Клинико-инструментальная диагностика злокачественных опухолей орбиты

Павленко, Евгения Сергеевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-инструментальная диагностика злокачественных опухолей орбиты

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Павленко, Евгения Сергеевна Челябинск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-инструментальная диагностика злокачественных опухолей орбиты

На правах рукописи

ПАВЛЕНКО Евгения Сергеевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРБИТЫ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.14 - онкология

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2009

003478161

Диссертация выполнена на кафедрах офтальмологии, онкологии и радиологии в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Челябинск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Панова Ирина Евгеньевна член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кирилличев Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Привалов Алексей Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», г. Самара

йГ)

Защита состоится « >: 2009года в _ часов на

заседании диссертационного совета K.20S.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, д, 287).

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследований

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения. Опухоли орбиты составляют 23-25% от всех новообразований органа зрения. В структуре опухолей орбиты превалируют первичные новообразования (80 - 95%), реже встречаются вторичные и метастатические опухоли (6 - 20%) [Сергиёнкб Н. М., 2001, Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А., 2002, Корытова J1.H, Алексеев В.Н., Ильин Н.В., 2002, Линник Л.Ф., Яровой A.A., 2006, Лихванцева В.Г., 2007, Важенин A.B., Панова И.Е., 2008, Shields J.A., 1991].

Проблема диагностики злокачественных новообразований орбиты (ЗНО) связана со значительным полиморфизмом, что определяется присутствием в орбите большого количества различных тканевых структур. Выбор тактики лечения больных со злокачественными опухолями орбиты проводится с учетом локализации патологического очага, его связи с глазным яблоком и пограничными с орбитой структурами, а так же на определении патоморфологической верификации опухолевого процесса [Бровкина А.Ф., 2001, Аветисов С.Э., Харлап С.И., 2005, Кудрявцева П.А., Серова Н.К., 2005, Важенин A.B., Панова И.Е., 2006, Гришина Е.Е., 2006, Кириличев А.И., Шарапова О.В., 2006, Шуголь О.М., 2006, Shields J.А., 2004, Khong J.J., Chen C.S., James C.L., 2005, Rosea Т., Bontas E., Vladescu T.G., 2006]. Злокачественные опухоли орбиты представлены первичными, вторичными злокачественными опухолями и метастатическим поражением орбиты при экстраокулярном неопластическом процессе.

Клиническая симптоматика опухолей орбиты описана в публикациях отечественных и зарубежных авторов. При опухолевых поражениях орбиты используются различные инвазивные и неинвазивные методы исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-

резонансная томография, обзорная рентгенография орбит, инцизионная биопсия, прицельная трепанобиопсия опухоли под ультразвуковым контролем [Катькова Е.А., 2003, Азнабаев М.Т., Габдрахманова А.Ф., 2004, Долматова И.А., 2004, Габдрахманова А.Ф., 2005, Rozankovic S., Ivekovic R., Novak-Laus К., 2006, Xiao L.H., Lu X.Z., Wang Y., 2006].

Не смотря на многочисленные публикации в литературе представлены разноречивые данные по частоте патогистологических вариантов опухолей орбиты, не отражена характеристика клинического течения злокачественных поражений орбиты. Представляет научный и практический интерес оценка информативности различных инструментальных методов исследования в диагностике злокачественных опухолей орбиты. Особенности клинического течения злокачественных опухолей орбиты обосновывают необходимость разработки поэтапного диагностического алгоритма обследования пациента на основе использования различных инструментальных методов.

Цель исследования

Оптимизация диагностики злокачественных новообразований орбиты различного генеза на основе изучения частоты, структуры, особенностей клинического течения злокачественных новообразований орбиты и разработки алгоритма клинико-инструментального обследования с применением современных информативных методов исследования.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру злокачественных новообразований орбиты по материалам офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер».

2. Определить информативность клинических критериев в диагностике злокачественных опухолей орбиты.

3. Выявить основные ультразвуковые и КТ-признаки злокачественных опухолей орбиты.

4. Исследовать информативность УЗИ и КТ-исследования в диагностике злокачественных опухолей орбиты.

5. Определить информативность инцизионной биопсии в диагностике злокачественных опухолей орбиты.

6. Разработать алгоритм клинико-инструментапьной диагностики злокачественных опухолей орбиты.

Научная новизна исследования

На основании исследования материалов офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» изучена частота и структура злокачественных опухолей орбиты.

Определены наиболее информативные клинические особенности в диагностике первичных, вторичных злокачественных и метастатических опухолей орбиты.

Систематизирована акустическая семиотика первичных, вторичных и метастатических опухолей орбит. Доказана высокая информативность лучевых методов (УЗИ, КТ) в диагностике злокачественных поражений орбиты, а также в оценке распространённости злокачественной патологии в орбите и за её пределами.

Доказана высокая информативность инцизионной биопсии в диагностике злокачественных опухолей орбиты различного генеза.

На основе клинических симптомов, ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков разработана тактика комплексного обследования при злокачественных опухолях орбиты.

Практическая значимость

Значительный удельный вес злокачественных опухолей орбиты, особенности клинического течения, высокая вероятность развития осложнений диктуют необходимость комплексного исследования в условиях онкологической настороженности.

Описана клиническая картина злокачественных опухолей орбиты различного генеза.

Определено последовательное применение различных методов диагностики (УЗИ, КТ, биопсия) в верификации неопластического процесса и оценке его распространённости.

Разработанный алгоритм инструментального обследования пациентов со злокачественными опухолями орбит может быть использован в практическом здравоохранении с целью оптимизации диагностического процесса.

Положения, выносимые на защиту

1.По данным офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» установлена структура первичных, вторичных злокачественных и метастатических новообразований орбиты с незначительным превалированием вторичных злокачественных новообразований орбиты и меньшим удельным весом первичных и метастатических опухолей.

2. Первичные, вторичные злокачественные и метастатические новообразования орбиты характеризуются немногочисленными отличительными дифференциально-диагностическими клиническими симптомами, что определяет решающее значение методов лучевой диагностики в верификации неопластического процесса.

3.Первичные, вторичные и метастатические новообразования орбиты имеют характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии; значение компьютерной томографии определяется высокой диагностической информативностью в оценке местной распространенности неопластическою процесса.

4. В условиях специализированного офтальмоонкологического центра доказана высокая информативность инцизионной биопсии в

патогистологической верификации злокачественных новообразований орбиты.

5. Применение алгоритма дифференциальной диагностики, включающего в себя комплекс клинических критериев, а также основных ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков, инцизионной биопсии способствует оптимизации диагностического процесса у пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты различного генеза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», в учебный процесс кафедр офтальмологии, онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики и кафедры онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр офтальмологии и онкологии и радиологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава 17 июня 2009.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных (Уфа, 2007), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), заседании Челябинского областного научного общества онкологов (2008), 5 Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 2 в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 152 источника, из них 104 отечественных и 48 зарубежных авторов. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 39 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническое исследование проведено на базе офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». За период с 2000 по 2008 гг. обследовано и пролечено 83 пациента с опухолями орбиты в возрасте от 3 до 83 лет. Из них: 42 (50,6%) женщины, 41 (49,4 %) мужчина.

Диагноз злокачественных опухолей орбиты установлен на основе жалоб, данных анамнеза, комплексного офтальмологического, инструментального и общеклинического обследований.

