Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гипертрофия миокарда и ее фармакологическая коррекция у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Пшеничкин Константин Иванович

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА И ЕЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

14.00 06 - кардиология 14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2007 г.

003176208

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук

Кивва Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор

Макляков Юрий Степанович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Стаценко М.Е.

доктор медицинских наук, профессор Дубина Г.Ш.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « »_2007 г в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 008 02 при Волгоградском государственном медицинском университете (г Волгоград, ул. Павших борцов,!)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского ГМУ (г Волгоград, ул Павших борцов, 1)

Автореферат разослан «($» 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бабаева А.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) давно признана независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Преображенский Д В , Сидоренко Б А , 2003) С одной стороны, ГЛЖ возникает в процессе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, с другой стороны, она сама способствует прогрессированию сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, тяжелых нарушений ритма и ухудшает их течение и прогноз В то же время, масса миокарда неуклонно увеличивается с возрастом, достигая максимума в старости (Преображенский Д В, Сидоренко Б А, 2003) При этом лишь единичные исследования посвящены изучению проблемы ГЛЖ в обсуждаемой возрастной популяции Это обуславливает необходимость дальнейшего исследования особенностей патогенеза ГЛЖ у пожилых больных

Недостаточно изученным остается эпидемиология гипертрофии миокарда у больных пожилого и старческого возраста В доступной нам литературе отсутствуют указания на распространенность различных типов ремоделирования сердца у лиц старшей возрастной категории Не выясненными остаются и причины формирования того или иного вида ремоделирования у больных пожилого и старческого возраста, связь их с суточным профилем артериального давления (АД) и вегетативными влияниями на миокард

Весьма актуальным представляется поиск четких критериев, позволяющих достоверно и своевременно диагностировать ГЛЖ (Напввоп Ь , 2000) Имеющиеся на сегодняшний день методики, к сожалению, не могут быть применены в равной степени ко всем пациентам Наиболее широко используемый в настоящее время индекс массы миокарда (ИММ) не позволяет получить достоверные результаты при отеках, ожирении, обезвоживании и целом ряде других состояний Это связано с тем, что ИММ, рассчитанный на основе площади поверхности тела, является весьма нестабильным показателем Особое значение это приобретает у геронтологических больных, у которых вероятность наличия полиорганной сочетанной патологии (искажающей достоверную диагностику) значительно выше, нежели у более молодого контингента (Кательницкая Л И, 2000) В связи с этим несомненный практический и научный интерес представляет возможность разработки новых подходов к диагностике ГЛЖ

Исследования прогностического значения различных геометрических типов левого желудочка (ЛЖ), проводившиеся на пациентах более молодых возрастных групп, не позволяют однозначно говорить о наиболее неблагоприятном типе ремоделирования миокарда (Преображенский Д В, Сидоренко Б А, 2003) Указаний же на проведение аналогичных исследований у пожилых и старых пациентов в доступной нам литературе вообще не имеется В этой связи представляется важным изучить у данной категории больных связи различных геометрических типов ЛЖ с такими прогностически

неблагоприятным факторами, как снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР), отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы, скорость и величина утреннего повышения АД

Лечение артериальной гипертензии (АГ) у лиц пожилого возраста представляет особый интерес Течение заболеваний, приводящих к формированию ГЛЖ, у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности Это не позволяет механически перенести результаты клинических исследований влияния антигипертензивных препаратов на ремоделирование миокарда, выполненных с участием более молодых пациентов, на геронтологических больных. К тому же, результаты проведенных исследований весьма неоднозначны (Шляхто Е В , Конради А О , 2002) Поэтому, нам представляется весьма интересным оценить возможность обратного развития ремоделирования сердца под воздействием антигипертензивных препаратов из различных групп у геронтологических больных преклонного возраста на протяжении длительного периода наблюдения

При наличии ряда согласованных принципиальных позиций лечения АГ, разработанных авторитетными международными организациями (Кобалава Ж Д, 1999), остро стоит вопрос индивидуализации терапии у больных с АГ Несомненно, актуальным является поиск новых подходов к подбору антигипертензивной терапии При этом очень важным является, чтобы схема лечения не только обеспечивала снижение АД, но и устраняла бы факторы риска, влияя на патогенетические механизмы формирования осложнений, в том числе, ГЛЖ В этой связи поиск новых способов индивидуального подбора антигипертензивных препаратов является актуальной задачей, как терапии, так и клинической фармакологии

До сих пор не существует однозначного мнения о влиянии основных групп препаратов на такой фактор риска поражения органов-мишеней как ВСР (Фомина И Г, Брагина А Е, 2005) Это обусловливает необходимость дальнейших исследований этой проблемы

Целью работы явилось изучение особенностей формирования различных типов ремоделирования сердца, их связи с прогностически значимыми параметрами деятельности сердечно-сосудистой системы, влияния длительного приема гипотензивных препаратов из разных фармакологических групп на ремоделирование миокарда у геронтологических больных

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1 Изучить распространенность различных типов ремоделирования миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста

2 Предложить новый метод диагностики гипертрофии миокарда

3 Изучить взаимосвязи между типами ремоделирования миокарда у геронтологических больных и прогностически значимыми показателями ВСР и вариабельности АД

4 Изучить возможности фармакологической коррекции ГЛЖ у пациентов

пожилого и старческого возраста при длительном приеме антигипертензивных препаратов

5 Предложить новые способы индивидуального подбора гипотензивных препаратов у больных с АГ

6 Разработать рекомендации по наиболее рациональному использованию медикаментозных средств у геронтологических больных с АГ и ГЛЖ

Научная новизна работы определяется следующим

Впервые исследована распространенность разных типов ремоделирования сердца у геронтологических больных

Изучены особенности течения АГ и функциональное состояние сердца у пожилых и старых больных с различными типами ремоделирования миокарда

Впервые выявлены особенности влияния ВНС на деятельность сердца у геронтологических пациентов с ГЛЖ Показана роль различных изменений профиля АД в развитии ГЛЖ

Разработан и применен в клинической практике новый способ диагностики ГЛЖ, основанный на использовании индекса массы миокарда, определяемого с учетом стабильных антропометрических показателей (патент на изобретение РФ № 2275168)

Разработаны новые способы индивидуального подбора антигипертензивных препаратов у больных с АГ, основанные на использовании показателей временного и частотного анализа ВСР (патент на изобретение РФ № 2275165 и патент на изобретение РФ № 2275166)

Впервые исследована взаимосвязь различных типов ремоделирования сердца с прогностически неблагоприятными факторами (снижение ВСР, повышение вариабельности АД, отсутствие адекватного снижения АД в ночное время и т д ) у больных старших возрастных групп с АГ

В данной работе впервые дана оценка способности основных групп антигипертензивных средств вызывать обратное развитие ремоделирования миокарда у геронтологических пациентов в результате длительной терапии, основанной на индивидуальном подборе лекарственных препаратов с учетом их влияния на ВСР

Разработаны практические рекомендации по рациональному подбору антигипертензивных средств у лиц пожилого и старческого возраста с ГЛЖ

Научная и практическая значимость диссертационной работы определяется тем, что проведенные исследования имеют существенное значение для более глубокого понимания взаимосвязи патогенетических механизмов, участвующих в ремоделировании сердца у геронтологических больных

Сведения о распространенности различных видов ремоделирования сердца, их взаимосвязи с факторами риска, позволяют расширить наши представления о патогенезе и течении кардиологической патологии у лиц старших возрастных групп

Выявление у геронтологических пациентов патогенетически значимых для ремоделирования миокарда механизмов дает возможность лучше понять

закономерности формирования ГЛЖ и использовать патогенетически обоснованную терапию

Применение предлагаемого нового способа диагностики ГЛЖ позволяет существенно расширить круг лиц, у которых возможно определение индекса массы миокарда, более точно отслеживать динамику ремоделирования миокарда при проведении длительных наблюдений, а также более корректно проводить эпидемиологические исследования ГЛЖ

Использование предлагаемых способов индивидуального подбора антигипертензивных препаратов позволяет персонифицировать лечение АГ, осуществив патогенетически обоснованный выбор препарата, оптимального для пациента с ремоделированным миокардом При этом повышается вероятность достижения, в качестве отдаленных результатов терапии, обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка На защиту выносятся следующие положения •

1 Ремоделирование миокарда в пожилом и старческом возрасте тесно сопряжено с нарушениями профиля АД

