Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Патогенетическое обоснование влияния комбинированной терапии на компоненты метаболического синдрома у пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом

На правах рукописи

Лахин Дмитрий Иванович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ НА КОМПОНЕНТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ ОСТЕОАРТРОЗОМ И РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Специальность

14.01.04 - внутренние болезни

18 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005540651

Воронеж-2013

005540651

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Минаков Эдуард Васильевич,

ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, профессор кафедры госпитальной терапии

доктор медицинских наук Пешехонова Людмила Константиновна,

негосударственное учреждение здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», заведующая ревматологическим отделением

доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии ФДПО с курсом семейной медицины

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 24 декабря 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан « ^ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистая патология на сегодня остается главной причиной смертности взрослого населения, в связи с чем привлекает пристальное внимание ученых всего мира. При этом было доказано, что совокупность факторов риска развития атеросклероза значительно повышает риски развития сердечно-сосудистых осложнений, что и послужило основой для выделения метаболического синдрома (МС). В настоящий момент данный термин объединил в себе комплекс метаболических и гормональных нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР). В популяции взрослого населения распространенность МС велика и в целом достигает 25%, а с возрастом частота встречаемости МС существенно увеличивается (Я.А. ОеРгопго, 1995). Таким образом, МС несет в себе серьезную и сложную медико-социальную проблему современной медицины.

Патология костей и суставов оказывает существенную экономическую и медико-социальную нагрузку на общество, приводящую к значительному ухудшению качества жизни, нарушению функциональной активности и ранней инвалидизации пациентов трудоспособного возраста. Остеоартроз (ОА) в структуре данной патологии занимает особое место, что связано с широким распространением заболевания, достигающим 20% среди населения земного шара. При этом распространенность ОА с возрастом увеличивается, и среди больных в возрасте более 65 лет ОА встречается в 60-70% случаев, а в возрастной группе более 80 лет рентгенологические признаки ОА определяются в 100% случаев.

Ревматоидный артрит (РА) рассматривается на сегодня в качестве аутоиммунного заболевания с неуточненной этиологией, приводящего к развитию хронического эрозивного артрита и системным поражениям внутренних органов. Смертность при РА на 70% выше, чем в общей популяции, а у пациентов с «тяжелым» РА такая же, как при лимфопролиферативных опухолях, сахарном диабете 2 типа, инсульте и трехсосудистом поражении коронарных артерий (Т. РтсиБ е1 а1„ 2001). При этом основной причиной

3

снижения продолжительности жизни являются сердечно-сосудистые осложнения, связанные с атеросклерозом.

Несмотря на мультифакториальную этиологию и ОА, и РА, в настоящее время появились данные о взаимосвязях в патологических механизмах развития данных заболеваний с МС. ИР, будучи ключевым звеном МС, провоцируя эндотелиальную дисфункцию, оказывает негативное влияние на процессы развития атеросклероза и суставной патологии. Также были выявлены тесные взаимосвязи между окислительным стрессом, дислипидемией и эрозивными изменениями в хрящевой ткани при ассоциации с МС (А.Е. Кратнов и соавт., 2006). Полученные результаты констатируют потребность в поиске современных и более эффективных способов коррекции МС у больных ОА и РА.

Одним из эффективных лекарственных препаратов, применяемых для коррекции проявлений МС на сегодня, является метформин. Препарат способен уменьшать ИР, снижает риски тромбообразования, обладает антиатерогенным, противовоспалительным и гиполипидемическим действием у.С. МатриШ еГ а1., 2003, УЖ йт е1 а1., 2007), оказывая тем самым положительное воздействие на различные компоненты МС. Однако влияние метформина на течение суставного синдрома как при ОА, так и при РА остается мало изученным.

Патогенетические аспекты воспалительной реакции при ОА

сопровождаются иммунологическими изменениями и гиперпродукцией

провоспалительных цитокинов, в числе которых и фактор некроза опухоли - а

(ФНО-а). В процессе аутоиммунного воспаления при РА ФНО-а также играет

ключевую роль. При этом гиперпродукция ФНО-а у больных МС обусловлена

ожирением, в результате синтеза адипоцитами висцеральной жировой ткани

(И.Е. Чазова, 2005). Поэтому на сегодняшний день в лечении больных ОА и РА

используют антагонисты ФНО-а, к числу которых относится артрофоон,

содержащий в себе антитела к человеческому ФНО-а, прошедших аффинную

очистку, в смеси гомеопатических разведений С12, СЗО, С200. Данный

препарат при хорошей переносимости и отсутствии ряда побочных эффектов

4

способен реализовывать не только противовоспалительное, но и обезболивающее воздействие, его эффективность подтверждена в отношении OA, РА и иных ревматических болезней, ассоциированных со стойким хроническим течением воспалительного процесса (Б.А. Алиханов, 2006, Н.А. Шостак, 2005, Р.Ю. Маер, 2005). Однако эффективность препарата в отношении компонентов МС на сегодня мало изучена.

Одним из ключевых механизмов развития МС является нарушение обмена липидов. В настоящее время для коррекции показателей липидного спектра крови во всем мире широко используются статины. Помимо гиполипидемического действия статины обладают целым рядом плейотропных эффектов, в числе которых стабилизация атеросклеротических бляшек, снижение агрегации тромбоцитов, противовоспалительное воздействие (A.S. Callahan, 2003, J. Davignon, 2004). Поэтому представляется обоснованным использование статинов для коррекции МС среди больных OA и РА, так как в основе развития данных заболеваний находится воспалительная реакция.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом с метаболическим синдромом путем совместного применения сиофора, артрофоона и липтонорма. Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения суставного синдрома у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом на фоне метаболического синдрома.

2. Оценить динамику показателей уровней инсулина и гликемии, а также показателей суставного статуса под влиянием сиофора у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом в краткосрочном и отдаленном периодах.

3. Изучить влияние артрофоона на уровень ФНО-а, показателей воспаления - СОЭ и С-реактивного белка (СРБ), а также динамику антропометрических показателей у пациентов остеоартрозом и больных

5

ревматоидным артритом с метаболическим синдромом с учетом катамнестических данных.

4. Оценить эффективность воздействия липтонорма в отношении показателей липидного спектра крови, а также изучить плейотропные эффекты препарата касательно показателей воспаления и динамики суставного статуса у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом в краткосрочном и отдаленном периодах.

5. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и выраженность изменений суставного статуса у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом под воздействием сиофора, артрофоона и липтонорма с учетом катамнестических данных.

6. Провести наблюдение за краткосрочными и отдаленными результатами лечения больных, принимавших комбинированную терапию, оценить эффективность совместного применения данных препаратов в патогенетическом лечении метаболического синдрома у больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом.

7. Оценить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП), блокаторах протонной помпы (БПП) и гипотензивных средствах у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом при использовании комбинированной терапии.

8. Разработать патогенетически обусловленную схему лечения больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом с метаболическим синдромом с длительным применением сиофора, артрофоона и липтонорма.

9. Разработать научно-обоснованные рекомендации по применению

изучаемых препаратов у больных остеоартрозом и пациентов

ревматоидным артритом с метаболическим синдромом.

Научная новизна работы

Предложен новый метод коррекции метаболического синдрома у больных остеоартрозом (патент №2363460 от 10.08.2009). Разработан способ воздействия на составляющие компоненты метаболического синдрома у пациентов ревматоидным артритом, заключающийся в совместном применении сиофора, артрофоона и липтонорма.

Проведен сравнительный анализ динамики клинических, биохимических, антропометрических данных в группах пациентов остеоартрозом и ревматоидным артритом с метаболическим синдромом, получавших патогенетическую и комбинированную терапию.

Установлено, что наиболее благоприятных изменений в динамике клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома и суставного статуса при остеоартрозе и ревматоидном артрите удалось достичь в результате применения комбинированной терапии у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом с метаболическим синдромом.

