Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Рецидивы опухолей околоушных слюнных желез (клиника, диагностика, лечение)

МАТЯКИН ЕВГЕНИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

РЕЦИДИВЫ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОУШНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН 2010

Москва-2010

004618673

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппонеты:

Доктор медицинских наук, профессор МГМСУ

доктор медицинских наук, профессор МОНИКИ

Дробышев Алексей Юрьевич Азизян Рубен Ильич

Робустова Татьяна Григорьевна

Никитин Александр Александрович

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МЗ РФ

Защита состоится

года в

■{е

СО

часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО МГМСУ Рос-здрава (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

О -

Автореферат разослан « о » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент,

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди онкологических заболеваний новообразования околоушных слюнных желез (ОСЖ) составляют 1 -2%. Около 80% из них являются доброкачественными, обладают мультицентрическим ростом и при неадекватном лечении часто рецидивируют. Так, 50% рецидивов плеоморфных аденом обнаруживают в первые два года после лечения, а к концу пятилетнего наблюдения рецидивируют до 80% этих новобразований.

Злокачественные опухоли составляют около 20% всех новообразований ОСЖ. (Н.В.Белоусова, 1974; А.С.Пачес 1997, 2000, 2009; В.С.Агапов и соавт., 1998; С.ВЛанюк и соавт., 1998; И.С.Карапетян и соавт., 2004; М.В.Болотин,2008; О.В.Грибова, 2008; А.Ю.Дробышев и сооавт.,2009). Частота местных рецидивов после лучевого и комбинированного методов лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез по данным отдельных авторов достигает 50%. Высокий процент рецидивов новообразований околоушных слюнных желез служит причиной поиска новых способов диагностики и лечения данной патологии.

Ранняя диагностика рецидивов опухолей околоушных слюнных желез является актуальной проблемой. Несмотря на успехи, достигнутые в разработке новых методов обследования, диагностика рецидивов представляет определенные трудности.

Частота диагностических ошибок остается высокой и колеблется от 7 до 46%. (А.А.Чумаков, Л.С.Куликов, 1997, А.А.Быкова, 1999; А.И.Пачес и Т.Д.Таболиновская, 2009; Paris Y.et al., 2004; Umapathy, 2008).

Дифференциальная диагностика объемных образований в железе значительно затрудняется после проведения хирургического лечения из-за наличия послеоперационных рубцов. Поэтому особую актуальность приобретает разработка современных методов ранней диагностики и адекватного лечения рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. (В.С.Агапов и соавт. 1998;

С.В.Ланюк и соавт., 1998, М.В.Болотин, 2008, О.В.Грибова, 2008, А.Ю.Дробышев и соавт. 2009; Буеё, 2002).

Важную роль в современной диагностике играет компьютерная и магнитно-резонансная томография. Не меньшей разрешающей способностью обладает позитронно-эмиссионная томография, причем как с точки зрения выявления рецидива первичной опухоли околоушных слюнных желез, так и с точки зрения обнаружения регионарных и отдаленных метастазов.

Следует особо подчеркнуть, что проблема радикального лечения даже первичных опухолей околоушных слюнных желез в первую очередь связана с сохранением ветвей лицевого нерва. Неуверенность отдельных хирургов в сохранении лицевого нерва побуждает их к выполнению неадекватной операции: энуклеации опухоли не выделяя основного ствола нерва и его ветвей.

Таким образом, сложность ранней диагностики опухолей околоушных слюнных желез и их рецидивов, выбор правильной тактики лечения, малое количество публикаций, посвященных этой проблеме, делает эту работу актуальной и имеющей большое научное и практическое значение.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез путем оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Задачи исследования:

1. Изучить анализ диагностических и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации и уточнить причины возникновения рецидивов.

2. Разработать схему комплексной диагностики рецидивов опухолей околоушной слюнной железы.

3. Разработать лечебную тактику и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез.

4. Провести анализ непосредственных и ближайших результатов лечения рецидивов опухолей.

Научная новизна

Впервые разработана комплексная система диагностики рецидивов доброкачественных и злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Проведенный анализ диагностических и хирургических ошибок у больных с новообразованиями околоушных слюнных желез позволил уточнить причины возникновения рецидивов. Определены показания к лечебной тактике у этих больных и уточнены хирургические подходы к лечению новообразований данной локализации.

