Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности эндоскопической диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом

о^ На правах рукописи

' N

%

АБДУЛЛИНА ГАЛИНА АНАТОЛЬЕВНА

Особенности эндоскопической диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,сочетающейся с

рефлюкс-эзофагитом

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-1997

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Галимов О.В. Научный консультант: Заслуженный деятель науки России и Башкортостана, член-корр. АН РБ, доктор медицинских наук, профессор Сахаутдинов В.Г.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки России и Башкортостана, доктор медицинских наук, профессор Галеев М.А.

Кандидат медицинских наук Нагаев Н.Р.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический инстит} им. НА Семашко

Защита состоится « 1997 г.

в </^ часов на заседании диссертационного совета Д 084.35.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 45001, ул. Ленина,3

С диссертацией можно озншсомшъся в библиотеке университета. Автореферат разослан _1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.Ш.Вагапова

Актуальность темы.

В настоящее время,как свидетельствуют данные литературы, реф-люкс-эзофагит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. При этом большинство отечественных и зарубежных авторов отмечают как большую распространенность реф-люкс-эзофагита, так и высокую частоту,достигающую 34-87%,его сочетаний с другими заболеваниями органов брюшной полости и прежде всего язвенной болезнью( Буянов В.М. и соавт. ,1990,Сахаутдинов В.Г. ,и со-авт. , 1994,Луцевич Э. В. ,и соавт. ,1994 ,De Muster Т. R. ,1994).

Частое сочетание рефлюкс-ззофагита с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, постгастрорезекционными синдромами, появляющимися после операций по поводу гастродуоденальных язв, нарушающих замыкательный аппарат кардии считается патогенетически взаимообусловленный Гребенев А. JL , Шептулин А. А. ,1991, Wormsley К. G. ,1990, WilheImsen I. .Hau? Т. , Ursin Н. .Berstad. А. ,1995).

Достижения медицинской техники способствовали разработке новых способов диагностики, а появление новых медицинских препаратов -улучшению лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом. В то же время в литературе продолжается дискуссия по ряду нерешенных вопросов - таких, как выбор оптимального метода диагностики, последовательности и объема диагностических исследований. Все еще не разработаны эндоскопические критерии диагностики различных степеней тяжести реф-люкс-эзофагита при сочетании его с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Большой интерес представляет взаимосвязь рефлюкс-ззофагита, гастродуоденальных язв и хеликобактерной инфекции. Появление современных технических средств позволяет установить факторы риска развития осложненного течения недостаточности кардии на фоне язвенной болезни,и на основании математического анализа данных комплексного клиника-инструментального обследования, разработать прогностически благоприятную систему выбора лечебной тактики и профилактических мероприятий. До сих пор имеются сторонники как хирургического так и консервативного методов лечения данной патологии. Современное состояние абдоминальной хирургии позволяет выполнять операции, направленные на одновременное устранение недостаточности кардии и сопутствующей патологии органов брюшной полости. Не-

удовлетворительность результатами хирургического лечения побуждает к поиску новых путей хирургической коррекции язвенной болезни,соче-танной с рефлюкс-эзофагитом. Поэтому представляется весьма актуальной любая попытка разработки методов диагностики, лечения и профилактики этой тяжелой патологии.

Разработке этих и других вопросов посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: на основании изучения клинико-эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита,протекающего на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,улучшить результаты диагностики и хирургического лечения данной патологии.

1) Определить частоту рефлюкс-эзофагита при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сопоставить клинические проявления заболевания с макроскопическими и морфологическими изменениями слизистой пищевода,желудка и двенадцатиперстной кишки.

2) Провести сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики и разработать эндоскопические критерии, характеризующие степень эзофагита при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) Обосновать рациональную тактику лечения гастродуоденальных язв.сочетанных с рефлюкс-эзофагитом,предложить новые способы предоперационной подготовки и послеоперационной терапии с применением эндоскопии у больных с рефлюкс-эзофагитом.

4) Разработать комплекс патогенетически обоснованных восстановительных лечебных мероприятий у пациентов с гастродуоденальными язвами,сочетанными с рефлюкс-эзофагитом и проанализировать непосредственные и отдаленные результаты предложенной лечебной тактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Ба основании большого клинического материала определена частота и раскрыты основные механизмы развития рефлюкс-эзофагита у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Предложена оригинальная рабочая эндоскопическая классификация рефлюкс-эзофагита. Разработана рациональная тактика лечения гастродуоденальных

язв,сочетанных с рефлюкс-эзофагитом,включающая широкое применение диагностической и лечебной эндоскопии. Предложены новые способы предоперационной подготовки и новые способы лечения послеоперационной дисфагии.моторно-эвакуаторных нарушений с применением эндоскопии у больных с рефлюкс-эзофагитом.

Разработана методика прогнозирования неблагоприятного течения гастродуоденальных язв сочетанных с рефлюкс-эзофагитом на основе комплексной оценки данных клиншю-инструментальных исследований и прежде всего эндоскопических критериев факторов риска возникновения осложнений заболевания.

Углубленный анализ причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения,данных,полученных при исследовании патогенеза болезни, позволил разработать принципы дифференцированного подхода при выборе хирургической тактики и мер профилактики осложнений у больных с гастродуоденальными язвами,сочетанными с рефлюкс-эзофагитом. Описана новая методика хирургического лечения геморрагических осложнений рефлюкс-эзофагита,протекающего на фоне язвенной болезни с применением эндоскопии. Разработаны мероприятия медико-социаль-ной,санаторно-курортной реабилитации больных,оперированных по поводу гастродуоденальных язв,сочетанных с рефлюкс-эзофагитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано,что у 53,9% больных,обследуемых эндоскопически по поводу гастродуоденальных язв выявляется патология пищеводно-желудочного перехода сопровождающаяся развитием воспалительного процесса в пищеводе. Разработанная методика математического прогнозирования осложненного течения заболеваний, а также комплексная профилактика их по факторам риска,дает возможность более эффективно выявлять больных со значительной вероятностью возникновения осложнений и соответственно формировать группы диспансерного наблюдения,конкретизировать показания к назначению хирургического лечения.

