Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Региональные особенности профиля маркеров системного воспаления у больных с ожирением. Возможности немедикаментозной коррекции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Региональные особенности профиля маркеров системного воспаления у больных с ожирением. Возможности немедикаментозной коррекции
На правах рукописи
ТАТУЕВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛЯ МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ. ВОЗМОЖНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 4 ОКТ 70]0
Тюмень 2010
004610455
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор, Дороднева Елена Феликсовна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор,
ОСКОЛКОВ Сергей Анатольевич ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
доктор медицинских наук, профессор, БОЙЦОВ Сергей Анатольевич ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»
МЗСР РФ
Ведущая организация: ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина 3.
Защита состоится « » октября 2010 г. в "часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской Государственной медицинской академии Росздрава (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 61).
\
Автореферат разослан
года.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор ФРОЛОВА О.И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Наиболее распространенными ФР, влияющими на показатели заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний, являются такие поведенческие показатели, как курение, избыточное потребление алкоголя, неправильное питание и снижение физической активности (Assessment of National Capacity for Non-commucable Disease Prevention and Control 2001; WHO/Europe, HFA Database, 2002; World Sales IMS, 2007). Данные поведенческие факторы риска оказывают влияние на биологические ФР - артериальную гипертензию, избыточную массу тела и ожирение, а также дислипидемию (Surveillance of Risk Factors related to noncommunicable diseases 2003). Под термином кардиометаболический риск подразумевается совокупность факторов способствующих развитию атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. К факторам кардиометаболического риска, помимо перечисленных выше, относятся: нарушения углеводного обмена, активация воспаления и гиперкоагуляция (Willerson J.T, Ridker P.M. 2004; Despres J.P. 2007). Результат воздействия данных факторов риска определяется индивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономическое положение и т.д.), состоянием системы здравоохранения и в значительной мере дополнительным воздействием экзогенных факторов, к которым можно отнести проживание в районах Крайнего Севера (Хаснулин В.И. с соавт. 2009).
Поскольку висцеральное ожирение является одним из патогенетических факторов формирования высокого кардиометаболического риска обусловленного активацией синтеза воспалительных адипокинов (Trayhurn P., Wood I.S. 2004), ростом атерогенности липидного профиля, формированием ИР (Bloomgarden Z.T., 2005) и различными нарушениями в системе гемостаза (Alessi М.С., Juhan-Vague I. 2006; Dentali F., Romualdi E., Ageno W. 2007), центральное место в комплексном лечении больных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира, В связи с этим, большой практический интерес представляет изучение особенностей профиля маркеров системного воспаления у пациентов с ожирением проживающих в различных климатогеографических регионах, так как помимо особенностей нутриционного статуса пациентов, большое влияние могут оказывать агрессивные факторы внешней среды, что потребует различного подхода к программам немедикаментозной коррекции. Цель
Охарактеризовать региональные особенности и взаимосвязь профиля маркеров системного воспаления с факторами кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера, обосновать возможности немедикаментозной коррекции Задачи
1. Изучить распространенность факторов кардиометаболического риска (ожирения, АГ, гиперхолестеринемии, НУ О, курения и т.д.) среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в условиях Крайнего Севера
2. Провести сравнительный анализ уровня маркеров системного воспаления (СРБ-hs, ФНО-а) в зависимости от наличия факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера
3. Провести сравнительный анализ уровня некоторых параметров гемостаза (иТАП-1, Д-димер) в зависимости от наличия факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера
4. Изучить взаимосвязь структуры пищевого рациона и метаболического профиля (ИМТ, гиперлипидемии, уровеня инсулинорезистентности) с формированием системного воспаления (СРБ-Ьэ, ФНО-а) и нарушениями гемостаза (иТАП-1, Д-димер) у жителей Крайнего Севера
5. Охарактеризовать влияние немедикаментозных программ (изменение рациона питания и физической активности) коррекции факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера на уровень маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза.
Научная новизна
В результате комплексного обследования лиц трудоспособного возраста организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, установлено, что наиболее часто регистрируемыми факторами кардиометаболического риска являются преобладание в рационе питания моносахаридов, абдоминальное ожирение, курение и дислипидемия. При определении тендерных различий выявлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение, дислипидемия и избыточная калорийность суточного рациона, а у женщин такие факторы, как низкая физическая активность, избыток жиров и моносахаридов в суточном рационе и артериальная гипертония.
При анализе нутриционного статуса анкетным методом оценки фактического питания лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, установлено, что максимально выраженные изменения баланса макро- и микронутриентов регистрируются в группе больных с абдоминальным ожирением, характеризующиеся достоверным увеличением абсолютного и относительного содержания жиров, а также статистически значимым снижением количества полисахаридов и пищевых волокон. У лиц с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера, особенностями нутриционного статуса являются максимально выраженный дефицит витаминов (витамины А, В1, В2, Е), микроэлементов (кальция и магния), а также полиненасыщенных жирных кислот. Наряду с данными изменениями у больных с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня маркеров системного воспаления и фибриногена.
Впервые проведена комплексная оценка эффективности программы по немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера, которая продемонстрировала целесообразность достижения целевого уровня снижения массы тела (10% и более от исходных значений) сопровождающуюся значимой нормализацией липидного профиля плазмы, параметров инсулинорезистентности и маркеров системного воспаления. Практическое значение
При проведении диспансерного комплексного обследования лиц трудоспособного возраста, проживающих в условиях Крайнего Севера в широкой клинической практике необходимо учитывать широкую распространенность таких факторов риска, как абдоминальное ожирение, курение, нарушения нутриционного статуса с преобладанием жирового и углеводного, преимущественно за счет моносахаридов, компонентов пищевого рациона. Необходимо учитывать, что самостоятельная коррекция пищевого рациона, проводимая лицами с метаболическими нарушениями, не приводит к адекватной коррекции микро- и макронутриентного его состава и требует обязательного медицинского контроля. При
выявлении абдоминального ожирения у лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера необходимо проведение комплексной программы немедикаментозного лечения кардиометаболических факторов риска, включающих оптимизацию нутриционного состава пищевого рациона, не менее трех месяцев до достижения коррекции массы тела на 7% и более, от исходной.
Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений и адекватного контроля проведения программ немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц трудоспособного возраста, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением липидного профиля, фибриногена, уровня инсулина в плазме крови, расчета индекса НОМА, в рамках комплексного обследования рекомендуется проводить анализ содержания СРБ-Ья, ФНО-а и иТАП-1 исходно и через 3 месяца после начала лечения. Основные положения, выносимые на защиту
1. У лиц трудоспособного возраста организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто регистрируемыми факторами кардиоме-таболического риска являются преобладание в рационе питания моносахаридов, абдоминальное ожирение, курение и дислипидемия. При определении тендерных различий установлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение, дислипидемия и избыточная калорийность суточного рациона, а у женщин - низкая физическая активность, избыток жиров и моносахаридов в суточном рационе, а также артериальная гипертония.
2. При анализе нутриционного статуса лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от наличия сопутствующих метаболических нарушений установлено, что максимально выраженные изменения баланса макронутриентов регистрируются в группе больных с абдоминальным ожирением, характеризующиеся увеличением содержания жиров, а также снижением количества полисахаридов и пищевых волокон. У лиц с метаболическим синдромом ведущими особенностями пищевого рациона являются максимально выраженный дефицит витаминов, микроэлементов, а также полиненасыщенных жирных кислот.
3. У лиц с абдоминальным ожирением и абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертонией, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня маркеров системного воспаления и фибриногена.
4. Проведение комплексной программы по немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера показало, что достижение целевых значений массы тела у лиц с метаболическим синдромом сопровождается достоверной нормализацией липидного профиля, показателей инсулинорезистентности и маркеров системного воспаления.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в практическую работу консультативного отделения института терапии Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра РАМН, используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменская Государственная Академия Росздрава РФ. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 6 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального, российского и международного уровня. Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава. Основные положения диссертации доложены в форме стендовых докладов на конгрессе терапевтов «Урал 2009» (г. Тюмень, 2009) и 20ТН European Meeting on Hypertension (г. Осло, 2010). Объем и структура работы
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 53 отечественных и 153 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц и 20 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом настоящего исследования явились 233 работника банковской сферы и сотрудников общеобразовательных учреждений, проживающих в условиях Крайнего Севера (г. Новый Уренгой) не менее 5 лет, в возрасте от 21 года до 63 лет, среди обследуемых женщин - 76,4% (178/233) и мужчин - 23,6% (55/233), из которых 90 человек с абдоминальным ожирением вошли в основную группу исследования и 30 практически здоровых лиц в контрольную группу (I-II диспансерная группа).
На первом этапе скринингового исследования проведено изучение распространенности поведенческих и биологических факторов кардиометаболического риска среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в условиях Крайнего Севера. Проведена оценка антропометрических показателей (ИМТ, ОТ), измерение уровня САД и ДАД, оценка особенностей пищевого рациона (частотный метод - институт питания РАМН) с расчетом витаминной обеспеченности, атерогенности питания, макро- и микронутриентной недостаточности, биохимические исследования (показатели функции печени, мочевая кислота, фибриноген) с исследованием параметров липидного обмена (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) и определение концентрации глюкозы в капиллярной и венозной крови.
