Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Возрастные особенности строения орбиты и семиотика первичных опухолей орбиты у детей и подростков по данным компьютерной томографии

На правах рукописи

¿Рсс^у

Омарова Сакинат Мурадовна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ОРБИТЫ И СЕМИОТИКА ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРБИТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034В2525

Москва - 2009

003462525

Работа выполнена в ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института - Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Нероев В.В.)

Няшнмй ПГОППЛПИТМ!.

----,/ -------ж ^ - - , ,

доктор медицинских наук Вальский Владимир Владиславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарутга Елена Петровна доктор медицинских наук, профессор Луцевич Екатерина Эммануиловна

Ведущая организация

ФГУ «МНТК Микрохирургия глаза имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологий».

Защита состоится « 10 » марта 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 в ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий». (105062, г. Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан ш?^ ¿/Ф^тоэ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Филатова И. А.

Актуальность проблемы

Получение топографической картины содержимого орбиты при новообразованиях, неопухолевых поражениях и травматических повреждениях стенок дает возможность проводить у каждого больного целенаправленное индивидуальное лечение и последующие реабилитационно - восстановительные мероприятия. Особенно это касается пациентов детского возраста, у которых по мере роста лицевого скелета меняются параметры орбитальной области (Виленская Д.З., 1991; Малаев А.А., 1991; Kaufman L.M., 1998; Bozkir M.G., 2003). Современное развитие орбитальной хирургии и лучевых методов лечения, их органосохранная направленность требуют учитывать индивидуальные анатомо-топографические особенности строения орбиты, ее связь с полостью черепа, параназальиыми синусами. Знание и выполнение этих условий позволяет планировать лечение и прогнозировать его исход (Кирюхина СЛ., 1991; Бровкина А.Ф., 1998; Guibert-TranierF., 1950, Alper M.G.,1980).

Компьютерная томография (КТ) позволяет прижизненно определить размеры и объемы нормальной орбиты и ее структур, выявить варианты нормы, дает возможность судить обо всех компонентах глазницы, оценить размеры патологических изменений как внутри орбиты, так и в прилежащих отделах (параназальные синусы, головной мозг, основание черепа, носоглотка и т.д.). Высокая информативность метода позволяет одновременно получать четкое изображение разных по плотности тканей (мышцы, кости, жировая клетчатка) (Вальский В.В., 1987, 1998; Габуния Р.И., 1982; Каласов И.И., 1993). КТ дает четкое представление о состоянии костных стенок орбит (эрозии, деструкция), о внутриглазных и внутриорбитальных отделах зрительного нерва, его костного окружения и канале (Долматова И. А., 2004; Chipczynska В., 2007).

Характерная особенность глазницы новорожденного состоит в том, что ее горизонтальный размер больше вертикального, глубина невелика, форма напоминает трехгранную пирамиду. К 8-10 годам форма и размеры глазницы

почти такие же, как и у взрослых, и равны у входа по вертикали 3,5 см, по горизонтали - 4 см, в глубину - до 5 см (сагиттальный размер) (Ковалевский Е.И., 1968, 1972, 1986). Формирование глазницы заканчивается к 7-летнему возрасту; к 8-10 годам анатомия глазницы приближается к таковой взрослых людей. Размеры глазниц новорожденного составляют 2/3 соответствующих размеров взрослого человека (Сидоренко Е. И., 2005). В детском возрасте длина верхней, нижней и медиальной стенок глазницы увеличивается наиболее интенсивно от 2 до 7 лет, а латеральной стенки в 8-12 лет и 17-21 год. На черепах мужчин длина стенок глазницы больше, чем на черепах женщин. Площадь входа и объем глазницы увеличивается в каждой последующей детской возрастной группе с наибольшим подъемом роста в 23 года и 13-16 лет. У мужчин данные размеры преобладают над таковыми у женщин (Загоровская Т. М., 1995).

Рост объёма орбиты происходит быстро до 20 лет. Средний объём у мужчин 17 лет и женщин 13 лет был 23,5 см3 и 21,7 см3 соответственно, что составляет 95% объёма орбиты взрослого человека. Средний объём орбиты взрослого мужчины и женщины равен 25,0 см3 и 22,9 см3 (Z.Chen, 2006). Берая М.З. (2006) рассчитан сегмент глазного яблока, расположенный вне орбиты. У пациентов в возрасте от 15-78 лет этот показатель варьировал от 1,92 см3 до 6,55 см3.

В последние годы отмечено увеличение частоты опухолей органа зрения. По общим данным и сведениям, опубликованным в мировой литературе, общее количество больных с новообразованиями органа зрения, ежегодно обращающихся к врачам за помощью, составляет 110 - 120 человек на 1 миллион населения (Бровкина А.Ф., 1998,2004). Утрата зрительных функций при доброкачественных новообразованиях, плохой витальный прогноз при злокачественных опухолях определяют медицинскую и социальную значимость мероприятий, особенно органосохранного характера. Осуществление таких мероприятий возможно и наиболее эффективно только при раннем выявлении опухоли.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что, несмотря на довольно широкое применение КТ в офтальмологии, до настоящего времени в литературе отсутствуют описания нормальной компьютерно-томографической картины возрастных особенностей орбиты, нет единого мнения о времени завершения формирования орбиты у детей. Остаются не изученными прижизненные закономерности ее роста, не систематизированы особенности компьютерно-томографической семиотики патологических состояний орбиты с позиций возрастной динамики. Учет возрастной динамики позволит прицельно проводить лечебные и реабилитационно-восстановительные мероприятия. Для выбора оптимального метода операции при различных патологиях орбитальной области необходима правильная оценка параметров орбиты и её содержимого.

