Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика в планировании, прогнозе и оценке эффективности реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

ЖЕЛЕЗНЯК Игорь Сергеевич

А

КОМПЛЕКСНАЯ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЛАНИРОВАНИИ, ПРОГНОЗЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

МИОКАРДА

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

6 НОЯ 2014 005554484

Санкт-Петербург 2014

005554484

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты:

Ицкович Ирина Эммануиловна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Синицын Валентин Евгеньевич - доктор медицинских наук профессор, руководитель центра лучевой диагностики ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения РФ

Тютин Леонид Аврамович - доктор медицинских наук профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 19 » декабря 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ ^

Автореферат диссертации разослан 'О 2014 г. 1 О

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время реваскуляризация миокарда является наиболее эффективным способом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Восстановление коронарного кровотока ведет к уменьшению или полному устранению стенокардии и улучшению сократительной функции левого желудочка (Мацкеплишвили С.Т., 2002; Королева Л.Ю., 2004; Gosselin G. et al., 2012; Mancini G.B. et al., 2014). Однако оперативное лечение имеет высокий риск развития осложнений и может быть неэффективно у пациентов с выраженным атеросклерозом коронарных артерий и постинфарктным кардиосклерозом (Саидова М.А. и соавт., 2002; Сакран A.M., 2005; Чернявский М.А., 2008; Бажан С.С., 2011; Фозилов Х.Г., 2011; Pegg T.J. et al., 2010; Romero J. et al., 2012; Werner N. et al., 2012). Следовательно, предоперационная диагностика играет важную роль в определении показаний и прогнозировании результатов реваскуляризации миокарда.

При планировании реваскуляризации оценивают анатомическое строение коронарного русла, степень и протяженность атеросклеротического поражения, развитость коллатерального русла, функциональное и структурное состояние миокарда. Все эти факторы влияют на выбор и объем реваскуляризирующей операции, операционный доступ, а также на риск оперативного вмешательства (Бокерия Л.А., и соавт., 2008а; Хубулава Г.Г. и соавт., 2013; Guidelines on myocardial revascularization, 2010; Hillis L.D. et al., 2011; Levine G.N. et al., 2011).

Инвазивная коронарография позволяет точно оценить проходимость коронарных артерий, но ее проведение сопряжено с риском развития серьезных осложнений (Фозилов Х.Г., 2011; Werner N. et al., 2012; Jiangping S. et al., 2013; Sabarudin A. et al., 2013). Кроме того, сама по себе степень стеноза не является абсолютным показанием к реваскуляризации, если отсутствуют признаки ишемии миокарда. При выявлении пограничных стенозов коронарных артерий для принятия решения о необходимости реваскуляризации требуется оценить их гемодинамическую значимость и подтвердить ишемию миокарда с помощью радионуклидных, инструментальных или интраоперационных методик (Jahnke

С. et al., 2007; Gosselin G. et al., 2012; Hoole S.P. et al., 2012; Kaluski E. et al., 2012; Mancini G.B. et al., 2014).

Наличие обширного постинфарктного кардиосклероза не позволяет улучшить сократительную функцию левого желудочка после реваскуляризации и требует применения альтернативных способов лечения ИБС (Коркин Ю.Г., 2008; Хубутия М.Ш. и соавт., 2010; Бажан С.С., 2011; Барбухатти К.О. и соавт., 2012; Gerber B.L. et al., 2012; Stipac A.V. et al., 2013). Применение радионуклидных и ультразвуковых методик не позволяет точно оценить распространенность и глубину рубцовых изменений, а также прогнозировать эффективность реваскуляризации миокарда, что обуславливает необходимость разработки новых методик количественной оценки постинфарктного кардиосклероза и прогнозирования улучшения сократительной функции левого желудочка после операции.

Постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц за счет развития митральной недостаточности значительно ухудшает прогноз ИБС. Его ранняя диагностика позволяет провести комбинированную операцию коронарного шунтирования и пластики митрального клапана (Космачева Е.Д., 2005; Бокерия JI.A. и соавт., 20086; Корней С.М., 2011; Ахундов Р.Н., 2012; Хубулава Г.Г. и соавт., 2012; Milano С.А. et al., 2008; Vassileva С.М. et al., 2011). Однако традиционные методы лучевой диагностики не обеспечивают прямую визуализацию рубцовых изменений в папиллярных мышцах, а возможности применяемых методик магнитно-резонансной томографии (МРТ) ограничены (Okayama S. et al., 2011; Yang Y. et al., 2011; Eitel I. et al., 2013).

Основными задачами послеоперационного обследования являются оценка проходимости коронарных шунтов и стентов, контроль устранения ишемии миокарда и мониторинг улучшения его сократительной функции (Залесов В.Е. и соавт., 2008; Gao С. et al., 2010; Asferg С. et al., 2012; Coon P.D. et al., 2012; Yuceler Z. et al., 2014). Традиционно используемые для этих целей инвазивная коронарошунтография, радионуклидные методики и эхокардиография (ЭхоКГ) имеют определенные недостатки или не могут выполняться всем пациентам в

контрольные сроки после реваскуляризации миокарда (Овесян З.Р., 2006; Залесов В. Е. и соавт., 2008; Lee S.H. et al., 2012; Werner N. et al., 2012; Luis S.A. etal., 2014; MaC. et al., 2014).

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью разработки и изучения возможностей новых малоинвазивных способов дооперационной оценки тяжести атеросклеротического поражения коронарных артерий и морфофункциональных изменений миокарда, а также определения эффективности реваскуляризирующих операций, диагностики послеоперационных осложнений и выявления признаков прогрессирования заболевания в послеоперационном периоде.

Степень разработанности темы. Инвазивная коронарография является «золотым стандартом» в оценке проходимости коронарных артерий (Бокерия Л.А., и соавт., 2008а; Бабунашвили A.M. и соавт., 2012; Guidelines on myocardial revascularization, 2010; Jiangping S. et al., 2013). Однако по результатам исследования у части пациентов не выявляются стенозы или определяется незначительная степень сужения просвета коронарных артерий, которая не требует хирургического лечения. Кроме того, методика является инвазивной, требует госпитализации пациента, сопряжена с риском развития серьезных осложнений и позволяет оценить степень стеноза только по диаметру сужения просвета (Фозилов Х.Г., 2011; Werner N. et al., 2012; Jiangping S. et al., 2013; Sabarudin A. et al., 2013).

В качестве альтернативы инвазивной коронарографии, некоторые авторы рассматривают компьютерно-томографическую коронарографию (КТ-коронарографию), применение которой позволяет точно оценить просвет коронарных артерий по площади его сужения и избежать выполнения потенциально опасного инвазивного вмешательства (Устюжанин Д.В., 2007; Ликов И.В., 2011; Макаренко В.Н., 2011; Терновой С.К. и соавт., 2013; Feuchtner G. et al., 2012; Rossi A. et al., 2014). По данным литературы КТ-коронарография имеет наибольшую эффективность в исключении атеросклероза коронарных артерий, однако ее возможности в планировании реваскуляризации изучены недостаточ-

но (Синицын В.Е., 2009а; Achenbach S. et al., 2011; Zhang Т. et al., 2012; Hou Y. et al., 2014). КТ-коронарография обладает высокими диагностическими показателями в выявлении стенозов более 50%, однако эффективность методики в зависимости от степени коронарного кальциноза требует дальнейшего изучения (Устюжанин Д.В., 2007; Терновой С.К. и соавт., 2013; Zhang L.J. et al., 2010; Vavere A.L. et al., 2011; Gudmundsdottir V.K. et al., 2013).

Для оценки ишемии миокарда и подтверждения гемодинамической значимости выявленных в коронарных артериях изменений наибольшее распространение получила перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда с радиофармпрепаратами на основе 99т-технеция и 201-таллия. Однако данная методика обладает низким пространственным разрешением, невысокой специфичностью и ограниченными возможностями при наличии сопутствующей патологии (Сухов В.Ю. и соавт., 2006; Калашников В.Ю. и соавт., 2007; Минин С.М., 2007; Аншелес A.A., 2012).

Перфузионная МРТ миокарда обладает более высокой разрешающей способностью, ее применение позволяет дифференцировать субэндокардиальную и трансмуральную ишемию, а диагностические показатели превосходят ОФЭКТ и сравнимы с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ) (Korosoglou G. et al., 2010; Hartlage G. et al., 2012; Jaarsma C. et al., 2012; Schwitter J. et al., 2013).

Однако невысокая контрастность перфузионных дефектов миокарда требует дальнейших исследований по усовершенствованию данной методики (Utz W. et al., 2007; Manka R. et al., 2011; Heydari B. et al., 2014). Также мало изучены ее возможности в контроле устранения ишемии миокарда после реваскуляризации миокарда (Bernhardt Р. et al., 2009; Klein С. et al., 2009; Kim Y.K. et al., 2014).

