Взаимосвязь различных вариантов ишемии миокарда с показателями кальциевого обмена и кальцинозом коронарных артерий

Гребенщикова, Ирина Андреевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Взаимосвязь различных вариантов ишемии миокарда с показателями кальциевого обмена и кальцинозом коронарных артерий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гребенщикова, Ирина Андреевна Тюмень 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Взаимосвязь различных вариантов ишемии миокарда с показателями кальциевого обмена и кальцинозом коронарных артерий

005004989

Гребенщикова Ирина Андреевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ИШЕМИИ МИОКАРДА С ПОКАЗАТЕЛЯМИ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И КАЛЬЦИНОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Тюмень-2011

005004989

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Левашов Сергей Юрьевич

доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Шалаев Сергей Васильевич ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, Затейщиков Дмитрий Александрович

профессор ФГУ «Учебно-научный медицинский

центр» Управления делами Президента РФ

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург.

9^ ~ Защита диссертации состоится «./£ » декабря 2011г. в _на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « ^ ^ »//л^^?^ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Существует ряд особенностей, обусловленных трудностью диагностики и дальнейшего наблюдения, неопределенностью лечебной тактики и неблагоприятностью прогноза, которые повышают медицинскую, социальную и экономическую значимость некоторых форм ИБС. К таким формам может быть отнесена безболевая ишемия миокарда (БИМ) (Deedwania Р., 2007; Митьковская Н.П., 2008, Федула-ев Ю.Н., 2008). Установлено, что наличие бессимптомной ишемии миокарда повышает риск развития инфаркта миокарда - в 1,5 раза, угрозу возникновения аритмий - в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз (Сырцова М.В. и др., 2002; Deedwania Р. et al., 2007). Однако до сих пор патофизиологические механизмы развития бессимптомной ишемии до конца не ясны. В доступной нам литературе отсутствует единое мнение о состоянии фосфорно-кальциевого обмена при безболевой, болевой и смешанной ишемии миокарда. Известно, что при ИБС нарушается интракар-диальный кальциевый обмен, который зависит от степени выраженности ишемиза-ции миокарда. Также полагают, что нарушение метаболизма кальция, возникающее при развитии атеросклероза, неизбежно сопряжено с гиперпродукцией паратирео-идного гормона (Shane Е. et al. 1997; Панков ЮЛ., 2004). Однако только в единичных работах приведены данные о секреции кальцитонина, паратгормона и их возможном участии в генезе кальцификации коронарных сосудов и атеросклероза (Shen А. et al. 1972; Brancaccio D. et al. 2002).

В обширной литературе, посвященной проблеме коронарного кальциноза, особое внимание уделяется инструментальным методам диагностики: электроннолучевой томографии и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) (Goldin J., 2001; Detrano С., 2005; Синицын В.Е., 2006). Установлена высокая диагностическая значимость МСКТ в количественной оценке кальциноза с помощью кальциевого индекса или индекса Агатстона, который учитывает площадь кальцинированного поражения и фактор плотности (Agatstai A.S. et.al., 1990; Синицын В.Е., 2006). При проведении ретроспективных и проспективных исследований подтвердилось предположение о том, что наличие коронарного кальциноза коррелиру- , ег с возрастающим риском развития коронарных событий у пациентов с ИБС и '

риск возрастает прямо пропорционально увеличению индекса Агатстона (\Vexler Ь.,е1 а1., 1996; Терновой С.К. и соавт., 2003).

Однако до сих пор вызывают дискуссию вопросы, связанные с состоянием кальциевого обмена при различной степени кальциноза коронарных артерий. Несмотря на достигнутые успехи в инструментальных методах визуализации коронарного русла, имеются некоторые трудности в ранней клинико-лабораторной диагностике кальцификации сосудов. Актуальной представляется оценка взаимоотношений основных показателей кальциевого обмена с кальцинозом коронарных артерий у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда, а в особенности при бессимптомном течении ИБС у мужчин. Кроме того в доступной нам литературе не получили достаточного освещения вопросы взаимосвязи кальциевого обмена и коронарокальциноза с традиционными факторами риска, клинико-лабораторными маркерами атеросклероза и дисфункции эндотелия у мужчин трудоспособного возраста.

Очевидно, что изучение этих вопросов поможет оптимизировать тактику раннего выявления кальциноза коронарных артерий и проводить стратификацию риска.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно обосновать и разработать критерии стратификации риска развития ишемии миокарда, степени поражения коронарного русла и кальциноза коронарных артерий при болевой и безболевой ишемии миокарда у мужчин трудоспособного возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать взаимосвязь показателей кальциевого обмена и традиционных факторов риска ИБС (артериальная гипертензия, курение, абдоминальное ожирение) в зависимости от варианта ишемии миокарда.

2. Оценить характер взаимосвязи показателей кальциевого обмена со степенью кальциноза коронарных артерий у больных с различными вариантами ишемии миокарда.

3. Изучить влияние традиционных факторов риска и показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза на развитие ишемии миокарда. !

4. Определить значимые критерии прогнозирования и на их основе разработать математическую модель стратификации групповой принадлежности мужчин трудоспособного возраста в зависимости от варианта ишемии миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное исследование состояния кальциевого гомеостаза (общего кальция, ионизированного кальция, фосфора, магния, щелочной фосфатазы, кальцитонина, паратгормона) у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда в возрасте от 35 до 64 лег.

Впервые на основе исследования ключевых показателей кальциевого обмена в зависимости от традиционных факторов риска ИБС (артериальной гипер-тензии, курения, абдоминального ожирения) установлено, что из всех факторов риска курение в наибольшей степени сопряжено с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза. Эти изменения проявляются повышением ионизированного кальция, фосфора, кальцитонина и снижением паратиреоидного гормона. Пока-

зано, что прогрессирование нарушений кальциевого обмена взаимосвязано с увеличением стажа и интенсивности табакокурения.

Впервые на основе исследования показателей кальциевого обмена у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда и в зависимости от степени кальциноза коронарного русла показано, что только у больных БИМ стандартизованный показатель кальциноза - индекс Агатстона, полученный при МСКТ, коррелирует с уровнем кальция, фосфора, магния, кальцитонина.

Впервые установлено, что степень стенозирующего поражения коронарного русла коррелирует с показателями кальциевого обмена, уровнями общего холестерина, триглицеридов, значениями лодыжечно-плечевого индекса и величиной клиренса креатинина и возрастает при сочетании факторов риска. Пациенты с сочетанием безболевой и болевой ишемии миокарда характеризуются наибольшей выраженностью коронарного атеросклероза.

Впервые на основе многофакторного анализа были определены наиболее значимые маркеры и факторы риска, позволяющие стратифицировать принадлежность мужчин трудоспособного возраста по вариантам ишемии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Полученные данные о взаимосвязи показателей кальциевого обмена, периферического атеросклероза и функционального состояния почек у больных с различными клиническими вариантами ишемии миокарда позволяют использовать предложенные параметры для ранней диагностики коронарного атеросклероза.

2. Разработанная математическая модель может быть использована в клинической практике для оценки риска развития различных клинических вариантов ишемии миокарда, как у здоровых мужчин, так и больных ИБС, а также для мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинические варианты ишемии миокарда у мужчин тесно ассоциированы с факторами риска. Среди факторов риска, взаимосвязанных с кальциевым обменом, наиболее существенное значение имеет табакокурение: прогрессирование нарушений фосфорно-кальциевого гомеостаза тесно взаимосвязано с увеличением стажа и интенсивности табакокурения.

2. Взаимосвязь показателей кальциевого обмена с гемодинамическими, антропометрическими показателями и проатерогенными фракциями липопротеидов носит неоднородный характер и определяется клиническим вариантом ишемии миокарда.

3. Степень коронарокальциноза, оцененная по индексу Агатстона, тесно связана с отдельными компонентами метаболического синдрома: абдоминальным ожирением, проатерогенными липопротеидами, а также показателями периферического атеросклероза и функционального состояния почек, а у лиц с безболевой ишемией миокарда дополнительно с нарушениями кальциевого гомеостаза.

4. Вероятность развития различных вариантов ишемии миокарда у здоровых мужчин и больных с изолированными болевой и безболевой ишемией миокарда определяется неоднородностью факторов и их сочетанием. Построенные на основе многофакторного анализа уравнения дискриминантной функции позволяют дифференцировано стратифицировать групповую принадлежность мужчин трудоспособного возраста к различным клиническим вариантам ишемии миокарда.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты научного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской государственной медицинской Академии дополнительного образования при проведении циклов последипломной подготовки врачей терапевтов, кардиологов.

Рекомендации, представленные по результатам научного исследования, используются в работе кардиологических отделений МУЗ ГКБ№3 г. Челябинска, в лечебно-диагностической работе Челябинского областного кардиологического диспансера.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации издано 7 работ, 3 из которых в журналах, рецензируемых ВАК. Основные положения диссертации доложены на конференции «Объединяя образование, науку и клиническую практику», (г.Челябинск, 2010), заседаниях Челябинского областного научного общества кардиологов (2009, 2010, 2011). По теме диссертации представлен стендовый доклад на II Международном конгрессе по кардиологии «Кардиология на перекрестке наук» (г.Тюмень май 2011).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, списка литературы. Содержит 38 таблиц, 30 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе МУЗ «Городская Клиническая Больница №3» г.Челябинска.

Для решения поставленных задач проведено одномоментное кросс-секционное исследование в период с января 2009 по январь 2010 года (рис. 1). Из 3798 пациентов кардиологов городских поликлиник № 1, 2, 4, 5, а также МУЗ ГКБ № 1, 3, 8 г. Челябинска, находящихся на диспансерном учете со стенокардией отобрано 150 мужчин в возрасте 35-64 лет с диагнозом стенокардии напряжения I-III ФК, которые соответствовали критериям включения и не имели критериев исключения. Дали согласие на участие в исследовании 105 пациентов. В качестве контрольной группы осмотрены 43 практически здоровых мужчины, проходивших плановые осмотры у терапевтов городских поликлиник, из которых соответствовали критериям включения, не имели критериев исключения и согласились участвовать в исследовании 20 человек. В качестве группы сравнения (поскольку среди больных ИБС 86% больных имели артериальную гипертензию) отобраны пациенты с АГ, не имеющие критериев ИБС. Из осмотренных 57 человек соответствовали критериям включения, не имели критериев исключения и дали согласие 20 больных. Таким образом, всего скринировано 250 человек.

Среди обследуемых больных сформировано 5 групп. Группа 1- 30 пациентов со стенокардией напряжения (СН) I-III функционального класса (ФК). Группа 2-21 человек с сочетанием болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда. Группа 3-21 пациент с изолированной БИМ. Группа 4-20 больных с изолированной АГ. Группа 5-20 мужчин без сопутствующих ССЗ.

Критериями включения в данное исследование явились: мужской пол, возраст от 35 до 64 лет, наличие СН I -III ФК и/или БИМ.

Диагноз стенокардии напряжения устанавливался при положительных ответах пациентов на опросник G. Rose и Н. Blackdum (1984). Анкетирование включало вопросы на выявление дополнительных ФР (семейный анамнез ранних ССЗ, курение, ожирение, наличие сопутствующих АГ и дислипидемии). Выявление эпизодов БИМ проводилось с использованием суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) и тредмил-теста.

Критерии исключения: другие формы ИБС, в том числе острый инфаркт миокарда в анамнезе, сердечная недостаточность выше II ФК по NYHA, клапанные пороки сердца, в том числе, кальциноз клапанов, сахарный диабет, баллонная ангиопластика со стентированием и/или аорто-коронарное шунтирование в анамнезе, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, способные повлиять на результаты исследования.

Всем исследуемым пациентам проводились: сбор анамнестических данных, анализ проводимой терапии, оценка наличия ФР по стандартам ВОЗ (семейный анамнез ИБС, курение, ожирение, наличие сопутствующих АГ и дислипидемии).

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) оценивался путем измерения систолического АД (САД) на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того, как больной находился в положении лежа в течение Ю минут с помощью стандартного сфигноманометра. Для подсчета индекса использовали формулу ЛПИ=САД на лодыжке/САД на плечевой артерии (Hiatt W. et al., 1992; McDermott M, 1999).

При оценке лабораторных показателей использовались результаты липи-дограмм (общий холестерин (ОХС) и триглицериды (ТГ)) и креатинина сыворотки крови, полученных в период не более б месяцев до начала исследования. Клиренс креатинина (КК) вычислялся по формуле Кокрофта-Гаулта (КК = (88 х (140 - возраст, годы) х масса тела, кг (мл/мин)) / (72 х креатинин, мкмоль/л) (Cockroft D W Gault М.Н., 1976). ' "

Объем лабораторных исследований кальциевого обмена включал определение биохимических показателей: кальций (Ca) общий и ионизированный, фосфор, магний (Mg), щелочная фосфатаза (ЩФ) и гормональных показателей: пара-тиреоидный гормон (ПТГ) и кальцитонин. Взятие крови проводилось из локтевой вены с 8 до 10 часов после 12 часового голодания.

Для определения Ca использовался фотометрический тест с о-крезол-фталеинкомплексом. За референтные пределы принимались значения общего Ca 2,02 - 2,60 ммоль/л, ионизированного Ca 1,1-1,3 ммоль/л (Bamett R., 1973). Для определения фосфора использовался фотометрический тест с измерением в ультрафиолетовом диапазоне. За референтные пределы принимались значения 0,811,62 ммоль/л (Gamst О., 1980). Для определения уровня Mg использовался фотометрический колориметрический тест с антилипидным фактором. За референтные пределы принимались значения 0,8-1,0 ммоль/л (Weiss G., 1976). Для определения ЩФ использовался оптимизированный стандартный кинетический метод, согласно рекомендации Германской Ассоциации по Клинической Химии (DGKC).3a референтные пределы принимались значения 80-306 Ед/л (Rick W., 1990).