На втором этапе исследования были сформированы группы (n=30): 1 группа - АО (ОТ у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см); 2 группа: АО в сочетании с АГ (САД>140 мм.рт.ст. и ДАД >90 мм.рт.ст.); 3 группа АО в сочетании с АГ и дислипи-демией (ОХС плазмы более 5,0 ммоль/л; содержание в крови ТГ > 1,7 ммоль/л и ЛПВП <1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин). Критерии исключения: возраст старше 65 лет; СД 2 типа; ишемическая болезнь сердца; симптоматические варианты артериальной гипертонии; сердечная недостаточность; заболевания почек; отказ от участия в исследовании. Таким образом, основную группу исследования составили 90 человек с АО - жителей Крайнего Севера (стаж проживания в условиях Крайнего Севера не менее 5 лет). Для диагностики наличия АО и дислипидемии использованы диагностические критерии МС IDF 2005. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и полу. Контрольную группу составили 30 практически здоровых человек, сопоставимых по полу и возрасту с основными группами исследования.
Всем пациентам основных групп исследования и контрольной группы проводились следующие специальные методы исследования: определение маркеров системного воспаления (СРБ-Ьб, ФНО-а,), исследование некоторых параметров гемостаза (иТАП-1, Д-димер); оценка параметров углеводного обмена и инсулинорезистентности (инсулин с расчетом индекса НОМА).
На заключительном этапе исследования пациентам всех групп проведена немедикаментозная коррекция абдоминального ожирения и сопутствующих метаболических нарушений. Схема протокола исследования представлена на рисунке 1.
Скриининговое обследование жителей Крайнего Севера пк233
критерии включения
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ
АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЭ4Я п-ЭО
АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИЛЕРТЕНЗИЯ ♦ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ (ДИСЛИПИДЕМИЯ) п«30
специальные методы исследования
немедикаментозная коррекция (наблюдение 1 раз в месяц) лж90
достигли целевого не достигли целевого
снижения массы тела снижения массы тела
п*2е n=sj
| СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ |
Рис. 1. Протокол исследования
Отбор пациентов проводили в рамках реализации научно-исследовательской работы «Распространенность и региональные особенности факторов кардиометаболического риска среди организованного контингента .Ямало-Ненецкого Автономного Округа», проведенной в 2008-2009 гг. Тюменским отделом ЮжноУральского научного центра РАМН. Комплексное обследование пациентов, проживающих в условиях Крайнего Севера, проводилось на базе отделения терапии Центральной городской больницы г. Новый Уренгой (главный врач Груздева И.В.). Специальные методы обследования
• Фактическое питание - частотный метод анализа потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН;
• Определение уровня физической активности проводилось с использованием опросника НИИ профилактической медицины (Оганов Р.Г. 2002), с оценкой физической активности дома, на работе и среднего времени ходьбы за сутки.
• С - реактивный белок (СРБ-hs) сыворотки - турбидиметрический анализ агглютинации латексных частиц анализатором "Humalyzer 3000";
• ФНО-а - твердофазный иммуноферментный анализ ("Multiscan" ThermoLabSystems) наборы реактивов «Bender MedSystems»);
• Инсулин - твердофазный иммуноферментный анализ ("Multiscan" ThermoLabSystems) наборы реактивов «DRG» (Germany);
• иТАП-1 - твердофазный иммуноферментный анализ тест-система: Technozym иТАП-1 Eliza kit (Technoclon Gmb H, Austria);
Исследования по теме диссертации проводились на базе биохимической лаборатории Центральной городской больницы г. Новый Уренгой, лаборатории Тюменского отдела Южно - Уральского Научного центра РАМН и иммунологической лаборатории Тюменской областной клинической больницы Nal. Методика немедикаментозной коррекции массы тела
С целью коррекции массы тела применялась методика эндокринологического научного центра РАМН (Дедов И., 2001), которая включает:
> редукция энергетической ценности суточного рациона на 25-30% от полученных расчетным путем значений с учетом пола возраста и уровня физической активности (в среднем 1600 ккал в сутки)
> ограничение в рационе питания жиров до 20-30% суточного рациона, в том числе насыщенных жиров менее 7%, полиненасыщенных до 10%, мононенасыщенных менее 20%, холестерина менее 200 мг/сут.
> обучение пациентов с целью повышения уровня физической активности - стандартные рекомендаций по аэробной физической нагрузке (быстрая ходьба в течение 45 минут 3 раза в неделю)
Кроме этого проводились профилактические лекции о негативном влиянии на состояние здоровья поведенческих факторов риска (НФА, курение, избыточное потребление алкоголя и несбалансированное питание), а также обучение по основным позициям здорового образа жизни. Динамическое наблюдение 1 раз в месяц за снижением массы тела и изменениями метаболических параметров на фоне немедикаментозного вмешательства, длительность наблюдения составила 3 месяца. Методы статистического анализа
Анализ материалов исследования проводился на персональном компьютере IntelPentium IV с помощью программы STATISTICA, версия 6 для MS Windows. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование соответствия распределения количественных признаков проводилось с помощью критерия Шапиро-Уилка, в результате чего установлено, что более 94% исследуемых количественных признаков не соответствуют распределению Гаусса. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25 и 75 процентиль). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для качественных признаков различия установлены путем проверки нулевой статистической гипотезы с использованием точного критерия Фишера (Fisher exact р) для независимых групп. Сравнение двух зависимых групп проводилось с использованием критерия Вилкоксона (количественные признаки). Анализ взаимосвязи двух признаков устанавливался с использование коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
После завершения комплексного обследования установлено (рис. 2), что у лиц трудоспособного возраста (от 21 до 63 лет) организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто регистрируемыми факторами кар-
диометаболического риска являются НФА (87,9%), преобладание в рационе питания моносахаридов (81,1%), АО (58,2%), курение (41,2%) и дислипидемия (28,8%). При определении тендерных различий выявлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение, дислипидемия и избыточная калорийность суточного рациона, а у женщин - НФА, избыток жиров и моносахаридов в суточном рационе, а также АГ. Гиперхолестеринемия фиксировалась только у пациентов с МС, что полностью соответствует протоколу исследования. Однако, уже у лиц с АО в сочетании с АГ КА значимо выше группы практически здоровых лиц.
НФА
преобладание моносахаридов АО
семейный анамнез ранних CC3 избыток жиров
курение АГ
дислипидемия избыточная каплорийность рациона
10 35 60 85
йвсего ¡Имужчины ЕЗженщины
Рис. 2. Распространенность факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера
50 -250-
Рис. 3. Частота нарушений макронутриентного состава рациона у жителей Крайнего Севера с различным сочетанием факторов кардиометаболического риска.
Примечание: значимость точного критерия Фишера (Fisher exact р) * - р< 0,05 по сравнению с контрольной группой, л р< 0,05 по сравнению группой АО,# - р<0,05 по сравнению с группой АО в сочетании с АГ.
Комплексный анализ нутриционного статуса свидетельствует о высокой частоте нарушений макро- и микронутриентного состава рациона у всех групп исследования, при этом максимальное содержание жиров отмечено у пациентов с АО, наибольшая доля моносахаридов у пациентов с АО в сочетании с АГ, а максимально
увеличение доли преобладание увеличение недостаток МНЖК недостаток ПНЖК
контроль моносахаридов А0 холестерина 0 д0 + дг 0 м(.
выраженный дефицит в питании витаминов, микроэлементов и ПНЖК в группе больных МС, хотя суточная энергетическая ценность у данной категории пациентов соответствовала уровню практически здоровых лиц.
Инсулин
pv3 <0,001
Индекс НОМА
нг/мл
I I контрольная группа Ü АО Н АО + АГ И MC Рис. 4. Концентрация инсулина и индекс НОМА у жителей Крайнего Севера с различным сочетанием факторов кардиометаболического риска.
Примечание: * - р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 - по сравнению с контрольной группой, pi_2, Р1.3 по сравнению с группой АО, р2-3 - по сравнению с группой АО в сочетании с АГ, непараметрический U критерий Mann-Whitney
Концентрация инсулина и степень выраженности инсулинорезистентности увеличивалась с ростом количества факторов кардиометаболического риска (рис. 4), достигая наибольших значений при наличии метаболического синдрома. Максимальные значение индекса НОМА у больных MC свидетельствует о большей выраженности ИР у данной категории пациентов. Обнаружено, что концентрация инсулина прямо взаимосвязана с индексом массы тела обследованных пациентов. Кроме этого, уровень содержания инсулина в крови напрямую взаимосвязан объемом талии, уровнем ЛПНП, ТГ, КА, уровнем САД и ДАД, а также процентным содержанием жиров и простых Сахаров в суточном рационе.
Анализ содержания маркеров системного воспаления показал статистически значимый рост концентрации СРБ-hs, ФНО-а и фибриногена у пациентов с АО, АО в сочетании с АГ и MC, при этом значимых различий между группами с различным сочетанием факторов кардиометаболического риска не получено. Таким образом, у пациентов проживающих в условиях Крайнего Севера имеющих АО на фоне развития ГИ и ИР регистрируется активация синтеза маркеров системного воспаления с ростом концентрации фибриногена, данные изменения несколько усиливаются при комбинации АО с АГ, тогда как при сравнении групп с АО и АО в сочетании с АГ и дислипидемией (MC) статистически значимых различий не получено.
СРБ
ФНО-альфа
Фибриноген
5,33" 5,22"
¡¡Я
щщ
llltii.
АО
АО + АГ
MC
□ контрольная группа
Рис. 5. Концентрация маркеров воспаления у жителей Крайнего Севера с различным сочетанием факторов карднометаболического риска.