Практическая значимость.

Разработанная диагностическая и лечебная тактика лечения рецидивов новообразований околоушных слюнных желез позволит рекомендовать данные методики челюстно-лицевым хирургам, онкологам и другим специалистам, занимающимися этой проблемой. Проведенное исследование позволит оптимизировать стратегию хирургического лечения больных с целью уменьшения частоты рецидивов опухолей околоушных слюнных желез.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с рециди-вадаи опухолей околоушной слюнной железы позволяет улучшить дооперационную диагностику.

2. Предложенная методика лечения многократных рецидивов плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез позволила снизить число рецидивов, минимизировать повреждения лицевого нерва и сохранить функцию мимических мышц лица у 92% больных.

3. При рецидивах злокачественных опухолей околоушных слюнных желез адекватным объемом операции является паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Безрецидивная пятилетняя выживаемость у этой группы пациентов составила 40+1,9 %.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а так же отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ им. Блохина H.H. РАМН.

Участие автора

Автором лично проведен анализ 101 больного с доброкачественными опухолями и 45 со злокачественными новообразованиями, а так же обследование и лечение 46 пациентов с рецидивами опухолей ОСЖ. Проведен анализ диагностических и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации. Разработана лечебная тактика и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез. Статистически обработаны результаты исследований.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской Федерации с Международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в октябре 2008 года в Твери, на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ в марте 2009 года в Москве. На межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ и отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного центра им. Блохина H.H. РАМН 08 апреля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 249 источника литературы (143 отечественных и 106 зарубежных). Работа содержит 27 таблиц и 40 иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящее исследование включено 146 пациентов с рецидивами доброкачественных (101) и злокачественных (45) новообразований околоушных слюнных желез (ОСЖ). Все больные наблюдались и получали лечение (хирургическое или комбинированное) в отделении хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного Центра РАМН и в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского Медико-стоматологического Университета Указанную группу пациентов составили 52 (36%) мужчин и, 94 (64%)женщин в возрасте от 15 до 83 лет (см. табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возраст больных Всего больных

До 20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет Более 70 лет

Мужчины 5 6 8 10 12 7 4 52(35.6%)

Женщины 9 10 11 25 26 8 5 94 (64.4%)

Итого 14 16 19 35 38 15 9 146 (100%)

Большинство больных (57%)было в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. в самом трудоспособном возрасте.

Рецидивы доброкачественных опухолей (плеоморфная аденома) околоушных слюнных желез были у 70% больных, злокачественных - у 30%. Наибольшее число рецидивов злокачественных опухолей (73%) представлены мукоэпидермоидным раком, аденокистозным раком (цилиндромой) и адено-карциномой (см.таблицу 2).

Таблица 2

Распределение больных согласно морфологического диагноза и возраста

Диагноз Возраст больных Всего б-х №=146

до20лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Более 70лет

Плеоморфная Аденома 10 10 14 24 25 11 7 101

Мукоэпидермоидный рак 2 2 3 2 5 14

Аденокистозный рак - 1 1 5 3 - - 10

Аденокарцинома 1 2 - 1 2 1 2 9

Ацинозноклеточный рак 1 1 1 1 1 5

Рак, развившийся из плеоморфной аденомы 2 1 2 5

Саркомы - - - - 2 - - 2

Число больных (146) 14 16 19 35 38 15 9 -

% 9,6 11 13 24 26 10,2 6,2 100

Время от появления первых симптомов заболевания до начала лечения в исследуемой группе составило от 6 месяцев до 10 лет, причем у 111 (76%) больных этот интервал составил от 2 до 5 лет. Анализ полученных результатов и данные литературы говорят о том, что рецидивы опухолей ОСЖ обладают медленным ростом и могут развиваться годами. У 11(9,7%) наших больных сроки реализации рецидивов составили от 5 до 10 лет.

Причем, многократные рецидивы плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы возникали почти у половины (43,5%) больных и у 56,5% они диагностированы однократно. Высокий процент рецидивов был обусловлен неадекватной тактикой лечения, особенно нерадикальными первичными операциями.

