Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Перекисное окисление липидов, аскорбиновая кислота и функциональная морфология апудоцитов, секретирующих нейротензин и β-эндорфин, в патогенезе и течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

РГб од

министерство здравоохранения

11 ДПР 10047

•'• ' 1 • ' российской федерации

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ГАВРИЛЕНКОВ ВАДИМ ГЕННАДЬЕВИЧ

УДК 616.342-002.44:[577.158+547.915.39+577.164.21]-07-092(0^

¡ЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ, АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ АПУДОЦИТОВ,СЕКРЕТИРУЮЩИХ НЕЙРОТЕНЗИН И р-ЭНДОРФИН, В ПАТОГЕНЕЗЕ И ТЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ 1997

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Саратовского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор М.А.Осадчук.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Б.Ф.Мурашов, доктор медицинских наук профессор Г.Г.Орлова.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится ' 4 " марта 1997 г. в М часов на заседании диссертационного совета Д 084.37.01. Саратовского государственного медицинского университета: 410710, г.Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета по адресу: г. Саратов, ул. Соколовая, 87.

Автореферат разослан " января 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор Л.С.Юданова .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Этиология и патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки остается нерешенной проблемой клинической медицины и продолжает привлекать пристальное внимание многих исследователей. Язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительного тракта, поражающих преимущественно мужчин трудоспособного возраста (Богер М.М.,1986, Василенко В X , 1987). По данным H.Sabbagh (1990) заболеваемость язвенной болезнью (по обращаемости) достигает 2-5%, а по результатам патологоанатомических исследований и массовых профилактических осмотров рубцово-язвенные изменения обнаруживаются у 8-10% обследуемых (Комаров Ф.И., 1995). Не менее важен и тот факт, что, по данным разных исследователей (Григорьев П.Я., 1988, Эльштейн Н.В.,;1989, Циммерман Я.С., 1993), в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа длительно незаживающих язв. Учитывая отсутствие единых взглядов на концепцию ульцерогенеза и нерешенность проблемы контроля над течением язвенной болезни, становится понятной актуальность данной проблемы как в теоретическом аспекте, так и с точки зрения ее практической значимости. В настоящее время в патогенезе язво-образования бесспорной признается лишь гипотеза о нарушении баланса между факторами агрессии и защиты, сформулированная Р.Вирховым еще в середине прошлого столетия. При этом первичные механизмы, приводящие к ослаблению протективных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, остаются неясными, что существенно сдерживает решение многих лечебных, профилактических и организационных задач в отношении этой категории больных.

Патоморфологическим выражением дисбаланса между повреждающими и защитными факторами являются воспалительные и деструктивные изменения слизистой и подслизистой оболочек гастродуоденальной зоны. На биохимическом уровне процессы тканевого повреждения реализуются посредством чрезмерной активации свободнорадикального окисления липидов мембран на фоне антиоксидант-ной недостаточности, что находит отражение в изменении показателей активности перекисного окисления липидов в сыворотке крови (Тимирбулатов P.A. и Селезнев Е.И., 1980, Александровский Ю.А., 1991,). В то же время широко известны уникальные биологические свойства аскорбиновой кислоты, которая является мощным антиоксидантом (Звершхановский Ф.А., Вайнштейн С.Г., 1989), участвует практически во всех видах обмена веществ и в регуляции желез внутренней секреции (Ковалевский А.А.,1965, Матуосис И М ,1974), в формировании иммунного ответа и неспецифической резистентности организма (Плецитый К.Д., 1979), в синтезе коллагена (Комаров Ф.И., Крыжановский Г.Н.,1987). Имеются данные о благоприятном влиянии витамина С на репаративные процессы при лечении ран желудка (Мендель А.К., 1961). Все вышеизложенное указывает на прямое или опосредованное участие аскорбиновой кислоты в механизмах ульцерогенеза в каче-

стве протективного фактора.

Анализ данных современной литературы свидетельствует о том, что наиболее вероятной причиной изменения баланса между повреждающими и защитными факторами является, прежде всего, нарушение нейрогуморальной регуляции гаст-родуоденальной оласти (Осадчук М.А., Панфилов Ю.А., 1991). В связи с этим большой интерес для гастроэнтерологов представляют сведения об изменениях функциональной морфологии ряда нейроэндокринных клеток при различных патологических состояниях и влиянии нейропептидов на фунциональные свойства клеток гладкой мускулатуры и железистого эпителия желудочнокишечного тракта (Квет-ной И.М., Осадчук М.А., Райхлин Н.Т., 1993, Южаков В.В., Яковлева Н.Д.,1996). Антральный отдел желудка является местом наибольшего скопления апудоцитов различных классов. Поэтому изучение функциональной морфологии нейроэндокринных клеток слизистой оболочки этой области на фоне состояния процессов пероксидации и уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови может послужить основой раскрытия тонких механизмов ульцерогенеза и поиска новых путей воздействия на течение такого "автономного" процесса как язвенная болезнь.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основной целью работы является изучение роли функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка, секретирующих нейротензин и р-эндорфины, а также активности перекисного окисления липидов и уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови в патогенезе и течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Я БД К).

