Особенности диагностики и лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами

Нечипоренко, Евгений Игоревич

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами

На правах рукописи

003468777

Нечипоренко Евгений Игоревич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗИРУЮЩИМИ КРОВОТОЧАЩИМИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ ЯЗВАМИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003468777

Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук

Андрей Игоревич Черепанин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Тимошин

доктор медицинских наук

Анатолий Владимирович Юрасов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 Автореферат разослан сз У\_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, Александр Михайлович Шулутко

профессор

Защита состоится <Д£э>> _О

2009 г. в АЧ час, на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Выбор метода лечения язвенной болезни является одним из важнейших вопросов хирургической гастроэнтерологии. В последнее время хирургическое лечение язвенной болезни направлено, в основном, на лечение её осложнений (Пасечников В.Д. и соавт., 1998 г., Станулис А.И. и соавт., 2001 г., Луцевич Э.В., 2005 г.).

Пилородуоденальный стеноз (ПДС) и гастродуоденальное кровотечение (ЯГДК) являются наиболее частыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК). Частота этих осложнений не имеет тенденции к снижению и особенно высока у больных старшей возрастной группы (Панцырев Ю.М., 1979 г., Белый И.С., 1984 г., Шапошников A.B., 1989 г., Козлов И.З. и соавт., 2001 г.). ПДС встречается у 3,6 - 57,3%, кровотечение -у 4 - 21% больных (Черноусов А.Ф. и соавт., 1996 г., Мартов Ю.Б. и соавт., 2001 г., Яицкий H.A. и соавт., 2002 г., Оноприев В.И. и соавт., 2006 г.). Показатели общей летальности от этих осложнений ЯБЖ и ДПК в настоящее время колеблются от 3,9 до 30% и имеют тенденцию к увеличению (Тверитнёва Л.Ф. и соавт., 2003 г., Лобанков В.М., 2005 г., Ивахов Г.Б., 2006 г.).

Особенно сложную задачу представляет собой лечение сочетания осложнений язвенной болезни, в том числе ЯГДК на фоне ПДС, частота встречаемости которых составляет 3,8 - 29,6% (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003 г., Толстокоров A.C. и соавт., 2005 г., Лыков P.A., 2008 г.).

Наиболее частая локализация стенозирующих и кровоточащих язв является пилородуоденальная зона. Осложнённые язвы этой локализации наблюдаются у 79% оперированных больных (Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., 1979 г.). Эти язвы отличаются резистентностью к консервативной терапии, склонностью к упорному рецидивирующему течению, приводящему к развитию ПДС, перфорации, кровотечению (Наумов Б.А. и соавт., 1994 г., Taylor Т.V., Mac Leod D.A.D., 1982 г.). Это обусловлено особенностями патогенеза язв пилорического канала, в основе которого лежат дегенеративно-

дистрофические изменения в стенке антрального отдела желудка и, как следствие, моторно-эвакуационные нарушения (Muller С., Martinoli S., 1985 г.).

Резекционные методы лечения сопровождаются высокой летальностью -9,4 - 47% при экстренных операциях, приводят к выраженным функциональным и органическим нарушениям, с инвалидизацией больных, развитию постгастррезекционных синдромов (Горбунов В.Н. и соавт., 1994 г.). В свою очередь, всё более широкое внедрение органосохраняющих операций с ваготомией сопровождается высоким уровнем рецидивного язвообразования (Постолов П.М., 1975 г., Frede К., Muller С., 1984 г.).

Послеоперационная летальность у лиц пожилого возраста с ЯГДК, имеющих сопутствующие заболевания, высокую степень операционно-анестезиологического риска и тяжелую кровопотерю, либо рецидив кровотечения в стационаре, достигает 50 - 80% (Соболев В.В., 2003 г., Ефанов A.B., 2006 г., Толстокоров C.B., 2005 г., Рахмонов Р.К., 2006 г.).

Высокие цифры послеоперационной летальности при кровоточащих пилородуоденальных язвах, в особенности на фоне ПДС, обусловлены различными причинами, в числе которых несвоевременная диагностика этих грозных осложнений, устаревшие тактические установки, отсутствие единой концепции выбора способа и сроков оперативного вмешательства у этой категории больных.

В мировой литературе встречаются лишь единичные сообщения о кровотечении из язв пилородуоденальной области на фоне стеноза выходного отдела желудка, носящие описательный характер, без анализа особенностей патогенеза и клинической картины язв данной локализации. Отсутствует концепция лечебной, в том числе хирургической, тактики.

В этой ситуации совершенствование диагностики осложнённой язвенной болезни, разработка эндоскопических методов гемостаза и оценка его роли в комплексном лечении данной категории больных, оптимизация лечебной тактики и совершенствование методов хирургических операций является актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами на основе изучения факторов, оказывающих влияние на исход заболевания, разработки и внедрения оптимальной лечебно-диагностической тактики. Задачи:

1. Проанализировать особенности клинического течения и патогенез нарушений гомеостаза при сочетанном течении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде пилородуоденального стеноза и язвенного гастродуоденального кровотечения.

2. Изучить возможности эндоскопической диагностики и неоперативной остановки язвенного кровотечения у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами.

3. Провести анализ результатов лечения в группах больных с оперативным и консервативным лечением стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв.

4. Выявить факторы, оказывающие негативное влияние на показатели летальности.

5. Разработать тактику лечения пациентов со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведён анализ клинико-инструментальных результатов обследования и комплексного лечения больных, у которых имеется одновременное сочетание язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза.

В выполненной работе исследованы особенности местного гемостаза, дана оценка сроков возникновения рецидивов ЯГДК у больных со СКПДЯ.

Выявлены факторы, оказывающие негативное влияние на частоту возникновения рецидивов ЯГДК, в том числе степень ПДС, трофический статус, а также диаметр язвы и избранная тактика.

Изучены диагностические и лечебные возможности эндоскопии при СКПДЯ, которая в этом случае имеет ограниченное применение в силу затруднённого доступа к источнику ЯГДК и периульцерозных склеротических изменений сосудов и желудочно-кишечной стенки.

Выявлена взаимосвязь между степенью ПДС и ОАР. Доказано, что экстренные операции, выполняемые без предоперационной подготовки, сопровождаются более высокой послеоперационной летальностью (15%), чем проводимые в срочном порядке после достижения остановки кровотечения и предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза (0%).

Исследованы роль и место ЭГ как метода временной остановки кровотечения с целью проведения предоперационной подготовки, а также методов оперативной остановки ЯГДК на фоне ПДС в целях улучшения результатов лечения больных с сочетанием ЯГДК и ПДС.

Разработан комплексный подход к ведению данной категории больных с использованием эндоскопического гемостаза для временной остановки кровотечения, позволяющей провести предоперационную подготовку данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что сочетание острой кровопотери с пилородуоденальным стенозом лежит в основе патогенеза нарушений, сопровождающихся волемическими, белковыми и водно-электролитными расстройствами, определяющими особенности клинической картины заболевания и действующих по принципу взаимного отягощения.

Продемонстрированы ограниченные возможности эндоскопической диагностики СКПДЯ, невозможность проведения эндоскопического гемостаза у

больных с декомпенсированым стенозом и низкая эффективность в достижении дифинитивного гемостаза у больных с компенсированным и субкомпенсированным стенозами.

Выявлена прямая закономерность между частотой рецидивов язвенного кровотечения и степенью пилородуоденального стеноза.

Показано, что у 50% больных с декомпенсированным и у 25% больных с субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом, сочетающимся с язвенным кровотечением, встречается третье осложнение язвенной болезни -пенетрация, возможность диагностики которого на дооперационном этапе ограничены, но которое существенно влияет на выбор тактики лечения.

Разработана рациональная лечебная тактика, позволяющая проводить оперативное лечение дифференцировано в зависимости от характера язвенного кровотечения и степени ПДС, направленная на минимизацию риска рецидива кровотечения и снижение летальности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с сочетанием язвенного гастродуоденального кровотечения и пилородуоденального стеноза относятся к наиболее проблемной категории больных с сочетанным осложнённым течением язвенной болезни и характеризуются склонностью к кровопотеру тяжелой степени, грубыми моторно-эвакуаторными нарушениями выходного отдела желудка, развитием синдрома взаимного отягощения острой кровопотери водно-электролитными и белковыми нарушениями, присущими пилородуоденалыюму стенозу, нарушением трофического статуса, повышающими степень операционно-анестезиологического риска и риск неблагоприятного исхода.

2. Особенностью диагностики и лечения больных с сочетанием пилородуоденального стеноза и язвенного кровотечения как одной из наиболее сложных категорий больных с осложнённым течением ЯБЖ и ДПК, является крайне затруднённая эндоскопическая визуализация

язвенного субстрата и малая эффективность методов достижения дифинитивного эндоскопического гемостаза. 3. Срочные операции, выполняемые больным со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию волемических и водно-электролитных нарушений, позволяют достичь снижения послеоперационной летальности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертации внедрены в клиническую практику кафедры госпитальной хирургии №1 ММА им. И.М. Сеченова и хирургических отделений МУЗ Центральной городской больницы города Химки (Московская область).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, одна из них в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и отдела торако-абдоминальной хирургии ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (сентябрь 2008 г.)

