Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения воспалительных заболеваний суставов у детей городской и сельской местности (на примере Ростовской области)

004608992

На правах рукописи

ЛИГОСТАЕВА Елена Алексеевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ГОРОДСКОЙ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕН 2010

г. Москва 2010

004608992

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения «Областная детская больница» г. Ростова-на-Дону и Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алексеева Екатерина Иосифовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузьмина Нина Николаевна

доктор медицинских наук Ильин Александр Геннадьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет

дружбы народов

Защита состоится « % » ¿^2010 года в ^ часов на заседа-

нии Диссертационного совета Д 001(023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

3 »

Автореферат разослан « » СУи^^С/^ 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы большинство авторов отмечают рост распространённости хронических воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2005; Баранов A.A., Алексеева Е.А., 2004; Фомина О.М., 2005). По материалам ежегодной конференции Американской коллегии ревматологов из 200 тыс. американских детей, болеющих различными формами ювенильного артрита, 50 тыс. (25%) - страдают юве-нильным ревматоидным артритом, самым тяжелым и инвалидизирующим заболеванием суставов (Klippel J., et al., 2004). По данным зарубежных исследователей распространённость ювенильного артрита (ЮА) составляет от 4,1 до 167,2 на 100 тыс. детей в возрасте 0-16 лет (Arguedas О., Fasth А., Andersson-Gare В., 2002; Minden К., Niewerth М., Listing J., Zink А., 2002; Berntson L., Andersson-Gare В., Fasth A. et al., 2003; Huang J.L., Yao T.C., See L.C., 2004, A. Cakmak, N. Bolukbas, 2005; Wiess J.E., 2005). Распространенность ювенильного артрита у детей в возрасте до 18 лет на территории Российской Федерации составляет 62,3 на 100000 детей соответствующего возраста, первичная заболеваемость -16,2 на 100000, Весьма неблагоприятная ситуация по этому заболеванию наблюдается у подростков: распространённость ЮА у них составляет 116,4 на 100000, а заболеваемость -28,3 на 100000. Для сравнения распространенность среди детей в возрасте от 0 до 14 лет - 45,8 на 100000, а первичная заболеваемость— 12,6 на 100000 (Алексеева Е.И. с соавт., 2007).

Ювенильный артрит — это системное хроническое заболевание, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет, приводящее к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической, социальной дезадаптации детей (Cassidy J., 2002). Ранняя инвалидизация детей, страдающих ювенильным артритом, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида. Тяжёлая, обычно пожизненная инвалидность у 50 % пациентов развивается в течение первых 10 лет болезни.

Исключительное многообразие клинических форм, вариабельность клинических проявлений, описанных в зарубежной и отечественной литературе, отсутствие единых подходов к классификации ювенильных артритов, недостаточная чувствительность предложенных критериев в дифференциации различных клинических вариантов ЮА создают большие трудности в оценке истинной распространенности этого заболевания у детей. В России проведены единичные эпидемиологические исследования на основании современных классификационных подходов (Малиевский В.А., 2006; Соболева Н.Г., 2009). Именно эти аспекты определяют актуальность и социальную значимость изучения особенностей эпидемиологии и клинической картины заболеваний суставов у детей из различных регионов России.

Проведенный анализ литературных данных о распространённости воспалительных заболеваний суставов свидетельствует о том, что у детей, проживающих в различных регионах, заболеваемость неодинакова. Она зависит от климатогеографической зоны, экологической обстановки, этнических особенностей и имеет значительные колебания показателей. Закономерным является вопрос о причинах географических различий в распространенности воспалительных заболеваний суставов и растущей заболеваемости во всем мире. Очевидно, что объяснить эти причины может лишь изучение причинных факторов манифестации болезни в разных регионах страны с последующим их сравнением между собой.

В последние годы был разработан и принят ряд международных и национальных согласительных документов по диагностике, лечению и профилактике воспалительных заболеваний суставов у детей (The Bone and Joint Decade 2000-2010; Токийский манифест, 2000). В центральных городских, областных, краевых больницах принятые рекомендации активно используются врачами при диагностике ювенильных артритов. Однако, реальная клиническая практика диагностики и лечения больных с этой патологией в ам-булаторно-поликлинических учреждениях, особенно среди участковых педиатров сельских районов, существенно не изменилась. Невысокая эффективность инициатив может быть обусловлена недостаточной информированностью практических врачей. Это обстоятельство диктует необходимость аргументировано, после проведения крупного научного исследования, пропагандировать внедрение эффективных методов своевременной диагностики воспалительных заболеваний суставов в реальную практику врачей.

Таким образом, организация качественной медицинской помощи больным воспалительными заболеваниями суставов невозможна без знания их истинной распространенности, особенностей течения, структуры в различные возрастные периоды детского возраста. Эти данные могут быть получены лишь при проведении совместного эпидемиологического и клинического исследований.

Цель работы:

Установить особенности течения воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности (на примере Ростовской области).

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку распространённости и первичной заболеваемости воспалительными заболеваниями суставов у детей в возрасте 0-18 лет, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным эпидемиологического обследовании и официальной статистики МЗ РО РФ.

2. Проанализировать динамику распространённости и первичной заболеваемости воспалительными заболеваниями суставов у детей городской и

сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным официальной статистики.

3. Выявить возрастные и демографические особенности воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков городской и сельской местности Ростовской области.

4. Изучить структуру и особенности клинической картины воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков городской и сельской местности Ростовской области.

5. Провести сравнительную оценку состояния здоровья, качества жизни и субъективного отношения родителей к активности болезни детей, страдающих воспалительными заболеваниями суставов, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области.

Научная новизна работы

Впервые были изучены особенности течения воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности (на примере Ростовской области).

Проведена сравнительная оценка показателей распространённости и первичной заболеваемости ювенильным артритом у детей в возрасте 0-18 лет в 20Об и 2008 гг. по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики МЗ РО РФ. Показано, что по результатам эпидемиологического обследования распространённость ЮА у детей в возрасте 0-14 лет в 2 раза превышала аналогичный показатель официальных сводок и составила: 61,8 и 30,7 на 100000 в 2006 г. (р=0,001); 84,98 и 38,4 на 100000 - в 2008 г. (р<10 6) по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики, соответственно. Установлено, что в 2008 г. по результатам эпидемиологического обследования первичная заболеваемость ЮА у детей в возрасте 0-18 лет в 1,5 раза превышала аналогичный показатель официальных сводок и составила: у детей в возрасте 0-14 лет - 38,3 и 24,1 на 100000 (р= 0,05), у подростков 15-17 лет - 68,0 и 40,9 на 100000 (р=0,01) по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики, соответственно.

Проанализирована динамика распространённости и первичной заболеваемости ювенильным артритом у детей в возрасте 0-18 лет, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным официальной статистики. По данным официальной отчётности рост распространённости ювенильного артрита в 2008 г. по сравнению с 2006г. у детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в сельской местности Ростовской области, составил 34,7 % (р=0,05), у подростков в возрасте 15-17 лет, проживающих в городах и сельской местности - 41,8% ( р=0,04) и 35,3 % (р=0,02 ), соответственно.

Изучены демографические и возрастные особенности воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области. Установлено, что чаще в РО ЮА болеют девочки (

64,1 % среди всех заболевших) в возрасте 12-17 лет ( 55,5 %), проживающие в сельской местности РО ( 46,2 %). Заболевание у них, как правило, протекает с полиартритом (76,9%), III степенью активности ( 56 %), выраженными деструктивными изменениями в суставах ( III - IV анатомический класс у 55,8%) и инвалидизацией (III функциональный класс у 33,3 %).

Изучена структура воспалительных заболеваний суставов у детей Ростовской области. В структуре воспалительных заболеваний суставов лидирует юношеский артрит ( 51,1%), на втором месте - реактивные артропатии (48,9%). Первое ранговое место занимает синдром Рейтера (31%), второе -пауциартикулярный юношеский артрит ( 17,8 %), третье - юношеский анки-лозирующий спондилит ( 15,1 %), четвертое - постэнтероколитическая реактивная артропатия, вызванная иерсиниями (9,8%) и юношеский полиартрит серонегативный (9,8 %). Остальные нозологические формы: юношеский артрит с системным началом, юношеский ревматоидный артрит серопозитив-ный, постэнтероколитическая артропатия, вызванная сальмонеллами, шигел-лами, артропатия при вирусном гепатите и туберкулезе встречаются редко (4,6 %; 3,7%; 1,5 %; 1,2; 1,2%; 0,6 %, соответственно).

