Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Отдаленные результаты лечения эрозивно-язвенных гепатогенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническими заболеваниями печени

На правах рукописи

ШИРОКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ГЕПАТОГЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И.М.Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук С.С. Катаев.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Бокарев И.Н. Доктор медицинских наук, профессор Григорьев П.Я.

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится " 'г™ 1996 года в

<в часов на заседании диссертационного совета при Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.И.Подзолков

Актуальность темы. В 1946 году Jahn D. обратил внимание, что хроническое заболевание печени может явиться причиной пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, и ввел термин "гепатогенная язва". По данным различных исследователей частота пептической язвы при заболеваниях печени составляет от 3,6% до 23% (Геллер Л.И., 1978; Катаев С.С. и соавт., 1992; Подымова С.Д., 1993; Хазанов А.И., 1981; Chesta J. et al., 1992; Kirk A..P. et al., 1980; Krtek V. et al„ 1986; OrlofT M.J. et al., 1969 и др.).

Рядом авторов (Хазанов А.И., 1981; Катаев С.С., Голованова О.Ю., Шифрин О.С., 1992) отмечена прямо пропорциональная $ависимость обострений гепатогенных гастродуоденальных эрозивно-ивенных поражений от активности цирроза печени и степени юртальной гипертензии. Однако, нет работ, которые анализировали 5ы влияние активности цирроза печени и портальной гипертензии на )убцевание и частоту рецидивов гепатогенных язв. Не проводилась щенка воздействия иммуносупрессивной терапии основного юболевания на клиническое течение гастродуоденальных эрозивно-гзвенных поражений у больных циррозом печени.

Несмотря на то, что пилорический хеликобактер (HP) >ассматривают в настоящее время как важный фактор в развитии 1ептической язвы (Аруин Л.И. и соавт., 1993; Graham D.Y., 1989; leatley R.V., 1991; Tytgat G.N.J., 1990), взаимосвязь между HP и розивно-язвенными гастродуоденальными поражениями у больных (иррозом печени остается мало изученной.

Гепатогенные язвы и эрозии у больных циррозом печени юредко протекают латентно, т.е. без типичного болевого синдрома, и асто бывают резистентны к традиционным методам лечения. >днако, гастродуоденальные поражения нередко определяют тяжесть линической картины у больных циррозом печени, поскольку

осложняются развитием массивных пищеводно-желудочных кровотечений, приводящих к летальному исходу (Комаров Ф.И. и соавт., 1983; Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987; Хазанов А.И., 1981).

Нет единой точки зрения на тактику лечения и профилактику рецидивов гепатогенной язвы. Не проводилось комплексного анализа эффективности различных противоязвенных препаратов у больных циррозом печени с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями.

Большинство работ рассматривают вопросы терапии гепатогенной язвы, связанные с использованием Н2-блокаторов. Катаев С.С. (1992); Di Mario F. et al. (1992); Walker S. et al. (1989) указывают, что темпы рубцевания пептической язвы у больных циррозом печени при использовании Н2-блокаторов ниже, а вероятность возникновения рецидива выше, чем при эссенциальной язве.

Ряд авторов рассматривают применение синтетических простагландинов в качестве средства альтернативного Н2-блокаторам (Abbati G. et al., 1993).

Несмотря на широкое внедрение в последние годы в клиническую практику ингибиторов протонного насоса, возможность их использования в терапии эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени практически не исследовалась. Особая актуальность изучения эффективности препаратов данной группы определяется частой резистентностью гепатогенных язв и эрозий к терапии Н2-блокаторами (Kang J.Р., 1994; Walker S. et al., 1991).

Вышеизложенное обусловило актуальность названной темы и послужило предпосылкой для постановки цели и основных задач исследования.

Цель настоящей работы заключалась в разработке оптимальной тактики лечения и диспансерного наблюдения больных с гепатогенными эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями.

В соотвествии с целью исследования были определены следующие задачи:

1) Дать сравнительную оценку эффективности некоторых противоязвенных препаратов в терапии гепатогенных гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных циррозом печени.

2) Оценить частоту пилорического хеликобактериоза у больных с гепатогенными эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями.

3) Оценить влияние антихеликобактерной терапии на заживление и частоту рецидивов эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени.

4) Оценить влияние степени активности цирроза печени на оживление и частоту рецидивов эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени.

5) Оценить влияние портальной гипертензии на заживление и истоту рецидивов эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений { больных циррозом печени.

