Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Заболевания мочеполовой системы и обоснование организации оказания медицинской помощи больным на различных этапах

На правах рукописи

Дулов Андрей Анатольевич

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ

Специальность 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 НАР 2015

Воронеж - 2015 005560299

005560299

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент Антоненков Юрий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

доктор медицинских наук Нехаенко Наталья Евгеньевна

департамент здравоохранения Воронежской области, заместитель руководителя

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» марта 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан « 2015 г.

Ученый секретарь совета,

д.м.н., профессор

Е.В. Енькова

>

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Болезни мочеполовой системы являются одними из наиболее часто встречающихся заболеваний в урологической практике. При этом увеличение уровня патологии происходит в условиях снижения качества жизни и экологического неблагополучия. Тенденции демографического развития а именно, продолжающийся процесс старения населения приводит к росту удельного веса лиц пожилого и старческого возраста (Стародубов В.И., 2007 -2013), что проявляется и в увеличении, как первичной заболеваемости, так и общей распространенности урологических заболеваний, мочекаменной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний почек, и верхних мочевыводящих путей, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и ряда других. Их прогрессирование сопровождается значительным числом различных осложнений и требует специализированного лечения у врачей-урологов (Н. А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, О. И. Аполихин, 2007). Очевидно, что решение вопросов организации медицинской помощи и профилактики заболеваний мочеполовой системы возможно только на основании анализа данных об их распространенности. Известно, что даже в современных условиях реформирования здравоохранения профилактика урологических заболеваний остается малоэффективной. Ранняя диагностика, профилактика и лечение этих заболеваний представляют одну из самых актуальных проблем (А. И. Неймарк, 2004).

В настоящее время, для лечения заболеваний мочеполовой системы, и в частности уролитиаза, приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые в 22-28% приводят к различным осложнениям, в 11% заканчиваются нефрэктомией, а в ряде случаев и летальным исходом. По данным официальной статистики, первичная заболеваемость мочекаменной болезнью в России за 2010 и 2012 годах составила соответственно 22 и 23 человека на 100 тысяч населения. В 2012 г. летальность по мочекаменной болезни в урологических отделениях стационаров составила 0,7% (Ю. Г. Аляев, 2007). В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о значении и способах коррекции метаболических нарушений при мочекаменной болезни, и до сих пор нет единого мнения в отношении целесообразности и эффективности профилактических мероприятий после удаления конкрементов (Н. А. Лопаткин,

2009). Кроме того, немаловажное значение в патогенезе уролитиаза играет наличие инфекционно-воспалительных заболеваний почек. Микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек. В этой связи, несмотря на многочисленные исследования, рассматривающие причины роста уровня урологических заболеваний, проведенные в регионах России, в том числе в Воронежской области, совершенствование организации медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы - процесс непрерывный и поэтапный. Изучение и решение проблем, отражающих рост уровня заболеваний мочеполовой системы на современном этапе, необходимо как с медико-организационных, так и социально-гигиенических позиций. Следует также отметить существующие трудности изучения данного вопроса, которые заключаются в том, что в официальной отчетности большинство урологических заболеваний отдельно не учитываются. В условиях сельской местности, большинство заболеваний остаются неучтенными ввиду низкой доступности урологической помощи. Рассмотренные проблемные аспекты определяют необходимость целенаправленных исследований по оценке уровня заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы среди различных возрастных групп и на разных уровнях оказания медицинской помощи, анализа качества медицинской помощи и разработки мероприятий по её совершенствованию, направленного на повышение эффективности профилактики и лечения заболеваний мочеполовой системы.

Работа выполнена в соответствии целевой программой «Медико-социальные проблемы организации оказания медицинской помощи населению ЦЧЭР (Воронежская, Белгородская, Липецкая и Тамбовская области) в современных условиях» (Шифр 013.99 № 01200904892) и долгосрочной областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы» (подпрограмма «Урология»), утвержденной Постановлением правительства Воронежской области от 05.10.2010 г. №825. Цель исследования: Научно обосновать организацию оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы на различных этапах путём оптимизации и рационализации лечебно-диагностических и профилактических процедур.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности формирования уровня заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы и оценить влияние на неё воздействия экзогенных факторов риска.

2. Изучить и проанализировать клинические данные на различных этапах оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и инфекциями мочеполовой системы.

3. Усовершенствовать и применить приемы оказания специализированной медицинской помощи больным с урологической патологией.

4. Научно обосновать и разработать информационно - логическую модель оптимизации управления процессом организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы.