Примечание: * - р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 - по сравнению с контрольной группой, непараметрический Uкритерий Mann-Whitney
Содержание иТАП-1 у пациентов контрольной группы составило 72,79 (71,8689,6) нг/мл, тогда как в группе больных АО - 105,2 (92,3-110,4) нг/мл, что статистически значимо выше. У больных с АО в сочетании с АГ содержание иТАП-1 составило 110 (92,1-127,5) нг/мл, максимальное содержание иТАП-1 отмечено у пациентов с MC - 113,65 (100,7-138,3) нг/мл. Подтверждением активации внутрисосудистого свертывания и усиления фибринолиза у пациентов с АО в сочетании с АГ и у больных MC служит увеличение концентрации интегрального маркера, отражающего активность данных систем - Д-димера, содержание которого, статистически значимо выше чем в группе контроля у больных с АО в сочетании с АГ (р<0,05) и MC (р<0,05) и составляет 95,69 (72,72-139) нг/мл и 92,24 (76,3-138,7) нг/мл, соответственно. При этом у пациентов с АО содержание Д-димера составило 84,2 (50,09-112,9) нг/мл, что сопоставимо с результатами контрольной группы, где данный параметр составил - 80,76 (46,3-115,9) нг/мл.
Корреляционный анализ взаимосвязи содержания маркеров системного воспаления и иТАП-1 (таблица 1) показал, что увеличение концентрации СРБ-hs ассоциируется с увеличением энергетической ценности суточного рациона, долей жиров в суточном рационе, ИМТ и содержанием инсулина. На фоне этого, концентрация ФНО-а статистически значимо взаимосвязана только с ИМТ, концентрацией инсулина и индексом НОМА. Содержание иТАП-1 также взаимосвязано с ростом концентрации инсулина, увеличением ИМТ и уровнем САД, что отражает существование патогенетической взаимосвязи концентрации иТАП-1 с уровнем АД у пациентов с АО и другими ФР.
Сила корреляционной взаимосвязи уровня маркеров системного воспаления с ИМТ, а также такими параметрами гемостаза как иТАП-1 и Д-димер выражена умеренно, данные результаты свидетельствуют, что у обследуемой категории пациентов другие (кроме наличия висцерального жира) факторы оказывают значительное влияние на уровень маркеров системного воспаления и гемостаза, к таким экзогенным факторам можно отнести климатические условия проживания.
Выявленные изменения усугубляются существенным дисбалансом питания обследуемых групп населения (высокое процентное содержание жиров и моносахаридов на фоне поливитаминной и полимикронутриентной недостаточности).
Таблица 1
Взаимосвязь концентрации маркеров системного воспаления и иТАП-1 с нутриционным статусом, антропометрическими параметрами степенью _инсулинорезистентности и АД __
Коррелируемые параметры г Р
ИМТ, кг/м2 г =0,47 0,003
СРБ-Ьэ, мг/л Энергетическая ценность рациона, Ккал/сут г =0,51 0,001
Доля жиров, % г =0,42 0,012
Инсулин, нг/мл г =0,46 0,004
ФНО-а, нг/мл ИМТ, кг/м2 г =0,35 0,016
Инсулин, нг/мл г =0,28 0,019
Индекс НОМА г =-0,42 0,006
ИМТ, кг/м2 г =0,56 0,001
иТАП-1, нг/мл Инсулин, нг/мл г =0,61 0,001
САД, мм.рт.ст. г =0,37 0,031
Примечание: г - коэффициент корреляции Спирмена; р - достоверность коэффициента корреляций.
Группу немедикаментозной коррекции составили 90 пациентов имеющих биологические факторы кардиометаболического риска (АО, АГ и дислипидемия) проживающих в условиях Крайнего Севера из которых 33,3% (30/90) имели только АО, 33,3% (30/90) - АО в сочетании с АГ и 33,3% (30/90) АО в сочетании с АГ и дислипидемией (МС по критериям ЮГ 2005). С целью коррекции массы тела применялась методика эндокринологического научного центра РАМН (Дедов И., 2001), важнейшим моментом данной стратегии является редукция энергетической ценности суточного рациона на 25-30% от полученных расчетным путем значений с учетом пола возраста и уровня физической активности.
В группе с АО в сочетании с АГ на момент включения в исследование, у 83,3% пациентов АД составляло 140-159/90-99 мм.рт.ст. и у 16,7% - 160-179/100-109 мм.рт.ст. В группе МС данные параметры составили 76,7% и 23,3% соответственно. Все пациенты с АГ, кроме рекомендованной диеты, получали базисную антигипертензивную терапию: лизиноприл по 5 мг 1 раз в день вечером и индапамид 2,5мг по 1 таблетке утром, 1 раз в день, при необходимости доза лизиноприла увеличивалась до 10 или 20 мг/сут. Таким образом, для достижения целевых значений САД и ДАД потребовалось назначение 63,33% пациентов 2-ой группы 5 мг лизиноприла в сутки, у 30% доза лизиноприла составила 10 мг/сут и у 6,7% - 20 мг/сут. У пациентов с МС данные цифры составили 40%, 46,66% и 13,3%.
Анализ ИМТ показал, что через 3 месяца коррекции во всех группах исследования отмечено снижение данного показателя, у пациентов с АО на 4,83% от исходного уровня, в группе с АО в сочетании с АГ ИМТ снизился на 5,75% (р<0,05). Максимальная динамика ИМТ - 7,89% (р<0,05), отмечена у пациентов с МС. По нашему мнению, более выраженная динамика антропометрических параметров у пациентов с сочетание таких ФР как АО, АГ и дислипидемии связана с исходно более высоким желанием пациентов данной группы снизить массу тела, подтверждением чему служат результаты анамнестических данных и особенностей нутриционного
статуса данной группы изложенные выше. В итоге, целевого снижения массы тела за 3 месяца наблюдения достигли 29,9% (26/90) пациентов принимающих участие в исследовании, в группе с АО данный параметр составил 26,7% (8/30), в группе с АО в сочетании с АГ - 26,7% (8/30) и в группе с МС - 33,34% (10/30). Статистически значимых различий по частоте достижения целевой массы тела, а также снижения массы тела на до 7% и увеличения массы тела между группами получено не было.
' Таблица 2
Динамика антропометрических параметров у пациентов достигших и
недостигших целевого снижения массы тела Ме(25-75 процентиль)
Показатель Целевые значения не достигнуты п=53 Целевые значения достигнуты п=26
исходно через 3 месяца исходно через 3 месяца
ИМТ, кг/м2 32,09 (28,82-33,1) 30,68* (26,6-30,43) 32,15 (28,11-32,9) 28,19*** (25,52-28,89) Pi-2<0,05
ОТ/ОБ 0,83 (0,76-0,87) 0,84 (0,74-0,88) 0,84 (0,75-0,86) 0,82 (0,74-0,84)
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; pj.3i - по сравнению с группой без целевого снижения массы тела U критерий Mann- Whitney.
Анализ антропометрических параметров показал (таблица 2), что в группе с целевым снижением массы тела ИМТ уменьшился на 12,31%. При сравнительном анализе липидного профиля пациентов установлено, что в группе с достижение целевого уровня массы тела статистически значимо уменьшилось содержание ОХС и ЛПНП, что привело к достоверному уменьшению КА, несколько уменьшилось содержание ТГ (различия статистически не значимы). В группе пациентов с АО и другими факторами кардиометаболического риска не достигших целевого снижения массы тела, значимой динамики липидного профиля не отмечено.
Инсулин, нг/мл
О без ЦСМТ исходно В без ЦСМТчерез 3 месяца В ЦСМТ исходно 0 ЦСМТ через 3 месяца
Рис. б Медиана концентрации инсулина и индекса НОМА у пациентов с АО и MC.
Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon. А - р<0,05- по сравнению с группой без ъ^елевого снижения массы тела U критерий Mann- Whitney.
На фоне динамики липидного профиля, у пациентов достигших целевого уровня массы тела отмечено достоверно уменьшение концентрации инсулина (рис. 6), тогда как индекс НОМА уменьшился в обеих группах, у пациентов не достигших целевого снижения массы тела на 17,06% (р<0,05), в группе с достижением целевых значений на 33,68% (р<0,01).
Полученные данные по динамике концентрации инсулина и индекса НОМА в обеих группах свидетельствуют о снижении степени выраженности ИР на фоне немедикаментозной коррекции массы тела, однако только снижение массы тела на 7% и более сопровождается уменьшением концентрации инсулина в периферической крови.
Таблш^а 3
Динамика концентрации маркеров системного воспаления и некоторых
параметров гемостаза Ме (25-75 процентиль)
Показатель Целевые значения не достигнуты п=46 Целевые значения достигнуты п=22
исходно через 3 месяца исходно через 3 месяца
СРБ-hs, мг/л 0,89 (0,51-2,1) 0,72* (0,39-1,6) 0,87 (0,47-1,9) 0,63*** (0,32-0,9) р,.2<0,05
ФНО-а, нг/мл 4,76 (3,67-7,63) 4,62 (3,73-7,54) 4,44 (3,54-7,43) 4,02* (2,65-5,56)
Фибриноген, г/л 4,31 (3,78-4,67) 4,22 (3,85-4,32) 4,42 (3,96-5,11) 3,87* (2,99-4,12)
иТАП-1, нг/мл 102,21 (87,53-116,4) 89,98* (74,14-95,4) 107,9 (91,33-117,1) 75,87*** (72,34-91,5) Pi-2<0,05
Д-димер, нг/мл 94,54 (72,54-133,1) 95,76 (73,12-125,3) 94,54 (72,76-132,8) 86,98 (68,21-129,1)
Примечание: * - р<0,05, ** -р<0,01 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; pj.2, - по сравнению с группой без целевого снижения массы тела Uкритерий Mann-Whitney.
У пациентов не достигших целевых значений массы тела, в сравнении с исходными данными, достоверно уменьшается содержание СРБ-hs (р<0,05) и иТАП-1 (р<0,05). В группе с целевым снижением массы тела в сравнении с исходными данными, достоверно снизилась концентрация СРБ-hs (р<0,001), ФНО-а (р<0,05), фибриногена (р<0,05) и иТАП-1 (р<0,001). Таким образом, у данной категории пациентов медианы содержания СРБ-hs и иТАП-1 уменьшились на 27,58% и 29,68% соответственно. По содержанию Д-димера статистически значимых различий между группами установлено не было.
В группе пациентов с АГ достигших целевых значений массы тела, частота назначения антигипертензивной терапии через 3 месяца составила 46,12%, что достоверно реже исходного уровня - 80,7%. При этом 36,61% получали 5 мг лизиноприла в сутки и 11,5% 10 мг лизиноприла в сут. В группе пациентов со снижение массы тела до 7%, значимого снижения частоты назначения антигипертензивной терапии не отмечено.
Таким образом, в результате комплексной оценки эффективности немедикаментозной коррекции массы тела у жителей Крайнего Севера с различной
комбинацией факторов кардиометаболического риска установлено, что целевого снижения массы тела (7% и более от исходных значений) достигли 29,9% (26/90). Достижение целевых значений массы тела у лиц с высоким кардиометаболическим риском сопровождается статистически значимым уменьшением концентрации атерогенных фракций липидов, степени выраженности ИР (уменьшается концентрация инсулина и на 54,53% повышается индекс НОМА), концентрации в крови маркеров системного воспаления (СРБ-Ьэ, ФНО-а) и маркеров отражающих активацию системы гемостаза (иТАП-1), а также уменьшение частоты необходимости назначения антигипертензивной терапии. Полученные данные свидетельствуют о возможности управления такими биологическими факторами кардиометаболического риска как АО, АГ и дислипидемия, путем коррекции нутриционного статуса и уменьшением распространенности НФА в организованной популяции работающего населения проживающего вы условиях Крайнего Севера.
ВЫВОДЫ:
1. У лиц трудоспособного возраста (от 21 до 63 лет) организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто регистрируемыми факторами кардиометаболического риска являются преобладание в рационе питания моносахаридов (81,1%), абдоминальное ожирение (58,2%), курение (41,2%) и дислипидемия (28,8%). При определении тендерных различий установлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение (63,3%), дислипидемия (41,8%) и избыточная калорийность суточного рациона (27,3%), а у женщин - низкая физическая активность (91%), избыток жиров (55,1%) и моносахаридов (89,3%) в суточном рационе, а также артериальная гипертония (23,6%).
2. При анализе нутриционного статуса лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от наличия сопутствующих метаболических нарушений установлено, что максимально выраженные изменения баланса макро- и мик-ронутриентов регистрируются в группе больных с абдоминальным ожирением, характеризующиеся достоверным увеличением абсолютного и относительного содержания жиров, а также статистически значимым снижением количества полисахаридов и пищевых волокон.
3. У лиц с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера, особенностями нутриционного статуса являются максимально выраженный дефицит витаминов (витамины А, В1, В2, Е), микроэлементов (кальция и магния), а также полиненасыщенных жирных кислот при соответствии энергетической ценности и макронутриентному составу рациона их уровню у практически здоровых лиц.
4. У лиц с абдоминальным ожирением и абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертонией, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня маркеров системного воспаления (СРБ-Ьэ и ФНО-а) и фибриногена.
5. Проведение комплексной программы по немедикаментозной коррекции кар-диометаболических факторов риска у лиц с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера, показало достижение целевого уровня снижения массы тела (10% и более от исходных значений) у 24,4%, а снижение массы тела менее, чем на 10% отмечено у 51,1%. При этом достиже-
ние целевых значений массы тела у лиц с метаболическим синдромом сопровождается статистически значимым уменьшением содержания общего холестерина, ХС ЛПНП, инсулина, СРБ-Ьб, ФНО-а, фибриногена, иТАП -1 в плазме крови, а также достоверным повышением индекса НОМА на 54,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. При выявлении абдоминального ожирения у лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера необходимо проведение комплексной программы немедикаментозного лечения кардиометаболических факторов риска, включающих оптимизацию нутриционного состава пищевого рациона, не менее трех месяцев до достижения коррекции массы тела на 7% и более от исходной.
2. Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений и адекватного контроля проведения программ немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц трудоспособного возраста, про-
■ живающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением липидного профиля, фибриногена, уровня инсулина в плазме крови, расчета индекса НОМА, в рамках комплексного обследования рекомендуется проводить анализ содержания СРБ-Ьб, ФНО-а и иТАП-1 исходно и через 3 месяца после начала лечения.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Роль ингибитора тканевого активатора плазминогена -1 при метаболическом синдроме. / Трошина И.А., Петров И.М., Медведева И.В., Зенкова M.JL, Татуева Т.В., Коваленко Е.В. // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень. - 2009. -№ 1.-С. 126-131*
2. Распространенность факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера по данным профилактических осмотров. / Петров И.М., Багишева C.C., Татуевя Т.В., Коваленко Е.В., Дороднева Е.Ф. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. 8(6), приложение 1. с.275. I
3. Уровень NT-pro-BNP у лиц с сочетанием факторов риска ИБС и сахарного диабета 2 типа проживающих в условиях Крайнего Севера. / Петров И.М., Багишева С.С., Татуева Т.В., Коваленко Е.В., Дороднева Е.Ф. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. 8(6), приложение 1. с.275-276.
4. Уровень концентрации NT pro-BNP у больных артериальной гипертензйей и его взаимосвязь с антропометрическими параметрами и метаболическими нарушениями. / Багишева С.С., Петров И.М., Коваленко Е.В., Татуева Т.В., Васильева И.Н. // Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл.! Тюмень 2009. с. 28-29. |
5. Распространенность артериальной гипертензии и эффективность антигипертензивной терапии у жителей крайнего севера по данным профилактических осмотров. / Коваленко Е.В., Петров И.М., Татуева' Т.В., Багишева С.С., Васильева И.Н. // Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. Тюмень 2009. с. 68-69.
6. Влияние немедикаментозной коррекции массы тела и нарушений нутриционного статуса у жителей крайнего севера на уровень маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза. Татуева Т.В., Петров И.М., Багишева С.С., Коваленко Е.В., Васильева И.Н.Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. Тюмень 2009. с. 114.
7. Распространенность факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера по данным профилактических осмотров. / Петров И.М., Багишева С.С., Татуева Т.В., Коваленко Е.В. // Медицинская наука и образование Урала. Тюмень. 2009. №3. с. 74-76*.
8. A.U. Efanov, I.M. Petrov, S.S. Bagisheva, T.V. Tatueva, E.V. Kovalenko, I.N. Vasilyeva, I.V. Medvedeva. Arterial hypertension control in the extreme North population of the employable age. // Materials 20TH European Meeting on Hypertension. -Oslo. - 2010. pp.397
* - издания, входящие в перечень ВАК рекомендуемых для публикации материалов
диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ме - медиана
АГ - артериальная гипертензия
БСК - болезни системы
кровообращения
ГИ - гиперинсулинемия
ДАД - диастолическое артериальное
давление
ИМТ - индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность иТАП-1 - ингибитор активатора плазминогена 1-го типа ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
НУО - нарушения углеводного обмена
НФА - низкая физическая активность
ОБ - окружность бедер
ОТ - окружность талии
ОХС - общий холестерин
САД - систолическое артериальное
давление
СД - сахарный диабет
СЖК - свободные жирные кислоты
СРБ-Ьэ - С-реактивный белок
ТГ - триглицериды
ФНО-а - фактор некроза опухолей-а
ЦСМТ - целевое снижение массы тела
ТАТУЕВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛЯ МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ. ВОЗМОЖНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ
14.01.04 - внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Отпечатано в типографии ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86
Подписано в печать 30.06.2010 г. Печать ризограф. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 267
Оглавление диссертации Татуева, Татьяна Васильевна :: 2010 :: Тюмень
ВВЕДЕНИЕ.'.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Современные представления о влиянии жировой ткани на уровень маркеров системного воспаления и параметры гемостаза.
1.2 Современные подходы к немедикаментозному лечению пациентов с ожирением и метаболическим синдромом.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Организация и протокол исследования.
2.2 Клиническая характеристика обследованных больных.
2.3 Методы исследования.
2.4 Методы статистического анализа.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1 Распространенность факторов кардиометаболического риска среди организованного контингента трудоспособного возраста ^ проживающего в условиях Крайнего Севера.
3.2 Особенности нутриционного статуса у пациентов с различной комбинацией факторов кардиометаболического риска проживающих в условиях Крайнего Севера.
3.3 Содержание инсулина, маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза у пациентов с различной комбинацией факторов кардиометаболического риска проживающих в 82 условиях Крайнего Севера.
3.4 Влияние немедикаментозной коррекции массы тела на биологические факторы кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Татуева, Татьяна Васильевна, автореферат
Актуальность:
В многочисленных эпидемиологических исследованиях была выявлена четкая корреляция между значениями индекса массы тела и риском заболеваемости и смертностью больных [57, 69]. Так по некоторым данным, средняя продолжительность жизни больных с ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела [8]. Обусловленные ожирением метаболические нарушения способствуют созданию условий для активации атерогене-за, что в сою очередь приводит к росту числа людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). В данном процессе наибольшее социальное и медицинское значение отводится формированию сахарного диабета 2 типа и других нарушений углеводного обмена, атерогенной дислипйдемии и артериальной гипертензии (АГ), которые связаны с абдоминальным ожирением (АО) и инсулинорезистентностью (ИР) [90, 91].