Выявлены особенности клинической картины воспалительных заболеваний суставов у детей городской и сельской местности на примере Ростовской области. Показано, что наиболее тяжело ювенильный артрит протекает у детей, проживающих в сельской местности Ростовской области. В сельских районах заболевание чаще, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону характеризуется III степенью активности ( 67,4%, 36,8%, 30,6 %, соответственно); выраженными деструктивными изменениями в суставах, соответствующими III-IV анатомическому классу (48,8 %, 36,8 %, 22,2 %, соответственно); тяжелой инвалидизацией больных, соответствующей III-IV функциональному классу ( 32,6%, 28,9%, 16,7 %, соответственно).

Проведена сравнительная оценка состояния здоровья, качества жизни и субъективного отношения к активности болезкни у детей и их родителей, проживающих в Ростовской области. Показано, что тяжелое течение заболевания более негативно влияет на качество жизни ( CHAQ) и состояние здоровья детей и их семей, проживающих в сельских районах Ростовской области. Субъективная оценка боли родителями детей сельских районов была выше, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,4±1,03; 5,1±0,9; 5,0±0,8, соответственно); способность к самообслуживанию и качество жизни было достоверно ниже у сельских детей, чем у детей, проживающих в г. Ростове-на-Дону и городах Ростовской области ( способность к самообслуживанию : 25,6+2,3; 15,8+2,7; 18,1±2,8, соответственно; индекс качества жизни-2,3±0,3; 1,6±0,2; 1,9+0,3, соответственно).

Установлено, что тяжелое течение ювенильного артрита и неблагоприятный прогноз у детей, проживающих в сельской местности, во многом связан с неадекватным отношением родителей к заболеванию. Об этом свидетельствуют результаты анализа реакции родителей на болезнь ребёнка : занимались самолечением 25,6% и 8,1% родителей детей сельских районов и

городов Ростовской области, соответственно; госпитализировались в стационар в дебюте заболевания 58,1 % и 90,5; госпитализировались по инициативе врача и родителей 37,2% и 83,8%; обращались к представителям неофициальной медицины 41,9% и 9,4%; оказывали недоверие к лечению 37,2% и 10,8%; выполняли рекомендации врача 49 % и 82 % родителей детей, проживающих в селах и городах Ростовской области, соответственно.

Выявлено, что родители детей, проживающих в сельских районах Ростовской области, неадекватно оценивают тяжесть течения и возможные последствия заболевания. Об этом свидетельствует тот факт, что субъективная оценка активности болезни родителями сельских детей по ВАШ была ниже показателя, полученного при анкетировании родителей детей, проживающих в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,1+0,43; 6,9±0,2; 7,21±0,5, соответственно (р< 0,05)).

Практическая значимость работы

В ходе исследования было показано, что эпидемиологическое обследование позволяет более точно оценить распространённость и первичную заболеваемость воспалительными заболеваниями суставов у детей.

Выявлены демографические особенности и изучена структура воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности на примере Ростовской области.

Проанализирован характер течения ювенильного артрита у городских и сельских детей.

Оценено качество жизни, активность болезни и состояние здоровья по визуально аналоговой шкале по мнению родителей детей, проживающих в городской и сельской местности РО.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены на базе Областной детской поликлиники и педиатрического отделения ГУЗ «Областная детская больница» г. Ростова-на-Дону.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования апробированы на конференции врачей-педиатров Областной детской больницы г.Ростова-на-Дону. Основные материалы диссертации доложены на XIV конгрессе педиатров России (Москва, 2010), XVI съезде педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2009), V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России (Ростов-на-Дону, 2009), расширенной конференции сотрудников кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии ФППО педиатров ММА им. И.М.Сеченова.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения; четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы. Список литературы содержит 232 источника, в том числе 84 зарубежных авторов. Текст изложен на 142 страницах, иллюстрирован 32 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с Межрегиональной целевой программой «Социальные и экономические последствия ревматических болезней», разработанной Институтом ревматологии РАМН и Ассоциацией ревматологов России, эпидемиологическое исследование у детей Ростовской области проводилось в три этапа:

I этап - формирование выборки;

II этап - скринирующее анкетирование;

III этап - клинико-лабораторно-инструментальное обследование лиц с выявленными суставными жалобами.

На I этапе необходимый объем выборки определяли с учетом показателя распространённости ювенильных артритов в РО по данным официальной статистики и с 95% вероятностью. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. Величина выборки составила 45953 детей. Для проведения анкетирования было выбрано 14 территорий: 6 городов и 8 сельских районов.

Скринирующее анкетирование (II этап) проводилось в течение марта -апреля 2006 и 2008 гг. В г.Ростове-на-Дону охват анкетированием составил 22720 чел. (12,4% от общей численности детского населения), в городах Ростовской области - 11893 чел. (5,6% от общей численности детей) и в сельских районах Ростовской области -11340 чел. (4,1% от общего числа детей).

Анкетирование проводилось средним медицинским персоналом: в городах - медицинскими сестрами городских детских поликлиник, в сельских районах — фельдшерами фельдшерско-акушерских пунктов. Родители детей, не посещающих дошкольно-школьные учреждения, анкетировались во время поквартирных и дворовых обходов. Родители детей, посещающих детские сады и начальные классы, анкетировались непосредственно в детском учре-

ждении. Школьники и учащиеся средних специальных учебных учреждений в возрасте 11-17 лет отвечали на вопросы самостоятельно.

Для скринирующего анкетирования использовалась анкета, разработанная ГУ Институтом ревматологии РАМН и адаптированная к детскому возрасту. В анкету включено 3 вопроса:

1. Отмечались ли у Вашего ребёнка боли в суставах?

2. Отмечались ли у Вашего ребёнка припухлость суставов?

3. Ставили ли Вашему ребёнку диагноз «ювенильный артрит»? На первый и второй вопросы предполагались 4 варианта ответов:

А- никогда не было;

Б- были, но в последний год не беспокоят; В- были раньше и беспокоят в последний год; Г- возникли в последний год.

На третий вопрос предлагались два варианта ответов: «да» или «нет».

После сбора анкет для проведения углублённого обследования отбирали детей, которые на первые два вопроса давали ответ «В» или «Г», либо на 3-й вопрос отвечали утвердительно.

III этап заключался в клинико-лабораторно-инструментальном обследовании лиц с выявленными суставными жалобами. Все дети и подростки с припухлостью суставов в 2006-2008 гг. были приглашены в Областную детскую больницу г. Ростова-на-Дону для обследования и лечения.

Объем анкетирования детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет, а также в зависимости от района проживания отражен в табл.1.

Таблица 1

Объем анкетирования у детей Ростовской области в зависимости от района проживания ___

Район проживания Дети в возрасте 0-14 лет Дети в возрасте 15-17 лет Всего

Город Ростов-на- 14160 8560 22720

Дону

Города РО 9264 2629 11893

Сельские районы 7904 3436 11340

РО

Всего 31328 14625 45953

РО - Ростовская область

В возрастной группе до 14 лет в 2006 году артралгии были выявлены у 703, в 2008 году - у 1173 детей; припухлость суставов отмечалась у 78 детей в 2006 году, и у 126 - в 2008 году. В возрастной группе от 15 до 17 лет в 2006 году артралгии беспокоили 1259 , в 2008 году -2379 детей; припухлость отмечалась в 2006 году у 178, в 2008 году - у 399 детей.

У анкетированных детей с клиническими проявлениями артрита диагноз ювенильного артрита был поставлен у 39, реактивной артропатии - у 74 пациентов. В 2006 году ювенильный артрит был диагностирован у 17 паци-

ентов (у 10 детей в возрасте до 14 лет и 7 - в возрасте 15-17 лет), в 2008 году - у 22 детей (у 13 - в возрасте до 14 лет и у 9 - в возрасте 15-17 лет).

Показатели распространенности ЮА у детей РО сравнивали с данными официальной статистики. Для анализа данных официальной статистики использовали показатели распространенности и первичной заболеваемости ювенильным артритом по данным годовых отчётов территориальных органов управления здравоохранением в соответствии с формой №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (утверждена Постановлением Госкомстата России №49 от 29.06.99 г.).

Для изучения структуры хронических воспалительных заболеваний суставов у детей Ростовской области были проанализированы данные регистра воспалительных заболеваний суставов Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону за 2006 и 2008 гг. По данным регистра общее число детей с хроническими заболеваниями суставов в 2006 и 2008 гг. составило 325, из них 113 - это были больные, направленные в стационар после анкетирования. Среди 325 больных у 166 детей (51,1%) диагностирован ювенильный артрит, у 159 (48,9%)- реактивные артропатии.