Многие авторы сходятся во мнении, что первый год жизни ребенка является периодом максимального роста, однако работ, посвященных детальному изучению параметров костной орбиты у детей в течение первого года жизни, в научной литературе нет. Имеющиеся работы посвящены ограниченному числу наблюдений или авторы объединяют детей первого года жизни в группы с большим возрастным разбросом.

Цель исследования: Изучить нормальные возрастные параметры и симптоматику первичных новообразований орбиты с помощью компьютерной томографии у детей и подростков.

Задами исследования

1. Изучить нормальную компьютерно-томографическую анатомию орбит у детей в различных возрастных группах.

2. Выявить закономерности нормальных возрастных изменений орбиты по данным КТ и разработать методику их количественной оценки у детей в различных возрастных группах.

3. Изучить компьютерно-томографическую семиотику первичных опухолей орбиты у детей.

4. Выделить дифференциально-диагностические компьютерно-томографические признаки первичных доброкачественных и злокачественных опухолей у детей.

Научная новизна

1. Впервые изучена возрастная прижизненная динамика роста костной орбиты, экстраокулярных мышц, зрительного нерва, глаза у детей и подростков в возрасте от 1 месяца до 21 года.

2. Впервые у детей в различных возрастных группах изучены нормальные прижизненные количественные параметры костных и мягкотканых структур орбиты, объемы глаза, орбиты и их соотношения. Впервые изучена величина выстояния глаза из орбиты у детей и подростков в возрасте до 21 года.

3. Определена и систематизирована компьютерно-томографическая симптоматика первичных опухолей орбиты у детей.

Практическая ценность работы

1. Показана высокая информативность КТ в комплексе инструментальных методов исследования при первичных новообразованиях орбиты у детей. Установлены показания для проведения данного исследования и принципы компьютерно-томографического анализа заболеваний орбиты.

2. Систематизированы возрастные компьютерно-томографические особенности семиотики злокачественных и доброкачественных опухолей, встречающихся у детей.

3. Изучены нормальные возрастные параметры орбиты в различных возрастных группах.

4. Показана значимость компьютерно-томографического исследования в ранней диагностике новообразований орбиты и в контроле над эффективностью лечения.

5. Данные о нормальных количественных параметрах костных и мягкотканых структур орбиты, их возрастных изменениях, половых различиях должны учитываться при диагностике и дифференциальной диагностике патологических изменений, при хирургическом вмешательстве на содержимом глазницы. Показатели изученных возрастных и половых особенностей структур орбиты могут найти применение в судебно-медицинской экспертизе.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Формирование костных структур орбиты происходит постепенно и заканчивается к 18 годам. За этот период жизни размеры орбиты увеличиваются в среднем на 33,2%; объём орбиты - на 79,8%. Относительное увеличение размеров мягкотканых структур орбиты -глазодвигательных мышц, зрительного нерва, глаза за первые 18 лет жизни происходит в меньшей степени, в среднем на 24,2%.

2. Объём глаза увеличивается на 73,5%, орбиты - на 79,8%. Отношение объёма глаза к объему орбиты увеличивается к 18 годам на 11%. Величина выстояния глаза из орбиты увеличивается с возрастом на 12,9%.

3. Общие КТ - признаки доброкачественных опухолей орбиты у детей: округлая или овальная форма, четкие и ровные контуры, наличие капсулы в 91% случаев, отсутствие изменений мягкотканых структур или их смещение опухолью; отсутствие костно-деструктивных изменений, возможное увеличение размеров пораженной орбиты.

4. Определены общие КТ-признаки злокачественных опухолей орбиты у детей: округлая, овальная или неправильная форма, нечеткие контуры. В поздних стадиях глаз деформирован, ЭОМ и жировая клетчатка

инфильтрированы; зрительный нерв растянут и истончен; визуализируется краевая деструкция или разрушение костных стенок, прорастание в смежные анатомические зоны.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 15.10.2008. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Новые технологии в офтальмологии» (Чебоксары, 2007), «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (Москва, 2007), на X научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии» (Краснодар, 2008), на общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2008); на проблемной комиссии по офтальмоонкологии 19 мая 2008 года в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 112 страницах машинописного текста, иллюстрированы таблицами, рисунками, диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический

указатель включает 205 источников (116 отечественных и 89 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 27 рисунками, 12 таблицами.

Внедрение в практику

Разработанные результаты исследования диссертационной работы внедрены в работу отделения офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», в офтальмологическом отделении ФГУ «574 Военный клинический госпиталь МВО» МО РФ г.Москва, в ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава» г.Москва и в Глазной клинике «Высокие технологии» г. Махачкала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов общеофтальмологического обследования: визометрия, биомикроскопия, периметрия, тонометрия, офтальмоскопия; рентгенографического, томографического обследования здоровых пациентов и детей с опухолями орбиты. Обследован 81 человек (148 орбит) без клинической патологии в различных возрастных группах - от 1 месяца до 21 года. Из них лиц мужского пола - 43 (76 орбит), женского - 38 (72 орбиты) Исследования выполняли в отделе рентгенодиагностики и лучевой терапии ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» на приборе GE-CT Sytec 3000 Plus по стандартной методике исследования. Для изучения нормальной анатомии орбиты исследованы компьютерные томограммы здоровых детей и пациентов, подвергшихся КТ в связи с патологией в парной орбите.

