Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Заболевания орбиты и роль КТ в их диагностике

На правах рукописи

Яценко Олег Юрьевич

Заболевания орбиты и роль КТ в их диагностике

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 НОЯ 2013

14.01.07 - глазные болезни 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Москва 2013

005537564

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерство здравоохранения РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Бровкина Алевтина Федоровна

Доктор медицинских наук,

профессор Тюрин Игорь Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Гусева Марина Раульевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова", профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета

Нуднов Николай Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России, заместитель директора по науке

Ходжаев Назрулла Сагдуллаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ МНТК "Микрохирургия глаза " им. академика С.Н. Федорова Минздрава России, заведующий отделом по научно-клинической работе с филиалами

Ведущая организация:

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Защита состоится «03» декабря 2013г. в 10 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан Ж 2013г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Анатомическая особенность орбиты заключается в чрезвычайной насыщенности этой небольшой по объему области важнейшими структурами органа зрения. Орбита анатомо-топографически тесно связана с полостью черепа, придаточными пазухами носа, носоглоткой, что придает особую значимость своевременной диагностике патологических процессов, как первично локализующихся в орбите, так и распространяющихся в нее вторично из параорбитальных структур [Краснов М.М., 1952; Muller-Forell W., Pitz S., 2004; Бровкина А.Ф., 2008].

С другой стороны, патология орбиты представлена большой группой разнообразных заболеваний (насчитывают более ста нозологических единиц), имеющих сходную клиническую картину [Shields J.A., 2004; Бровкина А.Ф., 2011]. Эти обстоятельства определяют особую сложность в проведении дифференциальной и топической диагностики орбитальной патологии.

Создание и широкое внедрение в клиническую практику методик прижизненной визуализации костной орбиты и ее мягкотканного содержимого, и в первую очередь рентгеновской компьютерной томографии (KT) значительно расширило возможности в проведении диагностики ее заболеваний и планировании орбитальных операций [Бровкина А.Ф. с соавт., 1987; Вальский В.В., 1998; Urbanik А. et al., 2000; Pham A.M. et al., 2007; Kim H.J. et al., 2008; Чупова H.A. с соавт., 2012; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2012].

Тем не менее, в офтальмологии до настоящего момента все еще остаются нерешенными многие вопросы, связанные как с изучением орбитальных структур в норме, так и при их патологии. В литературе имеется большое количество работ, посвященных изучению KT анатомии орбиты. Однако в подавляющем большинстве эти работы носят либо описательный характер, либо в них приводятся только линейные характеристики орбитальных структур [Kapur Е. et al., 2003; Akdemir G. et al., 2004; Wichmann W., Muller-Forell W., 2004; Beden U. et al., 2007; Demer J.L. et al., 2008; Weaver A.A. et al., 2010]. Сообщения, касающиеся изучения объемных показателей костной орбиты и ее мягкотканных структур, немногочисленны и порой противоречивы [Furuta М., 2001; Филатова И.А. с соавт. 2005; Sheikh М. et al., 2007; Бровкина А.Ф. с соавт., 2008].

Также в специализированной литературе неоднократно были описаны изменения мягких тканей орбиты при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) [Nishida Y. et al., 2002; Ben Simon GJ. et al., 2004; Бровкина А.Ф., 2004; Bijlsma W.R., Mouris M.P., 2006; Вальский B.B. с соавт., 2006;

Zakrzewski P.A. et al., 2010; Шульц Скотт с соавт., 2012; Gonçalves А.С. et al., 2012]. И, несмотря на это, до настоящего времени нет единого взгляда на классификацию ЭОП. Ведутся дискуссии о целесообразности выделения стадий и форм ЭОП. Только в небольшом количестве представлены работы по изучению объема мягкотканного содержимого орбиты при ЭОП, при этом их результаты зачастую носят взаимоисключающий характер [Forbes G. et al., 1985; Tian S. et al., 2000; Aydin K. et al., 2003; Бровкина A. Ф. с соавт., 2011].

Одним из основных симптомов эндокринной офтальмопатии является экзофтальм, развивающийся вследствие увеличения объема ЭОМ и орбитальной клетчатки. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии ЭОП способствует развитию хирургических методов лечения, из которых основным являются декомпрессионные операции [Bartalena L. et al., 1997; Clauser L. et al., 2001; Michel O. et al., 2001; Schaefer S.D. et al., 2003]. Широкое применение декомпрессионных операций, тем не менее, не снимает многих вопросов, а именно: на сколько увеличивается объем мягкотканного содержимого орбиты при увеличении экзофтальма на 1 мм и существует ли четкая корреляция между количеством удаляемой клетчатки во время операции и уменьшением степени экзофтальма? Каким образом планировать объем удаляемой клетчатки при декомпрессионных операциях?

Несмотря на множественные неоспоримые достоинства двухмерной КТ, она имеет и некоторые недостатки. Основными из которых являются трудности в получении объемных характеристик орбитальных структур, а также невозможность представить реальное расположение патологического очага и его взаимоотношения с орбитальными структурами. Вместе с тем, хорошо известно, что хирургические манипуляции в орбите отличаются особой сложностью и представляют определенный риск. Вследствие чего любые недостаточно четко проведенные вмешательства в этой зоне нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями.

С начала 90-х годов прошлого века в клиническую практику начали внедряться спиральные компьютерные томографы и появились сведения о возможности получения 3-х мерных изображений [Федоров В.Д. с соавт., 2003; D' Ambrosio A.L. et al., 2008; Frodel J.LJr., 2008; Kahn D.M. et al., 2008; Амосов В.И. с соавт., 2008; Regensburg N.I. et al., 2008; Noser H. et al., 2010; Кульбаев Н.Д. с соавт., 2011]. В офтальмологической литературе сообщений об использовании 3-х мерных реконструкций КТ изображений мало и практически все они касаются травматических повреждений костной орбиты и смежных областей [Nkenke Е. et al., 2003; Еолчиян С. А. с соавт., 2006; Xie К. Et al., 2011; Papageorgiou K.I. et al., 2011; Николаен-ко В.П., Астахов Ю.С., 2012]. До настоящего времени остаются не изу-

ченными возможности трехмерной реконструкции КТ изображения в диагностике заболеваний орбиты и ее роль в планировании орбитотомий.

В связи с открытостью многих принципиальных вопросов, касающихся диагностики и лечения заболеваний орбиты были определены цель и задачи данной работы.

Цель работы

Совершенствовать диагностику заболеваний орбиты с помощью компьютерной томографии.

Основные задачи исследования

1. Изучить объемные характеристики костной орбиты и ее мягкоткан-ного содержимого в норме. Определить частоту и выраженность индивидуальной асимметрии объемов костных орбит, их вершин и орбитальной клетчатки.

2. Изучить объемные характеристики мягкотканного содержимого орбиты при ее опухолеподобных заболеваниях (эндокринная офталь-мопатия и псевдотумор).

3. Определить дифференциально-диагностические критерии клинических форм и стадий эндокринной офтальмопатии на основании КТ семиотики.

4. Определить значимость трехмерной реконструкции КТ изображения орбиты в диагностике ее новообразований.

5. Изучить влияние доброкачественных новообразований орбиты на изменение объема орбитальной клетчатки.

6. Разработать методику упрощенного расчета объема костной орбиты.

7. Разработать методику расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению при декомпрессионных операциях у больных эндокринной офтальмопатией.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели объема костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме у мужчин и у женщин имеют статистически значимые отличия. Индивидуальная асимметрия объемов костных орбит в норме выявлена у 80,95% мужчин и у 82,85% женщин, асимметрия объемов вершин костных орбит - у 38,1% мужчин и у 31,4% женщин, асимметрия объема орбитальной клетчатки - у 47,61% мужчин и у 51,42% женщин.

2. Показатели объема и плотности мягких тканей орбиты и их отношения позволяют проводить дифференциальную диагностику клинических форм и стадий эндокринной офтальмопатии.

3. Использование методики упрощенного расчета объема костной орбиты по 4-6 фрагментам с учетом коэффициентов поправки дает возможность значительно сократить время исследования, а предложенная методика индивидуального расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению во время декомпрессионных операций, позволяет достичь симметричного положения глаза в послеоперационном периоде.

Научная новизна работы.

Изучены объемные характеристики костной орбиты и ее мягкоткан-ного содержимого в норме, выявлены границы индивидуальной асимметрии объемов костных орбит, их вершин и орбитальной клетчатки в норме. Разработана методика упрощенного расчета объема костной орбиты. Изучены объемные характеристики мягкотканного содержимого орбиты у больных с опухолеподобными заболеваниями (эндокринная оф-тальмопатия и псевдотумор).

Разработаны методики определения отношений объемных характеристик костной орбиты и ее мягкотканных структур в норме и у больных с опухолеподобными заболеваниями орбиты (эндокринная офтальмопатия и псевдотумор).

Определена роль показателей объема костной орбиты и ее мягких тканей, а также их объемных отношений в диагностике клинических форм ЭОП и стадий ее развития.

Изучено состояние слезной железы у больных эндокринной офталь-мопатией.

Определена роль КТ в диагностике начальной стадии оптической ней-ропатии у больных отечным экзофтальмом.

Определена роль трехмерной реконструкции КТ изображения орбиты в диагностике и лечении больных с ее доброкачественными и злокачественными новообразованиями.

Разработана методика индивидуального расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению в ходе декомпрессионных операций у больных эндокринной офтальмопатией.

Доказана несостоятельность длительного наблюдения за больными с доброкачественными новообразованиями орбиты.

Практическая значимость работы.

Объемные показатели мягкотканного содержимого орбиты и их отношения позволяют выявить изменения мягких тканей орбиты на ранних стадиях заболевания, а также проводить дифференциальную диагностику

клинических вариантов и стадий патологического процесса у больных

эоп.

Методика упрощенного расчета объема костной орбиты позволяет значительно сократить время на проведение исследования.

Применение компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты расширяет и дополняет спектр визуализируемых на двухмерных срезах патологических изменений, что является важным условием при планировании предстоящих операций.

Установление признаков начального поражения тканей у вершины орбиты способствует ранней диагностике оптической нейропатии у больных отечным экзофтальмом.

Выявленные изменения в слезной железе у больных эндокринной офтальмопатией позволяют проводить дифференциальную диагностику с ее новообразованиями и псевдотумором.

Методика расчета объема орбитальной клетчатки, удаляемой во время декомпрессионных операций, позволяет с высокой точностью прогнозировать результаты предстоящего оперативного лечения.

Развитие субатрофии орбитальной клетчатки при длительном нахождении в орбите доброкачественных новообразований определяет необходимость раннего удаления этих новообразований.

Внедрения работы

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России; кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Внедрены в практическую деятельность ФГБУ "НИИ ГБ" РАМН; ФГБУ "МНИИ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России; ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы 23 мая 2013г., а также в ходе международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 24-26 октября 2005); XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 3-7 апреля 2006); международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 27-29 ноября 2007); III Всероссийской научной

конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 17 июня 2008); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 1-3 июля 2009); IX Съезда офтальмологов России (Москва, 16-18 июня 2010); научной конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 1-3 ноября 2010); Московского научного общества офтальмологов, 19 апреля 2012г; 1 Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» (Москва, 27-29мая 2013); XIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 27-31 мая 2013).

Работа удостоена гранта в области медицины и междисциплинарных областей знаний по номинации «Клиническая медицина» Регионального общественного фонда содействия отечественной медицины 2008 г.

Материалы диссертации представлены в 61 научной работе. Из них, 2 главы в монографиях и 21 статья в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание ученой степени.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 349 страницах, иллюстрирована 73 таблицами, 178 рисунками, фотографиями и диаграммами. Список литературы содержит 426 библиографических источников, из которых 63 отечественных и 363 иностранных.

Содержание работы. Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 506 человек (1011 орбит). Из них 150 мужчин (299 орбит - у одного мужчины с анофтальмом расчеты правой орбиты не проводили) и 356 женщин (712 орбит).

