Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Прогнозирование развития ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование развития ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
На правах рукописи
СТРАЖНИКОВА НАИЛЯ РАШИДОВНА
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ РЕМИССИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.00.05- Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Саратов 2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет" и Муниципальном учреждении здравоохранения ''Городская больница № 1" (г. Балаково Саратовской области)
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор Лифшиц Владимир Борисович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук, профессор Григорьев Петр Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Ребров Андрей Петрович
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет" (г. Волгоград)
Защита состоится " 2005г. в часов на заседании
диссертационного Совета Д. 208.094.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет" по адресу: 410012,г.Саратов, Б.Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета
Автореферат разослан " "_ 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
Ю.Ю. Елисеев
2006-4 &W04'(
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Язвенная болезнь остается важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества (Ивашкин В Т, Лапина Т Л , 2002) Наблюдаются дальнейший рост заболеваемости, увеличение обращаемости, возрастает доля труднорубцующихся язв (Ивашкин В.Т. с соавт., 2003). Значительное место среди пациентов с язвенной болезнью занимает группа с частыми рецидивами (Шептулин A.A., Хакимова Д Р, 2003). Пептическая язва имеет тяжелое течение с возникновением осложнений, длительной временной и стойкой нетрудоспособностью (Laine L., 2000).
Большинство исследователей связывает ульцерогенез с нарушением физиологического равновесия между агрессивностью содержимого гастро-дуоденальной системы и защитным потенциалом ее оболочки (Григорьев П.Я. , 1998: Маев И.В., 2004).
Несмотря на то, что ряд авторов считает инфекцию Helicobacter pylori (HP) основным звеном патогенеза язвенной болезни [Григорьев П.Я., 2002; Levme Т., 1994] и, даже признают ее этиологическую роль в развитии заболевания - единого взгляда на эту проблему нет. Можно утверждать, что пер-систенция HP способствует хронизации пептической язвы и необходимо учитывать ее как фактор рецидивирования (Лапина ТЛ., 2001).
В последнее десятилетие появилась возможность успешной терапии обострений язвенной болезни (Ивашкин В.Т. с соавт, 2003: Шулутко Б.И., Макаренко С В , 2004). Однако вопросы динамического прогнозирования неполной ремиссии заболевания (фазы затухающего обострения) (Василенко В.Х. с соавт, 1987) остаются, по-прежнему, недостаточно изученными, хотя именно в этот период, согласно принятым стандартам, пациента выписывают с амбулаторно-поликлинического или стационарного лечения с рекомендацией проводить дальнейшую терапию "с целью устранения инфи-цированности слизистой оболочки HP и снижения активности воспаления" (Григорьев ПЯ., Яковенко Э.П., 1998). Поэтому, очевидна необходимость разработки математических моделей прогноза, позволяющих определить характерные для каждого больного уровни основных патогенетических критериев в фазу заживления хронической дуоденальной язвы. Кроме того, практический интерес представляет прогнозирование длительности рубцевания пептической язвы и возможности эрадикации HP на этом этапе.
Следовательно, исследования, посвященные изучению взаимосвязи кли-нико-эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических показателей патогенетических аспектов активности и рубцевания пеп-тического дефекта и разработке математически обоснованной модели прогноза фазы затухающего обострения забояавания яшшотм актуальными и своевременными. | ¡St^JJ*** I
эояс
Г
i STgZ&t j
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы является определение основных клинико-эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических критериев обострения и рубцевания хронической дуоденальной язвы, выявление их в 1аимосвязи с построением на основе полученных данных математических моделей прогнозирования фазы неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) для применения в практическом здравоохранении.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 Определить уровни кислото- и пепсинообразования у пациентов в периоды обострения и неполной ремиссии язвенной болезни.
2. На основе динамики маркеров защитного барьера гастродуоденальной системы представить биохимическую модель заживления хронической язвы двенадцатиперстной кишки.
3. Выявить значение эрадикации НР для достижения неполной ремиссии пептической язвы.
4. Установить взаимосвязь клинических симптомов, анамнестических данных, эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических показателей при обострении и рубцевании хронической дуоденальной язвы.
5. Определить статистическими методами значимые клинико-эндоскопичес-кие, функциональные, биохимические, морфологические критерии и разработать математические модели прогнозирования фазы неполной ремиссии ЯБДК.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в гастроэнтерологии предложены биохимические маркеры состояния защитного барьера гастродуоденальной системы для динамического наблюдения за достижением фазы затухающего обострения хронической дуоденальной язвы.
Уточнена роль эрадикации НР в достижении рубцевания пептического дефекта при стандартной антихеликобактерной терапии.
Впервые определены значение и взаимосвязи клинико-эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических критериев неполной ремиссии язвенной болезни.
Впервые разработаны математические модели прогнозирования фазы чптупкчттгтг пбпстргннч »рпщгутон язвы двенадцатиперстной кишки »»«¿яоме»*»« !
ШЦ \
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложенные биохимические маркеры защитного слизевого барьера гастродуоленальной области позволяют определять динамику неполной ремиссии язвенной болезни и отказаться от частого эндоскопического обследования.
Удлинение сроков рубцевания пептического дефекта, как правило, имеет место у пациентов с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, курящих и злоупотребляющих алкоголем на фоне хронического гастрита Ш-й степени активности с высокой обсемененностью НР. Это диктует необходимость продолжения эрадикационной терапии у такой категории больных.
Разработанные математические модели позволяют прогнозировать достижение неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включая эрадикацию хеликобакгериоза, следовательно, осуществлять прогноз потребности дальнейших лечебных мероприятий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1 Кислотно-пептическая агрессия является одним из определяющих факторов в ульцерогенезе при хронической дуоденальной язве. В фазу затухающего обострения пептического дефекта секреция соляной кислоты в желудке не имеет тенденции к снижению, а пепсинообразующая функция -уменьшена.
2. Рубцевание пептической язвы происходит параллельно повышению уровня биохимических маркеров протективного слизевого барьера гастро-дуоденальной системы В связи с этим такие показатели могут быть использованы для прогнозирования неполной ремиссии заболевания.
3. Достижение фазы затухающего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обусловлено взаимосвязью клинико-эндоскопичес-ких, функциональных, биохимических и морфологических показателей в период активности изъязвления, особенно степенью обсеменения НР.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы исследования вошли в учебное пособие для врачей: "'Лечение заболеваний органов пищеварения" (МЗ РФ Москва, 2003).
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику: Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета, Муниципального медицинского учреждения «9-я городская клиническая больница» г. Саратова, Медико-санитарной части Главного управления внутренних дел Саратовской области, Муниципального учреждения здравоохранения «Городской больницы № 1» г. Балаково
Саратовской области, Федерального государственного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 156" Федерального Управления "Медбиоэкстрем" МЗ РФ.
По результатам исследования подготовлено и внедрено рацио на л и ¡атор-ское предложение "Способ прогнозирования эффективности терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки" № 2640 СГМУ от 16.03 2005
Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий по пропедевтике внутренних болезней у студентов, в обучении ординаторов и интернов Саратовского государственного медицинского университета По материалам исследования опубликовано 8 работ
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи "Врач-провизор-пациент" (2003), 4-ом съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), 6-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2004).
На совместном заседании кафедр госпитальной терапии лечебного факультета, факультетской терапии лечебного факультета и кафедры пропедевтики внутренних болезней Саратовского государственного медицинского университета диссертация рекомендована к защите.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения Текстовая часть изложена на 143 страницах машинописи Работа иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками Список литературы содержит 206 источников, из них 95 отечественных и 111 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под нашим наблюдением находились 209 больных с обострением и неполной ремиссией хронической дуоденальной язвы, получавших стационарное лечение в терапевтическом отделении Городской больницы № 1 г. Балаково Саратовской области в 1996 - 2001 гг
Верификация обострения пептической язвы достигалась на основании классических клинических и эндоскопических данных Под неполной
ремиссией (фазой затухающего обострения) мы понимали отсутствие клинических симптомов заболевания, наличие типичных рентгенологических (руб-цово-язвенная деформация) и эндоскопических признаков '"красного'' свежего рубца двенадцатиперстной кишки с активным воспалением слизистой оболочки (Василенко В.Х с соавт., 1987: Григорьев П.Я., Яковенко Э.П , 1990).
Важно отметить, что все наблюдаемые больные с пептической язвой получали принципиально одинаковую стандартную общепринятую терапию (Ивашкин В.Т. с соавт., 2003; Шулутко Б И , Макаренко C.B., 2004). Это дало возможность разрабатывать прогностические модели неполной ремиссии заболевания, не принимая во внимание конкретные назначаемые лекарственные препараты, так как этот фактор у обследованных не различался.
Эндоскопическое обследование пациентов с ЯБДК выполнялось с учетом клинической картины заболевания в интервале между 14-м и 21 -м днем лечения, а при отсутствии заживления язвенного дефекта - между 22-м и 28-м днем согласно стандартам (Григорьев Г1.Я., 2002).
Все обследованные пациенты с хронической дуоденальной язвой по длительности достижения неполной ремиссии были разделены нами на 2-е группы (Маев И.В., Самсонов А.А., 2004: Шулутко Б.И., Макаренко C.B., 2004)- 1-я группа (21 день и менее), 2-я группа (более 21 дня) В 1-ю группу вошли 121 больной, во 2-ю - 88.
Наследственную предрасположенность к язвенной болезни устанавливали клинико-генсалогическим анализом (Никитин Ю.П., 1983), определением группы крови и секреторного статуса по антигенам ABH (Boorman К., Dodd В., 1964).
Анализ данных базировался на: функциональных (фракционное исследование желудочного сока методом Лямблена в модификации с расчетом показателей дебит-часа соляной кислоты базальной и стимулированной порций), биохимических (определение уропепсина методом Туголукова В.Н. (1965), гексозаминов мочи методом Rlson L., Morgan W. (1933) и морфологических (гистологические исследования с окрашиванием серийных парафиновых срезов гематоксилин-эозином и гистобактериоскопия с окрашиванием мазков по Романовскому-Гимзе (Dzieciol J. et al., 1994) параметрах.
Полученные клинико-эндоскопические, генетические, функциональные, биохимические и морфологические (гистобакгериоскопические) результаты подвергали математической обработке методами вариационной статистики (Ивашкин В.Т, Гриневич В.В., 1995; Тюрин Ю.Н., Макаров А.А, 1995). Поскольку поставленные задачи относились к распознаванию (классификации) образов, то для их решения из статистических методов использовали дискриминантный анализ (Klekka U., 1989).