5. Показать эффективность функционирования региональной урологической службы в обеспечении качества лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы.

Научная новизна работы определяется тем, что:

1. Впервые в Воронежской области проведены исследования по оценке влияния экзогенных факторов риска на уровень заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы;

2. Выявлены закономерности и тенденции формирования уровня заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы, характеризующиеся неблагоприятной динамикой показателей обращаемости населения за медицинской помощью;

3. Установлены причинно — следственные связи в системе «качество питьевой воды - заболеваемость населения», в том числе статистически значимые связи уровня заболеваемости взрослого населения мочекаменной болезнью с показателями жесткости питьевой воды, концентрациями в ней хлоридов, сульфатов, нитратов и общей минерализацией;

4. Выполнен математический прогноз числа случаев заболеваний мочекаменной болезнью и инфекциями почек в зависимости от уровня воздействии экзогенных факторов риска;

5. Изучено современное состояние организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы на различных этапах;

6. Разработаны приемы оказания медицинской помощи больным в урологическом отделении лечебного стационара, применяя сочетания действующих стандартов лечения и комбинирования различных методов лечения с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья и образа жизни пациентов;

7. Научно обоснованы пути совершенствования управления процессом оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы;

8. Осуществлена оценка эффективности функционирования региональной урологической службы в обеспечении лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы.

Научно-практическая значимость работы

Представлена информационная база, необходимая при реализации медико - социальных программ профилактики и лечения заболеваний мочеполовой системы на поликлиническом и госпитальном этапах.

Разработана прогностическая региональная пятиуровневая оценочная шкала, которая может быть использована при анализе и ранжировании показателей заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы, в том числе мочекаменной болезнью и инфекциями почек. Определены возможности совершенствования медико — социальной помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы.

Разработана перспективная модель совершенствования организации медико-социальной помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Закономерности формирования уровня общественного здоровья по классу «болезни мочеполовой системы» и роль воздействия экзогенных факторов риска в распространенности урологических заболеваний, определенная с учетом региональных особенностей качества окружающей среды.

2. Информационно - логическая модель оптимизации управления процессом организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы, построенная на основе анализа данных различных этапов оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и инфекциями мочеполовой системы.

3. Механизм эффективного взаимодействия медицинских служб всех уровней (первичное звено, специалисты-урологи, организаторы здравоохранения) на примере организации урологической службы Воронежской области, обеспечивающий профилактику заболеваний мочеполовой системы и своевременное оказание специализированной медицинской помощи больным с урологической патологией на современном уровне. Внедрение результатов исследования:

- социально - гигиенические факторы, выводы и предложения, отражённые в материалах исследования, используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Факультета подготовки руководящего состава в здравоохранении ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 02.04.2014 г.).

- социально - гигиенические факторы, выводы и предложения, отражённые в материалах исследования, используются в учебном процессе на кафедре урологии и андрологии института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Акт внедрения от 10.04.2014 г.).

- изменения и дополнения в областную целевую программу «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011 - 2015 годы» (подпрограмма «Урология») - включены и утверждены Постановлениями Правительства Воронежской области от 05.10.2010 г. №825 и от 31.12.2013 г. №1189;

- разработанные в исследовании вопросы поэтапного оказания урологической помощи, включённые в ведомственную целевую программу «Организация и проведение социально - гигиенического мониторинга в Воронежской области (соцгигмониторинг)», используются в Федеральном бюджетном учреждении здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области») (Акт внедрения от 11.03.2014 г.).

- анализ поэтапного оказания урологической помощи, использован в Федеральном бюджетном учреждении здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» при составлении ежегодного

информационного доклада «О санитарно — эпидемиологической обстановке в Воронежской области в 2013 году» (Акт внедрения от 11.03.2014 г.).

- разработанные методики стационарного этапа совершенствования оказания урологической помощи населению используются в работе БУЗ «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10» (Акт внедрения от 07.04.2013г.).

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования доложены и обсуждены на всероссийских и региональных научно - практических конференциях:

- «Управление процессами диагностики и лечения» (Воронеж, 2006);

— «Специализированная медицинская помощь» (Воронеж, 2006);

- «Скорая медицинская помощь в условиях городского многопрофильного стационара» (Воронеж, 2007);

— «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010);

— На совместных заседаниях кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения, общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении, урологии и андрологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздрава России. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных перечнем российских рецензируемых научных журналов ВАК Минобрнауки Российской Федерации. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 233 источников отечественных и 7 зарубежных авторов. Работа содержит 23 таблицы и иллюстрирована 22 рисунками, имеет 2 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Введение. Во введении к диссертации обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая

значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы научных и практических данных о распространенности заболеваний мочеполовой системы, факторах влияющих на уровень заболеваемости, а также опыт организации медицинской помощи пациентам с заболеваниями мочеполовой системы. Анализ литературных источников показал, что в Российской Федерации и в Воронежской области регистрируется неблагоприятная динамика показателей по болезням мочеполовой системы. Во второй главе диссертации представлены программа, методы и объем исследования.

