Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-динамические характеристики психических расстройств и качество жизни у инвалидов вследствие психических заболеваний

004608917

На правах рукописи

Король Иван Сергеевич

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

. диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 2 СЕН 2010

Москва-2010

004608917

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» Департамента здравоохранения Краснодарского края.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Демчева Надежда Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Вострокнутов Николай Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится с 6. 2010_ г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава.

Автореферат разослан «_» _2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Инвалидность представляет собой сложное социально-демографическое и клинико-социальное явление, является одним из основных показателей состояния здоровья населения (Чуркин A.A., 2007). По данным ВОЗ (2005), инвалиды вследствие психических заболеваний и увечий составляют около 10% населения мира в целом, 5,0-7,0% страдает психотическими формами психических расстройств и около 1,5-2,3% - пограничными формами психических расстройств, наркоманией, алкоголизмом (Б.Д.Петраков, 2006).

Запоздалая обращаемость пациентов за психиатрической помощью исключает раннюю диагностику, что приводит их к инвалидности. Так, по данным А.А.Чуркина и соавт. (1996), из числа психически больных, ставших инвалидами, до обращения к врачу-психиатру специализированного лечения не получали 72,0% больных шизофренией, 71,0% - умственно отсталых, 41,0-43,0% больных аффективными психозами и органическими поражениями ЦНС и 34,0% больных эпилепсией. Результатом этого, в частности, является формирование хронических форм психических заболеваний, увеличение доли пациентов с деструктивным типом социально-трудовой реинтеграции.

В значительной мере рост числа инвалидов по психическому заболеванию обусловлен социальными факторами - падением уровня жизни населения, отсутствием медикаментов для бесплатной поддерживающей терапии, сокращением возможностей для трудоустройства. Иными словами, существенное значение в формировании инвалидности по психическим заболеваниям имеют социальное функционирование и качество жизни, которые все чаще рассматриваются как факторы, отражающие состояние психического здоровья индивидуума, уровень его адаптации и гармонии с окружающей средой (Jambon В., 1994; Lehman A.F., 1997; Гнездилов A.B., Карвасарский Б.Д. с соавт., 2000; Гурович И.Я. с соавт., 2004; Марута H.A. с соавт., 2004; Чуркин A.A., Демчева Н.К., 2005; Демчева Н.К., 2006, Безнос С.А., 2008; Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И., 2008). Интерес к проблемам социального функционирования и качества жизни связан с современным представлением о психическом здоровье как совокупности психического, социального и психологического благополучия (Семке В.Я., 1999; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Александровский Ю.А., 2003 и др.).

Таким образом, инвалидность, определяющаяся утратой трудоспособности, т.е. полноценного социального функционирования, находится в неразрывной связи с изменениями качества жизни, однако, специальные работы, посвященные данной проблеме к настоящему времени отсутствуют.

Цель исследования: Определить основные характеристики клинико-динамических, социально-демографических факторов и показателей качества жизни, влияющих на формирование инвалидности психически больных для совершенствования превентивных мер, направленных на снижение инвалидности. Задачи исследования:

1. Выявить путем клинико-эпидемиологического исследования наиболее распространенные формы психических расстройств, приводящих к инвалидности среди больных, находящихся на стационарном лечении и сформировать основные и контрольные группы наблюдений.

2. Провести анализ клинико-динамических характеристик психических расстройств и выявить клинические параметры, с наибольшей достоверностью различающиеся у больных - инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности.

3. Установить взаимосвязи между клиническими характеристиками психических расстройств, показателями социального функционирования и качества жизни и определить достоверность различий данных показателей у больных - инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности.

4. Определить степень влияния соматических заболеваний и социально-демографических факторов на качество жизни инвалидов вследствие психических расстройств в исследуемых группах.

5. Систематизировать факторы, влияющие на формирование и тяжесть инвалидности и разработать рекомендации по совершенствованию превентивных мер, направленных на снижение инвалидности.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования определяется впервые проведенным комплексным исследованием взаимосвязи клинико-динамических, социально-демографических характеристик, состояния физического здоровья, показателей социального функционирования и качества жизни у психически больных - инвалидов с различными формами психической патологии. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-психопатологических характеристик психических расстройств и связанных с ними параметров социального функционирования и качества жизни у психически больных инвалидов и у психически больных с теми же формами психической патологии, не имеющих группы инвалидности. Впервые проведена систематизация социально-демографических, клинических факторов и показателей качества жизни, влияющих на инвалидизацию психически больных. Впервые рекомендации по оказанию помощи

инвалидам, вследствие психических расстройств разработаны с учетом показателей социального функционирования и качества жизни.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

В результате исследования получены новые данные о клинико-психопатологических особенностях психических расстройств у больных - инвалидов в связи с психическими заболеваниями, о влиянии показателей социального функционирования и качества жизни, а также дополнительных патогенных факторов на инвалидизацию психически больных, что позволяет существенно восполнить дефицит представлений о развитии инвалидности вследствие психических заболеваний. Полученные данные внесут определенные коррективы в дальнейшие исследования в теоретических и прикладных областях психиатрии.

Выявление взаимосвязей между клинико-динамическими особенностями психических расстройств, показателями социального функционирования и качества жизни, состоянием физического здоровья и социально-демографическими факторами, оказывающими комплексное влияние на развитие инвалидности, будет способствовать профилактики инвалидизации психически больных. Разработанные рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи психически больным в зависимости от уровня качества жизни позволят повысить эффективность лечебно-профилактических и организационных мероприятий в отношении больных - инвалидов вследствие психических заболеваний.

Реализация и внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены и используются в диагностической и лечебно-профилактической деятельности в ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» Департамента здравоохранения краснодарского края, в ГУЗ «Областная специализированная клиническая психиатрическая больница» Департамента здравоохранения краснодарского края, в ГУЗ «Краевой клинический психоневрологический диспансер г. Геленджик» Департамента здравоохранения краснодарского края, включены в планы лекций. Практических занятий и семинаров на кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Краснодарская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.

Апробация и публикации материалов исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Кемерово (2009 г.), на клинической конференции врачей ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1»

(Краснодар, 2010), на Проблемном совете в ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Росздрава» (Москва, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 231 наименования (128 отечественных и 103 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 57 таблицами, 47 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту.

• Инвалидизация психически больных с наиболее распространенными формами психических расстройств (шизофрения, органические психические расстройства) обусловливается специфическими клинико-психопатологическими особенностями заболевания, тяжесть которых находится в тесной взаимосвязи с показателями социального функционирования и качества жизни.

