Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском(диагностическая и лечебная тактика)

На правах рукописи

РГБ ОД

- е ^ т

Черепанин Андрей Игоревич

Язвенные гастродуолепальпые кровотечения у больных с высоким операционно-анестезнологическим риском (диагностическая и лечебная тактика)

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в ММА им. И.М.Сечепова

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор А.Г. Шерцингер

Официальные оппоненты:

Доетор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, В.А. Кубышкин Доктор медицинских наук, профессор, Б.С. Брискин

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, А.Д. Тимошин Ведущее учреждение:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «_»__2002 г.

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03

ММА им. И.М. Сеченова по адресу:

119 992, Москва, ул. Б. Пироговская, д.2, строение 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.М. Шулутко

) и •• °

/

/

!

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений определяется с одной стороны тенденцией к их прогрессирующему распространению (Братусь В.Д. с соавт.,1990; Гребнев A.JI., 1996; Затевахин И.И. с соавт., 2001; Мннушкин О.Н. с соавт., 1995; Ратняни JI.A., 1998), с другой -тревожными показателями результатов лечения и летальности (Kolkmam J.J., Meuwissen S.G., 1996; Skok P., 1997).

Летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях остается стабильно высокой, несмотря на внедрение мощных антисекереторных препаратов, эндоскопических и эндоваскулярных методов гемостаза, многочисленных вариаотов органосохраняющих вмешательств, составляя в среднем 12-20% в г. Москве и колеблется от 5,6 до 32% по стране в целом (Гринберг А.А с соавт., 1996;Совцов С.А. с соавт. 2001; Утешсв Н.С. с соавт., 1994, Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С., 1990). По данным ряда зарубежных авторов за последние 30 лет летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях также не имеет тенденции к снижению и колеблется от 6 до 10% (Хендерсон Д.М., 1997; Hunt P.S., 1987; Johnson J.H., 1990; McDermot F.T., 1985; Vellacott K.D., 1982; Wheatley K.E., Dykes P.W., 1990). Особую проблему составляет высокая летальность у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, которая колеблется от 34,8 до 80 % и выше (Затевахин И.И. с соавт., 1995, Aeberhard Р. Et а!., 1990; Becker Т., 1984).

Выбор тактики лечения в отношении группы больных «повышенного риска» оперативного вмешательства считают наиболее сложным, поскольку несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже продолжающегося малоинтеисивного кровотечения, опасность выполнения операции конкурирует с опасностью продолжения или возобновления кровопотери. В этой группе считается (Петров В.П. с соавт.,1987), что достоверные критерии клинического прогнозирования сложны как в отношении риска оперативного вмешательства, так и в отношении возможностей достижения устойчивого гемостаза.

При проведении оперативного вмешательства по экстренным показаниям именно у этого контингента больных летальность достигает 30-34% (Гринберг А.А. с соавт.,1996; Хендерсон Д.М., 1997) особенно это касается пожилых пациентов, у которых летальность в основном связана с послеоперационными осложнениями (С1юи<)ап С.Р. е1 а!., 1995) и превышает 80% (Затевахин И.И. с соавт., 200!). Вместе с тем попытки избежать экстренного оперативного вмешательства и выбрать время, необходимое для предоперационной подготовки к отсроченному оперативному вмешательству чреваты увеличением рецидивов кровотечения. Эндоскопические методы призваны улучшить результаты лечения язвенных кровотечений (№со1орои1ои У.е1 а!., 1995), но не позволяют избежать рецидива кровотечения, которое возникает в рамках существующей тактики в 10-30% случаев (8аее<3 Ъ.К. е1 а!., 1995) , по другим данным у 14-55% больных (Затевахин И.И. с соавт., 2001). Предпринимаемые в условиях рецидива кровотечения в связи с неэффективностью консервативного лечения хирургические методы остановки кровотечения, чаще так называемые «операции отчаяния», сопровождаются крайне высокой (30-75 %) летальностью и приводят к развитию тех или иных осложнений у 55-62 % пациентов. Данные литературы свидетельствуют о серьезных разногласиях в вопросах выбора лечебной тактики при язвенных кровотечениях, роли эндоскопического гемостаза, сроках проведения предоперационной подготовки, в показаниях и объеме хирургического вмешательства, а в отношении больных с высоким операционно-анестезилогическим риском эти вопросы в литературе зачастую вообще не освещены.

Увеличение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, отсутствие единой доктрины лечения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, высокая летальность и частые послеоперационные осложнения являются причиной постоянного внимания специалистов к этом)' разделу хирургии. Вопросы совершенствования тактики лечения больных с язвенными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском далеки от окончательного разрешения, а их решение составляет актуальную задачу неотложной хирургии.

Цель исследования.

Разработать, патогенетически обосновать тактику лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологнческим риском.

Задачи исследования:

1. Определить значимость и возможности эндоскопии в решении диагностических и тактических задач у больных с язвенными гастродуоденальнымн кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском.

2. Изучить динамику местного гемостаза и частоту рецидивов язвенных кровотечений в зависимости от тактики лечения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

3. Изучить влияние тактики лечения на динамику операционно-анестезиологического риска.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностический тактики у больных с язвенными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском.

5. Провести клиническую оценку разработанной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском в сравнении с традиционной.

Научная новизна работы:

Изучена зависимость возникновения рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений от избираемой лечебно-диагностической тактики, доказано влияние рецидивов на прогноз лечения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Обоснована необходимость дифференцировашюго подхода к выбору тактики лечения на основе учета эндоскопической характеристики источника язвенного кровогече1шя и операционно-анестезиологического риска, исследованных в динамике.

Разработана методика эндоскопического гемостаза при продолжающемся язвенном кровотечении и угрозе рецидива кровотечения, позволяющая достичь гемостаза и поддерживать его в динамике у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска путем программированного эндоскопического воздействия на источник язвенного кровотечения и последующего кпинико-эндоскопического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту.

Экстренные операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском сопровождаются высокой летальностью и должны проводиться лишь при невозможности эндоскопической остановки кровотечения.

Программированный эндоскопический гемостаз и динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение являются эффективными средствами профилактики рецидивов язвенных кровотечений и контроля состояния местного гемостаза, позволяющими избежать или отсрочить проведение хирургических вмешательств у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Выбор тактики лечения больных с язвенными гастродуодеиальными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском должен основываться на дифференцированной оценке угрозы рецидива кровотечения и степени риска хирургического вмешательства, исследованных в динамике.

Практическое значение работы.

Доказана эффективность и безопасность местного применения в качестве склерозантов 40, 20 и 10% растворов глюкозы, 5% раствора аминокапроновой кислоты у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Использование «мягких» склерозантов, свободных от побочного действия традиционных средств для эндоскопического гемостаза позволило значительно увеличить количество вводимых препаратов и обеспечить тем самым лучший гемостатический эффект, в том числе при продолжающихся язвенных кровотечениях.

Изучены допустимые сроки проведения предоперационной подготовки после

эндоскопического гемостаза с учетом вероятности возникновения рецидива кровотечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Разработана оригинальная тактика, позволяющая отсрочить проведение неотложных оперативных вмешательств при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных с высоким операционно-анестезиолошческом риске до нормализации показателей гомеокинеза или избежать хирургической агрессии вообще.

Разработан алгоритм тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в зависимости от степени операцнонно-анестезиологического риска, способствующий оптимизации сроков предоперационной подготовки, уменьшению количества осложнений хирургических вмешательств и летальности.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Пятой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1-5 ноября 1999г.), на Третьей 'Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 15-21 ноября 1997г.), на Второй Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 7-13 декабря 1996г.), на съезде, посвященном 15-летию Елизаветинской больницы г. Санкт-Петербурга (1997г.), на объединенном заседании кафедры хирургических болезней № 2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова и отделения портальной гипертензии Научного центра хирургии РАМН (16 ноября 2001г.).

Внедрепие результатов исследования.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность хирургической клиники городской клинической больницы № 20 города Москвы, отделения портальной гипертензии НЦХ РАМН, хирургических отделений городской клинической больницы № 67 города Москвы.

Научные публикации.

