Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Взаимосвязи качества жизни и психического здоровья у врачей стационарного профиля (региональный, клинико-психологический и превентивный аспекты)

На правах рукописи

Асланбекова Наталья Викторовна

ВЗАИМОСВЯЗИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ У ВРАЧЕЙ СТАЦИОНАРНОГО ПРОФИЛЯ (региональный, клинико-психологический и превентивный аспекты)

Специальности: 14.00.18-«Психиатрия» 14.00.45-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2008

003455856

Работа выполнена в Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (Казахстан, г. Павлодар), ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научные руководители:

д-р мед. наук, профессор, академик РАМН

д-р мед. наук

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор

д-р медицинских наук

Семке Валентин Яковлевич

Российский Юрий Александрович

Мандель Анна Исаевна

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

Кривулин Евгений Николаевич

ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава (Челябинск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск).

Защита состоится » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан.

. ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В начале прошлого века стратегической задачей и основным направлением медицины Н.А.Семашко (1924) определил профилактику заболеваний и диспансеризацию как метод ее реализации в жизнь. В начале нового века превентивные аспекты стали главными направлениями в здравоохранении (Семке В. Я., 2001). Сегодня общественное здоровье оценивается не распространенностью инфекционных эпидемий, а качеством жизни населения. Концепция КЖ является объединяющей основой развития современной медицины (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004). В настоящее время общественное здоровье рассматривается в контексте определения Ю. П. Лисицына (1982): «...здоровье нечто большее, чем отсутствие болезней и повреждений, это возможность полноценно трудиться, отдыхать... свободно, радостно жить». Хорошее состояние здоровья индивидуума и его жизненное благополучие являются отражением удовлетворения его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах жизни (Бурковский Г. В. и др., 1998). Адаптационные свойства личности и способность к самоорганизации выступают основополагающими характеристиками психического (психологического) здоровья (Катков А. Л., 1998, 2002). Таким образом, КЖ современного человека связано с благополучием психического здоровья и уровнем развития психологического здоровья (Катков А. Л., Россинский Ю. А., 2002—2005; Бохан Н. А., 2005).

Современные исследования КЖ больных той или иной патологией в медицине охватывают все ее отрасли и направления: психиатрия, соматическая медицина, психосоматическая медицина (Белокрылова М. Ф., 2000; Красноперова Н. Ю., 2001, Марков А. А., 2006; Бехер О. А., 2007). Не менее важной является проблема КЖ и здоровья самих врачей (Алексеев А. А. и др., 2000; Большакова Т. В. и др., 2001; Водопьянова Н. Е„ 2002; Большакова Т. В., 2002—2004; Ефименко С. А., 2004). В особенности актуальной является проблема ответственности и самовоспитания врача (Вагнер Е. А., Ростовский А. А., 1976; Бухарина Т. Л., Косарев И. И., 1981), а также проблема «эмоционального выгорания» медицинских работников (Большакова Т. В., Орел В. Е., 2003; Творогова Н. А., 2004; Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С., 2008). Вопросам охраны здоровья медицинских работников и изучению специфических условий и профес-

сиональных вредностей труда врачей посвящен ряд исследований (Кириллов В, Ф., 1982; Вид В. Д., Лозинская Е. И., 1998; Винокур В. А., 2001; Таенкова О. Н., 2001; Баке М. Я. и др., 2002; Вялкова Г. М., 2002; Артамонова Г. В., Перепелица Д. И., 2007; Перепелица Д. И., 2007; Россинский Ю. А., Асланбекова Н. В., 2008). Профессия врача обладает огромной социальной важностью, так как на медицинских работников ложится ответственность не только за физическое здоровье пациента, доверившего им свою жизнь, но и за его психическое здоровье и социально-психологическую адаптацию (Большакова Т. В., 2004). Возрастающие требования со стороны общества как к уровню качества оказываемой профессиональной помощи врачами, так и непосредственно к личности врача, его здоровью и КЖ обосновывает актуальность исследования.

Цель - изучение взаимосвязей качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля с определением мишеней превентивных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Исследовать качество жизни врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и его корреляции со специфическими условиями труда и психодезадаптационными состояниями - нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.

2. Исследовать распространенность нервно-психических расстройств и синдрома «эмоционального выгорания» среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими условиями труда и качеством жизни.

3. Исследовать распространенность аддиктивных расстройств среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими условиями труда и качеством жизни.

4. Исследовать специфические условия труда врача стационарного профиля, коррелирующие с показателями низкого уровня качества жизни, нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.

5. Определить мишени превентивных мероприятий в отношении психодезадаптационных состояний и низкого уровня качества жизни.

Научная новизна. Впервые для данного региона исследовано КЖ у врачей стационарного профиля и выделены корреляции

показателей КЖ с распространенностью нервно-психических расстройств, аддиктивных расстройств и специфическими условиями труда врача стационарного профиля. Исследована распространенность тревожно-фобических расстройств (Т4), аффективных расстройств настроения (РЗ), органических психических расстройств (Р07.2), а также таких аддиктивных расстройств, как употребление с вредными последствиями и зависимость от кофеина, табака и алкоголя. Уточнены существующие варианты и предложена новая типология мотиваций аддиктивного употребления ПАВ. Выделены превентивные мишени указанных расстройств среди врачей стационарного профиля.

Практическая значимость. Выявленный уровень распространенности нервно-психических расстройств среди врачей стационарного профиля позволит адекватно планировать лечебные, реабилитационные и превентивные мероприятия в отношении указанного профессионального контингента. Выявленные специфические условия труда врача стационарного профиля, выступающие в качестве факторов риска формирования и развития аддиктивных и невротических, связанных со стрессом расстройств позволят дифференцированно разрабатывать превентивные программы. Идентифицированные новые типы мотиваций употребления ПАВ среди медицинского персонала в целом и врачей, в частности, позволят разрабатывать методы психотерапевтического вмешательства и психологической коррекции на уровне патогенетических подходов данных проблем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют факторы, являющиеся специфическими условиями труда врача стационарного профиля, связанные с переживанием физического дискомфорта, неудовлетворенностью сном и отдыхом, дефицитом переживания положительных и избытком переживания отрицательных эмоций и коррелирующие с низким уровнем самооценки качества жизни, а также распространенностью аддиктивных и невротических расстройств.

2. Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности употребления с вредными последствиями и зависимости от таких ПАВ, как алкоголь, табак или кофеин, который превышает аналогичные показатели в общей популяции.

3. Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности (до 30,0 %) невротических, связан-

ных со стрессом расстройств, а также синдрома «эмоционального выгорания» в разной степени выраженности.

4. Ведущими мотивами употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются мотив гиперактивации поведения и атарактический мотив. Специфическим мотивом употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются псевдопревентивный мотив - употребление ПАВ в целях профилактики физических и психических недугов, даже в случае, если реальной причины для этого нет, а также профессионально-адаптивный мотив - оптимизация психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в образовательные программы и практическую деятельность следующих лечебных и медико-образовательных учреждений Республики Казахстан: кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и практической психологии при Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Городская клиническая больница № 1 (Павлодар); Факультет усовершенствования врачей СГМА (Семипалатинск).

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Организация наркологической помощи в РК» (1—2 июля 2007 г., Караганда); второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (4—5 марта 2008 г., Томск); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья» (21—22 мая 2008 г., Тюмень); региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (17 июня 2008 г., Томск); региональной конференции с международным участием «Организация наркологической помощи в современных условиях» (3—5 июня 2008 г., Павлодар); региональной конференции с международным участием «Качество жизни и психическое здоровье - грани соприкосновения» (21 июля 2008 г., Павлодар).

Публикация результатов. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ в журналах РФ и Республики Казахстан, в том числе рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура. Работа изложена на_страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего_источников, в

том числе_отечественных и_иностранных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методология - исследование являлось кросс-секционным.

Объект исследования - врачи стационарного профиля, работавшие в клиниках, территориально относившихся к северовосточному региону Казахстана (Павлодар и Павлодарская область), в количестве 347 человек, отобранных по критериям репрезентативной выборки.

Основным инструментом исследования явились: «Опросник качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике» -(ВОЗКЖ-ЮО), опросник диагностики синдрома «эмоционального выгорания» (СЭВ) В. В. Бойко, клинический опросник выявления и оценки невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделе-вича. В исследовании использовались классификации и критерии МКБ-10. Результаты обследования фиксировались в «Индивидуальной исследовательской карте». Во избежание систематической ошибки при регистрации симптомов, признаков и параметров замеры одного и того же показателя проводил один и тот же исследователь, использовались одни и те же инструменты и наборы лабораторных тестов. Для получения статистической достоверности сравниваемых величин (Р) использовались для параметрических данных - критерий Стьюдента, непараметрических -\Л/-критерий Уилкоксона, и-критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Взаимосвязи качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля

На первом этапе мы исследовали КЖ врачей стационарного профиля и взаимосвязи самооценки уровня КЖ с уровнем психического здоровья и специфическими условиями труда. При исследовании КЖ исследовались физическая и психологическая сферы - составляющие их субсферы. В результате исследования субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» получены следующие данные. 1,7±1,4 % от числа общей группы определили жизненный тонус как «очень плохой»; 22,8±4,4 % - как плохой, т. е. практически каждый четвертый врач

(24,5 %), субъективно переживал истощение жизненного тонуса и адаптационных возможностей. Как удовлетворительный уровень жизненного тонуса отметили 35,2+5,0 %. 40,3 % респондентов оценили жизненный тонус как хороший или очень хороший: 33,7±5,0 % - как хороший и 6,6±2,6 % - как очень хороший. В целом соотношение показателей субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» расценивалось как удовлетворительное.

Сравнительный и корреляционный анализы групп респондентов с полярными оценками субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» позволили выявить три группы факторов, обнаруживших взаимосвязи с низкой самооценкой жизненной активности: физические, психологические и психические. Из физических факторов были выявлены специфические условия труда (повышенная рабочая нагрузка, физические перегрузки). Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус, в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в 1,4 раза чаще встречались те, кто испытывал на работе постоянные физические перегрузки (71,4±9,7 и 51,8±8,3 %, Р<0,01); в 4,6 раза - те, кто регулярно употреблял лекарства для восстановления энергетического тонуса (29,8+9,8 и 6,5±4,1 %, Р<0,01), в 1,6 раза - те, кто на работе регулярно стимулировал себя интенсивным употреблением крепкого чая/кофе (36,5±10,2 и 23,0±7,0 %, Р<0,05).

Среди психологических факторов, обнаруживавших взаимосвязи с низкой самооценкой жизненного тонуса, были выявлены переживание стресса и как его вариант переживание фрустрации - неудовлетворенности настоящим положением и условиями труда. Среди врачей, неудовлетворительно оценивших жизненный тонус, в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 1,8 раза чаще встречались те, кто признавал, что на настоящий момент работа приносила им все меньше удовлетворения (53,6+10,7 и 29,5+7,6 %, при Р<0,01).

Психическим фактором явилось наличие нервно-психических расстройств (НПР), также обнаруживавшее взаимосвязи с уровнем самооценки жизненного тонуса. Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус, в сравнении с теми, кто оценил его как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 4,1 раза чаще встречались лица с посткоммоционным синдромом - Р07.2 (32,1 ±10 и 7,9±4,5 %, Р<0,01), в 7,6 раза - лица, страдавшие специфическими фобиями (10,7±6,6 и 1,4 %, Р<0,01) и в 3,5 раза - лица, имевшие реакции на тяжелый стресс и расстройства психической адаптации - Р43.1 + Р43.2 (39,8±10,5 и 11,5+5,3 %, Р<0,01).

У тех лиц, которые неудовлетворительно оценили жизненный тонус, достоверно хуже были показатели субсферы «Боль и дискомфорт» (12,8±0,8 балла), в сравнении с теми, кто определил жизненный тонус и активность как «хорошие» или «очень хорошие» (15,9±0,6 балла). В этой связи были выявлены условия труда врачебных специальностей,

которые вызывали физический дискомфорт и боль. Речь идет об операциональной напряженности, т. е. о сочетании вынужденной двигательной гипокинезии (ограниченная, неподвижная поза) и мышечной гипердинамии (статическое повышенное напряжение • определенных групп мышц). Среди врачей стационарного профиля 38,9±5,0 % отмечали операциональную напряженность в работе. 28,1±4,9 % зафиксировали негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние. Эти лица отмечали хронические мышечные и головные боли, боли в суставах, боли в спине, астению, повышенное раздражение и пр.

Вторым существенным фактором, влиявшим на восприятие и самооценку жизненного тонуса, оказались показатели субсферы «Сон и отдых». У лиц, определявших жизненный тонус как хороший или очень хороший, оценка данной субсферы была достоверно на 4 балла выше, чем у лиц, кто оценил его неудовлетворительно (16,4±0,5 и 12,5±0,7 балла, Р<0,01). Среди врачей с неудовлетворительной оценкой жизненного тонуса достоверно (Р<0,05) в 8 раз чаще встречались те, кто оценил субсферу «Сон и отдых» как «очень плохо» (5,9 %), в сравнении с теми, кто оценил жизненный тон ус как хороший и очень хороший (0,7%), в 4,6 раза чаще те, кто оценил субсферу «Сон и отдых» как «плохо» (16,5±7,9 и 3,6 %), Р<0,01). Специфические условия или особенности врачебных специальностей, оказывавших негативное влияние на сферу «Сна и отдыха», являлись факторами риска в отношении жизненного тонуса, психоадаптационных возможностей и субъективного восприятия уровня КЖ.

В этой связи мы исследовали десинхроноз в работе врача, который выступал в качестве такого фактора. Десинхроноз представляет неблагополучие организма вследствие нарушения его циркадных (суточных и околосуточных) ритмов. В случае работы врача стационарного профиля причинами десинхроноза являлись ночные или суточные дежурства без права сна или с правом частичного сна, когда имелась вероятность нарушения суточных ритмов организма из-за изменения привычной системы земных датчиков времени. Среди врачей стационарного профиля 53,0±5,3 % отметили явления десинхроноза в той или иной степени, а 28,7±5,0 % - явное нарушение циркадных ритмов, оказывавшее вредное влияние на физическое и психическое здоровье. У этих лиц наблюдались нарушения сна, астения, мышечные и головные боли, раздражительность, истощение внимания и пр.

