Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом (клинико-эндоскопическое исследование)

Никольская, Карине Аксельевна

Диссертации по медицине → Гастроэнтэрология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом (клинико-эндоскопическое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Никольская, Карине Аксельевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.47

Автореферат диссертации по медицине на тему Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом (клинико-эндоскопическое исследование)

На правах

Никольская Карине Аксельевна

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетающаяся с рефлкжс-эзофагитом (клинико-эндоскопическое исследование)

14.00.47-гастроэнтерология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научный руководитель: Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Васильев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор P.M. Филимонов

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук А.Л. Чернышов

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится » 2004г7в » часов

на заседании диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Адрес: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Адрес: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, 86

Автореферат разослан » 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук И.А. Комисаренко

Ш мьъъм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в настоящее время остается одним из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с рефлюкс-эзофагитом. Частота такого сочетания может достигать 50 % (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Boyd Е. 1996, O'Connor H.J. 1999). Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Присоединение РЭ к ЯБДПК изменяет клинические проявления этих заболеваний, что в значительной степени затрудняет диагностику. Поэтому, практический интерес представляет уточнение клинической картины ЯБДПК, сочетающейся с РЭ.

В настоящее время установлена гетерогенность ЯБДПК: у большинства больных язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сочетается с HP. Результаты последних широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю ЯБ, ассоциированной с HP приходится 70-80% дуоденальных язв, у меньшей части больных (по литературным данным, в 20-30% случаев) (Зверков И.В., 1996; Kuihtrs E.j., Uyterlinde А М Rena A S et al 1995;Mod!inI M , George S 1998;Tytgat G.H.J. 1998), ЯБ не ассоциирована с HP.

Еще одним актуальным вопросом при сочетании ЯБДПК с РЭ является целесообразность проведения эрадикационной терапии, т к. установлено, что на фоне антихеликобактерной терапии ЯБ, у многих больных обостряется уже имевшийся ранее РЭ, или только возникает впервые (Аруин Л.И. и соавт. 2000, Labenz J. et al 1997, Sacca N. et al 1996). Кроме того, у части больных появляются эрозии желудка и ЛДПК (Fallone С.А. et al, 2000).

Неясен и другой вопрос: одни исследователи рассматривают РЭ у больных ЯБ в качестве осложнения последней, другие исследователи полагают, что ЯБ и ГЭРБ в стадии РЭ, являются различными заболеваниями, сочетающимися друг с другом.

В связи с появлением все большего количества медикаментозных препаратов и уменьшением финансирования лечебных учреждений, все более актуальным становится вопрос о фармакоэкономической оценке альтернативных вариантов лечения больных. В том числе и терапии ЯБДПК, сочетающейся с РЭ.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики и лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом.

РОС НАЦИОНАЛЬНА ЬИБЛ И О ГЕ.КА С. Петербург {

200 5РК ]

Задачи исследования

1. Выявить частоту рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, госпитализируемых в период клинического обострения болезни (по материалам ЦНИИГ).

2. Определить особенности клинико-эндоскопических проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, а также влияние инфекции Helicobacter pylori на течение заболевания у этих больных.

3. Выяснить особенности состояния кислотообразующей функции желудка по данным компьютерной рН-метрии у больных, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от наличия или отсутствия рефлюкс-эзофагита и обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

4. Уточнить возможности альтернативных вариантов медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом с использованием в лечении больных антихеликобактерной терапией или без ее применения.

5. Провести клинико-эндоскопическую оценку длительного наблюдения (6 мес.) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом с применением альтернативных схем медикаментозной терапии.

6. Провести фармакоэкономическую оценку результатов медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом.

Научная новизна

Впервые изучены особенности клинического течения и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и неас-социированной с Helicobacter pylori, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом.

Впервые проведено целенаправленное изучение влияния эради-кационной терапии у больных HP-позитивной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение рефлюкс-эзофагита.

Установлено, что обострение ЯБДПК, сочетающейся с РЭ может не сопровождаться наличием язвенного дефекта ЛДПК, а только явлениями дуоденита, и всегда связано с повышенной кислотообразующей функцией желудка, не зависимо от обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

Впервые разработаны альтернативные варианты медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с

рефлюкс-эзофагитом, и выработаны оптимальные схемы лечения данной категории больных.

Практическая значимость

Разработан научно-обоснованный подход к тактике ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом. Обосновано назначение пролонгированной терапии антисекреторными препаратами больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, после проведения стационарного лечения.

Установлено, по данным компьютерной рН-метрии, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, не зависимо от наличия или отсутствия обсемененно-сти Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и наличия язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки, в 100% случаев выявляется гиперацидность с патологическим гастроэзофагеальным рефлюк-сом.

Разработаны фармакоэкономические аспекты альтернативных вариантов терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, что позволяет более рационально подходить к лечению больных в амбулаторно-поликлинических условиях. Полученные данные позволят врачу и конкретному больному выбрать наиболее приемлемые схемы лечения, в том или ином стационаре или в амбулаторно-поликлинических условиях, в зависимости от финансовых возможностей конкретного больного.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на XXX, XXXI, XXXII научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (2003, 2004, 2005 гг.), Санкт-Петербургской медицинской ассамблее (2003), 2-м и 5-м съездах гастроэнтерологов России (2003, 2005 гг.), Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (2003 г.), 5-м международном СлавяноБалтийском научном форуме.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаю-

щего 209 источников, из них 98 отечественных и 111 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 2 фотоснимками, 26 рисунками и 2 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное обследование и динамическое наблюдение больных проводилось на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта с дальнейшим амбулаторным наблюдением и лечением. В исследование было включено 304 больных ЯБДПК. С учетом критериев исключения было отобрано 127 больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ (основная группа) и 100 больных ЯБДПК, без сопутствующего эзофагита (контрольная группа). Средний возраст больных 48,4 ± 1,4 лет и 37,5 ± 5,5 лет соответственно.

В исследование были включены больные, как с наличием язвенного дефекта ЛДПК, так и с рубцово-язвенной деформацией ЛДПК, в сочетании с РЭ, проявления которого совпадали со второй стадией ГЭРБ по классификации Ю.В.Васильева (1998 г): стадия незначительно, умеренно выраженного и резко выраженного (эрозивного) эзофагита. В зависимости от инфицирования больных НР, все обследуемые больные ЯБДПК, сочетающейся с РЭ были разделены на 2 группы НР-позитивные и НР-негативные.

Таблица № 1. Характеристика групп больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ (в зависимости от обсемененности НРСОЖ)_ _

I группа (НР-) 11 группа (НР +) Р

Всего больных 64 63 >0,05

Средний возраст 49,9 ±1,9 46,8 + 2,1 >0,05

Количество мужчин 40 (62,5%) 50 (79,4%) >0,05

Количество женщин 24 (37,5%) 13 (20,6%) >0,05

Средняя продолжительность анамнеза ЯБДПК 11,7 ± 1,4 12,8 ±1,5 >0,05

Группа НР-позитивных больных была разделена на 2 подгруппы: с проведением и без проведения эрадикационной терапии. 1 подгруппа -23 больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ, у которых выявлена обсеме-ненность НР СОЖ, но антихеликобактерная терапии не проводилась (в связи с наличием у больных данной подгруппы аллергических реакций на предлагаемые антибактериальные препараты или наличия сопутствующей патологии, не позволяющей проведения антихеликобактерной терапии); 2 подгруппа - 40 больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ, у которых также выявлена обсемененность НР СОЖ и проведена антихеликобактерная терапия.

Клиническая характеристика групп больных в зависимости от схем лечения

В соответствии с поставленными нами задачами, после тщательного обследования 127 больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ в зависимости от обсемененности НР СОЖ они были разделены на 2 группы: НР-негативную и НР-позитивную, в которые входили соответственно 64 и 63 больных.

В свою очередь 1 группа (НР-негативная) больных с отсутствием НР СОЖ, в зависимости от проводимой терапии, были разделена на 2 подгруппы.

1 подгруппа (34 больных) получала - омепразол 40мг утром + ра-нитидин 300 мг на ночь + метоклопрамид (церукап) 30 мг в сутки (10 мг. 3 раза в день) в течение 3-х недель;

2 подгруппа (30 больных) получала - рабепразол (париет) 40 мг в сутки (20 мг х 2 раза в день) в течение 1 недель (затем рабепразол по 20 мг утром в течение 2-х недель) + метоклопрамид (церукап) 30 мг в сутки (10 мг. 3 раза в день) в течение 3 недель.

Вторую группу составили 63 больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ с наличием обсемененности НР СОЖ (НР-позитивная). Эта группа также была разделена на 2 подгруппы:

1 подгруппа (23 больных, НР+ без проведения антихеликобактер-ной терапии). Подгруппа получала - рабепразол 40 мг в сутки в течение 1 недели, затем рабепразол 20 мг. утром в течение 2-х недель + метоклопрамид (Церукал) 10 мг 3 раза в день в течение 3-х недель.

2 подгруппа (40 больных НР + с проведением антихеликобактер-ной терапии) Подгруппа получала - рабепразол 40 мг в сутки в течение 1 недели, затем рабепразол 20 мг. утром в течение 2-х недель + метоклопрамид (Церукал) 10 мг 3 раза в день в течение 3-х недель + амокси-циллин 2000 мг в течение 7 дней + кларитромицин (фромилид) 1000 мг в течение 7 дней.

Следует отметить, что лечение вышеприведенными схемами проводилось в стационаре в течение 21 сут., затем больные продолжали принимать ИПП в амбулаторных условиях в течение 4-х недель. Повторное контрольное клинико-эндоскопическое исследование проводилось через 28-42 дня после окончания стационарного лечения с определением качества эрадикации НР и дальнейшими рекомендациями лечения. Заключительное контрольное исследование проводилось через 6 месяцев после окончания стационарного лечения.