Установить точную этиологию ожирения удается не более чем у 5% пациентов, во всех остальных случаях избыточный вес - это совокупность гетерогенных состояний, возникающих в результате сложного взаимодействия нескольких групп факторов - наследственных, эндокринных, биологических, культурологических, психологических, социально-экономических и т.д. [13,30]. Огромное значение отводится раскрытию новых моментов патогенеза ожирения, установлено, что ожирение, характеризуется развитием хронического воспаления, активация воспаления, при избыточном накоплении висцерального жира, связана с синтезом провоспалительных адипокинов, включая фактор некроза опухоли-а, лептин, интерлейкин-6 и ангиотензино-ген [140], которые лежат в основе инсулинорезистентности [145].
В последнее время становятся актуальными вопросы адаптации человека к различным природно-климатическим условиям. В большинстве случаев у жителей Крайнего Севера, приезжающих из разных регионов страны, происходит срыв компенсаторно-приспособительных механизмов под влиянием неблагоприятных факторов Крайнего Севера: длительная и суровая зима^ короткое холодное лето, резкое нарушение обычной для-умеренного.климата фотопериодичности, тяжелый аэродинамический режим, космические, ультрафиолетовые, световые, тепловые,- радиоволновые излучения, снижение парциального* давления кислорода, факторы, электромагнитной природы, пустынность и однообразие ландшафта, бедность флоры и фауны.
Теоретическая основа данной проблемы изложена в1 трудах отечественных ученых [18, 27, 46]1. В других исследованиях, проведенных в экстремальных условиях Тюменского Заполярья- выявлена высокаяграспространенность артериальной, гипертензии (до* 37%) и компонентов метаболического- синдрома [4, 23]'у лиц; занятых экспедиционно-вахтовой формой труда.
В связи- с этим, большой практический интерес представляет изучение особенностей профиля маркеров системного воспаления у пациентов с ожирением проживающих в различных климатогеографических регионах, так как помимо, агрессивных факторов внешней'среды большое влияние могут оказывать особенности- нутриционного статуса пациентов, что потребует различного, подхода к программам немедикаментозной коррекции. Цель характеризовать региональные особенности и взаимосвязь профиля маркеров системного воспаления с факторами кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера, обосновать возможности немедикаментозной коррекции* Задачи
1. Изучить распространенность факторов кардиометаболического риска (ожирения, АГ, гиперхолестеринемии, НУО, курения и т.д.) среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего в условиях Крайнего Севера
2. Провести сравнительный анализ уровня маркеров системного воспаления (СРБ-Ьб, ФНО-а) в зависимости от наличия факторов кардиометаболического риска у жителей Крайнего Севера
3. Провести сравнительный анализ уровня некоторых параметров гемостаза (иТАП-1, Д-димер) в зависимости от наличия факторов кардиометаболи-ческого риска у жителей-Крайнего Севера
4. Изучить взаимосвязь структуры пищевого рациона и метаболического профиля (ИМТ, гиперлипидемии, уровеня инсулинорезистентности) с формированием системного воспаления (СРБ-Ьб, ФНО-а) и нарушениями гемостаза (иТАП-1, Д-димер) у жителей Крайнего Севера
5. Охарактеризовать влияние немедикаментозных программ (изменение рациона питания и физической активности) коррекции факторов кардиоме-таболического риска у жителей Крайнего Севера на уровень маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза.
Научная новизна
В результате комплексного обследования лиц трудоспособного возраста организованной популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, установлено, что наиболее часто регистрируемыми факторами кардиомета-болического риска являются преобладание в рационе питания моносахаридов, абдоминальное ожирение, курение и дислипидемия. При определении тендерных различий выявлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение, дислипидемия и избыточная калорийность суточного рациона, а у женщин такие факторы, как низкая физическая активность, избыток жиров и моносахаридов в суточном рационе и артериальная гипертония.
При анализе нутриционного статуса анкетным методом оценки фактического питания лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, установлено, что максимально выраженные изменения баланса макро- и микронутри-ентов регистрируются в группе больных с абдоминальным ожирением, характеризующиеся достоверным увеличением абсолютного и относительного содержания жиров, а также статистически значимым снижением количества полисахаридов и пищевых волокон. У лиц с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера, особенностями нутриционного статуса являются максимально выраженный дефицит витаминов (витамины
А, В1, В2, Е), микроэлементов (кальцияг и-магния), а также полиненасыщенных жирных кислот. Наряду с данными изменениями у больных с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется- достоверное повышение уровня.маркеров системного воспаления-и фибриногена.
Впервые проведена комплексная.оценка эффективности программы по немедикаментозной, коррекции- кардиометаболических факторов риска у лиц с метаболическими, нарушениями, проживающих в, условиях Крайнего Севера, которая, продемонстрировала целесообразность, достижения целевого уровня снижения массы тела (10% и более от исходных значений) сопровождающуюся значимой-нормализацией липидного профиля-плазмы, параметров инсулинорезистентности и-маркеров?системного воспаления. Практическое значение
При проведении диспансерного-комплексного обследования лиц трудоспособного возраста,, проживающих в условиях Крайнего Севера в широкой- клинической* практике необходимо учитывать широкую распространенность таких факторов риска, как абдоминальное ожирение, курение, нарушения нутриционного статуса с преобладанием жирового и углеводного, преимущественно за счет моносахаридов, компонентов, пищевого рациона. Необходимо учитывать, что» самостоятельная коррекция пищевого рациона, проводимая! лицами с метаболическими, нарушениями, не приводит к адекватной коррекции микро- и макронутриентного его состава, и требует обязательного медицинского контроля. При выявлении абдоминального ожирения у лиц, проживающих в. условиях Крайнего Севера необходимо проведение комплексной программы немедикаментозного лечения кардиометаболических факторов риска, включающих оптимизацию нутриционного состава пищевого рациона, не менее трех месяцев до достижения коррекции массы тела на 7% и более, от исходной.
Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений и адекватного контроля проведения программ немедикаментозной коррекции-кардиометаболических факторовфиска у лиц трудоспособного« возраста, проживающих в условиях Крайнего- Севера, наряду с определением липидного-профиля; фибриногена; уровня, инсулина в плазме крови, расчета индекса-НОМА*, в рамках комплексного обследования'рекомендуется-проводить анализ содержания СРБ-Ьб, ФНО-а и иТАП-1 исходно и через 3 месяца после начала лечения:
Основные положения, выносимые на защиту
1. У лиц трудоспособного возраста организованной» популяции, проживающих в условиях Крайнего Севера, наиболее часто-регистрируемыми факторами^ кар диометаболического» риска являются преобладание в рационе питания моносахаридов; абдоминальное ожирение; курение и дислипиде-мия. При определении тендерных различий установлено, что у мужчин достоверно чаще регистрируется курение, дислипидемия и избыточная калорийность суточного рациона, а у женщин — низкая» физическая*активность, избыток жиров-и моносахаридов в суточном рационе, а также артериальная,гипертония.
2. При анализе нутриционного статуса лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от наличия4 сопутствующих метаболических нарушений установлено; что максимально выраженные изменения- баланса- макронутриентов' регистрируются в> группе больных с абдоминальным ожирением, характеризующиеся увеличением содержания жиров, а также снижением количества полисахаридов и пищевых волокон. У лиц с метаболическим синдромом ведущими особенностями пищевого рациона являются максимально-выраженный дефицит витаминов, микроэлементов, а также полиненасыщенных жирных кислот.
3: У лиц с абдоминальным ожирением и абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертонией, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня маркеров системного воспаления и фибриногена.
4. Проведение комплексной программы по, немедикаментозной,! коррекции-кардиометаболических факторов1 риска у лиц с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего' Севера показало, что? достижение целевых значений-массы тела у лиц с метаболическим синдромом, сопровождается достоверной нормализацией липидного профиля, показателей инсулинорезистентности и маркеров'системного воспаления. Публикации
По теме диссертации, опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК и 6 тезисов в материалах научно-практических конференций;, регионального, российского и межденаронднго уровня.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного' комплекса» ГОУ ВПО, Тюменская государственная медицинская академия- Росздрава. Основные положения диссертации доложены в форме стендовых докладов на конгрессе терапевтов «Урал 2009» (г. Тюмень, 2009) и 20ТН European Meeting on Hypertension (г. Осло, 2010). Объем и структура работы
Диссертация изложена на135 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 53 отечественных и 153 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц и20 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Региональные особенности профиля маркеров системного воспаления у больных с ожирением. Возможности немедикаментозной коррекции"
выводы
1. У лиц трудоспособного возраста-(от 21 до 63 лет) организованной популяции, проживающих В' условиях Крайнего Севера, наиболее часто регистрируемыми факторами кардиометаболического риска являются1 преобладание в рационе питания моносахаридов (81,1%), абдоминальное ожирение (58,2%), курение (41,2%) и дислипидемия (28,8%). При определении тендерных различий установлено,- что, у мужчин достоверно чаще регистрируется курение (63,3%), дислипидемия (41,8%) и избыточная калорийность суточного рациона (27,3%), а у женщин -низкая?физическая активность (91%), избыток жиров (55,1%) и-моносахаридов (89,3%) в суточном рационе, а также артериальная гипертония (23,6%).
2. При анализе нутриционного статуса лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от наличия^сопутствующих метаболических нарушений установлено, что максимально выраженные изменения баланса макро- и микронутриентов регистрируются в группе больных с абдоминальным- ожирением, характеризующиеся достоверным увеличением абсолютного и относительного содержания жиров, а также статистически значимым снижением количества полисахаридов и пищевых волокон.
3. У лиц с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера, особенностями нутриционного статуса являются максимально выраженный дефицит витаминов (витамины А, В1, В2, Е), микроэлементов (кальция и магния), а также полиненасыщенных жирных кислот при соответствии энергетической ценности и макронутриент-ному составу рациона их уровню у практически здоровых лиц.
4. У лиц с абдоминальным ожирением и абдоминальным ожирением в сочетании с артериальной гипертонией, проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности регистрируется достоверное повышение уровня маркеров системного воспаления (СРБ-Ьб и ФНО-а) и фибриногена.
5. Проведение комплексной программы по немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц с метаболическими нарушениями, проживающих в условиях Крайнего Севера, показало достижение целевого уровня снижения массы тела (10% и более от исходных значений) у 24,4%, а снижение массы тела менее, чем на 10% отмечено у 51,1%. При этом достижение целевых значений массы тела у лиц с метаболическим синдромом сопровождается статистически значимым уменьшением содержания общего холестерина, ХС ЛПНП, инсулина, СРБ-Ьв, ФНО-а, фибриногена, иТАП -1 в плазме крови, а также достоверным повышением индекса НОМА на 54,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выявлении абдоминального ожирения у лиц, проживающих в условиях Крайнего Севера необходимо проведение комплексной программы немедикаментозного лечения кардиометаболических факторов риска, включающих оптимизацию нутриционного состава пищевого рациона, не менее трех месяцев до достижения коррекции массы тела на 7% и более от исходной.
2. Для дополнительной оценки степени тяжести метаболических нарушений и адекватного контроля проведения программ немедикаментозной коррекции кардиометаболических факторов риска у лиц трудоспособного возраста, проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением липидного профиля, фибриногена, уровня инсулина в плазме крови, расчета индекса НОМА, в рамках комплексного обследования рекомендуется проводить анализ содержания СРБ-Ьэ, ФНО-а и иТАП-1 исходно и через 3 месяца после начала лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Татуева, Татьяна Васильевна
1. Авицын А.П., Жаворонков A.A., Марачев А.Г., Милованов А.И. Патология человека на Севере. М'.: Медицина, 1988. - 416 с.
2. Агаджанян H.A., Марачев А.Г., Бобков Г.А. Экологическая физиология человека. М.: КРУК, 1999. - 416 с.
3. Агаджанян H.A., Петрова П.Г. Человек в условиях Севера. М.: КРУК, 1996.-208 с.
4. Баранова Е.И., Большакова О.О. Метаболический сердечно-сосудистый синдром в постменопаузе. // Обзоры клинической кардиологии. 2005. - № 1.-С. 2-12.
5. Беляков H.A., Сеидова Г.Б., Чубриева С.Ю., Глухов Н.В. Метаболический синдром у женщин. — СПб, 2005. 440 с.
6. Бурцева Т.Е., Николаева Л.А., Яковлева С.Я., Часнык В.Г., Шадрин
7. B.П. Высокий порог вкусовой чувствительности к поваренной соли как один из факторов риска развития артериальной гипертонии. // Дальневосточный медицинский журнал. — 2007. №2.- С. 71-72.
8. Бутрова С.А. От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета. // Consilium Medicum. 2003. - T. 5. - № 9. - С. 524-528.
9. Бутрова С.А., Дзогоева Ф.Х. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома. // Ожирение и метаболизм. — 2004. №1. —1. C. 10-16.
10. Ю.Гапон Л.И., Шуркевич Н.П., Вершинина A.M. и др. Клеточные мембраны в условиях Крайнего Севера: коррегирующий эффект антиокси-дантов. // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере. Тезисы докладов конференции. Тюмень, 1994. - С.9.
11. П.Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Синдром инсулинорезистентности. // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 1. - С.40-43.
12. Григорян O.P., Анциферов М.Б. Современные аспекты патогенеза инсулинорезистентности при синдроме поликистозных яичников и возможности ее коррекции у женщин с избыточной массой тела. // Проблемы репродукции. 2000. - № 3. - С. 12-16.
13. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.П. Патогенетические аспекты ожирения. // Ожирение и метаболизм. 2004. - № 1. - С. 3-9.
14. Деряпа Н.Р. и др. Региональные особенности жителей Заполярья. Новосибирск, 1983. - С.6-11.
15. Казначеев В.П., Панин Л.Е. Механизмы адаптации человека в условиях высоких северных широт. Мг.Мёдицина.- 1980. - С. 5-16:
16. Карпов Ю:А., Сорокин E.Bi, Фомичева О:А.„ Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы, и. нерешенные вопросы. // Сердце. — 2003. -Т.2. №4. - С. 190-192:
17. Киричук В*Ф., Воскобой И.В., Ребров А.П. Взаимосвязь антитромбоци-тарной активности стенки сосудов, и свойства крови у больных нестабильной стенокардией. // Тромбоз, гемостаз и реология'.— 2001". №1. -С. 15.
18. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Метаболический синдром: принципы лечения. // Русский медицинский журнал. 2005. — Т. 13. - № 7. — С. 451-458.
19. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии.//Сердце. 2005.- Т. 4. - №-5: - С. 236 — 242.
20. Лобанова Л.П., Агбалян Е.В., Буганов.А.А. Обеспеченность микронут-риентами пришлого-населения.Крайнего Севера // Вопросы питания. -2007.-№5.-С. 51-54.
21. Лысикова М., Вальд М.', Масиновски 3: Механизмы, воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З. - №3. - С. 48-53.
22. Матвеева Л.А., Кондратьева Е.И. Динамика клинико-иммунологических показателей при реабилитации детей с ожирением. // Педиатрия. -1994. № 3. - С. 101.
23. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. M*., 1993: - 225с.
24. Мизун Ю.Г. Здоровье на севере. М.: Научно-практический центр, 1997.-316с.
25. Мкртумян A.M. Особенности течения и лечения нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме. // Сердце. 2005. - Т.4. - №5 -С. 273-276.
26. Моисеев C.B. Ожирение. // Клин, фармакол. и тер. 2002. - Т.П.
27. Никитин В.М., Шерешевская Ц.М. О возрастных изменениях скорости обновления фракций фосфора в тканях мышц белых крыс. / В кн.: Проблемы возрастной физиологии и биохимии. — Харьков, 1962. — Т.ЗЗ—34.- -С.48-55.
28. НикитишЮ:Ж1, Казека^It.Е^.Симонова Г.И; Распространенность компонентов; метаболического синдрома в неорганизованной? городской; популяции (эпидемиологическое исследование). // Кардиология. — 2001. -№9-С. 37-40.
29. Николаева.Л.А. Этнические особенности артериального давления и порога, вкусовой: чувствительности к поваренной: соли у детей Якутии // Дальневосточный*медицинский журнал. 2008. - № 2. — С. 78-80:
30. Перова Н. В. Омега-3 ПНЖК в профилактике и лечении ишемической болезни сердца. Москва, 2006. - 112 с.
31. Петров1 И.М. Взаимосвязь: гормонально-иммунологического статуса и особенностей течения. ОРВИ у пациентов с ожирением: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тюмень, 2006. - 24с.
32. Старкова Н.Т., Дворяшина И.В. Метаболический синдром инсулиноре-зистентности: основная концепциями:следствие (обзор). // Терапевтический архив. 2004. - № 10. - С. 58-62.
33. Танашян М.М., Орлов С.В., Ионова В.Г., Умарова P.M. Особенности лечения больных с цереброваскулярными заболеваниями на фоне MC. // Нервные болезни. 2006. - №1. - С.12-16.
34. Трошина И.А. Системное воспаление у больных с метаболическим синдромом и острыми респираторными: вирусными инфекциями. Возможности коррекции: Автореферат дис. . доктора мед. наук. — Тюмень, 2009. 48с.
35. Хайдарлиу С.Х. Функциональная биохимия адаптации. — Кишинев, 1984. -314с.
36. Хаснулин BiH., Хаснулина А.В., Чечеткина И.И. Северный стресс, формирование артериальной гипертензии на севере, подходы к профилактике и лечению. // Экология человека. — 2009: № 6. - С. 26-30.
37. Цаллагова,Е.В., Прилепская^В.Н. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении функции репродуктивной системы женщин. // Гинекология. 2001. - № 1. - С. 1 -3.
38. Четвертков В.А. Клинико-лабораторные особенности хронического пиелонефрита у жителей Крайнего Севера: Автореферат дис. . канд. мед. наук. Тюмень, 2008. - 24с.
39. Чугунова Л.Г., Дубинина И.И. Состояние углеводного, липидного обмена и гормонального, статуса у больных с метаболическим синдромом. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т.48. - №52. - С.28-32.
40. Шуркевич Н.П. Клинико-патогенетическая роль изменения структурно-функционального состояния клеточных мембран у больных гипертонической болезнью в условиях Тюменского Заполярья: Дис. . канд. мед. наук. Тюмень, 1995. - 220с.
41. Экологическое состояние, использование природных ресурсов, охрана окружающей среды Тюменской области. Обзор. Тюмень: Департамент по охране окружающей среды администрации Тюменской области, 1991-2005.
42. Alessi М.С., Juhan-Vague I. PAI-1 and the Metabolic Syndrome: Links, Causes, and Consequences. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2006. -V.26. — P.2200-2207.
43. Andronico G., Cottone S., Mangano M.T., Ferraro-Mortellaro R. Insulin, rennin-aldosterone system and blood pressure in obese people. // Int. J. Obesity. 2001. - V. 25. - № 2. - P. 239-242.
44. Angela M Zivkovic, J Bruce German and Arun J Sanyal. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver diseas. // American Journal of Clinical Nutrition. 2007. - V. 86. -№2. -P. 285-300.