Базы: бюджетные и муниципальные медицинские организации г. Воронежа и Воронежской области, занимающиеся вопросами оказания урологической медицинской помощи.

Объектами настоящего исследования были: 4776 пациентов с мочекаменной болезнью, из которых формировались три группы пациентов по 50 человек для выборочных исследований по оценке эффективности лечения с различным типом камней (оксапатов, уратов, коралловидных, определённых по рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов) и 3109 пациентов с инфекциями мочеполовой системы.

Материалы исследования включали: базы данных Роспатента, журналы по общественному здоровью и здравоохранению, урологии, руководства по специальности, отечественные и зарубежные монографии, российские диссертации и авторефераты, официальные статистические данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, статистические данные Росстата и МИАЦ Воронежской области, учетные и отчетные формы медицинских организаций Воронежской области.

Период исследования: 2008 - 2012 гг.

В работе использована методология системного подхода с применением статистических методов, методики экспертных оценок, исторического метода-при обзоре данных литературы, экономического анализа - при поиске методов управления, экспериментального метода - при математическом моделировании.

Основной объем исследования проведен на базе урологического отделения Бюджетного учреждения здравоохранения «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10».

Анализ показателей, характеризующих оказание медицинской помощи больным с мочекаменной болезнью и инфекциями мочеполовой системы включал изучение историй болезней указанных пациентов, оценку показателей длительности пребывания в медицинском стационаре, структуры больных по полу и возрасту, удельного веса оперативных вмешательств в структуре методов лечения, летальных исходов заболеваний.

Изучена региональная динамика показателей заболеваемости по официальным статистическим данным об обращаемости населения в поликлинические учреждения за медицинской помощью за 2000-2012 г.г. в разрезе 32 административных районов Воронежской области и г. Воронежа.

Для доказательства гипотезы о воздействии экзогенных факторов риска (показателей качества питьевой воды) на формирование уровня заболеваемости мочекаменной болезнью и инфекциями почек использован алгоритм корреляционного анализа.

Для обработки количественных показателей применены параметрические методы оценки достоверности результатов выборочного статистического исследования на основе расчета среднегрупповых значений показателей (М),

применения ошибки средней арифметической (т=аи оценки достоверности различий среднегрупповых показателей (в трех группах пациентов) по t-критерию Стьюдента.

Третья глава посвящена результатам заболеваемости по мочеполовым болезням в различных группах населения Воронежской области, анализу факторов риска их развития, а также кадровому потенциалу урологической службы Воронежской области. В ней представлено теоретическое обоснование планирования и реализации мероприятий по лечению заболеваний мочеполовой системы с учетом региональных особенностей; результаты оценки воздействия экзогенных факторов риска возникновения мочекаменной болезни и инфекций почек с доказательством гипотезы о влиянии качества питьевой воды на развитие заболеваний мочеполовой системы, дан прогноз уровня заболеваемости населения мочекаменной болезнью и инфекциями мочеполовой системы.

Совокупный ан а л изданных поликлинического н госпитального этапа оказания медицинской помощи

Вы явление индивидуальных факторов р иска

Выявление причин ур о логической за болев аем ости

Опенка эффективности диагностики и лечения

Оптимизация упр авления пр онессом медицинской помоши больным с заболеваниями мочеполовой системы и планирования мероприятий по первичной п рофилактике популяпионной заболеваемости населения

Обращение за медпомощью в п оли клинику

6*5 гос п к- ал к -заик к

Опр еделенне популяцнонных факторов риска (тер р иторнй, экзогенны х фактор об р иска, возрастных групп риска)

Постановка диагноза я назначение лечения

Обр аш ение за мед пом ош ьк> в лечебный стационар

*

Госпитали за цп я по экстренной скорой пом ошн

Характеристика района прожив ан и я

1. уясдм экологических (экзогенных) факторов риска (в первую очередь качества питьевой воды)

2. Анализ данных об уровне заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы (по обращ аемости за мед пом ощ ьгс)

ка уровня кадрового и технического обеспечения те рри т ори а льны х урологических отделений в поликлиниках н стационарах

Корр еляиионный анализ данных

Рис.1 Информационно - логическая модель оптимизации управления процессом оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы и планирования мероприятий по первичной профилактике популяционной заболеваемости населения.