При прогнозировании применили также известный метод Kullbak S. (1959) для оценки информативности признаков и их диагностической ценности.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Собственные данные подтверждают сложившееся мнение о том, что современная клиническая картина ЯБДК находится в полном соответствии с классическими представлениями о данном заболевании Это может быть связано с тем, что наблюдаемые нами пациенты были представлены госпитальными больными, направленными на стационарное лечение амбулатор-но-поликлинической сетью уже с так называемой язвенноподобной симптоматикой. Рецидивы заболевания у большинства из них имели сезонный характер (весна, осень) и провоцировались стрессовыми ситуациями
На нашем материале наследственность была отягощена у 38 % больных с ЯБДК. Среди генетически отягощенных пациентов с язвенной болезнью чаще наблюдали 1-ю степень родства Наследственная отягощенность встречалась во 2-й группе обследованных значительно чаще, чем в 1-й (соответственно, 48,9 % и 29,8 %: р < 0,05) и 1-я степень родства также превалировала над П-й.
У больных хронической дуоденальной язвой имелась тенденция к превалированию II (А) группы крови и существенно чаще встречался несекреторный статус и секреция "Н"- антигена По нашему мнению, преобладание у больных Н(А) группы крови обусловлено ее большей распространенностью среди жителей Саратовской области [119] Полученные данные позволяют сделать вывод, что I (0) группу крови лишь условно можно отнести к фактору ульцерогенеза. Большее значение в язвообразовании, по-видимому, имеет несекреторный статус и секреция "Н"- антигена.
При эндоскопическом исследовании в период обострения хронической дуоденальной язвы чаще выявляли поверхностный, гипертрофический или смешанный гастрит и поверхностный дуоденит
При обострении ЯБДК(об) кислотообразующая функция желудка статистически недостоверно повышена (р > 0,005), особенно в базальную фазу секреции, по сравнению неполной ремиссией ЯБДК (нр) Выделение пепсина с мочой (табл 1) в период рецидива ЯБДК было значительно выше, чем при заживлении пептической язвы (р < 0,005) В фазу обострения заболевания установили выраженную корреляцию между базальной секрецией соляной кислоты и уропепсинурией (г = 0,75).
Гексозаминурия (табл. 1) у больных рецидивом пептической язвы была в среднем значительно меньше, чем при заживлении (в 2,7 раза: р < 0,05). Изучение биохимических маркеров слизеобразования в желудке (экскреция гексозаминов мочи) свидетельствует о глубоких нарушениях защитного барьера гастродуоденальной системы при обострении пептической язвы. Усиление синтетических реакций приводит к увеличению слизеобразования по результатам гексозаминурии, что сопровождается рубцеванием хронической язвы луковицы двенадцатиперстной кишки.
Экскреция пепсина и гексозаминов с мочой у пациентов с ЯБДК
Группа Пепсинурия (ммоль/ 0,88ммоль креатинина) Гексозаминурия (ммоль/ 0,88 ммоль креатинина)
ЯБДК(об) п = 209 0,43 ±0,091 0,023 ± 0,002
ЯБДК(нр) п = 209 0,27 ± 0,063 0,039 ±0,007
ЯБДК(об) 1-ягруппа п=121 0,36 ± 0,082 0,028 ± 0,005
ЯБДК(нр) 1-я группа п=121 0,24 ±0,051 0,044 ± 0,009
ЯБДК(об) 2-я группа п = 88 0,49 ± 0,096 0,020 ± 0,003
ЯБДК(нр) 2-я группа п = 88 0,32 ± 0,070 0,032 ± 0,006
Мы полагаем, что в период рецидива язвенной болезни изменения защитного слизевого барьера носят приоритетный характер, которые прямо и опосредованно по типу механизма обратной связи, реализуются через кис-лотно-пептическую агрессию, нарушение слизеобразования. Можно предположить, что агрессия НР при язвенной болезни носит дополнительный отрицательный характер, поддерживающий все возможные механизмы уль-церогенеза. Поэтому, эрадикация слизистой оболочки желудка, почти всегда приводит к заживлению пептического дефекта.
Размеры язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в основном зависят от соотношения агрессивных и протективных факторов Чем выше кис-лотно-пептическая активность желудка, степень обсемененности НР и ниже уровень гексозаминурии, тем больше диаметр язвы.
При гистобактериоскопии выявили НР у 88,4 % пациентов с обострением язвенной болезни (табл. 2). При заживлении пептической язвы НР в слизистой желудка определяли в 2,5 раза реже (р < 0,05), что свидетельствует о существенном значении эрадикации НР для достижения неполной ремиссии заболевания. После использования стандартной антибактериальной терапии эрадикация достигалась в фазу затухающего обострения ЯБДК только в 65 % случаев. Результаты морфологических исследований, проведенных в этот период, свидетельствуют о наличии у большинства пациентов признаков активного, в том числе и хеликобактерного, гастрита.
Гистобактериоскопические особенности слизистой
Обсеменение НР 1-я степень 11-я степень II 1-я степень Нет
Кол- во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %
ЯБДК(об) п -209 72 34,4 90 43,1 22 10,5 25 12.0
ЯБДК(нр) п =209 54 25,8 36 17.2 0 - 119 57.0
ЯБДК(об) п = 121 42 34,7 48 39,7 8 6,6 23 19,0
ЯЬДК(нр) п =121 22 18,2 17 14,1 0 82 67.8
ЯБДК(об) п - 88 30 45,4 42 54,6 14 15,9 2 2,3
ЯБДК(нр) п = 88 32 36,4 19 21,6 0 37 42.1
Осложненное течение язвенной болезни чаще развивается у наследственно отягощенных пациентов, злоупотребляющих алкоголем и курящих (г = 0,86) При этом наиболее опасные для жизни кровотечения и перфорации возникают только на фоне хронического гастрита с высокой степенью хели-кобактерного обсеменения.
Выраженное негативное воздействие на сроки рубцевания хронической дуоденальной язвы обусловлено: пожилым возрастом, наличием осложнений в анамнезе, некупирующимися стрессовыми ситуациями семейного характера, курением и злоупотреблением алкоголем на фоне низких показателей гексозаминурии.
Благоприятное достижение фазы затухающего обострения язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке, по нашему мнению, зависит не столько от выраженности кислотно-пептической агрессии сколько от уровня нарастания слизевого барьера гатродуоденальной системы
Для любого пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерен набор признаков (симптомов), который позволяет определить прогноз. Общая задача вероятностных методов прогнозирования состоит в создании алгоритма распознавания, дающих наименьший процент ошибок Такой методический подход может применяться и для прогнозирования фазы неполной ремиссии язвенной болезни В качестве основного фактора прогноза используется состояние объекта на последовательных временных этапах (фаза обострения и фаза затухающего обострения пептичсской язвы).
Одним из самых эффективных прогностических методов является дис-криминантный анализ (ДА) С помощью ДА строится линейная дискрими-нантная функция (ДФ) в пространстве признаков и производится классификация новых объектов (К1екка и., 1989). Суммарный диагностический коэффициент (СДК) по $ КиНЬаск (1959) обладает аккумулирующим эффектом в отношении большого количества факторов, несущих мало информативные для классификации сведения. Использование различных математических задач в клинической медицине показало преимущество подхода с совместным использованием СДК и ДА.
Исходя из изложенного, нами были созданы прогностические модели фазы неполной ремиссии язвенной болезни.
1. Прогнозирование заживления хронической дуоденальной язвы С целью разработки математической модели прогноза фазы затухающего обострения (неполной ремиссии) пептической язвы классифицировали две соответствующие группы пациентов: 1-я группа (обострение) и 2-я группа (неполная ремиссия) Нашли значимую переменную "уровень гек-созаминов мочи"® Провели дискриминантный анализ нормальных многомерных совокупностей, установили коэффициент ДФ, который представляет собой искомую прогностическую модель: Коэффициент ДФ:
1) 2975,6478 Ъ -134,5324
2) 1322,5361 Ъ - 23,4231
РИ= 1653,11 г - 111,11 , при РЯ < 0 пациент с ЯБДК относится к 1-й группе (обострение), при РЯ > 0 - ко 2-й (неполная ремиссия).
Проверяя точность алгоритма прогнозирования на 209 наблюдаемых больных ЯБДК, удалось правильно классифицировать их в 1-ю и 2-ю группы в 90,0 % случаев. Средняя достоверность прогноза составила 90,0 %.
2 Прогнозирование длительности достижения неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Для создания математической модели прогноза длительности наступления фазы затухающего обострения хронической дуоденальной язвы классифицировали две группы пациентов: 1-я (21 день и менее) и 2-я (более 21 дня). Определили диагностические коэффициенты и информативность признаков по методу Б КиНЬаск, установили СДК (табл 3).
Признак дк
Мужской пол и группа крови 1(0) -7
Женский пол и морфологически поражение желез без атрофии 7
Похудание и морфологически поражение желез с умеренной атрофией -22
Запор и злоупотребление алкоголем 19
Запор и множественные эрозии гастродуоденальной зоны 19
Осложнений в анамнезе нет и взаимоотношения в семье неудовлетворительные 7
Наследственность кеотягощенная и группа крови IV (АВ) -20
Наследственность отягощенная 1-й ст. родства и секретор В-антигена 19
Питание регулярное и взаимоотношения в семье неудовлетворительные 11
Не курит и взаимоотношения в семье неудовлетворительные 11
Курит и группа крови 1(0) -20
Злоупотребление алкоголем и группа крови III (В) -19
Взаимоотношения в семье неудовлетворительные и симптом Менделя положительный 9
Взаимоотношения в семье удовлетворительные и группа крови 1(0) -9
Взаимоотношения в семье неудовлетворительные и секретор Н-антигена 19
Взаимоотношения в семье неудовлетворительные и морфологически поражение желез без атрофии 9
Симптом Менделя отрицательный и морфологически поверхностный гастрит -19
Группа крови И(А) и секретор Н-антигена 19
Группа крови III (В) и морфологически поверхностный гастрит 19
Секретор А-антигена и морфологически поверхностный гастрит -19
Секретор А-антигена и морфологически поражение желез без атрофии 6
Суммарный диагностический коэффициент (СДК, сумма баллов) =
Выполнили дискриминантный анализ многомерных совокупностей, вычислили коэффициент ДФ( прогностическую модель).
Коэффициент ДФ:
1) + 0,0641 СДК -0,6173
2) - 0,0397 СДК - 0,4068
PR = + 0,0244 СДК - 0,2105, при PR > 0 пациент с ЯБДК относится к 1-й группе (21 и менее дней), при PR < 0 - ко 2-й (более 21 дня).