Критериями включения пациентов в наше исследование были: наличие клинических симптомов обострении ЯБДПК (болевой синдром, характеризующийся голодными и/или ночными болями в эпигастраль-ной и/или пилородуоденальной области) и выявление при ЭГДС язвен-

ного дефекта или постъязвенного рубца ДПК с сопутствующими воспалительными изменениями гастродуоденальной слизистой, а также, обязательное наличие клинических симптомов РЭ, таких как: изжога, отрыжка (пищей, воздухом и/или кислым содержимым), боль за грудиной, а также симптомов, ассоциированных с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта или гиперчувствительностью желудка к растяжению (раннее насыщение, чувство распирания и переполнения в эпигастральной области, вздутие в эпигастрии, возникающие после приема пищи, тошнота, рвота, срыгивания) и воспалительных изменений СО пищевода при ЭГДС. Количество тех или иных жалоб, различная степень их выраженности и продолжительности у обследованных больных была довольно вариабельной. При этом многое зависело от стадии заболевания и наличия сопутствующей патологии. Критериями исключения из исследования явились: органические или функциональные заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния, способные оказать влияние на течение основного заболевания (патология центральной нервной системы, органические заболевания эндокринных желез, тяжелые заболевания почек и печени, симптоматические язвы желудка и ДПК, язвы, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами), беременность, индивидуальная непереносимость какого-либо антисекреторного препарата из предлагаемой схемы лечения, тяжелые соматические заболевания, в том числе злокачественные заболевания любой локализации, несоблюдение больными назначенного лечения.

Клиническое обследование больных включало детальный расспрос больных для выяснения жалоб, которые оценивались по шкале оценки клинических симптомов, данных о ранее имевшихся симптомах и признаках ЯБ и РЭ, частоте предыдущих обострений подтвержденных эндоскопически, а также о наличии симптомов, позволяющих предположить наличие сопутствующих заболеваний. Больным также проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторно-инструментальные исследования включали в себя: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, эндоскопическое исследование - эзофагогастродуоденоскопию (для эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки использовали различные по конструкции эндофиброскопы фирмы "Pentax" (Япония), предоставленные фирмой "Искра Индустри Ко, ЛТД" (Япония): эндофиброскоп FG - 24V Ultra - Slim Gastrofïberscope и видеоэндофиброскопа FG - 2930К Video Upper G.I. Ultra - Slim Scope set, который представляет часть телевизионной эндоскопической системы ЕРК - 700 Video Processor complette set, включая монитор " SONY" 21-inch Color Monitor и видеомагнитофон Video Tape Recorder), с опре-

делением Helicobacter pylori уреазным тестом, гистологическим методом, дыхательным «Хелпил» - тестом, определяли состояние кислотообразующей функции желудка с помощью 2-х часовой интрагастраль-ной рН-метрии.

Так как в нашей работе мы использовали различные схемы терапии ЯБДПК, сочетающейся с РЭ. Для оценки наиболее эффективного и наиболее приемлемого по экономическим затратам метода мы использовали наиболее распространенный и часто употребляемый в экономических исследованиях метод - анализ «затраты-эффективность» (СЕА-Cost-effectiveness analysis).

Анализ «затраты - эффективность» рассчитывался по следующей формуле:

СЕА =COI / Ef

• COI-стоимость лечения

• Ef- эффективность

• СЕА-коэффициент «затраты - эффективность» (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности)

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакетов программ Statistica 6,0 и Microsoft EXCEL версия ХР для MS Windows ХР Professional с использованием библиотеки статистических функций. Вычисление статистической значимости различий средней арифметической и ее стандартной ошибки проводили по t-критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности клинико-эндоскопической картины у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ

Для решения поставленной задачи: определение особенностей клинико-эндоскопической картины у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ, за период с мая 2002 по июнь 2004 гг. нами обследовано в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ЦНИИ гастроэнтерологии 304 больных ЯБДПК. С учетом критериев исключения нами было отобрано 127 больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ (основная группа) и 100 больных ЯБДПК, без сопутствующего эзофагита (контрольная группа). Анализ проведенного исследования показал, что РЭ у больных ЯБДПК встречается в 35,3% случаев. Группу пациентов с ЯБДПК, сочетающейся с РЭ составили: 90 (70,9%) мужчин и 37 женщин (29,1%), в возрасте от 18 до 73 лет включительно, средний возраст больных составил 48,4 ± 1,4 года. Соотношение между мужчинами и женщинами составило 2,4:1,0 (р<0,05). Продолжительность заболевания от

впервые выявленной ЯБ до 43 лет, средняя продолжительность заболевания составила 12,3±1,02 лет. Группа сравнения (больные ЯБДПК, без сопутствующего РЭ) состояла из 58 (58,0%) мужчин и 42 (42,0%) женщин. Соотношение мужчин и женщин составило 1,4:1,0. Возраст больных - от 17 до 72 лет включительно (средний возраст 37,5±5,5 лет). Продолжительность заболевания от впервые выявленной ЯБ до 30 лет, « средняя продолжительность заболевания составила 7,3±1,8 лет. Сравниваемые группы существенно не различались по возрастно-половому составу, средней продолжительности язвенного анамнеза, частоте обострений, и, следовательно, полученные нами результаты клинических, эндоскопических исследований и интрагасрального рН могут быть сопоставимы в исследуемых группах.

В результате нашего исследования установлены некоторые особенности клинико-эндоскопической картины в группах сравнения. Так у больных ЯБ без РЭ преобладали больные с ночными или голодными болями в эпигастрии в 64,0% случаев, тогда как безболевая форма ЯБ чаще встречалась у больных ЯБ с РЭ в 30,7% случаев.

Рисунок № 1. Характеристика различных форм болевого с-мау больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ и ЯБДПК без РЭ.

ЯБДПК+РЭ ЯБДПК без РЭ

* - р< 0,05 - достоверно

Кроме этого выявлены достоверные различия по частоте возникновения изжоги, особенно это касается больных с ежедневной изжогой, которая у пациентов с ЯБ без РЭ встречалась только в 4% случаев, а при наличии РЭ эта цифра составила 47,5%.

Рисунок № 2. Характеристика частоты возникновения изжоги у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ и ЯБДПК, без РЭ

В отсутствие изжоги ■ 1 раз в неделю

□ 2-3 раза в неделю

□ ежедневно

в дневное и очное время

ЯБДПК+РЭ

ЯБДПК без РЭ

* - р< 0,05 - достоверно

При этом выраженность болевого синдрома у больных ЯБ без РЭ достоверно выше и составляет 6,8 балла против 3,2 балла при ЯБ с РЭ, а выраженность изжоги оказалась достоверно выше у больных ЯБ с РЭ и составила 8,3 балла против 1,7 балла в группе сравнения.

Таблица № 2. Выраженность болевого синдрома и изжоги у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ и ЯБДПК, без РЭ (в баллах)_

Симптомы ЯБДПК+РЭ (основная группа) ЯБДПК (группа сравнения)

Боль в эпигастральной области 3,2 ±0,23* 6,8 ±0,32*

Изжога 8,3 ± 0,43 1,7 ±0,2*

* - р< 0,05 - достоверно

Симптомы, связанные с нарушением моторики ЖКТ или гиперчувствительностью желудка к растяжению, такие как: дисфагия, боль за грудиной и отрыжка пищей, встречались лишь при ЯБ с РЭ, а рвота и чувство тяжести и распирания в эпигастральной области, в небольшом проценте случаев (4% и 10% соответственно) выявляются и при ЯБДПК, без РЭ, хотя достоверно чаще все же встречались (р< 0,05) при ЯБ, с РЭ в 8,7 и 20,5% случаев соответственно.

При сравнении величины язвенных дефектов выявлено, что достоверно чаще язвы больших размеров встречались у больных ЯБ при наличии РЭ в 13,7% случаев. По частоте язв малых и средних размеров в группах достоверных различий не выявлено.

Рисунок № 3. Сравнительная характеристика величины язвенных дефектов у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ и ЯБДПК, без РЭ.

ЯБДПК+РЭ ЯБДПК без РЭ

* - р< 0,05 - достоверно

Таким образом, клинико-эндоскопическая картина ЯБДПК, сочетающейся с РЭ отличается от ЯБДПК, без сопутствующего РЭ интенсивностью и частотой встречаемости основных клинических симптомов - изжоги и моторных нарушений ЖКТ, а также большими размерами язвенных дефектов, что может свидетельствовать о более тяжелом течении ЯБ при его сочетании с РЭ.

Особенности клинической картины у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ в зависимости от наличия Helicobacter pylori СОЖ.

После проведения клинико-эндоскопического обследования больных ЯБДПК. сочетающейся с РЭ, все больные были условно разделены на 2 подгруппы: HP-отрицательные и HP-положительные, в зависимости от обсемененности HP СОЖ. Из 127 пациентов ЯБДПК, сочетающейся с РЭ, обсемененность HP СОЖ выявлена у 63 больных (49,6%), а отсутствие HP СОЖ - у 64 больных (50,4%)(р>0,05). При этом, сравниваемые группы существенно не различались по возрастно-половому составу, и, следовательно, полученные нами результаты клинических, эндоскопических исследований и интрагасрального pH могут быть сопоставимы в исследуемых группах.

При оценке клинической картины выявлено, что в подгруппах хе-ликобактер-негативных и хеликобактер-позитивных больных, не выявлено достоверных различий (р>0,05) по частоте встречаемости болевого синдрома.

Таблица № 3. Сравнительная характеристика болевого синдрома в зависимости от наличия НР.

НР- НР+ Р

п |% п %

Безболевая форма 20 131,3 18 28,6 >0,05

Ночные или «голодные боли» 30 46,9 28 44,4 >0,05

Ночные и «голодные» боли 14 21,9 17 27,0 >0,05

Примечание к таблице 1: Р - достоверность различий показателей в

сравниваемых группах; п - количество больных

Та же закономерность наблюдалась и при сравнении частоты встречаемости изжоги. Лишь эпизодическая (не чаще 1 раза в неделю) изжога достоверно чаще (р<0,05) встречалась у хеликобактер-позитивных больных в 3,2% случаев.

Таблица N° 4. Сравнительная характеристика частоты встречаемости изжоги в зависимости от наличия НР

Характер изжоги НР- НР+ Р

п % п %

Отсутствие изжоги 19 29,7 17 27,0 >0,05

Эпизодически (1 раз в неделю) 1 1,6 2 3,2 • 0,05

Часто, но не ежедневно 11 17,2 9 14,3 >0,05

Ежедневно 29 45,3 29 46,0 >0,05

В дневное и ночное время 4 6,2 6 9,5 >0,05

Примечание к таблице 1: Р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах; п - количество больных

Также не было выявлено влияния НР на выраженность болевого и изжоги синдрома не выявлено.

