Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиника, диагностика и комплексное лечение больных различными формами сиаладеноза

На правах рукописи УДК 616.316-002-073-076-085

Авдиенко Ольга Владимировна

Клиника, диагностика и комплексное лечение больных различными формами сиаладеноза

14 00 21 — «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031GB1G8

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, АФАНАСЬЕВ

профессор ВАСИЛИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая Мария Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росздрава»

Защита состоитсяоДЗ_ 2008 г в '^Тчасов на заседании

диссертационного совета Д 208 041 07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА Адрес- 127493, г. Москва, ул. Делегатская, 20 /1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Московски государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по адресу. 127206, г Москва, ул Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан /4 М 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент ОП Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сиаладенозы (сиалозы) составляют особую группу ронических поражений слюнных желез Понятие сиалоз было введено Rauch в 1965 оду

В настоящее время отсутствует единое понимание сущности этого заболевания о мнению одних авторов ведущими элементами в оценке патологии сиаладеноза вляются процессы деструкции и несовершенной регенерации, увеличение массы люнной железы, нередко опухолевого типа (лимфоматоз), гипертрофия клеток аренхимы, истончение базальной мембраны и нарушение функции железы По нению других авторов описанная выше картина основывается на нарушении азличных видов обмена веществ (Рыбакова МГ, 1979, Суходоло ИВ, изкорубова С В , 1975, Михайленко Н Н, 1981, Goldowski Z Z , 1962, Russotto S , 981, Goillot et all, 1991 и др)

В большинстве случаев сиаладеноз имеет функциональную взаимосвязь с ндокринной патологией, метаболическими нарушениями (в частности арушениями липидного обмена), приводящими к патологическим изменениям в люнных железах

Как известно из литературы, основным патогенетическим звеном в развитии иаладеноза является интоксикация слюнных желез и нарушение их икроциркуляции (Рыбаков А И , Ванченко Г В , 1978, Бажанов Н Н , и др , 1983 акуленко ВИ, Карук ЕВ, 1991) Такие нарушения в системе икроциркуляторного русла приводят к местной ишемии слюнных желез, ункциональной недостаточности, и, как следствие, структурной перестройке елезистой ткани, приводящей к ксеростомии (Пастухов В А , 1970, Brochen et al,

В соответствии с современными данными по этиологии и патогенезу сиаладеноза его терапия сводится к проведению комплексных мероприятий, включающих 1 коррекцию нарушенного иммунитета, 2 снижение токсического воздействия на организм системных заболеваний, являющихся причиной развития сиаладеноза, 3 воздействие на патологический процесс в слюнной железе

1979)

/

С этой целью предложено большое число различных методов терапии В основном они направлены на повышение секреторной активности слюнных желез

Для повышения неспецифической резистентности организма назначают различные группы витаминов с микроэлементами, проводят внутрипротоковое УФО желез (Афанасьев В В , 1993) и др

Несмотря на разработку большого числа методов лечения, вопрос терапии сиаладеноза в настоящее время остается неразрешенным, часто не приносит желаемых результатов и требует длительного времени для подбора схемы комплексного использования лекарственных средств

Все вышеизложенное явилось предпосылками для проведения настоящей работы

Цель исследования.

Совершенствование методов лечения больных хроническим сиаладенитом и сиаладенозом

Задачи работы:

1 Провести комплексное обследование 50 больных с различными формами сиаладеноза и сиаладенита с использованием общих, частных и специальных методов с целью выявления особенностей его клинического течения

2 В зависимости от формы, стадии и активности основного и сопутствующего заболеваний разработать схему комплекса лечебных мероприятий для терапии больных сиаладенозом с учетом поликлинического и стационарного ведения больных

3 Провести анализ эффективности разработанного комплекса терапии больных сиаладенозом в ближайший и отдаленный периоды

Научная новизна:

1 Впервые установлено, что больные сиаладенозом наиболее часто (84 %) страдают метаболическим синдромом

2 Впервые предложен новый метод лечения воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез с использованием растворов гемодеза и

реополиглюкина в виде монотерапии или в качестве компонента комплексного лечения

3 Впервые установлено, что использование реополиглюкина в качестве монотерапии наиболее эффективно у больных любой формы сиаладеноза

4 Впервые установлено, что при использовании инфузионной терапии наиболее продолжительный клинический эффект наблюдается у больных сиаладенозом, значительно снизивших массу тела в период и после окончания лечения

5 Впервые установлено, что наиболее выраженный лечебный эффект инфузионной терапии сиаладеноза (92%) может наступить при использовании раствора реополиглюкина

Практическая значимость работы

1 Разработан новый метод лечения воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез (сиаладеноз) с использованием внутривенных инфузий растворов гемодеза и реополиглюкина

2 Раствор реополиглюкина можно использовать в качестве самостоятельного вида лечения (монотерапия), особенно у больных различными формами сиаладеноза

3 Оценку результатов инфузионной терапии целесообразно проводить в отдаленный период в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта 4. Установлено, что при проведении инфузий показано лечение больных по поводу избыточной массы тела, что значительно улучшает результаты терапии

5 Использование раствора гемодеза при лечении больных сиаладенозом и сиаладенитом в связи с малой эффективностью следует проводить в комплексе с другими лекарственными веществами

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты и положения данной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения поликлиники и стационара ЧЛГ Ветеранов Воин г Москвы, а так же в процесс обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре челюстно-лицевой травматологии МГМСУ

Личный вклад автора

Автор лично провел обследование 53 пациентов с дистрофическими и воспалительными заболеваниями слюнных желез, осуществил у них сиалометрию больших и малых слюнных желез в длительной динамике наблюдения, провел анализ эффективности разработанного комплекса терапии в ближайший и отдаленный периоды. Составил таблицы различных групп больных с цифровым материалом по параметрам и вычислил их достоверность с учетом критерия Стъюдента

Апробация работы.

