Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние сердечно-сосудистой системы и нейрогуморальной регуляции кровообращения у лиц с артериальной гипертензией в сочетании с обструктивными заболеваниями легких

На правах рукописи

Таланцева Марина Сергеевна

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

14.00.06 - кардиология 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент А. В. Барсуков доктор медицинских наук, доцент В. А. Казанцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. С. Свистов доктор медицинских наук, профессор В.И. Трофимов

Ведущая организация - Российский Кардиологический Научно-Производственный комплекс МЗ РФ.

Защита сосюится ^^ 2005 года

в_час на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан ' __" г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шуленин Сергей Николаевич

<Н5г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой наиболее распространенный синдром в экономически развитых странах. По данным G Mancia (1997) около 40% взрослого населения Европы имеет уровень АД, превышающий 140/90 мм pi. ст.. Как правило, данная категория пациентов, особенно в пожилом возрасте. имеет ту или иную сопутствующую патоло)ию Очевиден рост частоты встречаемости сочетания АГ с хронической обструктив-ной болезнью легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой (БА). Установлено, что частота обнаружения гипертонической болезни (ГБ) у лиц, страдающих БА, составляет около 30% [Федосеев Г Б., 2002] Гочетанное течение бронхообструк-тивных заболеваний и ГБ предполагает наличие определенных особенностей нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения, обусловленных взаимным влиянием этих патологических состояний на системную и внутрисер-дечную гемодинамику.

Весьма актуальным представляется изучение особенностей ремоделирова-ния миокарда у пациентов с АГ в сочетании с бронхолегочной патологией. Важность диагностики структурных, функциональных изменений в сердечнососудистой системе у этих больных обусловлена не только необходимостью выявления наиболее эффективных подходов к антигипертензивной терапии, но и оценки их прогностической значимости в отношении риска внезапной смерти, нарушений ритма, развития ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности [Федосеев Г.Б., 2002]. Ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) служит закономерным следствием повышенного АД, изменений других гемодинамических, нейрогуморальных, генетических факторов, а также выступает в качестве самостоятельного прогностического фактора при АГ, является неотъемлемым этапом единого сердечно-сосудистого континуума (Шляхто L.B., 2003]. Несмотря на достаточную полноту представлений о прогностической значимости рсмоделирования ЛЖ на индивидуальном и популя-ционном уровне, в настоящее время малоизученными являются различные варианты структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при АГ в сочетании с патологией органов дыхания. Практически отсутствуют сведения об особенностях суточного профиля АД, состояния нейрогумораль-ной регуляции кровообращения у пациентов этой категории, имеющих различные варианты ремоделирования сердца как органа-мишени.

Современная концепция рациональной антш ипертензивной терапии предусматривает обязательный учет не только особенностей поражения органов-мишеней, суточного профиля АД, факторов риска заболевания, но и характера сопутствующей патологии [Чазова И.Е., 2002; Guidelines Committee European Society of Hypertension, 2003]. Оптимизация выбора тактики лечения, оценка его эффективности и безопасности особентто актуальны при наличии проблемы со-четанных заболеваний [Федосеев Г.Б., 2002; Барсуков А В. и соавт., 2004].

Таким образом, до настоящего времени практически не изучен вклад гемодинамических, нейрогуморальных регуляторных механизмов в формирование особенностей ремоделирования ЛЖ, а также недостаточно разработаны подхо-

ды к рациональной антигипертензивной терап АГ, протекающей на фоне хронической бронхе

у "я"игнтг"' с эссенциальнои

•ИБЛИ0ТЕКА ! СЛекрбургд-я л I

ов лдГмРи-Х-1

Цель исследования. Изучить особенности системной и внутрисердечной 1 емодинамики, нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с эс~ сенциалыюй ар1ериальной гипертензией в сочетании с хронической обструк-тивной болезнью ле1ких или бронхиальной астмой с учетом характера ремоде-лирования левого желудочка, а также оценить значимое 1Ь фармакологической блокады медленных кальциевых каналов в коррекции выявленных нарушений

Задачи исследования. У больных эссенциальной артериальной гипертензией 1-Й степени в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой, предварительно разделенных на две подгруппы в зависимости от степени концентричности гипертрофии левого желудочка, а также лиц группы сравнения пациентов с эссснциальной артериальной гипертензией 1-11 степени без сопутствующей бронхоле! очной патоло1ии исследовать: 1 Показатели суточного мониторирования артериально! о давления.

2. Структурно-функциональные особенности левого желудочка.

3. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма.

4. Функциональное состояние симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.

5. Состояние вентиляционной функции легких.

6 Взаимосвязь гемодинамических, вегетативных и ^моральных ре1улягорных показателей.

7. Клиническую эффективное 1ь антагониста кальция III поколения лациди-пина в отношении показателей су I очного профиля АД, структурно-функционального состояния левого желудочка, вентиляционной функции легких, виетативной регуляции сердечного ритма, секреции гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, суточной жскреции катехоламинов (у больных АГ в сочетании С ХОБЛ или БА)

Научная новизна. Научная новизна определяется тем, что впервые у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА в зависимости от особенностей ремодели-рования лево! о желудочка выполнено комплексное исследование суточного профиля АД, функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем. В процессе исследования впервые установлены важные особенное 1 и суточного профиля АД, структуры и диасюлической функции левого желудочка, вегетативной регуляции сердечного ритма, функционального состояния симпато-адреналовой, ренин-аш иотензин-альдостероновой систем, вентиляционной функции легких, что значительно расширило существующие представления о патогенезе артериальной гипертен-зии у больных, страдающих хронической бронхолегочной патологией. Полученные в ходе работы данные позволили шкже установить гемодинамические и регуляторные детерминанты формирования высокой и низкой степени концентричности I ипертрофии левого желудочка у этих пациентов. Впервые, с учетом особенностей характера ремоделирования миокарда ЛЖ исследована клиническая эффективность блокатора кальциевых каналов Ш поколения лацидипина в отношении показателей суючного профиля АД, трансмитрального диастоличе ского кровотока, морфометрических показа!елей миокарда, нейроэндокринной рефляции кровообращения, параметров вентиляционной функции легких.

Практическая значимость работы. Установленные особенности сиыем-ной, внутрисердечной гемодинамики, пет етативной регуляции сердечного ритма, нейрогуморальной рефляции кровообращения у больных артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих различные варианты ремо-делирования миокарда ЛЖ, позволяю! дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных кардиогемодинамических и регуляторных нарушений, а также рационально спланировать антигипертензивную терапию. Исследование клинической эффективности современного гипотензивною препарата из группы антагонистов кальция дигидрониридинового ряда - лацидипина -подтверждает значимое!ь фармакологической блокады медленных кальциевых каналов в коррекции кардиогемодинамических расстройств, а также безопасность в отношении бронхиальной проходимости у пациенюв с АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой

Положения, выносимые на защиту.

1 Для пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой, характерно наличие специфических особенностей суточного профиля АД, а также ремоделирования левого желудочка сердца, отличающихся от таковых у лиц с ар!ериальной гипертензией, протекающей без клинически значимой сопутствующей патологии.

2 Принадлежность пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой к различным категориям лиц в зависимости от наличия низкой или высокой степени концентричности гипертрофии левою желудочка предопределяет выявление патогенетически важных особенностей нейрогуморальной регуляции кровообращения.

3 Формирование различных вариантов ремоделирования левого желудочка (низкая и высокая степень концентричности ГЛЖ) зависит не только О! 1 емоди-намических факторов, но и, главным образом, от особенностей функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вететтивной регуляции сердца.

4. Фармакологическая блокада медленных кальциевых каналов у лиц с артериальной гипертензией в сочетании с хроническим бронхолегочным заболеванием способствует коррекции суточного профиля АД, расстройств внутрисер-дечной гемодинамики, регрессу гипертрофии левого желудочка и не приводит к ухудшению показателей бронхиальной проходимости.

Реализация и апробация работы. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени профессора Н.С. Молчанова, также используются на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при изложении лекций по артериальным шпертензиям и в ходе практических занятий с клиническими ординаторами, со слушателями факультета руководящею медицинского состава, курсов повышения квалификации.

Основные материалы и положения диссертации доложены на конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), шестой Всероссийской научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, 2004 г.), научно-практической сессии

Северо-Западной) окружного центра сердечно-сосудисшх заболеваний "Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний" (Сапкт Петербург, 2004 1.), XV Гвропейской конференции по г ипертензии (Милан, 2005 \ ). Публикации. По гече диссертации опубликовано 9 печатных работ Структура и объем диссертации. Ма!ериалы исследования изложены на 229 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 12 рисунками Диссертация состоит из введения, шести глаи (обзора гагературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собс1венных наблю дений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 297 источников (188 русскоязычных и 109 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных лиц и критерии их страшфикации по признаку степени концентричности i инертрофии левого желудочка Обследовано 60 пациентов (46 мужчин и 14 женщин) с ( Ь H стадии с повышением уровня АД 1-П степени в сочетании с ХОБЛ или ЬА средней степени тяжести в фазе ремиссии, а также 30 пациентов (22 мужчин и 8 женщин) с ГБ 11 стадии без сопутствующей паюлогии, в качестве группы сравнения. Средний возрас! больных основной группы составил 52,3+5,1 года, группы сравнения -49.5 )-4,11 лет. Характеристика обследованных лиц в зависимости от нозоло] иче-ской формы заболевания представлена в таблице.

