Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль мультиспиральной компьютерной ангиографии в выявлении коронарного атеросклероза у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке

484411 го

МАРЯШЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСЕЕВНА

Роль мультиспиралыюй компьютерной ангиографии в выявлении коронарного атеросклероза у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 А ДПР 2011

Москва-2011

4844078

Работа выполнена в отделе томографии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Кармазановский Григорий Григорьевич Матчин Юрий Георгиевич

Ведущая организация - ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ (Москва)

диссертационного совета Д.208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а)

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ (по адресу: 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а)

Автореферат разослан « » _2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевпа

Защита диссертации состоится « »

2011 г. в 13.30 на заседании

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангио график

КИ - кальциевый индекс

ЛЖ - левый желудочек

JIKA - левая коронарная артерия

МИБИ — мстоксиизобутилизонитрил

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ОВ - огибающая ветвь

ОПЗ — отрицательное прогностическое значение

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ППЗ - положительное прогностическое значение

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation (систематическая оценка коронарного риска) — шкала оценки риска сердечно-сосудистых событий, Европейское общество кардиологов

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности населения России, Европы и Америки, часто приводит к инвалидизации и требует больших расходов на обследование и лечение пациентов.

По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стенокардию. Важно помнить, что в популяции только около 40-50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным.

Социально-экономическая значимость ИБС способствует развитию и внедрению новых неинвазивных подходов оценки состояния коронарных сосудов, позволяющих как можно раньше ставить диагноз и проводить необходимое лечение. Нередко первым проявлением ИБС может быть болевой синдром. Наличие у пациента типичного приступа стенокардии облегчает постановку диагноза и назначение соответствующей терапии. Часто в клинической практике врачи сталкиваются с наличием у пациентов болей в грудной клетке, не характерных для стенокардии. Причины таких болей могут быть различными. Тем не менее, наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке обычно требует дополнительного обследования пациентов для подтверждения или исключения наличия ИБС.

Несмотря на то, что инвазивная КАГ, по-прежнему, остается "золотым стандартом", тем не менее, в последнее время для обследования пациентов с установленным диагнозом ИБС или с подозрением на него широко используются неинвазивиые методы диагностики.

Одним из новых направлений в медицине является использование КТ-ангиографии как неинвазивного метода в оценке состояния коронарных сосудов. Появление мультиспиральных компьютерных томографов и разработка новой методики КТ-ангиографии коронарных артерий, синхронизированной с ЭКГ, дало возможность проведения оценки коронарных сосудов без интервенционных вмешательств.

Наличие атипичного болевого синдрома создает необходимость в дополнительных неннвазивных методах обследования, подтверждающих или исключающих диагноз ИБС, для выбора дальнейшей тактики лечения. Именно в таких случаях КТ-ангиография может стать дополнительным методом, позволяющим подтвердить наличие стенозов коронарных артерий, спланировать дальнейший план ведения пациентов, сократить время обследования, а также уменьшить количество осложнений от инвазивных диагностических манипуляций у пациентов, которым их проведение не показано.

Цель работы: определить диагностические возможности КТ-ангиографии в выявлении коронарного атеросклероза у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

Задачи исследования:

1. Оценить степень поражения коронарных артерий у пациентов с атипичным болевым синдромом в ¡рудной клетке с помощью КТ-ангиографии в сопоставлении с данными КАГ.

2. Определить диагностическую значимость КТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий более 50%.

3. Оценить связь между кальциевым индексом и наличием стенозов коронарных артерий более 50%.

4. Определить место КТ-ангиографии в клиническом обследовании пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

Научная новизна: исследование позволило разработать диагностический алгоритм обследования пациентов с атипичным для стенокардии болевым синдромом.

Чувствительность, специфичность, ППЗ, ОПЗ и точность КТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий более 50% при посегментном анализе составили 100%, 99,6%, 77,8%, 100%, 99,6 %, при анализе по пациентам 100%, 98,6%, 77,8, 100%, 98,7% и при анализе по пациентам 100%, 93%, 77,8%, 100%, 94,7%, соответственно.