6) Оценить влияние иммуносупрессивной терапии на ¡оживление и частоту рецидивов эрозивно-язвенных астродуоденальных поражений у больных циррозом печени.

7) Оценить отдаленные результаты лечения эрозивно-язвенных епатогенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у юльных циррозом печени.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности 5 противоязвенных препаратов в терапии гепатогенных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени.

Впервые изучены зависимость заживления и частоты рецидивов эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки от степени активности и степени портальной гипертензии у больных циррозом печени.

Впервые изучено влияние иммуносупресивной терапии основного заболевания на клиническое течение эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени.

Практическая ценность.

На основании сравнительной оценки эффективности противоязвенной терапии у больных циррозом печени и учета отдаленных результатов лечения разработана оптимальная тактика лечения и профилактики рецидивов гепатогенных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений. Показано, что наиболее эффективными препаратами у данной группы больных являются омепразол и мизопростол. Установлено, что Н2-блокаторы II-III поколения не оказывают гепатотоксического действия даже при длительных курсах терапии, однако их применение менее эффективно в сравнении с омепразолом и мизопростолом у больных с гепатогенными язвами. Установлено, что применение антихеликобактерной терапии у хеликобактерпозитивных больных циррозом печени с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями статистически достоверно ускоряет заживление последних.

Выявлено влияние степени активности цирроза печени и портальной гипертензии на заживление и частоту рецидивов гепатогенных эрозивно-язвенных поражений. Установлено, что проведение иммуносупрессивной терапии в комплексе с противоязвенными препаратами способствует заживлению гепатогенных эрозивно-язвенных поражений и предупреждению их рецидивов у больных циррозом печени с резко выраженной активностью.

Внедрение в практику. Основные положения работы нашли свое практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертации доложены на конференции "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" (Москва, 1994 г.), на научно-практических конференциях клиники пропедевтики внутренних болезней (1994, 1995 гг.), на научной сессии клиники пропедевтики внутренних болезней (февраль 1996 г.), на международном научно-практическом семинаре "Современные подходы в лечении кислотозависимых заболеваний" (Москва, апрель 1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 12 марта 1996 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 странице. Работа состоит из введен™, 8 глав, выводов, библиографического указателя; иллюстрирована 35 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель включает 59 отечественных и 119 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 106 больных циррозом печени с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями. Из них больные алкогольным циррозом печени (ЦПА) - 51 человек, вирусным циррозом печени (ЦПВ) - 45 человек и первичным билиарным циррозом (ПБЦ) - 10 человек. Этиология цирроза печени верифицировалась данными анамнеза, морфологической картины ткани печени, исследованием маркеров вирусов гепатита В и С.

Распределение больных с учетом этиологии цирроза печени, возраста и пола представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с учетом этиологии цирроза печони, возраста и пола.

нозологический диагноз количество больных мужчины хсенщины средний возраст (лет)

ЦПА 51 48 3 45.35±1.04

ЦПВ 45 22 23 44.13±1.07

ПБЦ 10 2 8 55.81+2.40

Всего 106 72 34 48.43+1.60

В исследование включены только те больные, у которых эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения выявлены на фоне заболевания печени.

При осуществлении контроля за заживлением эрозивно-язвенных поражений эзофагогастродуоденоскопия проводилась через 4, 6, 8 недель от начала протйвоязвенной терапии. При отсуствии заживления в указанные сроки эндоскопический контроль повторяли

каждые 2 недели. Все рецидивы удавалось подтвердить благодаря плановому эндоскопическому обследованию через 3, 6, 12 и 24 месяца или назначению эзофагогастродуоденоскопии в том случае, когда у пациентов возникала эпигастральная боль, не купирующаяся приемом антацидов по крайней мере в течение 3-4 дней.

У 66 больных для выявления в гастробиоптатах Helicobacter pylori (HP) срезы окрашивали по методу Гимзы. При обнаружении HP в гистологических препаратах мы выделяли три степени обсеменения слизистой оболочки:

1) слабая степень (+) - 20 микробных тел в поле зрения, х 630,

2) средняя степень (++) - до 50 микробных тел в поле зрения,

3) высокая степень (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения.

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка проведено фракционным методом 100 больным. Исследовали часовой дебит сока в базальных условиях и после максимальной стимуляции пентагастрином (6 мкг/кг) и затем рассчитывали базальную (БКП) и максимальную (МКП) кислотную продукцию.