Таблица

____Характеристика обследованных лиц____

Группа больных

ГБ + ЬА

ГБ + ХОБЛ

1Б без сопутствующей патологии

Всего

Количество больных, п

35

25

30

90

Диагноз ГБ и степень повышения АД устанавливали в соошекчвии с Рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ДАГ [, 2000). Диагноз БА и ХОБЛ формулировали на основании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, 1995). а также глобальной стратегии по диа!Ностике, лечению и профилактике ХОБЛ (GOLD, 2003) Группу пациентов с БА составили преимущественно больные со смешанной формой заболевания, при этом большинство обследованных имело атопический и инфекционно-зависимый генез заболевания Длительное ib заболевания Б А в среднем по группе была равна 9±2,1, а ХОБЛ - б4-1,5 лет. Длшельность АГ у лиц основной группы составила в среднем 10=Н,2 лет, а в lpynne сравнения - 12±2 3 лет. Всем пациентам в течение периода наблюдения проводилась стандартная поддерживающая медикаментозная бронхолитическая терапия, а у част больных - и ингаляционных глюкокортикостероидов За две недели до включения в исследование всем больным отменяли предшествующую плановую гипотензивную терапию

Циркадный профиль АД у обследованных лиц изучали при помощи системы "Tonoport V" (Германия). Мониторирование осуществляли с ишервалом 15 мин в дневное время суток (6.15-22.45), 30 мин - в ночное время (23.00-6.00)

Наряду со среднесуточными, дневными, ночными величинами сисшлического АД (САД) (мм рг ст ) и диасюлического артериального давления (ДАД) (мм рг. ст ), индексОхМ времени (ИВ) САД (%). ИВ ДАД (%), определяли суточный индекс (СИ АД, %) и вариабельность АД (ВСАД, ВДАД мм pi. сг.).

Исследование структуры левого желудочка (JDK) и внутрисердечной гемодинамики осуществляли на ультразвуковом аппарате "ACUSON" (США) Определяли следующие геомефические параметры: конечный систолический (КСР) и диастолический (КДР) размеры ЛЖ; толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перешродки (ТМЖП) в диастолу. Проводили расчет конечного систолического (КСО) и конечного диасгодического (КДО) объемов ЛЖ, фракции выброса (ФВ) ЛЖ. По формуле R. Devereux, N Reichek (1977) рассчитывали масс> миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г;): ММЛЖ = I 04-[(ТМЖП - ТЗСЛЖ + КДРЛЖ)1- КДР Л Ж3] -13 6 (г); где 1.04 - ко^фициент плотности миокарда Определение индекса ММЛЖ (ИММЛЖ, г/ч2) осуществляли по формуле. ИММЛЖ ~ ММЛЖ/S. Величины ММЛЖ и ИММЛЖ считали нормальными при значениях менее 215 г и 125 г/м2 соответственно. Оценку изменений теомегрии ЛЖ осуществляли в соответствии с классификацией A. Ganau (1992), основанной на определении ИММЛЖ и относительной толщины С1енок ЛЖ (ОТС = 2»'1 ЗСлж/КДРлж). За повышение ОТС принимали значения 0.45 ед. и более. Характер ремоделировапия ЛЖ оценивали по соотношению показателей ОТС и ИММЛЖ. Изучение диас i одической функции ЛЖ (ДФЛЖ) производили по стандартной методике с определением показателей трансмитрального кровотока (ТМК) - соотношения максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения и таковой в фазу активного наполнения (Ve, Va, Ve/Va), времени изоволю-мического расслабления (ВИВР).

На основе результатов эхокардиографии пациенты основной группы были разделены на две подгруппы в зависимости от степени концентричности ГЛЖ, ориентируясь на величину показателя ОТС. За граничное значение О ГС посчитали величину этого показателя, равную 0,5. 28 пациентов были отнесены к ка тегории тех, у которых степень концентричности I ЛЖ была низкой (ОТС-0,45-0.49); 32 пациент соогветствовал категории лиц с высокой степенью концентричности ГЛЖ (ОТС > 0,5).

С целью изучения функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) использовали метод спектрального анализа 600 кардиоинтервалов ритмокардиограммы (РКГ). Оцениваемыми показателями спектрального анализа РКГ (САРКГ) были: выраженная в абсолютных (Н1-, мс2) и нормализованных (HFnorm, %) единицах мощность быстрых (дыхательных) волн (БВ), соответствующих высокочастотной области спектра сердечного ритма (0.15-0.4 Гц); выраженная в абсолютных (LT, мс2) и нормализованных (i.Fnonn, %) единицах мощность медленных волн II (MB II) порядка, соответствующих низкочастотной области спектра сердечного ритма (0.04-0.15 Гц); мощность медленных волн I порядка (MB I, VL1-, мс2), соответствующих особо низкочастотной области спектра сердечного ритма (0.01 -0.04 Гц); комбинированный параметр LF/HF (усл. ед), количественно отражающий соотношение симпатических и парасимпатических воздействий на активность синусового узла. Оценку спектральной плотности РКГ и расчёт перечисленных показателей осущесгвляли с

помощью специально разработанных компьютерных программ па базе ме \и-цинской диа1 ностической сис1емы "Валента" (Россия, 1995)

У обследованных лиц в суючной моче флюоромефическим методом определяли концентрацию катехоламинов (адреналин и норадренатин), в шгашс крови в базалыюм сосюяпии пациентов радиоиммуно ioiичсским методом ис еле ювали содержание ангиотензина I (AT-I) и альдостерона (АС) с испольюпа нием стандартных коммерческих наборов реактивов Радиоактивность измеряли на гамма-сцинтилляционном счётчике модели "Clini Gamma"-1272 фирмы "L KB" (Швеция) Все исследования систематически контролировались па точность и воспроизводимость при помощи мноюкомпоненгных сывороток фирмы "Tmmunotech" (Чехия)

Показатели вентиляционной функции ле! ких исследованы с помощью прибора Spiro analyzer ST-300 (Япония) Проведена оценка жизненной емкости jiei ких (ЖРЛ) и скоростных параметров - объема форсированного выдоха за 1 -ую секунду (ОФВ1), мгновенную скорость выдоха на уровне крупных (МОС 25), средних (МОС 50), мелких (МОС 75) бронхов, вычисляемых на основании кривой «поток-объем» и позволяющих судить о глубине обструктивных нарушений jiei очной вентиляции.

Клиническую эффек1ивнос1ь ажж ипер1ензивной 1срагши оценивали пу тем изучения влияния гипотензивного препарата антагониста кальция Ш поколения лациципина на суточный профиль АД. параметры САРКГ. структурно-функциональные показатели сердца, уровень суточной экскреции катехоламинов, секрецию юрмонов РА АС, показатели вентиляционной функции легких Указанные лабораторпо-инструметальные исследования проводили дважды за 1 -2 дня до начала приёма препаратов и на фоне последних двух-трех су гок меди каментозной терапии Препарат назначали в режиме монотерапии однократно в сутки начиная с дозы 2 мг В случае недостаточной эффективности (сохранение уровня АД в гипертензионном диапазоне к концу первых четырех педель наблюдения), дозу препарата увеличивали до 4 mi Общая длительность приема препарата составляла 12 недель Сопутствующее применение дру!их 1ипотен-зивных препараюв не допускалось Па каждого из пациентов, получающих гипотензивное лечение, заполняли специальный протокол

Статистическую обработку показателей проводили на персональной ЭВМ с применением пакета прикладных iipoipaMM "Statistic for Windows" Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью I-критерия по Стьюденту Из методов многомерного статистического анализа использовали корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты суточного мониторирования АД Суточные колебания АД у больных АГ и ХОБЛ с различной степенью концентричности ГЛЖ в среднем по группе характеризовались бифазной периодичностью с наибольшими значениями днем и ночным снижением во время сна, однако степень ночного снижения САД оказалась недостаточной (категория nondipper) у пациентов с высокой степенью концентричности ГЛЖ (СИ САД_8,31%, СИ ДАД-11,2%), но практически адекватной у лиц с патологией органов дыхания и ОТС<0,5 (СИ САД-10,4%, СИ ДАД -13,7%;). Степень ноч

ного снижения САД, ДАД у лиц без сопутствующей бронхолегочной паюлсм ии оказалась нормальной