Практическая значимость: в ходе исследования впервые определена роль КТ-ангиографии в диагностике ИБС у пациентов с атипичным болевым синдромом

в грудной клетке. Наличие связи между кальциевым индексом и степенью стеноза коронарных артерий в обследованной группе пациентов не было выявлено.

Благодаря высокой ОПЗ КТ-ангиографии в подтверждении отсутствия стенозов коронарных артерий данная методика может уменьшить частоту проведения КАГ у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность гемодинамически значимых стенозов у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке составляет менее 10%.

2. КТ-ангиография является методом выбора для исследования коронарных артерий у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

3. КТ-ангиография обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении и исключении наличия гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.

4. Связь между коронарным КИ и наличием стенозов более 50% в обследованной группе пациентов не выявлена.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите 25 октября 2010 г. на межотделеетеской конференции НИИ клинической кардиологии им. AJL Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ

Сообщения по теме диссертации. Результаты работы были представлены на российских (III Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностики и терапии "Радиология 2009", Всероссийская научно-практическая конференция "Перспективы кардиологии России в XXI веке" г. Москва, 8-9 июня 2009 г.) и зарубежных радиологических конгрессах (European Congress of Radiology, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 статьи.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела томографии НИИ клинической кардиологии им. A.J1. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ и Центра лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитациошгый центр» Минздравсоцразвития РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, списка литературы

(10 отечественных и 131 зарубежных работ). Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования.

В исследование было включено 80 пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке (24 женщины и 56 мужчин) в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст составил 54±16 года) с подозрением на наличие ИБС, обратившихся в научно-поликлиническое отделение НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ. У двух пациентов, включенных в исследование, отмечалась одышка при физической нагрузке. У одного пациента отмечались приступы учащенного сердцебиения.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие:

• наличие атипичного для стенокардии болевого синдрома в грудной клетке без уточненного диагноза ИБС;

• возраст старше 35 лет.

Критериями исключения пациентов явились:

• отсутствие синусового ритма (мерцательная аритмия);

• доказанная ИБС;

• аллергические реакции на йодсодержащие контрастные препараты;

• беременность;

• почечная недостаточность (креатинин более 1,5 мг/дл).

Для диагностики ИБС все пациенты прошли стандартное клиническое обследование, определение факторов риска ИБС, ЭКГ, биохимический анализ крови, эхокардиографию, тредмил-тест. Клинические данные "пациентов представлены в таблицах 1 и 2. КТ-ангиография коронарных артерий была проведена всем пациентам, включенным в исследование (п=80), осложнений и побочных реакций на введение контрастного препарата не было.

Таблица 1. Клинические данные пациентов (п=80).

Показатели значения %

Возраст, лет 54±16

Мужской пол 56 70

Артериальная гипертония 36 45

Гиперхолестеринемия 44 55

Сахарный диабет 5 6

Семейный анамнез наличия ИБС 26 33

Курение 23 29

Индекс массы тела (ИМТ) 26±9

ИМТ>30кг/м2 6 8

Таблица 2. Клинические данные пациентов в зависимости от пола (п=80).

Показатели Мужчины п=56 Женщины п=24 Р

Возраст, лет 52±18 58±12 н.з.

Артериальная гипертония 22 (39%) 14 (58%) н.з.

Гиперхолестеринемия 28 (50%) 16 (67%) н.з.

Сахарный диабет 2 (4%) 3 (10%) н.з.

Семейный анамнез наличия ИБС 21 (38%) 5 (57%) н.з.

Курение 20 (36%) 3 (13%) 0,04

ИМТ>30кг/м2 4 (7%) 2 (8%) н.з.

Среди факторов риска у мужчин по сравнению с женщинами преобладало курение (р<0,05). По другим факторам риска значимых отличий между группами мужчин и женщин выявлено не было (р>0,05).

Структура исследования.

По результатам тредмил-теста пациенты были разделены на три группы: группа 1 - пациенты с положительным результатом тредмил-теста (п=8), группа 2 -пациенты с отрицательным результатом тредмил-теста (п=45) и группа 3 -пациенты с сомнительным результатом тредмил-теста или невозможностью проведения нагрузочной пробы (п=27).