2 Ремоделирования миокарда у лиц старших возрастных групп связано с усилением симпатических влияний на миокард

3 Назначение антигипертензивных препаратов у геронтологических больных с гипертрофией миокарда с учетом их влияния на вегетативную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы повышает вероятность обратного развития ГЛЖ по сравнению с общепринятой схемой лечения АГ

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ (Ростов-на-Дону 2000, 2001), межкафедральной конференции кафедры внутренних болезней №3 и кафедры фармакологии и клинической фармакологии РГМУ (протокол №3 от 25 09 07), заседании проблемной комиссии «Теоретическая и клиническая фармакология Интенсивная терапия» ВолГМУ (протокол №9 от 27 06 07)

Реализация результатов исследования Осуществлено внедрение результатов работы в практику Ростовского областного медицинского лечебно-диагностического центра, кардиологическом отделении №2 БСМП №2 г Ростова-на-Дону, Центра медицинской и социальной реабилитации ГУФСИН России по Ростовской области, медицинского центра «Гиппократ», терапевтическом отделении №1 БСМП №1 им НА Семашко г Ростова-на-Дону

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, включает 20 рисунков, 31 таблицу и список литературы из 258 наименования (отечественные источники - 128, зарубежные источники - 130)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Объект исследования.

Настоящее исследование проводилось на базе лечебно-реабилитационного отделения ОКБ №2 (ОМЛДЦ) г Ростова-на-Дону в соответствии с национальным стандартом Российской Федерации ГОСТР 52379-2005 "Надлежащая клиническая практика", утвержденного приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005г № 232-ст

Объектом клинического исследования послужили 120 мужчин пожилого и старческого возраста, средний возраст которых составил 75,8±4,5 лет Больные были сопоставимы по продолжительности и тяжести клинических проявлений как АГ, так и сопутствующих заболеваний Критериями исключения из исследования являлись вторичные формы АГ, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения IV ФК, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, НК Ш-1У класса по ЫУНА, стеноз аорты, двусторонний стеноз почечных артерий, ОИМ в течение 3 мес до исследования, острое нарушение мозгового кровообращения

Дизайн исследования.

Клиническое исследование состояло из двух частей В первой статической части исследования после определения геометрического типа левого желудочка по результатам ЭхоКГ все больные были распределены в четыре параллельные группы с нормальной геометрией левого желудочка (НГ), с концентрическим ремоделированием левого желудочка (КР), с концентрической гипертрофией левого желудочка (КГЛЖ), с эксцентрической гипертрофией левого желудочка (ЭГЛЖ) После этого во всех четырех группах проходило параллельное изучение параметров деятельности сердечнососудистой системы с использованием ЭхоКГ, СМАД, СМЭКГ, частотного анализа ВСР по результатам короткой записи ЭКГ

Во второй динамической части исследования участвовали 60 больных с инструментально подтвержденной ГЛЖ Они были случайным способом распределены в две равные по количеству группы (п1=п2=30)

В обеих группах пациенты получали эналаприл в дозе 10-20 мг/сут (5-10 мг 2 раза в сутки) либо атенолол в дозе 50-100 мг/сут (25-50 мг 2 раза в сутки), либо кордафлекс-ретард в дозе 40 мг/сут (20мг 2 раза в сутки), либо гипотиазид в дозе 12,5-25 мг/сут (12,5-25 мг 1 раз в сутки), либо их комбинацию В обеих группах терапия подбиралась с учетом достижения целевого уровня АД<140/90 мм рт ст и имеющихся сопутствующих заболеваний В основной группе дополнительным критерием пригодности препарата для назначения его в качестве базисной антигипертензивной терапии было снижение соотношения более чем на 10%, при сохранении или увеличении мощности колебаний в диапазоне НБ, определяемые при частотном анализе ВСР

«Суррогатные» переменные настоящего исследования были представлены показателями а) СМАД, б) СМЭКГ, в) временного и спектрального анализа ВСР, д) ЭхоКГ Конечными точками настоящего клинического исследования являлись результаты вышеперечисленных инструментальных методов исследования по выявлению дальнейшего прогрессирования гипертрофии миокарда и эффективности нового метода лечения

Промежуточный анализ основных «суррогатных» точек клинического исследования проводился через 6 и 12 месяцев исследования Окончательный анализ конечных точек клинического исследования был проведен через 18 месяцев исследования

Статистическая обработка результатов.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере в программе Microsoft Excel и с помощью пакета прикладных программ «Statgrafics» Вычисляли средние величины (М), ошибку их репрезентативности (ш) Достоверность различий данных оценивали по критерию t-Стьюдента с поправкой Бонферони для сравнения нескольких групп, для оценки достоверности качественных признаков использовали критерий х2 Связь между количественными показателями оценивали на основании коэффициента линейной корреляции (г) Статистический показатель считали достоверным при р<0,05 (Гланц С , 1998)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность различных видов ремоделирования миокарда у геронтологических пациентов.

В исследовании участвовало 120 пациентов Все больные, участвовавшие в исследовании, были распределены на две группы лица без ГЛЖ и лица с инструментально подтвержденной ГЛЖ За критерий распределения принимался ИММ, равный 131,0 г/м2 Первую группу составили 41 пациент со средним ИММ 116,9±1,4 г/м2 Во вторую группу вошли 79 больных, средний ИММ которых оказался равным 183,4±4,2 г/м2

После этого каждая из двух групп была разделена на две подгруппы в соответствии со значением ОТС В группе пациентов с нормальным ИММ выделились подгруппы лиц с НГ ЛЖ (ОТС<0,45) и больных с KP ЛЖ (ОТС>0,45) В группе больных с гипертрофией миокарда ЛЖ выделились подгруппы больных с ЭГЛЖ и КГЛЖ (ОТС<0,45 и ОТС>0,45 соответственно)

При анализе распределения пациентов по геометрическим типам ремоделирования миокарда (рис 1), выявилось преобладание в исследуемой выборке лиц с ГЛЖ, которые составляли 65,8% от общего числа При этом 2/3 из них составляли пациенты с КГЛЖ Среди больных с нормальным ИММ преобладали лица с KP

Рисунок 1 .

Структура распределения пациентов по типам ремоделирования миокарда

21,7% 12,5%

44,1%

□ Нормальная геометрия ЛЖ

□ Концентрическое ремоделироеание

И Концентрическая гипертрофия

■ Эксцентрическая гипертрофия

Связь между гипертрофией миокарда левого желудочка и его функциональным состоянием у геронтологических пациентов.

Анализ зависимости систолической функции ЛЖ от его геометрических свойств проводился на основании определения ФВ; оценка диастолической функции ЛЖ осуществлялась с помощью определения отношения начальной и конечной пиковых скоростей ТМП крови (E/A) (табл. 1).

Значение ФВ только в группе ЭГЛЖ оказалось меньше нормы. В группе больных с KP оказался наиболее высокий процент лиц с нормальным значением ФВ - 84,6%, в то время как в группе НГ он составил 73,3%, в группе ЭГЛЖ - 5 7,7%, в группе КГЛЖ - 71,7%.

Таблица 1.

Средние значения ФВ и E/A, М±т_

Вид ремоделирования ФВ, % E/A

НГ 50,2±1,9 0,59±0,03

КР 59,5±1,7 0,71±0,03

КГЛЖ 53,8±1.1 0,86±0,05

ЭГЛЖ 48,7±1,6 1,01 ±0,09

У больных с НГ, КР и КГЛЖ значение Е/А соответствовало ДД I типа, а у пациентов с ЭГЛЖ - было характерным для «псевдонормализации». Всего в исследуемой выборке ДД выявлялась у 86 больных, что составило 71,7% от общего количества. Меньше всего пациентов с диастолическими нарушениями оказалось в подгруппе с НГ. Чаще всего ДД встречалась среди больных с ЭГЛЖ. Частота выявления ДД ЛЖ достоверно не различалась между группами пациентов с КР и с КГЛЖ и была достоверно ниже в группе пациентов с НГ и выше в группе больных с ЭГЛЖ (р<0,1).

Оценка взаимосвязи показателей суточного мониторирования артериального давления и гипертрофии миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

Нами проанализированы средние значения показателей у геронтологических больных, определенные в ходе СМАД (табл. 2).

