Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЕГО РЕЦИДИВА

На правах рукописи

СТЕПНОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ЕГО

РЕЦИДИВА

14.01.17-Хирургия

- 4 ИЮЛ 20Ї2

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005046269

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Михалев Александр Иванович

Научный консультант: Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук Панцырев Юрий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Щёголев Александр Андреевич

Заведующий кафедрой хирургии Московского факультета ГБОУ ВПО им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Фёдоров Андрей Владимирович

Главный научный сотрудник ФГБУ "Институт хирургии имени A.B. Вишневского" Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Московский городской Научно-Исследовательский Институт Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита состоится « » 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили М.Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Проблема лечения острых язвенных гаетродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в наши дни сохранила свою актуальность, в первую очередь, в связи с высоким и нежелательно стабильным уровнем общей летальности, составляющим 10% (Затевахин И.И., 2001; Панцырев Ю.М., 2003, Луцевич Э.В., 2008; Classen М., 2002). Хорошо известно, что экстренные операции, в том числе и в связи с рецидивом кровотечения, приносят плохие результаты. При возникновении рецидива кровотечения частота неблагоприятных исходов лечения резко возрастает, общая летальность достигает 15%, а послеоперационная летальность - 40% и более (Ефименко H.A., 2004, Гончаров H.H., 2011 Гостищев В.К., 2011, Самарцев В.А., 2011). Особенно это касается пациентов с повышенным операционо-анестезиологическим риском. Становится ясным, что прогрессивным направлением в решении проблемы ЯГДК является поиск эффективной остановки кровотечений без операции, что позволило бы перенести время хирургического вмешательства на этап плановой хирургии, а у ряда больных - избежать его. Наметившаяся тенденция к такому подходу в лечении ЯГДК в крупных хирургических центрах нашей страны заметна в последние годы. По данным главного хирурга г. Москвы профессора А.С.Ермолова, 2008г. в стационарах города оперативная активность благодаря эндоскопии и консервативной терапии в течение 15 лет (19932007гг.) постепенно снизилась с 33,7% до 16,3%. Судя по появившимся публикациям, использование эндоскопического гемостаза в сочетании с современной противоязвенной терапией является новым, многообещающим направлением в лечении язвенных кровотечений (Barkun А., 2003, Brian Е„ 2004, Брискин Б.С., 2005, Гостищев В.К, 2007). Такой подход позволит избежать неотложные операции, перенеся хирургическое лечение на плановый этап, а у ряда больных совсем отказаться от хирургии. Однако число таких хирургических работ не велико и необходим поиск объективных доказательств правомочности данного нового направления. Кроме того, предсказать дальнейшее течение ЯБ у конкретного больного после перенесенного язвенного кровотечения весьма непросто. Еще совсем недавно считали, что после остановки кровотечения консервативным способом и выписки больного из хирургического стационара у большинства больных возникал быстрый рецидив и повторялось кровотечение (Майстренко H.A.., 2000г). А как сегодня выглядит данная статистика в аспекте современных подходов к лечению ЯБ, широко пропагандируемой гастроэнтерологами-терапевтами? Ответить на данный вопрос является важной задачей совр

хирургической гастроэнтерологии. Все вышеизложенное легло в основу формирования цели и задач исследования по изучению возможностей комбинированного (неоперативного гемостаза и плановой хирургии) лечения язвенных кровотечений.

Цель исследования: Оценить возможности комбинированного лечения больных, острым язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива, без неотложной операции.

Задачи исследования: 1 .Апробировать в клинике и всесторонне оценить метод неоперативного эндоскопического гемостаза и медикаментозного лечения (с применением антисекреторной терапии парентеральным блокатором протонной помпы и антихеликобактерной терапии) на фоне проведения базисной интенсивной терапии у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения под динамическим эндоскопическим контролем и возможностью планового оперативного лечения ряда больных.

2.На основании определения уровня исходной желудочной кислотности и исходной обсемененности слизистой желудка Helicobacter pylori, у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, изучить патогенетическую обоснованность проведения антисекреторной и антихеликобактерной терапии.

3.Определить группу больных, перенесших ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения без неотложной операции, подлежащих плановому хирургическому лечению.

4.0ценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, пролеченных без неотложной операции.

Научная новизна: Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комбинированного лечения больных язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива, позволяющий отказаться от неотложного оперативного вмешательства в пользу эндоскопического и медикаментозного гемостаза, перенеся операцию у ряда больных на плановый этап, а у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском отказаться от операции вообще.

Впервые сформулированы и обоснованы показания к плановому хирургическому лечению у больных после перенесенного кровотечения с высоким риском его рецидива, пролеченных методом эндоскопического гемостаза и современной противоязвенной терапии без неотложной операции.

Впервые у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, пролеченных без неотложной операции, определены задачи ближайших и отдаленных сроков диспансерного наблюдения, при этом дана оценка эффективности современной противоязвенной терапии.

Практическая значимость: В работе представлены схемы эндоскопического гемостаза, динамического эндоскопического контроля и современной антисекреторной терапии под контролем 72 часового рН-мониторинга у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения.

Внедрение в клиническую практику метода неоперативного гемостаза у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения позволило избежать неотложной операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а больным, требующим плановой операции провести всестороннее предоперационное обследование.

Определена патофизиологическая обоснованность проведения антисекреторной и антихеликобактерной терапии у больных ЯГДК с высоким риском риска рецидива кровотечения на основании анализа результатов зондовой эндоскопической рН- метрии, рН-мониторинга и обсемененности слизистой желудка Н.ру1оп.

Положения выносимые па защиту:

Разработанный и внедренный в клинике метод эндоскопического и медикаментозного гемостаза у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения позволил избежать неотложной операции у 97,1% больных, включая всех пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Патофизиологическая обоснованность проведенной антисекреторной и антихеликобактерной терапии обусловлена, в том числе, исходной гиперацидностью у 73% больных и обсемененностью слизистой оболочки желудка Н.ру1оп у 96% пациентов ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения.

После завершения лечения и обследования больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения в стационаре, избежавших неотложной операции, были определены показания для планового оперативного лечения у 34,4% больных, в большинстве случаев, связанные с сочетанным характером осложнений.

В ближайшие и отдаленные сроки диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ЯГДК без операции, рецидив язвенной болезни выявлен в 6,1% и 9,4% случаев, что диктует необходимость планового оперативного лечения больных, особенно

с повторным эпизодом ЖКК. У всех больных после плановых операций получен отличный результат.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-х хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, хирургического отделения ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана г. Москвы и включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Основные положения диссертации изложены и обсуждены: на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; на VI Московской ассамблее Здоровье Столицы, Москва, 2007, на IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011; на совместной научной конференции Научно-образовательного центра (НОЦ) абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, в составе кафедры госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, а так же хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (Москва) 2006,2009,2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 191 наименование, в том числе 128 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа содержит 13 таблиц, 6 рисунков и 3 приложения.