Всем пациентам из 3-ей группы, а также двум пациентам из 2-ой группы (с низким качеством КТ-изображений) была выполнена сцинтиграфия миокарда в покое и в сочетании с нагрузкой - ОФЭКТ с 99гаТс-метоксиизобутилизонитрилом (МИБИ).

Инвазивная КАГ была проведена всем пациентам из группы 1 (п=8), а также пациентам из групп 2 и 3 со стенозами более 50% по данным КТ-ангиографии и со стенозами от 20% до 50% по данным КТ-ангиографии (п=38). Осложнений при проведении инвазивной КАГ не было.

КАГ была выполнена 38 пациентам. У других пациентов наличие стенозов коронарных артерий более 50% было исключено с помощью проведенной КТ-ангиографии или при сочетании КТ-ангиографии с ОФЭКТ с "Тс-метоксиизобутилизонитрилом (МИБИ).

Методика выполнения КТ-ангиографии коронарных артерий.

Исследование проводилась с помощью 64-х спиральных компьютерных томографов фирмы Toshiba и General Electrics. Использовали стандартную укладку пациента. Пациентам с ЧСС более 70 ударов/минуту за 20-40 мин до исследования назначались бета-адреноблокаторы для достижения ЧСС менее 70 ударов/минуту.

Предварительно выполнялась топограмма для разметки области исследования.

Перед КТ-ангиографией выполняли исследование для оценки коронарного КИ от уровня корня аорты (выше отхождения коронарных артерий) до верхушки сердца. Параметры сканирования: коллимация 64x3 мм, время оборота трубки 350 мс, напряжение на трубке 120 kV и сила тока 200 тА.

КТ-ангиографию коронарных артерий проводили от уровня корня аорты (выше отхождения коронарных артерий) до верхушки сердца на задержке дыхания.

Параметры сканирования: коллимация 64x0,5 мм, время оборота трубки 350 - 400 мс в зависимости от ЧСС, напряжение на трубке 120 кУ и сила тока 200-400 тА. Контрастный препарат йоверсол (350 мг йода/мл) в дозе 80-110 мл вводился внутривенно в локтевую вену автоматическим шприцем со скоростью 4,5 мл/с. Исследование начиналось автоматически в момент достижения пиковой концентрации контрастного препарата в корне аорты. Оценка состояния коронарных артерий.

Оценка данных МСКТ изображений коронарных артерий проводилась двумя специалистами не зависимо от данных инвазивной КАГ по анализу аксиальных изображений, мультипланарных реконструкций и проекций максимальной интенсивности. У каждого пациента анализировались 13 сегментов коронарных артерий (сегменты диаметром менее 1,5 мм были исключены из исследования). Ретроспективная синхронизация с ЭКГ позволяла проводить реконструкцию изображений в разные фазы сердечного цикла, подбирая оптимальную фазу для визуализации коронарных артерий без наличия артефактов (обычно, 50-80% интервала Я-К).

Стенотические изменения коронарных артерий были классифицированы по максимальной степени стеноза в какой-либо проекции: 0 - отсутствие стенотических изменений, 1 - стенозы < 20%, 2 - стенозы 21-50%, 3 - стенозы 51 -75%, 4 - стенозы 76 - 99%, 5 - полная окклюзия.

Функциональный анализ сократительной функции ЛЖ был проведен после реконструкции изображений во все фазы сердечного цикла с толщиной среза 2 мм. Также проводился анализ состояния органов средостения и легких на уровне сканирования.

Сравнительный и статистический анализ.

Проводилось определение максимального процента стенотических изменений в каждом сегменте коронарных артерий с помощью КТ-ангиографии и инвазивной КАГ. Для оценки диагностической значимости КТ-ангиографии коронарных артерий определялись значения чувствительности, специфичности, ППЗ, ОПЗ, точности.