Результаты работы доложены на XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2005г) и секции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии научной конференции молодых ученых (2006г). Апоробация диссертации проведена 20 сентября 2007 г на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии, факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ и научно-медицинского Совета ЧЛГВВ

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения выносимые на защиту:

1 Пациенты с дистрофическими заболеваниями слюнных желез наиболее част страдают метаболическим синдромом

2 Инфузионная терапия с использованием растворов гемодеза и реополиглюкин позволяет добиться хорошего общего и местного эффекта у 58% больных дистрофическими и воспалительными заболеваниями слюнных желез Оцен) результатов терапии целесообразно проводить в отдаленный период (через месяц более) в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта

3 Наилучшие результаты лечения больных различными формами сиаладеноза отмечаются при использовании раствора реополиглюкина в виде онотерапии, вводимого внутривенно - капельно курсовыми дозами Наиболее продолжительный клинический эффект наблюдается у больных сиаладенозом, значительно снизивших массу тела в период и после окончания ечения

5 В связи с малой эффективностью (35%) использование раствора гемодеза при ечении больных сиаладенозом и сиаладенитом целесообразно проводить ндивидуализировано в сочетании с другими лекарственными веществами

Объем и структура работы.

Текст диссертации изложен на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 22 таблицами и 2 рисунками Список литературы включает 162 источника, в том числе 109 отечественных и 53 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Всего под нашим наблюдением находилось 53 больных с различными дистрофическими и воспалительными заболеваниями слюнных желез Возраст пациентов колебался в пределах 35 - 74 лет Наибольшее число больных (86,7%) имели возраст свыше 40 лет, при этом женщины составили 66%, мужчины — 33, 9%

В работе использовали классификацию заболеваний слюнных желез ИФ. Ромачевой (1973) в модификации В В Афанасьева (1993) и А В Щипского (2002)

Выделяли три формы сиаладеноза паренхиматозную, интерстициальную и протоковую, а так же начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания

На основании результатов комплексного обследования паренхиматозную форму сиаладенита диагностировали у 10 больных (из них у 3-ех - болезнь

Шегрена), интерстициальную форму сиаладеноза-у 39 (из них «воспалительную опухоль» Кюттнера - у 3 и протоковую форму сиаладеноза - у 4 пациентов)

Комплексное обследование пациентов включало общие, частные и специальные методы исследований К общим методам относились- опрос, осмотр, пальпация, общий клинический и биохимический анализы крови и мочи Кроме этого, изучали параметры углеводного обмена, или нарушение толерантности к углеводам

Так же проводили антропометрическое обследование пациентов с целью выявления у них висцерального ожирения и метаболического синдрома При этом определяли индекс массы тела, отношение окружности талии к окружности бедер

Увеличение размеров больших СЖ оценивали при осмотре и пальпации, при этом использовали следующую градацию 1 слюнные железы не увеличены они не определялись визуально и не были увеличены при пальпации, 2 слюнные железы незначительно увеличены увеличение СЖ определяли при пальпации и не выявляли визуально, 3 значительное увеличение слюнных желез как визуально, так и при пальпации

Осмотр осуществляли по общепринятой методике При внешнем осмотре обращали внимание на увеличение слюнных желез (значительное, незначительное), цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие заед и других элементов поражения, степень открывания рта

Пальпаторно определяли состояние слюнных желез (околоушных и поднижнечелюстных), их консистенцию (мягкая, плотная, бугристая, плотно-эластическая, тестоватая), наличие болезненности и размеры увеличения, а так же состояние регионарных лимфатических узлов

При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, языка, состояние миндалин, наличие свободной слюны на дне полости рта («слюнная лужица») и ее консистенция

При массировании околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез устанавливали наличие выделения секрета из их выводных протоков (струйно, по каплям, отсутствие выделения слюны), прозрачность, качество и консистенцию секрета

Частные методы включали сиалометрию больших и малых слюнных желез (МСЖ), сиалографию, цитологическое исследование протокового секрета СЖ, биохимическое исследование смешанной слюны, а так же исследование ротовой флоры с целью исключения кандидоза полости рта

Сиалометрию проводили до, после, и через 1 месяц после лечения по методу ТБ Андреевой (1965) После этого просили пациента собирать смешанную слюну методом сплевывания в пробирки

Подсчёт малых слюнных желез на слизистой оболочке нижней губы осуществляли до, после и через 1 месяц после лечения с помощью металлической проволочной рамки размером 2 X 2см по методу И Ф Ромачевой (1973)

Сиалографию слюнных желез проводили по методике Ромачевой ИФ и соавт (1987) Применяли водорастворимое рентгеноконтрастное вещество «Омнипак», который вводили с помощью пластикового катетера

Для цитологического исследования секрета из протоков слюнных желез каплю слюны распределяли на стекле, высушивали и мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе Изучали качественный состав секрета, наличие микрофлоры, совместно с врачом - цитологом Маломуд 3 П

Специальные методы использовали по показаниям, они включали биопсию МСЖ (24 больных), биохимическое исследование смешанной слюны (23 больных), обследование у профильных специалистов

