Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Формы и методы охраны психического здоровья в условиях Севера Сибири (клинико-эпидемиологический и организационный аспекты)

На правах рукописи

Степанов Александр Дмитриевич

ФОРМЫ И МЕТОДЫ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА СИБИРИ

(клинико-эпидемиологический и организационный аспекты)

Специальности: 14.00.18-«Психиатрия» 14.00.33-«Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образовании «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор П.П. Балашов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.С. Ястребов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Я Семке доктор медицинских наук, профессор Г.Л. Царик

Ведущее учреждение: Московский НИИ психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 22 июня 2004 г. на заседании Диссертационного Совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Адрес: 634014, Томск, нос. Сосновый Бор, ГУ НИИ ГО ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 19 мая 2004 г. Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 001.030,01

кандидат медицинских наук О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Психическое здоровье населения, проживающего в условиях интенсивно развивающихся городов, расположенных в районах нового освоения нефтяных и газовых месторождений Севера Сибири, всегда привлекало к себе внимание исследователей (Семке В.Я., Бриченко B.C., 1985; Балашов П.П., 1993; Аксенов М.М., 1995; Шеенко О.Н., 2001; Степанов Е.В., 2003). Проблема постоянного роста заболеваемости и болезненности среди людей, проживающих в новых городах Севера Сибири, является крайне актуальной. Высокие темпы промышленного освоения, формирование населения преимущественно за счёт миграции, особенности климатогеогра-фических, медико-биологических, физических и природных факторов в северных районах страны (в сочетании с производственными и социальными факторами адаптации) в значительной мере влияют на развитие психических расстройств (Уманский СМ., 1990; Аксёнов М.М., Семке В Л., 1995; Краснов В.Н., 1995).

Разработка форм и методов охраны психического здоровья на современном этапе, создание новых организационных структур внеболь-ничной психиатрической помощи способствуют своевременному выявлению психических заболеваний, в первую очередь пограничных нервно-психических расстройств (Ковалев В.В., Гурович И.Я, 1986, 2001; Чуркин А.А., 1988; Беляева Г.Г., 1989; Козырев В.Н., 2000; Ястребов B.C., 2001; Прокудин В.Н. и др., 2003; Голдобина О.А., 2004; Bogdanov A., 1999; El-Guebaly N., 1999).

Особенности формирования и развития новых городских поселений Севера Сибири делают крайне сложным прогнозирование дальнейшего развития динамики распространенности психической патологии в этих регионах. Недостаток сведений о распространённости психических расстройств, среди населения малых (численностью до 50 тыс.) городов Севера Сибири, рост в этих городах таких расстройств, как алкоголизм и наркотическая зависимость, делают проблему состояния психического здоровья среди жителей новых поселений Севера Сибири крайне актуальной. Возникает необходимость разработки новых подходов к организации психиатрической помощи в этих городах с учётом сложившейся эпидемиологической ситуации по психическим расстройствам.

Работа является фрагментом научных исследований по основному плану НИР кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Сибирского государственного медицинского университета и выполнена в рамках комплексной темы «Формирование, течение и реабилитация

психических и поведенческих расстройств в современных условиях (2001-2005 гг.)» (01.2.00 101693). Код ВНТИЦ 020304 216 0362.

Цель работы - определить состояние психического здоровья населения г. Стрежевого, осуществить клинико-динамический, клини-ко-эпидемиологический анализ нервно-психической патологии; на основании полученных данных предложить формы и методы охраны, психического здоровья для населения северных регионов.

Для выполнения цели были поставлены задачи:

1. Изучить динамику распространённости основных форм нервно-психической патологии.

2. Провести клинико-динамический анализ и представить характеристику основных форм нервно-психической патологии.

3. На основании полученных данных предложить комплексную, дифференцированную, организационную структуру психиатрической и наркологической помощи.

4. Предложить эффективную клинико-организационную модель охраны психического здоровья для городских популяций Севера Сибири.

Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое изучение состояния психического здоровья населения г. Стрежевого, как. типичного городского поселения, расположенного в нефтегазодобывающих регионах Севера Сибири, развивающегося в особых климатогеографических, экологических и антропогенных условиях, отрицательно влияющих на здоровье человека. Распространенность психических расстройств среди городской популяции отличается от аналогичных показателей Российской Федерации и Томской области. Подтверждением этому служат данные повторного (через 16 лет) скрининг-обследования населения. В структуре выявленных нервно-психических расстройств существенно изменилось состояние психического здоровья. Увеличились признаки психического нездоровья - «болезненное состояние» (с 38,6 % от общего числа обследованных в 1986-1988 гг. до 51,96 % от общего числа обследованных в 2001-2002 гг.).

Практическая значимость. Анализ деятельности разработанных и внедренных новых организационных моделей психиатрической, наркологической служб позволил доказать их эффективность и практическую значимость при оказании специализированной психиатрической и наркологической помощи населению г. Стрежево-го, как типичного города нефтегазоносных районов. Результаты исследования позволили внедрить в деятельность медицинской службы ор-

ганизационную модель оказания психонаркологической помощи для населения до 50 тысяч человек, проживающего в условиях Севера Сибири.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространённость психической патологии в новых городах Севера Сибири, находящихся на стадии стабилизации миграционных процессов, отличаются от аналогичных показателей по Российской Федерации и Томской области.

2. Углубленный клинико-катамнестический анализ и скрининг-обследование населения позволят показать существенное изменение психического здоровья популяции, преимущественно за счет пограничных нервно-психических расстройств (невротических, аффективных и органических).

3. Создание новых подходов к организационной структуре психиатрической и наркологической помощи населению новых городов Севера Сибири направлено на реализацию мероприятий по сохранению и укреплению психического здоровья населения этих регионов.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации» (Новокузнецк, 1988); межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские и экологические проблемы северных районов Сибири» (Стрежевой, 1998); X научной отчётной сессии НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 2001); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии СибГМУ «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса (Кемерово, 2003).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 работ, которые приведены в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_страницах машинописного текста. Работа состоит из

введения, пяти глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающей 249 наименований (в том числе 185 отечественных

и 64 зарубежных авторов) и приложений. В работе представлены 30 таблиц, 13 рисунков, 4 схемы.

МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ И ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении настоящего исследования были использованы: годовые статистические отчеты психиатрической службы г. Стрежевого за период 1986-2001 гг. (формы № 9, 10, 36); информационные материалы по показателям деятельности психиатрической службы Российской Федерации и Томской области 1986-2001 гг.; анкеты, протоколы первичного скрининг-обследования 4778 лиц среди населения г. Стрежевого (1986-1988 гг.); повторные карты скрининг-обследования в 2000-2001 гг. 306 лиц из числа обследованных в 1986-1988 гг. среди населения г. Стрежевого; истории болезней 326 больных, госпитализированных в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу из г. Стрежевого за период 1995-2001 гг.; демографические данные возрастно-половой структуры населения, показатели лечебно-диагностической работы психогигиенической консультации и наркотоксикологического отделения г. Стрежевого за период 1996-2001 гг.

В качестве методов исследования были использованы: клинический, клинико-эпидемиологический (Мак Манн Пью Т., Ипсен Д., 1965; Жариков Н.М., 1968, 1974; Качаев А.К., 1971; Красик Е.Д., 1972 и др.), клинико-статистический (Жариков Н.М., 1968, 1974; Красик Е.Д., 1972, 1983), демографический с использованием хронологизации этапов (Дощицын Ю.Г., 1988). При проведении анализа распространённости психических расстройств использовалась Международная классификация болезней 9-го и 10-го пересмотров (МКБ-9, МКБ-10).