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Выявить роль функциональной морфологии эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин и р-эндорфины, в возникновении и течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить влияние функциональной морфологии эндокринных клеток, секретирующих нейротензин и р-эндорфины, на перекисное окисление липидов и уровень аскорбиновой кислоты в сыворотке крови у больных хроническим гастритом В и А+В и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Выявить зависимость характера течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки от факторов защиты (уровень аскорбиновой кислоты, состояние функциональной морфологии р-эндорфинпродуцирующих клеток) и агрессии (секреторная функция желудка, соержание перекисей липидов, курение, неблагоприятная по язвенной болезни наследственность, прием алкоголя и др).

4. Определить роль перекисного окисления липидов и аскорбиновой кислоты в патогенезе и исходах хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в гастроэнтерологии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом изучена функциональная морфология эндокринных клеток, секретирующих нейро-

тензин. Определен характер взаимоотношений между перекисным окислением ли-пидов, аскорбиновой кислотой, нейротензин- и р-эндорфинпродуцирующими клетками слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1.На основании проведенного исследования доказано патогенетическое значение гиперплазии нейротензинпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка в образовании пептического дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки.

2. По степени выраженности гиперплазии N клеток можно судить о степени риска возникновения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с различными типами хронического гастрита. ■ '

3. На основании определения уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови в острой фазе язвенной болезни можно прогнозировать сроки заживления пептического дефекта. ?

4. Подтверждена необходимость оперативной госпитализации больных с язвенной болезнью при наличии у них "желудочных" жалоб. . • !.

5. Показатели перекисного окисления липидов и функциональной морфологии апудоцитов, секретирующих нейротензин и р-эндорфин, и содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови являются дополнительными'критериями активности язвенного процесса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Хронический антральный гастрит типа В и хронический эрозивный гастрит типа А+В развиваются на фоне ослабления цитопроективных факторов (снижение уровня аскорбиновой кислоты и гипоплазия р-эндорфинсинтезирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка) и относительного увеличения факторов агрессии (гиперплазия Ы-клеток слизистой антрального отдела желудка при нормальном состоянии перекисного окисления липидов).

2. По клинической картине не представляется возможным дифференцировать хронический гастрит типа В и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Поэтому установление "желудочных" жалоб диктует необходимость использования эндоскопических, морфологических, иммуногистохимических и лабораторных показателей в целях диагностики, прогнозирования течения и оптимизации выбора метода лечения заболевания у каждого больного.

3. Возникновение или рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается болевым и диспепсическим синдромокомплексом, активацией перекисного окисления липидов, уменьшением уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови, нормальной функциональной морфологией р-энд'орфинпродуцирую-щих клеток и гиперплазией нейротензинпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка.

4. Затухающее обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (фаза образования "красного рубца") характеризуется исчезновением болевого и диспепсического синдромов, нормализацией активности перекисного окисления ли-пидов и содержания аскорбиновой кислоты в сыворотке крови, гиперплазией ¡3-эндорфинпродуцирующих клеток и гипоплазией нейротензинпродуцирующих клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка.

5. Процессы образования и репарации пептического дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки находятся под контролем нейропеп тидов, в частности, (3-эн-дорфинов и нейротензина.

'6. Длительность рубцевания язвы луковицы двенадцатиперстной кишки зависит от времени, прошедшего с момента формирования пептического дефекта до госпитализации больного. ;

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научной конференции "Новое в гастроэнтерологии", состоявшейся в г. Москве в марте 1995 года; на 3-й конференции врачей-гастроэнтерологов "Современные тенденции развития гастроэнтерологии"; на 1-й Российской гастроэнтерологической неделе, состоявшейся в г. Санкт-Петербурге 27 ноября - 2 декабря 1995 года; на межкафедральном совещании кафедр терапии и военно-полевой терапии ВМедФ и факультетской терапии педиатрического факультета СГМУ 14.11.96.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 2 - в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Практические рекомендации, являющиеся результатом проведенного научного исследования, внедрены в клиническую практику 360 военного клинического госпиталя Военно-медицинского факультета при Саратовском государственном медицинском университете и медико-санитарной части СААЗ г. Саратова. Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и при проведении практических занятий по частной патологии со студентами лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов СГМУ, в лекциях для слушателей и клинических ординаторов Военно-медицинского факультета при СГМУ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), результатов собственных наблюдений (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть составляет 112 страниц машинописного текста. Она иллюстрирована 9 таблицами и 6 рисунками. Библиография содержит 270 источников, из них 177 отечественных и 93 иностранных авторов.