Цитологическое исследование соскобов с поверхности опухоли проводилось всем пациентам с распространенными стадиями ЗЭНК век (13 больных). Патогистологическое исследование материала инцизионной биопсии выполнено у 58 больных со злокачественными опухолями орбиты различного генеза. Прицельная трепанобиопсия (ПТБ) под контролем УЗИ выполнена у 16 пациентов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) орбит выполнялось на многофункциональных ультразвуковых сканеров «EUB - 6500» (Hitachi) с использованием электронных линейных мультичастотных датчиков. Компьютерная томография (КТ) орбит с внутривенным контрастированием «Омнипак» проводилась* на компьютерном томографе Tomoscan - SR. 5000 (Philips) со сканированием в автоматическом режиме по специальной программе, заложенной в компьютерном обеспечении томографа.

Анализ информативности показателей УЗИ орбит и КТ орбит в оценке уровня инвазии в орбитальные и параорбитальные структуры проводился на основании сопоставления результатов лучевых методов и патоморфологического исследования операционного материала.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерных программ «Биостат», «Statistica 6,0»; различия считали достоверными при р<0,05. Информативность методов оценивали на основе определения чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности (Т) по стандартным формулам.

Результаты проведенных исследований

Клиническое исследование выполнено у 83 пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты различного генеза. Установлена структура злокачественных новообразований орбиты с незначительным преобладанием вторичных опухолей (41%); первичные злокачественные опухоли встречались несколько реже (39%), метастатические поражения орбиты находились на третьем месте (20%).

Структура первичных и вторичных злокачественных новообразований орбиты представлена на рисунках 1-2.

0 лимфопролиферативное поражение орбиты (47%)

■ рак слезной железы (28%)

□ саркомы (16%)

□ первичная меланома (6%)

■ злокачественная фиброзная гистиоцитома (3%)

15 пациентов

(47%)

5 пациентов (16%)

2 пациента

(6%)

9 пациентов

(28%)

1 пациент

(3%)

Рис. 1. Структура первичных злокачественных новообразований орбиты по данным офтальмоонкологического центра

Как видно из данных, представленных в рисунке 1, в структуре первичных злокачественных опухолей орбиты преобладало лимфопролиферативное поражение орбиты - 15 (47%) больных, количество пациентов с раком слёзной железы составило 9 (28%), саркомами - 5 (16%) больных, первичной меланомой орбиты - 2 (6%) больных, в единичном случае диагностирована злокачественная фиброзная гистиоцитома (3%).

пациентов (38%)

8 пациентов (24%)

пациентов

(38%)

I внутриглазные опухоли ■ опухоли век □ опухоли ЛОР-органов

Рис. 2. Структура вторичных злокачественных новообразований орбиты по данным офтальмоонкологического центра

Как видно из данных, представленных в рисунке 2, в структуре вторичных злокачественных опухолей орбиты преобладали злокачественные эпителиальные опухоли век с распространением в орбиту и опухоли придаточных пазух носа (по 38% соответственно), доля внутриглазных опухолей с экстраокулярным ростом составила 24%. Структура злокачественных эпителиальных опухолей век с поражением орбиты представлена базально-клеточным раком кожи век Т4Ы0М0 - 6 пациентов (47%), плоскоклеточным раком кожи век Т4>ЮМ0 - 5 пациентов (38%), аденокарциномой мейбомиевой железы Т4Ы0М0 - 2 пациента (15%). Среди опухолей придаточных пазух носа с поражением орбиты незначительно преобладали опухоли клеток решетчатого лабиринта Т4ШМ0-1 - 7 пациентов (54%), на долю рака верхне-челюстной пазухи Т4Ш-2М0 приходилось 6 пациентов (46%). В структуре внутриглазных опухолей с экстраокулярным ростом преобладала меланома хориоидеи - 6 пациентов (74%), в единичных случаях были диагностированы злокачественная медулоэпителиома и ретинобластома.

В структуре метастатических новообразований орбиты преобладали метастазы рака молочной железы - 6 пациентов (35,3%); метастатическое поражение при меланоме кожи - 3 пациента (17,6%); другие опухоли метастазировали в орбиту в единичных случаях: меланома твердой мозговой оболочки, меланома хориоидеи, гепатоцеллюлярный рак, рак желудка, рак почки, злокачественная гистиоцитома, рак поперечно-ободочной кишки, рак шейки матки.

В соответствии с задачами исследования нами была детально изучена сравнительная клиническая характеристика первичных, вторичных злокачественных и метастатических новообразований орбиты.

Средний возраст больных с первичными ЗНО составил 56,73+21,3 лет. Исследование сроков от предполагаемого начала заболевания (с учётом

анамнестических данных) до обращения к врачу позволило установить, что при первичных злокачественных опухолях орбиты они составили 6,25 + 5,7 месяцев. Обращает на себя внимание разница в сроках от предполагаемого начала заболевания (с учётом анамнестических данных пациентов) до первичного визита больных к врачу: при первичных ЗНО сроки составили 6,25+5,7 месяцев, что достоверно отличается (р<0,05) от аналогичных сроков при вторичных ЗНО и метастатических ЗНО меньшей продолжительностью. Достоверно чаще (р<0,05) заболевание дебютировало с комбинации нескольких симптомов (появление образования в пораженной орбите в сочетании с экзофтальмом, снижением остроты зрения, болевыми опущениями). В клинической картине при обращении за медицинской помощьюдостоверно чаще (р<0,05) преобладала комбинация симптомов с превалированием «экзофтальма со смещением» и «ограничение подвижности глазного яблока».

Средний возраст больных с вторичными ЗНО составил 55,91+19,6 лет. Поражение орбиты наблюдалось в сроки 77,7 + 38,5 месяцев от установления основного заболевания. На момент обращения в лечебное учреждение достоверно чаще пациенты в исследуемой группе жаловались на снижение остроты зрения; основным клиническим симптомом при вторичных злокачественных новообразованиях орбиты на момент обращения за медицинской помощью было наличие образования в пораженной орбите и /или на веке(ах).

Средний возраст больных с метастатическим поражением орбиты (МПО) составил 57,17+11,1 лет. Метастатические новообразования орбиты наблюдались в сроки 64,0 + 24,6 месяцев от установления основного заболевания (с учётом анамнестических данных). Поражение левой и правой орбиты наблюдалось с одинаковой частой (41,2% и 47,1% соответственно). Достоверно чаще (р<0,05) заболевание в исследуемой группе дебютировало с

комбинации симптомов (экзофтальм и диплопия), на момент обращения преоблали жалобы на диплопию.

Ультразвуковое сканирование в режиме серой шкалы с применением доплеровских методик позволило выявить некоторые достоверные (р<0,05) ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии для различных злокачественных опухолей орбита.

Первичные и вторичные злокачественные опухоли орбиты по данным УЗИ имели неправильную форму, пониженную эхогенность образования и диффузно-неоднородную эхоструктуру. При исследовании кровотока первичных ЗНО в режимах ЦДК и ЭД в опухоли достоверно чаще лоцировался только артериальный кровоток. В импульсно-волновом допплеровском режиме в артериях неоваскулярной сети первичных злокачественных новообразований орбиты лоцировался высокоскоростной и низкорезистентный кровоток; вторичных злокачественных новообразований орбиты - среднескоростной кровоток. Метастатические опухоли орбиты отличались преимучественной локализовацией в наружном хирургическом пространстве, имели правильную форму, пониженную эхогенность, диффузно-неоднородную эхоструктуру и ровные контуры орбитального образования.

КТ-исследование, выполненное у 58 пациентов с различными злокачественными новообразованиями орбиты, позволило нам выделить достоверные (р<0,05) дифференциально-диагностические критерии.

Первичные и вторичные злокачественные опухоли орбиты при компьютерной томографии имели схожую КТ-картину: характеризовались локализацией в наружном хирургическом пространстве, неправильной формой, неоднородной эхоструктурой и бугристым контуром орбитального образования. Метастатические опухоли орбиты, локализуясь в наружном

хирургическом пространстве, имели правильную форму и четкие контуры орбитального образования.

