Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Язвенная болезнь: клинико-биохимические и иммуногистохимические аспекты возникновения заживления и рецидивирования пептического дефекта



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР 2-й МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, ЗАЖИВЛЕНИЯ И РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ПЕПТИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА

На правах рукописи УДК 616.33—002.44—07

ОСАДЧУК Михаил Алексеевич

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 4 Куйбышевского медицинского института имени Д. И. Ульянова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Мурашко; доктор медицинских наук, профессор Н. Т. Райхлин; доктор медицинских наук В. А. Виноградов

Ведущая организация — 1-й Московский орденов Ленина и Трудового Красного Знамени медицинский институт имени

И. М. Сеченова Защита диссертации состоится « » 1989 г.

на заседании специализированного совета (Д.084.14.03) при 2-м Московском ордена Ленина государственном медицинском институте имени Н. И. Пирогова (114437, Москва, ул. Островитянова,

дом 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМН имени Н. И. Пирогова Автореферат разослан « » 1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Л. В. Калинина

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и Двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) является важной социально-экономической проблемой современного общества (Комаров Ф. И-, Рапопорт С. И-, 1985; Василенко В. X. и соавт., 1987; Логинов А. С., 1987; Bouchier, 1982; Feldman et al, 1985). По данным различных статистик эта патология поражает около 10% населения развитых в экономическом отношении стран (Demling, 1970; Roth, 1980; Wolff et al., 1985). Настораживает факт дальнейшего роста заболеваемости язвенной болезнью (Grossman, 1979, 1981). В частности, обращаемость населения по поводу пептической язвы увеличилась с 4,25 до 6,49 случая на 1000 населения (Пятницкая Г. К-, 1981).

Последнее десятилетие характеризуется большими успехами в изучении язвенной болезни. Практически полностью описана клиника заболевания в зависимости от пола и возраста больных, локализации дефекта; разработаны мероприятия по диспансеризации и врачебно-трудовой экспертизе. Постоянно обогащаются новыми данными разделы этиологии и патогенеза язвенной болезни.

На современном этапе знаний появилась необходимость в выделении четырех моментов в механизме образования язвы: снижение защитных, увеличение агрессивных, нарушение регенераторных и иммунных влияний на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (Василенко В. X., 1970; Логинов А. С. и соавт , 1986; Shay, 1961; Wormsley, 1980). Однако и в настоящее время приходится констатировать факт отсутствия общепринятой точки зрения на последовательную цепь развития язвенной болезни.

Большое внимание гастроэнтерологов привлекает изучение структурно-функциональной организации АПУД-системы у больных с предъязвенным состоянием (ПЯС), ЯБЖ и ЯБДК. Известно, что в ее состав входят эндокринные клетки (апудоциты), расположенные практически во всех органах и тканях- В желудочно-кишечном тракте наиболее полно апудоциты представлены в гастро-

дуоденальной области, то есть именно там, где чаще всего локализуются язвенные дефекты. Отсюда понятен интерес гастроэнтерологов к выявлению роли АПУД-системы в ульцерогенезе. Динамическое изучение количественной и функциональной характеристики эндокринных клеток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц с так называемым Г1ЯС во многом поможет решению данной задачи.

Актуальной остается проблема выявления «истинных» ПЯС, то есть таких патологических изменений в гастродуоденальной области, которые с довольно большой вероятностью (при отсутствии лечения и профилактических мер) приводят к язвообразованию (Успенский В. М., 1982; Дорофеев Г. И., Успенский В. М., 1984).

Особое внимание уделяется проблеме эпителизации язвы. Высказываемые ранее взгляды на то, что репарация пептического дефекта обычно заканчивается к 3—4-й неделе от начала проводимой терапии подвергаются в настоящее время обоснованной критике (Арабаджян В. А. и соавт., 1978; Гаврилепко Я. В., 1973). Заслуживает внимание точка зрения авторов, считающих что организация рубца на месте бывшей язвы продолжается не менее двух месяцев (Салупере В. Г1-, и соавт., 1980, 1981; Григорьев П- Я., 1986; Myake, 1980). Вместе с тем в мировой литературе имеются единичные сообщения, свидетельствующие о том, что ремиссия ЯБЖ и ЯБДК характеризуется бурным разрастанием соединительной ткани в гастродуоденальной области с деформацией данного отдела желудочно-кишечного тракта (Комаров Ф. И., Кры-жановский Г. Н., 1987). Практически не расшифрованы причины избыточного и прогрессирующего роста соединительной ткани в гастродуоденальной области, закапчивающегося стенозом привратника-

Представляется целесообразным расширить область исследований, посвященных изучению влияния внеорганных, органных и местных факторов на заживление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Логинов А. С., Мягкова Л. П., 1979; Lam et al, 1983, 1985).

До настоящего времени не отработаны прогностические критерии течения ЛЯС и язвенной болезни.

Цель работы. Выявление клинико-биохимических, эндоскопических, морфологических, гистохимических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических критериев возникновения, заживления и рецидивирования пептического дефекта.

Задачи исследования:

— определить диагностические и прогностические критерии ПЯС;

— установить значение показателей метаболизма соединительной ткани в оценке течения и исходов язвенной болезни;

— вь!йвкть стёпень влияния на заживление хронической язёы желудка и двенадцатиперстной кишки основных внеорганных, органных и местных факторов;

— определить прогностические критерии рецидива хронических язв в гастродуоденальной области;

— выяснить особенности количественных изменений клеток АПУД-системы у больных ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК;

— изучить количественную характеристику эндокринных клеток гастродуоденальной области у больных ЯБДК и их ближайших родственников;

— дополнить и детализировать вопросы этиологии и патогенеза язвенной болезни;

— дать рекомендации практическому здравоохранению по комплексной реабилитации больных с ПЯС и язвенной болезнью.

Научная новизна. Впервые в гастроэнтерологии предложено использовать метод определения метаболитов коллагена в желудочном соке для выявления лиц с ПЯС- Обнаружено наличие в слизистой оболочке антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки эндокринных клеток с р-эндорфиноподобной и мелатониноподобной иммунореактивностыо. У больных ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК впервые установлено значение апудоцитов, секрети-рующих мелатонин и Р-эндорфин, в прогнозировании течения и исхода заболевания. Проведена комплексная оценка содержания эндокринных клеток антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у больных ЯБДК и их ближайших родственников. Предложено рассматривать ЯБДК как генетически обусловленную болезнь нейротрансмиттеров. Установлено значение показателей метаболизма соединительной ткани (метаболитов коллагена — свободного и белково-связаниого оксипролина, эла-стазы и гликозаминогликапов) ,для оценки течения деструктивно-пролиферативных процессов в околоязвенной зоне. Высказано предположение о возможности первоначального возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в подслизистом слое. Установлено влияние на заживление и рецидивирование язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишки клинических, эндоскопических, биохимических, функциональных, морфологических, гистохимических, иммуногистохимических и электронно-микроскопических признаков проявлений заболевания.

Практическая ценность. Предложены и внедрены в клиническую практику методы исследования метаболитов соединительной ткани в желудочном соке у больных с ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК.

На основании изучения обмена соединительной ткани и эндокринных клеток гастродуоденальной области появилась возможность объективного разделения больных хроническим гастродуоде-нитом на две группы: лиц с высокой вероятностью возникновения

язвенной болезни (прогрессирующая форма ПЯС) и больнык, у которых появление язвенной болезни в ближайшие 2—4 года маловероятно (стабильная форма ПЯС).

По степени выраженности обменных нарушений в соединительной ткани и функциональной активности эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта выработаны ранние диагностические критерии возникновения язвенной болезни у лиц с ПЯС и докли-нико-эндоскопические и рентгенологические признаки ее рецидиви-рования.

