Первичные новообразования орбиты: структура и алгоритмы клинико-лучевой диагностики

Зотова, Анна Сергеевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Первичные новообразования орбиты: структура и алгоритмы клинико-лучевой диагностики

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зотова, Анна Сергеевна Челябинск 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Первичные новообразования орбиты: структура и алгоритмы клинико-лучевой диагностики

На правах рукописи *

ЗОТОВА Анна Сергеевна

ПЕРВИЧНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ: СТРУКТУРА И АЛГОРИТМЫ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск — 2008

003447436

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» и кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Челябинск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Панова Ирина Евгеньевна

Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Поздеева Ольга Геннадьевна доктор медицинских наук,

профессор Кинзерский Александр Юрьевич

Ведущая организация - ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, г. Уфа

Защита состоится » ОХЯЯ&А^ 2008 г. в -¿З'&О часов на заседании диссертационного совета К208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» по адресу 454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287.

Автореферат разослан » 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

А.И. КУЗИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность исследования

В последнее время наблюдается рост числа онкологических заболеваний органа зрения. Опухоли орбиты составляют 23-27% от всех новообразований у офтальмоонкологических больных. В структуре опухолей орбиты превалируют первичные новообразования (80-95%), реже встречаются вторичные и метастатические опухоли (6-20%) [Корытова Л.И., Алексеев В.Н., Ильин Н.В., 2002, Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А., 2002]. Своевременная верификация диагноза опухолей орбиты определяет выбор адекватной тактики лечения и способствует улучшению жизненного прогноза у офтальмоонкологических больных.

Диагностика опухолей орбиты на основе клинической симптоматики доста-очно подробно описана в публикациях российских и зарубежных авторов Долматова И.А., Абдрахимова Д.Б., Бастимеева Б.Е., 1998, Бровкина А.Ф., 2001, Бров-ина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А., 2002, Кудрявцева П.А., Серова Н.К., 2005, ришина Е.Е., 2006, Шуголь О.М., 2006, Shields J.А., 1989, Hajda M., Bajcsay A., 005, Ahmed S., Shahid R.K., Sisón C.P., 2006, Boitte J.P., Traore J., BoukhetF., 2006, osea T., Bontas E., Vladescu T.G., 2006]. Однако, опухоли различного происхож-ения (доброкачественные и злокачественные) нередко имеют схожую клиничес-ю картину, в связи с чем, до появления современных методов лучевых исследо-аний их дифференциальная диагностика представляла значительные трудности.

Развитие современных методов лучевой диагностики опухолей орбиты оп-еделило последовательное появление таких методов, как рентгенодиагностика (в ом числе ангиография), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная то-ография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Результаты ультрасо-ографического исследования при опухолях орбиты преимущественно встреча-тся в публикациях, посвященных применению серошк&яьного сканирования в ифференциальной диагностике объёмных процессов в орбите; единичные иссле-ования отражают акустическую семиотику первичных доброкачественных и зло-ачественных опухолей орбит [Катькова Е.А., 2002, Катькова Е.А., 2Ö03, Азнабаев IT., Габдрахманова А.Ф., 2004, Гайнутдинова Р.Ф., 2005, Чернова, Н.С., 2007, ozankovic S., Ivekovic R., Novak-Laus К., 2006, Xiao L.H., Lu X.Z., Wang Y., 2006]. ольшие потенциальные возможности в офтальмоонкологии представляют сосу-истые режимы ультразвуковой диагностики (УЗД), применение которых (доп-шерография) позволяет повысить точность диагностики солидных опухолей, ки-тозных и сосудистых образований до 90 % [Катькова Е.А., 2003, Азнабаев М.Т., ерзакова И.В., Габдрахманова А.Ф., 2004, Азнабаев М.Т., Габдрахманова А.Ф., айсина Г.Ф., 2006, Габдрахманова А.Ф., 2005]. Несмотря на многолетний опыт именения диагностического ультразвука в офтальмологии, данные сочетанного

применения В-режима и сосудистых ультразвуковых методик в диагностике первичных опухолей орбит различной этиологии и оценке распространённости злокачественного новообразования в орбите не систематизированы и требуют детального уточнения.

КТ и МРТ обладают высокой диагностической информативностью в определении опухолей орбиты (до 95,1%) и оценке распространённости патологического процесса [Вальский В.В., 1987, Долматова И.А., 2004]. Вместе с тем, отсутствие чёткого алгоритма в последовательном применении методов лучевой диагностики в верификации первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбит нередко обусловливает необоснованное назначение данных дорогостоящих методов, которые проводятся с высокой лучевой нагрузкой. Все вышеперечисленные проблемы послужили поводом для проведения данного исследования, целью которого явилось изучение структуры и совершенствование клинико-инструментальной диагностики первичных опухолей орбит на основе разработки алгоритмов обследования с учётом информативности клинических признаков, методов лучевой диагностики и последовательности их применения.

Для реализации данной цели определены следующие задачи:

1. Изучить структуру первичных новообразований орбиты по данным оф-тальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер".

2. Исследовать наиболее информативные клинические признаки в диагностике первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты.

3. На основе комплекса ультразвуковых методов исследования уточнить акустическую семиотику первичных злокачественных и доброкачественных опухолей орбиты; определить информативность метода комплексного ультрасоногра-фического исследования в диагностике этих патологических процессов.

4. Изучить КТ-семиотику первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты, определить информативность метода компьютерной томографии в диагностике неопластического процесса в орбите.

5. Сравнить возможности методов комплексного УЗИ и КТ в оценке распространённости злокачественного патологического процесса в орбите.

6. Разработать клинико-инструментальные дифференциально-диагностические алгоритмы при подозрении на первичное новообразование орбиты.

Научная новизна работы

Изучена структура первичных злокачественных и доброкачественных опухолей орбиты по данным офтальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер".

Определены наиболее информативные клинические признаки в диагностике первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты.

Систематизирована акустическая семиотика злокачественных и доброкачественных опухолей орбит. С помощью математических тестов установлена высокая информативность лучевых методов (УЗИ, КТ) в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений орбиты, а также высокая диагностическая значимость метода КТ в оценке распространённости злокачественной патологии в орбите.

На основе клинических симптомов, ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы обследования при первичных опухолях орбит.

Практическая значимость работы

Полученные данные о структуре первичных опухолей орбиты необходимо учитывать при организации офтальмоонкологической службы и совершенствовании лечебно-профилактической помощи больным с первичными новообразованиями орбиты.

Представленные клинические симптомы, а также описанная акустическая семиотика первичных опухолей орбит позволяют расширить диагностические возможности на догоспитальном этапе.

Определено последовательное применение методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в верификации неопластического процесса и оценке его распространённости.

Применение разработанных дифференциально-диагностических алгоритмов обследования пациентов с учётом клинических данных, методов лучевой диагностики позволяет оптимизировать диагностический процесс.

Внедрение результатов исследования

Рекомендации представленные по результатам исследования используются в диагностическом процессе в офтальмоонкологическом центре ГЛПУ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер", областном центре травмы и неотложных состояний органа зрения МУЗ ГКБ №3 г. Челябинска.

Результаты научного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Росздрава", на кафедре офтальмологии ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава" г. Челябинска.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр офтальмологии

ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава" и лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия Росздрава" 23 мая 2008 года.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения" (2005), конференции с международным участием "Актуальные вопросы офтальмологии" (Уфа, 2005), Региональной научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2005), заседании Челябинского областного научного общества онкологов (Челябинск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных (Уфа, 2007). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объём работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 24 рисунками. Список использованной литературы включает 145 источников, из них 93 отечественных и 52 иностранных авторов.

Работа выполнена на базе офтальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер".

Положения, выносимые на защиту

1. По данным офтальмоонкологического центра ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер" установлена структура первичных новообразований орбиты с превалированием первичных доброкачественных новообразований и меньшим удельным весом злокачественных опухолей.

