Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Ювенильный ревматоидный артрит у детей Краснодарского края

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Соболева Наталья Геннадьевна

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У ДЕТЕЙ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (особенности этиопатогенеза, оптимизация лечебной тактики)

14.00.09 - педиатрия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0034Б9477 ный консультант: доктор мед. наук, профессор Харитонова Л.А.

Краснодар - 2009 г.

003469477

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Харитонова Любовь Алексеевна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна Доктор медицинских наук, профессор Катлукова Наталья Павловна Доктор медицинских наук, профессор Финогенова Наталья Анатольевна

Ведущая организация:

НИИ Педиатрии и детской хирургии РФ

Защита состоится« « «в часов

На заседании диссертационного Совета Д-084.64.01 в научно-исследовательском институте детской гематологии МЗ РФ

Адрес:

117513, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор Чернов В.М.

Список использованных сокращений

АГ - антиген АТ - антитело

ИБН - иммунобиологические реакции

ИФН - интерферон

ИС - иммунная система

КБ - катионные белки

КФ - кислая фосфатаза

МП - миелопероксидаза

НПВП - нестероидные противовоспалительные средства

РеА - реактивный артрит

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЗ -тиреоидный гормон №3

Т4 - тиреоидный гормон №4

^А - иммуноглобулин А

^М - иммуноглобулин М

^С - иммуноглобулин С

НЬА - человеческих лейкоцитарный антиген

ЩФ- щелочная фосфатаза

ЮРА - ювенильный ревматоидный артрит

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Хронические воспалительные заболевания суставов развиваются в любом возрасте. Среди них наиболее значимым является ювенильный ревматоидный артрит, приводящий к инвалидизации в детском возрасте [ЕАОгаева и соавт., 2004]. По результатам различных исследований распространенность ЮРА в разных странах составляет от 0,05% до 0,6%, а заболеваемость от 2 до 19 случаев в год на 100000 детского населения [О. Б. Пгейш, 2003]. Распространенность ЮРА на территории Российской Федерации составляет- 62,3 на 100000, первичная заболеваемость 16,2 на 100000. У подростков ЮРА составляет 116,4 на 100000 [О.В.Улыбина, И.Е.Шахбазян, Е.С.Жолобова и соавт.,2000; I Т. Саз51ау, К.Е.РеИу,2001; А.Г.Лыскин, И.Е.Шахбазян,2003].Частота заболевания варьирует в различных этнических группах, в связи с чем в его этиологии предполагается роль генетической предрасположенности.

Механизмы становления аутоиммунного патогенеза ЮРА довольно сложны и до конца не раскрыты. Большинство авторов признают ведущую роль в патогенезе ЮРА генетически детерминированный дисбаланс клеточного звена иммунной системы, частности, С04+-, ТЫ-лимфоцитов, моноцитов (макрофагов) секретируемых ими про- и противовоспалительных цитокинов. Развитие ЮРА связывают с активацией синтеза антител иммуноглобулином О. Однако вопрос о соотношении и роли различных звеньев иммунокомплексного воспаления в патогенезе ЮРА остается дискуссионным.

В современной научной литературе недостаточно сведений о функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов крови при данном заболевании. Между тем, целесообразность исследования нейтрофилов при ЮРА обусловлена тем, что показатели функционального состояния этих клеток характеризуют активность патологического процесса и отражают его динамику.

Фармакотерапия ЮРА остается одной из наиболее сложных проблем современной клинической медицины. К основным направлениям лечения ЮРА относятся: стабилизация патологического процесса, предотвращение его обострения, а также реабилитация функциональных нарушений суставов, возникающих у ребенка в результате болезни. Лекарственная терапия больных ЮРА основана на применении на фоне базисной терапии НПВП и глюкокортикоидов. При этом установлено, что результаты лечения зависят от формы болезни и сроков назначения терапии. В связи с этим разработка этиотропных иммуномодулирующих препаратов для лечения и профилактики аутоиммунных заболеваний является достаточно актуальной задачей современной медицины. В последние годы в лечении ЮРА хорошо зарекомендовали себя

лекарственные средства, относящиеся к системной энзимотерапии. Дискуссионными остаются вопросы об эффективности препаратов у детей. В связи с вышеизложенным, вопросы оптимизации лечебной тактики при ЮРА также являются актуальными. Цель исследования: изучить эпидемиологические и этиопатогенетические особенности ЮРА у детей Краснодарского края для оптимизации и разработки алгоритма терапевтической тактики у детей с различными клиническими вариантами заболевания. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости ЮРА в различных регионах Краснодарского края.

2. Определить роль экологических факторов при формировании патологического процесса у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита.

3. Изучить характер и патогенетическую значимость генетических маркеров по системе НЬА и обосновать мультифакториальность ЮРА у детей Краснодарского края.

4. Определить степень влияния вирусно-бактериального инфицирования на механизмы формирования патологического процесса при различных клинических вариантах ювенильного ревматоидного артрита.

5. Описать особенности иммунного ответа и состояние микробицидных систем у детей с ЮРА Краснодарского края.

6. Выявить этиопатогенетические особенности и разработать алгоритм патогенеза ЮРА у детей Краснодарского края

7. Обосновать необходимость проведения энзимотераии у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита

8. Провести сравнительную оценку эффективности традиционной базисной терапии и ее сочетания с системной энзимотерапией на примере вобэнзима у детей с различными клиническими вариантами ювенильного ревматоидного артрита

9. Предложить наиболее эффективную схему комплексной терапии детей дошкольного возраста с различными формами ЮРА, на основе включения в нее элементов системной энзимотерапии.

Новизна исследования:

Впервые проведены комплексные эпидемиологические исследования по изучению частоты ЮРА в Краснодарском крае в зависимости от степени загрязнения окружающей среды. Выявлено, что экологические факторы в большей степени определяют частоту формирования реактивных артритов и практически не влияют на распространенность ЮРА, однако, утяжеляют течение последнего.

Описаны особенности этиологии и патогенеза различных клинических вариантов ЮРА у детей Краснодарского края. Впервые показано, что генетическая детерминированность по системе HLA является наиболее значимой, но не необходимой причиной формирования аутоиммунного воспаления при ЮРА у детей Краснодарского края. Выявлено, что у генетически детерминированных по ЮРА детей имеют место дефекты в системе иммунобиологического контроля, сопровождающиеся подавлением синтеза ИФН-у и ИФН-а, повышением содержания ЦИК и всех классов иммуноглобулинов сыворотки крови (IgA; IgM; IgG) с формированием быстро прогрессирующего первично-хронического воспаления, тогда как у генетически не детерминированных детей триггером манифестации ЮРА и тяжести течения заболевания могут являться герпес вирусные инфекции (ЦМВ и Эбштейна-Барр). Показано, что у этих детей патологический процесс характеризуется преимущественным поражением фагоцитарного звена (увеличением активности ферментов -Ф, МП, СЦИ в спонтанном NBT-тесте, неферментных КБ наряду с депрессией активности КФ, снижением числа ФПК, и нарушением адекватного реагирования кислород-зависимого метаболизма (NBT-тест) на дополнительную антигенную нагрузку in vitro); активацией выработки общего, а также индуцированного и неиндуцированного ИФН-у; синтезом аномального белка ИФН-а с последующей неспецифической стимуляцией В-лимфоцитов. Длительная стимуляция макрофагов иммунными комплексами и продуктами распада вирусов в условиях персистенции последних приводит к активации неспецифического, а в последующем вторичного специфического (аутоиммунного) хронического воспаления. При этом активация Th-1 лимфоцитов на фоне не достоверного увеличения содержания CD25+ и снижения С095+-лимфоцитов свидетельствуют о том, что прогредиентный воспалительный процесс у детей с ЮРА независимо от генетической детерминированности и степени инфицирования герпес вирусами не сопровождается апоптозом. На основании полученных данных описан алгоритм патогенеза и дано новое определение ювенильного ревматоидного артрита.

Впервые показано, что по состоянию микробицидных систем, в частности, кислород зависимых (МП, NBT-тест) и кислород независимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов можно оценивать степень тяжести и дифференцировать клинические формы ЮРА, включая детей дошкольного возраста. Особенности реагирования микробицидных систем сыворотки крови у наблюдаемых детей позволили разработать алгоритм дифференциальной диагностики ЮРА и реактивных артритов.

Полученные результаты по изучению особенностей этиопатогенеза и клинического течения заболевания положены в основу новых терапевтических подходов у детей с

ЮРА, включая ранний возраст. Показано преимущество комбинированного лечения с включением в базисную терапию вобензима. Научно-практическая значимость работы:

1. Новые знания об этиопатогенезе ЮРА у детей Краснодарского края позволили разработать диагностический алгоритм и оптимизировать лечебную тактику при различных клинических формах заболевания.