Исследование показателей метаболизма коллагена в желудочном соке у больных с клинико-зндоскопической ремиссией заболевания позволяет контролировать течение коллагеносинтетических процессов в гастродуоденальной области и прогнозировать развитие грубых деформаций луковицы двенадцатиперстной кишки и стеноза привратника.

Некоторые аспекты работы реализованы в клиническую практику военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И- Ульянова посредством рационализаторских предложений «Способ определения белковосвязанного оксипролина в плазме крови» (в соавторстве с В. М. Капустиным, удостоверение № 238 от 5.03.86 г.) и «Способ определения гли-козаминогликанов в сыворотке крови по входящим в них гексозам» (в соавторстве с Б. Ф. Мурашовым и В. М. Капустиным, удостоверение № 237 от 15. 03. 86 г.).

Внедрены в практику работы окружного Краснознаменного госпиталя, военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова и в дорожной больнице ст. Куйбышев методы внеэндоскопической диагностики обострения и ремиссии ЯБЖ и ЯБДК с помощью определения в желудочном соке показателей метаболизма соединительной ткани (метаболитов коллагена, гликозаминогликанов и эластазы), диагностики ПЯС с помощью определения в желудочном соке метаболитов коллагена, прогнозирования течения хронического гастрита и хронического дуоденита с помощью количественной характеристики эндокринных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки, секретирующих адреналин (А-), норадреналин (НА-), серотонин (ЕС-), гистамин (ЕСЬ-), гастрин (й-), (3-эндорфин (РЭ-) и мела-тонин (М-клетки).

Материалы работы использованы при составлении учебного пособия для студентов старших курсов и врачей-интернов «Язвенная болезнь (этиология, патогенез, клиника, диагностика, клинические аспекты репарации пептического дефекта, лечение)» (Панфилов Ю. А., Осадчук М. А., 1986), применяются при проведении практических занятий со студентами педиатрического и стоматологического факультетов по частной патологии, в лекциях для

студентов и слушателей военно-медицинского факультета и факультета усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1984), конференции врачей Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (Ленинград, 1984), II съезде терапевтов Чувашской АССР (Чебоксары, 1986), пленумах Правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Рига, 1986; Смоленск, 1988), рабочем совещании АМН СССР «АПУД-система: достижения и перспективы изучения в онкорадиологии и патологии» в г. Обнинске (1986), на XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Всесоюзном симпозиуме «Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии» (Душанбе, 1988), на итоговой научной конференции ЦНИЛ Куйбышевского медицинского института имени Д. И. Ульянова (1984), научно-практических конференциях врачей Приволжского военного округа в г. Куйбышеве (1981, 1985, 1987) и военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова (1984, 1986, 1987, 1988).

Основные положения диссертации изложены также в 30 печатных работах, опубликованных в период с 1981 по 1989 год.

Объем, характер и методы проведенных исследований. Для решения поставленных в настоящей работе задач проведены следующие клинико-лабораторные, морфологические и инструментальные исследования:

1. Путем клинического наблюдения и анализа историй болезни изучено состояние здоровья 477 человек, из них 114 больных ПЯС, 44 — хроническим вторичным гастродуоденитом (2-я контрольная группа), 204 — ЯБДК, 81 — ЯБЖ и 34 практически здоровых человека (1-я контрольная группа). В период полной ремиссии заболевания проконтролировано состояние 23 больных ПЯС и 28 - ЯБДК.

Диагностика ПЯС, ЯБЖ и ЯБДК базировалась на традиционной схеме, рекомендованной В. X. Василенко и соавт. (1987) и В. М. Успенским (1982) и включала клинические, рентгенологические, эндоскопические, морфологические и лабораторные методы исследования.

С 1981 по 1987 год автор принимал участие, в обследовании, лечении и диспансеризации больных молодого возраста с ЯБЖ и ЯБДК. За этот период на базе окружного Краснознаменного госпиталя было осмотрено 273 больных с данной патологией. Кроме этого, в условиях дорожного гастроэнтерологического центра ст. Куйбышев с 1985 по 1986 годы автор был задействован в выявлении и диспансеризации 934 больных ЯБЖ и ЯБДК-

Общее количество наблюдаемых автором и его коллегами здо-

ровых и больных ЯБЖ, ЯБДК и хроническим гастродуоденитом составило 1684 человека. Однако в дальнейшем при изложении материала речь будет вестись только о больных, обследованных лично автором. Кооперативный материал будет рассматриваться при освещении раздела, касающегося реабилитации больных с вышеуказанной гастродуоденальной патологией, выявлению особенностей клинической картины заболевания у стационарных и амбулаторных больных с язвенной болезнью.

2. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводилось методом двойного контрастирования- Эндоскопическое изучение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки строилось на основании рекомендаций Л. К- Соколова и со-авт. (1987). При гастродуоденоскопии использовались приборы фирмы «Olympus» и ЭГ-ВО-1.

3. Изучение желудочной секреции осуществлялось методом Веретянова—Новикова—Мясоедова в модификации П. И. Шилова и С- Б. Коростовцева (1976). Помимо определения часового напряжения секреции, концентрации свободной соляной кислоты и общей кислотности в первую и вторую фазы, метод предусматривает подсчет дебит-часа свободной соляной кислоты в обе фазы секреции с помощью номограммы С. Б. Коростовцева (1976) -

Современные методы изучения кислотообразующей функции желудка включают не только зондовое его исследование, но и проведение интрагастральной и интрадуоденальной рН-метрии в условиях естественной эвакуации кислого содержимого желудка в тонкую кишку- Нами проводилась ацидогастрометрия по унифицированной методике, описанной Е. Ю. Линаром в 1974 году в методических рекомендациях (Рига, 1974) с помощью аппарата ацидо-гастрометра и двух электродных pH-зондов. В случаях средне- и сильнокислого желудка для выяснения роли блуждающего нерва в повышенной активности кислотообразующих желез желудка использовался тест с атропином. При трактовке полученных данных опирались на общеизвестный факт о том, что уменьшение внутри-желудочковой кислотности в зоне фундальных желез после подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата указывает на степень вовлечения нервного или гуморального фактора в поддержании pH-желудка.

4. В последнее десятилетие перспективными в практическом и научном плане являются биохимические методы, адекватно отражающие деструктивно-пролиферативные процессы в соединительной ткани. В связи с этим нами в желудочном соке по собственным методикам определялись свободный и белково-связанный оксипролин, эластаза и гликозаминогликаны (Осадчук Т. К- и со-авт., 1982; Мурашов Б- Ф., Осадчук М. А., 1985; Мурашов Б. Ф. и соавт., 1986).

5. Материал для гисто- и иммуногистохимнческого исследования получен прицельно при гастродуоденоскопии из антрального отдела, тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Биопсия забиралась из антрального отдела желудка на расстоянии 1—2 см от пилорического канала, передней или задней стенки нижней трети тела желудка, края язвы и передней или задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Прижизненную биопсию проводили у 245 человек, у 61 — в динамике. Контингент обследованных составил 32 практически здоровых человека (1-я контрольная группа), 73 больных ПЯС, 40 — хроническим вторичным гастродуоденитом (2-я контрольная группа) и 101 — ЯБЖ и ЯБДК.

Материал фиксировали в 12% забуференпом формалине по Лилли, в жидкости Буэна, фиксаторе Севки. Заливка производилась в парафин.