Измерения костных структур орбит проводили на уровне нейроокулярного среза. При этом учитывали максимальные значения полученных данных. Сканирующее устройство устанавливали в

вертикальном положении, что позволяло оценить состояние всех структур орбиты и параназальных синусов, хиазмальной области и кавернозных синусов. Толщина среза и шаг томографа составили 3 мм в аксиальной, а при необходимости и во фронтальной проекциях. Доза облучения при КТ -исследовании детям составила 0,4 мЗв. Детям до 1 года компьютерную томографию проводили в условиях естественного сна; от 1-3 лет - в условиях медикаментозного сна. Димедрол и Валиум назначали в возрастных дозировках.

Все пациенты были разделены на 7 возрастных групп согласно классификации Бермана Р. Е. (1991): 1-я группа - 1-5 месяцев (23 орбиты), 2 -я - 6-12 месяцев (10 орбит), 3-я - 1-2 года (14 орбит), 4 - я - 3-7 лет (20 орбит), 5 - я - 8-12 лет (19 орбит), 6 - я - 13-17 лет (34 орбиты), 7 - я -18 - 21 год (28 орбит). Седьмая группа является группой контроля, так как нами установлено, что в этом возрасте параметры орбиты равны параметрам взрослых. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение исследуемых по полу и возрасту (количество орбит)

Воз раст 1-5 мес. 6-12 мес. 1-2 года 3-7 лет 8-12 лет 13-17 лет 18-21 год итого

Девоч ки 8 6 8 15 9 18 8 72

мальчи ки 15 4 6 5 10 16 20 76

всего 23 15,6% 10 6,7% 14 9,5% 20 13,5% 19 12,8% 34 23% 28 18,9% 148 100%

Для измерения линейных размеров и объемов использовали компьютерную программу «ЗО-ЭОСТСЖ», которая также позволяет рассчитать величину угла и площадь изучаемой области. Площадь и объём исследуемой области рассчитывали в каждом томографическом срезе (Уср).

Затем суммировали объёмы всех срезов, проходящих через зону интереса и получали результат: Vcpl + Vcp2 + Vcp3 ...+Vn = V общий.

Изучены нормальные количественные параметры костных и мягкотканых структур орбиты при помощи программы "3D - DOCTOR" на непораженной орбите. При этом оценивали: 1) длину наружной стенки орбиты; 2) толщину наружной стенки орбиты (на уровне скулового отростка); 3) длину внутренней стенки орбиты; 4) толщину прямой наружной мышцы; 5) толщину прямой внутренней мышцы; 6) угол расхождения орбит; 7) длину ретробульбарной части зрительного нерва; 8) диаметр зрительного нерва; 9) поперечный вход в орбиту; 10) объем орбиты; 11) переднезадний размер глазного яблока; 12) объём глазного яблока; 12) величину выстояния глазного яблока.

Все числовые данные обработаны на персональном компьютере с использованием пакетов программ Microsoft Windows, в данном случае программой Excel. Достоверных различий в возрастных группах мальчиков и девочек не выявлено, во всех случаях коэффициент р > 0,05. Учитывая это обстоятельство, все расчеты проводились только в группах различного возраста без учета полового признака. Проводили регрессионный анализ данных для графического отображения тенденции и прогнозирования с построением линии тренда и вычислением значения R2. Выбор типа линии тренда осуществляли по значению R - квадрат, максимально приближенному к 1. Расчеты анализировались, сопоставлялись и обрабатывались методом вариационной статистики с оценкой критерия Стьюдента.

Исследуемые больные с первичными новообразованиями орбиты оперированы в отделе офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Нами изучались архивные компьютерные томограммы пациентов, пролеченных в отделении офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ имени Гельмгольца в период с 2003 г. по 2006 г. С новообразованиями орбиты обследован 91 пациент, количество проведенных исследований составило 213, так как некоторым

детям исследование проводилось ежегодно. Диагнозы верифицированы гистологическим исследованием. Среди детей преобладали девочки - 60 (65%) человек, мальчиков было 31 (34,1%). У 76 пациентов выявлены доброкачественные опухоли, у 15 человек - злокачественные. Количество детей было не одинаковым в различных возрастных группах (таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с новообразованиями орбиты по полу и

возрасту (количество орбит)

Возраст 1-5 6-12 1-2 3-7 лет 8-12 13-18 Итого

месяцев месяцев года лет лет

Девочки 7 2 13 14 10 14 60

Мальчики 2 0 8 16 3 2 31

Всего 9 2 21 30 13 16 91

(9,9%) (2,2%) (23,1%) (33,0%) (14,3%) (17,5%) (100%)

По нозологическим формам пациенты представлены:

1. Врожденные новообразования - 31 человек, из них с дермоидной кистой - 26 детей; другие пороки развития - 5 человек, среди них 1 пациент с аномальным развитием слезных путей, хористома конъюнктивы, эктопия нейроглиальной ткани и другие.