При оценке диагностической значимости МСКТ за "золотой стандарт" были приняты данные инвазивной КАГ. Диагностическая значимость КТ-ангиографии в

выявлении стенозов коронарных артерий более 50% оценивалась относительно данных инвазивной КАГ по следующей схеме: посегментный анализ - выявление значимых стенозов для каждого сегмента артерии, анализ по артериям - выявление наличия значимых стенозов в основных коронарных артериях (ПКА, OB, ПМЖВ ствол ЛКА) и анализ по пациентам - выявление наличия значимых стенозов у пациентов.

Для определения пределов, в которых могут находиться значения чувствительности, специфичности, ОПЗ, ППЗ и точности коронарной КТ-ангиографии в группе обследованных пациентов, а также для оценки границ, в которых могут изменяться анализируемые величины при проведении подобных исследований на других сопоставимых группах пациентов, для оценки степени возможного влияния случайных ошибок на результаты исследования определялись 95% доверительные интерваты (95% ДИ). Доверительные интервалы для долей определялись с помощью модифицированного метода Вальда.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью компьютерных программ Statistica 6,0 и Microsoft Office Excel 2003.

Измеряемые величины представлены как среднее значение (M) ± стандартное отклонение среднего (STD) для нормально распределенных величин.

Для выявления взаимосвязи между показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались значения р <

0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка результатов нагрузочного тредмил-теста и ОФЭКТ

По результатам тредмил-теста и ОФЭКТ признаки ишемии были выявлены у 9 пациентов (11%), у 71 пациента (89%) признаки ишемии отсутствовали.

2. Оценка диагностической значимости коронарного кальциевого индекса.

Оценка коронарного КИ была проведена у всех обследованных пациентов по методу Агастсона. У 38 пациентов (47%) кальцинированных бляшек коронарных артерий не было выявлено (коронарный КИ был равен 0), коронарный КИ был

равен 1-10 ед. у 6 пациентов (8%), 11-100 ед. у 21 пациента (26%), 101 - 400 единиц у 12 пациентов (15%), коронарный КИ превышал 400 ед. у 3 пациентов (4%) рис. 1,

О 1-10 11-100 101-400 >400

КИ

Рис. I. Распределение коронарного КИ в группе обследованных пациентов.

У 13 женщин (54%) и 25 мужчин (45%) коронарный КИ был равен 0 (р=0,5), значимых различий между группой мужчин и женщин не было выявлено.

Коронарный кальциевый индекс был равен 0 у 18 пациентов в возрасте менее 50 лет (47%), у 14 пациентов в возрасте от 50 до 60 лет (37%) и у 6 пациентов старше 60 лет (16 %) рис. 2. Показатель коронарного кальциевого индекса значимо различался у пациентов в возрасте до и после 60 лет. Отсутствие коронарного кальциевого индекса в возрасте до 60 лет наблюдалось у 32 пациентов (84%) и только у 6 пациентов (16%) старше 60 лет.

50% 45% 40% 35% 30% 25% -20% -15% -10% ■ 5% 0% -

-37"А

<50 лет

50-60 лет возраст

йкГ

>60 лет

Рис. 2. Отсутствие коронарного кальциевого индекса в группе обследованных пациентов.

У пациентов в возрасте до 50 лет коронарный КИ отсутствовал у 16 (29%) мужчин и у 2 (8%) женщины (р=0,04). Для пациентов в возрасте 50 - 60 лет коронарный КИ был равен 0 у 7 (13%) мужчин и 7 (29%) женщин (р=0,9). В возрасте старше 60 лет коронарный КИ был равен 0 у 2 (4%) мужчины и 4 (17%) жешцин (р=0,051). Достоверные различия (р<0,05) были выявлены между группами мужчин и женщин в возрасте моложе 50 лет с коронарным кальциевым индексом 0.

3. Определение диагностической значимости КТ-ангиографин.

По данным КТ-ангиографии стенозы коронарных артерий более 50% были выявлены у 5 пациентов в группе 1, у 3 пациентов в группе 2 и у 1 пациента в группе 3 (деление пациентов на группы приведено на основании результатов нагрузочного теста). В двух случаях стенозы коронарных артерий более 50%, выявленные при КТ-ангиографии, не подтвердились при проведении инвазивной КАГ (пациенты из группы 2) (ложноположительные результаты).