2. Первичные злокачественные и доброкачественные новообразования орбиты характеризуются немногочисленными отличительными дифференциально-диагностическими клиническими симптомами, что определяет важное значение методов лучевой диагностики в верификации неопластического процесса.

3. Первичные злокачественные и доброкачественные новообразования орбиты имеют характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии.

4. В условиях специализированного офтальмологического центра информативность комплексного ультразвукового исследования и компьютерной томографии не имеет статистической достоверности различий в верификации первичных новообразований орбиты, значение компьютерной томографии определяется высокой диагностической информативностью в оценке распространённости неопластического процесса.

5. Применение алгоритмов дифференциальной диагностики, включающих в себя комплекс клинических критериев, а также основных ультрасоно графических

и компьютерно-томографических признаков, способствует оптимизации диагностического процесса у пациентов с первичными злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Данное исследование базируется на материалах офтапьмоонкологического центра на базе ГЛПУ "Челябинский областной онкологический диспансер".

За период с 2000 по 2007 гг. под наблюдением находилось 74 пациента с первичными новообразованиями орбАы. Женщин - 40 (54,1%), мужчин - 34 (45,9%). Возраст больных от 4 лет до 91 года. Впервые заболевание было диагностировано у 53 (71, 6%) пациентов.

Диагностика новообразований орбиты основывалась на жалобах, данных анамнеза, комплексного офтальмологического (экзофтальмометрия, проба с репозицией глазного яблока, визометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана), клинико-инструментального (пальпация регионарных лимфоузлов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости; по показаниям: КТ и МРТ головного мозга, органов брюшной полости, сцинтиграфия костей) и лабораторного (общий развёрнутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, иммунологическое исследование крови (по показаниям)) исследований, тонкоигольной аспирационной биопсии и трепано-биопсии образования. Окончательный диагноз был установлен на основе патоги-стологического и иммуногистохимического исследований биоптатов и операционного материала.

Комплексное УЗИ проводилось на многофункциональных аппаратах "SSD-630", "SSD-2000" фирмы "Aloka" и "EUB-6500" фирмы "Hitachi" электронными микроконвексными и линейными датчиками с рабочей частотой 6,5-13 МГц (в том числе - мультичастотным). Для защиты глаза и тканей орбиты от повреждающего действия ультразвука все измерения проводились в режиме "Superficial" с минимальным значением фильтра 50 Гц, глубина сканирования составляла 6-7 см.

КТ орбит проводилась на компьютерном томографе "Tomoscan-SR 5000" фирмы "Philips" со сканированием в автоматическом режиме.

На основании проведённых исследований диагноз первичного злокачественного новообразования орбит установлен у 29 пациентов, первичного доброкачественного - у 45 пациентов.

Результаты проведенных исследований обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ "BIOSTAT" и "STATISTICA-

6.0" в среде Windows. Анализ зависимостей между двумя признаками проводился путём вычисления ранговой корреляции Спирмена. Для оценки информативности использованных методов лучевой диагностики (УЗИ и КТ) использовали критерии чувствительности, специфичности и точности метода.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническое исследование выполнено у 74 больных с первичными злокачественными и доброкачественными опухолями орбиты. Нами установлена структура первичных новообразований орбиты с превалированием доброкачественных образований (61%); злокачественные опухоли встречались несколько реже (39%).

Структура первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты представлена на рисунках 1-2.

i Щлиифэпрэл^фера'шенсе поражение 1 ■ рж слёз ней железы □ саркомы

згсжачэственнье огуэюли

дсоодютъе спужпи схейренные спухспи □редюе мягкожажыэ спуюли Щцсбрэкачэ^гаэннаяогухогь спезнсй желэзы

Рис. 1. Структура первичных злокачественных новообразований орбиты по данным офтальмоонкологического центра.

Рис. 2. Структура первичных доброкачественных новообразований орбиты по данным офтальмоонкологического центра.

Как видно из данных, представленных в рисунках 1-2, в структуре первичных злокачественных опухолей орбиты преобладало лимфопролиферативное поражение орбит - 13 больных - 45%, реже диагностированы злокачественные новообразования слёзной железы - 8 больных - 28% [аденокистозный рак (6), аде-нокарцинома (1), рак в плеоморфной аденоме (1)], саркомы - 5 больных — 17% [(дерматофибросаркома (1), хондросаркома (1), рабдомиосаркома (1), ангиосарко-ма (2)], другие злокачественные опухоли - 3 больных - 10% [первичная меланома орбиты (2), злокачественная фиброзная гистиоцитома (1)]. В структуре первичных доброкачественных опухолей орбиты преобладали врождённые кистевидные новообразования (дермоидные кисты) - 16 больных - 36% и сосудистые опухоли

(гемангиомы) -15 больных - 33%, реже диагностированы нейрогенные опухоли -11 больных -25% [невринома (6), менингиома зрительного нерва (2), глиома зрительного нерва (2) нейрофиброма (])], редкие мягкотканные опухоли - 2 больных - 4% [хондрома (1), фибромиксома (1)] и аденома слёзной железы -1 больной - 2%.

В соответствии с задачами исследования нами была детально изучена сравнительная клиническая характеристика первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты. Установлено, что средний возраст больных с первичными доброкачественными новообразованиями орбиты составил 48,64 ±6,87 [ДИ41,77; 55,51] лет, с первичными злокачественными - 57,14±8,24 [ДИ48,9; 65,38] лет. Сроки от предполагаемого начала заболевания до обращения больного к врачу составили при первичных доброкачественных опухолях 115,2+39,6 [ДИ75,6; 154,8] месяцев, при первичных злокачественных- 7,65±3,63 [ДИ 4,02; 11,28] месяцев. На основе анализа широкого диапазона клинических симптомов, явившихся дебютом заболевания при первичных опухолях орбиты установлено, что доброкачественные новообразования орбиты достоверно чаще (р<0,05) начинались с экзофтальма в качестве моносимптома, напротив, злокачественные опухоли достоверно чаще (р<0,05) отличались полисимптомностью начала заболевания (с появления болевых ощущений в сочетании с экзофтальмом, снижением остроты зрения, появлением образования, чувства дискомфорта и слезотечения, диплопией, птозом верхнего века, отёком век, появлением чувства инородного тела, хемозом конъюнктивы). Выявлено, что на момент обращения к врачу наиболее часто встречающимся клиническим симптомом в обеих группах явился экзофтальм, однако при первичных доброкачественных новообразованиях достоверно чаще (р<0,05) имел место осевой экзофтальм, в то время как при злокачественных - экзофтальм со смещением.

Комплексное ультразвуковое сканирование в режиме серой шкалы с применением допплеровских методик позволило выявить основные достоверные (р<0,05) ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии для злокачественных и доброкачественных образований.

Первичные злокачественные опухоли характеризовались преимущественной локализацией в наружном хирургическом пространстве, неправильной формой, диффузной неоднородностью эхоструктуры, нечёткими неровными контурами, отсутствием капсулы, выраженной васкуяяризацией, артериальным типом кровотока с высокоскоростными, низкорезистентными показателями.

Первичные доброкачественные новообразования отличались преимущественной локализацией во внутреннем хирургическом пространстве, округлой или овальной формой, чёткими ровными контурами, наличием капсулы, аваскулярностью (53%) или, при наличии васкуляризации, периферическим типом локализации "цветовых локусов", артериальным и венозным типами кровотока, наличием питающих сосудов, низкоскоростными показателями кровотока.

Нами был произведён анализ корреляционных связей между объёмом новообразования и систолической скоростью кровотока при злокачественных и доброкачественных новообразованиях. Полученные данные позволили установить наличие прямой корреляционной зависимости (г=0,516 для объёма выборки п=16) при злокачественных опухолях и отсутствие корреляции при доброкачественных новообразованиях.

Выявленные дифференциально-диагностические ультрасонографические критерии позволяют в определённой степени судить о характере новообразования.

Компьютерно-томографическое исследование было выполнено у 55 пациентов с первичными злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты. Нами выделены основные достоверные (р<0,05) компьютерно-томографические дифференциально-диагностические критерии для злокачественных и доброкачественных образований.