Таблица 2

Показатели артериального давления, М±т, мм рт ст_

Показатели артериального давления Группы пациентов

без ГЛЖ с ГЛЖ

САД среднесуточное 120,6±2,8 137,7±1,9

среднедневное 122,3±2,7 138,5±2,0

средненочное 114,7±3,7 136,9±2,6

ДАД среднесуточное 64,0±1,0 75,5±1,2

среднедневное 65,3±1,0 77,2±1,2

средненочное 60,4±1,5 71,7±1,5

Среднее АД среднесуточное 82,5±1,5 96,9±1,4

среднедневное 83,9±1,4 98,3±1,5

средненочное 78,3±2,2 95,3±1,9

Средние значения САД, ДАД и среднего АД, определенные в ходе СМАД, оказались достоверно (р<0,05) ниже у больных без ГЛЖ по сравнению с пациентами, у которых имелась ГЛЖ Следовательно, можно сделать вывод о том, что у лиц старших возрастных групп повышение АД сопряжено с развитием ГЛЖ, и является одним из основных патогенетических факторов

С учетом значения АГ в развитии ГЛЖ интересно было проанализировать суточный профиль АД у геронтологических пациентов с различными типами ремоделирования миокарда ЛЖ (табл 3)

Таблица 3

Группы пациентов Среднее САД, М±т, мм рт ст. Среднее ДАД, М±ш, мм рт.ст

День Ночь Сутки День Ночь Сутки

НГ 111,2±3,7 97,8±1,0 108,1±2,6 60,4±0,9 53,4±0,8 58,4±0,8

КР 123,8±3,5 117,3±4,8 122Д±3,6 65,9±1,3 61,5±2,0 64,8±1,3

КГЛЖ 138,6±2,3 137,0±3,0 137,8±2,2 77,5±1,4 71, Ш ,8 75,9±1,3

эглж 139,9±3,6 137,5±4,8 139,0±3,3 76,4±2,5 70,9±2,8 74,5±2,4

У лиц с НГ показатели как САД, так и ДАД достоверно ниже чем у лиц с КР (р<0,05) У больных с ГЛЖ параметры АД достоверно (р<0,05) выше, чем у лиц с нормальной массой миокарда Сопоставление средних значений АД у пациентов с различными типами ремоделирования ЛЖ не позволяет сделать вывод о ведущей роли АГ в генезе формирования того или иного типа ГЛЖ у геронтов, но свидетельствует о тесной связи даже незначительного повышения АД с развитием ремоделирования ЛЖ

Показатели вариабельности артериального давления у геронтологических пациентов с различными типами ремоделирования.

Результаты исследования вариабельности АД представлены в табл 4 Обращает на себя внимание, что у пациентов с ГЛЖ вариабельность, как САД,

и

так и ДАД превышает нормальные показатели и достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов без ГЛЖ Кроме этого, отмечается достоверно более высокое (р<0,05) значение вариабельности САД в дневное время у пациентов с КР по сравнению с лицами с НГ (13,7±0,5 мм рт ст и 10,7±1,0 мм рт ст соответственно)

Таблица 4

Показатели вариабельности АД , мм рт ст , М±ш, р<0,05_

Группы пациентов Суточные Дневные Ночные

80сдд 8ЦЦАД йИслд ЯОдлд йИслд ЗОддд

НГ 13,5±1,3 8,1 ±0,2 10,7±1,0 8,2±0,3 12,3±0,2 5,0±0,5

КР 14,3±0,6 9,3±0,5 13,7±0,5 8,8±0,5 10,4±0,9 8,4±4,0

КГЛЖ 16,9±0,5 13,0±0,4 16,4±0,6 13,5±0,5 14,9±4,7 11,5±0,7

ЭГЛЖ 17,3±0,8 13,1±0,7 16,7±0,9 13,4±0,1 14,8±3,8 12,4±0,8

Таким образом, имеются основания утверждать, что повышенная вариабельность АД в преклонном возрасте сопряжена с развитием ГЛЖ Причем тенденция к повышению вариабельности САД даже в пределах нормальных значений у пожилых и старых больных может сопровождаться развитием КР ЛЖ

В табл 5 представлены результаты исследования степени ночного снижения АД у геронтологических больных с различными геометрическими типами ЛЖ Суммарная доля пациентов «нондипперов» и «найтпиккеров» была достоверно (р<0,05)ниже в группе НГ по сравнению с группами КР, КГЛЖ и ЭГЛЖ Полученные данные позволяют сделать следующие выводы 1) у лиц преклонного возраста отсутствие нормального ночного снижения АД сопряжено с развитием ремоделирования ЛЖ, 2) недостаточный уровень ночного снижения АД чаще всего связан с развитием КР ЛЖ, ночное повышение АД - с развитием ГЛЖ, 3) повышение уровня АД в ночное время не сопровождается развитием определенного типа ГЛЖ

Таблица 5

Степень ночного снижения АД_

Группы пациентов Суточный индекс Доля пациентов в группе, отличающихся по типу ночного снижения АД, %

Оуег^рреге Бфрегв Моп-сЬрреге 1Чщ1й-реакег8

НГ 1,14±0,02 0 66,7 33,3 0

КР 1,10±0,02 3,8 30,8 61,6 3,8

КГЛЖ 1,03±0,01 5,7 24,5 39,6 30,2

ЭГЛЖ 1,04±0,02 0 19,2 42,3 38,5

Средняя величина УП в группе с КР была на 13,0% выше, чем в группе с НГ (различия недостоверны) Средняя скорость УП у лиц с КР была достоверно (р<0,1) выше на 21,4% аналогичного показателя у больных с НГ В

то же время, и средняя величина и средняя скорость УП в обеих группах пациентов с нормальным ИММ оставались в пределах нормальных значений. Данные о величине и скорости УП САД представлены на рис. 2. и рис. 3. Рисунок 2. Рисунок 3.

Скорость УП САД, мм рт. ст./ч

14 -т—г-1---¡¡ШН)---щ

12 ■——-*——- —-р=-

10 —---т——»—г— ;!;!;:--

8 -1™1------- -:

6 — ;'----- ■;---- ---

2 — -------■ —— -

0 —-—I——^—I—--—--

НГ КР кглж эглж

Значения величины УП между группами КГЛЖ и ЭГЛЖ достоверно не различались, но скорость УП была выше (р<0,2) у пациентов с КГЛЖ, разница составила 8,6%. При этом и средняя величина и средняя скорость УП у лиц с ГЛЖ оказались выше нормы. Причем, величина УП у данной категории лиц превышала верхнюю границу нормы незначительно (в среднем на всего 1,2%), в то время как скорость УП превысила нормальное значение в среднем на 22,5%. При сравнении показателей УП между группами с нормальным ИММ и с ГЛЖ оказалось, что и величина и скорость УП достоверно (р<0,001) выше у пациентов с ГЛЖ, причем среднее значение величины УП отличалось на 30,9%, а среднее значение скорости УП - на 47,0%.

Коэффициент корреляции между ИММ и величиной УП в исследуемой выборке составил 0,28; между ИММ и скоростью УП - 0,34.

Таким образом, можно прийти к заключению, что ремоделирование миокарда у лиц пожилого и старческого возраста связано с увеличением уровня и, особенно, скорости УП САД. При этом наибольшие значения скорости УП встречаются у лиц с КГЛЖ. Тенденция к повышению скорости УП в пределах нормальных значений может сопровождаться развитием КР ЛЖ.

Связь гипертрофии миокарда левого желудочка и показателей вариабельности ритма сердца у героитологических пациентов.

Для выявления возможной взаимосвязи между ремоделированием миокарда и изменениями ВСР нами исследованы показатели временного и частотного анализа ВСР у пациентов с различными геометрическими типами ЛЖ. Прежде всего, нами проведена оценка временных параметров ВСР БОМ^, БОА№Ч и гМБЗО по результатам СМЭКГ (рис.4).

Значения БОЫЫ достоверно (р<0,05) различались между группой лиц с нормальной массой миокарда и группой пациентов с ГЛЖ. Отличия между группами НГ и КР, а также между группами КГЛЖ и ЭГЛЖ недостоверны.

Значение показателя SDANN, связанного с влиянием СНС, были

достоверно (р<0,05) ниже у пациентов с ГЛЖ, чем у лиц с нормальной ММЛЖ. Отличия между группами НГ и КР, а также между группами КГЛЖ и ЭГЛЖ недостоверны.