Для оценки сократительной функции левого желудочка до и после реваскуляризации в клинической практике широко применяется ЭхоКГ. Однако качество визуализации сердца зависит от наличия акустического «окна», а точность оценки объема левого желудочка снижается при изменении его формы (Королева Л.Ю., 2004.; Шахназарян Л.С., 2009; Cotrim С. et al., 2013;

Luis S.A. et al„ 2014; Ma С. et al., 2014).

В настоящее время во многих исследованиях «золотым стандартом» оценки глобальной и локальной сократительной функции левого желудочка признается магнитно-резонансная вентрикулография (МР-вентрикулография), при которой точность измерений не зависит от формы левого желудочка и наличия хорошего акустического «окна» (Asferg С. et al., 2012; Brodoefel Н. et al., 2012; Coon P.D. et al., 2012; Greupner J. et al. 2012; Lee H. et al., 2012; Takx R.A. etal. 2012).

При проведении компьютерной томографии (KT) также можно оценить глобальную сократительную функцию левого желудочка, однако эффективность компьютерно-томографической вентрикулографии (КТ-вентрикулографии) до и после реваскуляризации миокарда изучены недостаточно (Brodoefel Н. et al., 2012; Greupner J. et al., 2012; Sharma A. et al., 2014).

Для оценки жизнеспособности миокарда наиболее широко используется стресс-ЭхоКГ с добутамином (Алехин М.Н., 2003; Кухтенкова В.П., 2012; Korosoglou G. et al., 2004; Arrighi J.A. et al., 2006; Cotrim C. et al., 2013). Однако невысокая тканевая контрастность, требование хорошего акустического «окна» и значительный субъективизм в оценке результатов снижают диагностические показатели методики (Королева Л.Ю. и соавт., 2004; Саидова М.А. и соавт., 2009; Abdel-Salam Z. et al., 2010; Gong L. et al., 2013).

Радионуклидные методики (ОФЭКТ и ПЭТ) обладает ограниченными возможностями в оценке жизнеспособности миокарда, вследствие низкого пространственного разрешения невозможно точно оценить глубину постинфарктного кардиосклероза и визуализировать субэндокардиальные рубцы (Минин С.М., 2007; Авакова С.А., 2011; Костина И. С., 2011; Аншелес A.A., 2012; Seki R. et al., 2009; Regenfus M. et al., 2012).

Наибольшую эффективность в выявлении жизнеспособного миокарда, по данным большинства авторов, имеет отсроченное сканирование после введения контрастного вещества при МРТ (Синицын В.Е. и соавт., 20096; Костина И.С., 2011; Стукалова О. В. и соавт., 2013а; Vogel-Claussen J. et al., 2006; Florian A. et

al., 2011; Arrighi J.A. et al., 2012; Chan W. et al., 2012). Однако в доступной литературе имеется лишь небольшое количество работ, посвященных изучению возможностей данной методики в прогнозировании улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда (Стукалова О.В. и соавт., 20136; Рыжкова Д.В. и соавт., 2014; Pegg T.J. et al., 2010; Bondarenko О. et al., 2012; Romero J. et al., 2012).

В настоящее время КТ-коронарошунтография практически полностью заменила инвазивную коронарошунтографию и является «золотым стандартом» оценки проходимости коронарных шунтов, позволяя с высокой точностью визуализировать их окклюзии и стенозы (Терновой С.К. и соавт., 2006; Ицкович И.Э., 2008; Никонова М.Э. и соавт., 2013; Hartman J.M. et al., 2009; Bassiri H. et al., 2011; Gomathi S.B. et al., 2012; Yuceler Z. et al., 2014). Однако сниженное качество контрастирования дистальных сегментов шунтов и коронарных артерий при увеличении длины зоны сканирования требует разработки новых методик расчета объема контрастного вещества (Синицын В.Е. и соавт., 2011а; Ликов И.В, 2011; Lee S.K. et al., 2014).

Таким образам, наиболее актуальным представляется комплексное применение различных методик КТ и МРТ для определения причины ишемии миокарда, оценки жизнеспособности и сократительной функции миокарда, а после операции — оценки функционального состояния коронарных шунтов и стентов, контроля устранения ишемии миокарда и мониторинга улучшения сократительной функции левого желудочка.

Цель исследования. Решение проблемы малоинвазивного диагностического обеспечения планирования, прогнозирования результатов и оценки эффективности реваскуляризации миокарда путем применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в планировании реваскуляризирующих операций у пациентов с признаками ишемии миокарда.

2. Усовершенствовать методики рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии сердца у пациентов с признаками ишемии миокарда до и после реваскуляризации.

3. Оценить эффективность КТ-коронарографии в оценке стенозов в зависимости от степени кальциноза коронарных артерий в сравнении с инвазивной коронарографией.

4. Определить пороговые значения гемодинамической значимости стенозов, измеренных различными способами при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии, в зависимости от результатов перфузионной стресс-МРТ миокарда.

5. Оценить возможности комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в оценке эффективности реваскуляризации миокарда.

6. Определить эффективность КТ-вентрикулографии до и после реваскуляризации миокарда в сравнении с МР-вентрикулографией.

7. Разработать математическую модель прогнозирования улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда в зависимости от степени постинфарктного кардиосклероза.

8. Разработать алгоритмы до- и послеоперационного обследования пациентов с признаками ишемии миокарда на основе применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики.

Научная новизна исследования. Впервые изучена возможность применения комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в планировании, прогнозировании результатов и оценке эффективности реваскуляризации миокарда. Проведение комплексной лучевой диагностики до реваскуляризации позволяет определить причину ишемии миокарда, оценить жизнеспособность и сократительную функцию миокарда, а после операции - оценить проходимость коронарных шунтов и стентов, контролировать устранение ишемии миокарда и мониторировать улучшение сократительной функции левого желудочка.

Установлено, что точность оценки стенозов при КТ-коронарографии зависит от степени кальциноза коронарных артерий. При кальциевом индексе до 600 единиц КТ-коронарография не уступает инвазивной коронарографии, при более высоких значениях специфичность методики снижается до 71,4% и менее.

Доказано, что наибольшую эффективность в выявлении гемодинамически значимых стенозов имеет КТ-коронарография с оценкой стенозов по площади сужения просвета коронарной артерии. По данным перфузионной стресс-МРТ с аденозинтрифосфатом натрия стеноз более 65% площади просвета коронарной артерии является гемодинамически значимым с чувствительностью 97,7% и специфичностью 95,5%.

Установлено, что применение перфузионной стресс-МРТ после реваскуляризации миокарда эффективно только у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств, позволяя контролировать устранение ишемии миокарда и оценивать проходимость стентов. У пациентов после маммарокоронарного шунтирования могут визуализироваться ложные дефекты перфузии миокарда, связанные с особенностями методики оценки «первого прохождения» контрастного вещества при МРТ.

Доказано, что КТ-вентрикулография не уступает МР-вентрикулографии в точности оценки фракции выброса левого желудочка, что позволяет ее использовать для оценки динамики улучшения сократительной функции левого желудочка у пациентов после маммарокоронарного шунтирования, которым проведение МРТ после реваскуляризации не целесообразно.

Разработаны методика количественной оценки постинфарктного кардиосклероза и математическая модель, которые позволяют с высокой точностью прогнозировать улучшение сократительной функции левого желудочка через 1 год после реваскуляризации миокарда на основании оценки исходной фракции выброса, доли субэндокардиального и трансмурального рубца. Чувствительность, специфичность и точность разработанной математической модели в прогнозировании увеличения фракции выброса

левого желудочка более 5% после реваскуляризации миокарда составили 96,8%, 76,9% и 89,7%, соответственно.

Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного исследования доказана и научно обоснована целесообразность применения комплексной компьютерно-томографической диагностики в до- и послеоперационном периодах у больных с различными формами ИБС. Выполнение рентгеновской КТ до реваскуляризации позволяет выявить причину ишемии миокарда, оценить локализацию и степень стенозов, а также глобальную сократительную функцию левого желудочка. Применение МРТ позволяет подтвердить гемодинамическую значимость выявленных при КТ-коронарографии изменений, оценить жизнеспособность миокарда, сократительную функцию левого желудочка, диагностировать осложнения инфаркта миокарда и прогнозировать улучшение сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации.

Проведение комплексной КТ и МРТ через 1 год после операции обеспечивает оценку проходимости коронарных шунтов и стентов, контроль устранения ишемии миокарда и мониторинг улучшения сократительной функции левого желудочка.