Таблица № 5. Выраженность болевого синдрома и изжоги у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ с наличием и без НР (в баллах)

Симптомы НР- НР+

Боль в эпигастральной области 4,3 ±0,16 3,9 + 0,14

Изжога 8,1 ±0,34 9,2 ± 0,45

* - р< 0,05 - достоверно

У большинства больных присутствовали симптомы, ассоциированные с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта или гиперчувствительностью желудка к растяжению (чувство тяжести и рас-пирания в эпигастральной области, рвота, отрыжка воздухом и кислым содержимым) и не зависили от наличия или отсутствия НР. Лишь дис-фагия и отрыжка пищей достоверно чаще (•' 0,05) встречались в подгруппе хеликобактер - отрицательных больных в 6,25% и 12,5% случаях соответственно.

При анализе данных эндоскопической картины ЯБДПК, сочетающейся с РЭ установлено, что при наличии обсемененности НР СОЖ имеются менее выраженные изменения слизистой оболочки пищевода, так пептические язвы пищевода выявленные 3,1% случаев в группе больных с отсутствием НР. Частота обострений с наличием язвенного дефекта при НР-позитивной и НР-негативной ЯБ не имела достоверных различий (р>0,05) и составила 65,0% и 50,0% соответственно.

Таблица № 6. Сравнительная характеристика данных эндоскопического исследования у НР-негативных и НР-позитивных больных._

НР- НР+ Р

Кол-во человек в группе 64(100%) 63(100%) >0,05

Кол-во язвенных дефектов 32(50,0%) 41(65,0%) >0,05

Кол-во рубцово-язвенных деформаций ЛДПК 32(50,0%) 22(35,0%) >0,05

Незначительно выраженный эзофагит 4(6,3%) 7(11,1%) >0,05

Умеренно выраженный эзофагита 38(59,4%) 39(61,9%) >0,05

Резко выраженный эзофагит (эрозивный) 20(31,3%) 17(27,0%) >0,05

Пептические язвы пищевода 2(3,1%) 0 <0,05

Р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах

Язвы малых размеров (от 2 до 5 мм.) достоверно чаще (р< 0,05) встречались в подгруппе хеликобактер-негативных больных в 34,4% случаев против 12,2% при хеликобактер-позитивной ЯБ.

Рисунок № 4. Распределение больных в зависимости от величины язвенных дефектов

НР- НР+

* - р< 0,05 - достоверно

Таким образом, частота выявления НР СОЖ у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ не имеет достоверных различий (р>0,05) и составляет 49,6%. На основании полученных данных можно предположить, что с

уменьшением частоты обсемененности HP СОЖ при ЯБДГПС, сочетающейся с РЭ повышается вероятность появления более выраженных патологических изменений слизистой оболочки пищевода и отмечаются более тяжелые формы РЭ (эрозивный эзофагит), а ЯБДПК протекает легче (количество открытых язв меньше и преобладают язвенные дефекты малых и средних размеров).

Особенности кислотообразующей функции желудка у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ

При анализе результатов исследования кислотообразующей функции желудка у всех 127 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом выявлено гиперацид-ное состояние КФЖ (ср. значения pH тела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом 0,96±0,012 и без рефлюкс-эзофагита 1,94±0,014) независимо от наличия язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки и обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка, при этом в небольшом проценте случаев встречалось сочетание гастроэзофагеального и дуоденогоастрапьного рефлюксов.

Таблица № 7 Варианты КФЖ у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ

НР- НР + Р

п % п % >0,05

Гиперацидность с ГЭР 58 90,6 55 87,3 >0,05

Гиперацидность с ГЭР и ДГР 6 9,4 8 12,7 >0,05

Результаты лечения больных ЯБДПК, ассоциированной с НР, сочетающейся с РЭ при проведении и без проведения антихеликобактериой терапии

Следующим этапом нашей работы была оценка результатов эра-дикационной терапии НР-позитивных больных. Так, эрадикация была достигнут у 75,0% больных (30 человек). Группу сравнения составили больные с неэффективной анитихеликобактерной терапией и НР-позитивные больные без проведения эрадикации. В результате в ближайшие сроки наблюдения (1 мес.) достоверных различий в количестве больных с болевым синдромом и изжогой не получено. Однако, через 6 мес. наблюдения, достоверно чаще отмечалось наличие болевого синдрома у больных с наличием НР СОЖ в 30,3% случаев.

Рисунок № 5. Динамика клинической картины с учетом результатов эрадикационной терапии у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ (болевой синдром)

Эрадикация + * - р< 0,05 - достоверно

Эрадикация - (НР+)

О При поступлении ■ Через 1 мес □ Через 6 мес.

Рисунок № 6. Динамика клинической картины с учетом результатов эрадикационной терапии у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ (изжога)

Эрадикация + Эрадикация - (НР+)

Причем выраженность болевого синдрома была достоверно ниже по сравнению с исходным уровнем в обеих группах. Однако достоверных различий по выраженности болевого синдрома и изжоги через 6 мес. наблюдения между группами не выявлено.

Таблица № 8. Клиническая эффективность лечения по изменению общего показателя (в баллах)

Группы ле- Препараты Клиниче- До ле- Через Через Р-ДО

чения ский с-м чения 1 мес. 6 мес. лечения и через 6 мес.

Группа 23 (НР+) без Рабепразол (париет) Боль в эпигаст- 7,4±0,3 1,3+0,1 2,7±0,1 -0,05

проведения эрадикационной тера- Метоклоп-рамид (це-рукал) ральнои области

пии Изжога 6,9±0,2 3,1±0,1 4,8±0,1 >0,05

группа 40 (НР+) с проведением эради- Рабепразол (париет) Амокси-циллин Боль в эпигаст-ральной области 7,3±0,3 1,1+0,1 2,6±0,1 <0,05

кационной Кларитро- Изжога 7,5±0,3 5,0±0,3 5,1+0,2 >0,05

терапии мицин (фромилид) Метоклоп-рамид

Р. Боль >0,05 Изжога >0,05

Р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах (через 6 мес.);

Р1 - достоверность различий показателей в сравниваемых группах (с проведением и без проведения эрадикационной теарпии через 6 мес. после лечения);

При анализе эндоскопической картины через 1 и 6 мес. наблюдения в группах сравнения установлено, что по частоте обострений ЯБ с наличием язвенного дефекта, как у больных с достигнутой эрадикацией, так и без нее достоверных различий не выявлено. Однако через 6 мес. оказалось, что в группе пациентов с достигнутой эрадикацией достоверно чаще встречались эрозивные эзофагиты в 13% случаев против 6 % у больных с наличием хеликобактер пилори.

Рисунок № 7. Динамика эндоскопической картины с учетом резучъта-тов эрадикационной терапии у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ (по наличию язвенных дефектов ЛДПК)

Рисунок № 8. Динамика эндоскопической картины с учетом результатов эрадикационной терапии у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ (по наличию эрозивных эзофагитов)

* - р< 0,05 - достоверно

Таким образом, проведение эрадикационной терапии не влияет на частоту рецидивов ЯБ, однако сопутствующий РЭ у больных с достигнутой эрадикацией протекает тяжелее.

Сравнительная эффективность альтернативных схем медикаментозной терапии ЯБДПК, сочетающейся с РЭ с учетом клинико-эндоскопической эффективности

Применение различных комбинаций антисекреторных препаратов: омепразол+ранитидин в первой подгруппе и рабепразол во второй подгруппе в ближайшие сроки наблюдения не привели к достоверным различиям в устранении болевого синдрома и изжоги. При изучении результатов наблюдения в течение 6 мес. выявлены достоверные различия (р<0.05) в частоте возникновения болевого синдрома и изжоги. При применении схем омепразол+ранитидин+метоклопрамид и рабепра-зол+метоклопрамид частота возникновения болевого с-ма составила 44,1% и 16,7% соответственно, а изжога встречалась в 32,4% и 13,3% случаев соответственно (р<0.05).

Таблица № 9. Динамика клинических изменений альтернативных схем лечения ЯБДПК, не ассоциированной с НР, сочетающейся с РЭ

Клинические с-мы Ом.+ранит. Рабепразол Р

При поступлении 1 мес. 6 мес. При поступлении 1 мес. 6 мес.

Боль в эпига-стрии 25 (73,5%) 5 (14,7%) 15 (44,1%) 19 (63,3%) 4 (13,3%) 5 (16,7%) <0,05

Изжога 27 (79,4%) 17 (50,0%) 11 (32,4%) 18 (60,0%) 9 (30,0%) 4 (13,3%) -0.05

Р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах (через 6 мес.).

Выраженность болевого с-ма и изжоги в отдаленные сроки наблюдении достоверно ниже у больных принимавших рабепразол по сравнению с применением комбинации омепразол+ранитидин.

Таблица № 10. Клиническая эффективность лечения по изменению среднего показателя (в баллах)_

Группы лечения Препараты Клинический с-м До лечения Через 1 мес. Через 6 мес. Р

1 группа 34 (НР-) Омепразол (омез) Ранитидин Метоклоп- рамид (це- рукал) Боль в эпи- гастральной области 7,5+0,2 1,5±0,1 4,3±0,2 >0,05

Изжога 7,1±0,2 5,1±0,1 3,2±0,1 ^0,05

2 группа 1 Рабепразол ЗО(НР-) 1 (париет) 1 Метоклоп-; рамид (це-рукал) Боль в эпи- гастральной области 6,4+0,2 1,3+0,1 1,7±0,1 0.05

Изжога 6,1 ±0,2 3,2±0,2 1,4±0,1 • 0,05

Р) Боль - 0.05 Изжога <■'0,05

Р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах (через 6 мес.);

Р| - достоверность различий показателей в сравниваемых 1руппах (с проведением различных схем терапии через 6 мес. после лечения).