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе систематизированы основные социально-демографические и клинико-эпидемиологические показатели психического здоровья населения, проживающего в г. Стрежевом. Подготовлено программное обеспечение и проведена компьютерная обработка результатов скрининг-обследования населения г. Стрежевого по выявлению нервно-психических расстройств (4778 чел.) в 1986-1988 гг. На втором этапе осуществлялось катамнестическое обследование 306 лиц из числа ранее обследованных и в настоящее время проживающих в г. Стрежевом.

Целью двух первых этапов было получение объективных данных о распространенности и патоморфозе нервно-психических расстройств, среди жителей г. Стрежевого через 16 лет после первичного скрининга.

На третьем этапе для подтверждения сведений о распространенности нервно-психических расстройств нами была проведена сравнительная динамическая характеристика показателей болезненности, заболеваемости и инвалидности по основным психическим расстройствам (статистическая отчетность по формам № 9, № 10, № 36) населения г. Стрежевого в сравнении с аналогичными показателями по Томской области и Российской Федерации.

На четвертом этапе осуществлен анализ показателей деятельности новых организационных форм оказания психиатрической и наркологической помощи - Стрежевской городской психогигиенической консультации (далее ГПК) и наркотоксикологического отделения (далее НТО) за 1996-2001 гг. с клинико-катамнестическим исследованием, историй болезни больных, наблюдавшихся длительное время в этих медицинских учреждениях. С целью определения потребности в стационарной психиатрической помощи нами были проанализированы показатели госпитализации больных ГПК и НТО в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу (далее ТОКПБ), расположенную в г. Томске (в 650 км от г. Стрежевого).

По результатам проведенного исследования на окончательном этапе была разработана и предложена оптимальная организационная модель психиатрической и наркологической службы для городов Севера Сибири с населением до 50 тыс. человек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ показателей заболеваемости психическими расстройствами среди населения г. Стрежевого, Томской области и Российской Федерации (Гурович И.Я. и др., 1995, 1999) установил отчетливые тенденции в динамике этих показателей. В частности, до 1993 г. показатели заболеваемости психическими расстройствами по Томской области соответствуют аналогичным показателям в целом по стране и по г. Стрежевому. Обращает на себя внимание тот факт, что рост показателей приходится на период с 1994 по 1998 г. Показатели заболеваемости психическими расстройствами в г. Стрежевом повторяют эту динамику, однако рост заболеваемости с 1994-1995 гг. происходит на данной территории более интенсивно (табл. 1, рис. 1).

К 1996 г. число психически больных с впервые установленным диагнозом увеличилось практически в 20 раз (по сравнению с исходным 1986 г. с 1,2 до 21,9 на 1000 населения). С 1997 г. отмечаются некоторая стабилизация рассматриваемых показателей по Томской области и снижение по Стрежевому, однако и в этом случае в Стрежевом более

выражены темпы изменений, причем с существенными колебаниями (от 14,4 в 1998 г. до 7,2 в 2000 г. и 14,4 в 2001 г.).

Выявленные тенденции первичной заболеваемости психическими расстройствами молодого города Севера Томской области связаны с этапами формирования и развития города.

Таблица 1

Динамика заболеваемости психическими расстройствами (па 1000 населения)

Годы Россия Томская область Стрежевой

1986 2,2 1,8 1,2***

1987 2,1 1,9 1,8

1988 1,4 2,0 1,7

1989 2,7 2,0 1,6

1990 2,6 2,2 2,1***

1991 2,5 1,4 3,4 ***

1992 2,7 3,4 4,5

1993 3,1 5,4 4,8

1994 3,2 5,3 10,4***

1995 3,3 6,0 17,4***

1996 3,4 6,3 21,9***

1997 3,4 5,7 10,4***

1998 3,6 5,0 14,4 ***

1999 3,5 5,5 9,7***

2000 3,7 5,0 7,2

2001 3,0 6,9 14,2***

Примечание. *-достоверность различий: *** - Р<0,001

25 20 15 10 5

О

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

- - - -Россия — — Томскаяобл. Сфежевой

Рис. I. Динамика заболеваемости психическими расстройствами (на 1000 населения)

Рассматриваемый временной промежуток объединяет два периода в развитии г. Стрежевого (1986-1993 гг. - формирования, 1994-2001 гг. -становления). Наиболее важными характеристиками, которые оказывают влияние на показатели психического здоровья этого населения, являются миграционные процессы, а также развитие инфраструктур, способных обеспечить нормальное социальное функционирование личности. Интенсивность миграционных процессов на этапе пионерного освоения территории и начального развития города, резкое увеличение численности населения, в основном за счет лиц молодого возраста, определяли до 1993 г. низкие показатели распространенности психиатрической патологии в данной популяции. Определенное влияние на величину этих показателей оказало положение об ограничении отбора лиц с психическими расстройствами (приказ МЗ СССР № 555, 1989 г.). Существенным недостатком в данной ситуации было отсутствие развитой психиатрической помощи, что сказалось на выявляемости лиц с психической патологией.

Таким образом, сравнительный анализ динамики показателей заболеваемости психическими расстройствами позволил выявить следующую особенность - при общем увеличении количества лиц с впервые установленным диагнозом в населении популяцию Стрежевого отличают низкие исходные показатели, высокие темпы прироста заболеваемости на всех этапах и более высокие показатели в последнее десятилетие по отношению к аналогичным показателям Томской области и Российской Федерации.

Изучение такого совокупного показателя, как болезненность психическими расстройствами, дало возможность установить не только сравнительную характеристику этого показателя, но и способствовало оптимизации лечебных, профилактических и организационных мероприятий для изучаемого нами населения.

Динамический ряд показателей болезненности психической патологией населения г. Стрежевого в сравнении с аналогичными показателями для населения Томской области и России, представленные на рис. 2 и в табл. 2 , свидетельствуют о региональных особенностях данных величин. В первую очередь обращает внимание неравномерность темпов прироста показателей как на территории Томской области, так и г. Стрежевого.

Динамика показателей болезненности в популяции Стрежевого неуклонно возрастает. Так, в 1993 г. болезненность составляла 17,6, а в 1994 г. - 23,7 на 1000 населения. В 1997 г. - 44,5, в 2000 г. - 35,3, на конец 2001 г. этот показатель превышает республиканский и областной уровни, составляя 47,4. По России рост показателей отличается отно-

сительной стабильностью. В целом показатель болезненности психической патологией в Стрежевом увеличился за период 1986-2001 гг. в 7,2 раза.

Таблица 2 Динамика болезненности психическими расстройствами (на 1000 населения)

Годы Россия Томская область Сгрежевой

1986 20,2 19,2 6,3***

1987 20,2 21,1 7,1***

1988 18,8 21,4 7,3***

1989 21,9 24,0 7,0* **

1990 21,4 25,0 7,1***

1991 21,2 26,9 8,4***

1992 21,4 30,3 13,8***

1993 22, 33,1 17,6***

1994 22,0 35,8 23,7***

1995 22,3 40,7 34,1***

1996 22,3 40,3 31,7***

1997 23,0 39,4 44,5***

1998 23,4 38,1 48,1***

1999 23,8 39,6 42,1 **

2000 27,3 40,4 35,3***

2001 28,0 423 47,4 **

Примечание. *-достоверность различий: *-Р<0,05; ** Р<0,01; ***-Р<0,001

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Сгрежевой —— Томская обл. - -— - Россия

Рис. 2. Болезненность психическими расстройствами на 1000 населения

Изучение распространенности психической патологии, которое проводилось на территории г. Стрежевого Томской области в течение

16-летнего периода, позволило выявить отчетливый рост показателей заболеваемости и болезненности по основным формам. психических расстройств. При этом особое внимание обращает на себя период 19942001 гг., когда рост этих показателей наиболее высок. Более наглядно это представлено в таблице 3.