Рисунок 4.

Значение показателя гМББВ, связанного с влиянием ПСНС, были достоверно (р<0,05) выше у лиц с нормальной ММЛЖ, чем у пациентов с ГЛЖ, а также у лиц с НГ, чем у пациентов с КР.

Обобщая данные, полученные при временном анализе ВСР у пациентов представленных групп, можно сделать следующие выводы. Развитие ГЛЖ в пожилом и старческом возрасте сопряжено со снижением общей ВСР. При этом происходит смещение баланса вегетативных влияний на сердце в сторону СНС. Признаки снижения активности блуждающего нерва в регуляции сердечного ритма отмечаются не только у лиц с ГЛЖ, но и у пациентов с КР. Данные изменения показателей ВСР, по данным литературы (Потапова Н.П., Г.Г.Иванов, 1997), являются одними из наиболее достоверных предикторов летальных нарушений ритма и внезапной смерти.

Кроме временных характеристик ВСР мы исследовали параметры частотного анализа: мощность колебаний ритма сердца в диапазоне низких (ЬР) и высоких (НР) частот и их отношение (ЬР/НР) (табл. 6). __Таблица 6.

Группы пациентов ЬР, М±т, н.е. НР, М±т, н.е. ЬР/НР, М±т

НГ 27,1±1,9 3 1,2±4,9 1,1±0,2

КР 21,9±1,8 25,3±1,8 0,9±0,1

КГЛЖ 24,2±1,2 19,4±1,1 1,3±0,1

ЭГЛЖ 21,4±2,0 17,4±1,6 1,4±0,1

Не удалось выявить достоверных отличий в уровне мощности низкочастотных колебаний ни в одной из представленных групп. Значение НР было достоверно выше (р<0,05) в группах пациентов без гипертрофии миокарда по сравнению с группами геронтов с ГЛЖ. Достоверных отличий в уровне мощности НР между лицами с НГ и пациентами с КР, а также между группами больных с КГЛЖ и ЭГЛЖ не выявлено.

При расчете отношения ЬР/НР выявлено его достоверное (р<0,05)

увеличение у пациентов с ГЛЖ по сравнению с лицами без ГЛЖ Полученные данные свидетельствуют о смещении баланса между частями ВНС в сторону СНС у лиц пожилого и старческого возраста с ГЛЖ

Возможность учитывать неблагоприятные сдвиги в вариабельности ритма сердца использовалась нами в двух предложенных способах индивидуального подбора антигипертензивной терапии По данным методикам получены патенты на изобретение РФ

Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов с использованием частотного анализа вариабельности сердечного ритма (патент на изобретение РФ М2275166).

Способ осуществляется следующим образом Больному утром, натощак, до приёма лекарственных препаратов измеряют АД методом Короткова и проводят частотный анализ ВСР по результатам короткой записи ЭКГ При этом определяют мощность низкочастотных колебаний (и), высокочастотных колебаний (ОТ) и их отношение (ЬР/НР) Затем больному вводят антигипертензивный препарат и в момент максимального действия препарата проводят повторное исследование

О целесообразности применения антигипертензивного препарата у больного с АГ судят по степени снижения АД и улучшению показателей ВСР.

Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов с использованием временного анализа вариабельности сердечного ритма (патент на изобретение РФ М2275165).

Способ аналогичен предыдущему, однако вместо частотного проводят временной анализ ВСР по результатам СМЭКГ

Данные, полученные нами в ходе индивидуального подбора антигипертензивных препаратов геронтологическим больным с учетом результатов частотного анализа ВСР позволили сформулировать некоторые практические рекомендации, полезные при работе с данной методикой, которые будут приведены ниже Соблюдение указанных правил позволяет сократить экономические и временные затраты на проведение данной фармакологической пробы

Способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка. При анализе данных, полученных в ходе изучения возможности обратного развития ГЛЖ в результате антигипертензивной терапии, мы обратили внимание на то, что ИММ, рассчитанный с применением общепринятой методики является не очень удобным критерием при проведении динамических исследований Это связано с тем, что он напрямую зависит от роста и массы тела, значительные колебания которых весьма вероятны у пациентов старших возрастных групп

Так, в течение полутора лет у ряда пациентов масса тела менялась в довольно широких пределах, а трем пациентам в результате сосудистых нарушений были ампутированы на разных уровнях нижние конечности, что сопровождалось изменением, как массы тела, так и роста больного.

Для нас стало очевидным, что необходимо разработать другой, более

универсальный критерий, пригодный для применения у широкого круга лиц, в том числе, и в группе геронтологических больных. В ходе решения данной проблемы нами была предложена и запатентована собственная методика определения индекса массы миокарда левого желудочка 11;, рассчитанного с использованием костного коэффициента к (патент Российской Федерации №2275168).

Поставленная цель достигается путем вычисления индекса массы миокарда по результатам эхокардиографического исследования и антропометрических измерений. Больному проводят УЗИ сердца с определением ТМЖП, ТЗС и КДР ЛЖ. После этого вычисляется ММЛЖ по формуле Я. Эеуегеих и N. 11ею11ек (Эеуегеих Я.В., Яе1сЬек N.. 1977). Затем больному проводят антропометрические измерения (в см): ширина предплечья на уровне шиловидного отростка локтевой кости, (1; длина окружности предплечья на уровне шиловидного отростка локтевой кости, р; расстояние от шиловидного отростка локтевой кости до вершины локтевого отростка локтевой кости, Ь. После этого вычисляют костный коэффициент к по формуле: к = (р/2-с!) * ё * Ь .

Он тесно коррелирует (г=0,89) с площадью поверхности тела у здоровых людей с нормальной массой тела, не изменяется при уменьшении или увеличении нестабильных показателей, определяющих площадь поверхности тела. Для оценки степени взаимосвязи площади поверхности тела Б и значения костного коэффициента к нами было проведено исследование данных показателей у 80 здоровых лиц обоего пола не моложе 25 лет. Результаты представлены на рис. 5.

Рисунок 5.

Зависимость значения костного коэффициента к от площади поверхности тела в у здоровых лиц, п=80; г=0,89

1200 у—

1000 - — 5 800 -600 - -^ 400 - — 200 -0 — 1,00

Используя коэффициент к, вычисляют индекс массы миокарда ЛЖ (Н^ по формуле: Н; = ММЛЖ/к.

Критерием наличия ГЛЖ считается значение Н| более 0,6. С целью уточнения возможности использования данного коэффициента у больных пожилого и старческого возраста аналогичное исследование было проведено нами у 40 лиц в возрасте от 65 до 89 лет без патологических

-_—• «д I_••

• »ч\» .Л* •-•-

• < •

1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40 2,60 в, кв.м

изменений опорно-двигательного аппарата и мягких тканей Результаты представлены на рисунке 6

Рисунок 6

Зависимость значений к от площади поверхности тела у пожилых и стариков,п=40

3,00

Нами предлагается показатель, привязывающий ММЛЖ к размерам костей предплечья, которые являются более стабильными, чем рост и вес, определяющие площадь поверхности тела Это позволяет исключить некорректные изменения индекса массы миокарда, возникающие при описанных выше состояниях Предлагаемый метод незаменим при ретроспективном анализе, когда имеются результаты ЭхоКГ данного больного в прошлом, но отсутствуют сведения о его массе, росте и площади поверхности тела на тот момент времени Еще одним преимуществом нашего метода является то, что динамика ММЛЖ может достоверно оцениваться на протяжении всей жизни больного и, следовательно, применяться в эпидемиологических исследованиях

Предложенный нами метод использовался при оценке динамики ГЛЖ под влиянием длительной антигипертензивной терапии у геронтологических пациентов

Отдаленные результаты антигипертензивной терапии, основанной на предложенном способе индивидуального подбора препаратов у геронтологических больных с гипертрофией миокарда.