Эндоскопическая картина в ближайшие сроки наблюдения не имела достоверных различий по частоте обострения ЯБ и РЭ. Однако через 6 мес наблюдения применение схемы лечения с рабепразолом достоверно реже приводит к возникновению рецидивов ЯБ с наличием язвенного дефекта в ЛДПК по сравнению с использованием комбинации омепразол+ранитидин.

Табчица № 11 Динамика эндоскопических изменений альтернативных схем лечения ЯБДПК, сочетающейся с РЭ_

Эндо- Ом.+ранит. Рабепразол

скопиче- При 1 мес. 6 мес. При 1 мес. 6 мес. Р

ская кар- посту- посту-

тина плении плении

Наличие 15 1 9 18 3 3 0,05

язвенно- (44,1%) (129%) (26,5%) (60 р%) (100%) (100%)

го де-

фекта в

луковице ДПК

Резко 9 6 8 11 5 8 >005

выра- (26,5%) (17*%) (23,5%) (36,7%) (16,7%) (26*%)

женный

(эрозивный)

Р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах (через 6 мес.).

Таким образом, эндоскопическая картина в ближайшие сроки наблюдения не имела достоверных различий по частоте обострения ЯБ и РЭ. Однако через 6 мес. наблюдения выявлено, что применение схемы лечения с рабепразолом достоверно реже приводит к возникновению

рецидивов ЯБ с наличием язвенного дефекта ЛДПК по сравнению с использованием комбинации омепразол+ранитидин.

Оценка фармакоэкономического анализа различных схем терапии ЯБДПК, сочетающейся с РЭ

Завершающим этапом исследования было проведение фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность», который дает возможность оценить эффективность альтернативных схем лечения больных. Обязательным условием проведения анализа «затраты-эффективность» являются одинаковые единицы измерения эффективности. В нашей работе за единицу измерения эффективности был выбран процент вылеченных больных через 1 и 6 месяцев после окончания лечения (ближайшие и отдаленные результаты лечения), а критерием эффективности - клинико-эндоскопическая ремиссия, т.е. длительность клинической ремиссии (количество дней, прожитых без симптомов -КДПБС) и отсутствие язвенного дефекта и эрозивного эзофагита при гастроскопии.

Рисунок № 9. Стоимость лечения больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ из расчета на одного пациента.

□ Суммарные затраты

Для проведения фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» необходимо определить стоимость каждого варианта лечения. Стоимость лекарственных средств оценивалась как средняя величина, полученная из прайс-листов отечественных и зарубежных фармацевтических фирм в Российской Федерации на июль 2004 г. В нашей работе мы учитывали стоимость как стационарного, так и амбулаторного лечения. При проведении лечения ЯБДПК, сочетающейся с РЭ наи-

1 группа 2 группа 3 группа 4группа

О Стационарное лечение

■ Амбулаторное лечение

меньшие суммарные затраты оказались у больных 1 группы и составили 761,6 руб., наибольшие - у больных 4 группы - 4986,8.

Рисунок № 10. Показатели эффективности лечения больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ.

1 группа

2 группа

3 группа

4группа

□ КДПБС (сутки)

И СЕА □ % вылеченных больных

Как видно из представленного рисунка, не было выявлено достоверных различий в КДПБС и % вылеченных больных при применении различных схем лечения. Однако, с экономической точки зрения наиболее целесообразной считается та схема лечения, которая характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности. Таковым является 3 вариант (рабепразол в сочетании с метоклопрамидом) лечения больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ, который характеризуется наибольшей (81%) клинической эффективностью при наименьшем соотношении «за-траты-эффективность» (СЕА=196), а наибольшие затраты получены при применении схемы: омепразол, ранитидин в сочетании с метоклопрамидом (1 группа), т к СЕА составила 345, при наименьшей клинической эффективности - 41,7%.

Выводы

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в период обострения у больных, госпитализируемых в стационар, сочетается с реф-люкс-эзофагитом в 35,3% случаев

2. Сопутствующий язвенной болезни рефлюкс-эзофагит наиболее часто проявляется изжогой (средняя интенсивность изжоги в баллах - 8,3 ± 0,43 и 1,7 ± 0,2 соответственно р<0,05), а при язвенной болезни без рефлюкс-эзофагита преобладает болевой синдром (средняя интенсивность в баллах - 3,2 ± 0,23 и 6,8 ± 0,32 соответ-

ственно р<0,05), однако статистически значимых различий по частоте встречаемости этих симптомов не выявлено.

3. У всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающийся с рефлюкс-эзофагитом выявлен повышенный уровень интрагастральной кислотности (ср. значения pH тела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом 0,96±0,012 и без рефлюкс-эзофагита 1,94±0,014) независимо от наличия язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки и обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

4. Проведение эрадикационной терапии не влияет на частоту рецидивов язвенной болезни (7,5% обострений с проведением и 8,7% без проведения эрадикационной терапии р>0,05). Эрадикация ин-фекта достоверно чаще (р<0,05) приводит к рецидивированию со-четанного рефлюкс-эзофагита (13,3% случаев эрозивного эзофаги-та) по сравнению с больными у которых эрадикация не была достигнута или не проводилась (6,1% случаев эрозивного эзофагита).

5. Лечение больных (по результатам наблюдения через 6 мес.) с применением схемы рабепразол+метоклопрамид достоверно реже приводит к возникновению рецидивов болезни с наличием язвенного дефекта по сравнению с использованием схемы омепра-зол+ранитидин+метоклопрамид (в 10% и 26,5% случаев соответственно р<0,05).

6. По данных фармакоэкономического анализа терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, неассоциированной с Helicobacter pylori, сочетающийся с рефлюкс-эзофагитом, наибольшие затраты (СБА 345) при наименьшей клинической эффективности -41,7% получены при применении схемы: омепразол, ранитидин, метоклопрамид, а наименьшие затраты на единицу эффективности (СЕА=196) и наибольшая клиническая эффективность (81%), при терапии рабепразолом в сочетании с метоклопрамидом.

Практические рекомендации

1. С учетом частого сочетания ЯБДПК и РЭ, необходимо проводить тщательный расспрос больных ЯБ для выявления симптомов сопутствующего РЭ, а при выявлении больных с клиническими проявлениями РЭ, независимо от частоты и выраженности симптомов проводить им эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта.

ний РЭ (при отсутствии структурных изменений СО пищевода), провести оценку эффективности проводимой антисекреторной терапии и подобрать оптимальную дозу и режим назначения препаратов.

3. Несмотря на то, что симптомы РЭ у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ устраняются с наступлением клинико-эндоскопической ремиссии ЯБ (в среднем 21 день), необходимо пролонгировать лечение с использованием поддерживающей терапии PPI, как при ГЭРБ, для закрепления результатов лечения и профилактики рецидивов заболевания.

4 С учетом проведенного анализа фармакоэкономической эффективности различных схем лечения ЯБДПК, неассоциированной с HP, сочетающейся с РЭ, предпочтительнее для лечение больных данной категории использовать схему рабепра-зол+метоклопрамид, которая достоверно реже приводит к возникновению рецидивов язвенной болезни с наличием язвенного дефекта по сравнению с использованием схемы омепра-зол+ранитидин+метоклопрамид (в 10% и 26,5% случаев соответственно р<0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Первый опыт сочетанного применения омепразола, фамотидина, метоклопрамида (церукала) в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М., 2003. №1. С. 100.

2. Омепразол (зерацид) в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М., 2003. №1. С. 101.

3. Применение рабепразола в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М., 2003 №1. С. 101.

4. Содержание антител к HP при заболеваниях органов пищеварения // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — СПб., 2003. №2—3 С 184.

5. Диагностическое и прогностическое значение антител к Н. pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Санкт-Петербургская медицинская ассамблея —2003. 24—26 ноября 2003. — СПб., 2003. С. 83.

6. Результаты одного из вариантов 1-недельной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом // 2-й съезд гастроэнтерологов России. — М., 2003.

7. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и Helicobacter pylori // Третья Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция. - Красноярск, 2003. С. 106.

8. Царегородцева Т.М., Никольская К.А и соавт. - Антитела к HP при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. -"Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология", 2003, № 5. стр. 178.

9. Терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки как метод лечения больных, предотвращающий вероятность кровотечений. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М.,

2004. №1. С. 146.

10.1-недельная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М., 2004. №1. С. 148.

11. "Цитокины и цитокинотеарпия при болезнях органов пищеварения". // Терапевтический архив, 2004. № 4, стр.

12. Цитокиновый статус при рецидивирующих заболеваниях органов пищеварения. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М., 2004. №1. С. 138.

13. Helicobacter pylori и цитокины при ЯБДПК. V-й международный славяно-балтийский научный форум СПб. - Гастро.2005.

14.0 значимости количественного уреазного теста в обследовании больных язвенной болезнью на хеликобактериоз. // ЖМЭИ. - М.,

2005. №1. с. 68-70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЯБ - язвенная болезнь

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЛДПК - луковица двенадцатиперстной кишки

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

РЭ - рефлюкс-эзофагит

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия

НПС - нижний пищеводный сфинктер

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ИПП (PPI) - ингибиторы протонной помпы

КФЖ - кислотообразующая функция желудка

HP - Helicobacter pylori

ПГ - простагландины

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОЖ - слизистая оболочка желудка

СОЖ и ДПК - слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной ки

ФАТ - фактор активации тромбоцитов ЦК - цитокины

ЭФР - эпидермальный фактор роста

CagA - цитотоксин-ассоциированный протеин

cagA - ген, кодирующий цитотоксин-ассоциированный протеин

VacA - вакуолизирующий цитотоксин

vacA - ген, кодирующий вакуолизирующий цитотоксин

ФЭА - фармакоэкономический анализ

Подписано к печати 15.03.2005. Формат бум. 60x90/16. Бумага множ. ^ Усл. печ. л. 1,75. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ №128.

РИЦ МГИУ, 115280, Москва, Автозаводская, 16 Тел.277-23-15

РНБ Русский фонд

2005-4 47759

^ w «

i * > ï , / sу * ¿

I I ;- ¿ ; 2 2 MAP 20öK| ' -

Оглавление диссертации Никольская, Карине Аксельевна :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1. Современные представления о механизмах ульцерогенеза.

1.2. Взаимосвязь ЯБДПК и РЭ.