Разработанная методика расчета объема контрастного вещества при проведении КТ-коронарографии и КТ-коронарошунтографии обеспечивает улучшение контрастирования просвета коронарных артерий и шунтов, а также уменьшает влияние артефактов от контрастного вещества в правых камерах сердца на визуализацию правой коронарной артерии.

Усовершенствованная методика перфузионной стресс-МРТ с выполнением пациентом задержки дыхания на вдохе через 10 с после введения контрастного вещества улучшает визуализацию перфузионных дефектов миокарда.

К разработанным критериям дифференциальной диагностики артефакта «темного ободка» и истинного дефекта перфузии миокарда относятся: локализация артефакта в субэндокардиальном слое перегородки и его визуализации только в момент максимального контрастирования полости левого желудочка.

Усовершенствованная методика отсроченного сканирования после введения контрастного вещества при МРТ с использованием короткого времени инверсии сигнала улучшает визуализацию постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц за счет повышения контрастности рубца.

Разработанные алгоритмы до- и послеоперационного обследования на основе выполнения комплексной КТ и МРТ позволяют у пациентов с признаками ишемии миокарда определить показания к реваскуляризации и выбрать тактику хирургического лечения, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом прогнозировать улучшение сократительной функции левого желудочка, а также определить проходимость коронарных стентов и шунтов, оценить эффективность реваскуляризации и выбрать тактику дальнейшего лечения и динамического наблюдения.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной'проблеме. Всего было проанализировано 398 источников, из них 119 - отечественных, 279 — зарубежных;

На втором этапе были обследованы 285 пациентов с признаками ишемии миокарда. До проведения инвазивной коронарографии для определения тактики лечения им была выполнена комплексная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика.

Рентгеновскую компьютерную томографию сердца выполняли для установления причины ишемии миокарда, оценки локализации и степени стенозов, а также оценки глобальной сократительной функции левого желудочка.

Магнитно-резонансную томографию сердца выполняли для оценки гемодинамической значимости выявленных при КТ-коронарографии изменений, оценки жизнеспособности миокарда и сократительной функции левого желудочка, диагностики осложнений инфаркта миокарда.

По результатам комплексного лучевого обследования реваскуляризация миокарда была выполнена 238 пациентам.

На третьем этапе через 1 год после операции 238 пациентов были

и

обследованы повторно для оценки эффективности реваскуляризации миокарда. Комплексную КТ и МРТ проводили с целью оценки проходимости коронарных шунтов и стентов, контроля устранения ишемии миокарда и оценки динамики улучшения сократительной функции левого желудочка.

На четвертом этапе диссертационного исследования проводили статистическую обработку результатов и анализ возможностей комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в выборе тактики лечения пациентов с ишемией миокарда, предоперационном прогнозировании результатов и послеоперационной оценки эффективности реваскуляризации миокарда с разработкой алгоритмов до- и послеоперационного обследования.

Клиническая характеристика больных. Всего обследовано 285 пациентов с жалобами на стенокардию или атипичные боли в области сердца, направленных для проведения инвазивной коронарографии с целью оценки состояния коронарных артерий. По результатам комплексного лучевого обследования 238 пациентам была выполнена реваскуляризация миокарда, через 1 год после операции было выполнено повторное лучевое обследование пациентов. Возраст обследованных больных составил от 35 до 87 лет (в среднем 55,2±11,9 лет), преобладали мужчины старше 40 лет (п=176).

Комплексную компьютерно-томографическую и магнитно-резонансную диагностику проводили на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова в период с 2010 по 2014 год.

Комплекс выполненных компьютерно-томографических методик до реваскуляризации миокарда включал: оценку коронарного кальция, КТ-коронарографию и КТ-вентрикулографию. После операции - КТ-коронарографию или КТ-коронарошунтографию и КТ-вентрикулографию.

Комплекс магнитно-резонансных томографических методик до и после реваскуляризации миокарда не отличался и включал: нативное сканирование с получением кино-изображений по длинным и коротким осям левого желудочка и проведением МР-вентрикулографии, сканирование с контрастным усилением

и оценкой перфузии миокарда после фармакологической нагрузки аденозин-трифосфатом натрия, отсроченное сканирование после введения контрастного . вещества.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика позволяет определить причину ишемии миокарда, оценить гемодинамическую значимость выявленных изменений, выявить возможные осложнения инфаркта миокарда и на этом основании выбрать тактику лечения у пациентов с признаками ишемии миокарда.

2. Точность оценки стенозов при КТ-коронарографии зависит от степени коронарного кальциноза. При кальциевом индексе более 600 единиц специфичность методики в выявлении стеноза более 50% снижается. Оценка степени стеноза по площади сужения артерии является наиболее информативной с пороговым значением гемодинамической значимости стеноза - 65% площади сужения просвета коронарной артерии.

3. Проведение комплексной КТ и МРТ через 1 год после реваскуляризации миокарда дает возможность оценить ее эффективность на основании определения функционального состояния шунтов и стентов, оценки сократительной функции левого желудочка и диагностики возможных послеоперационных осложнений.

4. МРТ с количественной оценкой постинфарктного кардиосклероза и фракции выброса левого желудочка позволяет надежно прогнозировать улучшение фракции выброса левого желудочка через 1 год после реваскуляризации миокарда.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется значительным и репрезентативным объемом обследованных пациентов (п=285), применением современных методов лучевого исследования (КТ и МРТ), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе первой клиники (хирургии усовершенствования врачей), первой клиники (терапии усовершенствования врачей), клиники (пропедевтики внутренних болезней), клиники (военно-морской терапии), клиники (военно-полевой терапии), отделений лучевой диагностики кафедры (рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, диагностических и кардиохирургических подразделений Федерального медицинского исследовательского центра имени

B.А. Алмазова, отделений рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Консультативно-диагностического центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Разработанные по результатам исследования учебные пособия и методические рекомендации внедрены в учебный процесс на первой кафедре (хирургии усовершенствования врачей), кафедре (пропедевтики внутренних болезней), кафедре (военно-морской терапии), кафедре (рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии имени

C.М. Кирова, а также в Институте послевузовского образования Федерального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Международном Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013, 2014); Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов (М., 2012, 2013); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2011, 2012, 2013); Европейском радиологическом конгрессе (Вена, 2013, 2014); Европейском конгрессе кардиорадиологов (Лондон, 2013).

Апробация проведена на межкафедральном заседании кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, 1 кафедры хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова, кафедры пропедевтики внутренних болезней, кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол №24 от 30.06.2014 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично проанализировал результаты лучевого обследования и данные историй болезни 285 пациентов. Самостоятельно выполнил компьютерную и магнитно-резонансную томографии сердца всем больным до и после операции.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор и анализ клинического материала, статистическую обработку результатов исследования и написание диссертации —100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 45 работ, из них 6 учебно-методических пособий и И статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрены 4 рационализаторских предложения (№ 10562/5 от 09.10.2007; № 11315/8 от 11.11.2008; № 11327/8 от 11.11.2008; № 12823/5 от 07.11.2011), подана заявка на изобретение (приоритетная справка № 2014106304 от 19.02.2014).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, восьми глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 66 рисунков, 39 таблиц. Список литературы включает 398 источников (119 отечественных и 279 зарубежных). Текст диссертации изложен на 269 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Математико-статистическое описание объектов исследования осуществлялось с помощью традиционных методов описательной статистики.

При описании результатов различных методик при нормальном распределении значений в выборке производили расчет средних значений и стандартного отклонения с цифровым и графическим представлением

результатов. Оценка значимости различий результатов измерений проводилась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.

При несоответствии значений в выборке нормальному распределению для описания результатов использовали медиану, верхний и нижний квартили, а значимость различий оценивали с помощью непараметрического теста Вилкоксона для зависимых выборок. Для оценки силы связи между изучаемыми переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена для зависимых выборок.

С целью определения эффективности различных методик рассчитывали чувствительность, специфичность, положительную прогностическую значимость, отрицательную прогностическую значимость и диагностическую точность исследуемого метода.

',!, Для дооперационного прогнозирования улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации в зависимости степени постинфарктного кардиосклероза и исходной фракции выброса левого желудочка с помощью' многофакторного линейного регрессионного анализа была разработана математическая модель. Оценку информативности и значимости математической модели проводили с помощью дисперсионного анализа.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Усовершенствование методик рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии сердца

Для улучшения контрастирования просвета коронарных артерий в соавторстве с Меньковым И.А. был разработан способ расчета необходимого количества контрастного вещества при КТ-коронарографии и КТ-коронарошунтографии, основанный на времени сканирования, который позволил добиться улучшенного контрастирования просвета коронарных артерий и шунтов, а также уменьшения артефактов от контрастного вещества в правых камерах сердца.

При проведении МРТ сердца разработанная укладка пациента с

расположением левой верхней конечности над головой позволяет уменьшить размер поля исследования, увеличить пространственное разрешение и минимизировать артефакты от наложения других тканей.

