Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСОБЕННОСТЕЙ ПИТАНИЯ, ВИТАМИННОГО СТАТУСА И ПСИХОЭМОЦОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

На правах рукописи

003473203

Юсупова Екатерина Юрьевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСОБЕННОСТЕЙ ПИТАНИЯ, ВИТАМИННОГО СТАТУСА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2009

1 о та 2099

003473203

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филиал ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН «Тюменский кардиологический центр»

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава»

Защита состоится «22» июня 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской Государственной медицинской академии Росздрава.

Автореферат разослан «_» мая 2009 г.

Медведева Ирина Васильевна

Гапон Людмила Ивановна

Андреев Аркадий Николаевич

Ученый секретарь диссертационного совета

О. И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Известно, что нарушения питания играют большую роль в развитии большинства заболеваний внутренних органов, в том числе и патологии сердечно-сосудистой системы [Halliwell В., 2000]. В последнее десятилетие состояние питания населения нашей страны характеризуется негативными тенденциями, как в отношении энергетической адекватности, так и химического состава рациона питания [Макаров П.П., 2003]. Согласно данным, предоставляемым Институтом питания РАМН, даже сбалансированный рацион питания при адекватной энергетической ценности является дефицитным по содержанию основных витаминов на 20-30% [Громова О.А., 2005].

Дефицит витаминов в настоящее время рассматривается как фактор, способствующий развитию различной патологии и усугубляющий степень тяжести многих заболеваний вследствие их патогенетической значимости в метаболических процессах, происходящих в организме. Витамины-антиоксиданты (А, Е, С) способны активно влиять на скорость протекания процессов липопероксидации, имеющих существенное значение при развитии атеросклеротического поражения сосудов [Спиричев В.Б., 2005]. Также важна роль витаминов группы В, участвующих в углеводном и других видах обмена, а также в метаболизме гомоци-стеина, накопление которого играет определенную роль в развитии атеросклероза [Welch G., 2000].

В настоящее время распространенность МС увеличивается столь быстрыми темпами, что мировая цивилизация сталкивается с новой неинфекционной пандемией, которая выступает одной из главных причин развития сердечнососудистых осложнений, приводящих к высокой смертности и снижению качества жизни лиц в возрасте 40-60 лет (Оганов Р.Г., 2006).

Несмотря на существование генетической «основы» МС, пусковой причиной для его развития являются неблагоприятные факторы образа жизни, такие как низкая физическая активность и избыточное питание. Центральное место в комплексном лечении больных занимают мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира. Однако использование редуцированной диеты может негативно сказаться на витаминном балансе больных [Poli А., 2003].

Учитывая высокую распространенность метаболического синдрома среди женщин, исследование фактического питания, витаминной обеспеченности и метаболизма витаминов в организме, основных психосоциальных факторов, а также их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания и параметрами качества жизни будет способствовать оптимизации рекомендаций по обогащению рациона питания витаминами и разработке новых путей коррекции витаминной недостаточности в женской популяции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить особенности питания, витаминного статуса по данным фактического питания и лабораторным методам, а также психоэмоциональные факторы

-з-

и показатели качества жизни у больных с метаболическим синдромом, и оценить возможность диетической и медикаментозной коррекции витаминного дисбаланса у данного контингента.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Дать оценку фактического питания и витаминной обеспеченности у больных с метаболическим синдромом.

2. Охарактеризовать витаминный профиль больных с метаболическим синдромом по данным лабораторных исследований (витамины А, С, Е крови и В1 мочи).

3. Оценить взаимосвязи особенностей питания, витаминного статуса, психоэмоциональных факторов качества жизни и клинических проявлений метаболического синдрома.

4. Оценить влияние применения диетической коррекции, витаминного комплекса и поливитаминного препарата в комплексной терапии у женщин с метаболическим синдромом на показатели качества жизни, психоэмоциональные факторы и витаминный статус.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Опираясь на результаты комплексного обследования, установлено, что у больных с метаболическим синдромом регистрируется высокая распространенность психоэмоциональных нарушений. По результатам оценки фактического питания выявлено, что у больных с метаболическим синдромом выявляется превышение энергетической ценности рациона за счет повышенного потребления жиров и углеводов, а также низкий уровень потребления витамина Е. При анализе витаминного статуса у большинства обследованных больных с метаболическим синдромом в крови и моче был обнаружен дефицит витаминов Е, С и В1 различной степени выраженности, при этом данные нарушения витаминного профиля коррелировали с параметрами рациона питания, психоэмоциональным статусом, показателями качества жизни и клиническими проявлениями метаболического синдрома.

Продемонстрировано, что применение поливитаминного препарата и витаминного комплекса в течение 8 недель в комплексной терапии метаболического синдрома у больных с исходными нарушениями витаминного статуса, приводило к достоверному повышению психического компонента качества жизни, статистически значимому уменьшению выраженности тревоги и депрессии, а также сопровождалось повышением содержания витаминов А, Е, С в крови и В1 в моче в обеих клинических группах. Применение витаминного комплекса у женщин без нарушений углеводного обмена сопровождалось повышением содержания витаминов А и С, а в группе с нарушениями углеводного обмена повышением уровня витаминов А и Е.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

При разработке диетических рекомендаций в широкой клинической практике рекомендуется учитывать существующие нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у больных с метаболическим

синдромом, в особенности в группе без нарушений углеводного обмена. Для комплексной оценки клинического состояния с учетом высокой распространенности психоэмоциональных нарушений у больных с метаболическим синдромом в практической деятельности рекомендуется применять оценку качества жизни. Для коррекции нарушений витаминного профиля у больных с метаболическим синдромом на фоне редуцированной по калорийности диеты и стандартной медикаментозной терапии рекомендуется использовать поливитаминный препарат в течение 8 недель с последующем контролем уровня витаминной обеспеченности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных с метаболическим синдромом наиболее часто выявляются суб-клинически выраженная тревога и средний уровень стресса, а также нарушения питания в виде избыточного потребления белков, жиров, углеводов и витаминный дисбаланс, заключающийся в недостаточном потреблении витамина Е, избыточном потреблении витаминов А и С и дефиците витамина С в крови.

2. Данные нарушения витаминного обмена у женщин с метаболическим синдромом усиливают негативное действие психоэмоциональных нарушений и нарушений обмена липидов, а также снижают качество жизни пациенток. Кроме того, у женщин с метаболическим синдромом без нарушений углеводного обмена указанные изменения витаминного статуса более выражены.

3. Применение поливитаминного препарата на фоне стандартной терапии у больных с метаболическим синдромом приводит к более выраженному уменьшению жалоб астено-вегетативного характера, повышению показателей качества жизни, а также к нормализации уровня витаминов в биологических жидкостях организма.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии и эндокринологии ГЛПУ Тюменской области «Областная клиническая больница №2», используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (г. Тюмень, 2008). Апробация работы состоялась 21 апреля 2009 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемых изданиях и 8 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 137 отечественных и 133 иностранных источников. Работа содержит 42 таблицы и 13 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 132 женщины с метаболическим синдромом (МС) в возрасте от 39 до 60 лет (в среднем 49,5±7,5 лет). Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия больных исследуемых групп проводилось на базе отделения кардиологии ГЛПУ ТО ОКБ №2 (гл. врач Сливкина Н. А.) в течение 2007-2008 гг.