Основу предлагаемой информационно - логической модели оптимизации управления процессом организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы и планирования мероприятий по первичной профилактике популяционной заболеваемости населения составляет комплексный подход, сочетающий анализ данных о воздействии экзогенных факторов риска заболеваемости, об уровне заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью, об уровнях кадрового и технического

обеспечения территориальных урологических отделений, а также информации из персонифицированных регистров больных, получающих лечение на поликлиническом и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (рис. 1).

Практическая реализация составляющих элементов информационно — логической модели оптимизации управления процессом организации медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы и планирования мероприятий по первичной профилактике популяционной заболеваемости населения показала, что в целом уровень болезней мочеполовой системы среди взрослого населения с 2000 г. по 2012 г. вырос на 51,4%, среди детей - на 79,1%.

Диапазон колебаний среднемноголетнего показателя по отдельным административным территориям составляет для взрослого населения - от 40,4 до 125,6, подростков - от 19,0 до 125,3, детей - от 10,5 до 51,5 случаев на 1000 населения.

Ранжирование территорий Воронежской области по уровню данной патологии среди взрослого населения позволяет отнести к рангу «высокая» (от 110,1 до 130 случаев на 1000 населения) четыре административных района (Хохольский, Репьевский, Острогожский, Богучарский), к рангу «повышенная» заболеваемость (от 90,1 до 110 случаев на 1000 населения) - 3 административных района (Семилукский, Россошанский, Петропавловский) и город Воронеж. К числу наиболее распространенных болезней мочеполовой системы следует отнести мочекаменную болезнь и инфекции почек, занимающих ведущие места в структуре заболеваний мочеполовой системы по данным обращаемости за медицинской помощью.

Обобщение анализа данных об уровне заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы позволило обосновать региональную пятиуровневую оценочную шкалу, которая может быть использована для ранжирования показателей заболеваемости в последующие годы (табл. 1).

Таблица 1

Пятиуровневая оценочная шкала показателей заболеваемости взрослого _населения болезнями мочеполовой системы

Классы и отдельные Размах Градации Значения

группы болезней варьирования уровня заболеваемости градаций

по отдельным (диапазоны):

административным количество

территориям случаев

(случаев на 1000 заболеваний

населения) на 1000 населения

болезни мочеполовой системы Минимум = 40,4 Максимум = 125,6 1 -высокая 110,1-130,0

2-повышенная 90,1-110,0

3-средняя 70,1-90,0

4-пониженная (ниже среднего) 50,1-70,0

5-низкая 30,0-50,0

мочекаменная болезнь Минимум = 1,28 Максимум = 10,24 1-высокая 7,22-10,24

2-повышенная 5,16-7,22

3-средняя 3,10-5,16

4-пониженная (ниже среднего) 2,26-3,09

5-низкая 1,28-2,25

инфекции почек Минимум = 1,58 Максимум = 12,70 1-высокая 9,81-12,70

2-повышенная 8,15-9,80

3-средняя 5,90-8,14

4-пониженная (ниже среднего) 2,26-5,89

5-низкая 1,58-2,25

Как известно, качество медицинской помощи во многом зависит от того

насколько обеспечены медицинские учреждения необходимыми кадрами. При оказании урологической помощи населению, в том числе и кадры, влияют на характеристики: количества малоинвазивных высокотехнологичных урологических пособий, охват населения урологической помощью, среднюю длительность пребывания в стационаре и на листке нетрудоспособности урологического больного, смертность от урологических заболеваний, инвалидизацию от урологических заболеваний. Проведённый анализ этих составляющих показал, что в настоящее время в организации урологической службы Воронежской области имеется ряд недостатков. Прежде всего, эти недостатки относятся к организации урологической помощи населению на поликлиническом этапе и в административных районах Воронежской области удаленных от областного центра.