Для определения ПТГ и кальцитонина использовался твердофазовый метод иммуноферментного анализа. За референтные пределы ПТГ принимались значения 16,6-83,4 пг/мл, кальцитонина 0 - 30 пг/мл.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось однократно на системе Кардиотехника - 4000 АД (фирма ИНКАРТ, г. Санкт-Петербург) по стандартной методике. За критерии ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ принимались (правило 1-1-1, Shang S.J. et al., 1977; Cohn P.E. et al., 1987): косонис-ходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более, продолжительность не менее 1 минуты, разделяющий интервал от соседнего эпизода не менее 1 минуты (при условии обязательной корреляции с болевым эпизодом).

Тредмил-тест проводился на аппарате Full Vision Inc. программа site stress PCECG version 1.3.4. biomedical systems (F. V., USA) по стандартному протоколу BRUCE.

MCKT проводилось на базе Челябинской областной клинической больницы. Отбор пациентов и исследование проводились нами совместно с врачом Трушиным И.В.. Исследование проводилось на мультиспиральном компьютерном томографе Light Speed 16 Cardiac производство фирмы General Electric (США). МСКТ-коронарография выполнялась в спиральном режиме с ретроспективной синхронизацией с ЭКГ при введении 100-150 мл контрастного вещества в концентрации 300-350 мг/мл со скоростью 4-5 мл/с.

Подсчет коронарного кальция проводился автоматическим методом с использованием программ SmartScore. Кальциевый индекс по методу Агатстона, определялся как произведение площади кальцинированного поражения на фактор плотности. С учетом клинической значимости выделялось четыре диапазона значений кальциевого индекса: 0-очень низкий, 1-10-низкий, 11-100 - умеренный, 101400 - высокий (Agatston A.S. et.al., 1990; Митьковская Н.П. и соавт., 2008). Объем кальция определяли с помощью программного обеспечения томографа полуавтоматически, используя метод изотропной интерполяции. Суммарная масса фосфата кальция исчислялась в миллиграммах, т.е. в абсолютной величине.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ «SPSS13», «Epi Info 6.0»: определялись критерии Стьюдента (t и z) и Манна Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Для сравнения данных с асимметричным распределением использовали методы непараметрической статистики (критерий Краскела-Уоллиса). Сравнение качественных признаков проводилось с помощью таблиц сопряженности (хи-квадрат по методу Пирсона). Для исследования корреляционных зависимостей использовали параметрический метод линейной корреляции Пирсона и метод ранговой корреляции Спирмена. Для каждого ФР определено отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал. Для одновременного рассмотрения ФР использован многофакторный дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика и сравнительный анализ факторов риска

В данном исследовании проведено сравнительное изучение клинико-анамнестических показателей у больных с различными вариантами ишемии миокарда при ИБС. В качестве групп сравнения исследовались пациенты с изолированной АГ и практически здоровые мужчины. Анализ данных (табл. 1) показал, что пациенты всех исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (р>0,05).

Пациенты со СН в сочетании с БИМ характеризовались достоверно более высокой частотой ФР, таких как курение, абдоминальное ожирение (АО) и отягощенная наследственность по ССЗ по сравнению с больными с изолированными болевой и безболевой ишемией миокарда, лицами с АГ и практически здоровыми мужчинами.

Таблица 1.

Характеристика пациентов исследуемых групп_

Параметры Здоровые ЛЮД!{ (п=20) АГ (п=20) БИМ (п-21) СН (п=30) ШМ+СН (п=21) Р

1 - 3 4 .5

ОредниП возраст, лет. М±.о 50,1 ±5,3 50,Ш,4 50,1±7,0 53,6*6,3 53,7*7,1 Р, г>0.05JP, v-4105; Р,>0.05;Р:>Ю.05; Р2,>0.05Р24:Ю.05; P2->0,05i!4>0.05, Р,,,'.'«,05,Р4,.;-Ч105

АГ 0 100»". (п=20) 81% (п=17) 80% (п=24) 100% (п=21) Р2л>0.05,Р,,>0.05; P2!>0.05iJ.,:>0>05; P„-4l,05JV,>0,05

Курение 30»'. (ИЗ &ГЛ (п-12) 67% (п=14) 67% (п=20) 81% (п-17) Р, ;>0.05,P. ,.'-Ч).05; P,,X).05,P15<O.OS, P„>0.05;P„>0.05; P2.!>0,05'PM>0,05; Р,,,>0,05Л.;-Ч1.05

Отягощенным анамнез по ранним ссз 5% (п=1) 25% (п"5) 67% (п=14) 63% (п-19) 95% (п:::20) Р1г>0.05;Р,.,<0.05; Pi.,«l.05;P1;«).U5; Ги<0.05;Р-,,<0.05; Pw<OJ)5;P3,4<0,O5; P„<0,05;P„<0,05

АО 20% (п-4) 60% (п-12) 4«Ь (п-'-Ю) 57% >Ь 81% (п-17) Ри<0.05:Р, ,=<>.05, 1',,<1).«5;Р,,<0.05, P2i>0.05J>24=fl 05; PZ:>0,05J>M>0.05; Р„<0.05Л,Ч1,05

Анализ фнзикалыгого статуса и лабораторных показателей

При сравнительном изучении основных антропометрических показателей практически здоровые мужчины характеризовались минимальным значением индекса массы тела (ИМТ) в сравнении с пациентами АГ и ИБС, однао различия статистической достоверности не достигали (р>0,05). Показатель АО - окружность талии (ОТ) у больных АГ и смешанной ишемией миокарда значимо превышал аналогичный показатель у мужчин из здоровой группы (103,6±8,0 см.; 114,0±12,8 см.; 94,4±10,3 см. соответственно, р<0,05). При этом пациенты с сочетанием БИМ и СИ характеризовались максимальным значением ОТ в сравнении с больными АГ, изолированной БИМ и СИ.

Значения окружности бедер (ОБ) у пациентов изучаемых трупп значимо не различались (р>0,05), в то время как отношение ОТ к ОБ у больных сочетанной ишемией миокарда (1,04±0,03) достоверно превышало аналогичные показатели в группе изолированной БИМ (0,91±0,06), СН (0,94±0,09), АГ(0,95±0,04), а также практически здоровых мужчин (0,91±0,06) (р<0,05).

При сравнительном изучении выявлено статистически значимое превышение ОХС у пациентов со всем формами ИБС и АГ в сравнении с группой здоровых мужчин (р<0,05) (рис. 1). При этом уровень ОХС у больных ИБС достоверно превышал аналогичный показатель не только у здоровых мужчин, но и пациентов с изолированной АГ.

Рисунок 1. Уровни ОХС и ТГ у пациентов сравниваемых групп

Уровень ТГ у всех больных стенокардией, независимо от клинического варианта, был достоверно выше в сравнении с группой здоровых мужчин и больных АГ (р<0,05). При этом установлено существенное превышение изучаемых параметров у пациентов смешанной ишемией в сравнении с больными изолированной БИМ и СН.

При анализе показателей ЛПИ установлено, что практически здоровые мужчины имели более высокие значения ЛПИ, достоверно превышающие аналогичные показатели у пациентов с БИМ, СН и смешанной ишемией миокарда (р<0,05) (рис. 2). При этом наиболее низкие значения ЛПИ были выявлены в группе с сочетанием болевой и безболевой ишемией миокарда, что вероятно, указывает на более тяжелое течение атеросклеротического процесса у пациентов указанной группы.

лпи

о 0,2 ОД 0,6 0,8 1 1,2 1,4

Рисунок 2. Лодыжечно-плечевои индекс у пациентов сравниваемых групп

Величина КК у пациентов всех сравниваемых групп не выходила за пределы нормативных показателей. Однако группа здоровых мужчин и лица с АГ характеризовались достоверно более высокими показателями КК в сравнении с пациентами с БИМ, СН и смешанной ишемией миокарда (133,2+17,0 мл/мин; 130,6±15,4 мл/мин; 109,6±18,7 мл/мин; 105,б±21,6 мл/мин; 99,6+15,7 мл/мин, соответственно, р<0,05). Статистически значимых различий по КК между пациентами болевой, безболевой и смешанной ишемией миокарда не получено. Показатели кальциевого обмена и коронарного калышиоза у здоровых лиц и больных с различными вариантами ищемии миокарда

При сравнительном изучении показателей кальциевого обмена выявлены определенные закономерности. Несмотря на то, что изучаемые параметры у пациентов всех исследуемых групп не выходили за переделы нормативов, пациенты со всеми формами ИБС характеризовались более высокими значениями общего и ионизированного Са. Однако достоверных различий по данным показателям между группами не получено (р>0,05). По уровню фосфора, Мв. ПТГ и кальцитонина группы были также сопоставимы.

Однако у пациентов с СН и БИМ выявлено достоверное снижение ЩФ по сравнению со здоровыми лицами (169,0+38,9 Ед/л; 210.7+66,2 Ед/л, соответственно, р<0,05). Статистически значимых различий по данному показателю между больными с изолированной БИМ, СН и АГ не получено.

При проведении корреляционного анализа установлено, что в труппе с сочетанной ишемией миокарда с повышением ОХС наблюдается увеличение уровней общего и ионизированного Са(г=0,48, р==0,04), а также снижение ПТГ (г=-0,66, рЧ),01). Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между уровнем паратгормоиа и ТГ (г=-0.70, р=0,007).

При изучении показателей фосфорно-калыиевого обмена у пациентов с различными функциональными классами стенокардии отмечено, что уровень Мз у больных с I ФК СН был достоверно выше в сравнении с пациентами со И ФК

(0,98*0,03; 0,95*0,03 соответственно, р<0,05). Исследование гормональных регуляторов фосфорно-кальциевого обмена выявило достоверное снижение ГП'Г у больных с III ФК стенокардии (26,8±1,1) в сравнении с пациентами, имеющими I (38.9*14,5) и II ФК (34,7*9,2) (р<0,05).

Полученные данные о состоянии коронарного кальциноза при МСКТ (индекс Агатстона, объем и масса Са) имели ассиметричиое распределение, поэтому сравнение проводилось с использованием методов иепараметрической статистики. Для описания данных использованы медиана (Ме), 25-й и 75-й процентиль.

В группе практически здоровых мужчин получены нулевые значения массы, объема Са и индекса Агатстона, что согласуется с отсутствием значительных обструктивных поражений КА (табл. 2). При этом пациенты с сочетанной ишемией миокарда характеризовались высоко достоверным превышением изучаемых параметров в сравнении с больными АГ, изолированными болевой и БИМ (р<0,05).

Таблица 2.

Данные МСКТ у пациентов сравниваемых групп_

Параметры Ме (25%;75%) Здоровые .-поди (п=]4) АГ (п-12) БИМ (п-15) СИ (п-19) БИМ+СН (п-19) Р

1 2 4 5

Индекс Аппстопи 0 2,5 (0; 32) 5 (0; 119) 58 (8; 154) 125 (К; 229) Ги<0.05;Р,,,0.05; Р,.4<0.05;Рц!<0.05, Р2.3:>0,05;Р2.4>0.05; Р2л<0,05,Р,,4>0,05; Р3>!<0>05;1у<<0,05

Масса Са 0 1.5 (0.5) 1 СО; 1 й) 10 (1; 24) 11 СЗ; 27) Р1дс0.05;Р1,,<».05; Р,.4<().05;Р1.<О.ОЭ; Р2.з>0.05;Р2.4>0.05; Р„<0,05;Р3,4>й,05; РЗ,5<0,05;Р<,5<0,05

Объем Са 0 7 (0; 18,5) 6 (0; 46) 26 С9,66) 46 (11; 122) Ри<«.05;Р1!<0.05; Р,.4<».05;Ри<0.05; Р2.3>0.05,Р2.4>0.05; Р2,!Г«,05;Р3.1>0,05; Ра,^0,05;Р4,5<0,05

При оценке состояния коронарного русла гемодинамически значимые стенозы (более 50%) встречались только у пациентов с ишемией миокарда, причем достоверно чаще развивались в группе больных с сочеганной ишемией миокарда, а у лиц с изолированной БИМ чаще наблюдались незначимые стенозы (рис. 3). При этом группа практически здоровых лиц в 100% случаях характеризовалась отсутствием поражения КА.

При проведении корреляционного анализа обращает внимание статистически значимое увеличение индекса Агатстона, объема и массы Са из кальцинированных бляшек с увеличением уровня фосфора (г 0.38. г=0,35, г=0,37 соответственно, р<0,01) и уменьшением Mg (г--0,35, гМ),31, г=-0,31 соответственно, р<0,05). Индекс Агатстона положительно коррелировал с кальцитонином (г 0.29.

р<0,05). С увеличением уровня фосфора отмечено достоверное увеличение степени стенозирующего поражения КА по данным МСКТ (гЮ,35, р=0,007).

БИМ+СН

сн |

БИМ

АГ

Здоровые

/11111!

\\Ш 26% 53% J

m i i i i i

Г" 37% ^TH - "ИМИ

— i 1

40% ___ J .............ЯШ'

1 i 1 i ¡ ! 1

67%

\ \ 1 1 í ............................................-....................................................................-.....................¿ ,—JL—.!

100%

4¿-----f£~-------------------f

0»о 20"« JH"., 60% 80% 100%

□ Отсутствуют стенозы И Стенозы до 50% в Стеночы более 50%

Рисунок 3. Состояние коронарного русла у пациентов сравниваемых групп

При анализе антропометрических показателей установлено, что с увеличением значений ОТ, ОБ и отношения ОТ/ОБ отмечается достоверное повышение индекса Агатстона (г=0,37,1=0,29, г=0,29 соответственно, р<0,01) и степени стенозов КА (гЧ),36, г=0,24, г=0,31 соответственно, р<0,03). С ИМТ статистически значимых взаимосвязей не выявлено.