• Оценка качества жизни, включающая объективные показатели социального функционирования, условий жизни больного и субъективную оценку больным этих показателей служит значимой составляющей при определении состоятельности больного как члена общества, решении вопросов трудоспособности и лечебно-реабилитационных задач, т.е. второго и третьего критериев инвалидности.

• Снижение уровня социального функционирования и качества жизни служит первыми признаками проявления ограничения жизнедеятельности больного, что обусловливает целесообразность проведения профилактических мероприятий с учетом данного уровня.

ИНСТРУМЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В качестве основного инструмента была использована, разработанная в ГНЦ им. В.П. Сербского, базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований, адаптированная в соответствии проблематикой исследования.

Для оценки социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) использовался метод, разработанный A.A. Чуркиным и Н.К. Демчевой, состоящий из опросника, представленного в виде оценочной шкалы и определенного способа расчета коэффициентов, обобщающих, полученные в результате опроса параметры.

Способ расчета дает возможность получить обобщающий коэффициент (КО) показателей СФ и КЖ и коэффициент диссоциации между объективными и

субъективными параметрами СФ и КЖ (КД). Обобщающий коэффициент рассчитывается по формуле 1.

КО=(ЮК+СФ)/2,

где ы ¡=1

СФ = (^Д + Ь т<)/ 56,

10К= фи + кг * + П1 + к1*пг)/35, м м

Коэффициент диссоциации рассчитывается по формуле 2.

КД = КЖо/ КЖс, где КЖо - объективная оценка качества жизни, КЖс -субъективная оценка качества жизни

¿=1 ¿=1 КЖо= + + 12*т)/48,

¡=8 /=4 ¡=1 1=1 КЖс= (£гШ + + 12*П2)/36

1=8 ;=4

При расчете значений по второй формуле мы можем судить об адекватности оценки пациентом своего состояния и социального положения. В случае выполнения условий, при которых, значения КО находятся в диапазоне от 0,81 до 0,98, а значения КД - в диапазоне от 0,85 до 1,14 можно говорить о нормальном СФ и КЖ.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, катамнестический, социально-демографический, математико-статистический: частотный анализ; методы описательной статистики; расчет коэффициентов корреляции по методу Пирсона; тест Колмогорова-Смирнова; Ьтест для зависимых выборок. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета БРЗЗ-П.О.

Объектом исследования явились 1011 больных, находившихся на стационарном лечении в Краснодарской психиатрической больнице №1 в 2007-2009гг., из которых, с учетом наибольшей распространенности инвалидности, было отобрано 215 человек мужского и женского пола, в возрасте от 20 до 60 лет, составившие две основные группы: больные шизофренией - 114 человек и больные органическим психическим расстройством 101 человек. Для сравнительного анализа были сформированы две контрольные группы, состоящие из больных с теми же формами психических расстройств, не имеющих инвалидности (100 человек).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования показали, что из 1011 обследованных сплошным методом больных, находящихся на стационарном лечении, 514 человек (50,84%) имеют

инвалидность по психическому заболеванию, т.е., на каждую тысячу больных приходится 508,41 инвалидов.

Наиболее распространенными формами психических расстройств у инвалидов являются шизофрения, шизотипоческие и бредовые расстройства (КО-ГОЭ), которые составляют 222,55 на тыс. стационарных больных. Вторые по частоте встречаемости -органические расстройства (К)0-И)9), составляющие 195,85 на тыс. больных. Среди больных с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами подавляющее большинство составляют пациенты с параноидной формой шизофрении (85,78%), а среди больных с органическими психическими расстройствами - пациенты с органическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (51,01%). Репрезентативность больных - инвалидов с указанными формами психических расстройств, послужила основанием для формирования из них двух основных групп исследования.

Показатели распространенности психических расстройств у инвалидов

психиатрического стационара

_Таблица 1

Психическое заболевание Количество обследованных больных

абс. показатель на 1 тыс. больных

Р00 - ГО9 198 195,85

Р20 - И29 225 222,55

Р30 - И39 11 10,88

Р40 - И49 6 5,93

Р70 - ¥19 74 73,19

Всего 514 508,41

В основной группе больных параноидной шизофренией 66,04% составляют случаи непрерывного типа течения и 35,96% - эпизодического типа течения. При непрерывном течении у 34,21% больных заболевание стабилизируется на параноидном синдроме, у 29,82% больных наблюдается постепенная трансформация параноидного синдрома. При эпизодическом течении шизофрении у 10,53% больных клиническая картина приступов меняется не существенно, т.е. они протекают по типу «клише», у 25,44% больных наблюдается изменение психопродуктивной симптоматики от приступа к приступу.

Клинические данные больных шизофренией показывают, что у инвалидов I группы, чаще всего наблюдается непрерывный тип течения (89,13%) с усложнением параноидного синдрома, вплоть до его трансформации в парафрешшй (65,22%), т.е. отличается высокой прогредиентностью процесса. Течение заболевания характеризуется быстрым

нарастанием негативной симптоматики и формированием тяжелого дефицитарного симптомокомплекса (76,09%). Преморбидные особенности у инвалидов I группы в 54,53% случаев экспансивно-шизоидные, в 21,74% - как гебоидные и в 23,91% - как сензетивно-шизоидные. В 58,70% случаев длительность эндогенного процесса составляет более 10 лет, а в 26,09% - более 5 лет. Заболевание в подавляющем большинстве случаев манифестирует развернутым бредовым синдромом (71,74%).