2. Расширенные исследования показателей ИФН и иммунного статусов позволяют выявить характер иммунодефицита и определить прогноз течения ЮРА у детей Краснодарского края

3. Показатели активности кислородзависимых (МП, ЫВТ-тест) и кислороднезависимых (КФ. ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов можно использовать для диагностики степени тяжести и клинической формы ЮРА у детей дошкольного возраста.

4. Выявление дефектов функциональной активности нейтрофилов при различных вариантах ЮРА с провоцирующими факторами вирусной природы являются основанием для включения в комплексную традиционную терапию заболевания элементов системной энзимотерапии - вобензима.

5. Включение в комплексную терапию детей с ЮРА системной энзимотерапии оказывает выраженное иммуномодулирующее действие и сопровождается нормализацией показателей функциональной активности нейтрофилов, параметров клеточного иммунитета и содержания сывороточного интерферона- а.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиоревматологического, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара Детской краевой клинической больницы и детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник №1, 6 города Краснодара, поликлинических отделениях ЦРБ Адлерского, Анапского районов, города Новороссийска.

Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедре детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. По материалам диссертации подготовлено учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских вузов России, врачей-педиатров, иммунологов, ревматологов, физиотерапевтов и психологов. Выпуск пособия одобрен УМО МЗ и соц.развития РФ.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2007гг), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых (г.Екатеринбург, 2006), на заседании кафедры детских болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2008). Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована рисунками, таблицами. Библиографический указатель включает источников, в том числе работ отечественных и работ зарубежных авторов. По теме диссертации опубликовано печатных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В течение 1999 - 2008 г.г. под нашим наблюдением на кафедре детских болезней КГМУ и на базе Краевой клинической больницы г. Краснодара (гл. врач - кандидат медицинских наук,) находились 324 ребенка с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), мальчиков было - 106 ; девочек - 218; и 214 детей с реактивными артритами в возрасте от 1 мес до 15 лет. Проанализировано 218 историй болезни, 633 амбулаторные карты. Изучалась структура детей по возрасту, полу, месту жительства до поступления в ККДБ и ОКДЦ.

Диагноз ЮРА ставили на основании классификации ЮРА (Долгополова A.A. и соавт., 1981 г). При клиническом обследовании детей с ЮРА учитывали медицинский и семейный анамнез, преморбидный фон, оценку варианта дебюта ЮРА. Проводили осмотр, пальпацию всех групп суставов. Оценивали цвет кожи над суставом, местную температуру, функцию, наличие отёка и боли. Проверяли объём пассивных и активных движений в суставах. Суставные изменения регистрировали в начале заболевания, затем через каждые 6 месяцев на протяжении от трех до 5 лет в катамнезе. Использовали следующие качественные и количественные показатели суставного синдрома:

I. Болезненность при пальпации, возникшая в ответ на стандартное по силе (побеление фаланги 1 пальца руки исследователя) надавливания на каждый из 26 суставов в области его суставной щели. Оценку боли проводили по визуальной

аналоговой шкале (ВАШ). В труднодоступных для пальпации суставах (тазобедренных, шейного отдела позвоночника, таранно-пяточных и предплюсневых) болезненность оценивали посредством активных и пассивных движений (Мазуров В.И. и др. 1999; Кац Я.А. и др. 2000). Количественная оценка боли определялась числом суставов, в которых выявлялось болезненность при пальпации (суставной счёт). Каждая из трёх множественных групп суставов (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и плюсневые) рассматривались для данной конечности как единый сустав.

2. Оценку припухлости проводили визуально и измерением окружности в 28 суставах, а так же анализом причин дефигурации суставов по Е.Ю.Просвирову,2003. При необходимости определяли индекс припухлости (ИП).

3. Местную температуру оценивали над всеми поражёнными суставами и принимали за положительную оценку повышение местной температуры хотя бы над одним с уставом.

4. Ограничение функции (подвижности) суставов оценивали по амплитуде движений в градусах, характеризующей объем движений.

5. Продолжение утренней скованности выражали в часах или минутах.

6. Степень активности процесса оценивали по 0,1, П, III (Майданнику В.Г., 1999). Функциональную недостаточность суставов (ФНС) оценивали в виде 3-х степеней:

I, И и III. В качестве критерия определения функциональной способности больного использовали функциональный тест (индекс) Ли. Оценка эффективности применяемой терапии проводилась на основе модифицированных критериев для клинической ремиссии ревматоидного артрита Американской ассоциации ревматологов.

Оценка экологического состояния окружающей среды изучалась на модели Краснодарского края. Проводился ретроспективный эпидемиологический анализ территориальной распространенности заболеваемости ЮРА у детей во взаимосвязи с уровнем загрязнения окружающей среды методами: клинической (описательной) эпидемиологии путем определения распространенности ЮРА у детей, проживающих на определенной территории; аналитической эпидемиологии, представляющей собой обследование выделенного контингента детей для изучения частоты случаев заболевания в конкретный момент времени в обследуемой популяции с расчетом показателей риска экологически обусловленных заболеваний в соответствии со степенью и характером загрязнения окружающей среды; статистической эпидемиологии с определением тенденций распространения заболеваний во времени, изучением прогноза и проведением

ретроспективного анализа. Математическая модель распространения признака была изучена методом компьютерного картографирования.

Всем детям кроме общеклинических исследований определяли показатели клеточного и гуморального звена иммунной системы: иммунофенотипирование CD3-, CD4-, CD8-. CD 16-, CD25- и С095-позитивных лимфоцитов, внутриклеточные цитокины в цитоплазме лимфоцитов и субпопуляции Т-хелперов (Thl, Th2) - с помощью моноклональных антител и проточной лазерной цитометрии. Содержание иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови определяли по методу Manchini G., Carborana A., Heremans S. (1965). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - по методу Haskova V. et al. (1977) преципитацией раствором полиэтиленгликоля 6000 M в боратном буфере рН=8,4 с последующей спектрометрией. Определение комплемента сыворотки крови проводилось гемолитическим способом: СЗ компонент комплемент определяли по реакции 50% гемолиза; РФ - с помощью реакции латекс-агглютинации (частицы латекса нагруженные IgG человека). Сывороточный а-интерферон определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием полуавтоматического иммуноферментного анализатора ES-33 (Boehringer Mannheim, Германия) с набором стандартных 96-луночньгх планшетов с адсорбированными моноклональными антителами против а-НФН (ООО «Цигокин», г.Санкт-Петербург). Диагностика хламидиоза, гарденелеза, цитомегаловируса, и др. герпес вирусных инфекций выполнялась с помощью иммуноферментных исследований. Использовались диагностические препараты отечественного и зарубежного производства. Определялись IgM, IgG антитела, ранних белков цитомегаловируса. Кроме этого, использовался метод ПЦР для определения ДНК и РНК вирусов.

Оценка кислородзависимых микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в NBT-тесте - с помощью световой микроскопии по Нестеровой И.В. и соавт., 1996. Визуальная оценка цитохимических реакций выполнялась использованием принципа Kaplow (1955). Средний цитохимический индекс (СЦИ) рассчитывали по формуле:

100

(где а, Ь, с, d, е - количество клеток соответственно 0,1,2,3,4-й степеней).

Спонтанный NBT- тест выполняли с подсчетом процента формазан позитивных клеток (ФПК) и среднего цитохимического индекса (СЦИ) с использованием принципа Kaplow (1955). При постановке NBT-теста in vitro со стимуляцией лабораторным штаммом Staph, aureus (штамм № 209) определяли резервный функциональный потенциал

и

нейтрофильных гранулоцитов (НГ). Кроме того, выводился коэффицент мобилизации (КМ) по отношению

% формазан-позитивных НГ в стимулированном NBT-тесте % формазан-позитивных НГ в спонтанном NBT-тесте Определение активности миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов проводили по методу Sato (1928). Определение уровня неферментных катионных белков методом В. М. Пигаревского, 1979. Определение активности кислой фосфатазы методом азосочетания по Goldberg и Barka в модификации В.И.Дудецкого (1970).Определение активности щелочной фосфатазы по М.Г.Шубичу (1965).

Деструктивные изменения в суставах больных ЮРА определяли по рентгенологическому исследованию суставов в 2-х проекциях по O.Steinbrocer в модификации А.А. Баранова, JI.K. Баженовой. При оценке тяжести принимали во внимание максимальные изменения любого пораженного сустава. Ультразвуковое исследование суставов выполнялось на аппарате Acuson «Асреп» с помощью высокочастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 7-10 Мгц.

Для выявления внесуставных проявлений ревматоидного процесса использовали следующие методы: электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастродуоденоскопию, реовазографию, энцефалографию, радиоизотопную реносцинтиграфию. Для уточнения генетической детерминированности использовались генеалогический анализ и исследование фенотипа по системе HLA по методу Тарасаки. (табл.1.)