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний» (г. Ярославль, май 2008 г.).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, содержит 40 таблиц, 15 рисунков. Список литературы включает 234 источника, в том числе 175 работ отечественных и 59 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений.

Проведён анализ результатов лечения 110 пациентов со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами (СКПДЯ), находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях Химкинской центральной городской больницы (Московская область) и городской клинической больницы №20 г. Москвы за период с 1996 по 2006 год. Средний возраст составил 51±17 лет (от 19 до 85 лет), преобладали больные мужского пола (таблица №1).

Таблица №1. Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возраст, лет

<20 20-40 41-60 >60

Мужчины (73) 3 20 32 18

Женщины (37) 4 13 20

Всего (110) 3 (3%) 24 (22%) 45 (41%) 38 (35%)

У большинства больных (62%) имелся язвенный анамнез, при этом у 22% он был более 10 лет (таблица №2).

Таблица №2. Наличие язвенного анамнеза у больных со СКПДЯ.

Длительность язвенного анамнеза Всего

Неизвестно Нет <3 лет 3-10 лет >10 лет

11 31 10 34 24 110

10% 28% 9% 31% 22% 100%

У 58% больных имелись сопутствующие заболевания, негативно влияющие на прогноз результатов лечения, при этом у 27% пациентов было несколько сопутствующих заболеваний (таблица№3).

Таблица №3. Наличие сопутствующих заболеваний.

Сопутствующие заболевания

Нет 42%

Одно 31%

Более одного 27%

Клиническая картина при стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язвах отличается вариабельностью жалоб, что затрудняет диагностику всех осложнений язвенной болезни. Так, оба осложнения язвенной болезни на этапе приёмного отделения были выявлены только у 2% больных, преобладающим диагнозом было ЖКК (79%). У 16% больных не было выявлено ни одно из осложнений язвенной болезни (таблица №4), что вызвало задержку начала адекватного лечения.

Таблица №4. Диагностика осложнений язвенной болезни на этапе приёмного отделения.

Наименование осложнений Количество больных

ЖКК + ПДС 2 (2%)

ЖКК 87 (79%)

ПДС 3 (3%)

Прочее 18(16%)

Всего 110(100%)

При поступлении всем больным с установленным ЯГДК после лаважа желудка через зонд проводилась экстренная ЭГДС с целью выявления источника, характера кровотечения, возможности выполнения эндоскопического гемостаза и оценки риска рецидива ЯГДК. Обращает на себя внимание тенденция к более тяжелой исходной кровопотере при сочетании ЯГДК и ПДС у поступивших больных (таблица №5).

Таблица №5. Распределение больных по степени кровопотери

Степени кровопотери

1 2 3 4

28 37 37 8

25,45% 33,64% 33,64% 7,27%

Так кровопотеря легкой степени была отмечена лишь у 25% больных, у остальных 2/3 больных кровопотеря превышала 25% ОЦК (классификация американской коллегии хирургов комитета по травме 1982 года).

В связи с этим, при кровопотере средней тяжести (20-30% ОЦК) ЭГДС выполняли с инфузионной поддержкой, при тяжелой (30-40% ОЦК) - кроме того, нередко прибегали к эндотрахеальному наркозу в условиях операционной. Наибольшее количество больных было с язвами, диаметр которых был равен или превышал 1,0 см - 64% (70 пациентов), у 36% (40 пациентов) диаметр язв не достигал 1 см.

Все язвы, в зависимости от наличия продолжающегося или состоявшегося кровотечения, оценивались в соответствии с классификацией J. Forrest (1982г.). Продолжающееся кровотечение при поступлении было у 17 (16%) больных (язвы, отнесённые к Forrest 1А, были у 9 больных (8%), Forrest 1В - у 8 (8%)). Наибольшее количество больных было с состоявшимся кровотечением: Forrest 2А - у 18 (17%), Forrest 2В - у 63 (62%) и Forrest 3 - у 5 (5%) пациентов.

Помимо системной гемостатической антисекреторной заместительной терапии выполнялся эндоскопический гемостаз как в целях остановки продолжающегося кровотечения (Forrest 1А/1В), так и в превентивных целях (Forrest 2А/2В) иньекционо-инфильтративным, криоконтактным или радиоволновым методами. Степень ПДС оценивалась согласно классификации М.И. Кузина (1985 г.). По показаниям за зону ПДС, по разработанной методике, во время ЭГДС заводился капиллярный назоеюнальный лечебный зонд, через который осуществлялся лаваж кишечника охлаждённым физиологическим

раствором в объёме до 2 л в течение суток с последующим переходом на энтеральное зондовое питание сбалансированными смесями («Нутрикомп», «Нутризон»),

Проведение эндоскопического гемостаза оказалось возможным во время экстренной ЭГДС только в 22 наблюдениях (20% от общего количества поступивших больных): из них в 8-и случаях по поводу продолжающегося кровотечения (Forrest 1 A/IB) ив 14-и по поводу высокого риска рецидива кровотечения (Forrest 2А/2В). Из этих пациентов 11 больных было с компенсированным стенозом, с субкомпенсированным - 11 больных. При субкомпенсированном стенозе у 8 пациентов (17% от общего количества больных с субкомпенсированным стенозом) язвенный дефект был доступен осмотру частично. Среди всех пациентов с декомпенсировапным пилородуоденальным стенозом проведение эндоскопического гемостаза оказалось невозможно по техническим причинам из-за недоступности источника язвенного кровотечения. Остановки кровотечения эндоскопическим методом при продолжающемся кровотечении удалось достичь у 6 из восьми больных, эффективность составила 75%. Данный показатель существенно меньше среднестатистического, который, по данным медицинской литературы, составляет около 93 - 95%, в связи со сложностью адекватного доступа к источнику кровотечения и Рубцовыми изменениями пилородуоденальной стенки в области стеноза.

По степени ПДС больные распределились следующим образов: компенсированный - 55 больных (50%), субкомпенсированный - 48 больных (44%), декомпенсированный - 7 больных (6%). Таким образом, половина больных поступали в стационар с пилородуоденальным стенозом, находящимся в стадии суб- и декомпенсации.

Следует отметить, что почти половина больных (44%) поступали в стационар с нарушением трофического статуса, из них 37% - с его дефицитом (степень нарушения трофического статуса определяли по индексу массы тела) (таблица №6).

Таблица №6. Распределение больных по степени нарушения трофического статуса.

Трофический статус Количество больных

Сниженный 40 (37%)

Нормальный 62 (56%)

Повышенный 8 (7%)

Всего 110(100%)

Результаты лечения больных со СКПДЯ.

В связи с продолжающимся язвенным кровотечением и невозможностью его эндоскопической остановки, а также высоким риском рецидива кровотечения при поступлении экстренно оперированы 13 больных. Из них резекция желудка по Бильрот-2 выполнена у 3 больных, иссечение язвы с пилоропластикой - у 3 больных, прошивание сосуда в дне язвы с пилоропластикой - 6, и только прошивание язвы - у одного. Из всех операций 77% носили паллиативный характер, то есть были направлены только на остановку кровотечения. Летальность в данной группе составила 15,4% (2 больных).

После проведения предоперационной подготовки, в сроки от 5 часов до 24 суток, по срочным показаниям, в связи с сохраняющейся угрозой рецидива кровотечения, оперированы 13 больных. Из них резекция желудка по Бильрот-2 выполнена 9 больным, по Бильрот-1 - 1 больному и по Ру - 2 больным, 1 больному выполнено иссечение язвы. Таким образом, 92% операций, выполненных данной группе больных носили радикальный характер, т.е. были направлены не только на остановку кровотечения, но и на ликвидацию язвенной болезни. Летальных исходов среди данной категории больных отмечено не было.

Остальным 84 больным (76% от общего количества больных) с относительно стабильным гемостазом или запредельным операционно-анестезиологическим риском проводилась консервативная терапия. У этой

категории больных отмечена высокая частота рецидивов язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК), составившая 28,6% (24 пациента), превышающая данные, имеющиеся в медицинской литературе, при ЯГДК без ПДС (около 10%). Срок возникновения рецидива ЯГДК колебался от 1 часа до 14 суток, при этом у 13 больных (54% от общего числа больных с рецидивом ЯГДК) рецидив ЯГДК возник в течение первых 24 часов с момента поступления, а у 6 (25%) - в течение первых 8 часов. Оказалось, что частота рецидивов кровотечения находилась в прямой зависимости от степени компенсации ПДС (р<0,05). Из 42 пациентов с компенсированным ПДС рецидив ЯГДК отмечен у 7 больных (17%), из 36 пациентов с субкомпенсированным ПДС у 13 больных (36%), из 6 пациентов с декомпенсированным ПДС - у 4 (67%).