При проверке точности алгоритма прогнозирования длительности заживления хронической дуоденальной язвы на выборке из 209 наблюдаемых больных удалось правильно классифицировать их в 1-ю группу в 74,0 % случаев, во 2-ю - 88,5 %. Средняя достоверность прогноза была 81,3 %
Для повышения точности прогноза добавили еще переменную "'диаметр язвы" (X). Провели дискриминантный анализ многомерных совокупностей (1 -я и 2-я группы), получили следующую математическую модель:
Коэффициент ДФ:
1) +3,5260 X +0,0651 СДК -1.4265
2) + 4,4623 X + 0,0299 СДК -2.0689
PR = - 0,9363 X + 0,0950 СДК + 0,6424 , при PR -> 0 пациент с ЯБДК относится к 1 -й группе (21 и менее дней), при PR < 0 - ко 2-й (более 21 дня).
Теперь при проверке точности алгоритма прогноза достижения неполной ремиссии у 209 пациентов с рецидивом ЯБДК удалось правильно классифицировать их в 1-ю группу (21 и менее дней) в 89,2 % случаев, а во 2-ю (более 21 дня) - в 91,3 %. Средняя достоверность прогнозирования возросла до 90,3 % .
3. Прогнозирование эрадикации Helicobacter pylori в фазу затухающего обострения хронической дуоденальной язвы
При построении математической модели прогноза эрадикации HP в слизистой оболочки желудка у пациентов в фазу неполной ремиссии хронической дуоденальной язвой классифицировали соответственно две группы: 1-я (эрадикация HP) и 2-я (обсеменение HP). Сравнивая соответствующие группы, определили диагностические коэффициенты и информативность признаков по методу S. Kuliback, нашли СДК (табл 4)
Признак ! ДК
Наследственность неотягошенная и морфологически соединительной ( -21 ткани нет , Наследственность неотягошенная и морфологически соединительная 6 ткань отдельными тяжами ' Наследственность отягощенная 1-й степени родства и морфологически г-23 полнокровие слабо выражено 1
Наследственность неотягошенная и морфологически отек в слое желез 1 6
Наследственность отягощенная И-й степени родства и питание регулярное Наследственность неотягошенная и мужской пол -18
Морфологически соединительной ткани нет и обсеменения НР нет -18
Морфологически соединительная ткань отдельными тяжами и обсеменения НР нет 6
Морфологически соединительной ткани нет и полнокровие стаз эритроцитов -20
Морфологически соединительной ткани нет и полнокровие слабо выражено -20
Морфологически соединительная ткань отдельными тяжами и 9 полнокровие стаз эритроцитов
Морфологически соединительная ткань отдельными тяжами и ¡21 полнокровие в слое желез
Морфологически соединительная ткань очэгоеым фиброзом и | -20 полнокровие слабо выражено |
Морфологически соединительной ткани нет и отек в слое желез 1 -8
Морфологически соединительная ткань отдельными тяжами и отек в слое желез 8 иЛ8~
Морфологически соединительной ткани нет и множественные эрозии
Морфологически соединительной ткани нет и питание регулярное | -8
Морфологически соединительная ткань отдельными тяжами и питание нерегулярное 5 -21
Морфологически соединительной ткани нет и женский пол
Морфологически соединительная ткань отдельными тяжами и муж. пол 4
Обсеменения НР нет и морфологически полнокровие в слое желез 18
Обсеменение НР П-й степени и морфологически полнокровие под эпителием -18
Обсеменение НР 11-й степени и мужской пол | -8
Морфологически полнокровие стаз эритроцитов и отек под эпителием ' 18
Морфологически полнокровие стаз эритроцитов и питание ' 18 нерегулярное !
Морфологически полнокровие слабо выражено и женский пол | -21
Выполнили тиекриминантный анализ многомерных совокупностей с определением коэффициента ДФ (прогностической модели) Коэффициент ДФ:
1) + 0,0267 СДК - 0,3897
2) - 0 0249 СДК -0,3164
РЛ = + 0,0516 СДК - 0,0733 , при РЛ > 0 пациент с ЯБДК относится к 1-й группе (эрадикация НР), при РЛ < 0 - ко 2-й (обсеменение НР).
При проверке точности алгоритма прогнозирования обсеменения НР у 209 наблюдаемых больных в фазу затухающего обострения ЯБДК удалось правильно классифицировать их в 1-ю группу (эрадикация НР) в 85,1 % случаев, во 2-ю (обсеменение НР) - в 70,2 %. Средняя достоверность прогноза составила 77,7 %
С целью повышения точности прогнозирования эрадикации хеликобак-териоза добавили к определяемому СДК переменную, значимую при построении таблицы сопряженности признаков, «уровень гексозаминов мочи» (У), провели дискриминантный анализ многомерных совокупностей, установили математическую модель.
Коэффициент ДФ:
1) + 3825,6142 У + 0,2256 СДК -65,1474
2) - 3341,7523 У+ 0,1509 СДК -49,2140
РИ. = + 483,8619 У + 0,0747 СДК - 15,9334 , при РЯ > 0 пациент с ЯБДК относится к 1 -й группе (эрадикация НР), при РЯ ^ 0 - ко 2-й (обсеменение НР).
Теперь при проверке точности алгоритма прогноза у 209 больных в фазу затухающего обострения ЯБДК правильно классифицировали их в 1 -ю группу (эрадикация НР) в 95,0 % случаев, во 2-ю (обсеменение НР) - в 82,3 % Средняя достоверность прогнозирования возросла до 88,7 % .
Таким образом, данные дискриминантного анализа позволяют прийти к заключению, что уровень гексозаминов мочи, являясь интегральным маркером слизеобразования в гастродуоденальной системе, позволяет прогнозировать фазу затухающего обострения ЯБДК. Прогнозирование длительности достижения неполной ремиссии хронической дуоденальной язвы возможно на основе определения суммарного диагностического коэффициента с учетом в дискриминантной функции размеров пептического дефекта. Прогнозирование эрадикации НР в фазу затухающего обострения хронической дуоденальной язвы выполнимо на основании дискриминантного анализа суммарного диагностического коэффициента в сочетании с уровнем гексозами-нурии.
выводы
1. Кислотообразующая функция желудка у больных с обострением хронической дуоденальной язвы статистически недостоверно повышена, по сравнению с наступлением неполной ремиссии, особенно в базальную фазу секреции (р > 0,05). Уровень пепсинообразования в желудке у пациентов с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки был выше, чем при заживлении пептической язвы (р < 0,05) При обострении ЯБДК установили выраженную корреляцию между базальной секрецией соляной кислоты и уропепсинурией (г = 0,75).
2. Экскреция гексозаминов с мочой у больных рецидивом пептической язвы была в среднем значительно меньше, чем в фазу затухающего обострения (в 2,7 раза; р < 0,05). Динамика уровня гексозаминурии соответствует определенному периоду развития ульцерогенеза и является маркером дест-руктивно-репаративных изменений в околоязвенной зоне.
3. Размеры язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в основном зависят от соотношения агрессивных и протективных факторов Чем выше кислотно-пептическая активность желудка, степень обсемененности Helicobacter pylori и ниже уровень гексозаминурии, тем больше диаметр язвы.
4. При гистобактериоскопии выявили Helicobacter pylori у 88,4 % пациентов с рецидивом язвенной болезни. В период затухающего обострения пептической язвы Helicobacter pylori в слизистой желудка определяли в 2,5 раза реже (р < 0,05), что свидетельствует о существенном значении эради-кации для достижения неполной ремиссии заболевания. После использования общепринятой антибактериальной терапии при заживлении пептической язвы эрадикация достигается только в 65 % случаев. Результаты морфологических исследований, проведенных в этот период, свидетельствуют о наличии у большинства пациентов признаков активного гастрита
5. Осложненное течение язвенной болезни чаще развивается у наследственно отягощенных пациентов, злоупотребляющих алкоголем и курящих (г = 0,86). При этом наиболее опасные для жизни кровотечения и перфорации возникают только на фоне хронического гастрита с высокой степенью хеликобактерного обсеменения.
6. Длительное достижение фазы затухающего обострения хронической дуоденальной язвы обусловлено: пожилым возрастом (г = 0,57), наличием
осложнений в анамнезе (г - 0,51), некупирующимися стрессовыми ситуациями семейного характера (г = 0,72), курением (г = 0,75), злоупотреблением алкоголем (г = 0,50) на фоне низких показателей гексозаминурии.
7 Статистически значимые по результатам применения корреляционного, дискриминантного анализа и метода Б. КиПЬаск клинико-эндоскопи-ческие, функциональные, биохимические и морфо-гистобактериоскопичес-кие критерии обострения и рубцевания пептической язвы (длительность заболевания, пепсинурия, гексозаминурия и эрадикация НР) позволяют разработать магематические модели прогнозирования фазы неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 Гексозаминурия, как биохимический маркер защитного слизевого барьера гастродуодснальной системы, позволяет определять динамику заживления хронической дуоденальной язвы, следовательно, прогнозировать наступление фазы затухающего обострения (неполной ремиссии) и отказаться от частого эндоскопического обследования.
2. Удлинение сроков рубцевания пептического дефекта, как правило, имеет место у пациентов с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, курящих и злоупотребляющих алкоголем на фоне хронического гастрита Ш-й степени активности с высокой обсемененностью НР. Это диктует необходимость усиления эрадикационной терапии у такой категории больных.
3 Разработанные математические модели позволяют прогнозировать критерии достижения фазы затухающего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включая эрадикацию НР, следовательно, и прогнозировать дальнейшую лечебную тактику у пациента в амбулаторно-поликли-нических условиях для наступления клинико-эндоскопической (полной) ремиссии заболевания.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМИ ДИССЕРТАЦИИ
1 Стражникова Н Р. Клинико-эндоскопическая характеристика пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным стационара промышленного города / Н Р Стражникова, О А Агапова //Актуальные вопросы современной практической медицины- Материалы конференции. -Саратов, 2001. С. 59-64
2. Лечение заболеваний органов пищеварения: Учебное пособие./ В.Б. Лифшиц, Р.К Ситдыков, Н.Р Стражникова и др.- М: МЗ РФ, 2001. - 61 с.
3 Стражникова Н Р Прогнозирование длительности клинико-эндоско-пического заживления хронической дуоденальной язвы / В.Б. Лифшиц, Н.Р. Стражникова, И.В Лифшиц, Е.А Симонова//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003.- №5. С. 159.