Распределение основных клинических параметров в зависимости от группы инвалидности у больных шизофренией

__Таблица 2

Клинические параметры Группы инвалидности Всего

I группа II группа III группа

абс. | % абс. | % абс. | % абс. | %

Преморбид

Сензитивно-шизоидный 11 23,91 39 67,24 3 30,00 53 46,49

Экспансивно-шизоидный 25 54,35 3 5,17 1 10,00 29 25,4

Гебоидный 10 21,74 1 1,72 0 0,00 11 9,65

Астенический 0 0,00 15 25,86 6 60,00 21 18,42

Всего 46 100,00 58 100,00 10 100,00 114 100,00

Длительность заболевания

1-5 лет 2 4,35 12 20,69 5 50,00 19 16,67

6-10 лет 12 26,09 17 29,31 3 30,00 32 28,07

Свыше 10 лет 27 58,70 25 43,10 2 20,00 54 47,37

Не установлена 5 10,87 4 6,90 0 0,00 9 7,89

Всего 46 100,00 58 100,00 10 100,00 114 100,00

Тип манифестации

Галлюцинаторно-бредовой 8 17,39 11 18,97 4 40,00 23 20,18

Галлюцинаторный 5 10,87 29 50,00 5 50,00 39 34,21

Бредовой 33 71,74 18 ■ 31,03 1 10,00 52 45,61

Всего 46 100,00 58 100,00 10 100,00 114 100,00

Тип течения

Непрерывный 41 89,13 32 55,17 0 0,00 73 64,04

Эпизодический . 5 10,87 26 44,83 10 100,00 41 35,96

Всего 46 100,00 58 100,00 10 100,00 114 100,00

Динамика па раноидного синдрома

С усложнением 30 65,22 31 53,45 2 20,00 63 55,26

Без усложнения 16 34,78 27 46,55 8 80,00 51 44,74

Всего 46 100,00 58 100,00 10 100,00 114 100,00

Вы раженность негативных расстройств

Легкие 0 0,00 0 0,00 4 40,00 4 3,51

Средне тяжелые 11 23,91 31 53,45 6 60,00 48 42,11

Тяжелые 35 76,09 27 46,55 0 0,00 62 54,39

Всего 46 100,00 58 100,00 10 100,00 114 100,00

Преморбид инвалидов II группы в большинстве случаев (67,24%) характеризуется как сензетивно-шизоидный. Длительность заболевания чаще всего составляет более 10 лет (43,10%), однако таковая может составлять от 6 до 10 лет (29,31%) или от 1 года до 5 лет

(20,69%). Заболевание чаще манифестирует галлюцинаторным (50,00%) или бредовым (31,03%) синдромом, имеет непрерывный тип течения (55,17%) с усложнением параноидного синдрома (53,45%), а негативные расстройства характеризуются средней тяжестью (53,45%). При этом у существенного процента больных течение заболевания принимает более тяжелый характер, определяющийся усложнением параноидного синдрома (46,55%) и тяжелыми дефицитарными нарушениями (46,55%).

Клиническая картина заболевания инвалидов Ш группы характеризуется меньшей выраженностью преморбидных особенностей, которые в 60,00% носят астенический характер, а в 30,00% - сензитивно-шизоидный. Длительность заболевания в 80,00% не превышает 10 лет, а в половине случаев - 5 лет. Манифестация заболевания в чаще носит галлюцинаторный (50,00%) или галлюцинаторно-бредовой характер (40,00%) всегда с последующим эпизодическим течением (100,00%) со стойкими ремиссиями (80,00%) и средне тяжелыми или легкими проявлениями негативного характера (60,00% и 40,00%).

Инвалиды II группы по тяжести клиники в части случаев могли бы быть отнесены к инвалидам I группы. В то же время в части случаев (при эпизодическом течении без усложнения психопродуктивной симптоматики в приступах и не резко выраженных негативных нарушениях) они могли бы иметь инвалидность Ш группы. Инвалиды Ш группы по клинике мало отличались от больных параноидной формой шизофрении, не имеющих инвалидности.

В группе больных - инвалидов вследствие органического поражения ЦНС решающее значение в диагностике имеет выраженность признаков психоорганического синдрома. Кроме того, во всех случаях наблюдается сложная клиническая картина, обусловленная дополнительной симптоматикой. По особенностям клинических проявлений, в зависимости от наличия наряду с психоорганическим синдромом других психопатологических симптомокомплексов выделены: больные с бредовым синдромом (20,79%); с пароксизмальными нарушениями (14,85%); с преобладающим эмоционально-лабильным (аффективным) расстройством (32,67%); с личностной патологией (31,68%). При соответствии, в целом тяжести инвалидности выраженности психических расстройств, строгой зависимости между тяжестью психопатологических проявлений и группой инвалидности в ряде случаев также не прослежено.

В соответствие с общими статистическими данными, больные органическим психическим расстройством, в рамках исследуемых форм, реже, чем больные шизофренией имеют 1 группу инвалидности. Среди больных с органическим заболеванием инвалиды I группы составляют лишь 2,97%. В этих случаях клиническая картина определяется выступающими на первый план бредовыми расстройствами,

длительностью заболевания не менее 5 лет, а в 66,67% - более 6 лет. Психоорганический синдром характеризуется в 66,67% случаев как крайне тяжелый, т.е. с выраженными интеллектуально-мнестическими, эмоционально-лабильными и церебрастеническими проявлениями, а в 33,33% - как тяжелый.

Распределение основных клинических параметров в зависимости от группы инвалидности у больных органическим психическим расстройством

Таблица 3

Клинические параметры Группы инвалидности Всего

I группа II группа III группа

абс. | % абс. | % абс. | % абс. | %

Длительность заболевания

1-2 года 0 0,00 12 21,43 14 33,33 26 25,74

3-4 года 0 0,00 19 33,93 16 38,10 35 34,65

5-6 лет 1 33,33 16 28,57 12 28,57 29 28,71

Более 6 лет 2 66,67 9 16,07 0 0,00 11 10,89

Всего 3 100,00 56 100,00 42 100,00 101 100,00

Характер синдрома, определяющего клиническую картину

Бредовой 3 100,00 18 32,14 0 0,00 21 20,79

Пароксизмалъный 0 0,00 12 21,43 3 7,14 15 14,85

Аффективный 0 0,00 22 39,29 11 26,19 33 32,67

Личностный 0 0,00 4 7,14 28 66,67 32 31,68

Всего 3 100,00 56 100,00 42 100,00 101 100,00

Выраженность психоорганического синдрома

Крайне тяжелый 2 66,67 41 73,21 11 26,19 54 53,47

Тяжелый 1 33,33 12 21,43 19 45,24 32 31,68

Средне тяжелый 0 0,00 3 5,36 12 28,57 15 14,85

Всего 3 100,00 56 100,00 42 100,00 101 100,00

Наличие выраженных ас >фективных радикалов

Присутствуют в виде синдрома 0 0,00 49 87,50 22 52,38 71 70,30

Присутствуют в виде симптомов 3 100,00 7 12,50 18 42,86 28 27,72

Отсутствуют 0 0,00 0 0,00 2 4,76 2 1,98

Всего 3 100,00 56 100,00 42 100,00 101 100,00

Клиническая картина инвалидов II группы, в целом, отличается полиморфизмом. Длительность заболевания различна: от 1-2 лет до 6 и более лет, с некоторым преобладанием периодов длительности, составляющих 3-4 года (33,93%) и 5-6 лет (28,57%). Чаще всего на первый план выступают аффективные расстройства (39,29%), вместе с тем, в 32,14% случаев ведущими в клинической картине являются бредовые расстройства, в 21,43% наблюдений - пароксизмальные синдромы и в 7,14% наблюдений

- личностные расстройства. Собственно психоорганический синдром характеризуется в 73,21% случаев как крайне тяжелый.