При определении функционального класса (ФК) использовали классификацию по Штейнброкеру. Оценку активности ЮА осуществляли с помощью интегративных индексов DAS (шкалы активности болезни), рекомендованных Европейской лигой против ревматизма для клинических исследований у больных ревматоидным артритом. При этом учитывали величины индекса Ричи, Томпсона-Кирвана, Лансбури, число опухших суставов, число суставов с активным артритом, число суставов с нарушенными функциями, СОЭ, общую оценку состояния здоровья по адаптированному к детскому возрасту опроснику CHAQ (the Childhood Health Assessment Questionnaire). Способность больного к самообслуживанию оценивали с помощью функционального теста Ли, содержащего 17 вопросов и три варианта ответов на них: отсутствие затруднения - 0 баллов, наличие затруднения - 1 балл, невозможность выполнения - 2 балла (максимальное число баллов - 34). Оценку боли проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Гуморальное звено иммунитета оценивали по уровню сывороточных иммуноглобулинов М, G с использованием метода радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0" (StatSoft).

Результаты и их обсуждение

Сравнительный анализ показателей распространенности и первичной заболеваемости ЮА у детей в возрасте 0-18 лет, проживающих в РО, представлен в табл. 2,3.

Как свидетельствуют данные табл. 2, распространенность ЮА у детей в возрасте 0-14 лет по результатам эпидемиологического обследования в 2 раза превышала показатель официальной статистики (61,9; 30,7 на 100000 (р=0,001) и 84,98; 38,4 на 100000 (р< 10б) в 2006 и 2008 гг. по данным эпидемиологического обследования и официальным сводкам, соответственно). У детей в возрасте 15-17 лет распространенность ЮА по данным эпидемиологического обследования также превышала официальный показатель, однако статистической разницы отмечено не было (табл.2).

Анализ первичной заболеваемости показал, что в 2006 году у детей в возрасте 0-18 лет этот показатель, полученный в ходе эпидемиологического обследования, превышал таковой, полученный по обращаемости, а в 2008 году разница стала уже статистически значимой (табл.3).

Таблица 2

Распространенность ювенилыюго артритами (М08) у детей двух возрастных групп в 2006 и 2008 гг. (на 100 000 детей соответствующего

возраста)

Год наблюдения Распространенность по данным официальной статистики Распространенность по данным эпидемиологического обследования Р

Дети до 14 лет включительно

2006 г. 30,7 61,9 Х2=Ю,33; р=0,001

2008 г. 38,4 84,98 Х2=17,95; р<10"6

Дети от 15 до 17 лет

2006 г. 87,0 96,2 Х2=0,44; р=0,51

2008 г. 115,6 124,5 Х2=0,27; р=0,60

Примечание: жирным шрифтом с курсивом выделены статически значимые различия между показателями 2006 и 2008 гг.

Таблица 3

Первичная заболеваемость ювенильным артритом (М08) у детей двух возрастных групп в 2006 и 2008 гг. (на 100 000 детей соответствую-

щего возраста)

Год наблюдения Первичная заболеваемость по данным официальной статистики Первичная заболеваемость по данным эпидемиологического исследования х2;р

Дети до 14 лет включительно

2006 г. 15,2 25,5 Х2=2,95; р=0,08

2008 г. 24,1 38,3 XJ=3,57; р=0,05

Дети от 15 до 17 лет

2006 г. 32,6 41,23 Х2=0,86; р=0,35

2008 г. 40,9 68,04 Х2=6,68; р=0,01

Примечание: жирным шрифтом с курсивом выделены статически значимые различия между показателями 2006 и 2008 гг.

Распространенность ЮА у детей всех возрастов в зависимости от места проживания представлена в табл. 4.

Анализ заболеваемости ЮА в зависимости от места проживания показал, что наиболее уязвимы дети всех возрастов, проживающие в сельской местности. При этом наиболее часто болеют подростки в возрасте 15-17 лет, у которых распространенность ЮА в 3 раза превышала аналогичный показатель у детей в возрасте 0-14 лет в 2006 и 2008 гг., соответственно, (табл.4).

Таблица 4

Распространенность ЮА (MOS) у детей двух возрастных групп в 2006 и 2008 гг. в городской и сельской местности РО по официальным данным

(на 100000 детей соответствующего возраста)

Район проживания 2006 год 2008 год Х2;Р

Дети в возрасте от 0 до 14 лет включительно

Ростов-на-Дону 15,6 20,7 Х2=0,43;р=0,51

Города РО 21,4 28,4 Х2=1,0; р=0,32

Сельские районы РО 61,3 82,6 Х2=3,07; р=0,05

Дети в возрасте от 15 до 17 лет

Ростов-на-Дону 81,2 91,3 Х2=0,58; р=0,45

Города РО 57,9 82,1 Х2=4,11; р=0,04

Сельские районы РО 183,6 248,4 Х2=9,46; р=0,002

Примечание: жирным шрифтом с курсивом выделены статически значимые различия между показателями 2006 и 2008 гг.

Учитывая, что распространенность ювенильного артрита была высокой у детей сельских населенных пунктов, где подчас детская ревматологическая помощь не развита, анкетирование и выявление детей высокого риска по развитию у них ревматологической патологии, приобретает особую социальную и медицинскую значимость.

Анализ распространенности РеА у детей в возрасте от 0 до 18 лет показал, что в 2006 и 2008 гг. этот показатель был стабильно выше по данным эпидемиологического обследования, чем по официальным сводкам. Однако эта разница была статистически не достоверна (табл.5).

Таблица 5

Распространенность реактивных артропатий (МОО-МОЗ) у детей двух возрастных групп в 2006 и 2008 гг. (на 100 000 детей соответствую-

щего возраста)

Год наблюде- Распространен- Распространенность Р

ния ность по данным по данным эпиде-

официальной ста- миологического об-

тистики следования

1 2 3 I 4

Дети до 14 лет включительно

2006 г. 79,4 89,39 Х2=0,59 р= 0,44

2008 г. 118,9 127,27 Х2=0,04; р=0,85

1 2 3 4

Дети от 15 до 17 лет

2006 г. 237,1 247,4 Х2=0,21; р=0,65

2008 г. 298,7 322,97 Х2=0,32; р=0,52

Примечание: жирным шрифтом с курсивом выделены статически значимые различия мС' жду показателями 2006 и 2008 гг.

При этом первичная заболеваемость РеА в 2006 и 2008 гг. по результатам эпидемиологического обследования статистически значимо превышала аналогичный официальный показатель, как у детей в возрасте 0-14 лет, так и у подростков в возрасте 15-17 лет. У подростков уровень первичной заболеваемости превышал таковой у детей в возрасте 0-14 лет более, чем в 3,5 раза как в 2006, так и в 2008 гг. (табл.б).

Таблица 6

Первичная заболеваемость реактивными артропатиями (М00-М03) у детей двух возрастных групп в 2006 и 2008 гг. (на 100 000 детей соот-

ветствующего возраста)

Год наблюдения Первичная заболеваемость по данным официальной статистики Первичная заболеваемость по данным эпидемиологического обследования х2; Р

Дети до 14 лет включительно

2006 г. 42,7 46,69 Х2=3,41; р=0,05

2008 г. 53,2 59,44 Х2=3,47; р=0,049

Дети от 15 до 17 лет

2006 г. 152,3 164,92 Х2=3,99; р=0,047

2008 г. 2 01,5 217,72 Х2=4,01; р=0,042

Примечание: жирным шрифтом с курсивом выделены статически значимые различия между показателями 2006 и 2008 гг.

Более высокую выявляемость патологии при эпидемиологическом исследовании по сравнению с официальными сводками можно объяснить соблюдением стандартов диагностики при оценке распространенности юношеского артрита у детей. При анкетировании обследуется большое число детей. При этом, от врача не ускользает информация о наличии болей и припухлости в суставах, даже если они не ярко выражены. Активно к врачу обращаются родители детей и сами дети, как правило, при развернутой клинической картине заболевания, когда патология уже приводит к отчетливым неудобствам и снижает качество жизни. Это обстоятельство подчеркивает значимость эпидемиологических исследований, анкетирования для выявления хронических заболеваний у детей и их своевременного лечения.

Для изучения структуры хронических воспалительных заболеваний суставов у детей Ростовской области были проанализированы данные реги-

стра хронических воспалительных заболеваний суставов Областной детской больницы г.Ростова-на-Дону в 2006 и 2008 гг. Общее число детей с хроническими заболеваниями суставов составило 325, из них - 113 - это больные, направленные в стационар после анкетирования (табл.7).