При этом рассмотрение экзогенных факторов риска мочекаменной болезни, показало, что качество питьевой воды, в частности показатели жесткости, общей минерализации, повышенные концентрации сульфатов и

хлоридов вносят значительный вклад в формирование уровня заболеваний мочекаменной болезнью (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты корреляции и расчетные критерии Стъюдента

Болезни Показатели качества питьевой воды

жесткость минерализация сульфаты хлориды железо марганец нитраты нитриты ИЗВ**

Коэффициенты корреляции (г)

Болезни мочеполовой системы -0,17 -0,32 -0,36 0,01 -0,07 0,01 -0,05 0,03 -0,11

Мочекаменная болезнь 0,79* 0,35* 0,41* 0,70* 0,14 0,21 -0,10 0,41* 0,22

Инфекции почек 0,49* 0,13 0,04 0,47* -0,04 0,19 -0,19 0,24 -0,02

Расчетный критерий Стъюдента (0

Болезни мочеполовой системы -0,96 -1,89 -2,14 0,07 -0,38 0,07 -0,26 0,16 -0,60

Мочекаменная болезнь 7,17 2,11 2,48 5,47 0,81 1,19 -0,58 2,51 1,24

Инфекции почек 3,12 0,73 0,25 2,93 -0,24 1,09 -1,10 1,37 -0,10

* - статистически значимые коэффициенты парной корреляции

** - ИЗВ - индекс загрязнения воды.

При подведении окончательного итога необходимо опираться не только на статистически значимые связи, но и учитывать их биологическую правдоподобность. Подразумевается, что увеличение уровня воздействия оцениваемого неблагоприятного фактора должно приводить к регистрации высокого уровня заболеваемости. В этой связи, при окончательном анализе были исключены значимые связи отрицательного характера.

По результатам данного этапа исследований, установлено следующее: 1) для болезней мочеполовой системы в целом по классу не прослеживается статистически значимой корреляционной связи с показателями качества питьевой воды (жесткость, минерализация, сульфаты, хлориды, железо, марганец, нитраты, нитриты, индекс загрязнения воды - ИЗВ) (г<0,03). Данный факт можно объяснить чем, что в структуру болезней мочеполовой системы входят нозологии различной этиологии, в частности, при формировании данного показателя по данным обращаемости за медицинской помощью регистрируются случаи : гломерулярных, тубулоинтерстициальных болезней почек, почечной недостаточности, мочекаменная болезнь, нефрит, нефротический синдром, нефроз, инфекции почек, болезни предстательной

железы, мужское бесплодие, доброкачественная дисплазия молочной железы, воспалительные болезни женских тазовых органов, сальпингит, оофорит, эндометриоз, эрозия шейки матки, расстройства менструаций, нарушения в менопаузе и после, женское бесплодие. Мультифакторность причин данных болезней вносит существенную неопределенность в результаты корреляционного анализа; 2) для мочекаменной болезни выявлены статистически значимые связи с показателями жесткости (г=0,79), концентрацией хлоридов (г=0,70), сульфатов (г=0,41), нитратов (г=0,41), общей минерализацией (г=0,35) при 1расч.=2,11 - 7,17 > йсрит., р<0,05 т.е. при вероятности статистической ошибки менее 5%); при этом, сила корреляционных связей с показателями жесткости и концентрацией хлоридов классифицируется как «сильная»; 3) для инфекции почек прослеживаются статистически значимые связи с показателями жесткости (г=0,49) и концентрацией хлоридов (г=0,47), при 1расч.=2,93 - 3,13 > йфит.., р<0,05); сила корреляционных связей с показателями жесткости и концентрацией хлоридов классифицируется как «средняя».

Математическая модель зависимости числа случаев заболеваний мочекаменной болезнью от показателя жесткости питьевой воды с достаточно высоким коэффициентом аппроксимации (112=0,6048) показывает, что в среднем с возрастанием показателя от 4,8 до 12,5 мг-экв./дмЗ число случаев заболеваний мочекаменной болезнью может увеличиться с 2,7 до 6,9 на 1000 населения (рис. 2).

Жесткость, мг-экв/куб.дм

Рис. 2 Математическая модель зависимости числа случаев заболеваний -мочекаменной болезнью от показателя жесткости питьевой воды

Из-за высокой дисперсии данных зависимость числа случаев заболеваний инфекции почек от показателя жесткости питьевой воды носит менее выраженный характер (112=0,2365), но в целом показывает рост числа случаев заболеваний с увеличением жесткости питьевой воды (рис. 3).

2 4 ■

" О

у = 3,35281_п(х) - 1,3755

ЯГ = 0,2365

4 6 8 10 12 14

Жесткость, мг-экв/куб.дм

Рис. 3 Математическая модель зависимости числа случаев заболеваний -инфекции почек от показателя жесткости питьевой воды

По результатам данного этапа исследований определены территории риска с высоким уровнем заболеваемости мочекаменной болезнью и повышенной жесткостью питьевой воды (табл. 3).