В процессе исследования субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» было выявлено, что те врачи, которые неудовлетворительно оценили жизненный тонус, достоверно переживали дефицит положительных эмоций и избыток отрицательных эмоций. Те респонденты, у кого самовосприятие жизненного тонуса и энергетического потенциала было «хорошее» или «очень хорошее», достоверно в 3,4 раза чаще определяли как «хорошо» субсферу «Положительные эмоции» (48,6±8,3 и 14,1±7,4 %, Р<0,01), что означало достаточное количество

переживаемых положительных эмоций, и в 3,4 раза чаще - как «очень хорошо» (12,1 и 3,5 %, Р<0,05), чем те, кто неудовлетворительно оценивал жизненный тонус. В отношении частоты переживаемых положительных эмоций, напротив, в 8,4 раза чаще определяли субсферу «Положительные эмоции» как «плохо» (дефицит положительных эмоций) те, кто неудовлетворительно оценивал жизненный тонус (5,9 и 0,7 %, Р<0,01), в сравнении с теми, кто оценивал их как хороший или очень хороший. Обратная картина представлялась в отношении субсферы «Отрицательные эмоции». В группе тех, кто оценивал жизненный тонус как неудовлетворительный, в 7,5 раза чаще встречались те, кто указывал на избыток отрицательных эмоций (27,1 ±9,4 и 1,9 %<3,6 %>8,3 %), Р<0,01), в сравнении с теми, кто оценивал жизненный тонус как «хороший» или «очень хороший». В 2 раза реже встречались лица, которые не отмечали существенного переживания отрицательных эмоций (24,7+9,2 и 49,3±8,3 %, Р<0,01), и в 5,1 раза реже те, кто не отмечал факта переживания отрицательных эмоций (5,9 и 30,0±7,6 %, Р<0,01).

Исследования субсферы «Физическая боль и дискомфорт» показали, что в целом соотношение показателей данной субсферы среди врачей стационарного профиля можно расценить как в большей степени хорошее и удовлетворительное. Лица с неудовлетворительной самооценкой данной субсферы в среднем составили 12,4 % от числа общей группы. 25,4±4,6 % - оценили данную субсферу как средне или удовлетворительно. Те, у кого был низкий уровень представленности физического дискомфорта и боли, составили 38,9+5,1 %. Те, у кого физический дискомфорт и боль практически отсутствовали, составили 23,3±4,5 %. Для определения факторов, имевших взаимосвязи с низкой самооценкой физического дискомфорта и боли, мы провели сравнительный и корреляционный анализы представителей тех групп, кто полярно оценил уровень физического дискомфорта и боли. Было выявлено три группы факторов, обнаруживших данные взаимосвязи: физические, психологические и психические. Физические факторы были связаны с интенсивными психофизическими нагрузками; психологические - с интенсивными психоэмоциональными нагрузками (переживанием хронического стресса, связанного со спецификой труда, и как его вариант -переживание фрустрации, связанной с неудовлетворенностью настоящим положением и работой); психические - с наличием НПР.

В отношении психических факторов было выявлено, что среди лиц, неудовлетворительно оценивших субсферу «Физический дискомфорт и боль», в сравнении с теми, кто оценил эту субсферу как «хорошо» или «очень хорошо», в 2,5 раза чаще встречались те, у кого был диагностирован посткоммоционный синдром (Р07.2) (38,1±14,7 и 15,3+4,8 %, Р<0,01); в 2,0 раза чаще лица с диагнозом «Специфические фобии» (Р40) (26,2±13,3 и 12,9±4,5 %, Р<0,05).

Результаты опросника диагностики СЭВ В. В. Бойко свидетельствовали в пользу того, что 81,4±11,6 % лиц из числа тех, кто неудовлетворительно оценили субсферу «Физическая боль и дискомфорт», отмеча-

ли физические и психические перегрузки, что в среднем в 1,5 раза больше, чем показатели тех, кого физический дискомфорт и боль не беспокоили или беспокоили незначительно (52,6±6,7 %). В этой подгруппе (неудовлетворительная оценка) в 1,6 раза чаще встречались те, кто чувствовал, что работает через силу (55,8±4,8 и 34,7±6,4 %, Р<0,05). У 30,0 % врачей рабочая нагрузка составляла 1 ставку (27,0 %) или менее 1 ставки (3,0 %). 17,0 % врачей работали с незначительным превышением рабочей нагрузки - на 1,25 ставки. 36,9 % врачей работали в режиме существенного превышения нормальной рабочей нагрузки - на 1,5 ставки. 16,1 % врачей работали в режиме значительного превышения нормальной рабочей нагрузки - от 1,75 ставки и выше. Причем 6,6% врачей работали в режиме крайнего превышения нормальной рабочей нагрузки: 4,5 % врачей - на 2,0 ставки и 2,1 % - свыше 2 ставок.

В отношении субсферы «Положительные эмоции» оценки распределились следующим образом. Неудовлетворительно данную сферу оценили 18,8 %, т. е. практически каждый пятый врач переживал дефицит положительных эмоций. Из них 2,9±1,8 % оценили данную сферу крайне неудовлетворительно, а 15,9±3,8 % - неудовлетворительно. Удовлетворительно её оценили 38,6+5,1 %, «хорошо» или «очень хорошо» -42,7 %, т. е. 42,7 % врачей переживали положительные эмоции в достаточном количестве в жизни, включая профессиональную сферу. При этом 32,9±4,9 % оценили ее как «хорошо» и 9,8+3,1 % - как «очень хорошо».

Субсферу «Отрицательные эмоции» как крайне неудовлетворительно или неудовлетворительно оценили 14,2 %. 1,2 % оценили данную субсферу как «очень плохо», а 13,0±3,5 % - как «плохо», т. е. практически каждый седьмой врач стационарного профиля переживал в своей жизни, включая профессиональную сферу, избыток отрицательных эмоций. 28,2±4,7 % оценили субсферу «Отрицательные эмоции» как удовлетворительно. Хорошие и очень хорошие оценки были поставлены в 57,7±5,2 % случаев, т. е. почти 60 % врачей отмечали, что в их жизни либо нет, либо почти нет того количества отрицательных эмоций, чтобы они могли негативно сказаться на оценке КЖ. Из них 39,5±5,1 % оценили данную субсферу как «хорошо» и 18,2±4,1 % - как «очень хорошо».

В условиях чрезмерных и интенсивных переживаний отрицательных эмоций необходимы отдых и компенсация положительными эмоциями. Профессия врача сопряжена с повышенными эмоциональными нагрузками и большим количеством ситуаций, связанных с переживанием отрицательных эмоций, особенно если речь идет о стационарных условиях, где лечатся тяжелые больные, где врачу необходимо ежедневно и ежечасно сталкиваться с переживанием боли, горя со стороны пациентов и их родственников, эмоционального прессинга со стороны администрации, курирующих и проверяющих органов, мнения общественности и т. д. В качестве адекватной компенсации положительными эмоциями могут выступать поддержка со стороны значимых других лиц (ЗДЛ),

профессиональная поддержка и организованные формы отдыха и проведения досуга.

В подгруппе тех врачей, кто отмечал, что переживал дефицит положительных эмоций, в сравнении с теми, кто переживал их в достаточном количестве, значительно ниже оказались оценки личных отношений (12,3±0,8 и 15,8±0,5 балла, Р<0,01, разница в 3,5 балла) и социальной поддержки (11,3±0,9 и 14,9±0,5 балла, Р<0,01), что говорит о том, что они также испытывали дефицит положительных эмоциональных социальных отношений и поддержки. Среди них достоверно в 3,3 раза чаще встречались лица, которые отмечали полное отсутствие эмоциональной поддержки со стороны ЗДЛ в моменты, когда это им было особенно необходимо (20,0±9,7 и 6,1±3,9 %, Р<0,01), а также в 2,9 раза чаще те, у кого полностью отсутствовали удовлетворенность в дружеской поддержке (13,8±8,4 и 4,7±3,4 %, Р<0,05). В 4,6 раза чаще встречались те, кто был неудовлетворен своей способностью поддерживать других людей (21,5±10 и 4,7±3,4 %, при Р<0,01).

На сегодняшний день в государственных медицинских учреждениях Казахстана, России и других стран СНГ отсутствует практика балинтов-ских групп и групп самопомощи и взаимной поддержки, тем более, если речь идет не о психологических или психотерапевтических специальностях, а о терапевтических или хирургических. Их отсутствие в работе врачей терапевтического профиля является фактором риска психических, эмоциональных, психосоматических расстройств. Балинтовские группы могут также выступать как вариант проведения досуга и выполнять функцию организованных форм отдыха. В подгруппе лиц с дефицитом положительных эмоций в сравнении с теми, кто достаточно переживал положительные эмоции, в среднем в 6,5 раза чаще встречались те, кто отмечал полное отсутствие возможности для отдыха и развлечений (30,8+11,2 и 4,7+3,4 %, Р<0,01), их средний балл был ниже на 5,2 (9,2+0,7 и 14,4+0,4 балла, Р<0,01).

Физическая

астения, ухуд- ..> шениё здоровья

Чувство одиночества и отсутствия поддержки

Избыток етрмца-; теяьйых эшфй,. вр

Эмоциональное напряжение, усталость,

Щк Экономия эмоцмй

общения с ЗДЛ Жй&.ШХЩ&т

Снижение самооценки

Разочарование в профессии

VI

V

Редукция профессиональных обязанностей

Неудовлетворенность собой

• НеудоапетзОрен-ность отношениями на работе

Ухудшение отно-:хшений с коллегами. : администрацией

Рис. 1. Модель переживания отрицательных эмоций по типу «замкнутого круга».

В процессе исследования мы определили модель прореживания врачами отрицательных эмоций по типу «замкнутого круга» (рис. 1).

Хроническое переживание тревоги, отрицательных эмоций и дефицит положительных эмоций приводят к хроническому психофизическому напряжению, к эмоциональной усталости и эмоциональному истощению. Эмоциональная усталость и эмоциональное истощение приводят к тому, что специалист сознательно или неосознанно (как вариант психологической защиты) экономит эмоции, что ведет к редукции профессиональных обязанностей. Если редукция профессиональных обязанностей осознается, то это вызывает неудовлетворенность собой. Если редукция профессиональных обязанностей осознается в результате обратной связи - замечания со стороны пациентов, их родственников, коллег по работе, администрации, то происходит ухудшение взаимоотношений и неудовлетворенность этими отношениями, разочарование в профессии и заниженная самооценка, усиление усталости и ограничение общения с ЗДЛ, переживание обиды в виде ответной реакции как вариант психологической защиты (по принципу «меня не понимают», «мне завидуют», «меня незаслуженно обижают» и т. д.), чувство одиночества и изоляции, хроническое психоэмоциональное напряжение, ухудшение физического здоровья (соматопсихические, вегетативные расстройства). Ухудшение физического здоровья, астения влияют на отношение к работе, уровень работоспособности и потенцируют отрицательные эмоции, переживаемые в общении с пациентами.

Аддиктивные расстройства и качество

жизни у врачей стационарного профиля

Были выявлены «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ» (F1). Случаи распространенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления кофеина, синдром зависимости (F15.2) составили 17,2±4,0 %. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кофеина, употребление с вредными последствиями (F15.1) было зарегистрировано у 26,4±4,6 %. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, синдром зависимости (F17.2) составили 25,2±4,6 %. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, употребление с вредными последствиями (F17.1) составили 2,6+1,7 %. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, синдром зависимости (F10.2) составили 8 среднем 8,0+2,9 %. 8,9±3,0 % от числа общей группы на момент исследования злоупотребляли алкоголем, т. е. имели диагноз «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, употребление с вредными последствиями» (F10.1).

Распространенность лиц, имевших аддиктивные расстройства, среди врачей стационарного профиля, составила 53,7±5,3 %. Практически более чем каждый второй врач имел то или иное психическое и пове-

денческое расстройство вследствие зависимости от ПАВ: злоупотреблял, либо имел пристрастие к кофеину, табаку или алкоголю, либо имел сочетанные проблемы злоупотребления и зависимости от нескольких видов ПАВ. 15,7±3,9 % врачей имели проблемы, связанные с употреблением двух видов ПАВ, а 3,5+1,9 % - проблемы, связанные с употреблением трех видов ПАВ - табака, кофеина и алкоголя. Был обнаружен высокий уровень распространенности алкогольной зависимости среди врачей стационарного профиля - 8,0±2,9 %. Согласно данным исследований, проводимых в РК, распространенность алкогольной зависимости в среднем составляет 3,0 % из числа общей популяции. Таким образом, распространенность алкогольной зависимости среди врачей стационарного профиля в 2,7 раза выше, чем среди общей популяции РК. Вызывает обеспокоенность злоупотребление алкоголем врачами - 8,0±2,9 %. Общее количество злоупотребляющих или зависимых от алкоголя составило 17,0±4,0 %. Что касается табачной зависимости, то ее распространенность - 25,2±4,6 % - практически соответствовала распространенности в общей популяции жителей Казахстана (29,4 %), тем более, что 2,6±1,7 % злоупотребляли табаком. Столь низкий процент злоупотреблявших табаком и не имевших никотиновой зависимости, скорее, свидетельствовал о коротком периоде перехода от форм злоупотребления табаком к периоду формирования синдрома зависимости.

Проведен сравнительный анализ лиц, у которых были выявлены случаи злоупотреблениями ПАВ (употребление с вредными последствиями - Р1х.1) или синдрома зависимости от ПАВ (Р1х.2), с группой респондентов, не имевших на момент осмотра аддиктивных расстройств. В группе лиц, имевших проблемы вследствие употребления ПАВ, были обнаружены достоверные различия по тендерному признаку. Достоверно чаще в 1,6 раза встречались мужчины (67,8±7,5 и 42,7±7,1 %, Р<0,01). Также мы обнаружили достоверные различия по объему рабочей нагрузки: в группе респондентов с аддиктивными расстройствами в сравнении с теми, кто не имел проблем вследствие употребления ПАВ, достоверно в 2,8 раза чаще встречались те, у кого рабочая нагрузка составляла 1,75 ставки (13,1 ±5,0 и 4,7±3,4 %, Р<0,05); и в 2,0 раза - те врачи хирургического профиля, чья нагрузка составляла более 1,5 ставки (28,2±6,8 и 13,8±5,7 %, Р<0,01). Достоверно чаще в 1,5 раза встречались врачи хирургического профиля (41,9±7,5 и 28,2±7,7 %, Р<0,05) и в 1,2 раза реже - врачи терапевтического профиля (56,3±7,5 и 69,5±7,9 %, Р<0,05).

В группе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, достоверно чаще встречались мотивация гиперактивации поведения (стремление повысить уровень работоспособности, стимулировать свою активность) и атарактическая мотивация (снять излишнее физическое и психическое напряжение) употребления ПАВ, чем в группе лиц, не имевших аддиктивных проблем (табл. 1).

Лица с мотивацией гиперактивации поведения, употреблявшие кофеин (крепкий чай/кофе), в среднем встречались чаще в 3,1 раза; упот-

ребяявшие табак - чаще в 37,2 раза; употреблявшие алкоголь - чаще в 26 раз. Лица с атарактической мотивацией, употреблявшие кофеин (крепкий чай/кофе), в среднем встречались чаще в 5,9 раза; употреблявшие табак - чаще 12,5 раза; употреблявшие алкоголь - чаще в 2,7 раза.