Включение сиофора, артрофоона и липтонорма в комплексную терапию позволило достичь положительных изменений со стороны проявлений метаболического синдрома, эффективно снизить уровень воспаления вследствие достоверного уменьшения значений провоспалительного цитокина ФНО-а, а также показателей СРБ и СОЭ.

Практическая значимость

Показано, что совместное применение сиофора, артрофоона и

липтонорма позволило эффективно воздействовать на показатели липидного

спектра крови, достоверно снизить выраженность абдоминального ожирения и

вес, стабилизировать цифры артериального давления (АД), значения гликемии,

а также достичь положительной динамики со стороны суставного статуса у

7

больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом. Лечебный эффект сиофора, артрофоона и липгонорма в сравнении с патогенетическим лечением остеоартроза и ревматоидного артрита оказался достаточно выраженным и позволил достоверно снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, блокаторах протонной помпы и гипотензивных средствах.

Внедрение данной методики в клиническую практику показало высокую клиническую эффективность и доступность метода. Включение сиофора, артрофоона и липтонорма в комплексное лечение пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом позволяет существенно снизить риски развития кардиоваскулярных осложнений, а также достичь длительной ремиссии суставного синдрома при остеоартрозе и ревматоидном артрите, что, в свою очередь, позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование заболевания, нарушение функциональных способностей, потерю социальных и профессиональных навыков. Отсутствие нежелательных побочных эффектов на фоне коррекции основных проявлений метаболического синдрома и улучшений в суставном статусе у больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом подтвердили высокую эффективность данного метода лечения.

Личный вклад автора состоит в организации и проведении всех этапов исследования. Им лично проводилось лечение 694 пациентов с использованием данных инструментальных методов обследования и клинического наблюдения, а также оценка динамики состояния больных, обоснованы принципы комбинированной терапии метаболического синдрома, что подтверждено статистической обработкой и анализом результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

8

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие признаков метаболического синдрома оказывает негативное влияние в отношении суставного статуса у больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом.

2. Включение сиофора, артрофоона и липтонорма в комплексную терапию больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом с метаболическим синдромом способствует повышению клинической эффективности лечения данной категории больных.

3. Применение сиофора, артрофоона и липтонорма в комплексном лечении больных остеоартрозом и пациентов ревматоидным артритом с метаболическим синдромом позволяет снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, блокаторах протонной помпы и гипотензивных средствах.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры терапии ИДПО ВГМА, внедрены в лечебную работу ревматологического отделения Липецкой областной клинической больницы.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр терапии ИДПО, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко.

Основные положения диссертации представлены на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты» (Москва, 2010), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), VII Всероссийской конференции ревматологов России (Владимир, 2012), XX

9

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013), областных и городских научно-практических терапевтических конференциях г. Липецка и Воронежа.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 54 научные работы в центральной и местной печати, в том числе 1 монография, 19 статей в журналах, включенных в перечень журналов ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ коррекции метаболического синдрома у больных деформирующим остеоартрозом» №2363460 от 10 августа 2009 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 392 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 111 рисунками, содержит 110 таблиц. Библиографический указатель состоит из 596 источников, из них 158 - отечественных, 438 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы обследования и лечения

В исследование включено 694 больных ревматическими заболеваниями (346 пациентов первичным О А, из которых 173 пациента с МС и 173 пациента без признаков МС; и 348 больных РА, среди которых у 174 пациентов был диагностирован МС и 174 больных без МС) с выраженным суставным синдромом, находившихся на обследовании и лечении в ревматологическом отделении МУЗ «Центральная городская клиническая больница города Липецка» в 2008-2011 гг. Диагноз формулировался на основании Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992 г. При постановке диагноза О А использовались критерии R.D. Althmann (1995). РА диагностировался согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1987). Метаболический синдром

10

диагностировался в соответствии с критериями, принятыми Международной Федерацией диабета в 2005 г., и удовлетворял критериям, разработанным ВНОК в 2007 г.

Критериями включения больных в исследование были: стабильная доза НПВП, неудовлетворительный эффект от предшествующей медикаментозной терапии, отсутствие у пациентов беременности, злокачественных новообразований, а также сопутствующей патологии печени и почек в стадии декомпенсации.

Рентгенологическая картина ОА определялась согласно классификационным критериям I. КеИдгеп и I. Ьаигегепв (1957), при этом I стадия поражения опорно-двигательного аппарата наблюдалась у 34 больных (9,8%), II стадия - у 238 пациентов (68,8%), III стадия - у 74 больных (21,4%). Стадия рентгенологического поражения суставов при РА определялась по Штейнброкеру. На основании рентгенологических признаков I стадия наблюдалась у 42 больных (12,1%), II стадия - у 253 пациентов (72,7%), П1 стадия - у 53 больных (15,2%).

У больных ОА определяли функциональную недостаточность (ФН) в зависимости от сохранения или утраты повседневных жизненеобходимых способностей. ФН I степени соответствовала ограничению профессиональной деятельности, ФН II степени - ограничению профессиональной и непрофессиональной деятельности, ФН III степени - также ограничению и самообслуживания. Среди пациентов ОА ФН I степени определялась у 21 больного (6,1 %), II степени - у 261 пациента (75,4%), III степени - у 64 больных (18,5%).

У пациентов РА оценивали функциональный класс (ФК), при этом I ФК соответствовал сохранению всех повседневных функций, II ФК определялся при ограничении профессиональной деятельности (работы, учебы, ведения домашнего хозяйства и др.), III ФК - при ограничении не только профессиональной, но и непрофессиональной деятельности (активного досуга, отдыха, развлечений, занятий спортом). При этом IV ФК выставлялся при

11

ограничении к самообслуживанию (при одевании, питании, уходе за собой). Среди пациентов РА ФК II был выявлен у 71 пациента (20,4%), ФК III - у 234 больных (67,2%), ФК IV - у 43 пациентов (12,4%).

I блок исследования составили пациенты ОА. С целью выявления влияния МС на динамику показателей суставного статуса все больные ОА были поделены на 2 группы. 1 группу составили больные ОА без МС. Во 2 группу вошли пациенты с МС. С целью определения оптимальной тактики лечения больных ОА с МС пациенты 2 группы были разделены на 5 подгрупп:

2а - пациенты ОА с МС, которые совместно с патогенетической терапией ОА получали сиофор в дозировке 500 мг х 2 раза в сутки на протяжении 12 месяцев;

26 - пациенты ОА с МС, которые совместно с патогенетической терапией ОА получали артрофоон в дозировке по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально на протяжении 12 месяцев;

2в - пациенты ОА с МС, которые совместно с патогенетической терапией ОА получали липтонорм в дозировке по 10 мг 1 раз в сутки на протяжении 12 месяцев;

2г - пациенты ОА с МС, которые совместно с патогенетической терапией ОА получали сиофор в дозировке 500 мг х 2 раза в сутки, артрофоон по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально и липтонорм 10 мг 1 раз в сутки ежедневно на протяжении 12 месяцев;

2д - пациенты ОА с МС, которые получали стандартную патогенетическую терапию ОА.

Среди пациентов ОА было 92 мужчины и 254 женщины в возрасте от 28 до 65 лет. Возрастная группа старше 40 лет оказалась наиболее многочисленной, на нее пришлось 95,4% всех больных (330 человек). Средняя продолжительность заболевания у обследуемых пациентов составила 9,65 ± 0,31 лет, при этом на долю с длительностью болезни от 0 до 15 лет пришлось 80,9% пациентов (280 человек).

