Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные аспекты совершенствования специализированной фтизиатрической помощи

На правах рукописи

Леонтьев Вячеслав Валерьевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

003161034 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КЕМЕРОВО-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Федорова Галина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Кульчавеня Екатерина Валерьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Артамонова Галина Владимировна, Кемеровская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, профессор Бабенко Анатолий Иванович, ГУ НИИ Комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_» ноября_2007 г в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.035 01 при ГОУ ВПО Кем ГМА Росздрава по адресу 650029,г Кемерово, ул. Ворошилова,22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « 13 » октября 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

у

Коськина Е В

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Во всех регионах Российской Федерации доля больных туберкулезом мочеполовой системы среди вновь выявленных больных с внелегочными локализациями занимает первое место и составляет 30 -40% (Новиков Б И ,2000) Туберкулез внелегочной локализации, отставая по динамике от легочного туберкулеза, в силу особенностей патогенеза и клиники остается одной из самых сложных эпидемиологических, диагностических и лечебных проблем фтизиатрии В последние годы на фоне сравнительно низких показателей заболеваемости ВЛТ неуклонно растет число больных тяжелыми и запущенными формами заболевания, превышающее 50% от всех выявляемых больных, что требует длительного и часто оперативного лечения Не выявленные и поздно выявленные больные ВЛТ создают дополнительно резервуар инфекции Это повышает значимость проблемы ВЛТ в вопросах стабилизации эпидемиологической ситуации в стране и требует ее безотлагательного решения

Выявление больных, в свою очередь, обусловлено как активностью и интенсивностью проявления внелегочных поражений, так и уровнем, качеством работы по их диагностике В последние годы увеличивается число больных с генерализованными или полиорганными формами заболевания, когда вместе с легкими поражаются другие органы Однако эта тяжелая форма регистрируется по одному заболеванию - туберкулезу легких Кроме того, необходимо учитывать существование латентных очагов отсева на протяжении десятилетий (Гарбуз А Е 1998) Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что число официально зарегистрированных случаев ВЛТ отстает от показателя распространенности туберкулеза органов дыхания, что связано с особенностями их патогенеза и дефектами выявления (Ягафарова Р К, Аминев и др , 2006) В 2002 г известный сибирский фтизиоуролог Е В Кульчавеня констатировала, что в Западной Сибири начался подъем заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций, в структуре которого ведущее место принадлежит поражению мочеполовой системы и составляет 42,9%. Если заболеваемость и снижалась в отдельные годы, то причина этого была в недовыявлении больных Большинство больных в первую ^

очередь обращаются к специалистам общей лечебной сети - терапевтам, неврологам, урологам, педиатрам По мнению ведущих специалистов в области общественного здоровья, проявления распространенных социальных болезней должен знать врач любой специальности До 60 — 80 % больных продолжает выявляться по обращаемости Диагностируются далеко зашедшие деструктивные и осложненные формы, которые требуют длительного, преимущественно оперативного лечения, что само по себе свидетельствует о

несвоевременном выявлении этого заболевания (Аширов А А. и др, 1987, Дженжера Н А , 1989, Довлатян А А, Шапкин А Г., 1988, Лавренова И А , 1982) Обращает на себя внимание то, что период роста заболеваемости туберкулёзом сопровождается снижением уровня эффективности противотуберкулёзных мероприятий, сократились объёмы работ по профилактике и раннему выявлению туберкулёза В поликлиниках и стационарах общей лечебной сети не выполняется диагностический минимум обследования больных на туберкулёз, что приводит к несвоевременному выявлению и утяжелению клинических форм), а также к дальнейшему росту заболеваемости туберкулезом (Капков Л.П.,1997).

Исследований медико-социальных аспектов туберкулеза мочеполовой системы в Омской области не проводилось Необходимость в комплексном изучении заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы в городе Омске и Омской области продиктована напряженной эпидемиологической обстановкой по туберкулёзу в целом

Цель исследования. Разработка новых и совершенствование существующих организационных форм оказания помощи больным туберкулезом мочеполовой системы на территории Омского региона.

В соответствии с целью определены задачи исследования:

1 Изучить динамику заболеваемости мочеполовым туберкулезом в условиях крупного промышленного региона, Омска и Омской области, за период 1992-2006 гг

2 Рассмотреть особенности, структуру клинико-морфологических форм мочеполового туберкулеза на территории Омска и Омской области, медико-социальные аспекты, в том числе временную нетрудоспособность, инвалидность (1994-2003 гг)

3. Установить причинно-следственные связи и оценить влияние комплекса факторов на уровень заболеваемости туберкулёзом мочеполовой системы в крупном промышленном центре Западной Сибири - Омской области

4 Научно обосновать комплекс организационно-медицинских и социально-гигиенических мер профилактики, направленных на сокращение случаев заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы на территории Омского региона с последующей оценкой эффективности

Новизна исследования

- впервые проведен углубленный клинико-статистический анализ заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы и инвалидности на территории г Омска и Омской области, в период 1994-2003 гг, - выделены ведущие организационно-медицинские, медико-социальные,

клинико-диагностические, биологические факторы, влияющие на заболеваемость туберкулезом мочеполовой системы,

- впервые проблема туберкулеза мочеполовой системы в исследовании медико-социального плана рассмотрена с позиций организации профилактики заболеваемости внелегочным туберкулезом на различных уровнях;

- выработаны приоритетные направления по организации профилактики туберкулеза мочеполовой системы на изучаемой территории

Практическая значимость. Составлено и утверждено МЗ РФ Омской области информационно-методическое письмо «Концепция развития специализированной фтизиатрической службы по внелегочному туберкулезу на территории г Омска и Омской области» В документе предложены меры по повышению качества и эффективности работы фтизиоурологической службы и ЛПУ общей лечебной сети на территории Омского региона Акцент сделан на активизацию профилактической деятельности Информационно-методическое письмо предназначено для внедрения в лечебно-профилактические учреждения территории

В целях повышения качества и результативности медицинской помощи пациентам с внелегочным туберкулезом принято решение «О создании в структуре Государственного учреждения здравоохранения «Клинический противотуберкулезный диспансер №4» Центра внелегочного туберкулеза» (Приказ №54 от 7 июня 2007 г) Разработано Положение об организации Центра по профилактике и оказанию лечебно-диагностической помощи пациентам с ВЛТ и принципы его деятельности

Материал информационного письма введен в лекционный курс дисциплины общественное здоровье и здравоохранение для студентов медико-профилактического, лечебного и педиатрического факультетов Омской государственной медицинской академии, в курс преподавания на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ОмГМА РОСЗДРАВА, на кафедре факультетской педиатрии ОмГМА РОСЗДРАВА В практику ГУЗОО СДТКБ внедрены предложения информационно-методического письма В курсы последипломного образования по основным специальностям при Омской государственной медицинской академии включены тематические семинарские занятия и лекции по туберкулезу и, в частности по внелегочному, с освещением вопросов по туберкулезу мочеполовой системы Прочитаны лекции по клинике, диагностике и профилактике туберкулеза мочеполовой системы для врачей Омска и Омской области в Черлакской ЦРБ, ЦРБ Тарского района, прочитана лекция врачам ЦРБ Оконешниковского района Омской области, врачам ПТД №1 г Омска «О раннем выявлении туберкулеза внелегочных локализаций», прочитана лекция для сотрудников Областной детской клинической

больницы Проведена конференция по актуальным вопросам фтизиатрии, в том числе туберкулеза мочеполовой системы, для работников Горьковского района Омской области В результате внедрения предложенных мер отмечена стабилизация уровня заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы в 2005-2006 годах.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость туберкулезом мочеполовой системы в Омском регионе и поздняя диагностика этой патологии свидетельствует о недостаточной эффективности работы врачей общей лечебной сети и специалистов-фтизиатров.

2 Поздняя диагностика, значительный удельный вес инвалидизации больных туберкулезом, опасность распространения инфекции диктует необходимость повышения информированности врачей общей лечебной сети в области клинической симптоматики, диагностики и профилактики туберкулеза мочеполовой системы

3 Составляющей профилактики туберкулеза мочеполовой системы является информирование населения о причинах заболевания, путях передачи, клинических симптомах Программа санитарно-просветительской работы должна учитывать состав аудитории, в первую очередь, по возрастному и социальному признаку

4 Учитывая значительный уровень заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, высокий удельный вес инвалидности при туберкулезе мочеполовой системы, недостаточный уровень профилактических мер, трудности диагностики при этой патологии целесообразно организовать Региональный специализированный Центр по реализации профилактических мер и совершенствованию лечебно-диагностической помощи больным с этой патологией

Апробация работы. Диссертационная работа прошла апробацию на заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии 19 июня 2007 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических форумах: Научно-практическая конференция: «Туберкулез и рак мочевой системы»: вопросы дифференциальной диагностики и лечения (Новосибирск, 2002), Материалы научно-практической конференции врачей и научных сотрудников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы (Омск, 2003); Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); Региональная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Омск, 2005), Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» 23-26 ноября 2006 г. (Москва, 2006)

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Омская

государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и является фрагментом комплексной темы «Комплексное исследование общественного здоровья и среды обитания на региональном уровне», номер государственной регистрации 01.2.00107678

Публикации По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей программу, план и методах исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 11 рисунками. Список использованной литературы содержит 197 источников, в том числе 38 работ зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Автором совместно с научным руководителем и консультантом сформулированы цель, задачи, методология исследования, определены программа, объем, объект исследования. Автором проведен сбор материала, единовременный социологический опрос пациентов урологического отделения ГУЗОО КПТД №4, выборочный опрос врачей общей лечебной сети в Омске и Омской области, населения указанной территории В этих целях автором лично разработаны три вида анкет Кроме этого исследователь провел выкопировку необходимых сведений из историй болезни пациентов урологического отделения ГУЗОО КПТД № 4, находившихся на стационарном лечении в период 1994-2003 гт Для этого автором разработана регистрационная карта Статистическая обработка проведена на персональном компьютере Pentium IV Автор принимал непосредственное участие в подготовке информационно-методического письма и публикаций в сборниках и журналах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В первой главе проведен аналитический обзор литературы, в котором отражена многоаспектность проблемы туберкулеза мочеполовой системы, а также уровень заболеваемости внелегочным туберкулезом, в том числе исследуемой локализации, по территориям России, в частности, в Сибири. Фрагментарно представлены уже решенные вопросы в изучаемой теме Дан анализ состояния вопроса по изучению проблемы диагностики, заболеваемости, инвалидности по причине заболевания туберкулезом мочеполовой системы Рассмотрены и проанализированы работы, посвященные изучаемой проблеме, проведенные как за рубежом, так и российскими учеными.