Таблица 1

Результаты сравнения лиц, имевших аддиктивныв расстройства (п=181), и лиц без аддиктивных расстройств (п=156)

Мотив употребления ПАВ Группа 1 (п= 181) Группа 2 (п=156) Р

Чай Кофе Гиперактивации поведения 59,1 ±7,2% 19,2±6,2 % <0,01

Атарактический 49,2±7,3 % 8,4±4,4 % <0,01

Профессионально-адаптирующий 33,1 ±6,9% 0 % (0<>3,3 %) <0,01

Табак Гиперактивации поведения 22,3±6,1 % 0,6 % (0,3<>4,1) <0,01

Атарактический 47,5±7,3 % 3,8 %±3,0 % <0,01

Профессионально-адаптирующий 24,6±6,3 % 0 % (0<>3,3 %) <0,01

Алкоголь Гиперактивации поведения 15,6±5,3 % 0,6 % (0,3<>4,1) <0,01

Атарактический 47,2±7,3 % 17,3±5,9 % <0,01

Псевдопревентивный 63,7±7,0 % 34,6±7,5 % <0,01

Гедонистический 41,7±7,2% 27,6±7 % <0,01

Нами был выявлен еще один мотив употребления кофеина, табака и алкоголя. В фуппе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, в 1,8 раза чаще встречались те, кто сознательно употреблял алкоголь в качестве «профессионального адаптогена» (63,7+7,0 и 34,6±7,5 %, Р<0,01). В 33,1 ±6,9 % случаев встречались лица, которые в качестве «профессионального адаптогена» принимали кофеин (крепкий чай/кофе) и в 24,6±6,3 % - лица, употреблявшие табак, в то время как в группе лиц, не имевших аддиктивные расстройства, таких лиц не было выявлено. Мотив употребления ПАВ в качестве «профессионального адаптогена» - это мотив оптимизации психофизиологического состояния или приведения этого состояния в соответствии с требованиями предстоящей задачи. Например, перед предстоящей операцией или другой процедурой врач для оптимизации психофизического состояния - улучшения концентрации внимания, скорости реакции и пр. - дополнительно употреблял стимуляторы (чай/кофе, табак, алкоголь). В этих ситуациях врачи не отмечали тревогу или психический дискомфорт. Это было своего рода мероприятие «приведения в порядок» психофизического состояния и превенция вероятных осложнений вследствие антиципации предстоящей задачи. Или же, например, врач, имевший табачную зависимость, в целях профилактики состояния отмены (рассеянность, отвлекаемость), которая могла нарушить процесс выполнения задачи (написание отчета или заполнения документации), «профилактировал» состояние отмены, регулярно выкуривая сигареты через определенное время. В свободные дни от работы количество и частота употребляемого ПАВ могли быть меньше. Отличительной чер-

той данного мотива являлась оптимизация психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи. Данный мотив охарактеризован как профессионально-адаптирующий.

В отношении употребления алкоголя был идентифицирован еще один мотив - псевдопревентивный, являющийся специфическим для медико-профессиональной среды. Первичным и ведущим мотивом интенсивного и регулярного употребления ПАВ являлся профессиональный миф, что ПАВ необходимо принимать с целью профилактики возможных психофизиологических осложнений в процессе или вследствие выполнения профессиональных задач. В этом случае употребление ПАВ не являлось стремлением устранить астению, тревогу, гипотимию, алгические проявления и пр. При этом проявлений психических или физических расстройств могло еще и не быть, и врач более активно употреблял алкоголь именно с профилактической целью. Такие врачи после операции или рабочего дня употребляли алкоголь для «снятия стресса» или «профилактики» болезней, связанных с переживанием стресса. Употребление алкоголя не было связано с переживанием тревоги или отрицательных эмоций, алкоголь употреблялся даже тогда, когда их физическое и психоэмоциональное состояние было удовлетворительным. Поскольку этот мотив употребления ПАВ являлся специфическим и основывался на мнении, что алкоголь является профилактическим средством, мы обозначили его как «псевдопревентивный».

Работа врача стационарного профиля сопряжена с высоким уровнем ситуаций переживания отрицательных эмоций и дефицитом переживания положительных эмоций. Наиболее энергозатратной является эмоциональная эмпатия - обязательная составляющая терапевтического процесса, т. е. профессиональная эмпатия. Врач в тех ситуациях, когда напрямую связан и сопричастен со страданиями больного, не может не сочувствовать и не присоединяться к этим страданиям, как бы он этого не хотел. Потому что в этом случае врач отождествляет себя с причиной этих страданий, искренне сопереживает больному/пациенту. В группе лиц, имевших аддиктивные расстройства, в сравнении с группой лиц, у которых не выявлялись аддиктивные расстройства, достоверно в 1,6 раза чаще встречались те специалисты, которые отмечали регулярные и частые ситуации, связанные с профессиональной эмпатией (48,6±7,3 и 29,9±7,2 %, при Р<0,01). Это свидетельствует о том, что условия труда врача стационарного профиля (ситуации профессиональной эмпатии) являются фактором риска формирования аддиктивных расстройств -злоупотребления и зависимости от ПАВ.

Мы проанализировали взаимосвязи распространенности аддиктивных расстройств с показателями психического и психологического здоровья. В фуппе лиц, имевших аддиктивные расстройства, в сравнении с теми лицами, у кого нет аддиктивных проблем, практически все показатели свидетельствовали о худшем состоянии психического здоровья. Согласно опроснику диагностики СЭВ (В. В. Бойко), среди респондентов

1-й группы достоверно чаще встречались лица с признаками СЭВ. Среди них в среднем в 1,6 раза чаще встречались лица со сформированной фазой напряжения (32,6±6,8 и 20,8±6,4 %, Р<0,05), в 1,5 раза чаще - те, у кого фаза истощения была на стадии формирования (35,9±7,0 и 24,7±6,8 %, Р<0,05), в 3,6 раза чаще - те, у кого фаза истощения сформировалась (23,2+6,1 и 6,5±3,9 %, Р<0,01). Среди врачей, имевших психические расстройства аддиктивного характера, в 1,8 раза чаще встречались те, у кого были сформированы фазы напряжения и резистенции СЭВ (21,0±5,9 и 11,7±5,1 %, Р<0,05), а также в 59,1 % случаев встречались лица, у которых последняя фаза СЭВ - фаза истощения - была либо на стадии формирования, либо сформирована. Этот факт свидетельствовал в пользу того, что употребление ПАВ носило компенсаторный характер избытка переживания отрицательных эмоций, эмоционального истощения, дефицита переживания положительных эмоций, которые являлись результатом специфических условий труда врача.

Мы также исследовали вопрос коморбидной патологии. Для выявления взаимосвязей аддиктивных расстройств и распространенности НПР был проведен сравнительный анализ. В группе врачей, имевших ППР вследствие употребления ПАВ (кофеина, табака, алкоголя), достоверно чаще встречались лица, имевшие НПР (органические психические расстройства - Р07.2, аффективные расстройства настроения - РЗ и тре-вожно-фобические расстройства - Р4) в среднем в 1,8 раза. Был зафиксирован достаточно высокий уровень распространенности НПР в обеих группах. В группе врачей, у которых не было выявлено аддиктивных расстройств, НПР встречались в 31,4+7,4 % случаев, т. е. практически каждый третий врач, не имевший проблем со злоупотреблением или зависимостью от ПАВ, имел проблемы, связанные с наличием НПР пограничного уровня. В группе врачей, имевших аддиктивные расстройства, чаще чем каждый второй имели проблемы, связанные с наличием НПР (55,7±7,3 %).

Мы не получили достоверных различий в группах по распространенности аффективных расстройств настроения (РЗ). В группе с аддиктив-ными расстройствами в среднем 4,4±3,0 % лиц имели клинические признаки аффективных расстройств настроения, а в группе лиц без аддиктивных расстройств - 1,3 %. Также мы не получили достоверных различий в отношении тревожно-фобических расстройств в целом (Р40) и других тревожных расстройств (Р41). В группе с аддиктивными расстройствами в среднем 4,5±3,1 % лиц имели клинические признаки тревожно-фобических расстройств, а в группе без аддиктивных расстройств - 3,3 %. В 1-й группе лица, у которых было выявлено паническое расстройство (Р41.0), в среднем составили 2,2 %, а во 2-й - 1,3 %. Лица, страдавшие аддиктивными расстройствами и имевшие коморбид-ную психическую патологию в виде генерализованного тревожного расстройства (Р41.1), составили 7,2±3,8 %, а лица без аддиктивных расстройств с такой же коморбидной патологией - 3,8+3,0 %. В обеих группах уровень распространенности ПТСР не выявил достоверных разли-

чий, а уровень распространенности расстройств психической адаптации (Р43.2) имел достоверные различия. В группе врачей, имевших ППР вследствие употребления ПАВ (кофеин, табак, алкоголь), лица с расстройствами психической адаптации (Р43.2) достоверно в среднем в 2,7 раза встречались чаще, чем в группе лиц без аддиктивной патологии (12,5±4,9 и 4,6±3,3 %, Р<0,05). Этот факт свидетельствовал в пользу того, что аддиктивный агент, если речь идет о химической субстанции (кофеин, табак и алкоголь), способствует адаптации в период начальных аддиктивных форм употребления ПАВ. С момента, когда индивид начинал злоупотреблять ПАВ или у него развивался синдром зависимости, ПАВ теряло адаптирующую функцию и, как результат, усугубляло психическую дезадаптацию.

Несмотря на высокую распространенность ППР как среди врачей, имевших аддиктивные расстройства (Р1), так и среди врачей, не имевших проблем адциктивного характера, в 1-й группе встречались ППР: органические психические расстройства - посткоммоционный синдром (^07.2); аффективные расстройства настроения (РЗ); невротические, связанные со стрессом расстройства (Р4) - достоверно чаще в 1,8 раза (55,7±7,3 и 31,4+7,4 %, Р<0,01). Среди врачей, имевших аддиктивные расстройства и не имевших проблем аддиктивного характера, отмечался высокий уровень распространенности невротических и связанных со стрессом расстройств (Р4): 42,9±7,3 и 25,5±6,9 %. Однако в группе врачей с ППР вследствие употребления ПАВ (кофеин, табак, алкоголь) данные расстройства достоверно встречались чаще в 1,7 раза (Р<0,01).

Был проведен анализ взаимосвязей сочетанных аддиктивных расстройств - злоупотребления или пристрастия к двум из трех ПАВ - с КЖ и уровнем психического здоровья. Практически все показатели опросника диагностики СЭВ В. В. Бойко (1999) подтвердили, что уровень психологического здоровья хуже, а степень выраженности профессионального стресса больше у лиц, имевших два вида злоупотребления или зависимости от ПАВ, с высокой степенью достоверности (Р<0,01). В группе лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств, достоверно чаще встречались лица, у которых были сформированы три фазы СЭВ. Среди них в 2,1 раза чаще встречались лица с фазой напряжения (44,2±13,5 и 20,8±6,4 %, Р<0,01); в 2,1 раза чаще - с фазой резистенции (57,7±13,4 и 27,3±7,0 %, Р<0,01), в 6,5 раза чаще - с фазой истощения (42,3+13,4 и 6,5±3,9 %, Р<0,01). Результаты данных клинического опросника диагностики и оценки уровня невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича (1998, 2005) подтверждали факт более низкого уровня психического здоровья у лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств.

По данному опроснику в зоне болезненных расстройств клинического уровня оказались показатели «Шкалы истерического типа реагирования» —2,2+1,3 балла. В зоне «пограничных расстройств» оказались

показатели следующих шкал: «Шкала тревоги» - 0,02±1,1 балла; «Шкала невротической депрессии» —1,7±1,3 балла; «Шкала астении» -1,3±1,2 балла; «Шкала обсессивно-фобических нарушений» - -0,7±1,1 балла; средние показатели «Общей шкалы» - 1,7±7,3 балла. Практически все шкалы, за исключением «Шкалы вегетативных нарушений» (5,1±2,6), находились в «зоне» ПНПР.

Был проведен анализ взаимосвязей сочетанных аддиктивных расстройств - злоупотребления или пристрастия от всех трех видов ПАВ (кофеина, табака и алкоголя) с КЖ и уровнем психического здоровья. Практически все показатели опросника диагностики СЭВ В. В. Бойко свидетельствовали в пользу того факта, что уровень психологического здоровья был хуже, а степень выраженности профессионального стресса была выше у лиц, имевших все три вида злоупотребления или зависимости от ПАВ, с высокой степенью достоверности (Р<0,01). В группе лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств, достоверно чаще встречались лица, у которых были сформированы три фазы СЭВ. Среди них в 3,6 раза чаще встречались лица с фазой напряжения (75,0 и 20,8±6,4 %, Р<0,01); в 2,4 раза чаще - с фазой резистенции (66,7 и 27,3±7,0 %, Р<0,01); в 12,8 раза чаще - с фазой истощения (83,3 и 6,5±3,9 %, Р<0,01). По данным клинического опросника оценки невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича в зоне болезненных расстройств клинического уровня оказались показатели следующих шкал: «Шкала невротической депрессии» - -4,4+2,7 балла; «Шкала истерического типа реагирования» —3,7+2,6 балла; «Общая шкала» - -6,5±13,1 балла. В «зоне пограничных расстройств» оказались показатели «Шкалы тревоги» - -0,6±2,3 балла; «Шкалы астении» - -0,2+2,1; «Шкалы обсессивно-фобических нарушений» - -1,3±1,8 балла. Исключение составила «Шкала вегетативных нарушений» (3,7±6,3), показатели которой находились в «зоне» здоровья. Таким образом, среди врачей, имевших сочетанные аддиктивные расстройства (три вида), в сравнении с врачами, не имевшими аддиктивных расстройств, уровень психического здоровья соответствовал уровню клинических болезненных расстройств и пограничному уровню НПР.

Нервно-психические расстройства у врачей стационарного профиля северно-восточного региона Казахстана

Была исследована распространенность НПР среди врачей стационарного профиля. Были выявлены три группы психических расстройств: органические психические расстройства - Р0, аффективные расстройства настроения - РЗ, невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства - Р4. В группе органических психических расстройств нами был выявлен посткоммоционный синдром (Р07.2) -20,7±4,3 %. Практически у каждого пятого стационарного врача наблю-

далось психическое расстройство в виде посткоммоционного синдрома. В группе аффективных расстройств настроения (РЗ) были выявлены психогенная или реактивная депрессия, классифицируемая в рубрике Р32 - депрессивный эпизод, а также хронические (аффективные) расстройства настроения, классифицируемые в рубриках Р34.0 - циклотимия и Р34.1 - дистимия. Всего было выявлено 2,9+1,8 % случаев аффективных расстройств настроения. Самой многочисленной нозологической группой явились невротические, связанные со стрессом и сома-тоформные расстройства (Р4) - 36,6±5,1 %. В эту нозологическую группу вошли следующие НПР.