Таблица 3

Сопоставление рангов территорий риска с высоким уровнем заболеваемости мочекаменной болезнью и повышенной жесткостью

питьевой воды

Административная СМУ Ранг Административная Средняя Ранг по

территория мочекаменной по территория жесткость жесткое

болезни СМУ *> питьевои ти

(на 1000 воды, мг-

населения) экв./дм3

Бутурлиновский 6,89 1 Кантемировский 12,5 1

Кантемировский 6,41 2 Бутурлиновский 10,2 2

Ольховатский 6,36 3 Ольховатский 10,2 2

Россошанский 6,35 4 Таловский 9,8 4

Подгоренский 5,87 5 Подгоренский 9,1 5

Таповский 5,78 6 Россошанский 9,1 5

Капачеевский 5,75 7 Калачеевский 8,4 7

Репьевский 5,65 8 Аннинский 8,3 8

Борисоглебский 5,59 9 Борисоглебский 8,3 8

Петропавловский 5,16 10 Эртильский 8,1 10

*) СМУ - средний многолетний уровень заболеваемости

К территориям риска по показателю жесткости питьевой воды (свыше 7 мг-экв./дмЗ) следует отнести Кантемировский, Бутурлиновский, Ольховатский, Таловский, Подгоренский, Россошанский, Калачеевский, Аннинский, Борисоглебский и Эртильский районы.

При этом 7 из 10 районов относятся к территориям риска по среднему многолетнему уровню заболеваемости населения мочекаменной болезнью. Четвертая глава посвящена анализу работы на госпитальном этапе оказания помощи пациентам с урологической патологией. Анализ данных госпитализации показывает, что по скорой медицинской помощи с диагнозом «мочекаменная болезнь» в медицинские организации Воронежской области поступило 98,2% пациентов и лишь 1,8% по направлениям из поликлиник, что подтверждает выводы предыдущей главы. Средняя продолжительность их пребывания в стационаре составляет 10-12 дней.

Оценка данных госпитального этапа оказания медицинской помощи пациентам урологического отделения позволила выявить, что в структуре заболеваний мочеполовой системы у пациентов лидирует мочекаменная болезнь (40,1%) и воспалительные заболевания почек (26,4%).

Удельный вес больных мочекаменной болезнью в возрасте до 17 лет составляет 0,6%, в возрасте от 18 до 55 лет (жен.) до 60 лет (муж.) - 66,8%, в возрасте старше 55 лет (жен.) и 60 лет (муж.) - 32,5%.

При инфекциях почек удельный вес поступления больных по скорой медицинской помощи достаточно велик - от 94,4 до 97,2%. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляет 14-16 дней, что больше, чем у пациентов с мочекаменной болезнью. Инфекции мочеполовой системы у мужчин встречаются несколько чаще (52,4%), чем у женщин (47,6%). Наибольшее число больных (65,6%) в возрасте от 18 до 55 лет (жен.) и до 60 лет (муж.).

4% ~

Нконтактная

литотрипсия И дистанционная

литотрипсия Пкомбинипрованные методы лечения

Рис. 4 Структура методов оперативного лечения пациентов группы I

Для лечения мочекаменной болезни в основном применялись методы оперативного лечения (43,5%), а для лечения воспалительных заболеваний почек - консервативные методы лечения (92,3%). 8%

№ контактная

литотрипсия И дистанционная

литотрипсия ЕЗ комбинипрованные

методы лечения В открытые операции

Рис. 5 Структура методов оперативного лечения пациентов группы II

Таким образом, сравнительный анализ методов обследования изучаемых трех групп пациентов по различным типам камней демонстрирует наличие разницы между группами по числу необходимых обследований и финансовых затрат. Оперативные методы, применяемые в урологии, являются следствием несвоевременности работы на амбулаторном этапе, где возможно получение информации о типе камня, его размере и расположении, а также применению к такому пациенту диспансерного учёта и наблюдения.

В контактная

литотрипсия И открытые операции СЗ дистанционная

литотрипсия □ комбинированные методы лечения

Рис. 6 Структура методов оперативного лечения пациентов группы III

Но в диагностических критериях факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, прописанных в Приказе Минздрава РФ от 06.12.2012г. № 1011 «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра», нет вообще критериев для урологической патологии. Поэтому данным исследованием установлено, что чем сложнее структура камня, тем и большее число открытых оперативных вмешательств и комбинированных методов лечения необходимо использовать, что представлено на Рис. 4-6.