2. Сосудистые заболевания (гемангиомы) - 20 человек, из них: Кавернозная гемангиома - у 12 детей (пациент 4 месяцев, 1, 3 лет, 9 человек в возрасте от 9 до 11 лет;

Капиллярная гемангиома у 3 детей (у девочек 5 и 11 месяцев, у мальчика 2 месяцев);

Лимфангиома - у 4 (у девочек 2 и 6 лет, у мальчиков 2 и 4 лет); Смешанная гемангиома - у мальчика 2 лет;

3. Нейрогенные опухоли -11 человек:

Глиома зрительного нерва - у 4 детей (у девочек 5 месяцев, 15 и 17 лет, мальчика 16 лет);

Астроцитома зрительного нерва - 2 пациентов (у мальчика 3 лет, девочки 8 лет);

Менингиома зрительного нерва - у 1 ребенка (у девочки 4 лет);

Нейрофиброма на фоне болезни Реклингаузена - у 3 детей (мальчики

1, 3 и 4 лет);

Неврома орбиты - 1 (мальчик 1 года).

4. Новообразования слезной железы - у 3 детей: киста слезной железы (у девочки 16 лет) и плеоморфная аденома у 2 девочек 14 и 17 лет.

5. Прочие новообразования - у 11 человек (с эхинококком орбиты, папилломы орбиты, эпителиома Малерба, фнбролипома, варикозное растяжение вен орбиты). Из них с псевдотумором орбиты 5 пациентов: идиопатнческий миозит - девочка 10 лет, 15 и 16 лет; дакриоаденит -девочки по 15 и 18 лет;

6. Злокачественные опухоли у 15 человек:

рабдомиосаркома орбиты - у 13 человек, из них эмбриональная - у 11 детей, альвеолярная - у девочки 8 лет и мальчика 5 лет; гемангиоэндотелиома - у 1 девочки 2 лет; лимфосаркома - у 1 девочки 8 лет.

Среди больных преобладали девочки - 51,7%, мальчиков - 48,3%. 56,1% детей находился в возрастной группе от 1 года до 7 лет. В возрасте до 1 года был 12,1% пациентов с новообразованием орбиты, от 8 до 13 лет - 29,3% детей. Соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей составляет 15 (16,5%): 76 (83,5%) соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что в возрасте от 18 до 21 года показатели параметров орбиты равны таковым у взрослых. Рост наружной стенки орбиты происходит равномерно: 32 мм в возрасте 1-5 месяцев, от 3-7 лет - 37,6 мм, 40,2 мм - от 13 - 21 года. Таким образом, увеличение к 18 годам составляет 25,6%. Длина внутренней стенки увеличивается в первые 3 года жизни от 26,7 мм до 30 мм (11,2%), с 3-7 лет длина её составляет 34,2

мм, с 8-18 лет увеличивается на 2 мм (36,2 мм), с 18 -21 года размер её равен 37,9 мм. Таким образом, за 18 лет жизни длина внутренней стенки увеличивается на 35,6%. Внутренняя стенка орбиты настолько тонка, что измерить её не представлялось возможным. Толщина наружной стенки (на уровне скулового отростка) постепенно и равномерно увеличивается: 6,0 мм в возрасте 1- 5 месяцев, в 1-2 года - 7.7 мм. с 13-17 лет - 84 мм, я п 7-й возрастной группе составляет 11 мм. Таким образом, толщина наружной стенки увеличивается на 40%. Угол расхождения орбит мало изменяется на протяжении жизни ребенка, увеличиваясь всего на 1,5° (от 48.7° - 50.2°), что составляет 3%.

Возрастные изменения длины наружной и внутренней стенок орбиты представлены на рисунке 1.

45 40

35 30

15 10 5

о

Рис. 1 Изменение длины наружной и внутренней стенок орбиты в разные возрастные периоды

При измерении прямых мышц, мы учитывали максимальную толщину наружной и внутренней мышц, что соответствует их проекции на томографических аксиальных срезах. Размеры прямых наружной и внутренней мышц практически не меняются с возрастом. При рождении

1*'. 0,9219 40,2 40,2

------- 36 36.6 ------ 37,6 ...»

37,9

32 .«- - . - . ^ - " 36,2

< * 33,7 * 34,2 33.3

«» * 30 № = 0,7412

26,7 — - --------- ------- -----------

1-5 мес. 6-12 мес. 1-2 года 3-7 лет 8-12 лет 13-17 лет 18-21 год

ВОЗРАСТ

'длина наружной стенки - длина внутренней стенки I

ширина прямой наружной мышцы равна 2 мм, к 18 годам - 2,5 мм, что составляет 25%. Прямая внутренняя мышца при рождении равна 3,0 мм, к 18 годам - 3,6 мм, то есть, увеличивается на 20%.

Длина ретробульбарной части зрительного нерва увеличивается постепенно: 17,4 мм в возрасте 1-5 месяцев, 20,4 мм - в 8-12 лет, 23,5 мм - с 13-17 лет, 23,7 мм равен с 18-21 года. Таким образом, за 18 лет длина зрительного нерва увеличивается на 35%. В то же время, диаметр зрительного нерва мало изменяется в период роста человека: 3,5 мм - от 1-5 месяцев, 4,1 мм с 13-21 года, увеличиваясь на 17,1%.