Критериями включения пациентов в группу исследования явились - женский пол и единые критерии МС, принятые в апреле 2005 года International Diabetes Federation (IDF), согласно которым обязательным является наличие центрального ожирения (ОТ более 80 см у женщин) в сочетании с двумя из следующих четырех компонентов: повышение АД (САД более 130 мм.рт.ст. или ДАД более 80 мм.рт.ст. или антигипертензивная терапия, AT I и II ст.); повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л; повышение уровня ТГ более 1,7 ммоль/л; снижение уровня ЛПВП менее 1,3 ммоль/л.

Критерии исключения: сахарный диабет (цельная капиллярная кровь - натощак >6,1 ммоль/л, через 2 часа после орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) - > 10,0 ммоль/л), ишемическая болезнь сердца, обострение хронических заболеваний внутренних органов, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе, злокачественные новообразования, участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца.

Всем больным проводились общеклинические методы исследования: сбор жалоб и данных анамнеза, физикальные методы исследования: определение ОТ, ИМТ; определение соотношения ОТ/ОБ; 3-х кратное измерение АД на каждой руке методом Короткова с пяти минутным интервалом; подсчет ЧСС за 1 минуту, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, глюкозы крови натощак и ЭКГ. Также всем женщинам проводился ОГТТ.

После проведения общеклинических и специальных методов исследования больные МС были разделены на две группы: 1 группа (п = 64) - женщины с МС без НУ О, в возрасте 39-60 лет (48,9±7,6 лет); 2 группа (п = 68)- женщины с МС в сочетании с НУ О - 37 женщин с нарушением гликемии натощак (НГН) и 31 женщина с нарушением теста толерантности к глюкозе (НТГ).

-б-

В каждой клинической группе методом случайной выборки для коррекции выявленных нарушений витаминного обмена были сформированы 3 подгруппы (рис. 1). В первой подгруппе проводилась немедикаментозная коррекция с помощью диетических рационов, обогащенных витаминами, вторая подгруппа дополнительно к немедикаментозной коррекции получала витаминный комплекс (ЗАО «Валетек-продимпэкс», Институт питания РАМН, РФ); 3 подгруппа дополнительно к немедикаментозной коррекции получала поливитаминный препарат «Аэровит» (ООО «Фармстандарт», РФ).

Препараты, используемые в исследовании сходны по составу, содержание витаминов несколько выше в поливитаминном препарате «Аэровит», что соответствует адекватному уровню потребления и не превышает высшие терапевтические дозы. Витаминный комплекс назначалась по 9 г сухого концентрата на 200 мл воды I раз в сутки, поливитаминный комплекс «Аэровит» по 1 таблетке в сутки, в течение 8 недель. Данные препараты разрешены к продаже и использованию на территории РФ.

Контрольная группа: (п=24)

1 группа (п=64)

/77

2 группа (п=68)

Анкетирование женщин Общеклинические методы исследования Специальные методы исследования

X

рандомизация

2

Диета + ви-

Диета таминный

(п=20) комплекс

(п=21)

Диета + поливитаминный препарат (п=23)

V

Диега + ви-

Диета таминным

(п=20) комплекс

(п=24)

8 недель

Диета +■ поливитаминный препарат (п=23)

Анкетирование женщин Общеклинические методы исследования Специальные методы исследования

Рис. 1 Дизайн исследования.

Коррекция нарушений витаминного обмена проводилась в течение 8 недель, после чего всем женщинам были проведены повторные общеклинические и специальные методы исследования.

Для формирования группы контроля обследовано 24 женщины в возрасте от 35 до 58 лет, средний возраст 41,6±6,2 лет. На момент обследования они не предъявляли никаких жалоб, не находились на диспансерном учете, не имели отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Кроме того, обязательными условиями отбора в группу здоровых лиц, были ИМТ < 25 кг/м2, нормохолестеринемия и отсутствие НУО.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• оценка питания, при помощи метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи

• лабораторная оценка содержания витаминов А, Е, в сыворотке крови и витамина В1 в моче методом флюориметрии, витамина С в крови методом визуального титрования реактивом Тельманса

• определение степени выраженности тревоги и депрессии больных проводилось с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» (HADS);

• оценка уровня стресса с помощью «Вопросника на определение уровня стресса» (Reeder L. G.);

• оценка качества жизни больных с помощью русской версии опросника MOS SF-36,

Данные исследования проводились на базе лаборатории Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН (директор член-корр. РАМН Медведева И.В.)

МЕТОДЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом х2- Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M+SD). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение клинико-лабораторных параметров в динамике лечения проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все обследованные женщины имели преимущественное отложение жира в области живота, соотношения ОТ/ОБО,9 у больных MC без НУО определялось в 28,1% (18) и в группе с НУО в 52,9% (36) случаев. В группе больных с MC без НУО - 48,4% имели избыток веса, а 51,5% - ожирение различной степени, при этом лишь 15,6% приходилось на ожирение I степени, а преобладали женщины с ожирением II и III степени. В группе больных с НУО лишь 8,8% имели избыток веса, а основную часть составляли женщины с различной степенью ожирения (87,3%), при этом II и III степень ожирения зафиксирована у 48,5%. Средний уровень ИМТ у больных MC без НУО составил 30,2±4,3 кг/м2, в группе больных MC с НУО 35,5±5,8 кг/м2.

При оценке липидного профиля отмечено (таблица 1), что уровень ОХС у больных в 1 и 2 клинических группах был достоверно выше, чем в группе контроля. Содержание ЛПВП у женщин с MC без НУО было ниже уровня контрольной группы и группы женщин с НУО, в которой содержание ЛПВП соответствовало показателям практически здоровых лиц. Содержание ЛПНП у всех больных превышало аналогичный параметр контрольной группы.

Таблица 1

Липидный профиль плазмы больных MC (M±SD)._

Показатель Контроль (п=24) 1 группа (п=64) 2 группа (п=68)

ОХС, ммоль/л 4,5±1,0 6,2±1,2*** 5,8±1,1**

ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,4 1,3±0,3** 1,4±0,2 pi_2<0,01

ЛПНП, ммоль/л 2,7±0,6 3,8±0,8** 3,3±0,9*

ТГ, ммоль/л 1,3±0,5 1,4±0,б* 1,9±0,8** р,.2<0,05

КА 2,1±0,7 3,4±1,0*** 2,9±0,9* Pi.2<0,05

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой, pi.2 -по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

Максимальная концентрация ТГ зафиксирована у больных с НУО - 2,9±0,9 ммоль/л. Данные нарушения липидного профиля привели к тому, что КА в группе без НУО составил 3,4±1,0, а в группе с НУО 2,9±0,9.

При субъективной оценке уровня тревоги и депрессии по бальной системе, у больных без НУО данные параметры составили б,4±1,3 баллов и 4,9±3,1 баллов соответственно, что достоверно ниже, чем у больных с МС в сочетании с НУО - 8,7±1,9 баллов (р<0,01) и 8,1±4,7 баллов (р<0,001). Уровень стресса, также, достоверно ниже (р<0,05) у больных без НУО, составляя в среднем 2,8±0,7 баллов (во 2-ой группе -2,4±0,9 балла - чем больше количество баллов, тем менее выражен стресс).