Среднесуточные, дневные, ночные значения ИВ САД у пациентов с А Г в сочетании с патожмией органов дыхания независимо от величины ОТС достоверно превосходили таковые у лиц 1руипы сравнения (р-"0,001). При сопоставлении величин нагрузки давлением (ИВ САД, ИВ ДАД) в дневные и ночные часы, а также в среднем за сутки у обследованных лиц максимальные значения этих параметров СМАД были выявлены у пациентов с высокой степенью концентричности ГЛЖ, однако существенных различий данных показателей по сравнению с лицами, имеющими ОТС-'0,5, зарегистрировано не было (р>0,05). Вариабельность АД в дневные часы, а 1акже в среднем за сутки оказалась практически одинаковой среди пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. с одной стороны, и пациентов с АГ без сопутствующей бронхолегочной патологией с другой стороны (р>0,05) Средненочные величины ВДАД у пациентов с АГ. имеющих сопухствующую бронхолаочную патологию и показатель ОТС>0,5. заметно превышали значения ВДАД у лиц с изолированной АГ (р<0,01) Достоверных различий между показателями ВСАД, ВДАД в различное время суток среди лиц основной группы (АГ и ХОБЛ или БА) с различной степенью концен-фичности ГЛЖ выявлено не было (р>0.05), но максимальные значения ВАД отмечены у лиц, характеризующейся высокой степенью концентричности ГЛЖ. Таким образом, в ходе проведенного исследования установлены важные особенности суточной динамики АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА Показано, что эта категория пациентов имеет характерные отклонения суточно го профиля АД (стабильность гипертензионною синдрома и недостаточная степень ночного снижения АД), как правило ассоциируемые с менее благоприятным прогнозом дальнейшего течения данного заболевания. Состояние структуры левого желудочка и внутрисердечной гемодинамики Следует о ¡метить, что пациенты с АГ в сочетании с патологией органов тыхания характеризовались отчетливо выраженным концентрическим типом I ЛЖ, а лица труппы сравнения - преимущественно концентрическим типом ГЛЖ Усредненная величина ОТС у обследованных лиц с АГ в сочетании с об-структивными болезнями легких составила 0,50, а у лиц группы сравнения 0,46 При сопоставлении значений ОТС у пациентов с сочетанной патологией, разделенных согласно дизайну исследования по признаку степени концентричности ГЛЖ, было выявлено вполне очевидное достоверное превалирование этого показа 1еля у больных, характеризующихся большей степенью концентричности ГЛЖ (ОТС=0,54+0,03 & 0,45:0,02). Величины ТМЖП у пациентов с АГ, имеющих сопутствующую бронхолегочную патологию, и лиц с изолированной АГ заметно не рапичались (р>0,05) Толщина ЗСЛЖ у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА и ОТС>0,5 статистически достоверно преобладала над таковой у лиц с АГ с ХОБЛ или БА и 0'ГС<0,5, но существенно не отличалась от ТЗСЛЖ у пациентов группы сравнения (р>0,05)

Значения КДР и КСР ЛЖ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих показатель ОТС-0,5, отчетливо превышали подобные величины у лиц с ОТС>0,5 (р^0,001 и р<0.05 соответственно), но достоверно не отличались от таковых у лиц с АГ без сопутствующей бронхолегочной патологии (р<0,05)

При сопоставлении величин КДО, КСО среди пациешов основной ipynnbi с низкой и высокой степенью концентричности ГЛЖ выявлено явное преобладание этих парамегров у лиц с ОТСУО.5 (р<0,001). Значения КДО. КГО у лиц с изолированной ЛГ и больных основной группы, характеризующихся низкой степенью концентричности ГЛЖ существенно не различались (рЛ),05) Величины КДО и КСО у пациентов труппы сравнения отчеьтиво превышали 1аковые у лиц основной группы, имеющих показатель 0'ГС>0,5 (р<0,01, р-"0,001 соответственно).

В каждой группе обследованных лиц значения ФВ ЛЖ соответствовали общепринятой норме. Значительных различий величин ФВ ЛЖ среди обследованных с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих высокую и низкую степень концентричности ГЛЖ, не выявлено (р-0,05). При сравнительной оценке ФВ у лиц ХОБЛ или БА и пациентов без со!гутсгвующей патологии оказалось, что больные АГ в сочетании с бронхолегочной патологией с 0'ГС<0,5 и ОТС>0,5 характеризовашсь статистически значимо меньшими значениями этого показателя (р<0,05). ИММЛЖ, ММЛЖ оказались максиматьными у пациентов с АГ п сочетании с патологией органов дыхания с показателем ОТС<0,5, недостоверно превосходя таковые у лиц группы сравнения (р>0.05), но существенно превышая их у пациентов с АГ с ХОБЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ (р<0,01) Больные основной группы с ОТС>0.5 по сравнению с лицами с АГ без сопутствующей патологии имели достоверно меньшие величины ММЛЖ и ИММЛЖ (р<0,05).

У больных АГ, имеющих сопутствующую бронхолегочную патологию и показа!ель ОТОО,5. установлено существенное снижение скоростного (Ve) показателя ТМК по сравнению с пациентами группы сравнения и лицами, характеризующимися меньшей степенью концентричности ГЛЖ (р^0,001; р~""0,05 соответственно). Значения показателя Ve у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих меньшую степень концентричности I ЛЖ, и лиц с изолированной АГ не имели существенных различий (р>0,05). Величины Va у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА и ОТС<0,5 недостоверно превосходили подобные параметры у лиц с аналогичной паюлогией и ОТС>0,5 (р>0,05), но существенно превышали таковые у больных группы сравнения (p^O.OOl). У пациентов с АГ в сочетании с патологией органов дыхания, имеющих большую степень концен-фичности ГЛЖ, значения параметра Va также отчетливо превышати данные величины у лиц с АГ без бронхопегочной патологии (р<0,01). Величины рас-чешот параметра ДФЛЖ - Ve/Va у больных АГ с сопутствующей бронхолегочной патологией, разделенных на подгруппы по значению показателя ОТС, оказались значительно меньше, чем у пациентов труппы сравнения (р<0,001) Лица с АГ в сочетании с хронической бронхолегочной патологией и ОТОО.5 имели величину Ve/Va, значимо уступавшую таковой у лиц с низкой степенью концентричности ГЛЖ (р<0,05). Значения временного параметра ДФЛЖ -ВИВР среди обследованных лиц существенно не различались (р>0,05). хотя несколько превышали нормативный диапазон значений.

Итак, изучение структурных характеристик ЛЖ и параметров внутрисер-дечной гемодинамики у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или К А, разделенных на две потгруппы по признаку величины показателя ОТС, позволило установить

наличие значимо меньшей ММЛЖ у пациентов с высокой степенью концентричности ГЛЖ. а также наличие диасголической дисфункции ЛЖ, соответствующей "классическому" типу у лиц обеих подгрупп, независимо от величины показателя ОТС Выраженность ДДФЛЖ у лиц с высокой степенью концентричностью ГЛЖ оказалась более значимой по сравнению с таковой у лиц с низкой степенью концентричности ГЛЖ.

У обследованных лиц с А Г в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих меньшую степень концентричности ГЛЖ, выявлено наличие достоверной прямой корреляции между ИММЛЖ и среднесуточными, среднедневными значениями САД В группе больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, увеличение ММЛЖ коррелирует с такими показателями СМАД, как среднесуточное САД, ОТС и среднесуточная ВСАД.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы и симпатико-адреналовая активность

В результате обработки совокупности 600 комплексов РКГ методом спектрального анализа было установлено, что нормализованные значения показателя ЭТ у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, заметно уступали таковым у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА и 01С<0,5 (р<0,01). а также у лиц с АГ без сопутст вующей бронхолегочной патологии (р0.05). Значения показатетя Ы\ выраженные в абсолютных единицах, у пациентов с АГ без сопутствующей бронхолегочной патопогии достоверно уступали таковым у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих как высокую, так и низкую степень концентричности ГЛЖ (р<0.01 и р^0,05 соответственно). Абсолютные величины мощности МВ Т1 порядка (ЬГ) у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА и показателем ОТС'>(),5 статистически значимо не отличались от подобных значений у лиц с АГ, имеющих сопутствующую бронхолеточную патологию и показатель ОТС<0,5 (р>0,05). Нормализованные ветичины мощности МВ II порядка (ЬГ погтп) оказались максимальными у лип с АГ в сочетании с патологией органов дыхания и показателем ОТС>0,5, резко превышая значения данного параметра САРКГ у больных АГ с ХОБЛ или БА и ОТС-"0,5 (р<0,01), а также пациентов группы сравнения (р<0,001). Значения величин мощности МВ И порядка, выраженные в абсолютных единицах, у пациентов с изолированной эссенциальной АГ существенно уступали величинам данного показателя у лиц с АГ в сочетании с бронхолегочньтм заболеванием, имеющих высокую (р^0,05), а также низкую (р-'О.ОО!) степень концентричности ГЛЖ. Величины комбинированного показателя ЬГ/ПР (МВН/БВ) у пациентов с АГ в сочетании с хронической бронхолегочной патологией, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, значительно превышали подобные величины у пациентов с АГ без сопутствующих заболеваний органов дыхания (р-"0,001). У пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, они оказались максимальными, достоверно превышая таковые у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА и показателем ОТС-'0,5 (р-"0,01).

У лип с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. имеющих высокую степень кон центричности ГЛЖ, значения плотности волн 1Т% выраженных в нормализован-

ш.тх единицах, а также расчетного показателя I F/HF положшельно коррелировали с такими сфукгурными показателями ЛЖ. как МЖП, ЗСЛЖ, ОТО

Содержание адреналина, норадреналина в суточных пробах мочи у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих различную степень концентричности ГЛЖ. а также у лиц с изолированной эссенциальной AI сущсс ibchho не различались (р>0.()5) При проведении корреляционного анализа у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих высокую степень концешричносш ГЛЖ. удалось выявить значимую взаимосвязь между ИММЛЖ и суточной экскрецией адреналина.

Функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Плазменные концентрации AT-I. альдостерона у обследованных с АГ в со четатши с ХОБЛ или БЛ и пациентов с AI без сопутс1вующей бронхолегочной патологии соответствовали нормативным значениям, приведенным в инструкциях, прилагаемых к диагностическим тест-наборам, а также установленным у здоровых лиц в ряде исследований, в г ч , выполненных на кафедре терапии усовершенствования врачей ВМедА [Барсуков A.B., 2001] У пациентов с эс-сенциальной АГ без сопутствующей бронхолегочной патологии плазменные уровни AT-I оказались заметно выше по сравнению с таковыми у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ (р<0.05). достоверно не отличаясь от значений данного показателя у лиц с АГ r сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих ОТС->0,5 (р->0,05) У больных АГ в соче тании с ХОБЛ или БА и ОТСУО,5 уровень АС в крови существенно превосходил таковой у пациентов с ОТС>0,5 (р<0,05) и лиц группы сравнения (р0,001).

У лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, установлены достоверные корреляционные связи между такими показателями ЛЖ, как ИММЛЖ, КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, с одной стороны, и плазменными концентрациями AT I. Отрицательная корреляция между величиной ОТС и секрецией AT-I у этих пациентов оказалась значительной.

Состояние вентиляционной функции легких При определении показателей ФВД у больных АГ в сочетании с патологией органов дыхания с ОТС^'0,5 объем форсированного выдоха за первую секунду составил 67,315,01% от должного, наблюдалось также снижение МОС25%, МОС50% и МОС75% до 47,3+4.98%, 49,5+6,84% и 52,5±7,23% от должных скоростей соответственно Аналогичные данные наблюдались у пациентов с АГ н сочетнии с ХОБЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности I ЛЖ. где ОФВ1 равен 65,6±4.90%, МОС25% - 38,8+5,78%, МОС50% 41.1-7,70% и МОС75% - 47,0+6,79% При сравнении величин изучаемых параметров среди пациентов основной группы обследованных лиц, независимо от степени концентричности ГЛЖ, существенных различий выявлено не было (р>0.05). Клиническая эффективность антагониста кальция III поколения

лацидипина

В результате назначения лацидипина у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, наблюдалось зпачи мое (по отношению к исходным значениям) снижение среднесуточных, дневных и ночных величин САД (на 8 5%, 10.6%; 11%; р0,05 соответственно), ночных величин ДАД (на 13.4%; р<0,05), среднесуточных, дневных и ночных значений

ИВСАД (на 32.3%, р0,01, на 42.5%, р<0,001, на 22%, р-'0,05 соответственна среднесуточных, дневных и ночных значений ИВДАД (на 27 7%, на 29%. на 27,2%, р-Ч).05 еоогве!С1венно). срсдненочпых величин ВДАД (на 31 7%. р<0,05). СИ ГАД у пациентов с ОТС<0,5 на фоне приема лацидипина значительно возрос (на 75%, р-^0.01), а СИ ДАД недостоверно (р --0,05)

На фоне приема лацидипина у больных АГ в сочетании с ХС)Г>Л или Б А имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, было отмечено статистиче ски значимое (по отношению к исходным величинам) снижение среднесуточных и ночных величин САД (на 7 3%, на 12%, р0,05 соответственно), ночных величин ДАД (на 17 6%., р0,01). среднесуточных, дневных, ночных значений ИВСАД (на 28.5%; на 24 1%, на 33 1%, р-'О.СП соответственно), ночных и среднесуточных значений ИВДАД (на 312%. р0,01; на 25.8%. р<0,05 соответственно) При изучении медикаментозно обусловленных изменений показателей структурно-функционального состояния миокарда отмечено, что у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или Б А на фоне 12-нсделыюй терапии лацидипином наблюдалось статистически незначимая регрессия ТМЖП у лиц каждой группы и достоверное уменьшение показателя ТЗСЛЖ (на 4 1 %, р<0,05 у пациентов с низкой степенью концентричности ГЛЖ и на 7%, р<0.05 у пациентов с высокой степенью концентричности гипертрофии миокарда) В то же время у лиц с ОТС-"0,5 величины КДР и КСР уменьшились, а у лиц с ОТС>(),5 - несколько увеличились, однако эти изменения не достигли статистической достоверности, но повлияли на расчеты показателей, отражающих степень ГЛЖ Па фоне терапии лацидипином у пациентов каждой группы не отмечено статистически достоверных изменений значений показателей ОТС, КДО, КСО, ФВ (р>0,05) Применительно к ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ. лацидинин не вызвал достоверных изменений (р>0,05), но определилась тенденция к уменьшению значе ний данных показателей. У пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, наблюдалось существенное снижение величин ММЛЖ и ИММЛЖ (на 12% и 12.2%, р<0,05 соответственно) Назначение лапидипина не вызвало существенных сдвигов со стороны других изучаемых параметров, характеризующих структурно-функциональное состоя ние сердца (ЛП, ПП, КДР ПЖ) (р>0.05) Отмечена статистически незначимая тенденция к снижению давления в ЛА на фоне приема лацидипина у пациентов обеих групп, независимо от степени концентричности ГЛЖ (р~»0,05).

В отношении показателей ДФЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих показатель ОТС>().5. наблюдалось существенное увеличение максимальной скорости потока в фазу раннего диастолическот о наполнения (Уе), обусловленное приемом лацидипина (на 25.8%, р<0,01). В то же время, лица с высокой степенью концентричности ГЛЖ не продемонстрировали значимых изменений величины максимальной скорости потока в фазу позднего наполнения (Уа) па фоне терапии лацидипином (р>0,05), тогда как у лиц с показателем ОТС<0,5 было отмечено достоверное снижение подобной величины (на 14 6%, р<0,05). Существенное увеличение значений отношения максимальной скорости в фазу раннего диаст одического наполнения к максимальной скорости потока в фазу позднего наполнения (Уе/Уа), обусловленное приемом лацидипи-

на, наблюдалось у пациентов каждой группы (лица с С)ТС<0.5 - на 12 3%. р<0,05; лица с ОТО 0,5 - на 31 5%. р0,01).

На фоне терапии лацидипином значения показателя мощности быстрых волн РКГ, выраженных в нормализованных единицах (НРпогт) уменьшались в каждой группе, причем у больных с АГ в сочетании с ХОЬЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ сташстически достоверно (на 18 7%. р<0,05). У этих же пациентов наблюдалось возрастание величин ЬР. выраженных как в абсолютных, так и в нормализованных единицах (на 48%. р-^О.ОЗ и па 43 3%, р<0,05 соответственно). Комбинированный показатель САРКГ VI Г/Н1 в период назначения лацидипина отчетливо возрастал у пациентов каждой группы, но наибольшим оказался у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ (лица с ОТОО^ - на 36.7%. р^О.05, лица с ОГОО,5 - на 113%, р<0,001)

Резулыаты влияния лацидипина на параметры РКГ можно охарактеризовать следующим образом- препарат приводил к увеничению вклада симпатообу словленных волн спектра РКГ преимущественно у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, кроме Т01 о у пациентов этой группы уменьшался вклад параметров ГАРКГ, отражающих активность гмрасимгшической нервной системы

Величины содержания адреналина в суточной моче, зарегистрированные на фоне монотерапии лацидипином у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА и показателем ОТОО,5, достоверно превышали (аковые до начала приема препарата (на 28%. р<0,05). У лиц с ОТС<0,5 терапия лацидипином не привела к достоверным изменениям экскреции адренатина (р>0,05). При сравнении величин суточной экскреции норадрепалина оказалось, чю обе группы пациентов реагировали существенным возрастанием данного показателя, но наибольшие изменения наблюдались у пациентов, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ (лица с ОТОО.5 - на 37%, р<0,01; лица с ОТС<0,5 - на 22 5%, р"ТЦ)5).

Статистически достоверное уменьшение плазменных уровней атьдосгеро-на (на 23 4%. р^0.05) на фоне монотерапии лацидипином наблюдалось у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ. У лиц с ОТОО,5 значимых изменений секреции альдостерона на фоне приема лацидипина выявить не удалось (р>0,05). Независимо от степени концентричности ГЛЖ, плазменные концентрации АТ-1 у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА на фоне терапии лацидипином не претерпели статистически значимых изменений (р>0,05).

В процессе терапии у обследованных лиц не произошло значительного изменения (р>0,05) функционального состояния аппарата внешнего дыхания (ОФВ1, МОС 25, МОС 50, МОС 75), хотя у пациентов как с низкой, так и высокой степенью концентричности ГЛЖ была отмечена статистически недостовер пая тенденция к улучшению бронхиальной проходимости С целью опенки об ратимости бронхиальной обструкции всем больным проводилась проба с саль-бутамолом. Необходимо отметить, что если до лечения лацидипином фармпро ба была отрицательная ити слабоположительная, то после применения препара та по некоторым показателям наблюдалась отчетливая положительная (но статистически недостоверная) динамика Так, у пациентов с АГ в сочетании с

ХОБЛ или БА. имеющих низкую степень концентричное!и ГЛЖ, после курса лацидипина МОС 25 до пробы составляла 46,5±8,84%, а после применения бронхолитика достигла 67^ 18,1% (величина показателя увеличилась на 32 % р>0,05). Анало1ичные изменения наблюдались при оценке МОС 75 у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. имеющих высокую степень концешричносш ГЛЖ, !де величина показателя выросла после ингаляции сальбутамола с 38,9±9,22% до 54,0±9,19% (на 27,9%, р>0,05)

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Предпринятый в данном комплексном исследовании оригинальный подход к стратификации пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, основанный на особенностях ремоделирования сердца, а именно - степени выраженное ш концентричности гипертрофии ЛЖ, позволил установить ряд важных фактов, рас ширяющих представление о состоянии сердечно-сосудистой системы и пейро-гуморальной регуляции кровообращения при данной сочетанной патологии.