содержание работы

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. За период с 1993 по 1995 г. было обследовано 133 человека, находившихся на стационарном и амбулаторном обследовании и лечении в медсанчасти СААЗ и гастроэнтерологическом отделении 360-го ВКГВМедФ. Среди обследованных у 51 человека имелась язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), составивших 1-ю группу, у 17 - хронический гастрит типа В (ХГ В) - 2-ю группу, у 30 - хронический гастрит типа А+В (ХГ А+В) - 3-ю группу. Контрольную группу (4-я группа) составили 35 практически здоровых человек, в добровольном порядке прошедших обследование на базе СААЗ. Возрастной и половой состав во всех группах был примерно одинаков, представлен, в основном, лицами мужского пола молодого и зрелого возраста.

Больные поступали в стационар с клиническими признаками обострения заболевания. Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки базировалась на критериях, рекомендованных В.Х.Василенко с соавт.(1987). При верификации хронического гастрита исиспользовались классификационные признаки, предложенные на Сиднейском конгрессе гастроэнтерологов (1990 г.). Оценке подвергались данные анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Присутствие Helicobacter Pylori (HP) определяли по уреазной активности желудочного сока. При этом выявлена 100% ассоциированность с геликобактерной инфекцией среди больных всех изучаемых групп.

У всех обследуемых в динамике определялись уровень аскорбиновой кислоты (АСК) и активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови, а также функциональная морфология апудоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка, синтезирующих нейротензин и ß-эндорфин. Материал для исследования отбирался в утренние часы, натощак, путем забора венозной крови и прицельной биопсии слизистой оболочки антрального отдела желудка в 1-2 см от пилорического канала при фиброгастродуоденоскопии. Полученный биопсийный материал подвергали иммуногистохимическому исследованию с использованием коммерческих специфических иммунных антисывороток фирмы "Amersham" (Великобритания) с электронной микроскопией и подсчетом числа апудоцитов в расчете на 1 пилорическую железу.

Активность перекисного окисления липидов определяли по методике Р.А.Тимир-булатова и Е.И.Селезнева (1980г), основанной на принципе каталитического повышения интенсивности свободнорадикального окисления липидсодержащих компонентов сыворотки крови до уровня, регистрируемого колориметричеким методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой. Интенсивность полученного окрашивания определяли на спектрофотометре при длине волны 525 нм.

Для определения содержания аскорбиновой кислоты в сыворотке крови пользовались методикой, предложенной R.Kescher (1947). У части лиц всех обследуе-

мых групп параллельно определяли соотношение содержания восстановленной и окисленной форм аскорбиновой кислоты в сыворотке крови методом 1_.Н.Ра1 и С.А КиИсЬег (1943), которое составило соответственно 70% и 30%, что согласуется со среднестатистическими литературными данными (Покрасен Н.М., 1967).

Математическая обработка результатов исследования производилась на персональном компьютере с использованием пакета программ "Мес1-51а1 Версия 8.03". При статистической обработке полученных результатов определяли средние значения, ошибку, доверительный интервал; между полученными параметрами определяли коэффициенты корреляции и линейную регрессию. При сравнении средних использовали критерии Стъюдента, Фишера, Кендела. Также использовали дисперсионный и дискриминантный анализ*

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. При изучении анамнеза у наших пациентов мы не нашли достоверного подтверждения участия некоторых факторов риска в развитии изучаемых заболеваний. Так, отягощенная наследственность по язвенной болезни имела место только у 23,5% больных. На нашем материале отсутствовала зависимость возникновения и обострения заболеваний от курения, приема алкоголя, соблюдения режима и характера питания.

Отмечена особенность возникновения язвенной болезни у солдат срочной службы, заключающаяся в том, что язва формировалась в первые два-три месяца после призыва на военную службу, то есть в период адаптации. Все это свидетельствует в пользу мультифакторности этиопатогенеза язвенной болезни, в основе чего лежит нарушение баланса регуляторных систем.