При субъективной оценке качества жизни, установлено, что в группе больных с МС без НУО достоверно выше уровень физической активности (р<0,05), ролевого (р<0,001) и эмоционального функционирования (р<0,05). На этом фоне в группе больных с НУО достоверно выше уровень боли (р<0,01). По состоянию общего здоровья, жизнеспособности, социальной активности и психического здоровья значимых отличий получено не было. Таким образом, у больных МС без НУО достоверно выше физический компонент (р<0,01) с отчетливой тенденцией к более высокому уровню психического компонента, относительно больных с МС в сочетании с НУО (таблица 2).

Таблица 2

Субъективная оценка качества жизни у больных МС, в баллах (M±SD)

Показатель 1 группа (п=64) 2 группа (п=68)

Физическая активность 65,6±19,8 44,5±12,б*

Ролевое функционирование 62,9±39,8 27,9±39,0***

Уровень боли 30,3±14,4 41,9±19,8**

Общее здоровье 57,9±11,2 5б,7±17,7

Жизнеспособность 53,7±15,1 50,8±17,2

Социальная активность 38,1±13,3 44,9±2б,6

Эмоциональное функционирование 67,9±38,7 44,8±46,5*

Психическое здоровье 58,9±15,8 53,7±15,2

Физический компонент 55,5±16,7 42,3±12,9**

Психический компонент 56,3±11,6 48,4±14,3

Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

-9-

По нашему мнению, это связано не только с наличием нарушений углеводного обмена, но и большей выраженностью ожирения у данной группы больных.

При анализе особенностей фактического питания в исследуемых группах, включая практически здоровых лиц, у подавляющего большинства выявлены нарушения режима питания, баланса по основным макро- и микронут-риентам, максимально выраженные в группе больных с МС без НУО.

Максимальные цифры фактической калорийности суточного рациона обнаружены у больных с МС без НУО, где потребление энергии составило 2873,7±1019,6 ккзл/сут, что достоверно выше контрольной группы (р<0,05) и группы больных с НУО (р1.2<0,01), где данные цифры составили 2569,5±902,3 ккал/сут и 2456,3±881,2 ккал/сут, соответственно. При анализе макронутриент-ного состава потребляемой пищи по группам (рис.2), наиболее негативные сдвиги - характеризующиеся увеличением абсолютного и относительного содержания жиров также отмечены у больных МС без НУО. Обращает внимание высокое содержание моносахаридов в рационе больных всех исследуемых групп.

р,.2<0,05

СОДЕРЖАНИЕ МАКРОНУТРИЕНТОВ

р,.2<0,001

р1_2<0,01

Жиры Моносахариды, г Полисахариды

ДОЛЯ МАКРОНУТРИЕНТОВ

56,В

□ контрольная группа 0МС без НУО ППМСсНУО

Доля белков

Доля жиров

Доля углеводов

Рис. 2 Макронутриентный состав суточного рациона у больных с МС.

Примечание: * - р<0,05, ***р<0,001 - по сравнению с контрольной группой, pl-2 - по сравнению с группой без НУО двусторонний непараметрический Uкритерий Mann-Whitney

При анализе корреляционных взаимосвязей особенностей питания с антропометрическими данными в группе больных с МС без НУО, обнаружилось, что ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ положительно коррелирует с энергетической ценностью суточного рациона, абсолютным содержанием белков, жиров и углеводов. При этом максимальная сила корреляционной взаимосвязи получена с абсолютным содержанием моносахаридов в пище, так коэффициент корреляции с ИМТ составил (г=0,62; р=0,0004), с ОТ (г=0,51; р=0,005) и соотношением ОТ/ОБ (г=0,49; р=0,0075). Общее количество потребляемых углеводов отрицательно коррелировало с ИМТ (г= -0,28; р=0,0489), ОТ (г= -0,32; р=0,0407) и индексом ОТ/ОБ (г= -0,31; р=0,0313). Во второй группе достоверных корреляционных взаимосвязей энергетической ценности суточного рациона, содержания белков и жиров с антропометрическими параметрами получено не было. У данной группы больных доля потребляемых моносахаридов напрямую коррелирует с ИМТ (г=0,32; р=0,0411) и ОТ (г=0,32; р=0,0407), также обнаружена слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь абсолютного и относительного содержания углеводов в рационе с ИМТ (г= -0,32; р=0,0413 и г= -0,33; р=0,0388 соответственно) и ОТ (г= -0,32; р=0,0427 и г= -0,33; р=0,039 соответственно).

При анализе суточного потребления витаминов (таблица 3) достоверной разницы между группами по содержания в рационе Р-каротина, витамина В1 и В2 получено не было. Обнаружено, что пациенты с МС потребляют достоверно больше, чем практически здоровые лица, витамина А и витамина С. На этом фоне, содержание витамина Е в рационе данных групп пациентов, достоверно ниже, чем в контрольной группе. Следует учитывать, что расчеты проводились на основе среднего содержания микроэлементов и витаминов в продуктах питания и среднего уровня потребности в них. Однако, витамины — относительно нестойкие вещества и в зависимости от характера приготовления пищи их количество в готовых блюдах может значительно варьировать.

Таблица 3

Содержание основных витаминов в рационе больных с МС (М±8Р)

Показатель Контроль (п=24) 1 группа (п=64) 2 группа (п=68)

А, мг/сут 0,4±0,3 0,8±0,6** 1,0±0,7***

Р-каротин, мг/сут 12,7±6,6 12,1±7,8 13,2±8,6

В1, мг/сут 1,3±0,7 1,4±0,8 1,3±0,6

В2, мг/сут 1,7±1,0 1,9±1,1 1,9±1,0

РР мг/сут 19,9±8,2 18,6±9,6 18,2±9,58

С, мг/сут 162,2±99,6 221,1±205,8** 214,1±185,6*

Е, мг/сут 34,2±17,6 28,0±15,6* 26,9±10,0*

Примечание: * - р<0,05, *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический II критерий Мапп-№Ы1пеу.

При анализе содержания витаминов в крови обнаружено (рис.3), что концентрация витамина А у больных с МС без НУО составляет 0,3±0,6 мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы, у больных с НУО - 0,2±0,3 мкг/мл, что достоверно ниже как уровня контрольной группы, так и женщин с МС без НУО, однако находится в пределах допустимых значений (0,1-1 мкг/мл).

-и-

Среднее содержание витамина Е у больных с МС без НУО также соответствует допустимым уровням (2-20 мкг/мл) и составляет 4,7±2,5 мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы - 6,6±2,2 мкг/мл. У больных с НУО концентрация витамина Е составила 7,6±6,8 мкг/мл, что достоверно выше как уровня контрольной группы, так и больных 1-ой группы.

Концентрация витамина С у больных с МС без НУО в 3,5 раза ниже показателей контрольной группы и составляет 0,3±0,1 мг%, что практически в 2 раза меньше нижней границы допустимых значений (0,6 мг%). У больных с НУО содержание витамина С составило в среднем 0,8±0,4 мг%, что ниже уровня контрольной группы в 1,5 раза, однако достоверно выше, чем у больных 1-ой группой и находится в допустимом диапазоне (0,6-1,6 мг%). Среднее содержание витамина В1 в моче у больных с МС без НУО достоверно выше контрольной группы, составляя 21,7±7,7 мкг/час и у больных с НУО- 20,1±6,7 мкг/час, что сопоставимо с результатами контрольной группы -17,9±5,5 мкг/час.