Со специфическими (изолированными) фобиями (Р40.2) было выявлено 8,5±3,0 % врачей (29 человек). Были обнаружены страхи, не связанные с профессией (езды в лифтах, летать на самолетах, высоты), и фобии, связанные с профессией или условиями труда. С паническим расстройством (периодическая пароксизмальная тревога) (Р41.0) было выявлено 1,7±1,4 % лиц, у которых отмечались панические атаки. Данные пароксизмы отмечались как на работе, так и вне работы. Не было выявлено связи панических атак со специфическими условиями труда в субъективной оценке самих лиц, страдавших приступами паро-ксизмальной тревоги. С генерализованным тревожным расстройством (Р41.1) было выявлено 3,5±2,1 % лиц. Практически все респонденты отмечали психоэмоциональные перегрузки на работе как одну из причин, часто основную, в развитии этого состояния; многие характеризовали свое состояние как СЭВ. Лица со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (Р41.2) составили 2,9±1,8 %; считали, что специфические условия их труда, в частности физические и эмоциональные перегрузки, частые стрессовые ситуации, избыток переживания отрицательных эмоций, неудовлетворенность организацией труда и материальные проблемы, являлись ведущими причинами их состояния. Многие из них связывали свое состояние с СЭВ. С обсессивно-компупьсивным расстройством (Р42) было выявлено 1,7±1,4 % лиц (6 человек). У 2 человек навязчивые мысли и навязчивые действия не были связаны с профессиональной деятельностью. У 4 человек обсессив-но-компульсивные расстройства носили специфический профессиональный характер и в большей степени включали симптоматику обсес-сивных ритуалов. Ритуалы «выходили за рамки нормы», носили навязчивый характер, требовали многократного выполнения и были тягостными и неприятными в отношении субъективного восприятия и переживания.

Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (Р43) составляли половину всех случаев психических расстройств, входящих в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (Р40—Р48). Данные расстройства были выявлены в 18,9±4,2%. Ситуации, являвшиеся психическим стрессом или психической травмой, были разделены на «связанные с профессией» и «не связанные с профессией». В 29,5±4,9 % случаев в течение последнего года

отмечались психические макротравмы, такие как потеря близкого человека в результате смерти или развода, катастрофа, лишение свободы или неизлечимая болезнь и т. п. Что касается «производственных» психотравм, то 84,1+3,8 % лиц заявили, что регулярно сталкивались на работе с психическими травмами. 75,8±4,5 % отметили значительный уровень психотравмирующих ситуаций, а 39,2±5,1 % - крайне выраженный уровень. Пролонгированная психическая травма среди врачей стационарного профиля является неотъемлемой особенностью профессии. Это осложняет дифференцирование таких психических расстройств, как «Посттравматическое стрессовое расстройство» (Р43.1), «Расстройства психической адаптации» (Р43.2). Поэтому мы рассматривали их в одной группе, условно обозначив эту группу как «Посттравматические стрессовые расстройства и расстройства психической адаптации». Высокий уровень ПТСР и расстройств психической адаптации (18,9±4,2 %) был связан с экстремальными, специфическими условиями труда врача. И, следовательно, сама профессия врача стационарного профиля является фактором риска в отношении данных психических расстройств.

Была изучена распространенность СЭВ. Согласно опроснику диагностики СЭВ В. В. Бойко, фаза напряжения СЭВ на стадии формирования встречалась в 39,5±5,1 % случаев, в 26,8+4,7 % процесс формирования данной фазы был завершен. СЭВ на начальной стадии формирования встречался в 66,3 %. Лишь у одной трети врачей не обнаруживались признаки формирования или сформированное™ фазы напряжения. Анализ проявлений СЭВ позволил распределить и структурировать его феноменологию и клиническую симптоматику с психологических и клинических позиций, а также сопоставить психологическую (по В. В. Бойко) и клиническую (по В. Я. Семке) модели (рис. 2).

Рис. 2. Модель сопоставления СЭВ (В. В. Бойко) и ПАС-ПДАС (В. Я. Семке).

Анализ факторов риска невротических, связанных со стрессом расстройств, включая СЭВ, и аддиктивных расстройств позволил

выделить превентивные мишени. Факторы риска были разделены на внешние физические; внешние психические; внутренние психические. К внешним физическим факторам мы отнесли экстремальные условия, связанные с профессией стационарного врача: операциональная напряженность; нарушение суточных и околосуточных ритмов (десинхроноз); повышенные и высокие рабочие нагрузки; суровые климатические условия и пр. К внешним психическим факторам - ситуации переживания отрицательных эмоций, связанные с интерперсональным взаимодействием; профессиональную эмоциональную эмпатию; антиципацию вероятного неблагоприятного события (феномен «дамоклова меча», феномен «русской рулетки»); дефицит ситуаций, связанных с переживаниями положительных эмоций. К внутренним психическим факторам мы отнесли такой психологический феномен, как перенос. Выявленные превентивные мишени позволили разработать патогенетические стратегии терапевтического вмешательства. В первом случае - внешние физические факторы -необходимы организационные мероприятия, улучшающие условия труда и устраняющие факторы риска: соблюдение режима нагрузок и отдыха, адекватные рабочие нагрузки и пр. Во втором случае -внешние психические факторы - необходимо создавать условия проработки отрицательных эмоций и адекватной компенсации переживания положительных эмоций: группы встреч, группы профессиональной и личностной поддержки - балинтовские группы, психофизическая релаксация, медитация и пр. В третьем случае - внутренние психические факторы - необходима психотерапия самого врача, целью которой является проработка реакций, связанных с переносом.

выводы

1. В 53,7±5,3 % случаев врачи стационарного профиля имеют проблемы с зависимостью или злоупотреблением (употребление с вредными последствиями) от ПАВ (алкоголь, табак, кофеин). 16,9±3,9 % врачей имеют проблемы с зависимостью или злоупотреблением алкоголя. 8,0+2,9 % врачей имеют алкогольную зависимость, что превышает показатели распространенности данной психической патологии среди населения Республики Казахстан в 2,5 раза (3,0 %).

2. Распространенность случаев употребления ПАВ с вредными последствиями (F1x.1) и синдрома зависимости от ПАВ (F1X.2) среди врачей обнаруживает положительные корреляции с тендерными характеристиками: среди лиц, имеющих аддиктивные расстройства, достоверно в среднем в 1,6 раза чаще встречаются мужчины (67,8±7,5 и 42,7±7,1 %, Р<0,01).

3. 44,0±5,3 % врачей стационарного профиля страдают пограничными нервно-психическими расстройствами. Среди психической патологии у врачей стационарного профиля в среднем в 20,7+4,3 % случаев встречаются органические психические расстройства в виде посткоммоционного синдрома (F07.2); в 2,9+1,8 % - аффективные расстройства настроения (F3), в 36,6±5,1 % - невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4), в 51,3±5,3 % - синдром «эмоционального выгорания» разной степени выраженности.

4. Основными мотивами употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются мотив гиперактивации поведения и атрактический мотив. Специфическими мотивами употребления ПАВ среди врачей являются псевдопревентивный мотив - в целях профилактики физических и психических заболеваний, даже в случае, если реальной причины для этого нет, а также профессионально-адаптивный мотив - оптимизации психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи.

5. Среди врачей, имеющих психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ (кофеин, табак, алкоголь), в сравнении с лицами, не имеющими проблем аддиктивного характера, достоверно чаще в 1,8 раза (55,7±7,3 и 31,4±7,4 %, Р<0,01) встречаются лица, имеющие нервно-психическое расстройство (F07.2, F3 и/или F4). Лица с посткоммоционным синдромом (F07.2) встречаются в 3,0 раза чаще (30,6+6,7 и 10,3±4,8 %, Р<0,01); с нев-

ротическими, связанными со стрессом расстройствами (Р4) - чаще в 1,7 раза (42,9±7,3 и 25,5+6,9 %, Р<0,01); со специфическими фобиями (Р40.2) - чаще в 3,7 раза (9,7±4,4 и 2,6 % при Р<0,05); с расстройствами психической адаптации (Р43.2) - чаще в 2,7 раза (12,5±4,9 и 4,6+3,3 %, Р<0,05).

6. Специфические условия труда врача стационарного профиля обнаруживают взаимосвязи с уровнем самооценки качества жизни и распространенностью нервно-психических и аддиктивных расстройств, которыми являются следующие: избыток ситуаций, связанных с переживаниями отрицательных эмоций; профессиональная эмоциональная эмпатия; операциональная напряженность; де-синхроноз. В среднем 38,9±5,0 % врачей стационарного профиля отмечают операциональную напряженность в работе, 28,1±4,9 % -явное негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние; 53,0±5,3 % - десинхроноз в своей работе; 28,7±5,0 % - явное негативное влияние десинхроноза на физическое и психическое состояние.

7. Превентивными мишенями аддиктивных, а также невротических, связанных со стрессом расстройств, включая синдром «эмоционального выгорания», являются: внешние физические факторы (экстремальные условия, связанные с профессией стационарного врача); внешние психические факторы (ситуации переживания отрицательных эмоций, связанные с интерперсональным взаимодействием; профессиональная эмоциональная эмпатия, антиципация наступления неблагоприятного исхода - «феномен дамоклова меча», «феномен русской рулетки»); внутренние психические факторы (интраличностные реакции, связанные с переносом).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Асланбекова, Н. В. Основные подходы и принципы на этапе социальной реабилитации лиц с наркотической зависимостью / Т. В. Пак, Н. В. Молчанов, Н. В. Асланбекова, О. В. Ермолаев // Вопр. наркологии Казахстана. -2008. - Т. 8, № 1. - С. 38—41.

2. Асланбекова, Н. В. Об оказании платных медицинских услуг, в том числе по социально-реабилитационному профилю / Т. В. Пак, С. Н. Молчанов, Н. В. Асланбекова, С. Б. Смаков // Вопр. наркологии Казахстана. - 2008. -Т. 8, № 1. - С. 80—82.

3. Асланбекова, Н. В. Принципы организации и деятельности отделения социальной реабилитации I Т. В. Пак, Н. В. Асланбекова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2. - С. 141—142.

4. Асланбекова, Н. В. К вопросу диагностики феномена «эмоционального выгорания» у врачей / Ю. А. Россинский, Н. В. Асланбекова, Е. Б. Байкенов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2. - С. 105—106.

5. Асланбекова, Н. В. Качество жизни врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана: физическая сфера, субсфера «Жизненная активность, энергия и усталость» / Н. В. Асланбекова, Ю. А. Россинский, Г. К. Аубанова II Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2008. -Т. 14, № З.-С. 21—31.

6. Асланбекова, Н. В. Качество жизни врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана: физическая сфера, субсфера «Физическая боль и дискомфорт» I Н. В. Асланбекова, Ю. А. Россинский, Г. К. Аубанова // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 32—37.

7. Асланбекова, Н. В. Качество жизни врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана: физическая сфера, субсфера «Сон и отдых» / Г. К. Аубанова, Н. В. Асланбекова, Ю. А. Россинский // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 37—41.

8. Асланбекова, Н. В. Качество жизни врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана: физическая сфера, общая оценка I Н. В. Асланбекова, Ю. А. Россинский, Г. К. Аубанова И Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2008. - Т. 14, № 3. - С. 42—43.

9. Асланбекова, Н. В. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля северовосточного региона Республики Казахстан / Ю. А. Россинский, Н. В. Асланбекова // Вопросы наркологии Казахстана. - 2008. - Т. 8, № 2. - С. 60—66.

10. Асланбекова, Н. В. Взаимосвязи адциктивных расстройств и психического здоровья среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана / Ю. А. Россинский, Н. В. Асланбекова // Вопр. наркологии Казахстана. - 2008. - Т. 8, № 2. - С. 57—60.

11. Асланбекова, Н. В. Коморбидные нервно-психические расстройства у врачей, имевших психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ (северо-восточный регион Казахстана) / Н. В. Асланбекова // Вопр. наркологии Казахстана. - 2008. - Т. 8, № 2. - С. 43—46.

12. Асланбекова, Н. В. Взаимосвязи сочетанных адциктивных расстройств, качества жизни и уровня психического здоровья среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана (сообщение 1) / Н. В. Асланбекова, Ю. А. Россинский // Вопр. наркологии Казахстана. -2008. - Т.8, № 2. - С. 34—38.

13. Асланбекова, Н. В. Взаимосвязи сочетанных адциктивных расстройств, качества жизни и уровня психического здоровья среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана (сообщение 2) / Н. В. Асланбекова, Ю. А. Россинский II Вопр. наркологии Казахстана. -2008. - Т. 8, № 2. - С. 39^Í3.

Подписано к печати 20.10.2008 г. Формат 60х84шб. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 1300.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51 -32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. В начале прошлого века стратегической задачей и основным направлением медицины Н. А. Семашко (1924) определил профилактику заболеваний и диспансеризацию как метод ее реализации в жизнь. В начале нового века превентивные аспекты стали главными направлениями в здравоохранении (Семке В. Я., 2001). Сегодня общественное здоровье оценивается не распространенностью инфекционных эпидемий, а качеством жизни населения. Концепция КЖ является объединяющей основой развития современной медицины (Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2004). В настоящее время общественное здоровье рассматривается в контексте определения Ю. П. Лисицына (1982): «.здоровье нечто большее, чем отсутствие болезней и повреждений, это возможность полноценно трудиться, отдыхать. свободно, радостно жить». Хорошее состояние здоровья индивидуума и его жизненное благополучие являются отражением удовлетворения его потребностей и адаптации в физической, психологической и социальной сферах жизни (Бурковский Г. В. и др., 1998). Адаптационные свойства личности и способность к самоорганизации выступают основополагающими характеристиками психического (психологического) здоровья (Катков А. Л., 1998, 2002). Таким образом, КЖ современного человека связано с благополучием психического здоровья и уровнем развития психологического здоровья (Катков А. Л., Россинский Ю. А., 2002—2005; Бохан Н. А., 2005).