' У всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом отмечался более или менее выраженный диспепсический синдром, проявляющийся изжогой (более чем у половины больных, страдающих язвенной болезнью и хроническим гастритом типа В), отрыжкой и тошнотой. Рвота, приносящая облегчение, была достаточно редким симптомом. Среди наших пациентов она отмечалась только у 3 больных язвенной болезнью и у 8 больных эрозивным гастритом (табл. 1).

Определяя кислотообразующую функцию желудка методами внутрижелудочной рН-метрии и фракционного исследования желудочного сока, мы не обнаружили существенной разницы в показателях между изучаемыми группами больных. 70% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 76,7% - с эрозивным гастритом и 66,5% - с хроническим гастритом В имели нормальный уровень кислотной продукции. У всех остальных отмечалось умеренное гиперацидное состояние. Анализируя клинические и функциональные проявления заболеваний, мы не смогли выделить каких-либо симптомов, позволяющих убедительно дифференцировать характер поражения гастродуоденальной области.

По-видимому, общность этиологических и патогенетических звеньев развития

* Статистическая обработка полученных результатов проведена под руководством доцента кафедры "Высшая математика" СГТУ Н.В.Егурнова.

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

н и СИМПТОМ ИЛИ ПРИЗНАК 1 -я группа ЯБДК % к общему числу обследованны-п=51 2-я группа Хронический гастрит тит "В" П---17 3-я группа Хронический гастрит тип "А+В" (в %) п=30

I ) Сезонность обострения 49 76,5 50

2 Частота обострения: — впервые выявленная 19,6

— реже 1 раза в год 4 64,7 16,7

— 1 раз в год 43,1 35,2 50

— чаще 1 раза в год 33,3 - 33,3

3. Наличие боли в верхней

половине живота: 100 100 100

— в эпигастрии 84,4 82,4 56,7

— в эпигастрии и

правом подреберье 15,6 17,6 30

— в эпигастрии и левом

подреберье - - 13,3

4. Время возникновения боли: — до и после еды . 10

— натощак 51,0 53,0 40,0

— по ночам 25,6 17,6 -

— после еды 23,4 29,4 50

5. Наличие диспепсического синдрома:

— изжога 72,5 53,0 36,6

— отрыжка 23,5 35,3 53,3

— тошнота 66,7 82,4 73,3

— рвота 5,9 - 26,6

патологических процессов при хронической геликобактерной инфекции во многом нивелирует клинические проявления страдания, позволяющие разграничить хронический гастрит и язвенную болезнь. Поэтому основным методом верификации характера заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки остается эндоскопия с прицельной биопсией, что, кроме того, позволяет изучать состояние нейро-эндокринного аппарата антрального отдела желудка.

Пациентам проводилось лечение, основанное как на традиционных схемах, так и на схемах, исходящих из инфекционной концепции ульцерогенеза. Сроки заживления язвенного дефекта варьировали в пределах от 14 до 58 суток, при этом какой-либо статистически значимой зависимости длительности репарации язвы от выбранного метода лечения, пола, возраста не обнаружено. Определялась лишь корреляция между сроками заживления пептического дефекта и длительностью болевого синдрома (г=0,52), а также слабая, но статистически достоверная зависимость длительности репарации язвы от давности обострения заболевания до момента госпитализации (г=0,38) (табл.2). Это скорее всегосвиде-

Таблица 2

КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ МЕЖДУ ИЗУЧАЕМЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ПРИ ЯБДК

№№ Показатели, между которыми имеется корреляционная связь Коэффициент Значимость критерия Т

п/п Признак А Признаке корреляции

1. Длительность заживления с момента госпитализации Продолжительность обострения до госпитализации 0,38 2,60 (2,041)

2. Длительность заживления с момента госпитализации Длительность болевого синдрома 0,520 3,748 (2,041)

3. АСКна 1-6-й день Длительность болевого синдрома -1,0 -203,78 (4,303)

4. АСКна 1-6-й день ПОЛ на 1-6-й день -0,965 - 6,396 (2,776)

5. АСК на 7-14-й день ПОЛ на 7-14-й день -0,75 - 3,975 (2,110)

6. Нейротензин Возраст больных -0,593 -0,554* -2,55 (2,160) -2,896* (2,08)*

Примечание: 1. В графе "Значимость критерия" в скобках указаны Минимальные модули Т критерия, при которых сохраняется статистическая значимость корреляции.

2. Звездочкой * отмечены коэффициенты корреляции и значимости критерия в контрольной группе.

тельствует в пользу представлений об автономности язвенного процесса, зависящего от состояния регуляторных систем организма (нервной, гуморальной, ней-роэндокринной) и иммунного статуса-." " - ----В ходе исследования динамики изменений уровня аскорбиновой кислоты и активности перекисного окисления липидов в сыворотке крови у пациентов изучаемых групп больных нами выявлены некоторые закономерности, отражающие характер взаимоотношений между факторами защиты и агрессии в эволюции язвенного процесса и хронического гастрита (рис. 1).