4. Стражникова Н.Р. Прогноз эффективности терапии язвенной болезни/В.Б Лифшиц,Н.Р Стражникова, И.В Лифшиц,Е.А. Симонова// Санкт-Петербургская медицинская Ассамблея "Врач-провизор-пациент": Материалы ассамблеи. - СПб, 2003. - С. 43.
5. Стражникова Н Р. Вторичная профилактика язвенной болезни: эффективность терапии и прогнозирование рецидива / В.Б. Лифшиц, 11.Р. Стражникова, И.В. Лифшиц //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2004. - № 1. - С. 166.
6. Стражникова Н.Р. Эффективность лечения язвенной болезни по прогнозированию эрадикации хеликобактериоза / Стражникова Н.Р, В Б Лифшиц // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2004. - № 2-3. - С. 142.
7. Стражникова Н Р. Лечение язвенной болезни: прогнозирование эффективности / Н.Р. Стражникова, В Б Лифшиц // Санкт-Петербургская медицинская Ассамблея "Врач-провизор-пациент": Материалы ассамблеи -СПб, 2004. - С. 76-77.
8. Стражникова Н.Р. Диспансеризация пациентов с заболеваниями органов пищеварения- прогнозирование эффективности терапии язвенной болезни / В.Б. Лифшиц, Н.Р. Стражникова // 5-й съезд научного общества гастроэнтерологов России : Тезисы - М., 2005. С. 111-112
Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 390.
Типография ЦНТИ 410600, Саратов, ул. Университетская, 113
р- 965 8
РНБ Русский фонд
2006-4 15274
Оглавление диссертации Стражникова, Наиля Рашидовна :: 2005 :: Саратов
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
1.2. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клиническая характеристика пациентов.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Методы исследования наследственности.
2.2.2. Функциональные и биохимические методы исследования.
2.2.3. Морфологические методы исследования.
2.2.4. Математическая обработка результатов исследований.
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, БИОХИМИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОБОСТРЕНИЯ
И РУБЦЕВАНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ.
3.1. Клинико-эндоскопические критерии.
3.2 Функциональные и биохимические критерии.
3.3. Морфологические критерии.
ГЛАВА 4. КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ, БИОХИМИЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ФАЗУ ОБОСТРЕНИЯ И
НЕПОЛНОЙ РЕМИССИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.
ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФАЗЫ ЗАТУХАЮЩЕГО ОБОСТРЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.
5.1 Прогнозирование заживления хронической дуоденальной язвы.
5.2. Прогнозирование длительности достижения неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
5.3 Прогноз гексозаминурии при рубцевании пептической язвы.
5.4. Прогноз пепсинурии при рубцевании пептической язвы.
5.5. Прогнозирование эрадикации Helicobacter pylori в фазу затухающего обострения хронической дуоденальной язвы.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Стражникова, Наиля Рашидовна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Язвенная болезнь остается важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [16, 157, 165]. Не снижаются, а наблюдаются дальнейший рост заболеваемости, увеличение обращаемости по поводу язвенной болезни, возрастает доля труднорубцующихся язв [90, 185]. Значительное место среди пациентов с ф язвенной болезнью занимает группа с частыми рецидивами заболевания [88, 196, 197]. Пептическая язва имеет тяжелое течение с возникновением осложнений, длительной временной и стойкой нетрудоспособностью, летальным исходом [164].
Большинство исследователей связывает ульцерогенез с нарушением физиологического равновесия между агрессивностью содержимого гастродуоденальной системы и защитным потенциалом ее оболочки [33, 57, 25, 202, 206].
Несмотря на то, что ряд авторов считает инфекцию Helicobacter pylori (HP) ф основным звеном патогенеза язвенной болезни [20, 158, 169] и, даже признает ее этиологическую роль в развитии заболевания - единого взгляда на эту проблему нет [105]. Можно только утверждать, что персистенция HP способствует хронизации пептической язвы и необходимо учитывать ее как фактор рецидивирования [48, 24, 87, 193].
Последнее десятилетие характеризуется успехами в лечении язвенной болезни. В связи с созданием современных медикаментозных препаратов, влияющих на основные звенья цепи этиологии и патогенеза, появилась возможность успешного лечения обострений [38, 46, 48, 51, 65, 88, 93]. Однако
• вопросы динамического прогнозирования неполной ремиссии заболевания (фазы затухающего обострения) [13, 25] остаются, по-прежнему, недостаточно изученными, хотя именно в этот период согласно принятым стандартам пациента выписывают с амбулаторно-поликлинического или стационарного лечения [64, 93] с рекомендацией проводить дальнейшую терапию «с целью в устранения инфицированности слизистой оболочки HP и снижения активности воспаления» [25]. Поэтому, очевидна необходимость разработки математических моделей прогноза, позволяющих определить характерные для каждого больного уровни основных патогенетических критериев в фазу заживления хронической дуоденальной язвы. Кроме того, практический интерес представляет прогнозирование длительности рубцевания пептической язвы и возможности эрадикации HP на этом этапе.
Следовательно, исследования, посвященные изучению взаимосвязи клинико-эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических показателей патогенетических аспектов активности и рубцевания пептического дефекта и разработке математически обоснованной модели прогноза фазы затухающего обострения заболевания являются актуальными и своевременными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы является определение основных клинико-эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических критериев обострения и рубцевания хронической дуоденальной язвы, выявление их взаимосвязи с построением на основе полученных данных математических моделей прогнозирования фазы неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки для применения в практическом здравоохранении.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить уровни кислото- и пепсинообразования у пациентов в периоды обострения и неполной ремиссии язвенной болезни.
2. На основе динамики маркеров защитного барьера гастродуоденальной системы представить биохимическую модель заживления хронической язвы двенадцатиперстной кишки.
3. Выявить значение эрадикации HP для достижения неполной ремиссии пептической язвы.
4. Установить взаимосвязь клинических симптомов, анамнестических данных, эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических показателей при обострении и рубцевании хронической дуоденальной язвы.
5. Определить статистическими методами значимые клинико-эндоскопические, функциональные, биохимические, морфологические критерии и разработать математические модели прогнозирования фазы неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ф
Впервые в гастроэнтерологии предложены биохимические маркеры состояния защитного барьера гастродуоденальной системы для динамического наблюдения за достижением фазы затухающего обострения хронической дуоденальной язвы.
Уточнена роль эрадикации HP в достижении рубцевания пептического дефекта при стандартной антихеликобактерной терапии.
Впервые определены значение и взаимосвязи клинико-эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических критериев неполной ремиссии язвенной болезни.
Впервые разработаны математические модели прогнозирования фазы затухающего обострения хронической язвы двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложенные биохимические маркеры защитного слизевого барьера гастродуоденальной области позволяют определять динамику неполной ремиссии язвенной болезни и отказаться от частого эндоскопического обследования.
Удлинение сроков рубцевания пептического дефекта, как правило, имеет место у пациентов с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, курящих и злоупотребляющих алкоголем на фоне хронического гастрита III-й степени активности с высокой обсемененностью HP. Это диктует необходимость продолжения эрадикационной терапии у такой категории больных.
Разработанные математические модели позволяют прогнозировать достижение неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включая эрадикацию хеликобактериоза, следовательно, осуществлять прогноз потребности дальнейших лечебных мероприятий.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Кислотно-пептическая агрессия является одним из определяющих факторов в ульцерогенезе при хронической дуоденальной язве. В фазу затухающего обострения пептического дефекта секреция соляной кислоты в желудке не имеет тенденции к снижению, а пепсинообразующая функция -уменьшена.
2. Рубцевание пептической язвы происходит параллельно повышению уровня биохимических маркеров протективного слизевого барьера гастродуоденальной системы. В связи с этим такие показатели могут быть использованы для прогнозирования неполной ремиссии заболевания.
3. Достижение фазы затухающего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обусловлено взаимосвязью клинико-эндоскопических, функциональных, биохимических и морфологических показателей в период активности изъязвления, особенно степенью обсеменения HP.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы исследования вошли в учебное пособие для врачей «Лечение заболеваний органов пищеварения» (МЗ РФ. Москва, 2003).
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику: Клинической больницы № 3 Саратовского государственного медицинского университета, Муниципального медицинского учреждения «9-я городская клиническая больница» г. Саратова, Медико-санитарной части Медицинского отдела Главного управления внутренних дел Саратовской области, Муниципального учреждения здравоохранения Городская больница № 1» г. Балаково Саратовской области, Федерального государственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 156» Федерального Управления «Медбиоэкстрем» МЗ РФ.
По результатам исследования подготовлено и внедрено рационализаторское предложение: «Способ прогнозирования эффективности терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» № 2640 СГМУ от 16.03.2005.
Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий по пропедевтике внутренних болезней у студентов, в обучении ординаторов и интернов Саратовского государственного медицинского университета.
По материалам исследования опубликовано 8 работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи «Врач-провизор-пациент» (2003), 4-ом съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), 6-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2004).
На совместном заседании кафедр госпитальной терапии лечебного ф факультета, факультетской терапии лечебного факультета и кафедры пропедевтики внутренних болезней Саратовского государственного медицинского университета диссертация рекомендована к защите.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Текстовая часть изложена на 143 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 206 источников, из них 95 отечественных и 111 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование развития ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки"
выводы
1. Кислотообразующая функция желудка у больных с обострением хронической дуоденальной язвы статистически недостоверно повышена, по сравнению с наступлением неполной ремиссии, особенно в базальную фазу секреции (р > 0,05). Уровень пепсинообразования в желудке у пациентов с. рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки был выше, чем при заживлении пептической язвы (р < 0,05). При обострении ЯБДК установили выраженную корреляцию между базальной секрецией соляной кислоты и уропепсинурией (г = 0,75).
2. Экскреция гексозаминов с мочой у больных рецидивом пептической язвы была в среднем значительно меньше, чем в фазу затухающего обострения (в 2,7 раза; р < 0,05). Динамика уровня гексозаминурии соответствует определенному периоду развития ульцерогенеза и является маркером деструктивно-репаративных изменений в околоязвенной зоне.
3. Размеры язвы луковицы двенадцатиперстной кишки в основном зависят от соотношения агрессивных й протективных факторов. Чем выше кислотно-пептическая активность желудка, степень обсемененности Helicobacter pylori и ниже уровень гексозаминурии, тем больше диаметр язвы.
