Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у больных высокого операционного и анестезиологического риска

На правах рукописи

Ёров

Сафарали Абдурахмонович

ТАКТИКА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО ОПЕРАЦИОННОГО И АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

003060809

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук профессор Назаров Виталий Евгеньевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «/б »\И 2007 г в « (Ь» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития» (191015, Санкт-Петербург, ул

Кирочная, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, д 1/82)

Автореферат разослан « (АУОУ^У^

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

2007 г

Г.Н.Горбунов

Актуальность темы

Желудочно-кишечные кровотечения являются чрезвычайно важной проблемой в неотложной хирургии органов брюшной полости Несмотря на достижения современной медицины, летальность при них остается высокой и колеблется от 8% при консервативной терапии, до 13% при оперативном лечении (Ку-рыгин А А , Скрябин О Н , 1998)

Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым в частности относятся пациенты с острыми инфарктами миокарда и нестабильной стенокардией Летальность в этой группе больных достигает 40% и более (Серова Л С и соавт,1996, Курыгин А.А и соавт , 1998)

Желудочно-кишечные кровотечения и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг (Брискин Б С , 1996), что приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки Острые язвы в 20% случаев осложняются кровотечением (Сухомлин А К , 1998) и могут быть как основным, так и дополнительным источником кровотечения В большинстве случаев больные высокого операционного риска - это лица пожилого и старческого возраста, сосуды которых склерозированы, не спадаются и это обстоятельство определяет массивность кровотечения и склонность к рецидивам (Поташов Л В , 1998)

Ввиду высокого риска оперативных вмешательств, многие авторы возлагают надежды на применение фармакологических препаратов блокаторов Н-2 рецепторов гистамина и протонной помпы, сандостатина (Брискин Б С и соавт, 1996), совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения (Айсханов С К и савт, 1994, Панцырев Ю М и соавт, 1995, Курыгин А А и соавт , 1998) Однако, тактика, применительная к больным высокого операционного и анестезиологического риска, окончательно не определена. В частности, нет четких критериев определяющих возможности и содержание консервативной

\

терапии, эндоскопического гемостаза, показаний к оперативному лечению и его содержанию Указанные моменты определили цель и задачи исследования Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных высокого операционного и анестезиологического риска с гастродуоденальными кровотечениями путем использования малоинвазивных методов гемостаза

Задачи исследования

1 Изучить структуру желудочно-кишечных кровотечений и особенности клинических проявлений

2 Оценить эффективность и возможности консервативной гемостатической терапии

3 Исследовать возможности эндоскопического гемостаза

4 Определить минимальный и достаточный объем оперативных вмешательств 5. Разработать оптимальный тактический алгоритм в лечении желудочно-

кишечных кровотечений Научная новизна

Показано, что у больных высокого операционного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальными кровотечениями существенно нарушается кровоснабжение миокарда, характер которого находится в прямой зависимости от степени кровопотери. Доказона, что к этому контингенту больных неприемлемы принципы активной хирургической тактики Даже эндоскопическое исследование является для них очень инва-зивной процедурой, сопровождающейся ухудшением кровоснабжения миокарда. Установлено, что рациональное сочетание антисекреторной терапии, препаратов редуцирующих кровоток в органах брюшной полости и методов эндоскопического гемостаза, в большинстве случаев позволяет достичь устойчивого гемостаза без операции Для лечения этого контингента больных разработана тактика, предусматривающая особенности обеспечения эндоскопического обследования, сочетанного применения методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, определены показания к операции

Практическая значимость

Установлено, что применение комплексной фармакотерапии в сочетании с эндоскопическим гемостазом и малоинвазивными оперативными вмешательствами в большинстве случаев позволяет добиться окончательного гемостаза у больных высокого операционного риска с гастродуоденальными кровотечениями, уменьшить число оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения

Положения, выносимые на защиту

1 К больным высокого операцинного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальнами кровотечениям не приемлемы принципы активной хирургической тактики

2 Сочатанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза у 74,5% больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям позволяет избежать оперативного вмешательства

3 При выборе способа оперативного вмешательства у больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям следует отдать предпочтение малоинвазивным методикам