С целью изучения эффективности длительной антигипертензивной терапии, основанной на предложенной методике индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, нами была предпринята попытка оценить ее отдаленные результаты в сравнении со стандартной схемой лечения

Все пациенты преклонного возраста с ГЛЖ, участвовавшие в исследовании отдаленных результатов применения нового способа подбора антигипертензивных препаратов (п=60), были разделены на две равные по количеству группы (п1=п2=30) В ходе исследования из него выбыли 4 пациента по другим причинам в контрольной группе 2 человека (возникновение онкологического заболевания, перемена места жительства), в основной группе

1200

1000 -

£ и 800 -

о £ 600 -

400 -

200 -

0

1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40 2,60 2,80

в, кв м

2 человека (травма в дорожно-транспортном происшествии, перемена места жительства) Исследование закончили 56 больных

Методика подбора антигипертензивной терапии больным обеих групп изложена выше Все больные обследовались повторно в стационарных условиях с интервалом 18 месяцев (промежуточный контроль через 6 и 12 месяцев)

Исходные значения показателей пациентов обеих групп приведены в таблице 7, конечные показатели - в таблице 8

Таблица 7

Группы пациентов Среднее значение АД, М±ш, мм рт ст ЬР/НР Н„ М±т

систолическое диастолическое

контрольная 146,7±3,7 89,7±2,0 1,90±0,11 0,79±0,04

основная 147,9±2,5 91,2±1,3 1,94±0,15 0,82±0,05

В обеих группах исходные средние значения Н, свидетельствовали о наличии у данных больных гипертрофии миокарда и достоверно не отличались Не были достоверными и различия в исходных средних значениях САД и ДАД и отношения ЬБ/НР

В обеих группах у подавляющего числа пациентов (в основной группе - у 89,3%, в контрольной группе - у 92,9%) было достигнуто целевое АД<140/90 мм рт ст, о чем свидетельствуют средние значения САД и ДАД в конце исследования Различия между группами недостоверны

Таблица 8

Группы пациентов Среднее знач мм ение АД, М±ш, рт ст Ы?/НР Н„ М±ш

систолическое диастолическое

контрольная 139,0±3,3 74,5±2,4 1,88±0,10 0,82±0,03

основная 137,8±2,2 75,9±1,3 1,58±0,08 0,76±0,04

После длительного периода антигипертензивной терапии, было обнаружено, что у пациентов контрольной группы среднее значение Н, увеличилось на 3,8%, а у пациентов, которым препараты назначались с учетом параметров ВСР, произошло снижение среднего значения Н, на 6,2% Из приводимых данных видно, что вектор, отражающий изменение Н, во времени, имел в исследуемых группах разнонаправленный характер У пациентов контрольной группы отмечалась тенденция к увеличению Н„ тогда как у пациентов основной группы прослеживалась четко выраженная тенденция к снижению Н, Данные изменения не достигли пределов достоверности, очевидно, из-за малого размера выборки больных

Значение отношения ЬБ/НР у пациентов контрольной группы практически не изменилось, у пациентов основной группы произошло достоверное (р<0,05) уменьшение значения отношения ЬР/НБ на 19%

Распределение геронтов по характеру динамики ГЛЖ представлено на

рис 7

Рисунок 7.

Контрольная группа

[^повышение или отсутствие изменений ЬН ОснижениеН!

Распределение пациентов в группах лечения по характеру динамики Ш

Основная группа

При изучении распределения пациентов, сопоставимых по характеру динамики ГЛЖ в течение периода наблюдений изменение значения Н| менее чем на 10% признавалось нами незначимым. Из представленных данных видно, что доля больных, у которых масса миокарда в результате проводимой терапии уменьшилась в основной группе пациентов на 14,3% больше, чем в контрольной группе. Различия в распределении пациентов по типу динамики гипертрофии миокарда между группами достоверны (р<0,05).

Таким образом, имеются основания утверждать, что у геронтологических больных применение методики индивидуального подбора антигипертензивных препаратов, учитывающей особенности изменений вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему в ответ на прием лекарственного средства у конкретного больного, позволяют повысить эффективность воздействия на такой важный прогностический фактор, как гипертрофия миокарда, по сравнению с общепринятыми схемами подбора антигипертензивной терапии, на 14,3%.

Учитывая, что, как было показано ранее, важнейшим фактором формирования ГЛЖ является повышенный тонус СНС, нам показалось важным выяснить, сохраняются ли положительные сдвиги в вегетативном балансе, достигнутые в ходе пробы, при длительном приеме препарата, и коррелируют ли они со степенью уменьшения гипертрофии миокарда?

Для ответа на первую часть этого вопроса мы рассчитали доли пациентов со значением отношения ЬР/НР > 2,0 в обеих группах до, и после лечения. Результаты представлены в таблице 9.

_____Таблица 9.

Группы пациентов Доля пациентов с ЬР/НР > 2,0

до лечения после лечения

Контрольная 46,4% 42,9%

Основная 50,0% 21,4%

Из приведенных данных видно, среди пациентов, которым

антигипертензивные препараты подбирались с использованием общепринятых стандартов лечения АГ, доля лиц с неблагоприятным соотношением мощности низко- и высокочастотных колебаний за период наблюдений уменьшилась незначительно на 16,6%. Различия в значении данного показателя до и после лечения не превышали пределов случайных отклонений. А среди тех, кому назначение антигипертензивных препаратов производилось при условии их благоприятного влияния на вегетативный баланс, доля лиц с преобладанием симпатического тонуса уменьшилась более чем в 2 раза, причем данное отличие сохранялось спустя 1,5 года после начала приема препарата. Различия между двумя группами были достоверными (р<0,05).

Для того, чтобы выяснить, насколько тесно связан повышенный тонус симпатического отдела ВНС с прогрессированием гипертрофии миокарда нами был рассчитан коэффициент корреляции между значениями отношения ЬР/НР и отношения повт / Н;> „сх у пациентов обеих групп. Он оказался равным г=0,59, что свидетельствует о наличии достаточно тесной связи между данными показателями. График зависимости динамики ГЛЖ от состояния вегетативного баланса представлен на рис. 9.

Рисунок 9.

1,50

I 0,50

0,00 -I-1-1-1-1-1-

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 ЬР/НК, мс*мс

Из представленных данных видно, что у лиц пожилого и старческого возраста с высокой относительной активностью СНС (ЬР/НР > 2,0) следует ожидать дальнейшего прогрессирования ГЛЖ. С другой стороны, у тех пациентов, у которых достигнуто благоприятное соотношение активности СНС и ПСНС (ЬР/НР<1,5) в большинстве случаев происходит либо обратное развитие ГЛЖ, либо значительно тормозится ее дальнейший рост.

Таким образом, оценивая отдаленные результаты лечения АГ у пациентов старших возрастных групп с использованием нового способа подбора препаратов, можно сделать следующие выводы. У геронтологических больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда значительное преобладание симпатических влияний на миокард над парасимпатическими (ЬР/НР > 2,0) сопряжено с дальнейшим увеличением массы миокарда. У той же категории больных при условии достижения благоприятного баланса симпатического и парасимпатического тонуса (ЬР/НР<1,5) под воздействием медикаментозной терапии в подавляющем большинстве случаев наблюдается

уменьшение массы миокарда либо отсутствие прогрессирования ГЛЖ При достижении в ходе подбора антигипертензивных препаратов благоприятного соотношения между симпатическими и парасимпатическими влияниями на сердечно-сосудистую систему положительный баланс между частями ВНС сохраняется в течение длительного периода времени (не менее полутора лет) и способствует обратному развитию гипертрофии миокарда Применение в ходе антигипертензивной терапии предложенного способа индивидуального подбора препаратов позволяет, во-первых, достигнуть прогностически благоприятных сдвигов в вегетативном влиянии на сердце, во-вторых, достигнуть обратного развития гипертрофии миокарда у 35,7% геронтологических больных Антигипертензивные препараты эналаприл, гипотиазид, метопролол, кордафлекс-ретард обладают сопоставимой способностью влиять на процесс ремоделирования миокарда у больных пожилого и старческого возраста

ВЫВОДЫ

1 Гипертрофия миокарда левого желудочка широко распространена у лиц старших возрастных групп, по нашим данным — у 65,8% мужчин возрастной категории от 72 до 86 лет При этом концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка встречается в два раза чаще, чем эксцентрическая

2 В пожилом и старческом возрасте отсутствие адекватного снижения артериального давления в ночное время наблюдается у больных с нормальной геометрией левого желудочка в 33,3% случаев, у больных с концентрическим ремоделированием - в 61,6% случаев Для больных с гипертрофией миокарда характерно как недостаточное снижение артериального давления в ночные часы - в 40,5% случаев, так и его повышение - в 32,9% случаев