Биопсию МСЖ проводили под местной инфильтрационной анестезией по методу М.В Симоновой (1985) Исследование биоптатов осуществляли в патоморфологической лаборатории ЧЛГ совместно с к м н Скородумовой И В

Биохимическое исследование стимулированной смешанной слюны проводили на базе Центральной клинико-диагностической лаборатории стоматологического комплекса МГМСУ (зав -Сидельникова Г М ) до и после лечения Оно включало изучение общего белка, Р, К, Са, Na

Содержание Са, фосфатов и хлоридов определяли фотометрическим способом по методам Daly, J A and Ertmgshaussen, G, (1972), Kuffer, H, Richterich, R, (1975)

Определение концентрации ионов К и Ыа проводили с помощью анализатора Кролит-01, при этом измеряли электрический потенциал ионселективного электрода и вычисляли концентрацию ионов в растворе Таким образом, всего провели 752 исследования Методика лечения больных

С целью поиска новых патогенетических методов лечения больных с дистрофическими заболеваниями слюнных желез мы использовали инфузионную терапию растворами гемодеза и реополиглюкина

Всех больных мы разделили на 2 группы в зависимости от вида лекарственного вещества, используемого для проведения терапии

В 1-ую группу вошли 17 пациентов Из них 13 - с интерстициальной формой сиаладеноза (ИСЗ), 1- протоковой (ПСЗ), 2-е паренхиматозным сиаладенитом (ХПП) и 1 пациент - с Болезнью Шегрена (БШ) Этим больным с лечебной целью в качестве терапии использовали раствор гемодеза

Первую группу мы разделили на две подгруппы У 7 (из 17) больных (подгруппа «А») с целью дезинтоксикации провели курс наружных блокад с 50 мл раствора гемодеза на область околоушных желез (по типу новокаиновых, всего № 5) в сочетании с внутривенными капельными вливаниями 400 мл 0,9% водного раствора натрия хлорида и 10% -10 мл раствором глюконата кальция К этим больным относились 5 пациентов с ИСЗ (1 больной - в начальной, 2 - в клинически выраженной и 2- в поздней стадиях), 1 больной с ПСЗ в клинически выраженной стадии и 1- с ХПП в начальной стадии заболевания

У остальных 10 больных (подгруппа «В») для лечения использовали 400 мл раствора гемодеза, который вводили внутривенно капельно (всего 5 инъекций через день) Кроме того, дополнительно одномоментно проводили электрофорез с 0,2У раствором дезоксирибонуклеазы на область околоушных желез и внутримышечные инъекции пирогенала по общепринятой схеме К этим больным относились 8 пациентов с ИСЗ (1 - в начальной стадии, 4 - в клинически выраженной и 3- в поздней стадии заболевания), 1 пациент с ХПП в начальной стадии и 1 больной БШ у которого физиолечение не использовали

В состав 2-ой группы вошли 36 больных Из них у 5 пациентов диагностировали ХПП (2 - в клинически выраженной и 3 - в поздней стадиях болезни), у 2-ух - БШ в поздней стадии заболевания, у 23 - ИСЗ (6 - в начальной, 12 - в клинически выраженной и 5 - в поздней стадии заболевания), у 3-ех -«воспалительную опухоль» Кюттнера (ВОК) (2 - в клинически выраженной и 1 в поздней стадиях заболевания) и у 3-ех - протоковый сиаладеноз в клинически выраженной стадии

Всем больным 2-ой группы с целью лечения провели курс с использованием внутривенных капельных введений 400 мл раствора реополиглюкина через день (от 5 до 10 вливаний на курс) Других лекарственных средств или физиопроцедур у больных 2 группы не использовали

Всего 53 больным обеих групп провели 375 внутривенных капельных вливаний В качестве повторного курса 2-ум больным провели дополнительно 10 вливаний с интервалом 6 месяцев (по 5 - на курс лечения) Таким образом, всего мы выполнили 385 внутривенных капельных введений

Результаты лечения оценивали на основании субъективных ощущений пациентов (общее самочувствие, сухость рта, неприятные ощущения и периодические припухания в области слюнных желез) и объективных показателей (размеры слюнных желез, отсутствие или наличие болезненности при их пальпации, секреторная активность СЖ, результаты биохимического анализа смешанной слюны)

Сравнительную оценку результатов терапии проводили сразу после лечения, через 1 месяц после него и более

Результаты эффективности лечения оценивали по следующим критериям «Улучшение», «Без перемен» и «Ухудшение»

За критерий «Улучшение» принимали совокупность следующих признаков улучшение общего самочувствия, настроения и сна, уменьшение размеров слюнных желез, исчезновение или уменьшение дискомфорта, уменьшение или прекращение сухости полости рта, улучшение функциональной активности слюнных желез, наступление длительной клинической ремиссии процесса

Состояние «Без перемен» констатировали в тех случаях, когда

клинические проявления заболевания оставались прежними, сухость полости рта не уменьшалась, общее состояние не улучшалось или улучшалось незначительно и не надолго, СЖ не меняли своих размеров, сохранялся дискомфорт при их пальпации.

Следует отметить, что в группу «Состояние без перемен» мы отнесли и тех больных, у которых отмечали один или два положительных признака эффективности лечения, но у которых не было их совокупности.

«Ухудшение» после проведения курса инфузионной терапии не наблюдали.

Консервативную терапию проводили в условиях стационара. Дополнительно, по показаниям, осуществляли лечение сопутствующих заболеваний врачами профильных специальностей. Кроме того, назначали специальную диету, курс дыхательной и релаксационной гимнастики.