4. При гистобактериоскопии выявили Helicobacter pylori у 88,0 % пациентов с рецидивом язвенной болезни. В период затухающего обострения пептической язвы Helicobacter pylori в слизистой желудка определяли в 2,0 раза реже (р < 0,05), что свидетельствует о существенном значении эрадикации для достижения неполной ремиссии заболевания. После использования-общепринятой антибактериальной терапии при заживлении пептической язвы эрадикация достигается только в 65,0 % случаев. Результаты морфологических исследований, проведенных в этот период, свидетельствуют о наличии у большинства пациентов признаков активного гастрита.
5. Осложненное течение язвенной болезни чаще развивается у наследственно отягощенных пациентов, злоупотребляющих алкоголем и курящих (г = 0,86). При этом наиболее опасные для жизни кровотечения и перфорации возникают только на фоне хронического гастрита с высокой степенью хеликобактерного обсеменения.
6. Длительное достижение фазы затухающего обострения хронической дуоденальной язвы обусловлено: пожилым возрастом (г = 0,57), наличием осложнений в анамнезе (г = 0,51), некупирующимися стрессовыми ситуациями семейного характера (г = 0,72), курением (г = 0,75), злоупотреблением алкоголем (г = 0,50) на фоне низких показателей гексозаминурии.
7. Статистически значимые по результатам применения корреляционного, дискриминантного анализа и метода S. Kullback клинико-эндоскопические, функциональные, биохимические и морфо-гистобактериоскопические критерии обострения и рубцевания пептической язвы (длительность заболевания, пепсинурия, гексозаминурия и эрадикация HP) позволяют разработать математические модели прогнозирования фазы неполной ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Гексозаминурия, как биохимический маркер защитного слизевого барьера гастродуоденальной системы, позволяет определять динамику заживления хронической дуоденальной язвы, следовательно, прогнозировать наступление" фазы затухающего обострения (неполной ремиссии) и отказаться от частого эндоскопического обследования.
2. Удлинение сроков рубцевания пептического дефекта, как правило, имеет место у пациентов с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, курящих и злоупотребляющих алкоголем на фоне хронического гастрита III-й степени активности с высокой обсемененностью HP. Это диктует необходимость усиления эрадикационной терапии у такой категории больных.
3. Разработанные математические модели позволяют прогнозировать критерии достижения фазы затухающего обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, включая эрадикацию HP, следовательно, и прогнозировать дальнейшую лечебную тактику у пациента в амбулаторно-поликлинических условиях для наступления клинико-эндоскопической (полной) ремиссии заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Стражникова, Наиля Рашидовна
1. Алексеенко С.А., Геллер А.Л. Оценка состояния гастродуоденальной слизистой оболочки на разных стадиях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / С.А. Алексеенко, А.Л. Геллер //Актуальные вопросы учения о язвенной болезни. Саратов, 1986. - С.58-61.
2. Альтшулер Б.А., Меликова М.Ю. Основные проблемы клинической генетики язвенной болезни / Б.А. Альтшулер, М.Ю. Меликова // Сов. мед. -1983.-№8.-С. 45-50.
3. Аруин Л .И. Значение биопсии при язвенной болезни / Л .И. Аруин // Арх. пат. 1989. - Т. 51, № 7. - С. 70-76.
4. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori / Е.К. Баранская // РМЖ. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 5-11.
5. Биохимические аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни / П.Д.
6. Рабинович, В.Б. Лифшиц, Н.М. Лоншакова и др. // 5-й Всесоюз. биохимическийсъезд: Тезисы. М., 1986. - С.301-302.
7. Богер М. М. Язвенная болезнь: Современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза / М.М. Богер Новосибирск: Наука, 1986. - 256 с.
8. Болезни пищевода и желудка /Под ред. Ф.И.Комарова.- М.,1995.- 671 с.
9. Браилски X. Язвена болеет / X. Браилски София: Мед. и физкултура, 1976. - 282 с.
10. Бронштейн И.Н., Семендяев К.А. Справочник по математике / И.Н. Бронштейн, К.А. Семендяев М.: Наука, 1964. - 608 с.
11. Вайстух С.И. Углеводосодержащие биополимеры в моче и слюне пригастродуоденальных заболеваниях / С.И. Вайстух // Врач. дело. 1971. - № 9. -С.33-36.
12. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии / Л.Н. Валенкевич Л.: Мед., 1987. - 240 с.
13. Вайнштейн М.Ш. Язвенная болезнь частный случай дезадаптации t М.Ш. Вайнштейн - Новосибирск : Наука, 1977. - 201 с.
14. Василенко В.Х. Язвенная болезнь: (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении) / В.Х Василенко, A.JI. Гребенев, А.А. Шептулин М.: Медицина, 1987. - 288 С.
15. Волынский Ю.Д., Курочкина А.И. Многомерный анализ клинических данных / Ю.Д. Волынский, А.И. Курочкина // Вестн. АМН СССР. 1987. - № 1. -С. 84-93.
16. Гавриленко Б.Г. Перфоративная язва желудка у братьев-близнецов / Б.Г. Гавриленко, В.А. Бакума, А.П. Киреев // Здравоохр. Белоруссии. 1991. - * № 1. - С.74.
17. Геллер Л.И. О долго незаживающих язвах двенадцатиперстной кишки / Л.И. Геллер, Г.А. Бессонова // Клин. мед. 1992. - № 2. - С.85-88.
18. Гельфман А.Е. Функциональное состояние желудка у здоровых молодых людей / А.Е. Гельфман, В.У. Барбулев // Вопросы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения. Новосибирск, 1973. - С.65-68.
19. Горшков В.А. Клиническое значение статистического анализа желудочного кислотовыделения у больных язвенной болезнью / В.А. Горшков, Ю.И. Фишзон-Рысс // Клин. мед. 1982. - Т.60, № 1. - С.69-73.
20. Григорьев П.Я. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в свете новых представлений / П.Я. Григорьев // Врач. 1991. - № 7. — С. 8-12.
21. Григорьев П.Я. Этиологические и патогенетические подходы к лечению, язвенной болезни / П.Я. Григорьев, В.А.Исаков // Тер. арх. 1991.2. С. 27-30.
22. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко М.: Медицина 1990. - 384 с.
23. Григорьев П.Я.Справочное руководство по гастроэнтерологии / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко М.: Мед. информацион. агентство, 1997. - 480 с.
24. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко М.: Мед. информацион. агентство, 1998. - 645 с.
25. Григорьев П.Я. Патологические последствия HP- инфекции у человека-и новое в лечении язвенной болезни / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, В.А. Исаков // Тер. арх. 1993. - № 1. - С. 83-85.
26. Гриневич В.Б. Частота рецидивирования язвенной болезни в зависимости от ассоциации с пилорическим геликобактериозом / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский // Росс. журн. гастроэнтерол, гепатол., колопроктол. 1997. - Т.7, № 5. - С.24-25.
27. Диагностические возможности иммунологического метода выявления Helicobacter (Campylobacter) pylori / В.Н. Спесивцев, А.В. Калинин, В.А. Бело-головцев и др. // Клин. мед. 1992. - № 11-12. - С. 55-57.
28. Зайцева К.К. Helicobacter pylori в пато- и морфогенезе хронического гастрита и язвенной болезни / К.К. Зайцева // Арх. пат. 1991. - № 2. - С. 72-75.
29. Зайцева К.К. Helicobacter (Campylobacter) pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни: Обзорная информация / К.К. Зайцева, В.Н. Калинин, В.Н. Спесивцев М., 1991. - 54 с.
30. Захарова Г.Н. Прогнозирование хирургических осложнений хронической дуоденальной язвы по некоторым клиническим данным / Г.Н.
31. Захарова, В.Н. Кац, Ю.В. Чирков // Диагностика и лечение язвенной болезни и гастродуоденитов: Тез. докл. конф. Ростов-на-Дону, 1985. - С.111-113.
32. Защитные свойства слизи желудка при язвенной болезни / Н.М. Кузин,
33. A.А. Филоненко, Г.П. Ямпольская, К.В. Лядов // Клин. мед. 1988. - Т. 66, № 1. - С.67-69.
34. Защитные факторы в этиологии и патогенезе язвенной болезни / П.Д^ Рабинович, В.Б. Лифшиц, И.М. Белова и др. // Тезисы докл. 4-го Всесоюз. съезда гастроэнтерологов. М!; Л. - 1990. - Т.1. - С.514-515.
35. Иванов Н.Р. Эпидемиология язвенной болезни / Н.Р. Иванов, П.Д. Рабинович, В.Б. Лифшиц // Сов. мед. 1987. - № 4. - С 75-81.
36. Ивачева Т.С. Прогнозирование рецидивов язвенной болезни / Т.С. Ивачева // Патогенез, клиника и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени: Сб. науч. трудов. Саратов, 1983. - С.29-31.
37. Ивашкин В.Т. Значение и принципы использования методов многомерного статистического анализа в гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин,.
38. B.В. Гриневич // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - Т. 5, №3.-С. 12-15.
39. Ивашкин В.Т. Инфекция Н. pylori: современное состояние проблемы / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина // РМЖ. 1996. - № 3. - Р. 149-50.
40. Ивашкин В.Т. Лечение язвенной болезни: новый век новые достижения — новые вопросы / В. Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина // Российский медицинский журнал (болезни органов пищеварения). - 2002 - т.4, № 1. - С.3-9.
41. Campilobacter pylori при гастродуоденальной патологии /А.О. Нестеренко, П.М. Сапроненков, Ф.В. Арсеньев и др. // Клин. мед. 1990.12.-С.46-47.
42. Канаева Э.Ф. Гликопротеины секрета желудка в норме и патологии : Автореф. дис. д-ра мед. наук / Э.Ф. Канаева Новосибирск, 1974. - 31 с.
43. Клинико-генетические проблемы язвенной болезни у детей / А.В. Новик, И.Ю.Мельникова, В.Ф. Приворотский и др. // Педиатрия. 1991. - № 9. - С.20-24.
44. Коростовцев С.Б. Девять важных вопросов клинической оценки состояния кислотообразующей функции желудка в норме и патологии / С.Б. Коростовцев // Тер. архив. 1976. - № 3. - С. 113-120.
45. Кулаго Г.В. Взаимосвязь секреции отдельных компонентов желудочного содержимого при язвенной болезни и хроническом гастрите / Г.В. Кулаго, Н.К. Лукашик, И.З. Гренадер // Здравоохр. Белоруссии. 1978. - № 9. -С.65-67.