Таблица 3

Динамика показателейзаболеваемости и болезненности психиче-скимирасстройствами по г. Стрежевому (на 1000населения)

Годы Заболеваемость Болезненность

шизофрения олигофрения психотические расстройства иепсихо-тические расстройства шизофрения олигофрения психотические расстройства непсихотические расстройства

1986 0,5 ОД 0,6 0,5 1,7 1,0 2,8 2,7

1987 0,2 0,2 0,4 0,2 1,7 0,9 2,7 3,5

1988 0,2 од 0,2 0,3 1,8 1Д 2,6 3,5

1989 0,1 од 0,2 од 1,9 1Д 2,5 3,3

1990 од од 0,2 од 1,9 1,2 2,2 3,1

1991 од 0,2 0,2 0,2 1,8 1,3 2,6 ЗД

1992 0,3 - 0,4 4Д 1,8 1,3 2,5 зд

1993 0,2 од 0,3 4,4 1,8 1,3 3,2 4,4

1994 0,3 од 0,4 10,0 1,2 2,6 19,6

1995 0,2 0,3 0,5 16,7 1,2 1,6 2Д 18,2

1996 0,2 0,2 0,5 21,1 2,6 2,1 3,3 25,4

1997 0,2 од 0,5 9,5 2,8 2,4 3,4 26,9

1998 0,2 од 0,6 14,0 зд 3,5 4,0 40,5

1999 0,2 0,1 0,5 9,2 3,6 3,6 4,4 34,1

2000 0,2 1Д 0,4 5,7 3,3 4,8 5,1 25,4

2001 0,1 0,3 0,6 13,5 3,3 3,8 4,5 38,9

Как следует из приведенных данных, показатели заболеваемости достаточно стабильны, можно лишь отметить увеличение числа заболевших с непсихотическими расстройствами (в диапазоне от 0,1 до 21,1 на 1000 населения). Более неблагоприятная тенденция наблюдается при анализе болезненности, что свидетельствует о «накоплении» числа психически больных в популяции г. Стрежевого. Анализ показал, что рост болезненности происходит за счет непсихотических расстройств, показатель которых в 1994 г. по сравнению с предыдущим годом увеличился в 4,4 раза, в 1998 г. - в 9,2 раза по сравнению с 1993 г. В общей структуре болезненности соотношение психотических и

непсихотических расстройств в 1986 г. равное и составляет 1:1. В 2001 г. это соотношение изменилось и составило 1:8. В общей структуре болезненности непсихотические расстройства имеют разный удельный вес от 42 % (1986 г.) до 82 % в 2001 г.

Показателями психического неблагополучия населения являются нервно-психические расстройства, такие как шизофрения, умственная отсталость.

В структуре психических расстройств удельный вес шизофрении занимает более 70 %. За анализируемый период показатели болезненности этим заболеванием имеет тенденцию к значительному росту до 190 % (1986-2001 гг.). В г. Стрежевом можно отметить два периода роста показателей болезненности олигофренией. В первый. период (1986-1995 гг.) болезненность увеличилась в 1,6 раза, а во второй (1996-2001 гг.) - в 1,8 раза.

Важным показателем состояния психического здоровья населения изучаемой территории являются данные о инвалидности по психическим расстройствам. Характерным признаком для этого показателя является неравномерность темпов прироста в разные промежутки времени с увеличением количества инвалидов, начиная с 1994 г. (рис. 3).

700 -

600

О -,-----------,-■---------------

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

-Сгрежевой — — Томская обл. - - - -Россия

Рис. 3. Сравнительная динамика показателей инвалидности по территориям на 100 тыс. населения

Как следует из этих данных, показатели сниженной и утраченной трудоспособности в г. Стрежевом существенно ниже аналогичных республиканских и областных. Умеренный рост показателей инвалидности населения г. Стрежевого отмечен в период с 1986 по 1993 г., в последующие годы (1994-2001) выявлено резкое возрастание этого пока-

зателя. В течение последних 5 лет отмечается весьма широкая амплитуда колебаний показателей инвалидности по психическим расстройствам - от 151,6 до 255,7 на 100 тыс. населения.

Данные о первичной инвалидности по основным психическим расстройствам показывают, что инвалидность по шизофрении (рис. 4) с 1986 по 1996 г. в среднем составляет 2,6 на 100 тыс. населения, с 1997 г. наблюдается рост этого показателя в 4,2 раза, который к концу наблюдения (2001 г.) составил по г. Стрежевому 6,8 на 100 тыс. населения.

Показатели первичной инвалидности, связанной с умственной отсталостью, ниже не только областных и республиканских, но и ниже ожидаемых по показателю учтенной болезненности (рис. 5). С 1986 по 1993 г. этот показатель составил в среднем 2,2 на 100 тыс. населения.

Данный факт может быть связан с недостаточной информированностью населения об особенностях оказания помощи этой категории лиц, в результате чего при наличии признаков социально-трудовой дезадаптации лиц с умственной отсталостью инвалидность не оформляется.

Другой причиной более низких показателей может являться недостаточная работа врачебно-трудовой экспертной комиссии. Тем не менее, в 1994 г. показатель инвалидности по олигофрении в г. Стрежевом увеличился в 3,9 раза, а в 1996 г. - в 8 раз по сравнению с 1986 г., составив 17,6 на 100 тыс. населения. На конец 2001 г. этот показатель находится на уровне 6,8 на 100 тыс. населения.

Резюмируя данные показателей инвалидности по г. Стрежевому, можно отметить, что с ростом заболеваемости и болезненности психическими расстройствами происходит рост как общей, так и первичной инвалидности. Эти региональные показатели инвалидности не превышают аналогичные показатели по России и Томской области.

Проведенное скрининг-обследование состояния психического здоровья населения г. Стрежевого (1986-1988 гг.) П.П. Балашовым показало, что спектр выявляемых расстройств (рис. 6) в основном был представлен астеновегетативной и невротической симптоматикой. Эта тенденция характерна как для мужчин, так и для женщин. Примечательно, что, несмотря на то что женщины в меньшей мере подвергались влиянию негативных факторов, 42,0 % обследованных из их числа выявили пограничный уровень психического здоровья.

Рис б. Симптомы психопатологическихрасстройств, выявленных в 1986-1988 гг.

Повторное обследование (рис. 7) показало, что в группе лиц, прошедших скрининг в 2001-2002 гг., состояние здоровья изменилось следующим образом: возросло число лиц с наличием признаков психических расстройств; причем, если ранее данная когорта формировалась в основном за счет женщин, то в настоящее время большую ее часть составляют мужчины. У мужчин снизилась психопатологическая симптоматика с 70,9 до 6,66 %, у женщин — с 29,8 до 7,51 %. Возросло количество обследованных, у которых выявлены признаки «болезненного состояния» с 38,6 % в 1986-1988 гг. до 51,96 % от общего числа обследованных в 2002 г. Возросла группа риска (с 9,5 до 40,5 %). Уровень выраженности этих расстройств увеличился по шкале ПОСПЗ с 2,9 (1986 г.) до 18,0 (2002 г.). В спектре расстройств наиболее выраженными симптомами оставались симптомы, характерные для сомато-формных, невротических и астеновегетативных расстройств. Возросла частота выявления симптомов, представляющих органические психические расстройства.

Таким образом, клинико-эпидемиологический анализ данных заболеваемости, болезненности, выхода на инвалидность по основным пси-

хическим заболеваниям, результаты скрининг-обследования позволили выявить специфику динамических изменений психического здоровья населения г. Стрежевого, определить основные тенденции и наметить приоритетные направления в разработке организационных форм и методов охраны психического здоровья населения.

При проведении настоящего исследования было установлено, что важная роль в выявлении психических расстройств принадлежит действующим организационным формам психиатрической и наркологической помощи в г. Стрежевом (городская психогигиеническая консультация и наркотоксикологическое отделение). С целью подтверждения нашего предположения проведен анализ показателей деятельности названных подразделений.