Все больные, у которых возник рецидив кровотечения, относились к группе высокого операционно-анестезиологического риска по классификации MHO АР. У 16 из 25 (64%) больных с рецидивами ЖКК имелись сопутствующие заболевания - ИБС (24%), кардиосклероз (24%), алкогольная кардиомиопатия (7%), туберкулёз лёгких (5%), инфаркт миокарда или ОНМК в анамнезе (10%), гипертоническая болезнь 2 - 3 ст. (18%), вирусный гепатит В или С (4%), цирроз печени (5%), сахарный диабет (5%). Из всех пациентов с рецидивом язвенного кровотечения экстренно оперированы 18 больных (75% от общего количества больных с рецидивом кровотечения). Из общего количества операций, выполненных по поводу рецидива язвенного кровотечения, резекции желудка по Бильрот-2 выполнены 6 больным, иссечение язвы с пилоропластикой - 2 больным, прошивание сосуда в язве - 4 больным, прошивание с пилоропластикой - 5 больным, 1 больному выполнено прошивание, двухсторонняя стволовая ваготомия и гастроэнтеростомия. Следовательно, большинство операций (61%) носили паллиативный, минимальный по объёму и времени выполнения характер. Тем не менее, послеоперационная летальность у данной категории больных составила 28% (5 больных).

Из 6 больных с рецидивом ЯГДК, которым проводилась только консервативная терапия, умерли 4 пациента (67%). Консервативная тактика у данной группы больных была обусловлена категорическим отказом больных от выполнения оперативных вмешательств или непереносимостью оперативного вмешательства в связи с крайней тяжестью состояния.

У 60 пациентов, у которых, в связи с отсутствием показаний к оперативному вмешательству, проводилась только консервативная терапия и не было отмечено рецидивов кровотечения, летальность, тем не менее, составила 10% (6 больных). Летальность в данной группе больных обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью, развившейся на фоне гиповолемии и водно-электролитных нарушений, а также развившимся перитонитом (1 больная), как следствие возникновения третьего осложнения язвенной болезни - перфорации.

Операционная активность составила 40% (44 пациента).

Общая летальность среди больных с СКПДЯ составила 15% (17 больных), послеоперационная - 16% (7 больных).

ВЫВОДЫ

1. Для осложнённого течения язвенной болезни при одновременном сочетании язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза характерен длительный предшествующий язвенный анамнез, превышающий у 53% больных 3 года.

2. Особенностью клинико-патогенетических нарушений, выявленных у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами, является эффект взаимоотягощения острой кровопотери водно-электролитными и белковыми нарушениями, присущими пилородуоденальному стенозу.

3. Сочетание язвенного гастродуоденального кровотечения с пилородуоденальным стенозом характеризуется вариабельностью встречающейся клинической картины, затрудняющей верификацию имеющихся осложнений язвенной болезни.

4. Инструментальная диагностика стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв затруднена у 42% больных из-за ограниченного доступа к язвенному субстрату в связи со стенозированием просвета пилорического канала.

5. Эндоскопическое воздействие с целью остановки язвенного кровотечения возможно у 21% больных только в случае компенсированного и субкомпенсированного стеноза из-за ограниченной доступности источника кровотечения, а также периульцерозных склеротических сосудистых изменений гастродуоденальной стенки и сосудов и невозможно у больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

6. Частота возникновения рецидивов язвенных кровотечений пропорционально возрастает в зависимости от степени пилородуоденального стеноза и составляет при компенсированном стенозе 17%, субкомпенсированном - 36% и декомпенсированном - 67%.

7. Оперативное лечение больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами сопровождается наилучшими результатами после срочных операций на фоне кратковременной предоперационной подготовки. Экстренные операции сопровождаются летальностью, достигающей 15,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных со СКПДЯ следует выделить в особую группу в связи с высокой частотой рецидивов кровотечения, усугубляющих операционно-анестезиологический риск, и развитием синдрома взаимного отягощения водно-электролитных и белковых нарушений, присущих пилородуоденальному стенозу, острой кровопотерей.

2. Экстренные операции показаны больным с клинико-инструментальной картиной декомпенсированного пилородуоденального стеноза и продолжающимся язвенным кровотечением в связи с невозможностью его эндоскопической остановки, а также в случае возникновения рецидива

язвенного кровотечения у больных с компенсированным и субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

3. При угрозе рецидива язвенного кровотечения показано выполнение срочной операции после короткой предоперационной подготовки, не превышающей 4-8 часов во избежание рецидива кровотечения.

4. Для достижения остановки кровотечения и профилактики его рецидива с целью увеличения сроков предоперационной подготовки необходимо использовать методы эндоскопического гемостаза при суб- и компенсированном пилородуоденальном стенозе по показаниям.

5. С учётом кратковременности предоперационная подготовка должна быть направлена только на компенсацию дефицита ОЦК и форменных элементов крови, водно-электролитных нарушений, а ликвидацию белковой недостаточности целесообразно продолжить в ближайшем послеоперационном периоде. Во время предоперационной подготовки необходима всесторонняя оценка степени ОАР с привлечением, при необходимости, специалистов другого профиля (эндокринологов, терапевтов и др.) для максимально полного обследования больных и коррекции имеющихся сопутствующих заболеваний, негативно влияющих как на течение основного заболевания, так и на степень операционно-анестезиологического риска.

6. Оперативное вмешательство должно выбираться с учётом характера осложнения, тяжести состояния больного, степени ОАР и локализации язвы и носить, по возможности, радикальный характер (резекции желудка или ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями). Паллиативные операции, направленные только на ликвидацию осложнений (прошивание кровоточащего сосуда, дренирующие желудок операции), должны выполняться лишь при крайне высокой степени ОАР с учётом возможности в последующем выполнения дефинитивной операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черепанин А.И., Нечаенко A.M., Нечипоренко Е.И., Синеокая М.С. Тактика лечения стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвы. Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». - Сочи, 2006 г. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2006. - №1. - с. 69.

2. Нечипоренко Е.И., Черепанин А.И., Нечаенко A.M. Эффективность эндоскопического гемостаза у больных со стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвой. // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. - М., 2007 г. - с. 254 -255.

3. Черепанин А.И., Нечипоренко Е.И., Нечаенко A.M., Антонов О.Н. Особенности лечения стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвы. //Актуальные вопросы транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД», М., 2007 г., Т. 16.-с. 699-700.

4. Черепанин А.И., Нечипоренко Е.И., Нечаенко A.M., Долгих Б.И., Синеокая М.С., Антонов О.Н. Рецидивы кровотечений у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами. // Альманах клинической медицины. Том XVII. Ярославль. - 2008 г. - с. 186-187.

5. Черепанин А.И., Нечипоренко Е.И., Нечаенко A.M., Долгих Б.И., Синеокая М.С. Особенности стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв. // Хирургия. - 2008 г. - №6. - с. 31-33.

6. Черепанин А.И., Антонов О.Н., Нечаенко A.M., Доброшицкая Ю.А., Нечипоренко Е.И. Лечение больных со стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвой. // «ИТОГИ». Результаты научных исследований по программной тематике. ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.-2008 г.-с. 186- 196.

7. Черепанин А.И., Нечипоренко Е.И., Нечаенко A.M., Долгих Б.И. Тактика лечения степозирующей кровоточащей пилородуоденалыюй язвы. Сборник тезисов конференции «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний». Ярославль. - 2008 г. - с. 117 - 119.

8. Черепанин А.И., Нечипоренко Е.И., Нечаенко A.M., Антонов О.Н. Опыт лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами. Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России». Тверь. - 2008 г.-с. 162- 163.

Заказ № 105/04/09 Подписано в печать 20.04.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 , ¿/ www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Нечипоренко, Евгений Игоревич :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы: состояние проблемы, частота встречаемости, особенности этиопатогенеза

I - <

1.2. Особенности клиники и диагностики пилородуоденальных язв, осложнённых стенозом и кровотечением

1.3. Эндоскопический гемостаз в лечении пилородуоденальных язв, осложнённых кровотечением

1.4. Лечебная тактика у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами

ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных, методы обследования и лечения

2.1. Методы обследования

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений

2.3. Клинико-лабораторный мониторинг

2.4. Методика оценки результатов

ГЛАВА III. Особенности диагностики и клинического течения стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв

3.1. Клиническая диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённой одновременным сочетанием язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза

3.2. Эндоскопические диагностика и лечение больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами

3.3. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений

Глава IV. Анализ результатов лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами

4.1. Анализ результатов лечения больных, оперированных в 74 экстренном порядке при поступлении

4.2. Анализ результатов лечения больных, оперированных в 80 срочном порядке в постгеморрагическом периоде

4.3. Анализ результатов лечения больных, оперированных в 88 экстренном порядке по поводу рецидива кровотечения

4.4. Анализ результатов консервативного лечения больных с 90 рецидивом кровотечения

4.5. Анализ результатов лечения больных без рецидива 91 кровотечения, которым проводилась только консервативная терапия

4.6. Общий анализ летальности в группах 92 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 95 ВЫВОДЫ 106 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 110 ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ в/в — внутривенный

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

KHEJT3 — капиллярный назоеюнальный лечебный зонд

MHO АР — Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов

ОАР — операционно-анестезиологический риск ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность ОЦК - объём циркулирующей крови ПДС — пилородуоденальный стеноз, п/о - послеоперационный

РАМН — Российская академия медицинских наук

РНЦХ — Российский научный центр хирургии

СКПДЯ - стенозирующая кровоточащая пилородуоденальная язва

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

ЯБЖ и ДНК — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение NYHA - NEW YORK HUMAN ASSOTIATION

Введение диссертации по теме "Хирургия", Нечипоренко, Евгений Игоревич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Выбор метода лечения язвенной болезни является одним из важнейших вопросов хирургической гастроэнтерологии. В последнее время хирургическое лечение язвенной болезни направлено, в основном, на лечение её осложнений (Пасечников В.Д. и соавт., 1998 г., Станулис А.И. и соавт., 2001 г., Луцевич Э.В., 2005 г.).