Анализ результатов СМАД показал, чю абсолютные значения САД, ДАД независимо от времени суток у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих различную степень концентричноеi и ГЛЖ, сущеавенно не отличались В среднем за сутки, у пациенюв с АГ в сочетании с хронической бронхо-'ieiочной патологией, в соответствии с критериями, представленными W White (1989), наблюдался такой уровень нагрузки давлением (среднесуточные величины ИВ САД и ИВ ДАД > 50%), который позволил рассматривать эту групп> пациентов как имеющую стабильный гипертензионный синдром При этом мак симальные величины ИВ были отмечены в подгруппе, характеризующейся наибольшей концентричностью ГЛЖ Полученные данные у больных АГ в сочета нии с ХОБЛ или БА в целом соответствовали результатам дру! их исследований отражая признание того факта, что при легочной патологии усугубляются на рушения функционирования висцеральных систем, которые, в часiнос i и, сводятся к симпатикотонии, увеличению активности РААС (легочная ткань являе! ся одним из важнейших источников обнаружения АПФ, АТ-П, особенно в условиях ее 1иноиерф> ши при ХОБЛ) [Жданов В.Ф., 1993, Франгулян Р Р., 2000]

Важное значение имеют полученные результаты, касающиеся особенно стей динамики АД в ночные часы у обследованных лиц. При анализе типов ночного снижения АД у пациентов с АГ в сочетнии с ХОЬЛ или БА оказалось, что в данной группе обследованных преобладали лица с недостаточным ночным снижением АД, причем среди больных с показателем ОТС>0,5 наиболее част выявляемой оказалась категория non-dipper (в 60% случаев), а лица с наличием ночного профиля АД типа dipper составляли лишь 14% Среди пациентов с показателем ОТСО,5 категория non-dipper встречалась несколько реже по сравне нию с испытуемыми с высокой степенью концентричности ГЛЖ (в 48% случа ев), при этом с большей частотой встречались больные с нормальным ночным снижением АД (dipper 36%). На факте недостаточного ночного снижения АД у пациентов с AI в сочетании с ХОБЛ или БА следует акцентировать внимание, тк. эта особенность кривой СМАД обычно сопряжена с более ранним и выра женным поражением органов-мишеней, а также неблагоприятным прогнозом течения заболевания в целом Заслуживают внимания данные ошосшельно вариабельности АД у обследованных пациентов. Несмотря на факт oic^iciuhh

достоверного отличия среднесуточных величин ВАД в обследованных; группах, отмечено наличие наибольшей ВАД у лип с ЛГ в сочетании с бронхолегочной патологией, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ К настоящему времени накоплены убедительные сведения о неблагополучии избыточной ВЛД в отношении раннего поражения органов-мишеней у лиц с АГ Нелыя исключить, чю повышенная изменчивость цифр АД на протяжении суток наряду с отчетливо выраженной недостаточное 1ью его ночного снижения у части лиц с со-четанной легочно-сердечной патологией (АГ + ХОБЛ или БА) могут рассматриваться в качестве гемодинамических детерминант концентричности ГЛЖ

Ча последнее десятилетие накоплен огромный фактический материал, посвященный оценке структурно-функционального состояния сердца у пациентов с АГ. Предпринятая попытка разделить обследованных больных с АГ в сочетании с патологией органов дыхания на две группы в зависимости от степени выраженности концентричности ГЛЖ оказалась весьма удачной, поскольку позволила установить определенные различия в показателях структуры и диастоличе-ской функции ЛЖ Следу ei oí метить, что, оцененные в среднем по группе, морфометрические характеристики миокарда ЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или Б А отче! ли во соответствовали критериям концентрической ГЛЖ. Причины формирования у лиц с АГ'. протекающей на фоне ХОБЛ, преимущественно концентрическою типа ремоделирования миокарда ЛЖ. по-видимому, заключаются в значимой заинтересованное!и нейрогуморальных детерминан! ГЛЖ (симпатикотония, активация РААС, гипоксия и гипокссмия, ослабление дспрсссорных регуляторных систем)

При сопоставлении значений ОТС у пациентов с ХОБЛ или БА. разделенных согласно дизайну исследования по признаку степени концентричности ГЛЖ а также лип группы сравнения, было выявлено вполне очевидное достоверное превалирование этого показателя у больных АГ с ХОБЛ или БА, характеризующихся высокой аепенью концентричности ГЛЖ. Оцененная по признаку повышенных значений ММЛЖ и ИММЛЖ гипертрофия левого желудочка у больных АГ, имеющих сопутствующую бронхолегочную патологию и показатель ОТС<0,5, преобладала над таковой у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, характеризующихся высокой степенью концентричности ГЛЖ

При сравнительной оценке сократительной способности ЛЖ у лиц с брон-хообструктивными заболеваниями и пациентов без сопутствующей патологии орт анов дыхания оказалось, что больные АГ в сочетании с бронхолегочной патологией независимо от степени концентричности ГЛЖ характеризовались статистически значимо меньшими величинами ФВ (р<0,05), хотя и соответствовали общепринятой норме Наряду с проявлениями органического ремоделирования, для пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА и показателем ОТС>0.5, оказались характерны и изменения, позволяющие констатировав наличие у них функционального ремоделирования ЛЖ У данной категории пациентов, в отличие от лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или Б А и низкой степенью концентричности ГЛЖ, были отмечены нарушения со стороны диастолического ТМК (Ve/Va - соотношение максимальной скорости потока в фазу раннего и позднего наполнения ЛЖ), соответствующие классическому типу ДДФЛЖ

Интерпретация расстройств ДФЛЖ у нацистов с АГ в сочетании с ХОЬЛ или БА. в особенности тех из них, кто обладал высокой степенью концентричности ГЛЖ, представляется достаточно сложной и во многом зависит от пони мания вклада того или ино) о фактора в обеспечение процесса расслабления ЛЖ Учитывая mhoiогранность обстоятельств, обусловливающих наличие ДДЛЖ и присутствующих у ботьшинстна обследованных больных, позволяет считать выявленные нарушения расслабления миокарда в диастолу вполне ожидаемыми. К числу этих универсальных кардиальных и экстракардиальных факторов следует отнести' уменьшение величины скорости активного расслабления ЛЖ, приводящее к заме,тлению скорости падения давления в его полос 1 и в начале диастолы: нарушение взаимодействия между камерами сердца с увеличением конечного диастолического объема левого предсердия; ГЛЖ как таковая, возрастание доли немиоцитических клеток (в частности фибробластов) и фиброзной ткани в миокарде; изменение геометрии полости ЛЖ; повышенная постнагрузка: привычная склонность к увеличению ЧСС у части пациентов; симпатическая стимуляция, гиперакшпация РАС, в т.ч. тканевой (интрамиокардиаль-ной) фракции; средне-пожилой возраст испытуемых и ряд других факторов. В числе возможных причин более выраженных расстройств ДФЛЖ у пациентоь с А1 в соче1<1нии с ХОЬЛ или БА, имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, могут рассматриваться, по меньшей мере, такие факторы, как менее благоприятный суточный профиль АД (величина нагрузки давлением и вариабельность АД. формирующие уровень посгнатрузки на ЛЖ); гиперреактивность симпатической составляющей регуляции сердечною ритма; сам по себе высоко концентрический характер рсмоделирования ЛЖ

В настоящее время для неинвазивной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма широкое применение находит метод математического анализа его вариабельности. Диапазоны норм значений различных по частогс составляющих РКГ (HF, LF, VLF) до сих пор точно не разработаны и являются пред метом дискуссий Большей стабильности подвержены нормализованные величины показателей IIP, LF, представляющие собой соотношение абсолютной мощности каждой спектральной компоненты к общей мощности за вычетом MB-11-составляюшей ритма

Ориентировочная оценка вегетативного тонуса в состоянии покоя у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, основанная на изучении характеристик спектрального анализа РКГ, свидетельствует о смещении вегетативного равновесия в сторону преобладания симпатическою тонуса и о наличии достаточного ваюсимпатического баланса у лиц с АГ без патологии органов дыхания. Вполне вероятно, что выявленная гиперсимпатикотония служит не только самостоятельным стимулятором развития ГЛЖ, но и фактором патогенеза её концентричности у больных с сочетанной патологией, что подтверждается наличием у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА значимо большей ММЛЖ и ОТС, чем у лиц группы сравнения. Наибольшие изменения показателей спектрального анализа РКГ, заключавшиеся в увеличении симпатической и ослаблении парасимпатической активности, были зарегистрированы у пациентов с AI, страдающих ХОБЛ и имеющих наибольшую степень концентричности ГЛЖ Этот факт, по-видимому, также отражает значимость iиперснмпатикоюнии в развитии ГЛЖ и

формировании особенностей ре-моделирования ЛЖ Однако выраженная индивидуальность как автономной, так и центральной регуляции ритма сердца, определяемая значительной изменчивостью типологических характеристик реактивности, возрастом, полом обследуемых [Рыбак О К и соавг, 1999], отсутствие нормативных величин ряда оцениваемых параметров спектральной кривой, не позволяет переоценивать возможности метода спектрального анализа РКГ.