3 У геронтологических больных отмечается наличие статистически достоверной корреляционной зависимости между гипертрофией миокарда левого желудочка и другими факторами риска повышенной вариабельностью артериального давления (г=0,55), увеличенной скоростью (г=0,34) и величиной (г=0,28) подъема артериального давления в утренние часы, недостаточной степенью снижения артериального давления в ночное время (г=0,35)

4 У больных пожилого и старческого возраста с гипертрофированным миокардом отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма на 11,2% При этом происходит относительное увеличение доли низкочастотных составляющих, связанных с активностью симпатической нервной системы - на 14,5%, и параллельное снижение доли высокочастотных составляющих, отражающих влияние парасимпатической нервной системы - на 47,5%

5 Применение для диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка способа расчета индекса массы миокарда Н, на основе костного коэффициента к расширяет круг пациентов, которым возможно достоверно оценить степень гипертрофии миокарда левого желудочка, позволяет проводить длительное динамическое наблюдение за конкретным больным, а также даёт возможность использовать данный критерий при ретроспективных исследованиях

6 Нормализующее воздействие антигипертензивных препаратов на

вариабельность сердечного ритма у геронтологических больных сохраняется при регулярном приеме препаратов в течение не менее 1,5 лет

7 Прием антигипертензивных препаратов эналаприл, гипотиазид, кордафлекс-ретард, атенолол позволяет достигнуть регресса гипертрофии миокарда левого желудочка у 21,4% больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста, а использование этих же препаратов с учетом их влияния на вариабельность сердечного ритма - у 35,7% той же категории больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для прогнозирования динамики развития гипертрофии миокарда левого желудочка у геронтологических больных возможно использовать частотный анализ вариабельности сердечного ритма При значении ЬР/НР более 2,0 следует ожидать дальнейшего прогрессирования гипертрофии миокарда, при значении ЬР/ОТ менее 1,5 наиболее вероятно обратное развитие гипертрофии миокарда, либо значительно тормозится ее дальнейший рост

2 С целью уменьшения степени сердечно-сосудистого риска и повышения вероятности обратного развития гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией необходимо проводить индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов, основанный на выполнении острой фармакологической пробы с определением влияния назначаемого препарата на вариабельность сердечного ритма

3 В клинической практике наиболее удобна фармакологическая проба, основанная на частотном анализе вариабельности сердечного ритма Частотный анализ вариабельности сердечного ритма с использованием короткой записи электрокардиограммы может быть использован в качестве экспресс-метода для оценки прогноза эффективности антигипертензивного препарата в отношении гипертрофии миокарда

4 Временной анализ вариабельности сердечного ритма с использованием суточного мониторирования электрокардиограммы целесообразно использовать в тех случаях, когда необходимо минимизировать влияние на вариабельность сердечного ритма различных случайных факторов, а также в случаях, когда частотный анализ вариабельности сердечного ритма при короткой записи электрокардиограммы не позволяет сделать однозначных выводов о влиянии антигипертензивного препарата на вегетативный баланс

5. При практическом применении способа подбора антигипертензивных препаратов с использованием частотного анализа вариабельности сердечного ритма целесообразно пользоваться следующими правилами

- если у пациента исходное значение отношения ЬР/НР превышает 2,0, то целесообразно начинать подбор антигипертензивного препарата, в первую очередь, с группы р-адреноблокаторов, во вторую очередь - из группы ИАПФ,

- при исходном значении ЬР/НР, лежащем в пределах от 1,5 до 2,0 предпочтительно, в первую очередь, назначить препарат из группы ингибиторов ИАПФ, во вторую очередь - диуретик,

- если же у пациента исходное значение и/ОТ не превышает 1,5, то, в первую очередь, надо проводить пробу с препаратами из группы блокаторов кальциевых каналов, во вторую очередь - с диуретиком

ПУБЛИКАЦИИ

1 Связь между вариабельностью сердечного ритма и содержанием ионов в эритроцитах у пожилых больных с метаболическими

нарушениями//(Кивва В Н , Славская Н А , Ключарева Д А , Прачева Е А) -Анн докл второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии», г Ростов-на-Дону, 2002 - С 236

2 Изучение вариабельности сердечного ритма у геронтологических больных с нарушением липидного обмена//(Кивва В Н, Черкашина С Ф, Славская Н А, Ключарева ДА)- Анн докл второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии», г Ростов-на-Дону, 2002 - С 237

3 Проблема гипертрофии миокарда в пожилом возрасте Роль метаболических нарушений//(Макляков Ю С , Кивва В Н , Морозова Е А ) -Деп вГос центр науч мед библиотеке за №Д-27635,2005

4 Роль метаболических нарушений в развитии нарушения ритма и проводимости у больных артериальной гипертензией Влияние метаболических нарушений на анатомо-функциональное состояние миокарда//(Макляков Ю С , Кивва В Н , Морозова Е А ) - Деп в Гос. центр, науч мед. библиотеке за № Д-27636,2005

5 Показатели вариабельности артериального давления у пациентов пожилого и старческого возраста с гипертрофией миокарда левого желудочка// - Анн докл V съезда кардиологов Южного федерального округа «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы», г Кисловодск, 2006 - С 224

6 Применение нового индекса массы миокарда левого желудочка//(Пшеничкина Н А , Морозова Е А , Славская НА)- Анн докл V съезда кардиологов Южного федерального округа «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация — залог успеха кардиологической службы», г Кисловодск, 2006 - С 225

7 Применение нового метода подбора гипотензивной терапии//(Пшеничкина Н А , Морозова Е А, Славская НА)- Анн докл V съезда кардиологов Южного федерального округа «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы», г Кисловодск, 2006 - С 226

8 Влияние антигипертензивной терапии, основанной на новом способе индивидуального подбора препаратов, на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у геронтологических больных// Рациональная фармакотерапия в кардиологии №4,2007 - С 34-36

9 Влияние длительного приема атенолола, нифедипина и эналаприла на

гипертрофию миокарда левого желудочка у геронтологических больных// -Анн докл научно-практической конференции геронтологов и гериатров ЮФО «Здоровье пожилого человека - здоровье и долголетие нации», г Ростов-на-Дону, 2007-С 63

10 Особенности ночного снижения артериального давления у геронтологических больных с различными типами ремоделирования миокарда левого желудочка// - Анн докл научно-практической конференции геронтологов и гериатров ЮФО «Здоровье пожилого человека - здоровье и долголетие нации», г Ростов-на-Дону, 2007 - С 64

11 Патент на изобретение РФ № 2275165 // (Кивва В Н , Макляков Ю С , Славская Н А , Морозова Е А ) - Бюллетень изобретений №12,2006

12 Патент на изобретение РФ № 2275166// (Кивва В Н, Макляков Ю С, Славская Н А, Морозова Е А) - Бюллетень изобретений №12,2006

13 Патент на изобретение РФ № 2275168// (Кивва В Н , Макляков Ю С , Славская Н А, Морозова Е А) - Бюллетень изобретений №12,2006

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление ВНС вегетативная нервная

система

ВСР вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ гипертрофия левого

желудочка ДАД диастолическое

артериальное давление ДД диастолическая

дисфункция ИММ индекс массы миокарда

левого желудочка ИАПФ ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента КР концентрическое ремоделирование ЛЖ левый желудочек КГЛЖ концентрическая гипертрофия левого желудочка ММЛЖ масса миокарда левого

желудочка НГ нормальная геометрия НК недостаточность кровообращения ОТС относительная толщина стенок

ОИМ острый инфаркт миокарда ПСНС парасимпатическая нервная система

ТМП трансмитральный поток СИ суточный индекс САД систолическое артериальное давление

СНС симпатическая нервная система

СМЭКГ суточное мониторирование ЭКГ

СМАД суточное мониторирование

артериального давления ФВ фракция выброса ФК функциональный класс УП утренний подъем ЭГЛЖ эксцентрическая гипертрофия левого желудочка ЭхоКГ эхокардиография ЭКГ электрокардиография 8Б стандартное отклонение НР высокочастотные колебания ЬР низкочастотные колебания гМББО корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между очередными интервалами 80А№\[ стандартное отклонение от среднего значения

интервалов ЛИ в очередных 5-минутных фрагментах стандартное отклонение величин интервала ЯК от среднего арифметического за весь рассматриваемый

период

р№150 процент разниц между

очередными интервалами ЯИ, превышающих 50 мс

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1 уч -изд -л

Заказ № 475 . Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению проблемы гипертрофии миокарда, многие вопросы патогенеза, диагностики и фармакологической коррекции ремоделирования сердца до настоящего времени не нашли своего решения.