Содержание работы

В основу работы положен накопленный опыт клиники госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, расположенных на базе 31ГКБ г. Москвы, на протяжении многих десятилетий, занимающихся проблемой лечения и реабилитации больных ЯБ.

Настоящая работа проведена по двум основным направлениям. Первое

направление СО 2006 - 2009 - внедрение нового эндоскопического и медикаментозного

метода лечения больных ЯГДК при высоком риске их рецидива. Основной задачей

6

настоящего раздела явился поиск эффективной остановки ЯГДК без операции, что позволило бы перенести время вмешательства на этап плановой хирургии, а у ряда больных с тяжелой сопутствующей патологией избежать его.

Второе направление fill - 2009 - 2011 оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных, перенесших ЯГДК с высоким риском его рецидива без неотложной операции и больных оперированных в плановом порядке. После выписки из стационара пациентов обследовали на диспансерных приемах через 2, 12-36 месяцев.

Клиническая характеристика больных.

Группу исследования составили 69 больных от 18 до 85 лет (49,6 ± 2). Старше 60 лет было 22 (31,9%) больных. В группе было 56 (81,2%) мужчин и 13 (18,8%) женщин.

ЯГДК, как первое проявление болезни, отмечено у 23 (33,3%) больных. У 13 (18,8%) пациентов в анамнезе уже были ЯГДК. Ранее были оперированы по поводу осложненного течения язвенной болезни 6 (8,7%) больных. Язвенный анамнез прослеживался у 46 (66,7%) пациентов, длительностью от 1 года до 50 лет (10,8 ± 1,6).

Длительность кровотечения от первых клинических проявлений до

госпитализации больного в стационар составила от 1 до 96 часов (13 ± 2,5 ч). Тяжелая

степень кровопотери выявлена у 28 (40,6%), средняя - у 30 (43,5%) и легкая - у 11(15,9%)

больных. С выраженной сопутствующей патологией было 16 больных (23,2%). Из них

тяжелое кровотечение перенесли 8 (50%) больных. Сопутствующая патология у данных

пациентов была в стадии декомпенсации на фоне тяжелого кровотечения.

Методы исследования

Общее клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, анамнеза, данных

физикального и лабораторного обследования. Лабораторная диагностика. Включала

определение гемоглобина, гематокрита, формулы крови. Лабораторную диагностику

проводили с помощью прибора ВС-3000, Mindray Bio-Medical Electronics Co., LTD

(автоматический гематологический анализатор). Состояние гемокоагуляции определяли с

помощью полуавтоматического коагулометра CL Analyzer (Италия); Кислотно - щелочное

состояние оценивали с помощью прибора EasyStat, фирмы Medica Corporation (USA).

Уровень мочевины, креатинина, глюкозы крови выполняли на аппарате А25 BioSystems

(автоматический биохимический анализатор). Исследование желудочной секреции.

Применяли зондовую эндоскопическую внутрижелудочную рН-метрию с помощью

ацидогастрометра АГМ-03 (Россия). Суточную рН-метрию проводили на рН-метре

Гастроскан-24 и расшифровывали с использованием компьютерной программы (ГНПП

7

«Исток»). Полноту ваготомии оценивали атропиновым тестом. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводили у больных со стенозом и у больных перенесших операцию. Применяли полипозиционую рентгенотелескопию на аппарате VISION, фирмы производителя Villa Sistemi Medicali Buccinasco (Italy), после приема больным водной взвеси сульфата бария. Метод манометрии использовали для уточнения стадии пилородуоденального стеноза (проф. С.А.Чернякевич). Программа для обработки результатов манометрии была разработана совместно с сотрудниками кафедры медкибернетики РГМУ (проф. Т.В.Зарубина). Для выполнения манометрии применяли преобразователь электрического сигнала Polygraph ID, персональный компьютер и программное обеспечение «Полиграм 98». ЭГДС. выполняли в сроки от 30 до 60 минут от поступления больного в стационар. Использовали ширококанальные операционные торцевые гастрофиброскопы IT-10, ХТ-30, ЭВИС-1Т-140, видеоэндоскопические системы ЭВИС-130 и ЭВИС-140 (Olympus). Обязательным условием при проведении обследования было выполнение ЭГДС с рН-метрией и гастробиопсией для морфологической верификации диагноза, особенно при желудочной локализации язвы. Динамическую ЭГДС выполняли для контроля эффективности эндоскопического гемостаза и проводимой консервативной терапии, больным проводили цикл эзофагогастродуоденоскопий на 2, 4, 7, 14, 21 сутки, либо по требованию. Диагностика Н. Pylori. Наличие, либо отсутствие микроорганизма оценивали с помощью двух методов - уреазного дыхательного и гистологического. Статистическая обработка данных. Проводили с помощью программного обеспечения BIOSTAT. В исследовании применяли методы описательной статистики.

Комбинированное (неоперативный гемостаз и плановая операция) лечение больных ЯГДК с высоким риском его рецидива

Определение тактики ведения больных с ЯГДК. Тактика была сформулирована следующим образом. У 53/69 (76,8%) больных, учитывая компенсацию функций основных систем организма, несмотря на перенесенную кровопотерю, использовали неоперативный гемостаз, включающий в себя активную динамическую эндоскопию, проведение базисной интенсивной терапии, современной антисекреторной терапии с использованием блокаторов протонной помпы и антихеликобактерную терапию. В случае рецидива кровотечения этим больным была показана экстренная операция.

У 16/69 (23,2%) больных была предельно высокая степень операционно-

анестезиологического риска и в случае рецидива кровотечения им предполагался

8

повторный эндоскопический гемостаз на фоне проводимой антисекреторной и антихеликобактерной терапии.

Критерии высокого риска рецидива кровотечения: Высокая интенсивность кровотечения по клиническим и лабораторным данным. Эндоскопическая характеристика кровотечения Forrest I и II. Размеры желудочной язвы более 15 мм и глубина более б мм, размеры дуоденальной язвы более 10 мм и глубина более 4 мм. Наличие двух и более факторов расценивалось как высокий риск рецидива кровотечения.

Критерии включения в исследование: больные с клинической картиной ЯГДК без ограничения по полу и возрасту; наличие анамнестических данных у больных, указывающих на высокий темп кровопотери; наличие признаков геморрагического шока; наличие при ЭГДС критериев Форрест Ia, Ib, IIa, IIb, Ile, высокий риск рецидива кровотечения.

Критерии исключения из исследования - больные с ЖКК неязвенной этиологии; ЯГДК с эндоскопической характеристикой кровотечения Форрест III; низкий риск рецидива кровотечения по клинико-эндоскопическим данным; невозможность адекватного доступа для выполнения эндоскопического гемостаза при пилородуоденальном стенозе.