Современные исследования КЖ больных той или иной патологией в медицине охватывают все ее отрасли и направления: психиатрия, соматическая медицина, психосоматическая медицина (Белокрылова М. Ф., 2000; Красноперова Н. Ю., 2001, Марков А. А., 2006; Бехер О. А., 2007). Не менее важной является проблема КЖ и здоровья самих врачей (Алексеев А. А. и др., 2000; Большакова Т. В. и др., 2001; Водопьянова Н. Е., 2002; Большакова Т. В., 2002—2004; Ефименко С. А., 2004). В особенности актуальной является проблема ответственности и самовоспитания врача (Вагнер Е. А., Ростовский А. А., 1976; Бухарина Т. JL, Косарев И. И., 1981), а также проблема эмоционального выгорания» медицинских работников (Большакова Т. В., Орел В. Е., 2003; Творогова Н. А., 2004; Водопьянова Н. Е., Старченко-ва Е. С., 2008). Вопросам охраны здоровья медицинских работников и изучению специфических условий и профессиональных вредностей труда врачей посвящен ряд исследований (Кириллов В. Ф., 1982; Вид В. Д., Лозинская Е.И., 1998; Винокур В. А., 2001; Таенкова О. Н., 2001; Баке М. Я. и др., 2002; Вялкова Г. М., 2002; Артамонова Г. В., Перепелица Д. И., 2007; Перепелица Д. И., 2007; Россинский Ю. А., Асланбекова Н. В., 2008). Профессия врача обладает огромной социальной важностью, так как на медицинских работников ложится ответственность не только за физическое здоровье пациента, доверившего им свою жизнь, но и за его психическое здоровье и социально-психологическую адаптацию (Большакова Т. В., 2004). Возрастающие требования со стороны общества как к уровню качества оказываемой профессиональной помощи врачами, так и непосредственно к личности врача, его здоровью и КЖ обосновывает актуальность исследования.

Цель — изучение взаимосвязей качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля с определением мишеней превентивных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Исследовать качество жизни врачей стационарного профиля северовосточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и его корреляции со специфическими условиями труда и психодезадаптационными состояниями — нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.

2. Исследовать распространенность нервно-психических расстройств и синдрома «эмоционального выгорания» среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими условиями труда и качеством жизни.

3. Исследовать распространенность аддиктивных расстройств среди . врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана на примере репрезентативной выборки и их корреляции со специфическими условиями труда и качеством жизни.

4. Исследовать специфические условия труда врача стационарного профиля, коррелирующие с показателями низкого уровня качества жизни, нервно-психическими и аддиктивными расстройствами.

5. Определить мишени превентивных мероприятий в отношении пси-ходезадаптационных состояний и низкого уровня качества жизни.

Научная новизна. Впервые для данного региона исследовано КЖ у врачей стационарного профиля и выделены корреляции показателей КЖ с распространенностью нервно-психических расстройств, аддиктивных расстройств и специфическими условиями труда врача стационарного профиля. Исследована распространенность тревожно-фобических расстройств (F4), аффективных расстройств настроения (F3), органических психических расстройств (F07.2), а также таких аддиктивных расстройств, как употребление с вредными последствиями и зависимость от кофеина, табака и алкоголя. Уточнены существующие варианты и предложена новая типология мотиваций ад-диктивного употребления ПАВ. Выделены превентивные мишени указанных расстройств среди врачей стационарного профиля.

Практическая значимость. Выявленный уровень распространенности нервно-психических расстройств среди врачей стационарного профиля позволит адекватно планировать лечебные, реабилитационные и превентивные мероприятия в отношении указанного профессионального контингента. Выявленные специфические условия труда врача стационарного профиля, выступающие в качестве факторов риска формирования и развития аддиктивных и невротических, связанных со стрессом расстройств позволят дифференцированно разрабатывать превентивные программы. Идентифицированные новые типы мотиваций употребления ПАВ среди медицинского персонала в целом и врачей, в частности, позволят разрабатывать методы психотерапевтического вмешательства и психологической коррекции,на уровне патогенетических подходов данных проблем.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют факторы, являющиеся специфическими условиями труда врача стационарного профиля, связанные с переживанием физического дискомфорта, неудовлетворенностью сном и отдыхом, дефицитом переживания положительных и избытком переживания отрицательных эмоций и коррелирующие с низким уровнем самооценки качества жизни, а также распространенностью аддиктивных и невротических расстройств.

2. Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности употребления с вредными последствиями и зависимости от таких ПАВ, как алкоголь, табак или кофеин, который превышает аналогичные показатели в общей популяции.

3. Среди врачей стационарного профиля отмечается высокий уровень распространенности (до 30,0 %) невротических, связанных со стрессом расстройств, а также синдрома «эмоционального выгорания» в разной степени выраженности.

4. Ведущими мотивами употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются мотив гиперактивации поведения и атарактический мотив. Специфическим мотивом употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются псевдопревентивный мотив — употребление ПАВ в целях профилактики физических и психических недугов, даже в случае, если реальной причины для этого нет, а также профессионально-адаптивный мотив -оптимизация психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи.

Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в образовательные программы и практическую деятельность следующих лечебных и медико-образовательных учреждений Республики Казахстан: кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и практической психологии при Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Республиканский научно-практический Центр медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Городская клиническая больница № 1 (Павлодар); Факультет усовершенствования врачей СГМА (Семипалатинск).

Апробация работы. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Организация наркологической помощи в РК» (1—2 июля 2007 г., Караганда); второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (4—5 марта 2008 г., Томск); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии в охране здоровья» (21—22 мая 2008 г., Тюмень); региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (17 июня 2008 г., Томск); региональной конференции с международным участием «Организация наркологической помощи в современных условиях» (3—5 июня 2008 г., Павлодар); региональной конференции с международным участием «Качество жизни и психическое здоровье - грани соприкосновения» (21 июля 2008 г., Павлодар).

Публикация результатов. По материалам исследования опубликовано 13 печатных работ в журналах РФ и Республики Казахстан, в том числе рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура. Работа изложена на 246 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 276 источников, в том числе 173 отечественных и 103 иностранных. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками.

210 ВЫВОДЫ

1. В 53,7±5,3 % случаев врачи стационарного профиля имеют проблемы с зависимостью или злоупотреблением (употребление с вредными последствиями) от ПАВ (алкоголь, табак, кофеин). 16,9±3,9 % врачей имеют проблемы с зависимостью или злоупотреблением алкоголя. 8,0±2,9 % врачей имеют алкогольную зависимость, что превышает показатели распространенности данной психической патологии среди населения Республики Казахстан в 2,5 раза (3,0%).

2. Распространенность случаев употребления ПАВ с вредными последствиями (Flx.l) и синдрома зависимости от ПАВ (Flx.2) среди врачей обнаруживает положительные корреляции с тендерными характеристиками: среди лиц, имеющих аддиктивные расстройства, достоверно в среднем в 1,6 раза чаще встречаются мужчины (67,8±7,5 и 42,7±7,1 %, Р<0,01).

3. 44,0±5,3 % врачей стационарного профиля страдают пограничными нервно-психическими расстройствами. Среди психической патологии у врачей стационарного профиля в среднем в 20,7±4,3 % случаев встречаются органические психические расстройства в виде посткоммоционного синдрома (F07.2); в 2,9±1,8 % - аффективные расстройства настроения (F3), в 36,6±5,1% — невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4), в 51,3±5,3 % — синдром «эмоционального выгорания» разной степени выраженности.

4. Основными мотивами употребления ПАВ среди врачей стационарного профиля являются мотив гиперактивации поведения и атрактический мотив. Специфическими мотивами употребления ПАВ среди врачей являются псевдопревентивный мотив — в целях профилактики физических и психических заболеваний, даже в случае, если реальной причины для этого нет, а также профессионально-адаптивный мотив — оптимизации психофизиологического состояния в соответствии с требованиями или условиями предстоящей профессиональной задачи.

5. Среди врачей, имеющих психические и поведенческие расстройства вследствие .употребления. ПАВ (кофеин, табак, алкоголь), в сравнении с лицами, не имеющими проблем аддиктивного характера, достоверно чаще в 1,8 раза (55,7±7,3 и 31,4±7,4 %, Р<0,01) встречаются лица, имеющие нервно-психическое расстройство (F07.2, F3 и/или F4). Лица с посткоммоционным синдромом (F07.2) встречаются в 3,0 раза чаще (30,6±6,7 и 10,3±4,8 %, Р<0,01); с невротическими, связанными со стрессом расстройствами (F4) -чаще в 1,7 раза (42,9±7,3 и 25,5±6,9 %, Р<0,01); со специфическими фобиями (F40.2) - чаще в 3,7 раза (9,7±4,4 и 2,6 % при Р<0,05); с расстройствами психической адаптации (F43.2) - чаще в 2,7 раза (12,5±4,9 и 4,6±3,3 %, Р<0,05).

6. Специфические условия труда врача стационарного профиля обнаруживают взаимосвязи с уровнем самооценки качества жизни и распространенностью нервно-психических и аддиктивных расстройств, которыми являются следующие: избыток ситуаций, связанных с переживаниями отрицательных эмоций; профессиональная эмоциональная эмпатия; операциональная напряженность; десинхроноз. В среднем 38,9±5,0 % врачей стационарного профиля отмечают операциональную напряженность в работе, 28,1±4,9 % - явное негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние; 53,0±5,3 % — десинхроноз в своей работе; 28,7±5,0 % — явное негативное влияние десинхроноза на физическое и психическое состояние.

7. Превентивными мишенями аддиктивных, а также невротических, связанных со стрессом расстройств, включая СЭВ, являются: внешние физические факторы (экстремальные условия, связанные с профессией стационарного врача); внешние психические факторы (ситуации переживания отрицательных эмоций, связанные с интерперсональным взаимодействием; профессиональная эмоциональная эмпатия, антиципация наступления неблагоприятного исхода — «феномен дамоклова меча», «феномен русской рулетки»); внутренние психические факторы (интраличностные реакции, связанные с переносом).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью исследования явилось изучение взаимосвязей качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля с определением мишеней превентивных мероприятий. Объектом исследования явились врачи стационарного профиля, работавшие в клиниках, территориально относившихся к северо-восточному региону Казахстана (Павлодар и Павлодарская область), в количестве 347 чел., отобранных по критериям репрезентативной выборки. Исследование являлось кросс-секционным со статистической обработкой полученных; результатов по методологии «случай - контроль».

Взаимосвязи качества жизни, психического здоровья и специфических условий труда врачей стационарного профиля. На первом этапе мы исследовали КЖ врачей стационарного профиля и взаимосвязи неудовлетворительной самооценки уровня КЖ с уровнем психического здоровья и специфическими условиями труда исследуемого контингента. Основным инструментом исследования явился «Опросник КЖ (версия ВОЗ) в психиатрической практике» - (ВОЗКЖ-ЮО) (Бурковский Г. В. и др., 1998). Были использованы опросник диагностики СЭВ В. В. Бойко (1999) и клинический опросник выявления и оценки невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича (1998, 2005). Критериями постановки диагнозов психических и поведенческих расстройств явились критерии МКБ-10 (1994).

При исследовании КЖ исследовались физическая и психологическая сферы — составляющие их субсферы. В результате исследования субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» получены следующие данные. 6 чел. или 1,7 % (±1,4 %) определили жизненный тонус как «очень плохой»; 79 чел. или 22,8 % (±4,4 %) - как плохой. Лица с неудовлетворительной самооценкой жизненного тонуса и адаптационного потенциала составили в среднем 24,5 %. Практически каждый четвертый врач, работавший в условиях стационара, субъективно переживал истощение жизненного тонуса и адаптационных возможностей. Как удовлетворительный или средний уровень жизненный тонус оценили 122 чел. или 35,2 % (±5,0 %); 40,3 % респондентов - как хороший или очень хороший: 117 чел. или 33,7 % (±5,0 %) — как хороший и 23 чел. или 6,6 % (±2,6 %) - как очень хороший. В целом соотношение показателей субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана можно расценивать как удовлетворительное.

Для определения факторов, коррелирующих с низкой самооценкой жизненного тонуса и адаптационного потенциала, проведен сравнительный и корреляционный анализы групп респондентов с полярными оценками и получены следующие результаты. Были выявлены три группы факторов, обнаруживших взаимосвязи с низкой самооценкой жизненной активности: физические, психологические и психические. Из физических факторов были выявлены специфические условия труда (повышенная рабочая нагрузка, физические перегрузки). Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус, в сравнении с теми, кто оценил его как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 1,4 раза чаще встречались те, кто испытывал на работе постоянные физические перегрузки (71,4±9,7 и 51,8±8,3 %, Р<0,01). В этой подгруппе в 3,7 раза чаще встречались те врачи, у кого рабочая нагрузка составляла 1,75 ставки (13,9±7,6 и 3,7 %, доверительный интервал 2,0 %<>8,6 %, Р<0,05). В этой подгруппе в среднем в 4,6 раза чаще встречались те, кто регулярно употреблял лекарства для восстановления энергетического тонуса (29,8±9,8 и 6,5±4,1 %, Р<0,01); в 1,6 раза - те, кто на работе регулярно стимулировал себя интенсивным употреблением крепкого чая или кофе (36,5±10,2 и 23,0±7,0 %, Р<0,05).

Среди психологических факторов, обнаруживавших взаимосвязи с низкой самооценкой жизненного тонуса, выявлены переживание стресса и как его вариант переживание фрустрации — неудовлетворенности настоящим положением и условиями труда. Среди врачей, неудовлетворительно оценивших жизненный тонус, в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 1,8 раза чаще встречались те, кто признавал, что на настоящий момент работа приносила все меньше удовлетворения (53,6±10,7 и 29,5±7,6 %, Р<0,01); в 1,4 раза реже те, кого работа полностью удовлетворяла на момент интервьюирования, как и в начале карьеры (57,1±10,6 и 79,1±6,8 %, Р<0,01).

В отношении психических факторов выявлено, что наличие НПР обнаруживало взаимосвязи с уровнем самооценки жизненного тонуса и энергетического потенциала. Среди тех респондентов, кто неудовлетворительно оценил жизненный тонус, в сравнении с теми, кто его оценил как «хорошо» или «очень хорошо», в среднем в 4,1 раза чаще встречались лица с посткоммоци-онным синдромом - F07.2 (32,1±10 и 7,9±4,5 %, Р<0,01); в 7,6 раза - лица, страдавшие специфическими фобиями (10,7±6,6 и 1,4 %, дов. интервал -0,8;<>5,4 %5 Р<0,01); в 3,5 раза - лица, имевшие реакции на тяжелый стресс и расстройства психической адаптации - F43.1+ F43.2 (39,8±10,5 и 11,5±5,3 %, Р<0,01).

У тех лиц, которые неудовлетворительно оценили жизненный тонус, достоверно хуже обстоят дела с показателями субсферы «Боль и дискомфорт» (12,8±0,8 балла), в сравнении с теми, кто определил жизненный тонус и активность как «хороший» или «очень хороший» (15,9±0,6 балла, Р<0,01). В этой связи были выявлены те условия труда врачебных специальностей, которые могут вызывать физический дискомфорт и боль. Речь идет об операциональной напряженности, т. е. о сочетании вынужденной двигательной гипокинезии (ограниченная, неподвижная поза) и мышечной гипердинамии (статическое повышенное напряжение определенных трупп мышц). Например, в процессе операции хирург или травматолог иногда вынужден находиться в неподвижной напряженной позе длительное время. Среди врачей стационарного профиля 38,9±5,0 % (121 чел.) отмечали операциональную напряженность в работе в той или иной степени, которая не оказывала сугце-, ственного негативного влияния на физическое или психическое здоровье. Однако 89 чел. (28,1±4,9 %) отметили явное негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние. Эти лица отмечали хронические мышечные боли, головные боли, боли в суставах, боли в спине, астению, повышенное раздражение, ухудшение зрения и пр.