Таблица 7

Структура хронических воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в Ростовской области в 2006-2008 годах (по данным

регистра ГУЗ «Областной детская больница»)

Клинический вариант артрита Класс МКБ-10 Число

Абс. %

Юношеский артрит: М08 166 51,1

Юношеский ревматоидный артрит серопозитивный М08.0 12 7,2

Пауциартикулярный М08.4 58 35

Юношеский полиартрит (сероне-гативный) М08.3 32 19,3

Юношеский артрит с системным началом М08.2 15 9,0

Юношеский анкилозирующий спондилит М 08.1 49 29,5

Реактивные артропатии: М00-М03 159 48,9

Синдром Рейтера (полный, неполный) М 02.3 101 63,5

Постэнтероколитическая реактивная артропатия, вызванная иерси-ниями; - шигеллами и кампилобактером; -сальмонеллами М03.2 М02.1 М01.3 32 4 5 20,1 2,5 ЗД

Постинфекционная артропатия при вирусном гепатите В М 03.2 4 2,5

Туберкулезный артрит М01.1 2 1,3

Реактивная артропатия неуточ-ненная М 02.9 11 7,0

Всего больных 325 100,0

Из 325 больных у 166 детей (51,1%) был диагностирован юношеский артрит, у 159 (48,9%)- реактивные артропатии. В структуре юношеского артрита доля пауциартикулярного варианта болезни (М 08.4) составила 35 %, юношеского анкилозирующего спондилита (М08.1) - 29,5 %, серонегативно-го юношеского полиартрита (М 08.3) - 19,3%, юношеского артрита с сис-

темным началом (М08.2) - 9,0% , юношеского ревматоидного артрита серо-позитивного (М 08.0) - 7,2 %.

Среди реактивных артропатий чаще встречался синдром Рейтера (63,5%), вторым по частоте встречаемости была постэнтероколитическая реактивная артропатия, вызванная иерсениями ( 20,1 %). Гораздо реже наблюдали постэнтероколитическую реактивную артропатию, вызванную сальмонеллами (3,1%), шигеллами и кампилобактером (2,5%). Постинфекционная артропатия при вирусном гепатите В и туберкулезный артрит наблюдались в единичных случаях (2,5% и 1,3%, соответственно). Таким образом, в структуре хронических заболеваний суставов у детей Ростовской области преобладали синдром Рейтера (31%), пауциартикулярный юношеский артрит ( 17,8 %), юношеский анкилозирующий спондилит (15,1 %), постэнтероколитическая реактивная артропатия( 9,8%), вызванная иерсениями, и юношеский полиартрит серонегативный) 9,8 %). Системный вариант ювенильного артрита встречался редко( 4,6 %).

Средний возраст детей с хроническими заболеваниями суставов составил 9,2±0,6 лет (доверительный интервал с 95-% вероятностью - 7,2-16,8 лет). Средний возраст начала заболевания соответствовал 5,4±0,9 лет, а доверительный интервал имел диапазон 3,8-6,9 лет.

В работе были проанализированы клинические особенности юношеского артрита у 117 детей, входящих в общую группу (п=325) наблюдаемых детей с хроническими воспалительными заболеваниями суставов. Клинические проявления заболевания у обследованных детей с ЮА представлены в табл.8.

Результаты анализа особенностей течения ЮА показали, что у 2 (1,7%) детей активность заболевания соответствовала I степени, у 61 (52,1%) - II степени, у 54 (46,1%) больных - III степени. Прогрессирующее течение заболевания наблюдалось у 24 (20,5%) больных, медленно- прогрессирующее - у 93 (79,5%) пациентов. У 85 детей (72,6%) выявлялись типичные анатомические изменения в суставах: выраженный остеопороз, сужение суставных щелей, костно-хрящевые эрозии, подвывихи в суставах (II-III анатомический класс в соответствии с критериями Штейнброккера), у 4 больных (3,4%) -анкилозирование в суставах (IV анатомический класс). Менее выраженные изменения - эпифизарный остепороз, единичные эрозии, умеренное сужение межсуставных щелей, соответствующие 1-му анатомическому классу, были выявлены у 28 детей (23,9%) (табл.9). У обследованных больных отмечалась различная степень инвалидизации. У 84 пациентов (71,8%) функциональные ограничения суставов не сопровождались ограничением способности к самообслуживанию (I-II функциональный класс). Выраженное ограничение самообслуживания наблюдалась у 31 больного (26,5%), а без посторонней помощи самостоятельно не передвигались 2 детей (1,7%) (табл. 8).

Таблица 8

Клиническая характеристика больных ЮА (п-117)_

Показатель Больные п (%)

Активность (абс., %)

I степень 2(1,7%)

II степень 61 (52,1%)

III степень 54(46,1%)

Анатомический класс (абс., %)

0+1 28 (23,9%)

1+2 42 (35,9%)

2+3 43 (36,8%)

2+4 4 (3,4%)

Функциональный класс (абс., %)

I 3 (2,6%)

II 81 (69,2%)

III 31(26,5%)

IV 2(1,7%)

Течение болезни (абс., %)

быстро-прогрессирующее 24 (20,5%)

медленно-прогрессирующее 93 (79,5%)

Всего 117(100%)

Сравнительный анализ клинических характеристик детей с ЮА в зависимости от территориальной принадлежности показал, что в г.Ростове-на-Дону и городах Ростовской области заболевание чаще протекало со II степенью активности (32,6%; 63,2%; 63,9% в селах РО, городах РО и г. Ростове-на-Дону, соответственно). В сельских районах, напротив, заболевание чаще протекало с III степенью активности (67,4%; 36,8 %; 30,6 % в селах РО, городах РО, г. Ростове-на-Дону). В городах Ростовской области, в том числе и в г.Ростове-на-Дону, по сравнению с сельской местностью, I и II анатомический класс встречались у 47,2%; 39,5; 23,3 % больных, соответственно, а III -реже у 22,2%; 36,8 %; 48,8 % детей в г. Ростове-на-Дону, городах РО, селах РО, соответственно. Инвалидизация была более выраженной у больных, проживающих в сельской местности РО. Так, если III функциональный класс, сопровождающийся ограничением в самообслуживании у сельских детей с ЮА наблюдался в 32,6% случаев, то в городе Ростове-на-Дону - частота этого функционального класса составила 16,7%, а в городах Ростовской области - 28,9%. IV функциональный класс с анкилозированием суставов был выявлен у 2 детей, проживающих в сельских районах области. Характер течения болезни не зависел от территориальной принадлежности пациентов: быстро-прогрессирующее течение заболевания встречалось в одной пятой наблюдений в трех подгруппах пациентов.

В ходе исследования были выявлены также демографические и возрастные особенности течения ЮА у детей РО. У мальчиков (п=29, 69%) болезнь

чаще протекала с II степенью, у девочек с III - степенью активности (п=42, 56%). Инвапидизация у девочек была более выраженной, чем у мальчиков. Так, III функциональный класс был выявлен у 33,3% (п=25) девочек, и лишь у 14,3% (п=6) мальчиков. У детей в возрасте 0-14 лет заболевание чаще протекало со II степенью активности (п=46,59%), а в возрасте 15-17 лет- с Ш-ей (п=24, 61,5%). Ограничение самостоятельности в передвижении и инвалиди-зация у детей в возрасте 15-17 лет были более выраженными. III функциональный класс был зарегистрирован у 51,3% ( п=20) детей в возрасте 15-17 лет, и лишь у 14,1% пациентов возрасте 0-14 лет.

Показатели активности суставного синдрома у больных, включенных в исследование, представлены в табл.9.