При оценке показателей липидограммы, периферического атеросклероза и функционального состояния почек (табл. 3) установлено высоко достоверное увеличение индекса Агатстона и степени стенозирующего поражения коронарного русла с повышением ОХС, ТГ и снижением ЛПИ и КК.

Таблица 3.

Корреляционные взаимоотношения данных МСКТ с ЛПИ. КК, ОХС и ТГ

Параметры Индекс Агатстона Степень стенозов КА

Коэфф. корреляции г Р Коэфф. корреляции г Р

ОХС. ммоль/л 0,43 0,000 0,43 0,000

ТГ, ммоль/л 0,38 0,000 0,35 0,002

ЛПИ -0,56 ^щмГ" -0,49 0,000

КК, мл/мин -0,34 0,002 0.34 0,002

Исследование корреляционных взаимосвязей у больных с различными формами ИБС выявило особенности в каждой из групп. При анализе показателей кальциевого обмена у больных изолированной БИМ отмечено достоверное увеличение общего, ионизированного Са, фосфора и кальцитонина с увеличением индекса Агатстона. массы и объема Са по данным МСКТ (табл. 4), Увеличение степени

стенозиругощего поражения КА ассоциируется с увеличением уровней общего и ионизированного Са, фосфора, кальцитонина,-

В группе стенокардии напряжения 1-Ш ФК статистически значимых корреляционных взаимоотношений лабораторных показателей кальциевого гомео-стаза с данными МСКТ не получено. У пациентов с сочетанной оше»шей миокарда только для магния установлена отрицательная корреляционная связь с индексом Агатстоиа (г=-0,71, р=0,001), массой (г=Ч),70, р=0,001) и объемом Са (г -0.72, р 0,001 У

Таблица 4.

Корреляционные взаимосвязи коронарного кальциноза и показателей фосфорно-

кальциевого обмена у пациентов с изолированной БИМ

Параметры Индекс Агатстона Степень стенозов КА Масса Са Объем Са

Кочфф, корреляции г г г г

Са общий, ммоль/л 0,73 *» 0,57 * 0,72 ♦♦ 0,75**

Са иошк., ммоль/л 0,73 ** 0,57 * 0,72 ** 0,75 **

Фосфор, ммоль/л 0,61 * 0,58 * 0,56» 0,55 *

ммоль/л -0,05 -0,14 0,01 0,01

ЩФ, Ед/л -0,24 -0,17 -0,22 -0,24

Калыштонин, иг/мл 0,72 * 0,62 * 0,66* 0,68 *

ПТГ, пг/мл " -0,35 -0,19 -0,31 -0,34

*- если достоверность р<0,05; **-если до««верностьр<0,01

Сравнительная характеристика показателей кальциевого обмена в зависимости от основных факторов риска ИБС 1. Артериальная пшертеншя

Среди пациентов всех исследуемых групп частота выявления АГ была достаточно высокой и составила 73% (82 человек). Из них 24% (20 человек) имели изолированную АГ, у 21% (17 пациентов) наблюдалось сочетание АГ и БИМ. В группе больных стенокардией напряжения 1-Ш ФК АГ была у 24 человек (29%), а у лиц с сочетанием эпизодов болевой и безболевой ишемцей миокарда АГ наблюдалась в 26% случаев (21 пациент). ;

В качестве группы сравнения обследованы 30 человек (27% от всей когорты) без указаний в анамнезе на повышение АД, среди них практически здоровые люди составили 67% (20 мужчин), пациенты с БИМ - 13% (4 человека) и СИ -20% (6 больных). Пациенты сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту (Р>0,05).

Изучение кальциевого обмена не выявило значимых различий у пациентов с АГ и без таковой (р>0,05), хотя уровни общего и ионизированного Са, а также ПТГ и кальцитонипа были выше у пациентов с повышенным АД.

2.Курение

В исследуемой когорте частота встречаемости курящих пациентов оказалось достаточно высокой, и составила 62% (69 человек), что согласуется с общероссийскими показателями. Наибольший вклад в группу, злоупотребляющую курением, внесли больные различными формами ИБС - 71% (49 человек), пациенты с АГ составили 19% (13 человек), среди практически здоровых лиц число курящих достигало 10% (7человек). Группу некурящих составили 38% (43 человека)'(30% -

здоровые люди; 16% - пациенты с АГ, 16% - БИМ; 26% - СП МП ФК. 12% -БИМ+СН).

Показатель периферического атеросклероза - ЛПИ был достоверно ниже в группе курящих пациентов (1,04±0,10; 1.1 ШЛО, соответственно, р=0,003), что вероятно обусловлено крайне неблагоприятным влиянием курения на развитие атеросклероза н вызываемое им поражение периферических сосудов.

Оценивая функциональное состояние почек, установлено, что КК у курящих пациентов был значимо ниже по сравнению с лицами без курения в анамнезе (110,3±24,3 мл/мин; 119,2±17,1 мл/мин соответственно, р<0.05).

Показатели липиаограмм продемонстрировали достоверно более высокие уровни ОХС (5,50±1,06 ммоль/л; 5,05±0,85 ммоль/л) и ТГ (1,82±0,78 ммоль/л; 1,55±0,56 ммоль/л) у курящих пациентов (р<0.05).

Полученные данные продемонстрировали достоверно значимое превышение концентрации общего (2,49±0,27 ммоль/л; 2,34±0,21 ммоль/л) и ионизированною Са (1,15±0,12 ммоль/л; 1,08±0,10 ммоль/л) в группе курящих людей в сравнении с некурящими (р<0,02). Содержание (р=0,074) и ЩФ (рЮ,884) значимо между группами не различалось. При этом, концентрация фосфора и кальци-тонипа достоверно превышала аналогичные показатели в группе курящих пациентов (фосфор 1,13±0,18 ммоль/л; 1,06±0,17 ммоль/л; р=0,025; кальцигонин 11,9±5,6 пг/мл; 8,7±3,3 пг/мл; р=0,041), тогда как концентрация ПТГ в группе некурящих больных была значимо выше (57,1±32,4 пг/мл; 37,4±25,5 пг/мл, р=0,007).

Среди всех изучаемых ФР ИБС наиболее значимые корреляционные взаимоотношения с показателями кальциевого обмена показал факт курения (табл. 5).

Таблица 5.

Корреляционные взаимоотношения лабораторных показателей кальциевого обмена _с длительностью и интенсивностью табакокурения_

Параметры Курсиве Стаж курения Кол-во выкуриваемых сигарет в сутки

Коэфф. корреляции г Р Коэфф. корреляции г Р Коэфф. корреляции г Р

Са общий, ммоль/л 0,27 0,02 0,25 0,03 0,38 0,001

Са иониз., ммоль/л 0,27 0,02 0,25 0,03 0,38 0,001

Фосфор, ммоль/л 0,26 0,02 0,26 0,02 0,31 0,006

ммоль/л -0,19 0,10 -0,10 0,36 -0,22 0,05

ЩФ, Ед'л -0.05 0,68 -0.04 0,73 -0.20 0,08

Калыштошш, пг/мл 036 0,01 0,28 0,06 0,35 0,01

ПТГ, ш/мл -0,39 0,006 -0,34 0,02 -0,20 0,17

Как видно из таблицы 5, общий, ионизированный С а, фосфор и кальцигонин характеризовались положительными корреляционными взаимоотношениями с фактом курения (г=0,27, г=0,27, г=0,2б, гО,36; р«0,05) и количеством выкуриваемых ежедневно сигарет (гЮ,38, гО,38, г 0.31. гЧ),35; р<0,05). С увеличением стажа курения установлено статистически значимое снижение ПТГ (г^-0,34, р~0,02) и увеличение уровней общего (г=0,25, рЮ,03), ионизированного Са (г=Ю,25, р=0,03) и "фосфора (г=0,26, р-0,02).

С увеличением стажа курения и количеством выкуриваемых ежедневно сигарет установлено достоверное повышение ОХС, а также снижение ЛПИ и КК (табл. 6). ТГ не показали значимых корреляционных взаимоотношений со статусом курения.

Таблица 6.

Взаимосвязь показателей периферического атеросклероза, функциналь-ного состояния почек и липидогрзммы со статусом курения_

Параметры Курение Стаж курения Кол-во выкуриваемых сигарет в сутки

Коэфф. корреляции г Р Коэфф. корреляции г Р Коэфф. корреляции г Р

ОХС, ммоль/л 0,20 0,04 0,15 0,13 0,21 0,03

ТГ, ммоль/л 0,15 0,13 0,10 0,29 0,10 0,29

ЛПИ -0,28 0,004 -0.27 0,005 -0,26 0,008

КК, мл/мин -0,22 0,02 -0,27 0,005 -0,20 0,04

Проведено исследование кальциноза КА в зависимости от статуса курения (табл. 7). Установлено, что в группе курящих пациентов индекс Агатстона, объем и масса Са были достоверно выше, по сравнению с некурящими лицами (р-0,001; р-0,004; р-0,007; соответственно).

Таблица 7.

Данные МСКТ у пациентов сравниваемых групп_

Параметры Ме (25%;75%) Некурящие пациенты (п=32) Курящие пациенты (п 47) Р

Индекс Аг атстона 0(0; 21) 39 (0; 154) 0,001

Масса С а 1 (0; 5) 10,5(1; 21,5) 0,007

Объем Са 5 (0; 20) 37 (5; 75,5) 0,004

[ Стенозы КА развивались статистически значимо чаще у курящих (66%), чем у некурящих больных (28%) (^=11,58, р0,003) (табл. 8).

Таблица 8.

Параметры Нек\рящие пациенты Курящие пациенты

(п=32) (п-47)

Отсутствие стенозов 72% 34%

(п-23) (п—16)

Стенозы до 50% 19% 32%

(п=6) (п=15)

Стенозы более 50% 9% 34%

01=3) (п=16)

Было выявлено статистически значимое увеличение индекса Агатстона, массы и объема Са из кальцинированных бляшек с увеличением длительности курения н количества выкуриваемых в сутки сигарет. Кроме того, установлено достоверное увеличение степени стенозирующего поражения КА с увеличением стажа (г-0,39, р=0,0004) и интенсивности табакокурения (г=0,36, р=0,001) (табл. 9).

Таблица 9.

Корреляционные взаимоотношения показателей МСКТ с длительностью _и интенсивностью табакокурения _

Параметры Курение Стаж курения Кол-во выкуриваемых сигарет в сутки

Коэфф. корреляции г Р Коэфф. корреляции г Р Коэфф. корреляции г Р

Индекс Агатстона 038 0,0005 0,41 0,0002 039 0,0004

Масса Са 035 0,004 0,42 0,0004 032 0,009

Объем Са 033 0,006 039 0,001 030 0,01

Степень стенозов КА 038 0,0005 039 0,0004 036 0,001

З.Абдомннальное ожирение

В исследуемой нами когорте частота АО составила 54% (60 человек). Среднее значение ОТ у пациентов с АО составило 112,3*9,7 см. Среди больных с избыточной массой тела преобладали пациенты с сочетанием болевой и безболевой ишемии миокарда - 17 человек (28%). 27% (16 больных) - составили пациенты только со СН 1-Ш ФК. Сочетание АГ и АО наблюдалось у 14 человек (23%). Среди пациентов, у которых единственным проявлением ИБС были эпизоды БИМ, АО имели 9 человек (15%). Частота ожирения среди практически здоровых лиц была наименьшей и составила 7% (4 человека).

В качестве группы сравнения исследовались 52 человека (46% от всей когорты) с ОТ, не превышающей 102 см. Среднее значение ОТ у пациентов без АО составило 91,8±7,6 см.

Среди них практически здоровые люди составили 30,8% (16 мужчин), пациенты с АГ - 11,5% (6 человек), больные со СН 1-Ш ФК - 27% (14 больных), с БИМ - 23% (12 пациентов), а сочетанием СН и БИМ - 7,7% (4 человека). Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту (р>0,05).

Исследование кальциевого гомеостаза в зависимости от наличия АО показало отсутствие статистически значимых различий в концентрации общего, ионизированного Са, фосфора, ЩФ, ПТГ и кальцитонина.

Исследование влияния факторов риска на развитие сочетанной ишемии миокарда у больных болевой н безболевой ишемией миокарда

В данной части исследования определено ОШ влияния различных ФР на развитие сочетанной ишемии миокарда. Установлено, что изолированное воздействие курения в 7,47 раз (95% ДИ 1,56-39,22, р=0,008) увеличивает риск развития сочетанной ишемии миокарда у здоровых лиц. Тогда как АО ассоциируется с увеличением риска в 17,00 раз (95% ДИ 2,97-115,01, р=0,0003).

При оценке шансов влияния в объединенной группе здоровых лиц и пациентов с АГ (табл. 10) установлено, что наличие таких ФР, как курение, АО, а также стенозирующее поражение КА и высокие значения индекса Агатстона ассоциируются с существенным увеличением риска развития сочетанной ишемии миокарда.

Таблица 10.

Отношение шансов влияния ФР и состояния КА на развитие смешанной

Параметры ОШ (95% ДИ) Р

Курение 433 (95% ДИ 1,17-16,92) р=0,03

Абдоминальное ожирение 7,08 (95% ДИ 1,76-30,93) р=0,003

Стенозы всего 7,50 (95% ДИ 1,16-56,17) р=0,02

Индекс Ататстона (более 101) 12,22 (95% ДИ 1,15-307,10) р=0,02

ски значимо не увеличивает вероятность развития смешанной ишемии миокарда. Тогда как сочетание трех факторов, таких как курение, АГ и АО, привело к достоверному увеличению риска в 5,34 раза (95% ДИ 1,35-22,15, р=0,01), а сочетание указанных факторов с гиперхолестеринемией увеличивало риск до 6,5 раз (95% ДИ 1,59-28,28, р=0,006) (табл. 11). Изменения коронарного русла (наличие стенозиру-ющего поражения и кальциноза КА) не ассоциировались со статистически значимым увеличением риска развития смешанной ишемии миокарда.