Определение информативности ультразвукового исследования и компьютерной томографии орбит при злокачественных новообразованиях орбит позволило установить высокую чувствительность, специфичность и точностьлучевых методов в диагностике злокачественных опухолей орбиты (таб.1).

Таблица 1.

Информативность УЗИ и КТ при злокачественных опухолях орбиты.

УЗИ КТ

Чувствительность 88,8% 91,2%

Специфичность 70,7% 78,1%

Точность 81,1% 85,6%

Как видно из данных, представленных в таблице 1, изучение информативности УЗИ орбит при злокачественных опухолях орбиты позволило установить, что чувствительность метода составила 88,8%, специфичность - 70,7%, точность - 81,1%. Установлена высокая информативность данного метода в выявлении интра- и параорбитального роста и низкая информативность при оценке инвазии костных структур при различных злокачественных опухолевых процессах в орбите.

Определение информативности КТ-исследования орбит при злокачественных новообразования орбиты позволило установить, что чувствительность метода составила 91,2%, специфичность - 78,1% и точность — 85,6%; установлена высокая информативность данного метода в выявлении инвазии костных структур, интра- и параорбитального роста.

Следующим этапом в диагностике неопластического процесса в орбите является определение патогистологической принадлежности опухоли. В соответствии с задачами исследования нами были определены показатели

информативность морфологических методов в диагностике злокачественных опухолей орбиты различного генеза. Получены данные о низкой информативности цитологического метода в верификации диагноза при подозрении на распространенные стадии ЗЭНК век; чувствительность, специфичность и точность метода составили 46,2%, 76,9% и 61,5% соответственно. Трепанобиопсия, имея высокие показатели верификации диагноза, имеет ограничение по применению в диагностике опухолей орбиты (в связи с малым объемом забранного материала). Полученные нами данные о высокой информативности патогистологического исследования биопсийного материала в диагностике злокачественных опухолей орбиты (чувствительность, специфичность и точность метода составили 95,7%, 100% и 96,4% соответственно), определяют целесообразность применения инцизионной биопсии опухоли для верификации процесса.

На основе проведённых исследований мы разработали дифференциально-диагностический алгоритм при подозрении на злокачественные новообразования орбиты (рис. 3).

Подозрение на злокачественную опухоль орбиты

Рис. 3 Алгоритм клинико-инструментальной диагностики

ВЫВОДЫ

1. По материалам офтальмоонкологического центра ГЛПУ «ЧОКОД» установлена структура злокачественных новообразований орбиты: вторичные ЗНО - 41%, первичные ЗНО - 39% и метастатические поражения орбиты -20%. В структуре вторичных ЗНО преобладали злокачественные эпителиальные опухоли век с распространением в орбиту и опухоли придаточных пазух носа; первичных - лимфопролиферативные поражения орбиты; метастатических - метастазы рака молочной железы.

2. Первичные ЗНО характеризовались ранними сроками обращения больных к врачу (6,25+5,7 месяцев), в отличие от вторичных- и метастатических поражений орбиты (77,7+38,5 мес. и 64,0 + 24,6 мес. соответственно). В клинической картине при первичных ЗНО преобладала комбинация симптомов с превалированием «экзофтальма со смещением» и «ограничением подвижности глазного яблока»; при вторичных - наличие пальпаторно определяемого образования в орбите; при метастатических -дебют заболевания с комбинации «экзофтальма» и «диплопии».

3. Ультрасонографическая картина злокачественных новообразований орбиты характеризовалась локализацией опухоли в наружном хирургическом пространстве в виде образования с пониженной эхогенностью и диффузно-неоднородной эхоструктурой; в импульсно-волновом допплеровском режиме при первичных ЗНО лоцировался артериальный кровоток с высокоскоростными и низкорезистентными показателями; при вторичных -среднескоростной кровоток. Метастатические опухоли орбиты при УЗИ отличались правильной формой образования и ровными контурами.

4. При компьютерно-томографическом исследовании первичные и вторичные ЗНО локализовались в наружном хирургическом пространстве в виде образования неправильной формы, неоднородной эхоструктуры с бугристыми неровными контурами. Метастатические опухоли орбиты, так же локализуясь в наружном хирургическом пространстве, имели правильную форму и четкие контуры орбитального образования.

5. При злокачественных опухолях орбиты информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии составила:

чувствительность - 88,8% и 91,2%; специфичность - 70,7% и 78,1%; точность - 81,1% и 85,6%. Кроме того, выявлена высокая информативность КТ-метода в выявлении инвазии костных структур, интра - и параорбитального роста.

6. Установлены высокие показатели информативности инцизионной биопсии в диагностике злокачественных опухолей орбиты различного генеза: чувствительность составила 95,7%, специфичность - 100%, точность - 96,4%.

7. На основе клинико-инструментальных данных с учётом показателей информативности различных методов исследования разработан диагностический алгоритм, включающий в себя комплекс клинических, ультрасонографических и компьютерно-томографических признаков.

Практические рекомендации

1. Полученные данные о частоте и структуре злокачественных опухолей орбиты различного генеза необходимо учитывать для своевременной диагностики опухолевых процессов в орбите и совершенствовании лечебно-профилактической помощи больным со злокачественными новообразованиями орбиты.

2. Выявленные основные клинические дифференциально-диагностические критерии злокачественных новообразований орбиты различного генеза должны учитываться врачами офтальмологами в постановке диагноза.

3. Проведенный анализ информативности различных инструментальных методов исследования в диагностике злокачественных опухолей орбиты определяет необходимость использования ультрасонографического исследования орбит для определения интраорбитального роста, компьютерной томографии орбит - для выявления инвазии в глазное яблоко, орбитальные и костные структуры, а также планирования тактики и объема хирургического вмешательства.

4. Высокая информативность патогистологического исследования биопсийного материала позволяет рекомендовать его как метод выбора при верификации процесса в орбите при злокачественных новообразованиях.

5. Предложенный алгоритм, включающий основные клинические, ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии, необходимо использовать для проведения комплексного обследования пациента с целью определения тактики дальнейшего ведения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Павленко Е.С. Увеальная меланома с распространением в орбиту: особенности инструментальной диагностики и хирургического лечения / И.Е. Панова, A.B. Пилат, Л.Е. Семенова, Е.С. Павленко // Международный симпозиум «Заболевания, опухоли и травматические поражения орбиты» сборник научных трудов - Москва, 2005. - С. 116-119.

2. Павленко Е.С. Диагностика лимфопролиферативных поражений орбиты / И.Е. Панова, A.C. Зотова, Е.С. Павленко, ДА. Важенина // II научно-практическая конференция «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» - Москва, 2006. - С. 178.

3. Павленко Е.С. Роль методов лучевой диагностики в верификации характера злокачественного поражения орбиты / И.Е. Панова, A.C. Зотова, A.B. Важенин, Е.С. Павленко И Материалы IX Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 135.

4. Павленко Е.С. Ультразвуковая характеристика злокачественных новообразований орбиты различного генеза / И.Е. Панова, A.C. Зотова, Е.С. Павленко // Актуальные вопросы офтальмоонкологии: материалы областной научно-практической конференции. - Оренбург, 2006. - С. 29 - 31.

5. Павленко Е.С. Клиника распространенных стадий злокачественных эпителиальных новообразований кожи век / И.Е. Панова, М.В. Крепышева, A.B. Пилат, Е.С. Павленко // Вестник Оренбургского Государственного Университета «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины) Российская научно-практическая конференция, посвященная 65-летию профессора В.Н. Канюкова. - Оренбург. - 2006. - №11. -Приложение. - С. 232-233.