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel 7.0 в среде Windows 2003 с определением критерия t Стьюдента. Степень иммунологических расстройств оценивалась по методу полуторасигмальных отклонений. Допустимые колебания показателя расценивались как M ± 1,55. Величины, выходящие за пределы границ полуторасигмальных зон, рассматривали, как отклоняющиеся от нормальных, а выходящие за нижнюю границу M ± 26, - как проявление иммунодефицита. Это явилось критерием при проведении сравнительного анализа между клиническими группами. Обработка генеалогических данных проводилась по методу неполного сбора данных прямым и априорным методами по Бернштейну и Ванбергу. Для анализа ранжированных данных использовались следующие методы: дисперсионный анализ; таблица сопряженности признаков п и m , критерий Хл2; метод сравнения Шеффе для двух

независимых выборок; диагностический коэффициент и информативность признаков по Кульбаку.

Таблица 1

Методы исследования, используемые в работе

JV» п\п Наименование исследований Количеств о детей Число исследовш иб

1. Ренгенография суставов 300 620

2. Ультразвуковые исследования суставов 324 678

3. Антропометрический 324 324

4. Генетический: исследования генетического фенотипа по системе HLA Медико генетическое картирование ПО ПО

5. Биохимические исследования крови: общий белок и его фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, 1ДФ, ГГТ, ЛДГ, ACT, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин, СРВ, РФ 324 876

6. Иммунограмма крови: IgA, IgM, IgG, ЦИК, гемолит. активность комплемента, Т-лимфоциты (E-РОК), Т-лимфоциты активные (Еа-РОК), индекс Та/Тл, В-лимфоциты с IgM рецептором, РБТЛ спонтанная, РБТЛ с ФГА, фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, индекс завершенности 250 250

7. Иммунофенотипирование CD3-, CD4-, CD8-. CD 16-, CD25- и CD95-позитивных лимфоцитов 105 187

8. 1) содержание сывороточного ИФН в сыворотке периферической крови; 2) уровня стимулированной продукции ИФН-а лейкоцитами периферической крови при индукции вирусными индукторами и уровня стимулированной продукции ИФН-т при их индукции митогенами in vitro; 3) определение кислотолабильности сывороточного интерферона. 105 105 105 187 187 187

9. Маркеры вирусного гепатита: Hbs-антиген, анти-Hbs Анти CORE (суммарные), анти CORE IgM, Hbe антиген, анти HAV класса IgM, дельта антиген, анти дельта (суммарные), анти дельта класса IgM; антитела класса IgM IgG к гепатиту В; анти HCV , ДНК гепатита В, РНК гепатита С методом ПЦР. Маркеры ЦМВИ: анти CMV класса IgG, анти CMV класса IgM с определением авидности. Определение антител к ВИЧ - инфекции и сифилису 150 240 100 150 240 100

10. 0 Оценка кислород-зависимых микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов в NBT-тесте, Определение активности миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов по Sato, Определение уровня неферментных катионных белков, Определение активности кислой фосфатазы методом азосочетания no Goldberg и Barka в модификации В.И.Дудецкого, Определение активности щелочной фосфатазы по М.Г.Шубичу. 105 105 105 105 187 187 187 187

Результаты собственных исследований

Большинство детей с ЮРА и РеА находилось на искусственном вскармливании (168 - 51.8% и 111 - 59.6% соответственно). Среди детских инфекций наиболее часто встречалась ветряная оспа (180 - 55.6% и 111 - 59.6% ); каждый пятый ребенок болел коревой краснухой - 71 (21.9%) и 53 (24.7 %) соответственно; эпид.паротит, корь, краснуха, скарлатина - встречались редко - 23(7.1%) и 15 (2.3%) соответственно. При этом дети практически не болели ОРВИ, простудными заболеваниями (8 и 5 - 2.4%), и кишечными инфекциями (3 и 1 - 1.2%).

Аллергические состояния чаще определялись у детей с ЮРА - более чем у половины (220 - 68.1%) детей выявлялись те или иные нарушения. При этом непереносимость белка коровьего молока встречалась у 40 (12.3%) и 20 (11.7%) детей; глютена - 18 (5.6%) и 11 (5.1%); Сахаров - 11 (3.4%) и 9 (4.2%) соответственно. Атопическим дерматитом и пищевой аллергией страдал каждый четвертый ребенок с ЮРА [78 (24.1%) и 68 ( 24.7%) соответственно] в отличии от РеА, где эти заболевания встречались значительно реже ребенка [13 (6.1%) и 15 (7.1%) соответственно].

Таким образом, у детей с ЮРА среди факторов риска выявлялась наследственная предрасположенность; анте- и перинатальная патология. ЮРА достаточно часто протекал на фоне аллергических заболеваний, глистной инвазии и вирусных инфекций. Тогда как формирование РеА в большей степени отмечалось у детей, родившихся от матерей подверженных влиянию тератогенных факторов и урогенитальныч инфекций в поздние сроки беременности.

При анализе полученных данных обращало на себя внимание, что в группе детей с ЮРА количество девочек было в два раза больше мальчиков, а соотношение мальчиков и девочек в контрольной группе было практически одинаковым во всех возрастных группах (Рис 1).

Идевочки Н мальчики

доЗлет 4-7 8-11 12-15

Рис.1. Распределение наблюдаемых детей с ЮРА по полу и возрасту

Ювенильный ревматоидный артрит встречался чаще у детей школьного возраста, пик заболеваемости приходился на пре- и пубертатный возраст (г=0.255,р<0.05). РеА

достоверно реже встречались у детей раннего возраста и одинаково рано встречались в остальных возрастных группах. Такой факт может быть с одной стороны обусловлен поздней выявляемостью артритов в раннем детском возрасте. С другой - особенностью течения артритов у детей. Так, редкое выявление РеА у детей первого года жизни возможно обусловлено минимальными нестойкими изменениями суставов, либо РеА формируются в более поздние возрастные периоды. Время установления диагноза подтвердило высказанное предположение. Обращало на себя внимание, что практически у всех детей имела место поздняя диагностика ЮРА. Длительность заболевания составила от 2 до 5 и более лет, тогда как у детей с РеА она составляла 1-2 года. Такое течение заболеваний свидетельствует в пользу системности воспалительного процесса при ЮРА и транзиторном характере патологического процесса при РеА у наблюдаемых детей. Последнее могло быть обусловлено различными вариантами клинического течения артритов. Так, ЮРА у наблюдаемых нами детей был представлен в большинстве случаев полиартикулярным вариантом. У каждого пятого ребенка выявлялся олигоартикулярный, а у каждого четвертого - системный варианты артритов. Тогда как у большинства детей с РеА определялся олигоартикулярный, у трети -- полиартикулярный варианты и полностью отсутствовали системные поражения суставов. При олигоартритическом варианте ЮРА чаще поражались тазобедренные и голеностопные суставы, позднее в патологический процесс вовлекались межфаланговые суставы кистей и стоп в отличии от детей с РеА, где тазобедренные и мелкие суставы поражались крайне редко. Кроме того, у большинства детей (62%) с ЮРА олигоартрит протекал в виде персистирующей формы, у остальных имел место распространяющийся артрит. У детей с РеА. напротив, артрит носил летучий характер и не имел тенденции к распространению в динамике.

Только четверть детей поступало в стационар с направляющим диагнозом ЮРА, каждый третий ребенок направлялся в стационар с реактивным, а каждый десятый с травматическим артритами. В остальных случаях были заподозрены другие коллагенозы

(рис.2).

6% 3%

Ш ЮРА

□ реактивный артрит

И травматический артрит

¡3 коллагенозы

@субсепсис Вислера-

Фанкони И сколиоз

артропатия

ЕЗОгтпая пвдмятмчргкяя

Рис.2. Диагнозы при поступлении детей в стационар

У половины детей выявлялся РФ-негативный, а у каждого четвертого ребенка -РФ-позитивный и системный формы ЮРА. Такая закономерность сохранялась во всех возрастных группах детей. При РФ- позитивных случаях ЮРА чаще отмечалось быстро прогрессирующее течение болезни, тогда как при РФ -негативном и системном течениях ЮРА отмечалось медленно прогрессирующее течение болезни (Рис.3).

Системный

РФ-позитивный 25%

Рис.3. Клинические формы ЮРА

Функциональные изменения у большинства больных соответствовали 1-2 функциональным классам. Однако у РФ - позитивных больных ЮРА чаще соответствовал 2-3, а при РФ- негативных и системных формах - 1-2 функциональным классам. Рентгенологические изменения - 1 -2 стадии независимо от формы ЮРА (табл.2.).

Таблица 2.