По теме диссертации автором опубликована 21 печатная работа, имеется изобретение, защищенное патентом России

№ 2082326 от 27 июня 1997 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах текста Times New Roman (Microsoft Word) и состоит из введения, обзора литературы, описания собственного клинического материала и методов исследования, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 5 диаграммами, 1 рентгенограммой, 3 рисунками. Библиография содержит 311 источников: 159 работ отечественных и 152 работы зарубежных авторов.

Содержание диссертации.

Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения.

В настоящем исследовании обобщены результаты обследования и лечения 177 (11%) больных, у которых имелся высокий операционно-анестезиологический риск (ВОАР), из 1599 пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК), поступивших в городскую клиническую больницу № 20 г. Москвы с 1985 по 2001 год. В исследуемый период времени количество поступивших больных с ЯГДК выросло в 7 раз (рис 1).

Рис.1 Динамика поступления больных с язвенными кровотечениями (ГКБ N 20 г.Москва)

150

1985 1990 1995 2000

Год

Больные с ЯГДК и ВОЛР, в тактике лечения которых был применен эндоскопический гемостаз (ЭГ), составили основную группу - 75 человек. ЭГ осуществлялся как для остановки продолжающегося кровотечения артериального или венозного характера (Forrest 1А, 1В), так и для проведения превентивного ЭГ -в случае нестабильного местного гемостаза - тромбированный сосуд или тромб-сгусток крови в дне язвенного дефекта (Forrest 11 А, 11В), либо сочетал эти методы. В контрольной группе из 102 больных с ЯГДК и ВОАР в целях достижения остановки и предотвращения кровотечения ЭГ не использовался.

Оценка активности ЯГДК осуществлялась на основании классификации J.H.Forrest 1974г.

Операционно-анестезиологический риск (ОАР) был обусловлен либо степенью тяжести язвенного кровотечения, либо наличием одного и более тяжелых сопутствующих заболеваний, либо сочетанием этих факторов и оценивался по критериям классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) 1988 года - Американской ассоциации анестезиологов ASA.

При оценке сопутствующей патологии фиксировали лишь те заболевания, которые вызывали системные расстройства, влияющие на степень ОАР по классификации MHOAP-ASA.

Общим условием отбора больных в исследуемые группы была кровопотеря средней степени и выше как составная часть высокого и крайне высокого ОАР.

Степень тяжести исходной кровопотери оценивали в соответствии с классификацией американской коллегии хирургов, дополненной критериями классификации тяжести кровопотери (А.И.Воробьев с соавт. 2001): пульс, пульсовое артериальное давление, частота дыхания, почасовой диурез, состояние центральной нервной системы и шоковым индексом Апьтговера (частота пульса/систолическое артериальное давление), что позволило разделить по тяжести исходной кровопотери всех больных с ЯГДК и ВОАР на 3 группы: средняя степень кровопотери 20-30%, тяжелая степень кровопотери 30-40% и крайне тяжелая степень - свыше 40% объема циркулирующей крови (ОЦК).

Большинство больных в обеих группах - всего 106 (59,9%) поступили с исходно тяжелой степенью кровопотери, соответствовавшей дефициту 30-40% ОЦК, 65(36,7%) больных - с кровопотерей средней тяжести, не достигавшей 30% ОЦК, и 6(3,4%) больных с крайне тяжелой степенью кровопотери, превышавшей 40% ОЦК.

У наибольшего количества больных в качестве сопутствующих заболеваний отмечена недостаточность кровообращения на фоне ишемической болезни сердца, кардиосклероза - 45%, гипертоническая болезнь - 20%, эмфизема легких - 16% больных, недостаточность кровообращения и цереброваскулярная болезнь - по 15% больных.

Из 177 больных обеих групп с язвенным кровотечением лишь у 39 (22%) больных отсутствовали интеркуррентные заболевания, оказывающие влияние на степень ОАР. У 51 (29%) имелось одно заболевание и у 87 (49%) их количество превышало одну нозологическую единицу на одного больного.

Согласно экспертной ретроспективной оценке ОАР при поступлении наибольшее количество - 119(67%) пациентов обеих групп было с исходно высокой степенью ОАР (5,5-8 баллов - IV степень), 35 (20%) - со значительной степенью ОАР (3,5-5 баллов - III степень), 14 (8%) пациентов - с умеренной степенью ОАР (2-3 балла - II степень) и 9 (5%) пациентов - с крайне высокой степенью ОАР (8.511 баллов - V степень).

Средний возраст больных основной группы составил 54.3+1,7 года, кошрольной группы - 52,3±2,1 года (р>0,05), с колебаниями в пределах от 19 до 94 лет. Среди всех больных с ЯГДК в возрасте до 40 лет было всего 35 (19,8 %)

пациентов, пожилого и старческого возраста - свыше 60 лет -74 (42%). Мужчин было 114 (64,4 %), женщин 63 (35,6 %).

У 39 (52 %) больных основной и у 52 (51 %) больных контрольной группы при поступлении удалось получить указания в анамнезе на язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 5 больных перенесли ранее различные вмешательства по поводу язвенной болезни. Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила у больных основной группы 4,7±0,9 года, у больных контрольной группы 5,3±1,2 года.

Срок, проведенный больными от момента появления клиники желудочно-кишечного кровотечения до госпитализации, варьировал: от 1 часа до 5 суток. У 20 больных (у 8 - основной и у 12 - контрольной группы) установить продолжительность догоспитального периода не удалось.

Время от момента поступления пациента в стационар до осмотра его эндоскопистом составило в среднем 55+12 мин.

При оценке размеров язвенных дефектов в обеих группах отмечено преобладание язв диаметром от 1 до 1,9 см - всего у 66 больных (37,3 %), от 2 до 2,9 и свыше 3 см были обнаружены в 40,7 % случаев - у 72 больных и до 0,9 см - в 22 % случаев (у 39 больных). В обеих группах преобладала желудочная локализация язв - 114 (64 %) над дуоденальной - 63 (36 %) больных, что обусловлено, видимо, возрастными особенностями и регламентировано характером и тяжестью патологии у исследуемого контингента больных. Сочетанная локализация язв в желудке и ДПК отмечена у 2 больных основной группы (3 %) и у 4 больных контрольной группы (3 %), множественные язвы желудка встретились в 2 наблюдениях в основной группе больных, у 1 больного контрольной группы выявлены 2 целующиеся язвы ДПК. Однако, источником кровотечения всегда был один из язвенных дефектов, который и учитывался в процессе статистической обработки.

Таким образом, исследуемые группы больных с ЯГДК и ВОАР были статистически однородны по признакам размера и локализации язвенных дефектов, возрасту и полу, характеристике язвенного анамнеза и сопутствующей патологии, степени тяжести исходной кровопотери и ОАР.

Нами была разработана тактика лечения, которая иЬпользовалась у пациентов основной группы. Взаимосвязанные отдельные принципы, составившие основу тактики, включали активное использовании ЭГ для остановки и профилактики рецидива кровотечения, прогноз возможности рецидива кровотечения у больных с нестабильным местным гемостазом, динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение, выбор метода лечения на основе оценки степени ОАР в динамике, предоперационную коррекцию ОАР.

Таблица № 1 Принципы построения тактики лечения больных основной

группы

Признак

1. Эндоскопическая остановка кровотечения

2. Прогноз рецидива кровотечения

3. Программированный превентивный гемостаз

4. Динамический эндоскопический контроль

5. Выбор метода лечения с учетом динамики операционно-анестезиологического риска

6. Предоперационная коррекция гомеокинеза и степени ОАР (анестезиолог-реаниматолог)

Согласно этой тактике, на первом этапе в приемном покое осуществлялась экспресс-оценка тяжести кровотечения, его интенсивности и системных нарушений. При поступлении больных с ЯГДК осуществляли катетеризацию центральной вены. Эндоскопическое исследование предваряли лаважем желудка через толстый зонд.

Вторым этапом производилась ЭГДС, которая в зависимости от выявленных нарушений сочеталась при средней степени кровопотери (20-30 % ОЦК) с инфузионной корригирующей терапией, при тяжелой степени (30-40 % ОЦК) -

кроме того с эндотрахеальным наркозом, при крайне тяжелой степени кровопотери (> 40% ОЦК) - с реанимационными мероприятиями. При стабильной гемодинамике ЭГДС проводили в кабинете диагностической эндоскопии, у больных с нестабильной гемодинамикой - в операционной. Во время эндоскопии уточнялся источник и активность кровотечения, а также осуществлялось эндоскопическое воздействие у больных основной группы на источник язвенного кровотечения целью остановки продолжающегося (в том числе рецидива) кровотечения, либо с целью предотвращения вероятного рецидива и метаболической поддержки язвенного субстрата - соответственно экстренный и превентивный гемостаз - по разработанной в нашей клинике оригинальной методике Л.Я. Тимена (Тимен Л .Я. с соавт., 1998).

Для этого сочетали иньекционно-инфильтративный и криоконтакгный способы.

При экстренном эндоскопическом гемостазе воздействие на источник кровотечения преследовало цель - разрушение источника кровотечения с последующим формированием асептического некроза посредством введения этоксисклерола и потенцирование гемостатического процесса подслизисто-мышечной инфильтрацией более «мягкого» склерозанта - 10, 20 % или 40 % гипертонического раствора глюкозы, оказывающего также механическое сдавление тканей и сосудов по типу «инфильтрационного жгута». В случае рыхлых краев язвенного дефекта осуществляли их инфильтрацию 5 % раствором аминокапроновой кислоты в объеме 10-20 мл.

Вариант 1: при небольших язвах и видимом источнике кровотечения гемостаз начинали с подслизистой инъекции 2-6 мл 1 % раствора этоксисклерола под основание кровоточащего сосуда. Добившись остановки кровотечения, склеротический эффект потенцировали подслнзисто-мышечной инфильтрацией 2050 мл 20-40 % раствора глюкозы. Заканчивали гемостаз криовоздействием хлористого этила на всю область кровотечения.

Вариант 2: источник кровотечения закрыт «лужицей крови» (blood stain) или фиксированными к язвенному кратеру сгустками крови - в начале осуществляли подслизисто-мышечную инфильтрацию перифокалыюй зоны, а затем после «очищения» таким образом язвенного кратера - под дно язвы. У пациентов с

заведомо нарушенной трофикой (сахарный диабет и т.п.) вместо этоксисклерола во избежание возможного некроза гемостаз достигали только инъекциями 20-40 % раствора глюкозы и орошением хлористого этила.

Вариант 3: при больших и гигантских язвах с Рубцовым перипроцессом. а также массивном кровотечении, когда визуализация источника кровотечения не представлялась возможной, применяли формирование «ползучего инфильтрата» в центростремительном направлении, отступя дистальнее источника на 4-5 см, последовательными инъекциями 5-20-40% растворов глюкозы, а также встречного ннфильтрата.

Для превентивного гемостаза использовали аналогичное введение 5 % раствора глюкозы 50-250 мл, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (40-50 мл) и хлористый этил.

Дозировка препаратов, кратность сеансов программированного превентивного ЭГ в сутки и продолжительность периода использования ЭГ зависели от морфологической характеристики источника язвенного кровотечения, динамики угрозы рецидива кровотечения и ОАР, а также от избранной тактики лечения больного (только консервативное лечение или же предоперационная подготовка и отсроченная операция). Суммарная доза вводимых растворов за один сеанс ЭГ достигала 150-500 мл. Продолжительность периода использования программированного превентивного ЭГ достигала 2-6 суток пока сохранялась потенциальная угроза рецидива ЯГДК. В первые сутки проводили от 2 до 3 динамических эндоскопических исследований с использованием средств превентивного гемостаза, во вторые - 2, в третьи и далее 1 раз в сутки по показаниям. Заканчивали эндоскопию установкой капиллярного назоеюналыюго зонда с целью последующего лаважа кишечника для предотвращения интоксикации за счет процесса разложения и всасывания продуктов излившейся крови. Зонд представлял собой тефлоновый или фторопластовый катетер длиной 1,5-2 м с наружным диаметром Змм и внутренним - 2мм.

Зонд устанавливался во время ЭГДС врачом-эндоскопистом и ассистентом под контролем электронно-оптического преобразователя по нашей оригинальной методике (патент Российской Федерации N2082326 от 27.06.97) с целью лаважа кишечника и длительного воздействия на моторику желудка и ДПК посредством

сформированных в фундальном отделе и теле желудка, пилорнческом канале, области Фатерова соска и связки Трейтца петель зонда, препятствующих его выпадению.

Схема расположения гастроинтестинального зонда.

Эвны расположат« поталь ГОЗ:1-аардия.фундальныА до сорадшы гша 1 2«ИЛО|МЧаСКИ<1 камал

З-Фатароасосм 14*вянэ Tpatmp

Рнс.2 Схема установки капиллярного зонда

Экстренные операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском проводились лишь по поводу продолжающегося или рецидива язвенного кровотечения при невозможности (или неэффективной попытке) его эндоскопической остановки. В случае остановившегося (или остановленного эндоскопическим путем) кровотечения дальнейшая тактика определялась прогнозом рецидива кровотечения и ОАР. Рецидив кровотечения прогнозировался на основании модифицированных нами критериев угрозы рецидива A.A. Гринберга с соавторами 1996 г. абсолютных (каллезные язвы желудка и ДПК 2 см и более в диаметре, служившие источником кровотечения) или уровень гемоглобина при поступлении 50 г/л и ниже при условии острой кровопотери; 2) относительных - при совокупности хотя бы двух га нижеперечисленных: а) клинических признаков кровопотери - высокая интенсивность кровотечения либо коллапс в анамнезе; б) эндоскопической картине неустойчивого гемостаза: тромбированный сосуд в дне язвы или сгусток; в) диаметр глубокой кровоточащей язвы 1 см и более. В случае отсутствия угрозы рецидива осуществлялась консервативная терапия. При высокой угрозе возобновления кровотечения дальнейшая тактика зависела от степени ОАР. Если ОАР был невысоким (1-Ш степень), то в превентивных целях осуществлялось

срочное оперативное вмешательство. Если ОАР был высоким или крайне высоким (IV-V степени), то в рамках проводимого консервативного лечения, служившею одновременно предоперационной подготовкой, осуществлялось активное динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение с многократным программированным использованием превентивного эндоскопического гемостаза. Указанное лечение осуществлялось до тех пор. пока удавалось либо достичь снижения степени ОАР, либо ликвидировать угрозу рецидива кровотечения. Если в процессе лечения удавалось снизить степень ОАР, но угроза рецидива кровотечения сохранялась, то осуществлялось оперативное вмешательство по срочным показаниям. Решение о проведении операции по срочным показаниям принималось ex consilium после предоперационной подготовки с оценкой динамики ОАР при участии анестезиолога-реаниматолога, а именно, в случае успешной коррекции степени ОАР (снижении ОАР до 111 степени или менее того). В случае возникновения рецидива кровотечения и невозможности его эндоскопической остановки проводилось экстренное хирургическое вмешательство. В том случае, если удавалось нивелировать угрозу рецидива кровотечения по данным клинико-эндоскопического наблюдения. то осуществлялась традиционная консервативная терапия, безуспешность которой служила показанием к плановой операции. Объем оперативного вмешательства избирался индивидуально с учетом достигнутой коррекции тяжести состояния пациента и степени экстренности операции.

Схема консервативного лечения в обеих группах больных включала на период существования угрозы рецидива кровотечения (в среднем до 3 суток): 1) строгий постельный режим; 2) голод; 3) постоянный назогастральный зонд для контроля за содержимым желудка и ДПК; 4) рациональную инфузионную терапию с использованием центральных вен (реаниматолог) под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, почасового диуреза, показателей гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного состояния, а после ликвидации нарушений микроциркуляцин - парентеральное и эотеральное зондовое питание; 5) гемостатическую терапию, включая в/в введение свежезамороженной плазмы, препаратов кальция, аминокапроновой кислоты, викасола и этамзилата до 3 суток, затем внутримышечно (внкасол. этамзилат); 6)

лаваж кишечника энтеральным капельным введением через KJ13 охлажденным до температуры +4°С физиологическим раствором 800-1200 мл в зависимости от состояния больного и массы тела, сифонные клизмы; 7) эотералыюе введение глюкозо-солевых растворов через KJI3 после очистки кишечника - до 1,5 л; 8) антисекреторную терапию (зантак 50 мг в/в капельно каждые 6-8 часов или квамател 20 мг в/в 2 раза в день, или циметидин 0.2 (1 ампула) в/в капельно каждые 4-6 часов, а после ликвидации угрозы рецидива переход на таблетированные формы в сочетании с денолом или альмагелем и амоксициллином, трихополом).

В случае замедленной динамики репаративного процесса в зоне язвы использовали в отсроченном порядке через 12-14 дней лечебную эндоскопию (8 больных основной и 4 контрольной группы). Она включала в себя подслизисто-мышечное введение под края язвы 0,5% водного раствора метиленового синего и 5% раствора аскорбиновой кислоты, орошение поверхности язвы и перифокальной зоны хлорэтилом 2 раза в неделю 10-14 дней.7

В отличие от основной группы в котггрольной группе больных при продолжающемся кровотечении (Forrest 1А, 1В) экстренное оперативное вмешательство осуществлялось без попытки эндоскопического гемостаза и последующей подготовки, а в случае остановившегося кровотечения (Forrest 11А, I1B) - клиническое наблюдение без эндоскопического превентивного гемостаза и систематического эндоскопического кошроля по разработанной схеме с учетом критериев риска рецидива кровотечения и ОАР в динамике.

Обе исследуемые группы больных были однородны по исходным параметрам местного гемостаза. Наибольший удельный вес среди больных обеих групп приходился на пациентов с состоявшимся язвенным кровотечением: F11B -соответственно 68 (38,4 %) при желудочной локализации язв, 31 (17,5 %) - при дуоденальной локализации, F11A - соответственно 16(9,1%) при желудочной и 13 (7.3 %) при дуоденальной локализации язв.

С продолжающимся артериальным язвенным кровотечением (FIA) было 8 (4,5 %) при желудочной и 10 (5,6 %) - при дуоденальной локализации язв, с продолжающимся венозным кровотечением (F1B) - 14 (8 %) при желудочной и 15 (8,5 %) при дуоденальной локализации язв. Язва без эндоскопических признаков кровотечения отмечена у 2 больных (1,1 %).

Эндоскопическое исследование при поступлении исходно носило только диагностический характер у 102 больных контрольной группы. У 75 больных основной группы эндоскопия помимо диагностических целей являлась еще и лечебным мероприятием: в 24 случаях для эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения и в 51 - в целях превентивного воздействия для предотвращения рецидива кровотечения. Из 75 больных основной группы в 7 случаях попытка ЭГ оказалась неэффективной: в пяти случаях - при продолжающемся кровотечешш; еще в одном наблюдении превентивный ЭГ был прерван из-за рецидива массивного кровотечения, потребовавшего экстренного оперативного вмешательства и в одном - из-за крайне нестабильной гемодинамики (критического снижения АД в процессе манипуляций).

Таблица № 2 Характер эндоскопического исследования

Характеристика местного гемостаза Характер эндоскопии/количество больных

Лечебный (основпая группа) п=75 Диагностический (контрольная группа) N=102

Forrest 1А 8 10

Forrest IB 16 13

Forrest 11A 11 18

Forrest 1 IB 40 59

Forrest 11C - 2

Динамика местного гемостаза прослежена всего в 113 наблюдениях, включавших больных обеих групп. В основной группе - у 65 больных: из них после эндоскопической остановки продолжавшегося язвенного кровотечения (FIA, FIB) -у 19 из 24 больных, после превентивного гемостаза в связи с угрозой рецидива кровотечения (FUA, F11B) - у 46 из 51 больного и в контрольной группе после состоявшегося язвенного кровотечения (F11A - F11C) - у 48 из 79 больных. Отмечено, что морфологические изменения язвенного субстрата как после

эндоскопической остановки продолжающегося кровотечения, так и после превентивного эндоскопического гемостаза носили однотипный характер (таблица 3).

Таблица № 3 Динамика субстрата язвенного кровотечения после эндоскопического гемостаза в зависимости от сроков наблюдепий

Сроки наблюдений после эндоскопии / количество больных

4-8 ч 10-16ч 24-48ч > 72ч 5-11 сутки

N=9 | п=17 N=14 п=24 N=12 п=30 N=2 п=28 N=11 | п=34

Отек слизис- Инфнльтра- Углубление Стабилизация Признаки на-

той, подсли- тнвные изме- язв за счет размеров и чала репара-

знстые пери- нения по пе- расширения глубины ции: припо-

ульцерозные риметру яз- зоны некроза, язвенных днимание

кровоизлияния венных де- фибринозно- дефектов язвенного

фектов, фор- гнойная дна, усиление

мирование инфильтрация конвергенции

постиньек- дна язв складок и т.д.

ционных

участков

некроза

Примечание: N - количество больных, наблюдаемых после эндоскопической остановки кровотечения, п - количество больных, наблюдаемых после превентивного гемостаза.

Из 75 больных основной группы рецидив ЯГДК отмечен всего в 7 наблюдениях, что составило 9,3%. В то же время в контрольной группе отмечено 33 (32,3 %) рецидивов ЯГДК, то есть в 3.5 раза больше.

Сроки наступления рецидива язвенных кровотечений оказались зависимы от избранной эндоскопической тактики. При использовании ЭГ по разработанной методике минимальный «безрициднвный период» составил 7 часов, максимальный - 33 часа после гемостаза. В контрольной группе больных, где эндоскопия использовалась только в диагностических целях, сам интервал времени, в течение

которого произошли рецидивы язвенных кровотечений, был существенно больше: минимальный период до рецидива кровотечения был короче - 30 минут, а максимальный длиннее - до 8 суток. При этом в контрольной группе больных, в которой эндоскопия использовалась лишь с диагностической целью, в первые сутки отмечено 20 (19,6 %) рецидивов кровотечений, а в основной группе - 6 (8 %) (Р<0,01), во вторые сутки разница была еще более существенной соответственно 7 (6,9 %) и 1 (1,3 %) (Р<0,05), на третьи, четвертые и на восьмые сутки после диагностической эндоскопии соответственно - 4 (3,9 %), 1 (0,9 %) и 1 (0,9 %), а после ЭГ рецидивов не отмечено. Использование ЭГ у больных с язвенными кровотечениями с одной стороны позволило отсрочить период наступления рецидива, снизив вероятность его наступления, с другой - сократить сам интервал времени, в течение которого отмечены рецидивы кровотечения.

Анализ сроков наблюдения за больными после произведенного ЭГ с учетом выполненных в этот период срочных операций позволил выделить минимальные, относительно «безопасные» в отношении возникновения рецидива кровотечения интервалы времени, в течение которых допустимо проводить мероприятия по стабилизации общего состояния больных и предоперационную подготовку. Относительно «безопасный» интервал времени после эндоскопической остановки ЯГДК по изложенной методике в наших наблюдениях составил 4-7 часов, после превентивного гемостаза - 10-10,5 часов. По истечении этого времени во избежание рецидива кровотечения, по-видимому, необходимо срочное оперативное вмешательство или сеанс превентивного гемостаза.

При анализе причин рецидива кровотечения в контрольной группе больных наибольшее количество рецидивов - 30 наблюдений (91 %) было связано с использованием консервативной тактики у больных с ВОАР при нестабильном гемостазе без использования ЭГ. Из них лишь у 5 больных имелись абсолютные признаки угрозы рецидива (диаметр язв более 2 см. - 2 больных или снижение гемоглобина ниже 50 г/л - 3 больных). У остальных 25 больных контрольной группы имелись при поступлении относительные признаки угрозы рецидива кровотечения: у 13 больных сочетание коллапса в анамнезе или высокой интенсивности кровопотери с эндоскопической картиной неустойчивого местного гемостаза (Р11А или И! 1В); у 8 больных отмечено сочетание коллапса в анамнезе с

эндоскопическими признаками - диаметр глубокого язвенного дефекта 1-1,5 см.; еще у 4 больных отмечено сочетание эндоскопической картины неустойчивого местного гемостаза с глубоким язвенным дефектом > 1 см. в диаметре. У двух больных контрольной группы рецидив кровотечения был связан с недооценкой угрозы рецидива кровотечения из-за неверной эндоскопической трактовки характеристики источника ЯГДК - (РИС) при наличии в дне язвенного дефекта солянокислого гематина и еще у 1 больного в крайне тяжелом состоянии - с диагностической ошибкой в связи с кратковременным пребыванием в клинике.

В основной группе больных с рецидивом ЯГДК после проведения ЭГ нами были выделены 3 основных причины его возникновения: 1) неадекватно ситуации выбранный метод проведения ЭГ (орошение аминокапроновой кислотой хронической язвы, прикрытой сгустком крови - 1 больной); 2) превышение сроков (более 7 и 10 часов - соответственно после эндоскопической остановки кровотечения - 1 больной и после проведения ЭГ - 1 больной) или отсутствие динамического эндоскопического контроля за источником состоявшегося язвенного кровотечения после превентивного ЭГ (Р11В - 2 больных); 3) недооценка роли местных объективных условий, влияющих на достижение устойчивого ЭГ (2 больных): каллезная язва желудка, локализующаяся в области малой кривизны желудка (1 наблюдение) и хроническая язва задней стенки ДПК (1 наблюдение).

Данные о размерах, морфологии и локализации язвенных дефектов, явившихся источником кровотечения, полученные во время неотложного эндоскопического исследования, сравнивали с данными последующих исследований, операционными и секционными данными. Оказалось, что результаты первичной эндоскопии, выполненной в условиях нестабильной гемодинамики или продолжающегося кровотечения, а также при наличии крови в желудке и ДПК в результате состоявшегося кровотечения, нуждались в коррекции при последующих эндоскопических исследованиях у 63 (35,5 %) больных обеих групп. Уточнение информации о локализации язв всего произошло у 19 (11 %) больных, о морфологических характеристиках язв - у 21 (12 %) больных и размерах язвенного дефекта - у 25 (14 %) из 177 больных. Получение корректной эндоскопической характеристики кровоточащих язв до операции оказалось

зависимым от избранной лечебно-диагностической тактики.

Повторные исследования в рамках активной динамической эндоскопии у больных основной группы при состоявшемся кровотечении внесли соответствующие коррективы на дооперационном этане по локализации язв в 5 (26 %) из 19 случаев, по морфологическим признакам в 5 (24 %) из 21 и по размерам язв - в 8 (32 %) из 25 случаев.

В контрольной ipynne несоответствие характеристик встречалось чаще, чем в основной группе больных, и было отмечено главным образом интраоперационно или но данным секционных находок: по локализации в 14 (74 %) из 19 случаев, по морфологическим признакам - в 16 (76 %) из 21 и по размерам - в 17 (68 %) из 25 случаев (р<0,05), в которых потребовалась коррекция информации первичной эндоскопии.

Согласно избранной тактике в основной группе при продолжающемся язвенном артериальном кровотечении (FIA) в 6 случаях из 8 (75 %) с помощью ЭГ удалось достичь временной остановки кровотечения, при продолжающемся венозном кровотечении (F1B) - в 13 из 16 (81 %) наблюдений. Всего временный ЭГ был достигнут при продолжающемся кровотечении в 19 наблюдений из 24 (79 %), он же явился окончательным в 16 (67 %) случаев (больные ие оперированы и не было рецидива кровотечения). Программированный превентивный ЭГ оказался эффективным в рамках предложенной тактики в 48 из 51 наблюдений (94 %): во всех 11 случаях при визуализации тромбированных сосудов в дне язвенного дефекта (F11A) и в 37 случаях из 40 при наличии сгустка крови в дне язвы (F11B) после произведенного ЭГ рецидива кровотечения не было.

Использование ЭГ позволило перенести проведение неотложных (экстренных + срочных) оперативных вмешательств в основной группе больных на более поздние сроки и использовать этот интервал времени для стабилизации гемодинамики и предоперационной подготовки больных.

Изменение некоторых параметров состояния пациентов обеих исследуемых групп, достигнутых в ходе предоперационной подготовки и имеющих существенное значение для оценки степени ОАР, отражены в таблице 4.

Таблица № 4 Динамика некоторых параметров в ходе подготовки к срочной

операции

Параметры Средние показатели на момент начала операции

исследования Основная группа Контрольная группа

ЧСС, уд. в мин. 102,12+9,6 112.24± 10.24

(116,16+10,4) (116,24±8,2)

АД сист. мм. рт. ст. 112,4+10,4 90,2±8,4*

(66,4±4,6) (67,2±6,24)

Коэффициент 0,9±0,01 1,2±0,01*

Альтговера (1,7±0,02) (1,710.03)

Гемоглобин, г/л 72,24±5,3 63,42±4,22

(64,1+5,6) (66,34+4,6)

8а02, мм. рт. ст. 94,8±2,6 88,2+2.6 *

(84,13+8.2) (86,2±6,4)

ЦВД, см. вод. ст. 56,2+8,4 24,22+8,2*

(отриц.) (отриц.)

Диурез, мл/ч 46.4±5,6 20,2+5,4*

(0) (0)

Примечание: в скобках приведены исходные параметры,

* - помечены показатели, имеющие достоверные отличия (р<0,01).

Согласно таблице разница в показателях, отражающих достигнутую степень коррекции кровопотери и системных нарушений в ходе предоперационной подготовки больных исследуемых групп (систолическое артериальное давление, коэффициент Альтговера, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии, центральное венозное давление и почасовой диурез), была достоверной. В целом на момент проведения оперативного вмешательства в основной группе больных частота сердечных сокращений была также ниже, а уровень гемоглобина выше показателей контрольной группы, но разница была статистически недостоверна.

При анализе динамики ОАР в процессе предоперационной подготовки

22

больных основной группы отмечено прогрессивное снижение доли пациентов с высоким (IV степень) и крайне высоким риском (V степень) при параллельном возрастании доли больных с значительным (III степень) и умеренным риском (II степень).

В контрольной группе, напротив, отмечена обратная тенденция к относительному росту доли пациентов с высоким (IV степень) и крайне высоким (V степень) ОАР при одновременном снижении доли пациентов с умеренным (II степень) и значительным риском (III степень).

Эта тенденция коррелировала с возрастанием количества рецидивов ЯГДК у больных контрольной группы, что отражалось на динамике ОАР.

В основной группе использование разработанной тактики с применением эндоскопического гемостаза позволило у большей части больных ограничиться консервативным лечением - у 41 (55 %), тогда как оперированы были всего 34 больных. Оперативная активность составила 45 %. В контрольной группе, напротив, большая часть больных были оперированы - 65 (оперативная активность 64 %), тогда как консервативное лечение получали 37 (36 %) больных.

Различия в используемой тактике нашли свое отражение и в структуре оперативной деятельности. В основной группе по экстренным показаниям было выполнено всего 32 % хирургических вмешательств - 11 операций, из них по поводу продолжающегося язвенного кровотечения при неэффективной попытке ЭГ - 5 операций, по поводу рецидива кровотечения после ЭГ - 6 операций. В 64 (85 %) случаях в основной группе больных удалось избежать экстренного оперативного вмешательства. По срочным показаниям в основной группе было выполнено 62 % -21 оперативное вмешательство, из них после эндоскопической остановки кровотечения - в трех наблюдениях и после превентивного ЭГ - в 18.

В контрольной группе, в отличие от основной, наибольшее количество всех выполненных вмешательств произведено по экстренным показаниям - 40 (62 %) (р<0,01), из них по поводу продолжающегося кровотечения - 23, а по поводу рецидива ЯГДК - 17 вмешательств. По срочным показаниям в контрольной группе больных выполнено соответственно лишь 37 % - 24 операции (р<0,01).

Наименьшее количество операций было выполнено в обеих группах в плановом порядке: в основной группе 6 % - 2 оперативных вмешательства, в

контрольной группе 2 % - I оперативное вмешательство (р> 0.01) (диаграмма 3).

Диаграмма 3 Характер оперативных вмешательств в зависимости от сроков выполнения

Учитывая степень ОАР, в обеих группах отмечено преобладание минимальных оперативных вмешательств - 83 (84 %), направленных, прежде всего на остановку кровотечения: из них в 72 % случаев произведено прошивание язвенного дефекта ив 12 % иссечение кровоточащей язвы. Резекция желудка была выполнена всего в 16 % случаев. Вместе с тем анализ оперативной деятельности показал, что в основной группе больных, где имелась возможность в связи с применением разработанной тактики отсрочить неотложную операцию с целью адекватной подготовки больных, количество произведенных радикальных операций возросло до 10 (29 %) по сравнению с 6 (9 %) в контрольной группе (таблица 5).

Таблица № 5 Объем операций при язвенных кровотечениях

Объем оперативного вмешательства Количество больных

Основная группа п=34 Контрольная группа п=65 Достоверность отличий Всего N=99

Прошивание язвы 19 (56%) 52 (80%) Р < 0,01 71 (72%)

Иссечение язвы 5 (15%) 7 (11%) Р>0,01 12 (12%)

Резекция 10 6 Р < 0,01 16

желудка (29%) (9%) (16%)

При этом только на остановку и предупреждение рецидива кровотечения (иссечение и прошивание язвы) в основной группе больных были направлены 24 из 34(71%), а в контрольной группе 59 из 65(91%) всех неотложных вмешательств, выполненных в экстренном и срочном порядке. 13 неотложных операций носили радикальный характер (резекция желудка), сочетая оперативный гемостаз с лечением язвенной болезни: 8 в основной и 5 в контрольной группе больных. Причем в 9 случаях они были выполнены в срочном порядке после проведения предоперационной подготовки: в 6 наблюдениях больным основной группы и в 3 наблюдениях больным контрольной группы. В плановом порядке выполнены 3 оперативных вмешательства, носивших радикальный характер: 2 в основной и 1 в контрольной группе больных (таблица 6).

Таблица № 6 Характер операций при язвенных кровотечениях

Характер операций Обьем оперативного вмешательства Всего

Прошиван. язвы Иссечение язвы Резекция желудка

Опер. Умер Опер. Умер Опер. Умер Опер. Умер

Основная группа Экстрен. 7 3 2 - 2 1 11 4 36%

Срочные 12 - 3 1 6 - 21 1 4,7%

Планов. - - - - 2 - 2 -

Контрольн. группа Экстрен. 33 12 5 3 2 1 40 16 34%

Срочные 19 1 2 1 3 1 24 3 12.5%

Планов. - - - - 1 - 1 -

Как следует из таблицы, наибольшей летальностью в обеих группах сопровождались экстренные операции, выполненные по поводу продолжающегося или рецидива ЯГДК, при срочных вмешательствах, выполненных в связи с угрозой рецидива кровотечения после предоперационной подготовки, летальность была в основной группе в 7,5 раза, а в контрольной в 2,7 раза ниже и при плановых -отсутствовала. Если послеоперационная летальность (ПОЛ) после экстренных операций в обеих группах больных не имела статистически достоверных отличий: 36 % - в основной и 34 % - в контрольной группе (р>0,01), то ПОЛ после срочных операций в основной группе была достоверно ниже, чем в контрольной группе больных - соответственно 4,7 % и 12,5 % (р<0,01). Эта разница объясняется, с нашей точки зрения, достигнутым снижением степени ОАР в связи с более адекватной коррекцией системных нарушений у больных основной группы, достигнутой в процессе более продолжительной предоперационной подготовки пред проведением отсроченных операций у больных с ВОАР благодаря применению ЭГ.

При анализе причин неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств отмечена корреляция летальности со степенью ОАР перед операцией. В основной группе больных из 2 оперативных вмешательств, вынужденно выполненных по поводу продолжавшегося кровотечения при крайне высокой (V степени) ОАР, оба закончились летальным исходом. Из 21 вмешательства, предпринятого в случае высокого (IV степень) ОАР в аналогичной ситуации в трех был зафиксироан летальный исход (14 %), тогда как в 39 случаях при значительной (III степени) ОАР и в 13 наблюдениях в случае умеренной (II степени) ОАР летальных исходов не было. В контрольной группе также все 6 оперативных вмешательств, предпринятых в экстренном порядке при крайне высокой степени ОАР, закончились летальным исходом. Из 36 оперативных вмешательств, предпринятых на фоне состоявшегося кровотечения и высокой (IV степени) ОАР зафиксировано 12 (33 %) летальных исходов, в то время как после 16 оперативных вмешательств при значительной (III степени) ОАР и после 7 оперативных вмешательств при умеренном ОАР летальных исходов не было.

Наибольшая ПОЛ в обеих группах отмечена после прошивания кровоточащих язв - умерли 16 больных: из них 3 (8,8 %) больных основной группы

и 13 (20 %) больных контрольной группы (р<0.01). После иссечения язвенных дефектов умерли 5 больных: 1 (3 %) больной основной и 4 (6 %) больных контрольной группы. После резекции желудка по неотложным показаниям отмечена наименьшая летальность - 1 (3 %) в основной и 2 (3 %) в контрольной группе. Сравнительно высокая летальность после «малых» по обьему оперативных вмешательств связана, по нашему мнению, с тем, что эти операции проводились вынужденно контингенту больных, состояние которых было наиболее тяжелым, и тем более радикальные вмешательства были непереносимы.

Всего в основной группе больных с ЯГДК, высоким и крайне высоким ОАР умерли 13 пациентов, в том после произведенных операций - 5. Обшая летальность составила 17,3 %, послеоперационная летальность - 14,7 %. В контрольной группе больных умерли 34 человека, из них после произведенных операций - 19. Общая летальность составила 33,3 %, послеоперационная летальность - 29,2 % (таблица 7).

Таблица № 7 Результаты лечения язвенных кровотечений

Летальпость Основная группа , п=75 Контрольная группа, N=102 Достоверность отличий Р

Общая летальность 17,3% 33,3% Р<0,01

Послеоперационн ая летальность 14,7% 29,2% Р<0,01

Значения относительного риска, рассчитанного в отношении общей и послеоперационной летальности у больных основной группы (0,5 - меньше 1) свидетельствуют о снижении относительного риска летальности при использовании предложенной тактики лечения ЯГДК у больных с высоким ОАР.

Причины легальности среди неоперированных больных в основной и контрольной группе были сходными, но общее их количество: 8 и 15 больных (соответственно 23,5 % и 40,5 %) было достоверно меньше в основной группе больных (р<0,01); острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне острой

27

некомпенсированой кровопотери (соответственно 6 и 10 больных), острый инфаркт миокарда (1 и 2 больных), тромбоэмболия легочной артерии (1 и 2 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 больной контрольной группы).

В целом ПОЛ в основной группе больных была также достоверно ниже таковой в ко1ггрольной группе - 14,7 % и 29,2 % соответственно (р<0,01).

Наиболее частыми причинами послеоперационной летальности в обеих группах были острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне некомпенсированной постгеморрагической анемии (4 больных основной и 14 больных контрольной группы), а также острый инфаркт миокарда (1 больной основной и 2 контрольной группы). Другие причины послеоперационной летальности были зафиксированы только у больных контрольной группы: послеоперационный перитонит в связи с несостоятельностью швов культи ДПК (1 наблюдение), острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение) и абсцедирующая инфарктная пневмония на фоне тромбоэмболии легочной артерии (1 наблюдение).

Значение относительного риска, рассчитанного в отношении общего количества послеоперационных осложнений, составило 0,6 (меньше 1), что свидетельствует о снижении риска послеоперационных осложнений в основной группе больных по отношению к контрольной.

Средние сроки лечения в основной группе больных (24±2,3 койко-дня) были меньше, чем в контрольной (27+2,9 койко-дня), но не имели статистически достоверных отличий (Р>0,01).

Нами произведен анализ тактических ошибок в исследуемых группах больных с ЯГДК и ВОАР, приведших к возникновению рецидивов кровотечения или летальным исходам. В контрольной группе больных до 1995 г. (88 пациентов), когда в тактике лечения больных при ВОАР не применялся ЭГ и прогноз рецидива кровотечения в соответствии с изложенными выше критериями, отмечено наибольшее количество рецидивов кровотечения - 30 (34 %) и общая летальность -30 (34 %) больных, послеоперационная летальность составила 28,5 % (16 из 56 оперированных больных).

После 1995 г. с введением прогнозирования рецидива, но без использования ЭГ у 14 больных контрольной группы с ВОАР количество рецидивов ЯГДК

составило - 3 (21,4 %), общая летальность - 4 (28,5 %) больных, послеоперационная летальность - 3 (21 %) из 9 оперированных в этот период больных, то есть отмечена тенденция к снижению неблагополучных показателей. Таким образом, использование одной лишь активной хирургической тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения не привело к достоверному снижению рецидивов ЯГДК и летальности у больных контрольной группы с ВОАР. Наилучшие показатели были отмечены в основной группе больных: количество рецидивов - 7 (9,3 %), общая летальность 13 (17,3 %) и послеоперационная летальность - 5 (14,7 %) (таблица 8).

Таблица 8 Некоторые сравнительные показатели тактики лечения больных исследуемых групп

Показатели Количество больных / %

лечения Основная группа Контрольная Контрольная

N=75 группа до 1995г. группа после

п=88 1995г.

п=14

Рецидив 7 (9,3 %) 30 (34 %) 3 (21 %)

кровотечения р<0,01 р< 0,01

Общая 13 (17,3 %) 39 (34 %) 4 (28,5 %)

летальность р< 0,01 р< 0,01

Послеоперационная 5 (14,7 %) 15 (28,5 %) 3(21 %)

летальность р< 0,01 р> 0,01

Примечание: достоверность показателей в контрольных группах оценена по отношению к основной группе больных с использованием критерия относительного риска.

С целью путей поиска дальнейшего совершенствования тактики лечения больных с ЯГДК и ВОАР нами произведен анализ тактических ошибок у больных основной группы после произведенного ЭГ с учетом возникших рецидивов кровотечения и летальности, который позволил выделить четыре основных типа

(таблица 9). Наиболее частым из них было нарушение алгоритма проведения ЭГ и эндоскопического контроля за состоянием местного гемостаза - 5 (26 %): из них в 3 случаях отмечен рецидив кровотечения и в 2 летальный исход. Вторым по частоте встречаемости оказались недоучет степени ОАР в выборе тактики лечения, недоучет прогноза рецидива кровотечения и сочетание нескольких типов ошибок -по 4 (21 %). При этом недоучет фактора ОАР в выборе тактики лечения привел к летальному исходу в 4 случаях, а при сочетании одновременно нескольких типов тактических ошибок отмечено 3 летальных исхода и в 1 случае - рецидив кровотечения. В случае недооценки критериев прогноза рецидива кровотечения отмечено 2 рецидива кровотечения и 2 летальных исхода., а в случае недооценки местных условий для достижения устойчивого ЭГ (каллезные язвы: малой кривизны желудка и пенетрирующая язва задней стенки ДПК - по 1 случаю) -возникновение рецидива кровотечения в 2 наблюдениях.

Таблица № 9 Характеристика основных тактических ошибок у больных основной группы

Тип ошибки Количество больных

Рецидив кровотечения Летальные исходы Всего

1.Недоучет критериев прогноза рецидива кровотечения 2 2 4

2.Нарушение алгоритма проведения ЭГ и эндоскопического контроля за источником кровотечения 3 2 5

З.Недооценка местных условий для достижения стабильного ЭГ 2 - 2

4.Недооценка фактора ОАР в выборе тактики лечения - 4 4

5.Сочетание нескольких из них 1 3 4

Всего 8 11 19

При соблюдении разработанного алгоритма тактики лечения больных основной группы рецидивов кровотечения отмечено не было.

Дифференцированное использование активной хирургической тактики лечения больных с ЯГДК и ВОАР: экстренное вмешательство - при продолжающемся или рецидиве кровотечения и неэффективной попытке ЭГ. отсроченное проведение хирургического вмешательства с применением ЭГ после снижения степени ОАР - в случае нестабильного местного гемостаза и консервативная терапия - при некорригируемой сопутствующей патологии и сохраняющемся ВОАР позволят улучшить основные показатели лечения этого контингента больных.

Выводы:

1. Динамическая эндоскопия у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском является эффективным методом контроля состояния местного гемостаза и возникновения рецидивов язвенных кровотечений.

2. Выбор тактики лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высоким операционно-анестезиологическим риском должен основываться на дифференцированной оценке угрозы рецидива кровотечения и степени риска хирургического вмешательства, оцененных в динамике.

3. Неотложные оперативные вмешательства, выполненные у больных с язвенным кровотечением с высоким (IV степень) и крайне высоким (V степень) операционно-анестезиологическим риском сопровождаются послеоперационной летальностью соответственно в 33 % и в 100 % случаев.

4. Усовершенствованной методикой эндоскопического гемостаза достигается первоначальный гемостатический эффект в 79 % случаев у больных с продолжающимся язвенным кровотечением. Экстренные операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском должны проводиться лишь при невозможности (или неэффективной попытке) эндоскопической остановки кровотечения.

5. Программированный эндоскопический гемостаз по разработанной методике с активным клинико-эндоскопическнм наблюдением за источником язвенного кровотечения является эффективным средством профилактики рецидива кровотечения, позволяющим у 86 % у больных с высоким операционно-внестезиологическим избежать экстренного оперативного вмешательства.

6. Срочное оперативное вмешательство показано больным с состоявшимся язвенным кровотечением из 1) хронических язв малой кривизны желудка и задней стенки двенадцатиперстной кишки, 2) пенетрирующих желудочных и дуоденальных язв, 3) любых хронических язв в случае сохраняющейся в динамике после эндоскопического гемостаза угрозе рецидива кровотечения.

7. Разработанная тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высоким операцнонно-анестезиологическим риском способствует снижению количества рецидивов кровотечений в 2,3 раза, летальности на 16% и послеоперационных осложнений на 19%.

Практические рекомендации:

1. Программа лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением и высоким операционно-анестезиолошческим риском должна осуществляться на всех этапах при участии анестезиолога-реаниматолога, эндоскописта и хирурга на основе дифференциированного подхода к оценке основных параметров операционно-анестезиологического риска и угрозы рецидива кровотечения.

2. При стабильной гемодинамике целесообразно проведение ЭГДС в кабинете диагностической эндоскопии, у больных с нестабильной гемодинамикой -в операционной. В зависимости от выявленных нарушений ЭГДС необходимо сочетать: при средней степени кровопотери (20-30 % ОЦК) с инфузионной корригирующей терапией, при тяжелой степени (30-40 % ОЦК) - кроме того с эндотрахеальным наркозом, при крайне тяжелой степени кровопотери (> 40 % ОЦК) - с реанимационными мероприятиями.

3. При продолжающемся кровотечении из язвы »щи рецидиве кровотечения у больных в случае высокого операционно-анестезиологического риска оправдана попытка достичь хотя бы временного эндоскопического гемостаза иньекционно-инфильтративным методом с использованием «мягких» склерозантов в соответствии с одним из трех вариантов разработанной методики.

4. Заканчивать эндоскопию после достижения гемостаза следует установкой капиллярного назоеюналыюго зонда по разработанной методике с целью последующего лаважа кишечника для предотвращения интоксикации за счет процесса разложения и всасывания излившейся крови.

5. При невозможности эндоскопической остановки язвенного кровотечения показана экстренная операция, объем которой у больных с высоким операционно-анестезиологаческим риском должен в первую очередь определяться надежностью местного гемостаза (иссечение или в крайнем случае - прошивание язвы) и во вторую - радикальностью излечения от язвенной болезни.