6. Павленко Е.С. Рецидивирующий базально-клеточный рак кожи век (особенности клинического течения, лечения) / И.Е. Панова, С.А. Васильев,

A.B. Пилат, E.C. Павленко // Клиническая офтальмология. - 2006. - Том 7, №1. -С.11-14.

7. Павленко Е.С. Клинико-ультразвуковая характеристика метастатических опухолей орбиты / И.Е. Панова, Е.С. Павленко, A.C. Зотова, Д.А. Важенина // «Брошевские чтения» Труды Всероссийской конференции, посвященные 105-летию со дня рождения профессора Т.Н. Брошевского - Самара, 2007. - С. 551 - 553.

8. Павленко Е.С. Клиническая характеристика и диагностика аденокарциномы мейбомиевой железы / М.В. Крепышева, Е.С. Павленко // II Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва. - 2007. - С. 402-404.

9. Павленко Е.С. Вторичные злокачественные новообразования орбиты: структура, особенности клинического течения и методы лучевой диагностики в верификации процесса / И.Е. Панова, Е.С. Павленко, A.C. Зотова, М.В. Крепышева // Международный симпозиум «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» сборник научных трудов - Москва. - 2007. - С. 147-152.

10. Павленко Е.С. Распространенные стадии плоскоклеточного рака кожи век: клинико-эпидемиологическая характеристика / И.Е. Панова, М.В. Крепышева, Е.С. Павленко // Сборник научных трудов «Инновационные технологии в офтальмологии». - Уфа. - 2007. - С. 109-110.

11. Павленко Е.С. Тактический и технологический аспекты использования компьютерной томографии в диагностике новообразований орбиты / A.B. Важенин, И.Е. Панова, Н.В. Ваганов, A.C. Зотова, Е.С. Павленко // Лучевая диагностика и лучевая терапия: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск, 2007. - С. 47-51.

12. Павленко Е.С. Ультразвуковая характеристика лимфопролиферативных поражений орбиты / И.Е. Панова, Е.С. Павленко, A.C. Зотова, Д.А. Важенина // Материалы XI Российского онкологического конгресса. - Москва, 2007. - С. 146 - 147.

13. Павленко Е.С. Аспекты диагностики у пациентов со злокачественной патологией органа зрения распространённых стадий и генерализацией процесса в условиях офтальмоонкологического центра / И.Е. Панова, A.B.

Важенин, A.C. Зотова, Е.С. Павленко //Паллиативная медицина и реабилитация. - 2007. - № 3. - С. 24 - 28.

14. Павленко Е.С. Алгоритм инструментальной диагностики первичных злокачественных опухолей орбиты / И.Е. Панова, Е.С. Павленко, A.C. Зотова, М.В. Крепышева // Материалы XV научно-практической конференции офтальмологов. - Екатеринбург, 2007. - С. 65 - 67.

15. Павленко Е.С. Диагностическое обеспечение работы офтальмоонкологического центра / И.Е. Панова, A.C. Зотова, Д.А. Важенина, Е.С. Павленко // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - №4 (28). - С. 62 - 64.

16. Павленко Е.С. Злокачественные опухоли орбиты: особенности клинического течения (обзор литературы) / Е.С. Павленко // «VII Всероссийская школа офтальмолога» Сборник научных трудов - Москва, 2008.-С. 543-550.

17. Павленко Е.С. Некоторые эпидемиологические и географические аспекты злокачественных опухолей орбиты в Челябинской области / A.B. Важенин, И.Е. Панова, Е.С. Павленко, Н.В. Ваганов, A.C. Зотова // Материалы 2-го Чешско-Российского медицинского форума «Инновационные технологии в медицине». - Челябинск, 2008. - С. 96 - 99.

18. Павленко Е.С. Определение тактики лечения первичных злокачественных новообразований орбиты с учетом результатов клинико-лучевых исследований / A.C. Зотова, Д.А. Важенина, Е.С. Павленко, Н.В. Ваганов // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С. 15 - 16.

Список сокращений

АМЖ - аденокарцинома мейбомиевой железы БКР - базальноклеточный рак

ВЗНО - вторичные злокачественные новообразования орбиты

ЗНО - злокачественные новообразования орбиты

ЗЭНК - злокачественные эпителиальные новообразования кожи

КТ - компьютерная томография

MHO - метастатические новообразования орбиты

HX3JI - неходжкинская злокачественная лимфома

ПЗНО - первичные злокачественные новообразования орбиты

ПКР - плоскоклеточный рак

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

СОД - стандартная ошибка доли

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ЭД - энергетическая допплерография

ед.Н - единица Хаунсфилда

На правах рукописи

ПАВЛЕНКО Евгения Сергеевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРБИТЫ

14.00.08 - глазные болезни 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2009

Сдано в набор 16.09.09 г. Подписанов печать 17.09.09 г. Формат 60x84 716. Бумага ВХИ 80 гр. Объем 18,45 усл. п. л. Тираж 90 экз. Заказ №1503

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком в ООО «РЕКПОЛ», 454048, г. Челябинск, пр. Ленина, 77, тел.(351) 265-41-09,265-49-84

Оглавление диссертации Павленко, Евгения Сергеевна :: 2009 :: Челябинск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Некоторые эпидемиологические аспекты злокачественных опухолей орбиты.

1.2. Клиническая картина злокачественных опухолей орбиты.

1.3. Лабораторно-инструментальные методы исследования в диагностике злокачественных опухолей орбиты.

1.4 Резюме.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Материалы и методы клинического исследования.

2.2. Материалы и методы инструментального исследования.

2.2.1. Методика проведения ультразвукового исследования с цветным доплеровским картированием.

2.2.2. Методика проведения компьютерной томографии орбит и головного мозга.

2.2.3. Методика проведения общеклинического обследования.

2.3. Лабораторная диагностика злокачественных опухолей орбиты

2.3.1. Цитологическое исследование.

2.3.2. Методика проведения инцизионной биопсии.

2.3.3. Методика проведения прицельной трепанобиопсии (ПТБ) под контролем УЗИ.

2.3.4. Методика проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ).

2.4 Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Результаты собственного исследования.

3.1. Особенности клинического течения злокачественных опухолей орбиты

3.1.1. Структурная характеристика злокачественных опухолей орбиты.

3.1.2. Характеристика клинического течения первичных злокачественных опухолей орбиты.

3.1.3. Характеристика клинического течения вторичных злокачественных опухолей орбиты.

3.1.4. Характеристика клинического течения метастатических опухолей орбиты.

3.1.5. Сравнительная клиническая характеристика злокачественных опухолей орбиты.

3.2. Диагностика злокачественных опухолей орбиты

3.2.1. Инструментальная диагностика злокачественных опухолей орбиты.

3.2.1.1. Сравнительная ультразвуковая характеристика первичных, вторичных и метастатических опухолей орбиты.

3.2.1.2. Сравнительная компьютерно-томографическая характеристика первичных, вторичных и метастатических опухолей орбиты.

3.2.2. Морфологическая диагностика злокачественных опухолей орбиты.

3.2.2.1. Цитологическая верификация диагноза.

3.2.2.2. Патогистологическая верификация диагноза.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Павленко, Евгения Сергеевна, автореферат

В последнее время наблюдается рост числа онкологических заболеваний органа зрения. Опухоли орбиты составляют 23-25% от всех новообразований органа зрения. В структуре опухолей орбиты превалируют первичные новообразования (80 — 95%), реже встречаются, вторичные и метастатические опухоли (6 - 20%) [20, 26, 138].

Проблема диагностики злокачественных новообразований орбиты связана со значительным полиморфизмом, что определяется присутствием в орбите большого количества различных тканевых структур. Выбор тактики лечения больных со злокачественными опухолями орбиты основан на определении локализации патологического очага, его связи с глазным яблоком и пограничными с орбитой структурами, а так же с патоморфологической верификацией.опухолевого процесса [22, 33, 40, 139]. Злокачественные опухоли орбиты представлены первичными, вторичными злокачественными опухолями и метастатическим поражением орбиты при экстраокулярном неопластическом процессе.

Клиническая симптоматика опухолей орбиты представлена в публикациях отечественных и зарубежных авторов. Так, установлено, что для опухолей орбиты характерно быстрое нарастание клинической симптоматики. Боли в орбите, в одноименной половине головы, часто возникают до появления экзофтальма. По данным Friedrich R.E. (2003г.), боли отмечаются более чем у 73% больных [115]. Изменение остроты зрения и ухудшение зрения при работе на близком расстоянии "псевдопресбиопия", неподдающаяся коррекции очковыми стеклами, связаны с наличием экзофтальма. Диплопия и ограничение подвижности экстраокулярных мышц, как правило, имеют механическую природу. Ограничение подвижности направлено в сторону расположения опухоли. Диплопия и нарушение движений глаза нарастают параллельно с увеличением экзофтальма. Экзофтальм, связанный с заполнением полости орбиты за глазом дополнительной тканью, может быть осевым, когда линия смещения глаза кпереди параллельна зрительной оси; может быть со смещением в ту или иную сторону, при этом направление смещения и зрительная ось не совпадают. Репозиция глазного яблока при злокачественных опухолях практически невозможна.

При опухолевых поражениях орбиты используются различные инвазивные и неинвазивные методы исследования: комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ), обзорная рентгенография орбит, инцизионная биопсия, прицельная трепанобиопсия опухоли под контролем УЗИ.

Несмотря на многочисленные публикации, в онкологической и офтальмологической литературе представлены разноречивые данные по частоте патогистологических вариантов опухолей орбиты, требуют детализации особенности клинического течения злокачественных поражений орбиты. Представляет научный и практический интерес оценка эффективности малоинвазивных методов в» диагностике злокачественных опухолей орбиты, определение информативности различных инструментальных исследований. Особенности клинического течения злокачественных опухолей орбиты обосновывают необходимость разработки поэтапного диагностического алгоритма обследования пациента на основе использования различных инструментальных методов.

Все вышеперечисленные проблемы послужили основанием для проведения данного исследования, целью которого явилась оптимизация диагностики злокачественных новообразований орбиты различного генеза на основе изучения частоты, структуры, особенностей клинического течения злокачественных новообразований орбиты и разработки алгоритма клинико-инструменталъного обследования с применением современных информативных методов исследования.

Для реализации данной цели определены следующие задачи:

2. Определить информативность клинических критериев в диагностике злокачественных опухолей орбиты.

3. Выявить основные ультразвуковые и КТ-признаки злокачественных опухолей орбиты.

4. Исследовать информативность УЗИ и КТ-исследования в диагностике злокачественных опухолей орбиты.

5. Определить информативность инцизионной биопсии в диагностике злокачественных опухолей орбиты.

6. Разработать алгоритм клинико-инструментальной диагностики злокачественных опухолей орбиты.

Научная новизна работы

Практическая значимость

Описана клиническая картина злокачественных опухолей орбиты различного генеза.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным Офтальмоонкологического центра ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» установлена структура первичных, вторичных злокачественных и метастатических новообразований орбиты с незначительным превалированием вторичных злокачественных новообразований орбиты и меньшим удельным весом первичных и метастатических опухолей.

3. Первичные, вторичные и метастатические новообразования орбиты имеют характерные дифференциально-диагностические ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии; значение компьютерной томографии определяется высокой диагностической информативностью в оценке местной распространенности неопластического процесса.

4. В условиях специализированного офтальмоонкологического центра доказана высокая информативность инцизионной биопсии в патогистологической верификации злокачественных новообразований орбиты.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-инструментальная диагностика злокачественных опухолей орбиты"

ВЫВОДЫ:

1. По материалам офтальмоонкологического центра ГЛПУ «ЧОКОД» установлена структура злокачественных новообразований орбиты: вторичные ЗНО - 41%, первичные ЗНО - 39% и метастатические поражения орбиты - 20%. В структуре вторичных ЗНО преобладали злокачественные эпителиальные опухоли век с распространением в орбиту и опухоли придаточных пазух носа; первичных — лимфопролиферативные поражения орбиты; метастатических — метастазы рака молочной железы.

2. Первичные ЗНО характеризовались ранними сроками обращения больных к врачу (6,25+5,7 месяцев), в отличие от вторичных и метастатических поражений орбиты (77,7+38,5 мес. и 64,0 + 24,6 мес. соответственно). В клинической картине при первичных ЗНО преобладала комбинация симптомов с превалированием «экзофтальма со смещением» и «ограничением подвижности глазного яблока»; при вторичных - наличие пальпаторно определяемого образования в орбите; при метастатических — дебют заболевания с комбинации «экзофтальма» и «диплопии».

3. Ультрасонографическая картина злокачественных новообразований орбиты характеризовалась локализацией опухоли в наружном хирургическом пространстве в виде образования с пониженной эхогенностью и диффузно-неоднородной эхоструктурой; в импульсно-волновом допплеровском режиме при первичных ЗНО лоцировался артериальный кровоток с высокоскоростными и низкорезистентными показателями; при вторичных — среднескоростной кровоток. Метастатические опухоли орбиты при комплексном УЗИ отличались правильной формой и ровными контурами.

4. При компьютерно-томографическом исследовании первичные и вторичные ЗНО локализовались в наружном хирургическом пространстве в виде образования неправильной формы, неоднородной эхоструктурой с бугристыми неровными контурами. Метастатические опухоли орбиты, так же локализуясь в наружном хирургическом пространстве, имели правильную форму и четкие контуры орбитального образования.

5. При злокачественных опухолях орбиты информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии составила: чувствительность — 88,9% и 91,2%; специфичность — 70,7% и 78,1%; точность - 81,1% и 85,6%. Кроме того, выявлена высокая информативность КТ-метода в выявлении инвазии костных структур, интра - и параорбитального роста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о частоте и структуре злокачественных опухолей орбиты различного генеза необходимо учитывать для своевременной диагностики опухолевых процессов в орбите и совершенствования лечебно-профилактической помощи больным со злокачественными новообразованиями орбиты.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Павленко, Евгения Сергеевна

1. Абдрахимова, Д.Б. О возможностях тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике опухолей орбиты / Д.Б. Абдрахимова, И.А. Долматова // Тезисы VII съезда офтальмологов России. М., 2000. - С. 103.

2. Аветисов, С.Э. Трехмерная компьютерная сонография в определении сосудистой системы глаза и орбиты / С.Э. Аветисов, И.Ю. Насникова, С.И. Харлап И Вестник офтальмологии. — 2003. №4. - С.39-42.

3. Азнабаев, М.Т. Комплексная ультразвуковая диагностика объемных образований орбиты / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000. - СЛ09-Х 10.

4. Азнабаев, М.Т. Ультразвуковая томография объемных образований орбиты с использованием эффекта Доплера / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова II Тезисы докладов X Российского съезда офтальмологов. М., 2002. - С.263-264.

5. Азнабаев, М.Т. Клиника и лучевая диагностика опухолей слезной железы / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова // Проблемы офтальмологии. — 2004. -№ 1. С.41-44.

6. Азнабаев, М.Т. Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей и опухолеподобных образований орбиты: пособие для врачей / М.Т. Азнабаев, И.В. Верзакова, А.Ф. Габдрахманова. — Уфа, 2004. — 12 с.

7. Азнабаев, М.Т. Ультразвуковая диагностика опухолей и псевдоопухолей орбиты / М.Т. Азнабаев, А.Ф. Габдрахманова // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. междунар. симп. -М., 2005. С.52-55.

8. Азнабаев, М.Т. Экзентерация орбиты: показания и ошибки / М.Т.Азнабаев, А.Ф.Габдрахманова // Проблемы офтальмологии. 2005. - № 2. - С. 34-36.

9. Альфасова, О.А. Комплексное лучевое исследование объемных образований глаза и глазницы / О.А. Альфасова, С.Д. Равшанов // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. М., 2000.-С.110-112.

10. Альфасова, О.А. Магнитно-резонансная и компьютерная томография опухолей орбиты / О.А. Альфасова // Тезисы IIV съезда офтальмологов России. М., 2000. - С. 104.

11. Амирян, А.Г. Опухоли слезной железы: особенности клинической картины в начале их роста / А.Г. Амирян // Заболевания, опгухоли и травматические повреждения орбиты: сб. науч. тр. междунар. симш. — М.,2005.- С.55-58.

12. Апатенко, А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи / А.К. Апатенко. М.: Медицина, 1993. - 237 с.

13. Белкина, Б.М. Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей у детей / Б.М. Белкина, В.Г. Поляков, Т.Л.

14. Ушакова // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 1998. - С. 15-16.

15. Бикбов, М.М. Комплексная диагностика заболеваний орбиты / М.М. Бикбов, А.Ф. Габдрахманова, И.В. Верзакова. Уфа, 2008. - 151с.

16. Бикбулатова, А. А. Ультразвуковая диагностика в помощь практическому офтальмологу / А.А.Бикбулатова, Е.М. Гарипова // Проблемы офтальмологии. 2005.- №2. - С. 66-72.

17. Бирич, Т.А. Диагностике и лечение опухолей орбиты / Т.А. Бирич, Л.А. Иванкова // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 1998. - С.79-80.

18. Бровкина, А.Ф. Болезни орбиты / А.Ф.Бровкина. М.: Медицина, 1993. -240с.

19. Бровкина, А.Ф. Офтальмоонкология: руководство для врачей / А.Ф.Бровкина. М.: Медицина, 2002. - 423 с.

20. Важенин, А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития / А.В. Важенин; РАМН. М., 2003. - 236 с.

21. Важенин, А.В. Избранные вопросы онкоофтальмологии / А.В. Важенин, И.Е. Панова; РАМН. -М., 2006. 156с.

22. Важенина, Д.А. Клинико-эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований органа зрения в крупном промышленном регионе: дис. . канд. мед. наук/ Д.А. Важенина. — Челябинск, 2006. — 127 с.

23. Вальский, В.В. Уточненная количественная характеристика радионуклидной сцинтиграфии при новообразованиях орбиты / В.В. Вальский // Труды оренбургского межобластного офтальмологического центра. Оренбург, 1996. - С.31 -33.

24. Габдрахманова, А.Ф. Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Ф. Габдрахманова. Уфа, 2005. - 42с.

25. Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике: руководство для врачей / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. М.: Медицина, 1995. - 215 с.

26. Гайнутдинова, Р.Ф. Трехмерная эхография в диагностике патологии орбиты / Р.Ф. Гайнутдинова // Клиническая офтальмология. — 2005. Т.6, № 4. - С. 158-161.

27. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник / Ш.Х. Ганцев. М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 516 с.

28. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

29. Гришина, Е.Е. Метастатические опухоли и неходжкинские лимфомы органа зрения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Е. Гришина. М., 2000.-46 с.

30. Гришина, Е.Е. Метастатическое поражение органа зрения / Е.Е. Гришина // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 2, № 1. - С.25-28.

31. Гришина, Е.Е. О роли офтальмолога в диагностике и планировании лечения метастатических опухолей органа зрения / Е.Е. Гришина // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. -М., 2001. С. 105 -106.

32. Гришина, Е.Е. Поражение органа зрения при диссеминированных неходжкинских лимфомах, особенности клинических проявлений, подходы к лечению / Е.Е. Гришина, И.В. Поддубная // IV Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр. М., 2005. - С.414-419.

33. Гришина, Е.Е. Злокачественные лимфомы орбиты. Диагностика и лечение с позиции офтальмолога / Е.Е. Гришина // Русский медицинский журнал. -2006. -Т.7, №1. С. 14-16.

34. Дарьялова, СЛ. Диагностика и лечение злокачественных опухолей / С.Л. Дарьялова, В.И. Чиссов. М.: Медицина, 1993. - 185с.

35. Евсеева, С.В. Совершенствование инвазивных методов диагностики новообразований орбит / С.В. Евсеева, К.Г. Утин, М.В. Горра // Лечение рака в XXI веке: сб. науч. работ молодых онкологов Урал, федер. округа. Челябинск, 2003. - С.23-24.

36. Жильцова, М.Г. О возможностях использования цитологического метода в диагностике меланом орбиты / М.Г. Жильцова, А.В.Каплина // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 1998. - С.26 -27.

37. Жильцова, М.Г. Диагностические возможности тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) при злокачественной опухоли и псевдотуморе орбиты / М.Г. Жильцова, А.В. Каплина // Тезисы VII съезда офтальмологов России. М., 2000. - С. 109.

38. Жильцова, М.Г. Диагностические возможности тонкоигольной аспирационной биопсии при злокачественных опухолях орбиты / М.Г. Жильцова, А.В.Каплина//Вестник офтальмологии. 2001.- №3. - С.31-34.

39. Жильцова, М.Г. Цитологические исследования в диагностике лимфом орбиты / М.Г. Жильцова, А.В. Каплина // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. — М., 2001. С.44-47.

40. Жильцова, М.Г. Цитологические характеристики некоторых сарком орбиты / М.Г. Жильцова, А.В. Каплина // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. М., 2001. - С.47-50.

41. Зиангирова, Г.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза / Г.Г. Зиангирова, В.Г. Лихванцева. М.: Последнее слово, 2003. - 456с.

42. Иойлев, Э.Н. Анализ злокачественных опухолей глазного яблока / Э.Н. Иойлев, И.А. Фрадкина // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 1998. -С.28-31.

43. Каеткина, Е.В. Структура опухолей органа зрения у детей / Е.В. Каеткина, И.И. Дергало // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -М., 1998. С.31-32.

44. Кански, Д.Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / Д.Д. Кански.*- М.: Логосфера, 2006. 733с.

45. Катькова, Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология. Практическое руководство / Е.А. Катькова; под ред. А.В.Зубарева. М.: СТРОМ, 2002. - 120 с.

46. Катькова, Е.А. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностическом обеспечении офтальмоонкологической клиники: дис. . д-ра мед. наук / Е.А. Катькова. Челябинск, 2004. - 340 с.

47. Корытова, Л.И. Роль лучевой терапии в комбинированном лечении заболеваний органа зрения / Л.И. Корытова, В.Н.Алексеев // Клиническая офтальмология. 2002. - Т.З, №4. - С.164-168.

48. Курпатов, Б.Л. Диагностике и лечение опухолей орбиты / Б.Л. Курпатов // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М., 1998. С. 102-104.

49. Линник, Л.Ф. Возможности компьютерной диагностики при некоторых опухолях орбиты / Л.Ф. Линник, Е.Э. Иойлева // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. М., 1998. - С.39.

50. Лихванцева, В.Г. Опухоли век: клиника, диагностика, лечение / В.Г. Лихванцева. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 448 с.

51. Любаев, В. Л. Роль магнитно-резонансной и компьютерной томографии в диагностике опухолей околоносовых пазух и полости носа / В.Л. Любаев, Р.А. Хасанов, О.М. Мелузова // Вопросы онкологии. 2003. -Т.49, №5. - С.521-526.

52. Мудунов, A.M. Выбор тактики и результаты лечения больных эстезионейробластомой / A.M. Мудунов // Современная онкология. — 2006. — Т.8, №3. С.10-12.

53. Мустафина, Ж.Г. Значение магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований орбиты / Ж.Г. Мустафина, И.А. Долматова, К.Т. Сарсембекова // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. М., 2001. - С.73-75.

54. Насникова, И.Ю. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты: клиническое руководство / И.Ю. Насникова, С.И. Харлап, Е.В. Круглова. М.: РАМН, 2004. - 176 с.

55. Общее руководство по радиологии / под ред. X. Петтерссона. -М., 1995.-Т.1.-347 с.

56. Онкология. Клинические рекомендации / под ред. В.И. Чиссова, C.JI. Дарьяловой. М.; ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.

57. Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, С.Л., М.И. Давыдова М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.

58. Офтальмология: национальное руководство / под ред. Е.И Сидоренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 408 с.

59. Пантелеева, О.Г. Дистанционная динамическая термография в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей орбиты / О.Г.Пантелеева // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. М., 2001. - С.77-79.

60. Пантелеева, О.Г. Компьютерная термография в диагностике злокачественных опухолей глаза и орбиты / О.Г. Пантелеева // Клиническая офтальмология. -2001. Т.2, №1. - С.36-42.

61. Пантелеева, О.Г. Метастатические опухоли орбиты / О.Г.Пантелеева // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. М., 2001. - С.79-80.

62. Пилат, А.В. Распространенные стадии увеальной меланомы: особенности клинического течения, диагностика: дис. .канд. мед. наук /

63. A.В. Пилат. Челябинск, 2005. - 138 с.

64. Поддубная, И.В. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом / И.В. Поддубная, Е.А. Демина // Практическая онкология. 2004. - Т.5, №3. - С.176-184.

65. Поляков, В.Г. К вопросу о вторичных злокачественных опухолях орбиты / В.Г.Поляков // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -М., 1998. С.56-58.

66. Полякова, С.И. Компьютерно-томографическая диагностика эпителиальных опухолей слезной железы / С.И.Полякова, Т.М.Бабкина // Офтальмологический журнал. 1997. - № 3. - С. 178-180.

67. Полякова, С.И. Современные возможности диагностике новообразований слезной железы / С.И.Полякова // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -М., 1998. С.39.

68. Полякова, С.И. Дифференциальная диагностика новообразований слезной железы лимфоидного генеза / С.И.Полякова // Офтальмологический журнал. 2000. - №3. - С. 16 -22.

69. Пустынский7 И.Н. Клинико-морфологические особенности распространенных форм рака кожи Электронный ресурс. / И.Н. Пустынский,

70. B.В. Шенталь, В.Д. Пачес // VI Российская онкологическая конференция. -М., 2002. Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru.

71. Рокицкий, П.Ф. Биологическая статистика / П.Ф. Рокицкий. -Минск, 1973.-320 с.

72. Руцкая, Е.А. Рентгеновская компьютерная томография. Показание и порядок направления больных на исследование / Е.А.Руцкая // Новости лучевой диагностики. 1998. - №1. - С.24-25.

73. Слободин, К.Э. Принципы, современные возможности и перспективы лучевой диагностики в офтальмологической практике / К.Э. Слободин// Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. - №1. - С.55-61.

74. Соловьева, М.А. Комбинированное лечение вторичных опухолей орбиты по материалам РНИОИ за 1996-2000гг. / М.А. Соловьева, П.В. Светицкий // Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. М., 2001. - С. 148 -149.

75. Состояние онкологической помощи населению России в 2003 году / под ред. В.И. Чиссова и др. М., 2004. - 196 с.

76. Станкевич, Н.Я. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний околоносовых пазух / Н.Я.Станкевич // Новости лучевой диагностики. — 1998. -№ 4. С.8-9.

77. Старинский, В.В. Злокачественные новообразования в России в 1993-2002гг. Электронный ресурс. / В.В. Старинский, Г.В. Петрова, О.П. Грецова // VII Российский онкологический конгресс. М., 2004. - Режим доступа: hftp://www.rosoncoweb.ru.

78. Тарасова, Л.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике воспалительных, опухолевых, посттравматических заболеваний глаз: пособий для врачей / Л.Н. Тарасова, И.Е. Панова, Ю.И. Кудряшова. -Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2003. С.4-7. общее кол-во стр

79. Терентьева, JI.C. Диагностика и хирургическое лечение новообразований орбиты / Л.С. Терентьева // Офтальмологический журнал. -2000.-№3.-С.4 -8.

80. Терентьева, Л.С. Лучевая диагностика при опухолях орбиты / Л.С.Терентьева, Т.М.Бабкина, В.Н.Соколова // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии: сб. науч. ст. и тезисов по материалам науч.-практ. конф. М., 2004. - С.231-232.

81. Трон, Е.Ж. Многотомное руководство по глазным болезням / Е.Ж. Трон. М.: Медгиз, 1962 - Т.З. - 700 с.

82. Тютин, Л.А. Лучевая диагностика в онкологической практике / Л.А. Тютин, А.А. Станжевский // Вопросы онкологии. 2003. - Т.49, № 5. -С. 543-553.

83. Хансон, К.П. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом / К.П. Хансон, Е.Н. Имятинов // Практическая онкология. 2004. -Т.5, №3. - С.163-168.

84. Черкунов, Б.Ф. Болезни слезных органов: монография / Б.Ф. Черкунов. Самара: Перспектива, 2001. - 296 с.

85. Черниченко, О.В. Особенности роста фибросарком орбиты / О.В. Черниченко // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. -М., 2000. С.131-132.

86. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России: Статистика, научные достижения, проблемы / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Б.Н. Ковалев // Казанский медицинский журнал. 2000. - Т.81, №4. - С.241-248.

87. Illy голь, О.М. Новообразования . краниоорбитофасциальной области (нсйроофтальмологическая симптоматика, хирургическое лечение): автореф; дис: . канд. мед. наук / О.М^Шуголь.-Челябинск,,2006.-24 с.

88. Ars, G. Unusuab metastatic; featuresv inv a; patient; with: concomitant malignant orbital': melanoma; and:. prostate carcinoma / G^N. Ars, L.T. Duck, J.F. Baurain// J. Neuro-Oncol. 2004. - Vol. 66, №3. -P.361-363.

89. Bakri, S.T. Spermatic cord leiomyosarcoma metastatic to.the: orbit /.-SJ. Bakri, G;Bb Krohel;// Am TOphthalmolv 2003; - Vol; 136^

90. Behbehani; R.S. Orbital lymphoma with; concomitant sarcoid41ike; granulomas/R.S.Behbehani, J.R.Bilyk,M.M.Haber // Ophthal. Plast. Reconstr. . Siirg: 2005; —\VoB21;, №6i -P:458-46IV: •'•''.;"." ;

91. Biirne, S.F. Ultrasound of the eye and orbit / S.F. Burnc, R.L; Green. -St. Louise: Mosby, 2002. -505 p. \ : , ' V . ° ; : : '

92. Canellos,. GIP: General aspects of extranodal lymphoma / G.P. Canellos, T.A. Lister,. J.L. Sklar // The Lymphomas. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997.-P.450-478.

93. Chan-Kai, B.T. Combined positron emission tomography/computed tomography imaging of orbital lymphoma / В.Т. Chan-Kai;. M;T. Yen// Am. Ji Ophthalmol. 2005. Vol. 140, №3. -P.53 1-533. , 1

94. Franca, С. Rhabdomyosarcoma of the orbit two new cases and literature review / C.T. Franca, E.K. Caran, M.O. Alves // Amer. J. Ophthal. -2006. - Vol.11, №2. - P. 13 6-140.