Статистическую обработку результатов исследований провели на основе методов элементарного статистического анализа, использовали критерий Стьюдента, И. А.Ойвина и компьютерную программу Microsoft Ехсе12000.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ результатов лечения с использованием инфузионной терапии без учета лекарственных средств показал, что «Улучшение» наступило у 58% больных, состояние «Без перемен» (Б/П) отметили у 42% пациентов (рис.1).

Рисунок 1.

Результаты лечения больных без учёта лекарственного вещества.

□ Улучшение ВБ/П

Наилучшие результаты получили при лечении больных с различными формами сиаладеноза: ИСЗ (64 %), ВОК(67%) и ПСЗ (100%). Менее эффективна была терапия больных хроническим паренхиматозным паротитом (14 %) и пациентов с болезнью Шегрена (33 %).

Мы так же провели сравнительное изучение результатов лечения больных в зависимости от использования растворов гемодеза или реополиглюкина.

Всего «Улучшение» установили у 6 (из 17) больных 1-ой группы (рис.2), что составило 35%. Эти больные страдали интерстициальным и протоковым сиаладенозом. Следует отметить, что из 13 больных с ИСЗ состояние «Улучшение» наблюдали в 38% наблюдений, у остальных 8 пациентов (62%) состояние оценили как «Без перемен».

У более 2/3 (65 %) пациентов 1 группы результаты лечения были безуспешны и оценены нами как «Без перемен». К ним относились все пациенты с ХПП и БШ.

Таким образом, использование раствора гемодеза было мало эффективно при лечении пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ.

Осложнений во время и после проведенного лечения не наблюдали.

Рисунок 2.

Результаты лечения больных с использованием раствора гемодеза.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Результаты обследования пациентов в динамике наблюдения показали, что среди пациентов 1 группы положительный эффект после лечения получили у 6 (из

17) больных и у 11 пациентов состояние расценили как «Без перемен» Через 1 месяц «Улучшение» констатировали у 7 пациентов и состояние «Без перемен» - у 10 Следовательно, положительный эффект у них в целом в динамике сохранялся

Анализ исхода терапии в зависимости от способа введения раствора гемодеза показал, что в случае использования курса блокад с гемодезом (подгруппа «А») «Улучшение» отметили 3-ое (из 7) пациентов, что составило 43% К ним относились двое больных с ИСЗ и один - с ПСЗ

Состояние «Без перемен» констатировали у 4 больных (57%) К ним относились 1 больной с ХПП и 3 пациентов с ИСЗ Следует отметить, что каждый из этих больных имел отдельные признаки улучшения, однако мы не отметили наличие положительных признаков в совокупности

Состояние пациентов подгруппы «А» через 1 месяц существенно не изменялось, однако у одного больного с ИСЗ отметили ухудшение статуса, и он соответствовал состоянию до лечения

Результаты сиалометрии у больных с «Улучшением» сразу после лечения и через 1 месяц незначительно повышались, или оставались в прежних пределах

В случае исхода, оцененного нами как «Без перемен» саливация оставалась в прежних величинах

Анализ исходов лечения 10 больных 1-ой группы с использованием внутривенных капельных вливаний раствора гемодеза (подгруппа «В») показал, что «Улучшение» было у 3-ех из них (30%) и состояние «Без перемен» - у 7 (70%) Через 1 месяц число больных с «Улучшением» возросло до 5 пациентов (50%) Следовательно, в динамике процесса имелась тенденция к улучшению состояния в отдаленный период

Наиболее выраженный эффект после терапии наблюдали у больных с ИСЗ 3 пациентов (из 8) сразу и 5 — через 1 месяц У них в комплекс лечения дополнительно включали электрофорез дезоксирибонуклеазы и внутримышечные инъекции пирогенала Результаты сиалометрии данных пациентов соответствовали исходу заболевания увеличение саливации после лечения и в динамике у больных с «Улучшением»

Через 6 месяцев после лечения 4 больных (из 6) 1 группы с «Улучшением», отметили появление прежних жалоб. Однако данные симптомы возникали значительно реже и были связаны с переохлаждением.

При опросе через 1 год после лечения 3-ое пациентов с «Улучшением», оценили свое состояние как удовлетворительное. Они связывали хороший эффект лечения со снижением массы тела и повышением двигательной активности.

Анализ данных результатов сиалометрии МСЖ показал, что их число после лечения практически не менялось у всех больных 1 группы.

У больных 2-ой группы, у которых для лечения использовали раствор реополиглгокина, «Улучшение» констатировали у 25 (из 36), что составило 69 %. В ' основном, к ним относились больные с различными формами сиаладеноза: ИСЗ -18 пациентов (78 %), с ПСЗ -3 (100 %) и ВОК-2 (67 %). Меньшее число пациентов приходилось на ХПП (1-20 %) и БШ (1-50 %).

Больные 2 группы, у которых мы констатировали состояние «Без перемен», составили 31 %. К ним относились больные с ХПП (4) и БШ (1). Значительно меньше больных (6 из 29), у которых данное лечение не позволило добиться выраженного эффекта, приходилось на долю пациентов с сиаладенозом (рис.3).

Рисунок 3.

Результаты лечения больных с использованием раствора реополиглкжина.