У двух пациентов оценка коронарных артерий была затруднена в связи с неудовлетворительным качеством изображений из-за массивного кальциноза (КИ > 1000 ед.) и артефактов от движения. Данным пациентам была выполнена ОФЭКТ с 99шТс - МИБИ и КАГ, результаты тестов оказались отрицательными, этим пациентам было назначено медикаментозное лечение.

У каждого пациента анализировались 13 сегментов коронарных артерий (сегменты диаметром менее 1,5 мм были исключены из анализа). Из исследования было исключено 8 сегментов (2%), 2 артерии (1%), 2 пациента (5%). Всего было проанализировано 486 (98%) сегментов, 150 (99%) артерии и 36 (95%) пациентов.

Причиной исключения данных сегментов из исследования служило неудовлетворительное качество КТ-изображений из-за массивного кальциноза (КИ более 1000 ед.) и артефактов от движения. Показатели, характеризующие диагностическую значимость КТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий по сравнению с данными КАГ, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Диагностическое значение КТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий более 50% по сравнению с КАГ.

Параметры Количество сегментов (п=486) Количество артерий (п=150) Количество пациентов (п=36)

% 95% ДИ % 95% ДИ % 95% ДИ

Чувствительность 100 60-100 100 60-100 100 60-100

Специфичность 99,6 98-100 98,6 95-100 93 77-99

Положительное прогностическое значение 77,8 44-95 77,8 44-95 77,8 44-95

Отрицательное прогностическое значение 100 99-100 100 97-100 100 86-100

Точность 99,6 98-100 98,7 95-100 94,7 82-99

КТ-ангиография выявила наличие гемодинамически значимых стенозов в 9 случаях при посегментном анализе, анализе по артериям и по пациентам, из них в 7 случаях стенозы были подтверждены при проведении инвазивной КАГ. В двух

случаях стенозы, обнаруженные при МСКТ, не подтвердились при проведении инвазивпой КАГ (ложноположителыгые результаты). Чувствительность и отрицательное прогностическое значение КТ-ангиографии в диагностике гемодинамическм значимых стенозов коронарных артерий составили 100 %. Высокие значения чувствительности и отрицательного прогностического значения объясняются небольшим количеством пациентов (38 пациентов), хорошим качеством КТ-изображений, полученных с помощью 64-спиральных компьютерных томографов. МСКТ подтвердила отсутствие гемодинамически значимых стенозов в 477 случаях из 486 при посегментном анализе, в 141 случае из 150 при анализе по артериям и в 36 случаях из 38 при анализе по пациентам (специфичность составила 99,6%, 98,6 и 93%, соответственно). ППЗ и точность в анализе по сегментам, артериям и пациентам составили 77:8% и 99,6%, 98,7% и 94,7%, соответственно (рис. 3). С помощью КТ-ангиографии стенозы коронарных артерий 20-50% были выявлены у 29 пациентов, во всех случаях пациентам была проведена КАГ, подтвердившая результаты КТ-ангиографии.

Рис. 3. Диагностическая значимость КТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий более 50% по сравнению с КАГ в анализе по пациентам.

4. Распространенность гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

В исследовании было проанализировано 486 сегментов, 150 артерий и 36 пациентов. По данным инвазивной КАГ гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий были выявлены в 7 случаях из 486 сегментов, в 7 из 150 проанализированных коронарографированных артерий, в 7 случаях из 36 пациентов, распространенность стенозов составила 1,4%, 4,7 % и 19,4%, соответственно (рис. 4).

а б

Рис. 4. Пациент М., 55 лет с атипичным болевым синдромом в грудной клетке и наличием гемодинамически значимого стеноза ПМЖВ, выявленного при КТ-ангиографии и подтвержденного при проведении инвазивной КАГ. Наличие мягкой бляшки (отмечено стрелками), приводящей к гемодинамически значимому стенозу ПМЖВ на мультишганарной реконструкции, КТ-ангиография (а) и КАГ (б).