Пилородуоденальный стеноз и кровотечение являются наиболее частыми осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота этих осложнений не имеет тенденции к снижению и особенно высока у больных старшей возрастной группы (Панцырев Ю.М., 1979 г., Белый И.С., 1984 г., Шапошников А.В., 1989 г., Козлов И.З. и соавт., 2001 г.). ПДС встречается у 3,6 - 57,3%, кровотечение — у 4 — 21% больных (Черноусов А.Ф. и соавт., 1996 г., Мартов Ю.Б. и соавт., 2001 г., Яицкий Н.А. и соавт., 2002 г., Оноприев В.И. и соавт., 2006 г.). Показатели общей летальности от этих осложнений ЯБЖ и Д11К в настоящее время колеблются от 3,9 до 30% и имеют тенденцию к увеличению (Тверитнёва Л.Ф. и соавт., 2003 г., Лобанков В.М., 2005 г., Ивахов Г.Б., 2006 г.).

Особенно сложную задачу представляет собой лечение сочетания осложнений язвенной болезни, в том числе ЯГДК на фоне ПДС, частота сочетания которых составляет 3,8 - 29,6% (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003 г., Толстокоров А.С. и соавт., 2005 г.).

Наиболее частая локализация стенозирующих и кровоточащих язв является пилородуоденальная зона. Осложнённые язвы этой локализации наблюдаются у 79% оперированных больных (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А., 1979 г.). Эти язвы отличаются резистентностью к консервативной терапии, склонностью к упорному рецидивирующему течению, приводящему к развитию ПДС, перфорации, кровотечению (Наумов Б.А. и соавт., 1994 г.,

Taylor Т.V., Mac Leod D.A.D., 1982 г.). Это обусловлено особенностями патогенеза язв пилорического канала, в основе которого лежат дегенеративно-дистрофические изменения стенки антрального отдела желудка, приводящие впоследствие к моторно-эвакуационным нарушениям (Muller С., Martinoli S., 1985 г.).

Резекционные методы лечения при экстренных операциях сопровождаются высокой летальностью - 9,4 — 47% и способны приводить к выраженным функциональным и органическим нарушениям с инвалидизацией больных, развитию постгастррезекционных синдромов (Горбунов В.Н. и соавт., 1994 г.). В свою очередь, всё более широкое внедрение органосохраняющих операций с ваготомией сопровождается высоким уровнем рецидивного язвообразования (Постолов П.М., 1975 г.; Frede К., Muller С., 1984 г.).

Послеоперационная летальность у лиц пожилого возраста с ЯГДК, имеющих сопутствующие заболевания, высокую степень операционно-анестезиологического риска и тяжелую кровопотерю, либо рецидив кровотечения в стационаре, достигает 50 — 80% (Соболев В.В., 2003 г., Ефанов А.В., 2006 г., Толстокоров С.В., 2005 г., Рахмонов Р.К., 2006 г.).

Высокие цифры послеоперационной летальности при кровоточащих пилородуоденальных язвах, в особенности на фоне ПДС, обусловлены различными причинами, в числе которых несвоевременная диагностика этих грозных осложнений, устаревшие тактические установки, отсутствие единой концепции выбора способа и сроков выполнения оперативного вмешательства у этой категории больных.

В мировой литературе встречаются лишь единичные сообщения о кровотечении из язв пилородуоденальной области на фоне стеноза выходного отдела желудка, носящие описательный характер, без анализа особенностей патогенеза и клинической картины язв данной локализации. Отсутствует концепция лечебной, в том числе хирургической тактики.

В этой ситуации совершенствование диагностики язвенной болезни осложнённой сочетанием язвенного гастродуоденального кровотечения и пилородуоденального стеноза, исследование возможностей эндоскопических методов гемостаза и оценка их роли в комплексном лечении данной категории больных, оптимизация лечебной тактики и совершенствование методов хирургических операций является актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами на основе изучения факторов, оказывающих влияние на исход заболевания, разработки и внедрения оптимальной лечебно-диагностической тактики. Задачи:

1. Проанализировать особенности клинического течения и патогенез нарушений гомеостаза при сочетанном течении осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде пилородуоденального стеноза и язвенного гастродуоденального кровотечения.

2. Изучить возможности эндоскопической диагностики и неоперативной остановки язвенного кровотечения у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами.

3. Провести анализ результатов лечения в группах больных с оперативным и консервативным лечением стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв.

4. Выявить факторы, оказывающие негативное влияние на показатели летальности.

5. Разработать тактику лечения пациентов со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведён анализ клинико-инструментальных результатов обследования и комплексного лечения больных, у которых имеется одновременное сочетание язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза.

В выполненной работе исследованы особенности местного гемостаза, дана оценка сроков возникновения рецидивов ЯГДК у больных со СКПДЯ.

Выявлены факторы, оказывающие негативное влияние на частоту возникновения рецидивов ЯГДК, в том числе степень ПДС, трофический статус, а также диаметр язвы и избранная тактика.

Изучены диагностические и лечебные возможности эндоскопии при СКПДЯ, которая в этом случае имеет ограниченное применение в силу затруднённого доступа к источнику ЯГДК и периульцерозных склеротических изменений сосудов и желудочно-кишечной стенки.

Выявлена взаимосвязь между степенью ПДС и ОАР. Доказано, что экстренные операции, выполняемые без предоперационной подготовки, сопровождаются более высокой послеоперационной летальностью (15%), чем проводимые в срочном порядке после достижения остановки кровотечения и предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза (0%).

Исследованы роль и место ЭГ как метода временной остановки кровотечения с целью проведения предоперационной подготовки, а также методов оперативной остановки ЯГДК на фоне ПДС в целях улучшения результатов лечения больных с сочетанием ЯГДК и ПДС.

Разработан комплексный подход к ведению данной категории больных с использованием эндоскопического гемостаза для временной остановки кровотечения, позволяющей провести предоперационную подготовку данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что сочетание острой кровопотери с пилородуоденальным стенозом лежит в основе патогенеза нарушений, сопровождающихся волемическими, белковыми и водно-электролитными расстройствами, определяющими особенности клинической картины заболевания и действующих по принципу взаимного отягощения.

Продемонстрированы ограниченные возможности эндоскопической диагностики СКПДЯ, невозможность проведения эндоскопического гемостаза у больных с декомпенсированым стенозом и низкая эффективность в достижении дифинитивного гемостаза у больных с компенсированным и субкомпенсированным стенозами.

Выявлена прямая закономерность между частотой рецидивов язвенного кровотечения и степенью пилородуоденального стеноза.

Показано, что у 50% больных с декомпенсированым и у 25% больных с субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом, сочетающимся с язвенным кровотечением, встречается третье осложнение язвенной болезни — пенетрация, возможность диагностики которого на дооперационном этапе ограничены, но которое существенно влияет на выбор тактики лечения.

Разработана рациональная лечебная тактика, позволяющая проводить оперативное лечение дифференцировано в зависимости от характера язвенного кровотечения и степени ПДС, направленная на минимизацию риска рецидива кровотечения и снижение летальности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные с сочетанием язвенного гастродуоденального кровотечения и пилородуоденального стеноза относятся к наиболее проблемной категории больных с сочетанным осложнённым течением язвенной болезни и характеризуются склонностью к кровопотере тяжелой степени, грубыми моторно-эвакуаторными нарушениями выходного отдела желудка, развитием синдрома взаимного отягощения острой кровопотери водно-электролитными и белковыми нарушениями, присущими пилородуоденальному стенозу, нарушением трофического статуса, повышающими степень операционно-анестезиологического риска и риск неблагоприятного исхода.

2. Особенностью диагностики и лечения больных с сочетанием пилородуоденального стеноза и язвенного кровотечения как одной из наиболее сложных категорий больных с осложнённым течением ЯБЖ и ДПК, является крайне затруднённая эндоскопическая визуализация язвенного субстрата и малая эффективность методов достижения дифинитивного эндоскопического гемостаза.

3. Срочные операции, выполняемые больным со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию волемических и водно-электролитных нарушений, позволяют достичь снижения послеоперационной летальности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертации внедрены в клиническую практику кафедры госпитальной хирургии №1 ММА им. И.М. Сеченова и хирургических отделений МУЗ Центральной городской больницы города Химки (Московская область), рекомендуется для внедрения в других стационарах России.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, одна из них в центральной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и отдела торако-абдоминальной хирургии ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (сентябрь 2008 г.)

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины неотложных состояний» (г. Ярославль, май 2008 г.).

МЕСТО ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии №1 лечебного факультета (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Н.О. Миланов) ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава (ректор - академик РАН и РАМН, профессор М.А. Пальцев).