II блок исследования составили больные РА, которые также были поделены на 2 группы. 1 группу составили больные РА без признаков МС. Во 2 группу вошли пациенты с МС. При этом все пациенты РА с МС также были разделены на 5 подгрупп:

2а - пациенты РА с МС, которые совместно с патогенетической терапией РА получали сиофор в дозировке 500 мг х 2 раза в сутки на протяжении 12 месяцев;

26 - пациенты РА с МС, которые совместно с патогенетической терапией РА получали артрофоон в дозировке по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально

на протяжении 12 месяцев;

2в - пациенты РА с МС, которые совместно с патогенетической терапией РА получали липтонорм в дозировке по 10 мг 1 раз в сутки на протяжении 12 месяцев;

2г - пациенты РА с МС, которые совместно с патогенетической терапией РА получали сиофор в дозировке 500 мг х 2 раза в сутки, артрофоон по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально и липтонорм 10 мг 1 раз в сутки ежедневно на протяжении 12 месяцев;

2д - пациенты РА с МС, которые получали стандартную патогенетическую терапию РА.

Среди пациентов РА было 69 мужчин и 279 женщин в возрасте от 21 до 67 лет. Возрастная группа старше 40 лет оказалась наиболее многочисленной, в нее вошло 299 пациентов, что составило 85,9%. При этом средняя продолжительность заболевания у обследуемых пациентов составила 8,27 ± 0,21 лет, на долю длительности болезни от 0 до 10 лет пришлось 258 больных, что составило 74,1%. У всех пациентов регистрировалась высокая активность РА (индекс DAS28 > 5,1), при этом положительный ревматоидный фактор (РФ), который определялся с помощью полуколичественного теста латекс-агглютинации, регистрировался у 261 больного (75%).

Патогенетическое лечение ОА включало назначение следующих видов лечения: НПВП - использовались преимущественно селективные ингибиторы

13

циклооксигеназы (ЦОГ)-2, неселективные ингибиторы ЦОГ; хондропротекгоры - хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, комбинированное применение данных препаратов (терафлекс); по показаниям глюкокортикостероиды -внутрисуставная терапия не более 3-х раз за год в один и тот же сустав; физиолечение. При лечении больных РА использовали также НПВП, глюкокортикостероиды - локальная (внутрисуставная) терапия не более 3-х раз за год в один и тот же сустав; базисные противовоспалительные препараты (метотрексат по 7,5-15 мг в неделю, либо сульфасалазин по 1000-2000 мг в сутки), физиолечение.

По мере необходимости у пациентов с артериальной гипертензией применялись гипотензивные средства, причем использовались метаболически нейтральные препараты - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), также применяли блокаторы протонной помпы (БПП) и другие средства симптоматического лечения.

Для оценки проявлений МС у больных использовались антропометрические, биохимические методы, а также измерение артериального давления.

Антропометрические методы исследования включали оценку веса (кг) с точностью до 0,1 кг, измерение роста (см) с точностью до 0,5 см, окружностей талии (ОТ) (см) и бедер (ОБ) (см) с помощью сантиметровой ленты с точностью до 0,5 см. Также рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2) по формуле Кетле - отношение веса (кг) к росту (м), возведенному в квадрат; отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Полученные результаты были использованы для оценки физического развития пациентов. По ИМТ (при норме 19-25 кг/м2) выявляли избыточную массу тела (ИМТ 25,129,9 кг/м2) и ожирение: первую степень - при ИМТ 30-35 кг/м2, вторую степень - при ИМТ 35,1-40 кг/м2, третью степень - при ИМТ 40,1 кг/м2 и выше. По величине ОТ определяли абдоминальную форму ожирения (ОТ свыше 94 см у мужчин и более 80 см у женщин).

Биохимические методы исследования включали: определение уровня гликемии и тест толерантности к глюкозе, определение уровня инсулина в крови; показателей липидного спектра: общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой (ХС-ЛПВП) и низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ), вычисление индекса атерогенности (ИА); также определяли значения креатинина, мочевины, мочевой кислоты, уровни АСТ, АЛТ, КФК, КФК-МВ, РФ, СРБ и ФНО-а.

Стратификацию по степени риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний больных с артериальной гипертензией проводили согласно рекомендациям, разработанным экспертами Всероссийского научного общества

кардиологов (2000).

Артериальное давление определяли ручным методом в состоянии покоя в положении больного сидя по методу Н.С. Короткова путем трехкратного измерения с 5-минутными интервалами.

Для клинического исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата были использованы следующие тесты:

1) Число болезненных суставов (ЧБС) - количество суставов, болезненных при пальпации, движении. У пациентов ОА использовался индекс Ричи, среди больных РА оценивалось поражение 28 суставов (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, лучезапястные, локтевые, плечевые, коленные суставы), поражение которых учитывается при оценке активности РА согласно индексу ОАБ28.

2) Число припухших суставов (ЧПС) - оценка количества припухших (дефигурированных) суставов производилась на основании пальпации, а также характера и интенсивности болевого синдрома в пораженных суставах, значительного ограничения подвижности в них. У пациентов ОА также использовался индекс Ричи, а среди больных РА оценивалось поражение 28 суставов, включенных в диагностику заболевания согласно индексу ОА828.

3) Выраженность боли оценивалась по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При этом отдельно оценивалась интенсивность болевого синдрома при движении и в покое.

4) Индекс Lequesne включал оценку боли у пациентов ОА при ходьбе и в покое (5 вопросов), максимально проходимого расстояния (1 вопрос) и повседневной активности (4 вопроса).

5) Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University Arthritis Index) определялся с помощью опросника для самостоятельной оценки пациентом ОА интенсивности боли при ходьбе и в покое (5 вопросов), выраженности и длительности скованности (2 вопроса), а также функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов).

6) Индекс DAS28 (disease activity score) рассчитывали для оценки активности РА, при значениях DAS28 < 3,2 оценивали активность РА как низкую, в диапазоне от 3,2 до 5,1 активность РА была умеренной, при показателях DAS28 > 5,1 диагностировалась высокая активность РА.

7) Индекс HAQ (health assessment questionnaire) определялся с помощью опросника для самостоятельной оценки и включал 20 вопросов, относящихся к активности пациента в повседневной жизни, сгруппированных по 8 шкал по 2-3 вопроса в каждой.

Таким образом, оценка тяжести суставного синдрома проводилась на основании подсчета числа пораженных суставов (суставного счета), числа припухших (дефигурированных) суставов, оценки интенсивности болевого синдрома при движении и в покое по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (мм), вычисления индексов Lequesne (баллы) и WOMAC (см) у пациентов ОА и определения индексов DAS28 (баллы) и HAQ (баллы) у больных РА.

Все клинико-лабораторные данные пациентов с признаками МС регистрировались на 1-3 день, 7-10 день стационарного лечения, а также через 3,6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ STATISTICA version 7.0. Критерий Стьюдента использовался для сравнения средних двух нормальных генеральных совокупностей при неизвестных одинаковых дисперсиях. При корреляционном анализе зависимости нескольких переменных, значения которых подчинялись нормальному распределению, применялся параметрический коэффициент корреляции Пирсона.

Значения исследуемых показателей представлены в виде M ± m, где M -среднее арифметическое, a m - стандартная ошибка среднего. Указывалось также значение вероятности (р), выбирался уровень значимости равный 0,05, 0,01 или 0,001. Результаты считались статистически верными при р < 0,05.

Методы лечения

На фоне патогенетической терапии ОА 35 пациентов получали сиофор по 500 мг 2 р/сут. на протяжении 12 месяцев. 35 больных принимали артрофоон сублингвально по 1 таблетке 4 р/сут. на протяжении 12 месяцев. 35 пациентов получали липтонорм по 10 мг 1р/сут. на протяжении 12 месяцев. 35 больных получали комбинированную терапию сиофором по 500 мг х 2р/сут., артрофооном по 1 таблетке 4 р/сут. сублингвально и липтонормом по 10 мг/сут. на протяжении 12 месяцев. 33 больных контрольной группы получали только патогенетическое лечение ОА. Совместно с проводимым патогенетическим лечением РА 35 пациентов получали сиофор по 500 мг 2 р/сут. на протяжении 12 месяцев. 35 больных принимали артрофоон сублингвально по 1 таблетке 4 р/сут. на протяжении 12 месяцев. 35 пациентов получали липтонорм по 10 мг 1 р/сут. на протяжении 12 месяцев. 35 больных получали комбинированную терапию сиофором по 500 мг х 2р/сут., артрофооном по 1 таблетке 4 р/сут.