Особенности течения ЮРА у наблюдаемых детей

Показатели Клинические( юрмы ЮРА

РФ-позитивный п -25 РФ-негативный п=50 Системный п =25 Всего. п=100

пол п % п | % п % 11 %

м 2 8.0 15 30.0 15 60.0 32 32.0

д 23 92.0 35 70.0 10 40.0 68 68.0

Возраст В гг. 1-6 7 28.0 18 ' 14 ~ 36.0 7 28.0 32 32

7-12 9 36.0 28.0 9 36.0 32 32.0

13-15 9 36.0 18 36.0 9 36.0 36 36,0

Степень активности 1 3 12.0 32 64.0 5 20.0 40 40.0

11 13 48.0 10 20,0 3 12.0 25 25.0

III 10 40.0 8 16.0 17 68.0 35 35.0

Течение болезни Быстро прогрессирующее 13 52.0 0 0.0 8 32.0 21 21.0

Медленно прогрессирующее 12 48.0 50 100.0 17 68.0 79 79.0

Рентгенологическая стадия без изменений 2 8.0 22 44.0 3 12.0 27 27.0

1 10 40.0 15 30.0 13 52.0 38 38.0

II 10 40.0 11 22.0 8 32.0 29 29.0 1

III 3 12.0 0.0 2 __..... 4,0 0 0.0 5 5.0

IV 0 0,0 1 4.0 1 1.0

ФНС 1 6 24.0 28 56.0 6 24.0 40 40.0

И 12 48.0 19 38.0 10 40.0 41 41.0

III 7 28.0 3 6.0 9 36.0 19 19.0

Примечание: РФ -ревматоидный фактор; ФНС - функциональные нарушения суставов

Таким образом, клиническая картина у детей с ЮРА отличалась от таковой у детей с РеА по возрастно-половым показателям, продолжительности и характеру течения заболевания. ЮРА у наблюдаемых нами детей отличался торпидностью течения, тенденцией к персистированию и распространенности патологического процесса.

В настоящее время не вызывает сомнения возможность влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на возрастающую заболеваемость детей. Это явилось основой для развития нового направления медицины - клинической экопатологии и экологической педиатрии. Наличие экологической опасности и степень ее выраженности неразрывно связаны с оценкой состояния окружающей среды. Для изучения закономерностей формирования ЮРА и РеА у детей в качестве экологической модели взят крупный агропромышленный регион юга России - Краснодарский край. Исследования показали, что частота выявляемое™ ЮРА не зависит от экологического состояния окружающей среды (табл.3.).

Таблица 3.

Динамика частоты ЮРА в зависимости от степени загрязнения окружающей среды по данным обращаемости за 2005-2007гг в

Экологическое состояние районов Благополучные Умеренно неблагополучные Неблагополучные

Годы 2005 I 2007 2005 | 2007 2005 2007

ЮРА

Дети 0.19+0.04 0.46 + 0.04 0.39+0.04 | 0.36 + 0.04 0.29+0.04 I 0.36 + 0.04

Подростки 6.63+0.5 1.14 + 0.01 0.98+0.06 | 1.02 + 0.1 6.63+0.5 0.89 + 0.09

РеА

Дети 0.44* + 0.05 0.52 + 0.05 0.64+0.06 0.66 + 0.06 1.18 + 0.09 2.22 + 0.02

Подростки 2.59* + 0.03 3.12+ 0.03 2.72 + 0.03 2.76 + 0.03 4.23 + 0.04 4.40 + 0.04

Примечание: ЮРА- ювенильный ревматоидный артрит; РеА - реактивный артрит; * - Р < 0.05 между показателями экологически благополучных и неблагополучных районов Краснодарского края

В наиболее благоприятных регионах Краснодарского края, с предгорным и горньм климатом, которые не имеют крупных промышленных предприятий, на территориях частично относящихся к природоохранным зонам, выявлялась самая высокая распространенность ЮРА (Приморско-Ахтарский-5.09%о; -Апшеронский -3.12%о; Курганинский 3.10%о). Частота реактивных артритов, напротив, имела четкую корреляционную зависимость от степени загрязнения окружающей среды. Так, если в экологически благополучных регионах частота РеА составляла 0.44 на 1000 населения у детей и 2.59 на 1 ООО у подростков, то в экологически неблагоприятных районах она была

практически в 2 раза выше (1.18+ 0.09 и 4.23 + 0.04 соответственно). При этом, ухудшение экологической обстановки в крае приводило к увеличению заболеваемости РеА. Проведенный нами расчет показателей атрибутивного и относительного рисков развития заболеваний суставов в сравнении с общей заболеваемостью других органов и систем в популяции детей Краснодарского края подтвердил полученные результаты (Рис.4.).

ЮРА

Болезни системы кровообраш, ения Болезни нервной системы

Болезни суставов и соединительной ткани:

Болезни кожи и подкожной клетчатки ШШрЗО Болезни органов мочеполовой системы Ш11

РеА 11119% Болезни органов пищеварения Болезни органов дыхания

0% 50% 100% 150% 200% Рис.4. Показатели атрибутивных рисков влияния комплексной антропогенной нагрузки на общую заболеваемость детей Краснодарского края

Показано что, ЮРА в 2 раза реже подвержены влиянию загрязняющих факторов окружающей среды, по сравнению с другими заболеваниями. Такая закономерность распределения частоты заболеваний ЮРА и РеА у детей свидетельствует о том, что экологические факторы не являются ведущими в этиологии ЮРА и не влияют на эпидемиологию последнего в Краснодарском крае. Частота формирования РеА у детей и подростков, напротив, может быть обусловлена состоянием окружающей среды.

Клинико-генеалогический анализ, проведенный 110 детям возрасте от 1 года до 15 лет с глубиной анализа до 4 поколения показал, что у большинства наблюдаемых семей (77-70.0%; к=8.99, р<0.01) ЮРА выявлялся у пробанда и родственников, включая четвертое поколение. При этом количество родственников больных ЮРА сохраняется из поколения в поколение практически в одинаковых соотношениях. Частота ЮРА у сибсов больных детей (пробандов) была достоверно выше по сравнению с общепопуляционной частотой (к=9.76, р<0.01), что может быть обусловлено этиопатогенетическими особенностями ЮРА.

Анализ наследования с учетом, полового признака у наблюдаемых детей показал, что независимо от степени родства сохраняется устойчивая тенденция наследования ЮРА по женской линии. В целом по женской линии (мать + бабушка + тетя) отягощенная

наследственность прослеживалась (63 - 57.3%) значительно чаще (к=9.78, р<0.01), чем по мужской линии (отец + дедушка + дядя) - 47 (42.7%) случаев.

Изучение генотипа наблюдаемых детей дополнили полученные результаты. Нами исследованы антигены гистосовместимости, кодируемые локусами А (20 антигенов), В (40 АГ), и ОЯ (7 АГ) у детей с ЮРА и РеА. Частота встречаемости антигенов (АГ) гистосовместимости у детей с ЮРА отличалась существенно от таковой у детей с РеА. У Большинства (48 - 76.1%) детей с ЮРА выявлялась высокая ассоциация антигенов, ответственных за генетическую детерминированность по ЮРА (В27, В16, В40, и ОЯ4). При этом в гаплотипе этих детей присутствовали одновременно два и более патологических антигена, в отличии от данных других авторов, где указано на наличие в гаплотипе одного ассоциированного с ЮРА антигена.

Кроме детей, были обследованы родители и сибсы пробандов а также родственники первой и второй линии родства - всего! 1 семей. Частота антигенов НЬА В27 и В16, В40, среди родственников была примерно одинаковой: 42 - 50% и 38 - 40% соответственно, несколько реже определялся В28 и ОЯ4 антигены. Полученные данные подтверждают ранее высказанное предположение о гетерогенной генетической детерминированности ЮРА.

Таким образом, проведенные нами иммуногенетические исследования позволили выявить наиболее повторяемые сильные ассоциации ЮРА с антигенами гистосовместимости, определить особенности гаплотипа у детей с ЮРА в Краснодарском крае, которые можно использовать как дополнительные критерии диагноза и прогноза течения ЮРА у детей. Однако подтвержденная нами иммуногенетическая близость отдельных нозологических форм ЮРА артрита показала, что эти иммуногенетические маркеры не позволяют дифференцировать клинические формы ЮРА.

В процессе исследования обращало на себя внимание, что при всех вариантах ЮРА отмечалась наибольшая частота встречаемости АГ гистосовместимости перекрестно-реагируемой группы (КРЕГа - В7; 27; В40). Эти АГ способны реагировать с перекрестными антителами (АТ) в серологических реакциях, на основании чего предполагается их структурное сходство. Известно также возможность перекрестного реагирования АГ В27 с АГ некоторых микроорганизмов (клебсиелла, иерсинии и др.). Не исключается возможность перекрестных реакций с вирусами - Эбштейна- Барра, Краснухи и др. В связи с этим представляло изучить частоту вирусно-бактериальных ассоциаций у детей с ЮРА.