Таблица 9

Показатели активности суставного синдрома у больных ЮА

Показатели В общем по группе

Число болезненных суставов 6,5+2,3

Индекс боли 1,7±0,5

Число пациентов с суставами без боли 1 (0,85%)

Число опухших суставов 5,6±2,6

Индекс экссудации 1,9±0,4

Число пациентов без опухших суставов 2(1,7%)

Число суставов с активным артритом 7,3±3,2

Число пациентов без активного артрита 1 (0,85%)

Число суставов с нарушенными функциями 7,3+2,8

Число пациентов без нарушения движения в суставах 0

Индекс Ричи 11,2±3.4

Индекс Томпсона-Кирвана 198,9±23,6

Индекс Лансбури 64,1 ±21,4

ЭА84 3,1±0,4

ОА84<2,4 11 (9,4%)

2,4<ОА84<3,7 91 (77,8%)

ОА84>3,7 15(12,8%)

БА828 4,2±0,6

ОА828<3,2 2 (1,7%)

3,2<ОА828<5,1 88 (75,2%)

ОА828>5,1 27 (23,1%)

DAS4.DAS 28 - индексы активности суставного синдрома

Число болезненных суставов у обследованных больных варьировало от одного до 14. Поражение только одного сустава (моноартрит) наблюдалось у 8 больных (6,8%), 2-3-х суставов (олигоартрит) - у 19 (16,2%), полиартрит - у 90 детей (76,9%). Чаще всего регистрировалось поражение коленных суставов - 89 детей (76,1%), реже голеностопных - у 35 (29,9%), лучезапястных -

у 31 (26,5%), межфаланговых суставов кистей рук - у 27 (23,1%), локтевых- у

9 (7,7%), тазобедренных - у 15 (12,8%), пястно-фаланговых суставов кисти - у

10 (8,5%) , межфаланговых суставов пальцев стопы - у 6 детей (5,1%). Нарушение функций суставов наблюдалось у всех больных, число суставов с нарушенными функциями составило 7,3±2,8. У 15 (12,8%) больных индекс активности болезни БА84 превышал 3,7, что соответствовало высокой степени активности, у 91(77,8%) отмечалась умеренная активность (2,4<ОА84<3,7), у 11 (9,4%) пациентов активность болезни была низкой (ЭА84<2,4). По индексу ОАБ28: у 27 (23,1%) больных активность заболевания расценивалась как высокая (ОА528>5,1), у 88 (75,2%) пациентов - как умеренная (3,2<ОА828<5,1) и у 2 (1,7%) - как низкая фА828<3,2) (табл.9).

Особенности суставного синдрома у больных ЮА в зависимости от места проживания отражены в табл.10.

Таблица 10

Показатели активности ЮА у обследованных детей в зависимости от места проживания____

Показатели ГР ГРО СРО Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Число болезнен- 4,9±1,7 5,3+1,4 8,6±1,3 >0,05 <0,05 <0,05

ных суставов

Индекс боли 1,5±0,2 1,7±0,2 2,1 ±0,3 >0,05 <0,05 >0,05

Число опухших 4,7±0,6 5,0+0,8 7,4±1,1 >0,05 <0,05 <0,05

суставов

Индекс экссудации 1,4±0,2 1,6+0,3 2,4±0,5 >0,05 <0,05 >0,05

Число суставов с 5,2±0,3 5,7+0,5 9,3+1,2 >0,05 <0,01 <0,01

активным артри-

том

Число суставов с нарушенными функциями 5,5±0,4 5,8±0,3 9,6+1,0 >0,05 <0,01 <0,01

Индекс Ричи 8,6±1,2 9,4±1,4 13,5±1,0 >0,05 <0,05 <0,05

Индекс Томпсона- 165,2±11,5 174,3±14,8 221,8+19,7 >0,05 <0,05 <0,05

Кирвана

Индекс Лансбури 59,3+6,7 65,8±8,3 75,9±7,4 >0,05 <0,05 >0,05

ОА84 2,5+0,3 2,8+0,2 3,6+0,5 >0,05 <0,05 <0,05

ОА828 3,4+0,2 4,1±0,4 4,9±0,3 >0,05 <0,05 >0,05

Субъективная 5,0±0,8 5,1±0,9 6,4±1,03 >0,05 >0,05 >0,05

оценка боли(ВАШ)

Субъективная 7,2±0,5 6,9±0,2 6,1±0,43 >0,05 <0,05 >0,05

оценка активности

болезни

Способность к са- 15,8±2,7 18,1+2,8 25,6±2,3 >0,05 <0,05 <0,05

мообслуживанию

Индекс качества жизни (СНАО) 1,6±0,2 1,9±0,3 2,3±0,3 >0,05 <0,05 >0,05

ГР- г. Ростов-на-Дону

ГРО - города Ростовской области

СРО - села Ростовской области

ОА54,ОАЗ 28 - индексы активности суставного синдрома

ВАШ- визуально-аналоговая шкала для оценки боли

СНА<2 - адаптированный к детскому возрасту опросник по общей оценки состояния здоровья (функциональной недостаточности)

В селах у больных детей активность суставного синдрома была выше. Об этом свидетельствовал тот факт, что число болезненных, опухших суставов, суставов с активным артритом у этих детей сельской местности было достоверно выше, чем у детей в Ростове-на-Дону и городах Ростовской области. Число суставов с нарушенными функциями было также наибольшим у больных, проживающих в сельской местности - 9,б±1,0 против аналогичного показателя в Ростове-на-Дону (5,5+0,4) и городах Ростовской области (5,8±0,3). Индексированные значения боли, экссудации, суставные индексы Ричи, Томпсона-Кирвана и Лансбури, индексы активности ОАЯ4 и ОАБ28 были выше в подгруппе детей из сельской местности (табл.11) по сравнению с городскими пациентами.

Анализ субъективной оценки болевого синдрома, активности болезни и качества жизни детей показал, что субъективная оценка боли была выше в сельских районах (5,0±0,8; 5,1+0,9; 6,4+1,03 в г. Ростове-на-Дону, городах Ростовской области, селах Ростовской области, соответственно); способность к самообслуживанию и качество жизни у сельских детей было достоверно ниже, чем у городских (табл.10). Вместе с тем, при более активном течении заболевания, субъективная оценка активности болезни родителями сельских детей была достоверно ниже, чем у детей, проживающих в г. Ростове-на-Дону и городах РО (6,1±0,43; 7,2±0,5 ( р<0,05); 6,9±0,3 СРО, ГР, ГРО, соответственно) , что свидетельствовало о неадекватном отношении родителей к проявлениям болезни и требовала дальнейшего анализа. Для объяснения этого факта была оценена реакция родителей на дебют заболевания у детей, поскольку эффективность терапии ЮА у них тесно связана с тщательностью выполнения родителями квалифицированных врачебных рекомендаций (табл.11).

Анализ данных, представленных в таблице 11, показал, что в городах Ростовской области выполняли врачебные рекомендации с первого обращения в 61 семье (82,4%) , а в селах - в 21 ( 48,8%). Невыполнение врачебных рекомендаций родители объясняли семейными сложностями и загруженностью по работе, отсутствием денег на приобретение лекарств, затруднениями в их приобретении, либо они не считали выполнение врачебных рекомендаций нужным (табл.11).

Таблица 11

Характеристика реакции родителей на дебют ЮА у детей, включенных в исследование_

Показатели ГРО, включая Ростов н/Д, п=74 СРО, п=43 Р

Обращаемость при дебюте заболевания: -к участковому педиатру -к врачам консультантам специализированных клиник -занимались самолечением 49 (66,2%) 19 (25,7%) 6 (8,1%) 28 (65,1%) 4 (9,3%) 11 (25,6%) >0,05 <0,05 <0,05

Дебют ЮА сопровождался госпитализацией в стационар 67 (90,5%) 25 (58,1%) <0,01

Первичная госпитализация происходила: -при врачебном направлении и инициативе родителей -при настойчивой врачебной рекомендации 62 (83,8%) 5 (6,7%) 16(37,2%) 9 (20,9%) <0,01 <0,05

Обращаемость к представителям неофициальной медицины 7 (9,4%) 18(41,9%) <0,05

Недоверие родителей к лечению 8 (10,8%) 16 (37,2%) <0,05

Обязательное выполнение врачебных рекомендаций с первого обращения 61 (82,4%) 21 (48,8%) <0,05

Невыполнение врачебных рекомендаций 6 (8,1%) 14 (32,5%) <0,05

Оценка родителями здоровья детей: -хорошая -удовлетворительная -неудовлетворительная 1 (1,35%) 56 (75,7%) 17(23,0%) 7(16,3%) 25 (58,1%) 11 (25,6%) <0,05 <0,05 >0,05

В селах только 11 семей (25,6%) оценили здоровье ребенка как неудовлетворительное, 25 семей (58,1%) - как удовлетворительное, а 7 (16,3%) - как хорошее. В городах лишь в одной семье (1,35%) здоровье ребенка было оценено как хорошее, в 56 семьях (75,7%) -оно было оценено как удовлетворительное, в 17 (23%) - как неудовлетворительное (табл.11).

Недостаточная осведомленность родителей об основных этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений артрита, а также о современных методах лечения приводила к тому, что многие из них игнорировали назначения врачей, самостоятельно прекращали лечение или пользовались услугами неспециалистов. При этом, заинтересованность родителей в лечении больных детей при дебюте ЮА в сельских районах области, несмотря на активное течение болезни, оказались ниже, чем в городе. Учитывая выявленные особенности, дети с ЮА, проживающие в сельских районах,

должны находиться под тщательным наблюдением и контролем областной детской ревматологической службы при частом контакте с родителями педиатров по месту проживания ребенка.