сублингвально и липтонормом по 10 мг/сут. на протяжении 12 месяцев. 34 больных контрольной группы получали только патогенетическое лечение РА.

Результаты собственных исследований и их обсуждение При первичном обследовании больных ОА и пациентов ОА с МС выяснялось, что среди последних регистрировались более высокие значения уровня глюкозы крови, инсулина, ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП, ИА, мочевой кислоты, СРБ, ФНО-а, СОЭ, достоверно более низкие значения показателя ХС-ЛПВП. При этом у пациентов с МС достоверно выше оказался вес, ИМТ, ОТ и ОБ, цифры АД. Суставной синдром у больных с МС был также более выражен, что подтверждают достоверно более высокие значения индекса ВАШ при движении и в покое, индекса Ьеяиепе и индекса \VOMAC (р < 0,001) (табл. 1). При оценке локализации пораженных суставов в группе больных с МС регистрировалось на 16,9% более частое поражение суставов нижних конечностей, при этом в патологический процесс коленные суставы были вовлечены на 40,2% чаще. Вместе с этим дефигурации коленных суставов у пациентов с МС регистрировались в 2,1 раза чаще, нежели у больных остеоартрозом без МС.

Таблица 1

Оценка интенсивности болевого синдрома у больных ОА и пациентов ОА с МС при первичном обследовании

Пациенты ОА без МС (п=173) Пациенты ОА с МС (п=173)

ВАШ в покое (мм) 12,2 ±0,21 21,7 ±0,24***

ВАШ при движении (мм) 53,6 ± 0,39 57,7 ±0,32***

Индекс 1^иезпе (баллы) 7,4 ±0,19 9,8 ±0,16***

Индекс \VOMAC (см) 102,7 ±0,69 106,7 ±0,68***

Примечание: ***р < 0,001 - по отношению к пациентам ОА без МС.

Подобные результаты были получены и среди пациентов РА: у больных с МС также достоверно выше были значения уровня гликемии и инсулинемии, показатели липидного спектра крови: ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП, ИА при достоверно более низком значении уровня ХС-ЛПВП; более высокими были и антропометрические показатели: значения веса, ИМТ, ОТ и ОБ; цифры АД; также достоверно выше оказался уровень урикемии и значения показателей воспаления: СРБ, ФНО-а и СОЭ. При этом выраженность болевого синдрома у больных с МС по шкале ВАШ в покое и при движении, а также индексы ОАБ28 и НАО оказались достоверно более высокими по сравнению с пациентами без МС (табл. 2). На фоне МС также регистрировалось более частое поражение коленных суставов на 48,7%, при этом дефигурированные суставы у пациентов РА с МС также регистрировались чаще: по сравнению с больными без МС дефигурации коленных суставов выявлялись в 2,3 раза чаще, лучезапястных суставов - в 1,2 раза, локтевых суставов - в 6 раз, суставов кистей в зависимости от локализации - от 1,1 до 3,7 раз.

Таблица 2

Оценка выраженности болевого синдрома и активности заболевания у пациентов РА и больных РА с МС при первичном обследовании

Пациенты РА без МС (п=174) Пациенты РА с МС (п=174)

ВАШ в покое (мм) 27,3 ± 0,36 32,1 ±0,28***

ВАШ при движении (мм) 52,8 ± 0,37 61,7 ±0,35***

Индекс ОА528 (баллы) 6,36 ± 0,04 7,91 ± 0,04***

Индекс НАР (баллы) 2,19 ± 0,02 2,59 ±0,01***

Примечание: ***р < 0,001 - по отношению к больным РА без МС.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что у больных с МС суставной статус при ОА и РА характеризуется более тяжелым течением: у таких больных наблюдается более выраженный болевой синдром при движении и в покое, чаще регистрируются

19

синовиты, более выражен воспалительный процесс. Полученные данные подтверждают необходимость коррекции МС у больных О А и пациентов РА.

Больные ОА с МС, получавшие только патогенетическую терапию ОА, которые составили контрольную группу, за счет адекватно подобранной терапии в стационаре отмечали положительную динамику по большинству показателей суставного статуса на 7-10 сутки лечения, которые частично смогли сохранить и через 3 месяца лечения. Однако в дальнейшем суставной синдром продолжал прогрессировать, и подобранное лечение не было достаточно эффективным, в связи с чем к концу наблюдения пациенты не имели достоверных изменений по числу болезненных и дефигурированных (припухших) суставов, а выраженность суставного синдрома по индексу Ьедиевпе, \VOMAC, а также по шкале ВАШ при движении оказалась достоверно выше первоначальных значений (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей интенсивности суставного синдрома в контрольной

группе пациентов ОА с МС

1-3 сут. 7-10 сут. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

ЧБС 4,6 ± 0,19 4,6 ±0,19 100,0% 4,9 ± 0,20 106,5% 5,0 ± 0,20 108,7% 5,1 ±0,20 110,9%

ЧПС 1,6 ± 0,25 0,1 ±0,05*** 6,3% 0,4 ±0,13*** 25,0% 1,2 ±0,24 75,0% 1,6 ±0,25 100,0%

ВАШ в покое (мм) 20,9 ± 0,54 10,8±0,29*** 51,7% 18,9 ± 0,76* 90,4% 20,6 ±0,61 98,6% 22,3 ±0,51 106,7%

ВАШ при движении (мм) 56,4 ± 0,67 30,2±0,68*** 53,6% 53,8 ±0,45** 95,4% 56,1 ±0,52 99,5% 58,9 ± 0,59** 104,4%

Индекс Ьедиевпе (баллы) 9,8 ± 0,31 7,1 ±0,19*** 72,5 8,9 ± 0,25* 90,8% 10,2 ± 0,28 104,1% 10,7 ± 0,27* 109,2%

Индекс \VOMAC (см) 104,2 ± 1,20 68,9±0,86*** 66,1% 98,8 ± 1,73* 94,8% 105,4 ± 1,49 101,2% 112,1±1,04*** 107,6%

Примечание: *р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001.

20

8 7 6 5 4 3 2 1

В данной группе больных отмечалась тенденция к увеличению значений ОХ, ХС-ЛПНП и ТГ, достоверно уменьшился уровень ХС-ЛПВП и вырос ИА. При этом также отмечалась тенденция к увеличению концентрации мочевой кислоты, уровня гликемии, достоверно к концу исследования вырос уровень инсулина крови, наблюдалась тенденция к увеличению массы тела, ИМТ, ОТ и ОБ. Также к концу исследования в данной группе больных отмечалось достоверное увеличение уровня СОЭ, тенденции к росту СРБ и ФНО-а. При этом регистрировалось достоверное увеличение потребности в НПВП, БПП и гипотензивных препаратах.

В контрольной группе больных РА с МС, как и у пациентов ОА с МС, на фоне адекватной противовоспалительной терапии на 7-10 сутки отмечалась положительная динамика в суставном статусе по всем основным показателям -ЧБС, ЧПС, индексу ВАШ в покое и при движении, индексам ОАБ28 и НАГ).

1-3 сут 7-10 сут 3 мес 6 мес 12 мес

Н Индекс РА528

У Индекс НАЦ

Примечание: ***р < 0,001.

Рис. 1. Динамика индексов ОА828 и ПАР (баллы) в контрольной группе пациентов РА с МС.

Однако в дальнейшем отмечалось увеличение болевого синдрома, в патологический процесс вовлекались новые суставы, и к концу исследования,

несмотря на проводимую патогенетическую терапию РА, регистрировалось достоверное увеличение числа припухших и болезненных суставов, усиление болевого синдрома по шкале ВАШ при движении и в покое, увеличение индексов НАр и ОА828, подтверждающих рост активности РА (рис. I).