46. Лакин Г. Ф. Биометрия / Лакин Г. Ф. М.: Высшая школа, 1990.- 332 с.
47. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина // Российский медицинский журнал (болезни органов пищеварения). 2001. - т.З, № 1 - С.3-7.
48. Лебедева Р.П. Клинико-генетические особенности семейной формы" язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Р.П. Лебедева // Вопросы практической гастроэнтерологии: Сб. науч. трудов. М., 1981. - № 3. - С.59-60.
49. Логинов А.С. Комбинированная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с хеликобактериозом / А.С. Логинов, А.А. Ильченко, B.C. Городинская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - Т. 5, № 1. - С. 45-48.
50. Логинов А.С. Факторы, влияющие на заживление язвы при язвенной болезни / А.С. Логинов, Л.П. Мягкова // Тер. арх. 1979. - Т.51, № 12. - С.11-15.
51. Маев И.В. Побочные действия современной антихеликобактернои терапии / И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, Е.Г. Петрова // Клин. мед. 2002. - № 6. — Р. 7-12.
52. Маев И.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии / И.В.Маев, А.А.Самсонов //. Consilium-medicum. 2004. - Т.6, № 2. - С. 4-8.
53. Макаренко Т.Г. Дополнительные критерии диагностики и прогноза течения язвенной болезни / Т.Г. Макаренко, Е.И. Зайцева, Л.И. Забросаева // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Т.7, № 5. - 1997. - С.37.
54. Маркова В.М. Половые гормоны и язвенная болезнь / В.М. Маркова, С.И. Раппопорт // Клин. мед. 1984. - Т.62, № 5. - С.21-27.
55. Матюшичев В.Б., Солдатов А.И. Возможности прогнозирования сроков рубцевания пептических язв при лазеротерапии // Клин. мед. 1991.8 С.75-78.
56. Медведев В.Н. Эффективность антибактериального лечения при хроническом гастрите хеликобактерной этиологии / В.Н. Медведев, Ю.Ф. Кнышев, В.Ф.Орловская // Врач. дело. 1992. - № 7. - С. 33- 36.
57. Механизмы хронизации язвенной болезни / Г.И. Дорофеев, В.И. Успенский, В.М. Луфт и др. // Тер. арх. 1988. - № 2. - С. 8-11.
58. Минушкин О.В. Некоторые современные представления о факторах агрессии при язвенной болезни / О.В. Минушкин, И.В. Зверков // Тер. арх. -1990.-Т. 68, №8.-С. 36-41.
59. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных^ хроническим пилорическим геликобактериозом / И.В. Зубкова, Н.И. Коротков, В.А. Бобков и др. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Т.7, № 5.- 1997.-С.28.
60. Никитин Ю.П. Клинико-генеалогический метод в медицинской генетике / Ю.П. Никитин, О.В. Лисиченко, Е.Н. Коробова Новосибирск: Наука, 1983.- 101 с.
61. Орловский В.Ф. Особенности клинического течения и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у женщин / В.Ф.Орловский, В.Н. Медведев // Клин. мед. 1991. - № 2. - С.9-12.
62. Прозоровский В.И. Методическое письмо об изготовлении экстракта анти-Н и применение его в судебно-медицинской практике / В.И. Прозоровский -М., 1965.-8 с.
63. Рабинович П.Д. О содержании некоторых Сахаров, связанных с белками, в желудочном соке у больных язвенной болезнью / П.Д. Рабинович // Тер. арх. 1967. - Т.39, № 1. - С.43-49.
64. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. ; Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтера, 2003. - 1046 с.
65. Рекомендации врачу по лечению больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Сост. П.Я. Григорьев. ГМЦ МЗ РФ, 2002. - 4 с.
66. Руководство по клинической лабораторной диагностике /Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1982. - 576 с.
67. Рябова Л.П. Язвенная болезнь в детском и подростковом возрасте / Л.П. Рябова, Ц.Г. Масевич Л., 1975. - 166 С.
68. Савельев B.C. Эндоскопия в гастроэнтерологии / B.C. Савельев, А.С. Балалыкин // Руководство по клинической эндоскопии / Под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. М. : Медицина, 1985. - С.34-347. *
69. Самсонов В.А. Язвенная болезнь / В.А.Самсонов Петрозаводск, 1975. -264 с.
70. Свердловск, 1983.- С.145-146.
71. Сироткин Е.А. Признаки предрасположенности детей к развитию язвенной болезни / Е. А. Сироткин, П.Д. Рабинович, М.Ф. Егорова // Вопр. охр. мат. 1983. 7. -С.10-13.
72. Скворцов B.C. Некоторые биохимические показатели кала при язвенной болезни гастродуоденальной системы, хроническом гастрите и раке желудка /
73. B.C. Скворцов // Актуальные вопросы учения о язвенной болезни и хроническом гепатите. Чита, 1978. - Вып.З. - С.37-41.
74. Смагин В.Г. Современные представления о неоднородности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.Г. Смагин, И.В. Зверков, В.А. Виноградов // Тер. арх.- 1988. № 2. - С.134-142.
75. Состояние слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в разные стадии заболевания по сезонам года / Ф.И. Комаров, С.И. Раппопорт, JI.B. Райнова и др. //Сов. мед.- 1990. № 8. - С. 12-16.
76. Тамулевичюте Д.И. Актуальные вопросы исследования желудочной кислотности / Д.И. Тамулевичюте, В.М. Витенас // Клин. мед. 1987. - № 2.1. C.128-135.
77. Туголуков В.Н. Современные методы функциональной диагностики состояния слизистой оболочки желудка и их клиническое значение / В.Н. Туголуков JL: Медицина, 1965. - 210 с.
78. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Анализ данных на компьютере / Ю.Н. Тюрин, А.А. Макаров М.: Финансы и статистика, 1995. - 384 с.
79. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях / В.Ю. Урбах М.: Медицина, 1975. - 295 с.
80. Федышин П.С. Уровень полисахариднобелковых компонентовжелудочного сока в оценке тяжести течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / П.С. Федышин, Н.В. Вертинский, К.А. Тарасюк // Тер. арх. 1977. -Т 49, № 2. - С. 19-21.
81. Филимонов P.M. Подростковая гастроэнтерология / Руководство дляврачей / P.M. Филимонов М.: Медицина, 1990. - 288 с.
82. Фишер А.А. Влияние дофамина на секреторную деятельность желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.А. Фишер, JI.B. Бурба // Тер. арх. 1984. - Т.56, № 2. - С.55-59.
83. Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции / Ю. И. Фишзон-Рысс Л.: Медицина, 1972. - 84 с.
84. Фролова Ю.И. Язвенная болезнь у близнецов / Ю.И. Фролова // Врач, дело. 1968. - № з. С.125-126.
85. Фролькис А.В., Сомова Э.П. Некоторые вопросы наследственности при язвенной болезни // Клин, мед.- 1974. Т.52, № 8. - С.120-124.
86. Цветкова Л.И. Соотношение агрессивных и защитных факторов желудочного сока в зависимости от особенностей течения язвенной болезни / Л.И. Цветкова // Достижения в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения. М., 1987. - С.64-68.
87. Центерова Л.Г. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков / Л. Г. Центерова, В.В. Шеляпина, С.Э. Шляхтина -М.: Медицина, 1974. 146 с.
88. Циммерман Л.С. Современные проблемы этиологии язвенной болезни / Л.С. Циммерман // Клин, мед. 1993. - № 1. - С. 6-11.
89. Шептулин А.А. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью /А.А. Шептулин, Д.Р. Хакимова // РМЖ. 2003. - Т. 11, № 2. - С.7- 12.
90. Шептулин А.А., Кузнецов А.П. Первая объединенная Европейская неделя гастроэнтерологии / А.А. Шептулин, А.П. Кузнецов // Клин. мед. 1993. - № 3. - С. 69-71.
91. Шептулин А.А., Молчанова Ж.И. Труднорубцующиеся язвы // Клин, мед.- 1991. Т.69, № 3. - С.34-38.
92. Шилов П.И. Об основных принципах и унификации клинических методов зондирования желудка / П.И. Шилов, С.Б. Коростовцев //Сов. мед. -1966.-№ 10.- С.133-140.
93. Шилов П.И. Изучение кислотообразующей функции желудка по показателям дебит-часа и концентрации свободной соляной кислоты / П.И., Шилов, Ю.И. Фишзон-Рысс // Клин. мед. 1962. - № 7. - С.81.
94. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 2-е изд. / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко СПб.: «Элби-СПб». - 2004. - 800 с.
95. Язвенные процессы желудка и двенадцатиперстной кишки / Трийгер Н.И., Луценко М.Г., Ледощук Б.А. и др. Благовещенск, 1976. - 120 с.
96. Andersen A. Investigations in the inheritance of the characters secretor and nonsecretor /А. Andersen //Acta Path. Microbiol. Scand. 1952.- Vol.31.- P.448-461.
97. Banatvala N. The epidemiology of Helicobacter pylori with a combination of omeprazole and amoxicillin / N. Banatvala, R. Feldman // Leber. Magen. Darm. -1994. Bd. 24, H.6. - S. 228-232.
98. Blecker U. Helicobacter pylori disease in childhood / U. Blecker // Clin. Pediatr. Phila. 1996. - Vol.35, № 4. - P.175-183.
99. Bochenek W. J. Effects of cigarette smoking on bicarbonate and volume of duodenal contents / W. J. Bochenek, R. Koronezewski // Am. J. Dig. Dis. 1973. -Vol.18.-P.729-733.
100. Boorman K.E. Blutgruppenserologie / K.E. Boorman, B.E. Dodd -Stuttgart: VEB Gustav Fisch er Verlag Jena, 1964. 330 s.
101. Carmichael H.A. Cimetidine and prostoglandin. Evidance for different modes of action on the rat gastric mucosa / H.A. Carmichael, Y.M. Nelson, R. Russel // Gastoenterology. 1978. - Vol. 74, № 6. - P. 1229-1232.
102. Changes in the structure of the mucous gel on the mucosal surfase of the stomach in association with peptic ulcer disease / J. Jounan, J. Pearson, A.Allen, C.H. Venables // Gastroenterology. 1982. - Vol.82, № 5. - P.872-831.
103. Characteristics of teen-age patients with juvenale duodenal ulcer. Relation between inherited hyperpepsinogenia I and duodenal ulcer / M. Kimura, N. Uemura, K. Sumii, A. Inde // Scand. J. Gastroenterol. 1993. - Vol.28, № 1. - P.25-30.