По нозологическим формам болезней среди повторных и первичных обращений установлено, что наибольшее количество больных обращаются в психогигиеническую консультацию с органическими расстройствами, включая соматические, психические расстройства (от 49,5 % в 1999 г. до 50,2 % в 2003 г.). Следующую группу обращающихся за помощью составили лица с невротическими и соматоформ-ными расстройствами (37,2 %), аффективными расстройствами (3,4 %), расстройствами личности (1,96 %), случаи консультативного обращения с жалобами на психическое здоровье (шифр Z71-73 МКБ-10) -12,7 % . Доля всех нервно-психических пограничных расстройств на конец 2003 г. составила 49,8. На конец 2003 г. удельный вес первично зарегистрированных заболеваний составил 64,1 % от общего числа выявленных расстройств, варьируя от 46,3 % в 1999 г. до 16,3 % в 2003 г. В структуре заболеваний основное место занимают невротические расстройства (в среднем 45,1 % от общего числа зарегистрированных болезней), далее по мере снижения процента следуют органические расстройства (в среднем 40,7 %), психические расстройства, классифицированные в рубриках Z71-73 (14,7 %), аффективные расстройства (3,16 %), расстройства личности (1,1 %).

С целью расширения объема оказания специализированной помощи в 1996 г. при ГПК был открыт дневной стационар. Анализ показателей его деятельности выявил, что ежегодно происходит рост числа больных, пролеченных в стационаре (со 149 чел. в 1996 г. до 181 в 2003 г.).

Анализ динамики пролеченных больных в наркотоксикологическом отделении г. Стрежевого показывает, что в структуре заболеваний преобладает алкоголизм - 64,8 % от числа всех госпитализированных, далее по мере убывания показателей следуют наркомании - 16,8 %, психозы -14,2 %, психические заболевания - 4 %. Общее число пролеченных больных на конец 2001 г. составило 948 чел. Показатель среднего

пребывания больных на койке составил 12,3 дня. Анализ состава больных стационара показывает, что 25 % больных составляют лица, работающие в нефтегазодобывающей отрасли, 50 % - неработающее население.

Общее количество пролеченных больных в дневном стационаре ГПК и стационаре НТО составило 1129 чел. в год, что позволяет говорить об эффективности развитой стационарной психиатрической и наркологической помощи в отдаленных городских территориях. Это отразилось на том, что за последние 20 лет в 2 раза снизился показатель госпитализации в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу из г. Стрежевого, который составил на конец 2001 г. 1,0 на 1000 населения (табл. 4).

Таблица 4

Динамика госпитализаций больных с психическими расстройствам в ТОКПБ из г. Стрежевого (на 1000 населения)

Диагнозы 1980 г. 1985 г. 1990 г. 1995 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г.

Все формы психических расстройств 2,02 2,12 1,04 1.1 2,0 Ы 1,0 0,9 1,0

В структуре госпитализаций наибольший удельный вес составили больные шизофренией (46,6 %). Аналогичная картина наблюдалась при ранее проведенных исследованиях (Балашов П.П., 1980-1990). Второй значимой группой госпитализированных являются лица, нуждающиеся в проведении военной и судебной психиатрической экспертизы (23,5 %). Удельный вес больных с органическим поражением центральной нервной системы был ниже и составил 14,2 %. Наибольший процент госпитализированных составляют лица 19-37 лет (55,5 %), с преобладанием мужчин (65 %). Показатели госпитализации больных с непсихотическими формами психических расстройств составляют 20,5 % от числа всех госпитализированных.

Немаловажное значение в деятельности психиатрической службы имеет показатель обеспеченности врачами-психиатрами, который составил в 1986 г. 0,2 на 10 тыс. населения, в 2ОО1 - 0,7. Показатель обеспеченности врачами-психотерапевтами находится на уровне 0,1 на 10 тыс. населения, врачами-наркологами - 0,6. Укомплектованность кадрами врачей названного профиля составляет 100 %. Психиатрическая служба г. Стрежевого, наряду с амбулаторным приемом для взрослого населения, располагает возможностью специализированного приема для детей, оказания помощи в наркотоксикологическом отделении с 20-коечным стационаром (с осуществлением в нем неотложной

психиатрической помощи), а также психогигиенической и психотерапевтической помощи в психогигиенической консультации с дневным стационаром на 10 коек. Как отмечалось ранее, оказание стационарной помощи также осуществляется по показаниям в условиях ТОКПБ и клиниках НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Результаты проведенного исследования по клинико-эпидемиологическим показателям состояния психического здоровья населения г. Стрежевого, состоянию специализированной психиатрической помощи, опыта и результатов работы городской психогигиенической консультации, наркотоксикологического отделения позволяют нам с целью оптимизации и приближения психиатрической и наркологической медицинской помощи населению при сохранении традиционных организационных форм специализированной помощи предложить новую организационную модель психонаркологической службы нового города Севера Сибири с населением до 50 тыс. чел. (схема 1).

За основу по организации психиатрической и наркологической помощи в новых городах нефтегазодобывающей отрасли нами взяты на-

Научные разработки Б.А. Казаковцева (2001) по стандартизации и сетевому планированию учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, который предлагает в регионах с малой плотностью населения (для территорий с численностью населения от 30 до 40 тыс.) службу амбулаторного приема - стационарное общепсихиатрическое отделение при центральных районных больницах (на 25 коек) и дневной стационар на 10 мест.

Были также использованы директивные документы, касающиеся психиатрической помощи: приказ Минздравмедпрома РФ № 167 (1994), приказ Минздравмедпрома РФ № 27 (1995), письмо МЗ РФ № 2510/6948-99-32 (1999), приказы МЗ РФ, касающиеся вопросов наркологической помощи № 256 (1994), № 76 (1997), № 287 (1997).

Предложенная модель организации службы сохраняет традиционные для отечественной психиатрии принципы оказываемой помощи-доступность, преемственность, комплексный характер, децентрализацию. Как показала практика, отмеченная структура психиатрической и наркологической помощи в условиях нового города Севера Сибири с его отличительными особенностями является оптимальной и позволяет добиться необходимого качества специализированной помощи. Предложенная модель, с одной стороны, сохраняет нормативы распределения должностей психиатров, психиатров-наркологов на количество населения (действующие с 1995 г.), с другой - на муниципальном уровне создает условия для развития оказания специализированной медицинской помощи.

Лечебно-профилактические программы в условиях данной структурной организации службы реализуются наиболее полно. Как видно из схемы 1, методическое руководство деятельностью службы осуществляют областной наркологический диспансер и областная психиатрическая больница.

Участковая психиатрическая служба, которая осуществляет диспансерное динамическое наблюдение и лечение больных психическими расстройствами, в то же время имеет возможность использовать принцип преемственности как с ГПК, так и с НТО. Наиболее полно преемственность соблюдается в деятельности врачей поликлиник и стационаров с ГПК и НТО, что создает условия для раннего выявления больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, повышения доступности и качества медицинской помощи.

Опыт и результаты работы ГПК и НТО позволили активно выявить и оказать лечебно-профилактическую помощь достаточно большой группе населения. Участие этих учреждений в программах профилак-

тики психических расстройств, алкоголизма, наркоманий способствует приближению специализированной помощи населению.

Значимым направлением в предложенной структурной модели является взаимодействие службы с муниципальными, общественными организациями, научными учреждениями, предприятиями, военным комиссариатом и силовыми структурами (схема 2).