У большинства детей с ЮРА выявлялось либо носительство, либо активация герпесвирусных инфекций. Чаще определялось носительство цитомегаловируса (ЦМВ),

реже вирусов Эбштейма-Барра и вирусов герпеса 1-2 типов. Обращало на себя внимание, что практически каждый пятый ребенок, инфицированный ЦМВ был с полиартритической и системной формами ЮРА. Практически у трети (27.8%) определялась одновременное носительство ЦМВ + HSV 1-2 и HSV 1-2+ EBV. При этом у детей с реактивными артритами ЦМВ выявлялась достоверно реже, чем у детей с ЮРА. Вирус Эбштейна-Барра определялся в одинаковых соотношениях, герпес 1-2 типов не определялся. Носительство микоплазменной инфекции и хламидии пневмоние у детей с ЮРА, напротив, отмечалось в два, а хламидии трахоматис в 1.5 раза реже, чем у детей с РеА. Однако острый микоплазмоз встречался одинаково часто, а хламидиоз, вызванный хламидией трахоматис в два раза чаще у детей с ЮРА. Бактериальные инфекции, так же как и вирусные, чаще определялись у детей с суставными формами ювенильного ревматоидного артрита. При этом, суставные формы практически у всех (53 из 62) детей сопровождались наличием микст бактериально-вирусных инфекций. Чаще это были девочки. Так, из 30 инфицированных микоплазменной и ЦМВ инфекцией девочек у 25 была суставная форма, причем у 18 из них определялся олигоартикулярный вариант ЮРА с поражением преимущественно коленных и лучезапястных суставов. Артрит сопровождался положительным антинуклеарным фактором (АНФ). У 2-х девочек заболевание длительно протекало в виде гонита с положительным АНФ, в последствии в процесс вовлекались другие суставы. Развился ревматоидный увеит, который, со временем, привел к полной слепоте. У 4 девочек с системными формами, напротив, микст инфекция была выявлена только на стадии инвалидизации. Для детей с олигоартрикулярным вариантом ЮРА были характерны частые обострения заболевания, проявляющиеся преимущественно экссудативными изменениями главным образом в коленных и голеностопных суставах и обязательным выявлением синовиальной жидкости при пункциях этих суставов.

У детей с РеА чаще определялись микст бактериальных инфекций (микоплазмоз + хламидиоз) (27 - 50.9%). сопровождались летучими вариантами олиго и полиартрита, полностью нивелировались на антибактериальной терапии, сочетание вирусно-бактериальных микст инфекций отмечалось только у каждого десятого (5) ребенка.

Таким образом, у детей с ЮРА выявлено два варианта инфицирования вирусами и бактериями: в начале заболевания и спустя несколько месяцев и лет от его дебюта. Во всех случаях, как носительства, так и острой инфекции ЮРА протекал в виде более тяжелых клинических форм. Среди инфекционных факторов наиболее значимыми для ЮРА являются герпес вирусные инфекции. Все это позволяет предположить, что ЦМВ

и ЕВУ служат не только провоцирующими факторами развития дебюта ЮРА, но и являются одним из патогенетических звеньев развития патологического процесса (рис.5.).

Рис.5. Алгоритм влияния герпес вирусных инфекций на течение ЮРА у детей

Все герпес вирусы являются ДНК-содержащими, сходны по морфологии, типу нуклеиновой кислоты. Так, (3-герпес вирусы (ЦМВ) отличаются выраженной цитопатичностью клеток; длительным циклом репликации. Несмотря на то, что ЦМВ-носительство обнаруживается у 70% здорового взрослого населения, в то же время вирус может приводить к подавлению реализации эффекторных функций (например, экспрессии цитокинов) и апоптозу инфицированных клеток у лиц с ослабленным иммунитетом; 7-герпес вирусы (Эбштейна-Барра) характеризуются тропизмом к В- и Т- лимфоцитам, лимфоидным клеткам, в которых они способны размножаться и длительно персистироватъ. Так, белки ЦМВ нарушают биосинтез МНС-1 класса и повреждают различные НЕА аллели. Инфицированные клетки становятся более чувствительными к атаке НК клетками. Однако, обладая способностью «уклоняться» от атаки ИК клетками, вирус ЦМВ позволяет инфицированным клеткам у части детей «избегать» лизиса цитотоксическими клетками. Таким образом,

инфицирование ЦМВ может в одних случаях утяжелять течение ЮРА, в других способствовать рецидивированию патологического процесса.

В отличие от последних мишенями вируса Эбштейна-Барр являются В-лимфоциты. Последние, трансформированные ВЭБ, экспрессируют большее число белков HLA-1 класса, по сравнению с неинфицированными клетками, что с одной стороны защищает клетки-мишени, пораженные вирусом от лизиса НК клетками и приводит к персистированию инфекции, формированию длительной иммуносупрессии. С другой -персистирование EBV стимулирует выработку специфических анти EBV антител В-лимфоцитами, что в условиях недостаточности клеточного звена иммунного ответа может способствовать активации аутоиммунных процессов. Полученные данные позволяют предположить, что вирусно-бактериальное инфицирование у детей с ЮРА является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на большую тяжесть болезни с возможностью возникновения необратимых процессов с нарушением функции суставов, развитием висцеритов и васкулитов.

Развитие и прогрессирование ревматоидного артрита определяется сочетанием генетически детерминированных и вторичных дефектов иммунорегуляторных механизмов, приводящих к быстрой трансформации физиологической острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспалеиие. Это обуславливает интерес к оценке функциональной активности клеток врожденного иммунитета -нейтрофильных гранулоцитов. Известно, что при активации фагоцита происходит увеличение на его мембране концентрации HLA-антигенов 2 класса с усилением продукции ИЛ-1. Изучение состояния интрацеллюлярных ферментов и катионных белков у детей с ЮРА позволило оценить состояние микробицидных систем у детей с ЮРА. Отмечалось достоверное возрастание активности щелочной фосфатазы (ЩФ) при системном ЮРА, (2,05±1,14 против 0,б5±0,0б в контроле), несколько ниже при полиартикулярном (1,34±0,50) и олигоартикулярном (до 1,80±0,47) вариантах заболевания, ассоциированными с вирусно-бактериальным инфицированием. У неинфицированных детей с ЮРА достоверные различия отмечались только при системном варианте ЮРА. У детей с РеА хламидийной этиологии, также определялось достоверное повышение уровня ЩФ. Активность кислой фосфатазы (КФ) носила противоположный характер. Такая активность фосфатаз может быть обусловлена влиянием вирусно-микробных ассоциаций на течение патологического процесса у детей с ЮРА (рис.6.)

Рис,6. Изменение активности фосфата:! (ЩФ, КФ) нейтрофилов при различных вариантах ЮРА у детей

Примечание: С-ЮРА - системный ЮРА; П-ЮРА - полиартикулярный ЮРА; О-ЮРА-олигоартикулярный ЮРА; ЩФ - щелочная фосфатаза; КФ - кислая фосфатаза.

Особый интерес, с точки зрения антимикробной активности, представляет большая

гетерогенная по своей структуре и функциям группа белков, с отличительным физико-химическим свойством - катионный характер молекул. Одним из них является миелопероксидаза (МП). Установлено увеличение активности МП, возрастающее пропорционально увеличению степени распространенности патологического процесса. Следует отметить, что при олигоартикулярном варианте ЮРА наблюдалось недостоверное увеличение активности МП (1,80±0,14 против 1,60±0,13 в контроле), однако при пояиартикулярном и, особенно, при системном вариантах ЮРА отмечено достоверное ее увеличение (2.56±0,09 и 4,14±1,54, соответственно). При этом по сравнению с полиартикулярным ЮРА. при системном варианте заболевания, ассоциированным с инфицированием микоплазмой и хламидиями, активность МП возрастала почти в 2 раза (р<0,01). Достоверное увеличение миелопероксидазы отмечалось также и при РеА хламидийной и иерсиниозной этиологии. При ЮРА ассоциированных с герпес вирусами активность МП повышалась незначительно (1.9+0.18) (рис.7).

Рис.7. Изменения активности миелопероксидазы МП нейтрофилов при различных клинических формах ЮРА у детей Примечание: С-ЮРА - системный ЮРА П-ЮРА - полиартикулярный ЮРА

О-ЮРА- олигоартикулярный ЮРА. МП- миелолгроксидаза

Такие изменения, очевидно, обусловлены особенностями микробицидной функции миелопероксидазы. Известно, что МП способна реализовывать свое биоцидное действие только в аэробной среде. Однако она в качестве фермента входит состав МПО- системы, включающий окислитель (перекись водорода) и ко-факторы. В результате деятельности МПО-системы образуется множество вторичных метаболитов кислорода, обладающих сильнейшим антибиотическим действием. Миелопероксидаза и вторичные метаболиты кислорода составляют эффекторное звено кислородзависимого аппарата биоцидности клетки, что и обусловливает, очевидно, высокую активность МП у детей с ЮРА, ассоциированным с бактериальным инфицированием и незначительное повышение МП у детей с ЮРА, ассоциированного с герпес вирусами..