6. В случае остановившегося (или остановленного эндоскопическим путем) кровотечения дальнейшую тактику нужно определять на основе прогноза рецидива кровотечения и операционно-анестезиологического риска. В случае отсутствия угрозы рецидива следует осуществлять консервативную терапию. При высокой угрозе возобновления кровотечения дальнейшая тактика должна зависеть от степени ОАР. При невысоком ОАР (1-Ш степень) в превентивных целях следует осуществлять срочное оперативное вмешательство. При высоком или крайне высоком (IV-V степень) ОАР следует проводить консервативную терапию, являющуюся одновременно предоперационной подготовкой, осуществляя активное динамическое клинико-эндоскопическое наблюдение с многократным программированным использованием превентивного эндоскопического гемостаза до тех пор, пока либо снизится степень операционно-анестезиологического риска, либо будет ликвидирована угроза рецидива кровотечения. Повторное эндоскопическое исследование с проведением превентивного ЭГ необходимо в интервале: до 7 часов после эндоскопической остановки кровотечения и до 10 часов после превентивного эндоскопического гемостаза.

7. В случае снижения в процессе лечения операционно-анестезиологического риска (до III степени или менее того) при сохраняющейся при мигтрольно-динамическом эндоскопическом исследовании угрозе рецидива кровотечения (тромбированные сосуды, сгустки крови или гематин в дне язвы) следует проводить оперативное вмешательство по срочным показаниям.

8. В случае доминирования в тяжести общего состояния больных с высоким риском (IV,V степень) сопутствующей некорригируемой патологии целесообразен выбор консервативной тактики лечения с использованием эндоскопической остановки кровотечения, а затем - проведением программированного превентивного эндоскопического гемостаза: до 3 раз в первые сутки, до 2 раз - во вторые и далее - до исчезновения угрозы рецидива кровотечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Л.Я. Тимен, Т.П. Сидоренко, И.С. Тюрникова, А.И. Черепанин, С.Б. Жигалова, Ю.А. Дасаев, Е.З. Кручинин, Т.И. Барулина. Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки с использованием гастроинтестиналыюго лечебного зонда в поликлинической практике (предварительное сообщение), // Медицинская консультация, 1994, № 3, стр. 46-47.

2. Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин, C.B. Стоиопга. Использование

гастроинтестинального зонда в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. И Тез. Докл. 3е" Научно-пракг. конференции Удмуртии «Современные тенденции развития гастроэнтеролии», 1995, Ижевск, стр. 71-73.

3. Л Л. Тимен, А.И. Черепанин C.B. Стоногин. К вопросу о патогенезе язвенной

болезни. Новый подход к лечению симптоматических гастродуоденальных язв. // Медицинская консультация, 1995, № 2 (6), стр. 51-54.

4. А.К. Ерамишанцев, Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин.

Применение капиллярного гастроинтестинального зонда в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. // Тез. докл.8 Всеросс. Съезда хирургов, объединенного с 1 Конгрессом Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, 1995, Краснодар, стр. 83-84.

5. Л.Я. Тнмен, Б.А. Хаит, А.И. Черепанин, Т.П. Сидоренко, Д.А. Остапченко, C.B. Стоногин. Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений. // Медицинская консультация, 1995, № 3, стр. 8-15.

6.Л.Я. Тнмен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин, C.B. Стоногин. Новые медицинские технологии в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стационаре и амбулаторных условиях. // Проблемы городского здравоохранения, Санкт-Петербург, выпуск 1, стр. 182-186.

7. А.И. Черепанин, Л Л. Тимен, C.B. Стоногин. Влияние этералыюго зондового

питания на желудочную секрецию и динамику некоторых гастроинтестинальных пептидов в лечении пептических язв желудка и 12-перстной кишки. // Росс. жур. Гастоэнтер., Гепатол.. колопроктологии. Прил. № 2 Материалы 1 Росс. Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» 27-29 ноября, 1996, Москва, стр. 57.

8. Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин, C.B. Стоногин. Механизмы лечебного воздействия энтерального зондового питания на течение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. // Росс. жур. Гастоэнтер., Гепатол., колопроктологии. Прил. № 2 Материалы 1 Росс. Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» 27-29 ноября, 1996, Москва, стр. 69.

9. А.И. Черепанин, A.B. Пугаев, Э.Г. Абдуллаев. Влияние энтерального

зондового питания на результаты хирургичес-кого лечения осложнен-ных пептических язв желудка и 12-перстной кишки. // Росс. жур. Гастоэнтер., Гепатол., колопроктологии. Прил. № 2 Материалы 1 Росс. Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии» 27-29 ноября, 1996, Москва, стр. 74.

10. А.И. Черепанин, Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит, C.B. Стоногин. Лечебная тактика у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки с высоким риском оперативного вмешательства. // Росс. журн. Гастроэнтер., гепатол..

колопроктологни. Прил. № 3 Материалы 2-ofi Гастроэитерол. Недели 7-13 дек., 1996. Москва, стр. 86.

11. Л.Я. Тимен, Б.А. Хаит, А.И. Черепанин, C.B. Стоногии. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у пациентов с высокой степенью операционного риска. // Росс. журн. Гастроэнтер., гепатол., колопроктологни. Прил. № 3 Материалы 2-ой Гастроэитерол. Недели 7-13 дек., 1996, Москва, стр. 280.

12. Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин. C.B. Стоногин. Гастроинтестингальный зонд в лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. // Росс. журн. Гастроэнтер., гепатол., колопроктологни. Прил. № 3 Материалы 2-ой Гастроэитерол. Недели 7-13 дек., 1996, Москва, стр. 281.

13. C.B. Стоногин, Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин. Оценка эффективности использования назоеюналыюго зонда в лечении больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, осложненной пилоробульбарным стенозом. // Сборник научных статей, поев. 50-летию Елизаветинской больницы «Современ. аспекты медицины и здравоохранения крупн. гор», 1997, Санкг-Питербург, стр. 120-123.

14. C.B. Стоногин, Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин. Применение капиллярного гастроинтестинального лечебного зонда при язвенных пилоробульбарных стенозах. // Росс. журн. Гастроэитерол., гепатол., колорокгол. Прил. № 4 Матер. 3 Гастроэнтер недели, 15-21 ноября 1997, Москва, стр. 282.

15. Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин, Т.П. Сидоренко, С.Б. Жигалова, C.B. Стоногин. Применение гастрошггестнналыюго зонда и лечебной эндоскопии у больных с симптоматическими гигантскими язвами. // Росс. журн. Гастроэитерол., гепатол., колороктол. Прил. № 4 Матер. 3 Гастроэнтер недели, 15-21 ноября 1997, Москва, стр.283.

16. Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, Т.П. Сидоренко, С.Б. Жигалова, А.И. Черепанин, C.B. Стоногин, А.Э. Евдокимов, Н.М. Тильман. Капиллярный гастроинтестинальный лечебный зонд в клинико-эндоскопической практике.

// Росс. журн. Гастроэнтерол., гепатол., колороктол. Прил. № 4 Матер. 3 Гастроэнтер недели, 15-21 ноября 1997, Москва, стр.284.

17. Л Л. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепанин. C.B. Стоногин. Капиллярный лечебный зонд в коррекции моторноэвакуаторных нарушений при язвенных пилоробульбарных стенозах. // Доклад на 5 Гастроэнтерологической неделе. Москва, 1999.

18. А.Г. Шерцингер, Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин, C.B. Стоногин, А. Аштаб. Тактика лечения больных язвенным пилоробульбарным стенозом и высоким операционно-анестезиологическим риском. // Хирургия Узбекистана. 2000, № 4, стр. 23-27.

19. C.B. Стоногин, А.Г. Шерцингер, Л Л. Тимен, А.И. Черепанин. Капиллярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пилородуоденальным язвенным стенозом. // Акт. вопросы клин, железнодор. Медицины. Сб. № 4 науч. трудов сотр. ЦКБ МПС Москва, 2000. стр. 344-365.

20. C.B. Стоногин. А.Г. Шерцингер, Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин. Капиллярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пилородуоде-нальным язвенным стенозом. // Http: www.Rurmedserv.com\misc\007\stat.html.

21. ЛЯ. Тимен, А.Г. Шерцингер, А.И. Черепашш, С.Б. Жигалова, Т.П. Сидоренко, C.B. Стоногин. Эндоскопический гемостаз в перспективе неоперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Тез. докл. IV Всеросс. сьезда по эндоскопич. хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2001, № 3, стр. 78.

Изобретение по теме дисертацни: патент РФ № 2082326 от 27 июня 1997 г.