Вторая глава содержит описание программы, плана, методов, использованных

в исследовании Объем исследования включил 976 единиц наблюдения. Объектом исследования стали архивные материалы - истории болезни пациентов, лечившихся в клиническом противотуберкулезном диспансере №4 в 1994-2003 гг., пациенты урологического отделения ГУЗОО КПТД №4, врачи общей лечебной сети и население территории Омска и Омской области Для выборки необходимой информации из историй болезни автором разработана регистрационная карга (123 вопроса) Рассматривались 313 случаев, имевших место за указанный период Анкета го 28 вопросов разработана автором для сплошного опроса пациентов, находившихся на лечении в урологическом отделении ГУЗОО КПТД №4 (93) Данные анкеты предназначены для изучения факторов, оказывающих влияние на заболеваемость туберкулезом мочеполовой системы, оценку своевременности и качества оказанной пациентам медико-профилактической помощи

При обосновании численности выборки руководствовались рекомендациями НА Плохинского (1961) и К А Отдельновой (1980) Изучалась информированность населения указанной территории о туберкулезе и в частности о туберкулезе мочеполовой системы В анкету вошли 12 вопросов. В исследовании приняли участие 292 респондента Проведен опрос врачей общей лечебной сети Для этого этапа автором была разработана анкета, включавшая 31 вопрос Выясняли мнение специалистов различного профиля об уровне и причинах заболеваемости мочеполовым туберкулезом, несвоевременной диагностики на территории Омской области и возможных мерах по улучшению лечебно-профилактической помощи пациентам с МПТ Опрошено 278 врачей различных специальностей При обработке материалов исследования применены методы описательной статистики, проводился анализ динамических рядов и их выравнивание по способу наименьших квадратов, что позволило выявить тенденцию в динамике изучаемого явления В работе использовано вычисление критерия соответствия, критерия Стьюдента, применен параметрический метод оценки достоверности (рассчитывалась средняя ошибка показателя) В исследовании широко использована методика факторного анализа (К Иберла, 1980) с целью выделения наиболее влияющих факторов и отдельных характеристик (переменных) на изучаемое явление (результативный признак) Применение факторного анализа позволило научно обосновать и оценить влияния социальных, медицинских (организационных и клинических) и биологических факторов на уровень заболеваемости, клинические особенности туберкулеза мочеполовой системы на территории Омской области, а также предложить рекомендации, которые позволят совершенствовать оказание медико-социальной помощи больным туберкулезом мочеполовой системы. Статистическая обработка материалов проведена с использованием программного обеспечения на персональном компьютере Pentium - IV

В первой части третьей главе представлен в сравнении графический анализ динамики заболеваемости общим туберкулезом, внелегочным туберкулезом и туберкулезом мочеполовой системы на территории областного центра и в сельской местности Омской области в 1992-2006 гг.; выявлены тенденции в этом процессе.

Анализ заболеваемости внелегочным туберкулезом в Омском регионе показал, что уровни заболеваемости по г. Омску превышают уровни заболеваемости на территории Омской области в указанные годы. При этом в г. Омске отмечаются резкие колебания уровней заболеваемости ВЛТ, что не так характерно для территории Омской области, где резкий подъем отмечался лишь в 1999 г. Та же тенденция отмечается и при анализе динамики МПТ, хотя колебания уровней заболеваемости даже на территории Омской области выражены резче, чем при ВЛТ. Вместе с тем, очевидно, что на фоне снижения заболеваемости ВЛТ, уровень заболеваемости МПТ не снижается, а лишь стабилизировался в последние годы (рис.1).

Впервые в Омской области проведено углублённое исследование деятельности фтизиоурологической службы за 10-летний период. Выявлены факторы, наиболее влияющие на заболеваемость туберкулезом мочеполовой системы и его позднюю диагностику. В исследовании, проведенном на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии совместно с ГУЗОО КПТД №4, изучались медико-социальные, климато-географические и клинические аспекты проблемы.

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы в Омске и Омской области в период 1992-2006 гг.

Противотуберкулезный диспансер № 4 г Омска располагает единственным урологическим отделением в Омской области по лечению туберкулеза мочеполовой системы. Проведено сплошное исследование случаев с впервые выявленным диагнозом в период 1994 - 2003 гг. В исследование взяты 313 случаев, в числе которых 76,4% составили пациенты, проживающие в городе и 23,6% - в сельской местности.

Территория Омской области поделена на пять групп по климато-географическому принципу. Северные районы, Западные, Восточные, Юго-Западные, Юго-восточные Наибольшее число случаев с впервые выявленным туберкулезом мочеполовой системы за исследуемый период отмечено в восточных районах, что составляет 28,4%

В городе Омске, включающем пять административных округов, наибольший удельный вес больных с впервые выявленным туберкулезом мочеполовой системы отмечен в Советском районе (33,1%) и наименьший в Ленинском (9,6%)

Во второй части третьей главы рассмотрены социальные факторы, в частности в 82,4% случаев пациенты имели отдельную комнату, в 32,9% случаев в семье были дети, большинство заболевших имели полную семью 76,7%. В числе больных туберкулезом мочеполовой системы, проживающих в городе Омске, преобладали женщины (52,7%). В сельской местности Омской области эта картина меняется доля мужчин (63,5%), больных МПТ, почти в два раза выше, чем женщин (36,5%). Наибольший удельный вес составили больные в возрасте 15 - 25 лет -27,2%, 45 - 55 лет - 19,5%. Среди мужчин наибольшее число заболевших отмечено в возрасте 20 - 25 лет - 25,0%, у женщин в возрасте 45 - 50 и 65 - до 70 лет соответственно по 11,5%.

Диагностика МПТ требует тщательного обследования больного и проведение в стационарных условиях более детального обследования, поэтому в противотуберкулезном диспансере заболевание выявлено - в 68,1% случаев, в стационаре нетуберкулезного профиля - 24,3%; в поликлинике - 7,6%. Наибольшее число больных направлялись на консультацию с диагнозом хронический пиелонефрит -50,5%; с диагнозом хронический цистит - 11,4%, 8,1% - с диагнозом хронический эпидидимит Таким образом, в большинстве случаев туберкулез мочеполовой системы протекает с клинической картиной перечисленных заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику При изучении обстоятельств, при которых выявлено заболевание, установлено, что в 89,8% случаев это было обращение с жалобами, активное выявление — 2,2%, 8,0% - выявлено из пациентов, которые уже наблюдались в туберкулезных учреждениях Изучение сопутствующей патологии показало, что 35,1% случаев эта патология присутствует При детальном исследовании определено

что ведущее место в сопутствующей патологии занимает гипертоническая болезнь -38,4%, в 32,2% случаев - ишемическая болезнь сердца; заболевания печени - в 11,9%; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - в 6,2%; сахарный диабет был отмечен у 5,7% больных туберкулезом мочеполовой системы у 5,7% - хронический бронхит. Изучение сопутствующей патологии имеет большое значение, так как она осложняет не только течение заболевания, но и его лечение и усугубляет прогноз заболевания, затрудняет диагностику основного заболевания Исследовалась сопутствующая патология со стороны мочеполовой системы. Эта патология имела место у 12,8% больных. Причем, ранее больные лечились по поводу заболевания мочеполовой системы в 47,0 % случаев. В 55,8% случаев больные отмечали однократную госпитализацию для лечения этого заболевания; 23,1% пациентов отметили, что лечились неоднократно. С учетом того, что больные госпитализировались для лечения сопутствующей патологии со стороны мочеполовой системы в обшую лечебную сеть, выясняли субъективное суждение об эффективности лечения. В 21,1% случаев пациенты отметили, что эффекта от лечения не было, кратковременный эффект от лечения отметили 69,8%, длительный эффект отметили - лишь 9,1%. В 12,8% случаев в анамнезе были оперативные вмешательства на почках В 68,2% случаев из них составляла нефрэктомия, пиелолитотомия - 6,8%; нефропексия - 6,8%, вскрытие, дренирование абсцесса - 6,8% В результате гистологического исследования при нефрэктомии в 90,0% случаев был подтвержден туберкулез и лишь в 6,1% случаев - неспецифическое поражение Триада самых важных симптомов встречалась с разной степенью выраженности: ведущий и главный симптом — боль в поясничной области - у 85,0% пациентов, дизурия, один из важных симптомов - у 58,8%, гематурия - в 8,3% случаев У 13,5% пациентов проводилось оперативное лечение на органах мошонки Эпидидимэктомия составила 83,3% и орхэктомия - 16,7% Чаще органоуносящие операции выполнялись слева 54,5% В 94,7% гистологическим исследованием был подтвержден туберкулез. В 56,0% проводилось типирование микобакгерий В 98,8% обнаружен человеческий тип и 1,2% -бычий тип микобактерий туберкулеза. Всем больным выполнялась флюорография либо обзорная рентгенография органов грудной клетки. По результатам рентгенологического исследования чаще больные (73,8%) не имели специфического поражения легких В то же время исследователи отмечают, что поражение туберкулезом мочеполовых органов является обычно следствием туберкулезного процесса в легких разной давности (1-25 лет) (Беллендир Э Н.,2006)

В работе изучались сведения об утрате трудоспособности Были получены данные о том, что листок временной утраты трудоспособности выдавался в противотуберкулезном диспансере на время лечения в 43,1 % случаев Количество койко-дней при первичной госпитализации составляло 70,7% -101-200 койко-дней,

24,3% -201-300 койко-дней; 100 и меньше 10,2%; 301-400 - 4,8% При анализе длительности выдачи больничного листка получены данные о том, что листок временной нетрудоспособности выдавался на срок до 4-х месяцев в 34,8%; в 31,1 % случаев - более 4-х месяцев, до 8 месяцев - в 25,2% случаев, больше 8 месяцев - 5,9%, больше 12 месяцев - 3,0%. Анализ данных о выдаче больничного листка до поступления в противотуберкулезный диспансер показал, что в 62,9% больничный выдавался на срок 2-3 недели; в 17,7% - на 1 месяц; более одного месяца - 11,3%, в течение 3 недель и до одного месяца - в 8,1% случаев. Таким образом, можно сделать вывод о том, что лечение туберкулеза мочеполовой системы составляет длительное время, что приносит ощутимый экономический ущерб.