Личное участие автора в проведении исследования

Автором проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 181 больного Проведен анализ динамики электрокардиографических изменений, отражающих состояние миокарда у больных высокого операционного риска с острыми формами ишемической болезни сердца при различных степенях крово-потери Проведен анализ признаков устойчивости гемостаза при использовании методов фармакологического и эндоскопического гемостаза. Изучены непосредственные результаты лечения и проведена статистическая обработка полученных данных Разработаны тактические алгоритмы в лечении язвенных кровотечений

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2005), доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб МАЛО - 2006, на юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовиде-охирургии Александровской больницы СПб - 2006 Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры Неотложной хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста Она состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 221 источник, в том числе 133 отечественных и 88 иностранных авторов Работа иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками Содержание работы Материалы и методы исследования В основу диссертации положен анализ лечения 181 больного высокого операционного и анестезиологического риска (ВОАР) с желудочно-кишечными кровотечениями, вызванными различными факторами Из 181 пациента - 135 человек составили основную группу и 46 больных, леченных ранее по принципам активной хирургической тактики - контрольную

Все больные проходили лечение на клинических базах кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО (Зав каф - профессор А И Шугаев) - в Покровской больнице (Главный врач - к м н О Г Хурцылава) и НИИ Скорой помощи им Ю Ю Джанелидзе (Директор- чл- корр РАМН С Ф Багненко) в период с 1990 по 2006 год

К острым формам ИБС мы относили пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, находившихся на лечении в отделении инфарктной реанимации и в кардиологических отделениях для инфарктных больных и поступивших в хирургические отделения с ГДК

Основными источниками кровотечений в основной группе пациентов ВОАР служили хронические гастродуоденальные язвы (ГДЯ), которые диагностированы у 94 больных (69,6%) Острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и 12-перстной кишки послужили источником кровотечения у 23 больных (17,03%) Синдром Меллори-Вейса, как источник кровотечения диагностирован у 7 больных и составил 5,2% Аналогичным соотношением в основной группе больных ВОАР (5,2%) представлен и рак желудка, осложнившийся кровотечением На долю такого источника, как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) пришлось только 4 наблюдения (2,96%)

Средний возраст больных основной группы составил 56,8 ±11,3 лет Соотношение мужчин и женщин в этой группе было с некоторым преобладанием мужчин — 54,8%, женщин — 45,2% Основную группу составляли лица старше 60 лет (68,9%) и в ней преобладала возрастная категория от 61 до 70 лет (52,7%) 31,1% больных были представлены лицами трудоспособного возраста от 21 до 60 лет Пациенты с острым инфарктом миокарда составили 9,6% (13) больных, с нестабильной стенокардией - 122 (90,4%).

В контрольную группу вошло 46 больных ВОАР, оперированных в 90 -е годы по принципам активной хирургической тактики Средний возраст - 60±12,2 лет, разница с основной группой недостоверна (Р>0,05) По аналогии с основной группой преобладали лица старше 60 лет (67,4%) 32,6% составляли пациенты трудоспособного возраста Мужчин было 54,3%, женщин - 47% Больных с не-

g

стабильной стенокардией было 41 (89,1%), с ОИМ - 5 (10,9%) Источниками кровотечений были хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки -76%, острые язвы - 15,2%, синдром Меллори -Вейса - 2,2%, ВРВП - 2,2%, злокачественные опухоли - 4,3% Методы обследования больных

Методика диагностической и лечебной эндоскопии Источник кровотечения во всех случаях оценивали в ходе фиброгастродуоде-носкопии Эти исследования выполнялись аппаратом с торцевой оптикой "Olympus GIF-20" Устойчивость гемостаза оценивали по эндоскопическим критериям, предложенным Forrest (1974)

Для выполнения лечебной эндоскопии применяли методику орошения язвы капрофером, моноактивную диатермокоагуляцию, инъекционный способ введения раствора адреналина 1 10000, аргоноплазменную коагуляцию, клипи-рование