Депарафинированпые серийные срезы толщиной 3—4 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, аргентаффиниым методом Массо-на—Фонтана, аргирофильным методом по Гримелиусу, по методу Севки. Описание большинства этих методов можно найти в соответствующих руководствах по гистологической технике и гистохимии (Лилли Р, 1969; Луппа X, 1980; Grimelius, 1968). ■ При иммуногистохимических исследованиях использовались коммерческие специфические иммунные антисыворотки к гастрину (фирма «Corning» — США), ß-эндорфину (фирма «Amersham» Великобритания). Антисыворотки к серотошшу и мелатонину были приготовлены по методу Grota и Brown в лаборатории клинической иммунологии Всесоюзного Онкологического Научного Центра АМН СССР докторами медицинских наук 3. Г. Кадагидзе, И. М. Кветным, кандидатом медицинских наук А. В. Соколовым и любезно предоставлены автору, за что выражаем благодарность.

Ультратонкие срезы, полученные на ультратоме LKB-4A, контрастировали уранилацетатом и цитратом по Рейидольсу и просматривали в электронном микроскопе JEM-100C.

Диагностика морфологических форм хронического гастрита и хронического дуоденита основывалась на критериях детально описанных в соответствующих руководствах (Лазовский Ю. М., 1948; Масевич Ц. Г., 1967; Крышеиь П. Ф., Пругло Ю. В., 1978). Учитывая данные' литературы о том, что количественная характеристика эндокринных клеток изменяется только при выраженных атрофическнх гастритах и дуоденитах, мы сочли целесообразным в своей работе при описании слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оперировать двумя морфологическими понятиями: хронический поверхностный гастрит и поверхностный дуоденит и атрофический гастрит и атрофический дуоденит. Хронический гастрит и хронический дуоденит считали активными при

наличии отека и значительной клеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов.

При электронно-микроскопическом исследовании в клетках АПУД-системы находили хорошо развитый эндоплазматический комплекс (аппарат Гольджи), митохондрии и рибосомы.

Подсчет числа клеток АПУД-системы в антральном отделе желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки осуществлялся в расчете на одну пилорическую железу или крипту.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью многомерного статистического анализа на ЭВМ ЕС-1033. В работе учитывались рекомендации Ю. Д. Волынского и А. И- Курочкина (1987) по использованию данного метода в клинических условиях.

Для оценки полученных результатов исследования в качестве целевых функций использовались: продолжительность эпителиза-ции язвы (дни): частота рецидивов; количественная характеристика эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта у больных хроническим гастродуоденитом, ЯБЖ, ЯБДК и вероятность возникновения язвенной болезни у лиц с хроническим гастродуоденитом; осложнения язвенной болезни (кровотечение, перфорация, стеноз привратника).

При обработке материала определялась значимость параметров по критерию Стьюдента; точность построения моделей проверялась по критерию Фишера и между параметрами оценивались корреляционные связи.

Программа по статистической обработке написана на языке программирования ФОРТРАН-ГУ, операционная система ОС 6.1 (для ЕС-ЭВМ), с использованием пакета научных подпрограмм ББР.

Работа проводилась с 1981 по 1987 год на базах дорожной больницы ст. Куйбышев и окружного Краснознаменного госпиталя. В выполнении отдельных фрагментов работы принимали участие сотрудники дорожной больницы ст. Куйбышев и окружного Краснознаменного госпиталя Н. В. Блытушкина, Т. С- Дунаева, А. Ю. Кулиджанов, 10. К. Мотин, И. А. Фадеева и И. К. Фурман-чук, которых искренне благодарю за помощь.

Приношу глубокую благодарность заведующему кафедрой внутренних болезней № 4 Куйбышевского медицинского института имени Д. И- Ульянова доктору медицинских наук, профессору Ю. А. Панфилову и старшему научному сотруднику лаборатории радиационной патоморфологии НИИ медицинской радиологии АМН СССР доктору медицинских наук И. М. Кветному за большую научно-консультативную помощь, оказанную при проведении настоящей работы.

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного тек-

ста, содержит 45 таблиц, иллюстрирована 42 рисунками. Указатель литературы содержит 714 источников, из них 353 отечественных и 361 иностранных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Предъязвенное состояние: клинико-биохимйческйе, эндоскопические, морфологические, гистохимические и иммуногистохими-ческие критерии, прогнозирование течения

Анализ клинических данных у больных ПЯС позволил прийти к заключению, что этой патологии присуща довольно отчетливая и однообразная «язвенно-подобная» симптоматика заболевания, но разная гистохимическая и иммуногистохимическая картина в гастродуоденалыюй области, от которой зависел прогноз болезни. В связи с этим нами выделено 2 варианта течения ПЯС: прогрессирующее и стабильное.

К прогрессирующей форме ПЯС были отнесены больные, у которых в течение 2—4 лет сформировалась ЯБДК и ЯБЖ. Отличительной клинической чертой прогрессирующей формы ПЯС луковицы двенадцатиперстной кишки было наличие ночной боли в эпи-гастральной области. Этот показатель коррелировал с уровнем свободного оксипролина (г = 0,57) в желудочном соке- В данной группе больных отмечалось отчетливое нарушение обмена соединительной ткани, сопровождающееся высоким уровнем свободного и белково-связаиного оксипролина и гликозаминогликанов в желудочном соке. У части больных Зги изменения сочетались с высокой эластолитической активностью желудочного сока, что давало возможность предполагать неблагоприятное течение патологического процесса.

Гистохимические и иммуногистохимические изменения при прогрессирующей форме Г1ЯС луковицы двенадцатиперстной кишки представлены следующим образом: в антральном отделе желудка — гиперплазией НА-, ЕС-, ЕСЬ- и М-клеток, гипоплазией клеток с р-эндорфиноподобной иммупореактивностыо, нормальным или увеличенным содержанием Л- и С-клеток; в луковице двенадцатиперстной кишки — выраженной гиперплазией А-, НА-, ЕС-, ЕСЬ-клеток на фоне абсолютного дефицита апудоцптов с (3-эндор-финоподобной иммунореактивностью.

Нами между содержанием свободного оксипролина в желудочном соке и количеством НА- (г = 0,55), в- (г = 0,68) и ЕСЬ-(г = 0,98) клеток антрального отдела желудка выявлена тесная функциональная зависимость. Это дало основание сделать заклю-

2-2161

9

чениё о наличии интимных взаимоотношений мёжду выраженностью деструктивного компонента воспаления и состоянием эндокринных клеток, продуцирующих норадреналин, гастрин и гиста-мин.

Стабильная форма ПЯС характеризовалась клинической симптоматикой с наличием болевого синдрома в эпигастральной области, хорошо купирующегося пищевыми и лекарственными антаци-дами. Наблюдение за больными п течение 2—4 лет не выявило тенденции к прогрессированию патологического процесса в гастро-дуоденальной области. При данной форме в желудочном соке определялся высокий уровень показателей метаболизма коллагена, что может свидетельствовать об активизации обменных процессов в соединительной ткани гастродуоденальной области. С этой точки зрения стабильную форму ПЯС можно рассматривать как болезнь полной регенерации.

Гистохимические и иммуногистохимические критерии стабильной формы ПЯС сопровождались следующими изменениями: в антральном отделе желудка — гипоплазией А-, НА- и рЭ-клеток, нормальным содержанием М- и С-клеток и гиперплазией ЕС- и ЕСЬ-клеток; в луковице двенадцатиперстной кишки — нормальным количеством А- и НА-клеток и незначительной гиперплазией ЕС-, ЕСЬ-, рЭ- и М-клеток.

У лиц со стабильной формой ПЯС получено высокое коррелятивное соответствие в количестве апудоцитов с одинаковыми морфологическими свойствами как в луковице двенадцатиперстной кишки, так и в антральном отделе желудка. Это позволяет рекомендовать ограничение объема подобных исследований одним отделом желудочно-кишечного тракта.