Схема 2

Взаимодействие городской психонаркологической службы с муниципальными, общественными организациями и научными учреждениями

Организации:

• образования;

• кулыуры;

• физической культуры;

• социальной защты

• пенсионный фовд

Результатами совместной работы явились разработка и исполнение комплексных программ по охране психического здоровья населения, противодействию употреблению наркотических средств, социальной медицинской специализированной помощи лицам преклонного возраста, ветеранам и инвалидам войн, пенсионерам. Необходимо подчеркнуть, что результатом сотрудничества с научными учреждениями стали организация названных выше форм специализированной медицин-

ской помощи и разработка структурной модели психонаркологической службы.

Резюмируя данные наших разработок в области организации специализированной психиатрической и наркологической помощи для населения новых городов нефтегазодобывающих районов Севера Сибири, для которых характерны выраженные климатогеографические, социально-психологические, производственные факторы, неблагоприятно влияющие на состояние психического здоровья «факторы риска», существенная отдаленность городов от областных медицинских учреждений с отсутствием постоянного транспортного сообщения, можно говорить об эффективности этой помощи, в первую очередь внедис-пансерных ее форм.

Предлагаемая модель городской психиатрической и наркологической помощи, оправдавшая себя в условиях г. Стрежевого, может служить основой для развития внебольничных организационных форм и методов оказания специализированной помощи населению «малых» городов Севера.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с впервые выявленными психическими расстройствами среди населения г. Стрежевого свидетельствует о высоком темпе прироста этих показателей за период 1986-2001 гг. Наиболее высокий рост заболеваемости (на 200 %) в сравнении с 1986 г. (1,2 на 1000 населения) отмечен до 1996 г. (21,9 на 1000 населения). Некоторое снижение рассматриваемых показателей наблюдается с 1997 г. (14,7 на 1000 населения). Показатель болезненности нервно-психическими расстройствами увеличился за период 1986-2001 гг. в 7,2 раза, что отразилось на увеличении числа инвалидов по психическим заболеваниям.

2. Рост распространенности психических расстройств происходит за счет пограничных нервно-психических расстройств, число которых с 1991 по 1998 г. увеличилось в 4,7 раза, вместе с тем снижаясь в 1,5 раза к концу наблюдения (2001 г.). В группе непсихотических расстройств преобладают невротические, аффективные и органические расстройства. В группе психотических расстройств - шизофрения, а также олигофрения.

3. Скрининг-обследование состояния психического здоровья населения г. Стрежевого, проведенное в 1986-2002 гг., выявило рост различных видов психической патологии (с 38,6 % от числа обследован-

ных в 1986 г. до 51,9 % в 2002 г.). Наряду с сохранением спектра выявленных расстройств в 1986-1988 гг., в 2001 г. возросла частота симптомов, характерных для соматоформных, невротических, астеновеге-тативных и аффективных расстройств.

4. Создание в составе городской муниципальной больницы психогигиенической консультации с дневным стационаром и наркотоксикологического отделения показало эффективность работы этих организационных форм в виде активного выявления, наблюдения и лечения ранних форм нарушений психического здоровья, повысило доступность населения в оказании специализированной психиатрической и наркологической помощи. Это позволило в 2 раза сократить потребность в госпитализации в областную психиатрическую больницу.

5. Деятельность городской психогигиенической консультации, наркотоксикологического отделения, участковой психиатрической службы г. Стрежевого представляет собой эффективную модель новой организационной формы помощи в северных городах нефтегазодобывающих районов с численностью населения до 50 тыс. человек.

СПИСОК НАУЧНЫХ И МЕТОДИЧЕСКИХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболеваемость и организация медицинской помощи работающим в нефтегазодобывающей промышленности Западной Сибири при вахтовой организации труда: Методические рекомендации / Рекомендованы Главным управлением НШ и координации научных исследований МЗ РСФСР (письмо № 06-М-317 от 16.12.1988).-Томск, 1988 (соавт.: Медведев М.А., Мендрина Г.И., Демченкова Г.З., Олейниченко В.Ф., Уразаев A.M. и др.)

2. Социально-демографическая оценка и охрана психического здоровья трудоспособного населения в условиях новых городов Сибири // Профпатология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации: Сборник статей.- Новокузнецк, 1988.- Т.1.- С. 37-39 (соавт.: Балашов П.П., Мелик-Гайказян И. В.)

3. Возможности поэтапного скрининга в оценке психического здоровья // Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья: Тез. докл. Всесоюз. конф. и 5-й науч. отчет, сес. НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.- Томск, 1991.- Т.1.- С. 86 (соавт.: Балашов П.П., Степанова Л .А.)

4. Вторичная иммунная недостаточность и признаки нарушения психического здоровья населения г. Стрежевого // Медицинские и экологические проблемы северных районов Сибири: Материалы межрегиональной конференции.- Стрежевой, 1998.- С. 23-24 (со-авт.: Ветлугина Т.П., Балашов П.П., Никифорова О.А. и др.)

5. Организация психиатрической помощи в условиях Севера Сибири // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Материалы X науч. отчёт, сес. НИИ ПЗ СО РАМН.- Томск, 2001.- Вып. 10.- С. 23-24 (соавт.: Верходанова Т.В., Балашов П.П.)

6. Динамика состояния психического здоровья населения новых городов Севера Сибири // Сибирский вестник психиатрии и наркологии- 2002.-№4-С. 34-38 (соавт.: Балашов П.П., Музыра А.Ю.)

7. Долгосрочный мониторинг психического здоровья среди населения новых городских популяций // Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях: Сб. науч. тр., посвящ. 110-летию каф. психиатрии, наркологии, психотерапии и мед. психологии СибГМУ (1892-2002).-Томск: Изд-во D.Print, 2002- С. 127-128 (соавт.: Балашов П.П., Музыра А.Ю.)

8. Динамика наркологической ситуации среди городского населения Севера Сибири // Реабилитация в наркологии: Материалы межрегион, конф.- Томск: Изд-во «РАСКО», 2002.- С. 88-89 (соавт.: Балашов П.П., Музыра А.Ю.)

Сдано в набор 11.05.2004.

Подписано к печати 17.05.2004.

Формат 60x84i/i6. Печать офсетная.

Бумага офсетная № 1.

Гарнитура «Arial».

Тираж 100 экз. Заказ № .

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СГМУ Заказ № ¿Ц Тираж /00 экз.

113057

Психическое здоровье населения, проживающего в условиях интенсивно развивающихся городов, расположенных в районах нового освоения нефтяных и газовых месторождений Севера Сибири, всегда привлекало к себе внимание исследователей. Проблема постоянного роста заболеваемости и болезненности психическими расстройствами населения, проживающего в новых городах Севера Сибири, является крайне актуальной (Семке В.Я., Бриченко B.C., 1985; Балашов П.П., 1993; Аксенов М.М.,1995; Шеенко О.Н., 2001; Степанов Е.В., 2003). Достаточно отметить, что за период с 1986 по 2001 г. показатель общей болезненности в целом по Сибири увеличился в 2,7 раза, психические расстройства занимают 4-е место среди выявленных нарушений здоровья населения (Семке В.Я., Положий Б.С., 1990). Высокие темпы промышленного освоения Севера Сибири, формирование населения преимущественно за счёт миграции, особенности климатогео-графических и социально-экономических условий приводят к постоянному изменению эпидемиологической ситуации. В свою очередь, особенности формирования и развития новых поселений Севера Сибири делают крайне сложным прогнозирование дальнейшего развития динамики состояния психического здоровья населения.