□ Улучшение ВБ/П

Из 5 больных ХПП «улучшение» наблюдали у одного во 2 стадии В то же время у 1 больного во 2 стадии и 3-ех — в поздней стадии состояние было «Без перемен»

Через 1 месяц отметили увеличение пациентов с положительными результатами лечения так «Улучшение» констатировали у двух больных во 2-ой стадии

Результаты сиалометрии в динамике процесса пациентов с ХПП показали небольшое увеличение саливации у одного пациента с хорошими результатами сразу после лечения У остальных больных секреторная активность не увеличивалась Количество МСЖ незначительно увеличилось в динамике наблюдений сразу и через 1 месяц после лечения у одного больного и только через 1 месяц - у другого во 2 стадии, у остальных больных их число не менялось

Из 2-ух пациентов с Болезнью Шегрена в поздней стадии «Улучшение» мы наблюдали у одного сразу и через 1 месяц Сиалометрия этой больной показала небольшое увеличение саливации Число МСЖ не менялось

Наилучшие результаты мы получили у больных с сиаладенозом Так у всех 6 пациентов в начальной стадии ИСЗ отметили «Улучшение» Результаты сиалометрии после лечения и через 1 месяц показали значительное улучшение саливации больших и малых СЖ, превышая нормальные величины В клинически выраженной стадии ИСЗ «Улучшение» сразу после лечения отметили у 10 (из 13) больных и у всех 13 пациентов через 1 месяц Результаты сиалометрии показали значительное улучшение функции СЖ у 10 больных Повышение функции МСЖ так же наблюдали у 10 пациентов и у 12 пациентов через 1 месяц В поздней стадии ИСЗ «Улучшение» выявили у 1 (из 4-ех) пациента в клинической динамике наблюдений В то же время, мы достоверно отметили улучшение саливации и у других 4-ех больных, состояние которых мы оценили как «Без перемен»

Подобную тенденцию мы получили при изучении функции МСЖ, число которых увеличилось у 2 больных сразу после лечения и у 4-ех через 1 месяц

Хорошие результаты лечения у больных с ИСЗ мы наблюдали и на более поздних сроках (от 6 месяцев до года) К ним относились 18 больных (6 - в начальной, 10 - клинически выраженной и 2 - в поздней стадиях заболевания)

Из 3 больных с «воспалительной опухолью» Кюттнера «Улучшение» отметили у 2-ух в стадии выраженных признаков У одной пациентки в поздней стадии состояние после лечения оценили как «Без перемен» Следует отметить, что данная больная не отметила субъективного улучшения, в то же время объективно ее поднижнечелюстные железы уменьшились в размерах и незначительно улучшилась их функция Результаты сиалометрии показали значительное возрастание секреторной активности поднижнечелюстных слюнных желез (ПЧСЖ) у больных с ВОК после лечения и спустя 1 месяц Число МСЖ увеличилось значительно по сравнению с исходным В отдаленный период (через 6 месяцев) клиническая картина была стабильной

У всех трех больных с ПСЗ в клинически выраженной стадии констатировали «Улучшение» после лечения повысилась саливация и увеличилось количество МСЖ, особенно через 1 месяц

По результатам проведенного лечения, мы отметили, что более стойкий и длительный эффект наблюдался у больных снизивших массу тела в пределах 5-8 кг Данное обстоятельство явилось стимулом для больных к дальнейшему снижению веса в амбулаторных условиях

Таким образом, результаты нашей работы показали, что использование инфузионной терапии позволяют повысить качество жизни больных с дистрофическими и воспалительными заболеваниями слюнных желез

Клиническая оценка метаболических проявлений у больных с неопухолевыми заболеваниями слюнных желез.

Анализ результатов обследования больных показал, что наибольшее число пациентов имело метаболические нарушения (84%)

К основным симптомам и проявлениям метаболического синдрома относились абдоминально-висцеральное ожирение (АО), дислипидемия (ДЛ), артериальная гипертония (АГ), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД) 2 типа и ИБС

Следует заметить, что индекс массы тела (ИМТ) у всех 3 больных с БШ был в пределах нормы. Наиболее часто ИМТ (89%) превышал контрольные величины у пациентов с ИСЗ.

Рисунок 4.

Клиническая оценка метаболических проявлений у больных сиаладенитом и

сиаладенозом.

Наличие абдоминального ожирения (превышение объема талии более 100 см) установили у 72% пациентов, что так же как и ИМТ, указывало на наличие избыточного веса и ожирения. Достоверной разницы абдоминального ожирения по нозологическим группам не обнаружили.

Нарушение толерантности к углеводам выявили у 53% больных, наличие сахарного диабета — у 23%. Данное заболевание мы выявили впервые у 27 пациентов, что составило 51 % от общего числа обследуемых.

Следует отметить, что сахарный диабет в основном диагностировали у больных различными формами сиаладеноза и довольно редко у пациентов с хроническим сиаладенитом.

Повышенный уровень холестерина крови был у 57% больных, наличие триглицеридемии - у 33%. Всего дислипидемию обнаружили у 35 больных, что составило 66%. Наиболее часто ее встречали у пациентов с сиалоденозом.

Артериальной гипертензией страдало 89% больных. Среди них были все больные с ИСЗ и 86% с ХПП. Наличие ИБС выявили у 49% больных.

Таким образом, неопухолевые заболевания СЖ протекали

преимущественно на фоне метаболического синдрома и нарушении углеводного обмена

Результаты исследования биохимических параметров смешанной слюны.

