Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Технологические особенности ангиопластики и стентирования при различных типах поражений коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца

САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

АЗОВЦЕВ Ростислав Артурович

Технологические особенности ангиопластики и стентирования при различных типах поражений коронарных артерий у больных ншемической болезнью сердца

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт - Петербург 2002

/

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт - Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И. П. Павлова

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор В. М. Седов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Некласов Юрий Федорович Доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Баллюзек Феликс Владимирович

Ведущее учреждение:

Санкт - Петербургская медицинская Академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится "17" июня 2002 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при Санкт - Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И. П. Павлова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И. П. Павлова.

Автореферат разослан "15" мая 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Игнашов А. М.

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца является чрезвычайно распространенным заболеванием, особенно в индустриально развитых странах. У каждого пятого жителя США старше 15 лет регистрируются его симптомы. Год от года наблюдается неуклонный рост заболеваемости в Российской Федерации. Неблагоприятные эпидемиологические тенденции относятся прежде всего к лицам молодого, творческого и наиболее трудоспособного возраста. Число заболевших ишемической болезнью сердца каждый год увеличивается на 3,6 % (Бокерия Л. А., Гудкова Р. М., 2001).

Ишемическая болезнь сердца является самой частой причиной смерти от сердечно - сосудистых заболеваний, определяет высокий уровень инвалидности и низкого качества жизни. Высока и неуклонно возрастает частота внезапной смерти. Смертность от ишемической болезни сердца в России в 2000 г. составила 396 на 100 тысяч населения.

Лечение и социальная помощь больным ишемической болезнью сердца требует все больших финансовых затрат. Решение проблемы эффективной профилактики и лечения ишемической болезни сердца имеет не только большую медицинскую, но и огромную социальную значимость. Успех этого решения во многом определяется разработкой и внедрением новых медицинских технологий.

В настоящее время используются два основных вида лечения больных ишемической болезнью сердца: терапевтический (на основе лекарственной терапии) и хирургический (с применением реваскуляри-зирующих операций). Хирургические технологии предусматривают, в свою очередь, два подхода. Первый связан с выполнением операций аор-то - коронарного и маммаро - коронарного шунтирования, которые выполняются в большинстве случаев с использованием искусственного кровообращения. Другой альтернативный метод прямой реваскуляриза-ции миокарда - чрезкожная транслюминальная ангиопластика коронарных артерий. Эти два метода реваскуляризации миокарда стали выдающимися достижениями сердечно - сосудистой хирургии XX века.

В последние два десятилетия значение коронарной ангиопластики существенно возросло. С середины 90-х годов удельный вес этой операции в хирургическом лечении ишемической болезни сердца составляет почти 75 %. Например, в США каждый год производится более 500 тысяч коронарных ангиопластик (Козлов К. Л., 2000). Эффективность вмешательства и стабильность результатов в значительной степени повысилась с применением эндоваскулярного моделирования просвета артерий стентами (Бабунашвили А. М. с соавт., 2001, Ра1таг ей а!., 1986).

Постоянное совершенствование технологии ангиопластики и стентирования позволяет в настоящее время применять ее при многих видах поражений коронарных артерий, включая тяжелые, при которых операция еще недавно считалась противопоказанной или невозможной (Mori М., 1996, Kawagishi N., 1999, Holmes D.R., 1999, Barragan P., et. al., 1996).

До настоящего времени нельзя считать решенными многие аспекты эндоваскулярных операций у больных со сложными типами поражений коронарных артерий. Так, результаты коронарной ангиопластики без стентирования стенозов главного ствола левой коронарной артерии не давют оснований для благоприятного отдаленного прогноза (O'Keefe J.H., et. al., 1989). Имплантация стентов в этих случаях значительно снижает риск рестенозов (Козлов К. Л., 2000, Park S.J., et. al., 1998). Ангиопластика бифуркационных стенозов коронарных артерий считается сомнительной вследствие низкого процента хороших ближайших результатов (75 - 85 %), высоких цифр осложнений (8 - 22 %) и частыми рестено-зами (40 - 65 %) ( Castriz J. L., et. al., 1996, Ciampricotti R., et. al., 1992, Myler R.K., et. al., 1989).

Аналогичные проблемы возникают при выполнении коронарной ангиопластики больным с диффузными поражениями коронарных артерий (Meier В., et. al., 1998), что связывают с большим количеством ате-роматозных масс и, как следствием, большей травматизации интимы с более высокой вероятностью рестеноза впоследствии.

Эндоваскулярные операции при хронических окклюзиях коронарных артерий стали возможны спустя два десятилетия после внедрения в клиническую практику операций коронарной баллонной ангиопластики (Савченко А. П., с соавт., 2000, 2001, Meier В., 1991, Laarman G.J., 1990). Основная техническая сложность при этих вмешательствах заключается в правильном выборе и проведении проводника через окклю-зированный участок коронарной артерии.

Большую проблему представляет группа больных с рецидивом заболевания после операции аорто - коронарного шунтирования. Тяжелое поражение может развиться в течение трехлетнего периода после операции, или же отмечается прогрессирование процесса между 5 и 7 годом после прямой реваскуляризации. В 70 % аорто - коронарных шунтов при ангиографическом обследовании обнаруживаются тромботические массы (White СЛ., et. al., 1993).

На сегодняшний день остаются окончательно не решенными многие вопросы выполнения коронарной анптопластики у различных категорий больных ишемической болезнью сердца со сложными типами поражения коронарных артерий.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой научно - исследовательской программой № 08 МЗ РФ "Изучение патологических состояний сердечно - сосудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения".

Цель работы.

Улучшить результаты ангиоапастики и стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с различными типами поражений артерий.

Задачи:

1). Провести анализ результатов операций в зависимости от типа атеросклеротического поражения коронарного русла;

2). Выделить группы больных с высоким риском эндоваскулярно-го вмешательства;

3). Определить факторы риска ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных с различной длительностью заболевания и различными типами атеросклеротического поражения коронарных артерий;

4). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с окклюзиями коронарных артерий.

5). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

6). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с поражениями главного ствола левой коронарной артерии.

7). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с диффузными поражениями коронарных артерий.

8). Разработать или усовершенствовать технику эндоваскулярной операции у больных с ишемической болезнью сердца с атеросклеротиче-скими поражениями собственно шунтов с рецидивом заболевания после аорто - коронарного шунтирования..

Научная новизна.

Изучены результаты ангиопластики и стентирования коронарных артерий в большой группе больных ишемической болезнью сердца с различными ее формами и различной степенью тяжести поражения коронарных артерий.

Обоснована и доказана целесообразность выполнения коронарной ангиопластики и усовершенствована ее технология у больных ишемической болезнью сердца со сложными типами поражения коронарных артерий:

- При диффузных поражениях коронарных артерий ангиопластика должна проводиться с использованием пошагового движения баллон

- катетера стандартной длины;

- При окклюзирующих поражениях коронарных артерий попытка коронарной ангиопластики оправдана даже в случаях наличия сомнительных клинических и ангиографических предпосылок к успешной реканализации.

- В случаях бифуркационных стенозов коронарных артерий с поражением двух артерий, играющих значимую роль в кровообращении миокарда может быть выполнено 4 типа операций: - стентирование двумя стентами: 1 - боковой, а затем основной ветви, 2 - основной, а затем боковой ветви, 3 - У - образное стентирование; 4 - использование трех стентов.

- При поражениях главного ствола левой коронарной артерии ангиопластика, как правило, должна начинаться с короткой (менее 40 сек.) предилатации, в случаях короткого главного (менее 8 мм.) ствола левой коронарной артерии операция сомнительна;

- При атеросклеротическом поражении собственно шунтов у больных с рецидивом заболевания после аорто - коронарного шунтирования во время ангиопластики высок риск дистальной эмболии. Во время операции используются стенты большего диаметра (на 1,0-1,5 мм.), чем шунт и на 15 мм. длиннее места поражения.