Получены данные, касающиеся инвалидности в исследуемой группе больных с туберкулезом мочеполовой системы. В 19,17% исследуемых случаев первичных заболеваний пациенты имели группу инвалидности. В 63,3% случаев больные-инвалиды имели инвалидность по туберкулезу, 36,7% - по общему заболеванию. При этом 53,3% из числа инвалидов имели вторую группу, а 46,7% - третью группу Большее число больных, имеющих группу инвалидности по туберкулезу, проживает в городе (52,6%)

В третьей части главы третьей использование факторного анализа в обработке материала по изучению туберкулеза мочеполовой системы на территории Омска и Омской области позволило сгруппировать, проранжироватъ наиболее влияющие факторы на заболеваемость и качество лечебно-профилактической помощи больным с этой патологией В их числе значительное место занимают медико-социальные, клинико-организационные, клинико-диагностические, что связано с уровнем оказания медицинской помощи населению при ВЛТ.

Первая часть четвертой главы посвящена анализу результатов единовременного опроса пациентов, находившихся на лечении в ОКПТД №4 . Опрошено 93 пациента В их числе преобладали жители г. Омска - 72,0% Наибольшее число больных проживали на территории Юго-Западных районов Омской области - 38,5%, наименьшее число - на Юго-Восточных - 7,7% Из числа городских жителей доля пациентов, проживающих на территории Советского района, была наибольшей -34,4% В этом районе располагается КПТД №4. Наименьшее число опрошенных пациентов проживали в Октябрьском районе -10,4% Значительный удельный вес составляла группа пациентов в возрасте до 30 лет - 18,3% Большинство респондентов (86,0%) ранее наблюдались у специалистов, терапевта, уролога, невролога, педиатра При этом в 88,7% случаев пациентам было назначено лечение. Только у 52,1% опрошенных пациентов был положительный эффект от лечения В 43,3%

респонденты наблюдались до 1 года. Более года и до 5 лет наблюдались 16,4 % пациентов и более 5 лет - 23,9% Эпидемиологическое значение этого велико, так как у пациентов могла быть активная форма заболевания, и они выделяли МБТ Контакт с больными туберкулезом отметили 30,1% респондентов, при этом в 72,4% отрицали родственную связь при контакте. В 40,2% случаев пациенты наблюдались по поводу хронического пиелонефрита Одинаков удельный вес (9,8%) пациентов, наблюдавшихся по поводу острого пиелонефрита, хронического цистита и мочекаменной болезни. Доля других заболеваний составляла незначительное число (табл.1)

Таблица 1- Структура заболеваний, по поводу которых пациенты

наблюдались до поступление в КПТД №4

Заболевания, по поводу которых наблюдались респонденты %

Киста почки 23

Хронический эпидидимит 49

Хронический пиелонефрит 40 2

Пиелонефрит 98

Хронический цистит 98

Мочекаменная болезнь 98

Хронический простатит 1.2

. Уретерит 37

. Гломерулонефрит 3.7

0 Артериальная гипертензия 85

1. После операции 24

2. Другое 3.7

итого- 100.0

При уточнении обстоятельств о времени обращения к врачу по поводу возникшего заболевания выяснилось, что только 37,6% опрошенных обратились через несколько дней, остальные значительно позже.

Только 45,2% пациентов было назначено исследование мочи на МБТ. Проба Машу была проведена лишь 25,2% пациентов, и в 8,3% случаев результат этой пробы врачами не контролировался Таким образом, правомочно сделать вывод о том, что обследование и лечение больных МПТ проводится несвоевременно, длительно

лечение проводят врачи - неспециалисты - фтизиоурологи. Не выполняется стандартный минимум исследований.

С использованием методики расчета критерия соответствия было доказано, что чаще обследование при урологических заболеваниях назначается в городе, сельские врачи не используют имеющуюся возможность направления на консультацию в специализированное урологическое отделение р<0,01). Чаще исследование

мочи на МБТ назначается в ЛПУ районов Юго-Западной территории Омской области. Подтверждена несвоевременность обращения к врачу после появления жалоб (х^6,89, р<0,01). Длительность наблюдения была выше в группе пациентов, которые ранее не болели туберкулезом легких (^=10,51; р< 0,025). В группе болевших ранее туберкулезом легких пациентов чаще направляли в ПТД врачи стационаров, в группе не болевших -врачи поликлиник (дгМ1,38; р<0,01) При направлении пациентов в ПТД проба Манту назначалась чаще врачами стационаров и редко поликлиник (jc^ 10,03, р<0,01). Выявлена зависимость между возрастом и периодичностью (ежегодно) флюорографического исследования в старших возрастных группах были пациенты, которые обследовались нерегулярно (х2^ 14,81; р<0,025) Врачи поликлиник направляют пациентов на консультацию в ПТД через несколько дней и несколько недель (х2=16,14, р<0,025), врачи стационаров - позже (х2=13,72, р<0,05)

Во второй части главы четвертой представлены результаты опроса врачей ЛПУ города Омска и Омской области, что позволило судить об эффективности оказания лечебно-диагностической помощи больным туберкулезом мочеполовой системы. В исследовании приняли участие 278 врачей в основном (73%) таких специальностей, как терапевты, урологи, неврологи, педиатры Компетентность врачей была подтверждена высоким стажем работы. В частности стаж 48,9% врачей составлял более 20 лет. Более 82% (т±5,38%) врачей обучались в системе последипломною образования 5 лет назад, более этого срока - 4,7% (ш±1Д7%), не проходили обучение 12,6% (mil,99%) врачей. Около половины (49,0%fc3,00) врачей отметили, что в курс обучения входили занятая по ВЛТ На этот вопрос ответ дали 83,4% (т±2,23%) врачей, участвовавших в анкетировании. По поводу чтения лекций по проблеме диагностики ВЛТ в ЛПУ по месту работы положительно ответили 46,0% (т±2,99%) респондентов и отрицательно или не помнили 38,5% (ш±2,92%) и 15,5% (ш±3,17%) соответственно. На вопрос о давности лекций дали ответ только 128 респондентов, го них 9,3% (т±1,74%) отметили давность чтения лекций менее 6 месяцев, более 6 месяцев и больше года - 46,9% (т±2,99%) и 43,8% (т±2,98%) соответственно. Получено 1125 ответов на вопрос о симптомах туберкулеза мочеполовой системы. Наибольший удельный вес, 18,6% (ш±2,37%), имели ответы «рецидивирующее течение заболевания»,

на втором месте - интоксикация (16,0%±2,20), далее - гематурия (15,6%±2,18), неэффективность проводимой терапии (14,8%±2,13), боль в поясничной области (13,5%±2,05) Остальные варианты ответов (дизурия, отсутствие жалоб при изменении в анализах мочи) - составили удельный вес 21,5% (т±2,46%) По поводу обследования в ЛПУ различных групп пациентов на наличие в моче микобактерий туберкулеза респонденты дали 573 ответа. При этом чаще обследуют пациентов, у которых имеется подозрение на данное заболевание (27,7%+1,87), или тех, кто состоит на диспансерном учете с диагнозом хронический пиелонефрит (26,8%±1,85). Не используют этот метод исследования и ничего не могли сказать о нем 14% (ш±1,45%) опрошенных. На вопрос о консультациях фтизиоурологом положительно ответили только 15,5% (т±2,17%) опрошенных; 80,6% (т±2,37%) врачей не знали фтизиоуролога своей территории Показали незнание о туберкулезе мочеполовой системы в Омской области 61,1% (т±2,92%) респондентов. Только 5,4% (т±1,36%) опрошенных направляли пациентов на консультацию к фтизиоурологу. По поводу обсуждений в коллективах ЛПУ запущенных случаев туберкулеза положительно ответили 68,0% (т±2,80%) врачей О мерах в результате обсуждения 16,4% (т±2,08%) врачи дали ответ «административные меры», в остальных случаях в коллективах ЛПУ ограничиваются обсуждением О необходимости чтения лекций, посвященных туберкулезу мочеполовой системы, в ЛПУ по месту работы положительно ответили 89,9% (±1,81%) врачей Представляет интерес анализ ответов на вопрос о трудностях, встречающихся врачам при обследовании пациентов и направлении их к фтизиоурологу Первое место (32,3%±2,80) занимает ответ «отсутствие возможности исследования в ЛПУ», второе - «отказ пациента» (29,5%-±2,73), третье - «очередь на лабораторные исследования» (14,8%±2,13) Не возникали трудности только у 10,89% опрошенных врачей. Очевидно, что вопрос о консультации пациентов фтизиоурологом следует рассматривать как нерешенный. В результате анкетирования были получены предложения врачей (20%) по улучшению организации лечебно-диагностической помощи больным с подозрением на туберкулез мочеполовой системы (рис 2) В числе предложений на первом месте «повысить доступность лабораторно-диагностических исследований, оснастить современным оборудованием лаборатории» (30,9%±2,77), на втором - «повысить квалификацию врачей, обеспечить выпуск методической литературы» (22,1%±5,03), «обеспечить доступность консультативной помощи» (19,1%±4,78), «усилить внимание со стороны специалистов ЛПУ к туберкулезу данной локализации» (13,2%-±4,09), «ввести должность фтизиатра в ЛПУ» (8,8%±3,43); «обмен информацией с ПТД, преемственность в лечении пациентов» (5,9%±2,86) Малая активность врачей

при ответе на данный вопрос подтверждает недостаточную информированность их о заболеваемости, клинико-диагностических и других аспектах туберкулеза мочеполовой системы. Врачи с большим стажем работы признают необходимость в таком информировании о МПТ (г2 = 22.62; р< 0.001). Доказана зависимость между такими характеристиками, как чтение лекций в ЛПУ по проблеме МПТ и информированностью относительно этой проблемы (д;2= 38,84; р<0,01), осведомленностью врачей о том, в какое ЛПУ направить пациента с подозрением на МП'Г (х2=8,74; р<0,025), а также обсуждением запущенных случаев заболеваний фтизиатрического профиля (хи2=38,58; р<0,01) и необходимостью чтения лекций по МПТ (*2=20,97; р<0,01). Таким образом, доказана необходимость чтения лекций о проблеме туберкулеза мочевой системы и эффективность этой меры. Трехкратное исследование мочи на МБТ проводится врачами, информированными о МПТ в регионе (х2-15,61; р<0,0!). Несмотря на то, что 66,5% респондентов ответили положительно на вопрос о проведении консультаций фтизиатром в их ЛПУ, всего 21,6% из них дали положительный ответ о проведении консультаций фтизиоурологом. Врачи поликлиник лучше, чем врачи стационаров, информированы о том, какие исследования необходимы для направления больного на консультацию к фтизиоурологу.