Анализ наших наблюдений показал существенные различия в реализации рецидивов при доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Если у 53 (52%) больных с плеоморфными аденомами рецидивы реализовались в сроки от 2 до 5 лет (а еще у 8 пациентов через 5 лет и более), то при злокачественных новообразованиях почти все рецидивы (95%) были выявлены в первые 3 года после операции. Из 45 больных с рецидивами злокачественных опухолей наибольшую группу составили пациенты с мукоэпидермо-идным и аденокистозным раком (24 или 53%). В этих двух группах выявлено также наибольшее число повторных рецидивов 58,3%. У 10 (22,2%) больных были выявлены регионарные и у 7 (15,5%) - отдаленные метастазы.

В первой группе были изучены результаты лечения 101 больного с рецидивами плеоморфных аденом околоушных слюнных желез. Комбинированный метод был применен у 9 (8,2%) пациентов. Хирургическому вмешательству сопутствовала дистанционная лучевая терапия в дозе от 36 до 50 Грей. 7 пациентам предоперационная лучевая терапия проведена из-за больших размеров рецидива опухоли и сомнений в возможности малигнизации новообразования. Двум другим больным была проведена послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе = 45 Грей с целью профилактики возможного рецидива.

Больным первой группы (при последнем поступлении в клинику) были выполнены следующие хирургические пособия: резекция, субтотальная резекция железы или паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва, а также паротидэктомия без сохранения лицевого нерва. Эти принципиальные подходы согласуются с данными других авторов. Наиболее часто выполнялась субтотальная резекция железы (52 или 51,5%). Размеры опухоли варьи-

ровали от 2 до 4 см в диаметре, сроки предыдущей операции составили от 6 месяцев до 5 лет. У 9 пациентов операции выполнялись дважды и у 1 больного трижды.

При рецидивах опухоли, расположенных в глоточном пространстве проводилась резекция глоточного отростка железы наружным подчелюстным доступом. Всего было выполнено 7 подобных операций.

В нашем исследовании (1 группа) было выполнено 10 паротидэктомий с сохранением ветвей лицевого нерва. Размеры опухолей варьировали от 4 до 6 см. Следует отметить, что ранее у 3 из 10 пациентов хирургические вмешательства выполнялись дважды и у одного пациента 4 раза.

Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва выполнена 4 пациентам. Размеры рецидивов опухолей были более 5см в диаметре. Всем им ранее выполнялись многократные операции в других лечебных учреждениях страны (вылущивании опухоли, энуклеация, резекция железы).

Хирургическое вмешательство состояло в удалении единым блоком железы и других мягких тканей, вовлеченных опухолью с послеоперационными рубцами и измененной вокруг кожей. Рубцовые изменения значительно затрудняли попытку выделения лицевого нерва, поэтому из-за высокого риска рецидива опухоли, сохранение нерва было нецелесообразно.

Следует подчеркнуть, что при хирургическом лечении рецидивов пле-оморфной аденомы околоушных слюнных желез необходимо широкое вмешательство не только на самой железе, но и обязательное удаление всей зоны окружающих тканей, где проводились предшествующие операции. Принцип такого подхода связан с возможным обсеменением раны при выполнении предшествующих операций энуклеации опухоли или повреждением капсулы новообразования. В связи с сомнением в радикальности проведенной операции 3 больным была проведена послеоперационная лучевая терапия.

Наиболее грозным осложнением после операции на околоушной слюнной железе является паралич мимической мускулатуры вследствие травмы или пересечения основного ствола или ветвей лицевого нерва.

Послеоперационный парез ветвей лицевого нерва возникал у 25 (24,7%) из 101 пациента. Наиболее часто это осложнение отмечено нами при выполнении субтотальной резекции железы (14 или 27%), и при паротидэк-томии у 4 из 10 (40%). Восстановление функции мимческой мускулатуры происходило в различные сроки от 1,5 месяцев до 1 года. У 78% больных это осложнение исчезало после 6 месяцев с помощью реабилитационных мероприятий. Временный парез одной или несколько групп мимических мышц лица был, вероятнее всего, ишемического или травматического характера. У 4 (3,9%) больных из-за обширного распространения опухоли и многократных рецидивов сохранить лицевой нерв не удалось. Другим послеоперационным осложнением хирургического вмешательства на околоушной слюнной железе было появление слюнных свищей, которые мы наблюдали у 2 больных после субтотальной резекции околоушной слюнной железы. Свищевые ходы самостоятельно закрылись спустя 1,5-2 месяца после операции. Синдром Фрей или ушно-височный гипергидроз был отмечен у 4 наших пациентов спустя 3-4 месяца после неоднократных операций по поводу рецидивов опухоли. С помощью консервативного лечения это осложнение в течении 3-6 месяцев было устранено. Другие осложнения, такие как нагноение раны, краевой некроз кожного лоскута возникали у 1-2% наших больных и были излечены в обычные для таких вмешательств сроки.