Первичные злокачественные опухоли характеризовались преимущественной локализацией в наружном хирургическом пространстве, неправильной формой, неоднородностью структуры за счёт наличия гиподенсных участков, нечёткими неровными контурами, отсутствием капсулы, мягкотканной плотностью.

Нами были рассчитаны показатели информативности комплексного ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты (рис. 3-8). Как видно из данных рис. 3-8, показатели информативности комплексного УЗИ и КТ для первичных злокачественных опухолей орбиты составили: чувствительность -96% и 85%, специфичность - 72% и 75%, точность - 86% и 81%; для первичных доброкачественных новообразований глазницы - чувствительность - 95% и 94%, специфичность - 50% и 60%, точность - 90% и 92% соответственно.

В связи с отсутствием значительных различий по показателям информативности комплексного УЗИ и КТ в диагностике первичных злокачественных и доброкачественных опухолей орбиты для определения места и целесообразности применения метода КТ в диагностике первичных новообразований орбиты, нами было проведено сравнение возможностей методов комплексной ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии в оценке распространённости злокачественного патологического процесса в орбите и за её пределами.

Согласно полученным нами данным, деструкция костных стенок орбиты и распространение неопластического процесса в соседние анатомические зоны достоверно чаще (р<0,05) выявлялось при компьютерной томографии, чем при комплексном ультразвуковом исследовании, что свидетельствует о необходимости при-

Чувствительность

! 1 ' - ' "а ' 'А ' • 1» ■ 'Мтр

; ■ # ' - ...л...... ......

кг»

75% 80% 85% 9С% 9Э/о 100%

Рис. 3. Чувствительность УЗИ и КТ при злокачественных опухолях орбиты

Чувствительность

Рис. 4. Чувствительность УЗИ и КТ при доброкачественных опухолях орбиты

Специфичность

7№/о 71% 72% ТЭЬ 74%

КТ1. 45%

Специфичность

Яр

яр-1

50%

55%

Рис. 5. Специфичность УЗИ и КТ при злокачественных опухолях орбиты

Рис. 6. Специфичность УЗИ и КТ при доброкачественных опухолях орбиты

Точность

КТ щЖ -............

ша

«и

.. .............

78% 80% 82% 84% 85%

Рис. 7. Точность УЗИ и КТ при злокачественных опухолях орбиты

Точность

—Е8

..........._................................» §

- 1 ЯКг^''

90%

Рис. 8. ТочностьУЗИ и КТ при доброкачественных опухолях орбиты .

- короткие сроки от начала заболевания (7,65+3,63 месяцев);

- дебют заболевания с комбинации нескольких симптомов (появления болевых ощущений в сочетании с экзофтальмом, снижением остроты зрения, появлением образования, птозом верхнего века, отёком век, появлением чувства инородного тела, хемозом конъюнктивы);

- экзофтальм со смещением. |

Подозрение на злокачественное новообразование

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

-локализация в наружном хирургическом пространстве;

- неправильная форма;

- диффузная неоднородность эхоструктуры;

- нечёткие неровные контуры;

- отсутствие капсулы;

- выраженная васкуляризация;

- артериальный тип кровотока;

- высокоскоростной, низкорезистентный кровоток.

Подозрение на злокачественную опухоль

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

- локализация в наружном хирургическом пространстве;

- неправильная форма;

- неоднородность структуры за счёт наличия гиподенсных участков;

- нечёткие неровные контуры;

- отсутствие капсулы;

- мягкотканная плотность. ^

Злокачественное новообразование

Рис. 9. Дифференциально-диагностический алгоритм клинико-инструменталь-ной диагностики первичных злокачественных опухолей орбиты.

-длительные сроки от начала заболевания (] 15,2+39,6 месяцев);

- дебют заболевания с появления экзофтальма;

- осевой экзофтальм. |

Подозрение на доброкачественное новообразование

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКдЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

- локализация во внутреннем хирургическом пространстве; --округлая или овальная форма;-

- четкие ровные контуры,-

наличие капсулы,

- аваскулярность; -

Подозрение на сосудистое новообразование

- при наличии васкуляризации:

- периферический тип локализации "цветовых локусов";-

- артериальный и венозный тип кровотока;-

- наличие питающих сосудов;

- низкоскоростной кровоток.-

Подозрение на кистевидное новообразование

Подозрение на нейроген-ное новообразование

ЦЕЛЬ: Определение хирургического доступа 1 ^

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

- локализация во внутреннем хирургическом пространстве;

- округлая или овальная форма,

- чёткие ровные контуры;

- наличие капсулы. |

Доброкачественное новообразование

Рис. 10. Дифференциально-диагностический алгоритм клинико-инструменталь-ной диагностики первичных доброкачественных опухолей орбиты.

менения метода компьютерной томографии при первичных злокачественных поражениях орбиты для определения распространённости процесса.

На основе проведённых исследований мы разработали дифференциально-диагностические алгоритмы при подозрении на первичное новообразование орбиты (рис. 9-10).

ВЫВОДЫ

1. По данным офтальмоонкологического центра ГЛПУ "ЧООД" установлена структура первичных новообразований орбиты с превалированием первичных доброкачественных новообразований (61%) в виде врождённых кистевидных новообразований (36%) и сосудистых опухолей (33%). Удельный вес первичных злокачественных опухолей в структуре первичных новообразований орбиты составляет 39%, среди них превалируют лимфопролиферативное поражение орбиты (45%) и злокачественные новообразования слёзной железы (28%).

2. Анализ особенностей клинического течения первичных новообразований орбиты позволил установить, что первичные злокачественные новообразования орбиты характеризовались короткими сроками от предполагаемого начала заболевания до обращения к врачу (7,65±3,63 месяцев), полисимптомностью дебюта заболевания. Среди клинических симптомов превалировал экзофтальм со смещением. Первичные доброкачественные опухоли орбиты отличались длительными сроками от предполагаемого начала заболевания (115,2±39,6 месяцев), дебютом заболевания с осевого экзофтальма в качестве моносимптома.

3. Ультрасонографическая картина первичных злокачественных новообразований орбиты характеризовалась преимущественной локализацией образования в наружном хирургическом пространстве, неправильной формой, диффузной неоднородностью эхо структуры, нечёткими неровными контурами, отсутствием капсулы, выраженной васкуляризацией, артериальным типом кровотока с высокоскоростными и низкорезистентными показателями, наличием прямой корреляционной связи между объёмом опухоли и систолической скоростью кровотока. При первичных злокачественных новообразованиях орбиты чувствительность, специфичность и точность метода комплексного УЗИ составили 96%, 72% и 86% соответственно.

показателями кровотока. При первичных доброкачественных новообразованиях орбиты чувствительность, специфичность и точность метода комплексного УЗИ составили 95%, 50% и 90% соответственно.

5. Установлено, что основными компьютерно-томографическими признаками первичных злокачественных новообразований орбиты явились: преимущественная локализация в наружном хирургическом пространстве, неправильная форма, неоднородность структуры за счёт наличия низкоплотных участков, нечёткие неровные контуры, отсутствие капсулы, мягкотканная плотность. Первичные доброкачественные новообразования орбиты отличались преимущественной локализацией во внутреннем хирургическом пространстве, округлой или овальной формой, чёткими ровными контурами, наличием капсулы. При первичных злокачественных новообразованиях орбиты чувствительность, специфичность и точность метода КТ составили 85%, 75% и 81%; при первичных доброкачественных - 94%, 60% и 92% соответственно.

6. Сравнительный анализ возможностей методов комплексного ультрасоног-афического исследования и компьютерной томографии в оценке распространённости злокачественного патологического процесса в орбите позволил установить,

то деструкция костных стенок орбиты и распространение неопластического про-есса в соседние анатомические зоны достоверно чаще выявлялось при компью-ерной томографии, чем при комплексном ультразвуковом исследовании.