Данные, касающиеся обмена катехоламинов, отражают относительное исходное равенство уровней биогенных аминов при анализе их суточной зкскре ции с мочой у всех категорий обследованных пациентов, а также соответствие этих показателей нормальному диапазону значений Нами установлено сущест венное различие между плазменными концентрациями юрмонов РА АС у обследованных пациентов, заключающееся в более высоком уровне альдостерона и меньших уровнях AT-I у больных с АГ в соче гании с ХОЬЛ или БА по срав нению с лицами, страдающими изолированной АГ. Повышение секреции альдостерона у пациентов с системной АГ, имеющих хроническую бронхиальную об струкцию, вероятно, связано со многими факторами, в частности, с большим ОЦК, гипоксемией, высокими показателями легочной гипсртснзии, выраженной активностью симпатико-адреналовой системы [Бобров В.А. и соавт , 1995] Наличие относительно невысокою уровня AT-I в крови при высоких значениях ритмокардиографических показателей симпатического тонуса LF. VL1-, LF^HF у лиц с сочетанной легочно-сердечной патологией (АГ + ХОБЛ или БА), по нашему мнению, обусловлено мощными ингибирующими внутрисистемными (в пределах РААС) влияниями АС и АТ-И в отношении АРП, АТЧ На наш взгляд, повышение плазменных концентраций АС и некоторое (в пределах нормального диапазона) снижение уровня AT-I в крови у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА относительно таковых у чиц с изолированной АГ следует рассматривать как проявление отрицательной обратной связи, в которой находятся составные элементы системы РААС. И действительно, у пациентов, имеющих наибольший уровень АС, наблюдался наименьший уровень AT-I (АГ в сочетании с ХОБЛ или БА при ОТС<(),5); при этом у лиц iруыпы сравнения имел место минималь ный уровень АС, но максимальный уровень А Г-1

По результатам корреляционного анализа представляется возможным обозначить общие и специфические для больных с различной степенью концентричности ГЛЖ ассоциированные связи между гемодинамическими и регуля торными показателями. На величину массьт миокарда ЛЖ у больных с высокой и низкой степенью концентричности ГЛЖ оказывают влияние показатели на-трузки давлением (АД, ИВ АД). В то же время у лиц с ОТСО,5 увеличение ММЛЖ, ассоциированное с показателями АД, обусловлено расширением полости ЛЖ, а у пациентов с 01С>0,5 рост ММЛЖ, опосредованный через некоторое увеличение ВАД и уменьшение степени ночною снижения АД, происходит за счет утолщения стенок ЛЖ. Нарушение ДФЛЖ у больных АГ в сочетании с патологией органов дыхания как с низкой, так и с высокой степенью концентричности ГЛЖ, ассоциированы с отклонением суточного профиля АД и показателями, характеризующими ММЛЖ, однако сила и число подобных ассоциаций оказалось значительно большим у лиц с ОТОО,5 У больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА показатели СМАД, определяющие величину нагрузки

давлением в различные часы суюк, ко геблемость АД, недостаточность ночною снижения АД ассоциированы с нарушениями секреции юрмоноп САГ, РАА( Специфичными для обследованных нами больных с точки зрения механизма формирования низкой или высокой степени концентричности ГЛЖ оказались следующие данные корреляционного анализа: высокая степень концешрично-сти ГЛЖ у С001ве1ствующей части пациентов (АГ )ХОЬЛ или БА и ОТХ>0,5) оказалась взаимосвязанной со значениями САРКГ, характеризующими симпа тический тонус (ЬР/НР, I Бп), уровнями суючной экскреции КА наряду с отмеченными выше недостаточной степенью ночною снижения АД, повышением ВАД Низкая степень концентричности ГЛЖ у соответствующей части обе ^до-ванных лиц (АП^-ХОБЛ или БА и ОТС-'О^) ассоциирована с величинами секреции гормонов РААС

В данном исследовании было оценено клиническое значение фармакологической блокады кальциевых каналов у больных АГ в сочетании с ХОБЛ с ис ходно различной степенью концентричности ГЛЖ. Изучено влияние 12 недельной монотерапии лацидипином на параметры суточного профиля АД, струюурно-функционального состояния миокарда, показатели спектрального анализа РКГ, суточной экскреции катехо гаминов, содержание гормонов РААС, пока<а1ели ФВД у пациентов основной группы. Полученные в данной рабо(е сведения о влиянии лацидипина на показатели суточного профиля АД в целом соответствуют результатам ряда клинических исследований, в которых была продемонстрирована достаточная гипотензивная эффективность »того препарата у лиц с мягкой и умеренной АГ, его способность не и ¡менять значимо суточную кривую АД, соответствующую 24-часовому биологическому ритму. В нашей работе установлена адекватная коррш ирующая эффективность лацидипина в отношении абсолютных значений САД, ДАД в различное время суюк и нагрузки давлением, определяемой по показателю ИВ АД В процессе терапии отмечено некоторое увеличение СИ САД, СИ ДАД (статистически значимое лишь у лиц с низкой степенью концентричности ГЛЖ), что можно расценивав как положительное влияние препарата, поскольку среди больных значительная часть пациентов характеризовалась исходно недостаточной степенью ночного снижения АД. Указанные ре*ультаты, очевидно, связаны не только с исключительно I емодинамическими эффектами препарата, но и с отмеченными в на стоящем исследовании корригирующими особенностями лацидипина в отношении активности РААС и вегетативной регуляции сердечною ритма у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ, у которых секреция альдостерона уменьшилась статистически достоверно, а уровень симпатического тонуса существенно не вырос. Использование ключевого для данного исследования принципа предварительного подразделения больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА в зависимости от степени концентричности ГЛЖ, позволило установить, что лица с показателем ОТС-'0,5 характеризуются тенденцией к снижению вариабельности АД на фоне приема лацидипина, причем ВДАД статистически значимо уменьшилась в ночные часы. Пациенты же с высокой степенью концентричности ГЛЖ, не смотря на прием лацидипина, имели даже тенденцию к повышению ВАД в раз личные периоды суток. Стабильность и мят кость гипотензивною действия ла цидипина. установленные в нашем исследовании, обусловлены значительно бо-

лее сильным действием на падкую мускулатуру сосудов чем на миокардиаль-ную ткань Высокая линофильность препарата и его эндотелийкорритирующие свойства предопределяют плавное развшие достаточно стабильно выраженного гипотензивного эффекта с коррекцией основных показателей СМАД - ИВ, ВАД, СИ АД [МетесШЬ Р.А , 1997].

Результаты выполненного исследования свидетельствуют об отсутствии негативного влияния лацидипина на показатели сократительной функции ЛЖ у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. В группе лиц, характеризующейся низкой степенью концентричности ГЛЖ на фоне приема препарата было отмечено достоверное уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ Примечательно, что регресс ГЛЖ оказался обусловленным, прежде всего, благодаря уменьшению размеров полости ЛЖ и, в меньшей мере, - утончению его стенок. Наряду со снижением постнатрузки на миокард ЛЖ, кардиопротективное действие лацидипина обусловлено его антиоксидантными свойствами, выраженной липофильностью и уникальной мембраносвязывающсй способное 1ью [Соболева Г.И., 2000], а также ассоциированными с этим улучшением структуры кардиомиоцитов, уменьшением уровня внутриклеточного кальция, и, следова1ельно, подавлением экс прессии генов, участвующих в гипертрофии миокарда,. Установлена отчетливая положительная динамика со стороны показателей, характеризующих сосюяние ДФЛЖ у обследованных пациентов на фоне терапии лацидигшном. отмечена тенденция к снижению давления в легочной артерии Выявленное позитивное влияние лацидипина на показатели ТМК, вероятно, связано не только с уменьшением патологического воздействия гемодинамических факторов постнагрузки на миокард ЛЖ, но и с улучшением эндотелийзависимой функции, ренопро-тективными свойствами препарата, опосредованным через эндотелиальные механизмы снижением активности РА АС, улучшением релаксационной функции ЛЖ При оценке динамики характеристик волновой структуры РКГ на фоне терапии лацидипином отмечено некоторое симпатоактивирующее действие препарата у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, причем для пациентов с высокой степенью концентричности ГЛЖ оказалось характерным явно более выраженное увеличение доли низко- и очень низкочастотных составляющих спектральной кривой, снижение доли вагусных (высокочастотных) волн в совокупности кардиоинтервалов. Данные результаты являются логичным продолжением вытекающих и; комплексного исследования сведений о повышенной сим-патико-адреналовой реактивности у этой группы обследованных лиц. Применительно к пациентам, имеющим низкую степень концентричности ГЛЖ, отчетливого воздействия лацидипина на тонус симпатического звена ВНС не отмечено.

Предварительное подразделение пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА на группы в зависимости от степени концентричности ГЛЖ позволило выявить принципиально различную направленность изменений соотношения показателей гормонального спектра, характеризующего активность С АС и РААС Данные настоящего исследования, свидетельствующие об активации САС в процессе ионотерапии лацидипином преимущественно у лиц с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. имеющих высокую степень концентричности ГЛЖ, вероятно, обусловлены исходно более выраженной гиперсимпатикотонией и возможно большей симпатической реактивностью именно у этой группы обследованных

нацистов В це юм же мят кое воиейывие препарата на САС нами было нод-гверждено посредством констатации факта отсутствия изменения уровня су точной экскреции катсхоламинов на фоне терапии. У пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или ЪА и ни ¡кой степенью концентричности ГЛЖ было продемонстрировано более выраженное (по сравнению с липами с ОТОО,5) влияние таци ш пина на активность РААС, проявлявшееся достоверным снижением секреции атыостерона. Полученные данные, по-видимому, следует связывать с улучше пием внутрипочечпой гемодинамики, эндотелиальной функции, перфузии гка ней с последующим уменьшением продукции основных гормонов как плазменной, так и локальной (тканевой) фракций РАС. Полученные в нашем исследовании данные в отношении динамиьи показателей бронхиальной проходимости на фоне приема лацидипина у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА отра жаюг отсутствие неблагоприятного влияния препарата на параметры ФВД неза висимо от характера ремоделироваттия ЛЖ Полученные результаты относительно появления положительной фармакологической пробы с (3 адреномимегиком могут свидетельствовать об улучшении чувствительности р-адренорецепторов бронхиального дерева на фоне терапии антагонистом кальция. что может создать определенные перспективы для расширения показаний к применению этою класса антигипертензивных препаратов, в частности, для их более широкого использования при обструктивных заболеваниях легких.