Биохимическое исследование смешанной слюны провели в динамике процесса (до и после лечения) у 17 больных Из них у 3-ех пациентов диагностировали XIШ, у 12-ти - ИСЗ и у 2 -ух - ПСЗ

Результаты биохимического исследования смешанной слюны больных ХПП показали значительное снижение в ней К и Ыа после лечения (Рис 5) Са, Р и общий белок достоверно не отличались от контроля

У больных хроническим интерстициальным сиаладенозом в смешанной слюне отметили значительное достоверное понижение Са и Р как до, так и после лечения, а так же К - после лечения

У двух больных протоковым сиаладенозом так же достоверно был снижен Са смешанной слюны до и после лечения, а так же Р после лечения Вместе с тем содержание Ыа до лечения было значительно повышено

Отмеченные изменения отражали характер патологических процессов в измененных слюнных железах Так снижение концентрации Р может свидетельствовать в пользу низкой интенсивности энергетических процессов у больных сиаладенозом и нарушении метаболизма белков, жиров и углеводов, что особенно характерно было для пациентов с метаболическим синдромом

Снижение концентрации Са и Ка может свидетельствовать в пользу сохранения их клетками организма и повышению концентрационной способности клеток

Достоверное снижение большинства исследованных нами макроэлементов в слюне во всех случаях указывало на активное воздействие инфузионной терапии на состояние слюнных желез (возможно стрессовая реакция), и коррелировало с хорошим клиническим эффектом лечения Возможно степень изменения минерального состава слюны может быть маркером клинического улучшения, что требует своего дальнейшего изучения

Рисунок 5.

Показатели биохимического исследования смешанной слюны.

до после Контроль до после Контроль

лечения лечения лечения течения

Са Р

|ехппоисзапсз|

до псспе Контрой до после Котропь лечшя лечения лечения лечения

К №

[вХЛПОИСЗаПСЗ]

Выводы

1. Сиаладеноз наиболее часто (81 %) встречаются среди пациентов с неопухолевыми заболеваниями слюнных желез. У данных больных наиболее часто диагностируется метаболический синдром (84 %).

2. Инфузионная терапия с использованием растворов гемодеза и реополиглюкина позволяет добиться хорошего общего и местного эффекта у 58 % больных с дистрофическими и воспалительными заболеваниями слюнных желез. Оценку исхода лечения целесообразно проводить в отдаленный период (через месяц и более) в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта.

3 Наилучшие результаты лечения отмечаются при использовании раствора реополиглюкина (как монотерапия) в виде внутривенного капельного введения курсовыми дозами (5-7 вливаний)

Положительные клинические результаты достигнуты у 69 % больных Наиболее эффективно действие препарата у пациентов с сиаладенозом (92%)

В то же время реополиглюкин у пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом (включая Болезнь Шегрена) менее эффективен (8 %) 4. Наиболее продолжительный клинический эффект наблюдается у больных сиаладенозом, значительно снизивших массу тела в период и после окончания лечения

5 В связи с малой эффективностью (35 %) использование раствора гемодеза при лечении больных сиаладенозом и сиаладенитом целесообразно проводить индивидуализировано в сочетании с другими лекарственными веществами, такими как раствор глюконата Са, пирогенал, электрофорез с дезоксирибонуклеазой на область слюнных желез и другими медикаментозными средствами, предложенными ранее

Практические рекомендации

1 У больных с дистрофическими и воспалительными заболеваниями слюнных желез в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать инфузионную терапию с использованием растворов гемодеза (400мл) и реополиглюкина (400мл), вводимых внутривенно - капельно, курсовыми дозами (от 5 до 10 вливаний)

2 Оценку результатов инфузионной терапии показано проводить в отдаленный период (через месяц и более) в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта

3 Раствор реополиглюкина можно использовать в виде монотерапии у пациентов с сиаладенозом

4 При проведении инфузий показано лечение больных по поводу метаболических нарушений и избыточной массы тела, что значительно улучшает результаты терапии

5 В связи с малой эффективностью (35 %) использование раствора гемодеза при лечении больных целесообразно проводить индивидуализировано в сочетании с

другими, ранее разработанными методами терапии (наружные блокады, инъекции витаминов и др )

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Афанасьев В В , Авдиенко О В «Метаболический синдром и сиаладеноз» // «Сборник трудов научной конференции молодых ученых МГМСУ» М 2000 стр 8

2 Авдиенко О В «Лечение воспалительных заболеваний слюнных желез с помощью дезинтоксикационной терапии» //Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ М 2005 , стр 5

3 Афанасьев В В , Авдиенко О В « Использование инфузионной терапии для лечения больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез» //«Профилактика заболеваний и укрепление здоровья» М, Хирургический раздел, 2006 ,4, стр 30

4 Афанасьев В В, Авдиенко О В « Применение инфузионной терапии для лечения больных сиаладенитом и сиаладенозом» //Журнал «Стоматология» М., Том 85, 4-2006 , стр 30-32

5 Авдиенко О В , Афанасьев В В , Хубутия Б Н «Использование инфузионной терапии для лечения больных сиаладенитом и сиаладенозом » // «Заболевания и повреждения слюнных желез» Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора В В Афанасьева, М, 2006 , стр 19-22

6 Афанасьев В В., Муромцев А В , Ирмияев А А, Авдиенко О В , Деркач Н В , Великовская Н В «Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез Часть I Паренхиматозный паротит и синдром Шегрена » //Российский стоматологический журнал, М., 4 2006 , стр 31-35

7 Афанасьев В В , Муромцев А В , Ирмияев А А , Авдиенко О В , Деркач Н В , Великовская Н В «Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез Часть II Сиаладеноз и хронический сиалодохит » //Российский стоматологический журнал, М., 5 2006 , стр 29-32

Отпечатано в типографии ФГУП ГВЦ Минсельхоза России Формат 84x108 1/32. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Тираж ЮО экз. 117218, Москва, ул Кржижановского, д 15, корп.1 Тел 129 8678

Актуальность проблемы.