Длительность заболевания инвалидов Ш группы не превышает 6 лет, чаще всего она составляет 3-4 года (38,10%), чуть реже - 1-2 года (33,33%). Клиника в большинстве случаев определяется выступающими на первый план личностными расстройствами (66,67%), в 26,19% наблюдений - аффективной симптоматикой и в 7,14% наблюдений -пароксизмальными расстройствами. Психоорганический синдром чаще всего определяется как тяжелый (45,24%), реже - как крайне тяжелый (26,19%) или как средне тяжелый (28,57%), т.е. без выраженных интеллектуально-мнестических расстройств. При этом в 52,38% наблюдений клиническая картина осложняется аффективными расстройствами в виде синдромов (52,38%) или отдельных симптомов (42,86%).

Инвалиды П группы, по тяжести психопатологических проявлений в ряде случаев могли быть отнесены к инвалидам I группы. В то же время в случаях, отсутствия бредовых, пароксизмальных расстройств, когда клиника в большей мере определяется расстройствами личностного характера, а собственно органический синдром - средней тяжестью проявлений, больные могли бы быть отнесены к инвалидам Ш группы. Клиническая картина заболевания у больных Ш группы инвалидности в ряде случаев (12,23%) соответствует клинической картине инвалидов II группы, а в 23,45% случаев клиническая картина заболевания соответствует таковой, наблюдающейся в контрольной группе.

Таким образом, установление группы инвалидности не исчерпывается клиническими характеристиками. В случаях неоднозначности клинической картины, играют роль дополнительные факторы социального и организационно-терапевтического характера, во многом определяющие достаточность 2 и 3 критериев инвалидности: ограничение жизнедеятельности, необходимость осуществления мер социальной защиты конкретного лица. Данные критерии во многом соотносятся с показателями СФ и КЖ.

Установленная высокая степень взаимосвязи между значениями общего показателя СФ и КЖ и тяжестью заболевания указывает на обратную зависимость между исследуемыми параметрами. Коэффициент корреляции (г) у больных шизофренией: -0,844; - 0,846, а у больных органическим психическим расстройством: - 0,642; -0,804, при значимости различий на уровне 0,001. В тех случаях, когда инвалидов II группы, больных шизофренией по клинической картине можно было бы отнести к инвалидам П группы, значения КО у них оказались выше, чем значения того же показателя у инвалидов первой группы (0,35-0,37). В тех случаях, когда инвалидов второй группы по клинической картине можно было бы отнести к третьей группе - ниже (К0<0,36). Кроме того, в

контрольной группе, в ряде случаев у больных с той же формой течения параноидной шизофрении, что и у больных - инвалидов третьей группы, более чем в полови) наблюдений значения общего показателя СФ и КЖ оказались существенно вые (К0=0,50-0,61). Аналогичные особенности между степенью инвалидизации показателями СФ и КЖ можно наблюдать и в группах больных органичесю расстройством. При равнозначности первого критерия инвалидности для больных определенными клинико-психопатологическими особенностями заболевания большу значимость для установления инвалидности приобретали второй и третий критерии.

Выявленная взаимосвязь клинических факторов и степени снижен трудоспособности с показателями СФ и КЖ позволяет прийти к заключению, что э показатели могут оказывать влияние на степень ограничения жизнедеятельности степень необходимости осуществления мер социальной защиты больного, т.е. на 2 и критерии инвалидности.

Наиболее низкий уровень КЖ отмечен в основной группе больных шизофренией, г, среднее значение общего показателя СФ и КЖ оказались 0,30. В этих случаях снижен] общего показателя обусловливается, преимущественно резким снижением С< критических способностей, неадекватностью субъективной оценки. В контрольной груш больных шизофренией уровень КЖ больных оказался несколько выше (среднее значен) К0-0,44), что объясняется меньшей выраженностью негативных расстройст оказывающих преимущественное влияние на функциональные и критическ способности.

В основной группе больных органическим расстройством уровень КЖ больш оказался в, целом выше, чем в основной группе больных шизофренией (среднее значен) К0=0,40). Снижение общего показателя СФ и КЖ в этих случаях в большей степени, ч( у больных шизофренией происходит за счет социально-бытовых параметре соматического состояния и в меньшей - за счет СФ. В контрольной группе больнь органическим психическим расстройством показатели КЖ оказались наиболее высоки» (среднее значение К0=0,52).

Статистический анализ достоверности различий между основной и коптрольш группами у больных шизофренией показал наибольшую значимость различий 1 следующим параметрам: выраженность негативных расстройств (р<0,001), тип течей (р<0,001), динамика параноидного синдрома (р<0,001), преморбидные особенное .'о<0,003), длительность заболевания (р<0,021), тип манифестации (р<0,048).

В группах больных органическим расстройством значимость различий на том > уровне оказалась между такими параметрами, как характер синдрома, определяюще

клиническую картину (р<0,001), наличие и выраженность аффективных радикалов (р<0,001), выраженность психоорганического синдрома (р<0,002), длительность заболевания (р<0,041). Достоверность различий между показателями КЖ в основных и контрольных группах, как у больных шизофренией, так и у больных органическим расстройством также оказалась значимой на уровне р<0,001. Кроме того, корреляционный анализ показал высокую степень зависимости между показателями КЖ и тяжестью психических расстройств, У больных шизофренией основной группы г = -0,844, а контрольной - г = - 0,846, а у больных органическим расстройством основной группы г = - 0,804, а контрольной - г = -0,642. Во всех случаях корреляция значима на уровне р<0,001.

