Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение пептического эзофагита

В настоящее время очень большой интерес специалисты проявляют к проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), и практически ни одного большого симпозиума или конгресса не проходит без обсуждения этой темы. Одна из причин повышенного внимания к данному вопросу заключается в том, что в настоящее время в европейских странах и в США отмечается увеличение числа больных с тяжелым рефлюкс-эзофагитом в 2-3 раза. Современные эпидемиологические исследования в США показывают, что более 30% населения этой страны имеет те или иные проявления ГЭРБ, среди этих лиц 40% самостоятельно принимают антацидные препараты и только 10% обращаются к врачу (О.Т. Nebel и соавт., 1976; S.I. Spechler, 1992).

Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40-60% и у 45-80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит (В.Т.Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003).

Осложнения ГЭРБ имеют широкий спектр: изъязвления пищевода, кровотечения, перфорации и стриктуры пищевода, железистая метаплазия эпителия с возрастающим вследствие этого риском развития рака. Весьма типичны и такие внепищеводные проявления ГЭРБ, как фарингит, ларингит, астматический бронхит (Г.А. Амболов, 1981, В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1999; А.Ф. Черноусов, A.JL Шестаков, Г.С. Тамазян, 1999; А.А. Шептулин, 2000). Распространенность пищевода Барретта среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Частота аденокарциномы у пациентов с пищеводом Барретта возрастает до 800 случаев на 100 тыс. населения в год, то есть наличие пищевода Барретта повышает риск развития аденокарциномы пищевода в десятки раз (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2003). Современное состояние хирургии пищевода и проксимального отдела желудка заставляет искать более точные методы своевременной диагностики и лечения рефлюкс-эзофагита.

В последнее время использование медицинского озона в клинической практике находит все более широкое распространение из-за его высокой клинической эффективности и низкой себестоимости (Н.Е. Черняховская, 1999; С.Д. Каратаев, 2000; Ю.А. Пархисенко, А.А. Глухов, 2001; L.A. Sechi et al., 2001). При местном применении для озона характерен противовоспалительный, бактерицидный, иммуномодулирующий, обезболивающий эффекты (С.П. Перетягин, 1991; О.Е. Колесова, 1992; С.В. Корнев, 1992; Ю.Н. Белокуров, 1992; И.Т. Васильев, 1998; G. Rovira, 1991; J. Fish, 1993; S. Rilling, 1993; Sechi et al., 2001). Известно, что для озона в водной среде характерна высокая интенсивность распада, поэтому были разработаны и с успехом применяются его пролонгированные масляные формы, представляющие собой экзогенно вводимые в организм озониды (С.Д. Каратаев, 2000; С.В. Андосов с соавт., 2000; L.A. Sechi et al., 2001). Озон сохраняет в них активность в течение нескольких месяцев, что позволяет использовать их и на амбулаторном этапе лечения (О.В. Масленников, К.Н. Конторщикова, 1999; Н.А. Ефименко, Н.Е. Черняховская, 2001).

Удачное сочетание свойств медицинского озона объясняет наш интерес к клиническому изучению местного применения озонированных растительных масел в лечении пептических стенозов пищевода, развившихся на фоне рефлюкс-эзофагита в сочетании с бужированием пищевода и медикаментозной коррекцией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Цели и задачи исследования

Цель исследования: Улучшение диагностики пациентов с пептиче-ским эзофагитом путем применения красителя и результатов лечения применением озонированного масла и самобужирования.

Задачи:

1. Изучить результаты диагностики и лечения больных пептическим эзофагитом в условиях отделения торакальной хирургии и эндоскопического отделения Воронежской областной клинической больнице № 1, проанализировать характер и причины осложнений.

2. Для улучшения эффективности диагностики рефлюкс-эзофагита разработать методику определения желудочно-пищеводного рефлюкса, путем применения красителя.

3. Разработать методику лечения больных пептическим стенозом пищевода с применением озонированного оливкового масла в сочетании с механической дилатацией пищевода самобужированием эластичным зондом.

4. Основываясь на результатах лечения больных пептическим эзофагитом предложить алгоритм их лечения.

5. Разработать практические рекомендации по лечению пептического эзофагита на основе предлагаемого алгоритма лечения.

Научная новизна работы

Разработан метод диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса, путем применения красителя.

Впервые применена методика лечения больных с пептическим стенозом пищевода с использованием озонированного оливкового масла в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом.

На основе проведения анализа распространенности пептического эзофагита разработан алгоритм лечения больных рефлюкс-эзофагитом.

Показана высокая эффективность применения разработанного метода диагностики и лечебного алгоритма пептического эзофагита.

Практическая значимость работы

Разработанный метод диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса с применением красителя, позволяет визуально под контролем фиброэзофа-гогастроскопа быстро и эффективно определить наличие желудочнопищеводного рефлюкса. Метод служит наглядным свидетельством гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и может применяться во всех клиниках, особенно в лечебных учреждениях, которые не оснащены дорогостоящим оборудованием, позволяющим диагностировать гастроэзофагеальную раф-люксную болезнь.

Разработка алгоритма лечения пептического эзофагита позволяет определить сроки перехода от терапевтического лечения к хирургическому и тем самым уменьшить вероятность возникновения раковой патологии кардиаль-ного отдела желудка и нижней трети пищевода.

Разработанная методика лечения пептических стенозов пищевода с использованием озонированного оливкового масла в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом, позволяет уменьшить вероятность рецидива стеноза, избежать резекции пищевода в области стриктуры, ограничиваясь операцией фундопликации.

На основании диагностики и лечения пептического эзофагита представлено методическое пособие для широкого внедрения в практику в гастроэнтерологии и торакальной хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод определения желудочно-пищеводного рефлюкса с использованием красителя является простым способом диагностики рефлюкс-эзофагита и должен иметь более широкие показания к применению в эндоскопии в сочетании с другими методами диагностики.

2. Применение способа определения желудочно-пищеводного рефлюкса позволяет более активно выявлять пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ведущей к пептическому эзофагиту, стенозу, метаплазии эпителия слизистой пищевода (пищевод Барретта) и в ранних стадиях заболевания провести соответствующее лечение.

3. Использование алгоритма лечения пептического эзофагита позволяет определить его этапность и время перехода от консервативного лечения к хирургическому.

4. Предложенная нами методика лечения больных пептическим стенозом пищевода, путем применения озонированного оливкового масла в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом является малотравматичным вмешательством и целесообразна при лечении пептических стриктур пищевода.

Реализация работы

Разработанный метод диагностики пептического эзофагита с использованием красителя используется для диагностики рефлюкс-эзофагита в эндоскопическом отделении Воронежской областной клинической больницы №1. Метод определения желудочно-пищеводного рефлюкса является скрининго-вым, на основании которого можно рекомендовать дальнейшую тактику обследования пациентов. Алгоритм лечения пептического эзофагита внедрен в практическую работу отделения торакальной хирургии Воронежской областной клинической больницы №1. Полученные данные внедрены и используются в учебном процессе не кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), XII съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы» (Липецк, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 2005), заседании областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2005).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, методическое пособие, 3 рационализаторских предложения и получена одна приоритетная справка.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 26 рисунками. Указатель литературы включает 203 источника, в том числе 136 отечественных и 67 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Больные с пептическим эзофагитом составляют 25,1 % больных среди заболеваний пищевода и 28,4 % среди пациентов, прошедших фиброэзо-фагогастродуоденоскопическое исследование. Наиболее часто пептический эзофагит встречается у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и при желудочно-пищеводном рефлюксе.

2. Разработанный метод определения желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью красителя позволяет выявить желудочно-пищеводный рефлюкс и метапластические изменения слизистой пищевода. Данный метод показан всем больным, которые обращаются к врачу с жалобами, характерными для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

3. Предложенная методика лечения пептических стенозов пищевода с применением озонированного оливкового масла в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом показана больным с пептическими стенозами пищевода после эндоскопического расширения стриктуры методом бужирования. Метод лечения пептических стенозов малотравматичен, позволяет избежать повторного стеноза пищевода и способствует скорейшему заживлению пептических эрозий слизистой пищевода.

4. Использование разработанного алгоритма лечения пептичеекого эзофагита позволяет проводить соответствующую терапию в зависимости от степени выраженности пептичеекого эзофагита и определить время перехода от консервативного лечения к хирургическому, таким образом, предотвратить развитие осложнений.

5. В результате лечения предложенной методикой больных пептическим эзофагитом, осложненным рубцовой стриктурой пищевода прибывание пациентов в стационаре сократилось с 24,3 койко-дней до 11,6 койко-дней и позволило избежать сложного оперативного вмешательства в области желудочно-пищеводного перехода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методику определения желудочно-пищеводного рефлюкса с применением красителя необходимо применять в каждом медицинском учреждении с эндоскопическим оборудованием, имеющим врача-эндоскописта, она не требует значительных дополнительных материальных затрат, что позволяет ее широко применять в медицинской практике.

2. Метод определения желудочно-пищеводного рефлюкса с помощью красителя позволяет диагностировать эндоскопически негативный рефлюкс-эзофагит в связи с тем, что эрозированные и метаплазированные участки слизистой окрашиваются несколько интенсивнее по сравнению с неизмененной слизистой пищевода, появляется возможность прицельной биопсии из этих участков для дальнейшего гистологического исследования, что делает метод очень важным звеном в диагностике предраковых заболеваний пищевода.

3. Применение методики лечения пептических стенозов пищевода путем использования озонированного оливкового масла в сочетании с механической дилатацией органа самобужированием эластичным зондом является необходимым лечебным мероприятием перед фундопликацией, позволяет избежать рецидива стеноза пищевода и сложного реконструктивного вмешательства в области кардиоэзофагеального перехода.

4. Применение алгоритма лечения пептического эзофагита позволяет провести соответствующую терапию пептического эзофагита, его осложнений и сопутствующей патологии, а также четко ориентироваться в сроках перехода от консервативных методов к хирургических подходам лечения.

109