Оптимизации протокола сканирования с проведением нативного сканирования с получением серий кино-изображений по короткой оси левого желудочка для проведения МР-вентрикулографии во время 15-ти минутной паузы перед отсроченным сканированием позволяет сократить общее время исследования с 40-45 мин до 30-35 мин.

Выполнение пациентом задержки дыхания на вдохе через 10 с после введения контрастного вещества обеспечивает неподвижность сердца в момент лучшего контрастирования миокарда и улучшает визуализацию перфузионных дефектов миокарда.

Для правильной интерпретации перфузионных изображений были разработаны критерии дифференциальной диагностики артефакта «темного ободка» и истинного дефекта перфузии миокарда. Артефакт «темного ободка» характеризуется локализацией в субэндокардиальном слое перегородки и визуализацией только в момент максимального контрастирования полости левого желудочка. Для истинного дефекта перфузии характерна локализация в бассейне кровоснабжения коронарной артерии, большая толщина и длительность визуализации.

Усовершенствованная методика отсроченного сканирования после введения контрастного вещества с использованием короткого времени инверсии сигнала улучшает визуализацию постинфарюгного кардиосклероза папиллярных мышц за счет повышения контрастности рубца.

Для оценки тяжести постинфарктного кардиосклероза левого желудочка была разработана методика его количественной оценки, позволяющая вычислить общую массу рубца, массу его трансмуральной и субэндокардиальной частей, а также их процентное соотношение с массой миокарда левого желудочка.

Результаты комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в планировании реваскуляризации миокарда

Выполнение КТ-коронарографии позволило малоинвазивно диагностировать различные аномалии коронарных артерий до проведения инвазивной коронарографии у 19 (6,6%) пациентов. У 5 из них они вызывали дефекты перфузии миокарда при МРТ и требовали оперативного лечения.

У 42 (14,7%) пациентов с впервые возникшей стенокардией или стенокардией напряжения низкого функционального класса при комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностике не было выявлено КТ-признаков атеросклероза коронарных артерий или были выявлены стенозы или аномалии, не вызывающие дефектов перфузии миокарда при МРТ, что позволило определить отсутствие показаний к реваскуляризации миокарда и избежать выполнения инвазивной коронарографии.

У 238 пациентов по результатам комплексного предоперационного обследования были выявлены изолированные стенозы коронарных артерий или их сочетание с миокардиальными «мостиками», которые вызывали дефекты перфузии миокарда МРТ. Данным пациентам была выполнена реваскуляризация миокарда.

На выбор вида реваскуляризирующей операции влияло состояние коронарного русла, оцениваемое при проведении КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии: локализация, степень и протяженность стенозов.

В IA подгруппе реваскуляризация миокарда была выполнена 12 (57,1%) пациентам. Вследствие небольшой степени и распространенности атеросклероза коронарных артерий у пациентов 1А подгруппы, им преимущественно были выполнены чрескожные коронарные вмешательства. 10 пациентам с локальными гемодинамически значимыми стенозами в одной или нескольких коронарных артериях была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием. Одному пациенту с гемодинамически значимым стенозом в устье передней межжелудочковой ветви был наложен маммарокоронарный анастомоз из мини-доступа. Одному пациенту с несколькими стенозами в проксимальной и сред-

ней трети передней межжелудочковой ветви и локального стеноза в правой коронарной артерии была выполнена комбинированная операция - маммарокоро-нарное шунтирование передней межжелудочковой ветви и баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии.

Во II группе реваскуляризация миокарда была выполнена 74 (86%) пациентам: 30 пациентам - баллонная ангиопластика со стентированием, 41 пациенту - шунтирование, 3 пациентам - гибридная реваскуляризация: баллонная ангиопластика со стентированием и коронарное шунтирование.

Дефекты перфузии миокарда при перфузионной стресс-МРТ у этих пациентов были вызваны стенозами коронарных артерий более 50% диаметра просвета (п=59; 68,5%); сочетанием стенозом более 50% и миокардиальных «мостиков» (п=12; 14%); сочетанием стенозов менее 50% и миокардиальных «мостиков» (п=3; 3,5%).

Таким образом, было установлено, что миокардиальные «мостики» в сочетании со стенозами менее 50% диаметра просвета артерии могут вызывать ишемию миокарда, которая визуализируется при перфузионной стресс-МРТ.

По данным КТ-коронарографии атеросклероз коронарных артерий был наиболее выражен у пациентов III группы. У 152 пациентов III группы при проведении комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностике были выявлены показания для реваскуляризации. 29 (19%) пациентам была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием, 110 (72,4%) пациентам - коронарное шунтирование, 7 (4,6%) пациентам -гибридная реваскуляризация миокарда.

Таким образом, проведение комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики позволило определить показания к проведению реваскуляризации миокарда до проведения инвазивной коронарографии: наличие стенозов или аномалий коронарных артерий, вызывающих дефекты перфузии миокарда при перфузионной стресс-МРТ.

У 4 (2,6%) пациентов при МРТ были выявлены обширные трансмуральные рубцы с формированием апикальных постинфарктных

аневризм. Им были выполнены комбинированные операции - реконструкция левого желудочка и коронарное шунтирование.

При применении усовершенствованной методики отсроченного сканирования с использованием короткого времени инверсии сигнала поражение папиллярных мышц было выявлено у 31 (20,4%) пациента с постинфарктным кардиосклерозом левого желудочка. Из них только у 18 больных были выявлены признаки митральной недостаточности при ЭхоКГ, причем только у 2 пациентов - III степени. По результатам МРТ и ЭхоКГ было принято решение о проведении комбинированной операции - коронарного шунтирования и аннулопластики 2 пациентам (1,4%) с постинфарктным кардиосклерозом папиллярных мышц и митральной недостаточностью III степени. За остальными пациентами с постинфарктным кардиосклерозом папиллярных мышц было установлено динамическое наблюдение.

Таким образом, проведение отсроченного сканирования после введения контрастного вещества по усовершенствованной методике с использованием короткого времени инверсии сигнала позволяет диагностировать постинфарктный кардиосклероз папиллярных мышц до развития митральной недостаточности по данным ЭхоКГ.

При сравнении измерений степени стенозов по диаметру при КТ-коронарографии и инвазивной коронарографии было установлено, что их оценка различается у пациентов с выраженным коронарным кальцинозом (II и III группы). При КТ-коронарографии определялась тенденция к завышению степени стеноза у пациентов с высокими значениями кальциевого индекса.

При оценке эффективности КТ-коронарографии в выявлении стеноза более 50% диаметра просвета коронарной артерии по сравнению с инвазивной коронарографией было установлено, что увеличение степени коронарного кальциноза значительно влияет на специфичность методики и не влияет на чувствительность, которая колеблется в диапазоне 94,8-98,5%. Значительное снижение специфичности методики наблюдается при кальциевом индексе более 600 единиц. В группе коронарного кальциноза 401-600 единиц специфичность

методики составляла 83,3%, а в группе 601-800 единиц уже 71,4%. В целом из-за высокой чувствительности методики во всех группах коронарного калышно-за точность методики снижалась незначительно - с 92,8% до 84,3% (Рисунок 1).

20,0 4-----------I---------------------------------

00 4----------г--г---------——г-------—•—-

О 500 1000 1500 2000

Кальциевый индекс, ед.

—Чувствительность —#—Специфичность —Точность

Рисунок 1. График чувствительности, специфичности и точности методики оценки степени стенозов по диаметру при КТ-коронарографии в выявлении 50% стеноза по отношению к инвазивной коронарографией в зависимости от кальциевого индекса

Таким образом, при кальциевом индексе до 600 единиц КТ-коронарография обладает высокой эффективностью, сравнимой с инвазивной коронарографией. При кальциевом индексе более 600 единиц при КТ-коронарографии наблюдается тенденция к завышению степени стеноза, что требует обязательного подтверждения ишемии миокарда перфузионными методиками. Выявление высоких значений кальциевого индекса не является основанием для отказа от дальнейшего проведения КТ-коронарографии. Проведение КТ-коронарографии у таких пациентов позволяет оценить анатомию коронарных артерий, состояние и калибр дистального коронарного русла.

В отличие от инвазивной коронарографии КТ-коронарография позволяет оценить стенозы не только по диаметру сужения просвета артерии, но и по площади.

Установлено, что при оценке степени стеноза по площади сужения просвета при КТ-коронарографии стеноз более 65% (включительно) является

гемодинамически значимым по данным перфузионной стресс-МРТ с аденозинтрифосфатом натрия с чувствительностью 97,7% и специфичностью 95,5% (Рисунок 2).