Было проведено динамическое наблюдение за 78 из 101 больного с рецидивами плеоморфных околоушных слюнных желез. Восемь больных умерли от различных причин в сроки от 3 до 5 лет после операции. Остальные 23 пациента выпали из нашего наблюдения.

Таблица 3

Сроки наблюдения за больными после удаления рецидивов плеоморфных аденом ОСЖ

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫНЙ; С РЕЦИДИВАМИ Ь„. ПЛЕОМОРФНОЙ АДЕНОМЫ ОСЖ

(№=70).

5 лет и более

14 20%

. - I 16%

> 5 ю 15 20 га

Число пациентов ■

■

Сроки наблюдения за 70 больными составили до 2-х лет у 16% больных, от двух до трех лет у 20% пациентов, более 3 лет у 31,2% и свыше 5 лет у 32,8%. Эти сроки мы считаем достаточными для прогноза и выводов, так как по данным литературы 50% рецидивов плеоморфных аденом ОСЖ обнаруживают в первые два года, а концу первого пятилетия рецидивируют до 90% этих новообразований.

У 5(7%) из 70 наблюдаемых нами больных возникли повторные рецидивы опухоли. Они были прооперированы и в настоящее время находятся в процессе наблюдения. Остальные больные (65) наблюдаются без рецидива новообразования. У 8 (11%) пациентов отмечается стойкий парез мимической мускулатуры лица. У 3 из них последняя операция была выполнена без сохранения ветвей лицевого нерва.

Следует заметить, что 48 (68,6%) из 70 в трудоспособном возрасте работают в различных сферах деятельности. Косметические результаты у этих

пациентов вполне удовлетворительные, больных вернулись к работе по специальности. Эстетические результаты у этих пациентов вполне удовлетворительные.

Во II группе больных были изучены 45 больных с рецидивами злокачественных опухолей ОСЖ, которые получили хирургическое или комбинированное лечение в различных лечебных учреждениях страны (до поступления в наши клиники).

Основной жалобой у них больных было наличие объемного образования в области ОСЖ, болевой синдром и деформация лица на стороне заболевания. Наиболее часто в нашем исследовании встречался мукоэпидермоид-ный рак (14 больных или 31%), аденокистозный рак (10 больных или 22,2%) и аденокарцинома (9 или 20%).

В нашем исследовании было установлено, что неадекватно выполненная первичная операция провоцировала возникновение рецидива опухоли в короткие сроки.

Время от появления первых симптомов заболевания до начала лечения в нашей клинике составило от 3 месяцев до 5 лет, а у 28 (62,2%) больных этот интервал колебался от 1 года до 3 лет. Чаще всего рецидивы опухоли были отмечены при аденокистозном и мукоэпидермоидном раке (24 или 53%).

Для установления возможных причин многократного рецидивирования злокачественных опухолей нами был проведен ретроспективный анализ предшествующего лечения как первичной опухоли, так и ее рецидивов, которые возникали у одной трети больных (14 или 31%) от 2 до 4 раз. У I пациента рецидив аденокистозного рака в течении 18 лет возникал 4 раза. У 4 пациентов первичная операция по поводу рака выполнялась в объеме энуклеации опухоли. В последующем у них трижды возникали рецидивы рака.

На основании тщательного изучения историй болезни и анамнеза больных было установлено, что причины многократных рецидивов были обу-

словлены неадекватными хирургическими пособиями и выполнялись не в специализированных стоматологических или онкологических учреждениях.

Следует отметить, что даже при большой распространенности опухолевого процесса имеются шансы для продления жизни онкологическим больным, при условии, если операция выполняется в специализированной клинике врачами, владеющими возможностью реконструктивных вмешательств.

На момент обращения в наши клиники у 10 (22,2%) из 45 пациентов были выявлены регионарные и у 7 (15,5%) - отдаленные метастазы. У 4 из 7 пациентов были метастазы в легкие, у 3 пациентов выявлены множественные метастазы в различные органы, включая головной мозг.