104. Chou S.P. An examination of the alcohol consumption and peptic ulcer association-results of a national survey / S.P.Chou // Alcohol. Clin. Exp. Res. 1994. -Vol. 18, № i.-p. 149-153.
105. Cigarette smoking inhibits acid-stimulated duodenal mucosal bicarbonate secretion / M.A. Ainsworth, D.L. Hogan, M.A. Koss, J.I. Isenberg //Ann. Intern.* Med. 1993. - Vol. 119, № 9. - P.882-886.
106. Clinical signiflcanse of dysplasia in gastric remnant biopsy specimens /С. Stael von Holstein, E. Hammar, S. Eriksson, B. Huldt //Cancer. 1993. - Vol.72, №5.-P. 1532-1535.
107. Comparison of the healing. Capacities of sucralfate and cimetidine in the short-term treament of the duodenal ulcer: a double-blind randomized trial / F. Martin, A. Farler, M. Gagnon et al. // Gastroenterology. 1982. - Vol.82, № 3.1. P. 401-405.
108. Comparison of ranitidine and cimetidine in the inhibitor of histamine? shamfeeding, and meal-induced gastric secretion in duodenal ulcer patients / S.J. Konturek, W.Obtulowicz, N.Kwiecien et al. //Gut. 1980.- Vol.21, № 3. - P. 181-186.
109. Crampton J.R. Effect of luminal pH on the output of bicarbonate and PGE2 by the normal human stomach / J.R. Crampton, L.C. Gibbons, W.D. Rees // Gut. -1987. Vol.28, № 10. - P.1291-1295.
110. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report // Gut. 1997. - № 41. - P.8-13.
111. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, C. O'Morain et al. //Aliment Pharmacol Ther. 2002. - Vol. 16, № 2. - P. 167-80.
112. Dajani E.Z. Future treatment of peptic ulcer: is there room for anti-infective drugs ? / E.Z. Dajani // J. Physiol. Pharmacol. 1993.- Vol. 44, № 1.- P.3-6.
113. Discriminant analysis of data in ulcer and nonucler populations /
114. M.Cleator, J.L. Stoller, P.N. Nunn et al. // Am. J. Dig. Dis. 1973. - Vol.18, № 4. -P.301-310.
115. Domschke W. Gastric mucus and mucosal resistance to injiury / W. Domschke // Advances in ulcer disease. Amsterdam; Oxford; Princeton: Excerpta med., 1980.-P.57-71.
116. Donaldson J.D. The assesment of mucus substances in gastric juice from duodenal ulcer patients and normal subjects /J.D. Donaldson, K.D. Macrae, T.G. Parks // Scand. J. Gastroent. 1981. - Vol.16, № 2. - P.235-239.
117. Double-blind randomised clinical trial of pepsininhibitory pektapeptidpepstatin) in treatment of duodenal ulcer / O. Bonnevir, L.B. Svendsen, J. Holst-Christensen et al. // Gut. 1979. - Vol.20, № 7. - P.624-628.
118. Dousa T.P. Pathogenesis of ulcer disease: comments and perspectives / T.P. Dousa//Advances in ulcer disease. Stockholm, 1982. - P. 131-13 7.
119. Effect of capsaicin and chilli on ethanol induced gastric mucosal injury in the rat / J.Y. Kang, C.H. Teng, A. Wee, F.C. Chen // Gut. 1995. - Vol.36, № 5. -P.664-669.
120. Effect on gastric mucus of the proton pump inhibitor leminoprazole and itscytoprotective action against etanol-induced gastric injury in the rat / K. Ishihara, T. Ichikawa, Y. Komuro et al. //Arzneimittelforschung. 1994.- Bd.44, H.7. -P.827-830.
121. Effect of sucralfate on the peptic degradation of gastric mucin / W. Laszewicz, Y.N. Lian, A.Slomiany et al. // Ann. N.-Y. Acad. Sci. 1986.- Vol.463. -P. 301-303.
122. Elson L.A., Morgan W.T.J. A colorimetric method for the determination of glucosamine and chondrosamine // Biochem. J. 1933. - Vol. 27. - P. 1824-1828.
123. Enviromental factors and gastric ulcer / D.W. Piper, J.H. Mcintosh, M. Greig, C.M. Shy // Scand. J. Gastroent. 1982. - Vol. 17, № 6. - P.721-730.
124. Evans D.A.P. Fucose and agglutinogen contents of urine from patientswith duodenal ulcer / D.A.P. Evans, R.B. McConnell, W.A.T. Danohoe // J. Lab. Clin. Med. 1964. - Vol. 64, №.4. - P.581- 593.
125. Fixa В. Helicobacter pylori in the etiology of ulcer disease and gastritis / B. Fixa, O.Komarkova, Z. Nozicka // Vnitr. Lek. 1993. - Roc. 39, № 3. - S. 244-249.
126. Fixa B. Combined treatment of Helicobacter pylori infection in duodenal ulceration. Effect on mucosa of gastric antrum and recurrence of ulcer /В. Fixa, O. Komarkova, Z. Nozicka // Ceska-Slov. Gastroenterol. 1994. - Roc.48, № 4. - P. 151155.
127. Flemstrom G. Measurement of gastric bicarbonate secretion / G. Flemstrom // Gastroenterology. 1985. - Vol.88, № 6. - P.2000-2002.
128. Gastric cytoprotection by prostoglandins, ranitidine and probantine in rats / S.J. Konturek, T. Radeski, T. Brzozowski et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1981. Vol.16, № 1. - P.7-12.
129. Gel filtration of ABH blood group substances: 1. Fractionation of ABH substances of human saliva / A. Fiory, G.V. Guisti, G. Panari, G.Porcelli // J. Chromatogr. 1971. - Vol. 55, № 3. - P. 337-349.
130. Graham D.Y. Treatment of peptic ulcers caused by Helicobacter pylori /
131. D.Y. Graham //N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328, № 5. - P. 308-312.
132. Graham DY. Benefits from elimination of Helicobacter pylori infection include major reduction in the incidence of peptic ulcer disease, gastric cancer, and primary gastric lymphoma / D.Y. Graham // Prev. Med. 1994. - Vol.23, № 5. -P.712-716.
133. Graham D.Y.Clarithromycin for treatment of Helicobacter pylori infections /D.Y. Graham // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1995. - Vol.7, Suppl 1. - P.55-58.
134. Graham D.Y. Short report: non-metronidazole triple therapy for eradication of Helicobacter pylori infection tetracycline, amoxillin, bismuth / D.Y.Graham, G. M. Lew, F.C. Ramirez // Aliment. Pharmacol.Ther. - 1993.- Vol.7, № 1. - P. 111-113.
135. Graham D.Y. Are there susceptible hosts to Helicobacter pylori infection ? / D.Y. Graham, H.M. Malaty, M.F.Go // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Suppl. 205. -P. 6-10.
136. Guan Y. A study on the relationship between Helicobacter pylori and chronic gastritis and peptic ulcer by the case-control method and sequential analysis / Y.Guan// Chung. Hua. Liu. Hsing. Ping. Hsueh. Tsa. Chin. 1993. - Vol.14, № 2. -P. 75-77.
137. Hansky J. The impact of medical therapy on the natural history of ulcerdisease / J. Hansky // Advances in ulcer disease / Ed. J.R. Malagelada, K.H. Holtermuller. Amsterdam; Oxford; Princeton: Excerpta med., 1980. - P.449-460.
138. Heatley N.G. Mucosustance as a barrier to diffusion / N.G. Heatley // Gastroenterology. 1959. - Vol.37, № 3. - P.313.
139. Helicobacter pylori colonisation in children with gastritis and peptic ulcer. II. Ultrastructural change of the gastric mucosa / Y. Yamashiro, Y. Oguchi, Y. Otsuka et al. //Acta. Paediatr. Jpn. 1994. - Vol.36, № 2. - P. 171-175.
140. Helicobacter pylori en pacientes con gastritis у ulcera gastrica / N.A. Gomez, W. Arriaga, F. Camacho, C.J. Leon // Acta. Gastrenterol. Latinoam. 1995. -Vol.25, №2. - P.91-96.
141. Helicobacter pylori infection does not reduce the viscosity of human gastric mucus gel / D.C. Markesich, B.S. Anand, G.M. Lew, D.Y. Graham // Gut. 1995. -Vol.36, №3.- P.3327-3329.
142. Hirschl A.M. Helicobacter pylori: pathogens, pathomechanisms and* epidemiology / A.M. Hirschl // Wien. Klin. Wochenschr. 1994. - Bd. 106, H. 17.5. 538-542.
143. Hollander F. The two component mucous barrier / F. Hollander // Arch. Intern. Med. 1954. - Vol.93, № 1. - P. 107-120.
144. Hollander F. The physiology and chemestry of the secretion of gastric mucus / F. Hollander // Gastroenterology. 1962. - Vol.43, № 3. - P.304-309.
145. Hoskins L.C. Studies on gastric mucus in health and disease: II. Evidence for a correlation between ABH(O) secretor status and the fucose content on the gastric mucosa / L.C. Hoskins, N. Lamcheck // Gastroenterology. 1965. - Vol.48, №r6. P.758-767.
146. Hunt R.H. The current role of Helicobacter pylori eradication in clinical practice / R.H. Hunt, A.H. Mohamed // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - Suppl. 208.-P.47-52.
147. Influence of ammonia solution on gastic mucosa and acetic acid induced ulcer in rats / M. Hata, Y. Yamazaki, T. Ueda et al. // Eur. J. Histochem. 1994. -Vol.38, № 1.-P.41-52.
148. Influence of blood group and secretor status on carbohydrate structure in human gastric mucins: implications for peptic ulcer / R.L. Sidebotham, J.H. Baron, J.* Schrager et al. // Clin. Sci. Colch. 1995. - Vol. 89, № 4. - P.405-415.
149. Influnce of blood group and secretor status on gastric acidity / G.P. Jori, G. Mazzacca, C. Balestrieri et al. // Am. J. Dig. Dis. 1969. - Vol.14, № 6. - P. 380-384.
150. Incidence and rise factors of duodenal ulcer. A retrospective cohort study /л
151. С. Leoci, E.Ierardi, М. Chiloiro et al. // J. Clin. Gastrornterol. 1995. - Vol.20, № 2. - P.104-109.
152. Incidence of Helicobacter pylori strains activating neutrophils in patients with peptic ulcer disease / H. Rautelin, B. Blomberg, H. Fredlund et al. // Gut. 1993. -Vol. 34, №5.-P. 599-603.