Вторым существенным фактором, влиявшим на восприятие и самооценку жизненного тонуса, оказались показатели субсферы «Сон и отдых». У лиц, определявших жизненный тонус как хороший или очень хороший, достоверно балльная оценка данной субсферы была выше на 4 балла, чем у лиц, кто оценил его неудовлетворительно (16,4±0,5 балла и 12,5±0,7 балла, Р<0,01). Среди врачей с неудовлетворительной оценкой жизненного тонуса достоверно (Р<0,05) в 8 раз чаще встречались те, кто оценил субсферу «Сон и отдых» как «очень плохо» (5,9 %, дов. интервал 2,6 %<>13,3 %), в сравнении с теми, кто оценил жизненный тонус как хороший и очень хороший (0,7 %, дов. интервал 0,4 %<>4,4 %); в 4,6 раза те, кто оценил как «плохо» (16,5±7,9 и 3,6 %, дов. интервал 1,9%о8,3 %, Р<0,01). Среди врачей, кто оценил жизненный тонус и активность как хорошие и очень хорошие, достоверно в 5,6 раза чаще встречались те, кто оценил субсферу «Сон и отдых» как «очень хорошо» (8,2±5,8 и 45,7±8,3 %, Р<0,01).

Сон и отдых имеют непосредственное отношение к адаптационному потенциалу и жизненному тонусу. Следовательно, те специфические условия или особенности некоторых врачебных специальностей, которые оказывают негативное влияние на сферу сна и отдыха, являются факторами риска в отношении жизненного тонуса, психоадаптационных возможностей и субъективного восприятия уровня КЖ.

В этой связи мы исследовали десинхроноз в работе врача, который выступал в качестве такого фактора. Десинхроноз представляет неблагополучие организма вследствие нарушения его циркадных (суточных и околосуточных) ритмов. Одним из условий психофизиологического благополучия орга-, низма являлась стабильность циркадной системы, имеющей огромное значение для поддержания ритма «сна-бодрствования». В случае работы врача стационарного профиля причинами десинхроноза являются ночные или суточные дежурства без права сна или с правом частичного сна, когда существует вероятность нарушения суточных ритмов организма из-за изменения привычной системы земных датчиков времени. Среди врачей стационарного профиля северо-восточного региона Казахстана (53,0±5,3 %; 178 чел.) отметили явления десинхроноза в той или иной степени, которые не оказывали существенного негативного влияния на психическое или физическое здоровье. 92 чел. (28,7±5,0 %) отметили явное нарушение циркадных ритмов, которые оказывали вредное влияние на физическое и психическое здоровье. У этих лиц отмечались такие расстройства, как нарушение сна и цикла «сон-бодрствование», астения иногда в сочетании с мышечной алгией, раздражительность, головные боли, истощение внимания, трудности в выполнении профессиональных процедур и пр.

В процессе исследования субсферы «Жизненная активность, энергия и усталость» был выявлен тот факт, что у тех врачей, которые неудовлетворительно оценили жизненный тонус, достоверно переживали дефицит положительных эмоций и избыток отрицательных эмоций. У тех, кто оценивал жизненный тонус как хороший или очень хороший, достоверно в среднем на 3 балла превышали показатели субсферы «Положительные эмоции» (14,3±0,5 и 11,3±0,7 балла, Р<0,01) и на 3,7 балла — показатели субсферы «Отрицательные эмоции» (15,7±0,5 и 12,0±0,7 балла, Р<0,01) в сравнении с теми, кто оценивал жизненный тонус как неудовлетворительный. Те респонденты, у кого самовосприятие жизненного тонуса и энергетического потенциала как «хорошее» или «очень хорошее», достоверно в 3,4 раза чаще определяли как «хорошо» субсферу «Положительные эмоции» (48,6±8,3 и 14,1±7,4 %, Р<0,01), что означает достаточное количество переживаемых положительных эмоций; в 3,4 раза чаще определяли данную субсферу как «очень хорошо» „ (12,1 и 3,5 %, Р<0,05), чем те, кто неудовлетворительно оценивал жизненный тонус. В отношении частоты переживаемых положительных эмоций, напротив, в 8,4 раза чаще определяли субсферу «Положительные эмоции» как «плохо» (дефицит положительных эмоций) те, кто неудовлетворительно оценивал жизненный тонус (5,9 %, дов. интервал 2,6 %<>13,3 %; 0,7 %, дов. интервал 0,4 %<>4,4 %, Р<0,01) в сравнении с теми, кто оценивал как хороший или очень хороший. Обратная картина представлялась в отношении субсферы «Отрицательные эмоции». В группе респондентов, кто оценивал жизненный тонус как неудовлетворительный, в 7,5 раза чаще встречались те, кто указывал на избыток отрицательных эмоций (27,1 ±9,4 и 1,9 %<3,6 %>8,3 %, Р<0,01) в сравнении с теми, кто оценивал жизненный тонус как «хороший» или «очень хороший». В 2 раза реже встречались лица, которые не отмечали существенного переживания отрицательных эмоций (24,7±9,2 и 49,3±8,3 %, Р<0,01); в 5,1 раза реже те, кто не отмечал факта переживания отрицательных эмоций (2,6 %<5,9 %>13,3 и 30,0±7,6 %, Р<0,01).

Исследования субсферы «Физическая боль и дискомфорт» показали, что в целом соотношение показателей данной субсферы среди врачей стационарного профиля можно расценить как в большей степени хорошее и удовлетворительное. Лица с неудовлетворительной самооценкой данной субсферы в среднем составили 12,4 %. Одна четвертая часть респондентов (25,4±4,6 %, 88 чел.) оценили данную субсферу как средне или удовлетворительно. Те, у кого достаточно низкий уровень представленности физического дискомфорта и боли, составили 38,9±5,1 % (135 чел.). Те, у кого физический дискомфорт и боль практически отсутствуют, в среднем составили 23,3±4,5% (81 чел.). Лица, оценившие субсферу «Физическая боль и дискомфорт» как «хорошо» и «очень хорошо» составили суммарное большинство — 62,2 %.

Для определения факторов, имевших взаимосвязи с низкой самооценкой физического дискомфорта и боли, проведен сравнительный и корреляционный анализы представителей тех групп, кто полярно оценил уровень физического дискомфорта и боли. Было выявлено три группы факторов обнаруживших данные взаимосвязи: физические, психологические и психические. Физические факторы были связаны с интенсивными психофизическими нагрузками; психологические факторы — с интенсивными психоэмоциональными нагрузками (переживанием хронического стресса, связанного со спецификой труда и как его варианта — переживание фрустрации, связанной с неудовлетворенностью настоящим положением и работой); психические факторы - с наличием НИР.

В отношении психических факторов был выявлен тот факт, что среди лиц, неудовлетворительно оценивших субсферу «Физический дискомфорт и боль», в сравнении с теми, кто оценил эту субсферу как «хорошо» или «очень хорошо», в 2,5 раза чаще встречались те, у кого было диагностировано психоорганическое расстройство в виде посткоммоционного синдрома (F07.2) (38,1±14,7 и 15,3±4,8 %, Р<0,01). В 2,0 раза чаще встречались лица с диагнозом «Специфические фобии» (F40) (26,2± 13,3 и 12,9±4,5 %, Р<0,05). В случае посткоммоционного расстройства негативные самооценки физического дискомфорта и боли имели две причины. Они были связаны как с наличием основного заболевания (F07) (головными болями, вегетативными проявлениями и прочими симптомами, характерными для психического расстройства). Данное психическое расстройство (F07) играет роль в субъективном восприятии алгических проявлений и физического дискомфорта, т. е. эти расстройства по интенсивности воспринимаются более остро, или порог фиксации внимания на этих ощущениях снижен. Основное заболевание также имеет > опосредованное влияние. Например, вследствие посткоммоционного расстройства снижена работоспособность, что является причиной работы с повышенными психофизическими нагрузками. Это приводить к хроническому психофизическому напряжению и, как следствие, к физическому дискомфорту изболи. Или же .хроническое психофизическое напряжение обостряет приступы основного заболевания, которое будет ассоциируется с физическим дискомфортом и болью.

Результаты опросника диагностики СЭВ В. В. Бойко свидетельствовали в пользу того, что 81,4±11,6 % лиц из числа тех, кто неудовлетворительно оценили субсферу «Физическая боль и дискомфорт», отмечали постоянные физические и психические перегрузки, что в среднем в 1,5 раза больше, чем показатели тех, кого физический дискомфорт и боль практически не беспокоили или беспокоили незначительно (52,6±6,7 %). В этой подгруппе (неудовлетворительная оценка) в 1,6 раза чаще встречались те, кто чувствовал, что работает через силу (55,8±4,8 и 34,7±6,4 %, Р<0,05). Из факторов, относящихся к специфическим условиям труда врача стационарного профиля и обнаруживающим взаимосвязи с уровнем физического дискомфорта и боли, помимо операциональной напряженности, выделены интенсивность или уровень профессиональной или суммарной рабочей нагрузки. В отношении рабочей нагрузки выявлено, что у 30,0 % врачей рабочая нагрузка составляла 1 ставку (27,0 %) или менее 1 ставки (3,0 %). 17,0 % врачей работали с незначительным превышением рабочей нагрузки — на 1,25 ставки. 36,9 % врачей работали в режиме существенного превышения нормальной рабочей нагрузки — на 1,5 ставки. И 16,1 % врачей работали в режиме значительного превышения нормальной рабочей нагрузки — от 1,75 ставок и выше. 6,6 % врачей работали в режиме крайнего превышения нормальной рабочей нагрузки: 4,5 % врачей на 2,0 ставки и 2,1 % — свыше 2 ставок.

В отношении субсферы «Положительные эмоции» оценки распределились следующим образом. Неудовлетворительно данную сферу оценили 65 чел. (18,8 %), т. е. практически каждый пятый врач стационарного профиля переживал дефицит положительных эмоций. Из них 2,9±1,8 % (10 чел.) оценили данную сферу крайне неудовлетворительно, 15,9±3,8 % (55 чел.) - неудовлетворительно. Удовлетворительно (оценка «средне») оценили 134 чел. (38,6±5,1 %); «хорошо» или «очень хорошо» - 148.чел. (42,7 %). 42,7 % врачей переживали положительные эмоции в достаточном количестве в жизни, включая профессиональную сферу. 32,9±4,9 % (114 чел.) оценили ее как «хорошо»; 9,8±3,1 % (34 чел.) - как «очень хорошо». В целом состояние субсферы «Положительные эмоции» можно охарактеризовать как в большей степени хорошее и удовлетворительное.

В отношении субсферы «Отрицательные эмоции» получены подобные распределения. Как крайне неудовлетворительно или неудовлетворительно данную субсферу оценили 14,2 % (49 чел.). 1,2 % (4 чел.) (дов. интервал 0,7%<>3,1 %)5 оценили данную субсферу как «очень плохо»; 13,0±3,5 % (45 чел.) — как «плохо». Практически каждый седьмой врач стационарного профиля переживал в своей жизни, включая профессиональную сферу, избыток отрицательных эмоций. 28,2±4,7 % (98 чел.) оценили субсферу «Отрицательные эмоции» как удовлетворительно (оценка «средне»). Хорошие и очень хорошие оценки были поставлены в 57,7±5,2 % случаев, т. е. почти 60 % врачей отмечают, что в их жизни либо нет, либо почти нет того количества отрицательных эмоций, чтобы они могли негативно сказаться на оценке КЖ. Из них 39,5±5,1 % (137 чел.) оценили данную субсферу как «хорошо» и 18,2±4,1 % (63 чел.) — как «очень хорошо».

В условиях чрезмерных и интенсивных переживаний отрицательных эмоций необходимы условия адекватного отдыха и адекватной компенсации положительными эмоциями. Профессия врача сопряжена с повышенными эмоциональными нагрузками и большим количеством ситуаций, связанных с переживанием отрицательных эмоций, особенно если речь идет о стационарных условиях, где лечатся тяжелые больные, где врачу необходимо ежедневно сталкиваться с переживанием боли, горя со стороны пациентов и их родственников, эмоционального прессинга со стороны администрации, курирующих и проверяющих органов, мнения общественности и т. д. Необходимы условия адекватной компенсации положительными эмоциями. В подобных случаях такими ситуациями могут быть поддержка со стороны значимых других лиц (ЗДЛ), профессиональная поддержка и организованные формы отдыха и проведения досуга. По результатам наших исследований в подгруппе тех врачей, кто отмечал, что переживал дефицит положительных эмоций, в сравнении с теми, кто переживал их в достаточном количестве, согласно балльным оценкам опросника ВОЗКЖ-ЮО, значительно ниже оказались оценки в плане личных отношений (12,3±0,8 и 15,8±0,5 балла, Р<0,01, разница в 3,5 балла) и социальной поддержки (11,3±0,9 и 14,9±0,5 балла, Р<0,01), что говорит о том, что они также испытывали дефицит положительных эмоциональных социальных отношений и поддержки. Среди них достоверно в 3,3 раза чаще встречались лица, которые отмечали полное отсутствие эмоциональной поддержки со стороны ЗДЛ в моменты, когда это им особенно необходимо (20,0±9,7 и 6,1±3,9 %, Р<0,01), В 2,9 раза те, у кого полностью отсутствовала удовлетворенность в плане дружеской поддержки (13,8±8,4 и 4,7±3,4 %, Р<0,05). Среди лиц этой подгруппы в 4,6 раза чаще встречались те, кто был неудовлетворен своей способностью поддерживать других людей (21,5±10 и 4,7±3,4 %, Р<0,01). В отношении эмоциональной поддержки известен тот факт, что равносильно важно, когда ты получаешь ее от ЗДЛ или когда ты оказываешь ее ЗДЛ.

На сегодняшний день в государственных медицинских учреждениях Казахстана, России и других стран СНГ отсутствует обязательная практика балинтовских групп и групп самопомощи и взаимной поддержки, тем более, если речь идет не о психологических или психотерапевтических специальностях, а о терапевтических или хирургических. Отсутствие балинтовских групп и групп самопомощи и взаимной поддержки в работе врачей терапевтического профиля являлось фактором риска психических, эмоциональных, психосоматических расстройств. Балинтовские группы выступают как вариант проведения досуга, выполняют функцию организованных форм отдыха.

В этой связи важным представляется факт, что в подгруппе лиц с дефицитом положительных эмоций в сравнении с теми, кто достаточно переживал положительные эмоции в среднем в 6,5 раза чаще встречались те, кто отмечал полное отсутствие возможности для отдыха и развлечений (30,8±11,2 и 4,7±3,4 %, Р<0,01), что подтверждалось и результатами балльной оценки — их средний балл был ниже на 5,2 (9,2±0,7 и 14,4±0,4 балла, Р<0,01).