Ввиду изменений клинических и организационных подходов к диспансерному учёту психически больных отмечается общее снижение контингентов психически больных. Истинная распространённость заметно превышает размеры учтённой болезненности, что не позволяет достоверно оценить ситуацию в целом. Также неясно, каков клинический спектр психических расстройств, отмечаемых в популяции лиц, проживающих в новых городах Севера Сибири. В результате это приводит к целому ряду сопутствующих проблем - больные с неврозами, соматоформными расстройствами часто обращаются за помощью к врачам других специальностей, тем самым загружая сеть лечебных учреждений и не получая при этом достаточно эффективной специализированной помощи. Резко возрастает распространённость таких «сопутствующих» расстройств, как алкоголизм и различные варианты наркотической зависимости. Люди, страдающие психическими расстройствами, мигрируя в другие районы страны, ухудшают там качество жизни своего микросоциального окружения (Потапов А.И., Васильев Н.В., 1992). Всё это делает проблему состояния психического здоровья жителей новых поселений Севера Сибири актуальной.

Проведённые исследования состояния психического здоровья населения во вновь образующихся городах нефтегазодобывающих районов Севера Сибири касались вопросов клиники, эпидемиологии психических расстройств (Красик Е.Д., 1985; Рахмазова Л.Д., 1988; Гычев A.B., 1989; Семке В.Я., Положий B.C., 1990; Судаков В.Н., 1991; Смердов С.А., 2000; Ирошников В.И., Рузанов В.И., 2003), влияния экстремальных условий на состояние психического здоровья (Казначеев В.П., 1975-1986; Акимов A.A., 1990; Уманский С.М., 1991; Криво-щёков С.Г.и др., 1998). Вместе с тем до последнего времени ощущается недостаток сведений о распространённости психических расстройств, среди населения малых (численностью до 50 тыс.) городов Севера Сибири. Возникает проблема разработки новых подходов к организации психиатрической помощи в этих городах с учётом сложившейся эпидемиологической ситуации по психическим расстройствам.

Данная работа является фрагментом научных исследований по основному плану НИР кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Сибирского государственного медицинского университета и выполнена в рамках комплексной темы «Формирование, течение и реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях (2001-2005 гг.)» (01.2.00 101693). Код ВНТИЦ 020304 216 0362.

Цель работы - определить состояние психического здоровья населения г. Стрежевого, осуществить клинико-динамический, клинико-эпидемиологический анализ динамики нервно-психической патологии, на основании полученных данных предложить формы и методы охраны психического здоровья для населения северных регионов.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику распространённости основных форм нервно-психической патологии 1986-2001 гг.

2. Провести клинико-динамический анализ и представить характеристику основных форм нервно-психической патологии.

3. На основании полученных данных предложить комплексную, дифференцированную, организационную структуру психиатрической и наркологической помощи.

4. Предложить эффективную клинико-организационную модель охраны психического здоровья для городских популяций Севера Сибири.

Научная новизна исследования

Впервые проведено клинико-эпидемиологическое изучение состояния психического здоровья населения г. Стрежевого как типичного городского поселения, расположенного в нефтегазодобывающих регионах Севера Сибири, развивающегося в особых климатогеографи-ческих, экологических и антропогенных условиях, отрицательно влияющих на здоровье человека. Распространенность психических расстройств, среди городской популяции отличается от аналогичных показателей Российской Федерации и Томской области. Подтверждением этому служат данные повторного (через 16 лет) скрининг-обследования населения. В структуре выявленных нервно-психических расстройств существенно изменилось состояние психического здоровья. Увеличилось число признаков, характеризующих психическое нездоровье - «болезненное состояние» (с 38,6% от общего числа обследованных в 1986-1988гг. до 51,96% от общего числа обследованных в 2001-2002гг.).

Ожидаемые результаты

Результаты исследования позволят внедрить в деятельность медицинской службы оптимальную организационную модель оказания психонаркологической помощи для населения до 50 тысяч человек, проживающего в условиях Севера Сибири.

Практическая значимость

Анализ деятельности разработанных и внедренных новых организационных моделей психиатрической, наркологической служб позволил доказать их эффективность и практическую значимость при оказании специализированной психиатрической и наркологической помощи населению г.Стрежевого, как типичного города нефтегазоносных районов. Полученные сведения позволят разработать методические рекомендации для администрации муниципальных образований по эффективному планированию форм и методов охраны психического здоровья населения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространённость психической патологии в новых городах Севера Сибири, находящихся на стадии стабилизации миграционных процессов, отличается от аналогичных показателей по Российской Федерации и Томской области.

2. Углубленный клинико-катамнестический анализ и скрининг-обследование населения позволят показать существенное изменение психического здоровья популяции, преимущественно за счет пограничных нервно-психических расстройств (невротических, аффективных и органических).

3. Создание новых подходов к организационной структуре психиатрической и наркологической помощи населению новых городов Севера Сибири направлено на реализацию мероприятий по сохранению и укреплению психического здоровья населению этих регионов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации» (Новокузнецк, 1988); межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские и экологические проблемы северных районов Сибири» (Стрежевой, 1998); X научной отчётной сессии НИИ ПЗ СО РАМН (Томск, 2001); проблемной комиссии «Социальная медицина и общественное здоровье», Сибирского государственного медицинского университета (Томск, июнь 2001); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии СибГМУ «Формирование, течение, реабилитация психических и поведенческих расстройств в современных условиях» (Томск, 2002); межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация в наркологии» (Томск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промыш-ленно развитых регионов России», посвящённой 65-летию психиатрической службы Кузбасса (Кемерово, 2003).

Объем и структура работы

Работа изложена на 173 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 246 наименований (185 отечественных и 61 зарубежных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками, 4 схемами, 3 диаграммами. 9

146 ВЫВОДЫ

1. Сравнительный клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с впервые выявленными психическими расстройствами среди населения г. Стрежевого свидетельствует о высоком темпе прироста этих показателей за период 1986-2001 гг. Наиболее высокий рост заболеваемости (на 200 %) в сравнении с 1986 г. (1,2 на 1000 населения) отмечен до 1996 г. (21,9 на 1000 населения). Некоторое снижение рассматриваемых показателей наблюдается с 1997 г. (14,7 на 1000 населения). Показатель болезненности нервно-психическими расстройствами увеличился за период 1986-2001 гг. в 7,2 раза, что отразилось на увеличении числа инвалидов по психическим заболеваниям.

2. Рост распространенности психических расстройств происходит за счет пограничных нервно-психических расстройств, число которых с 1991 по 1998 г. увеличилось в 4,7 раза, вместе с тем снижаясь в 1,5 раза к концу наблюдения (2001 г.). В группе непсихотических расстройств преобладают невротические, аффективные и органические расстройства. В группе психотических расстройств - шизофрения, а также олигофрения.

3. Скрининг-обследование состояния психического здоровья населения г. Стрежевого, проведенное в 1986-2002 гг., выявило рост различных видов психической патологии (с 38,6 % от числа обследованных в 1986 г. до 51,9 % в 2002 г.). Наряду с сохранением спектра выявленных расстройств в 1986-1988 гг., в 2001 г. возросла частота симптомов, характерных для соматоформных, невротических, астено-вегетативных и аффективных расстройств.

4. Создание в составе городской муниципальной больницы психогигиенической консультации с дневным стационаром и наркотоксикологического отделения показало эффективность работы этих организационных форм в виде активного выявления, наблюдения и лечения ранних форм нарушений психического здоровья, повысило доступность населения в оказании специализированной психиатрической и наркологической помощи. Это позволило в 2 раза сократить потребность в госпитализации в областную психиатрическую больницу.

5. Деятельность городской психогигиенической консультации, наркотоксикологического отделения, участковой психиатрической службы г. Стрежевого представляет собой эффективную модель новой организационной формы помощи в северных городах нефтегазодобывающих районов с численностью населения до 50 тыс. человек.

148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В условиях неуклонного роста распространенности психической патологии все большее значение приобретают вопросы современной организации психиатрической помощи. Особую актуальность эта проблема приобретает при формировании новых городских популяций в условиях развития нефтегазовых комплексов Севера Сибири.