Рис. 3 Содержание витамина А, Е и С в плазме и В 1 в моче у больных МС.

Примечание: р-по сравнению с контрольной группой, pj.2 - по сравнению с группой без НУО, двусторонний непараметрический Uкритерий Mann-Whitney.

В результате проведенного исследования установлено, что отсутствие сниженного содержания витаминов А, Е и С в плазме и В1 в моче фиксируется только у 3,1 %(2) больных с МС без НУО (рис. 4), тогда как в группе больных с НУО частота нормального витаминного баланса составила 32,4% (22), что дос-

-12-

товерно выше (р<0,05). Дефицит по содержанию в биологических жидкостях рдного витамина у женщин без НУО регистрируется в 43,8% (28) случаев и у ^5,6 (31) женщин с НУО, снижение концентрации двух витаминов отмечено в 28,1% (18) и 14,7% (10) случаев, частота дефицита по трем витаминам составила ¿8,8% (12) и 5,9% (4), соответственно. При этом снижение концентрации всех (четырех исследуемых витаминов составила 6,3% (4) в группе больных без НУО И у 1,5% (1) больных с НУО.

1 группа

18; 28,1%

12; 18,8%

28; 43,8%

2; 3,1%

2 группа 31; 45,6%

4; 6,3%

10; 14,7%

22; 32,4%

□ дефицита нет

□ дефицит 1 витамина Шдефицит 2 витаминов В дефицит 3 витаминов ■ дефицит 4 витаминов

1; 1,5%

,Рис. 4 Частота регистрации дефицита витаминов у больных с МС.

При проведении корреляционного анализа содержания витаминов в крови |С антропометрическими параметрами, результатами исследования психосоциального и нутриционного статуса больных с метаболическим синдромом обнаружено, что содержание витамина А (таблица 4) имеет слабые разнонаправленные корреляционные взаимосвязи с ОТ, уровнем эмоционального функционирования, процентным содержанием белков, уровнем потребления полисахаридов и количеством магния в суточном рационе. А также корреляционные взаимосвязи средней силы с долей потребляемых углеводов, концентрацией витамина Е в плазме, что возможно связано с характером питания больных, так как витамины группы А и Е содержатся в сходных рационах, а также коррелирует с меньшей выраженностью стресса по бальной системе.

Содержание витамина Е взаимосвязано с ИМТ и соотношение ОТ/ОБ, а также депрессией, степенью стресса, уровнем социальной активности, количеством железа и магния в суточном рационе. Наиболее выраженные взаимосвязи антропометрических параметров, психосоциального и нутриционного статуса у

больных с МС обнаружились с концентрацией в крови витамина С, содержание которого имеет прямые корреляционные взаимосвязи средней силы с ИМТ, ОТ, соотношением ОТ/ОБ, содержанием витамина С в суточном рационе и уровнем гликемии. Кроме этого, зарегистрировано наличие отрицательных взаимосвязей содержания витамина С в плазме с уровнем тревоги и депрессии, оцененных субъективно по бальной системе.

Таблица 4

Взаимосвязь содержания витаминов с антропометрическими параметрами,

психосоциальным и нутриционным статусом больных с МС

Корреляционные взаимосвязи г Р

А, мкг/мл ОТ, см -0,23 0,0216

стресс, баллы 0,34 0,0033

эмоциональное функционирование, баллы 0,26 0,043

белки, % от ккал/сут 0,25 0,0147

углеводы, % от ккал/сут -0,38 0,0026

полисахариды, % от ккал/сут 0,28 0,0232

магний, мг/сут 0,23 0,0372

витамин Е, мкг/мл 0,47 0,000003

Е, мкг/мл ИМТ, кг/м2 0,24 0,0325

ОТ/ОБ 0,21 0,0413

депрессия, баллы 0,32 0,0039

стресс, баллы 0,19 0,0363

курение -0,29 0,0121

социальная активность, баллы 0,24 0,0211

магний, мг/сут 0,23 0,0285

глюкоза, ммоль/л 0,36 0,0021

С, мг% ОТ/ОБ 0,36 0,0013

ОТ 0,44 0,00008

тревога, баллы -0,39 0,0017

депрессия, баллы -0,40 0,0014

С, мг/сут 0,33 0,0096

глюкоза, ммоль/л 0,60 0,000000

В1, мкг/час общее здоровье, баллы -0,25 0,0357

Примечание: г - коэффициент корреляции Спирмена; р - достоверность коэффициента корреляций.

Таким образом, у большинства больных с МС без НУО (96,5%) и больных с МС и НУО (75%) регистрируется дисбаланс по содержанию витаминов, выявленный дефицит имеет характер полигиповитаминоза у 53,1% больных с МС без НУО и у 22,0% больных МС и НУО. На фоне этого концентрация витаминов в биологических жидкостях достоверно взаимосвязана с антропометрическими параметрами и психосоциальным статусом больных (снижение концентрации витаминов в плазме крови и моче коррелирует с качеством жизни и уровнем общего здоровья). Кроме этого более низкие концентрации изучаемых витаминов взаимосвязаны с большей степенью выраженности тревоги, депрессии и стресса у больных с МС.

Корреляционный анализ липидного профиля с концентрацией витаминов в крови и уровнем экскреции витамина В1 с мочой представлен в таблице 5.

-14-

Таблица 5

Корреляционные взаимосвязи г Р

А, мкг/мл ЛПНП, моль/л -0,24 0,0164

Е, мкг/мл ЛПНП, моль/л -0,33 0,0059

ОХС, ммоль/л -0,35 0,0020

С, мг% ТГ, ммоль/л 0,25 0,0261

В1, мкг/час КА 0,20 0,0346

Примечание: г - коэффициент корреляции Спирмена;р — достоверность коэффициента..

Всем больным с МС проводилась коррекция диетических рационов, рекомендовалась низкокалорийная диета, расчеты проводились на основании научно установленных закономерностей, исходя из цифр ИМТ=22,5 кг/м2, с учетом роста, возраста и уровня физической активности. От полученных значений вычиталось 15% калорийности суточного рациона. Коррекция медикаментозной ¡терапии АГ за период исследования не проводилась.

В динамике при оценке антропометрических параметров выявлено, что в Ьбеих группах достоверно снизился ИМТ, а также цифры САД и ДАД. Достоверной разницы в данных показателях в зависимости от проводимого вмешательства в подгруппах не получено (рис. 5).

МС без НУО

диета+витаминныи комплекс

диета+ПВП

МС с НУО

кг/м2

диета+витаминныи комплекс

диета+ПВП

Артериальное давление (САД/ДАД/

диета+витаминныи комплекс

диета+ПВП

( Ш исходные данные Ш результаты после лечения

Рис. 5. Динамика антропометрических параметров и уровня АД у больных МС на фоне немедикаментозной коррекции.

Примечание: *- р<0,05, ** -р<0,01 - по сравнению с исходными данными критерий }¥Исохоп, 1 -15-

При оценке в динамике липидного профиля (рис. 6) в группе больных с МС без НУО как на фоне диеты, так и включения поливитаминного препарата и витаминного комплекса отмечено достоверное снижение уровня ОХС и ТГ. В группе с НУО также на фоне всех вмешательств отмечено достоверное снижение уровня ОХС и ЛПНП. По другим показателям достоверных отличий получено не было.