- При атеросклеротическом поражении нескольких коронарных артерий и (или) локализации поражения в нескольких местах одной коронарной артерии.

Показана эффективность эндоваскулярной операции у больных с нестабильной стенокардией.

Разработана оптимальная техника коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца со сложными типами поражения коронарных артерий, особенно при окклюзиях коронарных артерий, бифуркационных стенозах и диффузных поражениях коронарных артерий.

Основываясь на результатах эндоваскулярной операции в большой группе больных ишемической болезнью сердца, определены показания к стентированшо коронарных артерий после первичной баллонной ангиопластики.

Практическая ценность работы

Доказано, что показания к коронарной ангиопластике на сегодняшний день могут быть значительно расширены, особенно у больных ишемической болезнью сердца, у которых при коронарографии выявлены стенозы главного ствола левой коронарной артерии, бифуркационные стенозы коронарных артерий, окклюзии коронарных артерий и у больных с рецидивом заболевания после операции аорто - коронарного шунтирования.

Показано, что эндоваскулярной операции могут быть подвержены больные, страдающие нестабильной стенокардией.

Попытка коронарной ангиопластики оправдана также у тех больных ишемической болезнью сердца, у которых по данным коронарографии успех эндоваскулярного вмешательства может быть сомнительным (особенно в группе больных с окклюзиями коронарных артерий, когда давность окклюзии определить не представляется возможным).

Определены группы больных ишемической болезнью сердца повышенного риска для коронарной ангиопластики.

Разработан ряд технических приемов, позволяющих улучшить результаты операции (особенно у больных с окклюзиями коронарных артерий или с бифуркационными стенозами двух значимых в кровообращении миокарда артерий).

Положения, выносимые на защиту.

1. Коронарная ангиопластика у больных с диффузными поражениями коронарных артерий выполнима и может быть эффективной при соблюдении разработанных технологических правил.

2. Ангиопластика и стентирование при окклюзиях коронарных артерий выполнимы в случаях использования разработанной технологии, предусматривающей при необходимости временное перекрытие боковой ветви баллон - катетером и инфляцию баллон - катетера ироксимальнее окклюзии для увеличения силы воздействия на окклюзированный участок артерии.

3. При бифуркационных стенозах коронарных артерий ангиопластика и стентирование должны применяться дифференцированно в зависимости от 4-х типов стенозов: 1 - поражение основной артерии и

устья боковой ветви, 2 - поражение основной артерии без вовлечения устья боковой ветви, 3 - поражение основной артерии прокси-мальнее бифуркации, 4 - поражение боковой ветви и основной артерии дистальнее устья боковой.

4. При поражении главного ствола левой коронарной артерии целесообразно проводить предилатацию с короткими инфляциями баллон - катетера. При коротком главном стволе (менее 8 мм.) адекватное стентирование не представляется возможным.

5. Эндоваскулярное вмешательство эффективно у больных с не стабильной стенокардией.

6. Операция коронарной ангиопластики улучшает качество жизни больных ишемической болезнью сердца и должна рассматриваться как один из вариантов хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии Санкт - Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого д. 6/8), отделении кардиохирургии городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт - Петербург, Учебный пер. д. 2), лаборатории гемодинамики университета здоровья им. Имре Хай-нал (1389, Будапешт, XIII, ул. Саболч 33 - 35), отделения интервенционной кардиологии Печского государственного университета, медицинского факультета (7121, Печ, ул. Ифюшак 13) и отделения интервенционной кардиологии больницы им. Байчи Жилински (1389, Будапешт, X, ул. Маглоди 89 - 91).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и на курсе последипломного образования «Сердечно - сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого д. 6/8).

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе одна монография.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 11 конгрессе Средиземноморской лиги сосудистых хирургов (Хиос, Греция, 2001); на 5 конгрессе сердечно - сосудистых хирургов (Венгрия, 1998); на 6 Всероссийском сьезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2000); втором Всероссийском сьезде сердечно - сосудистых хирургов (Санкт - Петербург, 1993); первой Северо - Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти

______________________________________9______________________________________________________

(Санкт - Петербург, 1996); на юбилейной конференции СПбГМУ им. акал. И. П. Павлова "Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт - Петербург, 1997); на научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт - Петербург, 1999); на научной конференции, посвященной 70-летию проф. С.А. Симбирцева (санкт - Петербург, 1999); на юбилейной конференции, посвященной 100 - летию кафедр факультетской хирургия и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт - Петербург, 2000); на совместных заседаниях проблемной комиссии № 2 «Сердечно - сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2002).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Она изложена на ... страницах. Работа иллюстрирована ... рисунками, ... таблицами, ... диаграммами. Библиографический список содержит 189 источников, в том числе 31 работ)' отечественных и 158 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Основой работы является анализ результатов применения баллонной коронарной ангиопластики у 1702 больных ишемической болезнью сердца. Среди них было 1286 мужчин (75,6 %) и 416 - женщин (24,4 %). Возрастные колебания составляли от 24 до 86 лет, средний возраст -56,82 лет (дисперсия - 105,89).

Все больные были госпитализированы с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца. Они предъявляли жалобы на боли в области сердца и за грудиной различной интенсивности, возникающие в покое и при физической нагрузке и купирующиеся приемом нитроглицерина. Стабильная стенокардия имела место у 926 больных (54,4 %), и у 776 пациентов (45,6 %) выявлено нестабильное течение стенокардии. Стенокардия Ш - IV функционального класса (NYHA) выявлена у 610 больных (65,9 %).

У 286 больных (16,9 %) в анамнезе имел место перенесенный острый инфаркт миокарда, 145 больных (8,5 %) перенесли в прошлом операцию аорто - коронарного шунтирования.

Длительность заболевания до 1 года была у 911 больных (53,5 %), от 1 до 2 лет - у 533 пациентов (31,3 %), более 2 лет - у 258 больных (15,2%).

Все больные в клинике подвергались тщательному всестороннему обследованию, включавшему физикальное исследование, электрокардиографию, суточное мониторирование, велоэргометрию, эхокардиографию, исследование показателей липидного обмена, коагулограммы и других видов биохимического гомеостаза, функции печени и почек. Завершалось обследование коронарографией.

Выполнялись методы инструментальных исследований. Электрокардиография в 12 общепринятых отведениях - проводилось на аппаратах "Mingograf 34" и "Megacart" фирмы "Siemens", велоэргометрия - на аппарате "Cardio Control" фирмы "Cardio Control" (Голландия). Начальный уровень нагрузки 50 Вт. с увеличением нагрузки каждую минуту на 10 Вт. Проба проводилась до появления клинических или электрокардиографических признаков ишемической болезни сердца, или до достижения субмаксимальной частоты сетрдечных сокращений. Электрокардиография выполнялась на аппарате "Sequoia 512"фирмы "Acusón" (США) по стандартной методике.

Коронарография проводились в рентгенооперационных "Multistar" фирмы "Siemens" с использованием чрезбедренного доступа и катетеризацией коронарных артерий по Seidinger. Рентгеноконтрастное вещество, используемое коронарографии, - омнипак 350 мг./мл. или ультравист - 370 - вводилось в артерию вручную. Производилось исследование коронарных артерий в 4 - 5 стандартных проекциях. Осложнений, связанных с диагностическим вмешательством, не было зарегистрировано.

Коронарная ангиопластика выполнялась также в рентгенооперационных "Multistar" фирмы "Siemens" 1995 и 1996 гг. выпуска с исполь-* зованием чрезбедренного доступа. В большинстве случаев использовались 6 F проводниковые катетеры (при планировании во время операции воспользоваться техникой одновременного введения двух баллон - катетеров - применялись 7 Fiüih 8 F проводниковые катетеры). Баллон - катетеры для ангиопластики чаще были произведены фирмами "B/Braun", "Cordis", "Guidant", "Boston Scientific".

Результаты исследования.

При коронарографии было выявлено наиболее частое поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (888 больных, 52,1 %). Правая коронарная артерия была поражена у 524 больных (30,8 %), огибающая ветвь левой коронарной артерии-у 274 (16,1 %).

- ------------------------------- ----------------------------"Таблица 1.

Показания к стентированию коронарных артерий.

Форма заболевания Первично -плановое Острые показания Субоптимальный результат

Нестабильная стенокардия 77 (14,3%) 37 (6,8%) 174 (31,8%)

Стабильная стенокардия 66 (11,9%) 45 (8,2%) 147 (26,9%)

ВСЕГО 143 (26,2%) 82 (15%) 321 (58,8 %)

У 507 пациентов (29,8 %) имелось два и более сужения одной коронарной артерии. Однососудистые поражения выявлены у 1438 больных (84,5 %), поражение двух коронарных артерий - у 242 пациентов (14,2 %), трех - у 22 оперированных (1,3 %).

У 887 больных (52,1 %) коронарная ангиопластика выполнена сразу же (одним этапом) после коронарографии, а в 815 случаях (47,9 %) -через несколько суток после коронарографии. Стентирование коронарных артерий выполнено у 546 больных (32,1%). Всего было имплантировано 667 стентов (1,2 на одного больного). Показаниями к стентированию у этих больных были: острая окклюзия коронарной артерии или выраженная диссекция интимы (острые показания); наличие выраженного резидуального стеноза или субоптимальный результат баллонной ангиопластики; первично — плановое стентирование (табл. 1).

Первичная баллонная ангиопластика была успешной в 1052 случаях (91,0 %), хорошие непосредственные результаты после стентирования отмечены у 530 больных (97,0 %).

Морфологический характер атеросклеротического поражения коронарных артерий и их локализация являются одним из кардинальных факторов, влияющих на выбор технологии ангиопластики и стентирования, а также обусловливающих результат операции. Учитывая этот факт, все оперированные больные были условно разбиты на шесть групп:

больные с локальными стенозами коронарных артерий (453 больных);

больные с диффузными поражениями коронарных артерий (630 случаев);

больные с бифуркационными поражениями коронарных артерий (50 пациентов);

больные с окклюзиями коронарных артерий (257 больных); больные с атеросклеротическими поражениями аорто - коронарных шунтов (62 пациента);

больные со стенозами главного ствола ЛКА (16 случаев).

Коронарная ангиопластика локальных стенозов является относительно более простым вмешательством среди выделенных групп больных. Тем не менее имелась необходимость разработать целый ряд технологических усовершенствований для минимизации числа возможных осложнений и неудач.

Выбор инструментов, воздействующих на стеноз, относится к числу важнейших элементов ангиопластики, так как использование неадекватного по размеру инструмента приводит к недостаточному результату, или может сопровождаться разрывом или выраженной диссекцией интимы. Диаметр баллонного катетера во время инфляции должен соответствовать диаметру артерии рядом со стенозом. Диаметр стента должен быть больше диаметра артерии на 0,2 - 0,5 мм.

Для профилактики ангиоспазма во время манипуляции проводником в ;утрикоронарно назначался нитроглицерин в дозе 200 мкг. под контролем артериального давления. Осуществлялось продвижение проводника вперед при одновременном вращении инструмента в разные стороны. Проводник должен мягко и беспрепятственно преодолеть место стеноза. Если наблюдался перегиб кончика проводника, инструмент возвращался в исходное положение и попытка повторялась. Настойчивые и грубые манипуляции могут привести к выраженной диссекции артерии, окклюзии или перфорации. Поэтому этот элемент коронарной ангиопластики должен быть атравматичным и легким.

Подход к выбору стентов для имплантации всегда был избирательным. При этом учитывались особенности анатомии коронарных артерий и морфологии поражения. При планировании стентирования принимались во внимание: длина и диаметр участка, подлежащего протезированию, количество и диаметр отходящих от него боковых ветвей. Предпочтительнее выполнять протезирование пораженного участка коронарной артерии минимальным количеством стентом (если возможно -одним), подобранных по длине и диаметру.

Важным является выбор диаметр стента. Исследованием установлено, что для получения адекватного ангиографического результата диаметр баллон - расширяющегося стента должен на 15 - 20 % превосходить базовый диаметр коронарной артерии. Если соотношение диаметров

________________________________________________________________________________________13____________________________________________________

стента и артерии составляло 1 : 1, то в результате некоторог о обратного спадения стента он оказывался плохо фиксированным к внутренней поверхности артерии. Таким образом, уменьшалась армирующая функция стента и возникала опасность острого или подострого тромбоза стенти-рованного участка. Стенты являются рентгеноконтрастными. однако, следует для ориентации также использовать метки на баллон - катетере. Подведение устройства к .месту поражения производится иод рентгеновским контролем. Перед установкой стента обязательно с помощью контрастирования коронарной артерии убедиться, что позиция его после расправления будет корректной и адекватно перекроет атеросклеротиче-скую бляшку, либо ее дистальную часть (в случаях планируемой имплантации нескольких стентов). При наличии каких — либо сомнений в правильности позиции еще не расправленного стента - следует выполнить контрастирование пораженного участка в не- скольких проекциях для получения уверенности в идеальной или близкой к ней позиции эн-допротеза. Имплантация производится также под рентгеновским контролем (как правило на фоне контрастирования артерии) быстро (за несколько секунд) развивая высокое давление (до 12-14 атм.) в баллон -катетере и также достаточно быстро затем снижая давление. Перед удалением баллон - катетера необходимо продвинуть баллон - катетер дис-тальнее, чтобы убедиться в том, что при извлечении инструмента не будет произведена дислокация стента.

В эту группу вошло 453 больных (23,8 %) с ишемической болезнью сердца. Все они жаловались на боли в грудной клетке, возникающие при физической нагрузке или при эмоциональном напряжении, иногда -в состоянии покоя. Болевой приступ купировался приемом нитропрепа-ратов. Возраст пациентов колебался между 28 и 81 годами, составляя в среднем 55,76 (дисперсия - 106,42). Мужчин было 352 (77,7 %) и женщин - 101 (22,3 %). В анамнезе 19 пациентов (4,2 %) имели операцию аорто - коронарного шунтирования. 98 больных (21,6 %) страдали гипертонической болезнью сердца, 56 - язвенной болезнью желудка (12,3 %). У 68 пациентов (15,0 %) выявлена гиперхолестеринемия. Стабильное течение ишемической болезни сердца было диагно стировано в 282 случаях (62,3 %), у 118 больных (41,8 %) выявлена стенокардия III - IV функционального класса.

В результате обследования выявлено, что поражение одной коронарной артерии имело место у 357 больных (78,8 %), двух - у 87 пациентов (19,2 %) и в 9 случаях (2,0%) зарегистрировано поражение трех ветвей коронарного русла. Степень стенозов 95 - 99 % определялась у

138 обследованных (30,5 %), стенозы 99 % - у 15 больных (3,3 %), в остальных случаях степень поражения была 75 - 90 %.

Стентированием вмешательство закончилось у 124 пациентов (27,4 %), причем 22 больным (4,9 %) имплантировано 2 стента и в 2 случаях (0,4 %) - три. Таким образом, установлено всего 150 стентов.

Успешно операция завершилась у 445 больных (98,2 %). Это случаи, когда при контрольной коронарографии степень резидуального стеноза была менее 15 %, позиция стента (в случае его имплантации) была адекватной, выявлялся хороший линейный кровоток по оперированной коронарной артерии, а также отсутствовали клинические, электрокардиографические и ангиографические признаки интра - или послеоперационных осложнений. Из наиболее серьезных осложнений следует выделить 1 случай (0,2 %) развития острого непроникающего инфаркта миокарда и 1 случай (0,2%) развития выраженного спазма коронарных артерий с последующим развитием гипотонии и брадикардии. В 3 случаях (0,7 %) потребовалась экстренная операция аорто - коронарного шунтирования. Летальных исходов у больных этой группы не было.

Из 329 больных (72,6 %), которым была выполнена только баллонная ангиопластика коронарных артерий, успешно коронарная ангиопластика завершена в 322 случаях (97,8 %).

У 124 больных (27,4 %) эндоваскулярное вмешательство завершено имплантацией стентов. Только у 34 больных (27,4 %) было выполнено первично - плановое стентирование коронарных артерий, в 77 случаях (62,1 %) - стентирование производилось вследствие субоптимального результата баллонной ангиопластики и в остальных случаях - по острым показаниям в связи с риском развития жизнеопасных осложнений. Успешно операция закончена у 123 больных (99,2 %).

При ангиопластике и стентировании диффузных стенозов коронарных артерий наиболее предпочтительным оказался бедренный доступ, который обеспечивал возможность оптимальной поддержки проводникового катетера (стандартно использовался 6 Р). Длина баллон -катетера должна перекрывать длину атероматозной бляшки. Лучше избегать повторных, многочисленных, пошаговых инфляций баллон - катетера.

Длина баллон - катетера 30 - 40 мм. оказывалась достаточной в подавляющем большинстве случаев. Теоретически, при инфляции более длинного баллон - катетера, происходит более равномерное и медленное распределение давления на сосудистую стенку. Но, оказалось, что использование длинного баллон - катетера имеет отрицательные стороны. При этом увеличивается риск разрыва баллон - катетера. Кроме того,

___________________________________________________________15_______________________________________________________

возможна диссекцня интимы на разных концах пораженного участка артерии. Поэтому, в ряде случаев более целесообразшлм можно считать применение двух баллон - катетеров стандартной длины и различного диаметра с использованием различного давления инфляции, нежели -одного длинного баллон - катетера. После баллонной ангиопластики, как обычно, результат оценивался ангиографически. Если получены удовлетворительные данные (резидуальный стеноз менее 30 % с наличием хорошего дистального кровотока), от стентирования коронарной артерии можно воздержаться. В случаях выявления "эффекта пружтш" или дис-секции интимы артерии, выполнялся второй этап операции - стентиро-вание коронарной артерии.

Из общего количества оперированных больных группу с диффузными поражениями коронарных артерий составили 630 больных (37,0 %). Таким образом, частота распространения диффузных поражений коронарных артерий достаточно велика.

Все больные поступали в клинику с жалобами на боли в грудной клетке, купирующиеся приемом нитро - препаратов. Из них 305 больных (48,4 %) страдали стабильной стенокардией. Длительность анамнеза составляла от 10 часов до 40 месяцев. Все пациенты этой группы злоупотребляли курением, выкуривая от 0,5 до 2,0 пачек сигарет в сутки. У 285 больных (45,7 %) была выявлена гипертоническая болезнь II - III степени, еще 23 больных (3,6 %) имели в анамнезе язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. 75 пациентов (11,9 %) перенесли операцию аорто - коронарного шунтирования. 225 больным (73,7 %) был установлен диагноз стенокардия III - IV функционального класса. Преобладало атеро-склеротическое диффузное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (284 случая, или 45,1 %) и правой коронарной артерии (234 больных и, соответственно 37,1 % от общего количества). Поражение огибающей ветви левой коронарной артерии встречалось значительно меньше (35 случаев и 5,6 %). На долю остальных коронарных артерий приходилось всего лишь 11,2 % от общего количества обследованных пациентов. Более чем у половины обследованных больных (51,8 %) выявлено поражение проксимальных отделов коронарных артерий.

В 212 (33,6 %) случаях оперативное вмешательство закончилось имплантацией стентов. Всего установлено 270 стентов: в 161 случае имплантирован I стент (75,9 %), у 44 больных - 2 стента (20,8 %) и у 7 пациентов (3,3 %) - три стента. Успешно операция завершена в 201 случае (94,8 %). Представляется интересным, что только у 50 больных (23,6 %) произведено первично - плановое стентирование, в остальных случаях стентирование производилось либо вследствие не удовлетворительного

результата баллонной ангиопластики (134 больных - 63,2 %), либо в связи с осложнениями баллонной ангиопластики (например, диссекция интимы).

Успешные непосредственные результаты достигнуты у 543 пациентов (86,2 %). Из наиболее грозных осложнений следует назвать развитие острого инфаркта миокарда (17 больных - 2,7 %) и кардиогенного шока (2 пациента - 0,3 %). 2 больным (0,3 %) потребовалась экстренная операция аорто - коронарного шунтирования. Летальность в этой группе составила 17 случаев (2,7 %), причем во время операции погибло 8 больных (1,3 %) и 9 пациентов (1,4 %) погибли в послеоперационном периоде. Причина летальных исходов - острый инфаркт миокарда и кардио-генный шок.

В 418 случаях (66,3 %) была выполнена баллонная ангиопластика коронарных артерий. Успешно эвдоваскулярное вмешательство завершено у 340 пациентов (81,3%).

При коронарной ангиопластике бифуркационных стенозов особенно большое значение имел выбор правильной проекции для оценки поражения, особенно устьев артерий, а также для правильной имплантации стента в боковую ветвь. Для бифуркации передней межжелудочковой и диагональной ветви левой коронарной артерии оптимальной оказалась правая косая проекция 10° и краниальная 40°. Однако, при имплантации стента в устье лучше использовать левую косую проекцию 45°, краниальную 25° и, при необходимости, - проекцию "паука". Для бифуркации огибающей и маргинальной ветвей левой коронарной артерии наилучшей оказалась правая косая 15° с каудальной 25°, а также - проекты "паука". Для дистальных бифуркационных поражений правой коронарной артерии лучше использовать прямую, краниальную 20° и левую косую проекцию 45°.

Исследование показало, что следует защищать только ветви, имеющие диаметр более 2.2 мм. Боковые ветви меньшего диаметра не катетеризируются, особенно те, которые имеют небольшую протяженность и извитость. Если же значимость в кровообращении миокарда боковой ветви больше, нежели основного ствола, следует считать боковую ветвь основной. Часто это относилось к бифуркационным поражениям огибающей и маргинальной ветвей левой коронарной артерии.

При коронарографии необходимо точно локализовать атероматоз-ную бляшку (бляшки) по отношению обеих пораженных артерий друг к другу. В зависимости от этого были выделены четыре типа бифуркационных стенозов.

Первый тип является "истинным" бифуркационным поражением -атеросклеротическая бляшка поражает основную артерию, а также устье боковой ветви. Это так называемый У - тип. Он отличается тем, что угол между основной и второй артерией составляет менее 70°. При этом обе ветви обычно легко доступны для катетеризации, однако высок риск существенного смещения бляшки

При втором типе атеросклеротическая бляшка поражает основную артерию в месте бифуркации, но не вовлекает устье боковой ветви. В этом случае очень высок риск смещения бляшки на устье боковой артерии во время коронарной ангиопластики. Это так называемый Т - тип. Для него характерно, что угол между артериями составляет более 70°.В этом случае катетеризация второй ветви обычно технически значительно сложнее, нежели при У-типе.

Третий тип - это вариант бифуркационного стеноза, когда поражение локализуется в основной артерии проксимальнее бифуркации. Этот вариант также относится к бифуркационному поражению, так как велик риск проблем с дистальным отделом после коронарной ангиопластики и стентирования. В этих случаях необходимо также катетеризировать боковую ветвь для того, чтобы, при необходимости, использовать технику "целующихся" баллон - катетеров.

Для четвертого типа характерна локализация атеросклеротической бляшки в устье каждой артерии бифуркации при отсутствии поражения проксимальной части.

Хороший проводниковый катетер должен обеспечивать хорошую поддержку, управляемость и эластичность. В технически сложных случаях (извитость артерий, выраженный кальциноз, сложности при катетеризации боковой ветви), был использован гидрофильный проводник. Степень 1-загиба проводника, придаваемая мануально, зависела от угла отхождения боковой ветви, длины пораженного участка и диаметра артерии. Иногда необходим угол до 90°, чтобы ввести проводник в боковую ветвь. В случаях выраженных стенозов боковой артерии или ее су-бокклгозии было технически невозможно катетеризировать эту ветвь по стандартной методике. В таких случаях можно ввести проводник в основную артерию и затем на ретроградном движении "поймать" устье боковой ветви. Если же и эта техника не приводила к желаемому результату, выполнялась инфляция баллон - катетера небольшого диаметра в основной артерии с двумя проводниками в ней. Этот прием улучшает возможность манипулирования в просвете основной артерии, особенно с помощью гидрофильного проводника.

Тем не менее, если катетеризация боковой ветви большого диаметра невозможна, устанавливались показания к плановой операции аор-то - коронарного шунтирования.

При катетеризации артерий в ряде случаев происходило переплетение проводников - нежелательная ситуация, которую довольно сложно разрешить. Чтобы избежать этого, необходимо в первую очередь катетеризировать проводником боковую ветвь, катетеризация которой обычно представляет наибольшие технические трудности.

Различные варианты бифуркационных стенозов коронарных артерий требуют дифференцированного подхода к применяемой технике операции. Классификация методов ангиопластики и стентирования бифуркационных поражений представляется следующим образом. Использовались 4 типа вмешательств как это показано на рисунке 1.

Тип А представляет собой Т - образное стентирование обеих ветвей , начиная с боковой артерии. Это относительно простой вариант ангиопластики, основная трудность метода заключалась в сложности корректной имплантации стента в боковую ветвь. Тип Б заключается также в Т - образном стентировании основной и боковой ветвей бифуркации. Однако, в этом случае первой стентировалсь основная ветвь, а затем -боковая.

в

Рис. 1. Различные типы операций при бифуркационном стентировании

-------------------------------------------------------19________________________________________________________________

Тип В включает в себя У-образное агентирование с установкой гента в основную или боковую ветвь в первую очередь. Недостаток ме-эда в том, что в проксимальномотделе бифуркации создается "избыток еталла", а также стент боковой ветви не на всем протяжении полностью рилегает к сосудистой стенке, что создает сложности при использова-ии техники "целующихся" баллон - катетеров.

Тип Г заключается в стентировании устьев основной и боковой гтвей бифуркации и, при необходимости, имплантации третьего стента роксимальнее.

Нами оперированы 50 больных с истинными бифуркационными оражениями коронарных артерий. У всех пациентов была типичная циническая картина ишемической болезни сердца. Причем, 25 больных ¡0,0 %) имели клинические признаки нестабильной стенокардии. . 43 ациента (86,0 %) являлись заядлыми курильщиками, выкуривая от 0,5 о 1,5 пачек сигарет ежедневно. Все больные этой группы страдали сте-окардией III - IV функционального класса.

а б в г

Рис. 2. Этапы прохождения окклюзии

Бифуркационное поражение передней межжелудочковой ветви и диагональной ветви левой коронарной артерии выявлено в 38 (76,0 %) случаях. Бифуркационное поражение правой коронарной артерии и краевой ветви диагностировано при коронарографии в 8 случаях (16,0%). И третий вариант бифуркационного поражения у наших больных - огибающей ветви и краевой ветви левой коронарной артерии - выявлен у 4 пациентов (8,0 %). Степень поражения коронарных артерий у 32 больных (64,0 %) составляла 90 - 99 % и у 7 (14,0 %) - 99 %, в остальных случаях (11 больных, 22,0 %) - между 75 и 90 %.

Успешно эндоваскулярная операция завершена у 49 больных (98,0%). У одного больного (2,0 %) после операции развился острый инфаркт миокарда. Летальных исходов в этой группе больных не было, также как не было необходимости в экстренной операции аорто - коронарного шунтирования.

21 больному (42,0 %) произведена баллонная ангиопластика без агентирования коронарных артерий. 29 больным (58,0 %), которым выполнено стентирование коронарных артерий, причем имплантация одного стента произведена в 6 случаях (12,0 %) и двух - в 23 (46,0 %). Таким образом, всего имплантировано 52 стента. Следует отметить, что в 11 случаях (37,9 %) было произведено первично - плановое стентирование, у остальных 18 больных (62,1 %) показаниями к стентированию являлось не удовлетворительный результат баллонной ангиопластики. Соответственно вышеописанным четырем типам бифуркационных стенозов, в этой группе больных 5 случаев было отнесено к первому типу стеноза, 12 - ко второму, 10 - к третьему и 2 больных - к четвертому типу бифуркационного стеноза. Осложнений в этой подгруппе не было зарегистрировано, также как не было случаев необходимости выполнения экстренной операции аорто - коронарного шунтирования.

К хроническим окклюзиям относятся такие, длительность существования которых превышает 1 месяц. Большое значение в достижении успешной баллонной коронарной ангиопластики у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий имел правильный выбор инструментария. В первую очередь, это касается проводников. Проведение проводника через окклюзированную часть артерии - достаточно сложный этап эндоваскулярного вмешательства. В этих случаях проводник должен пройти через проксимальный, жесткий (часто фиброзный) участок окклюзии, затем - через относительно мягкую среднюю часть окклюзии (не повредив при этом интимы артерии) и, наконец, - через дис-тальную часть поражения, которая часто также бывает фиброзной.

Основные требования, предъявляемые к проводнику: жесткость; управляемость на всей длине окклюзии; защищенность от субинтималь-ного прохождения в артерии; высокая подвижность дистального отдела.

Кроме того, при ангиографической оценке параметров окклюзиро-ванного участка, следует помнить, что чем меньше диаметр дистального отдела артерии, тем выше риск пенетращга в окютюзированном участке или просто в артериальной стенке.

Особенно следует остановиться на этапе прохождения проксимального участка окклюзии. В случаях конусообразных сужений сосуда и отсутствия фиброзных разрастаний обычно этот этап не представлял существенных сложностей (рис. 2 а - б). В случаях окклюзии, приближающейся по форме к полуокружности, для дополнительной, более серьезной поддержки, можно воспользоваться баллон - катетером "быстрой замены" . Баллон - катетер продвигался к месту окклюзии по проводнику (рис. 2.в) и увеличивал поступательную силу давления проводника на проксимальный участок окклюзии. Однако, эта техника увеличивала риск пенетрации в стенку артерии, поэтому необходим строгий ангиографический контроль за каждым продвижением инструментов.

Прохождение средней части окклюзированного участка артерии представляется особенно трудным (рис. 2 в - д). В этой части поражения отмечается ограничение движения проводника, особенно при его вращении по- или против часовой стрелки. Проводник продвигался в направлении наименьшего сопротивления.

Трудности возникают в случаях длинных извитых окклюзий, существующих более трех месяцев с кальцинозом атеросклеротических масс. Эти обстоятельства увеличивают риск субинтималыюго проведения проводника, которое может быть заподозрено при увеличивающемся характерном " пружинном " сопротивлении при попытках дальнейшего продвижения проводника (рис. 2 г). В этих случаях лучше вернуться к проксимальному отделу окклюзированного участка артерии и начать попытку прохождения средней части пораженного сосуда заново или воспользоваться помощью баллон - катетера для обеспечения лучшей поддержки. После прохождения через всю длину окклюзии проводник проводится в дистальный отдел артерии. Следует контролировать положение проводника, чтобы быть уверенным, что проводник находится в основной артерии, а не в боковой ветви.

Некоторую техническую сложность ангиопластика представляла при окклюзии коронарной артерии на уровне отхождения устья боковой ветви (рис. 3).

При использовании мягкого длинного .Г-проводника может происходить "соскальзывание" проводника в боковую ветвь (рис. З.б). В этих случаях разработана следующая методика: в боковую ветвь по проводнику вводился баллон - катетер и при инфляции последнего происходило перекрытие просвета боковой ветви, что давало возможность начать прохождение окклюзированного участка артерии первым проводником (рис. 3 в). В случаях прохождения пораженного участка артерии следует пытаться проходить проводником через середину атероматозных масс, по возможности пропуская проводник через средний нео-канал, так как боковые нео-каналы могут быть связаны с адвенткцией артерии и введение проводника в этот канал увеличивает риск диссекции или перфорации .

Рис 3. Окклюзия артерии на уровне отхождения боковой ветви

По поводу окюпозий коронарных артерий оперированы 257 больных. У всех больных имелись типичные жалобы на боли стенокардити-ческого характера, возникающие в покое или при незначительной нагрузке и купирующиеся приёмом нитратов. У 141 пациента (54,9 %) было стабильное течение ишемической болезни сердца, соответствующее стенокардии II - III функционального класса. Клинические проявления заболевания, нестабильный характер его дал основание предположить, что почти в половине случаев (45,1 %) имела место недлительно существующая окклюзия коронарной артерии. При коронарографии установлено, что в большинстве случаев (122 больных, 47,5 % ) имела место окклюзия передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, у 96 больных (37,4 %) — окклюзия правой коронарной артерии и у 39 (15,2 %) - окклюзия огибающей ветви левой коронарной артерии.

При определении покашшй к коронарной ангиопластике считалось, что в случаях неэффективности консервативной терапии следует отдать предпочтение эндоваскулярному вмешательству, даже если у пациента анализ ангиографических данных не выявляет все предпосылки для успешного проведения вмешательства. В худшем случае, после неудачной попытки баллонной ангиопластики, эти пациенты будут по-прежнему получать консервативное лечение.

Успешным эндоваскулярное вмешательство признано у 206 больных (80,2 %). Наиболее тяжелые осложнения - это острый инфаркт миокарда - 5 случаев (1,9 %), 2 случая (0,8 %) перфорации коронарной артерии, 2 случая реокклюзии коронарной артерии (0,8 %). Два пациента погибли (0,8 %) во время эндоваскулярной операции в связи с развившимся острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком, еще 4 больных (1,6 %) погибли в послеоперационном периоде. Экстренная операция аорто - коронарного шунтирования в этой группе больных не выполнялась.

У 65 пациентов (25,3 %) операция закончилась имплантацией стентов, у остальных больных установки стентов не потребовалось. Успешно завершено эндоваскулярное вмешательство в 61 случае (93,8 %). Только в 14 случаях (21,5 %) показания к стентированию коронарных артерий были первично - плановыми.

Под понятием старые дегенеративные аорто - коронарные шунты подразумеваются шунты со сроком существования более трех лет с наличием атеросклеротического поражения более 20 мм в длину или множественными локальными поражениями. Поражение шунтов включает в себя три основных составляющих: гиперплазия интимы, прогрессирова-ние атеросклероза и тромбоз. Достижение удовлетворительных результатов эндоваскулярного вмешательства у этой категории больных возможно в тех случаях, когда риск развития интраоперационных осложнений, в том числе и инфаркта миокарда, является приемлемым, а риск повторной операции аорто - коронарного шунтирования - высокий. Высокий риск повторной операции, безусловно, делает интервенционное вмешательство более привлекательным в большинстве случаев. Наибольшие технические трудности представляла ангиопластика в случаях устьевых поражений аорто - коронарных шунтов. В случаях стентирования этих участков необходимо, чтобы проксимальная часть стента (около 0,5 мм) выходила в просвет аорты. Рестенозы в случаях остиальных поражений шунтов развиваются значительно чаще, нежели в случаях других локализаций атеросклеротических поражений аорто - коронарных шунтов (50 -60%).

Дистальные поражения с вовлечением дистального анастомоза, как правило, не представляли больших сложностей для выполнения коронарной ангиопластики и являлись достаточно благоприятными прогностически.

Ангиопластика аорто - коронарных шунтов выполнена у 62 больных (3,6 %) (во всех случаях в качестве шунта использовалась вена больного). . Все больные жаловались на типичные боли в грудной клетке различной интенсивности и частоты, возникающие при физической нагрузке или в покое и купирующиеся приемом нитро - препаратов. Все обследованные перенесли ранее операцию аорто - коронарного шунтирования в сроки от 10 месяцев до 4 лет до момента поступления в клинику.

Степень поражения во всех случаях составляла более 90 %. Факторами риска при определении показаний для эндоваскулярного вмешательства считали: возраст шунтов (чем больше времени прошло после операции аорто-коронарного шунтирования, тем выше риск интервенци-он- ной операции); длина пораженного участка (чем больше длина, тем выше риск); наличие ангиографически документированных тромбов в шунте; степень стеноза шунта; наличие более одного поражения, нуждающегося в коррекции.

Успешно коронарная ангиопластика завершилась у 58 больных (93,6 %). Среди наиболее серьезных осложнений следует выделить 1 случай (1,6 %) летального исхода в ближайшем послеоперационном периоде в следствии острого инфаркта миокарда, еще 1 случай (1,6 %) -синдром " по - геАо\у " с развитием не проникающего острого инфаркта миокарда и в 1 случае (1,6 %) - надрыв аорто — коронарного шунта, что потребовало выполнения экстренной операции аорто - коронарного шунтирования. 19 больным была произведена имплантация стентов. Успешно операция завершена у 18 больных (94,7 %). В одном случае (5,3%) больной погиб в ближайшем послеоперационном периоде вследствие острого инфаркта миокарда.

Поражение главного ствола левой коронарной артерии обнаруживается при коронарографии у 3 - 5 % больныхишемической болезнью сердца. Длина и анатомическая характеристика поражения главного ствола левой коронарной артерии должны быть тщательно изучены до начала операции. Стеноз должен быть оценен не только в ракурсе его длины, но и обязательно максимально визуализирован по локализации поражения и состоянию бифуркации главного ствола левой коронарной артерии, а также устьев передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии.

______________________________________________________________25________________________________________

Длина главного ствола левой коронарной артерии должна быть оценена не только с точки зрения подбора длины стента. Надо учитывать, что при коротком главном стволе (< 8 мм) затруднительно имплантировать стент таким образом, чтобы, с одной стороны его проксимальная часть не выдвигалась в просвет аорты, что может привести к осложнениям, а, с другой стороны, чтобы дистальная часть стента располагалась адекватно относительно устьев передней межжелудочкозой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии.

При проксимальных сужениях имплантация стента осуществлялась проще и быстрее при условии правильного подбора длины и диаметра стента. Стент доставлялся обычным методом; (как и при других поражениях коронарных артерий). Однако, в случаях поражения главного ствола большое значение имела точная локализация установки стента и, по возможности, сокращение времени ишемии. Лечение дистальных поражений главного ствола является технически крайне сложным и может быть связано с высоким риском осложнений. Короткая предилатация (< 40 секунд) является обязательной, чтобы облегчить доставку стента. Количество инфляции ограничивается ишемией миокарда. Необходимо наблюдать за движением проводника во время сокращений миокарда в течении инфляции баллон - катетера для оценки влияния ишемии на сократительную функцию миокарда. Обязательно нужно произвести дефляцию баллон - катетера в случае снижения артериального давления < 80 мм. рт. ст. или при уменьшении амплитуды движения проводника. Техника прямого стентирования не рекомендуется. Однако, в некоторых случаях некальцифицированных поражений можно применять стенты нового поколения с низким профилем.

Коронарной ангиопластике и стентированию подвергнуто 16 больных со стенозами главного ствола ЛКА. Все больные поступали с жалобами на боли в грудной клетке, возникающие при незначительной физической нагрузке или в покое, купирующиеся приемом нитро - препаратов. У 10 (62,5 %) пациентов в анамнезе была перенесенная операция аорто - коронарного шунтирования. Все больные являлись заядлыми курильщиками (обычно выкуривали не менее 1 пачки сигарет в сутки). Длительность анамнеза ишемической болезни сердца, как правило, превышала 12 месяцев.

В результате обследования выявлено, что 10 пациентов имели поражение двух и более коронарных артерий. В частности, у 4 больных при коронарографии выявлено поражение главного ствола ЛКА и огибающей ветви ЛКА, трое страдали стенозом главного ствола ЛКА и поражением передней межжелудочковой ветви ЛКА.

У одного больного выявлено атеросклеротическое поражение главного ствола JIKA, передней межжелудочковой ветви ЛКА и огибающей ветви ЛКА. Еще 1 больной страдал стенозом главного ствола ЛКА, поражением передней межжелудочковой ветви ЛКА и ПКА. И еще в одном случае был диагностирован стеноз главного ствола ЛКА, поражение огибающей ветви ЛКА и а. intermedia. Степень стенозов главного ствола ЛКА составляла от 75 % до 99 %.

Показания к эндоваскулярному вмешательству определялись на основании данных коронарографии и клинического состояния больного. Убедительными показаниями считали: - клинические проявления острой окклюзии главного ствола ЛКА; - высокий риск операции аорто - коронарного шунтирования; - сочетание стеноза главного ствола ЛКА с поражением других коронарных артерий, анатомическое состояние которых не позволяет надеяться на успешное аорто - коронарное шунтирование; - локализация стеноза в устье или средней части главного ствола ЛКА при низком риске и хорошей сократительной функции левого желудочка сердца.

Успешно эндоваскулярное вмешательство закончилось в 12 случаях (75,0%). Среди наиболее серьезных осложнений следует выделить 1 случай (6,25%) острого не проникающего инфаркта миокарда в послеоперационном периоде. 4 больных (25,0%) погибли, из них 3 - во время коронарной ангиопластики и 1 - в послеоперационном периоде. Причина летальных исходов - острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок. 7 больным выполнено стентирование главного ствола ЛКА. Успешно операция выполнена у 5 больных. 2 пациента погибли (1 - во время операции и 1 - в послеоперационном периоде) в связи с развившимся острым инфарктом миокарда.

Отдаленные результаты прослежены в группе из 320 больных со сроками наблюдения от 2 месяцев до 8 лет 6 месяцев и составляли в среднем 25,2 ± 3,6 месяцев. 108 больным из этой группы было выполнено стентирование коронарных артерий, остальным - баллонная ангиопластика. 276 пациентов (86,2 %) на момент контрольного осмотра не имели клинических проявлений ишемической болезни сердца. Из оставшихся 44 (13,7%) больных, 29 (9,1%) была выполнена повторная коронарная ангиопластика (20 случаев, 6,3%) или операция аорто - коронарного шунтирования (9 пациентов, 2,8%) по поводу прогрессирования основного заболевания или рестеноза. 3 (0,9%) больных умерли (2 - по не связанным с ишемической болезнью сердца причинам и 1 - от острого инфаркта миокарда).

_________________________________________________________27 _________________________________________________________

Двенадцать человек (3,7%) имели клинические проявления ише-мической болезни сердца, однако, при контрольной коронарографии не было выявлено показаний к какому - либо хирургическому вмешательству. Эти больные были отнесены к более низкому функциональному классу стенокардии, нежели до вмешательства и было продолжена консервативная терапия.

ВЫВОДЫ

1. Эндоваскулярное оперативное вмешательство — коронарная баллонная

ангиопластика является эффективным методом лечения больных ишемической болезнью сердца наряду с операциями аорто - коронарного и маммаро - коронарного шунтирования обеспечивая положительный результат в ближайшем периоде у 91,0 % больных.

2. Стентирование коронарных артерий после выполненной ангиопласти-

ки существенно улучшает геометрию просвета сосуда, особенно при диссекции интимы, и повышает эффективность операции, обеспечивая положительный результат в ближайшем периоде у 97,0 % больных.

3. Усовершенствованная технология ангиопластики и стентирования, несмотря на высокий риск, позволяет осуществить операцию при стенозах главного ствола левой коронарной артерии, при его длине не менее 8 мм. и отсутствии кальциноза. Удовлетворительные результаты отмечены у 75,0 % больных.

4. Возможности ангиопластики и стентирования кальцифицированных поражений коронарных артерий существенно ограничены. В этих случаях оправдано применение предварительной лазерной и механической атерэктомии.

5. Разработанная и усовершенствованная техника ангиопластики и стен-

тирования не только основной, но и боковой коронарной артерии позволяет успешно выполнить операцию у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Различные варианты бифуркаци-онлых стенозов коронарных артерий требуют дифференцированного подхода к технологии операции. Разработанные 4 типа оперативных вмешательств обеспечивают положительный эффект у 98,0 % больных.

6. Коронарная баллонная ангиопластика при диффузных поражениях коронарных артерий может быть выполнена в сочетании с дискретным стентированием. Риск развития рестеноза и осложнений повышается при дискретных диффузных поражениях. Применение методов атерэктомии в этих случаях ограничено.

7. Ангиопластика при окклюзиях коронарных артерий требует предвари-

тельной реканализации. Имплантация стента позволяет существенно уменьшить имеющийся риск рестеноза и реокюпозии и обеспечивает удовлетворительный результат у 80,2 % больных.

8. Усовершенствование технологии ангиопластики и стентирования коронарных артерий позволяет эффективно осуществить их при операциях на сосудах малого диаметра и множественных поражениях, а также выполнить ангиопластику аорто - коронарных шунтов.

Практические рекомендации

1. У больных ишемической болезнью сердца с диффузными поражениями коронарных артерий, особенно если длина атеросклеротического поражения превышает 35 -40 мм во время коронарной ангиопластики предпочтительнее пользоваться несколькими баллон - катетерами стандартной длины (15-20 мм.), нежели одним длинным баллон - катетером. В последнем случае велик риск диссекции интимы артерии на краях инструмента. Особенно опасна в этих случаях дистальная дис-секция интимы. Стентирование у этой категории оперируемых следует выполнять лишь в случаях значительной диссекции интимы артерии или при наличии "эффекта пружины".

2. У больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий следует защищать боковые ветви, диаметр которых не менее 2,2 мм. В связи с опасностью переплетения проводников во время катетеризации основной и боковой ветви в первую очередь следует катетеризировать ту ветвь, катетеризация которой является более сложной, вне зависимости от того, является ли эта ветвь основной или боковой.

3. При определении показаний к коронарной ангиопластике у пациентов с окклюзиями коронарных артерий, следует считать операцию оправданной даже в случаях, когда показания являются сомнительными: предполагаемая длительность окклюзии (как правило, по данным аннам неза) превышает 12 месяцев, отсутствует ангиографически выявленный "пенек" артерии не менее 2 мм., на уровне окклюзии отходит устье боковой ветви; - даже в случаях не возможности выполнить реканализацию артерии и коронарную ангиопластику - последняя не ухудшает клинического состояния больного и может быть сделан выбор между дальнейшим консервативным лечением или операцией аорто — коронарного или мам-маро - коронарного шунтирования.

____________________________________________________________29_____________________________________________________

4. У больных с рецидивом стенокардии после операции аорто - коронарного шунтирования может быть выполнена коронарная ангиопластика: в случаях отсутствия показаний к ангиопластике коронарных артерий у этих пациентов может быть выполнена ангиопластика аорто - коронарных шунтов (аутовен).

5. Больным с ишемической болезнью сердца со стенозами главного ствола левой коронарной артерии коронарная ангиопластика может быть выполнена. В случаях короткого главного ствола левой коронарной артерии (выявленного при коронарографии) эндоваскулярное вмешательство не может быть рекомендовано, так как в этих случаях практически не возможно выполнить адекватную имплантацию стента (при наличии показаний). Прямое стентирование не рекомендуется. Короткая преди-латация (менее 40 сек.) является обязательной, чтобы облегчить доставку стента. Дистальные стенозы главного ствола левой коронарной артерии являются, как правило, бифуркационными и представляют категорию больных крайне высокого риска для коронарной ангиопластики.

6. В подавляющем большинстве случаев (73,8 %) вопрос о стентирова-нии коронарных артерий решается интраоперационно, в зависимости от результатов баллонной ангиопластики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической

болезни сердца. // Санкт - Петербург; Адмиралтейство, 2002. - 192с. (С'оавт.: Седов В. М., Майор Л., Гулами И.).

2. Маммарно - коронарное шунтирование при ишемической болезни сердца. II

Вестник хирургии. - 1990. - № 2. - С. 150 - 151. (Соавт.: Лебедев Л.В., Вино-Пэадов А.Г., Пизин В.М., Носов В.М., Ковалев В. А., Александрова Л.С.).

3. Прямая реваскуляризадия миокарда в сочетании с хирургической коррекцией

липидного обмена при ИБС. // Тезисы докладов второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - СПб, - 1993. - С.128-129. (Соавт.: Лебедев Л.В., Виноградов А.Г., Седлецкий Ю.И., Пизин В.М., Носов В.А., Мир-чук К.К., Ковалев В. А.).

4. Возможности применения частичного илеошунтирования в сочетании с пря-

мой реваскуляризацией миокарда для комплексного хирургического лечения ИБС. // Тезисы конференции "Неотложные состояния в медицине". - Липецк. - 1995. - С. 6. (Соавт.: Лебедев Л.В., Носов В.А., Пизин В.М., Гусинский A.B., Алексеева H.A.).

5. Комплексное хирургическое лечение атеросклероза коронарных артерий. // Торакальная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 6. - С. 169. (Соавт.: Лебедев Л.В., Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Немков A.C., Пизин В.М., Мир-чук К.К., Носов В.А., Гусинский A.B., Кондратьев В.М., Ковалев В.А., Александрова Л.С.).

6. Возможности хирургического лечения нарушений ритма и проводимости у

больных ИБС. // 1-ая Северо-Западная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. - СПб. - 1996. - С. 51. (Соавт.: Немков A.C., Седов В.М., Лебедев J1.B., Пизин В.М., Гусинский A.B., Александрова Л.С., Бродская И.С., Лукьянова А.Ф., Михайлов И.В., Белый С.А., Хотина А.).

7. Топографо-анатомическая корреляция коронарных артерий и ее значение в

антропоангиографии. // Сборник материалов конференции "Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии". - СПб. - 1996. -С. 57-58. (Соавт.: Седов В.М., Пизин В.М.).

8. Возможности хирургического лечения нарушений ритма и проводимости у

больных ИБС. // 1-ая Северо-Западная научно-практическая Конференция по проблемам внезапной смерти. -17-19 апреля 1996 г. (Соавт.: Немков A.C. Седов В.М. Лебедев JI.B. Пизин В.М. Гусинский A.B. Александрова Л.С. Бродская И.С. Лукьянова А.Ф. Михайлов И.В. Белый С.А. Хотина А.).

9. Эндоваскулярная хирургия: опыт и перспективы. // Мир медицины. - 1997. - №

. - С. 41-43. (Соавт.: Седов В. М.).

10. Опыт хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию СПбГМУ "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов". - СПб. -1997. - С. 75-76. (Соавт.: Седов В.М., Лебедев Л.В., Пизин В.М., Александрова Л.С., Ковалев В.А.).

11.0 значении первой сегггальной артерии сердца в развитии нарушений его ритма и внезапной смерти.// 2-я Северо-Западная научно-практич. конфер. по проблемам внезапной смерти.- С.Петербург.- 25-27 мая 1998. (Соавт.: С.М. Лазарев, А.Б. Волков).

12. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больного с нестабильной стенокардией. // «Вестник хирургии». - 1999. Том 158. № 5. - С. 70-71. (Соавт.: Яицкий А. Н.).

13. Коронарная ангиопластика и стентирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -1999, № 1. - С.79-80. (Соавт.: Седов В. М„ Яицкий А. Н.).

14. Чрескожная коронарная баллонная ангиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца. // В кн. «Актуальные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Сборник трудов научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова). - С.-Петербург. - Изд-во СПбГМУ. - 1999. - С. 5.

15. Ангиопластика - малоинвазивная хирургия в лечении больных атеросклерозом. // Материалы научной конференции, посвященной 70-летию проф. С.А. Симбирцева "Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патофизиологии". - Санкт-Петербург. - 1999. - С. 71. (Соавт.: Седов В. М.. Пизин В. М.).

6. Эндовазальные операции в лечении больных ишемической болезиыо сердца. // Новые технологии в хирургии. Сборник научных работ к 100-летию кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова. / Под ред. проф. В.М.Седова. В 2 т. - СПб.: Изд. СПбГМУ. 2000. - Т. II. - С. 5-10.

7. A Nobel csalas, V.I. Kolcsov, Tentaur coronaria stení. // 5 th Congress of Hungarian Society of Cardiac Surgery. -Szeged. - 5-7 November. - 1998. (Соавт.: Gu-lacsv Т., Major L.).

8. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (ГТСЛ) and stenting in treating coronary artery disease patients. // XI Congress of the mediterranean league of an-giology and vascular surgery. - Chios Greece. - May 2001. (Соавт.: Sedov V.M.).

9. Последовательность диагностики и лечения при сочетании манифестирующего предвозбуждения и ИБС. // Шестой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - Москва. - 2000. - С. 270. (Соавт.: Яшин С.М., Крейль

B.А.).

О. Интервенционная пластика в лечении больных ишемической болезнью сердца. // Современные технологии. Медицинская техника, фармация, диагностика. - 2001. 4. - С. 52-53.

11. Множественное стентировапие правой коронарной артерии у больного с ишемической болезнью сердца. // Вестник хирургии. - 2001. - Гом 160. - Ха 1. - С. 97. (Соавт.: Седов В.М., Майор Л.. Гулачи И.).

:2. Коронарная ангиопластика в лечении больных с атеросклеротическими *>кк-лгозиями коронарных артерий. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно - сосудистые заболевания. -- 2001. - Том 2. - №» 2. - С. 147. (Соавт.: Седов В.М.. Майор J1.. Гулачи И.).

!3. Эффективность коронарной ангиопластики в лечении больных ишемической болезнью сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно -сосудистые заболевания. - 2001. - Том 2. - № 2. - С. 158. (Соавт.: Седов В.М., Майор Л., Гулачи И.).

.'4. Ангиопластика при атеросклеротических поражениях главною ствола левой коронарной артерии. // Вестник хирургии. - 2001. - Том 160. - Ла 6. - С. 13 -17. (Соавт.: Седов В. М., Майор Л., Гулачи И.).

15. Особенности ангиопластики и стентирования при атеросклеротических окк-лтозиях коронарных артерий. // Вестник хирургии. - 2002. - Том 161. - № 2. -

C. 5 - 9. (Соавт.: Седов В. М.. Майор J1., Гулачи И.).