При проведении сравнительной оценки эффективности противоязвенной терапии у больных гепатогенными эрозивно-язвенными поражениями были использованы следующие препараты: маалокс, омепразол, мизопростол, ранитидин, фамотидин, де-нол, метронидазол.

Антацидный препарат маалокс назначали по 15 мл суспензии (1 пакет или 1 столовая ложка) 4 раза в день через 1-2 часа после еды и перед сном.

Ингибитор протонного насоса омепразол пациенты получали в дозе 40 мг в сутки за 10-15 минут до завтрака.

Синтетический аналог простагландина El мизопростол назначался в дозе 600 мг в сутки в три приема во время еды.

Н2 блокатор II поколения ранитидин больные получали по 150 мг 2 раза в сутки, Н2-блокатор III поколения фамотидин - по 40 мг в сутки на ночь.

Антихеликобактерная терапия проводилась с использованием комбинации де-нола по 120 мг 4 раза в день и метронидазола по 250 мг 3 раза в день.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента, критерия у} и коэффициента корреляции Га.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Общая характеристика собственных наблюдений.

106 обследованных больных по характеру эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений подразделялись следующим образом (Рис.1):

Рис 1. Распределение больных ЦП по характеру эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений

11

□ больные ЦП с язяенными гастродуодгнальными поражениями

6 больные ЦП с эрозивио-язаенными

гастродуоденальными поражениями

□ больные ЦП с арозиаными гастродуодемальными поражениями

Среди больных ЦП с язвенными гастродуоденальными поражениями преобладали больные с язвой двенадцатиперстной кишки. Соотношение больных ЯД и ЯЖ составило 2:1. Среди

эрозивных гастродуоденальных поражений преобладали эрозии антрального отдела желудка; эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки и сочетанное эрозивное поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдались практически в одинаковом числе случаев.

Кислотно-пептический фактор играет определенную роль в

ульцерогенезе и относится к факторам агрессии. В связи с этим,

изучена кислотопродуцирующая функция желудка у больных

циррозом печени. Проведено сравнение уровней БКП и МКП у

больных с эрозивными гастродуоденальными поражениями и больных

с язвенными и сочетанием язвенных и эрозивных гастродуоденальных

поражений (Таблица 2). Последние две группы больных были

объединены в связи с тем, что у больных с сочетанием эрозивных и

язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки

клиническую картину определяли язвенные поражения.

Таблица 2. Сравнительный анализ кислотообразующей функции желудка у больных ЦП с изолированными эрозивными гастродуоденальными поражениями и у больных с сочетанными эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями.

БКП МКП

(ммоль/ч) (ммоль/ч)

больные ЦП с

эрозивными 1.89+0.74 5.88±0.64

гастродуоденальными

поражениями

больные ЦП с

эрозивно-язвенными 2.58±0.45 7.71+0.53

гастродуоденальными

поражениями

Р (вероятность

безошибочного <0.05 >0.05

прогноза)

У больных ЦП отмечается снижение как БКП, так и МКП. Уровень БКП у больных с эрозивно-язвенными гастродуоденальными

поражениями был достоверно выше, чем у больных с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки.

При морфологическом изучении гастробиоптатов у всех больных диагностирован хронический гастрит, сочетающийся с хроническим дуоденитом. Атрофический гастрит чаще встречался в антральном отделе желудка, чем в теле желудка.

В клинической картине гепатогенных язв у больных циррозом печени наиболее характерным признаком явилось отсуствие симптомов, типичных для пептической гастродуоденальной язвы (эпигастральных болей, ритмичности их появления, сезонности обострений).

2. Зависимость клинического течения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений от активности цирроза печени, степени портальной гипертензии и иммуносупрессивной терапии.

Для оценки влияния активности цирроза печени на клиническое течение гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений 96 больных алкогольным и вирусным циррозом печени были разделены на 2 группы по степени активности цирроза печени. В I группу вошли 45 пациентов с резко выраженной активностью, во II - 51 пациент с умеренной и низкой активностью. В I группе заживление эрозивно-язвенных поражений за 8 недель противоязвенной терапии отмечено у 64,4% больных (29 из 45 пациентов), что статистически достоверно меньше, чем у больных II группы, у которых заживление отмечено в 86,3% случаев (44 из 51 пациента).