Сводная таблица основных клинических параметров и показателей СФ и КЖ в основных и контрольных группах больных

_Таблица 4

Показатели, преобладающие в основной и контрольной группах больных Группы обследованных больных Значимость различий и уровня корреляции

Инвалиды Не инвалиды

Шизофрения

Преморбид шизоидный астенический р<0,003

Длительность заболевания Свыше Шлет 6-10 лет р<0,021

Тип манифестации Бредовой Галлюцинаторно-бредовой р<0,048

Тип течения Непрерывный Эпизодический р<0,001

Динамика параноидного синдрома С трансформацией и усложнением Без трансформации и усложнения р<0,001

Выраженность негативных расстройств Отчетливо выражены Умеренно выражены р<0,001

Среднее КО 0,30 0,44 р<0,001

Средне КД 1,31 1,21 р<0,001

Коэффициент корреляции между КО и тяжестью психических расстройств г = - 0,844 г = - 0,846 р<0,001

Органическое психическое расстройство

Длительность заболевания 5-6 лет 3-4 года р<0,041

Характер синдрома, определяющего клиническую картину Психопродуктивный Личностный р<0,001

Выраженность психоорганического синдрома Крайне тяжелый Тяжелый р<0,002

Выраженность сопутствующих расстройств Присутствуют в виде синдромов Присутствуют в виде симптомов р<0,001

Среднее КО 0,40 0,52 р<0,001

Среднее КД 1,52 1,19 р<0,001

Коэффициент корреляции между КО и тяжестью психических расстройств г = - 0,804 г = -0,642 р<0,001

Результаты анализа влияния иных факторов на уровень качества жизни позволяют выделить, как наиболее значимые: соматическое состояние, динамика трудоспособности,

взаимоотношения в семье, семейное положение и место жительства, возраст. В этих случаях корреляция прослеживалась как у больных шизофренией, так и у больнь органическим расстройством, как в основных, так и в контрольных группах.

Наиболее высокие коэффициенты корреляции были выявлены при соматическс патологии. Причем в группах больных шизофренией они оказались ниже (г = 0,589; г 0,497), а в группах больных органическим расстройством - выше (г = 0,686; г = 0,71: Корреляция между значениями КО и трудоспособностью несколько ниже. Значеш коэффициента ниже для больных шизофренией (г = 0,507; г = 0,593) и выше (г = 0,545 г 0,627) для больных органическим расстройством. Корреляция между значениями КО взаимоотношениями в семье оказалась, в целом несколько выше, чем корреляция меж; значениями КО и семейным положением. При этом во всех наблюдениях коррелят были значимы на уровне р<0,001. Меньшее влияние на значения показателей качест) жизни оказывают такие факторы, как место жительство и возраст (значимость на уров1 р<0,01). Корреляции между значениями общего показателя КЖ и такими параметрам как пол, образование и квалификация оказалась слабой (р>0,05).

На формирование инвалидности и ее тяжесть существенное влияние оказывав медико-организационные факторы. Больные шизофренией основной группы до того, к; попали в поле зрения психиатра, в 84,21% наблюдений за медицинской помощью 1 обращались, в 5,26% наблюдений они обращались в общесоматическую сеть, г; психическое заболевание не было выявлено. В 10,53% наблюдений больные направляли! к психиатру специалистами другого профиля. Больные шизофренией контрольной групп чаще обращались за медицинской помощью в районные поликлиники. В 10,00% случае такие больные не направлялись к психиатру и в 26,00% наблюдений были направлены специалисту. В тех случаях, когда больные не обращались за медицинской помощью, оI попадали в поле зрения психиатрических служб, как правило, при манифестам заболевания по скорой помощи или при обращении к специалистам родственнико сослуживцев, соседей больных.

В тех случаях, когда больные, из группы инвалидов, были направлен специалистами общего профиля к психиатру, диагноз «Шизофрения» был поставлен уа на инициальном этапе заболевания (10,53%), однако, в большинстве случаев диагн! устанавливался на активно-прогредиентном этапе (46,49%). В 42,98% наблюден! диагноз ставился сразу после манифестации заболевания. В контрольной группе, диагн! чаще всего ставился на манифестном этапе (62,00%), в 26,00% наблюдений - на акгивн прогредиентном этапе и в 12,00% наблюдений - на инициальном.

В тех случаях, когда в группе инвалидов диагноз был поставлен на активно-прогредиентном этапе, в 45,28% наблюдений он был поставлен спустя 3-4 года после манифестации, в 41,28% наблюдений - спустя 5-6 лет после манифестации и в 5,66% наблюдений - спустя более 6 лет после манифестации. В контрольной группе в большинстве случаев (53,85%) диагноз устанавливался спустя 1-2 года после манифестации заболевания, в 38,46% случаев - спустя 3-4 года и лишь в 7,69% случаев -спустя 5-6 лет после манифестации. Инвалиды регулярно посещали ПНД в 47,37% случаев, при ухудшении самочувствия - в 34,21% случаев и при необходимости социального характера - в18,42% случаев. В контрольной группе планово посещали ПНД 58,00% больных, остальные при ухудшении самочувствия. Больные контрольной группы в большинстве случаев полностью соблюдали предписанный врачом терапевтический режим (72,00%), а инвалиды - лишь 28, 07% наблюдений, причем в 11, 40% больных данной группы вообще не выполняли рекомендаций специалиста.

Больные с органическим расстройством обращались в общесоматическую сеть гораздо чаще. Только 22,77% больных-инвалидов и 14,00% больных - не инвалидов не обращались к врачу, 10,89% инвалидов были направлены на консультацию к психиатру, а в 66,34% случаев они продолжали наблюдаться у невропатологов и терапевтов, больные контрольной группы направлялись к специалистам в 38,00% случаев. Это приводило к тому, что психиатрический диагноз чаще всего, как в основной, так и в контрольной группе ставился спустя 3-4 года после того, как органический психосиндром был уже сформирован. В группе инвалидов в 28,71% случаев психиатрический диагноз устанавливался лишь спустя 5-6 лет после формирования болезни, а в 10,89% — свыше 6 лет. В контрольной группе, психиатрический диагноз чаще ставился раньше, спустя 1-2 года после сформировавшегося психоорганического синдрома (28,00%) и реже спустя 5-6 лет после формирования такового (18,00%). Чаще всего больные с органическим психическим расстройством посещали ПНД планово (66,34% в группе инвалидов и 68,00% в контрольной группе). Полностью соблюдали терапевтический режим чаще больные контрольной группы (78,00%) - реже больные основной группы (58,42%). Отсутствие инвалидности у больных контрольных группы может от части объясняться частотой обращаемости за медицинской помощью, более ранним установлением психиатрического диагноза и, как следствие, принятием своевременных мер медицинского характера.

Таким образом, в основе профилактики психических расстройств лежит спектр решения задач диагностического плана. Для совершенствования диагностических мероприятий при обследовании больных рекомендуется проводить оценку уровня СФ и

КЖ в динамике. Снижение показателей СФ и КЖ может служить первыми «сигналами» как формирующегося психического неблагополучия, так и снижения жизнедеятельное! больного, его адаптации. С учетом снижения показателей СФ и КЖ рекомендует! относить обследуемых к различным по степени риска группам, с последующим контроле динамики факторов риска и психического состояния.

В случаях вторичной и третичной профилактики динамика указанных показател< может служить «маркером» стабильности, снижения или повышения жизненж активности, адаптационных возможностей, а в ряде случаев и трудоспособности больны;

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенными формами психических расстройств, среди инвалиде вследствие психической патологии, находящихся на стационарном лечении, являют! заболевания, относящиеся к рубрикам F20 - F29 (222,55 на тыс. больных) и рубрике F00 - F09 (195,85 на тыс. больных) по МКБ-10. Среди расстройств первой групп 85,78% составляет параноидная шизофрения (F20.0), среди расстройств вторе группы 51,01% составляют органические расстройства вследствие повреждения ш дисфункции головного мозга (F06 - F07), что позволяет оценить данные заболеваш как приоритетные для решения проблем, связанных с инвалидизацией психичеи больных.

2. Клинико-динамические характеристики заболеваний у инвалидов и у больных, i имеющих инвалидности, с наибольшей достоверностью различаются по следующи параметрам: а) в случаях шизофрении - выраженность негативных расстройств, л течения, и прогредиентность заболевания (р<0,001); преморбидные особенное! (р<0,003); длительность заболевания (р<0,021), тип манифестации (р<0,048); б) случаях органического психического расстройства - характер синдром определяющего клиническую картину (р<0,001); выраженность психоорганическга синдрома (р<0,002), наличие и выраженность сопутствующих аффективнь расстройств (р<0,001); длительность заболевания (р<0,041).

3. Между клинико-психопатологическими характеристиками заболевания и К существует высокая степень обратной зависимости, на что указывают высою значения коэффициента корреляции между тяжестью психических расстройств значениями общего показателя СФ и КЖ. Для больных шизофренией - инвалидов г = -

0,844, для не инвалидов г = - 0,846, для больных органическим психическим расстройством - инвалидов г = - 0,642, для не инвалидов г = - 0,804.

4. Взаимосвязь между КЖ и психическими расстройствами подтверждается также достоверностью различий по средним значениям КО. Для больных шизофренией -инвалидов КО = 0,30, для больных, не имеющих инвалидности КО = 0,44, для больных органическим психическим расстройством - инвалидов КО = 0,40, для больных, не имеющих инвалидности КО = 0,51. Во всех случаях достоверность различий значима на уровне р<0,001.

5. Среди факторов, не относящихся к клинической группе, наиболыпе влияние на КЖ инвалидов оказывают соматические расстройства, при чем у больных с органическим психическим расстройством это влияние выражено в большей степени. В группе больных шизофренией - инвалидов г = - 0,589, не инвалидов г = - 0,497, в группе больных органическим психическим расстройством - инвалидов г = - 0,686, не инвалидов г = - 0,713. Среди социальных факторов наибольшее влияние на качество жизни оказывают: сохранность трудоспособности (г = - 0,507 - г = - 0,627), взаимоотношения в семье (г = 0,418 - г = 0,586), семейное положение (г = 0,447 - г = 0,543), место жительства (г = 0,408 - г = 0,498), возраст (г = - 0,363 - г = - 0,519).

6. Факторы, влияющие на формирование и тяжесть инвалидности психически больных, отличаются по степени, характеру и приоритетности воздействия на критерии инвалидности. Клинико-психопатологические факторы оказывают приоритетное влияние на формирование инвалидности, обусловливая стойкое расстройство функций организма. СФ и КЖ оказывает преимущественное влияние на ограничение жизнедеятельности и необходимость мер социальной защиты больного (2 и 3 критерий инвалидности). Социальные факторы оказывают преимущественно опосредованное, через качество жизни, и второстепенное влияние на 2 и 3 критерии • инвалидности. Медико-организационные факторы обусловливают выраженность всей группы критериев, необходимых для установления инвалидности.

7. В систему мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности следует включать оценку СФ и КЖ больных. Профилактическое значение использования данных параметров заключается в возможности по изменениям их значений выявления групп риска по формированию инвалидности и первых признаков проявления ограничения жизнедеятельности. При разработке реабилитационно-терапевтических программ значение оценки данного показателя заключается в возможности использования его как надежного маркера динамики второго и третьего критериев инвалидности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Король И.С. Инвалидность вследствие психических расстройств в Российскс Федерации //Социальная психиатрия, выпуск 4/Под редакцией академика РАМ Т.Б. Дмитриевой - М. - 2009 - с. - 299-317 (соавт. Чуркин А.А., Творогова Н.А Хрунина Г.И.)

2. Король И.С. Динамика инвалидности вследствие психических расстройств сред взрослого населения Российской Федерации// Охрана психического здоров) работающего населения России/Под редакцией академика РАМН Т. Дмитриевой, академика В .Я. Семке, профессора А.А. Корнилова /Сб. материал конференции - Томск, Кемерово - 2009 - С. 284-287(соавт. Чуркин А.А.).

3. Король И.С. Трудовая занятость инвалидов вследствие пснхическ1 расстройств в Российской Федерации в 2000-2007 ггУ/Ж. Психическ! здоровье М.: 2009 - №5 - с.57- 62 (соавт. Чуркин АЛ., Хрунина Г.И.).

4. Король И.С. Клшшко-эпидемиологическая характеристика психическ! расстройств у больных - инвалидов, находящихся на стационарно леченин/УЖ. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2009 - №12 с. 22-27 (соавт. Демчева Н.К.)

5. Король И.С. Качество жизни и клннико-дипамическая характеристш психических расстройств у инвалидов - больных параноидной шизофренш //Ж. Психическое здоровье М.: 2010 - №2 - с. 17-24 (соавт. Демчева Н.К.).

6. Король И.С. Клинико-дииамические характеристики психическ! расстройств и качество жизни у инвалидов вследствие психическ! заболеваний//Ж. Российский психиатрический журнал - М.: 2010 - №2 - с.1 21 (соавт. Демчева Н.К.).

7. Король И.С. Качество жизни и организационно-терапевтические фактор! влияющие на инвалидизацию психически больных// Ж. Вестник неврологи психиатрии и нейрохирургии - 2010 - №6 - с. 9-18(соавт. Демчева Н.К.)

Инвалидность представляет собой сложное социально-демографическое и клинико-социальное явление, является одним из основных показателей состояния здоровья населения (Чуркин А.А., 2007). По данным ВОЗ (2005), инвалиды вследствие психических заболеваний и увечий составляют около 10% населения мира в целом, 5,0-7,0% страдает психотическими формами психических расстройств и около 1,5-2,3% -пограничными формами психических расстройств, наркоманией, алкоголизмом (Б.Д.Петраков, 2006).

Запоздалая обращаемость пациентов за психиатрической помощью исключает раннюю диагностику, что приводит их к инвалидности. Так, по данным А.А.Чуркина и соавт. (1996), из числа психически больных, ставших инвалидами, до обращения к врачу-психиатру специализированного лечения не получали 72,0% больных шизофренией, 71,0% - умственно отсталых, 41,0-43,0% больных аффективными психозами и органическими поражениями ЦНС и 34,0% больных эпилепсией. Результатом этого, в частности, является формирование хронических форм психических заболеваний, увеличение доли пациентов с деструктивным типом социально-трудовой реинтеграции.

В значительной мере рост числа инвалидов по психическому заболеванию обусловлен социальными факторами - падением уровня жизни населения, отсутствием медикаментов для бесплатной поддерживающей терапии, сокращением возможностей для трудоустройства. Иными словами, существенное значение в формировании инвалидности по психическим заболеваниям имеют социальное функционирование и качество жизни, которые все чаще рассматриваются как факторы, отражающие состояние психического здоровья индивидуума, уровень его адаптации и гармонии с окружающей средой (Jambon В., 1994; Lehman A.F., 1997; Гнездилов А.В., Карвасарский Б.Д. с соавт., 2000; Гурович И .Я. с соавт., 2004; Марута Н.А. с соавт., 2004; Чуркин А.А., Демчева Н.К., 2005; Демчева Н.К., 2006, Безнос С.А., 2008; Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И., 2008). Интерес к проблемам социального функционирования и качества жизни связан с современным представлением о психическом здоровье как совокупности психического, социального и психологического благополучия (Семке В.Я., 1999; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Александровский Ю.А., 2003 и др.).

Таким образом, инвалидность, определяющаяся утратой трудоспособности, т.е. полноценного социального функционирования, находится в неразрывной связи с изменениями качества жизни, однако, специальные работы, посвященные данной проблеме к настоящему времени отсутствуют.

Цель исследования: Определить основные характеристики клинико-динамических, социально-демографических факторов и показателей качества жизни, влияющих на формирование инвалидности психически больных для совершенствования превентивных мер, направленных на снижение инвалидности. Задачи исследования:

1. Выявить путем клинико-эпидемиологического исследования наиболее распространенные формы психических расстройств, приводящих к инвалидности среди больных, находящихся на стационарном лечении и сформировать основные и контрольные группы наблюдений.

2. Провести анализ клинико-динамических характеристик психических расстройств и выявить клинические параметры, с наибольшей достоверностью различающиеся у больных - инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности.

3. Установить взаимосвязи между клиническими характеристиками психических расстройств, показателями социального функционирования и качества жизни и определить достоверность различий данных показателей у больных - инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности.

4. Определить степень влияния соматических заболеваний и социально-демографических факторов на качество жизни инвалидов вследствие психических расстройств в исследуемых группах.

5. Систематизировать факторы, влияющие на формирование и тяжесть инвалидности и разработать рекомендации по совершенствованию превентивных мер, направленных на снижение инвалидности.

Научная новизна исследования.

Научная новизна исследования определяется впервые проведенным комплексным исследованием взаимосвязи клинико-динамических, социально-демографических характеристик, состояния физического здоровья, показателей социального функционирования и качества жизни у психически больных - инвалидов с различными формами психической патологии. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-психопатологических характеристик психических расстройств и связанных с ними параметров социального функционирования и качества жизни у психически больных инвалидов и у психически больных с теми же формами психической патологии, не имеющих группы инвалидности. Впервые проведена систематизация социально-демографических, клинических факторов и показателей качества жизни, влияющих на инвалидизацию психически больных. Впервые рекомендации по оказанию помощи инвалидам, вследствие психических расстройств разработаны с учетом показателей социального функционирования и качества жизни.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.

В результате исследования получены новые данные о клинико-психопатологических особенностях психических расстройств у больных — инвалидов в связи с психическими заболеваниями, о влиянии показателей социального функционирования и качества жизни, а также дополнительных патогенных факторов на инвалидизацию психически больных, что позволяет существенно восполнить дефицит представлений о развитии инвалидности вследствие психических заболеваний. Полученные данные внесут определенные коррективы в дальнейшие исследования в теоретических и прикладных областях психиатрии.

Выявление взаимосвязей между клинико-динамическими особенностями психических расстройств, показателями социального функционирования и качества жизни, состоянием физического здоровья и социально-демографическими факторами, оказывающими комплексное влияние на развитие инвалидности, будет способствовать профилактики инвалидизации психически больных. Разработанные рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи психически больным в зависимости от уровня качества жизни позволят повысить эффективность лечебно-профилактических и организационных мероприятий в отношении больных - инвалидов вследствие психических заболеваний.

274 ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенными формами психических расстройств, среди инвалидов, вследствие психической патологии, находящихся на стационарном лечении, являются заболевания, относящиеся к рубрикам F20 - F29 (222,55 на тыс. больных) и рубрикам F00 - F09 (195,85 на тыс. больных) по МКБ-10. Среди расстройств первой группы 85,78% составляет параноидная шизофрения (F20.0), среди расстройств второй группы 51,01%) составляют органические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (F06 - F07), что позволяет оценить данные заболевания как приоритетные для решения проблем, связанных с инвалидизацией психически больных.

2. Клинико-динамические характеристики заболеваний у инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности, с наибольшей достоверностью различаются по следующим параметрам: а) в случаях шизофрении -выраженность негативных расстройств, тип течения, и прогредиентность заболевания (р<0,001); преморбидные особенности (р<0,003); длительность заболевания (р<0,021), тип манифестации (р<0,048); б) в случаях органического психического расстройства -характер синдрома, определяющего клиническую картину (р<0,001); выраженность психоорганического синдрома (р<0,002), наличие и выраженность сопутствующих аффективных расстройств (р<0,001); длительность заболевания (р<0,041).

3. Между клинико-психопатологическими характеристиками заболевания и КЖ существует высокая степень обратной зависимости, на что указывают высокие значения коэффициента корреляции между тяжестью психических расстройств и значениями общего показателя СФ и КЖ. Для больных шизофренией - инвалидов г = - 0,844, для не S

1 » инвалидов г = - 0,846, для больных органическим психическим расстройством - инвалидов г = - 0,642, для не инвалидов г = - 0,804.

4. Взаимосвязь между КЖ и психическими расстройствами подтверждается также достоверностью различий по средним значениям КО. Для больных шизофренией - инвалидов КО = 0,30, для больных, не имеющих инвалидности КО = 0,44, для больных органическим психическим расстройством - инвалидов КО = 0,40, для больных, не имеющих инвалидности КО = 0,51. Во всех случаях достоверность различий значима на уровне р<0,001.

5. Среди факторов, не относящихся к клинической группе, наиболыпе влияние на КЖ инвалидов оказывают соматические расстройства, при чем у больных с органическим психическим расстройством это влияние выражено в большей степени. В группе больных шизофренией — инвалидов г = - 0,589, не инвалидов г = - 0,497, в группе больных органическим психическим расстройством — инвалидов г = - 0,686, не инвалидов г = - 0,713. Среди социальных факторов наибольшее влияние на качество жизни оказывают: сохранность трудоспособности (г = -0,507 - г = - 0,627), взаимоотношения в семье (г = 0,418 - г = 0,586), семейное положение (г = 0,447 - г = 0,543), место жительства (г = 0,408 -г = 0,498), возраст (г = - 0,363 - г = - 0,519).

6. Факторы, влияющие на формирование и тяжесть инвалидности психически больных, отличаются по степени, характеру и приоритетности воздействия на критерии инвалидности. Клинико-психопатологические факторы оказывают приоритетное влияние на формирование инвалидности, обусловливая стойкое расстройство функций организма. СФ и КЖ оказывает преимущественное влияние на ограничение жизнедеятельности и необходимость мер социальной защиты больного (2 и 3 критерий инвалидности). Социальные факторы оказывают преимущественно опосредованное, через качество-жизни, и второстепенное влияние на 2 и 3 критерии инвалидности. Медико-организационные факторы обусловливают выраженность всей группы критериев, необходимых для установления инвалидности.

7. В систему мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности следует включать оценку СФ и КЖ больных. Профилактическое значение использования данных параметров заключается в возможности по изменениям их значений выявления групп риска по формированию инвалидности и первых признаков проявления ограничения жизнедеятельности. При разработке реабилитационно-терапевтических программ значение оценки данного показателя заключается в возможности использования его как надежного маркера динамики второго и третьего критериев инвалидности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность исследования клинико-динамических особенностей и качества жизни инвалидов, вследствие психических расстройств определяется значимостью инвалидности как одного из основных показателей состояния здоровья населения (наряду с заболеваемостью, рождаемостью, смертностью) и одного из общих показателей социально-экономического развития страны. Вместе с тем, несмотря на существенные успехи современной психофармакотерапии, усилия реабилитационных служб и внедрение мероприятий по профилактике нетрудоспособности психически больных, показатели инвалидности не только не снижаются, но и продолжают увеличиваться.

Актуальность исследования определяется также необходимостью, в условиях изменившейся социально-экономической, демографической ситуации и достижений современной психиатрии, которые привели к пониманию психического здоровья как совокупности психического, социального, психологического благополучия, равновесия индивидуума с окружающей средой, определенной обусловленности уровнем социального функционирования и качества жизни разработки новых профилактических подходов для сокращения роста инвалидизации психически больных.

Исходя из факторов, определяющих актуальность работы, для проведения научного исследования была поставлена цель, заключающаяся в определении основных характеристик клинико-динамических, социально-демографических факторов и показателей качества жизни, влияющих на формирование инвалидности психически больных для совершенствования превентивных мер, направленных на снижение инвалидности.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы такие задачи, как выявление путем клинико-эпидемиологического исследования наиболее распространенных форм психических расстройств, приводящих к инвалидности среди больных, находящихся на стационарном лечении; анализ клинико-динамических характеристик психических расстройств и выявление клинических параметров, с наибольшей достоверностью различающиеся у больных - инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности: установление взаимосвязи между клиническими характеристиками психических расстройств, показателями социального функционирования и качества жизни и определение достоверности различий данных показателей у больных - инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности. В задачи исследования также входило определение степени влияния соматических заболеваний и социально-демографических факторов на качество жизни инвалидов вследствие психических расстройств в исследуемых группах, систематизация факторов, влияющих на формирование и тяжесть инвалидности и разработка рекомендации по совершенствованию превентивных мер, направленных на снижение инвалидности.

Научная новизна диссертационного исследования определяется впервые проведенным комплексным исследованием взаимосвязи клинико-динамических, социально-демографических характеристик, состояния физического здоровья, показателей социального функционирования и качества жизни у психически больных — инвалидов с различными формами психической патологии. Научная новизна определяется также сравнительным анализом клинических характеристик психических расстройств и связанных с ними параметров социального функционирования и качества жизни у психически больных инвалидов и у психически больных, не имеющих инвалидности. Кроме того, впервые проведена систематизация социально-демографических, клинических факторов и показателей качества жизни, влияющих на инвалидизацию психически больных и разработаны рекомендаций по оказанию помощи инвалидам, вследствие психических расстройств с учетом показателей социального функционирования и качества жизни.

Принимая во внимание цель и задачи проводимого исследования, в качестве основного инструмента была использована, разработанная в ГНЦ им. В.П. Сербского, базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований, доработанная в соответствии проблематикой, решаемой в работе.

Для оценки социального функционирования и качества жизни использовался метод, разработанный А.А. Чуркиным и Н.К. Демчевой (2006 г.), заключающийся в определенных способах расчета коэффициента, позволяющего получить результирующую различных показателей социального функционирования и качества жизни («обобщающего коэффициента» (КО)), определенных предварительно по результатам опросника со шкалой оценки исследуемых показателей и коэффициента, показывающего степень расхождения между объективной реальностью и субъективной оценкой этой реальности пациентом («коэффициента диссоциации» (КД)).

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, катам нестический, социально-демографический, математико-статистический.

В процессе статистической обработки полученных материалов использовались: частотный анализ; методы описательной статистики; коэффициенты корреляции по методу Пирсона; тест Колмогорова-Смирнова для проверки наличия нормального распределения; для сравнения средних значений использовался t-тест для зависимых выборок (тест Стьюдента).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистического пакета SPSS-17.0.