36%

42%

В пятой главе представлено обоснование системы управления процессом оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы в Воронежской области. Реализация Программы имеет модульный принцип. Все временные промежутки разбиты на модули, которые построены по нозологическому принципу. В настоящее время разработаны единые, стандартизованные протоколы обследования и ведения пациентов, алгоритмы стандартных вмешательств, которые отличаются друг от друга по своей сложности, в зависимости от этапа оказания помощи. Выполнен анализ реализации мероприятий региональной программы «Урология» на базе урологического центра Бюджетного учреждения здравоохранения «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10». Дано научное обоснование мероприятий по первичной профилактике заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы и снижению уровня воздействия экзогенных факторов риска.

ВЫВОДЫ

1. Уровень показателей заболеваемости населения за исследуемые годы 2000 - 2012 г.г. по отдельным административным территориям Воронежской области от 1,28 до 10,24 (при среднемноголетнем уровне - 4,47±0,16) случаев заболеваний на 1000 взрослого населения, у которого она преобладает (97,9%) относительно детей и подростков. В структуре заболеваемости трех возрастных групп преобладают инфекции почек (77,7%), мочекаменная болезнь (40,1%) и воспалительные заболевания, в т.ч. инфекции почек (26,4%). Мочекаменная болезнь наиболее часто встречается у больных в возрасте от 51 года до 60 лет — 28,6% и от 41 до 50 лет - 20,6%. В возрастной структуре пациентов с инфекциями мочеполовой системы преобладают больные в возрасте 41-50 лет -30,2% и 51-60 лет - 28,6%. К территориальным экзогенным факторам риска развития мочекаменной болезни в первую очередь относится питьевая вода, в которой отмечается повышенная жесткость, высокая общая минерализация, повышенные концентрации сульфатов и хлоридов, что статистически подтверждено выявленными достоверными корреляционными связями (г от 0,35 до 0,79, при 1расч.=2,11 - 7,17 > 1крит., р<0,05). Наиболее выражена связь с показателем жесткости питьевой воды (г=0,79).

2. Анализ данных по оказанию медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и инфекциями мочеполовой системы на

поликлиническом и стационарном этапах свидетельствует о практическом отсутствии этой работы на поликлиническом уровне, т.к. по скорой помощи в стационар поступает 98,2% пациентов с диагнозом мочекаменная болезнь и 95,8% пациентов с инфекциями мочеполовой системы.

3. Усовершенствование приёмов оказания специализированной урологической помощи заключается в градации пациентов на 3 группы в зависимости от типа камней и применении к ним различных принципов воздействия: 1 группа (ураты) - консервативное лечение, 2 группа (оксалаты) -эндоскопические (контактная и дистанционная литотрипсии), а при корраловидных камнях (группа 3) - открытые оперативные вмешательства и комбинированные методы лечения.

4. Основу разработанной информационно - логической модели оптимизации управления процессом оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы, а также планирование мероприятий на поликлиническом и стационарном этапах составляет комплексный подход. Он включает анализ данных о воздействии экзогенных факторов риска и уровне заболеваемости населения по обращаемости за медицинской помощью, уровнях кадрового и технического обеспечения территориальных урологических отделений, а также информации из персонифицированных регистров больных, получающих лечение на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.

5. Разработан и внедрён в практику механизм эффективного взаимодействия медицинских служб различных уровней (первичное звено, врачи-урологи, организаторы здравоохранения) и административного управляющего аппарата субъекта Российской Федерации. Материалы исследования использованы в ходе реализации региональной подпрограммы «Урология».

6. Эффективность функционирования региональной урологической службы в обеспечении качества лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы была повышена благодаря разработке единых стандартизированных протоколов обследования и ведения пациентов, алгоритмов стандартных вмешательств в зависимости от этапа оказания медицинской помощи, что подтверждается снижением летальности с диагнозом мочекаменная болезнь до уровня в 0,1-0,3%, с инфекциями почек - до уровня в 1,3-1,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения качества питьевой воды, как экзогенного фактора заболеваний мочекаменной болезнью, включить в региональную систему социально-гигиенического мониторинга, ведущегося на базе Федерального учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области», обязательный ежегодный анализ динамики показателей качества питьевой воды и проведение ранжирования показателей заболеваемости населения болезнями мочеполовой системы в соответствии с предложенной пятиуровневой оценочной шкалой (высокий риск, повышенный риск, средний, ниже среднего, низкий) и оценку их взаимосвязи как основы разработки и оценки эффективности управленческих решений по первичной профилактике болезней мочеполовой системы у населения.

2. Руководителям и медицинским работникам, в ведении которых находятся водозаборы питьевой воды на территориях Хохольского, Репьевского, Острогожского и Богучарского районов с «высокой» степенью риска, а также в Семилукском, Россошанском и Петропавловском районах с «повышенной» степенью риска развития болезней мочеполовой системы включить в планы работ мероприятия по улучшению качества питьевой воды.