95. Front, R.L. Malignant epithelial tumots of the lacrimal gland / R.L. Front, L.S. Smith, R.G. Bryan // Arch. Ophthalmology. 2003. - Vol. 116. № 5. -P.156-158.

96. Galieni, P.P. Localized orbital lymphoma / P.P. Galieni, E.T. Polito, A.B. Leceisotti // Haematologica. 2003. -Vol.82, № 4. - P. 436-439.

97. Garaffini, T.T. Proptosis and orbital tumors. A retrospective study during 15 years / T.T. Garaffini, P.B. Toussaint, S.H. Milazzo // Arch. Ophthalmology. -2002. Vol.11, № 1. - P.123-127.

98. Gunalp, I. Secondary orbital tumors / I.Gunalp, K.Gundus // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. -1997. Vol.13, № 1. - P.31-35.

99. Gunalp, I. Metastatic orbital tumors / I. Gunalp, K. Gundus // Amer. J. Ophthal. 1998. - Vol.39, №1. - P.65-70.

100. Gupta, M. Orbital metastasis from a choroidal melanoma / M.Gupta, I.G. Rennie // Eye. 2005. - Vol.19, №2. - P.227-229.

101. Hasegawa, S. Aggressive syringomatous carcinoma of the orbit / S. Hasegawa, E. Kohmura, A. Ichinose // Skull Base. 2005. - Vol.15, №4. - P.275-279.

102. Hajda, M. Clinical presentation, differential diagnosis and treatment of lacrimal gland tumours / M. Hajda, A. Bajcsay // Magy. Onkol. 2005. - Vol. 49, № 1.-P.65-70.

103. Hou, L.C. Primary orbital leiomyosarcoma: a case report with MRI findings / L.C. Hou, M.A. Murphy, G.A. Tung // Am. J. Ophthalmol. 2003. -Vol.135, №3. — P.408-410.

104. Jacomb-Hood, I. Orbital fibroin histiocytoma: CT in 10 cases and a review of radiological findings / I. Jacomb-Hood, I. Moseley // Clin. Radiol. 1998. - Vol.143, № 2. - P. 117-120.

105. Kaphan, E. Primary leiomyosarcoma of the cavernous sinus associated with Epstein-Barr virus in a kidney graft / E.Kaphan, A.Eusebio, T.Witjas // Rev. Neurol. 2003. - Vol.159, №11. - P. 1055-1059.

106. Kennerdell, J.S. Fine-need aspiration biopsy. Its use in orbital tumors / J.S. Kennerdell, A. Dekker // Arch. Ophthal. 1999. - Vol. 97, № 7. - P. 121-124.

107. Khalil, M. Basal cell adenocarcinoma of the lacrimal gland / M.Khalil // Ophthalmology. 2000. - Vol.107. - P164-168.

108. Khong, J.J. Malignant fibrous histiocytoma of the eyelid: differential diagnosis and management / J.J. Khong, C.S. Chen, C.L. James // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2005. - Vol.21, №2. - P. 103-108.

109. Klippenstein, K.A. Orbital leiomyosarcoma after retinoblastoma / K.A.Klippenstein, R.E.Wesley, A.D.Glick // Ophthalmic. Surg. Lasers. 1999. -Vol. 30, № 7. — P.579-583.

110. Lemke, A.J. Magnetic resonance imaging of orbital tumors / A.J. Lemke, I. Kazi, R. Felix //Eur. Radiol. -2006. Vol. 27, № 9. - P. 1079-1081.

111. Letdenix, M. Primary T-cell immunoblastic lymphoma of the orbit in a pediatric patientr / M. Letdenix, N. Mamalos, R. Olson // Ophthalmology.-2003.-Vol. 100, № 7. P. 998-1002.

112. Lin, I.C. Primary orbital leiomyosarcoma / I.C. Lin, C.T. Wu, S.L. Liao // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2005. - Vol.21, №6. - P.451-453.

113. Margo, C.E. Malignant tumors of the orbit: Analysis of the Florida cancer registry / C.E. Margo, Z.D. Mulla // Ophthalmology. 1998. - Vol.105, №1. - P. 185-190.

114. McCaffery, S. Three-dementional high-resolution magnetic resonance imaging of ocular and orbital malignancies / S. McCaffery, E. Simon, T. Fischbein // Arch. Ophthal. 2002. - Vol. 120, № 6. - P.352-356.

115. McCartney, A. Intraocular metastasis / A. McCartney // Br. J. Ophthalmology. 2003. - Vol.77. - P. 133-134.

116. Muir, C.S. Etiology of cancer / C.S. Muir // Accomplishments in cancer research. 1986. - Vol. 43, № 4 - P. 108 -121.

117. Muller-Forell, W. Orbital pathology / W.Muller-Forell, S.Pitz // Europ. J. Radiol. -2004. Vol.49, №2. - P.105-142.

118. Schick, U. Management of orbital metastases / U. Schick, O. Lennen, W. Hassler // Pub. Med. 2006. - Vol. 67, №1. - P. 1-7.

119. Shields, J. A. Diagnosis and management of orbital tumors. A text and atlas /J.A. Shields, C.H. Shields. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1989.

120. Shields, J.A. Cancer metastatic to the orbit: the 2000 Robert M. Curts Lecture / J.A. Shields, C.L. Shields, H.K. Brotman // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2001. - Vol.17, № 5. - P.346-354.

121. Shields, J.A. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: The 2002 Montgomery Lecture, part 1 / J.A. Shields, C.L. Shields // Ophthalmology. 2004. - Vol.111, №5. - P. 997-1008.

122. Soysal, H.G. Invasive squamous cell carcinoma of the eyelids and periorbital region / H.G. Soysal, F. Marko // Br. J. Ophthalmol. 2007. - Vol.91, № 3. -P.325-329.

123. Tanaka, H. Leiomyosarcoma of the maxillary sinus: CT and MRI findings / H.Tanaka, P.Westesson, C.Wilbur // Br. J. Radiol. 1998. - Vol.71, № 842. -P.221-224.

124. Tellado, M. Primary orbital melanomas / M. Tellado, C. Specht, I. McLean // Ophthalmology.-1996. Vol. 103, № 6. - P.929-932.

125. TNM: Классификация злокачественных опухолей. 5-е изд. — Челябинск, 1998. - 190 с.

126. Valenzuela, A.A. Positron emission tomography in the detection and staging of ocular adnexal lymphoproliferative disease / A.A.Valenzuela, C.Allen, D. Grimes // Ophthalmology. 2006. - Vol.113, №12. - P.2331-2337.

127. Wiechens, B. Primary orbital leiomyoma and leiomyosarcoma / B. Wiechens, J.A. Werner // Ophthalmologica. 1999. - Vol.213, №3. - P.l 59-164.

128. Wilde, F. Hemangiopericytoma (extrapleural solitary fibrous tumour). Exemplified and discussed on the basis of two cases / F. Wilde, M. Neid, T. Schulz //Mund. Kiefer. Gesichtschir.-2005. Vol. 9, № 6. - P. 404-408.

129. Yunker, J.J. Unusual presentation of gastric adenocarcinoma metastatic to the orbit / J.J. Yunker, M.G. Vicinanzo, R.A. Braswell // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. 2006. - Vol. 22, № 6. - P. 490-491.

130. Zhang, W. The value of color Doppler imaging ultrasound in diagnosis of orbital diseases / W. Zhang, H. Zhao, G. Song // Zhon. Yan. Za. Zhi. — 2001. Vol.37, №6. - P.447-450.

131. Zografos, L. Metastatic melanoma in the eye and orbit / L. Zografos, N. Ducrey, D. Beati // Ophthalmology. 2003. - Vol.110, №11.- P. 2245-2256.