Сиаладенозы (сиалозы) составляют особую группу хронических поражений слюнных желез. Понятие сиалоз было введено Rauch в 1965 году.

В настоящее время отсутствует единое понимание сущности этого заболевания. По мнению одних авторов ведущими элементами в оценке патологии сиаладеноза являются процессы деструкции и несовершенной регенерации, увеличение массы слюнной железы, нередко опухолевого типа (лимфоматоз), гипертрофия клеток паренхимы, истончение базальной мембраны и нарушение функции железы. По мнению других авторов описанная выше картина основывается на нарушении различных видов обмена веществ (Рыбакова М.Г., 1979; Суходоло И.В., Низкорубова С.В., 1975; Михайленко Н.Н., 1981; Goldowski Z.Z., 1962; Russotto S., 1981; Goillot et all, 1991 и др.)

В большинстве случаев сиаладеноз имеет функциональную взаимосвязь с эндокринной патологией, метаболическими нарушениями (в частности нарушениями липидного обмена), приводящими к патологическим изменениям в слюнных железах.

Как известно из литературы, основным патогенетическим звеном в развитии неопухолевых заболеваний слюнных желез является их интоксикация и нарушение микроциркуляции (Рыбаков А.И., Ванченко Г.В., 1978, Бажанов Н.Н., и др., 1983. Вакуленко В.И., Карук Е.В., 1991). Такие нарушения в системе микроциркуляторного русла слюнных желез приводят к их местной ишемии, функциональной недостаточности, и, как следствие, структурной перестройке железистой ткани, приводящей к ксеростомии (Пастухов В.А., 1970; Brocheri et al., 1979).

В соответствии с современными данными по этиологии и патогенезу сиаладеноза его терапия сводится к проведению комплексных мероприятий, включающих:

1. Коррекцию нарушенного иммунитета;

2. Снижение токсического воздействия на организм системных заболеваний, являющихся причиной развития сиаладеноза;

3. Воздействие на патологический процесс в слюнной железе.

С этой целью предложено большое число различных методов терапии. В основном они направлены на повышение функциональной способности слюнных желез. Применяют 1% раствор галантамина гидрохлорида в виде инъекций или электрофореза, 2-5% растворы иодистого калия внутрь, инъекции пирогенала, компрессы с 30% раствором димексида, новокаиновые блокады, электрофорез области слюнных желез рибонуклеазой или витамином С и др.

Для повышения неспецифической резистентности организма назначают различные группы витаминов с микроэлементами, проводят внутрипротоковое УФО желез (Афанасьев В.В., 1993) и др.

Несмотря на разработку большого числа методов лечения, в настоящее время вопрос терапии сиаладеноза остается неразрешенным. Лечение часто не приносит желаемых результатов и требуется длительное время для подбора схемы комплексной терапии.

Все вышеизложенное явилось предпосылками для проведения настоящей работы.

Цель исследования.

Совершенствование методов лечения больных хроническим сиаладенитом и сиаладенозом. Задачи работы.

1. Провести комплексное обследование 50 больных с различными формами сиаладенита и сиаладеноза с использованием общих, частных и специальных методов с целью выявления особенностей его клинического течения.

2. В зависимости от формы, стадии и активности основного и сопутствующего заболеваний разработать схему комплекса лечебных мероприятий для терапии больных сиаладенозом с учетом поликлинического и стационарного ведения больных.

3. Провести анализ эффективности разработанного комплекса терапии больных сиаладенитом и сиаладенозом в ближайший и отдаленный периоды.

Научная новизна.

1. Впервые установлено, что больные сиаладенозом наиболее часто (84 %) страдают метаболическим синдромом.

2. Впервые предложен новый метод лечения воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез с использованием растворов гемодеза и реополиглюкина в виде монотерапии или в качестве компонента комплексного лечения.

3. Впервые установлено, что использование реополиглюкина в качестве монотерапии наиболее эффективно у больных любой формы сиаладеноза.

4. Впервые установлено, что при использовании инфузионной терапии наиболее продолжительный клинический эффект наблюдается у больных сиаладенозом, значительно снизивших массу тела в период и после окончания лечения.

5. Впервые установлено, что наиболее выраженный лечебный эффект инфузионной терапии сиаладеноза (92%) может наступить при использовании раствора реополиглюкина.

Практическая значимость.

1. Разработан новый метод лечения воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез с использованием внутривенных инфузий растворов гемодеза и реополиглюкина.

2. Раствор реополиглюкина можно использовать в качестве самостоятельного вида лечения (монотерапия), особенно у больных различными формами сиаладеноза.

3. Оценку результатов инфузионной терапии целесообразно проводить в отдаленный период в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта.

4. При проведении инфузий показано лечение больных по поводу избыточной массы тела, что значительно улучшает результаты терапии.

5. Использование раствора гемодеза при лечении больных сиаладенозом и сиаладенитом в связи с малой эффективностью следует проводить в комплексе с другими лекарственными веществами.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Пациенты с дистрофическими заболеваниями слюнных желез наиболее часто страдают метаболическим синдромом.