Учитывая спорность суждения различных авторов относительно методов лечения рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ, мы поставили задачу -разработать наиболее целесообразную лечебную тактику больных с этой патологией на материалах клиник РОНЦ РАМН и МГМСУ.

Таблица 4

Объем хирургических вмешательств при рецидивах злокачественных

опухолей ОСЖ

Объем хирургических вмешательств Кол-во хирургических вмешательств

Резекция железы 6

Субтотальная резекция железы 2

Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва 30

Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва (расширенные операции) 7

Всего 45

Хирургический метод лечения использован нами у 23 (51,1%) пациентов. Шести больным была проведена химиотерапия, когда другие методы оказались малоэффективными

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва была выполнена у 30 или 67% пациентов. Остальным больным произведена резекция или субтотальная резекция ОСЖ. 7 больным была выполнена паротидэктомия без сохранения лицевого нерва. Из-за прорастания опухолевым конгломератом лицевого нерва последний сохранить не удалось. Комбинированный метод лечения применен у 22 (49,2%) больных. У 19 из них была проведена послеоперационная лучевая терапия и у 3 пациентов - предоперационное облучение.

У 6 больных, которые получали лучевую терапию, был мукоэпидермо-идный рак, у 5- аденокистозный рак, у 4 - аденокарцинома, у 2 - ацинозно-клеточный рак и у 3 пациентов - рак, развившийся из плеоморфной аденомы. 5 больным наряду с облучением первичного очага проводилась лучевая терапия на регионарные зоны по поводу метастазов в лимфатические узлы шеи, СОД=44-46 Гр.

Нами были разработаны следующие критерии к проведению лучевой терапии по поводу рецидивов опухолей ОСЖ.

1. Неоперабельность опухоли: предоперационная лучевая терапия с целью сокращения ее размеров и создание возможности для хирургического пособия.

2. Прорастание опухолью окружающих органов и тканей, парез лицевого нерва: предоперационная лучевая терапия

3. Множественные рецидивы опухоли: предоперационная лучевая терапия.

4. Разрыв капсулы во время операции: послеоперационная лучевая терапия.

5. Наличие по краям резекции опухолевых клеток, высокая степень злокачественности: послеоперационная лучевая терапия.

Из числа леченных больных (45) дальнейшая судьба прослежена у 38.

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения больных злокачественными опухолями

ОСЖ

Методы лечения, операции и кол-во больных Сроки безрецидивного наблюдения Рецидивы опухоли

До 2 лет 2-3 года 3-5 лет Более 5 лет

Резекция ОСЖ(4) - - 2 2 1

Субтотальная резекция железы(2) - - 2 - -

Паротидэктомия с сохранением лицевого нерва(25) 3 6 7 9 —

Паротидэктомия без сохранения лицевого нерва(7) 1 1 1 4 1

Итого (38) 4 (10,5±4,9%) 7 (18,4±3,1%) 12 (31,6±2,9%) 15 (39,5±1,9%) 2

7 пациентов выбыли из-под наблюдения: четверо - на первом году после последней операции и трое - на 3 году, прожив более двух лет без рецидивов. Из 38 прослеженных больных живы 33, среди живущих до 2 лет наблюдались 4 человека, от 2 до 3 лет - 7 пациентов и от 3 до 5 лет - 12 больных. Рецидивы опухоли спустя 2 года после лечения возникли у 2 пациентов, регионарные метастазы у 2 больных.

При дальнейшем изучении судьбы наших пациентов установлено, что свыше 5 лет без рецидива и метастазов наблюдаются 15 (39,5±1,9%) из 38 прослеженных. 3-е больных умерли от прогрессирования опухолевого процесса и 2-е скончались от других причин, не связанных с основным заболеванием. Кроме того, у 2 пациентов спустя 4 года после последнего лечения возникло другое онкологическое заболевание. По поводу этих заболеваний проведено соответствующее лечение и больные наблюдаются без рецидива болезни в течении 1,5 лет

Таким образом, ретроспективно оценивая наши наблюдения необходимо подчеркнуть, что полученные результаты лечения следует считать удовлетворительными и вполне сопоставимыми с данными литературы.