Поперечный вход в орбиту увеличивается постепенно: в возрасте 1-5 месяцев - 27,4 мм, в 1-2 года - 30,6 мм, с 13 - 17 лет - 34,4 мм, изменяясь, таким образом, на 25,5%. Возрастные изменения параметров орбиты представлены на рисунке 2.

ВОЗРАСТ

|- поперечный вход —О— длина зрительного нерва

Рис. 2. Изменение поперечного входа в орбиту и длины зрительного нерва в разные возрастные периоды

В возрасте 1-5 месяцев длина глаза равна - 21,1 мм, с 3-7 лет - 23,4мм, к 18 годам составляет 25,2 мм, что соответствует размеру взрослого человека. Таким образом, длина глаза увеличивается на 19,4%.

С возрастом происходит постепенное увеличение объёма глаза: в возрасте от 1 - 5 месяцев - 4,9 см3, от 3-7 лет - 6,8 см3, к 18 годам - 8,5 см3, увеличиваясь всего на 73,5%. Изменение объёма орбиты, по нашим данным, происходит значительно: 12,4 см3 в возрасте 1-5 месяцев, 20,2 см3 - с 3-7 лет, 22,3 см3 в 13-17 лет (79,8%) и достигает 28,7 см3 в 7-й возрастной группе

(Ш СО/\ Г) -------С..................С----------—.........1(1 И/ а---

1-» V» шс^л^о 1 лею 11 п -VI а ^ 1 ^ у ^^ /и шо^ша

орбиты, в 8 - 12 лет - 37,5%, в 13-17 лет - 38,1%, в 18 лет и старше - 28,6% объёма. Объём глаза к 18 годам увеличивается на 73,5%, а объём орбиты - на 79,8%. Таким образом, с ростом ребенка глаз занимает меньшую часть орбитального пространства (на 11%). Существенных различий в размерах орбитальных структур у мальчиков и девочек не выявлено.

Величину выстояния (ВВ) глазного яблока из орбиты высчитывали по разработанной нами методике, представленной на рисунке 3:

EF = AD+DF-DE EF - выстояние глаза DF - ПЗО глаза АВ - длина внутренней

стенки орбиты AD - расстояние от вершины орбиты до заднего полюса глаза Sin а - синус угла а АЕ = АВ х sin а

Рис. 3 Расчет величины выстояния глаза из орбиты.

В возрасте 1-5 месяцев величина выстояния глаза составила 18,6 мм, в 612 месяцев - 17,6 мм, в 1-2 года - 19 мм, от 3-7 лет - 21,6 мм, в 8-12 лет -18,7 мм, в 13-17 лет - 21 мм, в 18 лет и старше - 20,1 мм. Таким образом, выстояние глаза увеличивается с возрастом на 12,9%.

Динамика изменений объёма глаза, орбиты и величины выстояния глаза представлена на рисунке 4. Из рисунка видно, что изменение объёма глаза и

объёма орбиты происходит постепенно и равномерно. Соотношение объёма глаза и орбиты с возрастом происходит практически параллельно, в то время как выстояние глаза происходит неравномерно, что, возможно, зависит от изменения объёма орбитальной клетчатки.

60 -

□ объем глаза (куб.см) 4,9 5,3 6,5

□ объем орбиты (куб.см) 12,4 13,8 12,9 И выстояние глаза (мм) 18,6 17,6

7,4 8,5 8,2

19,7 22,3 28,7

18,7 21 20,1

0

1-5 мес

6-12 мес

18-21 год

1-2 года

8-12 лет 13-17 лет

возрастные группы

Рис. 4. Динамика изменений объёма глаза, объёма орбиты и величины выстояния глаза в возрастных группах.

Параметры в группах по половому признаку отличались незначительно. Усредненные среднестатистические размеры костной орбиты разных возрастных групп представлены в таблице 3.

Компьютерно-томографическая семиотика новообразований орбиты у детей Гемангиома орбиты диагностирована у 20 детей. Пациенты распределялись примерно равномерно во всех возрастных группах. У 12 из них диагностирована кавернозная гемангиома орбиты, которая располагалась во внутреннем хирургическом пространстве. Капиллярная гемангиома выявлена у 3 детей. Лимфангиома диагностирована у 2 девочек и 2 мальчиков. На компьютерных томограммах при локализации опухоли внутри

Таблица 3

Средние параметры костной орбиты (в мм)

в разных возрастных группах

Параметры орбиты (мм) 1-5 мес. 6-12 мес. 1-2 года 3-7 лет 8-12 лет 13-17 лет 18-21 год

Длина наружной стскки 32 1 1 п 1, / 36 I ^ п 1 36,6 1 1 гч 1 37,6 I л г» 37,8 I Г» гч л- V,У 40,2 . Г\ о ^ и,о 40,2 1 л о ^ и,О

Толщина наружной стенки (уровень скулового отростка) 6,02 ±0,6 7,8 ±0,5 7,7 ±0,4 8,5 ±1,0 6,8 ±0,6 8,4 ±0,6 11 ±0,6

Длина внутренней стенки 26,7 ±2,5 33,7 ±3,0 30 ±1,4 34,2 ±1,7 33,3 ± 1,0 36,2 ±0,9 37,9 ±1,4