Таблица 11.

Отношение шансов влияния ФР и состояния КА на развитие смешанной ишемии миокарда у больных со СН1-Ш ФК

Параметры ОШ (95% ДИ) Р

Курение+АГ+АО 5,34 (95% ДИ 1,35-22,15) р=0,01

Курение+АГ+АО+ГиперХС 6,50 (95% ДИ 1,59-28,28) р=0,006

Аналогичным образом определено ОШ влияния различных ФР на развитие смешанной ишемии миокарда у больных с БИМ (табл. 12). Таблица 12. Отношение шансов влияния ФР и состояния КА на развитие смешанной ишемии миокарда у пациентов с изолированной БИМ

Параметры ОШ (95% ДИ) р

Абдоминальное ожирение 5,67 (95% ДИ 1,18-29,37) р=0,03

Курение+АГ+АО+ГиперХС 6,91 (95% ДИ 1,43-36,53) р=0,01

Стенозы более 50% 5,45 (95% ДИ 1,03-32,38) р=0,045

В отличие от предыдущей части исследования установлено, что наличие АО ассоциируется с увеличением риска развития сочетанной ишемии в 5,67 раз (95% ДИ 1,18-29,37, р=0,03). Сочетание таких факторов риска, как курение, АГ, АО и гиперхолестеринемия увеличивает вероятность появления смешанной ишемии миокарда в 6,91 раз (95% ДИ 1,43-36,53, р=0,01). Гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (более 50%) ассоциировались с увеличением риска в 5,45 раз (95% ДИ 1,03-32,38, р=0,045).

Многофакторный дискриминантный анализ

Как известно, дискриминантный анализ (ДА) позволяет разработать формальное правило отнесения пациента к той или иной группе для решения задач прогноза, а также выявить наиболее информативные признаки для дифференциации двух групп больных из некоторого набора признаков.

При статистической обработке данных были получены уравнения дис-криминантной функции. Наиболее значимыми параметрами явились: наличие или отсутствие таких ФР, как АГ, курение, АО, показателей ОТ, отношения ОТ/ОБ, ОХС, ЛПИ, КК, ионизированного Са, фосфора, М§. Полученные уравнения имеют следующий вид:

1. Развитие изолированной БИМ у здоровых мужчин

^(х) = -8,949 + 2,392*АГ + 0,839'Курение + 1,939 "ОТ/ОБ + 1,040* ОХС

(ммоль/л) + 2,087*ЛПИ - 0,014*КК (мл/мин)

Где: Г^х) - значение функции;

АГ: артериальной гипертензии нет - 0; есть - 1;

Курение: нет - 0; есть - 1;

-8,949 - константа, полученная в результате проведения статистического ДА. 2,392; 0,66; 0,839; 1,939; 1,040; -0,014 - коэффициенты, полученные в результате проведения статистического ДА.

Для пациентов с изолированной БИМ получено среднее значение: 1,60±1,26. Для практически здоровых мужчин получено среднее значение: -1,98±0,53. Корректность распределения изучаемых пациентов - 92,1%.

2. Развитие сочетанной ишемии миокарда у пациентов со СН

Р5(х) = - 2,128 - 13,623 "ОТ/ОБ + 11,731*ЛПИ - 0,419*ОХС (ммоль/л) + 0,016*КК (мл/мин) + 1,367'СаИониз (ммоль/л) + 2,976 *Р (ммоль/л) Где: Рг(х) - значение функции;

-2,128 - константа, полученная в результате проведения статистического ДА. -13,623; 11,731; -0,419; 0,016; 1,367; 2,976 - коэффициенты, полученные в результате проведения статистического ДА.

Для пациентов со стенокардией получено среднее значение: 1,42±1,06. Для пациентов с сочетанием БИМ и СН получено среднее значение: -1,65±0,92.

Корректность распределения изучаемых пациентов - 95,1%.

выводы

1. У мужчин наличие сочетанной ишемии миокарда ассоциируется с наиболее высокой частотой традиционных факторов риска, таких как курение - 81%, абдоминальное ожирение - 81%, отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям - 95%, а также наиболее высокими показателями окружности талии и уровнями общего холестерина и триглицеридов в сравнении с больными с изолированной болевой и безболевой ишемией миокарда. Среди анализируемых факторов риска только курение связано с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, которое проявляется повышением кальцитонина (г=0,36) и снижением паратгормона (г=Ч),39) и прогрессирует с увеличением стажа и интенсивности табакокурения.

2. Увеличение степени коронарного кальциноза, оцененного по индексу Агатстона по данным МСКТ, ассоциируется с увеличением окружности талии (г=0,3б), уровней общего холестерина (г=0,43), триглицеридов (г=0,35) и со снижением лодыжечно-плечевого индекса (г=-0,49) и клиренса креатинина (г=-0,34). У пациентов с различными вариантами ишемии миокарда показатели лодыжечно-плечевого индекса и клиренса креатинина ниже по сравнению со здоровыми лицами, а самые низкие значения имеют больные с сочетанной ишемией миокарда.

3. Показатели коронарного кальциноза взаимосвязаны с нарушением фос-форно-кальциевого гомеостаза: увеличение индекса Агатстона ассоциируется с повышением уровня фосфора (г=0,38), кальцитонина (г=0,29) и снижением магния (т=-0,35). Увеличение степени коронарокальциноза ассоциируется с увеличением степени стенозирующего поражения коронарного русла (1=0,87). При этом тяжесть стенозирующего атеросклероза венечных артерий связана с вариантом ишемии миокарда: наиболее выраженные изменения коронарного русла наблюдаются при сочетанной ишемии миокарда, менее выраженные - при безболевой ишемии.

4. У пациентов со стенокардией 1-Ш ФК сочетание трех факторов, таких как курение, артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение, приводит к достоверному увеличению риска развития смешанной ишемии миокарда в 5,34 раза (р=0,01), а сочетание указанных факторов с гиперхолестеринемией увеличивает риск до 6,50 раз (р=0,006). При этом увеличение функционального класса стенокардии напряжения ассоциировано со снижением уровня паратиреоидного гормона (р<0,02) при отсутствии статистически значимых различий по другим биохимическим показателям фоефорно-кальциевого обмена.

5. При анализе отношения шансов у пациентов с изолированной безболевой ишемией миокарда одновременное присутствие факторов риска - курение, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия увеличивает вероятность появления сочетанной ишемии миокарда в 6,91 раз (р=0,01). При этом наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (более 50%) увеличивает риск развития сочетанной ишемии в 5,45 раз (р=0,045).

6. На основании многофакторного дискриминантного анализа были установлены наиболее значимые критерии стратификации групповой принадлежности в зависимости от клинических вариантов ишемии миокарда. У мужчин без ИБС такими факторами являются артериальная гипертензия, курение, уровень общего холестерина, показатели лодыжечно-плечевого индекса, клиренса креатинина, индекс окружность талии/окружность бедер, а у больных - индекс окружность талии/окружность бедер, показатели лодыжечно-плечевого индекса, клиренса креатинина, уровень общего холестерина, ионизированного кальция, магния и фосфора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЦИИ

1. Результаты данной работы рекомендуется использовать при разработке методических рекомендаций для врачей и при проведении школ здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровых лиц с факторами риска, особенно среди мужчин трудоспособного возраста.

2. Для улучшения прогноза здоровых лиц, больных стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда необходимо мониторирование показателей лоды-жечно-плечевого индекса и клиренса креатинина.

3. Разработанную математическую модель целесообразно использовать в клинической практике для стратификации риска развития коронарокальциноза и различных клинических вариантов ишемии миокарда, как у здоровых мужчин, так и больных ИБС, а также для мониторинга эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

4. Установленные в работе данные о более тяжелом течении атеросклеротического процесса у больных с сочетанной ишемией миокарда позволяют рекомендовать более раннее проведение инвазивных инструментальных методов обследования для оценки состояния коронарного русла и определения дальнейшей тактики лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1. Гребенщикова И.А. К вопросу о диагностике безболевой ишемии миокарда / Трушин И.В., Шаркова И.В., Ростовцев М.В., Волкова Э.Г. // Медицинская визуализация. - 2010. - № 2. - С. 59-65.

2. Гребенщикова И.А. Возможности оптимизации диагностики безболевой ишемии миокарда / Трушин И.В., Шаркова И.В., Волкова Э.Г., Ростовцев М.В. // V Национальный конгресс терапевтов : сб. материалов. - М., 2010. - С. 65.

3. Гребенщикова И.А. Сравнительное изучение структурно-функциональных показателей миокарда у пациентов с безболевой ишемией миокарда / Волкова Э.Г., Левашов С.Ю., Шаркова И.В., Трушин И.В. // III Всерос. конференция «Неотложная кардиология - 2010» : сб. материалов конференции «Роль неотложной кардиологии в снижении смертности от сердечно-сосудистой патологии».-М„ 2010.-С. 13-14.

4. Гребенщикова И.А. Сравнительная характеристика больных ишемиче-ской болезнью сердца в зависимости от наличия эпизодов безболевой ишемии миокарда / Левашов С.Ю., Шаркова И.В. // II Междунар. конгресс «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокар-диографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной науч.-пракг. конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» : сб. тез. докл. - Тюмень, 2011. - С. 106-107.

5. Гребенщикова И.А. Показатели периферического атеросклероза и функционального состояния почек у больных с различными клиническими вариантами ишемии миокарда в зависимости от статуса курения / Левашов С.Ю. // Попу-ляционное здоровье. - 2011. - Т. 8, № 1. - С. 8-10.

6. Гребенщикова И.А. Сравнительное изучение факторов риска и их взаимосвязи от клинического варианта ишемии миокарда / Левашов С.Ю., Шаркова И.В. // Врач-аспирант. - 2011. - № 3.1(46). - С. 206-211.

7. Гребенщикова И.А. Состояние кальциевого обмена у пациентов с ишеми-ческой болезнью сердца в зависимости от статуса курения / Левашов С.Ю., Шаркова И.В. // Врач-аспирант. - 2011. - № 5(48). - С. 41-45

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АО - абдоминальное ожирение

БИМ - безболевая ишемия миокарда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарные артерии

КК - клиренс креатинина

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

ПТГ - паратиреоидный гормон

СН - стенокардия напряжения

ТГ - триглицериды

ФК - функциональный класс

ФР - фактор риска

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

Гребенщикова Ирина Андреевна

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ООО «Типография ВК». Подписано к печати 21.11.2011г. Объем 2 п. л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman сут». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Гребенщикова, Ирина Андреевна :: 2011 :: Тюмень

Условные обозначения и сокращения.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Ишемия миокарда. Определение. Эпидемиология. Клинические варианты и прогностическая значимость различных вариантов ишемии миокарда.

1.2. Кальциевый гомеостаз и атеросклероз.

1.2.1. Обмен кальция в норме.

1.2.2. Взаимосвязь показателей кальциевого обмена и основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

1.2.3. Взаимосвязь кальциевого обмена с развитием атеросклероза и ИБС.

1.3. Кальциноз коронарных артерий у больных ИБС: патогенез, диагностика, прогностическое значение.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Характеристика материала, дизайн исследования.

2.2. Клинико-лабораторные исследования.

2.3. Функциональные методы.

2.4. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

2.5. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Характеристика и сравнительный анализ факторов риска у здоровых и больных с различными видами ишемии миокарда.

3.2. Характеристика физикальных и лабораторных показателей у здоровых лиц и пациентов с различными видами ишемии миокарда.

3.3. Показатели кальциевого обмена и коронарного кальциноза у здоровых лиц и больных с различными вариантами ишемии миокарда.

3.4. Корреляционные взаимоотношения основных показателей кальциевого обмена и кальциноза коронарных артерий у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда.

3.5. Сравнительная характеристика показателей кальциевого обмена в зависимости от основных факторов риска ишемической болезни сердца.

3.5.1. Характеристика основных показателей кальциевого обмена у пациентов с наличием АГ и без таковой.

3.5.2. Профили основных показателей кальциевого обмена у пациентов в зависимости от статуса курения.

3.5.3. Показатели кальциевого обмена у пациентов с наличием абдоминального ожирения и без него.

3.6. Кальциевый гомеостаз и кальциноз коронарных артерий при различных вариантах ишемии миокарда. Стратификация риска.

3.6.1. Исследование влияния факторов риска на развитие сочетанной ишемии миокарда у пациентов сравниваемых групп.

3.6.2. Стратификация риска развития различных вариантов ишемии миокарда на основе многофакторного дискриминантного анализа.

Глава 4. Обсуждение результатов исследования.