3. Департаменту здравоохранения Воронежской области при участии главного внештатного уролога разработать и ввести диагностические критерии факторов риска развития мочекаменной болезни, которые обязать к использованию на поликлиническом этапе во всех медицинских организациях области.

4. Для повышения эффективности лечения заболеваний мочеполовой сферы сочетать стандарты лечения с индивидуальным подходом к каждому пациенту, комплексным использованием критериев и методов диагностики.

5. Для обеспечения системы обратной связи между региональными службами здравоохранения и центрами высокотехнологичной урологической помощи, повышения эффективности лечения и особенно оказания скорой специализированной помощи в районных стационарах необходимо:

- систематически повышать профессиональную квалификацию врачей-урологов, работающих на районном уровне, в региональных центрах высокотехнологичной урологической помощи;

- активнее задействовать телекоммуникационные технологии (интернет, бесплатное программное обеспечение («Скайп»), персональные компьютеры (ПК), оснащенные вебкамерами и микрофонами) для проведения консультаций специалистов урологических отделений районных стационаров с центрами высокотехнологичной урологической помощи.

СПИСОК

опубликованных научных работ по теме кандидатской диссертации

В ИЗДАНИЯХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ВАК МИНОБРНАУКИ РФ

1. Дулов A.A. Анализ данных госпитального этапа оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью и с инфекциями почек /A.A. Дулов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, №1. - С. 238-241.

2. Дулов A.A. Оценка уровня заболеваемости болезнями мочеполовой системы и экзогенных факторов риска / A.A. Дулов, В.А. Борисов, О.В. Клепиков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т. 12, №1. - С. 331-337.

3. Дулов A.A. Организация медицинской помощи больных с заболеваниями мочеполовой системы / A.A. Дулов, В.А. Борисов, Г.В.Попова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2014. - Т. 13, № 1. -С.150-156.

СТАТЬИ И МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИЙ

4. Авдеев А.Н. Анализ особенностей клинических проявлений и течения острого пиелонефрита беременных / А.Н. Авдеев, A.A. Дулов, И.И. Моторина // Управление процессами диагностики и лечения: межвуз. сб. науч. тр. — Воронеж: ВГТУ , 2005. - С. 128-133.

5. Особенности клинических проявлений и течения острого пиелонефрита беременных / А.Н. Авдеев, A.A. Дулов, A.M. Китанина, Е.В. Кривошеева, И.И. Моторина // Специализированная медицинская помощь: сб. науч.-практ. работ.- Воронеж, 2005. - Вып. 9. - С. 187-191.

6. Особенности эпидемиологии острого пиелонефрита беременных / А.Н. Авдеев, A.A. Дулов, A.M. Китанина, Е.В. Кривошеева, И.И. Моторина // Специализированная медицинская помощь: сб. науч.-практ. работ. — Воронеж, 2005.- Вып.9. - С. 69-71.

7. Актуальность проблемы и возможности алгоритмизации клинико-диагностических мероприятий при мужской инфертильности / A.A. Дулов, A.A. Проценко, К.Г. Зуйков, Е.В. Кривошеева // Скорая медицинская помощь в

условиях городского многопрофильного стационара: материалы 1 науч.-практ. конф. - Воронеж, 2007. - С. 99-104.

8. Борисов В.А. Трудности, связанные с диагностикой мочекаменной болезни /В.А. Борисов, A.A. Дулов // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 4 науч. — практ. конф. - Воронеж, 2010. - С. 43.

9. Дулов A.A. Клинические и патогенетические обоснования применения минеральной воды в комплексном лечении мочекаменной болезни /"A.A. Дулов, В.А. Борисов // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 5 науч.-практ. конф. -Воронеж, 2010. - С.193.

10. Дулов A.A. Основные аспекты профилактических мероприятий при мочекаменной болезни / A.A. Дулов, К.Г. Зуйков, Е.А. Назаренко // Актуальные вопросы организации оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе: материалы 5 науч.-практ. конф-Воронеж , 2010 . - С. 193-195.

11. Дулов A.A. Совершенствование организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями мочеполовой системы/А.А. Дулов, Ю.Е.Антоненков// Наука и образование в XXI веке: сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 31 октября 2014г. В 17 частях. Часть 12. Тамбов: ООО «Консалдинговая компания Юком», 2014,- С.54-55

ДУЛОВ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.02.2015. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3098. «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10.