1.3. Роль HP в патогенезе ЯБДПК и ГЭРБ.

1.4. Современные представления о терапии ЯБДПК, сочетающейся с РЭ

1.5. Фармакоэкономические аспекты сочетания ЯБДПК и РЭ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.1.1. Протокол клинического исследования.

2.1.2. Клиническая характеристика групп больных в зависимости от схем лечения.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническая оценка состояния больных.

2.2.1. Инструментальные методы исследования.

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

3.1. Особенности клинико-эндоскопической картины у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ.

3.1.1. Особенности клинической картины у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ в зависимости от наличия Helicobacter pylori СОЖ.

3.1.2. Особенности эндоскопической картины у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ в зависимости от наличия Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка.

3.2. Особенности кислотообразующей функции желудка у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ.

3.3. Результаты лечения больных ЯБДПК, ассоциированной с HP, сочетающейся с РЭ при проведении и без проведения антихеликобактерной терапии.

3.4. Сравнительная эффективность альтернативных схем медикаментозной терапии ЯБДПК, сочетающейся с РЭ с учетом клинико-эндоскопической эффективности.

3.5. Оценка фармакоэкономического анализа различных схем терапии ЯБДПК, сочетающейся с РЭ.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинический пример 1.

Клинический пример 2.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Никольская, Карине Аксельевна, автореферат

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в настоящее время остается одним из наиболее распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом в последнее время, отмечается тенденция все более частого сочетания ЯБДПК с РЭ. Частота такого сочетания может достигать 50% [1, 4, 108, 167]. Поэтому определенный научно-практический интерес представляет определение частоты РЭ у больных ЯБДПК.

В настоящее время установлена гетерогенность ЯБДПК: у большинства больных ЯБДПК сочетается с Helicobacter pylori. Результаты последних широкомасштабных исследований в разных странах мира показали, что на долю ЯБ, ассоциированной с HP приходится 70-80% дуоденальных язв, у меньшей части больных (по литературным данным, в 20-30% случаев) [37, 147, 173, 161, 146, 193] язвенная болезнь не ассоциирована с HP.

Еще одним актуальным вопросом при сочетании ЯБДПК с РЭ является целесообразность проведения эрадикационной терапии, т.к. установлено, что на фоне антихеликобактерной терапии язвенной болезни, у многих больных обостряется уже имевшийся ранее рефлюкс-эзофагит, или только возникает впервые [1,4, 151, 179]. Кроме того, у части больных появляются эрозии желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки [124].

Цель настоящего исследования - повышение эффективности диагностики и лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, госпитализируемых в период клинического обострения болезни (по материалам ЦЬШИГ).

4. Уточнить возможности альтернативных вариантов медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом с использованием в лечении больных антихе-ликобактерной терапией или без ее применения.

Научная новизна

Впервые изучены особенности клинического течения и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной и не ассоциированной с Helicobacter pylori, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом.

Впервые проведено целенаправленное изучение влияния эрадикацион-ной терапии у больных HP-позитивной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение рефлюкс-эзофагита.

Установлено, что повышенная кислотообразующая функция желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, не зависит от наличия язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки и обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

Впервые разработаны альтернативные варианты медикаментозной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с реф-люкс-эзофагитом, и выработаны оптимальные схемы лечения данной категории больных.

Практическая значимость

Разработан научно-обоснованный подход к тактике ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом. Обосновано назначения пролонгированной терапии антисекреторными препаратами больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, после проведения стационарного лечения.

Установлено по данным компьютерной рН-метрии, что у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, не зависимо от наличия или отсутствия обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка, в 100% случаев выявляется гипе-рацидность с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Разработаны фармакоэкономические аспекты альтернативных вариантов терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, что позволяет более целесообразно подходить к лечению больных в амбулаторно-поликлинических условиях. Полученные данные позволят врачу и конкретному больному выбрать наиболее приемлемые схемы лечения, в том или ином стационаре или в амбулаторно-поликлинических условиях, в зависимости от финансовых возможностей конкретного больного.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены на XXX, XXXI, XXXII научных сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (2003, 2004, 2005 гг.), Санкт-Петербургской медицинской ассамблее (2003), 2-м и 5-м съездах гастроэнтерологов России (2003,2005 гг.), Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (2003 г.), 5-м международном Славяно-Балтийском научном форуме.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом (клинико-эндоскопическое исследование)"

116 выводы

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в период обострения у больных, госпитализируемых в стационар, сочетается с рефлюкс-эзофагитом в 35,3% случаев

3. У всех больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающийся с рефлюкс-эзофагитом выявлен повышенный уровень ин-трагастральной кислотности (ср. значения рН тела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом 0,96±0,012 и без рефлюкс-эзофагита 1,94±0,014) независимо от наличия язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки и обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка.

4. Проведение эрадикационной терапии не влияет на частоту рецидивов язвенной болезни (7,5% обострений с проведением и 8,7% без проведения эрадикационной терапии р>0,05). Эрадикация инфекта достоверно чаще (р<0,05) приводит к рецидивированию сочетанного рефлюкс-эзофагита (13,3%) случаев эрозивного эзофагита) по сравнению с больными у которых эрадикация не была достигнута или не проводилась (6,1%) случаев эрозивного эзофагита).

5. Лечение больных (через 6 мес. наблюдения) с применением схемы ра-бепразол+метоклопрамид достоверно реже приводит к возникновению рецидивов болезни с наличием язвенного дефекта по сравнению с использованием схемы омепразол+ранитидин+метоклопрамид (в 10% и 26,5% случаев соответственно р<0,05).

6. По данных фармакоэкономического анализа терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, неассоциированной с Helicobacter pylori, сочетающийся с рефлюкс-эзофагитом, наибольшие затраты (СЕА 345) при наименьшей клинической эффективности - 41,7% получены при применении схемы: омепразол, ранитидин, метоклопрамид, а наименьшие затраты на единицу эффективности (СЕА=196) и наибольшая клиническая эффективность (81%), при терапии рабепразолом в сочетании с метоклопрамидом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Использовать интрагастральную рН-метрию в комплексе диагностических мероприятий при сочетании ЯБДПК и РЭ, что позволяет: подтвердить диагноз при наличии лишь клинических проявлений РЭ (при отсутствии структурных изменений СО пищевода), провести оценку эффективности проводимой антисекреторной терапии и подобрать оптимальную дозу и режим назначения препаратов.

3. Несмотря на то, что симптомы РЭ у больных ЯБДПК, сочетающейся с РЭ устраняются с наступлением клинико-эндоскопической ремиссии ЯБ (в среднем 21 день), необходимо пролонгировать лечение с использованием поддерживающей терапии PPI, как при ГЭРБ, для сохрание-ния результатов лечения и предотвращения рецидивов заболевания.

4. С учетом проведенного анализа фармакоэкономической эффективности различных схем лечения ЯБДПК, неассоциированной с HP, сочетающейся с РЭ, предпочтительнее для лечение больных данной категории использовать схему рабепразол+метоклопрамид, которая достоверно реже приводит к возникновению рецидивов язвенной болезни с наличием язвенного дефекта по сравнению с использованием схемы омепразол+ранитидин+метоклопрамид (в 10% и 26,5% случаев соответственно р<0,05).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Никольская, Карине Аксельевна

1. Аруин А.И, Пищевод Барретта и Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. Т. 10, №2. С. 5-9.

2. Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе язвенной болезни // Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. -Н. Новгород, 1998. С. 6-11.

3. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. Амстердам, 1993.

4. Аруин Л.И., Исаков В.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori // Клиническая медицина. М., 2000. Т. 10. С. 62-68.

5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней органов пищеварения. М., 1998. С. 480.

6. Аруин Л.И., Шаталова О.Л. Иммуноглобулинсекретирующие клетки желудка при язвенной болезни // Арх. пат. 1983, №9. С. 43-46.

7. Березин Ф., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М., 1976.

8. Березин Ф., Рапопорт С., Шатенштейн А., Малиновская Н., Расулов М. Социально-психологическая адаптация и язвенная болезнь // Врач. -1993, №4. С. 16-18.

9. Билхарц Л.И. Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии.-1998. № 5. С. 69-76.

10. Бордин Д.С. Соотношения клинической картины, психовегетативного статуса и результатов интрагастральной рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Дисс. . канд. мед. н. -Тверь, 2002.

11. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М., 2002.

12. Васильев Ю.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. №1. С. 24-27.

13. Васильев Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. Т. VIII. №3. С. 69-76.

14. Васильев Ю.В. О диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы//Клиническая медицина. 1971. № 11. С. 60-71.

15. Васильев Ю.В. Современные прокинетические препараты в фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.// Российский гаст-роэнтеролгический журнал. 1997. № 4. С. 58.

16. Васильев Ю.В. Социальная и экономическая стоимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Medical Market. № 33. 1999. С. 28-29.

17. Васильев Ю.В. Эффективность мотилиума при устранении болей и диспепсических расстройств, ассоциированных с нарушением моторной функции желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 7. №5. С. 112-114.

18. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных // Consilium medicum. 2002. №2. С. 4-10.

19. Васильев Ю.В., Носкова К.К. Рефлюкс-эзофагит (принципы консервативного лечения) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. Т. 7. № 5. С. 45-47.

20. Васильев Ю.В., Яшина М.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лечение больных. // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции.-М., 1999. С. 106-114.

21. Вейн A.M. Идеи нервизма в гастроэнтерологии // Рос. журн. гастроэн-терол., гепатол., колонопроктол. 1997. Т. 7. №3. С. 76-79.

22. Вейн A.M. Психосоматические отношения // Заболевания вегетативной нервной системы. -М., 1991. С. 374-385.

23. Вейн A.M., Левин Я.И. Инсомния // Клин. мед. 1998. №8. С. 52-55.

24. Вейн A.M., Соловьева А.Д. Патологические вегетативные синдромы // Физиология вегетативной нервной системы. Л., 1981.

25. Волков B.C., Поздняков Ю.М., Виноградов В.Ф. О патогенезе сердечно-болевого синдрома у больных нейроциркуляторной дистонией // Кардиология. 1997. №6. С. 84-86.

26. Волков B.C., Смирнова Л.Е. Особенности психического статуса больных язвенной болезнью и хроническим холециститом // Тер. архив. 1995. №2. С. 20-22.

27. Воробьев П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономическийанализ). М., 2000.

28. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Использование анализа эффективности лечения для принятия клинического решения в кардиологии // Кардиология. 1997. Т.9. С. 70-80.

29. Голованова Е.С. Вегетативные сдвиги у больных с дискинезиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Новое в гастроэнтерологии. -М., 1996. Т. I. С. 85-87.

30. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова Н. А. и др. Тридцатилетний опыт лечения больных язвенной болезнью // Клин. мед. 1999. № 9. С. 45-49.

31. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. -М., 1996.

32. Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Течение репаративного процесса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (клинико-статистическое исследование) // Тер. Архив. 1993. №2. С. 13-17.

33. Дубцова Е.А. Содержание и прогностическое значение интерлейкинов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Дисс. . канд. мед. н.-М., 2002.

34. Ефремушкин Г.Г., Титова З.А., Молчанов А.В., Недосеко О.В., Бургс-дорф О.Э. Влияние комплексного лечения с применением велотрени-ровок со свободным выбором параметров нагрузки на гемодинамику больных язвенной болезнью // Тер. архив. 1998. №2. С. 13-16.

35. Зайцева Е.И. Патогенетическая дифференциация медикаментозного лечения язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-нопрокт. 1996. Т. 6. №4. прил. №3. С. 36-37.

36. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1997. Т. 7. №1. С. 21-23.

37. Ивашкин В.Т. Инфекция Helicobacter pylori: современное состояние проблемы //Рус. мед. журн. 1996. Т. 4. №3. С. 149-150.

38. Ивашкин В.Т. Некоторые направления гастроэнтерологии и гепатоло-гии//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1997. Т. 7. №6. С. 8-13.

39. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии // Тер. архив. 2002. №2. С. 5-8.

40. Ильченко А.А. Язвенная болезнь: новый подход к проблеме // Вестник РАМН. 1994. №5. С. 24-29.

41. Калинин А.В. Современные представления о патогенезе язвенной болезни // Материалы сателлитного симпозиума "Современное лечениеязвенной болезни: новые препараты" в рамках VIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (5 апреля 2001 г.).

42. Калинин А.В., Мороз Е.В., Логинов А.Ф. Значение суточной рН-метрии в подборе антисекреторных препаратов и времени их назначения // Новое в гастроэнтерологии. -М., 1996. Т. 1. С. 132-134.

43. Калинин А.В., Спесивцев В.Н., Скворцов С.В., Лыцарь Б.Н. Инфици-рованность Helicobacter pylori различных групп больных многопрофильного стационара и доноров крови // Клин. мед. 1993. №3. С. 38-39.

44. Комаров Ф.И., Коган А.Х., Худишвили М.Б., Локтева О.Н. Роль сво-боднорадикальных процессов в патологии желудочно-кишечного тракта. // Российск.журнал гастроэнтерол., гепатол. 1999. №5. Прил. 8. С. 170.

45. Кондрашина Э.А. Динамика местной продукции цитокинов у больных язвенной болезнью // Российский журнал гастроэнтерол., гапетол., ко-лопроктол. 2002. Т. XII. №5. С. 29.

46. Кондрашина Э.А., Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Барановский А.Ю., Кондрашин А.С. Состояние общего и местного иммунитета у больных язвенной болезнью. // Медицинская иммунология. 2002. Т.4. №2. С. 150.

47. Крылов А.А. К дискуссии о роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни // Клин. мед. 1998. №11. С. 68-69.

48. Лапина Т.Л. Рекомендации по лечению Helicobacter pylory. Экономические аспекты эрадикации инфекции Helicobacter pylory // Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6. № 7 (67). Апрель. С. 419-430.

49. Логинов А.С., Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия. Значение метода в терапии язвенной болезни // Рос. гастроэнтеролог. журнал. 1996. №1. С. 22-30.

50. Маев И.В.; Вьючнова Е.С. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Учебное пособие. М., 2003.

51. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Петрова Е.Г. Побочные действия современной антигеликобактерной терапии // Клин. мед. 2002. №6. С. 7-12.

52. Маев И.В., Салова Л.М., Самсонов А.А., Андреев Н.Г. Дуоденогаст-ральный рефлюкс у больных хроническим гастритом. Учебно-методическое пособие. -М., 2001.

53. Малов Ю.С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни // Клин. мед. 1993. №1. С. 55-61.

54. Минушкин О.Н., Васильева Н.Ю., Кудрявцева Л.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, выявленная впервые // Тер. архив. 1998. №1. С. 37^41.

55. Минушкин О.Н., Зверков И.В. Критерии прогноза течения впервые выявленной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тер. архив. -1998. №2. С. 24-26.

56. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Аронова О.В., Шулешова А.Г. Париет в схемах эрадикационной терапии // экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. №3. С. 66-68.

57. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь. М., 1995.

58. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь. М., 1995.

59. Миронычев Г.Н., Логинов А.Ф., Калинин А.В. Психосоматические аспекты язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колоно-проктол. 1996. Т. 6. №3. С. 35-40.

60. Новицкий В.А., Мовчан К.Н., Козлов В.В., Смолянинов А.Б. О некоторых подходах современного лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. и патофизиол. -1996. №3. С. 19-34.

61. Новицкий В.А., Смолянинов А.Б., Сайденова М.С., Мовчан К.Н., Букина Т.Н., Могила А.И. Лазеротерапия в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. 1998. №11. С. 42-46.

62. Носкова К.К. Дифференцированная медикаментозная терапия гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. М., 2001. - Канд. дисер.

63. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. М; Н.Новгород, 2000.

64. Руководство по гастроэнтерологии: В трех томах / Под общей редакцией Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. -М., 1995.

65. Рысс Е.С., Звартау Э.Э. Фармакотерапия язвенной болезни. СПб.; М., 1998.

66. Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке секреторных и моторных нарушений желудка // Рос. гастроэнтеролог, журнал. 1998. №4. С. 69.

67. Смагин В.Г., Бондарева Л.В., Ковалева З.Я., Капитонова Л.Н., Чобин-ская С.А. Формирование психосоматической ориентации врача-гастроэнтеролога // Тер. архив. 1990. №10. Т. 62. С. 100-103.

68. Смирнова Л.Е. Клинико-функциональные и психологические особенности больных дискинезией желчевыводящих путей: Дисс. . канд. мед. н. Калинин, 1984.

69. Соколова Г.Н. Механизмы биологического действия лазера на парах меди на длительно незаживающие язвы желудка. Докт. дисс. М., 1991.

70. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ишемической болезнью сердца. М., 2003. - Канд.дисс.

71. Товбушенко М.П. Функциональная оценка состояния больных язвенной болезнью и его динамика в процессе лечения // Клин. мед. 1995. №5. С. 49-52.

72. Успенский В.М., Барановский А.Ю., Ващенков В.М. Прогностическая значимость исследования клеточного иммунитета при язвенных поражениях желудка. // Тер. архив. 1989. №2. С. 21-24.

73. Фишелева Е.Л. Helicobacter pylori и злокачественные опухоли желудка // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1996. Т. 6. №4. С. 23-25.

74. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. М.; СПб., 1997.

75. Циммерман Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни (обоснование) // Клин. мед. 1994. №4. С. 65-67.

76. Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы учения о язвенной болезни: Актовая речь // Пермск. мед. журн. 1995. №4. С. 97-106.

77. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь (Очерки клинической гастроэнтерологии). Выпуск первый. Пермь, 2000.

78. Циммерман Я.С. Язвенная болезнь и проблема Helicobacter pylori инфекции: новые факты, размышления, предположения // Клин. мед. 2001. №4. С. 67-70.

79. Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. Интрагастральная рН-метрия: новые критерии, повышающие ее информативность // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1998. Т. 8. №4. С. 18-23.

80. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Helicobacter pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни // Клин, медицина.1997, №4. С. 8-13.

81. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. Helicobacter pylori и их роль в развитии хронического гастрита и язвенной болезни // Клин. мед. 1997. №4. С. 8-13.

82. Циммерман Я.С., Михалева Е.Н. Язвенная болезнь и иммунная система организма (обзор) // Клин, медицина. 1999. №8. С. 8-15.

83. Циммерман Я.С., Телянер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее излечения // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колонопроктол. 1998. Т. 8. №3. С. 35-41.

84. Чернин В.В. Нарушения взаимодействия функциональных систем как основа патогенеза язвенной болезни // Рос. гастроэнтеролог, журнал.1998. №4. С. 70-71.

85. Чернин В.В. Фазы рецидива язвенной болезни. // Российск. журнал гастроэнтерол., гепатол. 1995. №3. Прил.1. С. 253.

86. Шептулин А.А. Базисная лекарственная терапия язвенной болезни.// Рус. мед. журнал. 1998, №7. С. 412-417.

87. Шептулин А.А. Диагностика и лечение нарушений моторики желудочно-кишечного тракта // Рус. мед. журн. 1997. Т. 5. №22.

88. Шептулин А.А. Новые возможности применения урзодеоксихолевой кислоты в гастроэнтерологии//Клин. мед. 1996. №4. С. 8-10.

89. Шептулин А.А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни // Клин. мед. 1996. №8. С. 17-19.

90. Шуневич А.Н., Силивончик Н.Н., Ледник А.И., Причун Н.П. Helicobacter pylori и язвенная болезнь: за и против // "Горячие точки" в гастроэнтерологии. Смоленск; М., 1995. С. 278-280.

91. Щербаков П.А., Чернова А.А., Квирквелия М.А., Цветкова Л.Н. Пило-рический геликобактериоз семейное заболевание. Росс. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, 1995, 3, приложение 1, 267.

92. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М., 1999.

93. Achem S.R., Robinson М. A Prokinetic Approach to Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease // Dig. Dis. Sci. 1998. Vol. 16. P. 38^6.

94. Annibale B, D'Ambra G, Luzzil et al. Does Pretreatment with Omeprazole Decrease the Chance of Eradication of Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Patients? Am. J. Gastroenterol. 1997; 92(5):790^.

95. Audibert C., Janvier В., Grignon B. et al. Correlation between IL-8 induction, cagA status and vacA genotypes in 153 French Helicobacter pylori isolates. //Res. Microbiol. 2000. Vol.151. P. 191-200.

96. Barish C.F., Wu W.C., Castell D.O. Respiratory complications of gastroesophageal reflux//Arch. Intern. Med. 1985. Vol. 45. P. 1882-1888.

97. Berstad A.E., Hatlebaklt F.G., Maartmann-Moe H. et al. Helicobacter pylori, gastritis and epithelial cell proliferation in patients with reflux oesophagitis after treatment with omeprasole // Gut. 1997. Vol. 41. P. 735-739.

98. Blaser M.J. Gastric Campylobacter-like organism, gastritis, and peptic ulser disease // Gastroenterology. 1987. Vol. 93. P. 371-383.

99. Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastric disease // Br. Med. J. 1998. Vol. 316. P. 1507-1570.

100. Blaser M.J. Helicobacter pylori: Balance and inbalance // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. Vol. 10 (suppl. 1). P. 15-18.

101. Blaser M.J. Helicobacters are indigenous to the human stomach: Duodenal ulceration is due to changes in gastric microecology in the modern era // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. Vol. 43. P. 721-727.

102. Borum ML. Diffuse Alopecia Associated with Omeprazole. Am. J. Gastroenterol. 1997; 92:1576.

103. Boyd E. The prevalence of oesophagitis in patients with duodenal ulceration //Am. J. Gastroenterol. 1996. Vol. 91. P. 1539-1543.

104. Carbone F., Neri M., Laterza F. et al. Twenty-four hour esophageal pH metry in patients with non-ulcer dyspepsia is unchanged after H. pylori eradication // Gut. 1998. Vol. 43. Suppl. 2. P. A98.

105. Caselli M., Figura N., Trevisani L. et. al. Pattern physical modes of contact between Campylobacter pylori and gastric pathogenicity // Amer. J. Gastroenterol. 1989. Vol. 84, №5. P. 511-513.

106. Castell DO, Johnston ВТ. Gastroesophageal Reflux Disease: Current Strategies for Patient Management. Archives of Family Medicine 1996:5:221-7.

107. Cave D.R., Vargas M. Effect of a Campylobacter pylori protein on acid secretion by the pariental cells // Lancet. 1989. Vol. 2. P. 187-189.

108. Chow W., Blaser M.J., Blot W.J. et al. An inverse relation between cagA strains of Helicobacter pylori infection and risk of esophageal and gastric cardia adenocarcinoma // Cancer Res. 1998. Vol. 58. P. 588-590.

109. Coghlan M., Humphries H., Dooley C., et al. Campylobacter pylori and recurrence of duodenal ulcer a 12-month follow-up study// Lancet. 1987. II. P. 1109-1111.

110. Connor H. J., McGee C., Mehan N. et al. Prevalence gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in H. pylori positive peptic ulcer disease and the short effects of eradication therapy // Irish J. Med. Sci. 1997. Vol. 116. Suppl. 6. P.19.

111. Cunningham K.M., Horowitz M., Riddel P.S. Et. al. Relations among autonomic nerve dysfunction, oesophageal motility and gastric emptying in gastroesophageal reflux disease // Gut. 1991. Vol. 32. P. 1436-1440.

112. Davies H.A., Rush E.N., Lewis M.J. et al. Esophageal stimulation lowers exertional angina threshold // Lanzet. 1985. № 1. P. 111.

113. Delgado J.D., Rivera R., Rios J.J., Herrerias J.H. Optical and electronic findings in Helicobacter pylori infection of antral mucosa // Rev. esp. Enferm. Apar. dig. 1990. Vol. 78. Suppl. 1. P. 84-85.

114. Dent J., Brun J., Fendrick A. et al., on behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-based appraisal of reflux disease management the Genval Workshop Report// Gut. 1999. № 44. Suppl. 2. P. 1-16.

115. Di Mario F., Dal Bo N., Saladin S. et al. The appearance of GORD in patients with duodenal ulcer after eradication of Helicobacter pylori (Hp) infection: A 4-year prosppective study // Gut. 1998. Vol. 43. Suppl. 2. P. A95.

116. El-Serag H. В., Sonnenberg A. Opposing time trends of peptic ulcer aand reflux disease // Gut. 1998. Vol. 43. P. 327-333.

117. Feldman M., Richardson C.T. Total 24-hour gastric secretion in patients with duodenal ulcer. Comparison with normal subjects and effects of ci-metidine and parietal cell vagotomy // Gastroenterology. 1986. Vol. 90. P. 540-544.

118. Fimmel С .J., Etienne A., Cilluffo Т., et al. Long-term ambulatory gastric pH monitoring: validation of new method and effect of H2-antagonists // Gastroenterology. 1985. Vol. 88. P. 1842-1851.

119. Flack J.M., Novicov S.Y., Ferrario CM. Benefits of adherence to antihypertensive drup therapy, 1996.

120. G. Tytgat Conj & Nio G.Y. The medical therapy of reflux oesophagitis. Bailliere's clinical gastroenterology. 1987. 1:791-807.

121. Gastal O.L., Castell J.A., Castell D.O. Frequency and site of gastroesophageal reflux in patients with chest symptoms. Studies using proximal and distal pH monitoring // Chest. 1994. № 106. Suppl. 6. P. 1793-1796.

122. Genta RM. Atrophic gastritis, acid suppression and Helicobacter pylori infection. PH-Hp-Decisive New Evidence. Prague, 28 June 1997; 20.

123. Gisbert J. P., Pajares J. M., Losa C. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: friends or foes? // Hepato-gastroenterology. 1999. Vol. 46. P. 1023-1029.

124. Goodwin C.D. Duodenal ulcer, Campylobacter pylori and the "Leaking roof' concept//Lancet. 1988. Vol. №8626/8627. P. 1467-1469.

125. Goodwin C.D., Gordon A., Burke V. Helicobacter pylori and duodenal ulcer // Med. J. Austr. 1990. Vol. 153. P. 66-67.

126. Graham D.Y. Campylobacter pylori and peptic ulcer disease // Gastroenterology. 1989. Vol. 96. P. 615-625.

127. Graham D.Y., Opecun A., Lew G.M., et al. Ablation of exaggregated meld-stimulated gastrin release in duodenal ulcer patients after clearance of Helicobacter pylori infection//Amer. J. Gastroenterol. 1990. Vol. 85. P. 394-398.

128. Graham D.Y., Yamaoka Y. Helicobacter pylori and CagA: Relationships with gastric cancer, duodenal ulcer and reflux-esophagitis and its complications // Helicobacter. 1998. Vol. 3. P. 145-151.

129. Hackelsberger A., Schultze V., Gunther T. et. al. The prevalence of Helicobacter pylori gastritis in patients with reflux oesophagitis: of case-control study// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. Vol. 10. P. 465-468.

130. Hamlet A., Olbe L. The influence of Helicobacter pylori infection on postprandial duodenal acid load and duodenal bulb pH in humans // Gastroenterology. 1996. Vol. 11. P. 391-400.

131. Heller M.D. Long-term measurement of reflux esophagitis. Motility, clinical perspectives in Gastroenterology. Issue 25, March, 1994. P. 4-6.

132. Hirshowitz B.I. A critical analysis with appropriate controls of gastric acid secretion in clinical esophagitis // Gastroenterology. 1991. Vol. 101. P. 1149-1158.

133. Holstege A, Kees F, Lock G et al. Increase of Roxithromycin Concentrations in Gastric Mucosa by Proton Pump Inhibitors. Gut 1997; 41:205-739.

134. Holtmann G., Cain C., Malfertheiner P. Hastric Helicobacter pylori infection accelerates healing of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole // Gastroenterology. 1999. Vol. 117. P. 11-16.

135. Holtmann G., Cain C.R., Malferheiner P. The impact of H. pylori on healing of reflux esophagitis during treatment with pantoprazole // Digestive Disease Week. New Orleans, 1998. P. A598.

136. Iftikhar S.Y., James P.D., Steele R. J. C. et al. Length of Barrett s oesophagus: an important factor in the development of dysplasia and adenocarcinoma//Gut. 1992. Vol. 33. P. 1155-1158.).

137. Isenberg J.I., Selling J.A., Hogan D.L., Koss M.A. Impaired proximal duodenal bicarbonate secretion in patients with duodenal ulcer // N. Engl. J. Med. 1987. Vol. 316. P. 374-379.

138. Kang G.Y., Tay H.H., Yap I. et al. Low frequency of endoscopic esophagitis in Asian patients // J. Clin. Gastroenterol. 1993. Vol. 16. P. 70-73.

139. Kazi J.I., Sunniah R., Zaman V. et. al. Ultrastructural study of Helicobacter pylori associated gastritis // J. Path. 1990. Vol. 161. P. 65-70.

140. Kuppermann M., Luce B.R., McGovern B. et al. An analysis of the cost effectiveness of the implantable defibrillator. Circulation 1990; 81: 91-100.

141. Kuhn J., Toohill R.J., Ulualp S.O. et al. Pharyngeal acid reflux events in patients with vocal cord nodules // Laringoscope. 1998. №108. Suppl. 8. P. 1146-1149.

142. Labenz J., Blum A. L., Bayerdorffer E. et al. Curing Helicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke reflux oesophagitis // Gastroenterology. 1997. Vol. 112. P. A282.

143. Labenz J., Malfertheiner P. Helicobacter pylori of GERD: causal agent, independent of protective factor? // Gut. 1997. Vol. 41. P. 477-480.

144. Labenz J., Tillenburg В., Peitz U. et al. Effect of curing of Helicobacter pylori infection on intragastric acidity during treatment with ranitidine in patients wits duodenal ulcer // Gut. 1997. Vol. 41. P. 33-36.

145. Laine L. et al // Amer. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 93. P. 1409-1415.

146. Lambert J. R., Midolo P., Prichard P.J. et al. Helicobacter pylori infection causes hypergastrnemia during omeprazole therapy // Jbid. 1995. Vol.37. Suppl. 1. P. A.59.

147. Malfertheiner P., Gerards C. The role of. H. pylori in gastroesophageal reflux disease // Gastroenterology and Hepatology. The next Millenium / Eds G.N.J. Tytgat, C.J. Krejs. London, 1998. P. 77-88.

148. Malfertheiner P., Veldhuyzen van Zanten S., Dent J. et al. Does cure of H. pylori infectin induce heatburn // Gut. 1997. Vol. 41. P. 171.

149. Mane G. Dominquez-Minoz J.E., Leodolter A. Pathogenese der gastroe-sophagealen Refluxkranheit: Role des Helicobacter pylori // Chir. Gastroenterol. 1997. Bd. 13. S. 92-96.

150. Marshall B.J., Goodwin C.S., Warren J.R., et al. Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori // Lancet. 1988. II. P. 1437-1442.

151. McGowan C.C., Cover T.L., Blaser M.J. Helicobacter pylori and gastric acid: biological and therapeutic implications // Gastroenterology. 1996. Vol. 110. P. 926-938.

152. McNamara D., O'Moran C. Gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori // Gut. 1999. Vol. 45. Suppl. 1. P. 113-117.

153. Merky H.S., Witzel L., Walt R.P., et al. Day-to-day variation of 24-hour intragastric acidity// Gastroenterology. 1988. Vol. 94. P. 887-891.

154. Micklefleld G.H. Clinical, diagnostic and pathogenetic aspects of reflux-associated cough // Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 1998. № 92. Suppl. 3. P. 195-198. Review.

155. Mignon M. (coordination). Gastroenterologie: Precis des meladies de Tappareil digestif. P.: Ellipses, 1992.

156. Muszinski J., Dzierzanowska D., Sieminska J., et al. Helicobacter pylori infection a real risk factor for gastric carcinoma? // Scand. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 30. P. 647-651.

157. O'Brien B. Principles of economic evaluation for healti care programs. JRheumatol. 1995:22(7): 1399-1402,

158. O'Connor H.J. Review article: Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease clinical implications and management // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. P. 117-127.

159. Oberg S., Peters J.H., Nigro J.J. et al. Helicobacter pylori is not associated with the manifestations of gastroesophageal reflux disease // Arch. Surg. 1999. Vol. 134. P. 722-726.

160. Orlando R.S., Bryson J.C., Powell D.W. Mechanisms of H+ injury in oesophageal epithelium// Am. J. Physiol. 1984. Vol. 246. P. G718-G724.

161. Patti M.G., Debas H.T., Pellegrini C.A. Esophageal manometry and 24-hour pH monitoring in the diagnosis of pulmonary aspiration secondary to gastroesophageal reflux//Am. J. Surg. 1992. №163. Suppl. 4. P. 401-406.

162. Pellegrini C.A., DeMeester T.R., Johnson L.F., Skinner D.B. Gastroesophageal reflux and pulmonary aspiration: incidence, functional abnormality, and results of surgical therapy // Surgery. 1997. №86. Suppl. 1. P. 110119.

163. Penzel Т., Becker H.F., Brandenburg U., Labunski Т., Pankow W., Peter J.H. Arousal in patients with gastro-oesophageal reflux and sleep apnoea // Eur. Respir J. 1999. № 14. Suppl. 6. P. 1266-1270.

164. Peters F., Kuipers E., Ganesh S. et al. The influence of Helicobacter pylori on oesophageal acid exposure in GERD during acid suppressive therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol.13. P. 921-926.

165. Pugh S., Williams S.E, Lewin M.R, et al. Duodenal and antral mucosal prostaglandin E2-synthesis in study of normal subjects and all stages of duodenal ulcer disease treated by H2-receptor antagonists // Gut. 1989. Vol. 30. P. 161-165.

166. Repucci AH. Atrophic Gastritis and Helicobacter pylori in Reflux Esophagi-tis. 'N.Engl. J. Med. 1996;335(10):750-1.

167. Reuter B.K, Asfsha S, Buret A. et al. Exacerbation of inflammation-associated colonic injury in rat through inhibition of cyclooxygenase-2 // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. P. 2076-2085.

168. Richter J., Falk G., Voezi M. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: The bug may not be all bad // Amer. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 93. Suppl. 10. P. 1800-1802.

169. Richter J.E. Atypical Presentation of Gastroesophageal Reflux Disease. Motility. Clinical perspectives in Gastroenterology / Issue 34, June 1996. P. 7-10.

170. Sacca N., DeMichii A., Rodino S. et al. Reflux oesophagitis: a complication of Helicobacter pylori eradication therapy//Gut. 1996. Vol. 39. Suppl.3. P. A35.

171. Savarino V., Mela G.S., Scalabrini P., et al. 24-hour study of intragastric acidity in duodenal ulcer patients and normal subjects using continuous intraluminal pH-metry // Dig. Dis. Sci. 1988. Vol. 33. P. 1077-1080.

172. Schroeder P.L., Schroeder P.L., Filler S.J., Ramirez В., Lazarchik D.A., Vaezi M.F., Richter J.E. Dental erosion and acid reflux disease // Ann. Intern. Med., 1995 Jun 1. Vol. 122. № 11. P. 809-815.

173. Schroeder P.L., Schroeder P.L., Filler S.J., Ramirez В., Lazarchik D.A., Vaezi M.F., Richter J.E. Dental erosion and acid reflux disease // Ann. Intern. Med, 1995 Jun 1. Vol. 122. № 11. P. 809-815.

174. Smullen J.L., Lejeune F.E. Jr. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease 11 J. La State Med Soc. 1999. №151. Suppl. 3. P. 115-119. Review.

175. Sontag S.I. What are the potential mechanisms for esophageal acid-induced bronchospasm? The Esophagogastric Junction / Eds. R.Giuli, J.P.Galmiche, G.G.Jamieson, C.Scarpignato / John Libbey Eurotext. Paris, 1998. P. 340344.

176. Spechler S.J. Does Helicobacter pylori infection contribute to gastroesophageal reflux disease? // Yale J. Biol. Med. 1998. Vol. 71. P. 143-148.

177. Taha A.S, Dahill S, Nakshabendi I. et al. // Gut. 1993. Vol. 34, №9. P. 1162-1166.

178. Talley N.J., Janssens J., Lauritsen K. No increase of reflux symptoms in patients with non-ulcer dyspepsia 12 month after Helicobacter pylori eradication. A randomized double-blind placebo controlled trial //Digestion. 1998. Vol. 59. Suppl. 3. P. 7.

179. Tefera S., Hatlebakk J. G., Berstad A. The effect of Helicobacter pylori eradication on gastro-oesophageal reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. P. 915-920.

180. Tepes В., Kavcic В., Gubina M. et al. A Four- year follow-up of duodenal ulcer patients after Helicobacter pylori eradication // Hepato-gastroenterology. 1999. Vol. 46. P. 1746-1750.

181. Tobin R.W. et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiopathic pulmonary fibrosis // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.1998. N№ 158. Suppl. 6. P. 1804-1808.

182. Tytgat G.H.J. Treatment of peptic ulcer // Digestion. 1998. Vol. 59. №5. P. 446-452.

183. Ulualp S.O., Toohill R.J., Hoffmann R., Shaker R. Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis // Otolaryngol Head Neck Surg.1999. № 120. Suppl. 5. P. 672-677.

184. Ulualp S.O., Toohill R.J., Shaker R. Pharyngeal acid reflux in patients with single and multiple otolaryngologic disorder // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1999. Vol. 12. № 121. Suppl. 6. P. 725-730.

185. Vaezi M.F., Richter J.E. Role of acid and duodeno-gastro-esophageal reflux disease // Gastroenterology. 1996. Vol. 111. P. 1192-1199.

186. Vaezi M.F., Richter J.E. Twenty-four-hour ambulatory esophageal pH monitoring in the diagnosis of acid refiux-related chronic cough // South Med. J. 1997. № 90. Suppl. 3. P. 305-311.

187. Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E. Role of acid and duodenogastric reflux in esophageal injury: a review of animal and human studies // Gastroenterology. 1995. Vol. 108. P. 1879-1907.

188. Van Herwaarden M.A., Samsom M., Smout AJ.P.M. Excess Gastroesophageal Reflux in Patients With Hiatal Hernia is Caused by Mechanisms Other Than Transient LES Relaxation// Gastroenterol. 2000. Vol. 119. P. 14391446.

189. Vandenplas Y. Oesophageal pH Monitoring for Gastro-Oesophageal Reflux in Infants and Children. England: John Wiley & Sons Ltd, 1992.

190. Vraney G.A., Pokorny C. Pulmonary functional in patients with gastroesophageal reflux // Chest. 1997. № 76. Suppl. 6. P. 678-680.

191. Wagner S., Gladziwa U., Gebel M., et al. Circadian pattern of intragastric acidity in duodenal ulcer patients: a study of variations in relations to ulcer activity // Gastroenterology. 1989. Vol. 96. P. A533. P. 1104-1109.

192. Walan A. Clinical perspectives of drugs inhiliting acid secretion HTC -ANPase inhibitors. Scandinavian journal of gastroenterology. 1987. 21 (Supple-ment 125): 50-53.

193. Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al. Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. N№ 124. Suppl. 5. P. 551-555.

194. Ward P.H., Hanson D.G. Reflux as an etiological factor carcinoma of laryn-gopharynx // Laryngoscope. 1988. Vol. 98. P. 1195-1199.

195. Wilkinson J.D., Dudgeon D.L. A comparison of medical and surgical treatment of gastroesophageal reflux in severely retarded children. Journal of Pediatrics. 1981. 99:202-205.

196. Wilson J.A. et al. Gastroesophageal reflux and posterior laryngitis // Ann. Otol. Rhinol Laryngol. 1989. № 98. Suppl. 6. P. 405-410.

197. Wing A., Fu S., Varanasi R.V. et al. Expression of inducible nitric oxide synthase and cyclooxygenase-2 in H. pylori gastritis // Gastroenterology. 1997. Vol. 112. P. A.332.

198. Wolfe M.M., Soil A.H. The physiology of gastric acid secretion // N. Engl. J. Med. 1988. Vol. 319. 1707-1715.

Автореферат диссертации по медицине на тему Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом (клинико-эндоскопическое исследование)

Оглавление диссертации Никольская, Карине Аксельевна :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Никольская, Карине Аксельевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Никольская, Карине Аксельевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций