. 594.

179. Сазама Л./ Болезни слюнных желез//Прага.-1971.-Авиценум.-253 стр.

180. Seifert G., Donath К. /Die Morphologie der Speicheldrusenerkrankun-gen // Arch. Oto, Rhino-Laryngol. 1976. - Bd.213, № 1.- P.l 11-208.

181. Sreenby Leo M. // Рабочая группа № 10. Слюна: Её значение для здоровья и роль при заболеваниях. // International Dental Journal, 1992, Vol. 42/ № 4 (Supplement 2), 291-304.

182. Ship JA, Fischer DJ. /The relationship between dehydration and parotid salivary gland function in young and older healthy adults.// Journal of Gerontology.-1 997.-Vol.52.-№5.-c. 310-319

183. Sowell S.B. /Dental care for patients with renal failure and renal transplants.// Journal of American Dental Associations 1982.- Vol 104.- №2.- c 171177

184. Tirapelli L.F, Tirapelli DPC, Schimming B.C./ Ultrastuctural alterations of the parotid glands of rats (Rattus norvegicus) submitted to experimental chronic alcoholism//Rev Chil Anat.-2001.-19.-P.157-182.

185. Thacray A.C., Sobin L.H./ Histological typing of salivary gland tumours: Inter-national histological classification of tumours.-Geneva, 1972. №7. - 30P.

186. Torroni A.A., Mustazza M.C., Bartoli D.D., Iannetti G.G./ Transcervical submandibular sialoadenectomy/. J Craniofac Surg.- 2007.-, vol 18.- № 3.- C.613-621.

187. Zarebska A. /The effect of testosterone on secretory segments of rat parotid gland// Folia Morphol (Warsz).- 1981.- v. 40.- № 1.- P. 97-104.

188. Wolfe S.J., Summerskill W.H.J., Davidson C.//Parotid swelling, alcoholism and cirrosis// New Engl J Med.-1957.-256.-P. 491-499.

189. Yu YH, Park YS, Kim SH, Son BK, Jun DW, Jo YJ, Ryu YS, Kim HS. /Sialadenosis in a patient with alcoholic fatty liver developing after heavy alcohol drinking//. Korean J Gastroenterol. 2009 Jul;54(l): P. 50-54.

190. Yuech-Chu L., Tseng et al. // J. of Clinical Endocrinol, and Metabolism. -1989.-Vol. 69.-№4.-P. 771-775.