153. Influence of the ABO blood groups and secretor status on bleeding and on perforation of duodenal ulcer / D.A.P. Evans, I. Horwich, R.B. McConnell, M.F. Bullen // Gut. 1968. - Vol. 9, № 3. p.319-322.
154. Ivey K.J. The therapeutic strategy for peptic ulcer disease / K.J. Ivey // J. Gastroenterol. Hepatol. 1994. - Vol. 9, Suppl. 1. - P. 109-111.
155. Jess P. Personality characteristics in ulcer disease. A cohort study / P. Jess // Ugeskr. Laeger. 1995. - Bd. 157, H. 17. - S.2435-2438.
156. Jirasek V. Therapy of peptic ulcer / V. Jirasek // Vnitr. Lek. 1993. - Roc. 39, № 2. - S.118-124.
157. Johnson N.L. (Джонсон H.) Статистика и планирование эксперимента в технике и науке: Методы обработки данных / Пер. с англ. / Н. Джонсон, Ф. Лион М.: Мир, 1980. - 610 с.
158. Jori G.P. Influence of blood group and secretor status on gastric acidity / G.P. Jori, G. Massacca// Amer. J. Dig. Dis. 1969. - Vol.14, № 6. - P.380-384.
159. Kuipers E.J. Long-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis / E.J. Kuipers, A.M. Vyterlinde, A.S. Pena // Lancet. 1995. - Vol. 345, № 8964.1. P. 1525-1528.
160. Kullback S. Information theory and statistics . New-York, 1959. — 100 p.
161. Laine L. Peptic ulcer disease: where are we and where do we go from here / L. Laine // AGA Postgraduate Course. San Francisco, 2000. - P.20-25.
162. Lam S.K. Epidemiology and genetics of peptic ulcer / S.K. Lam It Gastroenterol. Jpn. 1993. - Vol. 28 (Suppl. 5). - P. 145-157.
163. Lam S.K. Etiology and pathogenesis of peptic ulcer / S.K. Lam // J. Gastroenterol. 1994. - Vol.29 (Suppl 7). - P.39-54.
164. Langman M.J.S. ABO blood groups and gastrointestinal function / M.J.S. Langman // Gut. 1970. - Vol.11, № 9. - P.796-798.
165. Levine T.S. Helicobacter pylori: enough to give anyone an ulcer! / T.S. Levine, A.B. Price //Br. J. Clin. Pract. 1994. - Vol.47, № 6. - P. 328-332.
166. Lichtenberger L.M. The barrier properties of gastrointestinal mucus / L.M. Lichtenberger // Annu. Rev. Physiol. 1995. - Vol. 57. - P.565-583.
167. Megraud F. Helicobacter pylori et azithromycine / F. Megraud, V. Darmaillac, D. Brugmann // PatHol. Biol. Paris. 1995. - Vol.43, № 6. - P.555-560.
168. Nielsen A.M Angrebsmal for ulcusmidler pH, Hp eller NO? / A.M. Nielsen, J.R. Madsen//Nord. Med. - 1994. - Vol.109, № 3. - P.81-83.
169. No cultural detection of Helicobacter pylori in dental plaque / G. Von Recklinghausen, T.Weischer, R. Ansorg, C. Mohr // Int. J. Med. Microbiol. Virol. Parasitol. Infect. Dis. 1994. - Vol.281, № 1. - P. 102-106.
170. O'Connor H.J. The role of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease / H.J. O'Connor // Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Suppl. 201. - P. 11-15.
171. Peura D.A. Helicobacter pylori and ulcerogenesis / D.A. Peura // Am. J. Med. 1996. - Vol.100, № 5A. - P.19-25.
172. Pezzi J.S., ShiauY.F. Helicobacter pylori and gastrointestinal disease / J.S. Pezzi, Y.F. Shiau//Am. Fam. Physician. 1995. - Vol.52, № 6. - P.1717-1724.
173. Plebani M. Laboratory medicine in ulcer disease / M. Plebani, F. Vianello, F. Di-Mario // Clin. Biochem. 1994. - Vol.27, № 3. - P. 141-150.
174. Pollard J. Справочник по вычислительным методам статистики / Пер. с англ. / Дж. Поллард М.: Финансы и статистика, 1982. - 344 с.
175. Popper H. Zur Kreatininbestimmung in Blute / H. Popper, T. Mandel, H. Mayer //Biochem. Z. 1937. - Bd 291. - S. 354-367.18014. Prospective double blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication
176. Campilobacter pylori / B.J. Marshall, C.S. Goodwin, J.R. Warren et al. // Lancet.1998. №36.-P. 1437-1442.
177. Puurunen J. Effect of prostaglandin E2, cimetidine and atropine on ethanve-induced gastric mucosal damage in the rat / J. Puurunen // Scand. J. Gastroenter. 1980. - Vol. 15, № 4. - P.485-488.
178. Quigley E.M.M. pH of the microclimate lining human gastric and duodenal mucosa in vivo: Studies on control subjects and on duodenal ulcer patients / E.M.M. Quigley, L.A. Turnberg // Gastroenterology. 1987. - Vol.92, № 6. - P. 1876-1884.
179. Recent trends in mortality from peptic ulcer disease in Finland / H. Paimela, T.Joutsi, T.Kiviluoto, E.Kivilaakso // Dig. Dis. Sci. 1995.- Vol.40, № 3.- P.631-635.
180. Reissing J.L., Strominger J.L., Levoir L.F. A modified colorimetric method for the estimation of N-acetylamino sugars // J. biol. Chem. 1955. - Vol. 217, № 2. -P. 959-966.
181. Remacha-Tomey B. Ulcera peptica refractaria: mecanismos patogenicos / B. Remacha-Tomey, A. Lanas-Arbeloa, R. Sainz-Samitier // Rev. Esp. Enferm. Dig. -1995. Vol.87, № 6. - P.453-459.
182. Rotter J.I., Grossman M.I. Genetic aspects of ulcer disease // Advances in ulcer disease. Amsterdam, 1980. - P.7-26.
183. Sen S. Antiulcer and gastric secretory activity of N -octanolgammaamino-butyric acid / S. Sen, M. Habibuddin, S.P. Pal // Life Sci. 1995. - Vol.57, № 20. -P.1877-1885.
184. Slomiany B.G. Structure of neutral oligosacha-rides from human A-active gastric mucus glycoprotein / B.G. Slomiany, E. Zdebska, P.A. Slomiany // Gastroenterology. 1984. - Vol.86, № 5. - P. 1250-1256.
185. Stanchev I.N. Genetico-mathematical analysys of the inheritance pattern of peptic ulcer disease. Direct methods of Weinberg. I. Method of probands and method of siblings / I.N. Stanchev // Folia. Med. Plovdiv. 1993. - Vol.35, № 1-2. - P.53-58.
186. Stanchev I.N. Genetico-mathematical analysys of the inheritance pattern of peptic ulcer disease. II. Method of simple registration. Assessment of the direct methods of Weinberg / I.N. Stanchev // Folia. Med. Plovdiv. 1993. - Vol. 35, № 3-4. - P.39-43.
187. Successful H. pylori eradication incorporating a one-week antibiotic regimen / N. Hudson, W.G. Brydon, M.A. Eastwood et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. 1995. - № 9. - P. 47-50.
188. The natural course of peptic ulcer disease and its predictors / H. Petersen, P. Kristensen, T.Johannessen et al. //Scand. J. Gastroenterol. -1995. Vol:30, № 1.-P. 17-24.
189. Thijs J.C. Efficacy and side effects of a triple drug regimen for the eradication of Helicobacter pylori / J.C. Thijs, A.A.Van Zwet, H.B. Oey // Scand. J.
190. Gastroenterol. 1993. - Vol.28, № 11. - P. 934-938.1. J «
191. Triple therapy with sucralfate is not effective in eradicating Helicobacter pylori and does not reduce duodenal ulcer relapse rates / J. Jr. Pedrazzoli, A.F.N. Magalhaes, J.G.P. Ferraz et al. // Am. J. Gastroenterol. 1994. -Vol.89, № 9. -P.l 501-1504.
192. Tytgat G.N. Long-term consequences of Helicobacter pylori eradication / G.N. Tytgat// Scand. J. Gastroenterol. 1994. - Suppl.205. - P. 38-44.
193. Tytgat G.N. Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer disease / G.N. Tytgat, L.A. Noach, E.A. Rauws // Gastroenterol. Clin. North. Am. 1993. -Vol.229, № 1.-P. 127-139.
194. Van der Linden B. Helicobacter pylori in gastroduodenal disease / B.Van der Linden // Curr. Opin. Infect. Dis. 1994. - Vol.7, № 5. - S.577-581.
195. Variyam E.P., Hoskins L.C. In vitro degradation of gastric mucin:
196. Carbohydrate side chains protect polypeptide core from pancreatic proteases / E.P. Variyam, L.C. Hoskins // Gastroenterology. 1983. - Vol.84, № 3. - P.533-537.
197. Waldron- Edward D. Gastric mucin and mucinous secretions / D.Waldron-Edward // Canad. J. Surg. 1970. - Vol.13, № 10. - P.341-349.
198. Wallace J.L. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense / J.L. Wallace, D.N. Grander//FASEB. J. -1996. Vol.10, № 7. - P.731-740.
199. Watkins W.M. Blood group substances / W.M. Watkins // Science. 1966. - Vol.152, № 8.-P.172-181.
200. Wirth H.P. Gastroduodenale Ulkuskrankheit; Neues zur Pathogenesese / H.P. Wirth // Schweiz-Rundsch. Med. Prax. 1995. - Bd.84, № 19. - S.570-580.
201. Wolff G. Zur deskriptiven Epidemiologie der Ulcus pepticum
202. G. Wolff, W. Schneider // Z. arzte. Fortbild. 1984. - Bd.79, H.7. - S.273-277.
203. Wormsley K.G. Problems in the medical treatment of peptic ulcers / K.G. Wormsley //J. Royal Coll. Phys. L. 1980. - Vol. 14, № 3. - P. 169-172. .
204. Wydzielanie 'sluzn zoladkowego w chorobie wrzodowej dwunastnicy / S. Sarosiek, J. Badurski, K. Zwierz et al. // Pol. Tygod. Lek. 1974. - T.29, № 49. -S.2117-2119.
205. Ziller S.A 3d. Uncomplicated peptic ulcer disease. An overview of formation and treatment principles / S.A. Ziller 3d, С. V. Netchvolodoff // Postgrad." Med. 1993.-Vol. 93, № 4. - P.126-128, 131-132, 137-140.