Среди обследованных больных 294 пациента (559 орбит) было с эндокринной офтальмопатией. У 87 из них (174 орбиты) диагностирован ти-реотоксический экзофтальм. У 172 человека (343 орбиты) выявили отечный экзофтальм (миогенный вариант ОЭ - у 30 больных, липогенный - у 46 и смешанный вариант - у 96 пациентов). Стадия компенсации имела место в 53 случаях ОЭ, субкомпенсации - у 92 больных и стадия декомпенсации - в 27 наблюдениях. У 35 пациентов (42 орбиты) выявлена эн-

докринная миопатия. Средний возраст больных ЭОП составил 53,5 ± 10,2 года.

Псевдотумор диагностирован у 22 пациентов (22 орбиты). Из них у 7 - первичный идиопатический миозит, по 5 пациентов было с дакриоаденитом, васкулитом и склерозом. Средний возраст больных с псевдотумором 49,6 ± 12,3 лет.

Обследовано 134 пациента (136 орбиты) с новообразованиями орбиты. Среди них преобладали больные с доброкачественными опухолями (82 пациента). У 42 больных выявлена кавернозная гемангиома, у 16 - ме-нингиома зрительного нерва, плеоморфная аденома слезной железы диагностирована в 9 случаях, у 12 больных были выявлены кисты орбиты (хо-лестеатома у 5 человек, дермоидная киста у 7), остеому наблюдали у 2 пациентов и невриному у одного. Средний возраст составил 51,8 ± 8,8лет.

Злокачественные опухоли диагностированы у 52 больных (54 орбиты). Наиболее часто встречалась лимфома орбиты - 19 пациентов (21 орбита) и аденокарцинома слезной железы - 11 больных. Метастазы в орбиту диагностированы у 3 больных. В 2 случаях выявлен рост в орбиту из придаточных пазух носа и у 4 пациентов - распространение в орбиту ба-зально-клеточного рака. С меланомой хориоидеи было обследовано 12 пациентов (КТ исследование было проведено в связи с подозрением на прорастание опухоли в орбиту). Одну пациентку наблюдали по поводу рецидива хондросаркомы орбиты. Средний возраст обследованных составил 59,1 ± 10,6 лет.

Были изучены компьютерные томограммы 56 человек (112 орбит) с отсутствием орбитальной патологии. Среди них 21 мужчина и 35 женщин. Средний возраст обследованных составил 49,6 ±11,7 лет. С целью изучения показателей нормы также была исследована интактная орбита 154 пациентов с односторонним поражением орбиты.

Среди обследованных пациентов наиболее часто заболевания орбиты встречались в возрасте 51-60 лет, несколько реже в возрасте 41-50 лет, примерно по 15 % было больных в возрасте 31-40 и 61-70 лет. Пациенты остальных возрастных групп встречались значительно реже (диаграмма 1).

ПОНЗ ПЕЭ Е1ЕЕЗ

Диаграмма 1. Распределение больных по возрасту(%)

Всем больным было проведено полное офтальмологическое обследование, а также компьютерная томография орбит, которую выполняли на базе Радиологической клиники ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (главный врач к.м.н., доцент Саяпин И.В.) на томографе Philips CT-Aura (Япония) и на мультисрезовом томографе (128 срезов) Somaton Definition (Simens). Исследование орбиты проводили по стандартной методике с получением аксиальных и фронтальных срезов. Толщина срезов составляла 1,0 мм, шаг - 1,0 мм.

Обработку полученных данных осуществляли на рабочей станции компьютерного томографа с использованием программы Syngo Via фирмы Simens и на персональном компьютере с использованием программы 3D-DOCTOR.

Для изучения показателей плотности была разработана специальная методика. С помощью линейки, входящей в программное обеспечение отмеряли 10 мм и затем проводили исследование вдоль отмеченной линии, что позволяло максимально снизить погрешность исследования. Данную методику применяли при исследовании зрительного нерва, экстраокулярных мышц, ретробульбарной клетчатки и стекловидного тела. При изучении слезной железы мы проводили исследование вдоль отрезка длиной 5 мм.

Анализу подверглись следующие характеристики мягкотканных структур: максимальная и минимальная плотность ткани, средняя плотность, интервал плотности (разница между максимальной и минимальной плотностью), количество пиков выше и ниже средней линии (середина интервала плотности).

С целью получения контура исследуемого объекта (мышцы, зрительный нерв, новообразование) проводили косо-перпендикулярное его сечение под углом 45°(данный угол позволяет зафиксировать незначительные перепады плотности на границе исследуемого «объекта»).

Для расчета объемных характеристик костной орбиты и ее мягкотканного содержимого применяли следующий алгоритм: в ручном режиме проводили трехмерную реконструкцию костной орбиты с внеорбитальной частью глаза, затем реконструкцию мышечной воронки и блока мягких тканей (экстраокулярные мышцы, зрительный нерв, слезная железа и глаз).

Далее осуществляли вычисление орбитальной части глаза и орбитальной клетчатки. Объем орбитальной части глаза получали при вычитании из объема глаза объем его внеорбитальной части. Объем клетчатки внутреннего хирургического пространства получали при вычитании из объема мышечной воронки объем ЭОМ.

Общий объем орбитальной клетчатки у пациентов с отсутствием патологических изменений в орбите и с выстоянием глаза до 20 мм рассчитывали по формуле:

Укл = Уорб - Угл(ор) - Уэом - Узр.н -Усл.ж, где Укл - объем орбитальной клетчатки;

Уорб — объем костной орбиты;

Угл(ор) - объем орбитальной части глаза;

Уэом - объем экстраокулярных мышц;

Узр.н - объем орбитального отрезка зрительного нерва;

Усл.ж - объем слезной железы.

При выстоянии глаза свыше 20 мм для определения общего объема орбитальной клетчатки методика проведения исследования несколько изменялась, так как было необходимо учитывать объем орбитальной клетчатки и объем ЭОМ расположенных и вне орбиты. В связи с этим дополнительно проводили трехмерную реконструкцию костной орбиты с блоком экзофтальмированных мягких тканей.

Объем орбитальной клетчатки у этих больных рассчитывали по формуле:

Укл = Убт - Угл - Уэом - Узр.н - Усл.ж, где Укл. - объем орбитальной клетчатки;

Убт - объем костной орбиты и блока экзофтальмированных мягких тканей орбиты;

Угл. - объем глаза;

Уэом - объем экстраокулярных мышц;

Узр.н. — объем орбитального отрезка зрительного нерва;

Усл.ж. - объем слезной железы.

Для определения объема вершины костной орбиты и ЭОМ в ней использовали следующий алгоритм:

- на аксиальнах срезах КТ, проведя перпендикуляр от поперечного входа в орбиту (линия, соединяющая латеральный и медиальный костные края орбиты на уровне нейроокулярного среза) до внутреннего кольца канала зрительного нерва, измеряли длину костной орбиты;

- определяли середину орбиты и проводили перпендикуляр через все срезы костной орбиты от нижней до верхней ее стенки;

- высчитывали объем вершины костной орбиты;

- высчитывали объем ЭОМ у вершины орбиты.

При изучении топографо-анатомического расположения патологического очага и изучения его взаимоотношений с окружающими тканями орбиты мы применяли следующую методику:

- проводили анализ томограмм при максимальной четкости между интересующим объектом и окружающими тканями,

- выделяли зону интереса и проводили построение трехмерного изображения (обязательным условием является реконструкция экстраокулярных мышц, зрительного нерва и глазного яблока).

Отношение объема орбитальной клетчатки к объему экстраокулярных мышц (ОКМ) рассчитывали по формуле:

окм = ^о V30M

где Укл - объем орбитальной клетчатки;

Уэом - объем экстраокулярных мышц.

Отношение объема костной орбиты к объему экстраокулярных мышц (ООрМ) рассчитывали по формуле:

ООрМ =

Vsom '

где Vop — объем костной орбиты;

Уэом - объем экстраокулярных мышц.

Отношение объема костной орбиты к объему орбитальной клетчатки (ООрК) рассчитывали по формуле: оорк = ^Е

^ Укл '

где Vop - объем костной орбиты;

Укл - объем орбитальной клетчатки.

Математические расчеты проведены совместно с доктором физико -математических наук, профессором Филимоновым А.М. (кафедра «Прикладная математика-1» Института управления и информационных технологий ФГБО УВПО "Московский государственный университет путей сообщения").

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием прикладной компьютерной программы Microsoft Excel с применением стандартных параметрических методов оценки (M + m), а также критерия Стьюдента. В общем виде статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности (р) составлял либо более 95% (р < 0,05), либо более 99% (р < 0,01), в остальных случаях различия признавали статистически недостоверными (р > 0,05).

Результаты работы

Сравнительный анализ объемов костных орбит и их структур при исследовании на различных типах компьютерных томографов

Мы изучили объем костной орбиты, объем глаза и объем экстраокулярных мышц у 76 женщин (76 орбит), не имеющих изменений в исследуемой орбите (в контрлатеральной орбите был диагностирован патологический процесс). У 36 пациенток исследование проводили на мультисре-

зовом (128 срезов) томографе Somaton Definition (Simens) и у 40 пациенток на томографе Philips CT-Aura (Япония) (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы больных с новообразованиями орбиты, выполненные на: а - Philips CT-Aura, б - Somaton Definition (Simens)

Проведенное исследование показало, что исследуемые ткани имели отличия только в пределах статистической ошибки (объем орбиты в среднем был равен 23,62+ 0,6 см3 и 23,05+ 0,5 см3, объем ЭОМ - 1,9 + 0,1 см3 и 2,0+ 0,06 см3 и объем глаза - 8,19 + 0,2 см3 и 8,4 + 0,1 см3 соответственно). Это позволило нам изучать в дальнейшем объемные характеристики орбитальных структур, используя в равной мере томограммы, полученные, как на односрезовом, так и на многосрезовом компьютерных томографах.

Особенности костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в

свете двухмерной и трехмерной компьютерной томографии

В результате проведенного исследования установлено, что объем костной орбиты у мужчин в норме равен в среднем 25,78 + 0,39 cmj (от 22,8 до 31,4 см3), у женщин - 22,95+ 0,28 см3 (колеблется от 19,02 до 29,63 см3). Статистический анализ показал, что различие объема костной орбиты у мужчин и у женщин является значимым (р<0,05).

Мышечная воронка у мужчин примерно на 0,9 см3 больше чем у женщин и составляет в среднем 9,96 + 0,24 см3 и 9,03 ±0,14 см3 соответственно. Объем орбитальной клетчатки также у мужчин больше по сравнению с женщинами (в среднем 17,07 + 0,35 см3 и 15,11 + 0,2 см3). При этом на долю клетчатки внутреннего хирургического пространства приходится 42,0% от ее общего объема у мужчин и 43,87% у женщин (таблица 1).

Объем экстраокулярных мышц у мужчин равен в среднем 2,36 + 0,053 см3 (показатели варьируют от 1,24 до 3,67 см3), у женщин объем ЭОМ примерно на 0,3см3 меньше и составляет в среднем 2,03 + 0,04 см3 (при колебаниях от 1,11 до 3,22 см3).

Таблица № 1

Объем мягкотканного содержимого орбиты в норме.

Показатели Мужчины Женщины

п (см3) п (см3)

Объем мышечной воронки 101 9,96± 0,24 123 9,03± 0,14*

Объем мышц (см3) 101 2,36± 0,03 123 2,02+ 0,02*

Объем клетчатки внутреннего хирургического пространства 101 7,17 + 0,31 123 6,63 ±0,14*

Объем клетчатки наружного хирургического пространства 101 9,9 ±0,2 123 8,48 ±0,18*

Общий объем орбитальной клетчатки 101 17,07 ±0,35 123 15,11 ±0,2*

Объем зрительного нерва 101 0,43± 0,03 123 0,3 8± 0,01*

Объем слезной железы 101 0,242 ± 0,031 123 0,24 ± 0,031

Объем глаза 101 8,96±0,24 123 8,52± 0,12*

объем орбитальной части глаза 101 5,68 ±0,23 123 5,21 ±0,2*

объем глаза вне орбиты 101 3,28 + 0,27 123 3,31 ±0,16

* Различия у мужчин и у женщин статистически достоверны (р<0,05).

При изучении объема каждой ЭОМ в отдельности оказалось, что наименьший объем имеют наружная и верхняя прямые мышцы, а наиболее крупными мышцами орбиты являются леватор верхнего века, нижняя и внутренняя прямые (таблица 2). Возможно, данным обстоятельством можно объяснить более частое первоначальное выявление изменений в нижней и внутренней мышцах при некоторых заболеваниях орбиты (например эндокринная офтальмопатия). Есть основание предположить, что при равных условиях увеличение первоначального объема экстраокулярных мышц на определенную величину приводит к более значительному увеличению и соответственно лучшей визуализации изначально больших по объему мышц.

При исследовании плотности ЭОМ установлено, что в норме их плотность колеблется от 29,17 ± 1,07 до 59,26 ±1,01 ед.Н. и составляет в среднем 44,23 + 0,97 ед.Н. Интервал колебания плотности ЭОМ равняется в среднем 30,04 ± 0,99 ед.Н., частота пиков выше и ниже средней линии -1,83 ± 0,05 и 1,94 ± 0,04 соответственно. Контуры мышц в норме четкие, что проявляется практически ровным (имеются незначительные, единичные колебания) подъемом линии нарастания плотности на границе орбитальной клетчатки и ЭОМ.

Таблица № 2

Показатели объема экстраокулярных мышц

Пол Исследуемая мышца п Объем мышц (СМ3)

Мужчины Нижняя прямая + нижняя косая 36 0,666+ 0,034

Медиальная прямая 36 0,413 ±0,03

Латеральная прямая 36 0,281± 0,014

Верхняя прямая 36 0,328 ± 0,022

Верхняя косая 36 0,105 ±0,009

Леватор верхнего века 36 0,624 ± 0,04

Общий объем 36 2,36 ± 0,053

Женщины Нижняя прямая + нижняя косая 54 0,508 + 0,03*

Медиальная прямая 54 0,339 ±0,016*

Латеральная прямая 54 0,255 ±0,014*

Верхняя прямая 54 0,294 ±0,021*

Верхняя косая 54 0,086 ± 0,005

Леватор верхнего века 54 0,544 ± 0,024*

Общий объем 54 2,03 ± 0,04*

* Различия у мужчин и у женщин статистически достоверны (р<0,05).

Объем зрительного нерва у мужчин в норме составляет в среднем 0,43 + 0,03 см3, у женщин - 0,38 + 0,01 см3. Зрительный нерв имеет четкие границы, профиль плотности зрительного нерва представлен двугорбым подъемом с небольшим снижением в центре.

Плотность зрительного нерва не имела достоверных различий по всей длине и составила в среднем 37,5 ед.Н. При этом интервал колебания плотности был несколько больше в передней части по сравнению с задней (27,35 + 1,1 ед.Н. и 26,56 + 1,02 ед.Н. соответственно).

Исследование слезной железы не выявило достоверной разницы в ее объеме у мужчин и у женщин (в норме ее объем равен в среднем 0,24 см3).

Слезная железа имеет среднюю плотность 36,9 ед.Н. (и у мужчин, и у женщин) и высокий показатель частоты пиков (в среднем 1,3 и у мужчин, и у женщин выше и ниже средней линии - рассчитано на 5мм). С нашей точки зрения этот факт можно объяснить структурными особенностями слезной железы (железистая структура железы, выводные протоки, наличие сосудов и нервов). Границы слезной железы в норме четкие.

Для орбитальной клетчатки оказалась характерной низкая средняя плотность (- 82,7 ± 0,54 ед.Н.), наличие редких (1,13 + 0,4 выше и 1,23 + 0,4 ниже средней линии), но выраженных пиков колебания плотности (интервал колебания равен в среднем 47,0 + 0,4 ед.Н.). Данные показатели

могут быть связаны с наличием множества мелких соединительнотканных структур в орбите, а также низкой плотностью жировой клетчатки.

Установлено, что в норме диаметр ВГВ равен в среднем 1,12+ 0,07 мм при колебании показателей от 0,62 до 1,82 мм. Статистических различий в диаметре ВГВ у мужчин и у женщин выявлено не было.

Выявлено, что объем вершины орбиты в норме равнялся в среднем 4,94 ± 0,38 см3 у мужчин и 4,16 ± 0,4 см3 у женщин, что составляет 19,16% и 18,12% ее общего объема.

Объем ЭОМ у вершины орбиты в норме не имеет статистически значимых отличий между мужчинами и женщинами и равняется в среднем 0,73 + 0,03 см3 и 0,68 ± 0,03 см3 соответственно.

Анализ показателей отношений орбитальных структур позволяет сделать заключение, что их значения ни по одному показателю у мужчин и у женщин не имеют статистически значимых различий (таблица 3).

Таблица № 3

Отношения объемных характеристик костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме.

Пол Показатель

ООрМ ООрК ОКМ

Женщины 10,92 ±0,54 1,51 ±0,41 7,23 ±0,6

Мужчины 11,36 ±0,6 1,52 ±0,5 7,48 ±0,47

Сравнив показатели объемов костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в правой и в левой орбите мы не нашли статистически достоверных различий ни по одному показателю, ни у мужчин, ни и у женщин.

С целью выявления индивидуальной асимметрии орбитальных показателей были изучены: объем костной орбиты, объем вершины орбиты и объем орбитальной клетчатки (таблица 4).

Таблица № 4

Показатели асимметрии объемов костных орбит, их вершин и орбитальной клетчатки у мужчин и у женщин в норме.

Показатель Количество Асимметрия показателей (п)

обследован- 0,5-1,0 1,0-2,0 2,0 - 3,0

ных (п) (см3) (см3) (см3)

Объем Муж. 21 9 7 1

орбиты (см3) Жен. 35 16 11 2

Объем вершины Муж. 21 8 - -

орбиты (см3) Жен. 35 11 - -

Объем Муж. 21 7 3 -

орбитальной Жен. 35 12 6 -

клетчатки (см3)

Как следует из таблицы 4, объем костных орбит в норме у 80,95% мужчин и у 82,85% женщин имеет индивидуальную асимметрию. Обращает на себя внимание, что асимметрия костных орбит лишь у 3 человек превышала 2,0 см3, в остальных случаях она составляла от 0,5 до 2,0 см3.

Индивидуальная асимметрия объемов вершин орбит выявлена у 38,1% мужчин и у 31,4% женщин и не превышала 1,0 см3.

Индивидуальная асимметрия объема орбитальной клетчатки встречается у 47,61% мужчин и у 51,42% женщин и достигает 2,0 см3.

Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что, несмотря на отсутствие асимметрии средних показателей костных орбит, их вершин и орбитальной клетчатки, при проведении дифференциальной диагностики истинного и ложного экзофтальма, а также при планировании оперативного вмешательства в орбите необходимо учитывать показатели индивидуальной асимметрии.

Дифференциально-диагностические критерии клинических форм и стадий эндокринной офтальмопатии на основании КТ семиотики Тиреотоксический экзофтальм

Объем костной орбиты у всех больных ТЭ колебался в пределах нормальных показателей и составил в среднем 23,7 ± 0,41 см3. Объем ЭОМ у этих больных также не имел статистически значимых отличий от нормы и равнялся в среднем 2,23 + 0,04 см"3, при колебаниях показателей от 1,41 до 3,5 см3 (рис. 2).

При ТЭ ОКМ несколько уменьшилось (в среднем - 7,33 + 0,31). ООрМ, равно как и ООрК также было снижено (в среднем 10,62 + 0,3 и 1,45 + 0,37 соответственно). Однако ни один показатель объемных отношений у больных ТЭ не имел статистически значимых отличий по сравнению с нормой.

Л

4

Рис. 2. КТ орбит пациента (аксиальная проекция) с ТЭ и его трехмерная реконструкция (глаз, зрительный нерв и ЭОМ).

Л

Плотность ЭОМ и их профиль не имели значимых отличий от нормы. Плотность ЭОМ составила в среднем 44,0 + 0,8 ед.Н., интервал колебания плотности был равен 30,08 ±1,2 ед.Н. Количество пиков выше и ниже средней линии - 1,76 + 0,03 и 1,89+ 0,04 соответственно (таблица 5).

Таблица № 5

Показатели плотности ЭОМ в норме и у больных _тиреотоксическим экзофтальмом_

Плотность ЭОМ (ед.Н.) Количество

Экстраокуляр- пиков

ные мышцы выше ниже

мини- макси- средняя интер- средней средней

мальная мальная вал линии линии

Норма п 29,17 59,26 44,23 30,04 1,83 1,91

=140 ±1,07 ±1,01 ±0,97 ±0,99 ±0,05 ±0,04

ТТЭ п 28,8 59,4 44,0 30,08 1,76 1,89

=140 ±0,87 ±1,1 ±0,8 ±1,2 ±0,03 ±0,04

Однако у 6 пациентов ТЭ (11 орбит) при отсутствии клинических признаков экзофтальма на КТ неожиданно были обнаружены увеличенные в объеме ЭОМ (объем колебался от 3,4 до 4,1 см ). Средний объем ЭОМ у данных больных составил 3,5 ± 0,1 см3.

В этой группе пациентов плотность ЭОМ в среднем составила 45,2+2,6 ед.Н. Плотность мышц была менее однородна, наблюдалось некоторое снижение нижней границы плотности ЭОМ, что привело к расширению интервала колебания плотности до 32,7 ед.Н. Эти проявления можно расценить как начальные структурные изменения, возникающие в мышечной ткани, вследствие появления отека и инфильтрации. Однако контур мышц оставался достаточно четким и не имел существенных различий по сравнению с основной группой. Выявленные изменения позволяют с целью ранней диагностики субклинических изменений ЭОМ при ТЭ рекомендовать обязательное КТ исследование орбит.

Отечный экзофтальм В результате проведенного исследования установлено, что объем ЭОМ у больных ОЭ колеблется от 2,27 до 8,51 см3. Объем орбитальной клетчатки у них составляет 18,85 - 28,9 см3.

При этом полученные данные, свидетельствуют о том, что и объем ЭОМ, и объем орбитальной клетчатки при ОЭ зависят от стадии его развития. В активной стадии ОЭ объем ЭОМ увеличивается наиболее значительно и составляет в среднем 4,9 + 0,14 см3. По мере прогрессирования заболевания и наступления стадии перехода в фиброз объем мышц несколько уменьшается - до 4,4 + 0,12 см3. На стадии фиброза отмечается

дальнейшее уменьшение объема ЭОМ (4,07 + 0,06 см3). Объем орбитальной клетчатки в активной стадии и стадии перехода в фиброз имел практически равные значения (22,2 + 0,2 см3 и 22,3 + 0,32 см3). У пациентов на стадии фиброза выявлено некоторое увеличение объема орбитальной клетчатки (23,1 + 0,2 см3).

При расчете ОКМ установлено, что в активной стадии отечного экзофтальма ОКМ составляет в среднем 4,53 + 0,52. У больных на стадии перехода в фиброз, и особенно на стадии фиброза, значение ОКМ повышается и составляет 5,06 ± 0,41 и 5,56 ± 0,39 соответственно. ООрМ за счет уменьшения объема ЭОМ имело тенденцию к нарастанию во второй и третьей стадиях ОЭ (5,36 ± 0,45 и 5,89 ± 0,51 против 4,92 ± 0,65). ООрК колебалось от 1,03 до 1,09 и не имело статистически значимых отличий от нормы.

У больных ОЭ в стадии инфильтрации плотность мышц составила в среднем 41,4 + 0,8 ед.Н., что было статистически достоверным по сравнению с неизмененными ЭОМ. При этом нижняя граница плотности пораженных мышц была значительно меньше чем в норме. Данные показатели можно расценить как структурные изменения мышц, сопровождающиеся их отеком и клеточной инфильтрацией. Наряду с описанными изменениями, происходит повышение и верхней границы плотности ЭОМ, что приводит к значительному расширению интервала колебания (таблица 6).

Таблица № 6 Показатели плотности ЭОМ в норме и у больных отечным экзофтальмом в зависимости от стадии процесса

Плотность ЭОМ (ед.Н.) Количество

Экстраокулярные пиков

мышцы мини- макси- ин- выше ниже

маль- маль сред- тер- сред- сред-

ная ная няя вал ней линии ней линии

Норма п 29,17 59,26 44,23 30,04 1,83 1,91

=140 ±1,07 ± 1,01 ±0,97 ±0,99 ±0,05 ±0,04

Активная п =95 21,1 61,7 41,4 40,4 2,24 2,11

стадия ± 1,1* ± 1,1* ± 0,8* ±0,9* ± 0,03 ± 0,05

ОЭ Стадия пе- п 23,84 63,51 43,7 39,8 + 2,0 2,1

рехода в фиброз = 124 ±0,91* ± 1,1* ± 0,95 0,95* ± 0,04 ± 0,04

Стадия п 26,9 67,3 47,1 40,6+ 1,7 1,9

фиброза =124 ± 1,2* ± 1,3* ±0,75* 0,88* ± 0,03 ± 0,05

*Различия статистически значимы по сравнению с нормой (р<0,05).

На этой стадии определяется нечеткий контур мышц, сопровождающийся осциллирующим типом подъема линии нарастания плотности на границе мышцы с орбитальной клетчаткой. Данные изменения можно объяснить участками неоднородности структуры исследуемых мышц.

На стадии перехода в фиброз отмечается повышение плотности ЭОМ (по сравнению с предыдущей стадией), которое достигает в среднем 43,7+ 0,95 ед.Н. В данной группе нижняя граница плотности мышцы достоверно выше плотности мышц, находящихся в стадии активной клеточной инфильтрации. Верхняя граница плотности ЭОМ умеренно повышается и составляет 63,51 ±1,1 ед.Н. Эти изменения можно расценить как изменения мышечной ткани, сопровождающиеся с одной стороны их уплотнением (начало фиброза), а с другой — сохранившимися нормальными участками (или даже некоторым снижением плотности, вследствие отека и инфильтрации) (таблица 6).

Стадия фиброза характеризуется дальнейшим нарастанием плотности ЭОМ в среднем до 47,1 + 0,75 ед.Н. Данный показатель является статистически значимым не только по сравнению с нормой, но и со всеми предыдущими стадиями отечного экзофтальма. В этой стадии наряду с повышением верхней границы плотности ЭОМ происходит некоторое повышение и их нижней границы, что мы объясняем фибротизацией мышечной ткани, происходящей на данной стадии. При этом интервал колебания плотности лишь незначительно превышает показатель предыдущей стадии (таблица 6).

Так же обращает на себя внимание то обстоятельство, что у больных ОЭ в зависимости от стадии процесса происходит изменение и частоты пиков как выше, так и ниже средней линии. Так у больных в стадии инфильтрации суммарная частота пиков превышает аналогичные показатели в норме, что также свидетельствует о неоднородности ткани. В стадии перехода в фиброз количество пиков снижается, что может отражать уменьшение зон неоднородности структуры исследуемой ткани. Однако наиболее показательно это проявляется у больных в стадии фиброза, когда окончательно исчезают признаки инфильтрации и отека.

На стадии перехода в фиброз и, особенно, на стадии фиброза наблюдается выравнивание линии повышения плотности на границе между мышцей и орбитальной клетчаткой. Полагаем, что это обусловлено уплотнением мышцы (признаки начального и выраженного фиброза).

Проведенное КТ исследование ЭОМ и ретробульбарной клетчатки у пациентов с различными стадиями ОЭ доказывает, что каждая стадия характеризуется четкими изменениями их объема и плотности.

Однако наиболее показательно происходит изменение объема ЭОМ при различных клинических вариантах ОЭ (рис. 3-5). Так при миогенном

варианте ОЭ объем ЭОМ увеличивается в 3,01 раза (в среднем равен 6,6 ± 0,08 см3) по сравнению с нормой. При смешанном варианте ОЭ мышцы увеличиваются в объеме нестоль значительно, их объем составляет в среднем 4,26см3. В меньшей степени ЭОМ оказываются увеличенными при липогенном варианте ОЭ (3,5 ±0,1 см3).

Рис. 3. КТ орбит больной миогенным вариантом ОЭ и его 3-0 реконструкция

Объем орбитальной клетчатки у пациентов с различными вариантами ОЭ, как показывают расчеты, меняется нестоль значительно. Наиболее значительно ее объем увеличивается при липогенном варианте ОЭ и составляет в среднем 24,26 ± 0,24 см3. У больных миогенным и смешанным вариантами объем орбитальной клетчатки увеличивается в меньшей степени (22,8 ± 0,5 см3 и 23,84 ± 0,52 см3). Однако статистически значимых различий в объеме орбитальной клетчатки при различных вариантах ОЭ не установлено.

Рис. 4. КТ орбит больной липогенным вариантом ОЭ и его З-О реконструкция

Рис. 5. КТ орбит больной смешанным вариантом ОЭ и его З-О реконструкция

Приведенные данные указывают на то, что увеличение объема орбитальной клетчатки выражено в меньшей степени, чем увеличение объема экстраокулярных мышц. Этим можно объяснить более выраженную клиническую картину, и агрессивное течение при миогенном и смешанном вариантах течения ОЭ.

Анализ расчета ОКМ показал, что при миогенном варианте отечного экзофтальма ОКМ уменьшается более чем в 2,0 раза (3,45 + 0,2), у больных липогенным (5,59 + 0,12) и смешанным вариантами (6,93 ± 0,16) его значение уменьшается в меньшей степени. Как показывают наблюдения, ОКМ при миогенном варианте ОЭ колеблется в пределах 2-4, при смешанном варианте - 4-6, а при липогенном варианте ОЭ составляет 6-7. При расчете ООрМ выявлено его достоверное различие во всех группах. Наименьшим показатель был у больных миогенным вариантом (3,63 + 0,46), а наибольшим у пациентов с липогенным вариантом - 6,86 + 0,48. ООрК не имело статистически значимых отличий между группами (колебалось от 0,99+ 0,4 при липогенном варианте до 1,05+ 0,52 при миогенном).

У больных липогенным и смешанным вариантами ОЭ средняя плотность ЭОМ не имела статистически значимых различий по сравнению с нормой. При миогенном же варианте ОЭ средняя плотность ЭОМ была достоверно выше нормальных значений. Однако при рассмотрении отдельных составляющих плотности в разных группах удалось выявить следующие закономерности. У пациентов с липогенным вариантом колебание плотности было выражено в меньшей степени по сравнению с остальными группами и лишь незначительно превышало показатели нормы. У больных смешанным вариантом происходило расширение интервала колебания плотности ЭОМ за счет повышения их максимального и снижения минимального показателя. Однако наиболее значительно данный показатель был изменен у больных миогенным вариантом (таблица 7).

Количество пиков выше и ниже средней линии у пациентов с липогенным вариантом было несколько повышено, однако статистически не отличалось от показателей нормы. В группе с миогенным и со смешанным вариантами количество пиков уже имело достоверное отличие, что также подчеркивает более существенное поражение экстраокулярных мышц при этих формах ОЭ (таблица 7).

Изменение контура мышц было наиболее выражено у больных миогенным вариантом отечного экзофтальма (осциллирующий тип подъема линии нарастания плотности на границе мышцы с орбитальной клетчаткой). У больных смешанным вариантом линия повышения плотности на границе между мышцей и орбитальной клетчаткой была более ровная. При липогенном варианте контур мышц наиболее ровный и близок к кон-

туру нормальных мышц. Описанные изменения ЭОМ и орбитальной клетчатки позволяют подтвердить правомерности выделения трех вариантов клинических форм ОЭ, объяснить многовариантность клинической картины ЭОП, а также более тяжелое течение и зачастую не всегда удовлетворительные результаты лечения больных миогенным вариантом.

Таблица № 7

Показатели плотности ЭОМ в норме и у пациентов с различными вариантами отечного экзофтальма.

Плотность ЭОМ (ед.Н.) Количество

Экстраокулярные пиков

мышцы мини- макси- сред- ин- выше ниже

мальная маль ная няя тервал средней линии средней линии

Норма п 29,17 59,26 44,23 30,04 1,83 1,91

=140 ± 1,07 ± 1,01 ±0,97 ±0,99 ±0,05 ±0,04

Миогенный п 28,2 64,4 47,3 38,4 2,3+ 2,4 ±

вариант =59 ± Ь12 ± 1,08* ±1,07* ±1,2 0,07* 0,08*

Липогенный п 25,8 60,1 42,8 34,2 2,01 2,1

ОЭ вариант =92 + 0,98* + 1,01 + 0,8 + 0,8* + 0,05 + 0,05

Смешанный п 27,3 63,7 45,6 36,5+ 2,5+ 2,3+

вариант =192 ± 1,0 + 0,91* ±0,97 0,72* 0,03* 0,04*

*Различия статистически значимы по сравнению с нормой (р<0,05).

Эндокринная миопатия

При изучении больных ЭМ было установлено, что объем ЭОМ у них составил в среднем 4,152 + 0,02 см3, объем орбитальной клетчатки 19,35+ 0,28 см3, что имеет статистически значимые отличия по сравнению с нормой. Для больных ЭМ было характерно преимущественное поражение нижней и (или) внутренней прямых мышц (38 наблюдений из 42)(рис. 6). При этом было установлено, что у пациентов с ЭМ объем нижней прямой мышцы увеличивается в 2,73 раза (в среднем 1,64 + 0,138 см3), а внутренней прямой - в 2,34 раза (в среднем 0,88 + 0,11 см3). Объем остальных ЭОМ оказался также увеличенным, однако его увеличение было нестоль значительное (по сравнению с нормой в 1,17 - 1,46 раза).

ОКМ у этих больных было равно в среднем 4,66 + 0,6, ООрМ - 5,8+ 0,52, а ООрК - 1,25 + 0,38. При этом изменения ОКМ и ООрМ было статистически достоверным, а снижение ООрК не имело статистически значимых отличий по сравнению с нормой.

Рис. 6. КТ орбит пациента (аксиальная проекция) с ЭМ и трехмерная

реконструкция блока тканей (кости, зрительный нерв и ЭОМ).

У пациентов с ЭМ происходит статистически достоверное повышение плотности пораженных мышц по сравнению с нормой. Плотность ЭОМ у больных ЭМ достигает в среднем 60,0 ± 1,2 ед.Н. Значительное расширение интервала колебания плотности пораженных мышц (40,6 + 1,1 ед.Н.) происходит в основном за счет повышения их максимальной плотности (74,3 ± 1,5 ед.Н.). Также обращает на себя внимание то обстоятельство, что у больных ЭМ частота пиков, как ниже (в среднем 1,4), так и выше (в среднем 1,5) средней линии, значительно ниже аналогичных показателей пациентов с ОЭ и нормой. По нашему мнению, вышеописанные изменения можно объяснить фибротизацией ЭОМ, наступающей при ЭМ в более ранние сроки.

При этом мышцы приобретают достаточно четкие границы - линия повышения плотности становится практически ровной, что мы связываем с выраженным уплотнением мышечной ткани при этой форме эндокринной офтальмопатии.

Описанные изменения ЭОМ позволяют сделать заключение, что для ЭМ характерна специфичность изменений мышц, которая заключается в увеличении их объема (преимущественно нижней и внутренней) и их значительном уплотнении.

Отечный экзофтальм нередко осложняется потерей зрительных функций. Наиболее частой причиной утраты последних, является оптическая нейропатия.

Мы изучили КТ 46 больных (91 орбита) ОЭ (смешанный и миоген-ный варианты), осложненный оптической нейропатией. Все пациенты были разделены на две группы. В первую группу включены 29 больных (58 орбит) с начальной ОН, имеющих субкомпенсированный ОЭ. Вторую группу составили 17 больных (33 орбиты) в стадии декомпенсации ОЭ (в одном случае диагностирован анофтальм) с развитой формой ОН.

У больных ОЭ, осложненным ОН, выявлено увеличение как общего объема ЭОМ (5,04 + 007 см3 в начальной стадии и 6,526 + 0,044 см3 в развитой стадии), так и их объема у вершины орбиты (1,556 + 002 см3 в начальной стадии и 2,402 + 0,036 см3 в развитой стадии). Обращает на себя внимание, что более значительно увеличиваются ЭОМ у больных с выраженной ОН.

При расчете ООрМ в целом было установлено, что при начальной нейропатии показатель снижался до 5,03, а при развитой до 3,9. Снижение же ООрМ у вершины орбиты было более значительным и составило 2,87 и 2,01 соответственно (при норме 6,48), что свидетельствует о больших объемно-топографических изменениях у вершины орбиты у больных с развитой ОН.

При изучении состояния зрительного нерва у больных ОЭ с оптической нейропатией было установлено, что при начальной форме ОН увеличение объема зрительного нерва составило 0,003 см3, что не является статистически достоверно по сравнению с нормой. Для пациентов же с развитой формой ОН оказалось характерным более значительное увеличение объема зрительного нерва (на 0,066 см3). Данное увеличение объема являлось уже статистически значимым как по сравнению с пациентами первой группы, так и с нормой.

У пациентов с ОН была выявлена тенденция к повышению плотности зрительного нерва в обеих группах. При этом отмечается некоторое понижение минимальной и повышение максимальной плотности, как в переднем, так и в заднем его отделе. Это приводит к расширению интервала колебания плотности во всех отделах зрительного нерва у пациентов с развитой оптической нейропатией и в заднем отделе зрительного нерва у больных с начальной нейропатией. Кроме этого во всех группах исследования происходит достоверное увеличение частоты пиков выше и ниже средней линии (более значительное повышение плотности отмечено у вершины орбиты в зоне Циннова кольца) (таблица 8). Профиль зрительного нерва при этом становится менее ровным — в нем появляются участки чередования повышенной и пониженной плотности, но границы зрительного нерва остаются достаточно четкими.

Следует отметить, что описываемые изменения в большей степени выражены в заднем отрезке зрительного нерва у пациентов 2 группы. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что первоначально в результате компрессии увеличенными экстраокулярными мышцами, страдает зрительный нерв у вершины орбиты.

Таблица № 8

Показатели плотности зрительного нерва в норме и у больных ОЭ с оптической нейропатией.

Показатель Норма 1 группа 2 группа

п 118 п 58 п 33

Передняя часть зрительного нерва

Минимальная (ед.Н.) 22,78 ± 1,08 22,5+1,4 21,8 ±1,6

Максимальная (ед.Н.) 50,14 + 0,97 51,6+1,1 53,1+1,5*

Средняя (ед.Н.) 36,57 + 0,82 37,15+ 1,4 37,45± 1,4

Интервал 27,35 + 1,1 29,3± 1,5 31,3 ±1,4*

Количество пиков Выше средней линии 1,63 ±0,04 1,88 ±0,05* 1,95+ 0,05*

Ниже средней линии 1,88 ±0,04 2,01 ± 0,03* 2,1 ±0,05*

Задняя часть зрительного нерва

Минимальная (ед.Н.) 25,06 ±0,98 23,4± 1,5 23,1± 1,4

Максимальная (ед.Н.) 51,75 ±0,92 54,5± 1,3 56,8± 1,4

Средняя (ед.Н.) 38,21 ±0,76 38,95± 1,1 39,8± 1,2

Интервал 26,57 ± 1,02 31,2± 1,1 * 33,8± 1,2 *

Количество пиков Выше средней линии 2,0 ± 0,03 2,4 ±0,05* 2,3 ± 0,04*

Ниже средней линии 2,0± 0,05 2,2+ 0,03* 2,5 ±0,05*

* Различия статистически достоверны по сравнению с нормой (р<0,05).

Исследование слезной железы, проведенное у больных ЭОП, свидетельствует о том, что у пациентов с тиреотоксическим экзофтальмом, эндокринной миопатией и липогенным вариантом отечного экзофтальма изменений в ней не выявлено. Напротив, у 40,62% больных смешанным вариантом ОЭ (78 наблюдений) и у 33,89% - миогенным вариантом ОЭ (20 случаев) выявлено увеличение слезной железы. При этом объем слезной железы у них составил в среднем 0,62 ±_0,08 см'' и 0,678 ± 0,05 см3 соответственно (рис. 7).

Рис. 7. Компьютерная томограмма орбит (аксиальная проекция) пациентов с миогенным вариантом ОЭ: а - с отсутствием изменений слезных желез; б - двустороннее изменение слезных желез.

Таблица № 9

Показатели объема и плотности слезной железы в норме и у пациентов с эндокринной офтальмопатией.

Плотность слезной железы Количество

Слезная Объем (ед н.) пиков

железа (см3) мини мак- сред- ин- выше ниже

маль си- няя тер- сред- сред-

ная маль ная вал ней линии ней линии

Норма п =97 0,241 25,96 48,02 36,85 22,0 1,36 1,28

± 0,04 ±0,9 ±1,01 ±0,9 ±1,1 ±0,02 ±0,04

ТЭ п =174 0,247 25,2 48,59 36,91 23,5 1,41 1,31

± 0,03 + 0,9 ±0,7 ±0,8 ±0,9 ±0,03 ±0,03

Не из- 0,25 24,1 47,15 35,8 23,1 1,46 1,38

Мио- менена ± 0,07 ±1,3 ±1,4 + 1,2 ±1,3 ±0,08 + 0,07

О генный (п=39)

Э Изме- 0,62 20,08 49,67 34,6 29,7 1,6 1,8

нена ±0,08* ±1,6* + 1,7 +1,2* ±1,4* + 0,09* + 0,1*

(п =20)

Липо- п = 92 0,24 25,01 49,2 37,1 23,8 1,4 1,24

генный ± 0,04 ±0,8 + 1,1 + 1,0 + 0,8 + 0,03 + 0,04

Не из- 0,246 25,01 47,32 36,3 22,4 1,38 1,26

Сме- менена ± 0,03 ±0,9 ± 1,0 ±0,8 ±0,87 ±0,03 ±0,03

шанный (п=114)

Изме- 0,678 19,87 49,32 34,4 29,6 1,56 1,61

нена ±0,05* ±1,2* ±1,3 ±0,9* ±0,8* ± 0,06* ±0,06*

(п =78)

ЭМ п = 42 0,239 26,26 49,32 37,79 23,18 1,32 1,3

± 0,06 ±1,3 ±1,2 ±0,9 ±1,1 ±0,05 ±0,05

*Различия статистически значимы по сравнению с нормой (р<0,05).

Обращает на себя внимание, что в этих группах происходит достоверное снижение нижней границы плотности слезной железы по сравнению с нормой, что приводит, несмотря на отсутствие достоверных различий показателей верхней границы плотности, к значительному расширению интервала колебания плотности. Также у этих пациентов выявлено статистически значимое снижение средней плотности слезной железы. Следует отметить и то обстоятельство, что у данных больных частота пиков как ниже, так и выше средней линии значительно выше аналогичных показателей слезной железы в норме (таблица 9). Описанные изменения

мы объясняем наличием отечно-инфильтративного компонента в слезных железах, развившегося на фоне ОЭ.

Новообразования орбиты и роль КТ изображения в их диагностике

Кавернозная гемангиома на компьютерных томограммах визуализировалась в виде очага повышенной плотности с четкими, но неровными контурами. Опухоль имела мелкоячеистый вид, в 29 случаях (69%) можно было предположить наличие капсулы. У 28 больных опухоль располагалась внутри мышечной воронки, у 14 в наружном хирургическом пространстве.

Все пациенты в зависимости от размеров новообразования (объем колебался от 0,327 до 12,58 см3) были разделены на три группы. Преобладали пациенты с маленькими опухолями (до 3,0 см3), которые были диагностированы более чем у половины обследованных больных (25). Средние опухоли (3,1 - 6,0 см3) наблюдались примерно у 1/3 пациентов (13), большие гемангиомы (свыше 6,1 см3) выявлены у 4 больных.

Менингиома зрительного нерва на КТ визуализировалась как очаг повышенной плотности интимно связанный со зрительным нервом. Зрительный нерв был утолщен и имел цилиндрическую (8 пациентов) или овально-цилиндрическую (8 больных) форму. Объем опухоли колебался от 0,231 до 18,256 см3 и составил в среднем 3,665 см3.

При параневральной локализации кавернозных гемангиом нередко возникали сложности дифференциации их с менингиомами зрительного нерва. Особенно это было актуально, когда мало изменялся диск зрительного нерва и сохранялись функции глаза. Изучив КТ больных с кавернозными гемангиомами, мы установили, что их плотность колебалась от 30,1+1,7 до 75,4 + 1,7 ед.Н. и составляла в среднем 52,4 ± 1,8 ед.Н. Профиль плотности над опухолью имел множественные участки пониженной и повышенной плотности (интервал колебания плотности составил 45,8 + 2,4 ед.Н.), что свидетельствует о неоднородности структуры образования.

Плотность менингиомы зрительного нерва колебалась от 45,1 + 1,9 до 72,4 + 2,6 ед.Н. и составила в среднем 55,6 ±2,1 ед.Н., что на 3 ед.Н. больше плотности кавернозной гемангиомы (различия статистически не достоверно). Профиль плотности новообразования над опухолью имел пла-тообразный подъем с небольшими колебаниями на всем протяжении (интервал колебания плотности составил 27,3+ 2,4 ед.Н.). Таким образом, выявленная разница колебания плотности изучаемых двух видов опухоли свидетельствует о том, что колебания плотности в гемангиоме почти в 1,5 раза больше, чем в менингиоме (45,8 ± 2,4 ед.Н. против 27,3 ± 2,4 ед.Н.). Данный показатель статистически достоверен и может быть использован для проведения дифференциальной диагностики этих новообразований.

Было также обнаружено, что на отдельных участках при паранев-рально расположенной кавернозной гемангиоме в профиле плотности удается выявить пики резкого снижения плотности с последующим резким ее подъемом, что, по нашему мнению, может соответствовать границе между оболочками зрительного нерва и тканью новообразования. При менингиоме зрительного нерва выявить значительного изменения плотности на границе ствола зрительного нерва с тканью новообразования не удалось (рис. 8).

Плеоморфная аденома на КТ визуализировалась в виде очага округлой формы с ровными, четкими контурами. Опухоль имела негомогенную, мелкоячеистую структуру. Образование локализовалось в верхненаружном отделе орбиты и во всех случаях прилежало к глазному яблоку. Костные стенки орбиты были интактны у 8 пациентов. В одном случае диагностировано истончение верхне-наружной стенки орбиты.

Плотность плеоморфной аденомы колебалась от 24,2 + 2,8 до 59,55 + 3,0 ед.Н. и равнялась в среднем 42,36 + 3,2 ед.Н. При изучении частоты пиков у больных плеоморфной аденомой было установлено их повышение по сравнению с нормой (1,6 ± 0,6 выше средней линии и 1,5 + 0,4 ниже средней линии). Объем плеоморфной аденомы колебался от 0,409 до 4,83 см' и составил в среднем 2,55 + 0,73 см°. Границы опухоли были четкими.

Рис. 8. КТ орбит пациентов (фронтальная проекция): а - с параневрально

расположенной кавернозной гемангиомой и ее профиль; б - с эксцентрично расположенной менингиомой правого зрительного нерва и ее профиль.

Плеоморфная аденокарцинома на КТ визуализировалась как очаг округлой формы, имеющий неровные, нечеткие контуры. Тень опухоли имела негомогенную структуру. У 8 пациентов определяли изменения костной стенки орбиты.

Объем плеоморфной аденокарциномы колебался от 0,804 до 10,597 см3 и составил в среднем 5,275 ± 0,6 см3. Плотность плеоморфной аденокарциномы равнялась в среднем 49,2 ± 2,6 ед.Н. при колебаниях значений от 25,5 + 2,4 до 72,8 ± 2,9 ед. Н. Данный показатель является статистически достоверным по сравнению с плотностью плеоморфной аденомы. Однако структура аденокарциномы выглядела менее однородной. В ней появляются множественные участки с повышенной и пониженной плотностью, что приводит к расширению интервала колебания плотности до 47,4 + 2,7 ед.Н. и повышению показателей частоты пиков выше (2,0 + 0,4) и ниже (2,8 ± 0,5) средней линии.

Границы аденокарциномы в большинстве случаев (9 орбит) были в отличие от плеоморфной аденомы нечеткие.

Лимфомы орбиты отличались разнообразием локализации. Среди обследованных нами пациентов изолированное поражение орбиты диагностировано у 17 пациентов. У двух больных наблюдалось сочетанное поражение орбиты, конъюнктивы и век. На КТ лимфомы визуализировались, как очаги повышенной плотности с нечеткими, неровными контурами. При этом можно было выделить следующие типы поражения: - расположение внутри мышечной воронки; - локализация в области слезной железы; - пристеночный рост опухоли с поражением ЭОМ; - сочетанное поражение ЭОМ с одновременным расположением очага внутри мышечной воронки. Отдельно можно выделить пациентов с диффузным поражением орбиты и вовлечением век, конъюнктивы (рис. 9).

Рис. 9. КТ орбит пациентов с лимфомами орбиты

Объем новообразований колебался от 1,32 до 65,735 см3 (у больного с сочетанным поражением орбиты и век) и составил в среднем 8,823 см".

В зависимости от локализации очага поражения плотность лимфомы колебалась в среднем от 45,5 + 3,0 до 51,1 + 3,4 ед.Н. При этом статистический анализ не выявил значимых различий в показателях плотности между различными очагами локализации лимфомы. Колебание плотности составило в среднем 43,9 - 48,7 ед.Н. В профиле плотности удалось выявить во всех случаях множественные участки резкого снижения и повышения плотности, что подтверждалось высокими показателями частоты пиков выше и ниже средней линии (от 2,8 + 0,4 до 3,4 + 0,6). Границы лимфомы были нечеткие.

Проведение трехмерной реконструкции КТ изображения позволило расширить и дополнить спектр визуализируемых патологических изменений при доброкачественных и злокачественных новообразованиях орбиты. На дооперационном этапе трехмерная КТ способствовала определению точной локализации новообразований орбиты, вычислению их истинных размеров и объема, представлению в полной мере реального расположения патологического очага и его взаимоотношения с орбитальными структурами с учетом размеров и формы костной орбиты. Построение трехмерной реконструкции КТ изображения помогало выявить наличие и распространение изменений костных стенок орбиты, что имело крайне важное значение при планировании оперативного вмешательства. Рассмотрение соответствующих объемных моделей в различных позициях позволило более наглядно представить анатомию и топографию исследуемой области (рис. 10-12).

а; 6 л.

Ше

Рис. 10. Трехмерная реконструкция КТ изображения пациентки с кавернозной гемангиомой: а - вид с верху; б - вид с верху без костной орбиты; в - вид спереди; г - вид спереди без глаза.

С помощью трехмерной реконструкции КТ изображения оказалось возможно моделировать ожидаемые результаты предстоящего лечения:

визуализировать ложе виртуально удаленной опухоли, оценить величину культи зрительного нерва, состояние экстраокулярных мышц, спланировать послеоперационное положение глаза в орбите (рис. 13).

Рис. 11 .Трехмерная реконструкция КТ изображения пациента с холестеатомой правой орбиты - изменения орбитального края и верхненаружной стенки правой орбиты: а - вид спереди; б - вид спереди и снизу; с - вид со стороны средней черепной ямки.

Рис. 12. Трехмерная реконструкция КТ изображения пациента с дермоидной кистой правой орбиты - сквозной дефект наружной стенки орбиты: а - вид спереди и несколько справа; б - вид со стороны височной ямки.

Рис. 13: а - трехмерная реконструкция КТ пациента с гемангиомой правой орбиты. Вид спереди (без глазного яблока); б - та же реконструкция с виртуально удаленной опухолью.

Все это помогает детально планировать объем операции и наиболее оптимальный доступ к новообразованию в ходе предстоящего оперативного вмешательства, что позволяет свести к минимуму возможные осложнения.

Дифференциальная диагностика поражения экстраокулярных мышц при различных патологических процессах в орбите Несмотря на различную этиологию и патогенез таких заболеваний, как ЭОП, первичный идиопатический миозит, злокачественная лимфома основной патологический процесс может локализоваться в ЭОМ.

Изучив с помощью КТ состояние ЭОМ при описанных заболеваниях мы установили, что при ЭМ и ОЭ выявлено статистически достоверное увеличение объема мышц. Однако при отечном экзофтальме происходит примерно равномерное увеличение всех ЭОМ, тогда как у пациентов с ЭМ отмечено преимущественное увеличение объема нижней прямой мышцы (в 2,8 раза) и внутренней прямой (в 2,36 раза). Объем остальных ЭОМ при ЭМ оказался также увеличенным, однако его увеличение было нестоль значительное (по сравнению с нормой в 1,34 - 1,49 раза).

Таблица № 10

Показатели плотности ЭОМ у пациентов с отечным экзофтальмом, эндокринной миопатией, псевдотумором и лимфомой.

Экстраокулярные Плотность ЭОМ (ед.Н.) Количество

мышцы пиков

мин. макс. средняя интервал выше средней линии ниже средней линии

Норма п =140 29,17 59,26 44,23 30,04 1,83 1,91

± 1,07 ±,01 ±,97 ±0,99 + 0,05 + 0,04

Активная п =95 21,1 61,7 41,4 40,4 2,24 2,11

стадия ± 1,1* ± 1,1* ±0,8* ± 0,9* + 0,03 + 0,05

О Перехода п =124 23,84 63,51 43,7 39,8 2,0 2,1

Э в фиброз ±0,91* ± 1,1* ±0,95 ±0,95* + 0,04 + 0,04

Стадия п =124 26,9 67,3 47,1+ 40,6 1,7 1,9

фиброза ± 1,2* ± 1,3* 0,75* ±0,88* + 0,03 + 0,05

ЭМ п =42 33,6 74,3 60,0 40,6 1,4 1,5

±1,9* ±1,5* ±1,2* ±1,1* + 0,1* + 0,2*

Псевдотумор п =7 26,43 64,01 45,3 37,54 1,66 1,7

±3,7 ±3,1* ±2,7 ±3,5* + 0,5 + 0,4

Лимфома п=6 25,8 74,6 50,1 48,7 3,12 3,25

+ 2,8 ±3,1 + 2,8 + 3,2 ±0,6 + 0,4

"■Различия статистически достоверны по сравнению с нормой (р<0,05).

У больных ОЭ плотность ЭОМ колеблется в среднем от 41,4 ± 0,8 до 47,1 до ± 0,75 ед.Н. При этом нижняя граница плотности пораженных мышц на всех стадиях несколько меньше чем в норме. Наряду с описан-

ными изменениями, происходит повышение и верхней границы плотности ЭОМ особенно в стадии фиброза, что приводит к значительному расширению интервала колебания (таблица 10).

При ЭМ происходит повышение минимальной и максимальной плотности пораженных мышц. Однако интервал колебания плотности при этом не имеет статистически значимых отличий по сравнению с показателями ЭОМ у больных ОЭ. Так же обращает на себя внимание то обстоятельство, что у больных ОЭ частота пиков как ниже, так и выше средней линии значительно превышает аналогичные показатели у пациентов с ЭМ.

При идиопатическом миозите визуализировались утолщенные ЭОМ. Изолированное поражение мышц отмечено в 3 случаях (1 случай -внутренняя прямая ЭОМ (объем - 1,45 см3), 1 случай - нижняя прямая ЭОМ (1,777 см3) и 1 случай - наружная прямая ЭОМ (5,89 см3). В 4 наблюдениях отмечено сочетанное поражение ЭОМ (в двух случаях поражались нижняя и наружная прямые мышцы (средний объем - 7,569 см3), в двух - нижняя, внутренняя и верхняя прямые мышцы (средний объем -10,697 см3).

У пациентов с первичным идиопатическим миозитом происходит достоверное повышение максимальной и небольшое снижение минимальной плотности пораженных мышц. При этом расширение интервала колебания плотности пораженных мышц становится статистически значимым. Средняя плотность ЭОМ у пациентов с ПИМ, равно как и частота пиков ниже и выше средней линии не имеет статистических отличий от нормальных значений. Исследование показателей плотности ЭОМ у больных псевдотумором на всем их протяжении (от сухожилий до Циннова кольца) не выявило существенных различий.

При лимфоме орбиты на КТ визуализировались утолщенные ЭОМ с неровными и нечеткими контурами. Поражение ЭОМ выявлено у шести больных (6 орбит). В двух случаях лимфома поражала наружную прямую мышцу (средний объем - 2,38 см3), в двух - внутреннюю (средний объем -1,17 см3) и в двух - нижнюю (средний объем - 0,8 см3).

Плотность пораженных мышц составила в среднем 50,1 + 2,8 ед.Н. Таким образом, интервал колебания плотности у больных лимфомой значительно превышал показатели нормы и значения интервала колебания у больных всех остальных групп. Следует отметить, что среди всех обследованных групп лимфома орбиты характеризовалась наибольшим количеством пиков как выше, так и ниже средней линии. Это позволило нам расценить данный признак как свидетельство выраженной неоднородности структуры опухоли.

Сопоставление вышеописанных КТ симптомов при различных поражениях ЭОМ (отечный экзофтальм, эндокринная миопатия, первичный

идиопатический миозит и злокачественная лимфома орбиты) позволило разработать дифференциально-диагностическую схему (таблица № 11). Минимальную плотность ниже 25 ед.Н. оценивали знаком +, от 25 до 30 ед.Н. - ++ и свыше 30 ед.Н. - +++. Максимальную плотность ниже 65 ед.Н. оценивали +, интервал от 65 до 70 ед.Н. принимали за ++ и значения выше 70 ед.Н. - за +++. Интервал колебания плотности ниже 40 ед.Н. оценивали +, от 40 до 45 ед.Н. - ++ и выше 45 ед.Н. - +++. Количество пиков (сумма пиков выше и ниже средней линии) ниже 4 характеризовали как +, количество пиков от 4 до 5 принимали за ++, от 5 до 6 - за +++.

Таблица № 11

Дифференциально-диагностические критерии поражения ЭОМ у больных ОЭ, ЭМ, ПИМ и злокачественной лимфомой.

Признак Эндокринная офтальмопатия Псев- Лим-

Отечный экзофтальм до- фома

актив- стадия стадия ЭМ тумор

ная перехода фибро-

стадия в фиброз за

Преимуще - Одна Нет Нет Нет Да Да Да

ственная Две Нет Нет Нет Да Да Не вы-

заинтере - явлено

сованность Более Да Да Да Редко Да Не вы-

ЭОМ явлено

Поражение Нет Нет Нет Нет Да Да

сухожилия ЭОМ

Состояние Нечет- Нечет- Нечет- Нечет- Нечет- Нечет-

контуров ЭОМ кие, кие кие, кие, кие, кие,

неров- неров- неров- неров- неров- неров-

ные ные ные ные ные ные

Плот- Мин. + + ++ +++ ++ ++

ность Макс. + + ++ +++ + +++

тканей Интер-

(ед.Н.) вал ++ + ++ ++ + +++

Количество пиков ++ ++ + + + +++

Методика упрощенного расчета объема костной орбиты Для расчета объема костной орбиты с учетом ее конфигурации (орбита по форме напоминает усеченную пирамиду), нами использована следующая формула:

у _ Н х (51 + \/&1хБ2+ 82)

3 '

где V - объем орбиты;

Ь - высота исследуемого фрагмента;

81-площадь основания;

Б2 - площадь усеченной вершины.

С целью установления истинного объема костной орбиты и проверки результатов вычисления по предлагаемой формуле первоначально в обследованной группе проведены расчеты костной орбиты по сумме всех срезов.

Расчеты проведены на основании изучения КТ орбит у 26 человек, не имеющих патологических процессов в орбите. Всего исследованы томограммы 51 орбиты. Мужчин было 13 (25 орбит), женщин - 13 (26 орбит).

Костная орбита представляет собой неправильную геометрическую фигуру (усеченную пирамиду), ее стенки имеют выпукло-вогнутую форму, плоскость входа в орбиту имеет косо-фронтальное расположение, а на аксиальных срезах орбита в центральной части имеет наибольшую ширину. В связи с этим использование выше предложенной формулы в чистом виде мы посчитали не корректным и с целью определения наиболее оптимального варианта (точность расчетов и затраченное на это время) провели последовательные расчеты каждой орбиты по двум, трем, четырем и шести фрагментам (для каждого фрагмента применялась та же формула).

В результате расчета объема орбит по сумме всех срезов установлено, что в норме у мужчин объем орбиты оказался равен в среднем 26,56 + 0,65 см3, у женщин - 23,98 + 0,58 см3.