В процессе исследования определена модель переживания врачами стационарного профиля отрицательных эмоций по типу «замкнутого круга». Вот каким образом выглядит континуум переживания отрицательных эмоций по типу «замкнутого круга», выявленный нами в работе врача стационарного профиля. Хроническое переживание тревоги, отрицательных эмоций и дефицит положительных эмоций приводит к хроническому психофизическому напряжению и далее — к эмоциональной усталости и эмоциональному истощению. Эмоциональная усталость и эмоциональное истощение будут приводят к тому, что специалист сознательно или неосознанно (как вариант психологической защиты) экономит эмоции. Экономия эмоций неизбежно приводит к редукции своих профессиональных обязанностей. Если редукция профессиональных обязанностей осознается, то это неизбежно приводит к неудовлетворенности собой. Если редукция профессиональных обязанностей осознается в результате обратной связи — замечания со стороны пациентов, их родственников, коллег по работе, администрации, это неизбежно приводит к ухудшению взаимоотношений и вызывает неудовлетворенность этими отношениями. Этот приводит к разочарованию в профессии и, возможно, к заниженной самооценке. Разочарование в профессии, ухудшение взаимоотношений с коллегами приводит к усилению усталости и ограничению общения с ЗДЛ. Ограничение общения приводит к переживанию обиды в виде ответной реакции (как вариант психологической защиты) по принципу «меня не понимают», «мне завидуют», «меня незаслуженно обижают». Это приводит к чувству одиночества и изоляции и усиливает хроническое психоэмоциональное напряжение влияет на физическое самочувствие и ухудшает физическое здоровье (соматопсихические, вегетативные расстройства). Ухудшение физического здоровья, физическая астения влияют на отношение к работе, уровень работоспособности и потенцируют отрицательные эмоции, переживаемые на работе в общении с пациентами. И далее круг замкнулся.

Аддиктивные расстройства и качество жизни у врачей стационарного профиля. Основными критериями постановки диагноза «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ — F1» являлись критерии МКБ-10 (1994). Выявлены следующие случаи зависимостей: табачная зависимость, зависимость от кофеина и алкогольная зависимость. Помимо синдрома зависимости, выявлены формы употребления, этих же ПАВ без синдрома зависимости, но с употреблением с вредными последствиями. Случаи распространенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления кофеина, синдром зависимости — F15.2 составили 17,2±4,0% (60 чел.). Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кофеина, употребление с вредными последствиями - F15.1 было зарегистрировано у 92 чел. (26,4±4,6 %). Случаи табачной зависимости -Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, синдром зависимости (F17.2) в среднем составили 25,2±4,6 % (87 чел.). Случаи злоупотребления табаком - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака, употребление с вредными последствиями (F17.1) составили 2,6±1,7 % (9 чел.). Случаи алкогольной зависимости - Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, синдром зависимости (F10.2) составили 8,0±2,9 % (27 чел.). 30 чел. (8,9±3,0%), на момент исследования не имели алкогольной зависимости, но злоупотребляли алкоголем, т. е. имели диагноз «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, употребление с вредными последствиями» — F10.1. Было выявлено 305 случаев аддиктивных расстройств (87,1 %).

Отметчен очень высокий уровень аддиктивных расстройств среди врачей стационарного профиля (53,7±5,3 %, 181 чел.). Практически более чем каждый второй работавший врач имеет то или иное психическое и поведенческое расстройство вследствие зависимости от ПАВ, а именно либо злоупотребляет, либо имеет пристрастие к кофеину, табаку или алкоголю, либо имеет сочетанные проблемы злоупотребления и зависимости от нескольких видов ПАВ. 15,7±3,9 % врачей (52 чел.) имели проблемы, связанные с употреблением двух видов ПАВ; 3,5±1,9 % врачей (12 чел.) имели проблемы, связанные с употреблением трех видов ПАВ - табака, кофеина и алкоголя. Также отмечен высокий уровень распространенности алкогольной зависимости среди врачей стационарного профиля - 8,0±2,9 %. Согласно данным исследований, проводимых в РК, распространенность алкогольной зависимости в данном регионе в среднем составляет 3,0 % из числа общей популяции. Распространенность алкогольной зависимости среди врачей стационарного профиля в 2,7 раза выше, чем среди граждан общей популяции РК. Вызывает обеспокоенность злоупотребления алкоголем врачами — 8,0±2,9 %. Общее количество лиц, злоупотреблявших или зависимых от алкоголя, составило 17,0±4,0 %. Распространенность табачной зависимости — 25,2±4,6 % — практически соответствовала распространенности в общей популяции жителей Казахстана -29,4 %, тем более, если учитывать тот факт, что 2,6±1,7 % злоупотребляют табаком. Столь низкий процент лиц, злоупотреблявших табаком и не имевших никотиновой зависимости, скорее свидетельствовал о коротком периоде перехода от форм злоупотребления табаком к периоду формирования синдрома зависимости.

Мы сравнили лиц, у которых выявлены случаи злоупотреблениями ПАВ (употребление с вредными последствиями - Fix. 1) или синдрома зависимости от ПАВ (Fix. 2) с группой респондентов, не имевших на момент осмотра аддиктивных расстройств. В группе лиц, имевших проблемы вследствие употребления ПАВ, выявлены достоверные различия по тендерному признаку. В данной группе достоверно чаще встречались мужчины в среднем в 1,6 раза (67,8±7,5 и 42,7±7,1 %, Р<0,01). Обнаружены достоверные различия по объему рабочей нагрузки. В группе респондентов с аддиктивными расстройствами в сравнении с теми, кто не имел проблем вследствие употребления ПАВ, достоверно в 2,8 раза чаще встречались те, у кого рабочая нагрузка составляла 1,75 ставки (13,1±5,0 и 4,7±3,4 %, Р<0,05); в 2,0 раза чаще - более 1,5 ставки (28,2±6,8 и 13,8±5,7 %, Р<0,01). В этой группе достоверно чаще в 1,5 раза встречались врачи хирургического профиля (41,9±7,5 и 28,2±7,7 %, Р<0,05) и в 1,2 раза реже - врачи терапевтического профиля (56,3±7,5 и 69,5±7,9 %, Р<0,05). Эта разница объяснима, так как труд врача хирургического профиля в сравнении- с трудом врача терапевтического профиля в большей степени предполагает операциональную напряженность. В группе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, распространенность лиц, отмечавших негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние, практически на 7,2 % превышала аналогичные показатели в общей группе (35,3±7,2 и 28,1±4,9 %). В группе аддиктивных расстройств лица, отмечавшие негативное влияние операциональной напряженности на физическое и психическое состояние, достоверно в 1,8 раза встречались чаще, чем в группе врачей, не имевших проблем, связанных с аддикцией (35,3±7,2 и 19,3±6,7 %, Р<0,01). Вполне вероятно, что мотивы употребления ПАВ связаны с редукцией физической боли, дискомфорта и стимуляцией работоспособности.

В пользу последней гипотезы свидетельствует тот факт, что в группе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, достоверно чаще встречались мотивация гиперактивации поведения (стремление повысить уровень работоспособности, стимулировать свою активность) и атарактическая мотивация (снять излишнее физическое и психическое напряжение) употребления ПАВ, чем в группе лиц, не имевших аддиктивных проблем. Лица с мотивацией гиперактивации поведения, употреблявшие кофеин (крепкий чай/кофе), встречались чаще в среднем в 3,1 раза (59,1±7,2 и 19,2±6,2 %, Р<0,01); лица, употреблявшие табак, встречались чаще в среднем в 37,2 раза (22,3±6,1 и 0,6 %, дов. интервал 0,3о4,1 %, Р<0,01); лица, употреблявшие алкоголь, встречались чаще в среднем в 26 раз (15,6±5,3 и 0,6%, дов. интервал — 0,3 %<>4,1 %, Р<0,01). Лица с атарактической мотивацией, употреблявшие кофеин (крепкий чай/кофе), встречались чаще в среднем в 5,9 раза (49,2±7,3 и 8,4±4,4 %, Р<0,01); лица, употреблявшие табак, встречались чаще в среднем в 12,5 раза (47,5±7,3 и 3,8 %±3,0 %, Р<0,01); лица, употреблявшие алкоголь, встречались чаще в среднем в 2,7 раза (47,2±7,3 и 17,3±5,9%, Р<0,01).

Выявлен еще один мотив употребления ПАВ врачами стационарного профиля. В группе врачей, имевших проблемы злоупотребления или зависимости от ПАВ, в 1,8 раза чаще встречались те, кто сознательно употреблял алкоголь в качестве «профессионального адаптогена» (63,7±7,0 и 34,6±7,5 %, Р<0,01). В этой группе встречались лица, которые в качестве «профессионального адаптогена» принимали кофеин (крепкий чай/кофе) — 33,1 ±6,9 %; в 24,6±6,3 % случаев встречались лица, употреблявшие табак. В группе лиц, не имевших.аддиктивные расстройства, таких лиц не выявлено. Мотив употребления ПАВ в качестве «Профессионального адаптогена». По сути, это мотив оптимизации психофизиологического состояния или приведение этого состояния в соответствие требованиям предстоящей задачи. Например, перед предстоящей операцией или другой процедурой врач для оптимизации психофизического состояния — улучшение концентрации внимания, скорости реакции и пр. — дополнительно употреблял стимуляторы (чай/кофе, табак, алкоголь). И в этих ситуациях врачи не отмечали тревогу или психический дискомфорт. Это было своего рода мероприятие «приведения в порядок» психофизического состояния и превенция вероятных осложнений вследствие антиципации предстоящей задачи. Или же, например, врач, имевший табачную зависимость, в целях профилактики состояния отмены (рассеянность, отвлекаемость), которая нарушала процесс выполнения задачи, например написание отчета или заполнения документации, «профилактировал» свое состояние отмены, регулярно выкуривая сигареты через строго определенное время. В свободные дни от работы количество и частота употребляемого ПАВ, в данном случае сигарет, могли быть меньше. Отличительной чертой данного мотива являлась оптимизация психофизиологического состояния требованиям или условиям предстоящей профессиональной задачи. Данный мотив охарактеризован как профессионально-адаптирующий мотив.

В отношении употребления алкоголя мы идентифицировали еще один мотив — псевдопревентивный, который являлся сугубо специфическим для медико-профессиональной среды. Первичным и ведущим мотивом интенсивного и регулярного употребления ПАВ был профессиональный миф, существующий в медицинской среде, что ПАВ необходимо принимать с целью профилактики возможных психофизиологических осложнений в процессе или вследствие выполнения профессиональных задач. В этом случае употребление ПАВ не являлось стремлением устранить существующие астению, тревогу, гипотимию, алгические проявления и пр. Данных проявлений психических или физических расстройств могло не быть, и врач более активно употреблял алкоголь именно с профилактической целью. Такие врачи, например, после проведенной операции или после рабочего дня обязательно употребляли алкоголь, для «снятия стресса» или для «профилактики» болезней, связанных с переживанием стресса. Употребление алкоголя не было связано с переживанием тревоги или отрицательных эмоций. Алкоголь употреблялся даже тогда, когда их физическое психоэмоциональное состояние было удовлетворительным. Поскольку этот мотив употребления ПАВ являлся специфическим и основывался на мнении, что алкоголь являлся хорошим профилактическим средством, мы обозначили его как «псевдопревентивный». В пользу предположения, что некоторые специфические условия труда стационарного врача имеют отношение к употреблению ПАВ, можно отнести тот факт, что в группе лиц, имевших аддиктивные расстройства, достоверно в 2,3 раза чаще встречались лица, которые отмечали у себя-явления десинхроноза, в той степени, когда десинхроноз оказывал явное негативное влияние на физическое и психическое здоровье (38,2±7,3 и 16,7±6,2 %, Р<0,01).

Работа врача стационарного профиля сопряжена с высоким уровнем ситуаций переживания отрицательных эмоций и дефицитом переживания положительных эмоций. В этой связи важным являлся факт профессиональной эмпатии. Наиболее энергозатратной была эмоциональная эмпатия, которая являлась обязательной составляющей терапевтического процесса, т. е. профессиональная эмпатия. Врач в тех ситуациях, когда напрямую связан и со-причастен со страданиями больного, например страдание пациента во время врачебных манипуляций (операция и т. п.) или страдания в послеоперационном периоде, или страдания в результате осложнения лечения, не может не сочувствовать и не присоединяться к этим страданиям, как бы он этого не хотел. Потому что в этом случае врач отождествляет себя с причиной этих страданий, искренне сопереживает больному/пациенту. Факт, что в группе лиц, имевших аддиктивные расстройства, в сравнении с группой лиц, у которых не выявлялись аддиктивные расстройства, достоверно в 1,6 раза чаще встречались те специалисты, которые отмечали регулярные и частые ситуации, связанные с профессиональной эмпатией (48,6±7,3 и 29,9±7,2%, Р<0,01), свидетельствует в пользу предположения, что условия труда врача стационарного профиля (ситуации профессиональной эмпатии) являются факторами риска формирования аддиктивных расстройств — злоупотребления и зависимости от ПАВ.

Проанализированы взаимосвязи распространенности аддиктивных расстройств с показателями психического и психологического здоровья. В группе лиц, имевших аддиктивные расстройства, в сравнении с теми лицами, у кого нет аддиктивных проблем, практически все показатели свидетельствовали о худшем состоянии психического здоровья. Согласно опроснику диагностики эмоционального выгорания (В. В. Бойко), среди респондентов первой группы достоверно чаще встречались лица с. признаками СЭВ. Среди этих лиц в среднем в 1,6 раза чаще встречались лица со сформированной фазой напряжения (32,6±6,8 и 20,8±6,4 %, Р<0,05); в 1,5 раза чаще - те, у кого фаза истощения была на стадии формирования (35,9±7,0 и 24,7±6,8 %, Р<0,05); в 3,6 раза чаще - те, у кого фаза истощения сформировалась (23,2±6,1 и 6,5±3,9%, Р<0,01). Среди врачей, имевших психические расстройства аддик-тивного характера, в 1,8 раза чаще встречались те у кого были сформированы фазы напряжения и резистенции СЭВ (21,0±5,9 и 11,7±5,1 %, Р<0,05); в 59,1 % встречались лица, у которых фаза истощения была на стадии формирования либо была сформирована. Этот факт свидетельствовал в пользу того, что употребление ПАВ врачами стационарного профиля имело компенсаторный характер избытка переживания отрицательных эмоций, эмоционального истощения, дефицита переживания положительных эмоций, которые, в свою очередь, являлись результатом специфических условий труда врача стационарного профиля.