Эндоскопический гемостаз. Проводили с применением методов биполярной коагуляции; монокоагуляции; инъекционного метода; аргоно-плазменной коагуляции; эндоклипирования (клипатор НХ - 5LR- 1, фирмы Olympus, Япония), с использованием эндоклипс MD - 59 (фирмы Olympus, Япония), либо комбинированного способа. Выбор метода эндоскопического гемостаза осуществляли в соответствии с характеристикой источника кровотечения.

При массивном продолжающемся кровотечении, независимо от локализации язвы, как

первый шаг использовали инъекцию 5-10 мл 0,005% раствора адреналина в зоне

наибольшего поступления крови. Введение раствора адреналина в концентрации 0,005%

раствора на физиологическом растворе проводили в основание сосуда и паравазально из

3-4 точек, эндоскопической инъекционной иглой, которую проводили через биопсийный

канал. В каждой инъекции использовали 3-4 мл раствора. Общий объем вводимого

раствора составлял 15-20 мл. После того как кровотечение было остановлено (или

снижена его интенсивность), применяли завершающий метод гемостаза. В случаях, когда

это было возможно технически, выполняли клипирование сосуда на протяжении

(клипатор НХ - 5LR- 1, эндоклипсы MD - 59, фирмы Olympus, Япония), а затем

9

клипирование самого язвенного дефекта.

При наличии каллезных язв, с ригидными, плотными тканями использовали аргоно-плазменную коагуляцию. При кровотечении, которое остановилось на момент эндоскопического осмотра, особенно при наличии в дне язвы крупного видимого тромбированного сосуда (Forrest II а) - эндоскопический гемостаз проводили также аргоно-плазменной коагуляцией. Через биопсийный канал эндоскопа проводили зонд для аргоно-плазменной коагуляции (АПК), соединенный с источником аргона АРС - 300 и электрокоагулятором ICC - 200 фирмы ERBE (Германия). При этом дистальный конец зонда располагался на расстоянии 10 мм от конца эндоскопа и 5-10 мм от субстрата. При объемной скорости потока аргона 2 л/минуту и электрическом напряжении 60 Вт, производилась коагуляция поверхности субстрата 4-5 импульсами по несколько секунд, до достижения надежного (по эндоскопическим признакам) гемостаза. При невозможности остановить продолжающееся кровотечение при помощи АПК в течение 60-120 секунд применялся иной метод гемостаза. Повторно использовали инъекционный метод, либо моно - и биполярную диатермокоагуляцию. Монополярную диатермокоагуляцию выполняли эндопинцетом, с использованием тока высокой частоты, продолжительность непрерывной диатермокоагуляции не превышала 2-3 секунд. Аналогично использовали биполярную диатермокоагуляцию, метод отличался конструктивными особенностями электрода и возможностью более глубокого воздействия на ульцерозные ткани и кровоточащий сосуд.

После остановки кровотечения и повторной оценки всех составляющих язвенного дефекта и кровотечения оценивали эндоскопические критерии угрозы рецидива: продолжающееся артериальное кровотечение в момент исследования (Forrest 1), крупные тромбированные сосуды в дне язвы (Forrest 2 А и 2 В), мелкие тромбированные сосуды (Forrest 2С), язва больших размеров и глубины - язва желудка диаметром более 15 мм, глубиной более 6 мм, язва ДПК диаметром более 10 мм, глубиной более 4 мм. После чего выполняли щипковую биопсию по стандартной методике с забором 1 кусочка слизистой из тела желудка и 2 кусочков слизистой из антрального отдела желудка. При желудочной локализации язвы выполняли забор биопсийного материала по стандартной методике, из краев язвы.

Динамическая ЭГДС: В последующем для контроля эффективности

эндоскопического гемостаза и проводимой консервативной терапии больным проводили

цикл динамических эзофагогастродуоденоскопий. ЭГДС выполняли на 2, 4, 7, 14, 21

10

сутки. Во время эндоскопического исследования оценивали состояние язвенного дефекта:

размеры язвы, глубину, наличие, либо отсутствие сосудов в дне язвы. При наличии

сосудов в дне язвы проводили дополнительную эндоскопическую обработку сосудов

одним из методов эндоскопического гемостаза (АПК, диатермокоагуляция), как правило,

с использованием первоначально примененного эндоскопического метода гемостаза.

Данная схема повторных эндоскопических осмотров была осуществлена у всех больных,

за исключением тех случаев, когда пациент нуждался в эндоскопическом осмотре вне

данного графика (по требованию).

Методика антисекреторной терапии с использованием лосека (омеппазола)

После завершения экстренной ЭГДС проводили болюсную в/венную инфузию 40

мг лосека. Затем проводили непрерывное, в течение суток, в/венное капельное введение

160 мг лосека, растворённого в физиологическом растворе. В последующем, ежедневно,

проводили постоянное, непрерывное, круглосуточное введение 160 мг препарата в/в

капельно, с использованием инфузомата, до момента исчезновения высокого риска

рецидива кровотечения. После исчезновения угрозы повторения кровотечения

осуществляли переход на пероральный приём лосека дозировкой 20 мг дважды в сутки.

Антихеликобактерную терапию начинали со вторых суток после

эндоскопической остановки кровотечения. Антихеликобактерную терапию назначали по

схеме: кларитромицин 1000 мг сутки, амоксициллин 2000 мг в сутки, в течение 10 дней.

При оценке проводимой антихеликобактерной терапии в ближайшие и отдаленные сроки,

в случае ее неэффективности проводили терапию второй линии по схеме тетрациклин 2,0

г в сутки, метронидазол 1000 мг в сутки, де-нол 480 мг в сутки, в течение 14 дней.

Результаты исследования

Непосредственные результаты. Источниками ЖКК послужили: язва

двенадцатиперстной кишки у 44/69 (63,8%) больных, язва желудка у 16/69 (23,2%),

одновременно два источника кровотечения язва желудка и язва двенадцатиперстной

кишки у 3/69 (4,3%) пациентов и язва гастроэнтероанастомоза у 6/69 (8,7%) больных.

Характеристика кровотечения по классификации Forrest была следующей: Fia - у

13 (18,8%) пациентов, FIb - у 4 (5,8%), F IIa - у 39 (56,5%), F Ив - у 10 (14,6%), F Ис - у 3

(4,3%) больных. Лечебная эндоскопия выполнена у всех 69 (100%) больных.

Остановку кровотечения выполнили 17/69 (24,6%) пациентам, применив у 1

(5,9%) больного аргоно-плазменную коагуляцию, биполярную коагуляцию - у 2 (11,7%),

у 1 (5,9%) монополярную коагуляцию и у 13 (76,5%) комбинированный способ. Таким

11

образом, при продолжающемся кровотечении наиболее часто применяли комбинированный способ эндоскопического гемостаза.