С целью повышения эффективности диагностики рецидивов новообразований ОСЖ на основании данных литературы и собственного опыта нами разработан алгоритм обследования больных с этой патологией. Данный алгоритм включает в себя основные современные методы обследования пациента с учетом особенностей рецидивирования и распространения новообразований ОСЖ.

Алгоритм обследования больных с рецидивами опухолей ОСЖ.

I. Обязательные методы обследования

1. Осмотр

2. Визуальная оценка конфигурации лица и функций мимической мускулатуры

3. Пальпаторное бимануальное обследование слюнных желез.

4. Орофарингоскопия

5. Стандарная сонография

6. Рентгенологическое исследование грудной клетки

7. Лабораторные методы исследования

8. Цитологический метод исследования (пункция) II. Дополнительные методы исследования

1. Гистологический метод исследования (биопсия)

2. Ортопантомография челюстей

3. Компьютерная томография

4. Магнитно-резонансная томография ОСЖ

5. Радиоизотопное исследование

6. Позитронно - эмиссионная томография (ПЭТ)

Необходимо отметить важность разработки правильной тактики лечения больных с опухолями ОСЖ при первичном их обращении в клинику.

При этом обязательна консультация или участие в операции квалифицированного онколога, специалиста в области челюстно-лицевой хирургии.

Грамотное, взвешенное принятие решения в отношении адекватного хирургического пособия при данном заболевании поможет избежать осложнений и повторных операций и сохранить трудоспособность пациента на долгие годы.

ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм комплексной диагностики рецидивов опухолей околоушных слюнных желез с использованием современных методов исследования (мультиспиралная компьютерная томография, магнитно-резонансная компьютерная томография, позитронно-эмисионная томография), который позволил улучшить дооперационную диагностику.

2. Анализ причин возникновения рецидивов опухолей околоушных слюнных желез показал, что у 78% больных ранее были выполнены неадекватные хирургические вмешательства (энуклеация опухоли, нерадикальная резекция). Рецидивы злокачественных опухолей выявлены в первые 3 года после лечения, тогда как доброкачественные - в сроки, превышающие 5 лет.

3. Разработана рациональная тактика лечения рецидивов плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез. Радикальным методом лечения, у больных с многократными рецидивами является паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Предложенная методика операции позволила сохранить функцию мимических мышц лица у 92% больных.

4.Разработаны показания к хирургическому и комбинированному методам лечения больных с рецидивами злокачественных опухолей слюнных желез. Адекватным объемом операции является паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Послеоперационная лучевая терапия снижает риск повторных рецидивов опухолей.

5. Безрецидивная 5-летняя выживаемость у больных с рецидивами злокачественных опухолей околоушных слюнных желез составила 40±1,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на рецидив опухоли околоушной слюнной железы целесообразно обследовать пациента по разработанному нами алгоритму комплексной диагностики.

2. В случае многократных рецидивов плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез рекомендована паротидзктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.

3. Адекватным объёмом операции при рецидивах злокачественных опухолей является паротидзктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Послеоперационная ЛТ снижает риск повторных рецидивов опухолей.

4. Лечение больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез целесообразно

проводить в специализированных челюстно-лицевых клиниках, Данный подход позволит избежать грубых ошибок в лечении и снизить частоту рецидивов опухолей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матякин Е.Г., Дробышев А.Ю., Рецидивы опухолей околоушных слюнных желез. Материалы конф. «Технологии XXI века в стоматологии», Тверь,2008, с.83-86.

2. Матякин Е.Г. Клинические аспекты рецидивных опухолей слюнных желез. Вестн. РОНЦ РАМН, 2009, т.20 № 2 , (пр.1), с.37

3. Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Матякин Г.Г Диагностика и лечение рецидивов смешанных опухолей ОСЖ. Кремлевская медицина, 2009, № 4, с.37-41

4. Дробышев А. Ю., Шипкова Т. П., Быкова А. А., Матякин Е. Г., Диагностика и лечение доброкачественных опухолей слюнных желез. В сб. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний слюнных желез. М., 2009. с. 55-56.

5. Матякин Е.Г., Дробышев А.Ю., Азизян Р.И. Рецидивы смешанных опухолей околоушных слюнных желез. Стоматология 2010, т.89, № 1, с.75-77

Среди онкологических заболеваний опухоли околоушных слюнных желез (ОСЖ) составляют 1-2%. Чаще опухоли околоушных слюнных желез возникают в возрасте от 30 до 60 лет. Около 80% из них являются доброкачественными, многие из них обладают мультицентрическим ростом и при неадекватном лечении рецидивируют (2, 13, 16, 18, 35, 43, 45, 58, 74, 106, 107, 123).