МС без НУО охс

диета+витаминныи комплекс

диета+ПВП

диета+вктаминныи комплекс

диета+ПВП

МС с НУО

ОХС

диета+витаминный комплекс

диета

диета+еитаминныи комплекс

I результаты после лечения

диета+ПВП

диета+ПВП

Ш исходные данные

Рис. 6. Динамика липидного профиля у больных МС на фоне немедикаментозной коррекции.

Примечание: *- р<0,0 - по сравнению с исходными данными критерий \¥Исохоп, ПВП - поливитаминный препарат.

Повторный анализ содержания витаминов в рационе больных с МС на фоне использования как только редуцированной диеты, так и добавления к ней поливитаминного препарата и витаминного комплекса (рис. 7), показал достоверное снижение в рационе всех исследуемых подгрупп витамина А и Е. Содержание витамина В1 достоверно снизилось только у больных группе без -НУО.

При анализе содержания витаминов обнаружено (таблица 6), что содержание витамина А на фоне диеты достоверно снизилось у больных обеих групп. Концентрация витамина Е уменьшилась только в группе без НУО. 1

Витамин А

Витамин В 1

Витамин О

Витамин Е

ис. 7. Динамика содержания витаминов в рационе больных МС на фоне (емедикаментозной коррекции.

В группе получающей дополнительно к редуцированной диете витамин-ый комплекс, в сравнении с исходными данными достоверно увеличилось со-ержание в крови витамина А, что также достоверно выше, чем в контрольной руппе. В группе с назначением поливитаминного препарата, отмечено повы-ение всех исследуемых витаминов, при этом содержание витамина Е в 2 раза ыше исходного уровня, а также достоверно выше аналогичного параметра ольных, получающих только редуцированную диету и подгруппы больных с С получающих витаминный комплекс.

Таким образом, установлено, что в группе больных МС без НУО отсутст-ие сниженного содержания витаминов А, Е и С в плазме и В1 в моче в под-руппе без добавления поливитаминного препарата и витаминного комплекса а фоне редуцированной диеты регистрируется в 100% случаев, при этом дефи-ит по содержанию в биологических жидкостях одного витамина отмечен в 5,0% (5) случаев, снижение концентрации двух витаминов в 35,0% (7), частота ефицита по трем витаминам составила 30,0%(6) и снижение концентрации сех четырех исследуемых витаминов составила 10,0%(2). Максимально выра-кенная динамика в отношении уменьшения дефицита витаминов выявлена в руппе получающей дополнительно к диете поливитаминный препарат. Так от-утствие дефицита витаминов определяется в 39%, тогда как исходно данный оказатель составил 3%.

В группе больных с МС и НУО, отсутствие сниженного содержания ви-аминов А, Е и С в плазме и В 2 в моче в подгруппе без добавления поливита-инного препарата и витаминного комплекса на фоне редуцированной диеты егистрируется в 9,5% (2) случаев, при этом дефицит по содержанию в биоло-ических жидкостях одного витамина отмечен в 23,8% (5) случаев, снижение

концентрации двух витаминов в 33,3% (7), частота дефицита по трем витаминам составила 28,6% (6) и снижение концентрации всех четырех исследуемых витаминов составила 4,8% (1). Таким образом, в группе больных с МС и НУО частота регистрации дефицита витаминов на фоне витаминного комплекса сопоставима с аналогичным показателем группы получающей поливитаминный препарат и составляет 45%, и 52% соответственно, при этом исходный дефицит витаминов в данной группе составил 32%.

Таблица 6

Содержание витамина А, Е и С в плазме и В1 в моче больных МС

в динамике лечения (M+SD)

Показатель Диета Диета + витаминный комплекс Диета + поливитаминный препарап

до | после до 1 после до | после

МС без нарушений углеводного обмена

А, мкг/мл 0,4±0,1 0,2±0,09** 0,3±0,1 0,4±0,1* р,.2<0,001 0,3±0,1 0,5±0,2** Р1-з<0,001

Е, мкг/мл 4,8±1,1 3,2±0,8** 4,7±1,8 4,5±1,9 pi.2<0,001 4,9±1,6 9,8±2,4*** pi-3<0,001 р2-з<0,001

С, мг% 0,3±0,1 0,3±0,1 0,3±0,1 0,8±0,2** pi.2<0,001 0,3±0,1 1,1±0,3*** pi-3<0,001 Р2-З<0,05

В1, мкг/час 23,1±5,3 19,1±4,2* 22,0±6,2 24,9±8,6 р,.2<0,05 22,1±7,7 25,9±9,4* _Р2-З<0,05

МС с нарушениями углеводного обмена

А, мкг/мл 0,2±0,1 0,1 ±0,09* 0,2±0,2 0,3±0,1 Pi.2<0,001 0,2±0,1 0,3±0,2*** Pi-3<0,001

Е, мкг/мл 7,7±2,1 7,5±2,6 7,7±5,9 8,2±4,9 Pi-2<0,05 7,4±9,8 11,9±7,3*** р,-з<0,001 Р1-з<0,05

С, мг% 0,7±0,4 0,6±0,3 0,8±0,2 0,9±0,2 PI.2<0,05 0,7±0,4 1,0±0,3* pi-3<0,01

В1, мкг/час 21,7±7,7 29,0±6,8 20,9±6,6 29,2±8,1 20,4±11,1 26,8±0,2*

Примечание: * - р<0,05, ** -р<0,01 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; р/.2. р/.з - по сравнению с группой получающей только редуцированную диету, p^.j - по сравнению с группой получающей витаминный комплекс, U критерий MannWhitney

При сравнении частоты регистрации основных жалоб в динамике немедикаментозной коррекции установлено, что частота различных проявлений асте-но-вегетативного синдрома (быстрая утомляемость, сниженный фон настроения, головная боль и головокружение) несколько снизилась, относительно исходных значений, в подгруппах с дополнительным назначением поливитаминного препарата и витаминного комплекса. При этом, только в подгруппе с назначением поливитаминного препарата и витаминного комплекса, методом х2 получены статистически значимые (р<0,05) различия.

При использовании поливитаминного препарата и витаминного комплекса начительным изменениям подвергается психологический статус (таблица 7), то проявляется в уменьшении депрессии и тревоги. Вышеописанные сдвиги аиболее выражены при использовании поливитаминного препарата в группе ольных с МС и НУО.

Таблица 7

Уровень тревоги, депрессии, стресса у больных с МС без НУО _в динамике лечения (М±8Р)

Диета

до

Диета

+ витаминный комплекс

до

Диета + поливитаминный препарат

до

после

МС без нарушений углеводного обмена

евога, баллы

6,4±1,3

6,6±3,4

6,3±1,9

7,0±2,8

6,6±1,8

4,7±1,5** Р1-з<0,05 Р2-;<0,05

епрессия, пы

4,9±3,1

5,1±2,8

5,2±2,2

4,2±1,7*

4,9±1,1

5,0±1,:

1 еес, баллы

2,8±0,7

2,8±0,5

2,8±0,7

2,б±0,3

2,8±0,7

3,3±0,6

МС с нарушениями углеводного обмена

евога, баллы

9,б±2,7

7,0±1,;

9,3±4,0

7Л±3,1* Р1.г<0,05

9,5±3,2

б,9±3,0** Р1-з<0,05

епрессия, лы

9,3±3,8

7,0±1,7

?,2±3,2

тресс, баллы

6,1±2,4* Р1-г<0,05

:,1±3,6

6,1±2,8 Р1-з<0,05

2,1±0,8

2,0±0,8

2,7±3,9

2,9±1,0

2,2±1,0

2,2±1,0

римечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения ритерий ¡УЦсохоп; рм. р].з - по сравнению с группой получающей только редуцированную иету, Р2-3 - по сравнению с группой получающей витаминный комплекс V критерий Мапп-Ытеу

Кроме того, включение в состав редуцированной диеты поливитаминного репарата и витаминного комплекса (рис. 8) приводит к достоверному повы-ению уровня психического компонента качества жизни, преимущественно за чет возрастания эмоционального функционирования и социальной активности.

группе больных МС с НУО вышеописанные сдвиги наиболее выражены на сех видах вмешательства.

Таким образом, в динамике проведения немедикаментозной коррекции ожи-ения с использованием редуцированной диеты у больных с МС зафиксировано остоверное снижение массы тела и положительная динамика липидного профиля, ри этом в рационе больных наблюдается значительное снижение витаминов и икроэлементов необходимых для нормального функционирования организма, ключение в состав редуцированной диеты поливитаминного препарата и вита-инного комплекса не способствует дополнительному снижению массы тела и ормализации липидного профиля, однако на фоне приема данных препаратов роисходит увеличение концентрации витаминов А, Е и С в плазме и В1 в моче, то приводит к снижению частоты регистрации дефицита витаминов.

мс

без НУО .

57,е 57.9

зщйВР а.

иШВш

50.2 Н

■ j ■

МС с НУО

р„<0,05

51,9 49,7 47.8

■ шш ш ЩШ ¡SÉ! ■

ШЗ исходные данные

диета+ВК диета+ПВП

I результаты после лечения

Рис. 8 Динамика психического компонента качества жизни у больных МС

на фоне лечения.

Примечание: ВК-витаминный комплекс, ПВП - поливитаминный препарат.

На фоне этого, при использовании поливитаминного препарата и витаминного комплекса значительным изменениям подвергается психологический статус, что проявляется в уменьшении депрессии и тревоги, а также приводит к повышению психического компонента качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Суточный пищевой рацион у больных с метаболическим синдромом характеризуется превышением оптимальной энергетической ценности на 82%, а также дисбалансом содержания основных макронутриентов, проявляющимся абсолютным и относительным увеличением жиров и простых углеводов и относительным дефицитом полисахаридов. Данные изменения в наибольшей степени выражены у женщин с метаболическим синдромом без нарушений углеводного обмена.

2. Дефицит витаминов А, Е, С и В1 в рационе питания и биологических жидкостях организма, носящий характер полигиповитаминоза регистрируется у 53,1% женщин с метаболическим синдромом без нарушений углеводного обмена и у 22,1% женщин с нарушениями углеводного обмена.

3. Уровень витаминов А, Е, С в плазме крови и экскреция витамина Ble мочой у женщин с метаболическим синдромом тесно взаимосвязан с параметрами качества жизни и психосоциальными факторами.

4. Назначение гипокалорийной, редуцированной по жировому компоненту диеты женщинам с метаболическим синдромом сопровождается достоверным снижением массы тела, улучшением профиля липидов крови, а также значительным снижением уровня витаминов в организме, дефицит которых

регистрируется у 100% женщин группы без нарушений углеводного обмена и у 90,5% женщин в группе с нарушением углеводного обмена.

. Дополнительное назначение в комплексной терапии у женщин с метаболическим синдромом поливитаминного препарата приводит к достоверному уменьшению выраженности тревоги и депрессии, а также к повышению показателей качества жизни, в наибольшей степени у женщин без нарушений углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. При разработке диетических рекомендаций редуцированной диеты рекомендуется учитывать исходные нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у больных с метаболическим синдромом с нарушением углеводного обмена и без нарушений углеводного обмена.

. Для коррекции нарушений витаминного профиля у больных с метаболическим синдромом на фоне редуцированной по калорийности диеты и комплексной терапии заболеваний рекомендуется использовать поливитаминный препарат по 1 таблетке в сутки в течение 8 недель, с последующим контролем уровня витаминной обеспеченности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности питания женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова JI.B., Медведева И.В., Молокова М.С. // Материалы научно-практич. конф. «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». -Новосибирск, 2008. С. 130.

. Особенности потребления витаминов-антиоксидантов пациентками с метаболическим синдромом. Í Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В., Молокова М.С. // Материалы научно-практич. конф. «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». -Новосибирск, 2008. С.213.

3. Параметры витаминного обмена у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В., Молокова М.С. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. - №4. - Приложение 2. С. 10.

4. Некоторые особенности клинических проявлений метаболического синдрома у женщин с наличием ИБС. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В., Молокова М.С. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2008. -№4. -Приложение 2. С. 32.

5. Характеристика витаминного статуса и особенностей питания у женщин с метаболическим синдромом. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В., Молокова М.С. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». -Москва, 2008. С. 425.

6. Состояние здоровья жителей г.Тюмени: оценка факторов риска и возможностей немедикаментозной коррекции. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В., Мартычан И.В. II «Естествознание и гуманизм» Сборник научных работ -Т.З. -№2. Томск, 2006. С. 77-78.

7. Возможности медикаментозной и диетической коррекции обмена витаминов у женщин с клиническими проявлениями метаболического синдрома. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В., Мартычан И.В. // «Естествознание и гуманизм» Сборник научных работ -Т.З. -№2. Томск, 2006. С.60-61.

8. Особенности питания и витаминного статуса у женщин с метаболическим синдромом. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В. II Материалы V терапевтического фо-

-21 -

рума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». -Тюмень, 2008. С 98-99.

9. *Характеристика витаминного статуса у женщин с метаболическим синдромом. Возможности коррекции поливитаминным препаратом. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В. //Медицинская наука и образование Урала. -№6. -2008. С. 35-37.

10. * Анализ фактического питания пациенток с метаболическим синдромом. / Юсупова Е.Ю. Белокрылова Л.В., Медведева И.В. // Медицинская наука и образование Урала. -№7.-2009.-С 55-57.

* - опубликовано в издании входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД

БАД

ВК

ДАД

ИМТ

артериальное давление биологически активная добавка витаминный комплекс диастолическое артериальное давление индекс массы тела липопротеиды высокой плотности липопротеиды низкой плотности метаболический синдром нарушение толерантности к глюкозе нарушения углеводного обмена оральный глюкозотолерантный тест соотношение объема талии к объему бедра общий холестерин поливитаминный препарат систолическое артериальное давление сердечно-сосудистые заболевания триглицериды факторы риска

частота сердечных сокращений электрокардиографическое исследование

лпвп лпнп

МС

нтг

НУО

огтт

ОТ/ОБ

ОХС

гоп

САД

ССЗ

ТГ

ФР

ЧСС

ЭКГ

Юсупова Екатерина Юрьевна

ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСОБЕННОСТЕЙ ПИТАНИЯ, ВИТАМИННОГО СТАТУСА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.04.2009 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 581.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Эксперты ВОЗ охарактеризовали метаболический синдром (МС), как «пандемию XXI века». У людей с МС значительно повышен риск сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) 2 типа и преждевременной смертности [39].

Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками синдрома, заключается в наличии целого комплекса факторов риска (ФР), которые формируются задолго до развития СД типа 2 и приводят к развитию атеросклероза. Практически все составляющие МС являются установленными ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [64]. По данным ВОЗ, именно ССЗ составляют одну треть всех причин смертности взрослого населения, удерживая последние 50 лет первое место в структуре общей смертности населения трудоспособного возраста [193].

В XX столетии произошло резкое увеличение продолжительности жизни женщин по сравнению с мужчинами (в России эта разница составляет около 12 лет, в развитых странах мира - около 6-8 лет), в связи с этим у них выше вероятность развития ССЗ. В исследованиях социально-экономических, демографических особенностей развития ССЗ в последнее время все более значимым признается повышенный риск сердечных заболеваний у женщин, поэтому вопросы сохранения, поддержания их здоровья и качества жизни приобретают все большее медицинское и социально-экономическое значение [14].

В развитии и прогрессировании ССЗ ведущую роль играют факторы риска [265]. Так по данным ВОЗ, в развитии преждевременной смертности от ССЗ существенную роль играют 3 фактора риска: артериальная гипертония, курение и гиперхолестеринемия [168]. Хотя факторы риска ССЗ сходны у мужчин и женин, значение и вклад каждого из них в развитие этих нарушений! имеют определенные половые различия, кроме того, у женщин они, как правило, сочетаются.

Опубликованные результаты исследований INTERHEART с участием

52 стран [147], показали, что наряду с классическими факторами риска (ФР) в развитии инфаркта миокарда важную роль играют новые ФР (стресс/депрессия, ожирение, сахарный диабет, низкий уровень липопротеи-дов высокой плотности (ЛПВП) и низкое потребление овощей и фруктов).

Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность МС составляет около 30-40% лиц среднего и старшего возраста [258].

Возраст, поведенческие факторы (в том числе этнические), пол, рассовал принадлежность и социальный статус играют важную роль в развитии метаболического синдрома [129]. В популяции Южной Азии широко распространена первичная инсулинорезистентность (ИР), тогда как в США ожирение (образ жизни) существенно увеличивает риск развития МС. В африканских странах ведущим компонентом МС является артериальная гипертония (АГ), а в Европе атерогенная дислипидемия может быть первым его проявлением. В ближайшие 20 лет ожидается увеличение числа больных на 50% [235].

Одним из важных аргументов изучения МС является его атерогенный потенциал. Согласно данным 11-летнего скандинавского исследования Ки-opio Ischaemic Heart Disease Risk Factors Studi, среди больных с МС риск развития ИБС в 3-4 раза выше, смертность от ИБС в 3 раза и все причины смерти в 2 раза выше по сравнению с больными без метаболических нарушений [69].

В другом исследовании (ARIC study) было показано, что у лиц с МС инциденты развития ишемического инсульта были в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой. Наряду с ССЗ СД 2 типа также рассматривается как осложнение МС. Haffrier S. провел мета-анализ трех проспективных исследований (ERAS, MCDC и SAHS) продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития сахарного диабета у различных групп с метаболическими нарушениями и предциабетом (нарушение толерантности к глюкозе). Было показано, что у лиц с МС и нарушенной толерантностью к глюкозе (Н'1'l') риск развития сахарного диабета в 2.5 раза выше по сравнению с группой лиц с НТГ без МС [239].

В нескольких крупных исследованиях показана роль абдоминального ожирения в развитии МС и сахарного диабета [183]. Так в канадском, проспективном исследовании Quebec Cardiovascular Study имеется достоверная связь между отложением жира в абдоминальной области и диабетическими, атерогеннными, протромботическими и провоспалительными нарушениями. Сочетание абдоминального ожирения с гиперинсулинемией, повышенной концентрацией аполипопротеина В и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в 20 раз увеличивает риск развития ИБС у мужчин среднего возраста [218]. Таким образом «гипертриглицеридемическая талия» служит достоверным маркером МС.

Окружность талии (ОТ) и абдоминальное ожирение, наряду с другими факторами риска (высокий уровень артериального давления (АД), общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), являются объектом для достижения целевых уровней (или снижение не менее чем на 10% от исходного уровня). Известно, что снижение веса на 1% приводит к снижению коронарного риска на 2% [173].

Вероятность развития как МС, так и СД типа 2 значительно увеличивается с возрастом. По данным N. Mattsson и соавт. (2007), частота встречаемости МС среди лиц 20-29 лет составляет 6,7%, в возрасте 60-69 лет - 43,5% и возрасте 70 лет и старше -42,0%; более 20% лиц старше 60 лет имеют СД типа 2 [185].

Во многих исследованиях подтвержден высокий риск развития СД -2 у больных с МС. Так, относительный риск развития диабета спустя 8 лет в 4 раза был повышен во Framingham Hearth Study Offspring Study [7]; в 3,5 раза в- WO SCOPE [158]; в 2 раза в - Strong Hearth Study [260]; в 5,9 раза повышении при сочетании 3 компонентов и в 17,9 раза - при сочетании 4 и более компонентов МС в Beaver Dam Study [43]; в 1,5 раза - в Prima Indian Study [264] и в 6,3 раза - в San Antonio Hearth Study [198].

Следует отметить, что у лиц с НТГ риск развития сахарного диабета достаточно высокий: около 50% за 10-15 лет [4]. P.Zimmet на основавши мета-анализа 8 крупных популяционных исследований показал, что во всем мире около 300 млн. людей страдают НТГ, что в 2 раза больше, чем число больных сахарным диабетом [214]. В нескольких проспективных исследованиях (Honolulu Heart Study, DIS, Funagata Diabetes Study) было показано, что при постпрандиальной гипергликемии частота развития сердечнососудистых осложнений и смертность возрастают [136]. Таким образом, НТГ является не только предиктором сахарного диабета, но и выступает в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений.

Одним из основных элементов в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при МС является диетотерапия [58,68]. Многочисленные исследования показывают, что фактор питания вносит существенный вклад в развитие ИР, который в свою очередь приводит к формированию МС [81]. В последние десятилетия состояние питания населения России характеризуется негативными тенденциями: в отношении энергетической адекватности, химического состава рациона питания, несбалансированностью по основным нутриентам (дефицит белков при избыточном употреблении углеводов) и низкой обеспеченностью микронутриентами (дефицит витаминов, минеральных и биологически активных веществ) [105,62].

Дефицит витаминов в настоящее время рассматривается как ФР развития атеросклероза, к прогрессированшо которого приводит сочетание метаболических нарушений вокруг ИР. При дефиците витаминов В6, В12, фолие-вой кислоты повышается уровень гомоцистеина, что играет определенную роль в развитии МС. Для превращения витамина В6 в коферментную форму необходим витамин В2 [105]. В соответствии с современными представлениями, в патогенезе атеросклероза существенная роль принадлежит ЛПНП, подвергшимся окислительной модификации в результате свободно -радикального окисления входящих в их состав остатков полиненасыщенных жирных кислот [197,34].

Как известно, процессы липопероксидации находятся в организме под контролем системы антиоксидантной защиты, важнейшими компонентами которой являются антиоксидантные витамины Е и С, многочисленные каро-тиноиды и ряд других биологически активных веществ пищи [112]. Антиок-сиданты способны уменьшать или полностью прекращать свободно-радикальное окисление в тканях [195]. Взаимодействуя со свободными радикалами, антиоксиданты сами становятся окисленными, так называемыми третичными радикалами, и уже не могут в дальнейшем выполнять свои функции, поэтому запас антиоксидантов необходимо пополнять постоянно [94].

Обеспеченности витаминами у больных с МС посвящено не много работ и в них нет единого мнения. Также, несмотря на важность данной проблемы, малоизученным остается вопрос исследования региональных особенностей распространенности МС среди населения, в частности у женщин и их связь с нарушениями витаминного обмена и питания. Кроме того, исследования, посвященные изучению витаминного статуса, а также возможности применения, витаминных препаратов у больных с МС, датируются 80-90 годами 20 века. За последние годы подобных исследований в доступной нам литературе не встречалось. В свою очередь, в вопросах, касающихся обеспеченности населения витаминами, возникают новые аспекты, и становится ясной необходимость обоснования целесообразности коррекции нарушений витаминного обмена.

Все выше изложенное представляет актуальным дальнейшее изучение роли нарушений витаминного обмена в развитии МС и возможности коррекции этих нарушений.

Цель работы - Изучить особенности питания, витаминного статуса по данным фактического питания и лабораторным методам, а также психоэмоциональные факторы и показатели качества жизни у больных с метаболическим синдромом, и оценить возможность диетической и медикаментозной коррекции витаминного дисбаланса у данного контингента.

Задачи исследования:

1. Дать оценку фактического питания и витаминной обеспеченности у больных с метаболическим синдромом.

2. Охарактеризовать витаминный профиль больных с метаболическим синдромом по данным лабораторных исследований (витамины А, С, Е крови и В1 мочи).

3. Оценить взаимосвязи особенностей питания, витаминного статуса, психоэмоциональных факторов качества жизни и клинических проявлений метаболического синдрома.

4. Оценить влияние применения диетической коррекции, витаминного комплекса и поливитаминного препарата в комплексной терапии у женщин с метаболическим синдромом на показатели качества жизни, психоэмоциональные факторы и витаминный статус.

Научная новизна Опираясь на результаты комплексного обследования, установлено, что у больных с метаболическим синдромом регистрируется высокая распространенность психоэмоциональных нарушений. По результатам оценки фактического питания выявлено, что у больных с метаболическим синдромом выявляется превышение энергетической ценности рациона за счет повышенного потребления жиров и углеводов, а также низкий уровень потребления витамина Е. При анализе витаминного статуса у большинства обследованных больных с метаболическим синдромом в крови и моче был обнаружен дефицит витаминов Е, С и В1 различной степени выраженности, при этом данные нарушения витаминного профиля коррелировали с параметрами рациона питания, психоэмоциональным статусом, показателями качества жизни и клиническими проявлениями метаболического синдрома.

Продемонстрировано, что применение поливитаминного препарата и витаминного комплекса в течение 8 недель в комплексной терапии метаболического синдрома у больных с исходными нарушениями витаминного статуса, приводило к достоверному повышению психического компонента качества жизни, статистически значимому уменьшению выраженности тревоги и депрессии, а также сопровождалось повышением содержания витаминов А, Е, С в крови и В1 в моче в обеих клинических группах. Применение витаминного комплекса у женщин без нарушений углеводного обмена сопровождалось повышением содержания витаминов А и С, а в группе с нарушениями углеводного обмена повышением уровня витаминов А и Е.

Практическое значение

При разработке диетических рекомендаций в широкой клинической практике рекомендуется учитывать существующие нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у больных с метаболическим синдромом, в особенности в группе без нарушений углеводного обмена. Для комплексной оценки клинического состояния с учетом высокой< распространенности психоэмоциональных нарушений у больных с метаболическим синдромом в практической деятельности рекомендуется применять оценку качества жизни. Для коррекции нарушений витаминного профиля у больных с метаболическим синдромом на фоне редуцированной по калорийности диеты и стандартной медикаментозной терапии рекомендуется использовать поливитаминный препарат в течение 8 недель с последующем контролем уровня витаминной обеспеченности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с метаболическим синдромом наиболее часто выявляются субклинически выраженная тревога и средний уровень стресса, а также нарушения питания в виде избыточного потребления белков, жиров, углеводов и витаминный дисбаланс, заключающийся в недостаточном потреблении витамина Е, избыточном потреблении витаминов А и С и дефиците витамина С в крови.

2. Данные нарушения витаминного обмена у женщин с метаболическим синдромом усиливают негативное действие психоэмоциональных нарушений и нарушений обмена липидов, а также снижают качество жизни больных. Кроме того, у женщин с метаболическим синдромом без нарушений углеводного обмена указанные изменения витаминного статуса более выражены.

3. Применение поливитаминного препарата на фоне стандартной терапии у больных с метаболическим синдромом приводит к более выраженному уменьшению жалоб астено-вегетативного характера, повышению показателей качества жизни, а также к нормализации уровня витаминов в биологических жидкостях организма.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 1 главы собственных исследований, обсуждения результатов и выводов, практических рекомендаций и списка литературы (137 отечественных и 133 иностранных источников). Работа содержит 42 таблицы и 13 рисунков.

выводы

1. Суточный пищевой рацион у больных с метаболическим синдромом характеризуется превышением оптимальной энергетической ценности на 82%, а также дисбалансом содержания основных макронутриентов, проявляющимся абсолютным и относительным увеличением жиров и простых углеводов и относительным дефицитом полисахаридов. Данные изменения в наибольшей степени выражены у женщин с метаболическим синдромом без нарушений углеводного обмена.

2. Дефицит витаминов А, Е, С и В1 в рационе питания и биологических жидкостях организма, носящий характер полигиповитаминоза регистрируется у 53,1% женщин с метаболическим синдромом без нарушений углеводного обмена и у 22,1% женщин с нарушениями углеводного обмена.

3". Уровень витаминов А, Е, С в плазме крови и экскреция витамина В 1 с мочой у женщин с метаболическим синдромом тесно взаимосвязан с параметрами качества жизни и-психосоциальными факторами.

4. Назначение гипокалорийной, редуцированной по жировому компоненту диеты женщинам с метаболическим синдромом сопровождается достоверным снижением массы тела, улучшением профиля липидов крови, а также значительным снижением уровня витаминов в организме, дефицит которых регистрируется у 100% женщин группы без нарушений углеводного обмена и у 90,5% женщин в группе с нарушением углеводного обмена.

5. Дополнительное назначение в комплексной терапии у женщин с метаболическим синдромом поливитаминного препарата приводит к достоверному уменьшению выраженности тревоги и депрессии, а также к повышению показателей качества жизни, в наибольшей степени у женщин без нарушений углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При разработке диетических рекомендаций редуцированной диеты рекомендуется учитывать исходные нарушения витаминной обеспеченности рациона питания и витаминного профиля у больных с метаболическим синдромом с нарушением углеводного обмена и без нарушений углеводного обмена.

2. Для коррекции нарушений витаминного профиля у больных с метаболическим синдромом на фоне редуцированной по калорийности диеты и комплексной терапии заболеваний рекомендуется использовать поливитаминный препарат по 1 таблетке в сутки в течение 8 недель, с последующим контролем уровня витаминной обеспеченности.