2. Инфузионная терапия с использованием растворов гемодеза и реополиглюкина позволяет добиться хорошего общего и местного эффекта у 58% больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. Оценку исхода лечения следует проводить в отдаленный период (через месяц и более) в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта.

3. Наилучшие результаты лечения больных различными формами сиаладеноза отмечаются при использовании раствора реополиглюкина в виде монотерапии, вводимого внутривенно -капельно курсовыми дозами.

4. Наиболее продолжительный клинический эффект наблюдается у больных сиаладенозом, значительно снизивших массу тела в период и после окончания лечения.

5. В связи с малой эффективностью (35%) использование раствора гемодеза при лечении больных сиаладенозом и сиаладенитом целесообразно проводить индивидуализировано в сочетании с другими лекарственными веществами.

Внедрение в практику.

Основные результаты и положения данной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ЧЛГ Ветеранов Воин, а так же в процесс обучения студентов, интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре челюстно - лицевой травматологии МГМСУ. Апробация работы.

Основные итоги работы представлены в виде 2 докладов на XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2005г.) и секции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии научной конференции молодых ученых (2006г.). Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии, кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ и научно-медицинского Совета ЧЛГ ВВ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3- в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Афанасьев В.В., Авдиенко О.В. «Метаболический синдром и сиаладеноз». // «Сборник трудов научной конференции молодых ученых МГМСУ» М. 2000., стр. 8.

2. Авдиенко О.В. «Лечение воспалительных заболеваний слюнных желез с помощью дезинтоксикационной терапии». //Сборник трудов XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. М. 2005., стр. 5.

3. Афанасьев В.В., Авдиенко О.В. « Использование инфузионной терапии для лечения больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез». //«Профилактика заболеваний и укрепление здоровья» М., Хирургический раздел, 2006.,4, стр. 30.

4. Афанасьев В.В., Авдиенко О.В. « Применение инфузионной терапии для лечения больных сиаладенитом и сиаладенозом». //Журнал

Стоматология» М., Том 85, 4-2006., стр. 30-32.

5. Авдиенко О.В., Афанасьев В.В., Хубутия Б.Н. «Использование инфузионной терапии для лечения больных сиаладенитом и сиаладенозом.» // «Заболевания и повреждения слюнных желез». Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию доктора медицинских наук, профессора В.В. Афанасьева, М., 2006., стр. 19-22.

6. Афанасьев В.В., Муромцев А.В., Авдиенко О.В., Деркач Н.В., Ирмияев А.А., Великовская Н.В. «Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез. Часть I. Паренхиматозный паротит и синдром Шегрена.» //Российский стоматологический журнал, М., 4.2006., стр. 31-35.

7. Афанасьев В.В., Муромцев А.В., Авдиенко О.В., Деркач Н.В., Ирмияев А.А., Великовская Н.В. «Анализ видового состава соматических заболеваний у пациентов с хроническими заболеваниями слюнных желез. Часть II. Сиаладеноз и хронический сиалодохит.» //Российский стоматологический журнал, М., 5.2006., стр. 29-32.

Объем и структура работы.

Текст диссертации изложен на 122 страницах, иллюстрирован 22 таблицами и 2 рисунками. Список литературы включает 162 источника, в том числе 109 отечественных и 53 зарубежных авторов.

105 Выводы.

1. Больные сиаладенозом составляют наибольший процент (81 %) пациентов с неопухолевыми заболеваниями слюнных желез. У данной категории пациентов наиболее часто диагностируется метаболический синдром (84 %).

2. Инфузионная терапия с использованием растворов гемодеза и реополиглюкина позволяет добиться хорошего общего и местного эффекта у 58 % больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез. Оценку исхода данной терапии целесообразно проводить в отдаленный период (через месяц и более) в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта.

3. Наилучшие результаты лечения отмечаются при использовании раствора реополиглюкина (как монотерапия) в виде внутривенного'; капельного введения курсовыми дозами (5 — 7 вливаний). Положительные клинические результаты достигнуты у 69 % больных. Наиболее эффективно действие препарата у пациентов с сиаладенозом (92 %).

В то же время реополиглюкин у пациентов с хроническим паренхиматозным паротитом (включая Болезнь Шегрена) менее эффективен (8 %).

4. Наиболее продолжительный клинический эффект наблюдается у больных сиаладенозом, значительно снизивших массу тела в период и после окончания лечения.

5. В связи с малой эффективностью (35 %) использование раствора гемодеза при лечении больных сиаладенозом и сиаладенитом целесообразно проводить индивидуализировано в сочетании с другими лекарственными веществами, такими как: раствор глюконата Са, пирогенал, электрофорез с дезоксирибонуклеазой на область слюнных желез и другими медикаментозными средствами, предложенными ранее.

Практические рекомендации

1. У больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать инфузионную терапию с использованием растворов гемодеза (400мл) и реополиглюкина (400мл), вводимых внутривенно — капельно, курсовыми дозами (5-10 вливаний).

2. Оценку результатов инфузионной терапии показано проводить в отдаленный период (через месяц и более) в связи с возможным поздним наступлением лечебного эффекта.

3. Раствор реополиглюкина можно использовать в виде монотерапии у пациентов с сиаладенозом.

4. При проведении инфузий показано лечение больных по поводу избыточной массы тела, что значительно улучшает результаты терапии.

5. В связи с малой эффективностью (35 %) использование раствора гемодеза при лечении больных целесообразно проводить индивидуализировано в сочетании с другими, ранее разработанными методами терапии (наружные блокады, инъекции витаминов и др.).