При проведении корреляционного анализа установлено, что существует обратная корреляционная связь между степенью активностью цирроза печени и заживлением гепатогенных

гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (коэффициент

корреляции Га=-0.255, достоверность коэффициента корреляции

1=2.68, что соответствует уровню значимости р<0.01).

В каждой группе проанализирована частота рецидивов через 6,

12 и 24 месяца наблюдения (Рис.2).

Рис 2. Частота рецидивов эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных ЦП в зависимости от степени активности цирроза печени

70

в 12 24

месяцы

□ больные ЦП с резко выраженной Рбольные ЦП с умеренной и низкой активностью активностью

Частота рецидивов у больных с резко выраженной активностью цирроза печени достоверно выше, чем у больных с умеренной и низкой активностью (р<0.01).

При проведении корреляционного анализа между степенью активности цирроза печени и частотой рецидивирования эрозивно-язвенных поражений выявлена прямо пропорциональная связь, более выраженная через 24 месяца наблюдения (связь носит более устойчивый характер - Га=0.476).

У больных первичным билиарным циррозом анализ заживления эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и частоты их рецидивов проводился отдельно, так как данная нозологическая форма имеет определенную специфику и отдельную классификацию. Следует отметить, что у больных ПБЦ по мере прогрессирования цирроза печени ухудшается заживление эрозивно-

язвенных гастродуоденальных поражений и возрастает частота их рецидивов.

Для оценки влияния иммуносупрессивной терапии на клиническое течение эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени 45 больных с резко выраженной активностью цирроза печени были разделены на три группы: 1 - больные получали преднизолон (14 человек, из них 3 получали комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном), 11 - больные получали азатиоприн (21 человек), III - больным не проводили иммуносулрессивную терапию (10 человек) (Рис.3).

Рис 3. Частота заживления эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени, получавших и не получавших иммуносупрессивную терапию, в %

80 СО 40 20 0

О больные, получавшие □ больные, получавшие □ больные, не получавшие преднизолон азатиоприн иммуносупрессивную

терапию

Частота заживления эрозивно-язвенных поражений у больных, получавших преднизолон и азатиоприн, была достоверно выше, чем у

I

больных, не получавших иммуносупрессивую терапию (р=0.016).

Частота рецидивов эрозивно-язвенных поражений через 6 и 12 месяцев наблюдения как в группе больных, получавших преднизолон, так и в группе больных, получавших азатиоприн, была статистически достоверно ниже, чем у больных, не получавших иммуносупрессивную терапию (р=0.019 и р<0.001, соотвественно) (Рис.4).

Рис 4. Частота рецидивов эрозивно-язвенных поражений у больных циррозом почени, получавших и не получавших иммуносупрессивную терапию, в %

м есяцы

О больные, получавшие □ больные, получавшие □ больные, не получавшие преднизолон азатиоприн иммуносупрессивную

терапию

Таким образом, нами установлено, что проведение иммуносупрессивной терапии в комплексе с противоязвенным лечением способствует заживлению эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений и предупреждению их рецидивов у больных циррозом печени.

Учитывая, что портальная гипертензия рассматривается как фактор, предрасполагающий к возникновению гепатогенной язвы, а также данные ряда работ о прямо пропорциональной зависимости частоты обострений эрозивно-язвенных гепатогенных поражений от степени портальной гипертензии, нами предпринята попытка оценить влияние портальной гипертензии на заживление эрозивно-язвенных гепатогенных поражений.

Обследованные больные циррозом печени были разделены на две группы по наличию портальной гипертензии: 74 пациента с портальной гипертензией и 31 - без портальной гипертензии. У 68,9% (51 больного) больных с портальной гипертензией наблюдалось заживление эрозивно-язвенных поражений. У пациентов без портальной гипертензии заживление отмечено в 80,6% случаев (25

больных). Различия в частоте заживления эрозивно-язвенных поражений между двумя вышеуказанными группами больных статистически достоверны (р<0.01).

При проведении корреляционного анализа установлена обратная корреляционная связь между степенью портальной гипертензии и заживлением эрозивно-язвенных гепатогенных гастродуоденальных поражений (Га=-0.473, достоверность коэффициента корреляции 1=3.724, что соотвествует уровню значимости р<0.001).