К доброкачественным новообразованиям околоушных слюнных желез относятся наиболее часто встречающиеся плеоморфные аденомы, ранее называемые «смешанными опухолями». Среди всех опухолей слюнных желез на их долю приходится от 40 % до 80% (13, 18, 41, 42, 58, 97, 106, 107).

Первичная плеоморфная аденома обычно бывает единичной, однако, рецидивы опухоли после операции почти всегда обусловлены неполным ее удалением (зачастую из-за боязни повреждения лицевого нерва) и нередко возникают в виде множественных узлов. Известно, что 50% рецидивов плео-морфных аденом околоушной слюнной железы обнаруживают в первые два года после лечения, а к концу пятилетнего наблюдения рецидивируют до 80% этих новообразований (13, 16, 45, 77, 106, 107).

Высокий процент рецидивов после энуклеации доброкачественных опухолей послужил причиной для разработки более радикальной техники хирургического вмешательства и поиска различных способов комбинированного лечения (13, 35, 77, 106, 215, 245, 246).

Злокачественные опухоли составляют около 20% всех новообразований околоушных слюнных желез (13, 16, 29, 35, 106, 214, 246). Клиническое течение и степень злокачественности новообразований околоушных слюнных желез крайне варьируют и зависят в значительной мере от их гистологического строения. Частота местных рецидивов после лучевого и комбинированного методов лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез по данным отдельных авторов достигает 50% (32, 44, 49, 77, 314, 215).

Ранняя диагностика рецидивов опухолей околоушных слюнных желез является актуальной проблемой. Несмотря на успехи, достигнутые в разработке новых методов обследования, диагностика опухолей околоушных слюнных желез представляет определенные трудности (18, 106, 137). Частота ошибок в диагностике заболеваний околоушных слюнных желез остается высокой и колеблется от 7 до 46% (18, 30, 106, 115, 125, 126, 214,215).

Дифференциальная диагностика объемных образований в железе после роЪопЩ] проведения хирургического лечения значительно затрудняется из-зачналичия послеоперационньиГрубцов (2, 16, 18, 35, 45, 74, 215). Поэтому особую актуальность приобретает разработка современных методов ранней диагностики и адекватного лечения рецидивов опухолей околоушных слюнных желез.

Практически вся научная информация о рецидивах опухолей околоушных слюнных желез основана на единичных наблюдениях или сводных данных. Публикации по этой проблеме, в основном, носят описательную направленность и характеризуются малым числом наблюдений. Только отдельные авторы располагают небольшим собственным опытом в этом разделе патологии (58, 107).

Следует особо подчеркнуть, что проблема радикального лечения даже первичных опухолей околоушных слюнных желез в первую очередь связана с сохранением ветвей лицевого нерва. Неуверенность отдельных хирургов в idDu/co,;^ г/г сохранении лицевого нерва побуждает их к выполнению-неадекватной операции: энуклеации опухоли, не выделяя при этом основного ствола нерва и его ветвей.

Особую сложность представляет удаление рецидивов опухолей околоушных слюнных желез с выделением и сохранением лицевого нерва после предшествующего хирургического вмешательства. Еще большие трудности возникают при лечении рецидивов злокачественных опухолей. Нередко, целесообразность сохранения лицевого нерва и его ветвей зачастую решается во время операции, поскольку при интимной связи злокачественной опухоли с нервом приходится жертвовать последним в пользу абластичного выполнения хирургического вмешательства. Кроме того, для повышения эффективности лечения, возникает необходимость проведения комбинированного лечения с пред или послеоперационной лучевой терапией.

Таким образом, сложность диагностики и высокая частота рецидивов опухолей околоушных слюнных желез, необходимость поиска оптимальной тактики лечения, калое-количеет-во-работ-посвященных-данной-проблеме', отсутствие обоснованной программы ведения этих больных определяют актуальность настоящего лечения.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез путем оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Задачи исследования. (£) 1. Разработать алгоритм комплексного обследования больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез /(Т) 2. Изучить анализ диагностических и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации и уточнить причины возникновения рецидивов.

3. Разработать лечебную тактику и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез.

4. ИзучитьГрёзультаты лечения рецидивов опухолей. г

Научная новизна.

Впервые будет разработана комплексная схема диагностики рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. Проведенный анализ диагностических и хирургических ошибок у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями околоушных слюнных желез позволит уточнить причины возникновения рецидивов. Будут определены показания к лечебной тактике у больных с рецидивами опухолей и хирургические подходы к лечению доброкачественных и злокачественных новообразований данной локализации. Анализ непосредственных и ближайших результатов лечения больных с рецидивами опухолей позволит совершенствовать подходы к лечебной тактике этих пациентов.

Практическая значимость.

Разработанная диагностическая и лечебная тактика лечения рецидивов новообразований околоушных слюнных желез позволит рекомендовать данные методики чешостно-лицевым хирургам, онкологам и другим специалистам, занимающимися этой проблемой. Проведенное исследование позволит оптимизировать стратегию хирургического лечения больных с целью уменьшения частоты рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с рецидивами опухолей околоушной слюнной железы позволяет улучшить дооперационную диагностику,

2. Предложенная методика лечения многократных рецидивов плеоморфной о-и b^s аденомы околоушных слюнных железчюзволила снизить число рецидивов f . ¿L^of-У1 сохранить функцию мимических мышц лица у 92% больных,

• f 3. При рецидивах злокачественных опухолей околоушных слюнных желез адекватным объемом операции является паротидэктомия с сохранением

I ветвей лицевого нерва. Безрецидивная пятилетняя выживаемость у этой 1 C]s ""Л о

С(0 л группы пациентов составила 40 + 1,9 %. ) <

К» -/—. '

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ им. Блохина H.H. РАМН. Участие автора , t t i > Автором лично проведен^обследование и лечение 46 пациентов с рециh Л\'Д дивами опухолей околоушных слюнных желез. Проведен анализ диагностиv v ческих и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации. rtT и , Разработана лечебная тактика и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез. Статистически обработаны результаты исследований.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской Федерации с Международным участие «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в октябре 2008 года в Твери, на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ в марте 2009 года в Москве. На межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии," хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ и отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н. РАМН 08 апреля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 249 источника литературы (143 отечественных и 106 зарубежных). Работа содержит 27 таблиц и 40 иллюстраций.

выводы

1. Разработан алгоритм комплексной диагностики рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. С использованием современных методов исследования (мультиспиральная компьютерная диагностика, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмисионная томография), который позволил улучшить дооперационную диагностику.

2. Анализ причин возникновения рецидивов опухолей околоушных слюноп/ г- ' л- гЮи^и^кс ных желез показал, что у 78% больных ранее были выполнены неадек- ^ ват!Ш^хирургические вмешательства (энуклеация опухоли,-церддикаль- ^ ная резекция). Рецидивы злокачественных опухолей околоушных слюнных желез выявлены в первые 3 года после лечения, тогда как доброкачественные - в сроки, превышающие 5 лет.

3. Разработана рациональная тактика лечения рецидивов плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез. Радикальным методом лечения, у больных с многократными рецидивами является паротидэктомия с сохранения ветвей лицевого нерва. Предложенная методика операции позволила сохранить функцию мимических мышц лица у 92% больных.

4. Разработаны показания к хирургическому и комбинированному методам лечения больных с рецидивами злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Адекватным объемом операции является паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Послеоперационная лучевая терапия снижает риск повторных рецидивов опухолей.

5. Безрецидивная 5-летняя выживаемость у больных с рецидивами злокачественных опухолей околоушных слюнных желез составила 40±1,9%. I > /*

1" " й

Ыпы- с №о» Ч

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на рецидив опухоли околоушной слюнной железы целесообразно обследовать пациента по разработанному нами алгоритму комплексной диагностики.

2. В случае многократных рецидивов плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы рекомендована паротидзктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.

3. Адекватным объёмом операции при рецидивах злокачественных опухолей является паротидзктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Послеоперационная лучевая терапия снижает риск повторных рецидивов опухолей.

4. Лечение больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез целесообразно проводить в специализированных челюстно-липевых клиниках. Данный подход позволит избежать грубых ошибок в лечении и снизить частоту рецидивов опухолей.