7. На основе клинико-инструментальных данных с учётом показателей информативности лучевых методов исследования разработаны дифференцнально-иагностические алгоритмы, включающие в себя комплекс клинических критери-в, а также основных ультрасонографических и компьютерно-томографических ризнаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о структуре первичных опухолей орбиты необходимо итывать при организации офтальмоонкологической службы и совершенствова-

ии лечебно-профилактической помощи больным с первичными новообразова-иями орбиты.

2. Выявленные основные клинические дифференциально-диагностические ритерии перветных злокачественных и доброкачественных новообразований рбиты должны учитываться врачами офтальмологами в постановке диагноза.

3. Ведущее значение лучевых методов исследования (комплексного УЗИ и Т) при данной патологии определяется широким диапазоном и полиморфизмом

инических признаков при первичных злокачественных новообразованиях ор-иты и скудностью клинической симптоматики при первичных доброкачествен-IX опухолях.

4. В условиях специализированных центров информативность комплексного УЗИ и KT не имеет статистической достоверности различий, что определяет их последовательное применение в диагностике неопластического процесса в орбите. Высокое значение KT в оценке распространённости процесса за пределы орбиты отражает важность этого метода в определении тактики лечения.

5. Предложенные алгоритмы, включающие основные клинические, ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии, рекомендуется использовать на всех этапах диагностического процесса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Информативность методов лучевой диагностики в верификации злокачественных опухолей орбиты / A.C. Зотова, И.Е. Панова, Д.А. Важенина, Е.С. Павленко // Материалы XIII научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2005. - С. 25 - 27.

2. Этапность методов лучевой диагностики в верификации злокачественных новообразований орбит / Е.С. Павленко, И.Е. Панова, Л.Е. Семёнова, Д.А. Важенина, A.C. Зотова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: Юбилейный выпуск сборника научных работ конференции, посвящённый 25-летию Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования. - Челябинск, 2005. - Т. 1. - С. 62 - 63.

3. Возможности ультразвуковой диагностики в диагностике, выборе тактики и контроле эффективности лечения у больных с заболеваниями органа зрения / Н.М. Марачева, A.C. Зотова// Сборник научных трудов Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов. - Выпуск V. - Челябинск, 2006. - С. 142 -143.

4. Роль методов лучевой диагностики в верификации характера злокачественного поражения орбиты / И.Е. Панова, A.C. Зотова, A.B. Важенин, Н.В. Ваганов, Е.С. Павленко // Материалы IX Евро-азиатской конференции по офтальмохирур-гии. - Екатеринбург, 2006. - С. 135.

5. Ультразвуковая характеристика доброкачественных новообразований орбиты различного происхождения / И.Е. Панова, A.C. Зотова, Д.А. Важенина, Е.С. Павленко // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 11 (6), приложение. - С. 231 - 232.

6. Ультразвуковая характеристика злокачественных новообразований орбиты различного генеза / И.Е. Панова, A.C. Зотова, Е.С. Павленко // Актуальные вопросы офтальмоонкологии: материалы областной научно-практической конференции. - Оренбург, 2006. - С. 29 - 31.

7. Роль методов лучевой диагностики в верификации доброкачественных новообразований орбиты различного происхождения / И.Е. Панова, A.B. Важенин,

A.C. Зотова, Д.А. Важенина, Е.С. Павленко //VI Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. - Москва, 2007. - С. 554 - 556.

8. Роль компьютерной томографии в комплексной диагностике доброкачественных новообразований орбиты различного происхождения / И.Е. Панова, A.C. Зотова, Д.А. Важенина, Е.С. Павленко II Брошевские чтения: труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, член-корреспондента АМН СССР, профессора Тихона Ивановича Брошевского. - Самара, 2007. - С. 548 - 549.

9. Тактический и технологический аспекты использования компьютерной томографии в диагностике новообразований орбиты / A.B. Важенин, И.Е. Панова, Н.В. Ваганов, A.C. Зотова, Е.С. Павленко // Лучевая диагностика и лучевая терапия: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2007.-С. 47-51.

10. Ультразвуковая характеристика лимфопролиферативных поражений орбиты / И.Е. Панова, Е.С. Павленко, A.C. Зотова, Д.А. Важенина // Материалы XI Российского онкологического конгресса. - Москва, 2007. - С. 146 - 147.

11. Аспекты диагностики у пациентов со злокачественной патологией органа зрения распространённых стадий и генерализацией процесса в условиях оф-тальмоонкологического центра / И.Е. Панова, A.B. Важенин, Д.А. Важенина, A.C. Зотова, Е.С. Павленко // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - № 3. -С. 24-28.

12. Алгоритм инструментальной диагностики первичных злокачественных опухолей орбиты / Е.С. Павленко, И.Е. Панова, A.C. Зотова, М.В. Крепышева // Материалы XV научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2007.-С. 65-67.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЛПУ - государственное лечебно-профилактическое учреждение

ДИ -доверительный интервал

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МУЗ ГКБ - муниципальное учреждение здравоохранения городская

клиническая больница

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЧООД - Челябинский областной онкологический диспансер

ЭД - энергетическая допплерография

rs - коэффициент ранговой корреляции Спирмена

п - объём выборки

На правах рукописи

ЗОТОВА Анна Сергеевна

ПЕРВИЧНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ: СТРУКТУРА И АЛГОРИТМЫ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований". Подписанов в печать 12.09.2008 г. Формат 60x84 '/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Суг. Усл. пл. 1,0. Печать на ризографе. Тираж 100.

Оглавление диссертации Зотова, Анна Сергеевна :: 2008 :: Челябинск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОПУХОЛИ ОРБИТЫ: СТРУКТУРА, КЛИНИКА, ЛУЧЕВАЯ

ДИАГНОСТИКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1Л. Эпидемиологические аспекты, некоторые особенности клинической картины опухолей орбиты.

1.2. Методы лучевой диагностики.

1.2.1. Ультрасонография.

1.2.2. Компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы исследования при подозрении на первичные новообразования орбит.

2.2. Методика проведения комплексного УЗИ, включающая серошкальное сканирование с последующим применением допплеровских исследований. 43"

2.3. Методика проведения КТ.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3. ПЕРВИЧНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ: СТРУКТУРА,

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

3.1. Структурная характеристика первичных новообразований орбиты.

3.2. Характеристика клинической картины первичных злокачественных новообразований орбиты.

3.3. Характеристика клинической картины первичных доброкачественных новообразований орбиты.

3.4. Сравнительная клиническая характеристика первичных новообразований орбиты.

Глава 4. ПЕРВИЧНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ:

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

4.1. Ультразвуковая характеристика первичных злокачественных новообразований орбиты.

4.2. Ультразвуковая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты.'.

4.3. Сравнительная ультразвуковая характеристика первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты.

Глава 5. ПЕРВИЧНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ:

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

5.1. Компьютерно-томографическая характеристика первичных злокачественных новообразований орбиты.

5.2. Компьютерно-томографическая характеристика первичных доброкачественных новообразований орбиты.

5.3. Сравнительная компьютерно-томографическая характеристика первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты.

Глава б. АЛГОРИТМЫ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ПЕРВИЧНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРБИТЫ.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Зотова, Анна Сергеевна, автореферат

Актуальность исследований

В последнее время наблюдается рост числа онкологических заболеваний органа зрения. Опухоли орбиты составляют 23-27% от всех новообразований у офтальмоонкологических больных. В структуре опухолей орбиты превалируют первичные новообразования (80 - 95%), реже встречаются вторичные и метастатические опухоли (6 - 20%) [20, 49, 61]. Своевременная верификация диагноза опухолей орбиты определяет выбор адекватной тактики лечения и способствует улучшению жизненного прогноза у офтальмоонкологических больных.

Диагностика опухолей орбиты на основе клинической симптоматики достаточно подробно описана в публикациях российских и зарубежных авторов [15,20,21, 39,41,43, 51, 61, 75, 76, 79, 88, 92, 94, 98, 99, 109, 114, 117, 121, 136, 139, 143]. Однако, опухоли различного происхождения (доброкачественные и злокачественные) нередко имеют схожую клиническую картину, в связи с чем, до появления современных методов лучевых исследований их дифференциальная диагностика представляла значительные трудности.