Выводы

Введение диссертации по теме "Кардиология", Гребенщикова, Ирина Андреевна, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы большое внимание уделяется различным клиническим проявлениям ишемии миокарда, и вопросы ранней диагностики и прогнозирования риска развития ишемического повреждения миокарда относятся к числу наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Исследования показывают, что атеросклероз и кальцификация коронарных артерий - это взаимосвязанные патологические процессы, сопряженные с нарушением кальциевого гомеостаза (Boukhris R., Becker К., 1972; Frue М., Melton L. et al. 1992; Ouchi Y., Akashita M. et al. 1993; Vogt M., San Valentini R. et al. 1997; Halk A., Pols H. et al. 2000; Adler Y., Spektor D. et al. 2001). В настоящее время признано, что атеросклероз венечных артерий и ИБС маловероятны, если отсутствует коронарный кальциноз (Becker C.R., 2002). Нарушения кальциевого обмена рассматриваются как факторы риска или патологическое звено в становлении атеросклероза (Zupukesku А., 1972; Shen A., Jennings R., 1972; Sordahi L., Schwartz A., 1974; Wrogeman К., Pena S., 1976; Kramsch D, Aspen A., 1980; Spektor D. et al. 2001; Светикова A.A., 2008; Cooper C. et al., 2010), а кальциноз венечных артерий является маркером тяжести атеросклеротического поражения и ИБС (Guerci А. et al. 1997; Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В., 2003; Goodman К., 2005). В тоже время, имеющиеся сведения о фосфорно-кальциевом гомеостазе при атеросклерозе и ишемической болезни сердца (ИБС) носят противоречивый характер и при этом весьма немногочисленны. Существует ряд особенностей, обусловленных трудностью диагностики и дальнейшего наблюдения, неопределенностью лечебной тактики и неблагоприятностью прогноза, которые повышают медицинскую, социальную и экономическую значимость некоторых форм ИБС. К таким формам может быть отнесена безболевая ишемия миокарда (БИМ) (Cohn Р., 2003; Deedwania Р., 2007; Митьковская

Н.П., 2008, Федулаев Ю.Н., 2008). Установлено, что наличие бессимптомной ишемии миокарда повышает риск развития инфаркта миокарда - в 1,5 раза, угрозу возникновения аритмий - в 2 раза, внезапной смерти - в 5-6 раз (Boon D. et al., 2000; Сырцова М.В. и др., 2002; Deedwania Р.С., 2007). Однако до сих пор патофизиологические механизмы развития бессимптомной ишемии до конца не ясны. В доступной нам литературе отсутствует единое мнение о состоянии фосфорно-кальциевого обмена при безболевой, болевой и смешанной ишемии миокарда. Известно, что при ИБС нарушается интракардиальный кальциевый обмен, который зависит от степени выраженности ишемизации миокарда. Также полагают, что нарушение метаболизма кальция, возникающее при развитии атеросклеротического процесса, неизбежно сопряжено с гиперпродукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) (Stefenelli Т. et al. 1993; Shane Е. et al. 1997; Панков Ю.А., 2004). Однако только в единичных работах приведены данные о секреции кальцитонина, ПТГ и их возможном участии в генезе кальцификации коронарных сосудов и атеросклероза (Shen A., Jennings R., 1972; Wrogeman К., Репа S., 1976; Brancaccio D., Tetta С. et al. 2002).

В обширной литературе, посвященной проблеме коронарного кальциноза, особое внимание уделяется инструментальным методам диагностики: электронно-лучевой томографии и мультиспиральной компьютерной томографии (MCKT) (Goldin J., 2001; Detrano С., 2005; Синицын В.Е., 2006). Установлена высокая диагностическая значимость МСКТ в количественной оценке кальциноза с помощью кальциевого индекса или индекса Агатстона, который учитывает площадь кальцинированного поражения и фактор плотности (Agatston A.S. et.al., 1990; Kondos G., 2003; Синицын B.E., 2006;). При проведении ретроспективных и проспективных исследований подтвердилось предположение о том, что наличие коронарного кальциноза коррелирует с возрастающим риском развития коронарных событий у пациентов с ИБС и риск возрастает прямо пропорционально увеличению индекса Агатстона (\Vexler Ь.,е1 а1., 1996; Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В., 2003).

Однако до сих пор вызывают дискуссию вопросы, связанные с состоянием кальциевого обмена при различной степени кальциноза венечных артерий. Несмотря на достигнутые успехи в инструментальных методах визуализации коронарного русла, имеются некоторые трудности в ранней клинико-лабораторной диагностике кальцификации сосудов. Особенно актуальной представляется оценка взаимоотношений основных показателей кальциевого обмена с кальцинозом коронарных артерий у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда, а в особенности при бессимптомном течении ИБС у мужчин. Кроме того в доступной нам литературе не получили достаточного освещения вопросы взаимосвязи кальциевого обмена и коронарокальциноза с традиционными факторами риска, клинико-лабораторными маркерами атеросклероза и состояния сосудистого русла у мужчин трудоспособного возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

3. Изучить влияние традиционных факторов риска и показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза на развитие ишемии миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основе исследования ключевых показателей кальциевого обмена в зависимости от традиционных факторов риска ИБС (артериальной гипертензии, курения, абдоминального ожирения) установлено, что из всех факторов риска курение в наибольшей степени сопряжено с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза. Эти изменения проявляются повышением ионизированного кальция, фосфора, кальцитонина и снижением паратгормона. Показано, что прогрессирование нарушений кальциевого обмена тесно взаимосвязано с увеличением стажа и интенсивности табакокурения.

Впервые на основе исследования показателей кальциевого обмена у пациентов с различными вариантами ишемии миокарда и в зависимости от степени кальциноза коронарных артерий показано, что только у больных безболевой ишемией миокарда стандартизованный показатель кальциноза индекс Агатстона, рассчитанный при МСКТ, коррелирует с уровнем кальция, фосфора, магния, кальцитонина.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации издано 7 работ, 3 из которых опубликованы в журналах, рецензируемых ВАК. Основные положения диссертации доложены на конференции «Объединяя образование, науку и клиническую практику», (г.Челябинск, 2010), заседаниях Челябинского областного научного общества кардиологов (2009, 2010, 2011). По теме диссертации представлен стендовый доклад на II Международном конгрессе по кардиологии «Кардиология на перекрестке наук» (г.Тюмень май 2011).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендации, представленные по результатам научного исследования, используются в работе кардиологических отделений МУЗ ГКБ№3 г.Челябинска, в лечебно-диагностической работе Челябинского областного кардиологического диспансера.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Взаимосвязь различных вариантов ишемии миокарда с показателями кальциевого обмена и кальцинозом коронарных артерий"

Выводы

1. У мужчин наличие сочетанной ишемии миокарда ассоциируется с наиболее высокой частотой традиционных факторов риска, таких как курение - 81%, абдоминальное ожирение - 81%, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям - 95%, а также наиболее высокими показателями окружности талии и уровнями общего холестерина и триглицеридов в сравнении с больными с изолированной болевой и безболевой ишемией миокарда. Среди анализируемых факторов риска только курение связано с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза, которое проявляется повышением кальцитонина (г=0,36) и снижением паратгормона (г=-0,39) и прогрессирует с увеличением стажа и интенсивности табакокурения.

2. Увеличение степени коронарного кальциноза, оцененного по индексу Агатстона по данным МСКТ, ассоциируется с увеличением окружности талии (г=0,36), уровней общего холестерина (г=0,43), триглицеридов (г=0,35) и со снижением лодыжечно-плечевого индекса (г=-0,49) и клиренса креатинина (г=-0,34). У пациентов с различными вариантами ишемии миокарда показатели лодыжечно-плечевого индекса и клиренса креатинина ниже по сравнению со здоровыми лицами, а самые низкие значения имеют больные с сочетанной ишемией миокарда.

3. Показатели коронарного кальциноза взаимосвязаны с нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза: увеличение индекса Агатстона ассоциируется с повышением уровня фосфора (г=0,38), кальцитонина (г=0,29) и снижением магния (г=-0,35). Увеличение степени коронарокальциноза ассоциируется с увеличением степени стенозирующего поражения коронарного русла (г=0,87). При этом тяжесть стенозирующего атеросклероза венечных артерий связана с вариантом ишемии миокарда: наиболее выраженные изменения коронарного русла наблюдаются при сочетанной ишемии миокарда, менее выраженные - при безболевой ишемии.

5. При анализе отношения шансов у пациентов с изолированной безболевой ишемией миокарда одновременное присутствие факторов риска -курение, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение и гиперхолестеринемия увеличивает вероятность появления сочетанной ишемии миокарда в 6,91 раз (р=0,01). При этом наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (более 50%) увеличивает риск развития сочетанной ишемии в 5,45 раз (р=0,045).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для улучшения прогноза здоровых лиц, больных стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда необходимо мониторирование показателей лодыжечно-плечевого индекса и клиренса креатинина.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гребенщикова, Ирина Андреевна

1. Аксельрод, А.С. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности трудности, ошибки / А.С. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, А.Л. Сыркин. М. : МИА, 2007. - 192 с.

2. Аникин, С.Г. Остеопороз и кардиоваскулярные заболевания / С.Г. Аникин, Л.И. Беневоленская // Науч.-практ. ревматология. 2006. - № 5. - С. 39-44.

3. Анчиполовская, Н.Г. Немая ишемия миокарда: сравнительная оценка методов выявления, клиническое и прогностическое значение / Н.Г. Анчиполовская, Б.Я. Барт, С.Е. Бащинский // Кардиология. 1994. - Т. 34, №5.-С. 82-86.

4. Аронов, Д.М. Функциональные тесты в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 296 с.

5. Базарный, В.В. Лабораторная диагностика нарушений обмена кальция / В.В. Базарный // Вестн. ОКБ №1 г. Екатеринбурга. 2001. - № 3. - С. 36-38.

6. Бауман, В.К. Биохимия и физиология витамина D / В.К. Бауман. Рига : Зипатне, 1989.-480 с.

7. Беленков, Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца / Ю.Н. Беленков // Кардиология. 1996. - Т. 36, № 1 - С. 411.

8. Беленков, Ю.Н. Роль и значение ИБС в сердечно-сосудистом континууме / Ю.Н. Беленков // Consilium medicum. 2003. - №3. - С. 19-24.

9. Белькинд, М.Б. Кальциноз коронарных артерий / М.Б. Белькинд, А.А. Лякишев, В.Е. Синицын // Кардиология. 1997. - № 1. - С. 75-79.

10. Беневоленская, Л.И. Остеопороз — актуальная проблема медицины / Л.И. Беневоленская // Остеопороз и остеопатии. 1998. - № 1. - С. 4-7.

11. Беневоленская, Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов / Л.И. Беневоленская // Третий Рос. симп. по остеопорозу : тез. докл. СПб., 2000. - С. 58-60.

12. Беневоленская, Л.И. Руководство по остеопорозу / Л.И. Беневоленская. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003. - 524 с.

13. Бобров, В.А. Ишемическая болезнь сердца: эпидемиология, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть / В.А. Бобров // Журн. АМН Украины. 1996. - Т. 2, № 2. - С. 278-289.

14. Боев, С.С. Безболевая ишемия миокарда у больных со стабильной стенокардией напряжения и постинфарктным кардиосклерозом / С.С. Боев. --СПб, 1998.-98 с.

15. Бочкарева, Е.В. Безболевая ишемия миокарда при различных уровнях артериального давления у больных со стенокардией напряжения (J-образная зависимость) / Е.В. Бочкарева, Е.В. Кокурина, В.П. Воронина и др. // Кардиология. 2005. - № 5. - С. 34-37.

16. Бузиашвили, Ю.И. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда / Ю.И. Бузиашвили, Р.И. Кабулова Е.М. Ханашвили и др. // Кардиология. 2004. - № 2. - С. 4-7.

17. Бычкова, И.М. Безболевая ишемия миокарда у больных ИБС механизмы развития, особенности диагностики и восстановительного лечения : дис. . канд. мед. наук. Минск, 2000. - 128 с.

18. Вежиньска, Б. Значение суточного мониторирования ЭКГ в оценке безболевых эпизодов снижения сегмента ST у больных ИБС / Б. Вежиньска, Е.А. Токарева, Ф.М. Ярошевская и др. // Кардиология. 1990. - № 4. - С. 5760.

19. Вейн, A.M. Стресс, депрессия и психосоматические заболевания / A.M. Вейн, О.В. Воробьева, Г.М. Дюкова. М, 2004. - 135 с.

20. Верткин, A.JI. Безболевая ишемия миокарда: патогенез, диагностика, лечение / А.Л. Верткин, Е.И. Жаров, Е.А. Прохорович и др. // Кардиология. -1989. Т. 29, № 4. - С. 118-122.

21. Верткин, А.Л. Безболевая ишемия миокарда / А.Л. Верткин, И.В. Мартынов, B.C. Гасилин. М.: Тетрафарм, 1995. - 286 с.

22. Верткин, А.Л. Безболевая ишемия миокарда / А.Л. Верткин, B.C. Гасилин, А.И. Мартынов // Харьк. мед. журн. 1996. - № 1-2. - С. 11-15.

23. Власова, И.С. Изменения минеральной плотности костной ткани у пациентов с тиреотоксикозом / И.С. Власова, П.Ю. Беркетова, Г.А. Мельниченко // Пробл. эндокринологии. 2003. - № 3. - С. 9-13.

24. Волков, В.И. «Немая» ишемия: особенности диагностики и лечения / В.И. Волков, И.И. Ермакович, В.И. Строна // Здоровье Украины. 2002. - № 1.-С. 12-16.

25. Волошин, А.И. Патофизиология : в 3 т. / А.И. Воложин, Г.В. Порядин. -М., 2004. Т. 1.-272 с.

26. Вржесинская, O.A. Сравнительный анализ показателей, используемых для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани / O.A. Вржесинская, В.М. Коденцова, A.A. Светикова и др. // Вопр. питания. 2008. -Т. 77, №3.-С. 29-33.

27. Гагарина, Н.В. Кальциноз коронарных артерий методы диагностики, клинические результаты, практическая значимость / Н.В. Гагарина, В.Е. Синицын, С.К. Терновой // Мед. визуал. 2000. - № 3. - С. 23-28.

28. Гарганеева, Н.П. Паническое расстройство в клинической картине ишемической болезни сердца / Н.П. Гарганеева // Клиническая медицина. -2002.-№8. -С. 28-33.

29. Герасимов, А.Н. Медицинская статистика : учеб. пособие / А.Н. Герасимов. М.: ООО МИА, 2007. - 480 с.

30. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М. : Практика, 1999. - 459 с.

31. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение РФ. 2004. - № 1. - С. 3-18.

32. Грищенко, М.Ю. Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным мониторинга 2002-2007 г.г. / М.Ю. Грищенко, Э.Г. Волкова, С.Ю. Левашов // Последипломное образование и наука. 2009. - № 1.-С. 21-27.

33. Громова, О.А. Витамины и микроэлементы / О.А. Громова, В.Г. Ребров. М. : Алев-В, 2003. - 670 с.

34. Громова, О.А. Нейрохимия макро- и микроэлементов. Новые подходы к фармакотерапии / О.А. Громова, А.В. Кудрин. М.: Алев-В, 2001. - 300 с.

35. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - № 7 -С. 8-24.-Прил. 4.

36. Доклад о состоянии здоровья в Европе, 2002 г. // Прессрелиз ЕРБ В03/15/02 Копенгаген. 2002. - 358 с.

37. Дубов, П.Б. Гипертоническая болезнь и "немая" ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных / П.Б. Дубов, Е.Н. Коняева, Е.Н. Остроумов и др. // Терапевтический архив. -1992.-№ 4.-С. 9-12.

38. Дудко, В.А. Атеросклероз сосудов сердца и головного мозга / В.А. Дудко, Р.С. Карпов. Томск : STT, 2003. - 416 с.

39. Ершова, О.Б. Современный взгляд на роль препаратов кальция в ревматологии / О.Б. Ершова, К.Ю. Белова // Рус. мед. журн. 2004. - № 20. -С. 1152-1155.

40. Забелина, В.Д. Магний и магнийсодержащие препараты. С магнием по жизни / В.Д. Забелина // Consilium Medicum. 2003. - Т. 3. - № 5. - С. 126131

41. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика : учеб. пособие /

42. B.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб. : ООО ФОЛИАНТ, 2006. - 432 с.

43. Зяблов, Ю.И. Безболевая ишемия миокарда у больных с различными клиническими формами ИБС / Ю.И. Зяблов, Н.Д. Плотникова // Терапевтический архив. 1996. - Т. 68, № 9. - С. 40-42.

44. Измеров, Н.Ф. Проблемы медицины труда на современном этапе / Н.Ф. Измеров // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 4. -С. 3-6.

45. Измеров, Н.Ф. Сегодня и завтра медицины труда / Н.Ф. Измеров // Медицина труда и промышленная экология. 2003. - № 5. - С. 1-6.

46. Измеров, Н.Ф. Современная медикодемографическая ситуация в России / Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.П. Яковлева // Медицина труда и промышленная экология. 2005. - № 5. - С. 1-8.

47. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. Л.Е. Беневоленской, О.М. Лесняк. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 176 с.

48. Кокурина, Е.В. Вторичная профилактика ишемическои болезни сердца: современный взгляд на проблему / Е.В. Кокурина, А. Шальнова, A.M. Калинина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - № 6. - С. 81-86.

49. Колотая, Н.В. Выявление кальциноза коронарных артерий с помощью электронно-лучевой КТ при диагностике ИБС / Н.В. Колотая, В.Е. Синицын,

50. C.К. Терновой // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т. 5, № 3. - С. 16-24.

51. Кондратьев, B.B. Состояние тактильной и болевой чувствительности кожи у больных со стабильной стенокардией напряжения и эпизодами безболевой ишемии миокарда : автореф. дис. . канд. мед. наук. / В.В. Кондратьев. М., 1996. - 22 с.

52. Коняева, Е.Б. «Немая» ишемия миокарда у больных гипертонической болезнью / Е.Б. Коняева, П.Б. Дубов // Кардиология. 1993. -№ 1. - С. 77-82.

53. Костылева, М.Н. Место препаратов, содержащих кальций в профилактике гипокальциемии у детей (обзор литературы) / М.Н. Костылева // Рус. мед. журн. 2008. - № 29. - С. 1699-1703.

54. Кудрин, A.B. Иммунофармакология микроэлементов / A.B. Кудрин, A.B. Скальный, A.A. Жаворонков и др. М. : КМК, 2000. - 576 с.

55. Кулешова, Э.В. Обструктивное поражение коронарных артерий у больных с болевой и безболевой ишемией миокарда / Э.В. Кулешова, H.JI. Лоховинина, Л.В. Борисенко // Тез. 1 конгр. ассоц. кардиологов СНГ. 1997. -С. 42.

56. Кулешова, Э.В. Частота сердечных сокращений как фактор риска у больных ишемической болезнью сердца / Э.В. Кулешова // Вестн. аритмологии. 1999. - № 3. - С. 75-83.

57. Кулешова, Э.В. Влияние операции коронарного шунтирования на ишемию миокарда (по данным холтеровского мониторирования) / Э.В.

58. Кулешова, П.А. Казённов, H.JI. Лоховинина // Вестн. аритмологии. — 2000. -№ 20 С. 44-48.

59. Кулешова, Э.В. Использование холтеровского мониторирования для подбора антиангинальной терапии / Э.В. Кулешова, Н.В. Костромина, В.М. Тихоненко // Вестн. аритмологии. 2001. - № 21. — С. 79-83.

60. Ли, Е.Д. Диагностика и лечение безболевой ишемии миокарда : дис. . д-ра мед. наук. Е.Д. Ли. 2005. - 321 с.

61. Лупанов, В.П. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение / В.П. Лупанов, В.Г. Наумов // Сердце. 2002. - № 6. - С. 276-282.

62. Лупанов, В.П. Прогностические индексы и предикторы электрической нестабильности миокарда при пробе с физической нагрузкой у больных с ишемической болезнью сердца / В.П. Лупанов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - № 5. - С. 101-113.

63. Люсов, В.А. Исследование кальциевого обмена у больных артериальной гипертензией / В.А. Люсов, A.M. Палыыина // Рос. кардиол. журн. 1998. - № 1. -С. 46-48.

64. Лякишев, A.A. Кальциноз коронарных артерий, факторы риска ишемической болезни сердца, С-реактивный белок и атеросклеротические сердечно-сосудистые осложнения / A.A. Лякишев // Кардиология. 2005. -№ И. - С. 81.

65. Мазур, H.A. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца / H.A. Мазур. М.: Медицина, 1986. - 190 с.

66. Малая, JI.T. «Немая» ишемия миокарда. Патогенез, диагностика, лечение / J1.T. Малая, В.И. Волкова, А.И. Ладный // Украинский кардиол. журн. 1997. -№ 3. - С. 72-75.

67. Мартынов, А.И. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста / А.И. Мартынов, А.Л. Верткин, Е.И. Жаров и др. // Клиническая медицина. -1991.-№8.-С. 22-26.

68. Марцевич, С.Ю. Бессимптомная ишемия миокарда: возможности ошибочной диагностики / С.Ю. Марцевич, A.B. Загребельный, Н.П. Сутишенко // Терапевтический архив. 1999. - № 12. - С. 11-13.

69. Марцевич, С.Ю. Дебюты ишемической болезни сердца: стратегия диагностики и лечения / С.Ю. Марцевич // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 1. - С. 76-83.

70. Митьковская, Н.П. Безболевая ишемия миокарда: патофизиологические особенности, прогностическое значение / Н.П. Митьковская, И.В. Патеюк // Мед. журн. 2007. -№ 4. - С. 12-15.

71. Митьковская, Н.П. Коронарный атеросклероз у лиц с метаболическим синдромом: диагностика, лечение, профилактика : метод, рекомендации / Н.П. Митьковская, Л.И. Данилова, Е.А. Григоренкою. 2008. - 64 с.

72. Назаренко, Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, A.A. Кишкун. М.: Медицина, 2000. - 544 с.

73. Насонов, Е.Л. Остеопороз и заболевания сердечно-сосудистой системы / Е.Л. Насонов // Кардиология. 2002. - № 3. - С. 80-82.

74. Национальные клинически рекомендации. М. : Силицея-Полиграф, 2008.-512 с.

75. Оганов, Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца / Р.Г. Оганов. М.: Медицина, 1990. - 160 с.

76. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на неё факторы / Р.Г. Оганов // Кардиология. 1994. -№4.-8083 с.

77. Оганов, Р.Г. Успехи и проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний в середине XX века / Р.Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. - № 5. - С. 3-9.

78. Оганов, Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине 20 столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. 2000. - № 6. -С. 4-8.

79. Оганов, Р.Г. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, С.А. Шальнова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. - № 2.-С. 3-7.

80. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения / Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 1. - С. 5-9.

81. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечнососудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - № 3. - С. 4-8.

82. Оганов, Р.Г. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование АТР Angina Treatment Pattern) / Р.Г. Оганов, В.К. Лепахин, С.Б. Фитилев // Кардиология. 2003. - № 5. - С. 9-15.

83. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы / Р.Г. Оганов // Терапевтический архив. 2004. - № 6. - С. 22-24.

84. Оганов, Р.Г. Профилактика сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний основа улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 3. - С. 4-9.

85. Оганов, Р.Г. Болезни сердца : руководство для врачей / Р.Г. Оганов, И.Г.Фомина. М.: Литтерра, 2006. - 1328 с.

86. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение / под ред. Н.А. Коржа, В.В. Поворознюка, Н.В. Дедух. Харьков : Золотые страницы, 2002. - 647 с.

87. Орлов, В.А. Бессимптомная ишемия миокарда: соотношение между доказанным, недоказанным / В.А. Орлов, Д.М. Урусбиева // Рос. кардиол. журн. 2003. - Т. 43, № 5. - С. 89-98.

88. Орлов, В.А. Бессимптомная ишемия миокарда / В.А. Орлов, С. Гиляревский // Мед. газета. 2004. - №. 1 - С. 102-103.

89. Панков, Ю.А. Белковые гормоны, рецепторы и другие белки в механизмах гормональной регуляции / Ю.А. Панков // Биомедицинская химия. -2004.- №2. -С. 121-123.

90. Пшеничников, И. Значение безболевой ишемии миокарда в определении ближайшего прогноза у больных ишемической болезнью сердца / И. Пшеничников, Т. Шипилова, П. Лаане // Кардиология. 1996. - № 7. - С. 11-15.

91. Роус, Г.А. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний / Г.А. Poye, Н. Блэкборн, Р.Ф. Джилиум и др. Женева : ВОЗ, 1984.-78 с.

92. Руководство по клинической лабораторной диагностике. Клиническая биохимия / под ред. М.А. Базарновой, В.Т. Морозовой. Киев: Вища школа, 1986.-Ч.З.-С. 216-223.

93. Рябыкина, Г.В. Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечнососудистой патологией / Г.В. Рябыкина // Сердце. 2001. - Т. 6, №1.-С. 283-292.

94. Савченко, А.П. Состояние коронарных артерий и функция левого желудочка убольных ишемической болезнью сердца с безболевыми эпизодами ишемии миокарда / А.П. Савченко, A.A. Смирнов, Б. Вежинська // Кардиология. 1991. - № 8. - С. 5-7.

95. Светикова, A.A. Витаминный статус и минеральная плотность костной ткани у больных с ожирением и сердечно-сосудистой патологией / A.A. Светикова, O.A. Вржесинская, В.М. Коденцова и др. // Вопр. питания. 2008. -Т. 77, №3.-С. 39-44.

96. Светикова, A.A. Витаминный статус и состояние костной ткани у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / A.A. Светикова, В.М. Коденцова, O.A. Вржесинская и др. // Вопр. питания. 2008. - Т. 77, №2.-С. 32-35.

97. Сидоренко, Б.А. Значение многочасового суточного мониторирования ЭКГ (по Холтеру) для диагностики ИБС, подбора и оценки антиангинальной терапии / Б.А. Сидоренко, O.A. Комар, A.A. Лякишев и др. // Кардиология. -1985.-№9.-С. 31-39.

98. Сидоренко, Б.А. Безболевая ишемия миокарда / Б.А. Сидоренко, A.A. Космачев // Кардиология. 1989. - № 4. - С. 5-11.

99. Смирнов, А.Н. Элементы эндокринной регуляции / А.Н. Смирнов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 400 с.

100. Спиричев, В.Б. Медико-биологические аспекты обогащения пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Федеральные и региональные аспекты политики здорового питания / В.Б. Спиричев. -Новосибирск, 2002. С. 45-66.

101. Спиричев, В.Б. Витамин Е / В.Б. Спиричев // Вопросы питания. 2003. - № 6. - С. 45-51.

102. Спиричев, В.Б. Витамины, витаминоподобные и минеральные вещества : справочник / В.Б. Спиричев. М.: МЦФЭР, 2004. - 230 с.

103. Стародубов, В.И. Здоровье нации. Динамика и прогнозы здоровья населения России в социальном контексте 90-х годов / В.И. Стародубов, A.B. Иванова, В.Г. Семина и др. // Главврач. 2002. - № 8. - С. 13-32.

104. Стародубов, В.И. Сохранение здоровья работающего населения одна из важнейших задач здравоохранения / В.И. Стародубов // Медицина труда и промышленная экология. 2005. - № 1. - С. 1-8.

105. Стенникова, О.В. Патофизиологические и клинические аспекты дефицита кальция у детей. Принципы его профилактики / О.В. Стенникова, Н.Е. Санникова // Вопр. современной педиатрии. 2007. - Т. 6, № 4. - С. 5865.

106. Сыркин, A.JI. Бессимптомная ишемия миокарда / A.JL Сыркин, Д.В. Дроздов // Кардиология. 1992. - Т. 32, № 7-8. - С. 106-111.

107. Сырцова, М.В. Безболевая ишемия миокарда как фактор риска непрерывно рецидивирующих пароксизмов мерцательной аритмии / М.В.