45. Arner P. Hunting for human obesity genes? Look in the adipose tissue! // Int. J. Obes. Metab. Disord. 2000. - V. 24. - P. 57-62
46. Assessment of National Capacity for Noncommucable Disease Prevention and Control, 2001.
47. Ay C., Tengler T., Vormittag R., Simanek R, Dorda W., Vukovich T., Pa-binger I. Venous thromboembolism — a manifestation of the metabolic syndrome. // Haematologica. 2007. - V.92. - P.374-380.
48. Bazzoni F., Beutler B. Tumor necrosis factor ligand and recptor families. // Engl J Med. 1996. - V. 334. - P. 1717-1725.
49. Berg, A.H., and Scherer, P.E. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. // Circ. Res. 2005. - V. 96. - P. 939-949.
50. Bjorntorp P., Holm J., Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. // Diab. Med. 1999. - V. 16. - P. 373-383.
51. Blaha M., Elasy T. Clinical Use of the Metabolic Syndrome: Why the Confusion? // Clinical Diabetes. 2006. - V.24. - P: 125-131.
52. Brand-Miller J., Hayne S., Petocz P., Colagiuri S: Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. // Diabetes Care. 2006. - V. 26. - P. 2261-2267.
53. Bressler B.L., Guiridi M., Tomlinson G., Heathcote J. High index of weight of a body an independent risk factor of an inefficiency of anti-virus treatment at a chronic hepatites C. // Hepatology. - 2003. - V. 28. - P. 293-302.
54. Brown C.D., Higgins M., Donato K.A., et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. // Obes. Res. 2000. - V.8. -P. 605-619.
55. Brownlee, M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. //Nature. 2001. - V. 414. - P. 813-820.
56. Bruunsgaard H, Pedersen M, Pedersen BK. Aging and proinflammatory cytokines. // Curr Opin Hematol. 2001. - V. 8. - P. 131-136.
57. Cai D., et al. 2005. Local and systemic insulin resistance resulting from hepatic activation of IKKB and NF-kB. //Nat. Med. V.l 1. - P. 183-190.
58. Campbell I.L., Oxbrow L., Harrison L.C. Interferon-gamma: pleiotropic effects on a rat pancreatic beta cell line.// Mol Cell Endocrinol. 1997. - V. 52.-P. 161-167.
59. Charles B Stephensen and Darshan S Kelley. The innate immune system: friend and foe. // American Journal of Clinical Nutrition. 2006. - V. 83. -№2.-P. 187-188.
60. Correia M.L.G., Haynes W. Role for Plasminogen: Activator Inhibitor-! in Obesity: From Pie to PAI? // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2006. -V.26(10). -P.2183-2185.
61. Cottam DIR., Schaefer PIA., Shaftan G.W., Angus L.D. Dysfunctional immune-privilege in morbid obesity: implications and effect of gastric bypass surgery. // Obes Surg. 2003. - V. 13. - P; 49-57
62. Das UN: Is obesity an inflammatory condition? //Nutrition. 2001. - V. 17. - P. 953-966.
63. Dentali F., Romualdi E., Ageno W. The metabolic syndrome and the risk of throm-bosis. // Haematologica.- 2007. V.92. - P.297-29990:Despres JP; Lemieux I. Abdominal obesity and metabolic syndrome. // Nature: 2006:-V. 444, - P:881-887.
64. Diabetes Prevention' Research! Group: Reduction in the evidence: of type 2 diabetes with life-style intervention or metformin. //N Engl J Med: 2002. -V.346.-P. 393-403.
65. Furukawa S, Fujita T, Shimabukuro M, Iwaki M, Yamada Y, Naka-jima Y, Nakayama O; Makishima M, Matsuda M, Shimomura I. Increased oxidative stress in obesity and its impact, on metabolic syndrome. // J Clin Invest. 2004. - V.1T4. - P. 1752-1761.
66. Gale E. Should we dump the metabolic syndrome? Yes. // BMJ: -2008.-V. 336.-P.640.
67. Gao-Z. et al. Inhibition of insulin, sensitivity by free fatty acids, requires activation of multiple serine kinases in 3T3-L1 adipocytes. // Mol. Endocrinol. -2004. -V. 18. P. 2024-2034.
68. Garrison RJ, Kannel WB, Stokes J III, Castelli WP: Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study. // Prev Med. 1987. - V.16. - P.235-251.
69. Ginsberg H.N. Insulinrestance and cardiovascular disease. // J.Clin. Invest.-2000.-V. 106.-P. 453-458.
70. Golay A., Zach L., Shi M'. Z. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1987.-V. 65.-P. 512-518.
71. Gotto A.M., Amarenco P., Assman G., Carmena R., et al. The ILIB Lipid Handbook for- Clinical Practice. Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. New York: International Lipid information Bureau, 2003: - 242 p.
72. Grundy S.M1 Metabolic Syndrome Pandemic. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and'Vascular Biology. 2008. - V.28. - P.629.109: Grundy S.M., Brever H.B. Definition of metabolic sindrom. // Circulation. 2004. - V. 109: - P. 433-438.
73. Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiplex cardiovascular risk factor. // J' Clin Endocrinol Metab. 2007. - V. 92. - P. 399-404.
74. Guo KY, Halo P, Leibel RL, Zhang Y. Effects of obesity on the relationship of leptin mRNA expression- and adipocyte size in anatomically distinct fat depots in mice. // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2004. -V. 287.-P. 112-119.
75. Hasnulin V. Geophysical perturbations as the main cause of Northern stress. // Alaska medicine. 2007. - V. 49. - №2.- P. 237-245.
76. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KN. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. // JAMA. 2004. - V.291. - P. 2847-2850.
77. Hooman Ranjbaran, Seth I. Soko, et al. An Inflammatory Pathway of IFN-y Production in Coronary Atherosclerosis. // The Journal of Immunology. 2007. - V. 178. - P. 592-604.
78. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world-a growing challenge. // N Engl J Med. 2007. - V. 356. - P. 213-215.
79. Hung, J.H. et al. Endoplasmic reticulum stress stimulates the expression of cyclooxygenase-2 through activation of NF-kappaB and pp38 mitogen-activated protein kinase. // J. Biol, ©hem: 2004. - V. 279. - P. 4638446392.
80. Jacobs DRTJr., Marquart L, Slavin J, Kushi L. H. Whole-grain intake and cancer: an expanded,review and meta-analysis. // Nutr Cancer. 1998. -V.30.-P: 85-96.
81. James A. Levine; Mark W. Vander Weg; James O: Hill; Robert C. Klesges. Non-Exercise Activity Thermogenesis. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2006. - V. 26. - P. 729.
82. Jensen MD. Is visceral fat involved in the pathogenesis of the metabolic syndrome? Human model. // Obesity. 2006. - V. 14. - P. 20-24.
83. Kahn R., Buse J., Stern Mi The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association the European-Association* for the Study of Diabetes. // Diabetes Care. 2005. -V.28.-P. 2289-2304.
84. Karine Clement, Nathalie Viguerie Weight loss regulates inflammation-related genes in white adipose tissue of obese subjects. // The FASEB Journal. 2004. - V. 18. - P. 1657-1669.'
85. Kathryn E. Wellen and Gokhan S. Hotamisligil. Inflammation, stress, and diabetes // J. Clin. Invest. 2005. - V.l 15. - P. 1111-1119
86. Kelley DS, Hubbard NE, Erickson KE. Regulation of human immune and inflammatory responses by dietary fatty acids. // Adv Food Nutr Res 2005.-V. 50.-P. 101-138.
87. Kohler H.P., Grant P. Plasminogen-Activator Inhibitor Type 1 and Coronan Artery Disease. //NEJM. 2000. - V. 342. - P. 1792-1801.
88. Kris-Etherton P. M., Harris W. S., Appel L. J.; American Heart Association. Nutrition Committee. Fish consumption, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. // Circulation. 2002. - V.l06. - P. 27472757.
89. Lee DL, Leite R, Fleming C, Pollock JS, Webb RG, Brands MW. Hypertensive response to-acute stress is attenuated in interleukin-6 knockout mice. // Hypertension. 2004. - V.44. - P.259-263.
90. Libby, P. Changing concepts of atherogenesis. // Journal of International Medicine. 2000. - V. 247. - P. 349-358.
91. Lin, Y. et al. The hyperglycemia-induced* inflammatory response in adipocytes: the role of reactive oxygen1 species. // J'. Biol. Chem. 2005. - V. 280. - P. 4617-4626.
92. Lindsay RS, Krakoff J, Hanson RL, Bennett PH, Knowler WC: Gamma globulin levels predict type 2 diabetes in the Pima Indian population. // Diabetes. 2001. - V. 50. - P. 1598-1603.
93. Liu S, Mansonr J. E., Stampfer Mi J., et al. A prospective study of whole-grain intake and risk of type 2 diabetes mellitus in US women. // Am J. Public Health. 2000. - V.90.-Pi 1409-15.
94. Loskutoff D.J., Samad F. The Adipocyte and Hemostatic Balance in Obesity Studies of PAI-1. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1998. - V. 18. - P. 1-6.
95. Ludwig D. S., Majzoub J. A., Al-Zahrani A., Dallal G. E., Blanco I., Roberts S. B.: High glycemic index foods, overeating, and obesity. // In Pe-diatricsm serial online. 1997. - V. 99. - P.26.
96. Lyon C.J, Law R.E., Hsueh W.A. Adiposity, inflammation, and atherogenesis. // Endocrinology. 2003. -V. 144. - P.2195-2200.
97. Meigs J. B., Mittleman M.A., Nathan D., Singer D.E., Murphy-Sheehy P.M., Lipin-ska I. Hyperinsulinemia, hyperglycemia, and impaired hemostasis. // JAMA. 2000. - V.283. - P.221-228.
98. Mohanty P, Daoud N, Ghanim H, Ravishankar S, Szudzik E, Aljada A, Dandona P. Absence of oxidative stress and inflammation following the intake of a 900 kcalorie meal rich in fruit and fiber. // Diabetes. 2004. - V. 53.- P. 405.
99. Mohanty P, Hamouda W, Garg R, Aljada A, Ghanim H, Dandona P. Glucose challenge stimulates reactive oxygen species (ROS) generation by leucocytes. // J Clin Endocrinol Metab. 2000. - V. 85. - P. 2970-2973.
100. Nakatani Y. et al. Involvement of endoplasmic reticulum stress in insulin resistance and diabetes // J. Biol. Chem. 2005. - V.280. - P. 847-851.
101. Nieman D.C., Nehlsen-Cannarella S.L., Henson D.A., Koch A.J., But-terworthD.E., Fagoaga O.R., Warren B.J., Rainwater M.K. The immune answer to adiposity and the moderate loss of weight. // Obes. Metab. Disord. -1996.-V.20.-P: 353-360.
102. Nieman D.C., Nehlsen-Cannarella S.L., Henson D.A., Koch A.J., Butterworth D.E., Fagoaga O.R., Utter A. The immune answer, physical activities and-or restriction of energy at women with adiposity. // Med. Sci. Sport. Exerc.- 1998.-V.30.-P. 679-686.
103. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the American Diabetes Association. // Diabetes Care. 2007. -V. 30. — P.48-65.
104. O'Rourke, L., Gronning, L.M., Yeaman, S.J. & Shepherd, P.R. Glucose-dependent regulation- of cholesterol ester metabolism in macrophages by insulin and leptin. // Journal of Biological Chemistry. 2002. - V. 277. — P. 42557-42562.
105. Ozcan, U. et al. Endoplasmic reticulum stress links obesity, insulin action, and type 2 diabetes. // Science. 2004. - V. 306. - P. 457-461.
106. Pasceri V, Willerson JT, Yeh ET: Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. // Circulation. 2000. - V. 102. -P. 2165-2168.
107. Pausova Z. From big fat cells to high blood pressure: a pathway to obesity-associated hypertension. // Curr Opin Nephrol Hypertens. — 2006. -V.15.-P. 173-178.
108. Pearson T.A., Blair S.N., Daniels S.R. et al AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients
109. Without Coronary or other Atherosclerotic Vascular Disease // Circulation. -2002. V.106. - №3. - P.s 388-391.
110. Pickup J.C. Inflammation and activated innate immunity in the pathogenesis of type 2 diabetes. // Diabetes Care. 2004. - V.27. - P. 813-823.
111. Pickup J.C., Crook MiAf. Is type 2 diabetes mellitus a disease of innate immune system? // Diabetologia. 1998. - V. 41. - P. 1241-124
112. Plowden J, Renshaw-Hoelscher M, Engleman C, Katz J- Sambhara S. Innate immunity in aging: impact on macrophage function. // Aging Cell. -2004. V. 3.-P! 161-167.
113. Racanelli V. and Rehermann B. 2006. The liver as an immunological organ: // Hepatology. 2006. - V.43. - P. 54-62.
114. Rader D.J. Inflammatory markers of coronary risk. // N. Engl. J. Med. 2000. - V. 343. - P. 1179-11'82.
115. Rask E., Olson T., Soderberg S. Tissue-specific dysregulation of Cortisol metabolism in human obesity. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - V. 86.-P. 1418-1421.
116. Rees D, Miles EA, Banerjee T, et al. Dose-related effects of ei-cosapentaenoic acid on innate immune function in healthy humans: a comparison of young and older men. // Am J Clin Nutr. 2006. - V. 83. - P. 331342.
117. Reynolds R.M., Walker B.R. Human insulin resistance: the role of gluco-corticoids. // Diab. Obes. Metab. 2003. - V.5. - P. 5-12.
118. Rissanen, P., Vahtera,. E., Krusius, T., Uusitupa, M., Rissanen, A.: Weight change and blood coagulability and fibrinolysis in healthy obese women. // Int. J. Obes. 2001. - V. 25. - P. 212-218.
119. Rosenberg L., Kaufman D.W., Helmrich S.P. et al Myocardial infarction and cigarette smoking in women younger than 50 years of age // The Journal of the American Medical Association. -1985. -V. 253. -P. 29652969.
120. Rosmond R., Dallman M., Bjorntorp P. Stress-related Cortisol secretion in men: relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and haemodynamic abnormalities. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1998. -V.83.-P. 1853-1859.
121. Rupnick MA, Panigrahy D, Zhang CY, Dallabrida SM, Lowell BB, Langer R, Folkman MJ: Adipose tissue mass can be regulated through the vasculature. // Proc Natl Acad. 2002. - V. 99i - Pi 10730-10735.
122. Sobel, B.E. (1999) Increased plasminogen activator inhibitor-1 and vasculopathy. A reconcilable paradox. // Circulation. 1999. - V. 99. - P. 2496-2498.
123. Steven E. Shoelson, Jongsoon Lee and Allison B. Goldfine Inflammation and insulin resistance. // Clin. Invest. 2006. V. 116. - P. 1793-1801.
124. Stulnig, Markus Berger, Michael Roden, Harald1 Sting. Elevated serum free fatty acid concentrations inhibit T lymphocyte signaling. // The FASEB Journal. 2000. - V. 14. - P. 939-947.
125. Suganami T, Nishida J, Ogawa Y. A paracrine loop between adipocytes and macrophages aggravates inflammatory changes: role of free fatty acids and tumor necrosis factor alpha. // Arterioscler Thromb Vase Biol.2005. V.25. - P: 2062-2068.
126. Summary of American Heart Association Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2006. - V.26. - P. 2186.
127. Surveillance of Risk Factors related to noncommunicable diseases, 2001,2003.
128. Survey, Ford E. S., Giles WH, Dietz WH Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination. // JAMA. 2002. - V. 287. - P. 356-359.
129. Tanumihardjo SA, Anderson C, Kaufer-Horwitz M, Bode L, Emenak-er NJ, Ha AM, Satia JA, Silver HJ, Stadler DD. Poverty, obesity, and malnutrition: an international perspective recognizing the paradox. // J Am Diet Assoc. 2007. - V. 107.-P. 1966-1972.
130. Tataranni PA, Ortega E. A burning question. Does an adipokine-induced activation of the immune system mediate the effect of overnutrition on type 2 diabetes? // Diabetes. 2005. - V. 54. - P. 917-927.
131. The GISSI-Prevenzione Investigators Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarctionre-sults of the GISSI-Prevenzione trial. // Lancet. 1999. - V.354. - P. 447455.
132. The World Health Report, 2002;
133. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III): final report. // Circulation. -2002.-V. 106.-P. 3143-3421.
134. Update: Influenza Activity in United States and Worldwide. // Morb. Mort. Wkly Rep. 1999. - V. 48. - P. 374-378.
135. US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services. Nutrition and Your* Health: Dietary Guidelines for Americans. 5th ed. Home and Garden Bulletin No. 232. Washington, DC: US Department of Agriculture; 2000.
136. Van Guilder G.P., Hoetzer G.L., Greiner J.J., Stauffer B. L. Metabolic syndrome and endothelial fibrinolytic capacity in obese adults. // Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol. 2008. - V.294. - P.39-44.
137. Velasco M, Diaz-Guerra MJ, Martin-Sanz P, Alvarez A, Bosca L. Rapid up-regulation of IkappaBbeta and abrogation of NF-kappaB activity in peritoneal macrophages stimulated with lipopolysaccharide. // J Biol Chem. 1997. - V. 272. - P. 23025-23030.
138. Verma IM, Stevenson JK, Schwarz EM, Van Antwerp D, Miyamoto S. Rel/NF-kappa B/I kappa B family: intimate tales of association and dissociation. // Genes Dev. 1995. - V. 9. - P. 2723-2735.
139. Wang S, Leonard SS, Castranova V, Vallyathan V, ShiX. The role of superoxide radical in OHO-alpha induced NF-kB activation: // Ann Clin Lab Sei. 1999: - V. 29. - P: 192-199.
140. Wellen, K.E., and^Hotamisligil, G.S. Inflammation, stress, and diabetes. // J. Clin. Invest. 2005. - V. 115. -P. 1111-1119.
141. Whole grains and coronary heart disease: the whole kernel of truth, James W Anderson. // American Journal of Clinical Nutrition. 2004. -V.80. - №6: — P. 1459-1460.
142. Woronicz JD, Gao X, Cao Z, Rothe M, Goeddel DV. IkB kinase-beta: NF-kappaB' activation and complex formation with IkB kinase-alpha and NIK. // Science. 1997. - V. 278. - P. 866-869.
143. Yu, C. et al. Mechanism by which fatty acids inhibit insulin activation of insulin receptor substrate-1 (IRS-l)-associated phosphatidylinositol 3-kinase activity in muscle. // J. Biol. Chem. 2002. - V. 277. - P. 5023050236.
144. Zachary T. Bloomgarden, MD. Inflammation, Atherosclerosis, and Aspects of Insulin Action. // Diabetes Care. 2005. - V. 28. - P. 2312-2319.
145. Zhang M., Tracey K.J. Tumor necrisis factor. In: Thompson A.W., er. The cytokine handbook, 3rd ed. // New York. Academic press. 1998. - P. 515-548