Применение многомерного статистического анализа результатов исследования количества апудоцитов в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки у лиц с прогрессирующей и стабильной формами ПЯС позволило сделать вывод, что возникновение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возможно лишь у больных с гиперплазией ЕС-, ЕСЬ-, НА-, М- и гипоплазией рЭ-клеток в луковице двенадцатиперстной кишки. При данном варианте количественных изменений апудоцитов вероятность появления хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на протяжении 2—4 лет наблюдения составляет не менее 50%• Использование дискриминантного анализа данных количества 5 эндокринных клеток луковицы двенадцатиперстной кишки повысило точность диагностики трансформации ПЯС в язвенную болезнь более чем в 2 раза по сравнению с существующими в настоящее время (Успенский В. М., 1982; Панфилов Ю. А. и соавт., 1989).

Хорошо известно, что ПЯС желудка является заболеванием, до настоящего времени не и имеющим четких диагностических крите-

риев (Василенко В. X, Грёбенев А. Л., 1981). Собственный матё-риал по ПЯС желудка (с последующим формированием язвенной болезни в течение 2—4 лет) представлен тремя случаями. Клиническая картина характеризовалась болевым синдромом в эпигаст-ральной области, возникающим обычно через 15—20 минут после приема пищи, тошнотой. У всех больных морфологически определялся умеренно выраженный атрофический гастрит, а при гистохимическом и иммуногистохимическом исследованиях — выраженная гиперплазия апудоцитов, секретирующих серотонин и мелатонин, и абсолютный дефицит эндокринных клеток с р-эндорфиноподоб-ной иммунореактивностыо.

Отчетливое различие в количестве апудоцитов у лиц с ПЯС желудка по сравнению со всеми обследованными больными и здоровыми дало возможность выделить их в особую группу с высокой вероятностью возникновения ЯБЖ. Однако в связи с малым количеством наблюдений подчеркивать какие-то существенные или специфические клинические симптомы у больных с ПЯС желудка является преждевременным.

В период клинико-эндоскопическон ремиссии у больных с прогрессирующей формой ПЯС имела место гиперплазия в луковице двенадцатиперстной кишки А-, НА-, ЕС-, ЕСЬ-клеток на фоне нормального содержания эндокринных клеток, продуцирующих р-эн-дорфин и мелатонин. У больных же со стабильной формой ремиссия характеризовалась гипоплазией эндокринных клеток, секретирующих катехоламины и нормальным количеством апудоцитов с Р-эндорфиноподобной и мелатониноподобной иммунореактивностыо, что делает маловероятной возможность трансформации данного ПЯС в язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, по крайней мере в ближайшие 2—4 года.

Таким образом, количественное и качественное изучение эндокринных клеток у больных хроническим гастродуоденитом и выделение в связи с этим клинико-морфологических вариантов течения ПЯС может быть рекомендовано к использованию практическим здравоохранением. Так, в частности, стационарному лечению должны подлежать только лица с прогрессирующей формой ПЯС луковицы двенадцатиперстной кишки и желудка. Больные же стабильной формой ПЯС могут лечиться амбулаторно. Подобный под ход к решению данного вопроса значительно уменьшит экономические затраты, используемые для профилактики возникновения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Язвенная болезнь: клинико-эндоскопические, биохимические, морфологические, гистохимические и иммуногистохимические аспекты заживления и рецидивирования

Основными проблемами язвенной болезни является изучение механизмов ее заживления и рецидивирования. Для решения этих вопросов был использован многомерный статистический анализ.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что на возникновение рецидива ЯБДК оказывают значительное влияние курение (значение критерия 1=2,13 при 1 табл. = 1,96), неблагоприятные взаимоотношения дома (1 = 2,37), высокая эластолитическая активность желудочного сока (1=2,96), низкое содержание белко-во-связанного оксипролина (1=—2,22) в желудочном соке, повышенное количество эндокринных клеток в луковице двенадцатиперстной кишки, секретирующих адреналин (значение критерия 1 = 2,07 при 1 табл=2,0) и норадреналин (1 = 2,0)- Высокая прогностическая значимость числа й-клеток (1=3,02) антрального отдела желудка позволяет использовать данный показатель для оценки течения ЯБДК.

Изучение степени влияния внеорганных, органных и местных факторов на заживление пептического дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки показывает, что на сроки его влияют продолжительность болевого синдрома в эпигастральной области (значение критерия 1 = 9,80 при 1 табл.= 1,96), прием алкоголя (1 = 2,29) и содержание гликозаминогликанов (1 = 2,18) в желудочном соке. Высокая коррелятивная зависимость между длительностью болевого синдрома и продолжительностью зпителизации язвы позволяет использовать этот простой клинический тест для прогнозирования времени наступления не только клинической, но и эндоскопической ремиссии заболевания.

Анализ особенностей клинических проявлений у 273 лиц молодого возраста с ЯБДК выявил большой процент возникновения рецидивов уже в первые 2—3 месяца от начала предыдущего обострения заболевания. Это дает основание предполагать, что наличие незрелого рубца на месте бывшей язвы с несовершенной системой защиты может приводить к обострению. На нашем кооперативном материале частота раннего появления рецидива составила 18,9%. Обострению заболевания предшествовал обычно высокий уровень свободного оксипролина в желудочном соке на фоне относительного дефицита белково-связанного оксипролина (Мотин Ю. К. и соавт., 1987, 1989). Следует обратить внимание практических врачей и на то, что клиника раннего рецидива язвенной болезни у исследуемого контингента больных характеризовалась чрезвычайно скудной симптоматикой, вплоть до бессимптомного течения. Все это подчеркивает необходимость не только длительного лече-

ния, но и проведения динамического (через 1—2—3 месяца после выписки из стационара) клинико-эндоскопического обследования больных-

Не менее важной проблемой в указанных аспектах является и ЯБЖ, для которой актуальны все вопросы, обозначенные для ЯБДК. Так, частота рецидива при ЯБЖ регламентировалась уровнем эластазы (значение критерия 1 = 2,23 при 1 табл. = 2,0) и гли-козаминогликанов (1=2,23) в желудочном соке; длительность эпителизации язвы определялась продолжительностью болевого синдрома в эпигастральной области (1 = 5,40), в меньшей степени — болыо по ночам (1=2,0) и уровнем белковосвязанного окси-пролина (1 = 2,0) в желудочном соке; возникновение осложнений зависело от частоты появления рецидива (расчетное значение критерия 1=4,70 при 1 табл. = 2,0) и содержания свободного оксипро-лина (1 = 2,0) в желудочном соке, количества ЕС- (расчетное значение критерия 1 = 2,15 при 1 табл. = 2,02) и рЭ-(1 = 2,78) клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка.

Длительно сохраняющиеся нарушения в обмене соединительной ткани (до года и более) у больных язвенной болезнью позволяют сделать заключение, что клипико-эндоскопическая ремиссия заболевания сопровождается у части больных выраженными кол-лагеносинтетическими процессами с возможным исходом в стеноз привратника или грубую деформацию тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. По-видимому, современная гастроэнтерология нуждается в пересмотре взглядов на сущность ремиссии при язвенной болезни и разработке эффективных и в то же время безопасных средств, позволяющих контролировать выраженность пролиферативных процессов в гастродуоденальной области (таковыми могут быть показатели обмена коллагена и гликозаминогли-канов).

Таким образом, собственные данные по изучению влияния некоторых клинических, биохимических, эндоскопических, гистохимических и иммуногнстохимических показателей на возникновение рецидива язвенной болезни и длительность зпителизации язвы позволяют выделить общие закономерности в реализации этих процессов при ЯБЖ и ЯБДК.

3. Количественная и функциональная характеристика основных клеток АПУД-системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их ближайших родственников

Под наблюдением находились члены 13 семей (36 человек) первой степени родства, в которых имелись больные ЯБДК. Исследования проводились преимущественно весной в период ремиссии заболевания. Больным ЯБДК и их родственникам после изучения

анамнеза и физического обследования была произведена фибро-гастродуоденоскопия с прицельной биопсией антрального и фун-дального отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (по 2—3 кусочка из каждого отдела)-

Анализ результатов изучения эндокринных клеток антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки позволил сделать вывод о том, что наиболее часто в семьях лиц, страдающих ЯБДК, встречается гиперплазия ЕС-клеток. Так, в десяти из тринадцати семей имелись больные с гиперплазией ЕС-клеток. В трех семьях отмечалась одновременно гиперплазия ЕС- и ЕСЬ-клеток, что свидетельствует о тесной взаимозависимости данных клеточных элементов.

Более редко у больных ЯБДК и их родственников имело место повышенное содержание в слизистой оболочке антрапилородуоде-нальной зоне клеточных элементов, продуцирующих катехоламины. Данное сочетание было обнаружено у членов двух семей, страдающих ЯБДК.

В трех семьях были зарегистрированы лица с гиперплазией клеток с гастриноподобной иммунореактивностью. В пяти семьях имелись родственники и больные ЯБДК с повышенным содержанием в гастродуоденальной зоне эндокринных клеток с р-эндор-финоподобной иммунореактивностью.

Гиперплазия апудоцитов с мелатониноподобной иммунореактивностью была обнаружена у четырех больных ЯБДК и у одного пациента с ПЯС, принадлежащих к разным семьям.

Более детальный анализ семейной предрасположенности к гиперплазии эндокринных клеток показал, что в одной семье у отца и сына наблюдалась гиперплазия всех изучаемых апудоцитов, кроме клеточных элементов с мелатониноподобной иммунореактивностью.

У членов трех семей с повышенным содержанием эндокринных клеток с гастриноподобной иммунореактивностью в антральном отделе желудка отмечено ранее развитие ЯБДК, а в двух из них — формирование заболевания более чем у одного члена семьи. Необходимо отметить, что с удивительной закономерностью гиперплазия эндокринных клеток с гастриноподобной иммунореактивностью коррелировала с повышенным содержанием апудоцитов с р-эндорфиноподобной иммунореактивностью. Данное сочетание, по-видимому, свидетельствует о тесной функциональной зависимости гастрина и р-эндорфина и, возможно, едином месте их синтеза. Вместе с тем при всем кажущемся увеличении числа эндокринных клеток с р-зндорфнноподобной иммунореактивностью имеет место их относительный дефицит по отношению к апудоци-там с гастриноподобной иммунореактивностью. В то же время нельзя не обратить внимания на тонкие и интимные взаимоотнс-

шения между количеством ЕС-, ECL- и G-клеток- Так, в частности, результаты наших исследований свидетельствуют о содружественной гиперплазии данных апудоцитов в трех семьях. Не исключено, что гиперплазия G- и ECL-клеток довольно жестко увязывается с процессами кислотовыделения, имеющих определенное значение в ульцерогенезе.

Использование многомерного статистического анализа для ретроспективной оценки влияния основных клинических, эндоскопических, биохимических, морфологических, гистохимических, имму-ногистохимических и электронно-микроскопических признаков на частоту возникновения рецидива язвенной болезни у лиц с отягощенной наследственностью привело примерно к одинаковым результатам исследования, характерным для всех обследованных с данной патологией. Так, появление рецидива ЯБДК, в первую очередь, связано с неблагоприятными взаимоотношениями бытового характера (расчетное значение критерия t=3,03 при t табл.= = 2,07), физическим трудом (1 = 2,55), уровнем свободного окси-пролииа (t = 2,99) в антральном отделе желудка, количеством эндокринных клеток с серотониноподобной (t = 2,60) и ß-эндорфи-коподобной иммунореактивностыо (t=2,39) в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки.

Следовательно, изучение количественной характеристики эндокринных клеток у больных ЯБДК и их ближайших родственников позволяет сделать заключение о наследственной предрасположенности к гиперплазии некоторых клеточных элементов в слизистой оболочке гастродуоденальной области. При этом наиболее часто регистрируется наследственная предрасположенность к гиперплазии ЕС- и ECL-клеток, реже имеет место наследственная детерминация к повышенному содержанию эндокринных клеток, секрети-рующих гастрин, катехоламины и ß-эндорфин.

4. Некоторые теоретические и практические аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в свете полученных результатов исследования

Результаты исследований основных элементов АПУД-системы позволяют присоединиться к мнению большинства авторов, связывающих причину ульцерогенеза с нарушением нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы (Аруин Л. И. и соавт., 1986; Григорьев П. Я., 1986; Василенко В. X. и соавт., 1987; Сма-пш В. Г. и соавт., 1988; Weiner et al, 1985; Stacher, Blum, 1986 и др.). Однако данный фактор является определяющим в возникновении и таких страданий человека, как гипертоническая болезнь, тнретоксикоз и другие. Поэтому мы считаем возможным высказать предположение о том, что возникновение заболеваний, в патогене-

зе которого имеют значение нейроэндокринные нарушения, зависит от формирования в организме различных патологических неирогу-моральных связей (Осадчук М. А., 1988). В одних случаях они являются жестко привязанными к структуре (органу), в других —■ относительно независимыми от структурного образования. Для появления первых необходимо изменение соотношения в основном органе пептидов, относящихся к гормонам преимущественно местного действия и нейротрансмпттерам. В связи с этим возникает заболевание, клинически характеризующееся моноорганностыо поражения (ПЯС, ЯБЖ, ЯБДК и др ). Относительно независимые от структурного образования связи формируются при наличии в первичном очаге трансформаций, касающихся преимущественно циркулирующих гормонов. В этом случае в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы (тиретоксикоз и др.).

Построение гипотезы возникновения ЯБЖ и ЯБДК базировалось на требованиях общей патологии нервной системы. Ее основой является системный подход в изучении физиологических и патологических процессов в организме с последующим выделением основополагающего звена.

Идентичный набор регуляторных пептидов в желудочно-кишечном тракте и нейропептидов в ткани мозга, а также их присутствие как в эндокринных, так и в ганглионарных клетках интраму-ральной нервной системы, нейронах или нервных окончаниях наводит на мысль о наличии между этими двумя крупными массами пептидергических клеток прямой функциональной связи типа «Brain—Gut Axis».

На современном этапе знаний совершенно очевидно, что для болезней нервной регуляции (неирогуморальнон регуляции) базисной патологической структурой является патологическая система (Крыжановский Г. Н., 1980, 1985). Она формируется под влиянием структуры центральной нервной системы, которая становится в условиях патологии гиперактивной и поэтому приобретает значение соподчиняющего и управляющего звена. Такая структура играет роль патологической детерминанты, навязывающей другим образованиям аномальный характер деятельности. Становится патологической и функция эффекторного звена патологической системы, то есть соматического органа. Клиническим эквивалентом деятельности такой системы является соответствующий клинический синдром (Крыжановский Г- Н., 1986, 1987). В том случае, когда патологическая детерминанта образуется в вегетативно» нервной системе, то клиническим вариантом возникшей патологической системы будет соответствующий вегетативный синдром, проявляющийся изменением функции определенного внутреннего органа.