Доказано,что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных мероприятий по эндоскопической диагностике, профилактике и реабилитации больных,страдающих рефлюкс-эзофагитом, сочетающимся с гастродуоденальными язвами,позволяет повысить эффективность хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки, снизить частоту послеоперационных осложнений и рецидивов-заболевания, сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостане Уфа,1996), Республиканской научной конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета(Уфа, 1996,1997).Второй Российской гастроэнтерологической недели(Москва, 1996),на совместном заседании проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" и хирургических кафедр БашгосмедуниверситетаС1997).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ,в практику здравоохранения внедрено 4 рационализаторских предложения. Основные положения диссертации используются при обучении студентов,субординаторов, интернов- хирургов, врачей клинических баз кафедр хирургического профиля Башкирского государственного медицинского университета.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу диссертации положен анализ результатов комплексного клинического обследования .консервативного и хирургического лечения 188 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющих сочетание с рефлюкс-эзофагитом,находившихся на лечении в клинической больнице N 18 г. Уфы(гл. врач-Г. М. Габдуллин) и клинике хирургических болезней Башкирского медицинского университета( зав. кафедройзасл. деятель наук России и Башкортостана, чл.-корр. АН РБ, профессор В. Г. Сахаутдипов).

Сочетание гастродуоденальных язв с рефлюкс-эвофагитом, по нашим данным отмечалось у 53,9% больных язвенной болезнью проходивших клинико-зндоскопическое обследование. В анализируемой нами группе с указанной сочетанной патологией наблюдалось абсолютное преобладание мужчин-144(76,6%).женщин было всего 44(23,4%).Средний возраст больных этой группы составил 56,57 +3,5года ,при этом 69,15% из них были в наиболее трудоспособном возрасте(от 20 до 60 лет). Этот факт подчеркивает социальную значимость рассматриваемой проблемы. У 100

пациентов(53,19%)язва локализовалась в двенадцатиперстной кишке,у 72(38,3%)-в желудке,у 16(8,51%) -и в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

Помимо сочетания гастродуоденальных язв с рефлюкс-эзофагитом у 52 пациентов(27,бб%) при клинико-инструментальном обследовании выявлялась множественная сочетанная патология органов брюшной полости. Наиболее часто гастродуоденальные язвы, с сочетанным рефлюкс-эзофагитом сопутствовали хронический холецистит32( 17,02%).хроническое нарушение дуоденальной проходимости - 20(10,64%) .спаечная болезнь брюшины -10(5,32%).вентральная грыжа-9(4,77%),и др. Причем у 31 пациента (16,49%) имелось по два и более сочетанных с язвенной болезнью и рефлюкс-эзофагитом заболеваний. Кроме того 32 пациентов^,02%) имели сопутствующие терапевтические заболевания,наиболее часто среди которых наблюдались хроническая ишемическая болезнь сердца, хронические неспецифические заболевания легких,различная эндокринная патология.

Очень часто отмечалось осложненное течение язвенной болезни- 154 наблюдений 81,91%) .Наиболее часто наблюдалась пенетрация яз-вы-104(55,32%). У 28 пациентов (14,89%)гастродуолекальное кровотечение, у 20(10,64%)-пилоробульбостеноз. У 2 пациентов отмечена перфорация язвы( 1,06%).

■йгаикальные методы обследования выполнялись в полном соответствии с классическими положениями пропедевтики внутренних болезней. Анализ клинических симптомов проведенный у наших пациентов показал, что на основании только анамнестических и данных и субъективных жалоб больных нельзя с полной уверенностью судить о наличии или отсутствии сочетанного с гастродуоденальными язвами заболевания пищеводно-желудочного перехода. Это обусловлено тем,что симптоматика как язвенной болезни,так и рефлюкс-эзофагита характеризуется во многом схожестью с хроническим холециститом,хроническим панкреатитом, ишемической болезнью сердца и другими заболеваниями.

Для наблюдаемых нами больных наиболее характерным симптомом являлась боль-148(78,72%). Боли чаще локализовались в верхней половине живота и за грудиной-118(62,77%), в правом -108(57,45%) и левом -106(56,38%)подреберьях. Несколько реже боли локализовались в мезо-гастрии.низу живота,'при этом пациенты указывали на расстройства стула-118(62,77%) .метеоризм-32(17,02%). К числу наиболее часто встречающихся и упорных проявлений сочетания гастродуоденальных язв

с рефлюкс-эзофагитом следует отнести изжогу, чувство жжения за грудиной, отмеченные . нами у 129 пациентов(68,62Х),отрьшку-ИН 59, 04%), другие диспептические явления (обычно в виде тошноты или рвоты), отмеченные у 81(43,09%) больных. Указанные диспептические симптомы наиболее часто отмечались у пациентов с осложненным течением язвенной болезни,особенно при пилоробульбарных"стенозах. Разнообразная неврологическая симптоматика выявлена в 29(15,43%) наблюдениях. Геморрагические осложнения отмечены у 38 пациен-тов(20,21%).причем в 28 наблюдения источником кровотечений были гастродуоденальные язвы, в 10 случаях - эрозии пищеводно-желудочного перехода.

Нами выделено несколько вариантов клинического течения язвенной болезни в сочетании с рефлюкс-эзофагитом. У 44 больных(23,4%) гаст-родуоденальными язвами,сочетанными с рефлюкс-эзофагитом клиническая картина заболевания не представляла особенностей и являлась типичной для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В 126 наблюдениях(67,02%)у пациентов наряду с выраженными проявлениями гастродуоденальных язв с периодами обострения и ремиссии,конкурировали клинические проявления сопутствующего эзофагита. Стертое, асимптомное течение сочетанной патологии наблюдалось относительно редко -18(9,57%).