Таким обраюм в ходе выполненною исследования было установлено, что лицам с АГ, протекающей на фоне ХОБЛ, присущи важные особенности суточного профиля АД. ремоделирования левою желудочка, внутрисердечной гемодинамики, нейровегетативной регуляции сердечного ритма, нейрогуморалыюй регуляции кровообращения, позволяющие рассматривать данную категорию пациентов как группу риска с точки зрения раннею поражения органов-мишеней и неблагоприятною прогноза дальнейшею течения заболевания. При менителыто к проблеме взаимоотношений характера ГЛЖ и активности РААС в контексте теории сердечно-сосудистого континуума, следует предположить, что пациенты с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющие низкую степень кониен тричности ГЛЖ и достаточно высокое содержание альдостерона в крови, мотут рассматриваться как труппа риска весьма неблаюприятною варианта дальней шею ремоделирования левого желудочка, заслуживая максимального внимания в плане профилактики хронической сердечной недостаточности. Анализ осо бенностей структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ необходим для выбора оптимальной и безопасной в отношении показателей бронхиальной проходимости гипотензивной терапии. Пациентам с низкой степенью концентричности ГЛЖ необходимо назначение препаратов, обладающих не только достаточным гипотензивным действием, но и способных корригировать вариабельность АД и степень ею ночного снижения, оказывать кардиопротективное действие и быть безопасным с точки зрения влияния на нейровегетативное обеспечение системного кровообращения

ВЫВОДЫ

1. Суточный профиль артериального давления у лип, страдающих артериальной гипертензией, про!екающей на фоне хронической обсгруктивной боле?-ни легких или бронхиальной астмы, характеризуется высоким уровнем среднесуточной нагрузки давлением и недостаточной степенью его ночного снижения

2 Сочетанное |ечение артериальной гипертснзии и хронической бронхооб-сфуктивной патологии значительно увеличивает вероятность выявления концентрического характера 1 ипертрофического ремоделирования левого желудочка, при этом пациенты с низкой степенью концентричности ГЛЖ характеризуются значительно большей массой его миокарда, чем лица с высокой С(епенью концентричности ГЛЖ.

3 По сравнению с больными артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой и низкой степенью концентричности ГЛЖ, пациентам с высокой степенью концентричности ГЛЖ свойственны существенно меньшие значения секреции альдостерона и достоверно большие величины показателей спектрального анализа ритмокардиограммы, отражающих уровень симпатического тонуса.

4 По данным корреляционного анализа, у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой существенный вклад в формирование низкой степени концентричности ГЛЖ вносит активация РААС, а высокая степень концентричности ГЛЖ ассоциируется с повышенной среднесуточной вариабельностью АД, недостаточной величиной его ночного снижения, уровнем экскреции катехоламинов, значениями показателей спектрального анализа ритмокардиограммы. характеризующими симпатический тонус.

5. Антагонист кальция III поколения лацидипин, наряду с одинаково безопасным воздействием на состояние бронхиальной проходимости, у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической бропхообструктивной патологией, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, по сравнению с таковыми с высокой степенью концентричности ГЛЖ, имел менее выраженное неблагоприятное рефлекторное симпатоактивирующее влияние а также большую клиническую эффективность в отношении показателей ночной динамики АД, массы миокарда левого желудочка, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления среди лиц трудоспособного возраста с артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой категории пациентов с неблагоприятным прогнозом не только по признаку особенностей суточного ритма АД, нейрогуморальной регуляции кровообращения, но и проявлений сердечно-сосудистого ремоделирования, в качестве скринингового метода диагностики показано своевременное эхокардиографичеекое исследование. 2 В интересах проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с хронической бронхообефуктивной патологией целесообразна их предварительная дифференциация в зависимости от степени концентричности гипертрофии миокарда левою желудочка.

3 Степень концентричности гипертрофии левого же 1удочка у больных артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или БА является фактором, учет которого необходим при подборе рациональной антигипертензивной терапии Лицам с низкой степенью концентричности ГЛЖ, характеризующейся значительными величинами массы ею миокарда с признаками диастолической дисфункции, показателями нагрузки лавлением. секреции альдостерона, целесообразно назначение блокатора медленных кальциевых каналов III поколения (предпочтительно лацидипина).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипер1ензией в сочетании с хроническим бронхитом или бронхиальной астмой // Мат конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ "'Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии" - СПб, 2003 - С 22. (соавт • Барсуков А В , Казанцев В.А.. Кицишин В П ).

2 Особенности суточного профиля АД у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническими обструкгивньтми заболеваниями легких // Маг Шестой научно-практической конференции "Диа1 ностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". М., 2004. - С. 332-339. (соавт : Ьар суков A.B., Казанцев В.А., Каляев A.B. и др.).

3 Состояние структуры левою желудочка и внутрисердечной i емодинами-ки у пациентов с АГ в сочетании с хроническим обструктивным. Бронхитом или бронхиальной астмой. Патогенетические и лечебные аспекты // Мат. Шестой научно-пракшческой конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" - М., 2004. - С. 464-471. (соавт • Барсуков

A.B., Казанцев В.А., Каляев A.B., и др.).

4 Изучение показателей суточного мониторирования артериальною давления у больных ар!сриальной гипертензией в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой // Мат. итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии. - СПб. 2004. - С. 140. (соавт.: Фельдшеров И.М . Дмиг-риенко Т.И.).

5. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническим бронхитом или бронхиальной астмой // Мат. Конференции "'Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилою возраста жителей блокадного Ленинграда'". СПб. 2004 -С 77-78. (соавт.: Семенова О H , Богушевич А.Н , Локшипа Т.Р. и др )

6. Нейротуморатьные эффекты антагониста кальция III поколения лацидипина у больных артериальной гипертензией в сочетании с хроническими брон-хообструкшвными заболеваниями // Бюллетень НИИ кардиологии им. В А. Ал-мазова. СПб, - 2004. - 1.2. - №1. - С. 177. (соавт.. Барсуков А В. Казанцев

B.А , Ботатова ГЛ.).

7. Динамика показателей функции внешнею дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой // Мат XIV Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2004. С 299 (соавт Казанцев В А., Барсуков А В , 11иколаев А В , Чижова О.Ю.)

8. К вопросу о влиянии антагонистов кальция на показатели вегетативной регуляции сердечного ритма // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005 - № 1 (Приложение) - С 58. (соавт : Барсуков А.В., Таланцева М.С., Казанцев В.Л., Николаев А В.).

9 I acidipm decreases left ventricle mass arid aldosteron sécrétion m hypeitensive patients with chronic obstructivc lung diseases // Mat XV European Meeting on hypertension - Milan - 2005 - P 296 (co-authors' Barsukov A.V , Kazantsev V A Nikolaev A V., Goryacheva A.A.)

Список сокращений, использованных в автореферате

AT-I ашиотензин1

АГ - артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АС - альдостерон

БА - бронхиальная аегма

ВАД - вариабельность артериального давления

ВДАД - вариабельность диастолического артериального давления

ВСАД - вариабельность систолического артериального давления

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ДФЛЖ диастолическая функция левого желудочка

ИВ САД - индекс времени систолическою артериального давления

ИВ ДАД - индекс времени диаа одического артериального давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка

РААС - ренин-ангиотешин-альдостероновая система

ОТС относительная толщина стенок левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

САРКГ- спектральный анализ ритмокардиограммы

САС - симпатико-адреналовая система

СИ САД - сердечный индекс систолического артериального давления

СИ ДАД - сердечный индекс диастолического артериального давления

СМАД - суточный мониторинг артериального давления

СтНС АД степень ночного снижения артериального давления

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки лево1 о желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

ТМК - трансмитральный кровоток

ФВ фракция выброса

ФУ - фракция укорочения

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Отпечатано в 000»Копи-Р» С-Печербург, ул. ГТеаеля 11 Подписано в печать 20.05.20051. Тираж 100

»13032

РНБ Русский фонд

2006-4 9152

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой наиболее распространенный синдром в экономически развитых странах. По данным G. Mancia (1997) около 40% взрослого населения Европы имеет уровень АД, превышающий 140/90 мм рт. ст. Как правило, данная категория пациентов, особенно в пожилом возрасте, имеет ту или иную сопутствующую патологию. В настоящее время определяется рост частоты встречаемости сочетания артериальной гипертензии с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой (БА). Установлено, что частота обнаружения гипертонической болезни у лиц, страдающих БА составляет около 30% [Федосеев Г.Б., 2002]. Сочетанное течение ХОБЛ или БА и гипертонической болезни предполагает наличие определенных особенностей сердечно-сосудистой системы, нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения, обусловленных взаимным влиянием этих патологических состояний на системную и внутрисердечную гемодинамику.

Многочисленные данные клинических наблюдений и научных исследований свидетельствуют не только о широкой распространенности патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, в частности, гипертонической болезни (ГБ) и ХОБЛ или БА среди трудоспособного населения, но и диктуют необходимость выявления особенностей гипертензионного синдрома у этих больных, определения пусковых факторов и механизмов, ответственных за прогрессирование ГБ, оценки состояния органов-мишеней.

Весьма актуальным представляется изучение особенностей структурно-функциональной перестройки миокарда у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА. Важность диагностики структурных, функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе у больных АГ в сочетании с хронической бронхолегочной патологией обусловлена не только необходимостью выявления наиболее эффективных подходов к антигипертензивной терапии, но и их прогностической оценкой в отношении риска внезапной смерти, нарушений ритма, ишемической болезни сердца, развития хронической сердечной недостаточности [Федосеев Г.Б., 2002]. Ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) служит закономерным следствием повышенного АД, изменений других гемодинамических, нейрогуморальных, генетических факторов, а также выступает в качестве самостоятельного прогностического фактора при АГ [Шляхто Е.В., 2003], является неотъемлемым-этапом единого сердечно-сосудистого континуума. Несмотря на изменение представлений о прогностической значимости ремоделирования сердца на индивидуальном и популяционном уровне, в настоящее время малоизученными являются различные варианты структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при АГ в сочетании с ХОБЛ или БА.

Применительно к данной проблеме, до настоящего времени практически отсутствуют сведения об особенностях суточного профиля АД, состояния нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов этой категории, имеющих различные варианты ремоделирования сердца как органа-мишени. Сегодня общепризнанной является концепция рациональной гипотензивной терапии пациентов с АГ в сочетании с хроническим обструьсгивным бронхитом или бронхиальной астмой с учетом поражения органов-мишеней, особенностей суточного профиля АД, нейрогуморальной регуляции кровообращения, факторов риска заболевания [Ардашев В.Н., 2001; Чазова И.Е., 2003; Шляхто Е.В., 1999; Guidelines Subcommittee, 1999]. Оптимизация выбора тактики лечения, оценка его эффективности и безопасности особенно актуальны при наличии проблемы сочетанных заболеваний [Барсуков А.В., 2003, Федосеев Г.Б., 2002].

Таким образом, данные современной литературы об особенностях ремоделирования сердца у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или БА немногочисленны. Представляется актуальным изучение морфофункционального состояния миокарда, особенностей гемодинамики и нейрогуморальной регуляторной систем в зависимости от характера ремоделирования сердца у данной категории пациентов. Целесообразна оценка клинической эффективности различных классов антигипертензивных препаратов у пациентов с указанной сочетанной патологией.

Цель исследования

Изучить особенности системной и внутрисердечной гемодинамики, нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой с учетом характера ремоделирования левого желудочка, а также оценить значимость фармакологической блокады медленных кальциевых каналов в коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования

У больных с эссенциальной артериальной гипертензией I-II степени в сочетании с бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких, предварительно разделенных в зависимости от степени концентричности гипертрофии левого желудочка, а также лиц группы сравнения — пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией I-II степени без сопутствующей бронхолегочной патологии исследовать:

1. Показатели суточного мониторирования артериального давления.

2. Структурно-функциональные особенности левого желудочка .

3. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма.

4. Функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем.

5. Состояние вентиляционной функции легких.

6. Взаимосвязь гемодинамических, вегетативных и гуморальных регуляторных показателей.

7. Клиническую эффективность антагониста кальция 1П поколения лацидипина в отношении показателей суточного профиля АД, структурнофункционального состояния левого желудочка, вентиляционной функции легких, вегетативной регуляции сердечного ритма, секреции гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, суточной экскреции катехоламинов (у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА).

Научная новизна исследования

Научная новизна определяется тем, что впервые у больных АГ в сочетании с ХОБЛ или БА в зависимости от особенностей ремоделирования левого желудочка выполнено комплексное исследование суточного профиля АД, функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем.

В процессе исследования впервые установлены важные особенности суточного профиля АД, структуры и диастолической функции левого желудочка, вегетативной рефляции сердечного ритма, функционального состояния симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, вентиляционной функции легких, что значительно расширило существующие представления о патогенезе артериальной гипертензии у больных, страдающих хронической бронхолегочной патологией. Полученные в ходе работы данные позволили также установить гемодинамические и регуляторные детерминанты формирования высокой и низкой степени концентричности гипертрофии левого желудочка у этих пациентов.

Впервые, с учетом особенностей характера ремоделирования миокарда левого желудочка исследована клиническая эффективность блокатора кальциевых каналов 1П поколения лацидипина в отношении показателей суточного профиля АД, трансмитрального диастолического кровотока, морфометрических показателей миокарда, нейроэндокринной регуляции кровообращения, параметров функции внешнего дыхания.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Установленные особенности системной, внутрисердечной гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или БА, имеющих различные варианты ремоделирования миокарда левого желудочка, позволяют дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных кардиогемодинамических и регуляторных нарушений, а также рационально спланировать антигипертензивную терапию. Исследование клинической эффективности современного гипотензивного препарата из группы антагонистов кальция дигидропиридинового ряда — лацидипина - подтверждает значимость фармакологической блокады медленных кальциевых каналов в коррекции кардиогемодинамических расстройств, а также безопасность в отношении бронхиальной проходимости у пациентов с АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии имени профессора Н.С. Молчанова, также используются на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии при изложении лекций по артериальным гипертензиям и в ходе практических занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава, курсов повышения квалификации. Апробация и публикация материалов исследования Основные материалы и положения диссертации доложены на конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), шестой Всероссийской научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" (Москва, 2004 г.), научно-практической сессии Северо-Западного окружного центра сердечнососудистых заболеваний "Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 2004 г.), XV Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ Структура и объем диссертации

Материалы исследования изложены на 229 страницах машинописного текста, иллюстрированы 32 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, четырех глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 297 источников (188 русскоязычных и 109 зарубежных). Положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой, характерно наличие специфических особенностей суточного профиля АД, а также ремоделирования левого желудочка сердца, отличающихся от таковых у лиц с артериальной гипертензией, протекающей без клинически значимой сопутствующей патологии.

2. Принадлежность пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой к различным категориям лиц в зависимости от наличия низкой или высокой степени концентричности гипертрофии левого желудочка предопределяет выявление патогенетически важных особенностей нейрогуморальной регуляции кровообращения.

3. Формирование различных вариантов ремоделирования левого желудочка (низкая и высокая степень концентричности ГЛЖ) зависит не только от гемодинамических факторов, но и, главным образом, от особенностей функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вегетативной регуляции сердца.

4. Фармакологическая блокада кальциевых каналов у лиц с артериальной гипертензией в сочетании с хроническим бронхолегочньгм заболеванием способствует коррекции суточного профиля АД, расстройств внутрисердечной гемодинамики, регрессу гипертрофии левого желудочка и не приводит к ухудшению показателей бронхиальной проходимости.

154 ВЫВОДЫ

1. Суточный профиль артериального давления у лиц, страдающих артериальной гипертензией, протекающей на фоне хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы, характеризуется высоким уровнем среднесуточной нагрузки давлением и недостаточной степенью его ночного снижения.

2. Сочетанное течение артериальной гипертензии и хронической бронхообструктивной патологии значительно увеличивает вероятность выявления концентрического характера гипертрофического ремоделирования левого желудочка, при этом пациенты с низкой степенью концентричности ГЛЖ характеризуются значительно большей массой его миокарда, чем лица с высокой степенью концентричности ГЛЖ.

3. По сравнению с больными артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой и низкой степенью концентричности ГЛЖ, пациентам с высокой степенью концентричности ГЛЖ свойственны существенно меньшие значения секреции альдостерона и достоверно большие величины показателей спектрального анализа ритмокардиограммы, отражающих уровень симпатического тонуса.

4. По данным корреляционного анализа, у пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой существенный вклад в формирование низкой степени концентричности ГЛЖ вносит активация РААС, а высокая степень концентричности ГЛЖ ассоциируется с повышенной среднесуточной вариабельностью АД, недостаточной величиной его ночного снижения, уровнем экскреции катехоламинов, значениями показателей спектрального анализа ритмокардиограммы, характеризующими симпатический тонус.

5. Антагонист кальция Ш поколения лацидипин, наряду с одинаково безопасным воздействием на состояние бронхиальной проходимости, у больных артериальной гипертензией в сочетании с хронической бронхообструктивной патологией, имеющих низкую степень концентричности ГЛЖ, по сравнению с таковыми с высокой степенью концентричности ГЛЖ, имел менее выраженное неблагоприятное рефлекторное симпатоактивирующее влияние, а также большую клиническую эффективность в отношении показателей ночной динамики АД, массы миокарда левого желудочка, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления среди лиц трудоспособного возраста с артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или бронхиальной астмой категории пациентов с неблагоприятным прогнозом не только по признаку особенностей суточного ритма АД, нейрогуморальной регуляции кровообращения, но и проявлений сердечно-сосудистого ремоделирования, в качестве скринингового метода диагностики показано своевременное эхокардиографическое исследование.

2. В интересах проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с хронической бронхообструктивной патологией целесообразна их предварительная дифференциация в зависимости от степени концентричности гипертрофии миокарда левого желудочка.

3. Степень концентричности гипертрофии левого желудочка у больных артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ или БА является фактором, учет которого необходим при подборе рациональной антигипертензивной терапии. Лицам с низкой степенью концентричности ГЛЖ, характеризующейся значительными величинами массы его миокарда с признаками диастолической дисфункции, показателями нагрузки давлением, сеьфеции альдостерона, целесообразно назначение блокатора медленных кальциевых каналов Ш поколения (предпочтительно лацидипина).