Таблица 1 Эндоскопические методы гемостаза при различных характеристиках кровотечения по Forrest

^ХМетод гемостаза Forrest АПК Монополярная коагуляция Биполярная коагуляция Инъекционный метод Комбинированный метод

Forrest I (N=17)100% 1(5,9%) 1(5,9%) 2(11,7%) 0 13(76,5%)

Forrest II (N=52)100% 28(53,8%) 5(9,7%) 3(5,8%) 2(3,8%) 14(26,9%)

Bcero(N=69) 100% 29(42%) 6(8,7%) 5(7,3%) 2(2,9%) 27(39,1%)

При остановившемся кровотечении лечебно-профилактические эндоскопические

мероприятия предприняты у 52/69 (75,4%) пациентов с привлечением следующих

методик: аргоно-плазменной коагуляции у 28 (53,8%) больных, биполярной коагуляции

у 3 (5,8%), мополярной коагуляции у 5 (9,7%), инъекционного метода у 2 (3,8%) и

комбинированного у 14 (26,9%) больных (таблица 1). В качестве лечебно-

профилактического эндоскопического метода наиболее часто применяли АПК.

Зондовую эндоскопическую рН- метрик) выполнили у 56/69 (81,2%) больных

при первичной ЭГДС. У большинства больных 41 (73,2%) определена исходная

гиперацидность (рН < 1,2), нормацидная реакция (рН от 1,2 до 2,0) отмечена у 6 (10,7%)

больных, гипоацидность (рН от 2,1 до 6,0) - у 7 (12,5%) пациентов и анацидность (рН >

5,0) у 2 (3,6%). Следует отметить, что выполнение зондовой эндоскопической рН метрии

представляет определенные сложности у ургентного больного с ЯГДК, в связи, в первую

очередь, с тяжестью состояния больного, а также с наличием большого количества крови

в желудке. Полученные данные об исходной гиперацидности подчеркивали

необходимость проведения антисекреторной терапии.

рН-мониторинг Согласно современным представлениям о гемостатическом

эффекте антисекреторных препаратов при ЯГДК, оптимальным значением рН,

предупреждающего рецидив кровотечения являются показатели выше 5 ед.,

сохраняющиеся не менее 80% времени суток. В нашем исследовании % времени с рН > 5

12

в течение трех суток составил от 97 % до 100%, а средние показатели рН имели статистически значимое (р=0,01) возрастание на 3 сутки проведения мониторинга. Все это свидетельствовало о том, что препарат обладает стойким эффектом в поддержании безопасных диапазонов рН в течение всех трех суток проведения мониторинга.

Таблица 2 Результаты мониторинга рН в теле и антральном отделе желудка в течение 3 суток в ходе парентеральной терапии лосеком.

N-69 1 сутки 2 сутки 3 сутки

Corpus

рН(М±ш) (р=0.001) 6,55±0,3 6,37±0,3 6,99±0,2

Antrum

pH(M±m) (р=0.001) 8,08±0,4 8.71±0,17 8,80±0,16

% времени pH > 5 97% 99% 100%

H.pylori был обнаружен у 66/69 (95,7%) больных по результатам гистологического исследования, что подчеркивало необходимость в проведении антихеликобактерной терапии.

Динамическая ЭГДС В ходе выполнения динамической ЭГДС риск рецидива кровотечения был снят у всех 67 (97,1%) больных. Эндоскопическими признаками ликвидации риска рецидива кровотечения считали: отсутствие (исчезновение) сосудистых структур в язве, уменьшение размеров язвенного кратера, наличие хорошо фиксированного фибринового налета на дне язвенного дефекта. В ходе динамической ЭГДС ни в одном случае дополнительных лечебных воздействий выполнено не было.

На 2 сутки эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения исчезли у 8 (11,9%) больных, локализация язв была различной, с эндоскопической характеристикой кровотечения Forrest - 2А, 2В, 2С и исходными размерами язв от 7 до 20 мм, глубиной от 3 до 5 мм и диаметром сосудов от 0,5 до 3 мм (рисунок 1).

На 4 сутки эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения исчезли у 38 (56,7%) больных, локализация язв была различной, эндоскопическая характеристика кровотечения Forrest - 1А, 1В, 2А, 2В, размер язвы от 5 до 45 мм, глубина от 1,5 до 15 мм и диаметр сосуда от 1 до 3 мм.

Рисунок 1 Динамика исчезновения высокого риска рецидива кровотечения по эндоскопическим данным

38 (56,7%)

15(22,4%)

8(11,9%) у

-X —, і і В 2 і

4 5 6 7 10 14 СУТКИ

I количество больных

На 3,5,6 сутки эндоскопические признаки риска рецидива кровотечения исчезли у 3 (4,5%) пациентов. Динамическая ЭГДС была проведена вне плана, в связи с подозрением на рецидив кровотечения. У одного больного локализация язвы была в ДПК, с эндоскопической характеристикой кровотечения Forrest 1В и размером язвы: 12 мм, глубиной 1,5 мм и диаметром сосуда 1 мм. У 2 больных с локализацией язв в желудке, с эндоскопической характеристикой кровотечения Forrest 2А и 2В, размером язв от 18 до 35 мм, глубиной от 8 до 10 мм и диаметром сосуда от 1,5 до 2,5 мм. Однако при ЭГДС данных за рецидив кровотечения не было, напротив, отмечалась положительная динамика со стороны язвы.

На 7 сутки высокий риск рецидива кровотечения исчез в 15 (22,4%) случаях, локализация язвы была различной, эндоскопическая характеристика кровотечения Forrest 1А, 2А, 2В, размер язв от 6 до 45 мм, глубина от 2 до 10 мм, диаметр сосуда от 1 до 2,5 мм.

На 10 сутки эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения исчезли у 2 (3,0%) больных с язвой ДПК и эндоскопической характеристикой кровотечения Forrest 1А и 2А, размером язвы от 10 до 20 мм, глубиной 3 мм в обоих случаях, сосудом от 1 до 2 мм.

На 14 сутки эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения исчезли у 1 (1,5%) пациента с большой язвой двенадцатиперстной кишки, с эндоскопической характеристикой кровотечения Forrest - 2А, размером язвы 25 мм, глубиной 5 мм, диаметром сосуда 2 мм.

Средние сроки заживления язв составили 21,8 ± 16,3 суток. С незажившей язвой из стационара выписаны 6/65 (9,2%) больных. Оценка заживления язвы у этих пациентов была отложена на амбулаторный этап.

Таким образом, в большинстве случаев риск рецидива кровотечения был снят на 4 сутки у 38/67 (56,7%), тем не менее, он сохранялся до 7 - 14 суток у 20 (29,8%) больных. В более поздние сроки риск рецидива кровотечения был снят, в связи с большими размерами и глубиной язвы.