Методы определения тяжести кровопотери

Тяжесть острой кровопотери оценивалась на основании клинико-лабораторных данных При ретроспективном анализе учитывалась динамика клинических и лабораторных данных. Все кровотечения подразделяли на легкие, средние, тяжелые и крайне тяжелые (Баранчук В Н, 1989; Вербицкий В Г, 1999) В ряде случаев кровопотерю рассчитывали по формуле Мура- V = Р х q х (Htj - Ht2) / Ht| где V - объем кровопотери (мл), Р- масса тела больного (кг), q-эмпирическое число, показывающее среднее количество крови в 1 кг массы тела человека (для мужчин — 70 мл/кг, для женщин 65 мл/кг), Htp гематокритное число в норме (мужчины - 45, женщины - 40), №2- гематокритное число больного. Кровопотеря, определяемая по формуле Мура, оценивается в мл При этом способе кровопотеря до 500 мл относится к легкой. От 500 мл до 1000 мл -средней степени тяжести От 1000 мл до 1500 мл - тяжелая Кровопотеря свыше 1500 мл относится к крайне тяжелой

По степени кровопотери пациенты основной и контрольной групп распределялись следующим образом в основной группе - легкая степепь кровопо-

тери 38,5%, средней степени тяжести - 28,15%, тяжелая - 33,3% В контрольной - легкая степень- 34,8%, средней тяжести - 36,9%, тяжелая - 28,6%

Для изучения влияния степени кровопотери на выраженность ишемии миокарда нами обследованы больные с нестабильной стенокардией, у которых кровотечение развилось уже во время нахождения в инфарктной реанимации или кардиологических отделениях для инфарктных больных, где имелось предварительное электрокардиографическое обследование до развития кровотечения По динамике ЭКГ, после развития кровотечения - судили об ишемии миокарда

Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка выполнена в оболочке программных средств Excel 5 0 и Statistics for Window IBM- совместимого компьютера При анализе использованы общеизвестные и широко применяющиеся в научных исследованиях статистические понятия среднее значение, стандартное отклонение [Юнкеров В И и др , 1998] Сравнение совокупностей проводилось на уровне значимости р<0,05, то есть, вероятность напрасно отвергнуть проверяемую гипотезу не превышает в каждом случае 5% Результаты исследования

Диагностика кровотечения у больных ВОАР с острыми формами ИБС имеет существенные особенности Симптомы язвенной болезни часто маскировались симптомами острых форм ИБС Только при появлении явных симптомов желудочно-кишечного кровотечения - рвоты кровью или «кофейной гущей», мелены - пациенты обращались за медицинской помощью В связи с этим осмотр в течение первых суток после появления клинических симптомов кровотечения производился только у 63,04% больных, а у 36,96% - на 2 и более 2 суток

Основным методом диагностики желудочно-кишечных кровотечений являлась ФЭГДС, проведение которой у больных ВОАР с острыми формами ИБС имеет ряд особенностей перед началом процедуры пациент подключался к постоянному кардиомонитору для контроля влияния эндоскопической манипуля-

ции на течение острой формы ИБС Премедикация осуществлялась внутривенным введением наркотических анальгетиков (промедол, фентанил) и димедрола Применительно к рассматриваемому контингенту больных ВОАР, премедика-ции придаем большое значение Как показал проведенный анализ в 2-х группах больных, получавших премедикацию, и которым она не проводилась - осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушения сердечного ритма, усиление болей в сердце, кратковременной гипотонии и др развивались в 2-3 раза чаще

Кровотечение значительно ухудшало состояние больных с острыми формами ИБС Проведенное исследование по влиянию кровопотери на состояние кровоснабжения миокарда, показало, что при кровопотере легкой степени нарастание ишемических (ЭКГ регистрируемых) изменений миокарда установлено у 25% больных, при кровопотере средней степени тяжести отрицательная динамика ишемии миокарда отмечалась в 33,3 % случаев, при кровопотере тяжелой степени появление ишемических изменений миокарда отмечено у 57,14% больных

При диагностике кровотечений язвенной природы (хронических и острых), больным основной группы сразу же назначалась антисекреторная терапия, основными задачами которой являлось обеспечение оптимальных условий для формирования тромба, препятствие его лизису, остановка прогрессирования язвенного дефекта и скорейшее его рубцевание Квамател (фамотидин) при этом вводился внутривенно в дозе 20 мг два раза в сутки При достижении устойчивого гемостаза и уменьшении риска повторного кровотечения больных переводили на перорапьный прием фамотидина по 40 мг два раза в сутки или омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки)

При ретроспективном анализе 146 историй болезней с оценкой частоты возникновения рецидивов кровотечений при применении блокаторов Н2-рецепторов гистамина (107) и без них (39), было установлено, что частота

рецидивов кровотечений при применении блокаторов Нг-реценторов гистамина достоверно ниже (19,6 %), чем без них (53,8%) Резко выраженными эти раз-

личия были при продолжающемся кровотечении с эндоскопическим гемостазом при первичном обследовании (46,7% и 66,7% соответственно), при кровопотере средней (17,2% и 40%) и тяжелой степени кровопотери (38,2% и 80,9% соответственно) Существенно отличалась частота рецидивов при неустойчивом гемостазе (21.8% и 47%)

Квамател (фамотидин) при этом вводился внутривенно в дозе 20 мг два раза в сутки При достижении устойчивого гемостаза и уменьшении риска повторного кровотечения больные переводились на пероральный прием фамоти-дина по 40 мг два раза в сутки или омепразола (по 20 мг 2 раза в сутки)

Из препаратов, редуцирующих кровоток в органах брюшой полости оценивались терлипрессин и сандостатин Терлипрессин (реместип) является синтетическим производным эндогенного гормона вазопрессина Он повышает тонус гладких мышц сосудистой стенки, вызывает избирательное сужение арте-риол, вен и венул висцеральных органов и, в отличие от вазопрессина, не оказывает влияния на центральную гемодинамику, что особенно актуально для пациентов с острыми формами ИБС

Эффективность реместипа (терлипрессина) оценивалась в группе больных ВОАР с продолжающимися и с остановившимися кровотечениями, но высоким риском рецидива, при кровопотере тяжелой и средней степени тяжести Показаниями к применению препарата были невозможность дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении для проведения эндоскопического гемостаза или высокий риск его рецидива после эндоскопической остановки После внутривенного введения 800 мкг реместипа при продолжающихся язвенных кровотечениях в 72,7% случаев произошла остановка кровотечения и поврежденный сосуд хорошо визуализировался В остальных наблюдениях кровотечение уменьшилось, что позволило обнаружить кровоточащий сосуд Во всех случаях после введения реместипа удалось выполнить эндоскопический гемостаз Параллельное проведение противоязвенной терапии, а также восполнение кровопотери позволило добиться устойчивого гемостаза и избежать операции у всех 14 пациентов

Сандостатин (оетреотид), наряду с выраженным антисекреторным эффектом уменьшает кровоток в органах брюшной полости в связи с вазоспастиче-ским действием его на артерии Эфективность этого препарата, как и реместипа оценивалась при продолжающемся кровотечении и остановившемся кровотечении с высоким риском рецидива (F - IIa, F - IIb) Во всех случаях препарат применялся как дополнение к стандартным методам лечения и эндоскопическому гемостазу у больных ВОАР с острыми формами ИБС Источниками кровотечений в этой группе больных были хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Показания к применению сандостатина были такими же, как и реместипа Препарат вводили подкожно в дозе 100 мкг каждые 8 часов после проведения эндоскопического гемостаза Из 12 пациентов, получавших сандостатин, рецидив кровотечения наблюдался только у одного

Применение терлипрессина и сандостатина обосновано у больных ВОАР при тяжелой степени кровопотери или постгеморрагическом шоке, либо как дополнение к стандартным методам гемостатической и противоязвенной терапии, либо как альтернатива эндоскопическому гемостазу, когда проведение последнего, по каким-либо причинам, невозможно

При оценке эффективности эндоскопического гемостаза все виды этого методы были объединены в две группы по конечному гемостатическому эффекту 1) методы образования и фиксации тромба (поверхностный гемостаз) химические (капрофер, спирт, клеевые композиции) и физические (монополярная диатермокоагуляция), 2) методы, ограничивающие приток крови к аррозирован-ному сосуду и воздействующие на него (комбинированный гемостаз) подслизи-стое введение адреналина, этилового спирта, склерозантов, коагуляция и клипи-рование Для оценки эффективности различных методов эндоскопического гемостаза нами проведено сравнение частоты рецидивов кровотечения у больных, которым эндоскопический гемостаз не выполнялся, с частотой рецидивов после применения методов поверхностного и комбинированного

гемостаза Установлено, что использование эндоскопического гемостаза существенно отразилось на результатах достижения остановки кровотечения

Установлено, что использование комбинированного эндоскопического гемостаза сопровождалось меньшим числом рецидивов по сравнению с поверхностными методами (12,5% и 37,9% соответственно)

С учетом эффективности различных способов фармакологического и эндоскопического гемостаза, нами проведен сравнительный анализ лечения двух групп больных, из которых основная группа была представлена 94 больными ВОАР с хроническими гастродуоденальными язвами, леченных комплексно с использованием методов фармакологического и эндоскопического гемостаза и контрольная группа из 46 больных ВОАР, леченных по принципам активной хирургической тактики в 90-е годы только оперативно. Суть активной хирургической тактики сводилась к следующему: больные с хроническими гастродуоденальными язвами, осложненными ГДК оперировались в экстренном поряде при продолжающемся кровотечении не зависимо от степени кровопотери При остановившемся кровотечении, картине неустойчивого гемостаза и кровопотере средней и тяжелой степени, подлежали оперативному лечению в срочном порядке из-за высокой частоты рецидивов кровотечения

Использование антисекреторной терапии, методов фармакологического и эндоскопического гемостаза позволило достичь устойчивого гемостаза и избежать операции у 70 больных основной группы (74,5%) У оставшихся, достижение даже неустойчивого гемостаза при картине продолжавшегося кровотечения, давало возможность лучше подготовить больных ВОАР к предстоящей операции

В основной группе оперировано 24 больных (25,5%). Резекция 2/3 желудка выполнена 14 больным (58,3%), умерло 5; иссечение язвы и поддиафрагмальная стволовая ваготомия (ПДСВ) — 4 (умер 1), прошивание кровоточащего сосуда и ПДСВ — 6 (умерших не было). Общая послеоперационная летальность составила 25% В группе не оперированных больных умерло 2, летальность - 2,86% Общая летальность в основной группе составила 8,5%

Послеоперационная летальность - 25%. Основное число летальных исходов наблюдалось при резекциях желудка (35,7%) , которые нередко производились

без учета состояния больных, а исходя из принципов лечения язвенной болезни При использовании малоинвазивных вмешательств у больных ВОАР летальность составляла 10%

Из 46 пациентов ВОАР контрольной группы - больных с кровотечениями из хронических язв желудка и 12 п к было 35 Все они были оперированы по экстренным и срочным показаниям Резекция 2/3 желудка выполнена 31 пациенту (88,6%), прошивание кровоточащего сосуда в язве 3 больным (8,6%), иссечение кровоточащей язвы 1 (2,9%) Общая и послеоперационная летальность совпадали и составили 51,4% Наибольшая летальность наблюдалась после резекций желудка, где из 31 умерли 16 (51,6%) Из 4 больных, у которых использовались малоинвазивные вмешательства умер 1 после прошивания кровоточащего сосуда (25%)

Сравнительный анализ лечения двух групп больных ВОАР явно свидетельствует в пользу больных, леченных с использованием методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, где в 74,5% удалось избежать операции с летальностью в 2,86%, а достижение даже временного гемостаза позволило лучше подготовить больных к операции, что отразилось на снижении послеоперационной летальности в группе оперативных методов лечения — 25% в основной и 51,4% - в контрольной группе

При анализе лечения острых язв проведена сравнительная оценка результатов лечения 23 больных основной группы с применением методов фармакологического и эндоскопического гемостаза и контрольной группы больных ВОАР из 7 человек, леченных по принципам активной хирургической тактики

Из 23 больных основной группы умерло только 2 пациента с острыми инфарктами миокарда Летальность в этой группе составляла 8,7%

В контрольной группе из 7 умерло 3 Летальность в контрольной группе существенно отличалась от основной и составляла 42,9%

Эндоскопические методики в достижении устойчивого гемостаза при опухолях были малоэффективны, поэтому за исключением одной больной, все были оперированы Только двум пациентам с опухолями тела желудка четвертой

стадии произведено прошивание кровоточащих сосудов Остальным больным ВОАР выполнены радикальные операции в объеме субтотальной резекции и га-стрэктомии

Суммарно, в фуппе больных с кровотечениями не язвенной природы (синдром Меллори-Вейса, опухоли и портальная гипертензия с кровотечением из ВРВП), где были использованы методы фармакологического, эндоскопического и оперативного гемостаза из 18 больных ВОАР умерла 1 больная, что составило 5,6%

На основании проведенного исследования тактические алгоритмы в зависимости от характера продолжающегося кровотечения представлены на рис 1, 2

Рис.1. Тактический алгоритм при дуоденальных кровотечениях (Е- 1а) ИБС

продолжающихся гастро-у больных ВОАР с острыми формами

Рис. 2. Тактический алгоритм при продолжающихся гастро-дуоденальных кровотечениях (Р-16) у больных ВОАР с острыми формами ИБС

Выводы

1 Основными источниками острых гастродуоденальных кровотечений в группе лиц высокого операционного и анестезиологического риска являются хронические гастродуоденальные язвы (69,6%), острые гастродуоденальные язвы (17,03%), синдром Меллори-Вейса (5,2%), опухоли желудка (5,2%), варикоз-но расширенные вены пищевода (2,96%)

2 В группе лиц ВОАР с острыми формами ишемической болезни сердца возникающие гастродуоденальные кровотечения сопровождаются ЭКГ-регистрируемыми ухудшениями коронарного кровообращения в 25% при легкой степени кровопотери, 33,3 % при средней тяжести и в 57,14% случаев при тяжелой

3 Для больных ВОАР с острыми гастродуоденальными кровотечениями не приемлена активная хирургическая тактика, летальность при которой достигает 51,4%

4 При хронических ГДЯ, осложненных кровотечением сочетанное применение противоязвенной терапии, методов фармакологического и эндоскопического гемостаза в 74,5% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства и снизить летальность в этой группе больных ВОАР до 2,86%.

5 Сочетанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, достигающие даже временного гемостатического эффекта при крово-потере средней и тяжелой степени, позволяет подготовить больных к операции и снизить послеоперационную летальность после резекции желудка с 51 4% до 37,5%

6 При отсутствии эффекта от комплексного фармакологического и эндоскопического гемостаза, в выборе способа оперативного пособия у больных ВОАР с острыми формами ИБС следует использовать малоинвазивные вмешательства, летальность при которых составляет 10%

Практические рекомендации

1 Эндоскопическое обследование больных ВОАР с острыми формами ИБС должно производиться при условии максимального обезболивания, постоянного кардиомониторирования в присутствии кардиолога

2 Независимо от степени кровопотери больные ВОАР с острыми формами ИБС должны находится в ПИТ

3 При язвенных кровотечениях больным ВОАР сразу же с момента диагностики язвенных ГДК показано в/в введение кваматела

4 Выбор способа эндоскопического гемостаза зависит от эндоскопической картины при Р-1а с кровотечением из сосуда в виде пенька, или язвенном дефекте небольших размеров с податливыми краями - клипирование, при Р-1Ь -редуцирование кровотока, орошение капрофером, коагуляция; Р-П а,Ь — редуцирование кровотока, усиление местного гемостаза, клипирование

5 При невозможности дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении следует ввести внутривенно 800 мкг реместипа, а при высоком риске его рецидива (Р-Па, Р-ПЬ) следует назначить сандостатин подкожно в дозе 100 мкг каждые 8 часов

6 Больные ВОАР с профузными язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны оперироваться хирургами высокой квалификации, которые смогут не только правильно оценить состояние больного, определить показания к операции, но и выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Еров С А Язвенные желудочно-кишечные кровотечения у больных высокого операционного и анестезиологического риска /С А Еров, А И Шугаев, А К. Сухомлин, Н К Беседина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины/ Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПб МАЛО - 2006 - С 132-134

2 Шугаев А И Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с острыми формами ишемической болезни сердца /А И Шугаев, С А Еров, А К Сухомлин// Вестник хирургии им И И Грекова- 2006 -№6 - С 97-98

3 Сухомлин А К Применение терлипрессина в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений у больных с острыми формами ишемической болезни сердца /А К Сухомлин, А И Шугаев, С А Еров//

Вестник хирургии им И. И. Грекова- 2006 - №6 - С 95-96

4 Еров С А Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением у больных высоко операционного риска /С А Еров, А И. Шугаев, А К Сухомлин// Современные технологии в хирургии / Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАЛО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы -2006-С 120-123

5 Шугаев А И Язвенные гастродуоденальных кровотечения у больных высокого операционного риска (обзор литературы) /А И Шугаев, А С. Агишев, С А Еров, А К Сухомлин// Здравоохранение Таджикистана им Абуали ибн Си-но - 2006 - № 3 -С 73-78

Список использованных сокращений

ВОАР- высокого операционного и анестезиологического риска

ВРВП — варикозное расширение вен пищевода

ГДЯ - гастродуоденальная язва

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

НС - нестабильная стенокардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

С-м М-В - синдром Меллори-Вейса

Р - Форрест

Подписано в печать 31.05.07 г. Формат 60x84 1/16.

Объем 1.0 П.л. Тираж 100 экз. Заказ 196.

Типография "СП6МАП0" 191015,СПб.,ул.Кирочная д.41

Актуальность проблемы

Желудочно-кишечные кровотечения являются чрезвычайно важной проблемой в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на достижения современной медицины, летальность при них остается высокой с колебаниями от 8% при консервативной терапии, до 13% при оперативном лечении (Курыгин A.A., Скрябин О.Н., 1998).

Особую группу больных представляют лица высокого операционного и анестезиологического риска, к которым, в частности, относятся пациенты с острыми инфарктами миокарда и нестабильной стенокардией. Летальность в этой группе больных достигает 40% и более (Серова Л.С. и соавт.,1996; Курыгин A.A. и соавт., 1998) Желудочно-кишечные кровотечения и коронарная патология взаимно отягощают друг друга, формируя порочный круг (Брискин Б.С., 1996). Взаимно отягощая друг друга, они приводят к системным нарушениям гемодинамики, при которых возрастает вероятность образования острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в 20% случаев осложняются кровотечением (Сухомлин А.К., 1998) и могут быть как основным, так и дополнительным источником кровотечения. В большинстве случаев это лица пожилого и старческого возраста, сосуды которых склерозированы, не спадаются и это обстоятельство определяет массивность кровотечения и склонность к рецидивам (Поташов Л.В., 1998).

Ввиду высокого риска оперативных вмешательств, многие авторы возлагают надежды на применение фармакологических препаратов: блокаторов Н-2 рецепторов гистамина и протонной помпы, сандостатина (Брискин Б.С. и соавт., 1996), совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения (Айсханов С.К. и савт., 1994; Панцырев Ю.М. и соавт., 1995; Курыгин A.A. и соавт., 1998). Однако тактика применительно к этому контингенту больных окончательно не определена, в частности, нет четких критериев определяющих возможности и содержание консервативной терапии, эндоскопического гемостаза, показаний к оперативному лечению и его содержанию.

Указанные моменты определили цель и задачи исследования Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных высокого операционного и анестезиологического риска с гастродуоденальными кровотечениями путем использования малоинвазивных методов гемостаза. Задачи исследования:

1. Изучить структуру желудочно-кишечных кровотечений и особенности клинических проявлений.

2. Оценить эффективность и возможности консервативной гемостатической терапии.

3. Исследовать возможности эндоскопического гемостаза

4. Определить минимальный и достаточный объем оперативных вмешательств для достижения устойчивого гемостаза.

5. Разработать оптимальный тактический алгоритм в лечении желудочно-кишечных кровотечений.

Научная новизна

Показано, что у больных высокого операционного анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезни сердца и гастродуоденальными кровотечениями существенно нарушается кровоснабжение миокарда, характер которого находится в прямой зависимости от степени кровопотери. Доказано, что к этому контингенту больных не приемлемы принципы активной хирургической тактики. Даже эндоскопическое исследование является для них очень инвазивной процедурой, сопровождающееся ухудшением кровоснабжения миокарда. Установлено, что рациональное сочетание антисекреторной терапии, препаратов редуцирующих кровоток в органах брюшной полости и методов эндоскопического гемостаза в большинстве случаев позволяет достичь устойчивого гемостаза без операции. Для лечения этого контингента больных разработана тактика, предусматривающая особенности обеспечения эндоскопического обследования, сочетанного применения методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, определены показания к операции.

Практическая значимость.

Установлено, что применение комплексной фармакотерапии в сочетании с эндоскопическим гемостазом и малоинвазивными оперативными вмешательствами в большинстве случаев позволяет добиться окончательного гемостаза у больных высокого операционного риска с гастродуоденальными кровотечениями, уменьшить число оперативных вмешательств и улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. К больным высокого операцинного и анестезиологического риска с острыми формами ишемической болезнь сердца и гастродуоденальнами кровотечениям не приемлемы принципы активной хирургической тактики.

2. Сочатанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза у 74,5% больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям позволяет избежать оперативного вмешательства.

3. При выборе способа оперативного вмешательства у больных высокого операцинного и анестезиологического риска с гастродуоденальнами кровотечениям следует отдать предпочтение малоинвазивным методикам.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие специальности» и на заседании ученого совета ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (2005); доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» СПб МАЛО.- 2006; на юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы СПб.-2006.

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Покровской больницы, в учебный процесс кафедры неотложной хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором проведен ретроспективный и проспективный анализ лечения 181 больного. Проведен анализ динамики электрокардиографических изменений, отражающих состояние миокарда у больных высокого операционного риска с острыми формами ишемической болезни сердца при различных степенях кровопотери. Проведен анализ признаков устойчивости гемостаза при использовании методов фармакологического и эндоскопического гемостаза. Изучены непосредственные результаты лечения и проведена статистическая обработка полученных данных. Разработаны тактические алгоритмы в лечении язвенных кровотечений.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из которых в центральной печати 3.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы

ВЫВОДЫ

1. Основными источниками острых гастродуоденальных кровотечений в группе лиц высокого операционного и анестезиологического риска являются: хронические гастродуоденальные язвы (69,6%), острые гастродуоденальные язвы (17,03%), синдром Меллори-Вейса (5,2%), опухоли желудка (5,2%), варикозно расширенные вены пищевода (2,96%).

2. В группе лиц ВОАР с острыми формами ишемической болезни сердца, возникающие гастродуоденальные кровотечения сопровождаются Зарегистрируем ыми ухудшениями коронарного кровообращения в 25% при легкой степени кровопотери, в 33,3 % при средней тяжести и в 57,14% случаев при тяжелой.

3. Для больных ВОАР с острыми гастродуоденальными кровотечениями не приемлена активная хирургическая тактика, летальность при которой достигает 51,4%.

4. При хронических ГДЯ, осложненных кровотечением сочетанное применение противоязвенной терапии, методов фармакологического и эндоскопического гемостаза в 74,5% случаев позволяет избежать оперативного вмешательства и снизить летальность в этой группе больных ВОАР до 2,86%.

5. Сочетанное применение методов фармакологического и эндоскопического гемостаза, достигающее даже временного гемостатического эффекта при кровопотере средней и тяжелой степени, позволяет подготовить больных к операции и снизить послеоперационную летальность с 51.4 % до 25 %.

6. При отсутствии эффекта от комплексного фармакологического и эндоскопического гемостаза, в выборе способа оперативного пособия у больных ВОАР с острыми формами ИБС следует использовать малоинвазивные вмешательства, летальность при которых составляет 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Эндоскопическое обследование больных ВОАР с острыми формами ИБС должно производиться при условии максимального обезболивания, постоянного кардиомониторирования в присутствии кардиолога.

2. Независимо от степени кровопотери больные ВОАР с острыми формами ИБС должны находится в ПИТ.

3. При язвенных кровотечениях больным ВОАР сразу же с момента диагностики язвенных ГДК показано в/в введение кваматела.

4. Выбор способа эндоскопического гемостаза зависит от эндоскопической картины: при F-la с кровотечением из сосуда в виде пенька, или язвенном дефекте небольших размеров с податливыми краями — клипирование; при F-1Ь — редуцирование кровотока, орошение капрофером, коагуляция; F-1I а,Ь -редуцирование кровотока, усиление местного гемостаза, клипирование.

5. При невозможности дифференцировать кровоточащий сосуд при продолжающемся кровотечении следует ввести внутривенно 800 мкг реместипа, а при высоком риске его рецидива (F-IIa, F-IIb) следует назначить сандостатин подкожно в дозе 100 мкг каждые 8 часов.

6. Больные ВОАР с профузными язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны оперироваться хирургами высокой квалификации, которые смогут не только правильно оценить состояние больного, определить показания к операции, но и выбрать оптимальный вариант оперативного вмешательства.