65% стеноз

Чувствительность, % —в—Специфичность, %

Рисунок 2. Графики чувствительности и специфичности методики оценки степени стенозов по площади сужения артерии при КТ-коронарографии в выявлении дефектов перфузии миокарда при МРТ

При оценке степени стеноза по диаметру сужения просвета при КТ-коронарографии стеноз более 58% (включительно) является гемодинамически значимым по данным перфузионной стресс-МРТ с аденозинтрифосфатом с натрия чувствительностью 86,2% и специфичностью 90,7% (Рисунок 3).

—♦~Чувстзительность,% —Специфичность, %

Рисунок 3. Графики чувствительности и специфичности методики оценки степени стенозов по диаметру сужения артерии при КТ-коронарографии в выявлении дефектов перфузии миокарда при МРТ

При оценке степени стеноза по диаметру сужения просвета коронарной артерии при инвазивной коронарографии стеноз более 55% (включительно) является гемодинамически значимым по данным перфузионной стресс-МРТ с аденозинтрифосфатом натрия с чувствительностью 87,8% и специфичностью 87,4% (Рисунок 4).

Степень стеноза, %

—Чуосгвительмость,% —Я—Специфичность. %

Рисунок 4. Графики чувствительности и специфичности методики оценки степени стенозов по диаметру сужения артерии при инвазивной коронарографии в выявлении дефектов перфузии миокарда при МРТ

При проведении ROC-анализа информативности всех трех методик в оценке стенозов, установлено, что максимальную эффективность имеет оценка стенозов по площади сужения просвета при КТ-коронарографии. Поэтому при расхождении результатов различных методик оценки стеноза, следует ориентироваться именно на этот показатель.

Таким образом, при КТ-корнарографии стеноз более 65% площади сужения просвета коронарной артерии с высокой долей вероятности следует считать гемодинамически значимым при невозможности проведения оценки перфузии миокарда.

Результаты комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в оценке эффективности реваскуляризации миокарда

Для оценки эффективности реваскуляризации миокарда через 1 год (в среднем через 13,2±0,6 мес) после операции 238 пациентам была повторно

выполнена комплексная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика. Целями повторного обследования были: оценка проходимости коронарных артерий и шунтов, контроль устранения ишемии миокарда, мониторинг улучшения сократительной функции левого желудочка и диагностика послеоперационных осложнений.

При КТ-коронарошунтографии просвет и дистальное коронарное русло 355 (95,7%) шунтов контрастировались без дефектов.

Просвет 11 (3%) шунтов не контрастировапся, в области проксимальных анастомозов визуализировались культи шунтов - были диагностированы их окклюзии. В 2 (0,5%) шунтах визуализировались мягкие атеросклеротические бляшки, суживающие просвет шунта менее 50%. В 3 (0,8%) шунтах был выявлен феномен «струны» - просвет шунтов был диффузно сужен до 1-1,5 мм, а контрастирование просвета суженного шунта и дистального русла шунтированной артерии было ухудшено.

Было установлено, что через 1 год после реваскуляризации чаще нарушается проходимость венозных шунтов (5,8%), чем артериальных (2,4%).

При КТ-коронарографии у 90 (91,8%) стентов просвет и дистальное коронарное русло контрастировались без дефектов - стенты были проходимы.

КТ-признаки рестеноза были выявлены в 8 (8,2%) стентах. При КТ-коронарографии оказалось возможным только диагностировать признаки рестеноза стента, но не оценить его степень. Поэтому для оценки значимости выявленных изменений в просвете стентов проводили перфузионную стресс-МРТ, при которой только у одного пациента с КТ-признаками рестеноза стента передней межжелудочковой ветви были выявлены дефекты перфузии миокарда в бассейне ее кровоснабжения.

Таким образом, проведение перфузионной стресс-МРТ миокарда у пациентов с признаками рестеноза стентов при КТ-коронарографии позволяет оценить их гемодинамическую значимость.

Кроме оценки проходимости коронарных шунтов и стентов выполнение реконструкции срезов с широким полем обзора позволяет при КТ-

коронарошунтографии оценить состояние органов груди и выявить послеоперационные осложнения. Из 169 пациентов, подвергшихся изолированному коронарному шунтированию или в сочетании с другими операциями, у двух пациентов был выявлен остеомиелит грудины, у одного пациента - ограниченное скопление жидкости в области переднего средостения, которое были расценено как организовавшаяся гематома, у одного пациента - госсипибома. Эти пациенты были госпитализированы для лечения выявленных осложнений.

При оценке эффективности устранения ишемии было установлено, что проведение реваскуляризации миокарда у 238 пациентов позволило устранить ишемию миокарда в 538 сегментах по данным перфузионной стресс-МРТ. После реваскуляризации дефекты перфузии миокарда визуализировали в бассейнах кровоснабжения окклюзированных шунтов и рестенозированного сггента (50 сегментов), в участках постинфарктного кардиосклероза (476 сегментов) и в бассейнах проходимых маммарокоронарных шунтов (102 сегмента).

Для подтверждения выявленных при МРТ перфузионных дефектов в бассейне нормально функционирующих маммарокоронарных шунтов 18 пациентам была выполнена перфузионная стресс-ОФЭКТ миокарда с аденозинтрифосфатом натрия, при которой ни у одного из 18 пациентов дефектов перфузии миокарда левого желудочка выявлено не было.

Наличие ложноположительных результатов у пациентов с маммарокоронарными шунтами может быть связано с особенностями методики «первого прохождения» контрастного вещества при перфузионной стресс-МРТ миокарда. При наложении маммарокоронарных анастомозов значительно увеличивается путь от корня аорты до ишемизированного сегмента, что приводит к задержке поступления контрастированной крови в бассейн кровоснабжения маммарокоронарного шунта и визуализации ложных дефектов перфузии миокарда при МРТ. При перфузионной ОФЭКТ миокарда увеличение данного пути не вызывает дефектов перфузии так как не приводит к уменьшению объема кровотока в миокарде.

Таким образом, контроль устранения ишемии после реваскуляризации с помощью перфузионной стресс-МРТ с аденозинтрифосфатом натрия возможен только у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом требуется сопоставление дефектов перфузии миокарда с участками отсроченного контрастирования, так как дефекты перфузии визуализируются не только в ишемизированных сегментах, но и в рубце. Применение стресс-МРТ у пациентов после коронарного шунтирования ограничено вследствие визуализации ложных дефектов перфузии в бассейне кровоснабжения маммарокоронарных шунтов.

При до- и послеоперационной оценке состояния сократительной функции левого желудочка различными методиками установлено, что значения фракции выброса левого желудочка во всех трех группах при МР- и КТ-вентрикулографии статистически не различаются. При ЭхоКГ у пациентов II и III групп с нарушениями локальной и глобальной сократительной функции левого желудочка как до, так и после реваскуляризации миокарда определялась тенденция к завышению фракции выброса левого желудочка.

Улучшение сократительной функции левого желудочка также является целью реваскуляризации миокарда. По данным литературы увеличение фракции выброса левого желудочка на 5% и более является критерием улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда. Так как в нашем исследовании было установлено, что МР- и КТ-вентрикулография более точно оценивают фракцию выброса левого желудочка чем ЭхоКГ, оценку ее улучшения после реваскуляризации мы проводили с помощью данных методик.

Улучшение фракции выброса более 5% через 1 год после реваскуляризации миокарда при МР-вентрикулографии наблюдалось у 115 пациентов, при КТ-вентрикулографии - у 114 пациентов.

Таким образом, обе методики могут использоваться для оценки динамики улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда.

Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии в прогнозировании улучшения фракции выброса левого желудочка после реваскуляризации миокарда

Одной из задач исследования являлась оценка возможностей комплексной магнитно-резонансной диагностики в прогнозировании улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации в зависимости от степени постинфарктного кардиосклероза.

Для решения поставленной задачи были проанализированы результаты МР-вентрикулографии и отсроченного сканирования после введения контрастного вещества с использованием разработанной методики количественной оценки рубца у 138 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, нормально функционирующими шунтами и стентами, без признаков постинфарктных аневризм.

С помощью многофакторного линейного регрессионного анализа была разработана математическая модель (1) прогнозирования улучшения фракции выброса левого желудочка после реваскуляризации в зависимости от ее значения до операции и доли трансмурального и субэндокардиального рубца:

^_ро=26,53 + 0,69*^0 - 0,59*ргос_1г - 0,54*ргос_зиЬ (1)

В формуле: ^_ро — фракция выброса после реваскуляризации (%); ^_с1о - фракция выброса до реваскуляризации (%); ргос_ц- - процентное соотношение массы трансмуральной части рубца и общей массы миокарда (%); ргос_БиЬ -процентное соотношение массы субэндокардиальной части рубца и общей массы миокарда (%).

Разработанная математическая модель обладает высокой информативностью (112=0,9017), выбранные факторы и модель на 90,17% объясняют дисперсию фракции выброса после реваскуляризации миокарда. По критерию Фишера (Р=431,15) и уровню значимости (р=0,01) модель следует признать значимой, а ее достоверность приближается к 100%. Стандартное

отклонение оценки составляет 2,45%. Число наблюдений оказалось достаточным для построения информационно способной статистически значимой модели. Чувствительность, специфичность и точность разработанной математической модели в прогнозировании увеличения фракции выброса левого желудочка более 5% после реваскуляризации миокарда составили 96,8%, 76,9% и 89,7%, соответственно.

Таким образом, разработанные методика количественной оценки постинфарктного кардиосклероза и математическая модель, основанная на фракции выброса до операции и доли субэндокардиального и трансмурального рубца, позволяют надежно прогнозировать улучшение фракции выброса левого желудочка через 1 год после реваскуляризации.

Роль и место комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики в до- и послеоперационном

обследовании пациентов с ИБС

На основании полученных результатов были разработаны диагностические алгоритмы обследования пациентов до и после реваскуляризации миокарда с использованием малоинвазивной комплексной рентгеновской компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики.

Согласно разработанному предоперационному алгоритму первым этапом обследования является выполнение комплексной КТ, включающей в себя оценку коронарного кальция, КТ-коронарографию и КТ-вентрикулографию. Её целями являются: оценка анатомии и просвета коронарных артерий, а также глобальной сократительной функции левого желудочка.

Следующим этапом является выполнение комплексной МРТ, включающей в себя нативное сканирование с получением кино-изображений по длинным и короткой осям левого желудочка и проведением МР-вентрикулографии, сканирование с контрастным усилением и оценкой перфузии миокарда после фармакологической нагрузки аденозинтрифосфатом натрия, отсроченное сканирование после введения контрастного вещества. Её

целями являются: оценки ишемии и рубцовых изменений миокарда, глобальной сократительной функции левого желудочка, диагностика осложнений перенесенного инфаркта миокарда.

Для оценки гемодинамической значимости выявленных при КТ-коронарографии аномалий и стенозов коронарных артерий выполняется перфузионная стресс-МРТ миокарда. Выявление дефектов перфузии миокарда в бассейне пораженного сосуда является показанием к реваскуляризации миокарда или хирургическому лечении аномалий коронарных артерий. При выраженном кальцинозе коронарных артерий (кальциевый индекс более 600 единиц) или выявленных при КТ-коронарографии показаниях к чрескожным коронарным вмешательствам для подтверждения степени стеноза требуется выполнение инвазивной коронарографии.

У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом проводится отсроченное сканирование после введения контрастного вещества и количественная оценка рубца для прогнозирования улучшения сократительной функции после реваскуляризации миокарда с использованием разработанных" методики количественной оценки рубца и математической модели. При прогнозируемом увеличении фракции выброса более 5% выполнение реваскуляризации миокарда позволит уменьшить симптомы сердечной недостаточности и улучшить качество жизни пациентов. При прогнозированном увеличении фракции выброса менее 5%, выполнение реваскуляризация миокарда возможно по клиническим показаниям для уменьшения функционального класса стенокардии, но не изменит отдаленный прогноз заболевания. Таким пациентам показано применение альтернативных способов лечения ИБС: интракоронарное введение стволовых клеток, пересадка сердца.

При выявлении постинфарктных аневризм левого желудочка и кардиосклероза папиллярных мышц, в зависимости размеров аневризмы и степени митральной недостаточности показано проведение комбинированной операции - коронарного шунтирования и пластики левого желудочка или

коронарного шунтирования и пластики/протезирования митрального клапана.

Таким образом, разработанный алгоритм дооперационного мапоинвазивного обследования пациентов с признаками ишемии миокарда на основе комплексного применения КТ и МРТ позволяет кардиохирургам определить показания к реваскуляризации миокарда и предположить тактику хирургического лечения, а у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом прогнозировать эффективность реваскуляризации.

Согласно разработанному алгоритму комплексного послеоперационного обследования через 1 год после реваскуляризации структура выполняемых исследований зависит от вида выполненной реваскуляризации миокарда. У пациентов после чрескожного коронарного вмешательства для оценки проходимости стентов выполняется КТ-коронарография. При выявлении признаков нарушения проходимости стентов показано проведение комплексной магнитно-резонансной диагностики, включающей в себя перфузионную стресс-МРТ миокарда для оценки гемодинамической значимости выявленных изменений. Нарушение проходимости стентов, приводящее к ишемии миокарда, является показанием к повторной реваскуляризации миокарда. При отсутствии признаков нарушения проходимости стентов и прогрессирования атеросклероза в коронарных артериях при КТ-коронарографии пациентам показано плановое динамическое наблюдение.

У пациентов после коронарного шунтирования для оценки проходимости коронарных шунтов выполняется КТ-коронарошунтография. При выявлении нарушения проходимости шунтов или рецидиве стенокардии, для оценки перфузии миокарда у пациентов с маммарокоронарными шунтами следует выполнять стресс-ОФЭКТ миокарда, так как при проведении стресс-МРТ возможны ложные дефекты перфузии миокарда. Нарушение проходимости шунтов, приводящее к ишемии миокарда, является показанием к повторной реваскуляризации. Расширение поля обзора при реконструкции изображений при КТ-коронарошунтографии позволяет диагностировать послеоперационные осложнения груди: остеомиелит грудины, гнойные хондриты, гематомы,

госсипибомы, которые требуют дополнительного лечения. При отсутствии признаков нарушения проходимости шунтов и рецидива стенокардии пациентам показано плановое динамическое наблюдение.

Оценивать улучшение сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда целесообразно с помощью КТ-вентрикулографии, которая по результатам нашего исследования имеет сравнимую с МР-вентрикулографией точность в оценке фракции выброса левого желудочка.

Разработанный алгоритм послеоперационной комплексной лучевой диагностики, основанный на компьютерно-томографической оценке проходимости коронарных стентов и шунтов и диагностике ишемии миокарда с помощью перфузионных методик, позволяет кардиохирургам выбрать тактику дальнейшего лечения и динамического наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики пациентам с ИБС и значением кальциевого индекса менее 600 единиц позволяет мапоинвазивно и точно оценить состояние коронарных артерий, оценить гемодинамическую значимость стенозов и на этом основании определить показания к реваскуляризации миокарда и предположить вид оперативного вмешательства до проведения инвазивной коронарографии.

У пациентов с кальциевым индексом более 600 единиц проведение КТ-коронарографии позволяет оценить состояние и калибр дистального коронарного русла и исключить аномалии коронарных артерий, что важно при планировании реваскуляризации миокарда.

Наибольшую эффективность в выявлении гемодинамически значимых стенозов имеет КТ-коронарография с оценкой стенозов по площади сужения просвета коронарной артерии.

У пациентов с аномалиями коронарных артерий или их сочетанием с атеросклерозом коронарных артерий проведение перфузионной стресс-МРТ

позволяет выявить индуцированную ими ишемию миокарда.

Выявление при комплексной КТ и МРТ сопутствующей патологии: аномалий коронарных артерий, постинфарктных аневризм левого желудочка и постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц также помогает кардиохирургам выбрать тактику хирургического лечения.

Комплексная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика после реваскуляризации миокарда позволяют оценить проходимость коронарных шунтов и стентов, диагностировать послеоперационные осложнения и мониторировать улучшение сократительной функции левого желудочка.

Контролировать устранение ишемии миокарда после реваскуляризации с помощью перфузионной стресс-МРТ возможно только у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств, у больных после маммарокоронарного шунтирования возможна визуализация ложных дефектов перфузии связанная с особенностями методики «первого прохождения» контрастного вещества.

КТ-коронарография позволяет выявить признаки рестеноза стентов, но количественная оценка просвета стентов затруднена, для оценки гемодинамической значимости вывяленных в просвете стентов изменений требуется проведение перфузионной стресс-МРТ.

МР-вентрикулография и КТ-вентрикулография позволяют оценить фракцию выброса левого желудочка до реваскуляризации и мониторировать ее улучшение после операции, точнее чем при ЭхоКГ, по результатам которой происходит переоценка фракции выброса левого у пациентов с нарушениями локальной сократимости миокарда.

Степень постинфарктного кардиосклероза влияет на улучшение фракции выброса после реваскуляризации миокарда. Разработанная математическая модель на основе количественной оценки фиброзных изменений в миокарде обладает высокой эффективностью в прогнозировании улучшения сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.

32

ВЫВОДЫ

1. Проведение комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики у пациентов с ишемией миокарда позволяет выявить стенозы и аномалии коронарных артерий, постинфарктные аневризмы и кардиосклероз папиллярных мышц левого желудочка, а также оценить гемодинамическую значимость выявленных изменений, на этом основании определить показания к реваскуляризации миокарда и предположить вид оперативного вмешательства до проведения инвазивной коронарографии.

2. Применение усовершенствованных методик компьютерной и магнитно-резонансной томографий позволяет улучшить контрастирование просвета коронарных артерий, визуализацию дефектов перфузии миокарда и диагностику постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц левого желудочка.

3. Точность оценки стенозов при КТ-коронарографии зависит от степени кальциноза коронарных артерий. Наибольшая эффективность КТ-коронарографии установлена при кальциевом индексе менее 600 единиц, специфичность методики в выявлении 50% стеноза превышают 83,3%. При кальциевом индексе более 600 единиц определяется тенденция к завышению степени стеноза, специфичность методики снижается до 71,4% и менее.

4. Наибольшую эффективность в выявлении гемодинамически значимых стенозов имеет КТ-коронарография с оценкой стенозов по площади сужения просвета коронарной артерии. Стеноз более 65% площади просвета коронарной артерии является гемодинамически значимым по данным перфузионной стресс-МРТ с аденозинтрифосфатом натрия с чувствительностью 97,7% и специфичностью 95,5%.

5. Комплексная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная диагностика после реваскуляризации миокарда позволяет определить проходимость коронарных шунтов и стентов, диагностировать послеоперационные осложнения груди и оценить динамику улучшения сократительной функции левого желудочка.

6. Применение перфузионной стресс-МРТ для контроля устранения ишемии миокарда после реваскуляризации миокарда возможно только у пациентов после чрескожных коронарных вмешательств. После маммарокоронарного шунтирования могут визуализироваться ложные дефекты перфузии миокарда, связанные с особенностями методики оценки «первого прохождения» контрастного вещества при МРТ.

7. КТ-вентрикулография не уступает МР-вентрикулографии в точности оценки фракции выброса левого желудочка, что позволяет ее использовать для оценки эффективности реваскуляризации миокарда. При ЭхоКГ определяется тенденция к завышению фракции выброса левого желудочка у пациентов с нарушениями локальной сократимости миокарда.

8. Разработанная математическая модель на основе количественной оценки фиброзных изменений миокарда и исходной фракции выброса обладает высокой информативностью (R2=0,9) и может использоваться для прогнозирования улучшения фракции выброса левого желудочка после реваскуляризации у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Чувствительность, специфичность и точность разработанной математической модели в прогнозировании увеличения фракции выброса левого желудочка более 5% через 1 год после реваскуляризации миокарда составили 96,8%, 76,9%, и 89,7% соответственно.

9. Разработанные алгоритмы до- и послеоперационного обследования с применением комплексной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной диагностики позволяют у пациентов со стенокардией определить показания к реваскуляризации миокарда и выбрать тактику хирургического лечения, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом прогнозировать эффективность улучшения сократительной функции левого желудочка, а после реваскуляризации миокарда - оценить ее эффективность и выбрать тактику дальнейшего лечения и динамического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение КТ-коронарографии у пациентов с кальциевым индексом более 600 единиц не позволяет точно оценить степень стенозов и показано лишь для оценки анатомического строения коронарных артерий, состояния и калибра дистального коронарного русла.

2. При выявлении КТ-признаков рестеноза стентов для оценки их гемодинамической значимости дополнительно требуется проведение перфузионной стресс-МРТ.

3.Для улучшения контрастирования просвета коронарных артерий и шунтов, а также уменьшения артефактов от контрастного вещества в правых камерах сердца при проведении КТ-коронарографии и КТ-коронарошунтографии рекомендуется использовать разработанный способ расчета объема контрастного вещества, основанный на времени сканирования: У=А*(Ы-5), где V - объем необходимого контрастного вещества, мл; А — скорость введения контрастного вещества, мл/с; I - общее время сканирования, с; 5 с - время задержки для подачи голосовой команды и установки стола в стартовое положение.

4. Разработанная укладка пациента с расположением левой верхней конечностью над головой позволяет уменьшить размер поля исследования, увеличить пространственное разрешение и убрать артефакты от наложения других тканей.

5. Оптимизации протокола сканирования с проведением нативного сканирования с получением серий кино-изображений по короткой оси левого желудочка для проведения МР-вентрикулографии во время 15-ти минутной паузы перед отсроченным сканированием дает возможность сократить общее время исследования без снижения его информативности.

6. Выполнение пациентом задержки дыхания на вдохе через 10 с после введения контрастного вещества обеспечивает неподвижность сердца с момент лучшего контрастирования миокарда и улучшает визуализацию перфузионных дефектов миокарда.

7. Дифференциальными критериями артефакта «темного ободка» при перфузионной стресс-МРТ, позволяющими отличить его от истинного дефекта перфузии миокарда, являются: локализация в субэндокардиальном слое перегородки и короткое время визуализации.

8. Усовершенствованная методика отсроченного сканирования после введения контрастного вещества с использованием короткого времени (150-180 мс) инверсии сигнала последовательностей инверсия-восстановление градиентного эхо улучшает визуализацию постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц за счет повышения контрастности рубца на фоне полости левого желудочка.

9. Для оценки тяжести постинфарктного кардиосклероза рекомендуется применять разработанную методику его количественной оценки, позволяющую оценить общую массу рубца, массу ее трансмуральной и субэндокардиальной частей, а также их процентное соотношение с массой миокарда левого желудочка.

10. С целью прогнозирования улучшения фракции выброса левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом через 1 год после реваскуляризации миокарда целесообразно использовать разработанную математическую модель: fv_po=26,53+0,69*fv_do-0,59*proc_tr-0,54*proc_sub, где: fv_po - фракция выброса после реваскуляризации (%); fv_do - фракция выброса до реваскуляризации (%); proc_tr - процентное соотношение массы трансмуральной части рубца и общей массы миокарда (%); proc_sub -процентное соотношение массы субэндокардиальной части рубца и общей массы миокарда (%).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рудь, С.Д. МРТ-диагностика ишемических и неишемических заболеваний миокарда / С.Д. Рудь, И.С. Железняк // Магнитно-резонансная томография : рук. для врачей. - СПб.: Фолиант, 2007. - С. 370-412.

2. Рудь, С.Д. Компьютерная томография в диагностике заболеваний и повреждений сердца / С.Д. Рудь, И.С. Железняк // Рентгеновская компьютерная томография : рук. для врачей. - СПб.: Фолиант, 2008. - С. 684-745.

3. Железняк, И.С. МРТ-семиотика ишемической болезни сердца / И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 4. - С. 4748.

4. Железняк, И.С. Усовершенствование методики магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением у пациентов с ИБС / И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 4. - С. 49.

5. Железняк, И.С. Роль и место магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в обследовании пациентов с ИБС / И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 4. - С. 49-50.

6. Мазуров, В.И. Оценка поражения миокарда при различных вариантах ревматоидного артрита на фоне базисной и биологической терапии (инфликсимабом) / В.И. Мазуров, A.B. Кольцов, М.М. Топорков, В.А. Качнов, E.H. Цыган, В.В. Тыренко, Г.Е.Труфанов, И.С. Железняк, А.Э. Никитин, С.В.Долгих, Ю.Б. Шульман // Науч.-практ. ревматология. -2010.-№6.-С. 10-16.

7. Романов, Г.Г. Опыт применения натрия аденозинтрифосфата в качестве фармакологической нагрузки при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с ИБС / Г.Г. Романов, Г.Е. Труфанов, B.C. Декан, С.Д. Рудь, И.С. Железняк // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» : Диагност, и интервенц. радиология. Прил. - 2011. - Т. 5, №2.-С. 368-369.

8. Железняк, И.С. Методика улучшенной визуализации субэндокардиальных рубцов миокарда при МРТ / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, A.B. Пахомов, Г.Г. Романов // Невский радиологический форум-2011 : Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011 - С. 77.

9. Железняк, И.С. Методика количественной оценки рубцового поражения миокарда при МРТ / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, H.A. Митрофанов, Г.Г. Романов // Невский радиологический форум-2011 : Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011 - С. 77.

10. Романов, Г.Г. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда, магнитно-резонансная томография сердца и эхокардиография в определении фракции выброса левого желудочка / Г.Г. Романов, И.С. Железняк // Невский радиологический форум-2011 : Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011-С. 198.

П.Романов, Г.Г. Перфузионная ОФЭКТ миокарда и МРТ сердца в диагностике ИБС / Г.Г. Романов, И.С. Железняк // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины». -СПб.,2011.-С. 53.

12. Романов, Г.Г. Стресс-тест с натрий аденозинтрифосфатом и дипиридамолом при перфузионной ОФЭКТ миокарда / Г.Г. Романов, Г.Е. Труфанов, B.C. Декан, С.Д. Рудь, И.С. Железняк // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины». — СПб., 2011.-С. 64.

13. Железняк, И.С. Усовершенствование методики магнитно-резонансной томографии сердца у пациентов с ИБС / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2012. - Т. 2, № 2. - С. 195-196.

14. Железняк, И.С. MP-диагностика жизнеспособного миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца / И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил.-2012.-Т. 2, №2.-С. 196-197.

15. Меньков, И.А. Возможности рентгеновской компьютерно-томографической шунтографии в оценке проходимости артериальных и венозных коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде / И.А. Меньков, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2012. -Т. 2,№2.-С. 349-350.

16. Железняк, И.С. Усовершенствование методики магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением при ишемической болезни сердца / И.С. Железняк, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, Г.Г. Романов, К.А. Краковская // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2012. -№ 4. - С. 173-178.

17. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний коронарных артерий / Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.С. Железняк, А.К. Карпенко. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012.-160 с.

18. Меньков, И.А. Компьютерная томография в оценке проходимости артериальных и венозных коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде / Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь, Е.А. Князев // Радиология-практика. - 2012. - № 5. - С. 22-28.

19. Труфанов, Г.Е. Компьютерно-томографическая коронарография при ишемической болезни сердца / Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.С. Железняк, И.А. Меньков. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. - 64 с.

20. Труфанов, Г.Е. МРТ в диагностике ишемической болезни сердца / Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. -64 с.

21. Железняк, И.С. Способы устранения артефактов при МРТ сердца с контрастным усилением / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, Г.Г. Романов, К.А. Краковская // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2013. - Т. 3, № 2. - С. 228-229.

22. Железняк, И.С. Визуализация постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц с помощью МРТ с контрастным усилением / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, Г.Г. Романов, К.А. Краковская // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и

терапевтов «Радиология-2013» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2013. - Т. 3, № 2. - С. 229.

23. Меньков, И.А. Диагностические возможности КТ-шунтографии в оценке значимых стенозов коронарных шунтов и артерий / И.А. Меньков, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2013. - Т. 3, № 2. - С. 239240.

24. Меньков, И.А. Особенности визуализации атеросклеротических бляшек в области прилегания металлических клипс в аутовенозных коронарных шунтах при КТ-шунтографии / И.А. Меньков, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Материалы VII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2013. - Т. 3, № 2. - С. 240-241.

25. Железняк, И.С. МРТ в диагностике постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц/ И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, Г.Г. Романов // Невский радиологический форум 2013 : Сб. науч. работ. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013-С. 109.

26. Краковская, К.А. Артефакты при МРТ сердца с контрастным усилением и способы их устранения // К.А. Краковская, И.С. Железняк // Невский радиологический форум 2013 : Сб. науч. работ. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013-С. 112.

27. Меньков, И.А. Эффективность КТ-шунтографии в оценке проходимости коронарных шунтов и артерий / И.А. Меньков, Г.Е. Труфанов, И.С.Железняк, С.Д. Рудь // Невский радиологический форум 2013 : Сб. науч. работ. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013 - С. 113-114.

28. Романов, Г.Г. Роль автоматической оценки дефектов перфузии миокарда при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии // Г.Г. Романов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь, B.C. Декан // Невский радиологический форум 2013 : Сб. науч. работ. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013 - С. 115.

29. Железняк, И.С. Способы усовершенствования и оптимизации методики магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением при обследовании пациентов с ишемической болезнью сердца / И.С. Железняк, Г.Е. Труфанов, К.А. Краковская, С.Д. Рудь, И.А. Меньков // Конгресс российской ассоциации радиологов. Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. Материалы конгресса. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2013. - С. 109-111.

30. Краковская, К.А. Артефакты и особенности визуализации при выполнении магнитно-резонансной томографии сердца / К.А. Краковская, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков // Конгресс российской ассоциации радиологов. Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. Материалы конгресса. — СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2013. - С. 175-176.

31. Железняк, И.С. МРТ-семиотика ишемической болезни сердца / И.С. Железняк, Г.Е.Труфанов, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, Г.Г. Романов, К.А. Краковская // Лучевая диагностика и терапия. - 2013. - Т. 4, № 4. - С.73-77.

32. Железняк, И.С. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением в диагностике постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц левого желудочка // И.С. Железняк, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, В.Н. Кравчук, Е.А. Князев, К.А. Краковская // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2013. - № 4. - С. 98—101.

33. Железняк, И.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемической болезни сердца / И.С. Железняк, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, Г.Г. Романов, К.А. Краковская // Клинич. медицина. - 2013.

- Т. 91, № 5. - С.72-74.

34. Меньков, И.А. Характеристика морфологических изменений коронарных шунтов при КТ-шунтографии в различные сроки отдаленного послеоперационного периода / И.А. Меньков, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь, Е.А. Князев, В.В. Тишко // Мед. визуализация. - 2013.

- № 5. - С. 34-41.

35. Меньков, И.А. Сравнительная оценка КТ-шунтографии и инвазивной коронарной ангиографии у пациентов после коронарного шунтирования в отдаленном послеоперационном периоде / И.А. Меньков, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь, Е.А. Князев // Воен.-мед. журнал.

- 2013. - Т. 334, № 10. - С. 45-49.

36. Меньков, И.А. Оценка проходимости артериальных и венозных . коронарных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде методом рентгеновской компьютерно-томографической шунтографии / И.А. Меньков, Г.Е. Труфанов, И.С. Железняк, С.Д. Рудь // Вестн. мор. врача. - 2013. - № 11. -С. 70-72.

37. Железняк, И.С. Артефакты при МРТ сердца с контрастным усилением / И.С. Железняк, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.А. Меньков // Вестн. мор. врача. -2013.-№11.-С. 224-226.

38. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика кардиомиопатий / Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.С. Железняк, О.М. Моисеева. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2013.-128 с.

39. Рыжман, H.H. Опыт применения минимально инвазивной прямой реваскуляриацин миокарда при коронарном шунтировании // H.H. Рыжман, В.Н. Кравчук, Е.А. Князев, А.Н. Шишкевич, A.C. Пелешок, A.C. Кусан, И.А. Порембская, А.Е. Сухов., А.И. Любимов, A.B. Бирюков, Д.Ю. Романовский, С.С. Михайлов, И.С. Железняк, И.А. Меньков, Г.Г. Хубулава // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. -№ 1. - С. 7-12.

40. Железняк, И.С. Усовершенствованная методика магннтно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением в диагностике постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц левого желудочка / И.С. Железняк, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, В.Н. Кравчук, В.В. Тишко, К.А. Краковская // Мед. визуализация. - 2014. - № 1. - С. 8793.

41. Велеславова, O.E. Аритмогенная кардиомиопатня / днсплазия правого желудочка. Обзор литературы / O.E. Велеславова, М.В. Гордеева, И.С. Железняк, С.Д. Рудь, Ю.В. Шубик // Вестн. С.-Петерб. гос. ун-та. Сер. 11 : Медицина. - 2014. - Вып. 1. - С. 26-42.

42. Краковская, К.А. Артефакты при магнитно-резонансной томографии сердца: способы устранения и правильной интерпретации / К.А. Краковская, И.С. Железняк, Г.Е. Труфанов, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, A.C. Грищенков, В.Н. Кравчук, В.В. Тишко // Мед. визуализация. - 2014. -№2.-С. 104-109.

43. Железняк, И.С. Особенности визуализации дефектов перфузии миокарда при МРТ сердца с контрастным усилением / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, К.А. Краковская // Материалы VIII всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014» : Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. Прил. - 2014. - Т. 3, № 2. - С. 106.

44. Железняк, И.С. Усовершенствованная методика отсроченного сканирования при магнитно-резонансной томографии сердца с контрастным усилением в диагностике постинфарктного кардиосклероза папиллярных мышц левого желудочка / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, К.А. Краковская // Невский радиологический форум-2014 : Сб. науч. тр. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2014 -С. 122.

45. Железняк, И.С. Визуализация дефектов перфузии миокарда при МРТ сердца с контрастным усилением / И.С. Железняк, С.Д. Рудь, И.А. Меньков, К.А. Краковская // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2014. - № 2. - С. 259260.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ИБС — ишемическая болезнь сердца KT - компьютерная томография

КТ-вентрикулография — компьютерно-томографическая вентрикулография КТ-коронарография — компьютерно-томографическая коронарография КТ-коронарошунтография — компьютерно-томографическая коронарошунтография

МР-вентрикулография - магнитно-резонансная вентрикулография МРТ - магнитно-резонансная томография

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография ЭхоКГ — эхокардиография

Подписано в печать 11..09.14 Формат 60x84/16

Обьем2п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 654

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.