Развитие современных методов лучевой диагностики опухолей орбиты определило последовательное появление таких методов, как рентгенодиагностика (в том числе ангиография), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Преимуществами метода ультразвуковой диагностики являются малоинвазивность, экономическая доступность и ограниченный список противопоказаний. Результаты ультрасонографического исследования при опухолях орбиты преимущественно встречаются в публикациях, посвященных

I I применению серошкального сканирования в дифференциальной диагностике объёмных процессов в орбите; единичные исследования отражают акустическую семиотику первичных доброкачественных и злокачественных опухолей орбит [6, 8, 34, 45, 46, 89, 137, 138, 142].

Большие потенциальные возможности в офтальмоонкологии представляют сосудистые режимы ультразвуковой диагностики (УЗД). Диагностическая эффективность, ценность и перспективность использования ультразвукового триплексного сканирования с применением допплерографических методов при опухолях орбиты достаточно высоки: точность диагностики солидных опухолей, кистозных и сосудистых образований достигает до 90 % [7, 9, 10, ,12, 30, 31, 45]. Несмотря на многолетний опыт применения диагностического ультразвука в офтальмологии, данные сочетанного применения В-режима и сосудистых ультразвуковых методик в диагностике первичных опухолей орбит различной этиологии и оценке распространённости злокачественного новообразования в орбите не систематизированы и требуют детального уточнения.

КТ и МРТ обладают высокой информативностью в определении опухолей орбиты, позволяют оценить распространённость патологического процесса и определить тактику лечения (хирургическое лечение, комбинированное лечение). По данным КТ диагноз опухоли орбит можно установить в 95,1 % случаев, а определить характер новообразования в 72,3 % случаев [42]. Вместе с тем, отсутствие чёткого алгоритма в последовательном применении методов лучевой диагностики в верификации первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбит нередко обусловливает необоснованное назначение данных дорогостоящих методов, которые проводятся с высокой лучевой нагрузкой. Все вышеперечисленные проблемы послужили поводом для проведения данного исследования, целью которого явилось изучение структуры и совершенствование клинико-инструментальной диагностики первичных опухолей орбит на основе разработки алгоритмов обследования с учётом информативности клинических признаков, методов лучевой диагностики и последовательности их применения.

Для реализации данной цели определены следующие задачи:

1. Изучить структуру первичных новообразований орбиты по данным Офтальмо онкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер».

3. На основе комплекса ультразвуковых методов исследования уточнить акустическую семиотику первичных злокачественных и доброкачественных опухолей орбиты; определить информативность метода комплексного ультрасонографического исследования в диагностике этих патологических процессов.

5. Сравнить возможности методов комплексного УЗИ и КТ в оценке распространённости злокачественного патологического процесса в орбите и за её пределами.

Научная новизна работы

Изучена структура первичных злокачественных и доброкачественных опухолей орбиты по данным Офтальмоонкологического центра ГЛГТУ «Челябинский областной онкологический диспансер».

Определены наиболее информативные клинические признаки в диагностике первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты. Систематизирована акустическая семиотика злокачественных и доброкачественных опухолей орбит. С помощью математических тестов установлена высокая информативность лучевых методов (УЗИ, КТ) в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных поражений орбиты, а также высокая диагностическая значимость метода КТ в оценке распространённости злокачественной патологии в орбите и за её пределами.

Практическая значимость работы

• Определено последовательное применение методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) в верификации неопластического процесса и оценке его распространённости.

Положения, выносимые на защиту

5. Применение алгоритмов дифференциальной диагностики, включающих в себя комплекс клинических критериев, а также основных ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков, способствует оптимизации диагностического процесса у пациентов с первичными злокачественными и доброкачественными новообразованиями орбиты.

Заключение диссертационного исследования на тему "Первичные новообразования орбиты: структура и алгоритмы клинико-лучевой диагностики"

выводы

1. По данным Офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» установлена структура первичных новообразований орбиты с превалированием первичных доброкачественных новообразований (61%) в виде врождённых кистовидных новообразований (36%) и сосудистых опухолей (33%). Удельный вес первичных злокачественных опухолей в структуре первичных новообразований орбиты составляет 39%, среди них превалируют лимфопролиферативное поражение орбиты (45%) и злокачественные новообразования слёзной железы (28%).

2. Анализ особенностей клинического течения первичных новообразований орбиты позволил установить, что первичные злокачественные новообразования орбиты характеризовались короткими сроками от предполагаемого начала заболевания до обращения к врачу (7,65+3,63 месяцев), дебютом заболевания с комбинации нескольких симптомов (болевые ощущения в сочетании с экзофтальмом, снижением остроты зрения, появлением образования, птозом верхнего века, отёком век, появлением чувства инородного тела, хемозом конъюнктивы). Среди клинических симптомов превалировал экзофтальм со смещением. Первичные доброкачественные опухоли орбиты отличались длительными сроками от предполагаемого начала заболевания до обращения к врачу (115,2+39,6 месяцев), дебютом заболевания с осевого экзофтальма в качестве моносимптома.

3. Ультрасонографическая картина первичных злокачественных новообразований орбиты характеризовалась преимущественной локализацией образования в наружном хирургическом пространстве, неправильной формой, диффузной неоднородностью эхоструктуры, нечёткими неровными контурами, отсутствием капсулы, выраженной васкуляризацией, артериальным типом кровотока с высокоскоростными и низкорезистентными показателями, наличием прямой корреляционной связи между объёмом опухоли и систолической скоростью кровотока. При первичных злокачественных новообразованиях орбиты чувствительность, специфичность и точность метода комплексного УЗИ составили 96%, 72% и 86% соответственно.

4. Ультразвуковая семиотика первичных доброкачественных новообразований отличалась преимущественной локализацией во внутреннем хирургическом пространстве, округлой или овальной формой, чёткими ровными контурами, имеющейся капсулой, аваскулярностью (53%) или, при наличии васкуляризации: периферическим типом локализации «цветовых локусов», артериальным и венозным типами кровотока, имеющимися питающими сосудами, низкоскоростными показателями кровотока. При первичных доброкачественных новообразованиях орбиты чувствительность, специфичность и точность метода комплексного УЗИ составили 95%, 50% и 90% соответственно.

5. Установлено, что основными компьютерно-томографическими ' признаками первичных злокачественных новообразований орбиты явились: преимущественная локализация в наружном хирургическом пространстве, неправильная форма, неоднородность структуры за счёт наличия низкоплотных (гиподенсных) участков, нечёткие неровные контуры, отсутствие капсулы, мягкотканная плотность. Первичные доброкачественные новообразования орбиты отличались преимущественной локализацией во внутреннем хирургическом пространстве, округлой или овальной формой, чёткими ровными контурами, наличием капсулы. При первичных злокачественных новообразованиях орбиты чувствительность, специфичность и точность метода КТ составили 85%), 75% и 81%; при первичных доброкачественных - 94%, 60% и 92% соответственно.

6. Сравнительный анализ возможностей методов комплексного ультрасонографического исследования и компьютерной томографии в оценке распространённости злокачественного патологического процесса в орбите позволил установить, что деструкция костных стенок орбиты и распространение неопластического процесса в соседние анатомические зоны достоверно чаще выявлялось при компьютерной томографии, чем при комплексном ультразвуковом исследовании.

7. На основе клинико-инструментальных данных с учётом показателей информативности лучевых методов исследования разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы, включающие в себя комплекс клинических критериев, а также основных ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о структуре первичных опухолей орбиты необходимо учитывать при организации офтальмоонкологической службы и совершенствовании лечебно-профилактической помощи больным с первичными новообразованиями орбиты.

2. Выявленные основные клинические дифференциально-диагностические критерии первичных злокачественных и доброкачественных новообразований орбиты должны учитываться врачами офтальмологами в постановке диагноза.

3. Ведущее значение лучевых методов исследования (комплексного УЗИ и КТ) при данной патологии определяется широким диапазоном и полиморфизмом клинических признаков при первичных злокачественных новообразованиях орбиты и скудностью клинической симптоматики при первичных доброкачественных опухолях.

4. В условиях специализированных центров информативность комплексного УЗИ и КТ не имеет статистической достоверности различий, что определяет их последовательное применение в диагностике неопластического процесса в орбите. Высокое значение КТ в оценке распространённости процесса за пределы орбиты отражает важность этого метода в определении тактики лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зотова, Анна Сергеевна

1. Азнабаев, М.Т. Дуплексное сканирование в диагностике ретробульбарных новообразований / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова, З.Х. Сафиуллина и др. // Новые технологии в офтальмологии: сб. науч. тр. Уфа, 2000.-С. 307-309.

2. Азнабаев, М.Т. Ультразвуковая томография объемных образований орбиты с использованием эффекта Допплера / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова // Тез. докл X Российского съезда офтальмологов. — Украина, 2002. С. 263 - 264.

3. Азнабаев, М.Т. Клиника и лучевая диагностика опухолей слезной железы / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова // Проблемы офтальмологии. -2004.-№1.-С. 41 -44.

4. Азнабаев, М.Т. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей и опухолеподобных образований орбиты: пособие для врачей / М.Т. Азнабаев, И.В. Верзакова, А.Ф. Габдрахманова. Уфа: Уфимский НИИ глазных болезней академии наук РБ, 2004. - 12 с.

5. Азнабаев, М.Т. Лучевая диагностика краниоорбитальных новообразований / М.Т. Азнабаев, В.А. Халиков, И.В. Верзакова и др. // Офтальмохирургия. 2004. - № 3. - С. 34 - 37.

6. Азнабаев, М.Т. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей и псевдоопухолевых заболеваний орбиты / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова, Г.Ф. Гайсина // Вестн. офтальмол. 2006. - № 4. С. 7 - 9.

7. Альфасова, O.A. Комплексное лучевое исследование объемных образований глаза и глазницы. / O.A. Альфасова, С.Д. Равшанов // Актуальныевопросы офтальмологии: материалы юбилейной Всероссийской науч. — практ. конференции. М., 2000. - С. 110 - 112.

8. Альфасова, O.A. Магнитно-резонансная и компьютерная томография опухолей орбиты / O.A. Альфасова // Тез. VII съезда офтальмологов России. -М., 2000 С. 104.

9. Амирян, А.Г. Опухоли слезной железы: особенности клинической картины в начале их роста / А.Г. Амирян // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. международного симпозиума. М., 2005,- С. 55 - 58.

10. Бикбов, М.М. Комплексная диагностика заболеваний орбиты: Монография / М.М. Бикбов, А.Ф. Габдрахманова, И.В. Верзакова. Уфа: Уфимский НИИ глазных болезней академии наук РБ, 2008. - 151 с.

11. Бикбулатова, A.A. Ультразвуковая диагностика в помощь практическому офтальмологу / A.A. Бикбулатова, Е.М. Гарипова // Проблемы офтальмологии. 2005.- № 2 - С. 66 - 72.

12. Борисова, С.А. Ультразвуковая допплерография в офтальмологии / С.А. Борисова // Вестн. офтальмол. 1997. - Т. 113, № 6. - С. 43 - 45.

13. Бровкина, А.Ф. Болезни орбиты / А.Ф. Бровкина. М.: Медицина, 1993.-238 с.

14. Бровкина, А.Ф. Менингиома зрительного нерва / А.Ф. Бровкина // Клин, офтальмол. 2001. - Т. 2, № 1. - С. 3 - 4.

15. Важенин, A.B. Избранные вопросы онкоофтальмологии / A.B. Важенин, И.Е. Панова. — М.: Издательство РАМН, 2006. 156 с.

16. Важенин, A.B. Лучевая диагностика и лучевая терапия / A.B. Важенин, М.И. Воронин, Н.В. Ваганов и др. — Челябинск: «Иероглиф», 2000. -323 с.

17. Важенина, Д-А. Клинико-эпидемио логические аспекты злокачественных новообразований органа зрения в крупном промышленном регионе: дис. . канд. мед. наук / Д.А. Важенина. Челябинск, 2006. — 128 с.

18. Вальский, В.В. О возможности дифференциальной диагностики опухолей зрительного нерва по данным KT / B.B. Вальский // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. международного симпозиума. М., 2005. - С. 67 - 70.

19. Васильев, А.Ю. Лучевая диагностика: Учебник для студентов педиатрических факультетов / А.Ю. Васильев, Е.Б. Ольхова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-668 с.

20. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике: руководство для врачей / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. М.: Медицина, 1995.-343 с.

21. Габдрахманова, А.Ф. Допплерография и объемные образования орбиты / А.Ф. Габдрахманова, А.Ж. Жуманиязов // Тез. докл. VII съезда офтальмологов России. М., 2000. - С. 106 - 107.

22. Габдрахманова, А.Ф. Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Ф. Габдрахманова. Уфа, 2005. - 40 с.

23. Гайнутдинова, Р.Ф. Трёхмерная эхография в диагностике патологии орбиты / Р.Ф. Гайнутдинова // Клин, офтальмол. 2005. - Т. 6, № 4. -С. 158-161.

24. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

25. Гришина, Е.Е. Метастатическое поражение органа зрения / Е.Е. Гришина // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч. — практ. конференции с международным участием. -М., 1998 С. 21 - 23.

26. Гришина, Е.Е. Метастатическое поражение органа зрения / Е.Е. Гришина// РМЖ: Клин, офтальмол. 2001. - Т. 2, № 1. - С. 25 - 28.

27. Гришина, Е.Е. Злокачественные лимфомы орбиты. Диагностика и лечение с позиции офтальмолога / Е.Е. Гришина // РМЖ: Клин, офтальмол. -2006.-Т. 7, № 1.-С. 14-16.

28. Дмитриев, В.И. Особенности распространения фокусированного ультразвука через структуры глаза / В.И. Дмитриев, JI.B. Солонцова, А.Н. Герчиков // Биофизика. 1987. - Т. 32, № 3. - С. 500 - 506.

29. Зозуля, Ю.А. Краниоорбитальные опухоли / Ю.А. Зозуля, P.M. Трош. Киев: Здоров'я, 1988. - 150 с.

30. Канюков, В.Н. Математический анализ в офтальмологии I В.Н. Канюков, А.К. Екимов, В.В. Щербанов. Оренбург: ОАО «ИПК «Южный Урал», 2005.-240 с.

31. Катькова, Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология / Е.А. Катькова. М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2002. - 120 с.

32. Катькова, Е.А. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностическом обеспечении офтальмоонкологической клиники: дис. . д-ра мед. наук / Е.А. Катькова. Челябинск, 2004. - 340 с.

33. Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. М.: Видар, 1997.-471 с.

34. Корытова, Л.И. Роль лучевой терапии в комбинированном лечении заболеваний органа зрения / Л.И. Корытова, В.Н. Алексеев, Н.В. Ильин и др. // Клин, офтальмол. 2002. - Т. 3, № 4. - С. 164 - 168.

35. Линник, Л.Ф. Возможности компьютерной диагностики при некоторых опухолях орбиты / Л.Ф. Линник, Е.Э. Иойлева // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч. практ. конференции с международным участием. -М, 1998. - С. 39.

36. Лучевая диагностика: клинико-организационное руководство / под ред. член-корр. АМН РФ, профессора А.В. Важенина и к.м.н. М.В. Ростовцева. Челябинск: Издательство «РЕКПОЛ», 2004. - 152 с.

37. Любаев, В. Л. Роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике опухолей околоносовых пазух и полости носа / В.Л. Любаев, Р.А. Хасанов, О.М. Мелузова // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49, № 5.-С. 521 -526.