Считаю своим долгом выразить огромную благодарность своему научному руководителю д.м.н. Андрею Игоревичу Черепанину за неоценимую помощь в написании данной диссертации.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, содержит 40 таблиц, 15 рисунков. Список литературы включает 234 источника, в том числе 175 работ отечественных и 59 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами"

выводы

1. Для осложнённого течения язвенной болезни при одновременном сочетании язвенного кровотечения и пилородуоденального стеноза характерен длительный предшествующий язвенный анамнез, превышающий у 53% больных 3 года.

2. Особенностью клинико-патогенетических нарушений, выявленных у больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами, является эффект взаимоотягощения острой кровопотери водно-электролитными и белковыми нарушениями, присущими пилородуоденальному стенозу.

3. Сочетание язвенного гастродуоденального кровотечения с пилородуоденальным стенозом характеризуется вариабельностью встречающейся клинической картины, затрудняющей верификацию имеющихся осложнений язвенной болезни.

4. Инструментальная диагностика стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв затруднена у 42% больных из-за ограниченного доступа к язвенному субстрату в связи со стенозированием просвета пилорического канала.

5. Эндоскопическое воздействие с целью остановки язвенного кровотечения возможно у 21% больных только в случае компенсированного и субкомпенсированного стеноза из-за ограниченной доступности источника кровотечения, а также периульцерозных склеротических сосудистых изменений гастродуоденальной стенки и сосудов и невозможно у больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

6. Частота возникновения рецидивов язвенных кровотечений пропорционально возрастает в зависимости от степени пилородуоденального стеноза и составляет при компенсированном стенозе 17%, субкомпенсированном - 36% и декомпенсированном — 67%.

7. Оперативное лечение больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами сопровождается наилучшими результатами после срочных операций на фоне кратковременной предоперационной подготовки. Экстренные операции сопровождаются летальностью, достигающей 15,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных со СКПДЯ следует выделить в особую группу в связи с высокой частотой рецидивов кровотечения, усугубляющих операционно-анестезиологический риск, и развитием синдрома взаимного отягощения водно-электролитных и белковых нарушений, присущих пилородуоденальному стенозу, острой кровопотерей.

2. Экстренные операции показаны больным с клинико-инструментальной картиной декомпенсированного пилородуоденального стеноза и продолжающимся язвенным кровотечением в связи с невозможностью его эндоскопической остановки, а также в случае возникновения рецидива язвенного кровотечения у больных с компенсированным и субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом.

3. При угрозе рецидива язвенного кровотечения показано выполнение срочной операции после короткой предоперационной подготовки, не превышающей 4 — 8 часов во избежание рецидива кровотечения.

4. Для достижения временной остановки кровотечения и профилактики его рецидива с целью увеличения сроков предоперационной подготовки необходимо использовать методы эндоскопического гемостаза при суб- и компенсированном пилородуоденальном стенозе по показаниям.

5. С учётом кратковременности предоперационная подготовка должна быть направлена только на компенсацию дефицита ОЦК и форменных элементов крови, водно-электролитных нарушений, а ликвидацию белковой недостаточности целесообразно продолжить в ближайшем послеоперационном периоде. Во время предоперационной подготовки необходима всесторонняя оценка степени ОАР с привлечением, при необходимости, специалистов другого профиля (эндокринологов, терапевтов и др.) для максимально полного обследования больных и коррекции имеющихся сопутствующих заболеваний, негативно влияющих как на течение основного заболевания, так и на степень операционно-анестезиологического риска. 6. Оперативное вмешательство должно выбираться с учётом характера осложнения, тяжести состояния больного, степени ОАР и локализации язвы и носить, по возможности, радикальный характер (резекции желудка или ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями). Паллиативные операции, направленные только на ликвидацию осложнений (прошивание кровоточащего сосуда, дренирующие желудок операции), должны выполняться лишь при крайне высокой степени ОАР с учётом возможности в последующем выполнения дефинитивной операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Нечипоренко, Евгений Игоревич

1. Агзамов Ф.М. Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложнённой кровотечением или перфорацией язвы.: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. — 2008. - 46 с.

2. Алимов А.В., Музыка С.В. Сочетанные приёмы эндоскопического гемостаза при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Украшський журнал малошвазивно1 та ендоскотчно1 xipyprii. I съезд врачей эндоскопистов Украины. — Киев. 2000. С. 37 - 38.

3. Астапенко В.Г. Справочник по неотложной хирургии. // Беларусь. 1985. - 479 с.

4. Бабаджанов Б.Р. Непосредственные результаты экстренных операций при язве желудка. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 2005. — с. 5 - 6.

5. Бабаджанов Б.Р., Таджибаев О.Б. Хирургическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», тезисы докладов. — 2005. с. 6 — 7.

6. Бабаджанов Б.Р., Таджибоев О.Б. К оценке типологии и хирургическое лечение множественных язв желудка. Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». — 2001. — с. 146-147.

7. Баранов А.И. Новые хирургические технологии в лечении язвенной болезни желудка: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Томск. 2001. - 18 с.

8. Ю.Бебуришвили А.Г., Мандриков В.В., Акинчиц А.Н. Методы эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Девятый московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. - 2005. - с. 35 - 37.

9. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах. Киев. Здоровье. — 1984. — 374 с.

10. Богомолов Н.И., Дученко Б.Ф., Саклаков А.В., Томских Н.Н. Хирургия язвенной болезни в российской провинции. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - №1. - с. 31.

11. Богомолов Н.И., Дученко Б.Ф., Томских Н.Н. Диагностика и лечение пептических язв. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. -№1. - с. 30.

12. Богомолов Н.И., Дученко Б.Ф., Томских Н.Н. Постгастрорезекционные синдромы. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. — №1. — с. 30.

13. Боженков Ю.Г., Стороженко И.Н., Чернышев А.К. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота. — М. Медицинская книга, 2001. — 228 с.

14. Васильева А.А. Клинико-экспериментальное обоснование программного эндоскопического лечения массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. дис. кан. мед. наук. — М., 2004. — 22 с.

15. Вахтангишвили Р.Ш. Способ лечения пилородуоденальных язв. // Хирургия. 1985, №9. - с. 109 - 111.

16. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис. док. мед. наук. СПб., 1999. -38 с.'

17. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение. -СПб.: 2004. -242 с.

18. Винник Ю.С., Миллер С.В., Петрушко С.И. Попов Д.В., Балахонов В.В., Мочалов А.А. Реконструктивная пилородуоденопластика перемещенным серозно-мышечным лоскутом в лечении язв ДПК. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. с. 33.

19. Винокуров М.М., Капитонова М.А., Яковлева З.А. Применение аргоноплазменной коагуляции при эндоскопической остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. / 11-ый международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2007. - с. 88 - 89.

20. Власов А.П., Кукош М.В., Сараев В.В., Степанов Ю.П. Резекционная хирургия желудка. Н. Новгород, 2005. - 137 с.

21. Войташевская Н.В. Эзофагогастродуоденоскопия в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. -23 с.

22. Войташевская Н.В., Фёдоров А.Г., Давыдова С.В., Сидоренко И.В., Сапунов В.В., Карандов А.Ю. Значение эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях. / Девятый московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 2005. — с. 17—18.

23. Ганиев Р.Ф., Шавалеев P.P., Гарипов P.M., Новокшонов С.Б., Дунюшкин С.Е., Чудновец Л.Г. Пути улучшения лечения больных гастродуоденальными кровотечениями. / 11-ый международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. - 2007. - с. 113-115.

24. Гончаров Н.Н. Оценка качества эндоскопического гемостаза при острых гастродуоденальных кровотечениях. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», тезисы докладов 2005. - с. 10-11.

25. Гончаров Н.Н. Степень эффективности гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. - с. 58 - 59.

26. Горбунов В.Н. Пути улучшения хирургического лечение кровоточащих и прободных пилородуоденальных язв: Дис. док. мед. наук. М., 1994. -263 с.

27. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при остром гастродуоденальном кровотечении. // Хирургия. 2005, №8. - с. 52 - 57.

28. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. // Хирургия. — 2003, №7. — с. 43 — 49.

29. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б. Выбор лечебной тактики при острых гастродуоденальных кровотечениях. / Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 2005. - с. 12-13.

30. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М., 1996. -149 с.

31. Грубник В.В., Мельниченко Ю.А., Ткаченко А.И., Четвериков С.Г. Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях. // Украшсысий журнал малошвазивно1 та ендоскошчно1 xipyprii. I съезд врачей эндоскопистов Украины. Киев. - 2000. - с. 41 - 42.

32. Гуцу Е.В., Гидирим Г.П. Тенденции заболеваемости, лечебной тактики и летальности при язвенном кровотечении. // Украшсысий журнал малошвазивши та ендоскошчно1 xipyprii. I съезд врачей эндоскопистов Украины. Киев. - 2000. - с. 42 - 43.

33. Добряков В.В. Применение эндоскопии в диагностике и лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. / Девятый московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 2005. - с. 123 - 125.

34. Дуденко Ф.И., Ковалёв А.П., Мазурик С.М., Дуденко В.Г. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. — 1992, №2. — с. 14 — 16.

35. Дума М.А. Способ пилоросохраняющей резекции в хирургии язвенной болезни желудка: Автореф. . канд. мед. наук. — Томск. — 2000. — 24 с.

36. Еремеев А.Г., Волков С.В., Беляева Г.С. Результаты и проблемы хирургического лечения язвенной болезни. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. - с. 35.

37. Есенин В.И. Материалы по состоянию двигательной и секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 1971. -20 с.

38. Ефанов А.В. Эффективность эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: Автореф. . дис. канд. мед. наук. Тюмень. - 2006. -16 с.

39. Ефименко Н.А., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения. // Хирургия. — 2004, №3. с. 56 - 60.

40. Жанталинова Н.А. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. — 2005, №12. — с. 30 -32.53.3атевахин И.И., Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Волков Р.Ю.

41. Зубарев П.Н., Кочетков А.В., Тимергалин И.В. Функциональные результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. - с. 37.

42. Ивахов Г.Б. Оценка тяжести состояния и оптимизация предоперационной подготовки больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями: Автореф. . дис. канд. мед. наук. М., 2006. - 12 с.

43. Казаков B.C. Коррекция белково-энергетической недостаточности в до- и послеоперационном периодах у больных с поздними стадиямипилородуоденального стеноза язвенного происхождения: Дис. . канд. мед. наук. Харьков. — 1990. -157 с.

44. Козлов И.З., Волков О.В., Алекперов С.Ф., Щетинин М.Г. Клапанная пилоропластика в лечении осложнённых пилородуоденальных язв. // Хирургия. 2001, №4. - с. 27 - 30.

45. Колесников С.А., Копылов А.А. Общехирургические аспекты ургентных осложнений язвенной болезни желудка. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 38.61 .Кондратенко П.Г., Стукало А.А., Липко Ю.Ф., Раденко Е.Е.,

46. Стрюковский А.Г. Методы эндоскопического гемостаза у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением. // Украшський журнал малошвазивно1 та ендоскошчно1 xipyprii. I съезд врачей эндоскопистов Украины. — Киев. — 2000. — с. 45 — 46.

47. Короткевич А.Г. Лечебная и оперативная эндоскопия при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . док. мед. наук. -Томск, 2000.-17 с.

48. Кочетков А.В. Индивидуализация хирургического лечения и медицинской реабилитации больных язвой двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . док. мед. наук. — СПб., 1997. 26 с.

49. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. — Издательство казанского университета. — 1984. — 288 с.

50. Красильников Д.М., Фаррахов А.З., Зефиров Р.А., Пикуза А.В. Хирургическое лечение больных с язвенными дуоденальнымикровотечениями. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 2005. - с. 19 - 20.

51. Кривоносов К.В. Малоинвазивные эндохирургические методы лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. —23 с.

52. Крылов Н.Н. Мифы и реалии современного учения о язвенной болезни. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. — с. 40.

53. Кузьмин-Крутецкий М.И., Стяжкин Е.Н. Современные методы эндоскопического гемостаза при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта. / Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». -М. 2001. -с. 163-165.

54. Кукош М.В., Разумовский Н.К. Хирургическая тактика при язвенных кровотечениях. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. -с. 40-41.

55. Кульчиев А.А., Морозов А.А., Сланов А.В. Современная лечебная тактика при кровоточащих пилородуоденальных язвах. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 61.

56. Курбонов A.M., Назаров Б.О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом. // Хирургия. 2005, №12. - с. 33 -35.

57. Лебедев А.Г., Пахомова Г.В., Лященко Ю.Н., Калинина Е.Б., Мачулина Н.Ю. Энтеральная коррекция при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. // Хирургия. 1991, №3. — с. 64 - 69.

58. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Фёдоров А.Г. Объективные оценки тяжести заболеваний и состояния больных в неотложной хирургии. — М. РУДН. — 2007. -99 с.

59. Литтманн И. Оперативная хирургия. — Будапешт: Из-во Академии наук Венгрии, 1981. 1180 с.

60. Лобанков В.М. Хирургическая эпидемиология язвенной болезни в Беларуси в период с 1990-го по 2004 год. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007, №1. - с. 50 - 55.

61. Лобанков В.М. Язвенная болезнь в постсоветских странах: новые тенденции и проблемы. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006, №1. -с. 41.

62. Ломаченко Ю.И. Рецидивные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв: анализ с учётом результатов прогнозирования рецидива кровотечения. // Российские медицинские вести. 2000, №2. — с. 36-42.

63. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — 2005. с. 23.

64. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии?. // Хирургия. 2008, №1. - с. 4 - 7.

65. Лященко Ю.Н. Клиническое питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: инновационные технологии и подходы. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 42.

66. Магдиев T.LLL, Кузнецов В.Д., Шипилов В.А„ Вензих В.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия. — 1991, №3. — с. 39-43.

67. Магрупов Б.А., Маликов Ю.Р., Амонов Г.М. Летальность при гастродуоденальных кровотечениях. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007, №1. - с. 44 - 49.

68. Мазурин B.C., Шабаров В.П. Лазерная терапия гастродуоденальных язв. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 42.

69. Маликов Ю.Р., Гулямов Б.Т., Шелаев О.И., Хашимов М.А. Диагностика и выбор тактики ведения больных с гастродуоденальными кровотечениями. / Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. — М., 2006. — с. 126.

70. Малкаров М.А. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями: Автореф. . канд. мед. наук. — М., 2007. 19 с.

71. Малышев Ю.П. Патофизиология язвенных дуоденальных стенозов, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при радикальной дуоденопластике. // Кубанский научный медицинский вестник. 2006, №7 - 8 (88 - 89). - с. 116 - 120.

72. Мамедова Л.Д., Лоранская И.Д., Басхаева Р.Г., Ракитская Л.Г. Медикаментозная коррекция острых ЖКК язвенной этиологии. // РМЖ. — 2004., том 6, №2. с. 72 - 74.

73. Мамчич В.И., Шуляренко В.А., Параций 3.3., Бабин И.А., Гвоздян Н.Н. Ранняя диагностика и лечение пилородуоденальной язвы, осложнённойстенозов выхода из желудка. // Клиническая хирургия. 1992, №8. - с. 38 -42.

74. Мартов Ю.Б., Аничкин В.В., Подолинский С.Г., Фролов JI.A. Хирургия язвенной болезни. — М.: 2001. — 261 с.

75. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Хирургия. 2005, №10. - с. 64 — 67.

76. Милица Н.Н., Давыдов В.И., Тимченко В.Ф. Значение эндоскопического гемостаза при лечении гастродуоденальных кровотечений. // Украшський журнал малошвазивно1 та ендоскошчно1 xipyprii. I съезд врачей эндоскопистов Украины. — Киев.: 2000. — с. 42 — 43.

77. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: 1997. - Том №4. - с. 19 - 24.

78. Мусинов И.М. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины рецидивов, состояние системы гемостаза, лечение: Автореф. дис. . док. мед. наук. С-Пб., 2007. - 40 с.

79. Наумов Б.А., Котаев А.Ю. Хирургическое лечение осложнённых пилорических и препилорических язв желудка. М.: 1994. - 143 с.

80. Нечипоренко Е.И., Черепанин А.И., Нечаенко A.M. Эффективность эндоскопического гемостаза у больных со стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвой. / XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М.: 2007. с. 254 - 255.

81. Окоёмов М.Н., Кузин Н.М., Крылов Н.Н., Майорова Ю.Б. Сравнительная характеристика эффективности операций при язвенном пилородуоденальном стенозе. // Хирургия. 2002, №5. - с. 26 - 29.

82. Оноприев В.И. Новые концепция, тактика и технологии хирургического лечения осложнённых дуоденальных язв. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. - с. 11-16.

83. Оноприев В.И. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системы при рубцово-язвенном дуоденостенозе. // Кубанский научный медицинский вестник. 2006, №7 - 8 (88 - 89). с. 93 - 101.

84. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.-Краснодар, 1995. -293 с.

85. Оноприев В.И., Бодрова Л.Э., Бальян А.С. Гистотопография кровоточащей дуоденальной язвы. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 65.

86. Оноприев В.И., Генрих С.Р., Воеводин А.Л., Папандопуло К.И. Технология радикального органосохраняющего лечения язвеннойболезни ДПК, осложненной стенозом. // Кубанский научный медицинский вестник. 2006, №7 - 8 (88 - 89). - 54 - 57.

87. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Дидигов М.Т., Бальян А.С. Хирургическое лечение декомпенсированного дуоденального стеноза язвенной этиологии. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, № 1. -с. 45.

88. Пажитнов С.М. Хирургическая тактика при стенозирующих дуоденальных язвах, сочетающихся с другими язвенными осложнениями: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2000. 172 с.

89. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложнённых дуоденальных язвах. М.: 1979. 134 с.

90. Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., Фёдоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв. // Хирургия. 2003, №3. - с. 43 - 49.

91. Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., Фёдоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Хирургия. 2000, №3. — с. 21-25.

92. Панцырев Ю.М., Михалёв А.И., Фёдоров Е.Д., Юдин О.И. Хирургическое лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 2005. - с. 27 - 28.

93. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.Н., Михалёв А.И. Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза. // Хирургия. 2003, №2.-с. 18-21.