Можно предположить, что при стрессе симпатическая нервная система активирует патологическую детерминанту, которая формирует патологическую систему, обеспечивающую агрессивную сущность вышедшей из-под контроля парасимпатической нервной системы. На каком-то этапе развития патологического процесса в гастродуоденальной области, сопровождающегося критическим уровнем холинергической активности, происходит выброс катехол-аминов из эндокринных клеток по типу тотального экзоцитоза, подобно описанному для терминален симпатической нервной системы (Коста М., 1979; Бэрнсток Дж., Ланжер С., 1982). Для слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки с высоким содержанием медиатора симпатической нервной системы — нор-адреналина — этот феномен является «роковым». Спазм сосудов на фоне дуоденостаза и усиления кислотно-пептической агрессии приводит к возникновению ЯБДК.

Собственные данные свидетельствуют о том, что при постоянной и выраженной гипоплазии А- и НА-клеток в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки возникновение язвенной болезни с локализацией в данном отделе маловероятно. Вместе с тем у больных ЯБДК в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки и в антральном отделе желудка в период формирования «красного» рубца на месте бывшего язвенного дефекта отмечается увеличение числа эндокринных клеток, секретирующих катехоламины. В период же полной ремиссии заболевания (эндоскопически — «белый» рубец и стихание активных воспалительных изменений в гастродуоденальной области) вновь у подавляющего большинства больных ЯБДК начинает определяться гиперплазия А- и НА-клеток в слизистой оболочке аптралыюго отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с явным преобладанием в последней. В связи с этим заслуживают внимание данные Ф. 3- Меерсона и Г- Т. Сухих (1985) о том, что назначение индерала в этот период эффективно предупреждает язвенные поражения желудка и некрозы сердечной мышцы у экспериментальных животных.

Известно, что у больных ПЯС луковицы двенадцатиперстной кишки и ЯБДК вне зависимости от фазы воспалительного процесса и у их ближайших родственников имеется гиперплазия ЕС- и ECL-клеток (Успенский В. М., 1982; Осадчук М. А. и соавт., 1987). В связи с этим мы полагаем, что патологическая детерминанта или генератор патологически усиленного возбуждения вне зависимости от происхождения (наследственного или приобретенного) носит очень устойчивый характер. Так, в клинике хорошо известно, что многие парасимпатические эффекты: гиперсекреция желудочного сока, брадикардия, гииерсаливация сохраняются у больных и в период ремиссии заболевания.

Известно, что ЯБЖ практически всегда развивается на фоне хронического атрофического гастрита антрального отдела желудка. Так, в частности, доказано, что в участках кишечной метаплазии отмечается повышенное содержание ЕС-клеток (Аруин Л. И. и со-авт., 1986, 1987). В связи с этим можно предположить, что количественные изменения эндокринных клеток с серотониноподобной иммунореактивностью в антральном отделе желудка являются отражением процессов, связанных с активацией серотонинергических структур нервной системы, или этот процесс носит опосредованный характер и реализуется на фоне истощения или угнетения симпатической нервной системы.

Проведенный нами анализ количественных изменений эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка в период обострения заболевания позволил сделать вывод, что при ЯБЖ имеет место уменьшение количества А-, НА- и клеток с ме-латониноподобной и р-эндорфиноподобной иммунореактивностью при нормальном содержании апудоцитов с гастриноподобной иммунореактивностью и гиперплазией ЕСЬ- и клеток с серотониноподобной иммунореактивностью. В этот же период наблюдения в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается гиперплазия эндокринных клеток, секретирующих катехоламины, серотонин, мелатонин, р-эндорфин и ЕСЬ-клеток. Не исключено, что гипоплазия А- и НА- клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка путем механизма обратной связи приводит к гиперплазии ЕС и ЕСЬ- клеток.

Таким образом, можно выдвинуть гипотезу, согласно которой у больных ЯБЖ имеется патология серотонинергических структур головного мозга, характеризующаяся их гиперактивацией и проявляющаяся непосредственно или опосредованно через симпатическую нервную систему. Это сопровождается ухудшением трофики слизистой оболочки желудка, а затем — язвообразованием. Возможно, что при ЯБЖ в серотонинергической части нервной системы активируется патологическая детерминанта, являющаяся основой возникновения ЯБЖ.

Фаза затухающего обострения, по сравнению с острой, при ЯБЖ характеризовалась примерно однотипными сдвигами в содержании эндокринных клеток. Однако в антральном отделе желудка в эту фазу заболевания отмечалось постепенное увеличение числа апудоцитов, продуцирующих катехоламины, клеток с р-эндор-финоподобной и мелатониноподобной иммунореактивностью, хотя их количество в период эпителизации язвы было значительно снижено по сравнению с нормой. Распределение же ЕС- и ЕСЬ-клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки было примерно одинаковым как в начальном периоде обострения, так и в фазе затухающего обострения

заболевания, что может свидетельствовать о некоторых общих механизмах ульцерогенеза при ЯБЖ и ЯБДК.

Не вызывает сомнения тот факт, что в условиях продолжающегося действия медиаторов повреждения (гистамина, серотонина, мелатонина и др.) возникают структурные изменения коллагена и гликозаминогликанов в подслизистом слое •гастродуоденальной области. При этом могут формироваться условия для появления необратимых изменений в подслизистом слое желудка или двенадцатиперстной кишки, ведущих к нарастанию деструктивного компонента воспаления и морфологической констатации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Подтверждением сказанному являются данные собственных исследований по изучению биохимических «маркеров» морфологических изменений в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (Мурашов Б. Ф., Осадчук М. Л., 1985).

Нарушение нейрогуморальной регуляции при ЯБЖ и ЯБДК ведет к изменению иммунного ответа организма. В последнее десятилетие в ряде клинических и экспериментальных работ продемонстрирована коррегирующая или определяющая роль нейроэн-докринной системы в работе иммунных структур (Корнева Е. А., Илюхина В. А., 1986; Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. 1986; Johnson et al, 1982 и др.). На мембране основной клетки иммунной системы — лимфоците обнаружены рецепторы к адреналину, нор-адреналину, серотонину, ацетилхолину и некоторым другим ней-ромедиаторам и гормонам (Логинов А. С. и соавт., 1986; Сапин М. Р. 1987; Bloom, Polak, 1989). Однако наиболее важную роль в ненроэндокринной модуляции функции иммунной системы играют эпдорфнны, энкефалины, вазопрессин, АКТГ и инсулин, большинство из которых относится к пептидам памяти (ПапсуевнчО. С. и соавт., 1986). Обнаружено, что эндорфины, энкефалины и АКТГ могут регулировать иммунный ответ на уровне антител посредством взаимодействия с рецепторами лимфоцитов, сходными с соответствующими рецепторами мозга (Gilman et al, 1982). Кроме этого, эндогенные опиоиды повышают естественную кил-лерную активность одноядерных лимфоцитов периферической крови человека. Отсюда становится понятным, почему у больных ЯБДК с гиперплазией эндокринных клеток с ß-эндорфиноподобной иммунореактивностью отсутствуют симптомы иммунодефицита и трансформации язвы в рак.

Может иметь важное теоретическое и практическое значение еще один аспект проблемы взаимоотношения между нервной и иммунной системами при язвенной болезни. Речь идет о способности образования аутоантител не только к мозговой ткани, но и к нейромедиаторам н ненротрансмиттерам (Крыжановскин Г. Н., 1985, 1987). Так, в частности, констатировано наличие аутоантител

к адреналину и норадреналину, и эти процессы сопровождаются изменением реактивности внутренних органов на катехоламины у ацетилхолин. Использование антител к тем или иным медиаторам может оказаться методом специфической терапии язвенной болезни.

5. Реабилитационные мероприятия при предъязвенном состоянии и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Выявление больных ЯБЖ и ЯБДК в гастроэнтерологическом центре при Куйбышевском отделении дороги осуществлялось нами унифицированным двухэтапным методом. Вначале путем анкетирования определялись лица с «желудочными» жалобами, а затем им производилось эндоскопическое исследования желудочно-кишечного тракта. Это позволило активно выявить в 1985 году 447 и в 1986 — 487 больных ЯБЖ и ЯБДК.

Решающее значение в верификации диагноза и детализации патологического процесса в гастродуоденальной области имели рентгенологические, эндоскопические, морфологические, гистохимические и иммуногистохимические исследования, проводимые в поликлинике и стационаре.

Создание гастроэнтерологического центра способствовало правильному взаимодействию поликлиники и стационарных отделений терапевтического и хирургического профиля, рациональному и углубленному обследованию больных, сокращению сроков верификации диагноза, рациональному использованию коечного фонда с уменьшением времени пребывания на койке на 5,7%. Гастроэнтерологическая помощь стала более доступной и квалифицированной. В результате профилактического обследования рабочих и служащих Куйбышевского отделения дороги в 1986 году удалось выявить бессимптомное течение ЯБЖ и ЯБДК у 79 больных.

Нами проанализирована эффективность реабилитационных мероприятий у больных ЯБЖ и ЯБДК за два года.

Все лечебные и оздоровительные мероприятия в поликлинике были согласованы с производственной деятельностью больного. Свою работу участковый врач проводил в тесном контакте с руководством предприятия, что привело к увеличению количества больных язвенной болезнью, находящихся под постоянным наблюдением, до 86,7%. Использование при этом в основном трехэтап-иой программы реабилитации (поликлиника, стационар, санаторий-профилакторий) позволило сократить процент рецидивов язвенной болезни до 17,7—21,8% против 32,8—34,5% и уменьшить пребывание больного в стационаре до 23,8—21,7 дня- Необходимо отметить, что в следующем 1987 году средние сроки пребывания больных в стационаре (исчезновение клинических симптомов за-

юлевания, при эндоскопическом исследовании — «красный» ру->ец) оставались такими же: при ЯБДК—19,4 и при ЯБЖ — 25,3 1ня, что может свидетельствовать о достаточно эффективном ле-(ении больных с данной патологией. . .

Достижение клинической ремиссии при ПЯС происходило в >олее сжатые сроки, чем при язвенной болезни, — в среднем за 12,2 дня. Вместе с тем настораживает тот факт, что почти при хдинаковом количестве рабочих и служащих в Куйбышевском угделении дороги за последние два года число впервые выявлен-шх больных с язвенной болезнью увеличилось с 35 до 71 человека. Это позволяет прийти к заключению, что первичная профилак-'ика язвенной болезни (отказ от курения и приема алкоголя; ор-■анизация регулярного и сбалансированного питания и др.) явля-гтся проблемой, к разрешению которой органы здравоохранения должны подходить в тесном контакте с администрацией предприятия.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возможно лишь у больных хроническим гастродуоденитом с гиперплазией ЕС-, ЕСЬ-, НА-, М- и гипоплазией [ЗЭ-клеток в луковице двенадцатиперстной кишки- При данном варианте количественных изменений апудоцитов вероятность появления хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки на протяжении 2—4 лет наблюдения составляет не менее 50%.

2. Констатация гиперплазии апудоцитов, секретирующих серо-гонин и мелатонин и абсолютного дефицита эндокринных клеток : Р-эндорфиноподобной иммунореактивностью в антральном отделе желудка указывает на возможность трансформации предъяз-венного состояния в язвенную болезнь желудка.

3. Высокая эластолитическая активность желудочного сока, гиперплазия й-клеток антрального отдела желудка, А- и НА-кле-ток луковицы двенадцатиперстной кишки, курение, неблагоприятные взаимоотношения в семье предрасполагают к рецидиву язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4. Наличие продолжительного болевого синдрома в эпигаст-ральной области, злоупотребление алкоголем, повышенное содержание гликозаминогликанов в желудочном соке свидетельствуют о замедленном рубцевании язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

5. Высокое содержание эластазы и гликозаминогликанов в желудочном соке способствуют появлению рецидива язвенной болезни желудка.

6. Наличие длительного болевого синдрома, болей по ночам в эпигастральной области, низкое содержание белково-связанного оксипролина в желудочном соке замедляют эпителизацию язвы желудка.

7. Гиперплазия ЕС- и гипоплазия рЭ-клеток, сопровождающаяся высоким уровнем свободного оксипролина в желудочном соке, указывает на возможность осложненного течения язвенной болезни желудка.

8. Выраженные коллагеносинтетические процессы в период клинико-эндоскопической ремиссии язвенной болезни, выявляемые с помощью показателей метаболизма коллагена в желудочном соке, свидетельствуют о возможности формирования стеноза привратника и грубых деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки.

9. Изучение основных элементов АПУД-системы в гастродуо-денальной области у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их ближайших родственников позволяет прийти к заключению о возможности наследственной гиперплазии ЕС-, ЕСЬ, А-, О-, НА- и рЭ-клеток.

10. Можно предполагать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является патологией нейротрансмитте-ро© и характеризуется в основном моноорганностью поражения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработаны методы исследования метаболитов коллагена, гликозаминогликанов и эластазы в желудочном соке, что позволяет адекватно следить за состоянием, деструктивно-пролифера-тивных процессов в гастродуоденальной области.

2. Впервые в гастроэнтерологии у больных предъязвенным состоянием изучена количественная характеристика эндокринных клеток, продуцирующих мелатонин и Р-эндорфпн и дана оценка их диагностической и прогностической значимости.

3. Трансформация хронического гастродуоденита в язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки на протяжении 2—4 лет наблюдения возможна лишь в группе больных, у которых в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается гиперплазия НА-, ЕС-, ЕСЬ-, М- и гипоплазия рЭ-клеток. В данном случае хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки формируется у каждого второго больного, что может быть использовано в практике здравоохранения для отбора лиц с высоким риском язвообразования.

4. Сроки рубцевания хронической язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки на'ходятся в прямой зависимости от

продолжительности болевого сийдрома. Использование на практике этого простого клинического теста позволяет довольно точно анализировать течение репаративных процессов в околоязвенной зоне.

5. Данные многомерного статистического анализа свидетельствуют о том, что рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее вероятен у курящих больных, с неблагоприятными взаимоотношениями бытового характера, у лиц с высокой эластолитической активностью желудочного сока, гиперплазией й-клеток антрального отдела желудка, А-, НА- клеток луковицы двенадцатиперстной кишки. Эти показатели могут быть использованы практическим здравоохранением для выделения группы больных с высоким риском возникновения рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

6. Повышение уровня эластазы и гликозаминогликанов в желудочном соке указывает на возможность появления рецидива язвенной болезни, что может быть использовано практическим здравоохранением в целях своевременного назначения больному противорецидивного лечения.

7. К осложненному течению язвенной болезни желудка предрасполагают частые рецидивы заболевания, неудовлетворительные взаимоотношения в семье, гиперплазия ЕС- и гипоплазия рЭ-клеток в антральном отделе желудка.

8. Увеличение содержания гликозаминогликанов в желудочном соке, продолжительный болевой синдром в эпигастральной области оказывают негативное воздействие па заживление язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.

9. Длительной эпителизации язвы желудка способствуют продолжительный болевой синдром, боли по ночам в эпигастральной области и низкое содержание белково-связаиного оксипролина в желудочном соке.

10. Исследование показателей метаболизма коллагена в желудочном соке у больных с клинико-эндоскопической ремиссией заболевания позволяет контролировать течение коллагеносинтетиче-ских процессов в гастродуоденальной области и прогнозировать развитие грубых деформаций луковицы двенадцатиперстной кишки и стеноза привратника.

11. Эффективность диспансеризации больных с язвенной болезнью определяется не только правильно выбранной программой лечебно-оздоровительных мероприятий, но и активной поддержкой ее администрацией предприятия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1: Метаболиты коллагена в диагностике репарации язвы желудка и двенадцатиперстной кншки//Матсрналы 23-й научно-практической конференции врачей округа (тезисы докладов)-. — Куйбышев, 1981. — С. 136—137 (совместно с Т. К. Осадчук и Ю. К. Мотиным).

'2. Исследование оксипролина в желудочном соке и его диагностическое значение//Лабораторное дело. — 1982. — № 4. — С. 208—210. (совместно с Т. К. Осадчук и Ю. К. Мотиным).

3. Новый объективный критерий предъязвенного состояния//Материалы 17-й итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова (тезисы докладов). — Куйбышев, 1984. — С. 19—20.

4. Клинико-эндоскопичсские и биохимические параллели при репарации пептичсского дефекта/у'Там же. — С. 20—21.

5. Серотонин и гнета мин энтерохромаффинных клеток желудка и двенадцатиперстной кишки при предъязвенном состоянии//Система органов и тканей в эксперименте и клинике/Куйбышевский медицинский институт имени Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1984. — Часть 2. — С. 341—343. — Деп. в ВИНИТИ 2.08.84, № 5639.

6. Эндоскопические аспекты изучения АПУД-системы желудка и двенадцатиперстной кишки при патологии органов пищеварения//Третий Всесоюзный съезд гастроэнтерологов (материалы съезда). — 19—21 сентября 1984 года. — Л., 1984. — С. 153—154 (совместно с Н. В. Блытушкиной, М. И. Береславским, И. М. Квстным, Ю. А. Панфиловым, Г. М. Дейнеко и С. Г. Григорьевым).

7. Новый биохимический критерий предъязвенного состояния//Актуалыше вопросы гастроэнтерологии в практике военного врача: Труды Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. — Л., 1984. — С. 64 (совместно с Б. Ф. Мурашовым и Ю. К. Мотиным).

8. Метод определения и диагностическое значение эластазы желудочного сока//Лабораторное дело. — 1985. — № 2. — С. 107—109 (совместно с Б. Ф. Мурашовым).

9. Функциональное состояние секреторного аппарата желудка у больных хроническим холециститом по данным ацидогастрометрии//Неотложная помощь в практике военного врача: Материалы 25-й научно-практической конференции врачей округа. — Куйбышев, 1985. — С. 93—95 (совместно с М. А. Шампанской) .

10. Язвенная болезнь: клинико-эндоскопические и биохимические аспекты возникновения и заживления пептичсского дефекта/Дерапевтическин архив. — 1'985. —- № 2. — С. 40—43 (совместно с Б. Ф. Мурашовым).

11. Количественная характеристика эндокринных клеток дуодснум у больных с предъязвенным состоянием и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки//Материалы пленума правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (тезисы докладов). 30—31 октября 1986 г. — Рига, 1986. — С. 615—616.

12. Содержание гликозамнногликанов сыворотки крови при вирусном гепа-тите//Лабораторное дело. — 1986. № 12. С. 715—716. (совместно с Б. Ф. Мурашовым и В. М. Капустиным).

13. Состояние толстого кишечника при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клшшко-эндоскопическое и морфологическое иссле-доваиие//Матсрналы 19-й итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1986. — С. 69—70 (совместно с Ю. К. Мотиным, А. Ю. Кулиджановым, И. К. Фурманчуком, Н. М. Хлебодаровым и М. С. Андреевой).

24

2*

14. Скрининг-метод определения белково-связанного оксипролина в плазме крови и его значение в диагностике пролиферативных процессов в печени при остром вирусном гепатите А//Там же. — С. 90—92 (совместно с В. М. Капустиным).

15. Функциональная морфология эндокринных клеток желудка при язвенной болезни и предъязвенном состоянии//Материалы 18-й итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1986. — С. 18—19.

16. Функциональная морфология эндокринных клеток желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний: Тезисы докладов к II съезду терапевтов Чувашской АССР — Чебоксары, 1986. — С. 153—155.

17. Язвенная болезнь (этиология, патогенез, клиника, диагностика, клинические аспекты репарации пептического дефекта, лечение/:Учебное пособие. — Куйбышев: КМИ, 1986. — 72 с. (совместно с Ю. А. Панфиловым).

18. Белковосвязанный оксипролин плазмы крови при остром вирусном гепатите А//Лабораторное дело. — 1987. — № 7. — С. 508—510 (совместно с В. М. Капустиным).

19. Реабилитация больных язвенной болезнью в условиях гастроэнтерологического центра//Материалы 26-й научно-практической конференции врачей округа. — Куйбышев, 19-87. — С. 28—24 (совместно с Т. С. Дунаевой)-

20. Ранние рецидивы язв у военнослужащих молодого возраста//Там же. — С. 32—34 (совместно с Ю. К. Мотиным, И. К. Фурманчуком, В. Д. Генжесвым и А. Ю. Кулиджановым).

21. Роль гастроэнтерологического центра во внедрении современных методов диагностики и профилактики заболеваний органов пищеварения//Там же ■— С. 41—42) совместно с Ю. А. Панфиловым, Т. С. Дунаевой, Э. А. Ушамирской, М. А. Шампанской и И. А. Фадеевой).

22. Оценка заживления хронической язвы двенадцатиперстной кишки на основе многомерного статистического анализа с помощью ЭВМ//Тезисы XIX Всесоюзного съезда терапевтов 26—29 мая 1987 года. — Ташкент, 1'987. — Раздел III. — С. 267—268 (совместно с IO. К- Мотиным, A. IO. Кулиджановым и Я. М. Марголисом).

23. Эндокринные клетки желудка и дуоденум у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их родственников/Дам же. — Раздел II.— С. 343—344 (совместно с Ю. К- Мотиным и А. Ю. Кулиджановым).

24. Эндокринные клетки гастродуодепалыюй области у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их родственников//Материалы XXI итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова. — Куйбышев, 1988. — С. 78.

25. Интестинальные эндокринные клетки при предъязвенном состоянии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Там же. — С. 79.

26. Эндокринные клетки луковицы двенадцатиперстной кишки у больных с предъязвенным состоянием//Материалы пленума правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов, 19—20 мая 1988 года. — Смоленск, 1988.— С. 298—299 (совместно с А. 10. Кулиджановым).

27. Кишечные эндокринные клетки при предъязвенном состоянии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии (материалы симпозиума). — Душанбе, 1988. — С. 104—105 (совместно с Ю. А. Панфиловым, А. Ю. Кулиджановым и Т. С. Дунаевой).

28. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и АПУД-си-стема: новая концепция ульцерогенеза//АПУД-система: достижения и перспективы изучения в онкорадиологии и патологии: Сборник научных трудов АМН СССР. НИИ медицинской радиологии. — Обнинск, 1988. — С. 120—123.

29. Количественная характеристика эндокринных клеток луковицы двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Терапевтический1 архив. — 1989. — № 2. — С. 30—32 (совместно с Ю. А. Панфиловым и И. М. Кветным).

30. Эндокринные клетки желудка и двенадцатиперстной кишки и их ближайших родственников: новая концепция ульцерогенеза//Советская медицина. — Г989. — № 3. С. 44—47 (совместно с Ю. А. Панфиловым, И. М. Кветным, Т. Я. Яковлевой и Н. А. Перегудиной).