5,9

22,1

0 Повысить доступность ЛДИ

□ Повысить квалификацию

0 Обеспечить доступность консультативной помоши

□ Усилить внимание со стороны специалистов ЛПУ ■ Преемственность в лечении пациентов

Рисунок 2 - Распределение предложений врачей общей лечебной сети Омского региона

Факторный анализ позволил сгруппировать и проранжировать факторы, влияющие на оказание лечебно-диагностической помощи пациентам с туберкулезом мочеполовой системы Первый значимый фактор (квалификационный) (25,01%) включает пять переменных- стаж работы (а=0,8043), где проходил последнее повышение квалификации (а=0,8136), на какой кафедре ОмГМА курса ПДО (а=0,7308); входил раздел фтизиатрии в учебный цикл (а=0,8555), входили занятия по внелегочному туберкулезу в учебный цикл ПДО (а=0,8268) Второй по значимости фактор (организационно-медицинский) составили три переменные, обсуждаются ли в коллективах ЛПУ случаи запущенных заболеваний фтизиатрического профиля (а=08357), какие меры принимаются в связи с появлением запущенных случаев (а=08183), присутствует ли фтизиатр или фтизиоуролог на обсуждении запущенного случая (а=0,8280). Вклад этого фактора составляет 23,07% Третий фактор (медико-социальный) (16,87%)представлен двумя переменными: должность респондента (а=0,8973) и его стаж работы (а=08954) В четвертый фактор (санитарно-просветительский) вошли также две переменные читаются ли в ЛПУ лекции по проблеме диагностики туберкулеза мочеполовой системы (а=0,8973) и какова давность чтения последней лекции (а=0,8954) (13,74%) Пятый фактор (качества медицинской помощи) включил две переменные, тесно связанные между собой по смысловой нагрузке исследуется ли в ЛПУ анализ мочи методом бактериоскопии на наличие МБТ (а=0,7984) и если исследуется, то, как часто (а=0,7446) (14,53%) Последний, шестой фактор (организационно-медицинский), имеющий наименьший удельный вес - 6,78%, представлен одной переменной - трудности при обследовании пациентов для направления на консультацию к фтизиоурологу (а=0,7622) В заключение было рассмотрено значение отдельных признаков, оказывающих влияние на результативный признак вне факторов, в числе которых представлены следующие место работы респондента (поликлиника или стационар) (0,4213); его специальность (0,4193), должность (0,4048), знание симптоматики МПТ (0,6398) Эта характеристика имеет наибольшее числовое значение, так как знание симптомов при МПТ является важнейшим и оказывает решающее влияние на качество лечебно-диагностической помощи при данной патологии Часть третья главы четвертой является фрагментом исследования по изучению информированности населения г Омска и Омской области о туберкулезе и в частности о МПТ Опрошено 292 человека в возрастном диапазоне 20 - 60 лет В их числе преобладали служащие (34,9%±2,77%) и учащиеся (49,7%±2,92%) Как «опасное» заболевание туберкулез известен 58,9% (т±2,88%) респондентов, как заразное - 40,2% (т±2,87%) Значительно распространенным в социальной среде

туберкулез считают 83,9% (т±2,15%), «редко встречается» - 5,5%, более 10 % опрошенных не смогли ответить на этот вопрос На вопрос об осведомленности о МПТ респонденты в 70,2% (т±2,68%) ответили, что ничего не знают о нем О симптомах МПТ дали ответ только 49 % (т±2,92%) всех респондентов На ответы респондентов по поводу симптомов заболевания оказал влияние их возраст, о чем свидетельствует критерий соответствия (х2=43,18; р<0,001): чем моложе возраст респондента, тем он менее осведомлен. Основными путями передачи респонденты назвали воздушно-капельный (45,7%±) и бытовой (31,3%) При этом 149 респондентов (51,03%) не смогли вообще ответить на этот вопрос Об источниках сведений о данной форме туберкулеза смогли ответить только 45,2%±2,91 респондентов, при этом из беседы с врачом в 17,7% Из санитарных бюллетеней в ЛПУ получали информацию 6,1% Доказана зависимость ответов на этот вопрос от возраста респондента (х2 =51,12, р<0,01)- чем моложе респонденты, тем их менее интересует информация о МПТ. Высказали опасение заболеть МПТ 27,7% У 53,1% респондентов такие опасения отсутствуют, 19Д% - не смогли ответить. Доказана зависимость между ответами респондентов о мерах профилактики заболевания и их информированностью о причинах заболевания туберкулезом (х2=95,40; р<0,001). Было доказано, что с увеличением возраста респондентов увеличивается их осведомленность о МПТ (х2=-?. 1,36;р<0,001) Осознание опасности заболевания также зависит от возраста респондентов (х2=38,80, р<0,01) респонденты старшего возраста осознают опасность В числе факторов, влияющих на уровень заболеваемости населения Омска и Омской области туберкулезом и в частности МПТ названы информированность пациента (45,77%), профилактический (19,37%), социальный (20,09%), биологический (возрастной) (14,77%) Анализ характерности отдельных переменных позволил назвать в числе наиболее значимых: осознание опасности (0,5145), информированность о туберкулезе (0,4922), информированность о мерах профилактики (0,3477) Таким образом, население Омского региона информировано о туберкулезе, но информация далеко не полная; у большей части населения, особенно молодого возраста, отсутствует настороженность в отношении заболевания туберкулезом мочеполовой системы; о туберкулезе мочеполовой системы население в основном не имеет сведений

В первой части главы пятой обосновывается целесообразность открытия Регионального специализированного центра ВЛТ в г Омске для территории Омской области

Часть вторая главы пятой посвящена описанию модели организации Регионального Специализированного центра по оказанию помощи больным туберкулезом внелегочной локализации, в том числе МПТ Представлены задачи,

принципы функционирования, структура

В заключение сопоставлены между собой результаты медико-социологического исследования среди населения, врачей общей лечебной сети территории Омска и Омской области, изучения и анализа архивных материалов урологического отделения ГУЗОО КПТД №4 за 10 лет, а также единовременного опроса пациентов отделения. Проведено сопоставление полученных результатов с имеющимися данными других исследователей и аргументированы рекомендации по развитию лечебно-профилактической помощи населению территории Омского региона при ВЛТ, в том числе туберкулезе мочеполовой системы

ВЫВОДЫ

1 Уровень заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы в Омске и Омской области значительно отличается. Наименьший уровень заболеваемости в Омской области отмечался в 1993 и 2002 гг. и составлял соответственно - 0,3 и 0,1 на 100 тыс. населения, в Омске - в 1997 г и в 1998 г - по 1,1 Наиболее высокий уровень заболеваемости МПТ в Омской области отмечался в 1994 и 1996 гг и составлял 0,9 на 100 тыс населения, в Омске - в 1999 г - 2,6 на 100 тыс В 2004 и 2005 гг, как в Омске, так и в Омской области отмечается стабилизация процесса 1,7 и 1,8 в г Омске и по 0,6 в Омской области, но с сохранением тенденции к росту этой патологии на территории Омска

2 Удельный вес с впервые установленным МПТ по городу значительно (76,4%) превышал таковой по области (23,6%) Выявлены существенные различия в структуре по районам Омской области и городским административным округам высокий удельный вес отмечен в Советском округе г Омска (34, 4%) и в восточных районах области (28,4%). Среди больных МПТ, проживающих в г. Омске, преобладали женщины (52,7%), в Омской области удельный вес мужчин (63,5%), больных МПТ, почти в два раза выше. Наибольший удельный вес больных отмечен в возрасте 15-25 лет - 27,2%. В структуре клинического диагноза доля двустороннего папиллита составляет 49,6%; туберкулезный эпидидимит-5,9%, монокавернозный туберкулез почки - 5,3%. Доля остальных форм не превышает -5% Наиболее редкой формой является туберкулез простаты - 0,3%. Группой риска являются пациенты с диагнозом хронический пиелонефрит

3 Определены причины, которые способствуют росту заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы на территории Омска и Омской области В работе доказано высокое значение поздней обращаемости, отсутствия возможности консультации, поздней диагностики и лечения, несвоевременности обследования и нарушения принятого стандарта, возникающих трудностей при

обращении за медицинской помощью, недостаточной квалификации врачей, возраста пациента

4. Информированность врачей о туберкулезе мочеполовой системы, особенно практикующих в стационаре, находится на достаточно низком уровне Врачи общей сети в основном не имеют информации о фтизиоурологе как специалисте На вопрос о проведении консультаций фтизиоурологом в ЖГУ по месту работы положительно ответили только 15,5% (т±2,17%) опрошенных, 80,6% (т±2,37%) врачей не знали фтизиоуролога своей территории Показали отсутствие информации о туберкулезе мочеполовой системы в Омской области 61,1% (т±2,92%) респондентов. О необходимости чтения лекций, посвященных туберкулезу мочеполовой системы, в ЖГУ по месту работы положительно ответили 89,9% (±1,81%) врачей

5 Население г Омска и сельских районов области информировано об общем туберкулезе, но информация далеко не полная. У большей часта населения, особенно у лиц молодого возраста, отсутствует настороженность в отношении этого заболевания. О туберкулезе мочеполовой системы население в основном не имеет сведений. В числе факторов, влияющих на заболеваемость МПТ, выделен основной (45,77%) - информационный. Важным представляется биологический фактор - возраст респондента (20,0%)

6 Деятельность ЖГУ общей лечебной сети и урологического отделения ГУЗОО КПТД №4 по оказанию медицинской помощи больным МПТ на территории Омска и Омской области недостаточно эффективна. В числе трудностей, встречающихся врачам при обследовании пациентов и направлении их к фтизиоурологу, обозначены «отсутствие возможности исследования в ЖГУ», второе - «отказ пациента» (29,5%±2,73), третье - «очередь на лабораторные исследования» (14,8%±2,13), «отказ в консультации» Не возникали трудности у 10,89% опрошенных врачей.

7 Реализация предложений врачей «повысить доступность лабораторно-диагностических исследований, оснастить современным оборудованием лаборатории» (30,9%ь2,77), «повысить квалификацию врачей, обеспечить выпуск методической литературы» (22,1%±5,03); «обеспечить доступность консультативной помощи» (19,1%сЬ4,78), «усилить внимание со стороны специалистов ЖТУ к туберкулезу данной локализации» (13Д%-±4,09); «ввести должность фтизиатра в ЖГУ» (8,8%±3,43), «обмен информацией с ПТД, преемственность в лечении пациентов» (5,9%±2,86) возможна при организации Регионального специализированного цетра ВЛТ, в том числе МПТ, на базе крупного противотуберкулезного диспансера, расположенного на территории г Омска и являющегося клинической базой для кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии Это позволит оказывать высококвалифицированную и узкоспециализированную лечебно-диагностическую и профилактическую помощь населению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Возобновить деятельность центра медицинской профилактики на территории Омска и Омской области с акцентом в работе с населением территории на профилактику туберкулеза, как легочного, так и внелегочного, обратить особое внимание на туберкулез мочеполовой системы Информация профилактического характера о туберкулезе и, в частности о его мочеполовой локализации, должна быть дифференцированной, с учетом возрастного фактора аудитории и социальной принадлежности В первую очередь эта информация должна быть адресована лицам молодого возраста

2 Ввести в программы последипломного образования Омской государственной медицинской академии по всем специальностям лекции и семинарские занятия по эпидемиологии, клинике и диагностике туберкулеза мочеполовой системы с обязательным включением вопросов по этой проблеме в экзаменационную программу.

3 Увеличить число часов по изучению туберкулеза мочеполовой системы на кафедре фтизиатрии и фтизиохирургии в учебных планах студентов старших курсов Омской государственной медицинской академии

4 Провести разделение территории Омска и Омской области на участки с закреплением за каждым фтизиоуролога Необходим контроль врачей -фтизиоурологов за своевременным обследованием пациентов с клиническими проявлениями туберкулеза мочеполовой системы

5 Вменить в обязанность фтизиоурологам регулярные плановые выходы и выезды в ЛПУ курируемого района города Омска и Омской области Целесообразно планомерное информирование врачей о туберкулезе мочеполовой системы в виде лекций с выходом специалистов-фтизиоурологов в ЛПУ

6. Выделить должность главного специалиста - фтизиоуролога территории Омской области и возложить на него контроль за деятельностью центра Целесообразно совмещение должности главного врача центра с должностью главного специалиста - фтизиоуролога территории Омской области.

7 Упорядочить учет всех случаев внелегочного туберкулеза внесением изменений в инструкцию о регистрации с выделением туберкулеза МПС при наличии туберкулеза легких

Целесообразно организовать на базе ГУЗОО КПТД №4 г Омска Центр по профилактике, диагностике, лечению, диспансеризации и реабилитации больных с туберкулезным поражением мочеполовой системы, что позволит совершенствовать узкоспециализированную помощь, осуществлять полноценный учет распространенности

данной патологии Выделить в структуре центра кабинет по санигарно-просветительской деятельности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Опыт по применению вакцины БЦЖ для иммунотерапии рака мочевого пузыря / А В Лысов, А В. Мордык, В В Леонтьев и дрЛ Материалы науч.-практ конф -Новосибирск,2002 - С 98-99

2 Особенности выявления и клинического течения туберкулеза почек у детей / А В Лысов, A.B. Мордык, В В Леонтьев и др // Материалы науч -пракг конф — Новосибирск,2002 -С 65-66.

3 Эпидемиологические аспекты заболеваемости внелегочным туберкулезом в городе Омске / AB Мордык, В А. Затворницкий, В В Леонтьев и др // Материалы науч -практ конф врачей и научных сотрудников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы - Омск, 2003 - С 24-25

4 Туберкулез почек у детей диагностика, клиника и исходы / А В Лысов, А В Мордык, В.В Леонтьев // Материалы науч -практ конф врачей и научных сотрудников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы Омской области -Омск,2003 -С 44

5 Особенности выявления, клинического течения и исходов туберкулезных эпидидимитов / AB Лысов, AB Мордык, В В Леонтьев, ЕМ Шестак // Материалы науч -практ конф врачей и научных работников посвященной 80-летию фтизиатрической службы — Омск,2003 —С 56

6 Федорова, Г В Некоторые медико-социальные аспекты туберкулеза мочеполовой системы в Омском регионе / Г В Федорова, В В Леонтьев // Омский научный вестник -2004.-№3 -С 82-84

7 Леонтьев, В£ Туберкулез мочеполовой системы медако-социальные факторы распространения/В В Леонгьев// Омский научный вестник.-2004 -№3 -С 114-115

8 Федорова, Г В Уротуберкулез проблема и пути ее решения / Г В Федорова, В В Леонтьев // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири» -2004 -№2-3 -С 15-18

9 Леонтьев, В В Социально-эпидемиологические особенности туберкулеза мочеполовой системы в Омском регионе / В В Леонтьев // Здоровье и Образование в 21 веке материалы VII Международной науч -практ конф - М, 2006 -С 220-222

10. Федорова, Г В Медико-социальные аспекты туберкулеза мочеполовой системы на территории Омской области / Г.В. Федорова, В В Леонтьев // Здравоохранение Российской Федерации-2007-№1 .-С 27-29

11 Федорова, Г В / Медико-социологическое исследование информированности врачей ЛПУ Омской области о туберкулезе мочеполовой системы / Г В Федорова, В В Леонтьев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2007 - № 1 - С 29-31

12. Федорова, Г В Информированность населения Омской области о туберкулезе

мочеполовой системы / Г.В Федорова, В В Леонтьев // Бюллетень национального

национального научно-исследовательского института общественного здоровья -2006 -№5 -С 108-109

13. Леонтьев, В В Тенденции мочеполового туберкулеза на территории Омской области / В.В. Леонтьев, Г Е Гапоненко // Здоровье и Образование в 21 веке, материалы VII Международной науч.-практ. конф - М, 2006. -С. 299.

14 Концепция развития специализированной фтизиатрической службы по внелегочному туберкулезу на территории г Омска и Омской области / Г.В Федорова, В.В Леонтьев // Информационно - методические письмо,-Омск, 2007 - 36 с.

15. Федорова, Г В Факторный анализ в обработке материалов исследования проблемы туберкулеза мочеполовых органов / Г В Федорова, В В Леонтьев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2007 - №3 - С 29-31.

писок использованных сокращений

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛДИ - лабораторно-диагностические исследования

ВЛТ- внелегочный туберкулез

ПТД - противотуберкулезный диспансер

КПТД - клинический противотуберкулезный диспансер

ОмГМА - Омская государственная медицинская академия

МПС - мочеполовая система

МПТ - мочеполовой туберкулез

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МБТ - микобактерии туберкулеза

I

ПДО - последипломное образование

ГУЗОО - Главное управление здравоохранением Омской области

Подписано в печать 10.10.07 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина,12, тел. 23-05-98

Туберкулёз в России становится угрожающей медико-социальной проблемой. Как констатируют В.В. Борщевский В.В. [19], А.В.Васильев [22] и ряд других авторов с начала 90-х годов прошлого столетия показатели заболеваемости и смертности от туберкулёза в России возросли почти в 2 раза.

По данным Б.И.Новикова [109] и других авторов, во всех регионах Российской Федерации доля больных туберкулезом мочеполовой системы среди вновь выявленных больных с внелёгочными локализациями занимает первое место и составляет 30 - 40%.

Большинство больных, в первую очередь, обращаются к специалистам общей лечебной сети - терапевтам, неврологам, урологам, педиатрам. Однако, по мнению современных ведущих специалистов в области общественного здоровья, проявления распространенных социальных болезней должен знать врач любой специальности. Врачи должны заподозрить специфический процесс, провести диагностический минимум и направить больного к фтизиоурологу. На них ложится ответственность за своевременную диагностику туберкулёза мочеполовой системы. Как показывают результаты исследования, настороженности врачей по поводу туберкулёза мочеполовой системы нет, поэтому большинство больных длительно наблюдается у врачей общей лечебной сети с неправильным диагнозом, поздняя диагностика приводит к осложненному течению и инвалидности.

До 60 — 80 % больных продолжает выявляться по обращаемости. Диагностируются далеко зашедшие деструктивные и осложнённые формы, которые требуют длительного, преимущественно оперативного лечения, что само по себе свидетельствует о несвоевременном выявлении этого заболевания [43, 77, 82].

Поздняя диагностика снижает эффективность лечения и реабилитационных мероприятий, чем и объясняется высокий удельный вес оперативных вмешательств (60%) в первый год установления диагноза [155]. По данным В.В. Борщевского [16, 17, 18], у 50 - 70% больных выполняются органоуносящие операции. Это приводит к возрастанию численности больных с единственной почкой, что, в свою очередь, ведёт к инвалидизации [34].

Обращает на себя внимание то, что период прогрессивного роста заболеваемости туберкулёзом сопровождается снижением уровня эффективности противотуберкулёзных мероприятий, сократились объёмы работ по профилактике и раннему выявлению туберкулёза. В поликлиниках и стационарах общей лечебной сети не выполняется диагностический минимум обследования больных на туберкулёз, в том числе туберкулез мочеполовой системы, не сформированы группы риска (несмотря на имеющиеся инструкции), что приводит к несвоевременному выявлению и, утяжелению клинических форм, а также к дальнейшему росту заболеваемости туберкулезом.

Исследований медико-социальных аспектов туберкулеза мочеполовой системы в Омском регионе не проводилось. Необходимость в проведении комплексного изучения состояния заболеваемости туберкулёзом мочеполовой системы в городе Омске и Омской области продиктована напряженной эпидемиологической обстановкой по туберкулёзу в целом, значительным экономическим ущербом в результате высокой длительности лечения и реабилитации, а также инвалидизации по причине поздней диагностики.

Цель исследования. Разработка новых и совершенствование существующих организационных форм оказания помощи больным туберкулезом мочеполовой системы на территории Омского региона.

В соответствии с целью определены задачи исследования'.

1. Изучить динамику заболеваемости туберкулёзом мочеполовой системы в условиях крупного промышленного региона, Омска и Омской области, за период 1992 - 2006 гг.

2. Рассмотреть особенности, структуру клинико-морфологических форм туберкулёза мочеполовой системы на территории Омска и Омской области, медико-социальные аспекты, в том числе временную нетрудоспособность, инвалидность (1994-2003 гг.).

3. Установить причинно-следственные связи и оценить влияние комплекса факторов на уровень заболеваемости туберкулёзом мочеполовой системы в крупном промышленном центре Западной Сибири - Омской области.

4. Научно обосновать комплекс организационно-медицинских и социально-гигиенических мер профилактики, направленных на сокращение случаев заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы на территории Омского региона с последующей оценкой эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- впервые проведен углубленный клинико-статистический анализ случаев заболевания туберкулезом мочеполовой системы на территории Омской области в период 1994 -2003 гг.;

- на уровне крупного Западно-Сибирского региона, каким является г. Омск и Омская область, выделены ведущие организационно-медицинские, медико-социальные, социально-экономические, биологические факторы, влияющие на уровень заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы;

- проблема туберкулеза мочеполовой системы в исследовании медико-социального плана рассмотрена с позиций организации лечебно-профилактической помощи больным с туберкулезом внелегочной локализации на различных уровнях оказания медицинской помощи;

- выработаны научно обоснованные приоритетные направления по организации, прежде всего, вторичной профилактики заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы.

Практическая значимость. Составлено и утверждено МЗ РФ Омской области информационно-методическое письмо «Концепция развития специализированной фтизиатрической службы по внелегочному туберкулезу на территории г. Омска и Омской области». В документе предложены меры по повышению качества и эффективности работы фтизиоурологической службы и ЛПУ общей лечебной сети на территории Омского региона.

Акцент сделан на активизацию профилактической деятельности на всех уровнях. Информационно-методическое письмо разослано для внедрения в лечебно-профилактические учреждения территории, в том числе амбулаторно-поликлинические.

В целях повышения качества и результативности медицинской помощи пациентам с туберкулезом мочеполовой системы принято решение «О создании в структуре Государственного учреждения здравоохранения «Клинический противотуберкулезный диспансер №4» Центра внелегочного туберкулеза» (Приказ №54 от 7 июня 2007 г.). Разработано Положение об организации Центра по профилактике и оказанию лечебно-диагностической помощи пациентам с BJIT и принципы его деятельности.

Материал информационного письма введен в лекционный курс дисциплины общественное здоровье и здравоохранение для студентов медико- профилактического, лечебного и педиатрического факультетов Омской государственной медицинской академии; в курс преподавания на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии ОмГМА РОСЗДРАВА, на кафедре факультетской педиатрии ОмГМА РОСЗДРАВА. В практику ГУЗОО СДТКБ, ГУЗОО КПТД №4 внедрены предложения по информационно-методическому письму.

В курсы последипломного образования по основным специальностям при Омской государственной медицинской академии включены тематические семинарские занятия и лекции по туберкулезу и, в частности по внелегочному, с освещением вопросов по туберкулезу мочеполовой системы. Специалистами фтизиоурологами читаются лекции по клинике, диагностике и профилактике туберкулеза мочевой системы для врачей территории Омского региона, как в городских ЛПУ, так и в сельских. Прочитаны лекции в Черлакской ЦРБ Омской области, ЦРБ Тарского района Омской области так же для врачей ПТД №1 г. Омска «О раннем выявлении туберкулеза внелегочных локализаций» и для сотрудников Областной детской клинической больницы.

При участии В.В.Леонтьева проведена конференция по актуальным вопросам фтизиатрии, в том числе туберкулезе мочеполовой системы, для работников Горьковского района Омской области, проведена беседа с врачами ЦРБ Оконешниковского района Омской области.

Результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе изданиях, рекомендуемых ВАК РФ:

1. Федорова Г.В. Медико-социальные аспекты туберкулеза мочеполовой системы на территории Омской области / Г.В. Федорова, В.В. Леонтьев // Здравоохранение Российской Федерации,- 2007.- №1 .- С. 27-29.

2. Федорова Г.В. Медико-социологическое исследование информированности врачей ЛПУ Омской области о туберкулезе мочеполовой системы / Г.В. Федорова, В.В. Леонтьев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 1 -С.29-31.

3. Федорова Г.В. Информированность населения Омской области о туберкулезе мочеполовой системы / Г.В.Федорова, В.В. Леонтьев // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2006. — № 5. - С. 108-109.

4. Федорова Г.В. Факторный анализ в обработке материалов исследования проблемы туберкулеза мочеполовых органов / Г.В. Федорова,

В.В.Леонтьев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - № 3 - С. 29 - 31.

В результате внедрения предложенных мер повышена медико-социальная эффективность лечебно-профилактической помощи при оказании помощи больным туберкулезом мочеполовой системы -стабилизирован уровень заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы в 2004-2006 годах в Омской области и снижение с 6,1 в 2003 г. до 2,5 в 2006 г. на 100 тыс. населения в г. Омске. В то же время уровень BJIT в 2005 - 2006 г.г. относительно стабилизировался.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на следующих научно-практических форумах: Научно-практическая конференция: «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (Новосибирск, 2002); Материалы научно-практической конференции врачей и научных сотрудников, посвященной 80-летию фтизиатрической службы (Омск, 2003); Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004); Региональная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Омск, 2005); Международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXI веке» 23-26 ноября 2006 г. (Москва, 2006).

На совещании кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами истории медицины и биомедицинской этики 19 июня 2007 г. проведена апробация диссертации. Принято единогласное решение о представлении ее к защите. Проведена апробация диссертации на заседании кафедры общественного здоровья, здравоохранения и медицинской информатики в ГОУ ВПО Кем ГМА 9 октября 2007г.

Диссертация выполнена в соответствие с планом НИР Омской государственной медицинской академии и является фрагментом комплексной темы «Комплексное исследование общественного здоровья и среды обитания на региональном уровне»; номер государственной регистрации 01.2.00107678.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи, методология исследования. В работе определены программа, объем, объект исследования. Автором проведен сбор материала, единовременный социологический опрос пациентов урологического отделения ГУЗОО КПТД №4, выборочный опрос врачей общей лечебной сети в Омске и Омской области, населения указанной территории. В этих целях автором лично разработаны три вида анкет. Кроме этого исследователь провел выкопировку необходимых для оценки качества медицинской помощи сведений из историй болезни пациентов урологического отделения ГУЗОО КПТД № 4, находившихся на стационарном лечении, за период 1994-2003 гг. Для этого автором разработана регистрационная карта. Статистическая обработка проведена на ПВЭМ. Автор принимал непосредственное участие в анализе статистического материала, в подготовке информационно-методического письма, положения о специализированном Центре внелегочного туберкулеза и публикаций в сборниках и журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах (с приложением) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 11 рисунками. Список использованной литературы содержит 197, в том числе 38 работ иностранных авторов.

выводы

1. Уровень заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы в Омске и Омской области значительно отличается. Наименьший уровень заболеваемости в Омской области отмечался в 1993 и 2002 гг. и составлял соответственно - 0,6 и 0,3 на 100 тыс. населения; в Омске — в 1998 г. и в 2001 г.— по 2,5 и 2,6 на 100 тыс. населения. Наиболее высокий уровень заболеваемости МПТ в Омской области отмечался в 1994 и 1996г.г. и составлял 2,0 на 100 тыс. населения; в Омске - в 1995г. - 5,0 на 100 тыс. населения. Значительное снижение уровня МПТ в г. Омске отмечено в 2003 и в 2006г.г. с 6,1 до 2,5 на 100 тыс. населения. В Омской области стабилизация в 2004г. (1,2) - 2005г. (1,3) сменилась умеренным повышением уровня заболеваемости МПТ в 2006 г. (2,2) с тенденцией повышения уровня заболеваемости по г. Омску и стабилизацией процесса по области.

2. Удельный вес с впервые установленным МПТ по городу значительно (76,4%) превышал таковой по области (23,6%). Выявлены существенные различия в структуре по районам Омской области и городским административным округам: высокий удельный вес отмечен в Советском округе г. Омска (34, 4%) и в восточных районах области (28,4%). Среди больных МПТ, проживающих в г. Омске, преобладали женщины (52,7%); в Омской области удельный вес мужчин (63,5%), больных МПТ, почти в два раза выше. Наибольший удельный вес больных отмечен в возрасте 15-25 лет - 27,2%. В структуре клинического диагноза доля двустороннего папиллита составляет 49,6%; туберкулезный эпидидимит-5,9%, монокавернозный туберкулез почки - 5,3%. Доля остальных форм не превышает -5%. Наиболее редкой формой является туберкулез простаты -0,3%. Группой риска являются пациенты с диагнозом хронический пиелонефрит.

3. Определены причины, которые способствуют росту заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы на территории Омска и Омской области. В работе доказано высокое значение поздней обращаемости, отсутствия возможности консультации, поздней диагностики и лечения, несвоевременности обследования и нарушения принятого стандарта, возникающих трудностей при обращении за медицинской помощью, недостаточной квалификации врачей, возраста пациента.

4. Информированность врачей о туберкулезе мочеполовой системы, особенно практикующих в стационаре, находится на достаточно низком уровне. Врачи общей сети в основном не имеют информации о фтизиоурологе как специалисте. На вопрос о проведении консультаций фтизиоурологом в ЛПУ по месту работы положительно ответили только 15,5% (т±2,17%) опрошенных; 80,6% (т±2,37%) врачей не знали фтизиоуролога своей территории. Показали отсутствие информации о туберкулезе мочеполовой системы в Омской области 61,1% (т±2,92%) респондентов. О необходимости чтения лекций, посвященных туберкулезу мочеполовой системы, в ЛПУ по месту работы положительно ответили 89,9% (±1,81%) врачей.

5. Население г.Омска и сельских районов области информировано об общем туберкулезе, но информация далеко не полная. У большей части населения, особенно у лиц молодого возраста, отсутствует настороженность в отношении этого заболевания. О туберкулезе мочеполовой системы население в основном не имеет сведений. В числе факторов, влияющих на заболеваемость МПТ, выделен основной (45,77%) - информационный. Важным представляется биологический фактор - возраст респондента (20,0%).

6. Деятельность ЛПУ общей лечебной сети и урологического отделения ГУЗОО КПТД №4 по оказанию медицинской помощи больным МПТ на территории Омска и Омской области недостаточно эффективна. В числе трудностей, встречающихся врачам при обследовании пациентов и направлении их к фтизиоурологу, обозначены: «отсутствие возможности исследования в ЛПУ», второе - «отказ пациента» (29,5%±2,73), третье -«очередь на лабораторные исследования» (14,8%±2,13), «отказ в консультации». Не возникали трудности у 10,89% опрошенных врачей.

7. Реализация предложений врачей: «повысить доступность лабораторно-диагностических исследований, оснастить современным оборудованием лаборатории» (30,9%±2,77); «повысить квалификацию врачей, обеспечить выпуск методической литературы» (22,1%±5,03); «обеспечить доступность консультативной помощи» (19,1%±4,78); «усилить внимание со стороны специалистов ЛПУ к туберкулезу данной локализации» (13,2%-±4,09); «ввести должность фтизиатра в ЛПУ» (8,8%±3,43); «обмен информацией с ПТД, преемственность в лечении пациентов» (5,9%±2,86) возможна при организации Регионального специализированного центра ВЛТ, в том числе МПТ, на базе крупного противотуберкулезного диспансера, расположенного на территории г. Омска и являющегося клинической базой для кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии. Это позволит оказывать высококвалифицированную и узкоспециализированную лечебно-диагностическую и профилактическую помощь населению.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо возобновить деятельность центра медицинской профилактики на территории Омска и Омской области с акцентом в работе с населением территории на профилактику туберкулеза, как легочного, так и внелегочного; обратить особое внимание на туберкулез мочеполовой системы. Информация профилактического характера о туберкулезе и, в частности о его мочеполовой локализации, должна быть дифференцированной, с учетом возрастного фактора аудитории и социальной принадлежности. В первую очередь эта информация должна быть адресована лицам молодого возраста.

2. Ввести в программы последипломного образования Омской государственной медицинской академии по всем специальностям лекции и семинарские занятия по эпидемиологии, клинике и диагностике туберкулеза мочеполовой системы с обязательным включением вопросов по этой проблеме в экзаменационную программу.

3. Увеличить число часов по изучению туберкулеза мочеполовой системы на кафедре фтизиатрии и фтизиохирургии в учебных планах студентов старших курсов Омской государственной медицинской академии.

4. Провести разделение территории Омска и Омской области на участки с закреплением за каждым фтизиоуролога. Необходим контроль врачей - фтизиоурологов за своевременным обследованием пациентов с клиническими проявлениями туберкулеза мочеполовой системы.

5. Вменить в обязанность фтизиоурологам регулярные плановые выходы и выезды в ЛПУ курируемого района города Омска и Омской области. Целесообразно планомерное информирование врачей о туберкулезе мочеполовой системы в виде лекций с выходом специалистов-фтизиоурологов в ЛПУ.

6. Выделить должность главного специалиста - фтизиоуролога территории Омской области и возложить на него контроль за деятельностью центра. Целесообразно совмещение должности главного врача центра с должностью главного специалиста - фтизиоуролога территории Омской области.

7. Упорядочить учет всех случаев внелегочного туберкулеза внесением изменений в инструкцию о регистрации с выделением туберкулеза МПС при наличии туберкулеза легких.

8. Целесообразно организовать на базе ГУЗОО КПТД №4 г. Омска Центр по профилактике, диагностике, лечению, диспансеризации и реабилитации больных с туберкулезным поражением мочеполовой системы, что позволит совершенствовать узкоспециализированную помощь, осуществлять полноценный учет распространенности данной патологии. Выделить в структуре центра кабинет по санитарно-просветительской деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что отмечается тенденция некоторого улучшения основных показателей распространенности, ситуация по туберкулезу в стране, в том числе внелегочной локализации, остается неблагополучной. В связи со сложившейся ситуацией относительно внелегочного туберкулеза, и в частности заболеваемости туберкулезом органов мочеполовой системы, впервые в крупном промышленном территориальном центре Западной Сибири - г. Омске и Омской области, проведено углублённое исследование деятельности фтизиоурологической службы, изучались медико-социальные аспекты проблемы.

Как показало проведенное исследование, туберкулез внелегочной локализации, отставая по динамике от легочного туберкулеза, в силу особенностей патогенеза и клиники остается сложной медико-социальной проблемой на территории Омского региона. В последние годы на фоне сравнительно низких показателей заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы неуклонно растет число больных тяжелыми и запущенными формами заболевания, превышающих 50% от всех выявляемых больных, что требует длительного и часто органоуносящего лечения. Не выявленные и поздно выявленные больные ВЛТ создают дополнительно резервуар инфекции. Необходимо учесть, что первоначальное распространение туберкулеза в организме, наступающее после заражения, ведет к образованию очагов легочной и внелегочной локализации практически у всех больных. Развитию же ВЛТ предшествует латентный период, который может длиться от 1 года до 25 лет в зависимости от локализации. Выявление больных, в свою очередь, обусловлено как активностью и интенсивностью проявления внелегочных поражений, так и уровнем, качеством работы по их диагностике.

В последние годы увеличивается число больных с генерализованными или полиорганными формами заболевания, когда вместе с легкими поражаются другие органы. Однако эта тяжелая форма учитывается по одному заболеванию — туберкулезу легких, что снижает официально регистрируемый уровень заболеваемости ВЛТ, в том числе МПТ. Как показало проведенное исследование, в структуре ВЛТ на территории Омского региона ведущее место принадлежит поражению мочеполовой системы. Если заболеваемость и снижалась в отдельные годы, то причина этого была в недовыявлении больных.

Преобладание туберкулеза мочеполовой системы у жителей Западной Сибири объясняется в значительной мере климатическими и экологическими условиями, которые делают органы мочеполовой системы более уязвимыми в отношении любых заболеваний, в том числе туберкулеза.

В работе на базе Омского клинического противотуберкулезного диспансера №4 (ГУЗОО КПТД №4), который располагает единственным урологическим отделением фтизиатрического профиля для населения территории Омска и Омской области, проведен анализ случаев заболевания туберкулезом мочеполовой системы за 1994 - 2003 гг. на основе архивных материалов - историй болезни.

Проведено сплошное исследование случаев с впервые выявленным диагнозом. Объем исследования составили 313 случаев. Вся территория районов Омской области была поделена на пять групп по климатогеографическому принципу: северные районы, западные, восточные, юго-западные, юго-восточные.

Наибольший среднемноголетний удельный вес с впервые выявленным туберкулезом мочеполовой системы за исследуемый период отмечен в восточных районах, что составляет 28,4%. В городе Омске, включающем пять административных округов, наивысший среднемноголетний удельный вес больных с впервые выявленным туберкулезом мочеполовой системы отмечен в Советском районе (33,1%) и наименьший - в Ленинском - 9,6 %.

Анализ собранного материала выявил различия между заболеваемостью городского и сельского населения. Так, жители города составили 239 больных - 76,4% (23,6%±2,40). Это можно объяснить неодинаковой доступностью медицинской помощи, качеством диагностики, низким материальным уровнем, значительной удаленностью территорий области от областного центра.

В городской местности среди больных туберкулезом мочеполовой системы преобладали женщины - 165, что составляет 52,7% (ш±2,82%); мужчины соответственно 148 - 47,3% (ш±2,82%). На территориях Омской области удельный вес мужчин превышал таковой у женщин в два раза. В то же время в исследованиях, проведенных на других территориях, говорится о том, что в целом экстраторакальный туберкулез чаще диагностировали у женщин (56,7%), в возрастной структуре женщины преобладали в группе больных МПТ (65,6%), а также других локализаций или речь идет о том, что мужчины страдают туберкулезом в 2,8-3,2 раза чаще, чем женщины.

В структуре больных по социальному положению с учетом возраста определено, что наибольшую группу среди работоспособного населения составляют больные в возрасте 45 - до 50 лет, чуть меньше 15,1% - это группа 40 -до 45 лет и далее группа от 50 - до 55 лет - 13,7%. Во всей исследуемой совокупности доля больных в возрасте 15-до 25 лет была наивысшей (27,2%), в возрасте 45-до 55 -19,5%, в возрасте 35-до 45 - 15,6%. Данные настоящего исследования согласуются с данными других исследований в том, что возраст больных ВЛТ неуклонно снижается, затрагивая активный репродуктивный период, что развитие заболевания приходится на пик трудовой деятельности и репродуктивных возможностей, что и делает проблему ВЛТ не только медицинской, но и социальной.

В 19,2% случаев больные имели инвалидность по туберкулезу. Материально - бытовые условия проживания в исследуемой группе больных чаще были удовлетворительные. Так, 73,5% (т±2,49%) пациентов проживали в благоустроенной квартире; 26,5% (т±2,49%) - в неблагоустроенном собственном доме. В 82,4% (т±2,15%) случаев в большинстве случаев имели отдельную комнату. Только 27,8% пациентов из них курили. Употребляли алкоголь 24,6% пациентов. Установлен контакт с больным туберкулезом у 100 больных - 32,0%; 202 - 64,5% отрицают контакт и И человек — 3,5% не смогли точно ответить на этот вопрос. Наследственность по туберкулезу имеет большое значение. Однако, по нашим данным, у 264 пациентов (84,3%) наследственность не была отягощена. Анализ данных о том, с какого времени пациент считает себя больным, когда впервые обратился к врачу общей лечебной сети и о дате выявления туберкулеза, показал, что большинство больных обратились с опозданием, так как больными считали себя раньше. Это является показателем низкого уровня профилактической работы с населением, а также недостаточно качественной медицинской помощи и организационной работы учреждений здравоохранения территории Омского региона.

Окончательная диагностика туберкулеза мочеполовой системы сложна и требует тщательного обследования больного, что возможно в условиях специализированного отделения стационара. В исследовании показано, что в противотуберкулезном диспансере заболевание было выявлено - в 68,1% I случаев; в стационаре нетуберкулезного профиля - 24,3%; в поликлинике - 7,6%.

Наибольшее число больных направлялось на консультацию с диагнозом хронический пиелонефрит - 50,5%; пациенты, страдающие хроническим циститом, составляли 11,4%; 8,1% - больные с диагнозом хронический эпидидимит. Очевидно, что особого внимания требуют пациенты с диагнозом хронический пиелонефрит.

При изучении обстоятельств, при которых выявлено заболевание, установлено, что в 89,8% случаев это было обращение с жалобами; активное выявление - 2,2%; 8,0% больных выявлено в наблюдаемых в туберкулезных учреждениях группах. К сожалению, приходится констатировать, что активное выявление больных почти не имеет места. Это говорит о несовершенстве диагностики, отсутствии заинтересованности, недостаточной информированности врачей общей лечебной сети о BJIT, в том числе о туберкулезе мочеполовой системы.

При изучении сопутствующей патологии выявлено, что в 35,1% случаев эта патология присутствует. При детальном исследовании определено, что ведущее место в сопутствующей патологии занимает гипертоническая болезнь - 38,4%; в 32,2% случаев - ишемическая болезнь сердца; заболевания печени - в 11,9%. Изучение сопутствующей патологии имеет большое значение, так как она осложняет не только диагностику заболевания, но течение и его лечение и усугубляет прогноз заболевания, способствует инвалидизации.

Очень важным в решении проблемы снижения заболеваемости BJIT является решение вопросов выявления и диагностики для установления истинного распространения BJIT, что даст возможность определить должные объемы оказания противотуберкулезной помощи больным вне легочным туберкулезом.

Туберкулезная микобактериурия является наиболее достоверным и ранним симптомом туберкулеза мочевой системы, поэтому в урологическом отделении проводилось исследование утренней порции мочи методом бактериоскопии у всех больных (100%), причем в течение первых трех дней, затем в динамике исследование повторяли многократно. Известно, что бактериоскопическое и бактериологическое исследования дополняют друг друга. Как показало исследование, в урологическом отделении ГУЗОО КПТД №4 также проводилось исследование мочи методом посева на питательные среды.

При положительном бактериологическом анализе мочи определяли количество колоний бактерий. До 10 в поле зрения обнаружено в 35,1% и 64,9% - больше 10 в поле зрения. Лишь в 56,0% проводилось типирование микобактерий. В 98,8%) обнаружен человеческий тип и 1,2% - бычий тип микобактерий туберкулеза.

Выявление микобактерий туберкулеза — один из основных факторов достоверной диагностики ВЛТ, однако известно, что выделение возбудителя при ВЛТ в связи с олигобациллярностью диагностического материала сопряжено с определенными трудностями и наблюдается значительно реже, чем при туберкулезе органов дыхания. Рекомендуется проводить посев на L-формы для повышения эффективности бактериологической диагностики ВЛТ, а также применять ПЦР - диагностику, что реально при соответствующей оснащенности техническим оборудованием и при наличии квалифицированных кадров. Эту методику целесообразно использовать, прежде всего, при создании специализированного Центра по лечению ВЛТ на крупных территориях, какой и является Омский регион.

Использование факторного анализа в обработке архивного материала урологического отделения ГУЗОО КПТД №4 позволило определить причины, которые способствуют распространению этого заболевания. В их числе значительное место занимают организационно-медицинские, медико-социальные причины, качество оказания медицинской помощи населению, недостаточная информированность о ВЛТ врачей общей лечебной сети.

Анализ опроса респондентов - пациентов КПТД №4, проведенного с целью оценки оказываемой медицинской помощи больным туберкулезом мочевой системы, позволил выделить ведущие факторы, влияющие на этот результативный признак. В числе ведущих факторов, как и, следовало, ожидать, фактор своевременности и качества медицинской помощи (20,8%), на втором - медико-социальный (17,87%), на третьем - также фактор качества медицинской помощи (15,96%). Четвертое место за фактором информированности пациента (13,46%). Наименее значимыми оказались факторы: территориальный (характеризующий место проживания пациента)-9,01%; социально-биологический (6,31%), который включает возраст пациента, и относящийся к качеству медицинской помощи, но представленный единственной переменной (кем был направлен в ПТД) (5,6%).

Этот вывод можно дополнить перечислением переменных, оказывающих влияние самостоятельно, вне факторов, а, стало быть, имеющих весьма важное значение при оценке качества медицинской помощи и показывающих пути совершенствования этой помощи. Как следует из сказанного выше, необходимо повысить информированность о туберкулезе мочеполовой системы врачей общей лечебной сети, в первую очередь, терапевтов, урологов, педиатров, неврологов, что позволит своевременно назначать обследование, при этом выполнять анализ мочи на МБТ, своевременно направлять на лечение к фтизиоурологу, что повысит эффективность лечения. Именно врачам этого профиля приходится наиболее часто проводить дифференциальную диагностику патологии мочеполовой системы туберкулезной этиологии с другими заболеваниями. Особое внимание следует уделить специалистам-педиатрам, учитывая возрастной критерий заболевших, так как в настоящее время лица до 18 лет наблюдаются именно в детских лечебных учреждениях. Необходимо учесть и то, что, как показало проведенное исследование, именно молодые люди чаще не имеют информации о туберкулезе мочеполовой системы, и у них нет настороженности относительно этого заболевания.

По поводу известных пациентам мер профилактики легочного туберкулеза было получено 732 ответа, в числе которых на первом месте — «вести здоровый образ жизни» (27,2%), почти столько же ответов «укреплять иммунитет организма» (26,8%), «вакцинация БЦЖ» - 23,2% и «улучшать социально-бытовые условия»- 21,4%. При этом, только в 10 случаях (1,4%) респонденты не смогли ответить на этот вопрос. Доказана зависимость между ответами респондентов о мерах профилактики заболевания и их информированностью о причинах заболевания л туберкулезом (% =95,40; р<0,001). В исследовании доказано, что с увеличением возраста респондентов увеличивается их осведомленность о л туберкулезе органов мочеполовой системы (% =21,36;<0,001). Осознание опасности заболевания также зависит от возраста респондентов (% =38,80; р<0,01). Чем старше пациент, тем он более осторожен.

Сложность проблемы BJIT заключается не только в трудности его диагностики и недостаточной информированности об особенностях патологии и достижениях фтизиатрии, но и почти в полной неосведомленности врачей общей сети относительно этой патологии. К этому следует добавить и отсутствие просветительской работы об этой патологии среди широких масс населения. Как констатировали ведущие специалисты в области здравоохранения на заседаниях комиссии по оценке исполнения приоритетного национального проекта «Здоровье» произошла утрата профилактической направленности в работе муниципальных учреждений.

На следующем этапе исследования был проведен опрос населения территории Омска и Омской области с целью выяснения степени его информированности о туберкулезе вообще и в частности о BJIT, что дает возможность судить о профилактических мерах. Более 70% респондентов не имели никакой информации о BJIT, в том числе о туберкулезе органов мочеполовой системы. Однако об источниках сведений о данной форме туберкулеза смогли ответить 45,2% (т±2,91%), при этом в числе основных были названы социальная реклама, телевизионные передачи, беседа с врачом - по 17,7% соответственно. Высокий удельный вес в числе ответов занимает позиция - «из газет и журналов» - 19,0%. Доля таких источников, как «от друзей и коллег», из санитарных бюллетеней в лечебно-профилактических учреждениях очень мала - по 6,1% соответственно, на информацию из интернета приходится 5,4%. С помощью критерия соответствия доказана зависимость ответов на этот вопрос от возраста л респондента (% =51,12; р<0,01), а также от наличия среди родственников или друзей опрошенных больных туберкулезом (% = 39.75; р < 0.01).

В результате анкетирования врачей общей лечебной сети были получены предложения врачей по улучшению организации лечебно-диагностической помощи больным с подозрением на туберкулез мочеполовой системы. В числе предложений первое место занимает «повысить доступность лабораторно-диагностических исследований, оснастить современным оборудованием лаборатории» (30,9%±2,77), на втором - «повысить квалификацию врачей, обеспечить выпуск методической литературы» (22,-1%±5,03); «обеспечить доступность консультативной помощи» (19,1%±-4,78); «усилить внимание со стороны специалистов ЛПУ к туберкулезу данной локализации» (13,2%-±4,09); «ввести должность фтизиатра в ЛПУ» (8,8%±3,43); «обмен информацией с ПТД, преемственность в лечении пациентов» (5,9%±2,86). Малая активность врачей (20,86%) при ответе на данный вопрос еще раз подтверждает недостаточную информированность их о заболеваемости, клинических проявлениях и других аспектах туберкулеза мочеполовой системы.

В ходе исследования доказано, что врачи общей лечебной сети в основном не имеют информации о фтизиоурологе как специалисте. Следовательно, учитывая этот факт и ответы на другие вопросы, касающиеся области фтизиоурологии, можно сделать заключение, что деятельность урологического отделения ОКПТД №4 для территории Омска и Омской области недостаточно эффективна. В этой ситуации открытие узкоспециализированного Центра по профилактике, лечению и реабилитации больных туберкулезом внелегочной локализации, в том числе органов мочеполовой системы, с широким информированием практикующих врачей территории и населения о нем вполне целесообразно. В работе представлены организационные принципы и структура Регионального Центра.