Психическое здоровье населения, проживающего в условиях Севера, зависит от комплекса экстремальных факторов внешней среды, производственных и социальных условий, особенностей питания, длительности времени пребывания в условиях стресса. В этих условиях нарушение процессов адаптации ведет к их хронизации, что в свою очередь, обусловливает возникновение пограничных психических расстройств, ведущих к нарушению психического здоровья населения названных территорий (Аксенов М.М., Семке В.Я., 1995; Краснов В.Н., 1995; Казначеев В.П., 1996; Хаснулин В.И., 1998; Шеенко О.Н., 2001; Положий B.C., 2003 и др.).

Значительная трансформация социально-экономических условий, которая наблюдалась за последние 16 лет, привела к таким негативным последствиям для психического здоровья, как вынужденная миграция, угроза безработицы, снижение материального достатка, дестабилизация микро- и макросоциальных отношений в обществе, постарение населения. Указанные факты способствовали значительному росту распространенности нервно-психических расстройств как на «донозологическом», так и на уровне пограничных состояний. Социально-гигиенические исследования свидетельствуют о том, что по темпу прироста распространенность нервно-психических расстройств выходит на 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний в структуре общей заболеваемости. В то же время динамика состояния психического здоровья населения во многом зависит от уровня оказания психиатрической помощи, принципов ее организации. Наблюдаемый в последнее время рост числа больных с психическими расстройствами, обращающихся в территориальные поликлиники, соматические стационары, значительное ухудшение наркологической ситуации свидетельствуют о необходимости создания специализированной помощи этим контингентам (Козырев В.Н., 2000; Каза-ковцев Б.А., 2000; Егоров В.Ф., 2001; Прокудин В.Н., 2003; Гурович И.Я., 2003; Букреева Н.Д., 2003).

Особенности формирования и развития новых городских поселений Севера Сибири делают крайне сложным прогнозирование дальнейшего развития динамики распространенности психической патологии в этих регионах. Недостаток сведений о распространённости психических расстройств, среди населения малых (численностью до 50 тыс. человек) городов Севера Сибири, рост в этих городах таких расстройств, как алкоголизм и наркотическая зависимость, делают проблему состояния психического здоровья среди жителей новых поселений Севера Сибири крайне актуальной. Возникает необходимость разработки новых подходов к организации психиатрической помощи в этих городах с учётом сложившейся эпидемиологической ситуации по психическим расстройствам.

Решение этих направлений определило цели и задачи настоящего исследования, в которые вошли определение состояния психического здоровья населения г. Стрежевого, осуществление клинико-динамического, клинико-эпидемиологического анализа нервно-психической патологии. На основании полученных данных предложены формы и методы охраны психического здоровья для населения северных регионов. Для выполнения этих исследований была изучена динамика распространённости основных форм нервно-психической патологии, проведен клинико-динамический анализ и представлена характеристика основных форм нервно-психической патологии за период 1986-2001 гг. Осуществлен анализ показателей деятельности психогигиенической консультации, наркотоксикологического отделения г. Стрежевого и динамики показателей госпитализации в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу. Проведено повторное скрининг-обследование группы лиц, прошедших скрининг предварительной оценки состояния психического здоровья в 19861988 гг.

В качестве методов исследования были использованы: клинический, кпинико-эпидемиологический, клинико-статистический, демографический.

Разработанные этапы, методы и материалы исследования позволили получить информацию для анализа и решения поставленных задач, целей данной работы.

Лечебно-профилактическую медицинскую помощь жителям города Стрежевого оказывает многопрофильная муниципальная центральная городская больница (ранее медсанчасть НГДУ «Стрежевой-нефть»), в состав которой входит круглосуточный стационар на 310 коек, дневной стационар на 80 коек, поликлиника для взрослых с расчетным нормативом 650 посещений в смену, детская поликлиника на 250 посещений в смену, женская консультация на 150 посещений в смену. В составе стационара, развернуты отделения: терапевтическое, хирургическое, неврологическое, родильное, гинекологическое, детское, кардиологическое, инфекционное, урологическое. Неотложную скорую медицинскую помощь оказывают «Станция скорой помощи» и санитарная авиация. Обеспеченность кадрами врачей в г. Стрежевом составляет 34,0 на 10 тыс. населения (по Томской области - 32,7), обеспеченность стационарными койками - 88,9 на 10 тыс. населения (по Томской области - 94,0), уровень госпитализаций на 1000 населения в 2003 г. составил 236,7. Последний показатель в Томской области составил 202,9. Число посещений на одного жителя в год составило 12,2. Уровень общей заболеваемости по городу в 2003 г. равнялся 1805,1 на 1000 населения, при этом наблюдается ежегодный рост данного показателя (на 3,3 %).

Комплексное исследование состояния здоровья населения г. Стрежевого, проведенное за период 1986-2001 гг., позволило выявить ряд отрицательных тенденций. Так, уровень общей заболеваемости по обращаемости, по всем классам болезней вырос в 2,8 раза. Психические расстройства, занимающие в 1986 г. 12-е ранговое место в структуре общей заболеваемости, затем переместились на 6-е место после заболеваний органов дыхания, травм и отравлений, болезней, костно-мышечной системы и других, оттеснив болезни органов пищеварения, кровообращения. В первичной заболеваемости наблюдается рост психических расстройств (в 3,2 раза) при этом они занимают 10 десятое место в структуре болезней.

Показатели заболеваемости психическими расстройствами имеют выраженный рост (в 20 раз) за период 1986-1996 гг. Последующее снижение заболеваемости, наблюдаемое с 1997 г., сохраняет выраженные темпы изменений с заметными колебаниями (от 14,7 до 7,2 на 1000 населения). Показатели обратившихся за консультативно-лечебной помощью превышают в 3,9 раза аналогичные показатели по Томской области и в 6,5 раза по Российской Федерации. Рост первичной заболеваемости, который наблюдался с 1993 г., обусловлен резким ростом непсихотических форм заболеваний как в группе диспансерного, так и в группе консультативного наблюдения с одновременным увеличением в последней группе. За анализируемый период показатель болезненности психическими расстройствами вырос в 7,2 раза, в первую очередь за счет непсихотических форм. Удельный вес последних составил от 45 % (1986-1992 гг.) до 70 % (1993-2001 гг.), доля психозов вариабельна и колеблется в диапазоне от 41 % (19861990 гг.) до 10% (1991-2001 гг.).

В структуре психической патологии более 70 % составляет болезненность шизофренией, которая имеет тенденцию к росту. Показатель умственной отсталости в общей заболеваемости имеет тенденцию к росту в 1,6 раза в период 1986-1995 гг. и 1,8 раза в период 19962001 гг. Показатель инвалидности по психическим заболеваниям существенно ниже областного и республиканского, вместе с тем отмечается его рост с 1993 г. от 4,6 до 24,4 на 100 тыс. населения.

В структуре общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами подавляющую часть составляет хронический алкоголизм (82,5 %), на долю наркоманий приходится 17,5 %. В структуре первичной заболеваемости сохраняется преобладание алкоголизма (85,7 %).

Отмеченные особенности в общей картине заболеваемости и болезненности закономерно связаны с особенностями изучаемой территории, и ее населения. Период высоких показателей (1993-1998 гг.) совпадает с завершением этапа формирования городской популяции, относительной стабильностью численности населения и миграционного процесса. Для этого времени характерными были нестабильность нефтегазодобывающего производства, социальная напряженность среди населения на фоне неблагоприятных производственных и кли-матогеографических факторов. Важную роль в выявлении психических расстройств принадлежит действующим организационным формам психиатрической и наркологической помощи в г. Стрежевом.