Исходя из накопленных, к настоящему времени знаний о физиологической роли

Рис. 1. Динамика уровней аскорбиновой кислоты (АСК) и активности перекис--юго окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови у больных ЯБДК. .

аскорбиновой кислоты в животном организме, участвующей во всех видах обмена веществ, в регуляции активности желез внутренней секреции и ферментных систем (Ковалевский А.А.,1965, Матуосис И.М., 1974), в синтезе коллагена (Слуцкий Л.И., 1969), в формировании иммунного ответа (Зидауа-^уата У., ЭгаЬо Б.,1988) и состояния неспецифической резистентности (БЫтзЬаи/ N. 1991), а также обладающей мощными антиоксидантными свойствами, можно сделать вывод о том, что отмеченный нами дефицит аскорбиновой кислоты при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастрита является одним из факторов, задерживающих репарацию. Так, в наших наблюдениях было 4 случая длительно незаживающих язв двенадцатиперстной кишки (более месяца), в двух из них язвенный дефект до конца не зарубцевался, при этом у всех пациентов отмечался выраженный дефицит аскорбиновой кислоты (0,48-0,52мг%), сохранявшийся до момента образования "красного рубца".

При выявлении корреляционных связей между уровнем аскорбиновой кислоты с клиническими и анамнестическими характеристиками язвенной болезни мы обнаружили в первую неделю заболевания статистически значимую отрицательную зависимость (г = -1,0) длительности болевого синдрома от уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови (табл. 2). Это можно объяснить усилением экскреции аскорбиновой кислоты с мочой при стрессе и болевом синдроме (Матуосис И.М. 1974), а также повышенным потреблением ее в условиях активации ПОЛ. При этом дефицит аскорбиновой кислоты в первую неделю заболевания одинаково характерен как для язвенной болезни.так и для обострения хронического гастрита, (табл. 3,4). При указанных состояниях средние уровни аскорбиновой кислоты в 1-6-й день начала заболевания практически не отличались друг от друга и составляли, по нашим данным, соответственно 0,52±0,05 мг% и 0,57±0,05 мг%. Однако на второй неделе от начала заболевания уровень аскорбиновой кислоты при хронических гастритах приближался к контрольным цифрам (0,73±0,19 мг%). В то же время при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в эти сроки лишь намечалась тенденция к увеличению ее содержания в сыворотке крови (р<0,05), а нормализация уровня аскорбиновой кислоты происходила только к концу месяца при благоприятном течении заболения. На фоне дефицита аскорбиновой кислоты выраженная активация перекисного окисления липидов при язвенной болезни сохранялась до 45-го дня от начала заболевания. В то же время, при хроническом гастрите незначительное, статистически недостоверное повышение активности перекисного окисления липидов (до 0,22±0,02 ед.оптич.плотности), отмечаемое в первые дни обострения, на второй неделе возвращалось к нормальному уровню (0,18±0,03 ед.оп-тич. плотности).

Важно отметить выявленную нами статистически значимую корреляционную зависимость уровня аскорбиновой кислоты от активности перекисного окисления липидов в острой фазе ЯБДК (г = - 0,965), (табл. 2). Перекисное окисление липидов в условиях дефицита аскорбиновой кислоты лимитируется остальными звеньями системы биоантиокислителей, благодаря присущим этой системе закономерностям.

Таблица 3

состояние пол и уровня аск в сыворотке крови у больных ябдк и в контроле

№№ п/п Изучаемые показатели Время от начала заболевания (Дни) Группа обследуемых

1 -я группа ЯБДК(п=51) 4-я группа Контроль (п=35)

1. ПОЛ (ед. оптич. плотн.) 1-6-й 0,61+0,08* 0,19+0,005

7-14-й 0,61+0,04*

15-28-й 0,32±0,04*

29-45-й 0,32+0,08«

> 45-го 0,20+0,02

2. АСК (мг %) 1-6-й 0,52+0,05* 0,86+0,08

7-14-й 0,57+0,04*

15-28-й 0,62+0,04*

29-45-й 0,79±0,11

> 45-го 0,82±0,11

Таблица 4

состояние пол и уровня аск в сыворотке крови у больных хроническим гастритом "в" и "а+в"

№№ п/п Изучаемые показатели Период болезни Группы обследуемых

2-я группа ХГ типа В (п=17) 3-я группа ХЭГ типа А+В (п=30)

1. ПОЛ Фаза обострения 0,22+0,02 0,21 ±0,006

(ед. оптич. плотности) Фаза ремиссии 0,18+0,03 0,18+0,04

2. АСК Фаза обострения ),57+0,05* 0,59+0,27*

(мг %) Фаза ремиссии 0,81+0,13 0,73+0,19

Примечание; в обеих таблицах звездочкой * отмечены показатели, имеющие достоверное различие с контрольной группой .