При этом у пациентов РА с МС, составивших контрольную группу, отмечалась тенденция к росту уровня ОХ и ТГ при достоверном снижении уровня ХС-ЛПВП, росте уровня ХС-ЛПНП и ИА, тенденция к росту уровня урикемии и гликемии при достоверном увеличении уровня инсулина в крови. Также в данной группе больных регистрировалось увеличение веса, ОТ и ОБ, тенденция к увеличению ИМТ (рис. 2).

125 те]\е-

120

115

110

105

100

йот

У ОБ

1-3 сут.

7-10 сут.

3 мес.

6 мес.

12 мес.

Примечание: *р < 0,05; **р <0,01.

Рис. 2. Динамика показателей ОТ и ОБ (см) в контрольной группе больных РА с МС.

Полученные данные подтверждают отрицательное воздействие МС в отношении как активности РА, так и течения суставного синдрома при ОА и

РА, а также неэффективность проводимой патогенетической терапии ОА и РА в отношении проявлений МС.

Основным патогенетическим звеном развития МС является ИР, и сиофор (метформин), устраняя, в первую очередь, ИР, способен оказывать положительное воздействие не только на углеводный обмен, но и практически на все компоненты МС. Результаты проведенного исследования подтвердили, что использование сиофора оказывает положительное влияние на липидный спектр крови, позволяя достоверно снижать уровни ОХ, ХС-ЛПНП, ИА, повышать уровень ХС-ЛПНП среди пациентов ОА, а у больных РА также достоверно снижать и уровень ТГ, стабилизировать цифры АД. Кроме того, в результате терапии сиофором пациенты сумели достоверно сократить среднесуточную потребность в гипотензивных препаратах, а 22,9% больных ОА и 20,0% пациентов РА отказались от гипотензивной терапии к концу исследования.

30

25

20

15

10

***

: Щ

*** 1

У Глюкоза у больных ОА Ы Инсулин у больных ОА У Глюкоза у больных РА и Инсулин у больных РА

1-3 сут

3 мес

12 мес

Примечание: ***р < 0,001.

Рис. 3. Динамика уровня глюкозы крови (ммоль/л) и инсулинемии (мкМЕ/мл) у пациентов ОА и больных РА с МС, получавших сиофор.

На фоне применения сиофора также отмечены достоверно положительные изменения антропометрических показателей: снижение массы тела, ИМТ, ОТ и ОБ. При этом регистрировалось достоверное снижение уровня мочевой кислоты. Достоверно снизился уровень гликемии и инсулина крови, но при этом данные показатели оставались стабильными на протяжении всего исследования и явлений гипогликемии отмечено не было (рис. 3).

Также под воздействием сиофора было отмечено и достоверное снижение СОЭ, СРБ и ФНО-а как у пациентов ОА, так и у больных РА, а среди пациентов РА еще регистрировалось достоверное снижение уровня тромбоцитов, отражающих интенсивность воспалительной реакции. При этом были отмечены положительные изменения и в суставном статусе: через 6 и 12 месяцев на фоне терапии сиофором у больных ОА с МС дефигурированных суставов не регистрировалось, а интенсивность болевого синдрома достоверно снизилась. Среди больных РА также отмечалось достоверное снижение числа болезненных и припухших суставов, снижение интенсивности болевого синдрома и активности РА в целом, что можно объяснить за счет противовоспалительных эффектов препарата. При этом отмечалось достоверное снижение потребности в НПВП и БПП как среди больных ОА, так и в группе больных РА. 57,1% больных ОА и 51,4% пациентов РА к концу исследования снизили потребность в НПВП в 2 раза, а 31,4% больных ОА и 14,3% пациентов РА отказались от приема НПВП совсем.

Применение артрофоона, в состав которого входят афинно очищенные антитела к ФНО-а, за счет реализуемых противовоспалительных эффектов позволило достичь достоверного снижения уровней СОЭ, СРБ и ФНО-а, а у пациентов РА и уровня тромбоцитов, а также оказало значительное положительное воздействие на клинические симптомы и течение суставного синдрома, достоверно снизив выраженность боли в суставах у пациентов как в покое, так и при движении (рис. 4).

70

60

50

40

30

20

10

ММ

*** *** т

*** 1

***

I

I

| *** I!

Н ВАШ в покое у больных ОА

В ВАШ при движении у больных ОА

М ВАШ в покое у больных РА

и ВАШ при движении у больных РА

1-3 сут.

3 мес.

12мес.

Примечание: ***р< 0,001.

Рис. 4. Динамика интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ при движении и в покое у больных ОА и пациентов РА с МС, получавших сиофор.

В результате приема артрофоона у больных ОА через 6 и 12 месяцев не было зафиксировано дефигурированных суставов, а у пациентов РА число их достоверно снизилось, при этом удалось достичь и снижения активности РА. Под влиянием артрофоона удалось снизить среднесуточную потребность в НПВП и БПП, при этом к концу исследования 48,6% больных с ОА и 62,9% пациентов с РА снизили дозировку НПВП вдвое, а 51,4% больных с О А и 25,7% больных с РА к концу исследования отказались от приема НПВП. Также оказалось возможным стабилизировать цифры АД и при этом достичь достоверного снижения потребности в гипотензивных препаратах, а 17,1% больных с ОА и 28,6% пациентов с РА к концу исследования смогли обходиться без гипотензивной терапии (табл. 4).

Таблица 4

Потребность в НЛВП, БПП, иАПФ и БКК среди пациентов ОА с МС, принимавших артрофоон

1-3 сут. Через 3 Через 6 Через 12

мес. мес. мес.

Потребность вНПВП 97,1 ± 72,9 ± 42,9 ± 24,3 ±

(в пересчете на 1,96 4 21*** 4 [[*** 4^22***

диклофенак) (мг/сут) 75,1% 44,2% 25,0%

Потребность в БПП (в 38,9 ± 29,1 ± 17,1 ± 9,7 ±

пересчете на омепразол) 0,78 1,68*** 1,65*** ] 59***

(мг/сут) 74,9% 44,0% 24,9%

Потребность в иАПФ (в 9,14 ± 7,14 ± 5,43 ± 4,14 ±

пересчете на престариум 0,32 0;47*** 0,55*** 0,47***

А) (мг/сут) 78,1% 59,4% 45,3%

Потребность в БКК (в 7,43 ± 5,14 ± 0,65* 3,29 ± 2,71 ±

пересчете на амлодипин) 0,65 69,2% 0,53*** 0 47***

(мг/сут) 44,3% 36,5%

Примечание: *р < 0,05; ***р < 0,001.

Известно, что эндокринно активные висцеральные адипоциты при МС активно продуцируют ФНО-а, усугубляя течение МС. Поэтому использование артрофоона, приводя к снижению продукции ФНО-а, способно разорвать данную патологическую цепочку и, тем самым, значительно уменьшить проявления МС. Так, в результате проведенного исследования, под воздействием артрофоона было отмечено достоверное изменение показателей липидного спектра крови: снижение уровней ОХ, ХС-ЛТТНП и ИА у пациентов ОА, а у больных РА также регистрировалось достоверное снижение уровня ТГ и увеличение уровня ХС-ЛПВП. При отсутствии нежелательных побочных эффектов на фоне применения артрофоона удалось достичь уменьшения уровня мочевой кислоты, а также достоверного снижения веса, ОТ и ОБ у пациентов ОА, а среди больных РА также регистрировалось и достоверное снижение ИМТ (рис. 5).

36 35 34 33 32 31 30 29 28

кг/м2

Ы ИМТу больных

ОАс МС и ИМТу больных РА с МС

12 мес

1-3 сут 3 мес

Примечание: *р < 0,05.

Рис. 5. Динамика ИМТ у пациентов О А и больных РА с МС, получавших артрофоон.