Прямая наружная мышца 2,0 ±0,3 2,5 ±0,5 1,6 ±0,3 2,3 ±0,3 2,5 ±0,3 2,5 ±0,2 2,4 ±0,35

Прямая внутренняя мышца 3,02 ±0,2 3,41 ±0,4 2,8 ±0,3 3,1 ±0,23 3,5 ±0,2 3,6 ±0,2 3,6 ±0,2

Угол расхождения орбит 48,7 ± 1,0 48 ±3,5 48,4 ±1,7 46,7 ±1,9 50,0 ±2,2 50,2 ±2,5 49 ± 1,2

Длина ретробульбарной части зрительного нерва 17,4 ± 1,8 20,2 ±3,1 18,1 ±1,2 24,8 ±0,9 20,4 ± 1,0 23,5 ±0,1 23,7 ±0,9

Поперечник зрительного нерва 3,54 ±0,3 3,62 ±0,3 3,6 ±0,5 3,5 ±0,2 3,9 ±0,2 4,1 ±0,2 4,12 ±0,3

Поперечный вход в орбиту 27,4 ±1,7 27,9 ± 1,8 30,6 ±2,3 32,5 ±0,9 33,7 ± 1,2 34,4 ±0,7 34,2 ±3,5

Длина глаза 21,1 ±1,4 22,4 ± 1,3 23,2 ±2,1 23,4 ±1,4 23,8 ±1,2 25,2 ±0,8 25 ±1,1

Объём орбиты 12,4 ±3,0 13,8 ±0,9 12,9 ±3,3 20,2 ±2,9 19,7 ±2,9 22,3 ±2,3 28,7 ± 0,4

Объём глаза (мм) 4,9 ±0,4 5,3 ±0,9 6,5 ±0,9 6,8 ±0,9 7,4 ±0,5 8,5 ±0,3 8,2 ±0,5

Выстояние глаза 18,6 17,6 19 21,6 18,7 21 20,1

мышечной воронки гемангиомы имели овальную форму, в наружном хирургическом пространстве в нижне-наружном отделе - округлую. Опухоль имела четкие контуры, средние размеры составили 1,5 х 2,0 см. уплотнение по периферии опухоли симулирует наличие капсулы. Увеличения размеров орбиты и разрушения костных стенок не наблюдалось. Прорастания в околоносовые пазухи, в среднюю черепную ямку не отмечено. Дермоидная киста орбиты диагностирована у 26 детей. Девочек было в 2,5 раза больше мальчиков (19:7 соответственно). Наибольшее количество пациентов приходилось на возраст от 1 года до 8 лет. Дермоидная киста визуализировалась как мягкотканое образование округлой формы, с выраженной капсулой и содержимым различной плотности (чаще отрицательной). Средние размеры кисты составили 2,2 х 2,5 см. Капсула у 2/3 больных имела толщину 1-2 мм, у остальных не визуализировалась. Прорастания кисты в придаточные пазухи носа не отмечалось.

Группу больных с опухолями зрительного нерва составили 11 детей, из них 5 мальчиков и 6 девочек. Опухоли зрительного нерва у наших пациентов представлены в основном глиомами. Эти опухоли имеют различное направление роста, от чего зависят клинические проявления. Глиома зрительного нерва диагностирована у 3 девочек и у 1 мальчика. У девочки 5 месяцев глиома была двусторонняя. Клинически глиома проявлялась снижением остроты зрения, у 3 человек - горизонтальным нистагмом; экзофтальм 3-5 мм отмечался у 4 пациентов; подвижность глазных яблок не ограничена, репозиция умеренно затруднена. На глазном дне отмечался отек диска зрительного нерва, вены расширены, полнокровны. Астроцитома диагностирована у 2 детей. На КТ определялось утолщение зрительного нерва в ретробульбарной части. Опухоль имела цилиндрическую форму, толщину 47,0 х 56,3 мм, контуры неровные и четкие. Канал зрительного нерва был расширен у 1 из 10. У пациентки 17 лет канал зрительного нерва был расширен на 2 мм, отмечалось прорастание опухоли в среднюю черепную ямку.

Менингиома зрительного нерва клинически проявлялась снижением остроты зрения, умеренной болью в области орбиты, головной болью, экзофтальмом 3-4 мм, ограничением подвижности глаза кнаружи. На КТ опухоль определялось как мягкотканое новообразование зрительного нерва веретенообразной формы с четкими границами, ствол зрительного нерва не визуализировался.

Непрофиброма орбиты клинически проявлялась отеком и гиперемией верхнего века, у 2 человек экзофтальм 2-3 мм со смещением глазного яблока в сторону, репозиция была затруднена. На КТ новообразование имело овальную форму с нечеткими границами, локализовалась во внутреннем хирургическом пространстве.

Неврииома орбиты диагностирована у мальчика 1 года. Клинически отмечался отек верхнего века, частичный птоз, боль в орбите, экзофтальм 3 мм. Опухоль локализовалась под верхней орбитальной стенкой в наружном хирургическом пространстве. По данным компьютерной томографии опухоль имела овальную форму с четкими границами, средней плотности.