5. Связь между наличием КИ и стенозам» коронарных артерий более 50%.

Стенозы коронарных артерий более 50% были выявлены у 7 пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке. У всех этих пациентов со стенозами более 50 % было выявлено однососудистое поражение. При этом у этих пациентов с гемодинамически значимыми стенозами общий коронарный КИ был менее 400 ед. у 2 пациентов, 10-100 ед. у 3 пациентов, 1-10 ед. у 1 пациента и у 1 пациента общий КИ был равен 0. При проведении анализа между степенью коронарного кальциноза и наличия гемодинамически значимых стенозов

коронарных артерий коэффициент корреляции составил менее 0,25 (слабая корреляция). Зависимости между степенью коронарного кальциноза и наличием стенозов коронарных артерий более 50% выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Несмотря на то, что инвазивная КАГ, по-прежнему, остается основным методом диагностики ИБС в клинической практике, тем не менее, в последнее время для обследования пациентов с установленным диагнозом коронарной болезни сердца или с подозрением на неё широко используются неинвазивные методы диагностики.

С точки зрения практического врача, стоящего перед проблемой раннего выявления заболевания, а также долгосрочного наблюдения и лечения пациента, предпочтительно использование неинвазивных методов диагностики ИБС и коронарного атеросклероза. Особенно важно выявление группы пациентов с наличием риска возможного развития ИБС в ближайшем будущем в связи с возможностью улучшения их прогноза с помощью правильно выбранного и своевременно начатого лечения.

В основе ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, которое развивается на протяжении нескольких лет. Этот процесс может длительное время протекать бессимптомно и зачастую проявляться только на стадии развития гемодинамически значимых стенозов.

Наличие атипичпого болевого синдрома и сомнительных результатов нагрузочных тестов или невозможности их проведения создают необходимость в дополнительных неинвазивных методах обследования, достоверно исключающих или подтверждающих диагноз ИБС.

КТ-ангиография в настоящее время широко используется в клинической практике для выявления или исключения стенозов коронарных артерий.

В нашем исследовании наличие гемодинамически значимых стенозов по данным МСКТ было подтверждено данными инвазивной КАГ в 9% случаев. В 89% случаев МСКТ позволила достоверно исключить наличие гемодинамически значимых стенозов, в том числе у 5 пациентов с положительным результатом

тредмил-теста. Таким образом, у подавляющего числа пациентов КТ-ангиография позволила правильно поставить диагноз.

Аналогичное исследование было проведено Patel M.R et al. (2010), в котором авторы выявили гемодинамически значимые стенозы у 38% из обследованных пациентов с подозрением на наличие ИБС. Среди них гемодинамически значимые стенозы были выявлены у 9% пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке. В другом исследовании, проведенном Leber W.L. et al. (2007), гемодинамически значимые стенозы были выявлены в 23% случаев при обследовании пациентов с отрицательными или сомнительными результатами стресс-тестов и промежуточным индексом вероятности наличия ИБС (чувствительность составила 95%).

В данном исследовании только у 9% из обследованных пациентов с атипичным для стенокардии болевым синдромом были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. У 30 пациентов (38%) стенозы коронарных артерий не были выявлены, а у 12 пациентов (15%) были выявлены стенозы менее 20%. МСКТ позволила с большой точностью исключить и выявить наличие стенотических изменений коронарных артерий. Поэтому благодаря высокой точности, безопасности и быстроте выполнения, КТ-ангиография может стать методом выбора при обследовании пациентов с атипичным для стенокардии болевым синдромом, её проведение может снизить количество осложнений от инвазивных диагностических методов, проведение которых таким пациентам не всегда оправдано.

У 29 (36%) были диагностированы гемодинамически не значимые стенозы коронарных артерий (стенозы 20-50%), подтвержденные с помощью КАГ. Известно, что лишь треть инфарктов миокарда вызываются бляшками, стенозирующими просвет артерии более 75%.

Проводя сравнение данных коронарного КИ и КТ-ангиографии, было выявлено, что число пациентов с нормальными данными КТ-ангиографии было ниже, по сравнению с числом пациентов с отсутствием коронарного КИ, что объясняется наличием мягких бляшек. Коронарный КИ равный 0 был выявлен у 38 пациентов (47%), тогда как отсутствие стенозов коронарных артерий при КТ-ангиографии было диагностировано у 30 пациентов (38%). Сходные различия в

процентном соотношении между числом пациентов' с нормальным КИ и нормальными результатами КТ-ангиографии были получены Hausleiter et al (2006).

В данном исследовании у 2 пациентов были выявлены гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий с наличием кальцинированных бляшек (КИ более 400 ед.), а у 1 пациента мягкая бляшка привела к образованию гемодинамически значимого стеноза. Поэтому КТ-ангиография по сравнению с определением коронарного КИ, является более точной неинвазивной методикой в выявлении стенозов коронарных артерий.

В различных исследованиях было отмечено, что КИ отражает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и непосредственно коррелирует с выраженностью атеросклероза и вероятностью наличия значимых стенозов. Так в исследовании Rumberger J.A. et al. (1999) было отмечено, что при низком КИ (до 10 ед.) вероятность наличия стенозов коронарных артерий более 50% составляет не более 5 - 10%, при умеренном КИ (от 11 до 100 ед.) она составляет не более 20%, а при КИ 101 до 400 ед. - 75%. При высоком КИ (более 400 ед.) вероятность наличия значимых атеросклеротических поражений коронарных артерий около 90%. Нами был проведен анализ выявления зависимости между наличием стенозов коронарных артерий более 50% и величиной коронарного КИ в группе пациентов с низкой распространенностью ИБС. Коэффициент корреляции составил менее 0,25. Наличия зависимости между коронарным КИ и наличием гемодинамически значимых стенозов в данной группе пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке не было выявлено.

Точность количественной оценки стенозов при КТ-ангиографии ниже, чем при КАГ, поэтому может потребоватся проведение дополнительных методов обследования с целью исключения или присутствия ишемии. Как известно, КТ-ангиография обеспечивает анатомическую оценку стеноза, но ограничена в определении его функциональной значимости. В исследовании Schuijf et al. (2006) при обследовании 114 пациентов со средней вероятностью наличия ИБС с помощью МСКТ и ОФЭКТ, только 45% пациентов со стенозами, выявленными при КТ-ангиографии, имели нарушения перфузии миокарда при ОФЭКТ.

В нашем исследовании у 2 пациентов с предполагаемыми гемодинамически значимыми стенозами по данным КТ-ангио1рафии (ложно положительные результаты) после проведения ОФЭКТ признаков ишемии не было выявлено.

Поэтому, несмотря на то, что МСКТ является достаточно точным методом в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, более 50% стенозов требуют подтверждения их гемодинамической значимости.

Многие авторы подчеркивают, что КТ-ангиография и методы оценки перфузии миокарда (ОФЭКТ, ПЭТ) являются дополняющими друг друга методами и их сочетание ведет к повышению точности диагностики ИБС.

В нашем исследовании было показано, что КТ-ангиография является высокочувствительным (100%) методом неинвазивной диагностики стенозов коронарных артерий более 50%. Ложноположительные результаты были получены лишь в 2 случаях. Высокая специфичность свидетельствует в пользу применения КТ-ангиографии для исключения стенозов коронарных артерий у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

Следует упомянуть, что КТ-ангиография имеет ряд ограничений в диагностике, связанных с получением изображений плохого качества при наличии выраженного кальциноза артерий, нарушений сердечного ритма, мелкого калибра сосудов. Выявление "пограничных" стенозов коронарных артерий требует проведения дополнительных исследований: нагрузочных проб и/или инвазивной КАГ.

Из исследования было исключено малое количество сегментов (2%), что является хорошим результатом, отражающим техническое совершенство современной КТ-ангиографии.