Результаты объема костной орбиты, полученные при расчете с помощью предложенной формулы, отличались от объема орбиты, вычисленного по сумме всех срезов у тех же людей. Для получения истинных показателей мы рассчитали коэффициенты поправок, которые нивелировали полученную разницу. Однако при проверке полученных результатов установлено, что расчеты объема орбиты по сумме двух фрагментов приводят к погрешности на 2,0 см3 и более у 64% мужчин и у 61,5% женщин. При вычислении объема орбиты по 3 и 4 фрагментам различия в показателях отличались от нормы у меньшего количества больных (соответственно у 44% и 32% мужчин и у 30,7% и 19,2% женщин). В то же время объем орбиты, рассчитанный по 6 фрагментам, отличался на 2,0 см3 и более только у 16% мужчин и 15,3% женщин.

Таким образом, учитывая большую погрешность в результатах, при расчете по малому количеству фрагментов рекомендуем проводить расчеты не менее чем по 4-6 фрагментам (коэффициент поправки для 4 фрагментов - 1,1; для 6 фрагментов - 1,03).

Методика расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению при декомпрессионной операции у больных отечным

экзофтальмом

С целью расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению при декомпрессионных операциях у пациентов с ОЭ нами были проведены расчеты у 100 больных (148 орбиты). Из них по медицинским показаниям 42 больным (54 орбиты) проведена внутренняя трансконъ-юнктивальная декомпрессия орбиты по методу А.Ф.Бровкиной.

Для расчета объема мягкотканного содержимого орбиты, приводящего к увеличению экзофтальма на 1мм, была использована следующая формула:

КС = Уос /Эк ,

где

КС - коэффициент соотношения остаточного объема к степени экзофтальма;

Уос- остаточный объем (объем мягких тканей орбиты превышающий объем костной орбиты);

Эк - степень выстояния глаза из орбиты.

Остаточный объем определяли путем вычитания из объема блока орбитальных тканей (орбитальная клетчатка, экстраокулярные мышцы, зрительный нерв, глаз) объем костной орбиты (рис. 14).

Рис. 14. КТ орбит (аксиальная проекция) больного ОЭ: а - выделены границы блока орбитальных тканей правой орбиты; б - их 3- О реконструкция.

Следующим этапом рассчитали степень экзофтальма. Для этого на нейроокулярном срезе КТ (аксиальная проекция) проводили перпендикуляр от переднего полюса глаза к линии, соединяющей латеральный и медиальные края костной орбиты.

По данной формуле провели расчеты у 46 больных (89 орбит) отечным экзофтальмом, при этом рассчитали показатели, как во всей группе, так и отдельно, разделив пациентов по степени экзофтальма до 20 мм и свыше 20 мм.

Расчеты, проведенные у больных ОЭ с экзофтальмом до 20 мм, показали, что на 1мм выстояния глаза из орбиты приходится 0,924 см^, а

при проптозе свыше 20 мм - 0,897 см3 (в общей группе 0,905 см3). Таким образом, во всех группах были получены показатели статистически не отличающиеся друг от друга, что позволяет сделать заключение - для появления экзофтальма в 1 мм необходимо увеличение содержимого орбиты на 0,9 см3.

Однако анализ результатов 42 операций (внутренняя декомпрессия орбиты по методу А.Ф.Бровкиной) показал, что в среднем для уменьшения экзофтальма на 1 мм необходимо было эвакуировать 1,380 см\

Разницу в полученных результатах можно объяснить некоторыми особенностями, как анатомического строения орбиты (наличие в орбите мощного мышечно-связочного аппарата, поддерживающего орбитальные структуры в "правильном" положении и оказывающего сопротивление "выдавливанию"зерй1Ш огЬйае), так и особенностями мягкотканных структур орбиты (возможность их компрессии при повышении давления в орбите), а так же тем обстоятельством, что часть орбитального объема после операции занимают ЭОМ, расположенные до операции экстраорби-тально.

С целью планирования для каждого отдельно взятого пациента в послеоперационном периоде симметричного положения глаза, мы предложили метод расчета объема удаляемой во время операции клетчатки, учитывающий как индивидуальные особенности анатомического строения, так и имеющийся экзофтальм.

Метод основан на расчете объема мягкотканного содержимого и степени экзофтальма в оперируемой и контрлатеральной орбите. Расчет проводили по следующей формуле:

Умг 1 -Умт 2 Ук= -

где Эк1"Эк2

Ук - объем клетчатки, подлежащий удалению;

Умт 1 - объем мягкотканного содержимого оперируемой орбиты;

Умт 2 - объем мягкотканного содержимого контрлатеральной орбиты;

Эк1 - степень экзофтальма оперируемой орбиты;

Эк2 - степень экзофтальма контрлатеральной орбиты.

Объем мягкотканного содержимого (Умт) оперируемой орбиты рассчитывали путем вычета из объема блока орбитальных тканей объем глаза и зрительного нерва. Аналогично вычисляли объем мягкотканного содержимого контрлатеральной орбиты. Степень экзофтальма определяли по методике описанной выше.

Предложенным методом провели вычисления у 12 пациентов. В результате установлено, что на 1 мм выстояния глаза приходится 1,370 см3 мягкотканного содержимого орбиты.

Данные расчетов были подтверждены результатами проведенных 12 операций (для уменьшения про птоза на 1 мм в ходе операции было удалено 1,280 + 0,118 см3, что статистически не отличается от полученных результатов) и подтверждены послеоперационным положением глаза (рис. 15).

Рис. 15: а - больная К., 28 лет, отечный экзофтальм в стадии компенсации;

б - та же пациентка через 10 месяцев после внутренней декомпрессии орбиты слева и через 3 месяца после операции справа.

Методика расчета послеоперационного энофтальма при новообразованиях орбиты

Мы изучили состояние орбитальной клетчатки при длительном нахождении в орбите доброкачественного новообразования, а также возможность прогнозирования послеоперационного положению глаза в орбите.

Расчет проводили на основании изучения КТ 36 больных с кавернозной гемангиомой орбиты. Контролем во всех случаях служила контрлатеральная здоровая орбита.

В зависимости от объема новообразования (колебался от 0,327 до 12,58 см3) опухоли были разделены на три группы (маленькие до 3,0 см3, средние от 3,1 до 6,0 см^ и большие свыше 6,1см3).

Нами установлено, что при увеличении объема новообразования происходит уменьшение объема орбитальной клетчатки. Так у пациентов с маленькими гемангиомами объем орбитальной клетчатки уменьшается незначительно, по сравнению с нормой. Для больных со средними гемангиомами уменьшение объема превышает уже 1,2 см3. Наиболее значительно орбитальная клетчатка субатрофируется при локализации в орбите больших кавернозных гемангиом (таблица 12).

Проведенные расчеты доказали, что увеличение орбитального содержимого на 0,9 см3 сопровождается увеличением выстояния глаза на 1,0 мм. Приняв во внимание данное обстоятельство, а также полученные показатели субатрофии орбитальной клетчатки, можно рассчитать величину

энофтальма после удаления новообразования орбиты. Так для пациентов с маленькими образованиями после их удаления можно ожидать появление энофтальма в 0,51 мм, что не является косметически значимым. У больных кавернозными гемангиомами средних и больших размеров послеоперационный энофтальм составит уже 1,39 мм и 3,43 мм соответственно, что необходимо учитывать при планировании сроков операции.

Таблица № 12

Показатели объема костной орбиты, орбитальной клетчатки в норме и у пациентов с кавернозной гемангиомой.

Норма Каве рнозная гемангиома

маленькие (до 3,0 см3) средние (от 3,1 см3 до 6,0 см3) большие (свыше 6,1см3)

п Значение п см3 п см"1 п см

Объем опухоли (см3) - - 21 1,82 ± 0,37 11 4,24 ± 0,52 4 8,926 ± 0,8

Объем орбиты (см3) 36 24,42 ± 0,56 21 24,612 ± 0,63 11 24,034 ± 0,42 4 25,547 ± 0,72

Объем клетчатки (см3) 36 15,83 + 0,41 21 15,363 ± 0,55 11 14,582 ± 0,47* 4 12,95 ± 0,6*

Объем субатрофированной орбитальной клетчатки (см3) 21 0,467 ± 0,07 11 1,243 ± 0,07 4 2,88 ± 0,09

Степень энофтальма (мм) - - 21 0,51 11 1,39 4 3,43

*Различия статистически значимы по сравнению с нормой (р<0,05).

Выводы.

1. Асимметрия средних объемов костных орбит и их мягких тканей в популяции в норме имеет место только в пределах статистической погрешности. При этом индивидуальная асимметрия объемов костных орбит в норме достигает 3,0 см3, индивидуальная асимметрия объемов вершин костных орбит не превышает 1,0 см3, индивидуальная асимметрия объема орбитальной клетчатки в норме колеблется в пределах 0,5 - 2,0 см3.

2. КТ является высокоинформативным визуализирующим методом исследования мягких тканей орбиты, дающим возможность достоверно оценить состояние орбитальных структур при различных патологических процессах, определить протяженность поражения и степень вовлечения в

него близлежащих орбитальных структур, а также проводить дифференциальную диагностику заболеваний орбиты.

3. Показатели объема и плотности мягких тканей орбиты у больных эндокринной офтальмопатией и их объемные отношения характеризуются специфическими изменениями (увеличением объема и изменением плотности ЭОМ и орбитальной клетчатки) при различных клинических формах и стадиях патологического процесса (тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия), что делает необходимым КТ исследования при проведении их дифференциальной диагностики.

4. Установлено, что длительное нахождение в орбите доброкачественных новообразований приводит к уменьшению объема орбитальной клетчатки за счет ее субатрофии, что способствует формированию энофтальма в послеоперационном периоде.

5. Трехмерная реконструкция компьютерного изображения позволяет наглядно представить анатомию и топографию исследуемой области, определить точную локализацию новообразований, истинные размеры и объем опухоли, в полной мере оценить реальное расположение патологического очага и его взаимоотношение с орбитальными структурами с учетом размеров и формы костной орбиты, а также уточнить характер и протяженность изменений костных стенок орбиты.

6. При необходимости определения объема костной орбиты целесообразно применение предложенного метода для ее упрощенного расчета по 4-6 фрагментам с использованием коэффициентов поправки (коэффициент поправки для 4 фрагментов - 1,1; для 6 фрагментов - 1,03), что позволяет значительно сократить время исследования и получить достоверные результаты.

7. Предложенная методика расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению во время декомпрессионных операций у больных отечным экзофтальмом, основана на определении объема мягкотканного содержимого и степени экзофтальма в оперируемой и контрлатеральной орбитах, позволяет достичь симметричного положения глаза в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. При проведении дифференциальной диагностики состояний, приводящих к одностороннему экзофтальму необходимо учитывать индивидуальную асимметрию костных орбит и их содержимого.

2. Для проведения дифференциальной диагностики клинических форм и стадий эндокринной офтальмопатии необходимо использовать не только

показатели плотности ЭОМ, но и объемные характеристики мягкотканно-го содержимого орбиты и их отношения.

3. Больным с новообразованиями орбиты для получения точной локализации опухолей и их истинных размеров необходимо проводить трехмерную реконструкцию компьютерных томограмм.

4. С целью достижения оптимального косметического и лечебного эффекта при планировании декомпрессионных операций у пациентов с ЭОП необходимо проводить индивидуальный расчет объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению.

5. Учитывая возможность развития субатрофии орбитальной клетчатки при длительной локализации в орбите доброкачественных новообразований, рекомендовано раннее оперативное лечение этих больных.

6. Для определения объема костной орбиты рекомендована методика его упрощенного расчета, позволяющая значительно сократить время, затраченное на проведение исследования.

Список опубликованных работ

1. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. Объемные характеристики мягкотканного содержимого орбиты у больных с отечным экзофтальмом // Сборник научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». - Москва. - 2005. - с. 63-67.

2. Яценко О.Ю., Кальянова О.П., Нечеснюк С.Ю. Опухоль слезной железы как проявление первично множественных опухолей // Сборник научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». - Москва. - 2005. - с. 173-176.

3. Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. Топометрические показатели орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме (предварительное сообщение) // Сборник научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». - Москва. - 2005. - с. 173-179.