Опухоли слезной железы у наших пациентов представлены кистой слезной железы у 1 пациентки и плеоморфной аденомой у 2 детей. При осмотре отмечался невоспалительный отек верхнего века, смещение глазного яблока в сторону носа, подвижность глаза не была нарушена, репозиция затруднена умеренно; стационарный экзофтальм, умеренный отек периорбитальных тканей воспалительного характера, частичный птоз, более выраженный в наружном отделе. Пальпаторно определялось неподвижное новообразование, расположенное под верхненаружным краем орбиты. Верхний край орбиты был неровный, гладкий. На КТ в верхне-наружном отделе орбиты определялось неправильно-овальное новообразование средней плотности, уходящее под верхнюю стенку, размерами 2,3 - 1,7 см. Костная стенка без видимых деструктивных изменений.

Псевдотумор орбиты диагностирован у 5 пациентов, из них идиопатический миозит у 3 девочек; дакриоаденит у 2 пациентов. При

анализе компьютерных томограмм пациентов определялось однородное, неправильной формы новообразование под верхней стенкой орбиты, распространяющееся к вершине орбиты параллельно зрительному нерву. В одном случае отмечалось поражение гайморовых, решетчатой и лобной пазух (изолированно от орбиты).

Идиоматический миозит проявлялся снижением остроты зрения, отеком век, болью при движении глаза, быстрым развитием экзофтальма до 12 мм, чувством распирания в орбите, движение глаза резко ограничено, репозиция отрицательна. Офтальмоскопически отмечался застой диска зрительного нерва. На КТ определялось резкое увеличение с нечеткими контурами прямых наружных мышц. Мышцы были неравномерно утолщены на всем протяжении, неравномерны по плотности.

При дакриоадените обращала на себя внимание припухлость верхнего века, Б - образный изгиб верхнего века, небольшой птоз в наружной трети. Экзофтальма не было. Пальпаторно определялось плотное образование с гладкой поверхностью, не смещаемое, безболезненное. При КТ слезная железа увеличена в размере, границы её четкие.

Нами обследовано 15 пациентов со злокачественными новообразованиями орбиты. Рабдомиосаркома диагностирована 13 детей, из них эмбриональная - у 11 (84,6%), альвеолярная - у 2 (15,4%). Гемангиоэндотелиома выявлена у 1 и лимфосаркома у 1 ребенка. При КТ исследовании рабдомиосарком положение опухоли было различным: в верхнем отделе орбиты саркоматозные узлы располагались у 8 детей (61,5%), вдоль внутренней стенки - у 4 пациентов (30,8%), в области нижнего свода - у 1 мальчика (7,7%). У всех детей была выявлена деформация орбиты на стороне поражения новообразованием неправильной формы, с четкими в 77% и нечеткими контурами в 23% случаев. Размеры новообразования составили 45 мм х 56 мм в поперечнике, структура негомогенная за счет прослеживаемых на фоне мягкотканого компонента «тяжей», неправильных участков пониженной плотности и «нежных» единичных высокоплотных включений.

У девочки 14 лет опухоль состояла из 3 узлов. Выявлено умеренное расширение орбиты на стороне поражения в поперечнике у 12 из 13 детей, смещение глазного яблока экстраорбитально у 2 из 13. Полностью исключить сращение опухоли с глазом и веками не представлялось возможным. Мышцы глазного яблока не дифференцировались у 7/13 пациентов, у 5/13 просматривались одна или две прямые мышцы. Зршельньш нсрь без видимых изменений у 6 обследуемых, истончение его отмечалось у 1 ребенка, не просматривался у 6 из 13 детей. Костно-деструктивных изменений стенок орбиты не определялось у 9 детей, у 2 отмечалось нечеткость и стушеванность костной стенки, у 2 - разрушение внутренней стенки орбиты. Прорастание за пределы орбиты в гайморовы пазухи наблюдалось у 2 детей.

На КТ пациента с гемангноэндотелномой новообразование локализовалось в наружном хирургическом пространстве, имело четкие границы, овальную форму, размеры 3,2 х 2,5 мм.

Лимфосаркома орбиты была диагностирована у девочки 8 лет. В клинической картине отмечали диплопию, экзофтальм 4 мм со смещением глаза в сторону, репозиция была затруднена, подвижность глаза ограничена. На КТ орбита, наружная и прямые внутренние мышцы увеличены в размере, костно-деструктивных изменений не отмечалось.

В таблице 4 представлены дифференциально-диагностические КТ-признаки доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты у детей.

Таким образом, общими КТ признаками доброкачественных опухолей орбиты у детей являются: округлая или овальная форма, ровные и четкие контуры, наличие капсулы, равномерное увеличение размеров орбиты. Мягкотканые структуры орбиты не изменены или смещены опухолью; костные структуры не изменены, прорастание за пределы орбиты отмечается в случае выхода опухоли за пределы орбиты.

Общими КТ признаками рабдомиосарком орбиты у детей являются: неправильная форма с нечеткими контурами, иногда слабо выраженная

капсула. Орбита увеличена в поперечном размере. Экстраокулярные мышцы, жировая клетчатка и зрительный нерв инфильтрированы или не просматриваются. Размеры опухоли от небольших (3-5 мм) до больших 9-11 мм. Отмечается деформация глазного яблока при больших размерах опухоли, возможен вывих его за пределы орбиты. Возможна деструкция и сквозной дефект костной стенки, прорастание опухоли за пределы орбиты и в смежные анатомические зоны.

Таблица 4

Общие дифференциально-диагностические КТ - признаки

доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты

Признаки Доброкачественные Злокачественные

опухоли опухоли

Анамнез длительный часто короткий

Форма округлая, овальная неправильная

Контуры четкие, ровные нечеткие, неровные

Капсула часто есть отсутствует

ЭОМ, ЗН не изменены, смещены инфильтрация

Костные структуры не изменены инфильтрация надкостницы, дефекты

ВЫВОДЫ

1. Изучена нормальная КТ анатомия орбит у детей. Определено, что рост костных и мягкотканых структур орбиты происходит непрерывно, постепенно и заканчивается к 18 годам.

2. Установлено, что в сроки от 1 месяца до 18 лет увеличение длины наружной стенки происходит в среднем на 25,6%, её толщины - на 40%; длины внутренней стенки - на 41,9%. В те же сроки толщина глазодвигательных мышц увеличивается на 20-25%; длина ретробульбарной части зрительного нерва- на 35%, а его толщина-лишь на 17,1%.

3. Доказано, что объём глаза увеличивается за 18 лет жизни человека на 73,5%, орбиты - на 79,8%. Соотношение объёмов глаза и орбиты по мере роста ребенка к 21 году изменяется на 11%. При этом длина глаза увеличивается на 19,4%. Величина выстояния глаза из орбиты увеличивается на 12,9%.

Л Г\£Г......... Т/Т „„Л— -------- -----------С-----------

а. ^ии^тчи IV 1 - ири^ликимм иИ^ЛиЛ^И УриИНИ У

являются: округлая или овальная форма, ровные и четкие контуры, наличие капсулы, увеличение размеров орбиты.

5. Общими поздними КТ - признаками рабдомиосарком и других злокачественных новообразований орбиты являются: неправильная форма, неровные и местами нечеткие контуры, отсутствие капсулы, деформация глаза, инфильтрация ЭОМ и жировой клетчатки, костно-деструктивные изменения.

6. Особенностью ранних КТ - признаков рабдомиосаркомы орбиты являются: правильная форма, четкие, ровные контуры и тесный контакт, с какой-либо мышцей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С помощью КТ изучены нормальные возрастные параметры орбиты у детей в различных возрастных группах и закономерности их изменений с ростом ребенка. Данные о нормальных количественных параметрах костных и мягкотканых структур орбиты, их возрастных изменениях, половых различиях должны учитываться при диагностике патологических изменений и при хирургическом вмешательстве на содержимом глазницы.

2. Выявленные возрастные особенности развития орбиты и её мягкотканого содержимого облегчают выбор хирургического подхода при лечении в первую очередь опухолей орбиты.

3. Показатели изученных возрастных и половых особенностей образований орбиты могут найти применение в судебно - медицинской экспертизе.

4. Изучена величина выстояния глазного яблока из орбиты для оценки нормы и диагностики патологических изменений в орбите.

5. Компьютерная томография орбит является основным методом исследования при первичных новообразованиях орбиты. Доказана главная роль КТ в ранней диагностике новообразований орбиты, в планировании лечения и контроле за его эффективностью.

6. Установлено, что наиболее часто у детей встречаются следующие опухоли: врожденные, сосудистые, злокачественные, нейрогенные и слезной железы.

7. Ранними признаками рабдомиосаркомы орбиты являются: овальная форма, четкие ровные контуры и тесный контакт с какой - либо мышцей. Ранние формы злокачественных новообразований могут, по данным КТ, симулировать доброкачественную опухоль. Выявленные КТ признаки доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты необходимо учитывать в ранней и дифференциальной диагностике.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Динамика возрастных изменений некоторых параметров орбиты у детей по данным компьютерной томографии / Вальский В.В., Омарова С.М. // Сборник научных статей научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии».-Чебоксары.-2007.-С. 140-143.

2. Соотношение объёма орбиты и глаза у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет / Омарова С.М., Вальский В.В., Тишкова А.П. // Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей.-Москва.-2007.-С.295-301.

3. Параметры костных и мягкотканых структур орбиты (мм) в разных возрастных группах по данным компьютерной томографии / Вальский

В.В., Омарова С.М. // Материалы X научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии»,- Москва.-2008.-С.73-74.

4. Особенности роста и развития орбиты у детей по данным компьютерной томографии / Саакян С.В., Вальский В.В., Омарова

{' \ 1 г............. л ТТ / IJ------------ .. Л------ . - -------1ЛПО п гп -ч

V^tnit, immvuou ii.ii. II utviillliv uipi№lDluwluintl Jl». ""

5. Компьютерно-томографическая семиотика первичных доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты у детей / Вальский В.В., Омарова С.М. // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Высокие технологии в офтальмологии».-Краснодар.-2008.-С. 129-133.

6. Computed tomogram symptom of children' primary malignant neoplasm's of orbit / Omarova S. // «Advances in ophthalmology»: Сборник тезисов научно - практической конференции молодых ученых на английском языке.-Москва.-2008-С.75.

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ЗН зрительный нерв

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

OD правый глаз

OS левый глаз

ПЗО передне-задний отрезок глаза ЭОМ экстраокулярные мышцы ЕдН единица Хаунсфилда

Заказ № 625. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Вторая типография» Москва, Проспект Мира, 105