38. Мармур, Р.К. Ультразвук в офтальмологии / Р.К. Мармур. — Киев: Здоров'я, 1987.-151 с.

39. Насникова, И.Ю. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты: клиническое руководство / И.Ю. Насникова, С.И. Харлап, Е.В. Круглова. М.: РАМН, 2004. - 176 с.

40. Общее руководство по радиологии: пер. с англ.: в 2 т. / под ред. Holger Pettersson, M D, M.: РА «Спас», 1996. - T. 1. - 668 с.

41. Офтальмологические симптомы опухолей головного мозга / под ред. А .Я. Самойлова М.: Медгиз, 1959. - 226 с.

42. Офтальмоонкология: руководство для врачей / А.Ф. Бровкина, В.В. Вальский, Г.А. Гусев и др. -М., 2002. 424 с.

43. Панова, И.Е. Диагностика злокачественных опухолей орбиты в условиях городского офтальмоонкологического центра / И.Е. Панова, Е.С.

44. Павленко, С.Н. Дудник и др. // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. международного симпозиума. М., 2005. — С. 38-41.

45. Пантелеева, О.Г. Компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей глаза и орбиты / О.Г. Пантелеева // Клин, офтальмол. -2001. Т. 2, № 1. - С. 36 - 42.

46. Пантелеева, О.Г. Метастатические опухоли орбиты / О.Г. Пантелеева // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч. -практ. конференции. М., 2001 - С. 79 - 80.

47. Пилат, A.B. Распространенные стадии увеальной меланомы: особенности клинического течения, диагностика: дисс. . канд. мед. наук / A.B. Пилат. Челябинск, 2005. - 138 с.

48. Полякова, С.И. Компьютерно-томографическая диагностика эпителиальных опухолей слезной железы / С.И.Полякова, Т.М.Бабкина // Офтальмологический журнал. 1997. - № 3. - С. 178 - 180.

49. Полякова, С.И. Современные возможности в диагностике новообразований слезной железы / С.И. Полякова // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. докл. науч. практ. конференции с международным участием. - М., 1998. - С. 39.

50. Полякова, С.И. Компьютерная диагностика новообразований слёзной железы / Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. - С. 510.

51. Рокицкий, П.Ф. Биологическая статистика / П.Ф. Рокицкий. — Минск, 1973.-320 с.

52. Свердлин, С.М. Тератома орбиты / С.М. Свердлин, В.В. Ковылин, B.C. Косицын и др. // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. международного симпозиума. М., 2005. - С. 135 - 137.

53. Складчикова, Н.И. Кавернозные гемангиомы орбиты: клиника, диагностика, результаты лечения / Н.И. Складчикова // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. -М., 2005. С. 513-514.

54. Складчикова, Н.И. Клиника, диагностика и лечение кавернозных гемангиом орбиты / Н.И. Складчикова // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. международного симпозиума. М., 2005. - С. 137 - 140.

55. Слободин, К.Э. Принципы, современные возможности и перспективы лучевой диагностики в офтальмологической практике / К.Э. Слободин // Вестн. рентгенол. и радиол. 2001. - №1. — С. 55-61.к

56. Таджиева, З.А. Клиническая семиотика метастатических опухолей орбиты / З.А. Таджиева // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. международного симпозиума. М., 2005. - С. 140 — 145.

57. Тарасова, JI.H. Ультразвуковые исследования в диагностике воспалительных, опухолевых, посттравматических заболеваний глаз: пособие для врачей / JI.H. Тарасова, И.Е. Панова, Ю.И. Кудряшова. Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2003.-27 с.

58. Терентьева, JI.C. Диагностика и хирургическое лечение новообразований орбиты / J1.C. Терентьева // Офтальмологический журнал. — 2000.-№3.-С. 4-8.

59. Фридман, Ф.Е., Ультразвук в офтальмологии / Ф.Е. Фридман, P.A. Гундорова, М.Б. Кодзов. М.: Медицина, 1989. - 256 с.

60. Хаппе, В. Офтальмология: справочник практического врача: пер. с нем. / В. Хаппе. М.: «МЕДпресс - информ», 2004. - 352 с.

61. Хансон, К.П. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом / К.П. Хансон, E.H. Имятинов // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 3. - С. 163 - 168.

62. Холин, A.B. Меры безопасности при магнитных резонансных исследованиях / A.B. Холин // Вест, рентгенол. и радиол. 1995. - № 4. — С. 44 — 46.

63. Черкунов, Б.Ф. Болезни слёзных органов / Б.Ф. Черкунов. -Самара: ГП «Перспектива», 2001. 296 с.

64. Чернова, Н.С. Диагностика и хирургическое лечение капиллярных гемангиом века и орбиты у детей / Н.С. Чернова // Инновационные технологии в офтальмологии: сб. науч. тр. Уфа, 2007. - С. 115.

65. Шуголь, О.М. Новообразования краниоорбитофасциальной области (нейроофтальмологическая симптоматика, хирургическое лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / О.М. Шуголь. Челябинск, 2006. - 24 с.

66. Яценко, О.Ю. Топометрические показатели орбиты и её мягкотканого содержимого в норме / О.Ю. Яценко, A.C. Аубакирова // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. международного симпозиума. М., 2005. - С. 176 — 180.

67. Ahmed, S. Orbital lymphomas: a clinicopathologic study of a rare disease / S. Ahmed, R.K. Shahid, C.P. Sison et al. // Am. J. Med. Sei. 2006. - Vol. 331, №2.-P. 79-83.

68. Anqotti-Neto, H. Mesenchymal chondrosarcoma of the orbit / H. Angotti-Neto, L.P. Cunha, A.V. Oliveira et al. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. -2006. Vol. 22, № 5. - P. 378 - 382.

69. Bemstine, M. Angiosarcoma metastatic to the orbits / M. Bemstine, B. Fruch, V. Elner // Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114, № 1. - P. 93 - 96.

70. Boitte, J.P. Adenoid cystic carcinoma of the lacrimal gland in a 14-year-old girl / J.P. Boitte, J. Traore, F. Boukhet et al. // J. Franc. Ophtalmol. 2006. - Vol. 29, № 8. - P.937 - 940.

71. Boulos, P.T. Meningiomas of the orbit: contemporary considerations / P.T. Boulos, A.S. Dumont, J.W. Mandell et al. // Neurosurg. Focus. 2001. Vol.10, № 5. - E 5.

72. Bronson, N.R. A new A-scan ultrasonoscope / N.R. Bronson // Ann. Ophthalmol. 1984. - Vol. 16, № 5. - P. 434 - 435.

73. Burne, S.F. Ultrasound of the eye and ordit / S.F. Burne, R.L. Green. -Mosby, 2002. 505 p.

74. Chan-Kai, B.T. Combined positron emission tomography/computed tomography imaging of orbital lymphoma / B.T. Chan-Kai, M.T. Yen //Am. J. Ophthalmol. 2005. - Vol. 140, № 3. -P. 531 - 533.

75. Chivers, R.S. Some scientific and technical aspects of medical ultrasonics / R.S. Chivers // J. Med. Eng. & Technol. 1981. - Vol. 5, № 3. - P. 128 -133.

76. Coleman, D.J. Color coding of B-scan ultrasonograms / D.J. Coleman, L. Katz // Arch. Ophthalmol. 1974. - Vol. 91. - P. 429 - 431.

77. Coleman, D.J. Immersion ultrasonography: simultaneous A-scan and B-scan / D.J. Coleman, R.L. Dallow, M.E. Smith // Int. Ophthalmol. Clin. 1979. - Vol. 19, №4.-P. 67- 102.

78. Coleman, DJ. Isometric threedimensional viewing of B-scan ultrasonograms / D.J. Coleman, L. Katz, F.L. Lizzi // Arch. Ophthalmol. 1975. -Vol. 93.-P. 1362- 1365.

79. Coleman, D.J. Reliability of ocular and orbital diagnosis B-scan ultrasound / D.J. Coleman // Amer. J. Ophthalmol. 1972. - Vol. 73, № 4. - P. 501 -516.

80. Daniels, D.L. Cranial and Spinal Magnetic Resonance Imaging: An Atlas and Guide / D.L. Daniels, V.M. Haughton, T.P. Naidich. New York: Raven Press, 1987.-315 p.

81. Darsaut, T.E. An introductory overview of orbital tumors / T.E. Darsaut, G. Lanzino, M.B. Lopes et al. // Neurosurg. Focus. 2001. - Vol. 10, № 5. - E 1.

82. Fezza, I. Metastatic liposarcoma to the orbit / I. Fezza, J. Sinard// Amer. J. Ophthalmol. 1997. - Vol. 123, № 2. - P. 271 - 272.

83. Ficher, G.L. Contact B-scan ultrasonography a practical approach / G.L. Ficher // Int. Ophthalmol. Clin. 1979. - Vol. 19, № 4. - P. 103 - 125.

84. Franca, C. Rhabdomyosarcoma of the orbit two new cases and literature review / C.T. Franca, E.K. Caran, M.O. Alves // Amer. J. Ophthalmol. -2006.-Vol. 11, №2.-P. 136- 140.

85. Front, R.L. Malignant epithelial tumors of the lacrimal gland / RL. Front, L.S. Smith, R.G. Bryan // Arch. Ophthalmol. 2003. - Vol. 116. № 5. - P. 156 - 158.

86. Galieni, P.P. Localized orbital lymphoma / P.P. Galieni, E.T. Polito, A.B. Leceisotti // Haematologica. 2003. - Vol. 82, № 4. - P. 436 - 439.

87. Garaffini, T.T. Proptosis and orbital tumors. A retrospective study during 15 years / T.T. Garaffini, P.B. Toussaint, S.H. Milazzo // Arch. Ophthalmol. 2002. -Vol. 11, № l.-P. 123 - 127.

88. Gunalp, I. Secondary orbital tumors / I. Gunalp, K. Gundus // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.- 1997. Vol. 13, № 1. - P. 31 - 35.

89. Gunalp, I. Metastatic orbital tumors /1. Gunalp, K. Gundus // Amer. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 39, № 1. - P. 65 - 70.

90. Gupta, M. Orbital metastasis from a choroidal melanoma / M. Gupta, I.G. Rennie // Eye. 2005. - Vol. 19, № 2. - P. 227 - 229.

91. Hajda, M. Clinical presentation, differential diagnosis and treatment of lacrimal gland tumours / M. Hajda, A. Bajcsay // Magy. Onkol.- 2005. Vol. 49, №' l.-P. 65-70.

92. Hou, L.C. Primary orbital leiomyosarcoma: a case report with MRI findings / L.C. Hou, M.A. Murphy, G.A. Tung // Am. J. Ophthalmol. 2003. - Vol. 135, №3.-P. 408-410.

93. Iannetti, G. Ethmoido-orbital tumors: our experience / G. Iannetti, V. Valentini, C. Rinna et al. // J. Craniofac. Surg. 2005. - Vol. 16, № 6. - P. 1085 -1091.

94. Jacomb-Hood, I. Orbital fibroin histiocytoma: CT in 10 cases and a review of radiological findings / I. Jacomb-Hood, I. Moseley // Clin. Radiol. 1998. - Vol. 143, № 2. - P. 117 - 120.

95. Kalender, W.A. Principles and applications of spiral CT / W.A. Kalender // Nucl. Med. Biol. 1994. - Vol. 21. - P. 693 - 699.

96. Kavanagh, E.C. Imaging of the natural history of an orbital capillary hemangioma // E.C. Kavanagh, M.K. Heran, A. Peleg et al. // Orbit. 2006. - Vol. 25,№ l.-P. 69-72.

97. Keeney, A.M. Indications for ultrasound examination / A.M. Keeney // Int. Ophthalmol. Clin. 1979. - Vol. 19, № 4. - P. 3 - 7.

98. Khan, M.H. Pattern of local relapse of maxillary sinus carcinoma / M.H. Khan, S. Haque, K. Yagi et al. // Mymensingh Med. J. 2006. - Vol. 15, № 2. - P. 188-191.

99. Lemke, A.J. Magnetic resonance imaging of orbital tumors / A.J. Lemke, I. Kazi, R. Felix // Eur. Radiol. 2006. - Vol. 16, № 10. - P. 2207-2219.

100. McCaffery, S. Three-dementional high-resolution magnetic resonance imaging of ocular and orbital malignancies / S. McCaffery, E. Simon, T. Fischbein // Arch. Ophthalmol. 2002. - Vol. 120, № 6. - P. 352 - 356.

101. Naggara, O. Vascular tumours and malformation of the orbit / O. Naggara, P. Koskas, F. Lafitte et al. // J. Radiol. 2006. - Vol. 87, № 1. - P. 17-27.

102. Orbit, Eyelids and Lacrimal System. Basic and Clinical Science Course / American Academy of Ophthalmology The Eye M.D. Association // San Francisco, 2003 2004. - Section 7. - 331 p.

103. Park, W.C. The role of high-resolution computed tomography and magnetic resonance imaging in the evaluation of isolated orbital neurofibromas / W.C. Park, W.A. White, J.J. Woog et al. // Am. J. Ophthalmol.- 2006.- Vol. 142, № 3.-P. 456-463.

104. Rodrigues, E.B. Solitary intraosseous orbital myofibroma in four cases / E.B. Rodrigues, C.L. Shields, R.C. Eagle Jr. et al. // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. -2006. Vol. 22, № 4. - P. 292 - 295.

105. Rosea, T.I. Vascular tumors in the orbit capillary and cavernous hemangiomas / T. I. Rosea, M.I. Pop, M. Curca et al. // Ann. Diagn. Pathol. - 2006. -Vol. 10, № l.-P. 13 - 19.

106. Rosea, T. Clinical controversy in orbitary cholesteatoma / T. Rosea, E. Bontas, T.G. Vladescu et al. // Ann. Diagn. Pathol. 2006. - Vol. 10, № 2. - P. 8994.

107. Rozankovic, S. Primary non-Hodgkin orbital lymphoma: case report / S. Rozankovic, R. Ivekovic, K. Novak-Laus et al. // Acta Med. Croatica. 2006. - Vol. 60, №2.-P. 175- 180.

108. Schroder-Frei, B. Orbital MALT lymphomas: clinicopathological correlation / B. Schroder-Frei, M. Kurrer, K. Chaloupka et al. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 2006. - Bd. 223, № 5. - S. 405 - 408.

109. Shields, J.A. Diagnosis and Management of Orbital Tumors / J.A. Shields. W.B. Saunders Company. Harcourt Brace Jovanovich Inc., 1989. - 388 p.

110. Tanaka, H. Leiomyosarcoma of the maxillary sinus: CT and MRI findings / H. Tanaka, P. Westesson, C. Wilbur // Br. J. Radiol. 1998. - Vol. 71, № 842.-P. 221 -224.

111. Tellado, M. Primary orbital melanomas / M. Tellado, C. Specht, I. McLean // Ophthalmology. 1996. - Vol. 103, № 6. - P. 929 - 932.

112. Xiao, L.H. Retrospectively analysis of diagnosis and treatment of the orbital neurilemomas / L.H. Xiao, X.Z. Lu, Y. Wang et al. // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006. - Vol. 42, № 7. - P. 585 - 589.

113. Wu, Z.Y. Diagnosis and surgical management of 209 cases of orbital cavernous hemangioma / Z.Y. Wu, J.H. Yan, J. Han et al. // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006. - Vol. 42, № 4. - P. 323 - 325.

114. Yunker, J J. Unusual presentation of gastric adenocarcinoma metastatic to the orbit / J.J. Yunker, M.G. Vicinanzo, R.A. Braswell // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2006. - Vol. 22, № 6. - P. 490 - 491.

115. Zhang, W. The value of color Doppler imaging ultrasound in diagnosis of orbital diseases / W.Zhang, H.Zhao, G.Song // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2001. -Vol. 37, №6.-P. 447-450.