Исследован вопрос, касающийся коморбидной патологии. Для выявления взаимосвязей аддиктивных расстройств и распространенности НПР проведен сравнительный анализ и получены следующие результаты. В группе врачей, имевших ППР вследствие употребления ПАВ (кофеина, табака, алкоголя), достоверно чаще встречались лица, имевшие НПР (органические психические расстройства F07.2, аффективные расстройства настроения F3 и тревожно-фобические расстройства F4) в среднем в 1,8 раза. Отмечен высокий уровень распространенности НПР в обеих группах. В группе врачей, у которых не выявлено аддиктивных расстройств, НПР встречались в 31,4±7,4% случаев. Практически каждый третий врач, не имевший проблем со злоупотреблением или зависимостью от ПАВ (кофеина, табака, алкоголя), имел проблемы, связанные с наличием НПР пограничного уровня. В группе врачей, имевших аддиктивные расстройства, чаще чем каждый второй врач также имел и проблемы, связанные с наличием того или иного НПР (55,7±7,3%). .

Не получено достоверных различий в группах по распространенности аффективных расстройств настроения (F3). В группе лиц с аддиктивными расстройствами в среднем 4,4±3,0 % лиц имели клинические признаки аффективных расстройств настроения; в группе лиц без аддиктивных расстройств - 1,3 % (дов. интервал 0,7 %о5,0 %). Не получено достоверных различий в отношении тревожно-фобических расстройств (F40) и других тревожных расстройств F41 (паническое расстройство F41.0 и генерализованное тревожное расстройство F41.1). В группе лиц с аддиктивными расстройствами в среднем 4,5±3,1 % лиц имели клинические признаки тревожно-фобических расстройств; в группе лиц без аддиктивных расстройств -3,3 % (дов. интервал 1,8 %о7,7 %). В первой группе лица с паническим расстройством F41.0 в среднем составили 2,2 % (дов. интервал 1,2 %о5,8 %), а во второй - 1,3 % (дов. интервал 0,7 %о5,0 %). Лица, страдавшие аддиктивными расстройствами и имевшие коморбидную психическую патологию в виде генерализованного тревожного расстройства F41.1, составили 7,2±3,8 %, а лица без аддиктивных расстройств с такой же коморбидной патологией — 3,8±3,0 %.

В обеих группах уровень распространенности ПТСР не выявил достоверных различий, а уровень распространенности расстройств психической адаптации F43.2 имел достоверные различия. В группе врачей, имевших ППР вследствие употребления ПАВ (кофеин, табак, алкоголь), лица, имевшие расстройства психической адаптации (F43.2) достоверно в среднем в 2,7 раза встречались чаще, чем в группе лиц без аддиктивной патологии (12,5±4,9 и 4,6±3,3 %, Р<0,05). Этот факт свидетельствовал в пользу того, что аддиктив-ный агент, если речь идет о химической субстанции, в нашем случае это кофеин, табак и алкоголь, способствовал адаптации в период начальных аддиктивных форм употребления ПАВ. С момента, когда индивид начинал злоупотреблять ПАВ — употреблять его с вредными последствиями или у него развивался синдром зависимости — ПАВ теряло свою адаптирующую функцию и, как результат,- усугубляло психическую дезадаптацию.

Если говорить о достоверных различиях в отношении показателей, касающихся коморбидной патологии, то хотелось бы обратить внимание на следующие факты. Несмотря на высокую распространенность НПР пограничного уровня среди врачей, как имевших психические аддиктивные расстройства (F1), так и не имевших проблем аддиктивного характера, в первой подгруппе такие психические расстройства пограничного уровня, как органические психические расстройства — посткоммоционный синдром (F07.2); аффективные расстройства настроения (F3); невротические, связанные со стрессом расстройства (F4), достоверно встречались чаще в 1,8 раза (55,7±7,3 и 31,4±7,4 %, Р<0,01). Среди врачей, как имевших психические аддиктивные расстройства, так и не имевших проблем аддиктивного характера, отмечался высокий уровень распространенности невротических и связанных со стрессом расстройств (F4): 42,9±7,3 и 25,5±6,9 %. Однако в группе врачей с 1JL11P вследствие употребления ПАВ (кофеин, табак, алкоголь) данные расстройства достоверно встречались чаще в 1,7 раза (Р<0,01).

Проведен анализ взаимосвязей сочетанных аддиктивных расстройств — злоупотребления или пристрастия к двум из трех ПАВ - с КЖ и уровнем психического здоровья. Практически все показатели опросника диагностики эмоционального выгорания В. В. Бойко (1999) говорили в пользу того факта, что уровень психологического здоровья хуже, а степень выраженности профессионального стресса больше у лиц, имевших два вида злоупотребления или зависимости от ПАВ, с высокой степенью. достоверности (Р<0,01). В группе лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств, достоверно чаще встречались лица, у которых были сформированы три фазы СЭВ. Среди них в 2,1 раза чаще встречались лица со сформированными фазами: напряжения

44,2±13,5 и 20,8±6,4 %, Р<0,01); в 2,1 раза чаще - резистенции (57,7±13,4 и . 27,3±7,0 %, Р<0,01); в 6,5 раза чаще —истощения (42,3±13,4 и 6,5±3,9 %, Р<0,01). Результаты данных клинического опросника диагностики й оценки уровня невротических состояний К. К. Яхина и Д. М. Менделевича (1998, 2005) также подтверждали факт более низкого уровня психического здоровья у лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств. Согласно данному опроснику, в «зоне» болезненных расстройств клинического уровня оказались показатели «Шкалы истерического типа реагирования» —2,2±1,3 балла. В «зоне» пограничных расстройств оказались показатели следующих шкал: тревоги — +0,02±1,1 балла; невротической депрессии - -1,7±1,3 балла; астении -+1,3±1,2 балла; обсессивно-фобических нарушений - -0,7±1,1 балла; средние показатели «Общей шкалы» — +1,7±7,3 балла. Практически все шкалы, за исключением «Шкалы вегетативных нарушений» (+5,1±2,6), находились в «зоне» ПНПР. Это подтверждалось показателями «Общей шкалы», которые были достоверно меньше в 18,1 раза, чем у лиц, не имевших аддиктивных расстройств (1,7±7,3 и 30,8±4,6 балла, Р<0,01).

Проведен анализ взаимосвязей сочетанных аддиктивных расстройств -злоупотребления или пристрастия от всех трех видов ПАВ (кофеина, табака и алкоголя) с КЖ и уровнем психического здоровья. Пактически все показатели опросника диагностики эмоционального выгорания В. В. Бойко свидетельствовали в пользу того факта, что уровень психологического здоровья хуже, а степень выраженности профессионального стресса больше у лиц, имевших три вида злоупотребления или зависимости от ПАВ, с высокой степенью достоверности (Р<0,01). В группе лиц, имевших сочетанные аддиктивные расстройства, в сравнении с лицами, не имевшими аддиктивных расстройств, достоверно чаще встречались лица, у которых были сформированы три фазы СЭВ. Среди них в 3,6 раза чаще встречались лица со сформированными фазами: напряжения (75,0 и 20,8±6,4 %, Р<0,01); в 2,4 раза чаще - резистенции

66,7 и 27,3±7,0 %, Р<0,01); в 12,8 раза чаще - истощения (83,3 и 6,5±3,9 %, , Р<0,01). Согласно данным клинического опросника оценки невротических состояний К. К. Яхина и- Д. М. Менделевича, в «зоне» болезненных расстройств клинического уровня оказались показатели следующих шкал: невротической депрессии — -4,4±2,7баллов; истерического типа реагирования - -3,7±2,6 балла; «Общей шкалы» — -6,5±13,1 балла. В «зоне» пограничных расстройств оказались показатели практически всех остальных шкал: тревоги - -0,6±2,3 балла; астении - -0,2±2,1; обсессивно-фобических нарушений - -1,3±1,8 балла. Исключение составила «Шкала вегетативных нарушений» (+3,7±6,3), показатели которой находились в «зоне» здоровья. Таким образом, среди врачей стационарного профиля, имевших сочетанные аддиктивные расстройства (все три вида), в сравнении с коллегами, не имевшими аддиктивных расстройств, уровень психического здоровья соответствовал уровню клинических болезненных расстройств и пограничному уровню НПР.

Нервно-психические расстройства у врачей стационарного профиля северно-восточного региона Казахстана. Исследован клинико-эпидемиологический аспект психического здоровья врачей стационарного профиля, в частности, распространенность НПР. Выявлены три основные группы психических расстройств: органические психические расстройства -F0, аффективные расстройства настроения — F3, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства — F4. Из группы органических психических расстройств выявлен посткоммоционный синдром - F07.2 (20,7±4,3%). Практически у каждого пятого стационарного врача наблюдалось психическое расстройство в виде посткоммоционнош синдрома. Из группы аффективных расстройств настроения F3 выявлены психогенная или реактивная депрессия, классифицируемая в рубрике F32 — Депрессивный эпизод, а также хронические (аффективные) расстройства настроения, классифицируемые в рубриках F34.0 - Циклотимия и F34.1 — Дистимия. Всего выявлено 10 случаев аффективных расстройств настроения (2,9±1,8 %).

Самой многочисленной нозологической группой среди врачей стационарного профиля явились «Невротические, связанные со стрессом и сомато-формные расстройства» F4 (36,6±5,1 %, 127 чел.). В эту нозологическую группу вошли следующие НПР.

Специфические (изолированные) фобии — F40.2 (8,5±3,0%, 29 чел.). Выявлялись как страхи, не связанные с профессией (езды в лифтах, летать на самолетах, высоты), так и фобии, не связанные с профессией или условиями труда.

Паническое расстройство (периодическая пароксизмалъная тревога) — F41.0 (6 чел., 1,7±1,4 %). Отмечались панические атаки на работе и вне работы. Не выявлено определенной связи панических атак со специфическими условиями труда в субъективной оценке самих лиц, страдавших приступами пароксизмальной тревоги.

Генерализованное тревожное расстройство — F41.1 (11 чел., 3,5±2,1 %). Отмечались психоэмоциональные перегрузки на работе как одна из причин, часто основная, в развитии этого состояния. Многие врачи характеризовали свое состояние как СЭВ.

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство — F41.2 (10 чел., 2,9±1,8 %). Специфические условия труда, в частности физические и эмоциональные перегрузки, частые стрессовые ситуации, избыток переживания отрицательных эмоций, неудовлетворенность организацией труда и материальные проблемы хронического характера, являлись ведущими причинами этого состояния. Многие врачи связывали свое состояние с СЭВ.

Обсессивно-компулъсивное расстройство — F42 (1,7±1,4 %, 6 чел.). У 2 чел. навязчивые мысли и навязчивые действия не были связаны с профессиональной деятельностью. У 4 чел. обсессивно-компульсивные расстройства носили специфический профессиональный характер и в большей степени включали симптоматику обсессивных ритуалов. Ритуалы «выходили за рамки нормы», носили навязчивый характер, требовали многократного выполнения и были тягостными и неприятными в отношении субъективного восприятия и переживания. . .

Реакции на тялселый стресс и нарушения адаптации — F43 (64 чел., 18,9±4,2 %). Данная нозологическая группа оказалась самой многочисленной и практически составляла половину всех случаев психических расстройств, входивших в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформ-ные расстройства» (F40-F48). Мы попытались разделить ситуации, являющиеся психическим стрессом или психической травмой, на «связанные с профессией» и «не связанные с профессией». В 29,5±4,9 % случаев (100 чел.) в течение последнего года отмечались психические макротравмы, такие как потеря близкого человека в результате смерти или развода, катастрофа, лишение свободы или неизлечимая болезнь и т. п. Что касается «производственных» психотравм, то 292 чел. (84,1±3,8 %) заявили, что регулярно сталкивались на работе с психическими травмами. 75,8±4,5 % (263 чел.) отметили значительный уровень этих психотравмирующих ситуаций, а 39,2±5,1 % (136 чел.) — крайне выраженный уровень. В случае с врачами стационарного профиля можно отметить ту особенность данной профессии, что пролонгированная психическая травма была обязательным ее условием. Это усложняет дифференциацию таких психических расстройств, как «ПТСР» (F43.1) и «Расстройства психической адаптации» (F43.2). Поэтому мы рассматривали их в одной группе, условно обозначив ее как «ПТСР и расстройства психической адаптации». Сделан вывод, что столь высокий уровень ПТСР и расстройств психической адаптации (18,9±4,2 %) связан с экстремальными, специфическими условиями труда. И, следовательно, сама профессия врача стационарного профиля была фактором риска в отношении данных психических расстройств.

Рассмотрена распространенность СЭВ (СЭВ). Согласно опроснику диагностики СЭВ В. В. Бойко, было выявлено, что фаза напряжения СЭВ на стадии формирования встречалась в 39,5±5,1 % случаев: в 26,8±4,7 % случаев отмечались признаки того, что процесс формирования данной фазы был завершен. СЭВ на начальной стадии формирования встречался в 66,3 % случаев. И лишь у одной трети врачей стационарного профиля не обнаруживались признаки формирования или сформированности фазы напряжения. Проведен анализ проявлений СЭВ, который позволил распределить и структурировать его феноменологию и клиническую симптоматику как с психологических, так и с клинических позиций, а также разработать модель, позволяющую сопоставить психологическую (по В. В. Бойко) и клиническую (по В. Я. Семке) его модели.

Анализ факторов риска невротических, связанных со стрессом расстройств, включая СЭВ, и аддиктивных расстройств, позволил выделить превентивные мишени. Выявленные факторы риска были разделены на внешние физические, внешние психические, внутренние психические. К внешним физическим факторам мы отнесли экстремальные условия, связанные с профессией стационарного врача: операциональная напряженность; нарушение суточных и околосуточных ритмов (десинхроноз); повышенные и высокие рабочие нагрузки; климатические условия и пр. К внешним психическим факторам мы отнесли ситуации переживания отрицательных эмоций, связанные с интерперсональным взаимодействием; профессиональная эмоциональная эмпатия; антиципация вероятного неблагоприятного события (феномен «дамоклова меча», феномен «русской рулетки»); дефицит ситуаций, связанных с переживаниями положительных эмоций. К внутренним психическим факторам мы отнесли такой психологический феномен, как перенос. Выявленные превентивные мишени позволяют разрабатывать патогенетические стратегии терапевтического вмешательства. В первом случае - внешние физические факторы — необходимы организационные мероприятия, улучшающие условия труда и устраняющие факторы риска: соблюдение режима нагрузок и отдыха, адекватные рабочие нагрузки и пр. Во втором случае — внешние психические факторы — необходимо создавать условия проработки отрицательных эмоций и адекватной компенсации переживания положительных эмоций: группы встреч, группы профессиональной и личностной поддержки - балинтовские группы, психофизическая релаксация, медитация и пр. В третьем случае -внутренние психические факторы — необходима психотерапия самого врача, целью которой являлся проработка реакций, связанных с переносом.