94. Пасечников В.Д., Машенцева Е.А. Воспалительный и иммунный ответы слизистой оболочки желудка на Helicobacter pilori при язвенной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998, №3. — с. 41 - 45.

95. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. М., 2000. - с. 378.

96. Постолов П.М. Ваготомия с экономной резекцией желудка и селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . док. мед. наук. — М., 1975.-24 с.

97. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Оценка состояния питания и определение потребности в нутритивной поддержке. — М., 2007. с. 96.

98. Пугаев А.В., Тимен Л.Я., Абдуллаев Э.Г., Токаев Э.С. Применение энтерального зондового питания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 1992, №4. — с. 19 — 22.

99. Рахмонов Р.К., Хусанов М., Элмуродов К.С. Тактика лечения рецидивных язвенных кровотечений. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с.49.

100. Романчишен А.Ф., Пономарёв A.M., Гостимский А.В., Зайцева И.В., Никоненко A.M. Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв. Протоколы хирургического общества Пирогова. Доклад от 09.09.1998 г. СПб. 1998 г.

101. Рухляда Н.В., Назаров В.Е., Ермолаев И.А. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложнённой стенозом. СПб., 2006. - 237 с.

102. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г., Серебряков В.Н. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 2005. - с. 29 - 30.

103. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М. 1979. - 231 с.

104. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М., 1985. - 543 с.

105. Саенко В.Ф., Полинкевич Б.С., Лаврик А.С., Пустовит А.А., Диброва Ю.А., Щитов А.В. Язвенный декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Ваготомия или резекция?. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. — с. 51.

106. Сахаров В.В. Выбор способа операции при «трудных» язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (гигантских, пенетрирующих): Автореф. . канд. мед. наук. Томск., 2003. - 19 с.

107. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв. // Клинический вестник. 2000, №2. - с. 32.

108. Сидоренко А.С. Пособие по эндоскопии. Киев, 1983. - 304 с.

109. Синенченко Г.И., Курыгин А.А., Демко А.Е., Перегудов С.И. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки. СПб., 2007. -191 с.

110. Соболев В.В. Тактика предоперационной подготовки больных с пилородуоденальными стенозами: Дис. . канд. мед. наук. -М., 2003. — 139 с.

111. Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольаберг А.П., Митрофанов М.А., Голубев С.В. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. // Хирургия. 2001, №3. - с. 4 - 7.

112. Стоногин С.В. Каппилярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пилородуоденальным язвенным стенозом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1999. 24 с.

113. Ступин В.А., Силуянов С.В., Сохиян М.Б., Сардаров Р.Ш. Результаты лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. — с. 67.

114. Тарасенко B.C., Кретинин С.В. Тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».2005.-с. 33.

115. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Песков О.Д., Копейкин А.А. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. 2005, №1. - с. 29 - 32.

116. Тверитнёва А.Ф., Ермолов А.С., Утёсов Н.С., Миронов А.В. Лечение гастродуоденальных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи. // Хирургия. 2003, №2. - с . 44 - 47.

117. Толстокорое А.С., Стрелков А.А., Федотов И.В. Место резекции желудка в лечении больных с сочетанными осложнениями гастродуоденальных язв. // Вестник хирургической гастроэнтерологии.2006, №1.-с. 52.

118. Утешев Н.С., Пахомова Г.В., Бычкова Т.Н. Непосредственные и отдалённые результаты ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Хирургия. — 1970, №6. — с. 35 39.

119. Уточкин А.А. Эндоскопические методы гемостаза в комплексном лечении хронической кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2005. — 22 с.

120. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Холматов P.M., Мельник И.В., Аллаяров У.Д. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных язв. // Хирургия. 2005, №4. - с. 24-27.

121. Хаджибаев A.M., Мехманов A.M., Бакиров Д.Б., Турсунов Б.К., Кутликов С.И. Резекция желудка с иссечением малой кривизны и стволовой ваготомией в первичной и реконструктивной хирургии гастродуоденальных язв. // Хирургия. 2005, №1. - с. 25 - 28.

122. Хальзов B.JL, Хальзов К.В., Подерган А.В., Коткина М.Н. Тактика лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением. Первый конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 2005. - с. 34.

123. Хараберюш В.А., Кондратенко П.Г. Хирургическая тактика при кровоточащей стенозирующей пилородуоденальной язве. // Клиническая хирургия. 1991, №8. - с. 24 - 26.

124. Харченко Н.В., Бабак О.Я., Фадеенко Т.Д. Язвенная болезнь: противостояние продолжается. //Здоровье Украины. — 2002, №11. — с. 7.

125. Хореев А.Н. Ошибки, опасности и осложнения при оперативном лечении кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 68.

126. Хореев А.Н., Малашенко В.Н. Интенсивная терапия при острых гастродуоденальных кровотечениях. Республиканский сборник научных трудов «Реанимация и интенсивная терапия в неотложной хирургии». -М., 1987.-с. 24-25.

127. Хурцилава О.Г. Клинико-эндоскопические маркёры язвенной болезни желудка в определении тактики её лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1998. - 13 с.

128. Чайченец Ф.С. Эндоскопический гемостаз клиппированием при желудочно-кишечных кровотечениях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2001.-12 с.

129. Черепанин А.И. Язвенные гастродуоденальные кровотечения у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (диагностическая и лечебная тактика): Дис. . док. мед. наук. — М., 2001. -169 с.

130. Черепанин А.И., Нечаенко A.M., Нечипоренко Е.И., Синеокая М.С. Тактика лечения стенозирующей кровоточащей пилородуоденальной язвы. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. - с. 69.

131. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Ересько Ф.А., Алексеев В.С:, Агзамов Ф.М., Волков Д.А. Выбор метода операции у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, №1. - с. 55.

132. Чернооков А.И., Рамишвили В.Ш., Котаев А.Ю., Наумов Б.А., Уржумцева Г.А. Тактика хирургического лечения больных с пептическими язвами, осложнёнными кровотечением. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2007, №1. — с. 11 — 18.

133. Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М., 1996. — 254 с.

134. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Черноусов Ф.А., Жаров А.А. Язвенная болезнь и рак (мифы и реальность). // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 4 10.

135. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. К вопросу о ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни. // Клиническая хирургия. -1981, №6.-с. 6.

136. Шанихина В.Е. Местное лечение препаратом «Эрисод» длительнорубцующихся и острых гастродуоденальных язв: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2006. - 19 с.

137. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Матвеев Е.Н., Урядов С.Е., Хрустовская А.А. Активная тактика в лечении кровоточащей язвы. // Хирургия. 2004, №9. - с. 29 - 31.

138. Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Урядов С.Е. Лазерофотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Девятый московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М., 2005.-с. 442-444.

139. Шапошников А.В., Неделько А.И., Пантелеева Л.А. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв, Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета. 1989. — 130 с.

140. Шелаев О.И., Маликов Ю.Р., Хашимов М.А., Мадаминов О.А. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. с. 71.

141. Шепелева А. Л. Лечение язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки накожным лазерным излучением «Гелиос» и трансэндоскопически в условиях стационара: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 2000. 11 с.

142. Шорох Г.П., Климович В.В., Шорох С.Г. Новые технологии в хирургическом лечении кровоточащих желудочных язв. Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии». — М. 2001. -с. 181-182.

143. Шотт А.В., Филиппович Н.Е., Максименя Г.В. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Минск., 1986. -176 с.

144. Шукуров Б.И., Маликов Ю.Р., Шелаев О.И., Мадаминов О.А. Эндоскопия в профилактике и лечении рецидива язвенного кровотечения. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2006, №1. — с. 71.

145. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 2002. - 376 с.

146. Arlt D.G., Leyh M. Incidence and patophysiology of peptic ulcer bleeding. //Langenbeck's Arch Surg. (2001) 386. - p. 75-81.

147. Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer bleeding. //World Journal of Surgery. 2000; №24(3). -p. 294 - 298.

148. Blocksom J.M., Tokioka S., Sugawa C. Current therapy for nonvericeal upper gastrointestinal bleeding. // Surgical Endoscopy. — 2004, volume 18, №2.-p. 186- 192.

149. Chang T.M., Chan D.C., Liu Y.C., Tsou S.S., Chen Т.Н. Long-term results of duodenectomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcers. //Am. J. Surg. 2001, Apr; №181(4). - p. 372 -376.

150. Chenoufi Bahri В., Larabi В., Ayadi S. Endoscopic hemostasis of hemorrhagic gastroduodenal ulcers. // Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). -1994, Jan-Feb; №30(1). p. 12-18.

151. Depolo A., Dobrila-Dintinjana R., Uravi M., Grbas H., Rubini M. Upper gastrointestinal bleeding Review of our results // Zentralbl Chir. - 2001, Oct; №126(10).-p. 772-776.

152. Dyck W.P., Werter J.L., Rudich J., Janovitz H. Electrolite movement across canine antral and fiindic gastric mucosa. //Gastroenterology. 1969, Vol. 56,-№6, p. 488-495.

153. Ertekin C., Yanar H., Taviloglu K., Guloglu R., Alimoglu O. Can endoscopic injection of epinephrine prevent surgery in gastroduodenal ulcer bleeding? An analys of 107 cases. //Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004, Jun; №14(3). -p.147- 152.

154. Frede K., Muller C. Type and Frequency of Recurrent Ulcer Disease Following Proximal Selective Vagotome. //A Century of Ulcer Surgery. -Munich, 1984. p. 86 - 88.

155. Freston J.W. Management of peptic ulcers: emerging issues. //World Journal of Surgery. 2000. - №24. - p. 250 - 255.

156. Gisbert J.P., Legido J., Castel I., Trapero M., Cantero J., Mate J., Pajares j.M. Risk assessment and outpatient management in bleeding peptic ulcer. //Clin Gastroenterol. 2006, Feb; №40(2). - p. 129 - 134.

157. Hewitt P., Krige J., Funnell I., Wilson C., Bornman p. Endoscopic Balloon Dilatation of Peptic Pyloroduodenal Strictures. // Journal of clinical gastroenterology. 1999., January; №28(1). - p. 33 - 35.

158. Hojer A.M., Bak-Christensen A., Brahe N.E. Endoscopic treatment of bleeding gastroduodenal ulcers. //Ugeskr Laeger. 2001, May. №14; 163(20). -p. 2778-2782.

159. Holst-Christensen J., Hansen H.O., Pedersen Т., Cronborg O. Reccurent ulcer after proximal gastric vagotomy for duodenal and pre-pyloric ulcer. // Br. J. Surg. 1977, Vol. 64. - p. 42 - 46.

160. Holtmann G., Howden C.W. Review article: management of peptic ulcer bleeding the roles of proton pump inhibitors and Helicobacter pylori eradication. //Aliment Pharmacol Ther. - 2004 Feb; №19. - p.66- 70.

161. Imhof M., Ohmann C., Roher H-D. Glutig H. Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients results of a randomized study. // Langenbeck's Arch Surg. - 2003, №387. - p. 327 - 336.

162. Inberg M.W. Proximal selective vagotomy. //Chir. Gastroenterol. 1969, Vol. 3.-p. 475-480.

163. Jamieson G.G. Current status of indication for surgery in peptic ulcer disease. //World Journal of Surgery. 2000, №24, p. 256 - 258.

164. Jensen D.M. Clots and spots on ulcer: why and how to treat. //Langenbeck's Arch Surg. 2001. №386. - p. 82 - 87.

165. Johnson J.A., Giercksky K-E. Gastric ulcer treated with ulcerectomy, vagotomy, and drainage. // World Journal of Surgery. — 1980, Vol. 4, №4.

166. Julapalli V.R., Graham D.Y. Appropriate Use of Intravenous Proton Pump Inhibitors in the Management of Bleeding Peptic Ulcer. // Digestive Diseases and Sciences. 2005, №7, vol. 50. - p. 1185- 1193.

167. Kashwagi H. Ulcers and gastritis. // Endoscopy. 2005, Feb; №37(2). -p. 110-115.

168. Klebl F.H., Bregenzer N., Schofer L., Tamme W., Langgartner J., Scholmerich J., Messmann H. Comparison of inpatient and outpatient upper gastrointestinal haemorrage. //Int J Colorectal Dis. 2005, Jul; №20(4). - p. 368-375.

169. Lauritsen K., Laursen L.S., Havelund T. et al. Rioprostil and Ranitidine in the Treatmemt of Prepyloric Gastric Ulcer. //Scand. J. Gastroenterol. 1989, Vol. 24.-p. 368-372.

170. Lauritsen K., Runne S J., Wulff H.R. et al. Effect of omeprasol and cimetidine on prepyloric gastric ulcer: double blind comparative trial. //Gut. -1988, Vol. 29. p. 249 - 253.

171. Lewison K. The frequency of gastrojejunal ulcer. //.Surg. Gynec. Obstet. 1925, Vol.40.-p. 70.

172. Liawag I., Roland M.A. Seven-year follow-up of proximal gastric vagotomy: secretory studies. //Scand. J. Gastroenterol. 1979, Vol. 14. - p. 409-418.

173. Ljungdahi M., Eriksson LG, Nyman R, Gustavsson S. Arterial embolisation in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers. //Europian J. Surg. 2002; №168(7). - p. 384 - 390.

174. McCarthy D.M. Management of bleeding peptic ulcer: current status of intravenous proton pump inhibitors. //Besr Pract Res Clin Gastroenterol. -2004; №18.-p. 7- 12.

175. Mihalache S., Mihalache C., Adascalitei D., Frasin M., Scripcariu P. The hemorrhagic duodenal ulcer: our experience in its diagnostis and treatment. //Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 1999, Jul-Dec; №103(3-4). - p. 110 - 113.

176. Millat В., Fingerhut A., Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcer: controlled trial. // World Journal of Surgery. 2000, №24. - p. 299-306.

177. Muller C., Martinoli S. Die Proximal-Selektive Vagotomie in der Behandlung der Gastroduodenalen UlcusKrankheit. Berlin. — Heidelberg. -New-York. - Springel-Vergal. - 1985.

178. Ohmann C., Imhof M., Roher H-D. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment. //World Journal of Surgery. 2000, №24. - p. 284 - 293.

179. Olejnik J., Hladik M. Surgical risk in treatment of a bleeding gastroduodenal ulcer in the era of invasive endoscopy. //Rozhl Chir. 2002, Sep; №81(9). - p. 470 - 474.

180. Papaevangelou E. J., Sapkas A. M. A twelve-year review of treatment of massive gastroduodenal bleeding. // World Journal of Surgery. 1980, Vol. 4, №3.

181. Rossi R.L., Dial P.F., Georgi В., Braasch J.W., Shea J.A. A five to ten year follow-up study of parietal cell vagotomy. //Surg Gynecol Obstet. 1986 Apr; №162(4).-p. 301-6.

182. Salm R., Grund K.E., Szucs T.D. Endoscopic hemostasis in bleeding gastroduodenal ulcer a contribution to the cost aspect. // Zentralbl Chir. -1996; №121(10). - p. 847 - 850.

183. Schoenberg M.H. Surgical therapy for peptic ulcer and nonvariceal bleeding. // Langenbeck's Arch Surg. 2001, №386. - p. 98 - 103.

184. Schoenberg M.H., Birk D., Beckh K., Stange E.F., Frohneiser E., Beger H.G. Endoscopic and surgical therapy of hemorrhagic duodenal and stomach ulcer. //Chirurg. 1995, Apr; №66(4). - p. 326 - 333.

185. Schwesinger W.H., Page C.P., Sirinek K.R., Gaskill III H.V., Melnick G., Strodel W.E. Operation for peptic ulcer disease: Paradigm lost. //Journal of Gastrointestinal Surgery. 2001, Vol. 5, №4.

186. Seewald S., Seitz U., Thonke F., Sriram P.V.J., He X.K., Soehendra X. Interventional endoscopic treatment of upper gastrointestinal bleeding when, how, and how often. //Langenbeck's Arch Surg. - 2001, №386. - p. 88 - 97.

187. Simo J., Matis P., Vician M., Ziak M. Gastroduodenal hemorrage. // Rozhl Chir. 2000, Jul; №79(7). - p. 272 - 274.

188. Sung J. Current management of peptic ulcer bleeding. // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006, Jan; №3(1). - p. 24 - 32.

189. Taylor T.V., Mac Leod D.A D., Gunn A.A. et al. Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer. //Lancet. 1982, Vol. 16. - p. 846 - 848.

190. Toshiyuki M., Hiroaki M., Keisuke I., Yoko W., Tsuneyoshi Y. Balloon dilatation therapy for benign pyloroduodenal strictures. // Digestive endoscopy. -2001, Vol. 16, issue si.-p. 31-33.

191. Venodhar R., Julapalli and David Y. Graham Appropriate Use of Intravenous Proton Pump Inhibitors in the Management of Bleeding Peptic Ulcer. // Digestive Diseases and Sciences. 2005, Vol. 50, №7.

192. Vinci A., Santangelo G., Falcone G. Complication of gastroduodenal peptic ulcers. // Minerva Chir. 1990 May; №45(10). - p. 725 - 31.

193. Vokurka J., Wechsler J., Zak J., Vleek P., Capov I. Endoscopic and surgical treatment of acute bleeding gastroduodenal ulcers. //Bratisl Lek Listy. 1997, Mar; №98(3). - p. 163 - 165.

194. Walsh R. M., Anain P., Geisinger M., Vogt D., Mayes J., Grundfest-Broniatowski S., Henderson M. Role of angiography and embolization for massive gastroduodenal hemorrage. //Journal of Gastrointestinal Surgery. -1999, Vol.3,№l.-p. 35-36.

195. Woodley M., Whelan A. Manual of Medical Therapeutics. Little, Brown, and Company. Boston/Toronto/London. 1992.

196. Zittel T.T., Jehle E.C., Becker H.D. Surgical management of peptic ulcer disease today indication, technique and outcome. // Langenbeck's Arch Surg. -2000; №385.-p. 84-96.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности диагностики и лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами

Оглавление диссертации Нечипоренко, Евгений Игоревич :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Нечипоренко, Евгений Игоревич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения больных со стенозирующими кровоточащими пилородуоденальными язвами"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Нечипоренко, Евгений Игоревич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций