Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Многослойная спиральная компьютерная томография коронарных артерий в комплексной лучевой диагностике ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ицкович

Ирина Эммануиловна

МНОГОСЛОЙНАЯ СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003449723

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук профессор Тютин Леонид Авраамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Амосов Виктор Иванович Карлова Наталья Александровна Сухов Валентин Константинович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнололий (Кардиоцентр)»

Защита диссертации состоится « ¿^ъ XI 2008 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6).

Автореферат разослан « » X_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Б.И.Ищенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения являются самой частой причиной смертности и стойкой утраты трудоспособности населения экономически развитых стран. На их долю приходится наибольшее число случаев внезапной смерти.

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Длительное время заболевание протекает бессимптомно благодаря незначительной степени стенозирования просвета сосуда, ремоделированию сосудистой стенки, развитию коллатерального кровообращения. Таким образом, чрезвычайно важной задачей является ранняя диагностика атеросклероза коронарных артерий до возникновения клинических проявлений заболевания.

Коронарная ангиография (КАГ) признана «золотым стандартом» в изучении анатомии коронарного русла, количественной оценки степени коронарного стеноза. Однако, большое число пациентов, у которых выполняется эта процедура, в дальнейшем не нуждаются в хирургической реваскуляризации миокарда. Кроме того, КАГ сопровождается 2-3% серьезных осложнений и 0,1-0,3% летальности (Оганов Р.Г. и соавт., 2002; De Bono D., 1993; Achenbach S. et al., 2000; Giesler T. et al., 2002). С другой стороны, КАГ ограничивается внутрииросветным осмотром венечных сосудов. Отсутствие прямой визуализации стенок артерий не позволяет выявить ранние проявления атеросклероза еще до сужения просвета сосуда (Becker C.R. et al, 2000; Schroeder S. et al., 2001; Kopp A.F. et al., 2002; Ro-denwaldt J., 2003). В связи с этим очевидна необходимость широкого использования в клинической практике эффективных неинвазивных методов диагностики поражений коронарных артерий, особенно на ранних стадиях их развития.

Внедрение в клиническую практику многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) открыло широкие перспективы для определения степени выраженности коронарного кальциноза и неинвазивной оценки анатомии и степени стенозирования коронарных артерий. Однако данные о диагностической эффективности счета кальция для предсказания гемодинамически значимого стеноза и о пороговой величине кальциевого индекса (КИ), имеющей клиническое значение, разноречивы. Кроме того, они основаны преимущественно на результатах исследований, выполненных с помощью электронно-лучевой томографии (ЭЛТ).

Визуализация коронарных артерий и, в конечном итоге, эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов зависят от ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеют частота сердечных сокращений (ЧСС) пациента и фаза сердечного цикла, в которую выполняются реконструкции изображений На томографах, оснащенных большим числом рядов детекторов, сердечный ритм, ЧСС пациента не играют столь существенной роли в визуализации коронарных артерий, как на четырехсрезовых томографах. Однако некоторые факторы, в частности получение изображений коронарных артерий а оптимальную фазу сердечного цикла, имеют значение для аппаратов любого класса. В существующих исследованиях отсутствуют рекомендации об оптимальной электрокардиографической (ЭКГ) фазе, в которую может быть получена хорошая визуализация каждой из коронарных артерий в зависимости от ЧСС пациента. Отсутст-

вие четких рекомендаций удлиняет процесс анализа изображений и отрицательно сказывается на результатах исследований.

Практически во всех исследованиях оценивается эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов (более 50% диаметра) коронарных артерий: Диагностике гемодинамически незначимых сужений посвящены единичные работы (Lu В. et al., 2001; Achenbach S. et al.( 2004) Однако пациенты с умеренным атеросклерозом коронарных артерий (стенозы менее 50% диаметра) имеют достаточно высокий риск коронарных событий (Little W.C. et al., 1988; Falk E. et al, 1995; Stary H.C. et al., 1995).

В большинстве исследований оценка эффективности МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий выполняется с помощью анализа либо по сегментам, либо по артериям, либо по пациентам. Изучение эффективности метода с анализом по сегментам, артериям и пациентам в целом в рамках одного исследования представляется методически более полным.

Представляет практический интерес распознавание вариантов строения коронарного русла. Работы, посвященные изучению их частоты и связи со стенози-рованием коронарных артерий с использованием КТ-ангиографии, отсутствуют.

До настоящего момента остается спорным вопрос о том, в какой степени величина КИ может дополнить МСКТ-ангиографию и повысить ее чувствительность и специфичность в определении коронарного стеноза.

Суждения об анатомических изменениях и функциональной оценке степени стенозирования коронарных артерий нередко расходятся при уменьшении диаметра сосуда на 50%-70% (Heller LA. et al., 1997; Fischer J J. et al., 2002; Oka-yama H. et at., 2003). Выбор способа лечения, в первую очередь, зависит от функциональной значимости коронарного атеросклероза. Оценка функции миокарда возможна с помощью изучения коронарного кровотока на уровне микроциркуля-торного русла. Наиболее надежным методом качественной и количественной оценки перфузии миокарда, объема миокардиального кровотока и коронарного резерва является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Актуальной задачей представляется сопоставление результатов МСКТ коронарных артерий и ПЭТ миокарда и изучение возможностей сочетанного их использования для диагностики ИБС. Подобные исследования в доступной литературе отсутствуют.

У пациентов с некоронарогениыми повреждениями миокарда, в частности с миокардитом и загрудинными болями, инвазивная КАГ, как правило, не обнаруживает изменений в коронарных артериях, ее выполнение в данных ситуациях не оправдано. При этом неинвазивные методы лучевого исследования для диагностики миокардита используются крайне редко.

Методы традиционного статистического анализа оценивают информативность каждого метода диагностики в отдельности, выявляют корреляции между различными показателями, но не дают возможности определить их эффективность по единой оценочной шкале и весомость вклада каждого из них в комплексный диагноз. Выделение наиболее значимых клинических и инструментальных показателей возможно с помощью статусметрического (status-состояние) метода статистической обработки результатов исследования. Этот метод позволяет оценивать и анализировать состояния объектов в целом, по всему комплексу изученных показателей (Разоренов Г.И., Поддубский Г.А., 1985, 1986; Разоренова ТС., 1998).

Математические модели статусметрии нашли применение в научных исследованиях по кардиологии (Вавилова Т.В. и соавт. 2004), нейрорадиологии (Лукина Л.В. и соавт., 2004), онкогинекологии (Пожарисский К.М., 2007) Определение рационального диагностического комплекса у пациентов с подозрением на ИБС с помощью статусметрического метода имеет практическое значение.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность оптимизации методики, изучения эффективности МСКТ в предсказании и выявлении стенозов коронарных артерий у пациентов с подозрением на ИБС.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики ИБС с помощью МСКТ коронарных артерий и оценка ее роли в комплексной диагностике ИБС.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную методику МСКТ коронарных артерий и оценить качество их визуализации в зависимости от технологии исследования.

2. Определить оптимальный для визуализации каждой коронарной артерии интервал сердечного цикла при выполнении ретроспективных реконструкций изображений в зависимости от частоты сердечных сокращений пациента.

3. Оценить диагностическую эффективность кальциевого индекса при различной пороговой величине в предсказании гемодинамически значимых стенозов и определить величину кальциевого индекса, при которой сочетание чувствительности и специфичности окажется оптимальным.

4. Оценить диагностическую эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий различной степени в зависимости от методики исследования.

5. Изучить связь между вариантами строения коронарного русла и наличием гемодинамически значимых стенозов по данным МСКТ-ангиографии.

6. Изучить связь между кальцинозом и стенозированием коронарных артерий и возможности комбинированного использования результатов контрастной МСКТ-ангиографии и величины кальциевого индекса.

7. Сопоставить результаты КТ исследования степени кальциноза коронарных артерий и перфузионной ПЭТ.

8. Сопоставить результаты МСКТ-ангиографии коронарных артерий и перфузионной ПЭТ и определить значение сочетанного МСКТ-ПЭТ обследования в диагностике ИБС.

9. Определить наиболее значимые показатели для диагностики ИБС и деления пациентов по степени тяжести атеросклероза с помощью статусметрического метода статистической обработки результатов исследования. Разработать рациональный диагностический комплекс для пациентов с подозрением на ИБС.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению роли МСКТ в комплексной лучевой диагностике ИБС.

Определен способ оптимизации методики МСКТ для улучшения качества визуализации коронарных артерий и повышения эффективности метода в диагностике стенозов.

Изучена связь между вариантами строения коронарного русла и стенозами коронарных артерий.

Оценена эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий при анализе по пациентам, по артериям и их сегментам в зависимости от методики исследования.

Изучены возможности комбинированного использования результатов контрастной МСКТ-ангиографии и определения КИ.

Изучена связь между степенью кальциноза и стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и наличием дефектов перфузии и величины коронарного резерва по данным ПЭТ.

Выполнена количественная оценка эффективности инструментальных методов для диагностики ИБС и деления пациентов по степени тяжести атеросклероза с помощью статусметрического метода статистической обработки результатов исследования.

Практическая значимость исследования

Оптимизированная методика МСКТ коронарных артерий позволяет существенно сократить время обследования пациентов, улучшить качество визуализации коронарных артерий и повысить диагностическую эффективность метода.

Определена оптимальная пороговая величина КИ для предсказания гемо-динамически значимых стенозов коронарных артерий. Установлено, что пациентам с низким и нулевым КИ показана контрастная МСКТ-ангиография для исключения стенозов, вызванных мягкими бляшками, а с КИ > 400 ед. в артерии выполнение МСКТ-ангиографии не целесообразно.

Показаны преимущества сочетанного МСКТ-ПЭТ исследования в диагностике ИБС.

Выделены наиболее значимые симптомы для диагностики ИБС и деления пациентов по степени тяжести атеросклероза с помощью математического моделирования. Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на заболевание коронарных артерий.

Внедрение в клиническую практику многослойной спиральной компьютерной томографии коронарных артерий способствует решению проблемы повышения эффективности диагностики ИБС и обоснованно ограничивает показания к диагностической КАГ.

Личное участие автора в получении результатов

Автор осуществлял планирование научного исследования, организовывал проведение лабораторно-инструментальных методов обследования пациентов, самостоятельно выполнил все МСКТ исследования коронарных артерий, магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца, большую часть эхокардиографиче-ских исследований, принимал участие в анализе ПЭТ и КАГ изображений, оптимизировал методику МСКТ коронарных артерий, сформировал базу данных, про-

вел их статистическую обработку и обобщение полученных результатов, разработал алгоритм обследования пациентов с подозрением на ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. МСКТ может быть использована в клинической практике для изучения анатомии и диагностики атеросклероза коронарного русла. Оптимизация методики МСКТ позволяет повысить качество визуализации и эффективность диагностики стенозов коронарных артерий.

2. Отсутствие признаков стенозирования коронарных артерий при МСКТ-ангиографии позволяет избавить пациентов от выполнения инвазивной КАГ. Внедрение в клиническую практику МСКТ коронарных артерий позволит уменьшить число диагностических КАГ.

3. Сочетанное использование МСКТ и ПЭТ позволяет получить комплексную оценку анатомо-функциональных изменений коронарного русла и помогает в выборе тактики лечения пациентов.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург) и используются в практической работе отделов лучевой диагностики Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург), Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург), Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), во второй городской и в 31 больницах (Санкт-Петербург).

Апробация и публикация материалов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Интервенционная Радиология» (Петрозаводск, 2002); рабочем совещании «Обсуждение совместных результатов работы ЦНИРРИ и кардиологического центра Лар/Баден (Германия)» (Санкт-Петербург, 2002); Европейских Конгрессах Радиологов (ECR-2003, ECR-2004, ECR-2005 Вена, Австрия), Невских радиологических форумах (Санкт-Петербург, 2003; 2005); 4-ом Российском научном форуме "Радиология 2003" (Москва), Сессии РАМН (Москва, 2003); научной конференции «Современные технологии в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); международном симпозиуме «Современная лучевая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2004); III научно-практической конференции (Петрозаводск, 2004); 9-ой международной специализированной выставке по здравоохранению «Больница 2004» (Санкт-Петербург); семинаре «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном уч-

реждении» (Санкт-Петербург, 2004); конференции для врачей общей практики Ленинградской области «Новые тенденции в ведении больных сердечнососудистыми заболеваниями» (Гатчина, 2005); научно-практической конференции «Взаимодействие врачей первичной медицинской помощи и врачей специалистов» (Санкт-Петербург, 2006); III научной конференции «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2006); 9-ом научном семинаре «Новые направления позитронной эмиссионной томографии» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Россия - страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Роль контрастного усиления в диагностике заболеваний сосудов и внутренних органов» (Санкт-Петербург, 2006); четвертом Российско-французском конгрессе «Доводы и практика» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007», (Москва), втором Российском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва).

Всего сделано 34 доклада по различным аспектам диссертации.

По материалам исследования опубликовано 65 работ: 11 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, 39 в отечественных и 12 в зарубежных сборниках материалов научных конференций и конгрессов, 2 главы в монографиях, одни методические рекомендации. Получен патент на изобретение № 22446258 от 20.02.2005 г. «Способ диагностики стенозов коронарных артерий». Имеется регистрационное удостоверение № ФС-2006/286 от 14.09.2006 г. на новую медицинскую технологию: «Многослойная спиральная компьютерная томография в диагностике стенозов коронарных артерий»

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа содержит 47 таблиц, иллюстрирована 45 рисунками. Список литературы включает 263 источника (45 работ отечественных и 218 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 227 страницах. Приложения составляют 77 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

Проанализированы результаты комплексного обследования 205 пациентов, находившихся на стационарном лечении и наблюдавшихся амбулаторно в клиниках Российского научного центра радиологии и хирургических технологий, СПб Медицинской академии последипломного образования, в городских больницах №2 и №31 с установленным диагнозом ИБС или подозрением на нее.

Средний возраст пациентов составил 53,9 + 0,8 (от 19 до 79) лет. Большинство (73,7%) обследованных были мужчины. Диагноз ИБС был установлен перед обследованием у 69 (33,7%) пациентов на основании данных анамнеза и традиционных инструментальных методов исследования. Наличие ИБС предполагалось у 136 (66,3%) пациентов.

Жалобы на боли, чувство сдавления за грудиной при нагрузке предъявляли 80 (39%) пациентов. Стенокардия покоя (спонтанная) отмечалась у 9 (4,4%) больных. Жалобы на боли за грудиной при нагрузке и в покое предъявляли 15 (7,3%) пациентов. Одышка при выполнении физической нагрузки беспокоила 116 (56,6%) человек. Более чем у половины (60%) пациентов отмечались перебои в работе сердца.

Клинические симптомы ИБС отсутствовали у 9 человек. Поводом для их обследования явилось: наличие артериальной гипертензии у трех, нарушения ритма сердца при ЭКГ в покое и суточном мониторировании ЭКГ у четырех, дислипидемия в плазме крови у двух, наличие опухоли сердца у одного, сочетание артериальной гипертензии и нарушений ритма сердца при суточном мониторировании ЭКГ у одной пациентки.

Инфаркт миокарда перенесли 43 (21%) пациента, причем восемь из них перенесли два, один - три инфаркта миокарда. У 5 больных в анамнезе отмечалось острое нарушение мозгового кровообращения. Самым частым (66,8%) фактором риска была артериальная гипертензия. Сахарным диабетом страдали 16 (7,5%) человек, курение в анамнезе отмечали 42 (20,5%) пациента, наследственность была отягощена сердечно-сосудистыми заболеваниями у 64 (31,2%) человек, ожирение имелось у 31 (15,1%) пациента, дислипидемия выявлена у 72 (35,1%) человек. Острый и подострый миокардит перенесли 7 пациентов, трое обследованы в связи с подозрением на миокардит.

Пациентам выполняли традиционные инструментальные методы обследования: ЭКГ в покое, холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ, ЭКГ с нагрузочными пробами: тредмил- или велоэргометрический тесты. Оценка функционального состояния левого желудочка проводилась с помощью эхокардио-графии (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ. Неинвазивная оценка состояния коронарных артерий выполнена с помощью МСКТ. Для верификации полученных результатов использовали инвазивную КАГ. Оценку перфузии миокарда, количественное определение объема миокардиального кровотока и коронарного резерва выполняли с помощью ПЭТ. Для диагностики сопутствующего атеросклероза брахиоце-фальных артерий проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), допплерографию с цветным картированием и магнитно-резонансную ангиографию (MPА). Для дифференциальной диагностики ИБС и миокардига выполняли ультразвуковую денситометрию (эходенситометрию) миокарда левого желудочка, сцинтиграфию миокарда (СГМ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) миокарда. МСКТ-ангиография коронарных артерий выполнена у 10 пациентов с миокардитом или подозрением на него. Кроме того, у 84 человек с подозрением на миокардит проведено комплексное лучевое обследование, не включавшее МСКТ-ангиографию. Данные о характере и объеме инструментального обследования пациентов представлены в таблице 1.

МСКТ коронарных артерий выполнена на аппаратах Volume-Zoom (Siemens) и Light Speed Plus (General Electric). Первый этап исследования - подсчет-кальция в коронарных артериях - проводили без введения контрастного вещества. На томографе Volume-Zoom использовали ретроспективную синхронизацию с ЭКГ. Получали серию аксиальных срезов, устанавливая задержку триггера на

75% интервала 11-11 на ЭКГ. Затем выполняли реконструкцию в ту фазу сердечного цикла, которая была оптимальной для МСКТ-ангиографии.

Таблица 1

Объем выполненных инструментальных методов обследования

Методы обследования Число выполненных обследований

ЭКГ в покое 125

ЭКГ с нагрузкой 117

Холтеровское моннторирование ЭКГ 155

ЭхоКГ 180

Стресс-ЭхоКГ 8

МСКТ коронарных артерий 205

ПЭТ миокарда 84

Коронарная ангиография 86

УЗДС брахиоцефальных артерий 58

МРА брахиоцефальных артерий 21

Эходенситометрия миокарда 87

Сцинтиграфия миокарда 49

МРТ миокарда 11

Всего 1186

На томографе Light Speed Plus использовали проспективную синхронизацию с ЭКГ. Устанавливали задержку триггера перед сканированием в зависимости от ЧСС пациента (табл. 2). Сканирование продолжалось 15-17 с во время одной задержки дыхания.

Таблица 2

Величина задержки триггера для подсчета кальция на томографе Light Speed Plus

ЧСС пациента Величина задержки триггера (% интервала RR на ЭКГ)

< 60 уд/мин 75

60-65 уд/мин 70

66-70 уд/мин 60-50

> 70 уд/мин 40

МСКТ-ангиография являлась вторым этапом исследования и проводилась в условиях ретроспективной синхронизации с ЭКГ и внутривенного введения контрастного вещества с помощью автоматического шприца-инъектора. Вводили неионные контрастные препараты из расчета 1,5-2,0 мл на кг веса со скоростью 4 мл/с в локтевую вену. Пациентам с большой массой тела устанавливали скорость введения контрастного вещества 5 мл/с. Момент начала сканирования после начала введения контрастного вещества (отсрочка - «delay»), как правило, опреде-

ляли с помощью программы тест-болюс. Вводили 20,0 мл контрастного вещества со скоростью 4,0 - 5,0 мл/с и определяли время, через которое наступает максимальное контрастирование восходящей части аорты. Сканирование продолжалось в течение 32-37 с во время одной задержки дыхания.

МСКТ-ангиография выполнена по стандартной методике у 91 пациента. Среди них было два человека с нарушениями ритма сердца (мерцательная аритмия и частая экстрасистолия). Для снижения ЧСС использовали ß-блокаторы (2550 мг атенолола или анаприлина за 1ч до исследования пероралыю) только у 20 пациентов с ЧСС > 70 уд/мин и у двух пациентов с ЧСС > 65 уд/мин. У некоторых пациентов устанавливали эмпирически усредненную отсрочку сканирования после начала введения контрастного вещества: 17 - 20 с. В отношении выбора оптимальной фазы сердечного цикла при выполнении ретроспективных реконструкций изображений пользовались рекомендациями фирмы производителя. Согласно этим рекомендациям «идеальное окно» находится в интервале 40% - 55% промежутка RR на ЭКГ и зависит от ЧСС. Каждому пациенту выполнили от одной до трех реконструкций.

МСКТ по усовершенствованной методике проведена у 114 человек. В понятие усовершенствованной методики вкладывали следующий комплекс мероприятий. Пациентам с тяжелыми нарушениями ритма, такими как мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия рекомендовали проведение антиаритмической терапии. Если эта терапия оказывалась неэффективной, то'МСКТ-ангиографию не проводили. Использовали ß-блокаторы перед исследованием у пациентов с ЧСС > 60 уд/мин. Для исключения динамической нерезкости проводили репетицию задержки дыхания во время сканирования. Для уменьшения степени нарастания ЧСС к концу сканирования устанавливали минимальное время сканирования и проводили гипервентиляцию за 20-25 с до его начала. Процедуру гипервентиляции репетировали перед исследованием. Момент начала сканирования после начала введения контрастного вещества определяли у всех пациентов с помощью программы тест-болюс на томографе VolumeZoom и программы Smart Prep на томографе Light Speed Plus. Для уменьшения количества артефактов, вызванных движением коронарных артерий, выполняли ретроспективные реконструкции изображений каждому пациенту через 5% в интервале от 30% до 80% длительности сердечного цикла. Состояние коронарных артерий оценивали по тем изображениям, на которых их визуализация была оптимальной.

Количественную оценку кальция осуществляли по методике A.S.Agatston и соавт. (1990), в соответствии с которой коронарный кальциноз определялся как участок плотностью более 130 единиц Хаунсфилда (HU). Маркировали каждую кальцинированную бляшку на каждом срезе. Степень кальциноза выражали величиной КИ. Автоматически вычисляли КИ в каждой коронарной артерии и общий КИ пациента как сумму индексов на всех томографических срезах.

Состояние коронарных артерий при МСКТ-ангиографии анализировали на аксиальных срезах (2D) и на реконструкциях: MPR (многоплоскостная реформация), М1Р (проекция максимальной интенсивности), RT3D, VRT (трехмерные, объемные). Проанализировано состояние 816 коронарных артерий. Они были разделены на 15 сегментов в соответствии с классификацией, принятой Амери-

калекой Кардиологической Ассоциацией (Austen W. et al., 1975) К проксимальным сегментам отнесены: 1, 5, 6, 11; к медиальным: 2, 3, 7, 13; к дистальным: 4, 8, 15; к боковым ветвям: 9, 10, 12, 14. Проанализировано состояние 3111 сегментов.

Пациенты и коронарные артерии разделены на 5 групп по степени кальци-ноза в зависимости от величины КИ в соответствии с рекомендациями специалистов клиники Mayo (Rumberger J.A. et al., 1999) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов и коронарных артерий по степени кальциноза

Группа 1 2 3 4 5 Всего

Степень кальциноза 0 1 2 3 4

Величина КИ 0 1-10 11-100 101-400 >400

Число пациентов 90 22 44 29 20 205

% 43,9 10,7 21,5 14,1 9,8 100

Число артерий 537 86 115 53 25 816

% 65,8 10,5 14,1 6,5 3,1 100

Диагностическую эффективность КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов оценивали в зависимости от той величины, которая принята в качестве пороговой (КИ > 0 ед., КИ > 10 ед., КИ > 100 ед„ КИ > 400 ед.) отдельно для коронарных артерий и для пациентов.

Определяли частоту хорошей визуализации сегментов коронарных артерий в зависимости от ЧСС пациента и методики МСКТ-ангиографии: стандартной или усовершенствованной. Для решения этой задачи пациенты были разделены на 4 группы (табл. 4).

Таблица 4

Деление пациентов в зависимости от методики исследования и ЧСС

Группа 1 2 3 4

Методика ЧСС Стандартная > 65 уд/мин Стандартная < 65 уд/мин Усовершенствованная > 65 уд/мин Усовершенствованная < 65 уд/мин Всего

Число 49 42 39 75 205

пациентов

% 23,9 20,5 19,0 36,6 100

Число 745 642 590 1134 3111

сегментов

% 23,9 20,6 19,0 36,5 100

Использовали балльную оценку степени стенозирования коронарных артерий: 0 - отсутствие стеноза; 1 - уменьшение диаметра сосуда менее чем на 50%; 2 - уменьшение диаметра сосуда на 50% - 70%; 3 - уменьшение диаметра сосуда

более чем на 70%. Стенозы 1-ой степени считали гемодинамически незначимыми, 2-ой и 3-ей степени гемодинамически значимыми.

Диагностическую эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов определяли раздельно'для сегментов, коронарных артерий и пациентов.

Возможности комбинированного использования результатов МСКТ-ангиографии и КИ оценивали ретроспективно следующим образом. Если при МСКТ-ангиографии гемодинамически значимый стеноз в артерии не был дна! -тестирован, а КИ в ней был > 400 ед. (при данной пороговой величине диагностическая точность КИ при анализе по артериям была максимальной), то делали заключение о наличии гемодинамически значимого стеноза в артерии.

Инвазивная КАТ проведена у 86 пациентов на аппаратах Innova 2000 (General Electric), Angiostar Plus и Multistar (Siemens) с цифровой регистрацией изображения по стандартной методике. Как правило, использовали трансфемораль-ный, реже - трансрадиальный доступы. Применяли неионные контрастные препараты. Изображения каждой коронарной артерии получали последовательно в нескольких проекциях.

ПЭТ миокарда выполнена у 84 пациентов на аппарате Ecat-Exact-47 (Siemens). Исследования проводили с перфузионпым агентом |3К~аммонием в покое и на фоне фармакологического теста с вазодилататорами (аденозин, дигшрида-мол) Накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в миокарде левого желудочка оценивали с использованием полуколичественного анализа по четырехбалльной шкале: 1 - нормальная аккумуляция РФП (более 75% от максимального включения в миокард), 2 - умеренно выраженные дефекты перфузии (от 50% до 75%), 3 - значительно выраженные дефекты перфузии (от 25% до 50%), 4 - аперфузионные очаги (менее 25%). Топографическую оценку и принадлежность к бассейну коронарной артерии осуществляли по унифицированной 16-сегментарной модели левого желудочка. Количественную оценку перфузии выполняли с помощью определения объема миокардиального кровотока в мл на 100 г миокарда в минуту. Коронарный резерв определяли как соотношение объема миокардиального кровотока во время нагрузки и в покое у 31 пациента. Сниженным, в соответствии с рекомендациями Д.В.Рыжковой и соавт. (2006), считали коронарный резерв менее 2,5.

Изучали связь между наличием и степенью кальциноза и стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и снижением перфузии миокарда по данным ПЭТ в покое и в условиях стресс-теста раздельно у 70 пациентов и в 210 артериях (передняя нисходящая, огибающая, правая коронарная). Кроме того, выполняли анализ связи между наличием и степенью кальциноза и стенозирования по данным МСКТ и снижением коронарного резерва в соответствующих бассейнах миокарда по данным ПЭТ раздельно для 31 пациента и для 93 артерий.

Статистический анализ достоверности различий между показателями сопоставляемых групп включал в себя вычисление среднего (среднего арифметического) значения показателя, ошибки среднего значения, коэффициента корреляции между показателями, t - критерия Стыодента для оценки достоверности различий средних значений. Различия средних значений показателей считались достоверными при р < 0,05. В статистическую обработку включены 53 показателя состояния пациентов. Для определения оптимального сочетания чувствительно-

сти и специфичности КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов в зависимости от его пороговой величины использовали ROC-анализ (receiver operating characteristic curve analysis).

Для количественной оценки эффективности различных методов диагностики ИБС и деления пациентов по степени тяжести атеросклероза использовали статусметряческий метод статистической обработки результатов исследования. Он заключается в построении моделей межгрупповых различий. Для выделения наиболее значимых клинических и инструментальных показателей в диагностике ИБС создана модель 1. В качестве группообразующего признака был выбран показатель наличия или отсутствия диагноза ИБС у пациентов перед обследованием. Из базы данных были отобраны 20 пациентов с установленным до обследования диагнозом ИБС (первая группа) и 48 пациентов с неустановленным диагнозом ИБС (вторая группа). При многофакторном анализе учитывали 33 показателя состояния пациентов. Для деления пациентов по степени тяжести атеросклероза использовали наиболее весомый, по результатам первой модели, показатель диагностики ИБС: степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии. По всем 53 изучаемым показателям создали дополнительные модели: модель 2: «без стеноза» (61 пациент) - степень стеноза «1» (55 пациентов); модель 3: «без стеноза» (61 пациент) - степень стеноза «2(3)» (89 пациентов); модель 4: степень стеноза «1» (55 пациентов) - степень стеноза «2(3)» (89 пациентов).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты оптимизации технологии МСКТ коронарных артерий

При анализе всех сегментов, включая дистальные и боковые ветви, у пациентов, обследованных по стандартной методике, получена хорошая визуализация 60,2%, а по усовершенствованной методике - 69,5% сегментов коронарных артерий. С. Herzog и соавт. (2004) в аналогичном исследовании получили хорошую визуализацию 68,4% сегментов коронарных артерий. Мы получили хорошую визуализацию 95% проксимальных, 77% медиальных, 54,3% дистальных сегментов, 46,9% боковых ветвей. Хорошая визуализация сегментов правой коронарной артерии получена в 68,9%, ствола левой коронарной артерии - в 98,2%, сегментов передней нисходящей артерии - в 76,7%, огибающей артерии - в 57,0%. Оценка третьего сегмента правой коронарной артерии чаще других (48,3%) была искажена артефактами из-за самой высокой скорости ее движения. Аналогичные результаты получены в исследованиях S.Achenbach и соавт. (2000, 2001), K.Nieman и соавт. (2001), G.T.Lau и соавт. (2005). Низкая частота визуализации сегментов огибающей артерии объясняется тем, что два ее сегмента (14-ый и 15-ый), как правило, имеют диаметр менее 1,5-2,0 мм. По этой же причине редко удавалось получить хорошую визуализацию 10-ого сегмента передней нисходящей артерии. При исключении из анализа 10-ого, 14-ого и 15-ого сегментов хорошая визуализация сегментов передней нисходящей артерии увеличилась до 85%, огибающей артерии - до 77,9%, всех сегментов - да 78,9%). Полученные результаты сопоставимы с результатами аналогичных исследований, выполненных на 4-, 16- и 32-срезовых томографах (Heuscmid М. et al., 2005; Lau G. Т. et al., 2005; Corderio M. A. S. et al., 2006; Garcia M.J. et al„ 2006).

Несмотря на тщательное соблюдение технологии исследования, интерпретация 11,1% сегментов коронарных артерий была затруднена из-за артефактов движения у пациентов с возникшей аритмией и возросшей во время сканирования ЧСС, 1,3% сегментов - из-за выраженного кальциноза, 1,3% - из-за плохого контрастирования артерий у пациентов с большим весом. Комбинация значительного кальциноза с двигательными артефактами отмечалась в 10 сегментах. Следовательно, четырехсрезовые томографы не могут заменить традиционную КАГ у пациентов с аритмией и высокой степенью кальциноза из-за сравнительно низкого временного и пространственного разрешения. Того же мнения придерживаются В.Е.Синицын и соавт. (2008).

Зависимость визуализации коронарных артерий (при исключении из анализа 10-ого, 14-ого и 15-ого сегментов) от методики исследования и ЧСС пациента представлена на диаграмме 1. Из нее следует, что визуализация коронарных артерий зависела от ЧСС пациента, ухудшаясь по мере увеличения последней как у пациентов, обследованных по стандартной, так и по усовершенствованной методике. По t-критерию Стьюдента выявленные различия были статистически достоверны (р < 0,05) для большинства сегментов коронарных артерий. Полученные результаты согласуются с выводами C.R.Becker и соавт. (2000), C.Hong и со-авт.(2001), T.Giesler и соавт. (2002), C.Herzog и соавт. (2004) о том, что при ЧСС более 65-70 уд/мин не возможно получить хорошее качество изображения всех сегментов коронарных артерий и однозначное обнаружение коронарного стеноза. Поэтому у пациентов с ЧСС более 60 уд/мин мы рекомендуем перед исследованием использовать бета-блокаторы.

% 90

Диаграмма 1. Визуализация сегментов коронарных артерий в зависимости от методики исследования и ЧСС пациента.

Качество визуализации коронарных артерий существенно зависело от фазы сердечного цикла, в которую выполнялась их реконструкция. Хорошая визуализация большинства (71,7%) артерий отмечалась в интервале 60% - 75% длительности сердечного цикла. В исследованиях S.Achenbach и соавт. (2001), A.F.Kopp и соавт. (2001), M.Ferencik и соавт. (2003), D.Ropers и соавт. (2003) изображения коронарных артерий хорошего качества получены в позднюю диастолическую фазу: 50% - 80% интервала R-R на ЭКГ. Оптимальный для визуализации коронарных артерий момент сердечного цикла зависел от ЧСС пациента. При ЧСС < 60 уд/мин хорошая визуализация коронарных артерий получена в интервале 70%-75%, при ЧСС 60-70 уд/мин - 60%-70% длительности сердечного цикла, при ЧСС > 70 уд/мин - в более раннюю фазу (40%) сердечного цикла. В исследовании T.Giesler и соавт. (2002) при ЧСС < 70 уд/мин удовлетворительная визуализация коронарных артерий отмечалась в более позднюю фазу (70% и 80%), а при ЧСС > 70 уд/мин - в более раннюю фазу (50%) сердечного цикла.

У пациентов с высокой ЧСС качественная визуализация различных коронарных артерий получена в разные моменты сердечного цикла. Это связано с тем, что коронарные артерии двигаются независимо друг от друга, с различной скоростью (Hong С., 2001; Корр A.F. et al., 2001; Rumberger J.A., 2001; Husmann L. et al., 2007). Мы выявили закономерности, позволяющие с наибольшей вероятностью определять интервал сердечного цикла, в который можно получить качественную визуализацию каждой коронарной артерии в зависимости от ЧСС пациента (табл. 5). Из таблицы 5 следует, что при ЧСС < 60 уд/мин хорошую визуализацию всех коронарных артерий чаще удавалось получить в позднюю диастолическую фазу - 70% интервала RR. При ЧСС 60 - 65 уд/мин большинство артерий удавалось хорошо визуализировать при задержке триггера на 60%, 70% и 75% интервала RR приблизительно с одинаковой частотой. При ЧСС 66 - 70 уд/мин оптимальная ЭКГ фаза для правой коронарной и огибающей артерий чаще составляла 60% интервала RR, а для ствола левой коронарной и передней нисходящей артерий - 70% интервала RR. При ЧСС > 70 уд/мин оптимальной для большинства артерий являлась более ранняя диастолическая фаза - 40% интервала RR.

Использование выявленных закономерностей позволило ускорить процесс выполнения и анализа ретроспективных реконструкций изображений и увеличить число качественно визуализируемых сегментов коронарных артерий (Патент № 2246258 от 20.02.2005 г.).

Таким образом, визуализация коронарных артерий зависит от тщательного подбора, подготовки пациентов, соблюдения технологии сканирования и ретроспективной реконструкции изображений.

Таблица 5

Зависимость числа качественно визуализированных коронарных артерий от фазы ЭКГ и ЧСС (114 пациентов)

ЭКГ фаза сердечного цикла 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Всего

ЧСС П равая коронарная артерия

<60 0 0 0 0 3 3 6 6 17 8 0 I 43

60-65 0 0 0 0 1 3 4 2 6 4 0 1 20

66-70 0 1 0 3 0 1 9 0 3 3 0 20

>70 0 2 5 2 3 0 1 0 2 1 0 16

Всего 0 3 5 5 7 7 20 8 28 16 0 99

ЧСС Ствол левой коронарной артерии

<60 2 1 0 0 3 6 4 8 18 7 I 50

60-65 1 0 0 0 2 2 5 3 5 5 0 23

66-70 0 0 1 1 2 1 3 4 6 I 0 19

>70 0 2 7 1 0 0 1 2 3 0 0 16

Всего 3 3 8 2 7 9 13 17 32 13 1 108

ЧСС Передняя нисходящая артерия

<60 2 2 1 0 2 5 4 . 7 16 6 1 46

60-65 I 0 0 0 2 2 4 2 5 4 0 20

66-70 1 0 1 1 1 0 4 5 7 1 0 21

>70 0 2 6 1 1 2 1 2 2 1 0 18

Всего 4 4 8 2 6 9 13 16 30 12 1 105

ЧСС Огибающая ai ртерия

<60 1 0 0 1 2 4 6 8 15 9 0 46

60-65 0 0 0 0 2 1 5 2 6 4 0 20

66-70 0 0 0 1 1 0 7 4 4 3 0 20

>70 0 2 5 1 2 0 1 1 2 1 0 15

Всего 1 2 5 3 7 5 19 15 27 17 0 101

Итого 8 12 26 12 27 30 65 56 117 58 2 413

% 1,9 | 2,9 6,3 2,9 6,5 7,3 15,6 13,6 28,2 14,3 0,5 100

Примечание: ЭКГ фаза сердечного цикла - % RR на ЭКГ.

В ячейках указано число качественно визуализированных коронарных артерий.

Результаты исследования кальциноза коронарных артерий

Эффективность К И в предсказании гемодинамически значимых стенозов зависела от его величины, которая принята в качестве пороговой (табл. 6). Из таблицы 6 следует, что при низкой пороговой величине КИ (> 0 ед.) чувствительность его при анализе по артериям и по пациентам оказалась высокой (83,7% и 91,7% соответственно), а специфичность низкой (68,7% и 70,6% соответственно). По мере увеличения пороговой величины чувствительность КИ снижалась, а спе-

цифичность увеличивалась, что согласуется с данными C-Herzog и соавт. (2004) и G. Т. Lau и соавт. (2005).

Таблица 6

Диагностическая эффективность КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов при различной пороговой величине

Пороговая величина КИ Показатель Артерии Пациенты

>0 Ч 83,7 91,7

С 68,7 70,6

ДТ 73,1 83,0

>10 Ч 57,1 83,3

С 76,5 82,4

ДТ 70,7, 83,0

> 100 ч 30,6 58,3

С 88,7 88,2

ДТ 71,3 70,7

>400 ч 21,3 29,2

С 98,3 94,1

ДТ 76,2 56,1

Примечание: Ч - чувствительность; С - специфичность; ДТ - диагностическая точность.

Оптимальное сочетание чувствительности (83,3%) и специфичности (82,4%) КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов по результатам ЯОС-анализа мы выявили при пороговой величине его > 10 ед. у пациентов. Аналогичные результаты получены в исследованиях С К. Тернового и соавт. (2003), А.йсЬтегтипй и соавт. (1997), выполненных с помощью ЭЛТ. Диагностическая точность КИ при этой пороговой величине составила 83,0%. Максимальная диагностическая точность КИ при анализе по артериям составила 76,2% при пороговой величине его > 400 ед

Между величиной КИ по данным МСКТ и наличием гемодинамически значимого стеноза по данным инвазивной КАГ получены выраженные корреляции (р < 0,001) для правой коронарной артерии (г = 0,53), слабо выраженные (р < 0,05) - для передней нисходящей артерии (г = 0,34) и пациентов (г = 0,32). Для ствола левой коронарной и огибающей артерий корреляции не выявлены (р > 0,05).

Результаты МСКТ-ангиографии коронарных артерий

У большинства (83,4%) пациентов при МСКТ-ангиографии имел место равномерный тип коронарного кровоснабжения, реже - правый и левый типы (12,7% и 3,9% соответственно). У 63,9% пациентов строение коронарного русла было

обычным, у 36,1% пациентов выявлены такие варианты его строения как трифур-кация ствола левой коронарной артерии, короткий ствол левой коронарной артерии или его отсутствие, гипоплазия сегментов правой коронарной и огибающей артерий.

При МСКТ-ангиографии атеросклеротические бляшки, не вызывающие ге-модинамически значимого сужения, выявлены у 55 пациентов, в 202 артериях, в 380 сегментах. Они располагались чаще в проксимальных (52,6%) и в медиальных (29,2%), реже в дистальных (6,9%) сегментах и в боковых ветвях (11,3%). Гемодинамически значимые стенозы обнаружены у 86 пациентов, в 127 артериях, в 167 сегментах, из которых медиальные составляли 50,2%, проксимальные -30,0%, дистальные - 6,0%, боковые ветви - 13,8%. Высокая частота атеросклероза в проксимальных и медиальных сегментах венечных сосудов обусловлена тем, что эти сегменты больше подвержены давлению систолических пиков (Roden-waldt J., 2003). J.S.Hochman и соавт. (1988) при вскрытии более 14000 трупов только 16% стенозов выявили в дистальной трети венечных артерий.

Результаты оценки эффективности МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов раздельно для сегментов, коронарных артерий и пациентов представлены в таблице 7. Из нее следует, что чувствительность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов оказалась самой высокой (95,8%) при анализе по пациентам, а специфичность и общая диагностическая точность - при анализе по сегментам (95,1% и 94,5% соответственно). В аналогичном исследовании C.Herzog и соавт. (2007), выполненном на 64-срезовом томографе, получены аналогичные результаты.

Таблица 7

Диагностическая эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий

Показатель Ч С ДТ ППЦ ОПЦ

Сегменты (п=1230) 87,9 95,1 94,5 68,2 98,5

Артерии (п=328) 89,8 92,2 91,5 83,0 95,5

Пациенты (п=82) 95,8 82,4 90,2 88,5 93,3

Примечание: Ч - чувствительность; С - специфичность; ДТ - диагностическая точность; ППЦ - положительная предсказательная ценность; ОПЦ - отрицательная предсказательная ценность.

Диагностическая точность МСКТ-ангиографии у пациентов, обследованных по усовершенствованной методике, была выше, чем у пациентов, обследованных по стандартной методике, при анализе по артериям (94,7% против 88,6%) и пациентам (94,7% против 86,4%). Диагностическая эффективность нашего исследования сопоставима с результатами исследований, выполненных на 16- и 64 -срезовых томографах (Kitagava Т. et al., 2005; Leber A. et al., 2005; Garcia J et al., 2006; Soon K. et al., 2007). Обращает на себя внимание, что в исследовании D.Ropers и соавт. (2003), выполненном на 4-срезовом томографе, получена чувст-

вителыюсть 92%, а в исследовании A.Leber и соавт. (2005) на 64-срезовом томографе - 73%. В исследовании G.Blinder и соавт. (2005), выполненном на 4-срезовом томографе, специфичность составила 96%, а в исследовании J.Garcia и соавт. (2006) на 16-срезовом томографе - 65%. Следовательно, эффективность МСКТ-ангиографии зависит не только от класса аппарата, но и от соблюдения технологии исследования.

Из таблицы 7 следует, что МСКТ-анпюграфия обладает высокой отрицательной предсказательной ценностью, поэтому пациенты с отсутствием признаков стенозирования коронарных артерий могут быть избавлены от необходимости выполнения КАТ. Это приведет к уменьшению диагностических инвазивных процедур. Положительная предсказательная ценность метода также высокая при подсчете по артериям (83%) и пациентам (88,5%), поэтому у пациентов с признаками гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий диагностическая КАТ не целесообразна. Им может быть сразу выполнена лечебная процедура, то есть баллонная ангиопластика и стентирование. Информация о степени сужения артерии на MCJCT изображениях будет достаточной для планирования баллонной ангиопластики.

В таблице 8 представлен сравнительный анализ диагностической эффективности КИ, МСКТ-ангиографии и комбинированного их использования в предсказании и определении стенозов коронарных артерий

Таблица 8

Сравнительный анализ диагностической эффективности КИ, МСКТ-ангиографии и комбинированного их использования в предсказании и определении стенозов коронарных артерий

Показатель Ч С ДТ

Локализация А П А П А П

КИ> 10 ед. 57,1 83,3 76,5 82,4 70,7 83,0

КИ >400 ед. 18,4 29,2 97,4 94,1 76,2 56,1

МСКТ-ангиография 89,8 95,8 92,2 8?,4 91,5 90,2

МСКТ-ангио-графия + КИ 91,8 95,8 92,2 82,4 92,1 90,2

Примечание: Ч - чувствительность; С - специфичность; ДТ - диагностическая точность; А - артерии; П - пациенты.

Из таблицы 8 следует, что при высокой пороговой величине (> 400 ед.) специфичность КИ выше специфичности МСКТ-ангиографии, но при этом отмечается значительное понижение чувствительности Общая диагностическая точность МСКТ-ангиографии выше, чем максимальная диагностическая точность КИ как при анализе по артериям (91,5% против 76,2%), так и при анализе по пациентам (90,2% против 83%). Комбинированное использование отрицательного результата МСКТ-ангиографии и величины КИ > 400 ед. в артерии повысило

чувствительность метода до 91,8%, диагностическую точность до 92,1%, не понизив специфичность. Однако полученные результаты не были статистически достоверны.

C.Herzog и соавт. (2004), G. T.Lau и соавт. (2005) при отрицательных результатах МСКТ-ангиографии, как единственного метода, делали заключение о гемодинамически значимых стенозах при величине КИ > 400 ед. у пациента. Это увеличивало чувствительность МСКТ-ангиографии, ire уменьшая специфичность. Однако их данные также не были статистически достоверны.

При анализе по сегментам получено 16 ложноотрицательных и 54 ложно-положительных результатов. Стенозы не были диагностированы из-за динамических артефактов в четырех сегментах (0,3%), из-за малого диаметра сосудов в четырех сегментах (0,3%), из-за выраженного кальциноза в четырех сегментах (0,3%). В одном случае (0,1%) стеноз проксимального сегмента был принят за гипоплазию артерии, степень стеноза была недооценена в трех сегментах (0,2%). Ложноположительные результаты в 8 (0,65%) сегментах объяснялись артефактами, в 42 (3,4%) сегментах - выраженным кальцинозом. У двух пациентов при МСКТ-ангиографии сделано заключение об окклюзии медиального сегмента правой коронарной артерии, а при инвазивной КАТ диагностирована гипоплазия медиального и дистального сегментов. Число ложноотрицательных и ложнопо-ложительных результатов при анализе по артериям составило 10 и 18 соответственно. При анализе по пациентам получено два ложноотрицательных и 6 ложно-положительных результатов.

Между наличием стенозов по данным МСКТ-ангиографии и КАГ получены выраженные корреляции (р < 0,001) для сегментов: 1- 4 (г = 0,30-0,91), 6 - 8 (г = 0,76-0,81), 11- 13 (г = 0,63-0,81), для артерий: правой коронарной (г = 0,71), передней нисходящей (г = 0,80), огибающей (г = 0,77) и для пациентов (г = 0,78), умеренные корреляции (р < 0,01) - для 5-ого сегмента (ствол левой коронарной артерии) (г = 0,52). Статистически достоверных связей для 9-ого сегмента (вторая диагональная ветвь передней нисходящей артерии) не получено. Стенозы не были обнаружены в 10-ом, 14-ом и 15-ом сегментах ни при МСКТ-ангиографии, ни при КАГ.

Частота обнаружения стенозов коронарных артерий у пациентов с обычным строением коронарного русла оказалась статистически достоверно (р < 0,01) более низкой, чем у пациентов с различными вариантами его строения, такими как трифуркация, отсутствие ствола левой коронарной артерии, гипоплазия различных сегментов и ветвей правой коронарной и огибающей артерий (32,8% против 58,1%).

Таким образом, при тщательном соблюдении технологии исследования че-тырехсрезовые томографы могут быть использованы в клинической практике для изучения анатомии коронарного русла.

Сопоставление степеней кальциноза и стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии

При МСКТ-ангиографии обнаружено 437 кальцинированных бляшек. Только 61 (14%) из них вызывала уменьшение диаметра сосуда более чем на 50%. Среди 173 атеросклеротических бляшек, вызывающих значительное стенозиро-

вание коронарных артерий, 112 (64,7%) были мягкими. О.С.МаиШег и соавт. (1994) при ЭЛТ наблюдали, что только половина коронарных сегментов с гемо-динамически значимыми стенозами имеют кальцинаты. Большая часть кальцинированных бляшек не вызывала значительных стенозов. В исследованиях С.К.Тернового и соавт. (2003) кальцинаты при отсутствии стенозирования коронарных артерий по данным КАГ отмечались в 20% сегментов. Эти данные противоречат мнению Ь.\¥ех1ег и соавт. (1996), что при отсутствии кальциноза в коронарных артериях дальнейшее обследование пациента должно быть направлено на источники боли в грудной клетке, не связанные с сердцем, и согласуются с мнением ТА-ЛитЬе^ег и соавт. (1999) о том, что наличие кальциноза не может быть использовано для предсказания сужения просвета сосуда в данной анатомической зоне с высокой степенью вероятности. Оно может лишь указывать с достаточно высокой диагностической точностью на атеросклероз в коронарной системе.

Результаты сравнительного анализа степени кальциноза и наличия гемоди-намически значимых стенозов по данным МСКТ при подсчете по коронарным артериям представлены на диаграмме 2. На ней показано, что в 94,2% артерий с нулевым и в 74,4% с низким КИ гемодинамически значимые стенозы при МСКТ-ангиографии не выявлены. Однако в 31 из 537 (5,8%) изученных артерий с отсутствием кальциноза и в 22 из 86 (25,6%) артерий с низким КИ обнаружено гемодинамически значимое стенозирование, вызванное мягкими бляшками. В исследовании О.Т.Ьаи и соавт. (2005) 16% стенозированных сегментов имели нулевой КИ. По мере увеличения КИ частота обнаружения стенозов увеличивалась. Из числа 115 артерий со второй степенью, 53 артерий с третьей степенью и 25 артерий с четвертой степенью кальциноза гемодинамически значимое стенозирование выявлено в 34 (29,6%), 22 (41,5%) и 19 (76%) артериях соответственно. Однако в 78 (67,8%) артериях со второй степенью, в 27 (50,9%) артериях с третьей степенью и в 4 (16%) артериях с четвертой степенью кальциноза при МСКТ-ангиографии стенозы не обнаружены.

■ Наличие стенозов 03 Отсутствие стенозов

Число артерий

0 1-10 11- 101- >400 100 400

Диаграмма 2. Сравнительный анализ степени кальциноза и наличия гемодинамически значимых стенозов по данным МСКТ при подсчете по коронарным артериям.

Гемодинамически незначимые стенозы чаще (67,0%) обнаружены в коронарных артериях со второй степенью, несколько реже - с первой и третьей степенями (60,5% и 50,9% соответственно), редко - с четвертой степенью и с отсутствием признаков кальциноза'(16,0% и 7,6% соответственно). Оценка степени стенозирования была затруднена в трех артериях со второй степенью, в четырех артериях с третьей степенью и в двух артериях с четвертой степенью кальциноза.

Аналогичные результаты получены при анализе по пациентам. Гемодинамически значимое стенозирование коронарных артерий мягкими бляшками выявлено у 19 из 90 (21,1 %) пациентов с нулевым и у 5 из 22 (22,7%) пациентов с низким КИ. С.Нега^ и соавт. (2004) обнаружили гемодинамически значимые стенозы у 3 пациентов с КИ < 30 ед. Гемодинамически значимые стенозы не обнаружены у 20 (45,5%) из 44 пациентов со второй степенью, у 9 (31,0%) из 29 пациентов - с третьей степенью кальциноза. Значительное стенозирование выявлено у 19 (95%) из 20 пациентов с четвертой степенью кальциноза.

Гемодинамически незначимые стенозы чаще (72,7%) выявлены у пациентов с первой степенью, несколько реже - со второй и третьей степенями кальциноза (45,5% и 31% соответственно), редко (11,1%) — у пациентов с отсутствием кальциноза. Наши результаты согласуются с мнением -ГХ.Вогтапп и соавт. (1992), Р.в.О'МаПеу и соавт. (2000), КА.О'Коигке и соавт. (2000) о том, что связь степени коронарного кальциноза и коронарного стеноза довольно умеренная.

Тем не менее мы получили выраженные корреляции (р < 0,001) между степенью кальциноза и степенью стенозирования по данным МСКТ-ангиографии для всех коронарных артерий и для пациентов.

Оценка степени стенозирования была затруднена у одного пациента с третьей и у одного пациента с четвертой степенью кальциноза. Поскольку высокое содержание кальция усложняет оценку степени стенозирования коронарных артерий, но с большой долей вероятности позволяет предположить значительный стеноз, мы считаем не целесообразным выполнение МСКТ-ангиографии при КИ > 400 ед. в артерии (при данной пороговой величине получена максимальная диагностическая точности КИ при анализе по артериям). Вместе с тем, нативное исследование дает ценную информацию интервенционным радиологам и кардиохирургам о локализации и выраженности кальциноза перед ангиопластикой и шунтированием коронарных артерий.

Результаты изучения связи между степенью кальциноза у пациентов и числом коронарных артерий, в которых обнаружены гемодинамически значимые стенозы при МСКТ-ангиографии, представлены в табл. 9. Из нее следует, что более чем у половины (58,1%) пациентов обнаружено гемодинамически значимое стенозирование одной коронарной артерии. Поражение двух, трех и четырех артерий отмечалось реже (26,8%, 12,8 и 2,3% соответственно) У 20 пациентов с низкой и нулевой степенью кальциноза отмечалось поражение одной, у четырех пациентов - двух артерий. Поражение трех коронарных артерий выявлено у двух пациентов со второй степенью, у трех пациентов с третьей степенью и у 6 пациентов с четвертой степенью кальциноза. Значительное стенозирование четырех артерий обнаружено только у двух пациентов с четвертой степенью кальциноза.

Таблица 9

Число стенозированных артерий при МСКТ-ангиографии в зависимости от степени кальциноза у пациентов

Степень кальциноза Число стенозированных артерий

1 2 3 4 Всего

0 17 2 0 0 19

1 3 2 0 0 5

2 15 7 2 0 24

3 8 8 3 0 19

4 7 4 6 2 19

Всего 50 23 11 2 86

% 58,1 26,8 12,8 2,3 100

Мы получили статистически достоверные связи (р < 0,01) между числом стенозированных артерий, по данным МСКТ-ангиографии и инвазивной КАГ, и величиной КИ и степенью кальциноза у пациентов. Аналогичные результаты получены в исследовании О.Т.Ьаи и соавт. (2005). Следовательно, степень кальциноза может рассматриваться как показатель распространенности атеросклероти-ческого процесса.

Таким образом, наличие и локализация кальциноза не всегда соответствуют степени стенозирования сосуда. Большая часть кальцинированных бляшек не вызывает значительных стенозов. Гемодинамически значимое стенозирование может быть обнаружено у пациентов и в артериях с нулевым и низким КИ и может отсутствовать при наличии более высокой степени кальциноза. Число стенозированных коронарных артерий статистически достоверно увеличивается по мере увеличения степени кальциноза у пациентов.

Сопоставление степени кальциноза коронарных артерий и результатов перфузионной ПЭТ

Между наличием и степенью кальциноза в правой коронарной артерии и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих бассейнах миокарда при выполнении ПЭТ в покое выявлены слабо выраженные корреляции (г = 0,32, р < 0,05). Связи между наличием и степенью кальциноза в передней нисходящей, огибающей артериях и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих бассейнах миокарда были статистически не достоверны (г = 0,25; г = 0,07 соответственно, р > 0,05).

При выполнении ПЭТ с нагрузкой выявлены преходящие дефекты перфузии в 43 из 210 (20,5%) бассейнов миокарда. Сопоставление степени кальциноза по данным МСКТ при подсчете по артериям и наличия преходящих дефектов перфузии по данным ПЭТ в условиях стресс-теста представлено на диаграмме 3.

Число артерий

И Наличие дефектов перфузии В Отсутствие дефекггов перфузии

О 1-10 11- 101- >400 КИ 100 400

Диаграмма 3. Сравнительный анализ степени кальциноза по данным МСКТ при подсчете по артериям и наличия преходящих дефектов перфузии по данным ПЭТ в условиях стресс-теста.

Из диаграммы 3 следует, что в 124 из 145 (85,5%) бассейнов коронарных артерий без признаков кальциноза и в 22 из 28 (78,6%) бассейнов коронарных артерий с низким КИ нарушений перфузии не обнаружено. Однако в 21 (14,5%) бассейне артерий с нулевым и в 6 (21,4%) - с низким КИ определялись дефекты перфузии. Мягкие бляшки при МСКТ-ангиографии были обнаружены в 7 из 27 (25,9%) коронарных артерий. В бассейнах 13 артерий снижение перфузии мы объясняли гипертрофией левого желудочка, установленной при ЭхоКГ, в бассейнах двух артерий - гипоплазией их ветвей, в бассейнах двух артерий - миокардитом, в бассейнах двух артерий - Х-синдромом, в бассейне одной артерии - «мышечным мостиком», диагностированным при инвазивной КАГ.

Диагноз миокардита был установлен с помощью комплексного клинико-рентгенологического обследования, включавшего эходепситометрию, однофо-тонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и МРТ сердца. Комплекс современных методов диагностики миокардита разработан и апробирован в исследовании М.В.Дерюгина (2003), по данным которого они обладают диагностической точностью от 91% до 99%.

Диагноз Х-синдрома установлен на основании клиники, включавшей в себя приступы стенокардии, и инвазивной КАГ, не выявившей поражения крупных (эпикардиальных) коронарных артерий. Возникновение болей в сердце при этом синдроме обусловлено нарушениями кровообращения на уровне микроциркуля-торного русла.

Нарушения перфузии обнаружены в 10 из 24 (41,7%) бассейнов коронарных артерий со второй степенью кальциноза. При МСКТ-ангиографии в 6 из 10 артерий выявлены стенозы 60-75%. Стенозы были расценены как пограничные (уменьшение диаметра на 50-60%) в трех из 10 артерий. Снижение перфузии в соответствующих бассейнах миокарда было умеренным (75% от максимального включения в миокард). В одной из 10 артерий оценка степени стенозирования кальцинированной бляшкой вызывала затруднение. Снижение перфузии в бассейне этой артерии позволило сделать заключение о гемодинамической значимости стеноза. Перф5'зия была нормальной в 14 (58,3%) бассейнах коронарных ар-

терий со второй степенью кальциноза. При МСКТ-ангиографии стенозы в этих артериях были расценены как гемодинамически незначимые (менее 50% диаметра).

Дефект перфузии выявлен только в одном из 8 (12,5%) бассейнов коронарных артерий с третьей степенью кальциноза. При МСКТ-ангиографии в этой артерии был диагностирован гемодинамически значимый стеноз. Перфузия была нормальной в 6 из 8 (75,0%) бассейнов указанных артерий. При МСКТ-ангиографии стенозы в них были расценены как гемодинамически незначимые. Снижения перфузии не выявлено в бассейне одной артерии с третьей степенью кальциноза и стенозом, уменьшающим диаметр сосуда на 50%.

Во всех 5 бассейнах коронарных артерий с четвертой степенью кальциноза при ПЭТ с нагрузкой выявлены дефекты перфузии. Гемодинамически значимые стенозы по данным МСКТ-ангиографии диагностированы в четырех артериях. В одной артерии степень стеноза была недооценена.

Мы получили умеренно выраженные корреляции между наличием и степенью кальциноза и снижением перфузии и ее степенью при выполнении ПЭТ с нагрузкой для передней нисходящей артерии (р < 0,01) и слабо выраженные корреляции (р < 0,05) - для огибающей артерии Для правой коронарной артерии статистически достоверные связи отсутствовали.

Изучение связи между степенью кальциноза по данным МСКТ и наличием дефектов перфузии миокарда по данным ПЭТ при анализе по пациентам показало следующее.

Статистически достоверные связи между наличием и степенью кальциноза при подсчете по пациентам и снижением перфузии и ее степенью при ПЭТ в покое не получены (г = 0,23, р > 0,05).

При выполнении ПЭТ с нагрузкой преходящие дефекты перфузии выявлены у 25 (35,7%) из 70 пациентов. Перфузия была снижена у 8 из 34 пациентов (23,5%) с нулевым и у 4 из 10 пациентов (40%) с низким КИ. Гемодинамически значимые стенозы при МСКТ-ангиографии обнаружены у трех из 12 пациентов с нулевым и низким КИ (25%).

По мере увеличения степени кальциноза нарушения перфузии определялись чаще: у 7 из 16 пациентов (43,8%) - со второй степенью, у трех из 7 (42,9%) - с третьей степенью и у всех троих пациентов с четвертой степенью кальциноза.

Корреляции между наличием и степенью кальциноза у пациентов и снижением перфузии и ее степенью при выполнении ПЭТ с нагрузкой были слабо выражены (г = 0,31, р < 0,05).

Таким образом, частота обнаружения дефектов перфузии при ПЭТ увеличивается по мере увеличения степени кальциноза в коронарных артериях. Однако преходящие дефекты перфузии могут быть выявлены при нулевом и низком КИ и отсутствовать при более высокой степени кальциноза.

Сопоставление результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и перфузиоиной ПЭТ

Между наличием и степенью стенозирования в правой коронарной артерии по данным МСКТ и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих сегментах миокарда при ПЭТ в покое получены умеренно выраженные корреляции (г

= 0,39, р < 0,01). Для передней нисходящей и огибающей артерий корреляции были слабо выражены (г = 0,33, г = 0,27 соответственно; р < 0,05).

Сравнительный анализ наличия и степени стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и наличия дефектов перфузии в соответствующих бассейнах миокарда по данным ПЭТ в условиях стресс-теста при подсчете по артериям представлен на диаграмме 4.

Число артерий

0 Наличии дефектов перфузии 3 Отсутствие дефектов перфузии

Степень стеноза

Диаграмма 4. Сравнительный анализ МСКТ-ангиографии коронарных артерий и ПЭТ в условиях стресс-теста при подсчете по артериям.

Из диаграммы 4 следует, что в 160 из 183 (87,4%) бассейнов коронарных артерий без признаков гемодинамически значимого стенозирования нарушений перфузии не обнаружено. Однако в 23 (12,6%) бассейнах коронарных артерий выявлены преходящие дефекты перфузии. Они были обусловлены гипертрофией левого желудочка (в бассейнах 16 артерий), миокардитом (в бассейнах двух артерий), гипоплазией одной из ветвей коронарных артерий, Х-синдромом (в бассейнах двух артерий), «мышечным мостиком» в одной артерии. В бассейне одной артерии результат МСКТ-ангиографии оказался ложноотрицательным.

Признаки транзиторной ишемии при ПЭТ с нагрузкой обнаружены в 19 из 23 бассейнов (82,6%) коронарных артерий с признаками гемодинамически значимого стенозирования по данным МСКТ-ангиографии. В одной из 19 артерий (правой коронарной) выявлен вариант развития: гипоплазия среднего и дистальяого сегментов, подтвержденная при инвазивной КАГ. Таким образом, сочетанное использование МСКТ-ангиографии коронарных артерий и ПЭТ позволяет диагностировать функционально значимые варианты строения коронарного русла.

В бассейнах четырех коронарных артерий со стенозами, уменьшающими диаметр сосуда на 50-60%, нарушений перфузии ишемического характера не выявлено.

Мы выявили выраженные корреляции между наличием и степенью стенозирования в каждой коронарной артерии и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих сегментах миокарда при выполнении ПЭТ с нагрузкой (р < 0,001).

Изучение связи между степенью стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и наличием дефектов перфузии миокарда по данным ПЭТ при анализе по пациентам дало аналогичные результаты.

Выявлены слабо выраженные корреляции (г = 0,27, р < 0,05) между наличием и степенью стенозирования коронарных артерий при подсчете по пациен-

там и снижением перфузии и ее степенью в соответствующих бассейнах миокарда при ПЭТ в покое.

При выполнении ПЭТ в условиях стресс-теста у 40 из 51 пациента (78,4%) без признаков гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий дефектов перфузии не выявлено. С помощью комплексного клинико-инструментального обследования у 6 из них был установлен диагноз миокардита. Преходящие дефекты перфузии выявлены у 11 (21,6%) из 51 пациента.

Признаки транзиторной ишемии миокарда при ПЭТ с нагрузкой обнаружены у 14 из 16 пациентов (87,5%) с признаками гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий. У двух (12,5%) пациентов дефекты перфузии не выявлены. Диаметр артерий у них был уменьшен на 50-60%. Следовательно, ПЭТ позволяет уточнить функциональную значимость выявленных при МСКТ-ангиографии пограничных стенозов.

Оценка состояния коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии была затруднена у трех пациентов. Отсутствие транзиторной ишемии миокарда при нагрузочной ПЭТ позволило исключить у них функциональную значимость сложных при трактовке изменений МСКТ-ангиограмм.

Получены выраженные корреляции между наличием и степенью стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии и снижением перфузии и ее степенью при выполнении ПЭТ с нагрузкой при анализе по пациентам (г = 0,61, р< 0,001).

Таким образом, наличие и степень стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и нарушения перфузии по данным ПЭТ с нагрузкой связаны статистически достоверно (р < 0,001) Сочетанное использование МСКТ и ПЭТ позволяет получить комплексную оценку анатомо-функциональных изменений коронарного русла и помогает в выборе тактики лечения.

Сопоставление степени кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ и снижения коронарного резерва по данным перфузионной ПЭТ

Коронарный резерв был снижен у 14 из 22 (63,6%) пациентов, в 48 из 81 (59,3%) бассейна артерий с нулевым и низким КИ. Дефекты перфузии ишемиче-ского характера обнаружены у 5 из 14 (35,7%) пациентов, в 9 из 48 (18,8%) соответствующих бассейнов артерий. Снижение коронарного резерва у 6 пациентов объяснялось гипертрофией левого желудочка, у двух пациентов - Х- синдромом, у одного пациента - миокардитом. По мере увеличения степени кальциноза в коронарных артериях увеличивалась частота снижения коронарного резерва в соответствующих сегментах миокарда. Он был снижен у четырех из 5 (80%) пациентов, в 5 из 7 (71,4%) бассейнов артерий со второй степенью кальциноза, у двух из трех (66,7%) пациентов, в двух из трех (66,7%) бассейнов артерий - с третьей степенью кальциноза. Дефекты перфузии ишемического характера обнаружены у двух из этих 6 (33,3%) пациентов, в двух из 7 (28,5%) указанных бассейнов. В остальных бассейнах снижение коронарного резерва мы объясняли гипертрофией левого желудочка. Коронарный резерв был снижен у единственной пациентки в каждом из двух бассейнов артерий с четвертой степенью кальциноза. У нее были выявлены дефекты перфузии ишемического характера.

Статистически достоверных связей между степенью кальциноза и величиной коронарного резерва по данным ПЭТ при анализе по пациентам и по артериям не обнаружено (р > 0,05).

Сравнительный анализ результатов МСКТ-ангиографии коронарных артерий и снижения коронарного резерва по данным иерфузионной ПЭТ

Снижение коронарного резерва определялось у всех трех пациентов, в бассейнах всех 5 артерий с гемодинамически значимыми стенозами. В этих же сегментах при ПЭТ с нагрузкой отмечалось снижение перфузии ишемического характера.

Однако статистически достоверных связей между наличием и степенью стенозирования коронарных артерий и снижением коронарного резерва при анализе по пациентам и по артериям не получено (р > 0,05). Это связано с тем, что коронарный резерв был снижен у 16 из 26 пациентов (61,5%) в 49 из 89 бассейнов артерий (55,1%) без признаков гемодинамически значимого стенозирования. Снижение коронарного резерва мы объясняли: гипертрофией левого желудочка (у 12 пациентов), Х-синдромом (у 3 пациентов), миокардитом (у одного пациента), вариантом развития (в бассейне одной коронарной артерии).

Оценка эффективности инструментальных методов диагностики ИБС с помощью статусмегрического анализа

Наиболее значимые симптомы для диагностики ИБС, выявленные при разных методах исследований, выделены с помощью математического моделирования (модель 1) и представлены на диаграмме 5.

□ Х29 - ЭхоКГ - гипокинезия В Х32 - ЭхоКГ - ДД

Я Х34 - Суточное мониторирование ЭКГ - НР И Х35 - Стресс ЭКГ - ИИ Ш Х38 - МСКТА - степень стеноза 0 Х43 - ПЭТ - локальные нарушения перфузии 0 Х52 - УЗДС и МРА - стеноз И Х53 - УЗДС и МРА - извитость Величина коэффициента при показателе X

Диаграмма 5. Количественная оценка информативности показателей диагностики ИБС. Примечание: Х29-Х53 - номера изученных показателей; ДД - диастолическая дисфункция; НР - нарушения ритма; ИИ - ишемические изменения; МСКТА -МСКТ-ангиография; УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование; МРА -магнитно-резонансная ангиография.

' Из диаграммы 5 следует, что наиболее значимыми показателями для диагностики ИБС являются: степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии, ишемиче-ские изменения при стресс-ЭКГ, извитость и стеноз брахиоцефальных артерий по данным УЗДС и МРА, нарушения ритма при суточном мониторировании ЭКГ, гипокинезия левого желудочка по данным ЭхоКГ, локальные нарушения перфузии при ПЭТ в покое, диастолическая дисфункция левого желудочка по данным ЭхоКГ. Наиболее информативным показателем оказалась степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии. Использование этого показателя в качестве группо-образующего признака при построении дополнительных моделей позволило выделить наиболее информативные признаки для разделения пациентов по степени тяжести атеросклероза.

Наиболее информативными показателями, отличающими состояние пациентов с наличием атеросклеротических бляшек, но гемодинамически незначимых, от состояния пациентов без бляшек, оказались КИ, стеноз брахиоцефальных артерий по данным УЗДС и МРА и увеличение левого предсердия по данньм ЭхоКГ. Наиболее весомой оказалась величина КИ. Таким образом, методом ста-тусметрии впервые дана независимая количественная оценка весомости показателя КИ в диагностике атеросклероза. Это согласуется с мнением .ГКеппесЗу и со-авт. (1998), АХТау1ог и соавт. (2000, 2001) о том, что КИ является более точным предиктором заболевания, чем модель риска Фремингема, которая значительно недооценивает наличие раннего коронарного атеросклероза.

Значение стеноза брахиоцефальных артерий в разграничении пациентов с начальными признаками атеросклероза и без них согласуется с данными .1.Р. ЬекаЫБ и соавт. (2000), .ШоББеп и соавт. (2001) относительно связи коронарного и каротидного атеросклероза.

Наиболее информативными показателями, отличающими состояние пациентов без стенозов от состояния пациентов с гемодинамически значимыми стенозами, оказались: преходящие дефекты перфузии и снижение коронарного резерва при ПЭТ, стеноз брахиоцефальных артерий по данным УЗДС и МРА, снижение глобальной сократительной функции левого желудочка по данным ЭхоКГ и КИ по данным МСКТ. Наиболее весомым оказался показатель: преходящие дефекты перфузии по данным ПЭТ.

Наиболее информативными показателями, отличающими состояние пациентов с гемодинамически незначимыми от состояния пациентов с гемодинамически значимыми стенозами, оказались: снижение коронарного резерва и преходящие дефекты перфузии при ПЭТ, ишемические изменения при ЭКГ с нагрузкой. Наиболее весомым оказался показатель: снижение коронарного резерва по данным ПЭТ.

Таким образом, наиболее весомыми показателями при разграничении пациентов по степени тяжести атеросклероза явились транзиторная ишемия миокарда и снижение коронарного резерва по данным ПЭТ. Это согласуется с результатами традиционной статистической обработки, при которой выявлены выраженные корреляции между степенью стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии и наличием преходящих дефектов перфузии при выполнении ПЭТ с нагрузкой. Однако статистически достоверных связей между степенью стенозирования коронарных артерий и снижением коронарного резерва при тра-

диционном статистическом анализе мы не выявили. Поскольку статусметриче-ский метод позволяет оценивать и анализировать состояния объектов в целом, по всему комплексу изученных показателей, то имеются основания считать его результаты более точными (Разоренов Г.И., Поддубский Г.А., 1985, 1986; Разоренова Т.С., 1998).

Результаты исследования позволили разработать алгоритм обследования пациентов с подозрением на ИБС (рис.1).

Инвазивная КАТ

,_4___

МСКТ коронарных артерий: определение КИ

Отсутствие транзиторной ишемии Наличие транзиторной ишемии

1 1

Динамическое наблюдение Инвазивная КАГ

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ИБС.

Таким образом, проведенное исследование показало, что МСКТ коронарных артерий играет решающую роль в комплексной диагностике ИБС среди не-инвазивных методов исследования.

ВЫВОДЫ

1. Для получения МСКТ-ангиограмм коронарных артерий высокого качества необходимы тщательный подбор, подготовка пациентов и соблюдение технологии исследования. У пациентов, обследованных по стандартной методике, получена хорошая визуализация 70,8%, а по усовершенствованной - 78,9% сегментов коронарных артерий диаметром > 1,5-2,0 мм. Визуализация коронарных артерий зависит от ЧСС пациента, ухудшаясь по мере увеличения последней. У пациентов, обследованных по усовершенствованной методике, с ЧСС > 65 уд/мин получена хорошая визуализация 73,2%, а с ЧСС < 65 уд/мин - 81,9% сегментов коронарных артерий.

2. Качество визуализации коронарных артерий зависит от фазы сердечного цикла, в которую выполняется их реконструкция, а она, в свою очередь, от ЧСС пациента. Хорошая визуализация большинства (71,7%) артерий получепа в интервале 60 - 75% длительности сердечного цикла. При ЧСС < 60 уд/мин хорошая визуализация коронарных артерий получена в позднюю диастоличе-скую фазу (70% и 75%), при ЧСС 60-70 уд/мин - в интервале от 60% до 70% длительности сердечного цикла, при ЧСС > 70 уд/мин - в более раннюю фазу (40%) сердечного цикла Качественная визуализация различных коронарных артерий может быть получена в разные моменты сердечного цикла, особенно у пациентов с высокой ЧСС.

3. Эффективность КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов зависит от величины, принятой в качестве пороговой. Чувствительность КИ при низкой пороговой величине при подсчете по артериям и по пациентам высокая (83,7% и 91,7% соответственно), а специфичность низкая (68,7% и 70,6% соответственно). По мере увеличения пороговой величины чувствительность КИ снижается, а специфичность увеличивается. Оптимальные показатели чувствительности (83,3%), специфичности (82,4%) величины КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов получены при его пороговой величине > 10 ед. у пациента.

4. Чувствительность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов при анализе по пациентам составила 95,8%, а максимальные специфичность и общая диагностическая точность (95,1% и 94,5% соответственно) были обнаружены при анализе по сегментам коронарных артерий. Диагностическая точность МСКТ-ангиографии выше, чем максимальная диагностическая точность КИ как при анализе по артериям (91,5% против 76,2%), так и при анализе по пациентам (90,2% против 83%). Комбинированное использование результатов МСКТ-ангиографии и КИ > 400 ед. в артерии повышает чувствительность метода до 91,8% (в сравнении с 89,8%), диагностическую точность до 92,1% (в сравнении с 91,5%), не уменьшая специфичность. Диагностическая точность МСКТ-ангиографии у пациентов, обследованных по усовершенствованной методике, выше, чем у обследованных по стандартной методике, при анализе по артериям (94,7% против 88,6%) и пациентам (94,7% против 86,4%).

5. У пациентов с различными вариантами строения коронарного русла стенозы встречаются статистически достоверно чаще (р < 0,01), чем с обычным его строением.

6. Наличие, локализация и степень кальциноза не всегда соответствуют локализации и степени стенозирования сосуда. Большая часть кальцинированных бляшек не вызывает значительных стенозов. При нулевом и низком КИ гемо-динамически значимые стенозы, как правило, отсутствуют По мере увеличения КИ их частота статистически достоверно увеличивается (р < 0,001). Однако значительное стенозирование может быть обнаружено при отсутствии признаков кальциноза и низком КИ и может отсутствовать при более высокой степени кальциноза. Число стенозированных коронарных артерий статистически достоверно увеличивается по мере увеличения степени кальциноза у пациентов

7. Частота обнаружения дефектов перфузии при ПЭТ с нагрузкой увеличивается по мере увеличения степени кальциноза в коронарных артериях. Корреляции между наличием и степенью кальциноза и снижением перфузии и ее степенью при выполнении ПЭТ с нагрузкой умеренно выражены для передней нисходящей артерии (р < 0,01) и слабо выражены (р < 0,05) - для огибающей артерии и для пациентов в целом. Для правой коронарной артерии статистически достоверных связей не получено. Преходящие дефекты перфузии могут быть выявлены при нулевом и низком КИ и отсутствовать при более высокой степени кальциноза. Связи между степенью кальциноза и величиной коронарного резерва статистически не достоверны (р > 0,05).

8. Наличие и степень стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и нарушения перфузии по данным ПЭТ с нагрузкой связаны статистически достоверно (р < 0,001). Сочетанное использование МСКТ и ПЭТ позволяет получить комплексную оценку анатомо-функциональных изменений коронарного русла и помогает в выборе тактики лечения пациента. Связи между степенью стенозирования коронарных артерий и величиной коронарного резерва статистически не достоверны (р > 0,05).

9. По результатам статусметрического анализа в комплексной диагностике ИБС наиболее эффективным показателем является степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии, в разграничении пациентов с наличием и отсутствием атеросклероза коронарных артерий - величина КИ, по степени тяжести атеросклероза - преходящие дефекты перфузии и снижение коронарного резерва по данным ПЭТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МСКТ коронарных артерий показана пациентам: без коронарных симптомов, но с факторами риска ИБС; с болями в грудной клетке, но с отрицательными и сомнительными результатами стресс-тестов; перед операциями баллонной ангиопластики и стентирования или шунтирования. МСКТ коронарных артерий не показана пациентам с тяжелыми нарушениями ритма сердца, такими как мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия.

2. Выполнение МСКТ-ангиохрафии желательно при ЧСС < 60 удАмин. При ЧСС >

60 уд/мин для ее снижения целесообразно использование ß-блокаторов (25-50 мг атенолола или анаприлина пероралыю за 1 час до исследования).

3. Для исключения динамической нерезкости необходимо проводить тренировку задержки дыхания во время сканирования. Для уменьшения степени нарастания ЧСС к концу сканирования необходимо максимально ограничивать протяженность сканирования и проводить гипервентиляцию за 20-25 секунд до его начала. Процедуру гипервентиляции целесообразно репетировать перед исследованием.

4. Момент начала сканирования после начала введения контрастного вещества нужно определять с помощью программы тест-болюс или Smart Prep.

5. Пациентам с низким и нулевым КИ показана контрастная МСКТ-ангиография для исключения стенозов, вызванных мягкими бляшками.

6. Пациентам с КИ > 400 ед. в артерии МСКТ-ангиография не показана. Им целесообразно выполнять инвазивную КАГ для определения тактики реваскуляри-зации миокарда.

7. При отсутствии признаков гемодинамическя значимого стеноза коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии инвазивная КАГ не показана. При наличии признаков гемодинамически значимого стеноза по данным МСКТ- ангиографии показана инвазивная КАГ и, при возможности, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

8. Отсутствие транзиторной ишемии миокарда при ПЭТ с нагрузкой у пациентов с сомнительными и пограничными, по данньм МСКТ-ангиографии стенозами, исключает необходимость инвазивной КАГ и реваскуляризации миокарда.

9. При установлении диагноза ИБС следует учитывать следующий комплекс показателей: ишемические изменения при стресс-ЭКГ, нарушения ритма при суточном мониторировании ЭКГ, гипокинезия и диастолическая дисфункция левого желудочка по данным ЭхоКГ, локальные нарушения перфузии при ПЭТ в покое. Наиболее ценным показателем следует считать степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Реферируемые отечественные журналы:

1. Александров К. 10. Роль рентгенометрии коронарных артерий в достижении оптимального результата баллонной ангиопластики / К.Ю.Александров, Т.Н.Трофимова, И.Э.Ицкович // Медицинская визуализация. - 1999. - № 3. -С.9-11.

2. Дерюгин М.В. Возможности ультразвуковой денситометрии в диагностике миокардита и кардиосклероза / М.В.Дерюгин, С.А.Бойцов, И.Э.Ицкович,

B.Ю.Сухов, Е.Ф.Онищенко // Вест аритмологии. - 2002. - №26, Прилож. А. -

C.94-95.

3. Дерюгин М.В. Анализ факторов, вызывающих нарушение диастолической функции левого желудочка у больных миокардитом / М.В.Дерюгин, И.Э. Иц-кович, В.Ю.Сухов, Е.Ф.Онищенко, С.А.Бойцов // Вест, аритмологии. - 2002.

- №26, Прилож. А. - С.97-98.

4. Дерюгин М.В. Современные возможности эхокардиографии в выявлении отека и фиброза в мышце сердца / М.В Дерюгин, ИЭ.Ицкович, В.Ю.Сухов, Е.Ф Онищенко, А.И Захарова, С.А.Бойцов П Визуализация в клинике. - 2002

- №21 - С.43-47.

5. Дерюгин М.В. Современные возможности эходенситометрии в диагностике отека и фиброза в миокарде / М.В.Дерюгин, ИЭ.Ицкович, В.Ю.Сухов, Е.Ф.Онищенко, С.А.Бойцов // Вест, аритмологии. - 2003. - №31, Прилож.А. -С.49-50.

6. Дерюгин М.В. Лучевая диагностика миокардитов / М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов, И.Э.Ицкович, Т.Н.Трофимова, С.А.Бойцов // Вест, аритмологии. - 2003. — №31, Прилож. А. - С.50.

7. Тютин Л.А. Сочетанное применение перфузионной позитронной эмиссионной томографии и мультиспиралыюй компьютерной ангиографии для диагностики стенозирующего атеросклероза венечных артерий у пациентов с различной степенью кальциноза / Л. А.Тютин, Д. В.Рыжкова, И.Э.Ицкович, Л.А.Кофаль, Н.А.Костеников, Е.В.Розенгауз // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2004. - №2. - С.20-25.

8. Тютин Л.А. Неинвазивная визуализация коронарных артерий с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии / Л.А Тютин, И.Э.Ицкович, Е.В.Розенгауз // Медицинская визуализация. - 2004. - №3. -С.65-73.

9. Ицкович И.Э. Сочетанное применение многослойной спиральной компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии для диагностики атеросклероза коронарных артерий / И.Э.Ицкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Т.Н.Трофимова, Е.В. Розенгауз, Л.А.Кофаль // Медицинская визуализация. -2005.-№ 1. - С.95-102.

10. Врублевский A.B. Современные неинвазивные методы визуализации коронарных артерий в диагностике коронарного атеросклероза / A.B. Врублевский, А.А.Бощенко, И.Э.Ицкович, Д.В.Рыжкова, Р.С.Карпов, Т.Н.Трофимова, Л.А.Тютин // Кардиология. - 2007. ~ №7. - С.83-93.

11. Ицкович И.Э. Эффективность МСКТ в диагностике атеросклероза коронарных артерий // Медицинская визуализация. - 2007. - №7. - С 55-64.

Отечественные сборники материалов научных конференций и конгрессов-

12. Онищенко Е. Ф. Перспективы клинического использования эходенситомет-рии / Е.Ф Онищенко, И.С.Суслова, И.Э.Ицкович // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения: Тез. докл. науч.- практ. конф. - СПб., 1997. - С. 126.

13. Александров К. Ю. Способ достижения оптимального результата баллонной ангиопластики с использованием рентгенометрии коронарных артерий / К.Ю.Александров, И.Э.Ицкович // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Тез. докл. науч.- практ. конф., посвящ. 80-летию кафедры рентгенологии СПб МАГЮ. - СПб., 1999.-С. 101.

14. Онищенко Е Ф. Условия стандартизации эходенситометрии / Е.Ф.Онищенко, И.Э.Ицкович, Н.МЧекина, И.С.Суслова, НВ. Крашенинникова // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Тез. докл. науч.- практ. конф., посвящ. 80-летию кафедры рентгенологии СПб МАЛО. - СПб., 1999. - С.91.

15. Бойцов С.А. Применение ОФЭКТ и МРТ для визуального контроля состояния миокарда у больных миокардитом / С.А.Бойцов, М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов, Т.Н.Трофимова, И.Э.Ицкович // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: Сб, статей науч, конф. -СПб., 2001. -С.26-29.

16. Дерюгин М.В. Применение ОФЭКТ с меченными 99Тс-аутолейкоцитами и МРТ в комплексной диагностике малосимптомного миокардита / М.В. Дерюгин, С.А.Бойцов, В.Ю.Сухов, Т.Н.Трофимова, И.Э.Ицкович // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф. молодых ученых- СПб., 2001. - С.15-16.

17. Дерюгин М.В. Лучевые методы диагностики миокардита / М.В.Дерюгин, С.А.Бойцов, В.Ю.Сухов, Т.Н.Трофимова, И.Э.Ицкович // Новые медицинские технологии в кардиологии: Тез. докл. науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С.14-15.

18. Онищенко Е.Ф. Техногенные ошибки оценки эходенситометрических свойств миокарда / Е.Ф.Онищенко, И.Э.Ицкович // Актуальные вопросы ЭхоКГ: Тез. докл. симпозиума. - СПб., 2001. - С.40.

19. Дерюгин М.В. Изучение факторов, вызывающих нарушение диастолической функции у больных миокардитом (по данным эхо и радиоизотопного обследования) / М.В.Дерюгин, И.Э.Ицкович, В.Ю.Сухов, Е.Ф.Онищенко, С. А.Бойцов // Актуальные вопросы ЭхоКГ: Тез. докл. симпозиума. - СПб., 2001. - С.24-26.

20. Дерюгин М.В. Сопоставление результатов визуализирующих методов диагностики миокардита / М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов, И.Э.Ицкович, Т.Н.Трофимова, С.А.Бойцов // Инфекция и сердце: Тез докл. симпозиума. - СПб., 2001. -С.16-17.

21. Дерюгин М.В. Сопоставление результатов лучевых методов диагностики миокардита / М.В.Дерюгин, С.А.Бойцов, В.Ю Сухов, И.Э Ицкович, Т.Н. Трофимова // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тез. докл. Рос. нац. конгр. кардиол. -М., 2001. - С.118.

22. Дерюгин М.В. Факторы, вызывающие нарушение диастолической функции у больных инфекционно-аллергическим миокардитом / М.В.Дерюгин, И.Э.Ицкович, С.А.Бойцов, В.Ю.Сухов, Е.Ф.Онищенко // Кардиология - XXI век: Тез. докл. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С.213-215.

23. Дерюгин М.В. Сопоставление результатов лучевых методов диагностики ин-фекционно-аллергического миокардита / М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов, И.Э.Ицкович, Т.Н.Трофимова, С.А.Бойцов // Кардиология - XXI век: Тез. докл. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С.217.

24. Дерюгин М.В. Возможности ультразвуковой денситометрии в диагностике воспалительного отека и фиброза в миокарде / М.В.Дерюгин, И.Э.Ицкович // Актуальные вопросы эхокардиогрфии: Матер, симпоз. - СПб., 2002. - С.9-11.

25. Онищенко Е.Ф. Гематоперикардиальный эходенситометрический диапазон в оценке сердечных структур / Е.Ф.Онищенко, И.Э.Ицкович // Актуальные вопросы эхокардиогрфии: Матер, симпоз. - СПб., 2002. - С.38-41.

26 Тютин JI.A. Неинвазивная коронарография: первые результаты использования многослойной компьютерной томографии / Л.А.Тютин, И Э.Иикович, ЕВ.Розснгауз II Интервенционная радиология: Материалы научной конференции. - Петрозаводск, 2002. - С.40.

27. Дерюгин М.В. Возможности ультразвуковой денситометрии в диагностике отека и фиброза в миокарде / М.В Дерюгин, В.Ю.Сухов, И Э.Ицкович, Е.Ф.Онищенко, С.А.Бойцов // От исследований к клинической практике: Тез докл. Рос. нац. конгр. кардиол. - СПб., 2002. - С 119.

28. Тютин Л.А. Сравнительный анализ результатов многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) и позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) в выявлении ишемических изменений миокарда / Л.А.Тютин, И.Э.Ицкович, Е.В.Розенгауз, Д.В.Рыжкова, Л.А.Кофаль // Из будущего в настоящее: Матер. Невского радиолог, форума. - СПб., 2003 г. (РЕТ/СТ). - С. 19.

29. Кофаль Л.А. Применение позитронной эмиссионной томографии с 13N- аммонием у пациентов с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца и ангиографически интактными коронарными артериями / Л.А.Кофаль, Д.В.Рыжкова, И.Э.Ицкович, Л.А.Тютин, В.Е.Савелло, Н.А.Костеников, Е.В.Щукин // Из будущего в настоящее: Матер. Невского радиолог, форума. - СПб., 2003 (РЕТ/СТ). - С. 15.

30. Ицкович И.Э. Сопоставление результатов однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике миокардита / И.Э.Ицкович, М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов, С.А.Бойцов, Т Н.Трофимова // Из будущего в настоящее: Матер. Невского радиолог, форума. -СПб., 2003 -С.177.

31. Кофаль Л.А. Клинический опыт применения позитронной эмиссионной томографии в кардиологии / Л.А.Кофаль, Д.В.Рыжкова, И.Э.Ицкович, Л.А.Тютин // Радиология 2003: Материалы 4-го Рос. науч. Форума. - М., 2003. - С.141-142.

32. Тютин Л.А. Роль многослойной компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике ишемической болезни сердца / Л.А.Тютин, И.Э Ицкович, Е.В.Розенгауз, Л.А.Кофаль, Д.В Рыжкова // Радиология 2003: Материалы 4-го Рос. науч. Форума. - М., 2003. - С. 302-303.

33. Тютин JI.A. Методика многослойной спиральной компьютерной томографии коронарных артерий / Л.А.Тютин, И.Э.Ицкович, Е.В.Розенгауз // Современные технологии в клинической медицине: Матер, науч. конф., посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ. - СПб., 2003. - С.122-123.

34. Кофаль Л.А. Частота и характер нарушений сердечного ритма у больных с X-синдромом по результатам комплексного клинико-инструментального обследования / ЛА.Кофаль, Д.В.Рыжкова, О.Н.Симонова, И.Э.Ицкович, Е.В.Розенгауз, Н.А.Костеников // Матер, науч. конф., посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ. - СПб., 2003. - С.70-71.

35. Ицкович И.Э. Значение сочетанного использования многослойной спиральной KT и позитронно-эмиссионной томографии для выявления ишемических изменений миокарда / И.Э Ицкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Е.В Розенгауз, Л.А.Кофаль // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Материалы Всероссийского научного форума. -М., 2004. - С.193.

36. Рыжкова Д. В. Оценка перфузии миокарда у пациентов без клинических проявлений ишемической болезни сердца и низким значением кальциевого индекса / Д.В.Рыжкова, И.Э.Ицкович, Л.А Тютин, Н.А.Костеников, Л.А.Кофаль, В.Е.Савелло, М.И.Мостова // Достижения и перспективы современной лучевой диагностики: Материалы Всероссийского научного форума. -М„ 2004.-С.193.

37. Ицкович И.Э. Преимущества комплексного МСКТ-ПЭТ исследования пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца / И.Э.Ицкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Е.В.Розенгауз, ЛЛ.Кофаль // Тез. докл. III науч,-практ. конф.-Петрозаводск, 2004. - С.101-102.

38. Тютин Л.А. Сочетанное применение ПЭТ с 1 ЗМ-аммонием и МСКТ ангиографии для диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий / Л.А.Тютин, Д.В.Рыжкова, И.Э.Ицкович, Е.М.Нифонтов, Н.А.Костеников, Е.В.Розенгауз // Российская кардиология: от центра к регионам: Тез. Докл Рос. нац. конгресса кардиологов - Томск, 2004. -С.119-120.

39. Ицкович И.Э. Сравнительный анализ степени кальциноза коронарных артерий при многослойной спиральной компьютерной томографии и перфузион-ной позитронной эмиссионной томографии миокарда / И.Э. Ицкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Е.В.Розенгауз, Л А.Кофаль // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. конф., по-свящ 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии BMA. - СПб., 2004. -С.124-125.

40. Макогонова М.Е. Методика исследования коронарных артерий при многослойной спиральной компьютерной томографии / М.Е.Макогонова, И.Э.Ицкович // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. конф., посвящ. 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии BMA. - СПб., 2004 - С.160-161.

41. Ицкович И.Э. Возможности современных неинвазивных методов лучевого исследования в диагностике коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда / ИЭ.Йцкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Е.В. Розенгауз, Л.А.Кофаль, М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов // Современная лучевая диагностика в

многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. конф., посвящ. 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии BMA. - СПб., 2004. - С. 123-124.

42. Гранов А.М. Современные лучевые технологии в диагностике ишемической болезни сердца / А.М.Гранов, Л.А.Тютин, Д.В.Рыжкова, И.Э.Йцкович, О.Г. Зверев, А.Н.Ялфимов, О.Н.Симонова, Л.А.Красильникова // Наука - клинике: Материалы Невского Радиол. Форума - СПб., 2005. - С.111.

43. Ицкович И.Э. Возможности неинвазивных методов лучевого исследования в диагностике коронарогенных и некоронарогенных заболеваний сердца / И.Э. Ицкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Е.В.Розенгауз, М.В.Дерюгин, В.Ю. Сухов, М.Е.Макогонова // Наука - клинике: Материалы Невского Радиол Форума-СПб., 2005.-С.112.

44. Дерюгин М.В. Возможности ультразвука для определения отека и фиброза при воспалительных заболеваниях миокарда / М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов, И.Э.Ицкович, В.С.Никифоров, А.С.Свистов // Наука - клинике: Материалы Невского Радиол. Форума - СПб., 2005. - С.126.

45. Ицкович И.Э. Возможности неинвазивных методов лучевой диагностики ишемической болезни сердца / И.Э.Ицкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Т.Н. Трофимова, М.В.Дерюгин, В.Ю.Сухов, М.Ё.Макагонова // Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им. Алма-зова: Бюллетень НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова. - СПб., 2005. - Т.З. -№1. -С.40-41.

46. Макогонова М.Е. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии в исследовании коронарных артерий в до и послеоперационном периодах / М.Е.Макогонова, Т.Н.Трофимова, И.Э.Ицкович // Всерос. науч.-практ. конф., посвящ 25-летию со дня основания НИИ кардиологии им. Ал-мазова: Бюллетень НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова. - СПб., 2005. - Т.З. -Xal.-C.41.

47. Ицкович И.Э. Многослойная спиральная компьютерная томография сердца: счет кальция и стеноз коронарных артерий / И.Э.Ицкович, Л.А.Тютин, Т.Н.Трофимова // Тез. докл. конф., посвящ. 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. И. П. Павлова. - СПб., 2005. - С.77-78.

48. Макогонова М.Е. Многослойная спиральная компьютерная томография коронарных артерий / М.Е.Макогонова, И.Э.Ицкович, Т.Н.Трофимова // Тез. докл. конф., посвящ. 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. И. П. Павлова. - СПб., 2005. - С.114-115.

49. Ицкович И.Э. Комплексная неинвазивная лучевая диагностика ишемической болезни сердца / И.Э.Ицкович, Д.В.Рыжкова, Л.А.Тютин, Т.Н.Трофимова // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. - М., 2007. -С. 154-155.

50. Ицкович И.Э. Диагностическая эффективность степени кальциноза и МСКТ ангиографии коронарных артерий / И.Э.Ицкович, Л.А.Тютин, Т.Н.Трофимова // Радиология 2007: Материалы П Евразийского радиологического форума. -Астана, 2007. - С.222

Иностранные сборники материалов научных конференций и конгрессов:

51. Alexandrov К. Achieving the optimal result of PTC A by precise measurement of coronary arteries IK.Alexandrov, I.Itskovitch // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2000, Eur. Radiol. - 2000. - V. 10, Suppl. 1. - P.339.

52. Derugin M. Ultrasonic videodensitometry abilities in the diagnose of inflammatory myocardial infiltration and myocardial fibrosis / M.Derugin, I. Itskovich, V.Soukhov, I.Belozertseva, E.Onischenko, S.Boytsov // Heart Failure Update 2002: Eur. Congress. -2002. - P. 193.

53. Tyutin L.A. Comparative analysis of MSCT and PET in detection of ischemic myocardial lesions / L.A.Tyutin, I.E.Itskovich, E.V.Rosengaouz, E.A.Zhukova, D.V.Ryzhkova, L.A.Kofal // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2003, Eur. Radiol. -2003.-V.13, Suppl.l.-P.415.

54. Ryzhkova D.V. Positron emission tomography and 13N-ammonia application for diagnosis microvascular heart disease / D.V.Ryzhkova, L.A.Kofal, L.A.Tyutin, V.E.Saveiio, I.E.Itskovich, E.V.Schukin, K.S.Pavlenko // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2003, Eur. Radiol. -2003. - V.13, Suppl. 1. -P.410.

55. Itskovich I.E. Feasibility of ultrasonic videodensitometry in the diagnosis of inflammatory myocardial infiltration and fibrosis / I.E.Itskovich, M.V.Derugin, V.Y.Soukhov, S.A.Boytsov, E F Onischenko // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2003, Eur. Radiol. -2003. - V.13, Suppl.l. -P.410.

56. Itskovich I.E. Comparison of single photon emission computerized tomography with labeled white blood cells (WBS-SPCT) and contrast enhanced magnetic resonance imaging (CE-MRI) in diagnosis of myocarditis / I.E.Itskovich, M.V.Derugin, V.Y.Soukhov, S.A.Boytsov, T.N.Trofimova // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2003, Eur. Radiol. - 2003. - V.13, Suppl.l. - P.411.

57. Derugin M. Analysis of diastolic dysfunction in patients with myocarditis / M.V.Derugin, V.Y.Soukhov, S A.Boytsov, I.E.Itskovich, T.N.Trofimova//J. Nucl. Cardiol.-2003.-V.10, No 1.-P36.

58. Tyutin L.A. Significance of combined use of MSCT and PET for detection of ischemic myocardial lesions / L.A.Tyutin, I.E.Itskovich, E.V.Rosengaouz, D.V.Ryzkhova, L.A.Kofal // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2004, Eur. Radiol. - 2004. - V.14, Suppl.2. -P.397.

59. Ryzkhova D.V. Positron emission tomography and 13N-ammonia application to evaluate myocardial blood flow in the asymptomatic patient with coronary artery calcification / D.V.Ryzkhova, I.E.Itskovich, L.A.Tyutin, L.A.Kofal // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2004, Eur. Radiol. - 2004. - V.14, Suppl.2. -P.393.

60. Deryugin M.V. Detection and assessment of myocardial inflammation and fibrosis by Echo-densitometry and CE-MRI in patients with mild and medium myocarditis: Validation by WBC-MIBI SPECT / M.V.Deryugin, I.E.Itskovich, V.Y.Soukhov, S.A.Boytsov, A.S.Svistov // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2004, Eur. Radiol. - 2004. - V.14, Suppl.2. -P.393.

61. Itskovich I.E. Comparative analysis of the calcinosis rate of coronary arteries with MSCT and presence of myocardial ischemia with PET / I.E.Itskovich, D.V.Ryzkhova, L.A.Tyutin, E.V.Rosengaouz, L.A.Kofal // Europ. Congress of Radiology, Vienna, Austria, 2005, Eur. Radiol - V.15, Suppl.l. - P.407.

62. Ryzhkova D.V. PET and MSCT-angiography dual imaging for diagnosis of flow-limiting coronary artery stenoses in asymptomatic patients with mild coronary calcification / D. V.Ryzhkova, I.E.Itskovich, L.A.Tyutin, T.N.Trofimova // New trends on positron emission tomography (PET): 9th SAC Seminar, St.Petersburg, 2006. -P.57-58.

Главы в монографиях:

63. Ицкович И.Э. Лучевая анатомия средостения и сердца в возрастном аспекте / И.Э.Ицкович, М.Е.Макогонова // В кн.: Лучевая анатомия человека (руководство для врачей) под ред. Т.Н.Трофимовой. - СПб.: Изд. дом СПб МАПО, 2005. -С.178-209.

64. Ицкович И.Э. Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов ! И.Э.Ицкович, Т.Н.Трофимова, Л.А.Тютин, Д.В.Рыжкова // В кн. «Кардиология» (руководство для врачей) под ред. Н.Б.Перепеч, С.И.Рябова. - СПб.: Спецлит, 2008. -Т.1. -С.124-140.

Методические рекомендации:

65. Лобзин Ю.В. Диагностика и лечение миокардитов в вооруженных силах Российской Федерации / Ю.В.Лобзин, С.А.Бойцов, А.С.Свистов, А.Е. Филиппов, Д.Ф.Егоров, Т.Н.Трофимова, М.В.Дерюгин, И.Э.Ицкович, А.И.Захарова, В.Ю.Сухов - М., 2004. - 47 с.

Список использованных сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КАГ - коронарная ангиография

КИ - кальциевый индекс

КТ - компьютерная томография

МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография

МСКТА - МСКТ-ангиография

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография

РФП - радиофармацевтический препарат

СГМ - сцинтиграфия миокарда

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭЛТ - электронно-лучевая томография

ЭхоКГ - эхокардиография

2D - двухмерные изображения (аксиальные срезы)

HU - единицы Хаунсфилда (рентгеновской плотности)

MPR - многоплоскостная реформация

MIP - проекция максимальной интенсивности

VRT - объемные реконструкции

RT3D - трехмерные реконструкции

Формат 60x84 >/16. Заказ № 742

Подписано в печать 1.10 08

Объем 2 пл._. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения являются самой частой причиной смертности и стойкой утраты трудоспособности населения экономически развитых стран. На их долю приходится наибольшее число случаев внезапной смерти.

Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий. Длительное время заболевание протекает бессимптомно благодаря незначительной степени стенозирования просвета сосуда, ремоделированию сосудистой стенки, развитию коллатерального кровообращения. Таким образом, чрезвычайно важной задачей является ранняя диагностика атеросклероза коронарных артерий до возникновения клинических проявлений заболевания.

Коронарная ангиография (КАТ) признана «золотым стандартом» в изучении анатомии коронарного русла, количественной оценки степени коронарного стеноза. Однако, большое число пациентов, у которых выполняется эта процедура, в дальнейшем не нуждаются в хирургической реваскуляриза-ции миокарда. Кроме того, КАТ сопровождается 2-3% серьезных осложнений и 0,1-0,3% летальности (ОгановР.Г. и соавт., 2002; De Bono D., 1993; Achenbach S. et al., 2000; Giesler T. et al., 2002). С другой стороны, КАГ ограничивается внутрипросветным осмотром венечных сосудов. Отсутствие прямой визуализации стенок артерий не позволяет выявить ранние проявления атеросклероза еще до сужения просвета сосуда (Becker C.R. et al, 2000; Schroeder S. et al., 2001; Kopp A.F. et al., 2002; Rodenwaldt J., 2003). В связи с этим очевидна необходимость широкого использования в клинической практике эффективных неинвазивных методов диагностики поражений коронарных артерий, особенно на ранних стадиях их развития.

Внедрение в клиническую практику многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) открыло широкие перспективы для определения степени выраженности коронарного кальциноза и неинвазивной оценки анатомии и степени стенозирования коронарных артерий. Однако, данные о диагностической эффективности счета кальция для предсказания гемодина-мически значимого стеноза и о пороговой величине кальциевого индекса (КИ), имеющей клиническое значение, разноречивы. Кроме того, они основаны преимущественно на результатах исследований, выполненных с помощью электронно-лучевой томографии (ЭЛТ).

Визуализация коронарных артерий и, в конечном итоге, эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов зависят от ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеют частота сердечных сокращений (ЧСС) пациента и фаза сердечного цикла, в которую выполняются реконструкции изображений. На томографах, оснащенных большим числом рядов детекторов, сердечный ритм, ЧСС пациента не играют столь существенной роли, как на четырехсрезовых томографах, в визуализации коронарных артерий. Однако некоторые факторы, в частности получение изображений коронарных артерий в оптимальную фазу сердечного цикла, имеют значение для аппаратов любого класса. В существующих исследованиях отсутствуют рекомендации об оптимальной электрокардиографической (ЭКГ) фазе, в которую может быть получена хорошая визуализация каждой из коронарных артерий в зависимости от ЧСС пациента. Отсутствие четких рекомендаций удлиняет процесс анализа изображений и отрицательно сказывается на результатах исследований.

Практически во всех исследованиях оценивается эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении гемодинамически значимых стенозов (более 50% диаметра) коронарных артерий. Диагностике гемодинамически незначимых сужений посвящены единичные работы (Lu В. et al., 2001; Achen-bach S. et al., 2004). Однако пациенты с умеренным атеросклерозом коронарных артерий (стенозы менее 50% диаметра) имеют достаточно высокий риск коронарных событий (Little W.C. et al., 1988; Falk E. et al., 1995; Stary H.C. et al., 1995).

В большинстве исследований оценка эффективности МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий выполняется с помощью анализа либо по сегментам, либо по артериям, либо по пациентам. Изучение эффективности метода с анализом по сегментам, артериям и пациентам в целом в рамках одного исследования представляется методически более полным.

Представляет практический интерес распознавание вариантов строения коронарного русла. Работы, посвященные изучению их частоты и связи со стенозированием коронарных артерий с использованием компьютерной томографии (КТ), отсутствуют.

До настоящего момента остается спорным вопрос о том, в какой степени величина КИ может дополнить МСКТ-ангиографию и повысить ее чувствительность и специфичность в определении коронарного стеноза.

Суждения об анатомических изменениях и функциональной оценке степени стенозирования коронарных артерий нередко расходятся при уменьшении диаметра сосуда на 50%-70% (Heller LA. et al., 1997; Fischer J J. et al., 2002; Okayama H. et at., 2003). Выбор способа лечения, в первую очередь, зависит от функциональной значимости коронарного атеросклероза. Оценка функции миокарда возможна с помощью изучения коронарного кровотока на уровне микроциркуляторного русла. Наиболее надежным методом качественной и количественной оценки перфузии миокарда, объема миокар-диального кровотока и коронарного резерва является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Актуальной задачей представляется сопоставление результатов МСКТ коронарных артерий и ПЭТ миокарда и изучение возможностей сочетанного их использования для диагностики ИБС. Подобные исследования в доступной литературе отсутствуют.

У пациентов с некоронарогенными повреждениями миокарда, в частности с миокардитом и загрудинными болями, инвазивная КАГ, как правило, не обнаруживает изменений в коронарных артериях, ее выполнение в данных ситуациях не оправдано. При этом неинвазивные методы лучевого исследования для диагностики миокардита используются крайне редко.

Методы традиционного статистического анализа позволяют оценить информативность каждого метода диагностики в отдельности, выявляют корреляции между различными показателями, но не дают возможности определить их эффективность по единой оценочной шкале и весомость вклада каждого из них в комплексный диагноз. Выделение наиболее значимых клинических и инструментальных показателей возможно с помощью статусметрического (status-состояние) метода статистической обработки результатов исследования. Этот метод позволяет оценивать и анализировать состояния объектов в целом, по всему комплексу изученных показателей (Разоренов Г.И., Поддуб-ский Г.А., 1985, 1986; Разоренова Т.С., 1998). Математические модели ста-тусметрии нашли применение в научных исследованиях по кардиологии (Вавилова Т.В. и соавт. 2004), нейрорадиологии (Лукина Л.В. и соавт., 2004), он-когинекологии (Пожарисский К.М., 2007). Определение рационального диагностического комплекса у пациентов с подозрением на ИБС с помощью статус-метрического метода имеет практическое значение.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность оптимизации методики, изучения эффективности МСКТ в предсказании и выявлении стенозов коронарных артерий у пациентов с подозрением на ИБС.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики ИБС с помощью МСКТ коронарных артерий и оценка ее роли в комплексной диагностике ИБС.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную методику МСКТ коронарных артерий и оценить качество их визуализации в зависимости от технологии исследования.

2. Определить оптимальный для визуализации каждой коронарной артерии интервал сердечного цикла при выполнении ретроспективных реконструкций изображений в зависимости от частоты сердечных сокращений пациента.

3. Оценить диагностическую эффективность кальциевого индекса при различной пороговой величине в предсказании гемодинамически значимых стенозов и определить величину кальциевого индекса, при которой сочетание чувствительности и специфичности окажется оптимальным.

4. Оценить диагностическую эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий различной степени в зависимости от методики исследования.

5. Изучить связь между вариантами строения коронарного русла и наличием гемодинамически значимых стенозов по данным МСКТ-ангиографии.

6. Изучить связь между кальцинозом и стенозированием коронарных арте-' рий и возможности комбинированного использования результатов контрастной МСКТ-ангиографии и величины кальциевого индекса.

7. Сопоставить результаты КТ исследования степени кальциноза коронарных артерий и перфузионной ПЭТ.

8. Сопоставить результаты МСКТ-ангиографии коронарных артерий и перфузионной ПЭТ и определить значение сочетанного МСКТ-ПЭТ обследования в диагностике ИБС.

9. Определить наиболее значимые показатели для диагностики ИБС и деления пациентов по степени тяжести атеросклероза с помощью статусметриче-ского метода статистической обработки результатов исследования. Разработать рациональный диагностический комплекс для пациентов с подозрением на ИБС.

Научная новизна исследования Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению роли МСКТ в комплексной лучевой диагностике ИБС.

Определен способ оптимизации методики МСКТ для улучшения качества визуализации коронарных артерий и повышения эффективности метода в диагностике стенозов.

Изучена связь между вариантами строения коронарного русла и стенозами коронарных артерий.

Оценена эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов коронарных артерий при анализе по пациентам, по артериям и их сегментам в зависимости от методики исследования.

Изучены возможности комбинированного использования результатов контрастной МСКТ-ангиографии и определения КИ.

Изучена связь между степенью кальциноза и стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и наличием дефектов перфузии и величиной коронарного резерва по данным ПЭТ.

Выполнена количественная оценка эффективности инструментальных методов для диагностики ИБС и деления пациентов по степени тяжести атеросклероза с помощью статусметрического метода статистической обработки результатов исследования.

Практическая значимость исследования

Оптимизированная методика МСКТ коронарных артерий позволяет существенно сократить время обследования пациентов, улучшить качество визуализации коронарных артерий и повысить диагностическую эффективность метода.

Определена оптимальная пороговая величина КИ для предсказания ге-модинамически значимых стенозов коронарных артерий. Установлено, что пациентам с низким и нулевым КИ показана контрастная МСКТ-ангиография для исключения стенозов, вызванных мягкими бляшками, а с КИ > 400 ед. в артерии выполнение МСКТ-ангиографии не целесообразно.

Показаны преимущества сочетанного МСКТ-ПЭТ исследования в диагностике ИБС.

Выделены наиболее значимые симптомы для диагностики ИБС и деления пациентов по степени тяжести атеросклероза с помощью математического моделирования. Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на заболевание коронарных артерий.

Внедрение в клиническую практику многослойной спиральной компьютерной томографии коронарных артерий способствует решению проблемы повышения эффективности диагностики ИБС и обоснованно ограничивает показания к диагностической КАГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. МСКТ может быть использована в клинической практике для изучения анатомии и диагностики атеросклероза коронарного русла. Оптимизация методики МСКТ позволяет повысить качество визуализации и эффективность диагностики стенозов коронарных артерий.

2. Отсутствие признаков стенозирования коронарных артерий при МСКТ-ангиографии позволяет избавить пациентов от выполнения инвазивной КАТ. Внедрение в клиническую практику МСКТ коронарных артерий позволит уменьшить число диагностических КАТ.

3. Сочетанное использование МСКТ и ПЭТ позволяет получить комплексную оценку анатомо-функциональных изменений коронарного русла и помогает в выборе тактики лечения пациентов.

Реализация и внедрение результатов исследования Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург) и используются в практической работе отделов лучевой диагностики Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (Санкт-Петербург), Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова (Санкт-Петербург), Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), во второй городской и в 31 больницах (Санкт-Петербург).

Апробация и публикация материалов исследования Результаты исследования доложены и обсуждены на научной конференции «Интервенционная Радиология» (Петрозаводск, 2002); рабочем совещании «Обсуждение совместных результатов работы ЦНИРРИ и кардиологического центра Лар/Баден (Германия)» (Санкт-Петербург, 2002); Европейских Конгрессах Радиологов (ECR-2003, ECR-2004, ECR-2005 Вена, Австрия); Невских радиологических форумах (Санкт-Петербург, 2003; 2005); 4-ом Российском научном форуме "Радиология 2003" (Москва); Сессии РАМН (Москва, 2003); научной конференции «Современные технологии в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003); международном симпозиуме «Современная лучевая диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2004); III научно-практической конференции (Петрозаводск, 2004); 9-ой международной специализированной выставке по здравоохранению «Больница 2004» (Санкт-Петербург); семинаре «Актуальные вопросы заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004); конференции для врачей общей практики Ленинградской области «Новые тенденции в ведении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Гатчина, 2005); научно-практической конференции «Взаимодействие врачей первичной медицинской помощи и врачей специалистов» (Санкт-Петербург, 2006); III научной конференции «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 2006); 9-ом научном семинаре «Новые направления позитронной эмиссионной томографии (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Россия — страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Роль контрастного усиления в диагностике заболеваний сосудов и внутренних органов» (Санкт-Петербург, 2006); четвертом Российско-французском конгрессе «Доводы и практика» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология 2007», (Москва), втором Российском Национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва).

Всего сделано 34 доклада по различным аспектам диссертации.

По материалам исследования опубликовано 65 работ: 11 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов исследований по докторским диссертациям, 39 в отечественных и 12 в зарубежных сборниках материалов научных конференций и конгрессов, 2 главы в монографиях, одни методические рекомендации. Получен патент на изобретение № 22446258 от 20.02.2005 г. «Способ диагностики стенозов коронарных артерий». Имеется регистрационное удостоверение № ФС-2006/286 от 14.09.2006 г. на новую медицинскую технологию: «Многослойная спиральная компьютерная томография в диагностике стенозов коронарных артерий».

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа содержит 47 таблиц, иллюстрирована 45 рисунками. Список литературы включает 263 источника (45 работ отечественных и 218 зарубежных авторов). Текст диссертации изложен на 227 страницах. Приложения составляют 77 страниц.

193 ВЫВОДЫ

1. Для получения МСКТ-ангиограмм коронарных артерий высокого качества необходимы тщательный подбор, подготовка пациентов и соблюдение технологии исследования. У пациентов, обследованных по стандартной методике, получена хорошая визуализация 70,8%, а по усовершенствованной - 78,9 % сегментов коронарных артерий диаметром > 1,5-2,0 мм. Визуализация коронарных артерий зависит от ЧСС пациента, ухудшаясь по мере увеличения последней. У пациентов, обследованных по усовершенствованной методике, с ЧСС > 65 уд/мин получена хорошая визуализация 73,2 %, а с ЧСС < 65 уд/мин - 81,9 % сегментов коронарных артерий.

2. Качество визуализации коронарных артерий зависит от фазы сердечного цикла, в которую выполняется их реконструкция, а она, в свою очередь, от ЧСС пациента. Хорошая визуализация большинства (71,7%) артерий получена в интервале 60 - 75% длительности сердечного цикла. При ЧСС < 60 уд/мин хорошая визуализация коронарных артерий получена в позднюю диастолическую фазу (70% и 75%), при ЧСС 60-70 уд/мин - в интервале от 60% до 70% длительности сердечного цикла, при ЧСС > 70 уд/мин — в более раннюю фазу (40%) сердечного цикла. Качественная визуализация различных коронарных артерий может быть получена в разные моменты сердечного цикла, особенно у пациентов с высокой ЧСС.

3. Эффективность КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов зависит от величины, принятой в качестве пороговой. Чувствительность КИ при низкой пороговой величине при подсчете по артериям и по пациентам высокая (83,7% и 91,7% соответственно), а специфичность низкая (68,7% и 70,6% соответственно). По мере увеличения пороговой величины чувствительность КИ снижается, а специфичность увеличивается. Оптимальные показатели чувствительности (83,3%), специфичности

82,4%) величины КИ в предсказании гемодинамически значимых стенозов получены при его пороговой величине > 10 ед. у пациента.

4. Чувствительность МСКТ-ангиографии в выявлении стенозов при анализе по пациентам составила 95,8%, а максимальные специфичность и общая диагностическая точность (95,1% и 94,5% соответственно) были обнаружены при анализе по сегментам коронарных артерий. Диагностическая точность МСКТ-ангиографии выше, чем максимальная диагностическая точность КИ как при анализе по артериям (91,5% против 76,2%), так и при анализе по пациентам (90,2% против 83%). Комбинированное использование результатов МСКТ-ангиографии и КИ > 400 ед. в артерии повышает чувствительность метода до 91,8% (в сравнении с 89,8%), диагностическую точность до 92,1% (в сравнении с 91,5%), не уменьшая специфичность. Диагностическая точность МСКТ-ангиографии у пациентов, обследованных по усовершенствованной методике, выше, чем у обследованных по стандартной методике, при анализе по артериям (94,7% против 88,6%) и пациентам (94,7% против 86,4%).

5. У пациентов с различными вариантами строения коронарного русла стенозы встречаются статистически достоверно чаще (р < 0,01), чем с обычным его строением.

6. Наличие, локализация и степень кальциноза не всегда соответствуют локализации и степени стенозирования сосуда. Большая часть кальцинированных бляшек не вызывает значительных стенозов. При нулевом и низком КИ гемодинамически значимые стенозы, как правило, отсутствуют. По мере увеличения КИ их частота статистически достоверно увеличивается (р < 0,001). Однако значительное стенозирование может быть обнаружено при отсутствии признаков кальциноза и низком КИ и может отсутствовать при более высокой степени кальциноза. Число стенозиро-ванных коронарных артерий статистически достоверно увеличивается по мере увеличения степени кальциноза у пациентов.

7. Частота обнаружения дефектов перфузии при ПЭТ с нагрузкой увеличивается по мере увеличения степени кальциноза в коронарных артериях. Корреляции между наличием и степенью кальциноза и снижением перфузии и ее степенью при выполнении ПЭТ с нагрузкой умеренно выражены для передней нисходящей артерии (р < 0,01) и слабо выражены (р < 0,05) - для огибающей артерии и для пациентов в целом. Для правой коронарной артерии статистически достоверных связей не получено. Преходящие дефекты перфузии могут быть выявлены при нулевом и низком КИ и отсутствовать при более высокой степени кальциноза. Связи между степенью кальциноза и величиной коронарного резерва статистически не достоверны (р > 0,05).

8. Наличие и степень стенозирования коронарных артерий по данным МСКТ и нарушения перфузии по данным ПЭТ с нагрузкой связаны статистически достоверно (р < 0,001). Сочетанное использование МСКТ и ПЭТ позволяет получить комплексную оценку анатомо-функциональных изменений коронарного русла и помогает в выборе тактики лечения пациента. Связи между степенью стенозирования коронарных артерий и величиной коронарного резерва статистически не достоверны (р > 0,05).

9. По результатам статусметрического анализа в комплексной диагностике ИБС наиболее эффективным показателем является степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии, в разграничении пациентов с наличием и отсутствием атеросклероза коронарных артерий - величина КИ, по степени тяжести атеросклероза — преходящие дефекты перфузии и снижение коронарного резерва по данным ПЭТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. МСКТ коронарных артерий показана пациентам: без коронарных симптомов, но с факторами риска ИБС; с болями в грудной клетке, но с отрицательными и сомнительными результатами стресс-тестов; перед операциями баллонной ангиопластики и стентирования или шунтирования.

МСКТ коронарных артерий не показана пациентам с тяжелыми нарушениями ритма сердца, такими как мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия.

2. Выполнение МСКТ-ангиографии желательно при ЧСС < 60 уд/мин. При ЧСС > 60 уд/мин для ее снижения целесообразно использование Р~бло-каторов (25-50 мг атенолола или анаприлина перорально за 1 час до исследования).

3. Для исключения динамической нерезкости необходимо проводить тренировку задержки дыхания во время сканирования. Для уменьшения степени нарастания ЧСС к концу сканирования необходимо максимально ограничивать протяженность сканирования и проводить гипервентиляцию за 20-25 секунд до его начала. Процедуру гипервентиляции целесообразно репетировать перед исследованием.

4. Момент начала сканирования после начала введения контрастного вещества нужно определять с помощью программы тест-болюс или Smart Prep.

5. Пациентам с низким и нулевым КИ показана контрастная МСКТ-ангиография для исключения стенозов, вызванных мягкими бляшками.

6. Пациентам с КИ > 400 ед. в артерии МСКТ-ангиография не показана. Им целесообразно выполнять инвазивную КАТ для определения тактики ре-васкуляризации миокарда.

7. При отсутствии признаков гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии инвазивная КАТ не показана. При наличии признаков гемодинамически значимого стеноза по данным МСКТ - ангиографии показана инвазивная КАТ и, при возможности, баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий.

8. Отсутствие транзиторной ишемии миокарда при ПЭТ с нагрузкой у пациентов с сомнительными и пограничными, по данным МСКТ-ангиографии стенозами, исключает необходимость инвазивной КАТ и реваскуляризации миокарда.

9. При установлении диагноза ИБС следует учитывать следующий комплекс показателей: ишемические изменения при стресс-ЭКГ, нарушения ритма при суточном мониторировании ЭКГ, гипокинезия и диастолическая дисфункция левого желудочка по данным ЭхоКГ, локальные нарушения перфузии при ПЭТ в покое. Наиболее ценным показателем следует считать степень стеноза по данным МСКТ-ангиографии.

198