Полиморфность клиники и течение рефлюкс-эзофагита под маской и в сочетании с язвенной болезнью, другими заболеваниями органов брюшной полости вызывает определенные трудности в правильной и своевременной диагностике. Для изучения функции желудочно-кишечного тракта у больных с желудочнодуоденальными язвами,сочетанными с недостаточностью кардии кроме изучения анамнеза, жалоб и клиники заболевания, мы использовали целый ряд специальных инструментальных и морфологических методов исследования.

Рентгенологическое исследование проведено всем 188 больным на рентгенологическом annapaTe"Siregraph" фирмы "Siemens" с электронно-оптическим преобразователем. Язвенная ниша выявлена рентгенологически у 22 больных язвенной болезнью желудка( 30,5%) и у 12 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки(12%). Наиболее часто язвенная болезнь характеризовалась рентгенологически рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки или желудка-104(55,32%). Еилорои бульбостеноз выявлен у 20 больных(10,64%). Смещение кардии в заднее средостение,наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафраг-

мы рентгенологически установлено у 142(75,53%), же лудочно-пищегодный рефлюкс-у 106(56,38%),ззофагит-у 140(74,47%).

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка геем 188 пациентам проводили методом рН-метрш с помощью двухзлектродных рН-зондов отечественного производства и ацидогастрометра ATM 1001 с компьютерной графической приставкой. Гиперацидный тип желудочной секреции установлен у 142 больных(75,53%), из них у 102 с декомпенсацией ощелачиваюшей функции антральной зоны,как правило при этом имелись осложнения язвенной болезни. Нормоцидное состояние отмечено в 29(15,43%) случаях,гило- и анацидное- в 17(9,04%). Жвлудочно-пищеводный рефлккс рН-метрическим методом выявлен у 105 пациен-тов(56,38%).

Признаки интрадигестивной гипертензии при зндоманометрии методом "открытых катетеров"отмечены в 38 наблюдениях(20,21%),дуоденогаст-ральный рефлюкс- в 29(15,43%). У 33(17,55%) обследованных больных выявлена гипомоторика желудка, что проявлялось снижением основных показателей частоты и амплитуды перистальтических сокращений. Нарушение барьерной функции кардии отмечено у 148 пациентов ( 78,72%), из них в 44 наблюдениях определялась изолированная клапанная недостаточность, в остальных(104)- нарушение обоих компонентов антиреф-люкснсго механизма. Признаки зкелудэчно-пищеводного рефлюкса наряду с грубыми вторичными и третичными сокращениями характерными для морфологических изменений выявлены в 148 случаях(78,72%). функциональные расстройства,проявляющиеся в усилении моторики пищевода наблюдались у 40 пациентов.

Как показали наши наблюдения, современные методы обследования (эндоскопия, рентгеноскопия, рН-метрия, эндоманометрия и др.) имеют высокую диагностическую эффективность в распознавании гастродуоде-нальных язв и сочетанной патологии кардии, позволяют получить важную но различную по характеру информацию. Полученные нами данные подтверждают ведущую роль фиброэндоскопии как в диагностике гастро-дуоденальных язв,так и рефлюкс-ззофагита,позволяющим оценить степень морфологических изменений. Рефлюкс-эзофагит имеет выраженные клинические проявления и хорошо диагностируется рентгенологически. В отличие от других методик эндоманометрия позволяет диагностировать заболевание кардии в "функциональной стадии,при этом о наличии гаст-родуоденальных язв можно судить лишь косвенным образом. Отдельное применение каждого из этих методов не позволяет в полном объеме ус-

тановить топику и степень тяжести патологического процесса. Наилучший диагностический эффект достигается лишь при тесном взаимодействии всех способов обследования. Важнейшим результатом комплексного применения наиболее информативных методов исследования при сочетан-ной абдоминальной патологии явилось значительное сокращение сроков обследования до 2-3 дней, в течение- которых устанавливался правильный диагноз и определялась тактика лечения.

Эндоскопическое исследование проведено всем 188 больным фиброскопом фирмы "Olinpus" GIF-Q30. У 100 больных(53,19%) эндоскопически установлено расположение язвы в двенадцатиперстной кишке,чаще на задней стенке-48,на передней-29. У 13 пациентов имелись постбуль-барные язвы,у 10-множественные. У 72(38,3%)больных с локализацией язвы в желудке,дефект примерно с одинаковой частотой располагался по малой кривизне в области тела желудка-27,в кардии и субкардии -25,пилорическом отделе-20. У 16(8,51%)пациентов язвы определялись и в желудке и в двенадцатиперстной кишке. Размер язв составил от 0,3см до 2,5см,в среднем 0,7см-0,1.У 104 пациентов(55,32%)помимо язвенного дефекта эндоскопически определена рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки или желудка. Грыжи пищеводного отверстия диагностированы эндоскопически у 108 пациентов(57,4%). Эндоскопические признаки недостаточности замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода в виде нарушения смыкания "розетки" кардии выявлены у 162 больных(8б,2%). Желудочно-пищеводный рефлюкс во время исследования обнаружен у 147 пациентов(78,2%). Строгого соответствия между степенью смыкания "розетки" кардии и выраженностью рефлюкс-эзофаги-та нами не отмечено. Рефлюкс-эзофагит,обусловленный недостаточностью пищеводно-желудочного перехода верифицирован эндоскопически у всех 188 больных.

В своей практике мы использовали модифицированную эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагита. Мы считаем,что предложенная нами классификация более проста и удобна для практического использования. Она выделяет следующие формы рефлюкс-эзофагита:

1)легкая степень(катаральный) -отдельно нееливающиеся эрозии и(или) эритема дистального отдела пищевода

2) средняя степень(эрозивный) - сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки эрозивные поражения.

3) тяжелая степень(язвенный) - язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой обо-

лочки,сюда же мы относим хроническую язву пищевода стеноз,пищевод Баррета (цилиндрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода).

При проведении настоящего исследования нас интересовало как коррелирует тяжесть воспалительных изменений слизистой пищевод-но-желудочного перехода с наличием осложнений гастродуоденальных язв. Данные наших наблюдений свидетельствуют о том,что наиболее часто грубые морфологические изменения слизистой, обусловленные рефлюкс-эзофагитом отмечается у пациентов с сопутствующими осложненными формами язвенной болезни гастродуоденальной зоны. Как следует из рисунка б,на их долю приходится 79,8% осложненных форм .причем указанным сочетаниям свойственны наиболее глубокие патоморфоло-гические изменения пищевода. Тяжелые и средне-тяжелые формы ззофаги-та в 47,8% наблюдаются при пенетрации гастродуоденальных язв,в 20,7% при язвенном кровотечении, в 20,6%-при пилоробульбостенозах и т. д. Таким образом полученные результаты подтверждают взаимоотягоща-ющее воздействие язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита.

Включение в комплекс диагностических мероприятий морфологического исследования биоптатов слизистой нижней трети пищевода дает наиболее адекватную оценку степени выраженности патологического процесса при гастродуоденальных язвах,сочетанных с рефлюкс-ззофаги-том.

Учитывая убедительно доказанную роль в патогенезе язвенной болезни колонизации желудка бактериями Helicobacter pylori,у 61 больного желудочнодуоденальными язвами,сочетанными с рефлюкс-эзофагитом и 10 здоровых доноров,составивших контрольную группу,нами проведено бактериологическое исследование биоптатов,полученных эндоскопически из терминального отрезка пищевода. Трудоемкость и длительность срока окраски гистологических срезов известными методам значительно затрудняют обработку большого объема клинического материала. Нами предложен способ окраски гистологических структур азур-эозином для выявления Н. pylori (Удостоверение на рационализаторское предложение N 1628).который позволяет сократить расход реактивов с сохранением свойств красителей. В результате время приготовления микропрепаратов требуемого качества для бактериоскопии сокращается до 3-5 часов.

Инфицирование Н. pylori считали доказанным при сочетании выявления бактерий в гистологических срезах и положительном уреазном тесте. Положительный уреазный тест был у 57 больных и 3 клинически

здоровых доноров . Микробиологически бактерии выявлены у 49 больных гастродуоденальными язвами,сочетанными с рефлюкс-ззофагитом. С целью изучения взаимосвязи тяжести рефлюкс-эзофагита с его морфо-микробиологической характеристикой мы разделили обследуемых больных на 2 группы. Первую группу(36 больных) составили пациенты с рефлюкс-эзо-фагитом средней и тяжелой степенью,во вторую группу включены 21 больной с рефдюкс-эзофагитом легкой степени.

Колонизация бактериями выявлены в 80,3%. Сопоставление данных микробиологического и клинико-зндоскопического исследований показало,что бактерии определялись у всех 36 больных с осложненным течением рефлюкс-эзофагита. фи этом всегда также определялась Helicobacter pylori обсемененность биоптатов из антральной части желудка Результаты наших исследований свидетельствуют о явной патогенетической зависимости морфогенеза ззофагита от микробных ассоциаций Helicobacter pylori . Если говорить о развитии адаптационной регенерации и деструктивных процессов при рефлюкс-ззофагите, то в первую очередь следует иметь ввиду развитие при нем желудочной метаплазии. Желудочная метаплазия представляет собой почву для колонизации Helicobacter pylori , обладающие цитотоксическим действием на метаплазированньй эпителий и ослабляющий защитный барьер слизистой, в следствие.чего, метаплазированные участки становятся уязвимыми для воздействия желудочного сока.

Исследования проведенные в изучении патогенетической взаимосвязи хеликобактерной инфекции и ззофагита убедительно доказали несомненную роль Helicobacter pylori в усугублении и поддержании воспалительных изменений в дистальной трети пищевода, в связи с чем в комплекс медикаментозной терапии, у пациентов с морфологически подтвержденным обсеменением Helicobacter pylori , целесообразно включать противохеликобактерные средства.

Предвидение особенностей и вариантов клинического течения заболевания у пациентов с гастродуоденальными язвами,сочетанными с рефлюкс-эзофагитом выявление возможностей развития осложненного течения или неблагоприятных исходов лечения имеет принципиально важное значение для раннего определения объема и содержания патогенетической индивидуализированной терапии. Прогнозирование течения, исходов и осложнений любого заболевания, в том числе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сочетанной с ней патологией кардии в определенной мере основывается на анализе наиболее значимых для прогноза и достоверных диагностических признаков.

Сопоставляемые нами карты выбора информации отвечали требованию однозначности заполнения,соответствовали структуре принятой истории болезни и включали в себя основные факторы риска развития осложненного течения болезни. Данные карт введены и обработаны на ЭВМ (IBM PC Intel pentium processor).В результате предварительной машинной обработки данных 50 архивных историй болезни оказалось,что 53 показателя полученных при эндоскопическом обследовании , были или неинформативными для прогноза(например гиперемия слизистой,стояние полости рта и т, д.)или, в силу небольшого количества наблюдений , их прогностическая значимость не могла быть оценена математические наличие желудочной метаплазии по типу "пищевода Баррета" и т. д.)Таким образом,в унифицированной карте остались данные о 13 статистически достоверных эндоскопических показателях неблагоприятного течения гастродуоденальных язв, протекающих на фоне рефлюкс-эзофагита.

фи подсчете суммы весов достоверных факторов риска развития не-осложненного течения болезни у пациентов из обучающей группы нами установлено,что она не превышала 18. Следовательно,для прогнозирования риска развития осложненного течения послеоперационного периода у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки можно использовать анкету,содержащую 13 достоверных факторов риска. Если в анкете сумма Еесов равна 18 и более,то риск развития осложнений составит 95%. Если сумма весов при подсчете окажется меньше 18,то риск осложненного течения сочетанного заболевания можно уточнить простым вычислением( решением пропорции),если машинное пороговое значение 18 составляет 95%. Например сумма весов составила 15,то вероятность осложненного течения исчисляется: 15х95%/18=79,17%. При подсчете суммы весов всех 66 выявленных факторов риска такой пороговой эффект не наблюдали. Суммы весов у разных больных были от 2 до 36, в среднем 15,5.

Для оценки степени риска развития осложненного течения сочетан-ной патологии и удобства составления и проведения лечебных и профилактических мероприятий,можно выделить две группы больных: 1группа -вне зоны риска развития осложненного течения болезни, когда вероятность развития осложнений менее 50%;2группа - больные с риском развития осложнений,когда вероятность их больше 50%. Больные данной группы нуждаются в проведении комплекса этапных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Для проверки "работоспособности" разработанных карт прогноза,85

архивных историй болезни пациентов с гастродуоденальными язвами и сочетанным рефлюкс-эзофагитом были проанализированы ретроспективно. Эффективность прогностической карты оказалась достаточно высокой. При риске развития осложнений менее 50%(сумма весов 9,5 и ме-нее(23 больных) все пациенты выздоровели, у 52 с осложненным течением болезни оказались следующие суммы весов достоверных факторов риска: у 37 больных -от 9,5 до 15,25(вероятное!ь развития осложненного течения 50-80%),у 25 больных -более 15,25 (вероятность развития осложненного течения более 80%). Одним из существенных достоинств табличной системы прогнозирования является простота. Ею может воспользоваться любой практический хирург,гастроэнтеролог. Ни в коем случае не заменяя клинического мышления врача,табличная система является хорошим подспорьем в выявлении групп больных с высоким риском развития осложненного течения сочетанных заболеваний. Прогностические таблицы позволяют,сократив множество признаков,найти наиболее простые и информативные из них для объективной оценки суммарного риска возникновения осложнений при сочетании гастродуоденальных язв с рефлюкс-эзофагитом.

Курс консервативной терапии проведен 106 пациентам. Большую роль в лечении больных с сочетанием язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита имела диета и режим питания. Диету ссоставляли на принципах механического, термического и химического шажения,приближаясь к общеизвестным диетам 1а и 16. Медикаментозная терапия строилась по нескольким направлениям. Первое из них подразумевало назначение повышающих тонус кардиального сфинктера и прокинетических средств. Для этой цели наиболее широко использовался метоклопрамид. Задаче снижения повреждающих свойств желудочного содержимого отвечало применение антисекреторных средств и антацидов(Н2- блокаторы.М-холиноли-тики (циметидин по 400мг) ,блокаторы протоновой помпы обкладочных клеток (омепразол по 40мг). Наконец с целью повышения сопротивляемости слизистой указанным вредностям назначалась общая противовоспалительная, иммунностимулирующая терапия. Таким образом,базисную медикаментозную терапию в указанном объеме получили 57 пациен-тов(контрольная группа). Кроме того, в комплекс медикаментозной терапии, у 23 пациентов(1-я группа) с морфологически подтвержденным обсеменением Н. pylori , были включены противохеликобактерные средства (метрогил 100 мл в/в 1 раз в сутки в сочетании с де-нолом по 1т 4 раза в сутки). Еще у 26 больных язвенной болезнью,сочетанной с

рефлюкс-эзофагитом(2-я группа),помимо базовой медикаментозной терапии и назначения антихеликобактерных препаратов,нами была применена эндоскопическая лазеротерапия(Рационализаторское предложение N1717 выданное Башгосмедуниверситетом).

Данные, полученные в разобранных группах обработаны статистически с использованием критерия сопряженных признаков. Расчеты показали достаточно высокую достоверность (р<0,05) разницы результатов лечения предложенным и традиционным способами. Сравнительный анализ результатов обследования больных доказывают, что при лечении обострения рефлюкс-ззофагита протекающего на фоне язвенной болезни предложенным способом, в отличии от традиционного,в более ранние сроки (4,5+1,5 дня) купировался болевой синдром, диспептические явления^, 5+1,5) , восстанавливается нормальная pH терминального отдела пищевода и тонус пищеводного сфинктера, чем у пациентов контрольной группы (соответственно 7,5+2,8 и 9,5+2,9 дней). Эндоскопический контроль после комплексного лечения с использованием излучения выявил полную эпителизацию эрозий пищевода и язвенного дефекта втечение 14,5+2,9 дней,в то время как при традиционной медикаментозной терапии данный показатель составил 20,5+3,5. Применение способа позволило увеличить длительность ремиссии и снизить число рецидивов заболевания,ни у одного из пациентов первой и второй групп не было осложнений болезни втечение 6 месяцев после проведенного курса, в то время как в контрольной в течение первых 6 месяцев осложнения отмечены у 2(3,5%),а втечение первых 12 месяцев после лечения - у 3 пациентов (5,3%). Причем у 2 пациентов отмечено развитие рубцовоязвенной деформации и пилородуоденального стеноза. Представляет интерес результаты лечения первой группы(базисная тера-пия+метрогил с де-нолом).Эффективность данной терапии оказалась ниже чем при эндоскопической лазеротерапии,но превзошла аналогические показатели контрольной группы. При изучении динамики цитологических изменений слизистой оболочки пищевода и антрального отдела желудка после лечения ни в одном случае как в первой так и во второй группах не выявлено патологического микробного пейзажа,в то время как в контрольной группе в 20(35,1%)наблюдениях после "традиционной" терапии выявлялся Н. pylori. Результаты проведенных нами исследований позволяют рекомендовать шире использовать в практическом здравоохранении при лечении рефлюкс-эзофагита,сочетанного с язвенной болезнью антихеликобактерных препаратов и эндоскопической лазеротера-

ПИИ.

Нами изучены и проанализированы результаты хирургического лечения 82 больных оперированных в клинике ГКБ 21 в 1990 - 1996 г. по поводу рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 76(92,68%) наблюдениях симультанные операции выполнялись планово. В 6(7,32%) ' случаях сочетанные операции выполнялись в экстренном порядке(в 4 случаях по поводу кровотечения и в 2 - в связи с перфорацией язвы). Помимо хирургической коррекции язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита у 27 больных одномоментно была устранена и другая сопутствующая абдоминальная патология(холецистэктомия, рассечение спаек и др. ). Предоперационная подготовка больных проводилась по общим правилам для абдоминальных операций с учетом осложнений, вызванных заболеванием, и состояния жизненно важных органов и систем. Наиболее часто при сочетании гастродуоденальных язв с рефлюкс-эзо-фагитом выполнялась резекция желудка(чаще по Бильрот-1) и фундопли-кация. К этому вмешательству прибегли в 46 наблюдениях при осложненных дуоденальных язвах,множественных язвах,язвах желудочной локализации, сочеганкых с рефлюкс-ззофагитом. Различные виды ваготомии с фундопликацией выполнены у 36 пациентов. Основной антирефлюксной методикой, использовавшейся в клинике,была фундоплнкация по Nissen, а также неполные фундопликации( Toupet, Dor) и ззофаг-офундорзфия( Lortat-Jacob) . При расширении пищеводного отверстия диафрагмы более Зем коррекцию кардии дополняли(у 24 пациентов) передней крурорафией. Перспективы сочетанного патогенетического воздействия на язвенную болезнь при сочетании ее с рефлюкс-эзофагитом связываем с внедрением в последние годы методики лапароскопических вмешательств,которые выполнены у 10 пациентов.

При геморрагических осложнениях рефлюкс-эзофагита, нами предложен оригинальный способ коррекции основанный на использовании эндоскопической техники и аппаратура Методика оформлена в качестве заявки на изобретение. Получено положительное решение Госкомизобретений на заявку N 93050404/14 ( 009874) от 26 мая 1996 г. Суть предложенной методики заключается в трансэзофагеальном прошивании кровоточащих дефектов кардии под контролем интраоперационной эндоскопии. Способ применен в клинике у 4 больных. Во всех случаях достигнута полная и окончательная остановка кровотечения. А при инструментальном обследовании (рентгеноскопия, фиброгастроскопия, рН-метрия, зндоманомет-

рия) в отдаленные послеоперационные сроки отмечена высокая эффек- » тивность антирефлюксных свойств реконструированной кардии.

При анализе хирургического лечения получены следующие ближайшие результаты. Летальных исходов в наших наблюдениях не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода имело место в 15 сдучаяхС18,3%). Наиболее частыми в раннем послеоперационном периоде были моторно-эвакуаторные расстройства,отмеченные у 8 пациен-тов(9,8%). Послеоперационный панкреатит развился у 2 пациентов (2,4%). У 4 больных(4,8%) отмечены явления анастомозита. Ранняя спаечная кишечная непроходимость развилась у 1 больного через 4 суток после резекции желудка по способу Бильрот-2, что потребовало проведения релапаротомии, рассечения спаек. Общехирургические осложнения были нечасты и не представляли больших проблем. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 2(2,4%). У 2(2,4%) отмечались бронхо-легочные осложнения,у 1(1,2%)-сердечно-сосудистые,у 1(1,2%)-острый суральный флеботромбоз. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией.

С целью профилактики развития осложнений после резекции желудка, путем декомпрессии зоны кишечного анастомоза и парентерального питания в раннем послеоперационном периоде нами предложен способ, заключающийся в установлении назогастрального двухпросветного зон-да(Рационализаторское предложение N1717 выданное Башгосмедуниверси-тетом). А для быстрейшего купирования послеоперационной дисфагии и сокращения сроков лечения больных с рефлюкс-эзофагитом в послеоперационном периоде нами предложен оригинальный способ (Рационализа-нализаторское предложение N1706). Патогенетическое обоснование предложенного метода заключается в том, что в результате лазерного облучения данных точек происходит временное выключение диафрагмального нерва с развитием релаксации левого купола диафрагмы, которая в свою очередь увлекает за собой кверху дно желудка и тем самым приводит к восстановлению острого пищеводно-желудочного угла Гиса. Снижение внутрибрюшного давления достигается вследствие улучшения перистальтики кишечника. Коррекция дискинетических расстройств желудка происходит благодаря подавлению болевой (патологической) им-пульсации. Под влиянием же используемого в комплексе эндоскопического лечения лазерного облучения быстрее очищается зрозированные поверхности в абдоминальном отделе пищевода и кардии, активнее идет эпителизация. Лазерное облучение обладает выраженным противоотечным

действием за счет угнетения эксудационного компонента. Применение курса новокаиновых блокад в сочетании с лазеротерапией■ по предложенной методике(обычно было достаточно 3-4 процедуры)в сочетании с эндоскопической лазеротерапией и медикаментозной терапией,физиолечением (электрофорез на воротниковую зону по Щербаку) позволяло быстро купировать послеоперационную дисфагию и эффективно снимать болевой синдром у оперированных больных,не отмечено каких-либо осложнений, связанных с их применением.