Итак, данные, полученные в работе, подчеркивают актуальность проведения эпидемиологического исследования среди детей различных регионов РФ с целью активного выявления контингента, особенно в сельских районах, с подозрением на формирование у них хронической суставной патологии. Дообследование детей педиатрами и ревматологами позволит своевременно провести дифференциальную диагностику между юношеским артритом, реактивной артропатией и спондилоартритом.

ВЫВОДЫ

1. По данным эпидемиологического обследования распространённость ювенильного артрита у детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в Ростовской области, превышала официальный показатель в 2 раза и составила 61,8 и 30,7 на 100000 в 2006 г. (р=0,001); 84,98 и 38,4 на 100000 в 2008 г., соответственно. Первичная заболеваемость ювенильным артритом в 2008 г. превышала данные официальных сводок в 1,5 раза и составила 38,3 и 24,1 на 100000 (р=0,05) детей в возрасте от 0-14 лет; 68,0 и 40,9 на 100000 (р=0,01) у детей в возрасте 15-17 лет по данным эпидемиологического исследования и официальных сводок, соответственно.

2. По данным официальной отчётности рост распространённости ювенильного артрита в 2008 г. по сравнению с 2006г. у детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в сельской местности Ростовской области, составил 34,7 % (р=0,05), у подростков в возрасте 15-17 лет, проживающих в городах и сельской местности - 41,8% (р=0,04) и 35,3 % (р=0,02), соответственно.

3. В Ростовской области ювенильным артритом чаще болеют девочки (64,1 % среди всех заболевших) в возрасте 12-17 лет (55,5%), проживающие в сельской местности (46,2%). Заболевание у них, как правило, протекает с полиартритом (76,9%), III степенью активности (56%), выраженными деструктивными изменениями в суставах (III - IV анатомический класс у 55,8%) и инвалидизацией (III функциональный класс у 33,3%).

4. В структуре воспалительных заболеваний суставов у детей в Ростовской области первое ранговое место занимает синдром Рейтера (31%), второе - пауциартикулярный юношеский артрит ( 17,8 %), третье - юношеский анкилозирующий спондилит (15,1 %), четвертое - постэнтероколитиче-ская реактивная артропатия, вызванная иерсиниями (9,8%) и юношеский полиартрит серонегативный ( 9,8 %). Остальные нозологические формы: юношеский артрит с системным началом, юношеский ревматоидный артрит се-ропозитивный, постэнтероколитическая артропатия, вызванная сальмонеллами, шигеллами, артропатия при вирусном гепатите и туберкулезе встречаются редко (4,6 %; 3,7%; 1,5 %; 1,2; 1,2%; 0,6 %, соответственно).

5. Наиболее тяжело ювенильный артрит протекает у детей, проживающих в сельской местности Ростовской области. В сельских районах заболевание чаще, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону характеризуется III степенью активности ( 67,4%, 36,8%, 30,6 %, соответственно); выраженными деструктивными изменениями в суставах, соответствующими III-IV анатомическому классу (48,8 %, 36,8 %, 22,2 %, соответственно); тяжелой инвалидизацией больных, соответствующей III-IV функциональному классу (32,6%, 28,9%, 16,7 %, соответственно).

6. Тяжелое течение заболевания более негативно влияет на качество жизни (CHAQ) и состояние здоровья детей и их семей, проживающих в сельских районах Ростовской области. Субъективная оценка боли родителями детей сельских районов была выше, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,4+1,03; 5,1±0,9; 5,0±0,8, соответственно); способность к самообслуживанию и качество жизни было достоверно ниже у сельских детей, чем у детей, проживающих в г. Ростове-на-Дону и городах Ростовской области (способность к самообслуживанию: 25,6+2,3; 15,8±2,7; 18,1+2,8, соответственно; индекс качества жизни - 2,3±0,3; 1,6±0,2; 1,9±0,3, соответственно).

7. Тяжелое течение ювенильного артрита и неблагоприятный прогноз у детей, проживающих в сельской местности, во многом связан с неадекватным отношением родителей к заболеванию. Об этом свидетельствуют результаты анализа реакции родителей на болезнь ребёнка: занимались самолечением 25,6 % и 8,1 % родителей детей сельских районов и городов Ростовской области, соответственно; госпитализировались в стационар в дебюте заболевания 58,1 % и 90,5%; госпитализировались по инициативе врача и родителей 37,2% и 83,8%; обращались к представителям неофициальной медицины 41,9% и 9,4% ; оказывали недоверие к лечению 37,2% и 10,8%; выполняли рекомендации врача 49% и 82% родителей детей, проживающих в селах и городах Ростовской области, соответственно.

8. Родители детей, проживающих в сельских районах Ростовской области, неадекватно оценивают тяжесть течения и возможные последствия заболевания. Об этом свидетельствует тот факт, что субъективная оценка активности болезни родителями сельских детей по ВАШ была ниже показателя, полученного при анкетировании родителей детей, проживающих в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,1±0,43; 6,9±0,2; 7,21±0,5 (р< 0,05), соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для более достоверного выявления воспалительных заболеваний суставов у детей целесообразно проводить скрининговое обследование. Это позволит формировать группы риска по развитию этой патологии и выставить диагноз на ранних стадиях заболевания.

Детей с выявленными суставными жалобами необходимо обследовать в специализированных отделениях.

Для улучшения качества диагностики воспалительных заболеваний суставов у детей и повышения эффективности их лечения, особенно у детей в сельской местности, необходимо повышение квалификации врачей - педиатров по вопросам детской ревматологии.

Для повышения информированности родителей о причинах развития заболевания и его рецидивов, обеспечения выполнения всех рекомендаций врача целесообразно организовать ревмашколу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лигостаева Б.А. Особенности клинической картины заболеваний суставов у детей Ростовской области // Вопросы современной педиатрии. -М. - 2009.-Т.8. -№6. -С.8-12.

2. Лигостаева Е.А. Клинические особенности ювенильных артритов в Ростовской области / Волкова Л.П., Лигостаева Е.А., Приходько H.H. // Матер. XIV Конгресса педиатров России. - М.-2010. -С.166.

3. Лигостаева Е.А. Клинические особенности ювенильных и ревматоидных артритов у детей в Ростовской области / Лигостаева Е.А., Демидова A.A., Курбатова Э.В. // Матер. V конф. врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. - Ростов-на-Дону.-2009. -С.149-155.

4. Лигостаева Е.А. Особенности лабораторно-клинических показателей активности ювенильного ревматоидного артрита среди детей Ростовской области /Лигостаева Е.А.., Демидова A.A., Курбатова Э.В. // Матер. V конф. врачей общей практики (семейных врачей) Юга России. - Ростов-на-Дону.-

2009. -С.155-159.

5. Лигостаева Е.А. Клиническая картина, активность заболевания и качество жизни у детей и подростков разного пола с ювенильным ревматоидным артритом // Проблемы женского здоровья,- М. -2010. -№ 5(1). -С. 42-44

6. Лигостаева Е.А. Структура хронических воспалительных заболеваний суставов у детей Ростовской области // Успехи современного естествознания. -

2010.-№10. -С.113-114.

7. Лигостаева Е.А. Клинические особенности ювенильных артритов в городских и сельских районах Ростовской области // Успехи современного естествознания. -2010. -№10.-С.112-113.

8. Лигостаева Е.А. Особенности эпидемиологии и клинической картины заболеваний суставов у детей Ростовской области / Лазаренко Н.П., Авдеенко В.Ю., Цыганок И.А., Ковалева A.M. // Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-М.-2009.-С.225

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1810. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

В последние годы большинство авторов отмечают рост распространённости хронических воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков (Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2005; Баранов А.А., Алексеева Е.А., 2004; Фомина О.М., 2005). По материалам ежегодной конференции Американской коллегии ревматологов из 200 тыс. американских детей, болеющих различными формами ювенильного артрита, 50 тыс. (25%) — страдают юве-нильным ревматоидным артритом, самым тяжелым и инвалидизирующим заболеванием суставов (Klippel J., et al., 2004). По данным зарубежных исследователей распространённость ювенильного артрита (ЮА) составляет от 4,1 до 167,2 на 100 тыс. детей в возрасте 0-16 лет (Arguedas О., Fasth А., Andersson-Gare В., 2002; Minden К., Niewerth М., Listing J., Zink А., 2002; Berntson L., Andersson-Gare В., Fasth A. et al., 2003; Huang J.L., Yao T.C., See L.C., 2004, A. Cakmak, N. Bolukbas, 2005; Wiess J'.E., 2005). Распространенность-ювенильного артрита у детей в возрасте до 18 лет на территории Российской Федерации^ составляет 62,3 на 100000 детей соответствующего возраста, первичная заболеваемость - 16,2 на 100000. Весьма неблагоприятная ситуация по этому заболеванию наблюдается, у подростков: распространённость ЮА у них составляет 116,4 на 100000, а заболеваемость 28,3 на 100000 детей в возрасте 15-17 лет . Для сравнения: распространенность ЮА у детей в возрасте от 0 до 14 лет - 45,8 на 100000, а первичная заболеваемость — 12,6 на 100000*)(Алексеева Е.И. с соавт., 2007).

Ювенильный артрит — это системное хроническое заболевание, развивающееся у детей в возрасте до 16 лет, приводящее к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической, социальной дезадаптации детей ( Cassidy J., 2002). Ранняя инвалидизация детей, страдающих ювенильным артритом, приводит к значительному снижению качества жизни, низкой социальной активности родителей, существенным затратам на содержание ребенка-инвалида. Тяжёлая, обычно пожизненная инвалидность у 50 % пациентов развивается в течение первых 10 лет болезни.

Исключительное многообразие клинических форм, вариабельность клинических проявлений, описанных в зарубежной и отечественной литературе, отсутствие единых подходов к классификации ювенильных артритов, недостаточная чувствительность предложенных критериев в дифференциации различных клинических вариантов ЮА создают большие трудности в оценке истинной распространенности этого заболевания среди детей. В России проведены единичные эпидемиологические исследования на основании современных классификационных подходов (Малиевский В.А., 2006; Соболева Н.Г., 2009). Именно эти аспекты придают актуальность и социальную значимость изучения* особенностей эпидемиологии и клинической картины заболеваний суставов у детей'из различных регионов России.

Проведенный анализ литературных данных" о распространённости воспалительных заболеваний суставов свидетельствует о том, что у детей, проживающих в различных регионах заболеваемость неодинакова. Она зависит от климатогеографической зоны, экологической обстановки, этнических особенностей' и имеет значительные колебания показателей. Закономерным является вопрос о причинах географических различий в распространенности воспалительных заболеваний суставов и растущей заболеваемости во всем мире. Очевидно, что объяснить эти причины может лишь изучение причинных факторов манифестации болезни в разных регионах страны с последующим их сравнением между собой. Изучение распространенности и особенностей клинической картины воспалительных заболеваний суставов в различных регионах России поможет выработать наиболее эффективные профилактические программы, проведение которых позволит снизить заболеваемость ювенильным артритом и реактивными артропатиями у детей и подростков. i

В последние годы, был разработан и принят ряд международных и национальных согласительных документов* по диагностике, лечению и профилактике воспалительных заболеваний суставов у детей (The Bone and,-Joint Decade- 2000-2010; Токийский'манифест, 2000). В-центральных городских, областных, краевых больницах принятые рекомендации активно используются врачами при диагностике ювенильных артритов. Однако, реальная клиническая практика диагностики и лечения больных с этой патологией в ам-булаторно-поликлинических учреждениях, особенно среди участковых педиатров сельских районов, существенно не изменилась. Невысокая'эффективность инициатив может быть обусловлена недостаточной информированностью практических врачей. Это-обстоятельство, диктует необходимость аргументировано, после проведения, крупного научного исследования'пропагандировать внедрение эффективных методов своевременной диагностики воспалительных заболеваний суставов в реальную практику врачей.

Таким образом, организация качественной медицинской помощи больным воспалительными заболеваниями су ставов* невозможна без знания их истинной распространенности, особенностей течения, встречаемости клинических вариантов в различные возрастные периоды* детского* возраста. Эти данные могут быть получены лишь при проведении совместного эпидемиологического и> клинического исследований.

Цель работы

Установить особенности течения, воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности1 (на примере Ростовской области).

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку распространённости и первичной заболеваемости воспалительными заболеваниями суставов у детей в возрасте 0-18 лет, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики МЗ РО РФ.

2. Проанализировать динамику распространённости и первичной заболеваемости воспалительными заболеваниями суставов у детей городской- и сельской местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по данным официальной статистики.

3. Выявить возрастные и демографические особенности воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков городской и сельской местности Ростовской области.

4. Изучить структуру и особенности клинической картины воспалительных заболеваний суставов у детей и подростков городской и сельской местности, Ростовской области.

5. Провести сравнительную оценку состояния здоровья , качества жизни и субъективного отношения родителей к активности болезни детей, страдающих воспалительными заболеваниями суставов, проживающих в городской и сельской местности Ростовской области.

Научная новизна исследования

Впервые были изучены особенности течения воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской- местности (на примере Ростовской области).

Проведена сравнительная оценка показателей распространённости и первичной заболеваемости ювенильным артритом у детей в возрасте 0-18 лет в. 2006 и 2008 гг. по данным эпидемиологического обследования и> официальной статистики МЗ РО РФ. Показано, что по результатам эпидемиологического обследования распространённость ЮА у детей в возрасте 0-14 лет в 2 раза превышала аналогичный показатель официальных сводок и составила: 61,8 и 30,7 на 100000 в 2006 г. (р=0,001); 84,98 и 38,4 на 100000 - в 2008 г. (р<10"6 ) по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики, соответственно. Установлено, что в 2008 г. по результатам эпидемиологического обследования: первичная: заболеваемость ЮА у детей в-возрасте 0-18 лет в. 1,5 раза превышала аналогичный показатель официальных сводок и составила: у детей в возрасте 0-14 лет - 38,3 и 24,1 на 100000= (р= 0,05), у подростков 15-17 лет - 68,0 и 40,9 на 100000 (р=0,01) по данным эпидемиологического обследования и официальной статистики, соответственно.

Проанализирована динамика распространённости и первичной заболеваемости ювенильным артритом.у детей в возрасте 0-18 лет, проживающих, в городской и сельской! местности Ростовской области в 2006 и 2008 гг. по. данным: официальной? статистики. По данным официальной отчётности рост распространённости ювенильного артрита в 2008 г. по сравнению с 2006г. у детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в сельской местности Ростовской области, составил 34,7 % ( р=0,05), у подростков в возрасте 15-17 лет, проживающих в городах и сельской местности - 41,8% ( р=0,04) и 35,3 % ( р=0,02 ), соответственно:

Изучены демографические: и возрастные особенности- воспалительных заболеваний,; суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности Ростовской; области; Установлено; что чаще в РО ЮА болеют девочки ( 64,1 % среди всех заболевших) в возрасте 12-17 лет ( 55,5 %), проживающие в сельской местности РО ( 46,2 %). Заболевание у них, как правило, протекает с полиартритом (76,9%), III: степенью активности ( 56%), выраженными деструктивными^ изменениями: в суставах ( III — IV анатомический класс у 55,8%) и инвалидизацией (III функциональный класс у 33,3 %).

Изучена, структура воспалительных заболеваний суставов у детей Ростовской области. В структуре воспалительных заболеваний:суставов4лидирует юношеский артрит ( 51,1%), на втором месте - реактивные артропатии (48;9%> Первое ранговое место занимает синдром Рейтера (31%), второе -пауциартикулярный юношеский артрит ( 17,8 %), третье - юношеский анки-лозирующий спондилит ( 15,1 %), четвертое - постэнтероколитическая реактивная артропатия, вызванная иерсиниями (9,8%) и юношеский полиартрит серонегативный ( 9,8 %). Остальные нозологические формы: юношеский артрит с системным началом, юношеский ревматоидный артрит серопозитив-ный, постэнтероколитическая артропатия, вызванная сальмонеллами, шигел-лами, артропатия при вирусном гепатите и туберкулезе встречаются редко (4,6 %; 3,7%; 1,5 %; 1,2; 1,2%; 0,6 %, соответственно).

Выявлены особенности клинической картины воспалительных заболеваний суставов у детей городской и сельской местности на примере Ростовской области. Показано, что наиболее тяжело ювенильный артрит протекает у детей, проживающих в сельской местности Ростовской области. В сельских районах заболевание чаще, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону характеризуется.Ill-степенью активности ( 67,4%, 36,8%, 30,6 %, соответственно); выраженными деструктивными изменениями в суставах, соответствующими IH'-IV анатомическому классу (48,8 %, 36,8 %, 22,2 %, соответственно); тяжелой инвалидизацией больных, соответствующей III-IV функциональному классу ( 32,6%, 28,9%, 16,7 %, соответственно).