При изучении активности ПОЛ в динамике было отмечено, что наличие язвенного дефекта, независимо от его размеров, обязательно сопровождается выраженной активацией ПОЛ (в пределах 0,40-0,80 ед.оптич.плотн., р<0,001), причем отсутствует достоверное различие между этими показателями в группах больных с быстро (до 4-х недель) и медленно (более 4-х недель) заживающими язвами. Возвращение показателей ПОЛ к норме сопряжено с моментом образования "красного рубца".

Обобщая все имеющиеся в настоящее время взгляды на этиологию хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, можно прийти к выводу, что среди гастроэнтерологов нет единого мнения о том, что именно Н-elicobacter Pylori является тем первичным агентом, который инициирует воспалительные и деструк тивные изменения нормальной слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие авторы считают, что HP заселяют только уже патологически измененную слизистую оболочку желудка с недостаточными про-тективными свойствами и лишь после этого включаются в цепь дальнейших патогенетических событий (Григорьев П.Я., Морозов И.А., Серов В.В., Жуховицкий В. Г. ,1995 г.). В этом случае остается открытым вопрос о причинах и механизмах первичных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, снижающих ее резистентность.

К факторам агрессии, в частности, могут относиться дисрегуляторные нарушения в диффузной нейроэндокринной системе под влиянием многообразных экзогенных и эндогенных воздействий. В них могут входить психоэмоциональные, физические, химические, циркадные, генетические и другие факторы. Вполне возможно, что нейроэндокринный дисбаланс сопровождается угнетением цитопро-текции. Это находит подтверждение в результатах ранее опубликованных исследований (Осадчук М.А.,1991, Осадчук М.А., Кветной И.М.,1996). В них продемонстрировано, что при хроническом гастрите типа В, отмечаются выраженные изменения функциональной морфологии апудоцитов, в частности, ответственных за продукцию биогенных аминов и ß-эндорфинов. Если повышенная активность первых может способствовать нарушению кровотока и перфузии тканей, то гипоплазия ß-эндорфинпродуцирующих клеток, одной из основных функций которых, как известно, является обеспечение универсальной цитопротекции, окончательно ослабляет защитные механизмы. Тем самым создаются "благоприятные" для жизнедеятельности HP условия, способствующие заселению ими слизистой оболочки желудка и включению этих микроорганизмов в процесс повреждения слизистой.

Возможно, что при гибели клеток слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в процессе формирования язвенного дефекта освобождаются пока еще неизвестные факторы, обладающие способностью усиливать действие механизмов защиты или угнетать активность повреждающих систем. На эту теоретическую возможность указывал еще В.Х.Василенко (1970) при обсуждении вопроса, поставленного Ж.Крювелье /Почему хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, только одна?". Это находит подтверждение и в на-

них исследованиях: тотальная гипоплазия (3-эндорфинпродуцирующих клеток, от-иечающаяся у 100% больных с хроническим гастритом типа В, в момент формирования язвенного дефекта сменяется резким повышением их активности (р<0,001),

'табл. 5). " ~ ------ - .. _ _

Структурные связи между диффузной нейроэндокринной и нервной системами

Таблица 5

функциональная морфология апудоцитов, секретирующих нейротензин и |}-эндорфин, у больных изучаемых групп и в контроле

№№ п/п Группа обследуемых Р -клетки Ы-клетки

1. ЯБДК Острая язва 4,38+0,33 2,7+0,9*

Фаза ремиссии 6,09±0,21* 0,75+0,10*

2. ХГ типа В Острая фаза 0,93+0,9* 2,92+0,16*

3. ХЭГтипа А+В Острая фаза 0,94+0,05* 2,07±0,09*

4. Контроль 4,29+0,12 1,63+0,05

Примечание: * — отмечены показатели, имеющие достоверное различие с контрольной группой (р<0,05)

представляют собой один из интереснейших, хотя и спорных вопросов нейроэн-цокринологических исследований В этом плане наибольший интерес вызывает дзучение функциональной морфологии клеток, продуцирующих нейротензин и р-эндорфины. Если роль р-эндорфинов достаточно подробно исследована в эксперименте, то свойства нейротензина находятся в стадии изучения. Нами предпринята попытка определить значение р-эндорфинов и нейротензина в механизмах эволюции хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Полученные данные подтверждают цитопротективную роль Р-эндорфинов и патогенетическое значение нейротензина в патогенезе этих заболеваний.

В результате проведенных исследований нами установлено, что обострение хронического гастрита типа В сопровождается тотальной гипоплазией р-эндорфи-нолродуцирующих клеток (р<0,05) Одновременно с этим у больных данной группы имела место гиперплазия нейротензинпродуцирующих клеток (р<0,05). Подобные же сдвиги функциональной морфологии изучаемых эндокринных клеток определялись и при хроническом эрозивном гастрите типа А+В. Однако при эрозивном гастрите гиперплазия нейротензинпродуцирующих клеток была достоверно менее выражена, чем при хроническом гастрите типа В (р<0,05),(табл.5).

Как уже отмечалось выше, формирование язвы в луковице двенадцатиперстной кишки сопровождается нормализацией функциональной морфологии р-эндор-финпродуцирующих клеток, что, несмотря на сохраняющуюся гиперплазию N-клеток, способствует повышению цитопротективных свойств слизистой и самоограничению язвенного дефекта. Дальнейший рост активности р-клеток, количество которых в момент формирования "красного рубца" в 1,5 раза превышает контрольные показатели (р<0,05), сопровождается тотальной гипоплазией Ы-клеток (р<0,05). Это обеспечивает активизацию защитных и репаративных механизмов, обусловливающих заживление язвы.

Исходя из современных взглядов на роль диффузной нейроэндокринной системы в организме, можно представить последовательность развития хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующим образом. Нейроэндокринный дисбаланс, обусловленный разнообразными причинами (например, весенне-осенним дисгормонозом), приводит к повышению кислотно-пептической агрессии и угнетению защитных свойств слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны, что, согласно концепции "протекающей крыши", создает условия для усиления микробной экспансии.

Соотношение уровней нейроТензин- и р-эндорфинпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка в исследуемых группах достаточно наглядно представлено на рис. ,2.

При динамическом исследовании перекисей липидов установлено, что норма-

Рис. 2. Сравнительная функционально-морфологическая характеристика Ы- и р-клеток у больных ЯБДК, ХГ и в контроле.

лизация их содержания в сыворотке крови отмечается только через 1,5 месяца от момента возникновения язвы. Уровень аскорбиновой кислоты нормализуется несколько раньше - к 29-45-му дню от момента формирования пептического дефекта. В эти же сроки наблюдения отмечается гипоплазия Ы-клеток. Таким образом, данные собственных исследований свидетельствуют о том, что заживление язвенного дефекта происходит на фоне нормализации активности перекисного окисления липидов, содержания аскорбиновой кислоты, гипоплазии !М-клеток и гиперплазии клеток, продуцирующих р-зндорфины.

Определяемая нами обратная корреляционная зависимость между возрастом и количеством нейротензинпродуцирующих клеток слизистой оболочки антраль-ного отдела желудка как в контрольной группе, так и у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (табл. 2) позволяет бт^етить на вопрос о причинах более частого развития пептической язвы у лиц.молодого возраста и дает возможность рассматривать гиперплазию нейротензинпродуцирующих клеток в качестве одного из ведущих факторов риска возникновения этого заболевания.

Дискоординация моторно-эвакуаторных нарушений,* вероятно, связанная с повышением активности нейротензинсекретирующих клеток, ведет к появлению язвы у лиц молодого возраста. Подтверждением этого предположения является и обнаруженная нами зависимость между длительностью заживления пептического дефекта и временем, прошедшим от момента появления язвы до госпитализации (табл. 4). Повышенная физическая и психическая активность больных ведет к усилению кислотно-пептической агрессии, появлению рефлюкс-эзофагита, дуодено-гастраль-ного рефлкжса и рецидиву язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Анализируя полученные результаты исследования, мы пришли к заключению об идентичности клинической картины хронического гаст рита типа В и эрозивного гастрита типа А+В. По-видимому, эрозивный гастрит можно отнести к понятиям эндоскопическим. Биохимические сдвиги при этих двух формах гастрита носят однонаправленный характер, выражающийся в снижении уровня аскорбиновой кислоты при нормальных показателях активности перекисного окисления липидов в сыворотке крови.

Изучение функциональной морфологии нейропептидов позволяет сделать заключение о снижении цитопротективных свойств гастродуоденальной области под влиянием тотальной гипоплазии нейроэндокринных клеток, секретирующих ¡3-эндорфины. Выявленная нами диссоциация между содержанием Ы-клеток у больных хроническим гастритом типа В и хроническим эрозивным гастритом типа А+В дает основание предполагать участие нейротензина в возникновении хронического гастрита типа В.

Анализ клинико-эндоскопических, биохимических и морфологических признаков язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в динамике свидетельствует о фазности изменений изучаемых показателей. Приходится констатировать тот факт, что клинически разграничивать язвенную болезнь двенадцатиперстой кишки и хронический гастрит не представляется возможным. Исключение составляют лишь случаи болевого синдрома в эпигастральной области по ночам, когда верификация

диагноза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигается с наиболее высокой степенью вероятности. Собственные данные свидетельствуют о том, чтс при возникновении или обострении ЯБДК прямо или опосредованно через иммунную систему происходит гиперпродукция ß-эндорфинов, которые, возможно, способствуют самоограничению и заживлению пептического дефекта уже в момент своего возникновения. Образование "красного рубца" происходит в условиях нормализации активности перекисного окисления липидов, увеличения содержания аскорбиновой кислоты, гиперплазии ß-эндорфинпродуцирующих клеток и гипоп лазии N-клеток. По-видимому, при устойчивой цитопротекции, отражением которо го является нормальный уровень аскорбиновой кислоты и ß-эндорфинов, возник новение или рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки невозможны.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гастрит типа В и хронический эрозивный гастрит типа А+В кл^ нически характеризуются явлениями желудочной диспепсии, признаками бактерй альной агрессии Helikobacter Pylori, уменьшением содержания аскорбиновой кис лоты в сыворотке крови на фоне нормального состояния активности перекисногс окисления липидов,'гиполазией ß-эндорфинсекретирующих клеток и гиперплази ей нейротензинсекретирующих клеток.

2. Острый период язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризу ется активизацией перекисного окисления липидов, уменьшением уровня аскор биновой кислоты, нормальным функционально-морфологическим состоянием ß эндорфинпродуцирующих клеток и гиперплазией N-клеток антрального отдела же лудка.

3. Периоду образования "красного рубца" соответствуют гиперплазия ß-эндор финпродуцирующих клеток и гипоплазия N-клеток при нормальных показателя) перекисного окисления липидов и содержания аскорбиновой кислоты в сыворотке крови.

4. Длительность рубцевания пептического дефекта коррелирует со сроками гос питализации больных (г=0,38). Чем больше времени прошло от момента обостре ния заболевания до госпитализации, тем в более поздние сроки наступает зажив ление язвы.

5. Наличие корреляции между ß-зндорфинпродуцирующими и нейротензинпро дуцирующими клетками в фазе формирования "красного рубца" (г=0,823) указы вает на прямое участие изучаемых нейропептидов в процессах репарации пепти ческого дефекта.

6. Обратная корреляционная зависимость между возрастом и количеством N клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка (г=-0,60) позволяет пред положить, что возникновение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мо лодых прямо или опосредованно связано с функциональной морфологией ней ротензинсекретирующих клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокая активность перекисного окисления липидов, низкий уровень аскорбиновой кислоты, нормальное содержание р-клеток и гиперплазия N-клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка соответствуют фазе обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Исследование этих показателей в процессе диспансерного наблюдения больных позволит своевременно прогнозировать возможность рецидива или возникновения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2 Длительность репарации пептического дефекта коррелирует с временем, прошедшим от момента формирования язвы до госпитализации. Это диктует необходимость оперативной госпитализации больных с язвенной болезнью при наличии у них "желудочных" жалоб.

3 Прогнозирование сроков заживления язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки в зависимости от общего уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови в острой фазе заболевания с использованием математического /равнения (Y = -150,0 X + 101,0, где X - уровень аскорбиновой кислоты в сыворотке крови (в мг%), Y - ожидаемая длительность репарации пептического дефекта, в сутках), позволяет корригировать тактику ведения больного и оптимизировать выбор метода медикаментозного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Апудоциты слизистой желудка в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября-2 декабря 1995 г.- С.-Петербург, 1995.-с.174 (соавт. Осадчук М А ).

2 Защитные и повреждающие факторы в патогенезе и течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Новое в гастроэнтерологии: Тезисы докладов научной конференции врачей-гастроэнтерологов. М,- изд МА, 1995.-т.2.-с.11-12 (соавт. Осадчук М.А.).

3 Соотношение защитных и агрессивных факторов в течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.//Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Тезисы докладов 3-й республиканской конференции врачей-гастроэнтеро-погов. - Ижевск, - 1995,- с.32-33 (соавт. Осадчук М.А.).

Подписано к печати 22. 01. 97. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100.Заказ 85 Подразделение оперативной полиграфии ЦНТИ. 410600, Саратов, Вавилова, 1/7