Проведенное скрининг-обследование состояния психического здоровья населения г. Стрежевого (1986-2002 гг.) по методике

ПОСПЗ, которая основана на разработке П.П. Балашова (1986-1990 гг.), показало, что в группе лиц, прошедших повторный скрининг в 2001-2002 гг., состояние здоровья изменилось следующим образом: возросло число лиц с наличием признаков психических расстройств; причем, если ранее данная когорта формировалась в основном за счет женщин, то в настоящее время большую ее часть составляют мужчины. У мужчин психопатологическая симптоматика снизилась с 70,9 до 6,66 %, у женщин - с 29,8 до 7,51 %. Возросло количество обследованных, у которых выявлены признаки «болезненного состояния», с 38,6 % (1986-1888 гг.) до 51,96 % от общего числа обследованных в 2002 г. Группа риска возросла с 9,5 до 40,5 %. Уровень выраженности этих расстройств увеличился по шкале оценки ПОСПЗ с 2,9 (1986 г.) до 18,0 (2002 г.). В спектре расстройств наиболее выраженными симптомами оставались симптомы, характерные для сомато-формных, невротических и астеновегетативных расстройств. Возросла частота выявления симптомов, представляющих органические психические расстройства.

Таким образом, клинико-эпидемиологический анализ данных заболеваемости, болезненности, инвалидности по основным психическим расстройствам, результаты скрининг-обследования позволили выявить специфику динамических показателей изменений психического здоровья населения г. Стрежевого.

Изучение показателей госпитализации в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу из г. Стрежевого показало, что потребность в госпитализации за последние 10 лет снизилась в 2 раза и составила на конец 2003 г. 1,1 на 1000 населения. В структуре госпитализаций наибольший удельный вес составили больные с шизофренией (46,6 %). Второй значимой группой госпитализированных являются лица, нуждающиеся в проведении военной и судебной психиатрической экспертизы (23,5 %). Удельный вес больных с органическим поражением центральной нервной системы был ниже и составил 14,2 %. Наибольший процент составляют лица 19-37 лет (55,5 %). Из всех госпитализированных преобладают мужчины (65 %). Показатели госпитализации больных с непсихотическими формами психических расстройств составляют около 20,5 % от всех госпитализированных.

Анализ динамики пролеченных больных в наркотоксикологическом отделении г. Стрежевого показывает, что в структуре заболеваний преобладает алкоголизм - 64,8 % от числа всех госпитализированных, далее по мере убывания следуют наркомании (16,8 %), психозы (14,2 %), больные с психическими заболеваниями (4 %). Общее число пролеченных больных на конец 2001 г. составило 948 чел. Показатель среднего пребывания больных на койке составил 12,3 дня. Анализ состава пациентов стационара показывает, что 25 % больных составляют лица, работающие в нефтегазодобывающей отрасли, 50 % - неработающее население.

Общее количество пролеченных больных в дневном стационаре ГПК и стационаре НТО составило 1129 чел. в год, что позволяет говорить об эффективности помощи и развитой стационарной психиатрической и наркологической помощи на отдаленных городских территориях.

Немаловажное значение в деятельности психиатрической службы имеет показатель обеспеченности врачами-психиатрами, который составил в 1986 г. 0,2 на 10 тыс. населения, в 2001 г. - 0,7 на 10 тыс. населения. Показатель обеспеченности врачами-психотерапевтами находится на уровне 0,1 на 10 тыс. населения, врачами-наркологами - 0,6 на 10 тыс. населения. Укомплектованность кадрами врачей названного профиля составляет 100 %.

Рост распространенности нервно-психических расстройств и наркологических аддикций, результаты проведенного нами долгосрочного мониторинга состояния психического здоровья населения г. Стрежевого, многолетний опыт работы городской психогигиенической консультации и наркотоксикологического отделения позволяют предложить организационную модель психонаркологической службы, в состав которой входят:

- городская психогигиеническая консультация с дневным стационаром, как специализированное медицинское учреждение для оказания внебольничной психиатрической помощи, предназначенное для выявления ранних форм патологии психического здоровья и внедис-пансерного динамического наблюдения;

- наркотоксикологическое отделение с круглосуточным стационаром и амбулаторной помощью, как организационно-методический центр по реализации комплексных программ борьбы с наркоманиями, алкоголизмом, предназначенный для профилактики, диагностики и лечения наркологических заболеваний;

- традиционная психиатрическая служба городской больницы для оказания лечебно-консультативной и диспансерной помощи больным, интегрированная с вышеназванными учреждениями.

Анализ работы внебольничных подразделений психиатрической и наркологической служб г. Стрежевого позволил сделать вывод о том, что их функционирование непосредственно повлияло на основные показатели деятельности специализированных служб и состояние психического здоровья населения городской популяции. В первую очередь снизились показатели госпитализации в ТОКПБ лиц с нервно-психическими расстройствами. Реорганизация специализированной помощи повлияла на частоту госпитализаций непсихотических форм психических болезней, прежде всего невротических расстройств, в то время как госпитализация лиц с шизофренией не претерпела существенных изменений. На фоне снижения числа лиц госпитализированных в областную больницу наблюдается увеличение госпитализаций в дневной стационар ГПК (в среднем ежегодная госпитализация - 154 чел.) и стационар НТО (в среднем ежегодная госпитализация - 547 чел.). Потребность в госпитализации в дневной стационар составила по ГПК 3,4 на 1000 населения, по НТО - 12,2 на 1000 населения, что выше потребности госпитализации в ТОКПБ в 3-10 раз.

Повышение доступности в оказании специализированной помощи привело к улучшению выявляемости больных с нарушением психического здоровья, на что указывает рост показателя распространенности заболеваний, в основном расстройств пограничного уровня.

Удельный вес пограничных психических расстройств среди лиц, обращающихся в ГПК для оказания специализированной помощи, составил 49,8 % от общего числа психических расстройств. Наблюдаемый рост числа обращений с консультативной целью с 75 до 250 в год (МКБ-10, рубрики г71-73) указывает на доверие населения к данной организационной форме психиатрической помощи.

Результаты проведенного исследования по клинико-эпидемиологическим показателям состояния психического здоровья населения г. Стрежевого, состоянию специализированной психиатрической помощи, опыта и результатов работы городской психогигиенической консультации, наркотоксикологического отделения позволяют нам с целью оптимизации и приближения психиатрической и наркологической медицинской помощи населению при сохранении традиционных организационных форм специализированной помощи предложить новую организационную модель психонаркологической службы нового города Севера Сибири с населением до 50 тыс. чел.

Особенностью этой модели является способность оказывать различные виды специализированной медико-социальной помощи лицам, страдающим различными видами психической патологии и ад-диктивными расстройствами.

Предложенная модель организации службы сохраняет традиционные для отечественной психиатрии принципы оказываемой помощи - доступность, преемственность, комплексный характер, децентрализацию. Как показала практика, отмеченная структура психиатрической и наркологической помощи в условиях нового города Севера Сибири с его отличительными особенностями является оптимальной и позволяет добиться необходимого качества специализированной помощи. Предложенная модель, с одной стороны, сохраняет нормативы распределения должностей психиатров, психиатров-наркологов на количество населения (действующие с 1995 г.), с другой - на муниципальном уровне создает условия для развития оказания специализированной медицинской помощи.

Лечебно-профилактические программы в условиях данной структурной организации службы реализуются наиболее полно. Методическое руководство деятельностью службы осуществляют областной наркологический диспансер и областная психиатрическая больница.

Участковая психиатрическая служба, которая осуществляет диспансерное динамическое наблюдение и лечение больных психическими расстройствами, в то же время имеет возможность использовать принцип преемственности как с ГПК, так и с НТО. Наиболее полно преемственность соблюдается в деятельности врачей поликлиник и стационаров с ГПК и НТО, что создает условия для раннего выявления больных с пограничными нервно-психическими расстройствами, повышения доступности и качества медицинской помощи.