отметим некоторые важные,на наш взгляд,особенности гигиенического режима и питания у больных,оперированных по поводу гастродуоденальных язв,сочетанных с рефлюкс-эзофагитом. Не вызывает сомнения необходимость сведения к минимуму в послеоперационном периоде условий, способствующих регургитации и застою желудочного и кишечного содержимого. Подобные условия после операции возникают в результате вынужденного горизонтального положения больного, а также атонии и пареза органов пищеварительного тракта. Вследствие данных факторов наблюдается пассивное затекание кишечного содержимого в дистальный отдел пищевода. Во избежание этого головному концу функциональной кровати придавали возвышенное положение путем установки ее головной секции под углом 30-45^. Особое внимание уделяли режиму питания больных после выполнения им оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни сочетанной с рефлюкс-эзофагитом. При выполнении больным резекции желудка, а также различных видов ваготомии 1-2 сутки они находились на полном парентеральном(а также частично зондовом) питании до появления клинических признаков восстановления мотор-но-эвакуаторной функции желудка или его культи, а также кишечника. Особое внимание уделяли лабораторному контролю послеоперационных показателей общего белка и его фракций, кислотно-щэлочого состояния и электролитного баланса, коррекция которых в необходимых случаях осуществлялась парентеральным введением соответствующих растБоров, наряду с применением курса витаминотерапии.

Предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий предусматривает следующую последовательность. Первый этап госпитальный,он начинался с первого дня нахождения пациента в стационаре. Второй этап реабилитации больных с сочетанием язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита после выписки пациентов из стационара через 2-3 недели после перенесенной хирургической операции или при неблагоприятном прогнозе консервативной терапии проводился в условиях санато-

рия(38 пациентов) или поликлиники(44 пациентов). Основной задачей медицинской реабилитации в ранние послеоперационные сроки считали наиболее полное восстановление функциональной деятельности органов пищеварения,нейрогуморальной регуляции,иммунных процессов,более быстрое восстановление работоспособности и профилактику поздних послеоперационных осложнений.

Большое значение в реабилитации больных с гастродуоденальными язвами,сочетанными с рефлюке-эзофагитом помимо гигиенического режима, предусматривающего мероприятия,направленные на снижение внутриб-рюшного давления и щадящей диеты, мы уделяли применению лечебной физической культуры, сказывающей как известно общетонизирующее воздействие, способствующей укреплению мышц брюшного пресса, предупреждению образования спаек. Лечебно-оздоровительные мероприятия в послегоспитальном периоде помимо общемедицинских,включали и психологические и социальные аспекты реабилитации. В формировании патологических послеоперационных симптомокомплексов большое значение имеют психические факторы. В этом отношении снятие эмоционального напряжения психотерапевтическими приемами,проводимыми в санатории,оказывают огромное влияние в предупреждении болезни. Психическая реабилитация больных на принципах психотерапии,включая методы аутогенной •тренировки проведена всем пациентам,прошедшим через санаторный этап,который у большинства больных осуществлялся в санатории Крас-ноусольск. Благоприятные условия в природной здравнице,расположенной в живописнейшем уголке Башкортостана (охранительный режим,участие в спортивных играх,художественной самодеятельности и других культурных мероприятиях) служили прекрасным средством,отвлекающим от вредных воздействий среды(профессиональных,бытовых проблем и др.).

Оценка эффективности разработанных лечебно-реабилитационных мероприятий основывалась на динамическом наблюдении за больными. После проведения комплексного лечения, включающего лазеротерапию,антихе-ликобактерные препараты, а также всего выше, перечисленного спектра профилактических реабилитационных мероприятий состояние больных значительно улучшилось, о чем свидетельствовали результаты контрольного эндоскопического и лабораторного исследований. Главным показателем эффективности консервативного и хирургического лечения гастродуоденальных язв ,рефлюкс-эзофагита и лечебно-восстановительных мероприятий является количество рецидивов заболевания и развитие патологических симптомокомплексов в отдаленном периоде.

Отдаленные результаты изучены у 79 больных(из которых 30 оперированы, а 49 проведен курс консервативной терапии по разработанной методике с использованием лечебной эндоскопии) в сроки от 1 до 5 лет после лечения (в среднем 3,5 года)(рис. 12). Оценку проводили по че-тырехбальной системе на основании данных клинико-инструментального обследования. Результат считали отличным когда полностью отсутствовала клиническая картина заболевания. Хорошие результаты характеризовалась тем, что больные предъявляли какие-либо жалобы на периодически возникающие симптомы желудочного дискомфорта и расстройства пищеварения легкой степени ,но при контрольном обследовании патологических изменений со стороны органов брюшной полости у них не выявлялось. Отличные и хорошие результаты получены соответственно у 26(32,9%) и 39(49,4%) пациентов,все они сохраняют трудоспособность, не нуждаются в приеме медикаментов. Группу с удовлетворительными результатами составили 12(15,2%) больных,которые после проведенных медико-реабилитационных мероприятий отмечали улучшение состояния, но у которых оставались или возникли после операции те или иные нарушения,подтвержденные объективными методами исследования , нетребующие стационарного или интенсивного амбулаторного лечения. Указанные нарушения не оказывали существенного влияния на трудоспособность, восстановленную после операции. Неудовлетворительный результат отмечен у 2(2,5%) больных,у которых послеоперационная реабилитация не принесла существенного улучшения самочувствия,у 1-й пациентки после ваготомии сохранилась гиперсекреция с рецидивом пептической язвы,по поводу чего больной в последствие выполнена резекция желудка;у 1-го сохранился выраженный болевой синдром на фоне периодического обострения хронического панкреатита по поводу чего пациент нуждается в стационарном или постоянном амбулаторном лечении.

Таким образом, влияние разработанной лечебной тактики и комплекса разработанных восстановительных лечебных мероприятий у больных с сочетанием язвенной болезни и рефлюкс-эзофагита выразилось в увеличении числа полученных хороших и отличных результатов лечения у 82,9% больных данной патологией и обеспечило высокую медико-социальную и экономическую эффективность лечения.

- 21 -ВЫВОДЫ

1.При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются моторка-эвакуаторные нарушения .являющиеся основой возникновения рефлюкс-эзофагита .который выявлен у 53,9% от общего числа больных,госпитализированных по поводу язвенной болезни.

2. Эндоскопические методы являются ведущими в диагностике сочетаний гастродуоденальных язв с рефлюкс-эзофагитом. Применение фиброэн-доскопии позволяет не только диагностировать патологию гастроэзофа-годуоденальной зоны,но и определить последовательность и объем дальнейшего обследования,позволяют осуществлять объективный динамический контроль. В комплекс диагностических эндоскопических исследований у пациентов с рефлюкс-эзофагитом,протекающим на фоне язвенной болезни целесообразно включать морфологическое изучение бипта-тов разработанным способом выявившее хеликобактерное обсеменение пищеводно-желудочного перехода в 80,3% случаев.

3. Предложенный прогностический комплекс при язЕенной болезни, со-четанной с рефлюкс-эзофагитом,включающий в себя математическую модель, дает возможность оценивать степень тяжести патологического процесса, а также индивидуализировать Еыбор метода лечения рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни,предупредить развитие осложнений заболевания.

4. Влияние разработанной лечебной тактики и комплекса предложенных восстанозительных лечебных мероприятий выразилось в увеличении числа полученных хороших и отличных результатов лечения гастродуоденальных язв.сочетанных с рефлюкс-эзофагитом у 83,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе диагностических методов обследования больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо включить методы объективной оценки функционального состояния зоны ггащеЕОдно-желудочного перехода, часто подверженного дискоординации вследствие основного заболевания.

2. Для проведения более эффективного и целенаправленного лечения больных язвенной болезнью,сочетанной с рефлюкс-эзофагитом,необходимо учитывать данные комплексного клинико-морфологического исс-

ледования,включающего: рентгеноскопию,рН-метркю , эндоманометрию. На стадии возникновения морфологических изменений в дистальных отделах пищевода, как следствия рефлюкс-ззофагита, обязательным является выполнение эзофагоскопии с гистологическим анализом биопсийного материала.

3. При сборе анамнеза и детализации жалоб,оценке результатов фиброзндоскопического исследования у пациентов с гастродуоденальны-ми язвами,сочетанными с рефлюкс-эзофагитом необходимо целенаправленно выявлять возможные факторы риска рецидивов заболевания. Для этого целесообразно использовать разработанную нами программу прогноза и анкету исходной клинической информации , а также шкалы бальной оценки прогностической значимости клинико-эндоскопическких признаков.

4. В схеме проведения консервативного лечения пациентов с гастродуоденальными язвами,сочетанными с рефлюкс-эзофагитом следует обращать внимание на соблюдение ими рационального режима жизни и питания ,а также назначения патогенетически обоснованного медикаментозного лечения, направленного на нормализацию нейрогуморальных нарушений и ферментопродукции, устранение моторно-эвакуаторных расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта. Медикаментозную терапию целесообразно сочетать с эндоскопическими методами лечения, включающими лазеротерапию.

5. Резекционные и органосохраняющие методы оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки требуют обязательного сочетания с использованием одного из видов вмешательства коррегирующего или замещающего функцию пище водно-желудочного перехода с целью снижения частоты развития в послеоперационном периоде воспалительных изменений слизистой оболочек пищевода.

6. При геморрагических осложнениях рефлюкс-ззофагита,протекающего на фоне язвенной болезни целесообразно применять описанный нами способ хирургического лечения,предусматривающий трансэзофагеаль-ное прошивание кровоточащих дефектов под контролем интраоперацион-ной эндоскопии.

7. Среди профилактических мероприятий, осуществляемых у больных язвенной болезнью, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом, следует предусматривать проведение курсов санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галимов О. В., Нуртдинов М. А., Абдуллина Г. А., Федоров - С. Е , Щумкин А. М. Хеликобактериоз у больных, перенесших операции по поеоду язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Материалы Республиканской научной конференции, молодых ученых БГМУ, Уфа, 1996.- С. 12-13.

2. Галимов О. В., Гололобов ¡а Е , Нуртдинов М. А., Федоров С. Е , Абдуллина Г. А. Способ.профилактики постхолецистэктомического синдрома после лапароскопической холецистэктомии. // Материалы Республиканской научной конференции молодых ученых БГМУ, Уфа, 1996.- С. 13.

3. Галимов О. В., Нуртдинов М. А., Федоров С. В. , Абдуллина Г. А., Шумкин 'А. М., Ханов О. В. Хэликобактерные аспёКты сочетания язЕенной болезни и рефлюкс-эзофагита. //Материалы Республиканской научной конференции молодых ученых БГМУ, Уфа, 1996,- С. 11.

4. Сахаутдинов В. Г., Абдуллина Г. А., Галимов О. В., Нуртдинов М, А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у мужчин: выбор способа лечения. // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 1996 год. Том 1. -Уфа. АХРБ. -1997. -С. 58-64.

5. Сахаутдинов В. Г., Абдуллина Г. А., Галимоз О. В., Федоров С. В. Клинико-морфологические аспекты хелккобактерной инвазии при рефдкжс-эзофагите. // Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан з'а 1996 год. Тем 1. -Уфа. АХРБ. -1997. -С. 64-68.

6. Абдуллина Г. А., Ханов В. О., Нуртдинов М. А., Ибатуллин А. А., Федоров C.B.,Шумкин А. М. Хеликобактериоз у больных с язвенной болезнью. //Материалы 62-й научной конф. студентов и молодых ученых БГМУ, Уфа, 1997. С. 85.

7. Абдуллина Г. А., Ханов В. О., Нуртдинов М. А., Ибатуллин А. А., Федоров С. Е , Щумкин А. М.К вопросу о патогенезе гастродуоденальной патологии.//Материалы 62-й научной конф. студентов и молодых ученых-БГМУ, Уфа, 1997.' С. 86.