Липтонорм, относясь к группе статинов, основные эффекты реализовал в отношении показателей липидного спектра крови. На фоне применения данного препарата было отмечено достоверное снижение уровня ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП, ИА при увеличении уровня ХС-ЛПВП (рис. 6). 7 6

1-3 сут.

3 мес.

12 мес.

Примечание: *р<0,05; **р <0,01; ***р< 0,001.

Рис. 6. Динамика показателей ОХ (ммоль/л), ТГ (ммоль/л), ХС-ЛПВП (ммоль/л), ХС-ЛПВП (ммоль/л) и ИА у больных ОА с МС, получавших липтонорм.

При этом препарат смог проявить и свои плейотропные эффекты, которые нашли свое отражение в достоверном снижении уровня урикемии, инсулина крови, уменьшении веса, ИМТ, ОТ и ОБ, стабилизации цифр АД. При этом было отмечено достоверное снижение потребности в гипотензивных препаратах, 20,0% больных ОА и 14,3% пациентов РА к концу исследования отказались от приема гипотензивных средств. При этом были отмечены и положительные эффекты в отношении суставного статуса: у больных с ОА дефигурированных суставов через 6 и 12 месяцев не регистрировалось, достоверно снизилась выраженность болевого синдрома. Среди больных с РА также отмечалось достоверное снижение числа болезненных и припухших суставов, интенсивности боли по шкале ВАШ при движении и в покое, активности РА в целом. При этом также регистрировалось снижение СОЭ, СРБ и ФНО-ос среди больных ОА, а в группе больных РА - еще и снижение уровня тромбоцитов (рис. 7).

50

1-3 сут. 3 мес. 12 мес.

Примечание: ***р< 0,001.

Рис. 7. Динамика показателей СОЭ (мм/ч), СРБ (мг/л) и ФНО-а (пг/мл) у пациентов РА с МС, получавших липтонорм.

При использовании данного препарата отмечалось достоверное снижение потребности в НЛВП и БПП, причем к концу исследования 34,3% больных с ОА и 54,3% пациентов с РА смогли сократить потребность в НПВП в 2 раза, а 62,9% больных с ОА и 8,6% больных с РА к концу исследования отказались от приема НПВП.

В результате применения комбинированной терапии с включением сиофора, артрофоона и липтонорма у больных ОА и пациентов РА с МС оказалось возможным достичь наилучших результатов. Снижение показателей мочевой кислоты, уровня инсулина и гликемии в данной группе было наиболее выраженным. При этом явлений гипогликемии не регистрировалось, значения уровня глюкозы крови оставались до конца исследования в пределах референтных значений. Также удалось достичь достоверных изменений со стороны липидного спектра крови: увеличения ХС-ЛПВП при эффективном снижении ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП и ИА (рис. 8).

ммоль/л

-сиофор

-артрофоон

-липтонорм

сиофор + артрофоон -

липтонорм

контроль

1-3 сутки 7-10 сутки 3 мес.

6 мес.

12 мес.

Примечание: *р < 0,05; **р < 0,01; ***р < 0,001 - по отношению к контрольной группе пациентов.

Рис. 8. Динамика уровня ТГ (ммоль/л) за 12 месяцев в 5 группах больных ОА с МС.

Совместное использование данных препаратов у пациентов ОА и больных РА с МС позволило достичь наиболее выраженных положительных изменений и по антропометрическим данным по сравнению не только с контрольными группами, но и с пациентами, получавшими только сиофор, только артрофоон или только липтонорм, позволив достичь достоверного снижения веса, ИМТ, ОТ, ОБ уже через 3 месяца терапии и сохранив их до конца исследования (рис. 9).

118

113

108

103

-сиофор

-артрофоон

-липтонорм

сиофор + артрофоон + липтонорм

контроль

1-3 сутки 7-10 сутки

3 мес.

6 мес. 12 мес.

Примечание: ***р < 0,001 - по отношению к контрольной группе пациентов.

Рис. 9. Динамика ОТ (см) за 12 месяцев в 5 группах больных РА с МС.

В результате совместного применения данных препаратов у больных О А с МС число болезненных суставов достоверно уменьшилось, дефигурированных суставов не регистрировалось, начиная с 7-10 суток наблюдения, интенсивность боли по шкале ВАШ при движении и в покое в сравнении с первоначальными значениями была ниже на протяжении всего исследования, также регистрировалось достоверное уменьшение значений индексов Ьеяиевпе и \VOMAC. У больных РА с МС под воздействием

30

комбинированной терапии регистрировалось достоверное снижение числа болезненных и припухших суставов, выраженность болевого синдрома в покое и при движении достоверно уменьшилась, регистрировалось достоверное снижение индекса ПА828, отражающего активность течения РА, и индекса НАС} (рис. 10). При этом достоверно положительных изменений со стороны суставного статуса при совместном использовании данных препаратов удалось достичь не только по отношению к контрольным группам, но и при сравнении со всеми оставшимися группами больных ОА и пациентов РА с МС. баллы

-сиофор

артрофоон

липтонорм

сиофор + артрофоон + липтонорм

контроль

1-3 сутки 7-10 сутки

3 мес. 6 мес. 12 мес.

Примечание: **р < 0,01; ***р < 0,001 - по отношению к контрольной группе больных.

Рис. 10. Динамика индекса НАр (баллы) за 12 месяцев в 5 группах пациентов РА с МС.

При наименьшей выраженности болевого синдрома к концу исследования 25,7% больных ОА и 40,0% пациентов РА пациентов смогли сократить дозу НПВП на 50%, а 74,3% больных ОА и 60,0% пациентов РА - отказались от приема НПВП совсем. Вместе с этим у больных ОА регистрировалось

снижение потребности в БПП на 87,1%, а у пациентов РА - на 79,7%. При совместном использовании сиофора, артрофоона и липтонорма больные смогли достоверно снизить потребность в гипотензивной терапии, при этом 42,9% больных О А и 54,3% пациентов РА к концу исследования отказались от приема гипотензивных препаратов.

Использование комбинированной терапии при сравнении со стандартным патогенетическим лечением привело к уменьшению прямых расходов на одного пациента в год при лечении ОА на 13,7% - с 22965,3 руб. до 19831,5 руб., при лечении РА на 12,9% - с 19501,3 руб. до 16986,7 руб.

Таким образом, совместное применение сиофора, артрофоона и липтонорма позволило достичь наилучших результатов при сохранении нормальных показателей креатинина, мочевины, под влиянием данных препаратов не отмечалось явлений лактацидоза, уровень гликемии не опускался ниже пороговых значений, печеночные пробы оставались стабильными, также не отмечалось аллергических реакций, требующих отмены терапии. Полученные результаты подтверждают клиническую эффективность совместного применения сиофора, артрофоона и липтонорма у пациентов ОА и больных РА с МС.

ВЫВОДЫ

1. Метаболический синдром оказывает существенное негативное влияние на динамику суставных проявлений при остеоартрозе и ревматоидном артрите, усиливая выраженность боли в покое на 77,9% у больных остеоартрозом и 17,6% у пациентов ревматоидным артритом, боли при движении - на 7,7% и 16,9% соответственно, провоцируя увеличение количества дефигурированных суставов различной локализации - у больных остеоартрозом: коленных суставов - в 2,1 раза, голеностопных суставов - в 1,3 раза; у пациентов ревматоидным артритом: коленных суставов - в 2,3 раза, лучезапястных суставов - в 1,2 раза, локтевых суставов - в 6 раз, суставов кистей - в зависимости от локализации от 1,1 до 3,7 раз; увеличивая активность ревматоидного артрита на 24,4%.

32

2. Среди пациентов с метаболическим синдромом отмечается более частое поражение суставов нижних конечностей: на 16,9% у больных остеоартрозом и на 48,7% у пациентов ревматоидным артритом, особенно коленных суставов - на 40,2% и 48,7% соответственно.

3. У больных с метаболическим синдромом применение сиофора достоверно снижает уровень гликемии и инсулина крови в 1,4 и 1,6 раза соответственно среди пациентов остеоартрозом, в 1,4 и 1,8 раза - у больных ревматоидным артритом, при этом оказывает благоприятное воздействие на течение суставного синдрома при остеоартрозе и ревматоидном артрите по индексу ВАШ в покое на 50,5% и 65,3%, при движении - на 31,9% и 38,4% соответственно.

4. Применение артрофоона у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом эффективно снижает уровни ФНО-а в 2,4 и 2,3 раза соответственно, СРБ - в 3,6 и 2,0 раза, СОЭ - в 1,5 и 1,6 раза, при этом оказывает положительное влияние на суставной статус, снижая индекс Ьеяиевпе на 22,9%, индекс \VOMAC -на 33,1%, индекс ОА828 - на 37,5%, индекс НА<3 - на 28,0%, позволяет добиться положительных изменений в антропометрических данных, способствуя снижению веса, ОТ и ОБ в 1,1 раза.

5. Применение липтонорма среди пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом позволяет эффективно снижать уровень ОХ на 31,4% и 32% соответственно, ТГ - на 17,3% и 17,4%, ХС-ЛПНП - на 39,7% и 34,3%, ИА - на 52,1% и 65,5%, повышать уровень ХС-ЛПВП на 18,9% и 23,6% соответственно, а также за счет плейотропных эффектов позволяет достичь снижения уровня СОЭ в 1,5 и 1,7 раза соответственно, СРБ - в 2,9 и 2,0 раза, ФНО-а - в 1,8 и 1,9 раза, оказывает положительное воздействие на течение суставного синдрома по шкале ВАШ в покое и при движении на 52,1% и 32,1%

соответственно при остеоартрозе и на 61,1% и 36,2% - при ревматоидном артрите.

6. Совместное применение сиофора, артрофоона и липтонорма у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом обладает синергетическим воздействием, оказывает наиболее выраженное влияние в отношении показателей липидного спектра крови, антропометрических данных, цифр АД, уровня гликемии, инсулина крови и урикемии, а также на уровни СОЭ, СРБ, ФНО-а, а у пациентов ревматоидным артритом и на уровень тромбоцитов.

7. В результате комбинированной терапии с включением сиофора, артрофоона и липтонорма удалось достичь достоверно положительных результатов в суставном статусе по числу болезненных и припухших суставов на 17,6% и 100% соответственно у больных остеоартрозом, на 29,3% и 73,0% - среди пациентов ревматоидным артритом, по выраженности болевого синдрома в покое и при движении по шкале ВАШ на 61,2% и 68,2% соответственно у больных остеоартрозом, на 71,9% и 72,5% - у пациентов ревматоидным артритом, по индексам Ьеяиевпе - на 54,6% и \VOMAC - на 46,2% среди больных остеоартрозом и по индексам ОА528 - на 47,6% и НАС» - на 48,1% у пациентов ревматоидным артритом.

8. В результате совместного применения сиофора, артрофоона и липтонорма удалость достоверно снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, блокаторах протонной помпы и гипотензивных препаратах, при этом к концу исследования 25,7% больных остеоартрозом и 40,0% пациентов ревматоидным артритом смогли сократить прием нестероидных противовоспалительных препаратов и блокаторов протонной помпы в 2 раза, а 74,3% больных остеоартрозом и 60,0% пациентов ревматоидным артритом отказались от приема данных препаратов. Также 42,9% больных остеоартрозом и 54,3%

пациентов ревматоидным артритом к концу исследования отказались от приема гипотензивных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для воздействия на различные звенья патогенеза метаболического синдрома и достижения выраженного клинического эффекта в комплексное лечение больных ревматоидным артритом и пациентов остеоартрозом с метаболическим синдромом целесообразно включать длительный совместный приём сиофора, артрофоона и липтонорма.

2. Совместное применение сиофора в дозировке 500 мг в 2 приема, артрофоона по 1 таблетке 4 раза в сутки сублингвально и липтонорма по 10 мг в сутки в течение года является эффективным методом коррекции метаболического синдрома у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом и может широко применяться в связи с эффективным воздействием на проявления метаболического синдрома и достижением длительной ремиссии в отношении суставного статуса у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом.

3. Метод коррекции метаболического синдрома путем совместного применения сиофора, артрофоона и липтонорма у пациентов остеоартрозом и больных ревматоидным артритом позволяет снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах, блокаторах протонной помпы и гипотензивных средствах.

4. Высокая безопасность совместного применения сиофора, артрофоона и липтонорма подтверждается отсутствием нежелательных побочных реакций при комбинированном применении данных препаратов. Применение сиофора, артрофоона и липтонорма как по отдельности, так и их комбинации абсолютно безопасно и не способно вызывать негативных побочных реакций.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Васильева Л.В. Коррекция метаболического синдрома у больных деформирующим остеоартрозом путем совместного применения сиофора (метформина) и артрофоона / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, №3. - С. 731-738.

2. Васильева Л.В. Клиническая эффективность антител к фактору некроза опухоли-а (артрофоон) и сиофора (метформин) в лечении суставного и метаболического синдромов у больных остеоартрозом / Л.В. Васильева, Е.Ф. Евстратова, Е.В. Орлова, Д.И. Лахин // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2008. - Т. 4, №28. - С. 60-62.

3. Васильева Л.В. Опыт применения препарата «Артрофоон» для лечения больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Вестник новых медицинских технологий. -2010. - Т. 7,№1.-С. 110-112.

4. Васильева Л.В. Оценка эффективности совместного применения сиофора и артрофоона в отношении проявлений метаболического синдрома у больных ревматоидным артритом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. 7, №3. - С. 139-141.

5. Васильева Л.В. Влияние метаболического синдрома на проявления остеоартроза / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Клиническая геронтология. -2010.-№3-4.-С.37-39.

6. Васильева Л.В. Влияние сиофора (метформина) на течение суставного синдрома у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Кубанский научный медицинский вестник. -2010.-№3-4.-С. 40-45.

7. Лахин Д.И. Эффективность аторвастатина (липтонорма) в отношении основных проявлений метаболического синдрома у больных остеоартрозом / Д.И. Лахин // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. -№3-4. - С. 38-44.

8. Васильева Л.В. Коррекция дислипидемии у больных с метаболическим синдромом путем применения аторвастатина / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Медицинский альманах. - 2010. - №3(12). - С. 97-99.

9. Васильева Л.В. Влияние метформина на течение остеоартроза у пациентов с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Медицинский альманах. - 2010. - №3(12). - С. 102-105.

Ю.Васильева Л.В. Влияние артрофоона на проявления метаболического синдрома у больных ревматоидным артритом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2010. - Т. 9, №3. - С. 637-643.

П.Васильева Л.В. Коррекция метаболического синдрома у больных остеоартрозом: бигуаниды или статины? / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, №3. - С. 575-582.

12.Васильева Л.В. Влияние артрофоона на течение метаболического синдрома у больных ревматоидным артритом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Успехи геронтологии. - 2010. - Т. 23, №3. - С. 453-458.

13.Васильева Л.В. Эффективность аторвастатина (липтонорма) в отношении показателей липидного спектра крови у больных с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Успехи геронтологии. - 2010. -Т. 23,№2.-С. 281-284.

Н.Васильева Л.В. Эффективность сиофора (метформина) в отношении суставного статуса у больных остеоартрозом с метаболическим

синдромом / JI.B. Васильева, Д.И. Лахин // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. 7, №4. - С. 48-50.

15.Васильева Л.В. Ревматоидный артрит и метаболический синдром -патогенетические взаимосвязи / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин// Российский семейный врач. - 2011 - Т. 15, №1. - С. 41-50.

16.Васильева Л.В. Влияние метаболического синдрома на тяжесть суставных проявлений ревматоидного артрита / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Медицинский альманах. - 2011 - Т. 5, №18. - С. 189-190.

17-Васильева Л.В. Влияние метформина (сиофора) на показатели липидного спектра крови у больных с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, №4.-С. 45-47.

18.Васильева Л.В. Плейотропные эффекты статинов в отношении суставного статуса у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - T.l 1, №2. - С. 440-444.

19.Васильева Л.В. Остеоартроз и метаболический синдром - современное видение проблемы / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Вестник новых медицинских технологий. - 2012 - Т.19, №4. - С. 40-43.

Монография:

20.Лахин Д.И. Метаболический синдром и остеоартроз. Взаимосвязи и лечение / Д.И. Лахин, Л.В. Васильева // Саарбрюккен. Германия. LAP. -2011.-157 с.

Патент:

21.Пат. №2363460 РФ. Васильева Л.В. Способ коррекции метаболического синдрома у больных деформирующим остеоартрозом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин ; заявл. 24.12.2007 ; опубл. 10.08.2009 //Бюл. №22.

Статьи и материалы конференций:

22.Васильева Л.В. Коррекция метаболического синдрома у больных

деформирующим остеоартрозом с помощью сиофора / Л.В. Васильева,

38

Д.И. Лахин // Научно-практическая ревматология. - 2008. - №2, приложение. - С. 12.

23.Васильева Л.В. Влияние артрофоона на показатели липидного спектра у больных метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XVI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2009. - С. 54.

24.Васильева Л.В. Влияние сиофора на выраженность суставного синдрома у больных остеоартрозом в сочетании с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XVI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2009. - С. 54.

25.Васильева Л.В. Эффективность терапии сиофором (метформином) в отношении проявлений метаболического синдрома у больных остеоартрозом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2009. - Т. 12, №2. - С. 95-105.

26.Васильева Л.В. Возможности терапии артрофооном в отношении проявлений метаболического синдрома у больных ревматоидным артритом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - №37. - С. 101-110.

27.Васильева Л.В. Коррекция метаболического синдрома у пациентов ревматоидным артритом путем совместного применения сиофора и артрофоона / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - №37. - С. 122-132.

28.Васильева Л.В. Влияние липтонорма (аторвастатина) на показатели липидного спектра крови у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - №38. - С. 12-18.

29.Васильева Л.В. Динамика показателей липидного спектра крови у пациентов остеоартрозом с метаболическим синдромом под воздействием артрофоона / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - №38. — С. 42-47.

30.Васильева Л.В. Особенности суставного статуса у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2009. - №38. - С. 8488.

31.Васильева Л.В. Возможности сиофора (метформина) в комплексном лечении больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Российский семейный врач. - 2010. - Т. 14, №2. -С. 16-21.

32.Лахин Д.И. Возможности липтонорма (аторвастатина) в отношении суставного статуса у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - №2. — С. 57-58.

33 .Лахин Д.И. Динамика показателей липидного спектра крови у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом под воздействием артрофоона / Д.И. Лахин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - №2. — С. 58-59.

34.Лахин Д.И. Эффективность сиофора (метформина) в отношении антропометрических показателей у больных с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - №2. - С. 59-60.

35.Лахин Д.И. Динамика суставных проявлений у пациентов остеоартрозом с метаболическим синдромом под воздействием метформина (сиофора) / Д.И. Лахин // Вестник молодежного инновационного центра. - 2010. -№3. - С. 40-43.

36.Лахин Д.И. Эффективность артрофоона в отношении показателей липидного спектра крови у пациентов остеоартрозом с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин // Вестник молодежного инновационного центра. - 2010. -№3. - С. 44-46.

37.Лахин Д.И. Воздействие метформина (сиофора) на антропометрические данные у пациентов с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин // Вестник молодежного инновационного центра. - 2010. - №3. - С. 46-48.

38.Лахин Д.И. Динамика показателей суставного статуса у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом под воздействием аторвастатина (липтонорма) / Д.И. Лахин // Медицинский академический журнал.-2010.-Т. 10, №5 - С. 163.

39.Лахин Д.И. Влияние артрофоона на антропометрические показатели у больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10, №5 -С.163.

40.Васильева Л.В. Влияние метаболического синдрома на выраженность суставных проявлений ревматоидного артрита / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты» : Тезисы. - Москва, 2010. - С. 9.

41.Васильева Л.В. Применение липтонорма (аторвастатина) у больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты» : Тезисы. - Москва, 2010. - С. 11.

42.Васильева Л.В. Особенности течения остеоартроза у больных метаболических синдромом под воздействием сиофора (метформина) / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2011. - Т. 14, №1. - С. 40-46.

43.Васильева Л.В. Оценка эффективности артрофоона в отношении суставного статуса у больных ревматоидным артритом с метаболическим

синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2011. - №43. — С. 30-36.

44.Васильева Л.В. Противовоспалительные эффекты аторвастатина (литггонорма) в терапии больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XVIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2011. - С. 33.

45.Васильева Л.В. Распространенность метаболического синдрома и его компонентов среди пациентов остеоартрозом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XVIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2011.-С. 33.

46.Лахин Д.И. Ассоциация показателей липидного спектра крови с проявлениями ревматоидного артрита у пациентов с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин, Л.В. Васильева // II Всероссийский конгресс ревматологов России. Сборник материалов конгресса (тезисы). -Ярославль, 26-29 апреля 2011 г. - С. 13.

47.Лахин Д.И. Плейотропные эффекты статинов в отношении суставных проявлений остеоартроза у больных с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин, Л.В. Васильева // П Всероссийский конгресс ревматологов России. Сборник материалов конгресса (тезисы). - Ярославль, 26-29 апреля 2011 г.-С. 13.

48.Васильева Л.В. Оценка эффективности метформина (сиофора) в отношении показателей липидного спектра крови, уровней гликемии и урикемии у больных с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // Человек и его здоровье. - 2011. - №3. - С. 46-49.

49.Васильева Л.В. Ассоциация показателей липидного спектра крови с антропометрическими данными у пациентов с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XIX Российский

национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2012. - С. 53.

50.Васильева Л.В. Влияние аторвастатина (липтонорма) на антропометрические показатели у пациентов с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XIX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2012. - С. 53.

51.Лахин Д.И. Влияние аторвастатина (липтонорма) на показатели суставного статуса у пациентов остеоартрозом с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин, Л.В. Васильева // VII Всероссийская конференция ревматологов России. Сборник материалов конференции (тезисы докладов). - Владимир, 2012. - С. 30.

52.Васильева Л.В. Эффективность метформина (сиофора) в отношении показателей липидного спектра крови у больных ревматоидным артритом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2013. - С. 34.

53.Васильева Л.В. Оценка применения аторвастатина (липтонорма) в отношении суставных проявлений у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Л.В. Васильева, Д.И. Лахин // XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник материалов Конгресса (Тезисы докладов). - М., 2013. - С. 34-35.

54.Лахин Д.И. Антигиперурикемические эффекты аторвастатина (липтонорм) у больных остеоартрозом с метаболическим синдромом / Д.И. Лахин, Л.В. Васильева // VI Съезд ревматологов России. Тезисы. -М., 2013.-С. 88.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

БКК блокаторы кальциевых каналов

БИЛ блокаторы протонной помпы

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ИА индекс атерогенности

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

имт индекс массы тела

ИР инсулинорезистентность

мс метаболический синдром

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОА остеоартроз

ОБ окружность бедер

ОТ окружность талии

ОХ общий холестерин

РА ревматоидный артрит

РФ ревматоидный фактор

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ФК функциональный класс

ФН функциональная недостаточность

ФНО-а фактор некроза опухоли - а

ХС-ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ЦОГ циклооксигеназа

ЧБС число болезненных суставов

Подписано в печать 6.11.2013 г. Формат 60x84 1/16. Объём 2,75 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ №917 Издательский центр ООО «Гравис» г. Липецк, ул. Гагарина, 117а Тел.: +7(4742) 71-70-68 www.gravis48.ru