Проведена сравнительная* оценка состояния здоровья, качества жизни и субъективного отношения, к активности болезни у детей и их родителей, проживающих в Ростовской области. Показано, что тяжелое течение заболевания более-негативно влияет на качество жизни ( CHAQ) и состояние здоровья детей и их семей, проживающих в сельских районах Ростовской области. Субъективная оценка боли родителями детей сельских районов была выше, чем в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,4±1,03; 5,1±0,9; 5,0+0,8, соответственно); способность к самообслуживанию и качество жизни было достоверно ниже у сельских детей, чем* у детей, проживающих в г. Ростове-на-Дону и городах Ростовской области ( способность к самообслуживанию : 25,6+2,3; 15,8+2,7; 18,1±2,8, соответственно; индекс качества жизни - 2,3±0,3; 1,6±0,2; 1,9±0,3, соответственно).

Установлено, что тяжелое течение ювенильного артрита и неблагоприятный прогноз у детей, проживающих в сельской местности, во многом связан с неадекватным отношением родителей к заболеванию. Об этом свидетельствуют результаты анализа реакции родителей на болезнь ребёнка : занимались самолечением 25,6% и 8,1% родителей детей сельских районов и городов Ростовской области, соответственно; госпитализировались в стационар в дебюте заболевания 58,1 % и 90,5; госпитализировались по инициативе врача и родителей 37,2% и 83,8%; обращались к представителям неофициальной медицины 41,9% и 9,4%; оказывали недоверие к лечению 37,2% и 10,8%; выполняли рекомендации врача 49 % и 82 % родителей детей, проживающих в селах и городах Ростовской области, соответственно.

Выявлено, что родители детей, проживающих в сельских районах Ростовской области, неадекватно оценивают тяжесть течения и возможные последствия заболевания. Об этом свидетельствует тот факт, что субъективная оценка активности болезни родителями сельских детей по ВАШ была ниже показателя, полученного при анкетировании родителей детей, проживающих, в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,1 ±0,43; 6,9±0,2; 7,21+0,5, соответственно (р< 0,05)).

Практическая значимость работы

В ходе исследования было показано, что эпидемиологическое обследование позволяет более точно оценить распространённость и первичную заболеваемость воспалительными заболеваниями суставов у. детей.

Выявлены демографические особенности и изучена структура воспалительных заболеваний суставов у детей, проживающих в городской и сельской местности на примере Ростовской области.

Проанализирован характер течения ювенильного артрита у городских и сельских детей.

Оценено качество жизни, активность болезни и состояние здоровья по визуально аналоговой шкале по мнению родителей детей, проживающих в городской и сельской местности РО.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования апробированы на конференции врачей-педиатров Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону. Основные материалы диссертации доложены на XIV конгрессе педиатров России (Москва, 2010), XVI съезде педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (Москва, 2009), V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России ( Ростов-на-Дону, 2009), расширенной конференции сотрудников кафедры педиатрии с курсом детской ревматологии ФППО педиатров ММА им. И.М.Сеченова.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной печати, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. По данным эпидемиологического обследования распространённость ювенильного артрита у детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в Ростовской области, превышала официальный показатель в 2 раза и составила 61,8 и 30,7 на 100000 в 2006 г. ( р=0,001); 84,98 и 38,4 на 100000 в 2008 г., соответственно. Первичная заболеваемость ювенильным артритом в 2008 г. превышала данные официальных сводок в 1,5 раза и составила 38,3 и 24,1 на 100000 (р=0,05) детей в возрасте от 0-14 лет; 68,0 и 40,9 на 100000 (р=0,01) у детей'в возрасте 15-17 лет по данным эпидемиологического исследования-и -официальных сводок, соответственно.

2. По*данным-официальной отчётности рост распространённости ювенильного артрита в 2008 г. по сравнению с 2006г. у детей в возрасте 0-14 лет, проживающих в сельской местности Ростовской области, составил 34,7 % (р=0,05), у подростков в возрасте 15-17 лет, проживающих в городах и сельской местности - 41,8% (р=0,04) и 35,3 % (р=0,02), соответственно.

3. В Ростовской области ювенильным артритом чаще болеют девочки (64,1 % среди всех заболевших) в возрасте 12-17 лет (55,5%), проживающие в сельской местности (46,2%). Заболевание у них, как правило, протекает с полиартритом (76,9%), III степенью активности (56%), выраженными деструктивными изменениями в суставах (III — IV анатомический класс у 55,8%) и инвалидизацией,(ПРфункциональный класс у 33,3%).

4. В структуре воспалительных заболеваний суставов* у детей в Ростовской области первое ранговое место занимает синдром Рейтера (31%), второе - пауциартикулярный юношеский артрит ( 17,8 %), третье - юношеский анкилозирующий спондилит (15,1 %), четвертое - постэнтероколитиче-ская реактивная артропатия, вызванная иерсиниями (9,8%) и юношеский полиартрит серонегативный ( 9,8 %). Остальные нозологические формы: юношескиш артрит с системным началом, юношеский ревматоидный артрит се-ропозитивный,. постэнтероколитическая артропатия, вызванная сальмонеллами, шигеллами, артропатия при вирусном;гепатите и туберкулезе встреча-ются;редко (4,6 %; 3,7%; 1,5 %;-1,2; 1,2%; 0,6 %, соответственно).

5. Наиболее тяжело ювенильный артрит протекает у детей, проживающих в сельской местности Ростовской области. В сельских районах заболевание чаще, чем в городах Ростовской област и г. Ростове-на-Дону характеризуется III степенью активности ( 67,4%, 36,8%, 30,6 %, соответственно); выраженными: деструктивными изменениями в суставах, соответствующими III-IV анатомическому классу (48,8 %,.36;8^%, 22,2 %, соответственно); тяжелой инвалидизацией больных, соответствующей III-IV функциональному классу (32,6%, 28,9%, 16,7 %, соответственно).

6. Тяжелое течение заболевания? более/негативно влияет на качество жизни (CHAQ) и состояние здоровья детей и их семей, проживающих в сельских районах Ростовской области. Субъективная оценка боли родителями детей сельских районов была выше, .чем в городах Ростовской: области и г. Ростове-на-Дону (6,4±1,03; 5,1+0,9; 5,0±0,8, соответственно); способность к самообслуживанию и качество жизни было достоверно? ниже у сельских детей; чем у детей, проживающих в г. Ростове-на-Дону и. городах Ростовской^ области (способность-к самообслуживанию: 25,6±2,3; 15,8+2,7; 18,1±2,8, соответственно; индекс качества жизни - 2,3+0;3;:1,6±0,2; 1,9+0,3, соответственно).

7. Тяжелое течение ювенильного артрита и неблагоприятный прогноз, у детей, проживающих в. сельской местности, во многом связан с неадекватным отношением родителей к: заболеванию: Об' этом свидетельствуют ре-, зультатьганализа реакции родителей на болезнь ребёнка: занимались самолечением 25,6 % и 8,1 % родителей детей сельских районов и городов Ростовской области, соответственно; госпитализировались в стационар в дебюте заболевания 58,1 % и 90,5%; госпитализировались по инициативе врача и родителей 37,2% и 83,8% ^обращались к представителям неофициальной медицины 41,9% и 9,4% ; оказывали недоверие к лечению 37,2% и 10,8%; выполняли рекомендации врача 49% и 82% родителей детей, проживающих в селах и городах Ростовской области, соответственно.

8. Родители детей, проживающих в сельских районах Ростовской области, неадекватно оценивают тяжесть течения и возможные последствия заболевания. Об этом свидетельствует тот факт, что субъективная оценка активности болезни родителями сельских детей по ВАШ была ниже показателя, полученного при анкетировании родителей детей, проживающих в городах Ростовской области и г. Ростове-на-Дону (6,1±0,43; 6,9±0,2; 7,21±0,5 (р< 0,05), соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для более достоверного выявления воспалительных заболеваний суставов у детей целесообразно проводить скрининговое обследование. Это позволит формировать группы риска по развитию этой патологии и выставить диагноз на ранних стадиях заболевания.

Детей с выявленными суставными жалобами необходимо обследовать в специализированных отделениях.

Для улучшения качества диагностики воспалительных заболеваний суставов у детей и повышения эффективности их лечения, особенно у детей в сельской местности, необходимо повышение квалификации врачей - педиатров по вопросам детской ревматологии.

Для повышения информированности родителей о причинах развития заболевания, и его рецидивов, обеспечения выполнения всех рекомендаций врача целесообразно организовать ревмашколу.