ГЛЖ давно признана независимым фактором риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности [81]. С одной стороны, ГЛЖ возникает в процессе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний, с другой стороны, она сама способствует прогрессированию СН, ИБС, тяжелых нарушений ритма и ухудшает их течение и прогноз. В то же время, масса миокарда неуклонно увеличивается с возрастом, достигая максимума в старости [80, 179]. При этом факторы, обусловливающие формирование гипертрофии миокарда в пожилом и старческом возрасте, до конца не изучены. Лишь единичные исследования посвящены изучению проблемы гипертрофии миокарда в обсуждаемой возрастной популяции. В виду значительных возрастных особенностей формирования и течения кардиальной патологии у геронтологических больных [1], данные, полученные на более молодом контингенте пациентов не могут быть экстраполированы на больных старшей возрастной группы.

Это обуславливает необходимость дальнейшего исследования особенностей патогенеза ГЛЖ у пожилых и старых больных. Учитывая, что одним из основных этиологических факторов развития гипертрофии миокарда у более молодых лиц является изменение активности нейрогуморальных систем [17], представляется важным изучение взаимосвязи ГЛЖ с вегетативными влияниями на миокард.

Недостаточно изученным остается и вопрос, касающийся эпидемиологии данного состояния у лиц пожилого и старческого возраста. В доступной нам литературе отсутствуют указания на распространенность различных типов ремоделирования сердца у лиц старшей возрастной категории. Не выясненными остаются и причины формирования того или иного вида ремоделирования у геронтологических больных, связь их с суточным профилем АД и вегетативными влияниями на миокард.

Весьма актуальным представляется поиск чётких критериев, позволяющих достоверно и своевременно диагностировать ГЛЖ [130]. Немаловажным является и возможность проводить динамическое наблюдение за процессом ремоделирования сердца, как у конкретного больного, так и в рамках эпидемиологических исследований.

Имеющиеся на сегодняшний день методики, к сожалению, не отвечают данным требованиям и не могут быть применены в равной степени ко всем пациентам. Общеизвестные методики диагностики гипертрофии миокарда отличаются либо низкой чувствительностью [85] и невозможностью их использования для ранней верификации, либо не обладают достаточной степенью достоверности, особенно при применении у пожилых и старых лиц.

Наиболее широко используемый в настоящее время индекс массы миокарда [80], основанный на расчете площади поверхности тела не позволяет получить достоверные результаты при отеках, ожирении, обезвоживании, назначении диуретиков, уменьшении роста вследствие дегенеративных процессов в позвоночнике, утрате конечности и т.д. В связи с вышеизложенным, рассчитанный на основе площади поверхности тела индекс массы миокарда является весьма нестабильным показателем, применение которого для диагностики гипертрофии миокарда в целом ряде случаев дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Это ограничивает и использование индекса массы миокарда для динамического наблюдения за больными, когда необходимо оценить, например, эффективность проводимой терапии или степень прогностического риска у данного больного с гипертрофией миокарда.

Особое значение это приобретает у пожилых и старых больных, у которых вероятность наличия полиорганной сочетанной патологии (искажающей достоверную диагностику) значительно выше, нежели у более молодого контингента [1].

В связи с этим несомненный практический и научный интерес представляет возможность разработки новых подходов к диагностике гипертрофии миокарда. Подходов, применимых, в том числе, и у лиц старшей возрастной категории. Таким образом, поиск объективного критерия, позволяющего своевременно диагностировать гипертрофию миокарда левого желудочка, который бы мог с равным успехом применяться как при разовом использовании, так и при динамическом наблюдении за конкретным больным, а также при проведении эпидемиологических исследований у пациентов любого возраста - несомненно, актуальная задача.

Исследования прогностического значения различных геометрических типов ЛЖ, проводившиеся на пациентах более молодых возрастных групп, не позволяют однозначно говорить о наиболее неблагоприятном типе ремоделирования миокарда [81]. Указаний же на проведение аналогичных исследований у пожилых и старых больных в доступной нам литературе вообще не имеется. В связи с этим нам показалось важным изучить у геронтологических больных связь различных геометрических типов левого желудочка с таким прогностически неблагоприятным факторами, как снижение вариабельности сердечного ритма, отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы, скорость и величина утреннего повышения АД.

Лечение артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста представляет особый интерес. Течение заболеваний, приводящих к формированию гипертрофии миокарда, у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Это не позволяет механически перенести результаты клинических исследований влияния антигипертензивных препаратов на ремоделирование миокарда, выполненных с участием более молодых пациентов, на геронтологических больных. К тому же, результаты проведенных исследований весьма неоднозначны [120]. Чем обусловлены столь значимые различия в параллельно проведенных исследованиях при использовании одних и тех же групп препаратов? Этот вопрос остается открытым. Так же как и вопрос о том, от чего зависит способность антигипертензивных средств уменьшать массу миокарда у геронтологических больных. Поэтому, нам представляется весьма интересным оценить возможность и выраженность обратного развития ремоделирования сердца под воздействием различных групп антигипертензивных препаратов у больных преклонного возраста на протяжении длительного периода наблюдения. Подобного рода исследования ранее практически не проводились.

При наличии ряда согласованных принципиальных позиций лечения АГ, разработанных авторитетными международными организациями [41], остро стоит вопрос индивидуализации терапии у больных с АГ. Несомненно актуальным является поиск новых подходов к подбору антигипертензивной терапии. При этом очень важным является, чтобы схема лечения не только обеспечивала снижение АД, но и устраняла бы факторы риска, влияя на патогенетические механизмы формирования осложнений, в том числе, гипертрофии миокарда.

В этой связи поиск новых способов индивидуального подбора антигипертензивных препаратов является актуальной задачей, как терапии, так и клинической фармакологии.

Несмотря па активное изучение фармакологических эффектов антигипертензивных препаратов, большой объём клинических и экспериментальных данных по их использованию в клинической практике, далеко не все вопросы, касающиеся применения этих лекарственных средств, нашли своё решение [120, 154, 204]. Актуальной остаётся проблема влияния антигипертензивной терапии на патогенетические механизмы формирования ГЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста. Единого представления о возможности фармакологической коррекции ряда патогенетических механизмов, участвующих в формировании гипертрофии миокарда, в частности, вегетативной дисфункции, до сих пор нет. Как не существует и однозначного мнения о сравнительном влиянии основных групп препаратов на такой важнейший фактор риска поражения органов-мишеней как вариабельность сердечного ритма [228].

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей формирования различных типов ремоделирования сердца, их связи с прогностически значимыми параметрами деятельности сердечно-сосудистой системы, влияния длительного приема антигипертензивных препаратов из различных фармакологических групп на ремоделирование миокарда у геронтологических больных.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования.

1. Изучить распространенность различных типов ремоделирования миокарда у больных пожилого и старческого возраста.

2. Предложить новый метод диагностики гипертрофии миокарда.

3. Изучить взаимосвязи между типами ремоделирования миокарда у лиц пожилого и старческого возраста и прогностически значимыми показателями вариабельности сердечного ритма и АД, отражающими вегетативные влияния на сердечно-сосудистую систему.

4. Изучить возможности фармакологической коррекции гипертрофии миокарда левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста при длительном приеме антигипертензивных препаратов.

5. Предложить новые способы индивидуального подбора гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией.

6. Разработать практические рекомендации по наиболее рациональному использованию медикаментозных средств у пожилых и старых больных артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда.

Научная новизна работы.

Впервые исследована распространенность различных видов ремоделирования миокарда у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией.

Изучены особенности течения артериальной гипертензии и функциональное состояние сердца у пожилых и старых больных с различными типами ремоделирования миокарда.

Впервые выявлены особенности влияния вегетативной нервной системы на деятельность сердца у геронтологических больных с гипертрофией миокарда. Показана роль изменения профиля АД в развитии ГЛЖ у больных пожилого и старческого возраста.

Разработан и применен в клинической практике новый способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка, основанный на использовании индекса массы миокарда, определяемого с учетом стабильных антропометрических показателей (патент на изобретение РФ № 2275168).

Разработаны новые способы индивидуального подбора антигипертензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией, основанные на использовании показателей временного и частотного анализа вариабельности сердечного ритма (патент на изобретение РФ № 2275165 и патент на изобретение РФ № 2275166).

Впервые исследована взаимосвязь различных типов ремоделирования сердца с прогностически неблагоприятными факторами (снижение ВРС, повышение вариабельности АД, отсутствие адекватного снижения АД в ночное время и т.д.) у больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией.

В данной работе впервые дана оценка возможности основных групп антигипертензивных средств вызывать обратное развитие ремоделирования миокарда у больных пожилого и старческого возраста в результате длительной терапии, основанной на индивидуальном подборе лекарственных средств с учетом их влияния на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой деятельности.

Разработаны практические рекомендации по рациональному использованию антигипертензивных средств у лиц пожилого и старческого возраста с гипертрофией миокарда левого желудочка.

Положения, выносимые на защиту: 1. Ремоделирование миокарда в пожилом и старческом возрасте тесно сопряжено с нарушениями профиля АД.

2. Ремоделирования миокарда у лиц старших возрастных групп связано с усилением симпатических влияний на миокард.

3. Назначение антигипертензивных препаратов у геронтологических больных с гипертрофией миокарда с учетом их влияния на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой деятельности увеличивает вероятность обратного развития ГЛЖ по сравнению с общепринятой схемой лечения артериальной гипертензии.

Научная и практическая значимость работы.

Проведённые клинико-инструментальные исследования имеют существенное значение для более глубокого понимания взаимосвязи патогенетических механизмов, участвующих в ремоделировании сердца у геронтологических больных.

Сведения о распространенности различных видов ремоделирования сердца, их взаимосвязи с факторами риска, позволяют расширить наши представления о патогенезе и течении кардиологической патологии у лиц старших возрастных групп.

Выявление у геронтологических больных патогенетически значимых для ремоделирования миокарда механизмов дает возможность лучше понять закономерности формирования гипертрофии миокарда и использовать патогенетически обоснованную терапию.

Применение предлагаемого нового способа диагностики гипертрофии миокарда позволяет существенно расширить круг лиц, у которых возможно определение индекса массы миокарда, более точно отслеживать динамику ремоделирования миокарда при проведении длительных наблюдений, а также более корректно проводить эпидемиологические исследования гипертрофии миокарда, в том числе с использованием ретроспективного анализа.

Использование предлагаемых способов индивидуального подбора антигипертензивных препаратов позволяет персонифицировать лечение артериальной гипертензии, осуществив патогенетически обоснованный выбор препарата, оптимального для пациента с ремоделированным миокардом.

Внедрение результатов исследований. Материалы диссертации используются в работе Ростовского областного медицинского лечебно-диагностического центра, кардиологическом отделении №2 БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, Центра медицинской и социальной реабилитации ГУФСИН России по Ростовской области, медицинского центра «Гиппократ», терапевтическом отделении БСМП №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждены на итоговых научных конференциях студентов, молодых учёных и специалистов РГМУ (Ростов-на-Дону 2000, 2001), межкафедральной научной конференции кафедры внутренних болезней №3 и кафедры фармакологии и клинической фармакологии РГМУ (протокол №3 от 25.09.07), заседании проблемной комиссии «Теоретическая и клиническая фармакология. Интенсивная терапия» ВолГМУ (протокол №9 от 27.06.07).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 работ. Получены патенты РФ на изобретение "Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов" № 2275165, "Способ индивидуального подбора антигипертензивных препаратов" № 2275166, "Способ диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка" № 2275168.

Работа выполнена на базе кафедры фармакологии и клинической фармакологии РГМУ (зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Макляков), лечебно-реабилитационного отделения Ростовского областного медицинского лечебно-диагностического центра (глав, врач - В.Ф. Ануфриенко).

Объём работы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами (31) и рисунками (20). Состоит из введения, обзора литературы, методической части, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 258 источников (отечественных - 128, иностранных - 130).

ВЫВОДЫ.

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка широко распространена у лиц старших возрастных групп, по нашим данным - у 65,8% мужчин возрастной категории от 72 до 86 лет. При этом концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка встречается в два раза чаще, чем эксцентрическая.

2. В пожилом и старческом возрасте отсутствие адекватного снижения артериального давления в ночное время наблюдается у больных с нормальной геометрией левого желудочка в 33,3% случаев, у больных с концентрическим ремоделированием - в 61,6% случаев. Для больных с гипертрофией миокарда характерно как недостаточное снижение артериального давления в ночные часы - в 40,5% случаев, так и его повышение - в 32,9% случаев.

3. У геронтологических больных отмечается наличие статистически достоверной корреляционной зависимости между гипертрофией миокарда левого желудочка и другими факторами риска: повышенной вариабельностью артериального давления (г=0,55), увеличенной скоростью (г=0,24) и величиной (г=0,18) подъема артериального давления в утренние часы, недостаточной степенью снижения артериального давления в ночное время (1=0,35).

4. У больных пожилого и старческого возраста с гипертрофированным миокардом отмечается снижение общей вариабельности сердечного ритма на 11,2%. При этом происходит относительное увеличение доли низкочастотных составляющих, связанных с активностью симпатической нервной системы — на 14,5%, и параллельное снижение доли высокочастотных составляющих, отражающих влияние парасимпатической нервной системы - на 47,5%.

5. Применение для диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка способа расчета индекса массы миокарда Н; на основе костного коэффициента к расширяет круг пациентов, которым возможно достоверно оценить степень гипертрофии миокарда, позволяет проводить длительное динамическое наблюдение за конкретным больным, а также даёт возможность использовать данный критерий при ретроспективных исследованиях.

6. Позитивное воздействие антигипертензивных препаратов на вариабельность сердечного ритма у геронтологических больных сохраняется при регулярном приеме препаратов в течение не менее 1,5 лет.

7. Прием антигипертензивных препаратов эналаприл, гипотиазид, кордафлекс-ретард, атенолол позволяет достигнуть обратного развития гипертрофии миокарда у 21,4% больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста, а использование этих же препаратов с учетом их влияния на вариабельность сердечного ритма - у 35,7% той же категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования динамики развития гипертрофии миокарда у геронтологических больных возможно использовать частотный анализ вариабельности сердечного ритма. При значении ЬР/РП7 более 2,0 следует ожидать дальнейшего прогрессирования гипертрофии миокарда, при значении ЬР/НР менее 1,5 наиболее вероятно обратное развитие гипертрофии миокарда, либо значительно тормозится ее дальнейший рост.

2. С целью уменьшения степени сердечно-сосудистого риска и повышения вероятности обратного развития гипертрофии миокарда у больных с артериальной гипертензией необходимо проводить индивидуальный подбор антигипертензивных препаратов, основанный на выполнении острой фармакологической пробы с определением влияния назначаемого препарата на вариабельность сердечного ритма.

3. В клинической практике наиболее удобна фармакологическая проба, основанная на частотном анализе вариабельности сердечного ритма. Частотный анализ вариабельности сердечного ритма с использованием короткой записи электрокардиограммы может быть использован в качестве экспресс-метода для оценки прогноза эффективности антигипертензивного препарата в отношении гипертрофии миокарда.

4. Временной анализ вариабельности сердечного ритма с использованием суточного мониторирования электрокардиограммы целесообразно использовать в тех случаях, когда необходимо минимизировать влияние на вариабельность сердечного ритма различных случайных факторов, а также в случаях, когда частотный анализ вариабельности сердечного ритма при короткой записи электрокардиограммы не позволяет сделать однозначных выводов о влиянии антигипертензивного препарата на вегетативный баланс.

5. При практическом применении способа подбора антигипертензивных препаратов с использованием частотного анализа вариабельности сердечного ритма целесообразно пользоваться следующими правилами:

- если у пациента исходное значение отношения ЬБ/НР превышает 2,0, то целесообразно начинать подбор антигипертензивного препарата, в первую очередь, с группы р-адреноблокаторов, во вторую очередь - из группы ИАПФ;

-при исходном значении ЬБ/НБ, лежащем в пределах от 1,5 до 2,0 предпочтительно, в первую очередь, назначить препарат из группы ингибиторов ИАПФ, во вторую очередь - диуретик;

-если же у пациента исходное значение ЬБ/НБ не превышает 1,5, то, в первую очередь, надо проводить пробу с препаратами из группы блокаторов кальциевых каналов, во вторую очередь - с диуретиком.