108. Сырцова, М.Г. Синицына, B.B. Матвеев // Клиническая медицина. 2002. -№ 12.-С. 67-68. :

109. Сырцова, М.В. Современные подходы к диагностике и лечению безболевой ишемии миокарда / М.В. Сырцова, И.Г. Фомина // Рос. кардиол. ? журн. 2002. - Т. 1, № 33. - С. 71-80.

110. Терновой, С.К. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий / С.К. Терновой, В.Е. Синицин, Н.В. Гагарина. М. : Атмосфера, 2003. - 144 с.

111. Титов, В.Н. Диагностическое значение ионизированного кальция крови / В.Н. Титов, М.Г. Творогова // Клиническая медицина. 1992. - № 9-10. - С. 2530.

112. Титов, В.Н. Методические и диагностические аспекты определения содержания кальция / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. -1996.-№2.-С. 23-26.

113. Уайт, А. Основы биохимии : в 3 т. / А. Уайт, Ф. Хендлер, Э. Смит и др. -М.: Мир, 1981.-Т. 3.-726с.

114. Удрас, A.B. Функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца с безболевой ишемией по данным эхокардиографии / A.B. Удрас, Т.В. Шипилова, И.Б. Пшеничников // Кардиология. 1995. - № 1. - С. 1417.

115. Федоров, П.С. О корреляции между концентрации ионов кальция в крови и состоянием физиологических функций у животных / П.С. Федоров, И.Л. Потехина // Вестн. молодых ученых. 2005. - 125 с. - Приложение.

116. Федулаев, Ю.Н. Клинико-инструментальная оценка эффективности длительной терапии симвастатином и ее прогностическое значение у больных ИБС с эпизодами безболевой ишемии миокарда : автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 2008. - 52 с.

117. Филимонов, В.И. Руководство по общей и клинической физиологии / В.И. Филимонов. М.: МИА, 2000. - 958 с.

118. Харченко, В.И. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России / В.И. Харченко // Рос. кардиол. журн. 2005. - Т. 51, № 1.-С. 5-15.

119. Хаустова, Г.Г. Дефицит кальция и витамина Д при хронических заболеваниях желудка и тонкой кишки / Г.Г. Хаустова, Т.В. Банина, Ю.Г. Мухина и др. // Доктор, ру. 2008. - № 1. - С. 14-18.

120. Чазов, Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности её лечения / Е.И. Чазов // Ишемическая болезнь сердца : материалы форума. 2000. - С. 2-5.

121. Чазов, Е.И. Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца / Е.И. Чазов // Терапевтический архив. 2000. - № 9. - С. 5-10.

122. Шальнова, А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 314 с.

123. Шальнова, А. Оценка и управление суммарным риском сердечнососудистых заболеваний у населения России / А. Шальнова, Р.Г. Оганов, А.Д. Деев // Кардиоваскул. терапия и профилактика. 2004. - № 4. - С. 4-11.

124. Шальнова, А. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования / А. Шальнова, А.Д. Деев, Р.Г. Оганов и др. // Кардиология. 2005. -№ 10. - С. 45-50.

125. Agatston, A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography / A.S. Agatston // J. Ammer. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15.-P. 827-832.

126. Agatston, A.S. Ultrafast computed tomography-detected coronary calcium reflects the angiographic extent of coronary arterial atherosclerosis / A.S. Agatston, W.R. Janowitz, G. Kaplan // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74. - P. 1272-1274.

127. Almeda, F.Q. Silent myocardial ischemia: concepts and controversies / F.Q. Almeda, T.T. Kason, S. Nathan et al II Am. J. Med. 2004. - Vol. 116, № 2. - P. 112-118.

128. Amin, S. Osteoporosis in men / S. Amin, D.T. Felson // Rheum. Dis. Clin. North Am. 2001. - Vol. 27. - P. 19-47.

129. Anand, D.V. Prevalence of silent myocardial ischemia in asymptomatic individuals with subclinical atherosclerosis detected by electron beam tomography / D.V. Anand, E. Lim, U. Raval et al. II J. Nucl. Cardiol. 2004. - Vol. 11. - P. 371-378.

130. Anderson, F.H. Hip and vertebral fractures / F.H. Anderson, C. Cooper // Osteoporosis in men. San Diego, Calif.: Academic, 1999. - P. 29-49.

131. Ardissino, D. Thrombin activity and early outcome in unstable angina pectoris / D. Ardissino, P.A. Merlini, T. Gamba et al. // Circulation. 1996. - Vol. 93.-P. 1634-1639.

132. Arnim, T. Prognostic significance of transient ischemic episodes: response to treatment shows improved prognosis. Results of TIBBS follow-up. / T. Arnim // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 28. - P. 20-24.

133. Aronow, W.S. Prevalence and prognosis in older patients diagnosed by routine electrocardiograms /W.S. Aronow, M.I. Silent // Geriatrics. 2003. - Vol. 58, № 1. - P. 24-26.

134. Asmar, R. Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood pressure changes in asymptomatic systemis hypertension / R. Asmar, A. Benetos, B. Pannier et al. // Am. J. Cardiol. 1996. - Vol. 77, № 5. -P. 384-390.

135. Barefoot, J.C. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample // J.C. Barefoot, M. Scholl // Circulation. -1996.-№93.-P. 1976-1980.

136. Baxter, C.G. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: The DIAD study / C.G. Baxter, N.A. Boon, J.D. Walker // Diabetes Care. 2005. - Vol. 28, № 3. - P. 756-757.

137. Becker, C.R. Coronary Artery Stenosis and Atherosclerosis: Assesment by Contrast-Enhanced 16 Detector Row CT / C.R. Becker // J. Med. Imaging Int. -2002.-N.3-P. 17-18.

138. Bergmann, S.R. Silent ischemia: unsafe at any time / S.R. Bergmann, K.N. Giedd // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42, № 1. - P. 41-44.

139. Bilezikian, J.P. Osteoporosis in men / J.P. Bilezikian // J. Clin. Endocnnol. Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 3431-3434.

140. Blankenhorn, D.H Coronary arterial calcification: a review / D.H. Blankenhorn // Amer. J. Med. Sci. 1961. - Vol. 242. - P. 41-49.

141. Boon, D. Silent ischemia and hypertension / D. Boon, J.J. Piek, G.A. van Montfrans // J. of Hypertension. 2000. - Vol. 18, № 10. - P. 1355-1365.

142. Boon, D. ST segment depression criteria and the prevalence of silent cardiac ischemia in hypertensives / D. Boon, J. van Goudoever, J.J. Piek et al. // Hypertension. -2003. Vol. 41, № 3. - P. 476-481.

143. Brown, D.J. A review of vitamins A, C, and E and their relationship to cardiovascular disease / D.J. Brown, J. Goodman // Clin. Excell. Nurse. Pract. -1998.-Vol. 2.-P. 10-22.

144. Browner, W.S. Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density / W.S. Browner, D.G. Sooley, T.M. Vogt // Lancet. 1991. - Vol. 338.-P. 335-338.

145. Budoff, M.J. Atherosclerosis imaging and calcified plaque: coronary artery disease risk assessment / M.J. Budoff // Progr. Cardiovasc. Dis. 2003. - Vol. 46, №2.-P. 135-145.

146. Callister, T.Q. Coronary artery disease: improved reproducibility of calcium scoring with an electron-beam CT volumetric method / T.Q. Callister, B. Cooil, S.P. Raya et al. // Radiology. 1998. - Vol. 208. - P. 807-814.

147. Candell-Riera, J. Prognosis of «clandenstine» myocardial ischemia, silent myocardial ischemia, and angina pectoris in medically treated patients / J. Candell-Riera, C. Santana-Boado, B. Bermejo et al. // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82. -P. 1333-1338.

148. Casella, G. Long-term prognosis of painless exercise-induced ischemia in stable patients with previous myocardial infarction / G. Casella, P. Pavesi, M. Medda et al. // Am. Heart J. 1998. - Vol. 136. - P. 894-904.

149. Cassagnes, J. Silent myocardial ischemia / J. Cassagnes // Rev. Prat. 1995. -Vol. 45.-P. 2177-2181.

150. Causse, C. Frequency of silent and painful ischemia in patients with treated stable coronary insufficiency / C. Causse, J.P. Marcantoni, F.A. Allaert // Ann. Cardiol. Angeiol (Paris). 2000. - Vol. 49, № 5. - P. 277-286.

151. Chalmers, J. WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 1999 World Heath Organization International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension / J. Chalmers // J. Hypertension. 1999. - Vol. 17. -P. 151-185.

152. Chierchia, S. Mechanisms of cardiac ischemic pain and coronary angiographic findings in patients with silent ischemia / S. Chierchia, A. Margonato // Herz. 1987. - Vol. 12. - P. 387-391.

153. Cockroft, D.W. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine / D.W. Cockroft, M.H. Gault//Nephron. 1976.-Vol. 16.-P. 31-41.

154. Cohen, J.D. Abnormal electrocardiograms and cardiovascular risk: role of silent myocardial ischemia / J.D. Cohen // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70. - P. 14-18.

155. Cohn, D.V. Biosynthesis, processing, and secretion of parathormone and secretory protein-1 / D.V. Cohn, J. Elting // Recent. Prog. Horm. Res. 1983. -Vol. 39.-P. 181.

156. Cohn, P.F. Asymptomatic coronary artery disease / P.F. Cohn // Mod.

157. Concepts. Cardiovasc. Dis. -1981. Vol. 50. - P. 55-60.i

158. Cohn, P.F. Silent myocardial ischemia: dimensions of the problem in patients with and without angina / P.F. Cohn // Am. J. Med. 1986. - Vol. 80. - P. 3-8.

159. Cohn, P.F. Silent ischemia: a timely aspect in coronary artery disease / P.F. Cohn // Herz. 1987. - № 12. - P. 314-317.

160. Cohn, P.F. Silent myocardial ischemia / P.F. Cohn // Ann. Intern. Med. 1988. -№109.-P. 312-317.

161. Cohn, P.F. Rationale for the use of calcium antagonists in the treatment of silent myocardial ischemia / P.F. Cohn // Clin. Ther. 1997. - Vol. 9. - P. 74-91. -Suppl. A.

162. Cohn, P.F. Silent myocardial ischemia / P.F. Cohn, K.M. Fox, C. Daly // Circulation. 2003. -Vol. 108. - P. 12.

163. Cohn, P.F. Silent myocardial ischemia: recent developments / P.F. Cohn // Cur. Atheroscler. Rep. 2005. - Vol. 7, № 2. - P. 155-163.

164. Conti, C.R. Silent cardiac ischemia / C.R. Conti // Cur. Opin. Cardiol. -2002.-Vol. 17, №5.-P. 537-542.

165. Cooper, C. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection / C. Cooper, G. Campion, L.J. Melton // Osteoporos Int. 1992. - Vol. 2. - P. 285-289.

166. Cooper, C. The epidemiology of osteonecrosis: findings from the GPRD and THIN databases in the UK / C. Cooper, M. Steinbuch, R. Stevenson et al. // Osteoporos Int. -2010. Vol. 21. - P. 569-577.

167. Copp, C.H. Parathyroids, calcitonin and control of plasma calcium / C.H. Copp // Recent. Prog. Horm. Res. 1964. - Vol. 20. - C. 59.

168. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events. The St. Francis Heart Study // J. Am. Coll. Cardiol. -2005. -№ 46. P. 158-165.

169. Crea, F. Chronic ischemic heart disease / F. Crea // The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine / ed. A J. Camm, T.F. Luscher. 2006. - P. 391-424.

170. Cummings, S.R. Risk factors for hip fracture in white women / S.R. Cummings, M.C. Nevitt, W.S. Browner, et al // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 332.-P. 767-773.

171. Davignon, J. Triglycerides: a risk factor for coronary heart disease (Review) / J. Davignon, J. Cohn // Atherosclerosis. 1996. - Vol. 124. - P. 57-64. - Suppl. 1.

172. Deanfield, J.E. Analysis of ST-segment changes in ormal subjects: implications for ambulatory monitoring in angina pectoris / J.E. Deanfield, P. Ribeiro, K. Oakley et al. // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54. - P. 1321-1325.

173. Deedwania, D. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina / D. Deedwania, E. Carbajae // Circulation. 1990. -Vol. 81.-P. 748-756.

174. Deedwania, P. Silent myocardial ischaemia in the elderly / P. Deedwania // Drugs Aging. 2000. - Vol. 16, № 5. - P. 381-389.

175. Deedwania, P. Silent ischemia predicts poor outcome in high-risk healthy men / P. Deedwania//J. Am. Coll. Cardiol.-2001.-Vol. 38,№ l.-P. 80-83.

176. Dionne, R.E. Estimating creatinine clearance in morbidly obese patients / R.E. Dionne, L.A. Bauer, G.A. Gibson et al. // Am. J. Hosp. Pharm. 1981. - Vol. 38.-P. 841-844.

177. Falcone, C. Correlation between beta-endo^hin plasma levels and anginal symptoms in patients with coronary artery disease / C. Falcone, G. Specchia, R. Rondanetti et al II J. of the Am. College of Cardiology. 1988. - Vol. 11. - P. 719-723.

178. Falcone, C. Dental pain threshold and angina pectoris in patients with coronary artery disease / C. Falcone, R. Sconocchia, L. Guasti et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. - Vol. 12, № 2. - P. 348-352.

179. Ferreira, A. Insulin regulates human erythrocyte Na /Mg exchange / A. Ferreira, J. R. Romero, A. Rivera // Am. J. of Hypertension. 2002. - Vol. 15. - P. - Suppl. 1.

180. Fleg, J. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced myocardial detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic volunteers / J. Fleg, G. Gerstenblith, A. Zonder // Circulation. -1990. Vol. 81. - P. 428-436.

181. Freeman, L.J. Psychological stress and silent myocardial ischemia / L.J. Freeman, P.G. Nixon, P. Sallabank et al. // Am. Heart J. 1987. - Vol. 114, № 3. -P. 477-482.

182. Gill, J.B. Prognostic importance of MI detected by ambulatory monitoring early after acute myocardial infarction / J.B. Gill, J.A. Cairns, R. Roberts et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 65-70.

183. Gottlieb, S.O. Silent ischemia on holter monitoring predicts mortality in high-risk postinfarction patients / S.O. Gottlieb // JAMA. 1988. - Vol. 259. - P. 1030-1035.

184. Gottlieb, S.O. Management strategies for High-Risk Patients with Silent myocardial ischemia / S.O. Gottlieb // Adv. Cardiol. 1990. - Vol. 37. - P. 320-327.

185. Gottlieb, S.O. Diagnostik procedures for myocardial ischemia / S.O. Gottlieb // Eur. Heart J. 1996. - Vol. 17. - P. 53-58. - Suppl. G.

186. Gottlieb, L.S. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina / L.S. Gottlieb, M. Weisfeldt, P. Ouyang et al. // New Engl. J. Med. 1986. - Vol. 314. - P. 1214.

187. Hiatt, W.R. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication / W.R. Hiatt // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 1608-1621.

188. Hikita, H. Extent of ischemic stimulus and plasma beta-endorphin levels in silent myocardial ischemia / H. Hikita, H. Etsuda, B. Takase // Am. Heart J. -1998.-Vol. 135.-P. 813-818.

189. Kang, X. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes mellitus / X. Kang, D.S. Berman, H.C. Lewin et al. // Am. Heart J. 1999. - Vol. 138. - P. 1025-1032.

190. Karlsson, M. Is exercise of value in the prevention of fragility fractures in men? / M. Karlsson // Scand. J. of Med. & Science in Sports. 2002. - Vol. 12, № 4.-P. 197-210.

191. Katzel, L.L. Risk factors for exercise induced silent myocardial ischemia in healthy volunteers / L.L. Katzel, J.D. Sorkin, E. Colman et al. // Am. J. Cardiol. -1994.-Vol. 74.-P. 869-874.

192. Keys, A. Mortality and coronary heart disease among men studied for 23 years / A. Keys, H.L. Taylor, H. Blackburn // Arch. Intern. Med. 1971. - Vol. 128.-P. 201-214.

193. Kiel, D.P. The effect of smoking at different life stage on bone mineral density in elderly men and women / D.P. Kiel, Y. Zhang, M.T. Hannan et al. // Osteoporosis Int. 1996. - Vol. 6, № 3. - P. 240-248.

194. Klein, J. Is «silent» myocardial ischemia really as severe as symptomatic ischemia? The analytical effect of patient selection biases / J. Klein, S.Y. Chao, D.S. Berman et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1958-1966.

195. Kohh, R. The ST segment of the ambulatory electrocardiogram in a normal population / R. Kohh, P. Cashman, A. Lahiri et al. // Br. Heart. J. 1988. - Vol. 60.-P. 4-16.

196. Koudrin, A. Trace elements and Molecular Mechanisms of Programmed Cell Death / A. Koudrin. Cambridge International Science Publishing, 2002. -520 p.

197. Kubzansky, L.D. Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease? / L.D. Kubzansky, I. Kawachi // J. Psychosom. Res. 2000. - Vol. 48, № 4-5. - P. 323-337.

198. Kumar, P. Detection of silent myocardial ischemia by Holter monitoring and its relation to severity of coronary artery disease / P. Kumar, S.K. Gupta, K.N. Reddy et al. // Indian. Heart J. 1989. - Vol. 41, № 3. - P. 150-152.

199. Kunda, T. Effect of mental stress in left ventricular ejection fraction and its relationship to the severity of coronary artery disease / T. Kunda, Y. Kuwobara, S. Vatanabe et al. // Eur. J. Nucl. Med. 2000. - Vol. 27. - P. 1760-1767.

200. Langer, A. Pathophysiology and prognostic significance of Holler-detected ST-segment depression afler myocardial infarction / A. Langer, A. Minkowitz, P. Dorian et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol. 20. - P. 1313-1317.

201. Lee, D. Noradrenergic activity and silent ischemia in hypertensive patients with stable angina: effect of metoprolol / D. Lee, S. Kimura, V. DeQuattro // Lancet.- 1989.-Vol. l.-P. 403-406.

202. Levenson, J. Denial and medical outcome in unstable angina / J. Levenson, A. Mishra, R. Hamer // Psychosom. Med. 1989. - Vol. 51. - P. 27-35.

203. Little, W.C. Can angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? / W.C. Little, M. Constantinescu, R.J. Applegate // Circulation. 1988. - Vol. 78. - P. 11571166.

204. Marti, B. Smoking and leanness: evidence for change in Finland / B. Marti, J. Tuomilehto, K. Korhonen et al. // Br. Med. J. 1989. - Vol. 298. - P. 12871290.

205. Maseri, A. Mechanisms and significance of cardial ischemic pain / A. Maseri, F. Crea, J. Kaski et al. // Progr. Cardiovasc. Dis. 1992. - Vol. 35. - P. 118.

206. Mazzone, A. Increased expression of peripheral benzodiazepine receptors on leukocytes in silent myocardial ischemia / A. Mazzone, I. Mazzucchelli, M. Vezzoli et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36, № 3. - P. 746-750.

207. McKenna, M.J. Secondary hyperparathyroidism in the elderly: means to defining hypovitaminosis D / M.J. McKenna, R. Freaney // Osteoporosis Int. -1998. Vol. 8. - P. 3-5. - Suppl. 8.

208. Mentzer, R.M. Ischemic preconditioning: how close are we to therapeutic implementation? / R.M. Mentzer // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 356357.

209. Montalcini, T. Relation of low bone mineral density and carotid atherosclerosis in postmenopausal women / T. Montalcini // Am. J. Cardiol. -2004. Vol. 94, № 2. - P. 266-269.

210. Mulcahy, D. Silent myocardial ischemia in chronic stable angina: a study of its frequency and caracteristics in 150 patients / D. Mulcahy, J. Keegan, P. Crean et al. // Br. Heart J. 1988. - Vol. 60. - P. 417-423.

211. Myrtek, M. Differences between patients with asymptomatic and symptomatic myocardial infarction: the relevance of psychological factors / M. Myrtek, A. Fichtler, K. Konig et al. // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15, № 3. - P. 311-317.

212. Ness, T.J. Visceral pain: A review of experimental studies / T.J. Ness, G.F. Gebhart // Pain. 1990. - Vol. 41. - P. 167-234.

213. Nyman, G. The predictive value of silent ischemia an exercise test before discharge, after an episode of unstable coronary artery disease / G. Nyman, A. Larsson, M. Reskoy // Am. J. Heart. 1992. - Vol. 129. - P. 324-331.

214. Orwoll, E.S. Osteoporosis in men / E.S. Orwoll // Endocnnol. Metab. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 27. - P. 349-367.

215. Ouyyumi, A. Prognostic implications of myocardial ischemia during daily life in low risk patients with coronary artery disease / A. Ouyyumi, J. Panza, J. Diodati et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 21. - P. 700-708.

216. Ozgul, S. Silent myocardial ischemia after myocardial infarction: severity of coronary artery disease, impact on left systolic and diastolic functions and prognosis / S. Ozgul, G. Kudaiberdieva // Angiology. 1998. - Vol. 49, № 6. - P. 455-462.

217. Palatini, P. Review article: heart rate and the cardiovascular risk / P. Palatini, S. Julius // J. Hypertens. 1997. - Vol. 15. - P. 3-17.

218. Palatini, P. Heart rate as a cardiovascular risk factor / P. Palatini // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 27. - P. 333-339.

219. Parodi, O. Regional myocardial blood flow and coronary reserve in hypertensive patients / O. Parodi, D. Neglia, G. Sambuceti et al. // Effect of therapy. Drugs. 1992. - Vol. 44. - P. 48-55. - Suppl. 1.

220. Petersen, S. European cardiovascular disease statistics / S. Petersen, V. Peto, M. Rayner et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 21. - P. 1261-1272.

221. Pozzati, A. Transient ischaemia refractory to conventional medical treatment in unstable angina: angiographic correlates and prognostic implications / A. Pozzati, R. Bugiardini, A. Borghi et al. // Eur. Heart J. 1992. - Vol. 13. - P. 360365.

222. Proudfoot, D. Vascular calcification: new insights into an old problem / D. Proudfoot, C.M. Shanahan, P.L. Weisberg // J. Pathol. 1998. - Vol. 185. - P. 1-3.

223. Rector, W.G. Serum magnesium and copper levels in myocardial infarction / W.G. Rector, M.A. DeWood, R.V. Williams et al. // Am. J. of Med. Science. -1981.-№281.-P. 25-29.

224. Romeo, F. Unstabie angina. Role of silent ischemia and total ischemic time (Silent plus painful ischemia), a 6-year follow-up / F. Romeo, G. Rosano, E. Martuscelli et al. // J. of the Am. College of Cardiology. 1992. - Vol. 19. - P. 1173-1179.

225. Rosenblatt, M. 1982 Pre-proparathyroid hormone, proparathyroid hormone, and parathyroid hormone / M. Rosenblatt // Clin. Orthop. 1982. - Vol. 170. - P. 260.

226. Rosen, S.D. Silent Ischemia as a Central Problem: Regional Brain Activation Compared in Silent and Painful myocardial ischemia / S.D. Rosen, E. Paulesu P. Nihoyannopoulos et al. // Ann. Inter. Med. 1996. - Vol. 124. - P. 939949.

227. Rumberger, J.A. Electron beam computed tomography coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons / J.A. Rumberger // Mayo Clin. Proc. 1999. - Vol. 74. - P. 243-252.

228. Rutishauser, W. Silent ischemia: a relevant problem in patients with coronary artery disease / W. Rutishauser, A. Righetty, P. Roy // Cardiovasc. Drugs and Therapy. 1988. - Vol. 2, № 1. - P. 61-65.

229. Rusticali, G. Unstable angina and non Q-wave myocardial infarction. Early risk stratification: role of silent ischemia and coronary motjihology / G. Rusticali, R. Bugiardini // Int. J. Cardiol. 1999. - Vol. 68, № 1. - P. 43-47.

230. Sawyer, W.T. Variables affecting creatinine clearance prediction / W.T. Sawyer, B.R. Canaday, T.E. Poe et al. // Am. J. Hosp. Pharm. 1983. - Vol. 40. -P. 2175-2180.

231. Schlienger, R. HMG-CoA Reductase Inhibitors in Osteoporosis: Do They Reduce the Risk of Fracture? / R. Schlienger, C. Meier // Drugs Aging. 2003. -Vol. 20, №5.-P. 321-336.

232. Schroeder, A.P. Silent myocardial ischaemia in untreated essential hypertensives / A.P. Schroeder, B. Brysting, P. Sogaard et al. // Blood Press. -1995. Vol, 4, № 2. - P. 97-104.

233. Selby, P.L. ACP Broadsheet no 144: July 1994. The Investigation of Hypercalcaemia. Association of Clinical Pathologists / P.L. Selby, P.H. Adams // J. Clin. Pathol. 1994. - Vol. 47. - P. 579-584.

234. Shawl, F. Asymptomatic left main coronary artery disease and silent myocardial ischemia / F. Shawl, P. Chun, M. Mutter et al. // Amer. Heart J. 1989. -Vol. 117, № 3.-P. 537-542.

235. Sigurdsson, E. Unrecognized myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics, and the prognostic role of angina pectoris / E. Sigurdsson, G. Thorgeirsson, H. Sigvaldason et al. // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 122. - P. 103-106.

236. Talmadge, R.V. Calcitinin and phosphate / R.V. Talmadge, C.J. VanderWiel, J.L. Matthews // Mol. Cell Endocrinol. -1981. Vol. 24. -P. 235.

237. Task force of European Society of Cardiology on cardiovascular mortality in Europe. The burden of cardiovascular disease mortality in Europe // Europ. Heart J.-1997.-Vol. 18.-P. 1231-1248.

238. Theroux, P. Effect of Diltiasem upon symptomatic and asymptomalic episodes of ST segment depression occurring during daily life and during exercise / P. Theroux, M. Baird, M. Juneau // Circulation. 1991. - Vol. 84. - P. 15-22.

239. Tzivoni, D. Prognostic significance and therapeutic implications of silent myocardial ischemia / D. Tzivoni, S. Stern // Eur. Heart J. 1990 - Vol. 11. - P. 288-293.

240. Unzueta-montoya, A. Risk factors related to the occurrence of silent myocardial ischemia in Mexicans / A. Unzueta-montoya, Escobedo-de la Pena'J, Torres-y Gutierrez et al. // Clinical. Cardiology. 2000. - Vol. 23. - № 4. - P. 248-252.

241. Wexler, L. Coronary artery calcification: pathophysiology, epidemiology, imaging methods and clinical implications / L. Wexler, B. Brundage, J. Crouse et al. // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 1175-1192.

242. Williams, K. Asymptomatic and electrically silent myocardial ischemia during upright leg circle ergometry and treadmill exercise (clandestine myocardial ischemia) / K. Williams, L. Tailion, J. Carter // Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 72. -P. 114-1120.

243. Yasuda, S.C. Silent myocardial ischemia in elderly patients: clinical feature and prognosis / S.C. Yasuda, H. Nonogi // Nippon Rinsho. 2003. - Vol. 61, № 5. -P. 621-624.

Автореферат диссертации по медицине на тему Взаимосвязь различных вариантов ишемии миокарда с показателями кальциевого обмена и кальцинозом коронарных артерий

Оглавление диссертации Гребенщикова, Ирина Андреевна :: 2011 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Кардиология", Гребенщикова, Ирина Андреевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Гребенщикова, Ирина Андреевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций