Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь суточного ритма и вариабельности артериального давления со степенью гипертрофии миокарда левого желудочка и изменением периферической гемодинамики при гипертонической болезни IIа стадии

л ^ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

4 ^ КАРДИОЛОГИИ им. А. Л.Мясникова

\ КАРЛИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На. правах рукописи

РУНИХИНА Надежда Константиновна

ВЗАИМОСВЯЗЬ СУТОЧНОГО РИТМА И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ • СО СТЕПЕНЬЮ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ' И ИЗМЕНЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НА стадии

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН

\

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Ольга Анатольевна Еихерт Научный консультант: кандидат биологических наук Анатолия Николаевич Рогоза

Официальные оппоненты: л

доктор медицинских наук. П^еТЬ Ьорисоъи^

доктор медицинских наук, прбфессор Барт Бррис Яковлевич

Ведущая организация . Московская медицинская Академия

им. И.М.Сеченова МЗ РФ

Защита состоится 4994 года в -КЗ.' часов

на заседании специализированного совэга К.001.22.01. по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук Института кардиологии им.А.Л.Няскикова КНЦ РАМН (121552 Москва. 3-я Черепкоос-кая ул., д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН Автореферат разослан "

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболезаемость и смертность при артериальной гипертонии определяется частотой ч степенью поражения органов-мивсней. Выявление предикторов органных поражений остается актуальной проблемой современной кардиологии. Работы, посвященные изучению частоты и выраженности гипертрофии миокарда при гипертонической болезни (ГБ). выявили более, теснуэ корреляционную связь массы миокарда левого желудочка со среднесуточными показателями артериального давления (АД) по сравнении с данными клинического АД, определенного традиционным методом (Devereux R., 1987, Perlof 1" D.. 1989, Pickering Th., 1989). Показатели суточного мониторкрования АД коррелируют не только с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, но и с частотой церебро- . васкулярных осложнений (0'Brain, 1988), изменениями функции почек (Jlaconi J., 1989, Rosansky J.,1990), структурными изменениями сосудистой стенки артерий (Conway,1990). •

Приоритетная значимость различных показателей суточного мо-ниторирования давления продолжает дискутироваться в зарубежной литературе. Анализируются такие показатели АД. как среднесуточное систолическое, диастоличесхое и среднее АД. давление за более короткие промежутки времени, соответствующие периодам различной активности (бодрствование - сон. работа - отдых и т.д.). расчетные величины " нагрузки " артериальным давлением (индекс времени), максимальные и минимальные показатели АД и т.д..

В последние годы для характеристики суточного профиля АД применяются такие показатели его изменчивости (вариабельности) как стандарт отклонения, коэффициент вариабельности. Показатель степени ночного снижения АД характеризует относительно устойчивый суточный ритм АД.' Используя внутриатериальное монаторирова-ние давления для изучения его изменчивости, .Manola G." с со-авт.. 1989. выявили увеличение частоты и степени гипертрофии миокарда левого желудочка при увеличении вариабельности АД. Связь показателей вариабельности АД л суточного ритма, определенных при суточном мониторировании неинвгзивным способом, с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка и изменениями периферической гемодинамики изучена недостаточно и требует продолжения работ в этом направлении с целью определения их предикторно-го значения.

Новые представления о предикторных свойствах показателей

вариабельности АД требуют оценки при проведении клинических испытаний лекарственные препаратов как выраженности их гипотензивного эффекта, гак .к -способности влиять на различные показатели срочного профиля давления. ' По данным литературы данный аспект малоизучен в отношении ингибиторов ангиотензинпревращашщего фермента (АПФ). особенно при длительной монотерапии.

Цель исследования. Целью нашей работы явилось --выявление взаимосвязи различных показателей суточного профиля АД со структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы при гипертонической болезни и изучение влияния каптоприла (ингибитора АПФ) на суточный ритм и вариабельность АД.

Задачи исследования.

1. Исследование показателей суточного профиля АД у больных

с ГБ ПА ст.

2. Изучение корреляционной зависимости между показателями суточного профиля АД и частотой и степенью изменения органов -мишеней (сердце, почки,. сосуды) при ГБ ПА ст.

3. Изучение влияния монотерапии каптоприлом на суточный ритм и показатели вариабельности АД при курсовой (в течение одного месяца) я длительной (до года) монотерапии.

4. Оценка влияния монотерапии каптоприлом на функцию почек, структурные изменения сердца, периферическую гемодинамику.

Научная новизна.

Выявлена наибольшая предикторкая значимость показателей суточного АЛ в формировании гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с ГБ ПА ст. по сравнению с данными традиционного клинического АД.

Впервые изучена взаимосвязь вариабельности АД у больных ГБ ПА ст. со структурно-функциональными изменениями периферических сосудов.

Впервые определена роль суточного ритма АЛ при ГБ ПА ст. в развитии гипертрофии леЕого желудочка . Уменьшение перепада давления день-ночь сочетается с увеличением частоты встречаемости гипертрофии левого желудочка.

-Впервые изучены особенности корреляционных связей показателей вариабельности АД и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при ГБ ПА ст. в зависимости от характера суточного ритма АД. При сохраненном суточном ритме АД с более выраженным ночным снижением АД выявляется положительная вза-

ииосвязь вариабельности систолического АД с массой миокарда левого желудочка. Аналогичная связь отсутствовала при нарушенном суточном ритме АД.

Изучзно влияние' капотена на вариабельность АД и формирование суточного ритма при курсовой и длительной монотерапии. Терапия капотенок в течение одного :.:°сяца (средняя доза ЭОмг/день) у больных ГБ НА ст. не меняет вариабельность и степень ночного снижения АД. в то время как длительная (8 месяцев) монотерапия ■ приводит к восстановлению нормального суточьсго ритма .'Л с увеличением перелада давления день-ночь.

Продемонстрирована зозмозшость использования суточного мо-нитсрир^вания АД для выделения наиболее "благополучных* пациентов из числа больных ГБ IIA ст., имеющих значительно менее выраженные органные (сердце, периферические сосуды) изменения.

Практическая значимость. Выявленные корреляционные связи структурных и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы со среднесуточными величинами АД и с показателям; вариабельности АД позволяют использовать данные суточного мони-торирования давления в качестве предиктороз органных нарушений при ГБ IIA ст..

Способность капотена восстанавливать нормальный суточный ритм АД при длительной ионотерапии у больных ГБ IIA ст. с исходно нарушенным суточным профилем АД может быть использована б практике. Терапия капотеном в течение одного месяца не позволяет полностью оценить влияние препарата на суточный профиль АД.

Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности клинического отдела артериальной гипертонии и отдела новых методов диагностики и исследований Института . кгрдиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАИН.'

Апробация диссертации состоялась 4 марта 1994 г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 2 работы. 1 статья принята в печать.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы. 17 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных результатов, обсуждения, выводов, практических

рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 156 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 1. Общая характеристика обследованных В исследование были включены 52 пациента с ГБ ПА. стадии, обследованных в клиническом отделе артериальной гипертонии ИКК им. А. Л. Мясннкова КНЦ РАМ. Груша состояла из З^мужчин и 18 женщин. средний возраст - 48.5 + 1.2 (от 25 до 63) лет. Лица от 40 до 59 лет составили 76.92 обследованных. Клиническая характеристика группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика общей группы пациентов (М ± ш)

Кол-во Возраст, лет Длительность заболевания, лет АДкл. с.. мм рт. ст. АДкл. д.. мм рт. ст. НМЛК. г ИММЛЙ. г/мл2 Концентрация в плазме креатинина. мкмол/л мочевины, ммол/л мочевой кислоты.икмол/л Калий плазмы, ммол/л Натрий плазмы, ммол/л Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин Протеинурия за сутки, г Калий мочи, ммол/л Натрий мочи, ммол/л

Примечание: АДкл.с. - клиническое систолическое АД. измеренное по методу Короткова. АДкл.д. - клиническое диастолическое АД. измеренное по методу Коооткова. ШЛЖ - масса миокарда левого желудочка. НМШ1Ж - индекс МШШ

В исследование не включались лица с ИБС, недостаточностью кровообращения, венозной патологией, нарушениями мозгового кровообращения или черепно-мозговыми травмами в анамнезе, нарушениями ритма сердца, сахарным диабетом и гемодинамически значимыми (более 50%) стенозами сонных артерий.

Всем пациентам на 7-8-ой день госпитализации проводилось суточное мониторирование АД на " чистом " фоне (медикаментозная терапия прекращалась по крайней мере за 2 недели до исследования). Показатели среднесуточных величин, суточного ритма и вариа-

- 5 -

ельности АД представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели суточного мониторирования АД (М + п;

АДсс, мм рт.ст. АДдс, мм рт.ст. STDcc. мм рт.ст. STDflc, мм рт.ст. АДсд, мм рт.ст. АДдд, мм рт.ст. STDcfl. мм рт. ст. ЗТВдд, мм рт. ст. АДсн. мм рт.ст. ЛДдк, мм рт.ст. STDCH, мм рт. ст. STDflH. мм рт.ст. СНС АДс. %

11.4 + 0.3

. 152 +"3

13.6 ±0.7 10.8 +0.4 5.7 + 0.9

95 + 1

87 ±2

14.3 ± 0.5 10.5 + 0.4

144 + 3

150 + 3

СНС АДд. % ИВсс, % ИВдс. %

61 + 4 55 + 4

8.5+1

Примечание: АДсс - усредненное за сутки систолическое АД. Ддс - усредненное за сутки дкастолическое АД. STDcc - стандарт склонения АДсс, STDac - стандарт отклонения-АДдс, АДсд - усред-[енное за дневные часы АДс, АДдд - усредненное за дневные часы Дц, STDcfl - стандарт отклонения АДсд, STDna - стандарт отклоне-гая АДдд. АДсн - усредненное за ночные часы АДс, АДдн - усред-[енное за ночные часы АДд. STDch - стандарт отклонения АДсн. ;ТБдн - стандарт отклонения АДдн, СНС АДс - степень ночного ски-сения АДс, СНС АДд - степень ночного снижения АДд, ИВсс - индекс ¡ремени АДсс. ИВдс - индекс времени АДдс.

Влияние монотерапии капотеном в течение 1 месяца на ¡уточный ритм и вариабельность АД, показатели периферического сровообращения изучалось у 39 больных с ГБ IIA ст. Доза фепарата подбиралась индивидуально в соответствии с динамикой слинического АД от 50 до 150 мг/день (в среднем 89 + 3 мг/день). 1сследование суточного профиля АД и периферической гемодинамики доводилось до и через 1 месяц монотерапии капотеном. )ценивалась динамика биохимических показателей'крози, таких как среатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты крови (натрия, салия). а также скорости клубочковой фильтрации, уровня электролитов в моче, суточная протеинурия.•

Влияние длительной (в среднем 8 месяцев) монотерапии капо-геном изучалось у 10 больных ГБ IIA ст.. Оценивалась динамика суточного профиля АД, эхокардиографических показателей гипертрофии ■шокарла левого желудочка, биохимических показателей крови.

"-2. Методы исследования 1. Суточное мониторирование АД осуществлялось с помощью

системы SpaceLabs 90207. Портативный аппарат позволяет измерять по осциллоиетрическому методу и сохранять в памяти величины АД и ЧСС. регистрируемые в течение суток, с последующей компьютерной обработкой в предоставлением итоговых протоколов в виде таблиц абсолютных величин и графического изображения суточного профиля АД и ЧСС.

Регистрация АД и ЧСС производилась во время бодрствования через каждые 15 мин. а во время ночного ска через 30 мин. Рассчитывались средние величины показателей АД и ЧСС за сутки, день (время бодрствования) и ночь (время сна). Стандарт отклонения величин (STD. мм рт.ст.) и коэффициент вариабельности (KV Afl=(STJ/ АД)*100%) за те же временные интервалы использовалисо для оценки изменчивости ( вариабельности) АД. Степень ночного снижения АД (СНС АД.Й). как отношение разницы между дневным и --ночным АД к дневному АД. выраженное в процентах, характеризовала суточный рк-га АД,- Определялся также показатель "нагрузки давлением" - индекс времени. Последний рассчитывали как процент измерений за анализируемый временной интервал, когда показатели АД выходили за пределы нормальных значений (140/90 мм рт. ст.)(Zancüetti А.. 1989).

2. Эхоирдиографическое исследование проводилось на аппаратах "Mark-600" (ATL. США) и "HP 1500" (HP. США) в В- и М-режимах по общепринятой методике. Масса миокарда левого желудочка определялась по формуле:

МШШ « (0.832 * (ТМИП + ТЗСЛЖ + КДРГЗ - (КДРГЗ) +0.6 (г), где НШШ - масса миокарда левого желудочка.

ТМЕП - толщина стенки 'межжелудочковой перегородки левого ' желудочка.

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка.

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка, определенные эхокардиографически в И - режиме (Devereux R.. 1986).

Индекс кассы миокарда левого желудочка рассчитывался как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела (ИМШИ. г/к~2).

3. Венозно-окялизионная плетизмография была использована для количественной оценки кровообращения в конечностях. Кровоток (Q. мл/мин на 100 мл ткани) и венозный тонус (VT-40. мм рт. ст. /мл/иш/ЮОг) определяли с помощью миоплетизмоанализатора

ЗИЛА-2-01, с датчиками типа ртутно-резиновых. Региокзрное сосу-дистоэ сопротивление в покое (Rn) рассчитывали ках отношение среднего АД к кровотоку в покое: Rn = АДср/Оп и выражали в еда-.-нипах периферического сопротивления на 100г ткани (ЕПС 100). Аналогичным образом определяли кровоток и сопротивленве при ва-'зодилатации, регистрируемой на пике реактивной гипереяии - Qpr и Rpr. Крозоток и сосудистое сопротивление во время пргбы с реактивной гиперемией после 3-х минутной окклюзии конечности, приводящей к субмаксикальной вазодилатации в условиях метаболического ацидоза, косвенно отражают, как принято считать, структурный компонент сосудистого сопротивления (Панфилов В.В.. 1S90).

4. Дуплексное сканирование сонных артерий проведено 25 пациентам. Исследование проводилось по принятой в отделе новых методов диагностики и исследований (руководитель д.м.н., проф. О.Ю.Атьков) методике визуализации синокаротидных зон на предмет выявления утолщения субинтимального слоя и обнаружения локальных бляшек в режиме высокого разрешения (использовался прзбор Acusón 128). В целях обнаружения мягких (эхонегативных) бляпек использовался также режим цветного допплеровского картирования потоков. Этот же режим применяли для уточнения контуров бляшки и истинных границ поражения. Для оценки значимости атеросклеротичес-ких изменений проводили расчет степени стенозирования и анализ допплеровского сдвига частот в районе стенозирования (Bond Y. и соавт.,1989).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием прикладного пакета программ на персональном компьютере типа IBM PC AT. Связь показателей исследовалась корреляционным методом. Достоверность отличий полученных данных в разных группах -больных и в ходе лечения оценивали при помощи непарного и парного критериев Стыодента. За достоверные приникали отличия при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка показателей вариабельности АД и регионарной гемодинамики в зависимости от пола и в различных возрастных группах. Группы включенных в исследование женщин и мужчин с ГБ IIA ст. были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания (таблица 3).

Таблица 3

Хаюактеристика клинических проявлений ГБ в зависимости от пола (М ± т)

женщины, п=18 мужчины. п=34

Возраст, лёт 46.7 + 2.1 49.6 + 1.5

АДкл.е., мм рт.ст. 179 + 5 183 + 3

АДкл.д.. мм рт.ст. 105 + 3 109 + 2

ММЛЖ. Г 177 + 7 213 + 12 *

ИММЛ2. г/м~2 96 + 5 107 + 6

Концентрация в плазме

креатинина. мкмол/л 72+3 87+3 ***

мочевины, ммол/л 5.0"+ 0.3 6. 0 ± 0.3 **

мочевой кислоты.

мкмол/л 290 + 28 368 + 18 *

АДсс, мм рт.ст. 144 + 5 154 + 3

АДдс. км от. ст. 90 + 3 95 + 2

БТОсс, мм рт.ст. 15.1 +0.9 15.2 + 0.6

ЗТОдс. мм рт.ст. 11.6 + 0.5 11.2 + 0.5

СНС АДс, % 6.1 + 1.5 5.4 + 1.2

СНС АДд. % 8.9 + 1.8 8.1 + 1.2

ИВсс, % 48 + 8 68 + 5 *

ИВДС, % 45 + 8 59 + 5

Опг, ил/ыин/100? 3.2 + 0.2 2.3 + 0.3 *

Оргг, мл/мин/100г 11.5 + 2.6 12.3 + 1.7

УТ-40г. мм рт. ст. /мл/юог 18.1 + 2.4 11.3 + 0.8 **

Примечание: АДкл.с. - клиническое систолическое АД, изме- ' ренное по методу Короткова. АДкл.д. - клиническое диастолическое АД. измеренное по методу Короткова, МММ - масса миокарда левого желудочка. ИИМЛК - индекс МШШ, АДсс - усредненное за сутки систолическое АД. АДдс - усредненное за сутки диастолическое АД, БТОсс - стандарт отклонения АДсс, БТСдс - стандарт отклонения АДдс. СНС АДс - степень ночного снижения АДс. СНС АДд - степень ночного снигения АДд, ИВсс - индекс времени АДсс. ИВдс - индекс времени АДдс, Опт - величина кровотока в покое в голени. Оргр -величина кровотока при реактивное гиперемии в голени. УТ-40г -венозный тонус сосудов голени.

*** - р < 0.001 . ** - р < 0.01, * - р < 0.05

В группе женщин отмечалась достоверно меньшая концентрация креатинина. мочевины, мочевой кислоты в плазме крови, тенденция к более низким показателям среднесуточных величин АД. Показатели вариабельности и суточного ритма АД в группах были приблизительно одинаковыми. Кровоток в покое в области голени и венозный тонус у женщин были достоверно выше.

Характеристика группы по возрастным критериям представлена в таблице 4. Группа наиболее молодых пациентов (до 39 лет, средний возраст -31.7 + 1.9 лет) отличалась меньшей концентрацией • мочевины и креатинина крови, более низкими среднесуточными величинами АД. Показатели вариабельности АД и суточного ритма в грушах достоверно не отличались.

Таблица 4

Характеристика группы по возрастным критериям (М ± т)

1- 1 до ЗЭлет 40-49лет 50-59лет старше 60

Количество 6 20 20 6

женщины 3 12 14 4

мужчины 3 8 6 2

Возраст, лет 31.7 44.6 54.0 61.2

± 1.9 + 0.7 + 0.6 + 0.4

АДкл. с.. мм рт. ст. 173 180 184 190

+ 11 + 4 + 5 + 9 .

АДкл.д.. мм рт.ст. 105 107 108 111

+ 5 + 3 + 2 + 5

ИММЛЯ. г/м~2 95 100 109 104

± 9 ± 7 ± 8 ± 9

Концентрация в плазме

креатинина. мкмол/л 75 84 * 80 84

+ 2 + 3 + 5 + 9

мочевины, кмол/л 4.5 5.4 * 6.3 . 6.1

+ 0.3 + 0.3 + 0.4 + 0.4

АДсс. мм рт.ст. 133 153 ** 150 156

+ 4 ± 5 + 5 + 6

АДдс. мм рт. ст. 85 96 ** 94 92

+ 3 + 3 + 3 + 3

БТОсс. мм рт.ст. 12.9 15.4 15.7 14.9

+ 1.1 + 0.7 + 1.0 + 0.9

■ БТБдс, мм рт.ст. 11.5 11.7 10.9 10.7

+ 0.6 + 0.6 + 0.6 + 0.7

СНС АДс. % 4.0 "4.5 7.0 6.3

+ 2.3 + 1.4 + 1.8 + 1.0

СНС АДд. % 8.2 "7.8 9.4 7.3

± 3.1 + 1.4 + 1.8 + 1.8

ИВсс, % 28 65 63 "77

+ 9 + 7 »* + 7 + 9

ИВдс. % 33 "58 59 "49

± 8 + 8 ** + 7 + 12

Опг, мл/мин/100г 2.6 2.4 "2.5 3.8 *

+ 0.3 + 0.3 + 0.4 + 0..5 •

Оргг, мл/мин/ЮОг 14.9 12.3 "12.1 7.8

+ 2.5 + 2.1 + 3.2 ± 1-4

УТ-40г. 14.1 13.7 12.5 16.7 ,

мм рт.ст./мл/1 ООг + 2.9 + 1.3 ■ + 1.6 + 6.8

Примечание: АДкл.с. - клиническое систолическое АД. измеренное по методу Короткова, АДкл.д. - клиническое диастолическое АД. измеренное по методу Короткова, ММЛЯ - масса миокарда левого желудочка, ИМММ - индекс ММЛЖ, АДсс - усредненное за сутки систолическое АД, АДдс - усредненное за сутки диастолическое АД. БТБсс - стандарт отклонения АДсс, БЮдс - стандарт отклонения АДдс, СНС АДс - степень ночного снижения АДс, СНС АДд - степень ночного снижения АДд, ИВсс - индекс времени АДсс, ИВдс - индекс времени АДдс. Опг - величина кровотока в покое в голени, Оргр -величина кровотока при реактивное гиперемии в голени. УТ-40г -венозный тонус сосудов голени.

*** - р <-0.001, ** - р < 0.01, * - р < 0.05 '

Связь показателей среднесуточных, дневных и ночных цифр АД с ММЛЖ и ИМ® представлена в таблице 5. Наиболее высокий коэффициент корреляции был выявлен между показателями систолического суточного АД и индексом ММЛЯ (г = 0.62. р<0.001>. Систолическое дневное и систолическое ночное АД в равной степени связаны с ИМ-МЛЯ (г = 0.60 и г = 0.61. соответственно. р<0.001).

Таблица 5

Корреляционная зависимость среднесуточных величин АД и массы миокарда левого желудочка

Показатели ММЛЯ ИММЛЖ

АД кл.с. 0.42 ** 0.40 **

АД кл.д. 0.24 МБ 0.19 НБ

АДсс 0.58 *** 0.62 ***

АДдс 0.53 *** 0.57 ***

АДсд 0.57 *** 0. 60 »**

АДдд 0. 48 *** 0. 53 ***

АДсн 0.57 *** 0.61 ***

АДдн 0.51 *** 0.56 ***

Примечание: АДкл.с. - клиническое систолическое АД. измеренное по методу Короткова. АДкл.д. - клиническое диастолическое АД, измеренное по методу Косоткова. ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка. ИйИЛИ - индекс МкЛЕ. АДсс - усседненное за сутки систолическое АД. А Яде - уопедненное за сутки диастолическое АД. АДсд - усредненное за дневные часы АДс, АДдд - усредненное за дневные часа АДд. АДсн - усредненное за ночные часы АДс. АДдн -• •усредненное за ночные часы АДд. *** - р < 0.001. ** - р < 0.01

Корреляционные коэффициенты между ИММЛЯ и показателями диас-толического суточного АД лишь немного ниже предыдущих (г = 0.57, р<0.001).

Коэффициенты корреляции суточного АД с ММЛЖ, представленные в ранее опубликованных работах, колеблются от 0.38 до 0.81 для систолического АД и 0.31 - 0.56 для диастолического АД (Беуегеих, 1987). По данным наших результатов ММЛЖ связана с систолическим суточным АД с коэффициейтом г = 0.58, р<0.001, с даастолическии - г « 0.53. р<0.001. Показатели клинического систолического АД взаимосвязаны с ММЛЖ с более низким корреляционным коэффициентом г=0.42. р<0.01. Б литературе представлены корреляционные коэффициенты этой взаимосвязи от 0.24 до 0.45 (Веуегеих. 1987). Клиническое диастолическое АД по результатам

- 11 -

нашей работы вообще не коррелировало с МИМ.

Более тесная взаимосвязь степени гипертрофии миокарда у больных с неосложненной гипертонической болезнью с показателями: среднесуточных величин АД по сравнению с данными клинического АД описана также в предвдущих работах Рег1о1Т Б.. Боко1ог М.. 1986.

Таким образом, наше исследование подтвердило, что среднесуточные величины АД более тесно коррелируют с массой миокарда левого желудочка по сравнению с -данными разового клинического определения АД.

Взаимосвязь суточного ритма АД со структурными н структур-но-функциональньши изменениями сердечно-сосудистой системы. При неосложненной- ГБ. как правило, отмечается, характерный для нср-мотоников. суточный ритм АД с достаточно выраженным ночным снижением АД ( Ригзе11 Н., 1992). Однако, индивидуальные суточные ритмы значительно отличаются по значениям перепадов давления день - ночь. В зависимости от степени ночного снижения АД мы разделили пациентов на две группы по критериям, аналогичным МШеэап. 1993. В первую группу вошли пациенты (п=31), со степенью ночного снижения диастолического АД менее 10% .Во вторую (п=21) - более 1055. Характеристика групп с различной степенью ночного снижения АД представлена в таблице 6.

Группы были сопоставимы между собой по возрасту, длительности заболевания, данным клинического АД.

В первой груше с менее выраженным ночным снижением АД по сравнению со второй группой отмечалось достоверное увеличение КДР (5.3 + 0.1см против 5.0 + 0.1см. р<0.05). тенденция к увеличению ИММЛЖ (110 ± 6г/м"2 против 94 ± 6г/м~2. р<0.01). В этой группе также были выше цифры среднесуточного диастолического АД (96 + 2 мм рт. ст. против 89 + 3 мм рт. ст., р<0.05). выше индекс времени систолического и диастолического суточного АД (69 + 5% и 63 + 555 против 51 + 755 и 43 + 755. соответственно. р<0.05).

С целью нивелирования влияния фактора более высокого уровня АД первая группа была скоррегирована путем исключения пациентов с наибольшими величинами суточного АД. Полученная таким образом третья груша не отличалась достоверно от второй группы ни по одному из вышеперечисленных показателей, кроме разной степенью ночного снижения давления. В обеих группах провели анализ ИММЛЖ на предмет наличия ГЛЖ по критериям Беуегеих И.( ИММЛЖ более 120г/м~2). В последней группе она наблюдалась в 27.3% случаев, в

%

то время как во второй группе с ночным снижением АЛ >102 только з 14.335 (расЛ).

Таким образом, уменьшение степени ночного снижения АЛ ассоциируется с возрастанием частоты встречаемости ГЛЕ. На аналогичную зависимость указывают работы 0'Вга1п Е., 1988, УегйессМа Р.. 1990. О'ВгаШ Е. отмечает также значительное учащение развития цереброваскулярных осложнений у гипертоников с малым ночным снижениём АД.

Достоверных отличий в показателях периферической гемодинамики в исследуемых группах мы не обнаружили.

Таблица 6

Сравнительная характеристика двух групп в зависимости от степени ночного снижения АЛ (М + т)

• А В Р

Возраст, лет 48.7 +1.6 48.4 + 1.9 NS

Длительность

заболевания, лет 13.9 + 1.3 12.5 + 1.3 NS

АД юге.,мм рт.ст. 186 + 4 176 + 4 NS

АД КЛ.Д. ,мм рт.ст. 109 + 2 107 + 2 NS

КДР.си 5.3 + 0.1 5.0 + 0.1 < 0.05

ММЛЖ. г 213 + 12 184 + 13 NS

ИММЛХ. Г/мл2 110 ± "6 94 + 6 NS

Креатинин HS

плазмы, мкмол/л 81 + 3 82 + 4

Мочевина, ммол/л 5.5 + 0.2 6.0"+ 0.4 NS

Мочевая

кислота, мкмол/л 342 + 22 340 +-24 NS

Скорость клубочковой

Фильтрации,нл/мин 129 + 8 133 + И KS

АДсс, мм рт.ст. . 155 + 4 144 + 4 NS

АДдс. мм рт.ст. 96 + 2 89 + 3 <0.05

БТОсс. мм от. ст. 14.5 + 0.7 15.5 +0.8 NS

ЭТОдс. мм рт.ст. 10.3 + 0.5 12.3 7 0.5 <0.05

СНС АЛс. % 2.3 + 1.0 10.5 +1.0 <0.001

СНС АДд. % 3.6 + 0.7 15.6 +0.9 <0.001

ИВсс. % 69 + 5 51+7 <0.05

ИВдс. X 63 + 5 43 + 7 <0.05

Примечание:А - СНС АДд < 1055. п=31, В - СНС АДд > 10%. п=21 АДкл.с. - клиническое систолическое АД. измеренное по методу Ко-роткова, АДкл.д. - клиническое диастолическое АД. измеренное по методу Короткова. ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка. ИММЛЖ - индекс ЮШ, АДсс - усредненное за сутки систолическое АД. АД-дс - усредненное за сутки диастолическое АД. STDcc - стандарт отклонения АДсс. БТЬдс - стандарт отклонения АДдс. СНС АДс -степень ночного снижения АДс. СНС АДд - степень ночного снижения АДд. ИВсс - индекс времени АДсс. ИВдс - индекс времени АДдс.

При исследовании глазного дна в группе обследованных пациентов определялись признаки ангиоретинопатии либо I. либо II стадии по классификации Keith N.. Wagc-ner Н., 1939. Все больные

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГЛЖ В ГРУППАХ С ОДИНАКОВЫМИ СРЕДНЕСУТОЧНЫМИ ВЕЛИЧИНАМИ АД И РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ НОЧНОГО СНИЖЕНИЯ АД

И сне Щц ЦЕНЕЕ 10 * ш сне АДч БОЛЕЕ 10 *

рис.1 сне АД - степень ночного гтг»гии1 АД

Примечание:

АДсс - усредненное за сутки систолическое АД. АДдс - усредненное за сутки диастолическое АЛ, СНС АДс - степень ночного снижения АДс. СНС АДд - степень ночного снижения АДд. ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.

были разделены на две группы в соответствии со стадией гипертонической ангиопатии сетчатки. При сопоставлении основных характеристик суточного ритма и вариабельности АД в этих группах нами было выя влета тенденция к уменьшении степени ночного снижения систолического АД. достоверно меньшая степень снижения в ночные часы диастолического АД при несколько более высоких, но достоверно не отнимающихся показателях среднесуточных величин АД в группе 'с боке выраженными изменениями сосудов сетчатки (таблица 7). Показатели вариабельности АД по группам не отличались.

Более выраженные изменения на глазном дне у больных с гипертонической ангиопатией сетчатки Пет. сочетались с достоверно меньшей величиной резерва кровотока в голени и повышенным венозным тонусом.

Таблица 7

Сравнительная характеристика больных ГБ ПА ст. в зависимости от стадии гипеотонической ангиопатии сетчатки (М ± т)

I. П = И II. П = 41

Возраст, лет 48.3 + 3.3 48.7 +1.3

Длительность забол-я. лет 9.2+1.9 7.0 + 1.1 *

АДкл.с.. мм рт.ст. 172 + 5 185 + 3 *

АДкл.д.. мм рт.ст. 106 + 3 108 + 2

ИММЛЖ. г/м~2 93 + 6 106 + 5

АДсс. км рт. ст. 143 + 4 152 + 3

АДдс. ш рт. ст. 91+3 94 + 2

STDcc. мм рт.ст. 15.4 + '1.1 15.1 + 0.6

STDflc. мм рт.ст. 12.1 + 0.6 11.1 + 0.4

СНС Aie. % 9.1 + 2.1 4.7 + 1.0

СНС Щ. % ■ 12.9 + 2.2 7.2 + 1.1 *

ИВсс. % ■ 63 + 7 68 + 5

ИВдс. % 50 + 9 64 + 5

Опг. кл/минЛООг 2.4+0.2 -2.7 + 0.3

Оогг, кл/мин/100г 15.5 + 2.9 '7.8 + 0.7 *

УТ-40г.мм рт. ст./мл/ЮОг 9.8 + 1.1 14.5 + 1.3 **

Примечание: АДкл.с. - клиническое систолическое АД. измеренное по методу Короткова. АДкл.д. - клиническое диастолическое АД, измеренное по методу Короткова. ИММЛЖ - индекс масса миокарда левого желудочка. АДсс - усредненное за сутки систолическое АД. АДдс - усредненное за сутки диастолическое АД. БТБсс - стандарт отклонения АДсс. БТБдс - стандарт отклонения АДдс. СНС АДс - степень ночного снижения АДс. СНС АДд - степень ночного снижения АДд. ИВсс - индекс времени АДсс. ИВдс - индекс времени АДдс. Опг - величяна кровотока в покое в голени. Оргр - величина кровотока при реактивное гипеоемии в голени. \ГГ-40г - венозный тонус сосудов голени.*** - р < 0.001. ** - р < 0.01, * - р < 0.05

Взаимосвязь показателей вариабельности АД с массой миокарда левого желудочка и изменениями периферической гемодинамики. При использовании неинвазивной методики мониторирования АД в нашей работе мы обнаружили существование корреляционной связи между показателями гипертрофии миокарда левого желудочка и вариабельности ,'Д только в группе гипертоников с сохраненным суточным-ритмом, т.е. со снижением АД в ночные часы более 10". С увеличением суточной вариабельности, в частности с повышением STD систолического суточного и дневного АД увеличивается ШЛЯ и ИММЛЯ (корреляционные коэффициенты представлены в таблице 8).

Таблица 8

Корреляционные взаимоотношения показателей вариабельности суточного ритма с ММЛЖ и ИММЛЖ в группе с СНС АДд более 10%

ММЛЖ ИММЛЖ

STDcc 0. 59** 0.59**

STDcä 0.59** 0.57**

Примечание: ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка. ИЫМЛЖ -индекс ММЛЖ, STDcc - стандарт отклонения усредненного за сутки систолического АД. БТАсд - стандарт отклонения усредненного за дневные часы систолического АД.

** - р<0.01, * - р<0.05.

Параллельно развитию гипертрофии миокарда левого желудочка при ГБ происходит формирование структурно-функциональных изменений как артериального, так и венозного сосудистого русла (Folkow В.,1993). По мере прогрессирования заболевания повышенное АД приводит к развитию структурной перестройки сосудистой стенки, увеличению ригидности вследствие ее гипертрофии, уменьшению просвета сосуда и. как следствие этого, к снижению резерва кровотока. Эту концепцию -подтверждает обнаруженная нами отрицательная корреляционная связь между показателями резерва кровотока в области голени и величиной систолического ночного АД (г»" -0.41. р<0.05). Увеличение индекса времени суточного систолического и диастолического АД также связано с уменьшением резерва кровотока. Еыявленого при субмаксимальной вазодилатации (г= -0.46. р<0.05 и г= -0.44. р<0.05. соответственно).

С повышением АД увеличивается вариабельность АД (Mancia. 1990). При англизе взаимосвязи вариабельности АД со структурно-функциональными изменениями периферических сосудов мы ориентировались в первую очередь на вариабельность АД в ночные часы.

- 16 - "

которая в отличии от вариабельности дневного АД обусловлена в большей степени внутренними факторами, нежели ситуационно-обусловленным влиянием внешней среды. Наш поиск корреляционных зависимостей выявил следующие закономерности. Во-первых, существует положительная корреляционная связь вариабельности ночного АД со структурным компонентом сопротивления сосудистого русла, что проявляется в уменьшении резерва кровотока (Оргг) и увеличении расчетного показателя сосудистого сопротивления в области голени (Ергг) при увеличении вариабельности систолического и диастоли-ческого ночного АД. И, во-вторых, выявлена положительная корреляционная зависимость между функциональным компонентом; в частности, венозным тонусом сосудов голени (УТ-40г) и стандартом отклонения систолического и диастолического ночного АД (корреляционные коэффициента представлены в таблице 9).

Таблица 9

Корреляции между показателями вариабельности АД и периферической гемодинамики

БТОсн БТСдн

Оргг -0.53«* -0.44*

Иргг " 0.46* 0.46*

УТ-40Г 0.46* 0.48**

Шимечание: БТСсн - стандарт отклонения систолического ночного АД, БТШш - стандарт отклонения диастолического ночного АД. йргг - величина кровотока при реактивное гиперемии в голени, йргг - регионашое сосудистое сопротивление на пике реактивной гиперемии в области голени. УГ-40г - венозный тонус сосудов голени. ** - р < 0.01, * - р < 0.05.

Причино-следственные отношения выявленных корреляционных связей можно трактовать двояко: либо повышенная вариабельность АД приводит к-компенсаторному повышению тонуса сосудов и развитию структурных изменений, либо изменение стенки сосудов как артериального, так и венозного русла и нарушения функциональной регуляции сосудистого тонуса обуславливают более выраженную изменчивость АД.

■Особенности суточного профиля АД при гемодинамичаски незначимых атеросклеротических изменениях сонных артерий. В соответствии- с данными дуплексного сканирования сонных артерий больные были разделены на две группы. В группу А вошли пациенты без

признаков атеросклероза сонных артерий, в группу 3 - больные с гемодинамически незначимыми атеросклеротическими изменениями сонных артерий (таблица 10).

Таблица 10

Особенности суточного ритма АД у больных с начальным атеросклеротическим поражением

сонных артерий (М + ш)

1 1 А. П - 14 В, П - И Р

АДсс, мм рт. ст. 150 + 6 159 ± 6 ИЭ

-АДдс, мм рт. ст. 94+4 97+4 N3

БТБсд, мм рт.ст. 12.6+1.1 15.7+ 1.1 <0.05

ЭТОдд. мм рт. ст. 9.1 +0.7 10. 8+ 0. 8 N3

ИВсн. % 45.9 ±9.5 78.7+ 6.6 <0.01

ИВдн, '-% 30.5 + 9.5 50.9+9.8 N3

СНС АДс, % ' 7.3 + 1.7 1.'6 + 2.0 <0.05

СНС АДд, % 10.9 + 1.7 4.9 + 1.7 <0.05

ДАДкл.с,мм рт.ст 35+6 22+5 N3

ДАДкл.д.мм рт.ст 18 +'4 5+3 <0.05

Примечание: А - без атеросклероза. В - с гемодинамически незначимыми изменениями сонных артерий. АДкл.с. - клиническое систолическое АД. измеренное по методу Короткова. АДкл.д. - клиническое диастолическое АД, измеренное по методу Коооткова. АДсс

- усредненное за сутки систолическое АД. АДдс - усредненное за сутки диастолическое АД, БТБсд - стандарт отклонения АДсд. ЗТБдд

- стандарт отклонения АДдд, СНС АДс - степень ночного снижения АДс, СНС АДд - степень ночного снижения АДд. ИВсн - индекс времени АДснг ИВдн - индекс времени АДдн, ДАДкл. е.- сазница между АДкл. с. и АДсс. ДАДкл.д. - разница между АДкл. д. и АДдс.

В группе пациентов с гипертонической болезньэ в сочетании с начальными атеросклеротическими проявлениями степень ночного снижения АД была достоверно меньше и составила для систолического АД 1.6 + 2.0% против 7.3 ± 1.7% в группе с непораженными сонными артериями (р<0.05), для диастолического АД - 4.9 + 1.7% и 10.9 + 1.7% соответственно (р<0.05).

При достоверно не отличающихся среднесуточных величинах АД в группе гипертоников с гемодинамически незначимыми атеросклеро-тическимим изменениями сонных сосудов отмечалась более высокая вариабельность систолического дневного АД по сравнению с группой с " чистыми " сосудами (рис.2), связанная . по-видимому, с ухуд-

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД ПРИ ГБ 11А ст. С НАЧАЛЬНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ

UU рт.ст. % Я Ш£ рт.ст. им рт.ст.

без атеросклероза t'-'''Ч с нач. проявлен.

рис.2

Примечание:

АДсс - усредненное за сутки систолическое АД.

АДдс - усредненное за сутки диастолическое АД.

СНС АДс - степень ночного снижения АДс.

СНС АДд - степень ночного снижения АДд.

STDca - стандарт отклонения дневного систолического АД.

STDzm - стандарт отклонения дневного диастолического АДд.

ДАДкл.е.- разница между клиническим

систолическим АД и АДсс ДАДкл.д.- разница между клиническим —

диастолическим АД и АДдс.

шением барорецепторного контроля с зон каротидного синуса (Ощеп-кова Е.В.. Шакирова Г. 0.. 1992). Группа с гемодикамически незначимая! атеросклеротическими изменениями сонных артерий характеризовалась также значительно сниженными показателями резерва кровотока в области голени без клинических признакоз атероскле-ротического поражения сосудов нижних конечностей (8.9 ± 1.5 мл/мин/ЮОг против 17.3 ±2.8 мл/мин/100г. р<0.05). Венозный тонус в этой группе был достоверно выше ' (14.5 + 1.3_ мм рт. ст./мл/100г и 10.6 + 0.8 мм рт. ст./мл/100г, соответственно. р<0.05). Величина кровотока и регионарного сосудистого сопротивления в голени в покое в группах достоверно не отличались.

■ В своей работе мы также проанализировали связь такого показателя, как разница между клиническим АД и среднесуточным АД. с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка. Предиктор-ные свойства этого показателя описаны в работах БокоХои м.. 1989. УегсЗессМа Р., 1990. Нами обнаружена обратная корреляционная зависимость величины разницы между клиническим диастолическим и среднесуточным диастолическим АД с ИММЛЖ (г = -0.6. р<0.01). т. е., чем меньше отличалось клиническое диастолическое АД от среднесуточных величин, тем более выражена была гипертрофия миокарда у больных с гипертонической болезнью с сохраненным суточным ритмом. Эта корреляция отсутствовала у пациентов с незначительным ночным снижением АД.

Уменьшение разницы между диастолическим клиническим и диастолическим среднесуточным АД характерно не только з группе с более выраженной гипертрофией миокарда левого :;:елудочка. но .и .при сочетании гипертонической болезни с начальными атеросклеротическими изменениями сосудов. Напротив, этот показатель оказался в 2 раза больше в группе пациентов ГБ ПА ст.. имеющими нормальные показатели среднесуточных величин АД по данным моннторирования.

Упомянутая ранее группа пациентов . составляюная 19% от общего количества исследуемых пациентов и характеризующаяся нормальными показателями АД по данным суточного моннторирования (использовались критерии 0'Вга1п,1993). проведенного в условиях щадящего (лечебно-охранительного) режима, представляет собой грушу наиболее "благополучных" гипертоников (таблица 11).

У этих пациентов отмечался достоверно более низкий уровень мочевины плазмы, меньший ИМШШ, причем только у одного пациента в этой группе определялась эхокардиографически гипертрофия мио-

ОСОБЕННОСТИ ОРГАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ ГВ II А ст. С НОРМАЛЬНЫМИ СРЕДНЕСУТОЧНЫМИ ВЕЛИЧИНАМИ АД

200

150 -

Ж Мочевина Креат. Почечя. . _ . . фильтрац.

г/и 2 илиол/л икиол/я .

__ил/ига

И АДс<1за/а7ым рт.ст. I I адо1за/8?1« рт.ст.

АДкл: АЦклд км рт.ст.

рис.3

п=11

п=41

Примечание: АДкл.с. - клиническое систолическое АД.

измеренное по методу Короткова. АДкл.д. - клиническое диастолическое АД.

измеренное по методу Короткова, ИММЛЕ - индекс массы миокарда левого келудочка.

карда левого желудочка (рис.3). В этой группе наблюдали также меньшую резистивность сосудов конечностей при реактивной гиперемии, которую связывают со структурными изменения;® сосудистой . стенки. Данные суточного мониторирования у этих пациентов по сравнению со "стабильными" гипертониками характеризовались . во-первых, нормальными среднесуточными величинами АД. во-вторых. ' меньшей вариабельностью, в-третьих, нормальным суточным ритмом АД с выражен.:'--*-ночным снижением АД (рис.4).

Таблица'11

Проявление органных изменений в группе пациентов ГБ ПАст с нормальными (А) и повышенными (В)

показателями суточного АД (М + ш)

А.п-11 В. п=41 Р

Возраст, лет 44.0 + 3. 3 49.9 + 1.2 N3

Длительность

заболевания.' лет 10.1 + 1.4 13.8 + 1.2 МБ

АД кл.с. .мм рт.ст. 166 + 3 186+3 " ***

АД кл.д. .мм рт.ст. 101 + 2 .110 + 2

ММЛЖ. г 157 + 9 213 + 10 . ***

Индекс ММЛЖ. г/м2 82+4 109 + 5 ***

Креатинин

плазмы, мкмол/л 80 + 2 82 + 3 N5

Мочевина, млмол/л 5.1 + 0.2 5.9 + 0.3 **

Скорость клубочковой

фильтрации, мл/мин 125 + 13 132 + 7 НБ

1?ргг. ЕПС 100 7.7 + 1.5 18.6 + 3.8 **

УТ-40г,мм рт.ст. /мл/100 32 + 3 35 + 12 N3

Примечание: АДкл.с. - клиническое систолическое АД. измеренное по методу Короткова. АДкл. д. - клиническое диастолическое АД. измеренное по методу Короткова, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка. ИММЛЯ - индекс ММЛЖ. йргр - величина сосудистого сопротивления при реактивное гиперемии в голени. УТ-40г - венозный тонус сосудов голени.

*** - р < 0.001. ** - р < 0.01

Таким образом, полученные результаты подтверждают перспективность использования метода суточного мониторирования АД с оценкой не только среднесуточных величин АД. но и показателей суточного ритма и вариабельности АД для выделения различных групп риска среди пациентов ГБ ПА ст. Пациенты как с нарушенным суточным ритмом (малым ночным снижением давления), так и высокими показателями вариабельности должны войти в группу повышенного риска. Больные же.с нормальными среднесуточными величинами АД в условиях щадящего режима составляют более благополучную группу гипертоников.

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АД В ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ ГБ НА ст. С НОРМАЛЬНЫМИ СРЕДНЕСУТОЧНЫМИ ВЕЛИЧИНАМИ АД

АДсс АДдс СНСАДс . СНСАДц 511) сс ИТБ сд И1£ рт.ст. о 7. % им рт.ст.

И АЦс<138/87ю< рт.ст. ЕЕ] АДс>138/371Л1 рт.ст.

рис.4

п=а

п=41

Примечание

АДсс - усредненное за сутки систолическое АД, АДдс - усредненное за сутки диастолическое АД. СНС АДс - степень ночного снижения АДс. СНС АДд - степень ночного снижения АДд. БЮсс - стандарт отклонения АДсс. БТОсд - стандарт отклонения АДсд.

Влияние ионотерапии капотеном на суточный ритм АД. Во второй части работы мы изучили влияние капотена на суточный профиль АД у пациентов с ГБ ПА ст. В исследование были включены 39 пациентов (8 женщин,. 31 мужчина, средний возраст 48.1 ±1.4 лет). Среднесуточные величины АД составили 149/93 + 3/2 мм рт. ст. Доза капотена подбиралась индивидуально в соответствии с динамикой клинического АД от 50 до 150 мг/день (в среднем 89 + 3 мг/день). Ионотерапия капотеном в течение одного месяца в испытуемой группе привела к снижению клинического АД со 175/104 + 4/2 мм рт.ст. до 152/91 + 5/4 мм рт. ст. (р<0.05). В нашем исследовании, как и в большинстве предыдущих работ, отмечался четкий натрийуретический эффект ингибитора аПФ - увеличение натрия в суточной моче со 156 + 9 ммоль/л до 264 + 17 кмоль/л (р<0.05). Мы также наблюдали уменьшение венозного тонуса на ногах при неизменном сосудистом кровотоке в покое и при реактивной гиперемии (ТГ-40 . исходно 14.1+0.7 мм рт. ст./мл/100, через месяц 11.3+0.8. р<0.05). Динамика среднесуточных величин АД и вариабельности АД по группе представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика среднесуточных величин и вариабельности АД при монотерапии капотеном в течение 1 месяца (Л. М + ш)

АДсс. мм от. ст. АДдс. мм рт.ст. БТОсс. мм рт.ст. БТОдс. мм рт.ст. АДсд, мм рт.ст. АДдд. мм рт.ст. БТОсд. мм рт.ст. БТОдд. мм рт.ст. АДск, мм рт.ст. АДдн. мм рт. ст. Бтасн. мм рт.ст. БТВдн. мм рт.ст. СНС АДс, % СНС АДд. % ИВсс, % ИВдс. %

Примечание: АДсс - усредненное за сутки систолическое АД. АДдс - усредненное за сутки диастолическое АД, БТОсс - стандарт отклонения АДсс. БТБдс - стандарт отклонения АДдс, АДсд - усредненное за дневные часы АДс. АДдд - усредненное за дневные часы АДд, ЗД)сд - стандарт отклонения АДсд. БТОдд - сташшт отклонения АДдд. АДсн - усредненное за ночные часы АДс. АДдн - усредненное за ночные часы АДд, БТЮсн - стандарт отклонения АДсн. БТВдн - стандарт отклонения АДдн, СНС АДс - степень ночного снижения АДс. СНС АДд - степень ночного снижения АДд. ИВсс - индекс времени АДсс. ИВдс - индекс времени АДдс.

*** р<0.001, ** р<0.01. * р<0.05

ВЛИЯНИЕ МОНОТЕРАПИИ КАПОТЕНОМ В ТЕЧЕНИЕ 1 МЕСЯЦА НА ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД

ks

рис.5

I АДсс ЕЗ АДдс

Примечание:

АДсс - усредненное за сутки систолическое АД.

АДдс - усредненное за сутки лиастолическое АД;

ИВ - индекс времени.

сне АД - степень ночного снижения АД.

STD - стандарт отклонения.

Гипотензивный эффект^ (снижение среднесуточных величин АД ниже 140/S0 мм рт. ст.. либо более, чем на 10% от исходного уровня) отмечался у 53%. пациентов. В этой группе среднесуточные величины АД снизились на 15/8 + 2/1 мм рт.ст. (р<0.001). Индекс времени систолического суточного АД снизился на 18 + 4% (р<0.001), диастолического - на 25 + 5% (р<0.091). Стандарт отклонения систолического суточного АД уменьшился лишь на 1.8 + 0.7 мм рт.ст. (р<0.05). а нормированные показатели вариабельности (коэффициент вариабельности) достоверно не изменились. Степень ночного снижения АД не менялась (рис.5). Таким образом, монотерапия капотеном в течение одного месяца при Г5 IIA ст. не влияет на вариабельность и суточный ритм АД.

Наблюдение за небольшой группой пациентов (10 человек), принимающих капотен длительно (в среднем 8 месяцев, средняя суточная доза 90 мг) показало, что препарат хорошо переносится больными, улучшает самочувствие, не вызывает побочных явлений и привыкания. Эхокардиографические характеристики гипертрофии миокарда левого желудочка достоверно не менялись. Среднесуточные величины АД снизились со 156/94 + 7/4 мм рт.ст. до 146/89 + 6/3 мм рт.ст.. (р<0.05). Индекс времени систолического суточного АД уменьшился с 69 + 10% до 54 ± 10% (р<0.01). диастолического - с 58 + 10% до 28 + 10% (р<0.001). Показатели вариабельности АД на фоне длительной терапии капотеном не менялись. Отмечалось достоверное увеличение перепада давления день-ночь (рис.6). Так если исходно степень ночного снижения систолического АД составила 4.9 + 1. 755. то через 8 месяцев монотерапии капотеном - 12.6 ^1.7% (р<0.01). степень ночного снижения диастолического АД увеличилась с 5.1 ± 1.9% до 15.6 ± 2.1% (р<0.01).

Различное влияние монотерапии капотеном'на суточный профиль и вариабельность АД в зависимости от длительности лечения, по-видимому, обусловлено совокупностью действия ингибитора АПФ на гуморальном и тканевом уровне (Zusman R.. 1993). Длительное применение препарата вызывает изменение активности ренин-ангио-тензиновой системы непосредственно в тканях (сердце, сосудах, почках), что является, вероятно, причиной регрессии структурных изменений органов и способствует.нормализации суточного ритма АД.

ВЛИЯНИЕ КАПОТЕНА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ МОНОТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД У БОЛЬНЫХ ГБ II Аст

Примечание:

АДсс - усредненное за сутки систолическое АЛ.

АДдс - усредненное за сутки диастолическое АЛ,

ИВсс - индекс времени АДсс.

ИВдс - индекс времени АДдс.

СНС АДс - степень ночного снижения АЛс.

СНС АДд - степень ночного снижения АДд.

БТВсс - стандарт отклонения АДсс.

БТБдс - стандарт отклонения АДдс.

- 27 -ВЫВОДЫ

1. Показатели среднесуточных величин систолического и диас-толического АД (по данным суточного мониторирования) при ГБ ПА ст. коррелируют с индексом массы миокарда левого желудочка (КММЛЖ) (г=0.62,- г=0.57. соответственно), в то время как при однократных клинических измерениях лишь систолическое АД коррелирует с ИММЛЯ (г=0.40).

2. У больных ГБ ПА ст. со степенью ночного снижения АД менее 10% наблюдается увеличение частоты встречаемости ГШ в 2 раза по сравнению с пациентами со снижением ночного АД более 10%.

3. В группе пациентов с ГБ ПА ст. со степенью ночного снижения АД более 10% существует положительная корреляционная связь вариабельности систолического суточного и дневного АД е-ШШ. Подобная связь отсутствует в группе со степенью ночного снижения АД менее 10%.

4. Увеличение вариабельности АД в ночные часы у больных ГБ ПА ст. коррелирует с повышением венозного тонуса сосудов в области голени, с повышением структурного компонента сосудистого сопротивления и уменьшением резерва кровотока в конечностях.

5. Гемодинамически незначимые атеросклеротические поражения сонных артерий при ГБ ПА ст. сочетаются с повышением вариабельности систолического дневного АД и уменьшением перепада давления день-ночь.

6. При суточном мониторировании АД среди пациентов с ГБ ПА . ст. выделяется группа (19%) с нормальными показателями суточного АД в госпитальных условиях, характеризующаяся отсутствием ГЛЖ и достоверно меньшим структурным компонентом сосудистого сопротив-

„ ления в конечностях.

7. При монотерапии капотеном пациентов с ГБ НА ст. в течение одного месяца проявляется его венодилатирующий эффект без влияния на артериальный сосудистый тонус.

8. Длительная (8 месяцев) монотерапия капотеном (средняя доза 90 мг/день) у больных ГБ ПА ст. приводит к восстановлению нормального суточного ритма АД с увеличением перепада давления день-ночь без изменения показателей вариабельности, в то время как монотерапия в течение одного месяца не влияет на суточный ритм АД. ....

- 28 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные в ходе проведенной работы предикторные свойства не только среднесуточных величин АД. ко и показателей вариабельности АД (стандарт отклонения) и суточного ритма АЛ (степень ночного снижения АД) у больных ГБ IIA ст. позволяют в условиях специализированного кардиологического стационара использовать данные суточного мониторирования давления для выделения группы пациентов с повышенным риском развития органных нарушений.

2. Больным ГБ IIA ст. с нарушенным суточным ритмом АД может быть рекомендована длительная монотерапия капотеном. способствущая нормализации суточного ритма давления. Терапия капотеном в течение одного месяца не позволяет полностью оценить влияние препарата на суточный профиль АД.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Начальные артеросклеротическис изменения сонных артерий и суточный профиль артериального давления при гипертонической болезни IIA ст.// Б материалах научно-практической конференции Пленума правления Всероссийского Научного Общества кардиологов. Екатеринбург. 1994год, 26-28 апреля, (с соавт. Рогоза А.Н., Ви-херт О.А). .

2. Влияние монотерапии капотеном в течение одного и восьми месяцев на суточный профиль артериального давления при гипертонической болезни IIA ст.// Кардиология - 1994 - - с.

(с соавт. Рогоза А.Н.. Вихерт O.A., Арабидзе Г.Г.).

3. Суточный профиль АД и структурно-функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе при начальной стадии гипертонической болезни // Тер.архив - 1994 - N. 10 - с.

( с соавт. Рогоза А. Н., Вихерт 0. А.. Арабидзе Г. Г.).