Также была предпринята попытка выявить связь между портальной гипертензией и частотой рецидивов эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений. Эти данные получены в результате наблюдения за 84 больными, у которых было отмечено заживление гастродуоденальных эрозий и язв. В течение 24 месяцев наблюдались 50 из 84 больных. Поэтому частота рецидивов через 24 месяца проанализирована только у 50 больных циррозом печени. Частота рецидивов эрозивно-язвенных поражений у больных циррозом печени с портальной гипертензией статистически достоверно больше, чем у больных без портальной гипертензии (р<0.01). (Рис.5).

О больные ЦП с портальной гипертензией □больные ЦП без портальной гипертензии

Рис. 5.Частота рецидивов эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных ЦП в зависимости от наличия портальной гипертензии

57.«

месяцы

При анализе зависимости между портальной гипертензией и частотой рецидивов эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений установлено, что частота рецидивов эрозивно-язвенных поражений прямо пропорциональна степени портальной гипертензии у больных циррозом печени (Га через 6, 12 и 24 месяца наблюдения = 0.287; 0.57; 0.222 соотвественно).

3. Helicobacter pylori и эрозивно-язвснные гастродуоденальные поражения у больных циррозом печени.

При исследовании гастробиоптатов больных циррозом печени с эрозивно-язвенными поражениями мы обнаружили HP в 69,7% случаев, что сопоставимо с данными Катаева С.С., Головановой О.Ю.- 67%. Выявляемость HP у больных циррозом печени с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями несколько ниже сводных литературных данных по наличию HP у больных с эссенциальными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Данный факт можно объяснить тем, что, у подавляющего большинства больных циррозом печени имеет место атрофический антральный гастрит (от 78% у больных ЦПВ до 88% у больных ПБЦ). А как известно, HP реже находят при атрофическом антралыюм гастрите, чем при поверхностном гастрите. Это может быть связано с тем, что при атрофии слизистой оболочки желудка создаются условия, нарушающие жизнедеятельность HP.

Для оценки влияния антихеликобактерной терапии на заживление гепатогенных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений, 46 HP-позитивных пациентов были разделены нами на две равные по составу и тяжести заболевания группы. В течение 4 недель 1-ой группе больных проводилась антихеликобактерная терапия де-нолом в сочетании с метронидазолом, 2-ой группе -терапия Н2-блокаторами

Через 4 недели процент больных с зажившими эрозиями и язвами в 1-ой группе был выше, чем во 2-ой (52,2% и 30,4% соотвественно, р<0.05). Учитывая, что сроки заживления гепатогенных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений превышают сроки заживления эссенциальных, мы продолжили курс противоязвенной терапии в двух группах больных еще в течение 4 недель. По окончании курса лечения процент больных с зажившими эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями в 1-ой группе был также, как и после четырехнедельного курса, достоверно выше, чем во 2-ой группе (69,6% и 43,5%, р<0.05).

Через 6 месяцев с момента заживления эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений процент больных с рецидивами в I группе был в 5 раз меньше, чем во II (6,25% и 31,25%, р<0.01). Через 12 и 24 месяца также прослеживалась тенденция к меньшей частоте рецидивирования у НР-позитивных больных, получавших антихеликобактерное лечение. Однако, статистически достоверного различия не наблюдалось (р>0.05).(Рис.6).

Рис. 6. Сравнительный анализ частоты рецидивов в группах НР+больных, получавших и не получавших актихеликобактерную терапию

месяцы

Ш группа НР+больных, получавших Dil группа НР+больных, получавших антихеликобактерную терапию Н2-блокаторы

Таким образом, применение антихеликобактерной терапии у НР+ больных с гепатогенными эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями статистически достоверно ускоряет заживление последних и позволяет снизить частоту рецидивов.

4. Сравнительная оценка эффективности некоторых

противоязвенных препаратов в терапии гепатогенных гзстродуоденальных эрозизно-язаенных поражений у больных циррозом печени.

Исходя из некоторых аспектов патогенеза гепатогенной язвы, были определены направления противоязвенной терапии у обследованных больных циррозом печени. Все пациенты методом случайной выборки были разделены на 5 групп: 20 человек получали в качестве противоязвенной терапии маалокс, 20 - омепразол, 20 -мизопростол, 23 - Н2-блокаторы, 23 - де-нол в сочетании с метронидазолом. Группы не отличались между собой по соотношению больных с гастродуоденальными язвами и эрозиями, по соотношению мужчин и женщин, по возрасту, по величине кислотопродуцирующей функции желудка.

Для сравнительной оценки эффективности различных противоязвенных препаратов в терапии гепатогенных эрозивно-язвенных поражений, мы использовали следующие критерии: процент больных с зажившими эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки после 4-, 6- и 8-недельного курса терапии, количество рецидивов через 6 и 12 месяцев с момента заживления эрозивно-язвенных поражений, наличие и выраженность побочных эффектов, быстрота и полнота ликвидации эпигастрального болевого синдрома.

Сравнительный анализ частоты заживления эрозивно-язвенных поражений проводился с использованием критерия '/?■. (Рис.7).

Рис. 7. Сравнительный анализ частоты заживления эрозизно-язвенных поражений у больных, получавших различные противоязвенные препараты,через 4 недели терапии

□ маалокс

Вомепразол

□ мизопростол

□ де-нол+метронидазол В Н2-блокаторы

Наиболее эффективным после 4-х недельного курса терапии явился омепразол: у 65% пациентов, получавших препарат, отмечено заживление язв и эрозий. Частота заживления эрозивно-язвенных поражений в группах больных, получавших маалокс и мизопростол была одинаковой - 55%. Через 6 недель терапии отмечалась аналогичная тенденция. Наиболее высокая частота заживления эрозивно-язвенных поражений наблюдалась в группе больных, получавших омепразол - 85% (Рис.8).

Рис. 8. Сравнительный анализ частоты заживления эрозивно-язвенных поражений у больных, получавших различные противоязвенные препараты,через 6 недель

терапии

□ маалокс Сомепразол В мизопростол Оде-нол+метронидазол 0Н2-блокаторы

После 8- недельного курса терапии наиболее высокая частота заживления эрозивно-язвенных поражений, 95%, отмечена в группе больных, получавших мизопростол. Сходным по эффективности оказался омепразол - 90% больных с зажившими язвами и эрозиями. Наименьшая частота заживления отмечена у пациентов, получавших Н2-блокаторы, - 43% (Рис.9).

Рис. 9. Сравнительный анализ частоты заживления эрозивно-язвенных поражений у больных, получавших различные противоязвенные препараты,через 8 недель терапии

Следует отметить, что статистически достоверное снижение кислотопродуцирующей функции желудка после курса противоязвенной терапии было отмечено лишь в группе пациентов, получавших омепразол.

С целью оценки возможного гепатотоксичного действия Н2-блокаторов мы провели сравнение средних значений некоторых биохимических показателей (аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, общего билирубина, альбумина, тромбоцитов) до и после курса лечения Н2-блокаторами. При анализе данных с помощью I - критерия Стьюдента статистически достоверных различий получено не было (р^0,1). Это позволяет говорить об отсуствии гепатотоксичного эффекта Н2-блокаторов II и

□ маалокс

9 омепразол

□ мизопростол Оде-нол+метронидазол

□ Н2-блокаторы

III поколения у больных циррозом печени с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями.

Сопоставляя длительность заживления эссенциальных язв по данным литературы и длительность заживления гепатогенных язв по нашим результатам, следует отметить, что сроки рубцевания гепатогенных язв не укладываются в классические сроки рубцевания язв эссенциальных и составляют 8-10 недель.

При проведении сравнительного анализа частоты рецидивов через 6 месяцев наблюдения наименьший процент рецидивов отмечен в группах больных, получавших антихеликобактерную терапию и омепразол (6,25% и 11,1% соотвественно). (Рис.10).

Рис. 10. Сравнительный анализ частоты рецидивов эрозиано-язвенных поражений у больных, получавших различные противоязвенные препараты, через 6 месяцев наблюдения

□ маалокс

Оомепразол О мизопростол

□ де-нол-Ьметронидазол

□ Н2-6локаторы

Через 12 месяцев наблюдения наименьший процент рецидивов отмечен в группе больных, получавших омепразол, 22%, против 47 и 63% в других группах пациентов (Рис.11).

Рис. 11. Сравнительный анализ частоты рецидивов эрозивно-язвенных поражений у больных, получавших различные противоязвенные препараты, через 12 месяцев наблюдения

■в»-кет

□ маалокс

а омепразол а мизопростол Пде-нол+мвтронидазол

□ Н2-5локаторы

Побочные эффекты отмечены лишь в группе больных, принимавших мизопростол. У 20% пациентов развилась диарея, потребовавшая уменьшения дозы препарата.

Анализируя динамику исчезновения болей в эпигастральной области можно сказать, что лучшим по быстроте купирования болей явился омепразол: у 40% пациентов боли исчезли на 3-й день лечения, у 60% - на 7-ой день.

Таким образом, наиболее эффективными в терапии эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени по нашим данным являются омепразол и мизопростол.

5. Оценка отдаленных результатов лечения эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени.

По мере прогрессирования цирроза печени возрастает частота рецидивов эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Наибольшая частота рецидивов (до 3-5 раз в год) отмечена у больных циррозом печени с резко выраженной активностью и портальной гипертензией. У всех 12 умерших больных в терминальном периоде заболевания эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения отличались хроническим течением.

Данные факты могут служить подтверждением зависимости клинического течения гепатогенных эрозий и язв от тяжести цирроза печени.

У 72% больных с рецидивами до 2 раз в год снижения частоты рецидивов удалось достигнуть за счет смены противоязвенной терапии. Наиболее эффективными оказались омепразол и мизопростол.

Кровотечения развились у 10,4% больных, в 55% источником кровотечения явились гастродуоденальные язвы и эрозии, в 45% -варикозно расширенные вены пищевода в сочетании с эрозивным эзофагитом. Пилородуоденальный стеноз диагностирован у 0,9% больных. Летальность составила 11,3%.

ВЫВОДЫ

1. Заживление гепатогенных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений при применении различных противоязвенных препаратов происходит значительно медленнее, чем эссенциальных. Число больных с хроническими нерубцующимися гепатогенными язвами после 8-недельного курса терапии превышает таковое для эссенциальных язв и составляет 22%.

2. Между степенью активности цирроза печени, степенью портальной гипертензии и заживлением гепатогенных гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений установлена обратная корреляционная связь. Частота рецидивов эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений прямо пропорциональна степени активности и степени портальной гипертензии у больных циррозом печени.

3. Препаратами выбора для лечения гепатогенных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений являются омепразол и мизопростол.

4. Н2-блокаторы 11-Ш поколения менее эффективны в сравнении с другими противоязвенными препаратами у больных с гепатогенными язвами. Антацидные препараты (маалокс) по эффективности занимают промежуточное место между омепразолом и Н2-блокаторами.

5. Пилорический хеликобактер выявлен у 70% больных циррозом печени с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями. У больных гепатогенной язвой, ассоциированной с пилорическим хеликобактериозом, проведение антихеликобактерной терапии значительно улучшает результаты лечения.

6. Проведение иммуносупрессивной терапии в комплексе с противоязвенным лечением способствует заживлению эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений и предупреждению их рецидивов у больных циррозом печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным циррозом печени с эрозивно-язвенными гастродуоденальными поражениями в качестве базисной противоязвенной терапии целесообразно назначать омепразол (40 мг в сутки) либо мизопростол (600 мг в сутки) в течение 8 недель, в качестве противорецидивного лечения рекомендуется омепразол в дозе 10 мг в сутки.

2. При существовании выбора между назначением антацидных препаратов и Н2-блокаторов у больных с гепатогенными язвами и эрозиями предпочтение следует отдавать антацидным препаратам (маалоксу).

3. Учитывая высокую частоту пипорического хеликобактериоза у больных циррозом печени с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендуется включение в комплексную противоязвенную терапию антихеликобактерных препаратов (де-нола по 120 мг 4 раза в день в сочетании с метронидазолом по 250 мг 3 раза в день в течение 8 недель).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Некоторые вопросы терапии эрозивно-язвенных гепатогенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени (Материалы научно-практической конференции "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии". -1994, т. 2, с. 12-14. Совместно с С.С. Катаевым).

2. Сравнительная возрастная клиническая характеристики гепатогенных эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени (Материалы конференции Межрегиональной ассоциации гастроэнтерологов "Актуальные проблемы гастроэнтерологии и сочетанной патологии в геронтологии"- 1995, с.86-87. Совместно с С.С. Катаевым).

3. Лечение эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений у больных циррозом печени (Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995г. Санкт-Петербург, с. 111. Совместно с С.С. Катаевым, Р.Н. Гурвичем, М.В, Маевской).

4. Нарушения углеводного обмена при циррозе печени (Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995г. Санкт-Петербург, с. 111. Совместно с С.С. Катаевым, Л.Д. Винницким, М.В. Маевской, Д.Х. Биккинеевой, А.В. Воробьевым).

ОИПД ВЦ ГКС РФ Зак. ^ gS" Tup ' ОО 199« г.