Рецидив кровотечения в исследуемой группе отмечен у 2/69 (2,9 %) пациентов. В

одном случае рецидив развился у пациента 50 лет, с кровотечением средней тяжести из

язвы угла желудка (20 на 25 на 10 мм; (Forest IIA)). Была произведена эндоскопическая

профилактика рецидива кровотечения аргоно-плазменной коагуляцией. При рН-метрии

определена исходная гиперацидность. Антисекреторная терапия была успешной, рН-

мониторинг выявил стойкую щелочную реакцию. При динамическом эндоскопическом

осмотре на вторые сутки выявлен остающийся 2 мм сосуд в дне язвы. На 4 сутки при

ЭГДС обнаружено 300 мл крови в желудке и тромбированный сосуд в дне язвы.

Клинические проявления рецидива кровотечения не успели развиться. Больной был

экстренно оперирован. Была выполнена успешная поддиафрагмальная стволовая

ваготомия с гемигастрэктомией по Ру. В другом случае рецидив кровотечения наступил у

74- летнего пациента с дуоденальной язвой и с тяжелым рецидивирующим кровотечением

на догоспитальном этапе. За неделю до поступления пациент перенес кровотечение и

лечился консервативно в другом медучреждении, отказавшись от операции. Определено,

что источником кровотечения послужили две 7 мм язвы луковицы двенадцатиперстной

кишки (ДПК), глубиной 2 мм с сосудами в дне до 1,5 мм в диаметре (Forest IIA).

Произведена профилактика рецидива кровотечения введением 0,1 % раствора адреналина.

Эндоскопическая рН-метрия выявила гиперацидность. Лосек оказывал стойкий

15

антисекреторный эффект на протяжении всех трех суток, что было подтверждено рН-мониторингом. Однако на 4 сутки наступил рецидив кровотечения на фоне выраженных нарушений свертывающей системы крови. Выполнена экстренная пилоропластика по Финнею с прошиванием кровоточащей язвы и стволовая ваготомия. Послеоперационный период у больного протекал благоприятно.

Анализ причин рецидивов позволил сделать заключение, что в первом случае при выявлении сохраняющегося тромбированного сосуда в дне язвы на вторые сутки, вероятно, было необходимо провести эндоскопические профилактические мероприятия. Наиболее очевидной причиной рецидива кровотечения во втором случае было истощение гемостаза, вследствие длительного, рецидивирующего кровотечения.

Летальные исходы отмечены в 2/69 (2,9%) случаях без рецидива кровотечения (госпитальная летальность). В одном случае у 38-летней пациентки с профузным кровотечением, картиной геморрагического шока, со снижением Нв до 26 г\л, источником кровотечения послужила язва луковицы двенадцатиперстной кишки, размером 25 мм, глубиной 10 мм, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, с остановившемся на момент осмотра кровотечением Forrest IIB. С целью профилактики рецидива кровотечения был применен метод аргоно-плазменной коагуляции (АПК). В дальнейшем интенсивная терапия привела к стабилизации состояния больной, по эндоскопическим критериям риск рецидива кровотечения был снят на 7 сутки. При контрольной ЭГДС через месяц выявлена эпителизация язвы. Однако в последующем развилась тяжелая внутрибольничная пневмония и постинъекционные абсцессы на фоне иммунодефицита. Все это повлекло развитие сепсиса. Летальный исход наступил на 37 сутки пребывания пациентки в стационаре.

В другом случае летальный исход наступил на 28 сутки от поступления в стационар у 74 летнего больного. Нв при поступлении 74 г/л. Кровотечение было тяжелой степени, источником которого послужила дуоденальная язва, расположенная по задней стенке ДПК с эндоскопической характеристикой Forrest IIA. Диаметр язвы был 10 мм, глубина 3 мм, с сосудом 2 мм. Терапия принесла положительный эффект и эндоскопические критерии высокого риска рецидива кровотечения исчезли к 10 суткам. В дальнейшем язва эпителизировалась. Летальный исход наступил от декомпенсации сахарного диабета на 28 сутки пребывания в стационаре.

Показания к плановой операции среди больных ЯГДК с высоким риском рецидива

кровотечения, успешно пролеченных эндоскопическим и медикаментозным способом,

16

были определены у 22/65 (33,8%) больных в большинстве случаев, в связи с сочетанием

осложнений: при кровотечении и пилородуоденальном стенозе у 15 (68,2%) пациентов,

при упорном рецидивирующем характере язвенной болезни у 7 (31,8%) больных.

В заключении подчеркнем, что примененный способ ведения больных ЯГДК с

высоким риском рецидива кровотечения позволил избежать неотложной операции у 67/69

(97,1%) пациентов, включая 16/69 (23,2%) пациентов с предельно тяжелой

сопутствующей патологией. Высокий риск рецидива кровотечения удалось ликвидировать

у большинства больных 38/67 (56,7%) к 4 суткам. Тем не менее, использованный метод не

явился полной гарантией от рецидива кровотечения, так в 2 случаях (2,9%) отмечен

рецидив кровотечения, несмотря на стойкий антисекреторный эффект, в связи, с чем

пришлось прибегнуть к экстренной хирургии. Применять вышеизложенный подход,

считаем возможным только в хирургическом стационаре, где есть возможность провести

неотложную операцию в любой момент. Госпитальную летальность составили 2 (2,9%)

умерших без рецидива кровотечения.

Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лечения

больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения

Ближайшие результаты. Через 2-3 месяца после выписки из стационара

обследованы 49 (75,4%) из 65 больных. Причиной недоступности больных для

обследования явились: смена места жительства 13/16 (81,3%) больных (пациенты из

зарубежья); в 3/16 (18,7%) случаях больные отказались от обследования в связи с

хорошим самочувствием и отсутствием жалоб. Мужчин было 37 (75,5%), женщин 12

(24,5%). Больных с выраженной сопутствующей патологией обследовано 12 (24,5%).

Средний возраст составил 50,6 ± 17,8 лет.

По данным ЭГДС у 3/49 (6,1%) обследованных пациентов отмечен рецидив язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки (выписывались из стационара с зажившей язвой). У

всех 6 больных, выписанных из стационара с незажившей язвой, была выявлена

эндоскопическая картина «красного рубца». Среди больных с рецидивом язвы был один

пациент с выраженной сопутствующей патологией и двое больных без сопутствующей

патологии. Причиной рецидивов, на наш взгляд, был отказ пациентов от предложенного

лечения после выписки из стационара.

Подчеркнем, что все 22 больных, которым рекомендовали плановое оперативное

лечение, прошли обследование в эти сроки. У всех данных пациентов язвы зажили, при

этом эндоскопическая картина субкомпенсированного стеноза сохранилась, только у 3 из

17

5 (у 2-х - картина компенсированного стеноза), а среди 10 больных с компенсированным стенозом, эндоскопическая картина сужения пилородуоденального перехода сохранилась только у 2-х. Выше изложенное мы связываем с уходом воспалительного язвенного компонента стеноза в результате терапии. Аналогичные эндоскопическому, мы получили результаты рентгенологического и манометрического методов. В плановом порядке 5/22 (22,7%) больных были оперированы: в 3 (60%) случаях была выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (в 1 случае из лапаротомного доступа, в 2 других - лапароскопическая ваготомия и пилоропластика из минилапаротомного доступа); стволовая ваготомия с антрумэктомией произведена у 2 (40%) больных. От предложенного оперативного лечения остальные 17/22 (77,3%) пациентов отказались, в связи с хорошим самочувствием.

По данным рН-метрии гиперацидность сохранилась у большинства больных - 39/49 (79,6%). Им рекомендовали поддерживающую антисекреторную терапию.

Эффективность проведенной антихеликобактерной терапии составила 73,5%. У 36 (73,5%) больных тест на Н. pylori был отрицательным, у 4 (8,2%) пациентов был слабо положительным, в 6 (12,2%) случаях тест оказался положительным «++» и у 3 (6,1%) больных тест был резко положительный «+++». Таким образом, эрадикация не была достигнута у 13 (26,5%) больных. Больным с положительным тестом на Н. pylori назначали терапию "второй линии".

Отдаленные результаты. От 1 года до 3 лет обследовано 32 (62,7 %) из 51 больного. Недоступны обследованию по причине смерти были 9 (17,6%) больных, умерших от сопутствующих болезней. Мотивировали свой отказ от обследования хорошим самочувствием и отсутствием жалоб 10 (19,6%) больных. Из числа обследованных больных было 25 (78,1%) мужчин и 7 (21,9%) женщин. Группа с выраженной сопутствующей патологией была представлена 6 (18,8%) пациентами. Следует отметить, что в эти сроки были обследованы все 7 (21,9%) оперированных пациентов, при этом у всех данных больных были получены отличные результаты, соответствующие Visick-1.

При ЭГДС выявлено 3 (9,4%) рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в двух случаях это были больные с выраженной сопутствующей патологией. У пациента без сопутствующей патологии рецидив язвенной болезни сопровождался желудочно-кишечным кровотечением, в связи с чем, больной был успешно оперирован.

При исследовании желудочной секреции в эти сроки гиперацидность сохранилась у 59,4% больных.

При исследовании Н. pylori в 26 (81,2%) случаях тест был отрицательным. У 6 (18,8%) больных результат теста оказался положительным. Данные о выявлении Н. pylori в слизистой желудка интерпретировали как реинфекцию, так как эрадикация у данных пациентов ранее была достигнута. Всем больным с положительным тестом на Н. pylori рекомендовали антихеликобактерную терапию.

Таким образом, амбулаторное наблюдение за больными осуществляли по принципам диспансеризации, в сроки от 2 до 36 месяцев. Рецидив язвенной болезни был выявлен в различные сроки у 6,1% и 9,4% больных. При этом у 1(3,2%) больного рецидив сопровождался кровотечением, что заставило склониться в пользу хирургии. У всех оперированных больных в плановом порядке получены отличные результаты, соответствующие Visick - 1 .

Выводы

1. Разработанный и примененный в клинике метод эндоскопического и медикаментозного гемостаза, у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, позволил у 97,1 % больных избежать неотложной операции, из них перенести ее на плановый этап у 34,4%, а у 23,2% с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, совсем отказаться от операции, остальным больным 65,6% было показано консервативное лечение.

2.Патогенетическую обоснованность проведения антисекреторной терапии подчеркивала исходная гиперсекреция соляной кислоты, выявленная у 73,2% больных ЯГДК, а антихеликобактерной терапии положительный тест на Н. pylori в 95,7 % случаев. Схема проведения антисекреторной терапии оказалась эффективной в плане поддержания безопасного уровня внутрижелудочного pH у всех больных. Эрадикация Н. pylori была достигнута у 73,5% больных ЯГДК.

3. Показанием для планового оперативного лечения больных перенесших ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения без неотложной операции, считаем наличие, в первую очередь, сочетанных осложнений - кровотечения и стеноза.

4.Больные, перенесшие тяжелое осложнение язвенной болезни (ЖКК) без неотложной операции, должны находиться под контролем гастроэнтеролога. По нашим данным в ближайшие сроки после перенесенного кровотечения число рецидивов язвенной болезни составило 6,1%, в различные отдаленные сроки до 9,4%, при этом у 1 (3,3%) больного кровотечение повторное. У всех больных после плановой операции получен отличный результат соответствующий Visick - 1.

Практические рекомендации:

1. Комбинированный метод ведения больных ЯГДК с высоким риском его рецидива заключается в первичном эндоскопическом гемостазе, проведении базисной интенсивной, антисекреторной, антихеликобактерной терапии, динамическом эндоскопическом контроле и хирургическом лечении больных в плановом порядке.

2. Антисекреторную терапию следует начинать непосредственно после завершения экстренной ЭГДС с болюсной в/венной инфузии 40 мг лосека, затем проводить непрерывное в/венное введение 160 мг препарата в сутки до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения при динамической ЭГДС, после чего осуществлять переход на пероральный приём антисекреторного препарата. Неоперативный гемостаз следует проводить только в условиях хирургического стационара, так как существует вероятность рецидива ЖКК и больные могут нуждаться в неотложной операции.

3. Ряду больных с перенесенным ЯГДК, показано плановое оперативное лечение в ближайшие сроки, в первую очередь, с сочетанными осложнениями.

4.Амбулаторное лечение больных с перенесенными ЯГДК нужно осуществлять на принципах диспансеризации, задачей которой является оценка эффективности лечения с учетом желудочной секреции и эффективности антихеликобактерной терапии, при этом следует определить группу больных, которым показана поддерживающая антисекреторная терапия и повторные курсы антихеликобактерной терапии, а при рецидиве заболевания сформулировать показания к операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федоров Е.Д. Сравнительная оценка аргоно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Д.Ю.Петров, М.В. Степнов, Е.В. Иванова и др. // Российский Журнал Гастроэнтерологии Гепатологии Колопроктологии. - 2007. - № 5 - С. 148.

2. Панцырев Ю.М. Непосредственные результаты лечения больных с язвенным желудочно-кишечным кровотечением методом эндоскопического гемостаза и комплексной медикаментозной терапии / С.Г. Шаповальянц, А.И.Михалев, М.В.Степнов и др. // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, - 2007. -С.259-261.

3. Федоров Е.Д. Сравнительная оценка аргоноплазменной и биполярной диатермокоагуляции через эндоскоп при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии / О.И.Юдин, Д.Ю.Петров, М.В. Степнов и др. // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, - 2007. - С.414-417.

4. Панцырев Ю.М. Применение аргоноплазменной и биактивной диатермокоагуляции в лечении и профилактике язвенных гастродуоденальных кровотечений (контролируемое рандомизированное исследование) / Е.Д.Федоров, М.В.Степнов, Д.Ю. Петров и др. // VI Московская ассамблея Здоровье Столицы. - Москва, - 2007. - С.152-153.

5. Федоров Е.Д. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: Результаты продолжающегося проспективного рандомизированного исследования / Д.Ю.Петров, М.В. Степнов, Е.В.Иванова и др. // Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». -Москва. - 2008г. - С. 133-134.

6. Федоров Е.Д. Argon plasma coagulation in the endoscopic treatment of bleeding gastro-duodenal ulcers today + cold plasma HP eradication in the future? / Д.Ю.Петров, М.В. Степнов, E.B. Иванова и др. // Materials of the International Conference on Plasma Medicine (ICPM-1) Corpus Christi, - Texas, - 2008. - P. 76-77.

7. Федоров Е.Д. Argon plasma coagulation vs. Bipolar electro-coagulation in the endoscopic treatment of bleeding peptic gastroduodenal ulcers (results of ongoing prospective randomized trail) / Д.Ю.Петров, М.В.Степнов, Е.В.Иванова и др. //Gastrointestinal Endoscopy, Volume 67, - No.5. - 2008. - P. AB 256.

8. Федоров Е.Д. Argon plasma or bipolar electro coagulation for the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers (prospective randomized trial) / Д.Ю.Петров, М.В. Степнов, E.B. Иванова и др. // Gut - 2008. -57 (Suppl II). А354.

9. Федоров Е.Д. Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечения / Д.Ю.Петров, М.В.Степнов, Е.В. Иванова и др. //Тихоокеанский медицинский журнал. - № 4. -2008. - С.50-53.

10. Федоров Е.Д. Эндоскопическая аргоно-плазменная коагуляция в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Д.Ю.Петров, М.В.Степнов, Е.В. Иванова и др. // Российский Журнал Гастроэнтерологии Гепатологии Колопроктологии. - №6. - 2008. - С. 33-37.

11. Федоров Е.Д. Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в рамках продолжающегося проспективного рандомизированного исследования / Д.Ю.Петров, М.В.Степнов, Е.В. Иванова и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии». -Казань.-2008.-С. 151-155.

12. Федоров Е.Д. Проспективная рандомизированная оценка эндоскопической аргоно-плазменной и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Д.Ю.Петров, М.В.Степнов, Е.В. Иванова и др. // Медицина в Кузбассе спецвыпуск. - №3. - 2008. - С. 175-176.

13. Федоров Е.Д. Сравнительная оценка эндоскопической аргоно-плазменной коагуляции и биполярной диатермокоагуляции при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Д.Ю.Петров, М.В.Степнов, Е.В. Иванова и др. // Вестник Российского Государственного Медицинского университета. - №6. - 2009. - С. 19-22.

14. Панцырев Ю.М. Новые подходы к ведению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, М.В.Степнов и др. // Научно-практическая конференция посвященная 40 - летию городской клинической больницы № 31. - Москва. - 2010. - С.72-74.

15. Панцырев Ю.М. Современная тактика ведения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / А.И.Михалев, Е.Д.Федоров, М.В.Степнов и др. // Материалы IV конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. - Москва. - 2011. - С. 104-105.

Заказ № 106-А/06/2012 Подписано в печать 18.06.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:zak@cfr.ru

Актуальность проблемы: В настоящее время все еще высока частота осложненных форм язвенной болезни, что приводит к увеличению количества неотложных операций при прободениях и кровотечениях (69, 70, 74,82). Острое язвенное гастродуоденальное кровотечение является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Следует отметить, что сохраняется высокая частота встречаемости язвенных кровотечений, которые составляют, примерно, 50 - 80 % от всех геморрагий из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (1,18,33,79,93, 95). До сих пор язвенные гастродуоденальные кровотечения являются причиной наиболее высокой летальности при осложненном течении язвенной болезни, что требует пересмотра подходов в лечении ЯГДК. (2,77,108).

По данным отечественных статистик за последние 8-10 лет количество больных с ЯГДК увеличилось в 1,4-1,6 раза (5,7,27,28,34,75,86,92). Обращает на себя внимание тяжесть состояния поступающих больных, перенесших язвенное гастродуоденальное кровотечение, что свидетельствует о недостаточном контроле за язвенными больными амбулаторными службами, а также это связано и с поздней госпитализацией данной категории пациентов (58).

На сегодняшний день актуальность проблемы лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений, в первую очередь, определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 10 - 25%, а в группе больных с рецидивным кровотечением до 70% (29,30,35,45,94,97,98,). Одной из основных причин неблагоприятных исходов в лечении ЯГДК является рецидив кровотечения (34,35,116). Еще в начале 20 века классики желудочной хирургии Н.Ршз1егег и С.С.Юдин считали вмешательства при рецидивах желудочно-кишечных кровотечений «операциями отчаяния», призывая хирургов направить все силы на профилактику рецидивов кровотечений. Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, внедрение органосохраняющих операций у больных с ЯГДК, летальность у оперированных больных еще остается высокой (56, 80).

Среди пациентов с кровотечением большое количество людей пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией (предельно высоким операционно-анестезиологическим риском), - отсюда велико число послеоперационных осложнений, а послеоперационная летальность в этой группе больных составляет от 45 до 70%. (14,17,41,72, 74,84,94).

И так, подчеркнем, что проблема ЯГДК в наши дни сохранила свою актуальность, в первую очередь, в связи с высоким и нежелательно стабильным уровнем общей летальности, составляющей 10% (2, 26).

Последнее десятилетие прошлого столетия ознаменовано бурным развитием эндоскопии и терапии язвенной болезни, которые приобретают высокое значение в современной хирургической клинике. Появляются работы о внедрении консервативного этапа в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений. Данный этап в основном используется авторами в качестве подготовки к срочным операциям. Судя по появившимся публикациям, комбинированное использование эндоскопического гемостаза в сочетании с современной противоязвенной терапией в лечении ЯГДК является новым, многообещающим направлением (60, 104). Такой подход позволит избежать неотложной операции, перенеся ее на плановый этап, а у ряда больных совсем отказаться от операции. Число таких работ, особенно отечественных авторов невелико. В основу настоящего исследования положен поиск доказательств правомочности данного нового подхода в лечении ЯГДК.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: Оценить возможности комбинированного лечения больных острым язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива без неотложной операции.

Задачи исследования.

I .Апробировать в клинике и всесторонне оценить метод неоперативного эндоскопического гемостаза и медикаментозного лечения (с применением антисекреторной терапии парентеральным блокатором протонной помпы и антихеликобактерной терапии) на фоне проведения базисной интенсивной терапии у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения под динамическим эндоскопическим контролем и возможностью планового оперативного лечения ряда больных.

2. Изучить патогенетическую обоснованность и эффективность антисекреторной и антихеликобактерной терапии на основании определения уровня исходной желудочной кислотопродукции и исходной обсемененности слизистой желудка Helicobacter pylori у больных язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива.

3.Дать всестороннюю оценку эффективности противоязвенной терапии, в том числе, оценив динамику исчезновения высокой угрозы рецидива кровотечения по данным динамических эндоскопических исследований у больных язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива.

4. Определить группу больных, перенесших ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения без неотложной операции, подлежащих плановому хирургическому лечению.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, пролеченных без неотложной операции.

Научная новизна. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ комбинированного лечения больных язвенным гастродуоденальным кровотечением с высоким риском его рецидива, позволяющий отказаться от неотложного оперативного вмешательства в пользу эндоскопического и медикаментозного гемостаза, перенеся операцию у ряда больных на плановый этап, а у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском отказаться от операции вообще.

Впервые сформулированы и обоснованы показания к плановому хирургическому лечению у больных, перенесших кровотечение с высоким риском его рецидива, пролеченных методом эндоскопического гемостаза и современной противоязвенной терапией без неотложной операции.

Впервые у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, пролеченных без неотложной операции, определены задачи ближайших и отдаленных сроков диспансерного наблюдения, при этом дана оценка эффективности современной противоязвенной терапии.

Практическая значимость. В работе представлены схемы эндоскопического гемостаза, динамического эндоскопического контроля и современной антисекреторной терапии под контролем 72 часового рН-мониторинга у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения.

Внедрен в клиническую практику метод неоперативного гемостаза у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения, позволивший избежать неотложную операцию у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, а пациентам, требующим плановое вмешательство провести всестороннее предоперационное обследование.

Определена патофизиологическая обоснованность проведения антисекреторной и антихеликобактерной терапии у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения на основании анализа результатов зондовой эндоскопической рН- метрии, рН-мониторинга и обсемененности слизистой желудка Н.ру1оп.

Разработан и внедрен план диспансерного ведения больных, перенесших ЯГДК.

Положения выносимые на защиту:

Разработанный и внедренный в клинике метод эндоскопического и медикаментозного гемостаза у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения позволил избежать неотложную операцию у 97,1% больных, включая всех пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Патофизиологическая обоснованность проведенной антисекреторной и антихеликобактерной терапии обусловлена, в том числе, исходной гиперацидностыо у 73% больных и обсемененностыо слизистой оболочки желудка Н.ру1оп у 96% пациентов ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения.

После завершения лечения и обследования больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения в стационаре, избежавших неотложной операции, были определены показания для планового оперативного лечения у 33,8% пациентов, в большинстве случаев, связанные с сочетанным характером осложнений.

В ближайшие и отдаленные сроки диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ЯГДК без операции, рецидив язвенной болезни был выявлен в 6,1% и 9,4% случаев, что диктует необходимость планового оперативного лечения больных, особенно с повторным эпизодом ЖКК. У всех больных после плановых операций получен отличный результат.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-х хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, хирургического отделения ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана г. Москвы и включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Основные положения диссертации изложены и обсуждены: на XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва, 2007; на VI Московской ассамблее Здоровье Столицы, Москва, 2007, на IV конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2011; на совместной научной конференции Научно-образовательного центра (НОЦ) абдоминальной хирургии и эндоскопии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, в составе кафедры госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, а так же хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (Москва) 2006, 2009, 2012 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 191 наименование, в том числе 128 отечественных и 63 зарубежных авторов. Работа содержит 13 таблиц, 6 рисунков и 3 приложения.

Выводы

1. Разработанный и примененный в клинике метод эндоскопического и медикаментозного гемостаза у больных ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения позволил у 97,1 % больных избежать неотложной операции, из них перенести ее на плановый этап у 33,8%, у 23,2% пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями совсем отказаться от операции, а остальным 66,2% больным было показано консервативное лечение.

2. Патогенетическую обоснованность проведения антисекреторной и антихеликобактерной терапии подчеркивала исходная гиперацидность, выявленная у 73,2% больных и обсемененность слизистой желудка П. pylori у 95,7 % пациентов язвенным гастродуоденальным кровотечением.

3. Примененная антисекреторная терапия оказалась эффективной в плане поддержания «безопасного» по рецидиву кровотечения уровня внутрижелудочного pH у всех больных, а эрадикация Н. pylori у 73,5% пациентов. Эндоскопические признаки высокого риска рецидива кровотечения были ликвидированы к 4 суткам от начала лечения у - 68,6%, к 7 суткам - у 26,8% и к 14 суткам - у 4,6% больных язвенным гастродуоденальным кровотечением.

4. Показанием для планового оперативного лечения больных перенесших ЯГДК с высоким риском рецидива кровотечения без неотложной операции, считаем наличие, в первую очередь, сочетанных осложнений -кровотечения и стеноза.

5. Больные, перенесшие тяжелое осложнение язвенной болезни -желудочно-кишечное кровотечение без неотложной операции, должны находиться под контролем гастроэнтеролога. По нашим данным в ближайшие сроки после перенесенного кровотечения число рецидивов язвенной болезни составило 6,1%, в различные отдаленные сроки до 9,4%, при этом у 1 (3,3%) больного кровотечение повторное. У всех больных после плановой операции получен отличный результат, соответствующий Visick -1.

Практические рекомендации:

1. Комбинированный метод ведения больных ЯГДК с высоким риском его рецидива заключается в первичном эндоскопическом гемостазе, проведении базисной интенсивной, антисекреторной, антихеликобактерной терапии, динамическом эндоскопическом контроле и хирургическом лечении больных в плановом порядке после амбулаторной реабилитации пациентов.

2. Антисекреторную терапию следует начинать непосредственно после завершения экстренной ЭГДС с болюсной в/венной инфузии 40 мг лосека, затем проводить непрерывное в/венное введение 160 мг препарата в сутки до исчезновения признаков высокого риска рецидива кровотечения при динамической ЭГДС, после чего осуществлять переход на пероральный приём антисекреторного препарата. При проведении антисекреторной терапии следует принять в расчет то, что у ряда больных угроза рецидива кровотечения исчезает позднее 7 суток от начала ее проведения.

3. Неоперативный гемостаз следует проводить только в условиях хирургического стационара, так как существует вероятность рецидива ЖКК и больные могут нуждаться в неотложной операции.

4. Ряду больных с перенесенным -ЯГДК, показано плановое оперативное лечение в ближайшие сроки, в первую очередь, с сочетанными осложнениями.

5. Амбулаторное лечение больных с перенесенным ЯГДК следует осуществлять на принципах диспансеризации, задачей которой является оценка эффективности лечения с учетом кислотопродукции желудка и эффективности антихеликобактерной терапии, при этом, следует определить группу больных, которым показана поддерживающая антисекреторная терапия и повторные курсы антихеликобактерной терапии, а при рецидиве заболевания сформулировать показания к операции.