4. Яценко О.Ю., Иванова А.Н., Добросердов А. В., Минаева И.В. Изменения экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки при проведении брахи-терапии больным с увеальной меланомой // Сборник научных трудов международного симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». - Москва. - 2005. - с. 215-219.

5. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. Характеристика мягких тканей орбиты у больных отечным экзофтальмом в свете компьютерной томографии // Офтальмология. - 2006. - №1. - с. 26-30.

6. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. KT признаки изменений экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки при отечном экзофтальме // Научно - практическая конференция «Сахарный диабет и глаз». - Москва. -2006. - с. 296-299.

7. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. KT - признаки изменений экстраокулярных мышц при эндокринной офтальмопатии // Вестник офтальмологии. - 2006. - №6. - с. 17-20.

8. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю. Объем костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме // Медицинская визуализация. - 2006. - №6. - с. 94-98.

9. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Цифровые технологии в лучевой диагностике заболеваний орбиты // Цифровые технологии в отделении лучевой диагностики. Руководство для врачей под редакцией Г.Г. Кармазановского и А.И. Лейченко. - Москва. - 2007. - с. 158-182.

10. Алексеев И.Б, Яценко О.Ю., Алескерова П.М., Мослехи Ш. Влияние объема экстраокулярных мышц на динамику офтальмотонуса // Сборник научных трудов международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. - 2007. - с. 11-13.

11. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Возможности трехмерной реконструкции компьютерного изображения при инкапсулированных новообразованиях орбиты // Сборник научных трудов международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. - 2007. - с. 105-108.

12. Яценко О.Ю., Борисова З.Л., Мослехи Ш. Дистанционная термография и компьютерная томография в диагностике тиреотоксического экзофтальма // Сборник научных трудов международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. - 2007. - с. 172-175.

13. Яценко О.Ю., Дедюев E.H. Компьютерно-томографическая характеристика зрительного нерва при его опухолевых, воспалительных и ишемических поражениях // Сборник научных трудов международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. - 2007. - с. 175178.

14. Яценко О.Ю. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике мягкотканных параневральных новообразований и опухолей зрительного нерва // Сборник научных трудов международного симпозиума «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. - 2007. - с. 170-172.

15. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Борисова З.Л., Мослехи Ш. Роль высокотехнологичных методов исследования в уточненной диагностике некоторых форм эндокринной офтальмопатии //Офтальмология. - 2007. - № 4. - с. 24-29.

16. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Трехмерная компьютерная томография в планировании виртуальной орбитотомии // Офтальмология. - 2007. -№4.-с. 7-11.

17. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю. Изменения экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки у больных отечным экзофтальмом в свете компьютерной томографии // Медицинская визуализация. - 2007. - № 6. - с. 32-37.

18. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Возможности KT в диагностике клинических форм эндокринной офтальмопатии // Сборник научных трудов VII Всероссийской школы офтальмологов. - Москва. - 2008. - с. 222-228.

19. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Состояние верхней глазной вены у больных отечным экзофтальмом (по данным компьютерной томографии) // Успехи теоретической и клинической медицины. - Москва. - 2008.- Выпуск 7. - Том 1.-е 218-220.

20. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. Компьютерно - томографическая анатомия орбиты с позиции клинициста // Вестник офтальмологии. - 2008. - № 1. - с. 11-14.

21. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. Липогенный вариант отечного экзофтальма (клиника, лечение) // Вестник офтальмологии. -2008. - № 2. - с. 28-30.

22. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Мослехи Ш., Иванова А.Н., Добросердов A.B., Минаева И.В. Оценка корреляции данных KT и УЗИ при исследовании толщины экстраокулярных мышц у больных отечным экзофтальмом // Клиническая офтальмология. - 2008.- №2.- с. 61-63.

23. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Состояние экстраокулярных мышц у больных отечным экзофтальмом, осложненным оптической нейропатией // Сборник научных статей VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008». - Москва. - 2008. - с. 232233.

24. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Соотношение объемных показателей костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме // Сборник научных трудов III Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва. - 2008. - с. 324-326.

25. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Яценко О.Ю. Специальные методы исследования // Болезни орбиты. Руководство для врачей А.Ф. Бровкиной. - 2008. -с. 155-191.

26. Яценко О.Ю., Борисова 3.JL, Мослехи Ш. Визуализирующие методы в диагностике тиреотоксического экзофтальма // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 2. - с. 15-16.

27. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Состояние зрительного нерва при отечном экзофтальме, осложненном оптической нейропатией (данные KT исследований) // Медицинская визуализация. - 2008. - №3. - с. 74 -77.

28. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Роль трехмерной компьютерной томографии в диагностике некоторых заболеваний орбиты // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 4. - с. 13-15.

29. Бровкина А. Ф., Яценко О.Ю. Цифровые технологии в диагностике параневральной кавернозной гемангиомы и менингиомы зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - № 4. - с. 15-17.

30. Алескерова П.М., Яценко О.Ю., Алексеев И.Б. Состояние верхней глазной вены у больных отечным экзофтальмом, сопровождающимся офтальмоги-

пертензией // Научно-практическая конференция. Глаукома: реальности и перспективы. Часть 2. - Москва. - 2008. - с. 140-141.

31. Яценко О.Ю., Алексеев И.Б., Алескерова П.М. Соотношение объема костной орбиты и ЭОМ у больных отечным экзофтальмом с офтальмогипертензи-ей // Научно-практическая конференция. Глаукома: реальности и перспективы. Часть 2. - Москва. - 2008. - с. 219-220.

32. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Характер изменений орбитальной клетчатки при доброкачественных опухолях орбиты по данным KT (на примере кавернозной гемангиомы) // Клиническая офтальмология. - 2009. - № 1. - с. 19-21.

33. Яценко О.Ю. Объем ЭОМ у вершины костной орбиты в норме и при ЭОП // Сборник научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмологов. -Москва. - 2009. - с. 440-444.

34. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Характеристика структурных изменений кавернозной гемангиомы орбиты в свете KT // Сборник научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмологов. - Москва. - 2009. - с. 317-320.

35. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Стоюхина A.C. Показатели объема глаза в норме в зависимости от его размеров // Сборник научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмологов. - Москва. - 2009. - с. 378-381.

36. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Оптимизация планирования орбитотомии с помощью трехмерной компьютерной томографии // Сборник научных статей VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009». - Москва. - 2009. - с. 365.

37. Яценко О.Ю. Объем вершины костной орбиты в норме (по данным KT) // Сборник научных статей VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009». - Москва. - 2009. -с. 360-361.

38. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. Методика расчета объема орбитальной клетчатки, удаляемой при декомпрессивной операции у больных эндокринной офтальмопатией // Вестник офтальмологии. -2009. - № 3. - с. 24-27.

39. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Аубакирова A.C. Методика расчета костной орбиты по данным компьютерной томографии // Вестник офтальмологии. - 2009. - № 5. - с. 15-17.

40. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Борисова 3.JI. Прецизионная термография и компьютерная томография в диагностике оптической нейропатии // Сборник научных трудов IX Всероссийской школы офтальмологов. - Москва 2010. - с. 232-237.

41. Яценко О.Ю. Асимметрия показателей объема костной орбиты и ее вершины в норме (по данным компьютерной томографии) // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2010. - № 1. - с. 43-45.

42. Яценко О.Ю. Асимметрия показателей объема костной орбиты и орбитальной клетчатки в норме // Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. - 2010. - № 2-3. - с. 68-72.

43. Яценко О.Ю. Возможности цифровой компьютерной томографии в диагностике злокачественной лимфомы орбиты // Тезисы докладов «IX Съезда офтальмологов России». - Москва. -2010.-е. 424.

44. Бровкина А.Ф., Дзиова Ф.С., Лелюк В.Г., Яценко О.Ю. Патогенез оптической нейропатии в свете результатов цифровых методов визуализации // Тезисы докладов «IX Съезда офтальмологов России». - Москва. - 2010. - с.408.

45. Яценко О.Ю. Интерпретация нормальных показателей плотности некоторых мягкотканных структур орбиты и глаза // Сборник научных трудов конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. -2010.-е. 135-137.

46. Яценко О.Ю. Возможности дифференциальной диагностики поражения экстраокулярных мышц при различных патологических процессах в орбите // Сборник научных трудов конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. - 2010. - с. 138-142.

47. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Борисова З.Л. Визуализирующие методы исследования в уточненной диагностике псевдотумора орбиты // Сборник научных трудов конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - Москва. -2010.-е. 107-110.

48. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Возможна ли дифференциальная диагностика мягкотканных параневральных новообразований и опухолей зрительного нерва по данным компьютерной томографии? // Вестник офтальмологии. - 2010. - Том 126. - № 6. - с. 29-32.

49. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю., Мослехи Ш. Дифференциальная диагностика тиреотоксического и отечного экзофтальма в свете компьютерной томографии // Офтальмология. - 2011. - Том 8. - № 1. - с. 45-48.

50. Бровкина А.Ф., Кармазановский Г.Г., Яценко О.Ю, Мослехи Ш. Компьютерная томография в диагностике фиброза экстраокулярных мышц орбиты //Офтальмология. - 2011. - Том 8. - № 2. - с. 32-36.

51. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Дзиова Ф.С. Состояние гемодинамики орбиты у больных отечным экзофтальмом //Офтальмология. - 2011. - Том 8. - № 2. - с. 36-40.

52. Яценко О.Ю. Клинические формы псевдотумора в КТ изображении. Сборник научных работ «Офтальмологическая клиническая больница. 185 лет на страже здоровья москвичей». - Москва. - 2011. - с. 150-157.

53. Яценко О.Ю. Оценка состояния нормальных мягкотканных структур орбиты с помощью цифровой КТ // Сборник научных работ «Офтальмологическая клиническая больница. 185 лет на страже здоровья москвичей». - Москва. -2011.-е. 157-161.

54. Яценко О.Ю. Компьютерно-томографические признаки поражения экстраокулярных мышц и слезной железы злокачественной лимфомой // Опухоли головы и шеи. - 2012. - № 2. - с. 57-61.

55. Бровкина А.Ф., Гришина Е.Е., Яценко О. Ю., Андрейченко A.M. Первый опыт лечения Ингароном меланомы конъюнктивы // Опухоли головы и шеи. -

2012,-№2. -с. 9-12.

56. Яценко О.Ю. Состояние слезной железы у больных эндокринной оф-тальмоиатией // Офтальмологические ведомости. - 2012. - № 2. - с. 15-19.

57. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. О целесообразности выделения клинической формы липогенного варианта отечного экзофтальма // Вестник офтальмологии. - 2013. - Том 129. - № 2 - с. 30-35.

58. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Стешенко О.Н. Опухоли слезной железы // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи». - Онкохирургия. - V5. - Спецвыпуск.-2013,-№ 1.-е. 105-106.

59. Яценко О.Ю. Объемные показатели костной орбиты и ее мягкотканного содержимого в норме // Учебное пособие. - Москва. - 2013. - с. 21.

60. Бровкина А. Ф., Тюрин И. Е., Яценко О.Ю. Внутренняя декомпрессия орбиты у больных эндокринной офтальмопатией. Методика расчета объема орбитальной клетчатки, подлежащей удалению// Учебное пособие. - Москва. -

2013.-с. 16.

61. Бровкина А. Ф., Тюрин И. Е., Яценко О.Ю. Дифференциально-диагностические критерии клинических форм и стадий эндокринной офтальмопатии на основании КТ семиотики // Учебное пособие. - Москва. - 2013. - с. 32.

Используемые сокращения

вгв вгд вмд

ДЗН

ед.Н.

КТ

МРТ

ОН

ОЭ

ПЗО

пим

ТЭ УМ

эм

эом

эоп

верхняя глазная вена внутриглазное давление возрастная макулярная дистрофия диск зрительного нерва единицы Хаунсфилда компьютерная томография магнитно-резонансная томография оптическая нейропатия отечный экзофтальм продольная зрительная ось первичный идиопатический миозит тиреотоксический экзофтальм увеальная меланома эндокринная миопатия экстраокулярные мышцы эндокринная офтальмопатия

Заказ № 45-Р/10/2013 Подписано в печать 16.10.13 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 2,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-тай: info@cfr.ru