Важнейшую долю микробицидного потенциала нейтрофилов отражает уровень неферментных катионных белков (КБ). Отмечалось его достоверное увеличение при всех клинических формах ЮРА. Изменения показателей соответствовали степени поражения суставов. Отмечалась прямая корреляционная зависимость с вирусно-бактериальным инфицированием. Катионные белки играют немаловажную роль в распространении воспаления на неповрежденные ткани. Очевидно, именно этими факторами обусловлена высокая активность КБ у детей с различными клиническими вариантами ЮРА как ассоциированными, так и не ассоциированными с вирусами и бактериями. Полученные данные позволили разработать алгоритм влияния инфекционного фактора на микробицидные системы у детей с ЮРА и реактивными артритами (рис.8).

Рис.8. Алгоритм влияния инфекционного фактора на микробицидные системы у детей с ЮРА и реактивными артритами

Важнейшей кислород-зависимой микробицидной системой нейтрофилов является группа ферментов гексозомонофосфатного шунта (НАДФН-оксидазы), необходимых для осуществления внутриклеточного и внеклеточного киллинга корпускулярных антигенов. Исследование показателей спонтанного NBT-теста выявило достоверное увеличение величины СЦИ, и уменьшение %ФПК. Сравнительная оценка %ФПК в спонтанном и стимулированном NBT-тесте показало адекватное увеличение %ФПК при стимуляции in vitro антигеном при олигоартикулярном (6,Ofttl,53 против ЗДЗ±1,86 в спонтанном тесте) и полиартикулярном ЮРА (4,78±0,09 против 3,00±0,08). Величина КМ при системном вариантов ЮРА достоверно превышала таковую у практически здоровых детей (1,80±0,04 против 1,58±0,05 в контроле), а у детей с полиартикулярным вариантом ЮРА находилась на уровне контроля (1,49±0,06). При системном ЮРА возрастание %ФПК стимулированного было менее всего выражено (3,8б±0,10 против 3,28±0,06 в спонтанном тесте), что явилось причиной наиболее низкой, по сравнению с другими клиническими вариантами ЮРА, величиной КМ (1,П±0,03), достоверно отличающейся как от показателей здоровых детей, так и от таковых при олигоартикулярном и полиартикулярном вариантах ЮРА. В целом выявлено, что при ЮРА у детей имеют место достоверно значимые нарушения интралейкоцитарной кислородзависимой и кислороднезависимой микробицидной системы нейтрофилов периферической крови. Изменения максимально проявляются при системном ЮРА, и менее выражены при олигоартикулярном варианте заболевания. Эти изменения коррелируют с инфицированием детей герпес вирусами, микоплазмой и хламдиями.

Вопрос о причинном агенте, обуславливающем развитие иммунных нарушений, лежащих в основе ЮРА, пока еще не выходит за рамки научного предположения. Немаловажный интерес, в этом плане, представляет оценка функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов (НГ) - первой линии обороны организма от инфекций. У больных с ЮРА оптическая плотность НГ и лимфоцитов была достоверно выше, чем у лиц контрольной группы, и детей с РеА, что свидетельствует об ослаблении связей в комплексе ДНК-гистон их хроматина и характерно для активации ядерного аппарата этих клеток при иммунном воспалении. По всей видимости, комплекс факторов иммунного воспалительного процесса, воздействующий на клетки крови через их рецепторный аппарат приводит к выраженной активации клеток, как специфического так и не специфического звена иммунной реакции. Отражением этого и является эухроматинизация ядер не только лимфоцитов, но и клеток неспецифического звена иммунной системы таких, как нейтрофильные гранулоциты, проявляющееся возрастанием окрашиваемости ядер НГ и лейкоцитов при ЮРА.

Таким образом, выявленные нами нарушения микробицидной функции нейтрофилов периферической крови при формировании различных клинических форм ЮРА показало наличие дефектности функции нейтрофилов разного уровня и проявлялась в нарушении: функции рецепторного аппарата; фагоцитарной функции; ослаблении бактерицидности; снижении резервной возможности бактерицидных систем нейтрофилов сыворотки крови. При этом скрытый дефект кислород-зависимого метаболизма лейкоцитов у детей с ЮРА свидетельствует о наличии дополнительной микробной и/или вирусно-микробной АГ нагрузки у наблюдаемых нами детей. Все это приводит к персистеиции бактериальной и вирусной инфекции, нарушению элиминации антигенов и иммунных комплексов, и, в итоге - прогредиентному течению воспалительного процесса. Полученные данные подтверждают ранее высказанное нами предположение о возможности влияния микробно-вирусных ассоциаций на патогенетические механизмы формирования патологического процесса при различных клинических вариантах ЮРА.

Известно, что основную роль в патогенезе ЮРА играют два взаимосвязанных процесса: специфическая (аутоиммунная) активация С04+ Т-лимфоцитов 1 типа (ТЫ-типа) и дисбаланс между синтезом «провоспалительных» (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-8 и др.) и «антивоспалительных» (ИЛ-4 и др.) цитокинов. Так, достоверные изменения клеточного звена иммунитета с преобладанием ТЫ-типа клеток, увеличением соотношения ТЫ/ТЬ2, а также лейкоцитозом, относительной лимфопенией, снижением Т-лимфоцитов, увеличением содержания С04+, СО 16+- и снижением С025(+)- лимфоцитов было выявлено у детей с полиартикулярным и системным ЮРА. Все это сопровождалось выраженными манифестными внесуставными (системными) проявлениями в этой возрастной группе. Таким образом, у детей с ЮРА имеет место значительное нарушение Т-клеточного звена иммунитета за счет преобладания ТЫ клеток, свидетельствующее о системности патологического процесса уже на ранних стадиях заболевания, в отличие от изменений при РеА, где изменялись незначительно и кратковременно только показатели, характеризующие неспецифический ответ (рис.9).

Рис.9. Алгоритм течения ЮРА в зависимости от изменений в иммунном статусе

Статистически достоверно изменялись показатели и гуморального звена у детей с ЮРА. Средний уровень иммуноглобулинов всех классов у детей с полиартикулярным ЮРА был достоверно выше, чем у здоровых детей. Одновременно нарастали показатели ЦИК и комплемента. Такие изменения иммунограммы сохранялись на протяжении нескольких лет от начала заболевания. У детей с РеА показатели ^А, ^М носили однонаправленный характер с таковыми у детей с ЮРА, однако не выявлялось увеличения ДО и ЦИК, через 6-8 мес после заболевания иммунограмма нормализовалась. Все это свидетельствовало в пользу иммунокомплексного характера патологического процесса у детей с ЮРА и острого не иммунного воспаления у детей с РеА.

При вирусной и бактериальной агрессии наиболее ранним и быстрым ответом организма считается продукция интерферонов. У детей с ЮРА уровень сывороточного ИФН значительно повышался по сравнению с показателями здоровых детей независимо от клинической формы заболевания, тогда как у детей с РеА эти показатели менялись только у 7.5% детей и носили кратковременный характер. Стимулированная продукции ИФН-а и ИФН-у лейкоцитами периферической крови у больных ЮРА была угнетена в большей степени, чем в группе больных с РеА. Анализ пропорций кислородостабильной и кислотолабильной фракций сывороточного ИФН у больных ЮРА выявило три варианта изменений: у 44 % больных сохранялись нормальные пропорции сывороточного ИФН; у 27 % снижалась активности ИФН после добавления кислоты, что свидетельствовало о повышенном содержании ИФН-у в сыворотке периферической крови больных ЮРА. У 29 % - наблюдалось увеличение активности ИФН после закисления, что говорило о наличии аномального (кислотолабильного) ИФН-а. Примечательно, что первый и второй варианты изменений ИФН отмечались у детей с высокой степенью активности ЮРА и наличием выраженных висцеральных проявлений заболевания. Отличием группы детей с РеА являлось отсутствие у них увеличения активности ИФН после закисления (аномального ИФН-а).

Таким образом, полученные данные свидетельствовали и о том, что у больных ЮРА и РеА имеются отклонения от нормы в соотношениях кислотолабильной и кислотостабильной фракций сывороточного ИФН. Причиной таких нарушений может быть' увеличение продукции ИФН-у (кислотолабильного) при нарастании активности воспалительного процесса у больных ЮРА и РеА. В свою очередь синтез у больных ЮРА аномальных форм ИФН-а, свидетельствовал о дефектности самой системы ИФН.

Известно, что угнетение стимулированной выработки ИФН более точно отражает прогредиентность заболевания, чем повышение уровня сывороточного ИФН. Так, нами отмечено падение содержания сывороточного ИФН в периферической крови у

большинства детей с ЮРА Ш степени активности, длительным периодом обострения заболевания в сочетании с вирусно-бактериальными ассоциациями. В результате истощения функциональных резервов клеток-продуцентов снижается выработка ИФН, что свидетельствует о неконтролируемом течении аутоиммунного процесса.

Как известно, при ЮРА аутоагрессия направлена не только против суставных тканей, но и проявляется различными поражениями внутренних органов. Нами установлена связь показателей ИФН-статуса с наличием висцеральных поражений. В группе больных ЮРА с клинико-морфологическими признаками васкулита уровень сывороточного ИФН составил 31,1±1,6Ме/мл, стимулированная продукция ИФН-а - 88,7±6.4 ME/мл, что достоверно отличалось (р<0,01) от показателей в группе обследованных больных ЮРА без васкулита 26,Ш,2 и 110,8±8,3 ME/мл соответственно. Обращает на себя внимание, что выраженность системных проявлений аутоиммунного процесса находит 01ражение в более высокой концентрации сывороточного ИФН (26,4±1,2 ME/мл) и более выраженной депрессии стимулированной проекции ИФН-а (98,3±8,3 ME/мл) у больных ЮРА в сочетании с ЦМВ и ЭБВ по сравнению с детьми без этих ассоциаций (19,6±1,1 ME/мл и 125,9±19,6 соответственно, р<0,01). Так, у больных ЮРА со спленомегалией показатели стимулированной продукции ИФН--у составили 37,4±6,1 ME/мл, что достоверно ниже (р<0,01) показателей у детей, не имеющих этого висцерального проявления 47,9±4,9 ME/мл. В группе больных ЮРА с нефропатией уровень сывороточного ИФН составил 29,6 ± 2.6 ME/мл против 26,8 ± 1,2 ME/мл у здоровых детей. Следует отметить, что системные поражения при вирусно-бактериальных ассоциациях у детей с ЮРА формируются в короткие сроки, по сравнению с неинфицированными детьми (1-2 года; 3-5 лет соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что системные проявления ЮРА находят отражение в изменениях показателей ИФН-статуса. Отмечается усиление активности аутоиммунного процесса у больных, имеющих вирусно-бактериальные ассоциации. Патологический процесс в этих случаях проявляется висцерализацией в более ранние сроки, чем у неинфицированных детей, приводит к гиперпродукции ИФН обоих типов, что выражается в значительном повышении циркулирующего в сыворотке крови ИФН и одновременной депрессии стимулированной продукции различных звеньев in vitro. Алгоритм изменений в иммунном и интерфероновом статусе представлен на рис.10.

Рис.10. Алгоритм течения ЮРА в зависимости от изменений в иммунном и интерфероновом статусе

Выявленные нами особенности эпидемиологии и этиопатогенетических механизмов развития патологического процесса позволили нам систематизировать патогенез ЮРА у детей, проживающих в различных регионах Краснодарского края (рисЛ1).

В процессе исследования у наблюдаемых нами детей с ЮРА было выявлено два механизма формирования патологического процесса. У генетически детерминированных по ЮРА детей определялись дефекты в системе иммунобиологического контроля (ИБН-зависимые реакции). Большинство этих детей были серопозитивны по РФ. В иммунограмме отмечалось увеличение IgA; IgM; IgG. Заболевание носило быстро прогрессирующее течение. Поражались в основном мелкие суставы кистей рук. Формировалось первично-хронического воспаление.

У части детей с ЮРА не выявлялось генетической детерминированности по системе HLA, однако обнаруживалась высокая частота инфицированности герпес вирусами (ЦМВ и Эбштейна-Барра). В иммунограмме отмечались изменения фагоцитарного звена. Сопровождались достоверным увеличением активности ферментов (ЩФ, МП), СЦИ в спонтанном NBT-тесте, а также уровнем содержания неферментных КБ наряду с депрессией активности КФ, снижением числа ФПК, и нарушением адекватного реагирования кислород-зависимого метаболизма (NBT-тест) на дополнительную антигенную нагрузку in vitro. Выявленные нами повышения общего ИФН; индуцированного и неиндуцированного ИФН-у; синтез аномального белка ИФН-а подтверждают наличие антигенной специфической (аутоиммунной) и неспецифической ( в результате инфицирования) антигенной нагрузки у наблюдаемых нами детей с ЮРА . Отсутствие достоверных изменений в показателях содержания клеток, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (CD25+) и проапоптотических С095-рецепторов указывает на вторичный характер формирования иммунодефицитного состояния у детей с ЮРА.

ЮРА Генетически детерминированный по системе НЬА: В27; 8; 40; ЭВМ \ X

Да Нет

Да

ИБН-зависимая аугоагрессия

Да

Нарушение соотношения

ТЬ/Тз

Повышение ИРИ

ЛГ-спспифичсская

актикания I -лимф

Супрссеорпый характер

иммунного ответа

Изменение клеточного звена ИС

\

/

Гуморальное звено

Нет

Да

Нарушения фацитарной функции:

Модификация генома клеток вирусами и бактериями

Активация микробииидных систем нейтрофилов АГ-нсспешфическая активация Т -лимф.

Эндогенная специфическая стимуляция В-лимф.

Образование нового пула иммуноцитов: Синтез аутоагрессивных ^ Лизис здоровых клеток и внеклеточных структур

Г

ИФН стятус: |ИФН: |ИФН--у: спите; аномального белка ИФП-п:

Первично хроническое —* Воспаление <—

Неблагоприятный Прогноз

Экзогенная неспецифическая

стимуляция В-л _

Вторичное хроническое

Благоприятный

Рис.11. Алгоритм течения ЮРА у детей Краснодарского края

Таким образом, при ЮРА патологический процесс сопровождается как ИБН-зависимыми, так и ИБН- независимыми реакциями, закономерным исходом которых является специфическая и неспецифическая аутоагрессия. Полученные результаты по особенностям этиопатогенеза ЮРА у детей Краснодарского края позволили дать новое

определение ЮРА: «ЮРА у детей - мультифакториальное заболевание, сопровождающееся эндогенныи (генетически детерминированным) или экзогенным (вирусно-бактериапьное инфицирование и др.) дефектом шмунорегуляторных систем, закономерным исходом которых является хроническое прогредиентное течение воспалительного процесса.

Полученные данные по особенностям этиопатогенеза у наблюдаемых нами детей позволили пересмотреть лечебную тактику ЮРА. «Золотым стандартом» базисной терапии ЮРА у детей школьного возраста является метотрексат. Наиболее распространены схемы комбинированной терапии: циклофосфан, метотрексат и плаквенил. Однако данные клинических испытаний комбинированной терапии противоречивы. Учитывая, что побочным эффектом лечения метотрексатом является синдром вторичной иммунной недостаточности, сопровождающийся присоединением вторичной инфекции, а также возможное развитие резистентности к препарату, обоснованным является включение в БТ ЮРА вобэнзима, обладающего способностью оказывать иммунокоррегирующее, противовоспалительное, детоксикационное и мембраностабилизирующее действия.

Анализ полученных данных показал, что эффективность сочетанной терапии метотрексата и вобэнзима составила 75%. Сочетанный приём Вобэнзима и метотрексата позволил значительно снизить число побочных эффектов (повышение трансаминаз было только у 1 ребёнка, против 13 во второй группе; диспептические явления у 3 против 23. У детей, получающих вобэнзим не отмечалось присоединения интеркуррентных инфекций, даже у детей инфицированных ЦМВ и вирусом Эбштейна-Барр спуся 6-12 мес от начала базисной терапии. Достоверное снижение активности ЮРА отмечалось к 6-му месяцу лечения у 55% больных и развитие клинико-лабораторной ремиссии у всех больных через 12 месяцев терапии в отличие от контрольной группы. Функциональную способность суставов восстанавливалась через 1 год у больных ЮРА 1-й степени активности. Уже через 1 год после начала терапии. У большинства дошкольников была снижена поддерживающая доза метотрексата. У детей с олигоартикулярной формой ЮРА отмечалась нормализации содержания в периферической крови "ТЫ-, Т1|2-лимфоцитов и их соотношения.

' Таким образом, комбинированная терапия базисными препаратами в сочетании с энзимотерапией вобэнзимом эффективна при всех клинических формах ЮРА. Вобэнзим не вызывает побочных эффектов и может быть включен в традиционную базисную терапию у детей с ЮРА всех возрастных групп

ВЫВОДЫ:

1. Экологические факторы в большей степени определяют частоту РеА и практически не влияют на распространенность ЮРА в Краснодарском крае, однако утяжеляют течение последнего.

2. Подтвержденная нами иммуногенегическая близость отдельных нозологических форм ювенильного ревматоидного артрита показала, что иммуногенетические маркеры по системе Н1..А не позволяют различать клинические варианты ЮРА.

3. Отсутствие у части детей с ЮРА генетических маркеров по системе НЬА свидетельствует о том. что генетичекая детерминированность ЮРА является наиболее важной, по не обязательной для формирования аутоагрессии.

4. Инфицирование герпес вирусами детей с ЮРА до начала заболевания может служить триггером развития патологического процесса, на фоне болезни -

■ утяжеляет течение заболевания.

5. Усиление активности аутоиммунного процесса у больных ЮРА, имеющих вирусно-бактериальиые ассоциации приводит к гиперпродукции ИФН обоих типов. Патологический процесс в этих случаях проявляется висцерализацией в более ранние сроки, чем у неинфицированных детей.

6. У детей с ЮРА имеет место значительное нарушение Т-клеточного звена иммунитета за счет преобладания ТЬ-1 клеток, свидетельствующее о системности патологического процесса уже на ранних стадиях заболевания, в отличие от изменений при РеА, где изменялись незначительно и кратковременно только показатели, характеризующие неспецифический ответ.

7. Выявленные изменения интралейкоцитарной кислородзависимой и кислороднезависимой микробицидных систем нейтрофилов периферической крови у детей с ЮРА подтверждают наличие у них дополнительной микробной и\или вирусно-микробной АГ нагрузки

8. Включениен в базисную терапию Вобензима значительно улучшает функциональную способность суставов у больных с синдромом вторичной иммунной недостаточности и восстанавливает ее у больных с ЮРА

9. Использование в базисной терапии ЮРА Вобэнзима вызывает достоверный иммуномодулирующий эффект по отношению к количественным и качественным показателям нейтрофилов, а также показателям клеточного звена иммунитета с учетом соотношения ТЬ1 /ТЬ2, и концентрации в сыворотке интерферона-а во всех клинических группах, что подтверждает целесообразность их использования при различных клинических вариантах ЮРА у детей дошкольного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для составления прогноза течения ЮРА необходимо проведение генетических исследований, а также ПЦР и ИФА на герпесвирусные и бактериальные инфекции

2. По изменениям интерферонового статуса и появлению аномальных белков ИФН-а можно судить о характере течения, распространенности патологического процесса при ЮРА и определять прогноз ЮРА

3. Разработанный алгоритм развития патологического процесса при ЮРА у детей Краснодарского края можно использовать как диагностическую модель при выявлении ЮРА и уточнении его клинических форм

4. Для дифференциальной диагностики клинических вариантов, а также оценки степени тяжести патологического процесса у детей с ЮРА необходимо исследование микробицидных систем нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов

5. Для получения ремиссии в ранние сроки заболевания, кореекции иммунологических нарушений, снижения частоты побочных эффектов от базисной терапии метотрексатом детям с ЮРА показано включение в базисную традиционную терапию вобензима.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ЛИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-цитохимические параллели при ювенильном ревматоидном артрите в процессе реабилитации. // Российский журнал «Российская ревматология» / 2 Всероссийский съезд ревматологов. - Тула, 1997. - с. 157

2. Этапная реабилитация детей, больных ювенильным ревматоидным артритом. // Методические рекомендации для врачей. - Краснодар, 1997-17с.(соавт. Бжассо К.Н.)

3. Кпинико-цитохимическая характеристика ювенильного ревматического артрита. // Сб. тез. докл. 1 всероссийской конференции по организации лечебно-профилактической помощи по нарушениям ритма сердца у детей. -М., 1998. е.- 152 (соавт. Спиропулос H.A.)

4. Клинико-цитохимическая характеристика первичного ревмокардита у детей. // «Российская ревматология», М„ 1999, - №5. - с.44. (соавт. Бжассо К.Н.)

5. Цитохимическая характеристика нейтрофильных лейкоцитов крови у больных ЮРА в процессе реабилитации. // Научно-практическая ревматология. М., 2001. - №3. -с. 108 (соавт. Бжассо К.Н.)

6. Санаторно-курортный этап реабилитации больных ювенильным ревматоидным артритом в условиях Краснодарского края. // Материалы IX съезда педиатров России. Детское здравоохранение России: стратегия развития. - М., 2001. - с.534.

7. Компьютерная морфометрия у больных ювенильным хроническим артритом. // Всероссийский конгресс «Фармакокинетика и фармакоэкономика» - Сочи, 2002.-с.18-19 (соавт. Могильная Т.М., Евглевский A.A.)

8. Некоторые цитохимические особенности ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов детей с ювенильным ревматоидным артритом. // Клиническая ревматология. М., 2003,- №3. - с.58-60. (соавт. Могильная Т.М.)

9. Новые технологии оздоровления и реабилитации. // В кн. «Дети Нептуна». Анапа, -2002. - с.42-44. (соавт. Юсупов М.Ю.)

10. Использование препарата Реаферон®-ЕС-липинт в комплексном лечении цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии». - М., 2004. - т.9. - №1. - с.95 (соавт. Бойков С.А., Шатохина Н.С. и др.)

11. Роль Долобене в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита. // XI Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство».Тез.докл.-М.,2004. с.710

12. Роль Нимулид-геля в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита. // Вопросы современной педиатрии. М„ 2005. -т.4 - приложение!, -с.493.

13. Регионарные особенности основных показателей иммунограммы и систем неспецифической резистентности здоровых детей. Успехи современного естествознания, №10, приложение №1, 2005г, с. 196-199.(соавт. Полянский A.B.)

14. Клинико-цитохимические особенности течения ювенильного ревматоидного артрита в зависимости от провоцирующих факторов и проводимой терапии // Кубанский Научный Медицинский вестник, - Краснодар. - 2005. - № 7-8 (80-81). с. 127-129 ( соавт. Могильная Г.М., Бойков С.А.,Али Салман.)

15. Активность микробицидных систем нейтрофилов до и после терапии ювенильного ревматоидного артрита с бактериальными провоцирующими факторами// Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - М., -2006. с.695 (соавт. Бойков С.А., Шатохина Н.С. и др.).

16. Кислородзависимая биоцидность нейтрофильных гранулоцитов у детей с ювенильным ревматоидным артритом при различных провоцирующих факторах.// Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - М., -2006,- с. 778-779. (соавт. Бойков С.А., Шатохина Н.С. и др.).

17. Особенности ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов у больных ювенильным ревматоидным артритом при использовании в комплексной терапии препарата Реаферон ЕС-липинт. // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - М., -2006,- с. 798-799. ((соавт. Бойков С.А.; Шатохина Н.С. и др.).

18. Состояние микробицидной функции нейтрофилов периферической крови при различных формах ЮРА, ассоциированных с вирусной инфекцией. // Вестник уральской медицинской академической науки, - Екатеринбург. - 2006. - №3(1).- с. 326-327(соавт. Бойков СЛ., Шатохина Н.С. и др.).

19. Влияние ликопида и полиоксидония на фагоцитарную функцию нейтрофилов детей с полиартикулярным ювенильным ревматоидным артритом. // Вестник уральской медицинской академической науки, - Екатеринбург. - 2006. - №3(1).- с. 225-227 (соавт. Бойков СЛ., Шатохина Н.С. и др.).

20. Влияние иммунотерапии и системной энзимотерапии на микробицидную функцию нейтрофилов у детей с полиартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита. // Вопросы практической педиатрии. - М. - 2007. - № 4(2). с.75-78. (соавт. Бойков СЛ., Шатохина Н.С. и др.).

21. Суставные особенности ювенильного ревматоидного артрита с различными провоцирующими факторами. Сборник тезисов «Человек и лекарство», Краснодар. 2008- с.82. (соавт. Али Салман).

22. Использование препаратов системной энзимотерапии в комплексном лечении ювенильного ревматоидного артрита у детей дошкольного возраста, Тезисы докладов конгресса «Человек и лекарство. Краснодар-2008». -с.83. (соавт. Бойков С.А., Шатохина Н.С.).

23. Использование иммуномодулирующего препарата в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита у детей раннего возраста. Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» - М. - 2007, с. 183.

24. Выпущено под грифом УМО. Учебно-методическое пособие «Ювенильный ревматоидный артрит». Краснодар, 2008. - с. 112.

25. Иммунный статус детей с ЮРА на санаторно-курортном этапе, Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - М. - 2009, с 449 (соавт. Бойков С.А., Шатохина Н.С.).

26. Динамика заболеваемости кардио-ревматическими болезнями среди детей и подростков Краснодарского края, Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - М. - 2009, с 365.

27. Результаты двойного слепого рандомизированного исследования по применению лихопида при полиартикулярном варианте ювенильного ревматоидного артрита, Педиатрия, 2009, том №87, №2, с. 89-93.

28. Современные возможности профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций у детей, больных ювенильным ревматоидным артритом. «Педиатрия, журнал им.Сперанского» - М. - 2009, - сдана в печать.

Напечатано е готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 22.04.2009 г. Формат 60x901/16. Усл.печ.л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 210. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.