Благодаря высокому пространственному и временному разрешению, при проведении КТ-ангиографии возможна комплексная оценка морфо-функционального состояния сердца и магистральных сосудов, а также диагностика сопутствующей патологии органов грудной клетки. Схема обследования пациеэтов с атипичным болевым синдромом в грудкой клетке представлена на рис. 5.

Атипичный болевой синдром в грудной клетке

Нагрузочный тест

отрицательным

норма

поиск других причин боли в грудной клетке

сомнительный КТ-ангиография

I

стенозы

менее 50%

консультация кардиолога

положительным

стенозы около и более 50%

оценка перфузии миокарда

нет ишемии

есть ишемия

КАГ

Рис. 5. Вариант схемы обследования пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке с использованием КТ-ангиографии.

выводы

1. У 9 % больных с атипичным болевым синдромом в грудной клетке, включенных в исследование, были выявлены стенозы коронарных артерий более 50%, а в 89% случаев гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий были исключены.

2. Чувствительность, специфичность, ППЗ, ОПЗ и точность КТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий более 50% при посегментном анализе составили 100%, 99,6%, 77,8%, 100%, 99,6 %, при анализе по пациентам 100%, 98,6%, 77,8, 100%, 98,7% и при анализе по пациентам 100%, 93%, 77,8%, 100%, 94,7%, соответственно.

3. В группе пациентов с атипичным болевым синдромом наличие связи между кальциевым индексом и степенью стеноза коронарных артерий не было выявлено.

4. КТ-ангиографию целесообразно включать в комплекс диагностических исследований при обследовании пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке для уточнения показаний к проведению КАГ целесообразно проводить не только оценку КИ, но и неинвазивную КТ-ангиографию.

2. При выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий по данным КТ-ангиографии пациент должен быть направлен на КАГ.

3. При выявлении «пограничных» (в отношении гемодинамической значимости) стенозов коронарных артерий целесообразно проведение дополнительных исследований для определения дальнейшей тактики ведения пациента (нагрузочных проб или сцинтиграфии миокарда).

Список публикаций по теме диссертации:

1. Маряшева Ю.Л., Федотенков И.С., Баринова И.В., Орлова Я.А., Сишщын В.Е., Терновой С.К. Роль мультиспиралыюй компьютерной томографии в выявлении коронарного атеросклероза у пациентов с атипичными формами стенокардии. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М., 2008 г. с. 177.

2. Маряшева Ю.А., Федотенков И.С., Веселова Т.Н., Агеев Ф.Т., Сишщын В.Е., Терновой С.К. Роль мультиспиральной комтотерпой томографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с атипичным болевым синдромом в грудной клетке. Материалы 3-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М„ 2009 г. с. 256.

3. Маряшева Ю.А., Веселова Т.Н., Федотенков И.С., Агеев Ф.Т., Синицып В.Е., Терновой С.К. Роль мультиспиралыюй компютерной томографии в выявлении коронарного атеросклероза у пациентов с атипичным для стенокардии болевым синдромом. Материалы 4-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. М., 2010 г. с. 295.

4. Маряшева Ю.А., Синицын В.Е., Терновой С.К. Роль КТ-ангиографии в обследовании пациентов с предполагаемой ишемической болезнью сердца // Диагностическая и интервенционная радиология 2010, Том 4 №1, с.67-73.

5. Маряшева Ю.А., Веселова Т.Н., Федотенков И.С., Архипова И.М., Агеев Ф.Т., Синицын В.Е., Терновой С.К. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении коронарного атеросклероза у пациентов с атипичным для стенокардии болевым синдромом // Диагностическая и интервенционная радиология 2010, Том 4 №3, с.19-27.

6. Маряшева Ю.А., Веселова Т.Н., Федотенков И.С., Синицын В.Е., Терновой С.К. Болевой синдром в грудной клетке при нормальных коронарных артериях: алгоритм диагностики, причины, роль мультиспиральной компьютерной томографии в обследовании таких пациентов II Вестник рентгенологии и радиологии, 2011, №2 с.

Подписано в печать: 17.03.2011

Заказ № 5164 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru