Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка и оптимизация алиментарного статуса при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Направахрукописи

ГАВРИЛОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И ОПТИМИЗАЦИЯ АЛИМЕНТАРНОГО СТАТУСА ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.07-Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Министерства Здравоохранения РФ и Центре реабилитации Медицинского Центра Управления делами Президента РФ

Научныеруководител и: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Истомин Александр Викторович Романов Александр Иванович

Савельев Станислав Иванович

Сааркоппель Людмила Мейнхардовна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится 26 ноября 2004 г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Автореферат разослан 25 октября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ухудшение здоровья населения всех возрастных групп, рост смертности, снижение рождаемости, сокращение продолжительности жизни создаёт реальную угрозу сохранению трудового потенциала страны (А.И. Потапов, 1996-2002; Г.Г. Онищенко, 2003; ГГ. Ястребов, 1996-2001; Е.Н.Беляев с соавт., 2003; и др.).

Среди причины инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах ведущее место продолжают занимать сердечно-сосудистые заболевания (Р.Г.Оганов, 1999; Е.И.Чазов, 2002; А.В.Погожева, 2000, 2004; и др.). Эти данные нацеливают на создание и применение эффективных профилактических программ.

Научной основой профилактики неинфекционных заболеваний является концепция факторов риска. Как показал ряд эпидемических и социально-гигиенических исследований ведущим фактором здоровья и, соответственно, патологии является образ жизни, от которого зависит 50-55% заболеваний, особенно хронических неэпидемических (Ю.П.Лисицын с соавт., 2000).

Рациональное питание составляет основу здорового образа жизни (А.К.Батурин, 2003; А.В.Истомин, 2002-2004; ВА.Доценко с соавт., 2003; А.А.Королев с соавт., 2004; и др.). Последствием нарушения структуры и качества питания является высокий риск развития ожирения, сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 2 типа, остеопороза (Г.Г.Онищенко, 2003; В.А.Тутельян, 2004; и др.).

Значительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является избыточное потребление жирных молочных продуктов, жирных сортов мяса, соли и высококалорийных продуктов, содержащих сахар, особенно в сочетании низкой физической активностью (Р.Г.Оганов с соавт., 2002).

Для популяции в целом является актуальной проблема избыточной массы тела и ожирения - более 50% взрослого населения имеют индекс массы тела более 25 кг/м2 (А.К.Батурин, 2002). Избыточная масса тела является фактором риска развития гипертонии, сахарного диабета. Наличием патогенетической взаимосвязи ожирения с артериальной гипертонией обусловлена недостаточная эффективность современных антигипертензивных препаратов без сопутствующего лечения ожирения.

Образ жизни способствует появлению у человека биологических факторов риска. Среди наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - артериальная гипертония, ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия. В совокупности они составляют так называемый метаболический синдром, или синдром инсулинорезистентности (И.Е.Чазова, 2003).

Однако до настоящего времени остаётся недостаточно изученным алиментарный статус пациентов с артериальной гипертонией и его связь с различными нарушениями метаболизма.

Приоритетной гигиенической задачей является разработка немедикаментозных способов коррекции избыточного веса, среди которых главным является изменение стереотипа питания и максимальная адаптация химического состава рациона к особенностям нарушения обмена веществ при данной патологии. Необходим поиск новых путей для создания длительных, контролируемых профилактических программ, способствующих повышению приверженности пациентов к формированию у них мотивации к сохранению здоровья.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы, выполненной в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).

Цель исследования: научное обоснование гигиенической модели оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать гигиеническую характеристику фактического питания и алиментарного статуса лиц, имеющих факторы риска сердечнососудистых заболеваний.

2. Выявить частоту метаболических нарушений у лиц с различным индексом массы тела.

3. Оценить распространённость артериальной гипертонии и сопутствующих факторов риска в зависимости от индекса массы тела.

4. Исследовать особенности показателей артериального давления по результатам суточного мониторирования у пациентов.

5. Усовершенствовать систему профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с метаболическим синдромом.

6. Провести оценку эффективности комплекса гигиенических и лечебно-профилактических рекомендаций.

Научная новизна.

Получены новые научные данные о состоянии фактического питания лиц трудоспособного возраста в зависимости от массы тела на примере пациентов Центра реабилитации.

Уточнены причинно-следственные взаимосвязи между биологической полноценностью рационов питания, степенью повышения массы тела, уровнем артериального давления и выраженностью метаболических нарушений.

Научно обоснована гигиеническая модель оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлена эффективность комплекса разработанных нормативно-методических документов и гигиенических рекомендаций, выражающаяся снижением индекса массы тела, достижением целевого уровня артериального давления, нормализацией биохимических показателей метаболизма.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности фактического питания и алиментарного статуса лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Причинно-следственные связи между степенью увеличения массы тела, нарушений метаболизма и частотой развития сопутствующих заболеваний.

3. Гигиеническая модель оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать комплекс нормативно-методических и информационно-аналитических документов для принятия управленческих решений по оптимизации питания, алиментарного статуса, профилактике и реабилитации пациентов с метаболическим синдромом:

- «Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине» (М., 2000);

- Аналитический обзор «Структура, качество фактического питания и алиментарный статус населения в отдельных регионах России» (утв.: секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ; протокол №11 от 25.10.2001 г.);

- «Интенсивные и лечебно-оздоровительные методы и программы реабилитации в восстановительной медицине» (М., 2001);

- «Диагностические программы Центра реабилитации» (М., 2001);

- Аналитический обзор «Гигиеническая коррекция содержания микроэлементов у различных групп населения» (утв.: секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ; протокол №3 от 04.06.2002 г.).

Апробация работы.

Результаты исследований доложены, обсуждены и получили положительную оценку на III, V, VI Международных конференциях по восстановительной медицине (реабилитологии) (г.Москва, 2000, 2003, 2004); VII Всероссийском конгрессе «Политика здорового питания в России» (г.Москва, 2003); всероссийских и региональных научно-практических конференциях: «Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (г.Старый Оскол, 2004); «Социально-гигиеническиий мониторинг здоровья населения» (г.Рязань, 2004); «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (г.Воронеж, 2004); «Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (г.Липецк, 2004).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрис-мана 16 сентября 2004 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Список литературы включает

работ отечественных и зарубежных авторов.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач проведено обследование 483 пациентов Центра реабилитации, страдающих гипертонической болезнью, не принимающих регулярой гипотензивной терапии, не употребляющих алкоголь чаще одного раза в неделю. Среди них 45% составляли лица мужского пола и 55% - женского. Средний возраст составил 57±9,6 лет. В обследуемый контингент включены работники преимущественно умственного труда - сотрудники административно-управленческого аппарата и коммерческих структур (I группа; коэффициент физической активности 1,4).

Для сравнительного анализа результатов обследования пациенты, исходя из индекса массы тела (ИМТ), были разделены на 5 групп: 1 - пациенты с нормальным весом (ИМТ<25 кг/м2); 2-с избыточной массой тела (25-29,9 кг/м2); 3-с ожирением (30-34,9 кг/м2); 4-с выраженным ожирением (35-39,9 кг/м2); 5-с резко выраженным, или морбидным, ожирением (ИМТ>40 кг/м2).

Достоверные различия между выделенными группами по полу, возрасту и условиям труда отсутствовали, что явилось основанием для дальнейшего сопоставления и сравнительного анализа полученных результатов.

Оценка структуры продуктовых наборов и качества питания обследуемых осуществлялась анкетно-опросным методом согласно «Методическим рекомендациям по вопросам изучения фактического питания и состояния здоровья населения в связи с характером питания» (утв.: МЗ СССР №2967-84 от 08.02.84 г.).

Основным методом изучения фактического питания пациентов был опрос о питании за предшествующие дню обследования сутки («Оценка потребления пищи методом 24-часового воспроизведения питания». - М., 1996).

Гигиеническая оценка питания, организованного в Центре реабилитации, осуществлялась путем анализа меню-раскладок завтраков, обедов и ужинов за летне-осенний и весенне-зимний периоды года. Расчет нутриентного состава рационов питания проводился с использованием таблиц «Химический состав пищевых продуктов» и компьютерной базы данных (программа <^иаиго.рго»).

Всем пациентам проводилась антропометрия, рассчитывался индекс массы тела, как отношение веса в килограммах к квадрату

роста в метрах, и индекс распределения жировой ткани, как отношение окружности талии к окружности бёдер (ОТ/ОБ). Об абдоминальном ожирении свидетельствовало повышение индекса ОТ/ОБ более 0,9 у мужчин, более 0,8 - у женщин.

Углубленное изучение клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось с применением суточного (24-час.) мониторирования артериального давления на аппарате "MEDITECH" (Венгрия). Вычислялось среднее систолическое (САДс), диастолическое (ДАДс) артериальное давление за 24 ч., а также отдельно за дневной (САДд, ДАДд) и ночной периоды (САДн, ДАДн). Оценивался индекс времени систолического и диа-столического давления (ИвСАД, ИвДАД). Степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ) рассчитывалась как разница между дневным и ночным АД в процентах отдельно для САД и ДАД.

Для уточнения сопутствующей патологии у обследуемых пациентов проводилось ультразвуковое исследование на аппарате "Toshiba" (Япония).

Лабораторное обследование пациентов проводилось на полуавтоматическом анализаторе «BTS - 305» (Испания), автоматическом анализаторе «KONE Specific Pro» (Финляндия) с использованием биохимических методов исследования: определение глюкозы в плазме крови глюкозооксидазно-пероксидазным методом (GOD-POD); уровня холестерина (ХС) - ферментативной реакцией с холе-стеролоксидазой (CHOD); холестерина высокой плотности (ХВП) -ферментативной реакцией с предварительным осаждением декстран-сульфатом Mg2+(CHOD); триглицеридов (ТГ) - ферментативной реакцией с глицеролфосфаткиназой (GPO); аспартатамино-трансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) -фермента-тивно-кинетическими реакциями - DGKC; гамма-глютаматтранс-феразы (ГТТ) - ферментативно-кинетическими реакциями -SZASZ; мочевой кислоты (МК) в крови - унифицированным спектрофото-метрическим методом по реакции с уриказой.

Полученные данные обработаны статистическими методами (оценка частоты признаков в изучаемой совокупности - интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины, стандартизация, оценка достоверности - сравнение показателей и средних величин, изучение связей - корреляционный анализ). Достоверность различий устанавливалась по t-критерию Стьюдента при 5%

уровне значимости (р<0,05), принятой в гигиенических исследованиях.

Личный вклад автора в организацию и проведение работы составляет 90%, в обобщение и анализ материалов - 100%.

Основные направления, объем, объекты и методы исследований представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Объект, объём и методы исследования

Вид исследований Объект исследований Объём

Гигиеническая оценка фактического питания лиц, имеющих факторы риска сердечнососудистых заболеваний Индивидуальные рационы пациентов Меню-раскладки в Центре реабилитации 483 чел. 56 рац.

Анализ клинико- лабораторных показателей Пациенты Центра реабилитации: Антропометрические данные Биохимические показатели крови: ХС; ХВП; ТГ; МК; ACT; АЛТ; ГГТ; глюкоза 2412 исслед. 8694 исслед.

Проведение инструментальных методов исследования Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) Ультразвуковое исследование 111 исслед. 295 исслед.

Изучение распространённости АГ и сопутствующей патологии Пациенты Центра реабилитации 483 чел.

Мониторинг эффективности профилактических мероприятий Пациенты с факторами риска 483 чел.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для сравнительного анализа распространённости избыточной массы тела среди пациентов Центра реабилитации проведено антропометрическое обследование лиц с АГ и не страдающих гипертонической болезнью (табл. 2).

Полученные результаты позволили констатировать, что пациенты с АГ лишь в 12,2% имели референтный ИМТ, тогда как в

группе пациентов без АГ доля лиц с нормальной массой тела была достоверно выше - 37,8% (р<0,01).

Лица с ожирением достоверно чаще встречались среди пациентов с гипертонией - 31,7% по сравнению с лицами без гипертонии - 10,1% (р<0,01). Среди пациентов с АГ более высокой оказалась распространённость лиц с выраженным (13,1%) и морбид-ным (3,5%) ожирением, чем в группе без АГ - 4,1% и 0,8% соответственно (р<0,01). Подобная тенденция в распространённости избыточной массы тела была установлена как у мужчин, так и у женщин.

Таблица 2.

Распространённость избыточной массы тела среди пациентов __Центра реабилитации (в %)_

имт Пациенты без АГ Пациенты с АГ

м Ж Всего м Ж Всего

<25 37,7±6,6* 38,8±6,0* 37,8+4,4* 12,9±2,3 11,6+2,0 12,2+1,5

25-29,9 50,9+6,8 44,8±6,1 47,4±4,6* 46,8±3,4 33,7±2,9 39,5±2,2

30-34,9 5,7±3,2* 11,9±4,0* 10,1+2,7* 27,3+3,03 35,2±2,9 31,7±2,1

35-39,9 3,8±2,6 4,5+2,5* 4,1+1,8* 10,2±2,6 15,4±49 13,1+1,5

>40 1,9±1,87 - 0,8±0,78* 2,8±1,1 4,1±1,2 3,5±0,9

*- показатель в группе пациентов без АГ достоверно отличающийся от группы с АГ

Изучение частоты развития сопутствующих заболеваний, обусловленных нарушением метаболизма, у пациентов с АГ позволило отметить нарастание распространенности сахарного диабета и жирового гепатоза по мере увеличения массы тела. Так среди лиц с нормальным весом сахарный диабет встречался у 5% мужчин и 4% женщин. У мужчин и женщин с ожирением частота сахарного диабета возрастала соответственно с 11% и 14% при I степени ожирения до 18% и 18% - при Ш степени.

При ИМТ <25 кг/м2 жировой гепатоз встречался у 3% мужчин и 1% женщин с артериальной гипертонией, при ИМТ 30-34,9 кг/м2 у 8% пациентов, при ИМТ 35-39,9 кг/м2 - у 16% мужчин и 8% женщин, при ИМТ >40 кг/м2 - у 18% обследованных.

При сопоставлении антропометрических данных пациентов с различными значениями индекса массы тела и индекса распределения жировой ткани обращает на себя внимание рост частоты абдоминального ожирения по мере увеличения массы тела (рис. 1).

Как у мужчин, так и женщин с нормальным весом абдоминальное ожирение отмечалось в 21% случаев. У мужчин с избыточным весом индекс ОТ/ОБ оказался повышенным в 45,2+3,6% случаев, а у женщин - в 25,0+3,1% (р<0,01). У пациентов с ожирением частота абдоминального ожирения увеличивалась до 54,1+4,0% (у мужчин) и 30,6+3,7% (у женщин), что также имело достоверные различия (р<0,01). При дальнейшем увеличении ИМТ различия в частоте абдоминального ожирения между пациентами мужского и женского пола нивелировались.

60%

0% -1-,-,-,-

<25 25-30 30-35 35-40 >40

-♦-мужчины Т/Б>0,9 -■-женщины Т/Б>0,8

Рис. 1. Частота повышения индекса ОТ/ОБ по мере нарастания ИМТ у пациентов с артериальной гипертонией (в % лиц)

Анализ фактического питания лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний выявил его несбалансированность по основным нутриентам (рис. 2).

Так, у мужчин с нормальной массой тела при удовлетворительной в целом обеспеченности жирами и энергетической ценностью в рационах отмечается некоторый избыток белков (9% от физиологических норм), животных жиров (16%) и дефицит углеводов (8%), при соотношении Б:Ж:У -1:1:3,9.

Рационы питания женщин с нормальной массой тела за счет белков обеспечивают 14% от суточной калорийности (237,2 ккал),

жиров - 34% (557,1 ккал), углеводов - 52% (857,2 ккал), при соотношении Б:Ж:У-1:1:3,6.

О 50 100 15« 200 0 50 100 150 200

□ <25 О 25-29,9 П30-34,9 В35-39,9 Я >40

Рис. 2. Содержание макронутриентов и калорийность среднесуточных рационов фактического питания обследованных групп (в % от нормы)

В целом у лиц с избыточной, по сравнению с нормальной массой тела, отмечается более высокое содержание в рационе белков - в 1,1-1,6 раза, животных белков - в 1,2-2,1 раза, жиров, в том числе животного происхождения - в 1,1-1,7 и повышенная энергетическая ценность (до 25%).

Количественное превышение белков в питании обследуемых находится в зависимости от ИМТ и достигает 177% от физиологических норм у мужчин с выраженным ожирением и 145% у женщин с ИМТ>40 кг/м2; животных белков 210% и 150% соответственно. Максимальное превышение норм по жировому компоненту также наблюдается у мужчин с выраженным ожирением (171%) и женщин с морбидным ожирением (145%).

Таким образом, по мере возрастания массы тела как у мужчин, так и у женщин отмечается увеличение потребления основных макронутриентов. Корреляционная взаимосвязь ИМТ с уровнем потребления основных нутриентов более выражена у женщин (г=0,86-0,93).

С учетом потерь при тепловой кулинарной обработке выявлен существенный дефицит содержания в рационах витаминов

(рис. 3). Так, потребление ретинола находится на уровне 26-52% от физиологической нормы, аскорбиновой кислоты - 50-81%, фолие-вой кислоты - 40-79%. Если у женщин потребление тиамина и рибофлавина было дефицитным на 23-48%, то у мужчин с увеличением массы тела содержание витаминов В1 и В2 приближалось к рекомендуемым размерам.

□ А ПС ЕЗВ1 ИВ2 ■ Фолат

Рис. 3. Содержание отдельных витаминов в среднесуточных рационах фактического питания обследованных групп (в % от нормы)

Потребление минеральных веществ у обследуемого контингента характеризовалось значительным дефицитом йода, составляющим в среднем 52% от физиологической нормы у мужчин и 69% - у женщин; у последних было также снижено суточное потребление магния на 28%.

На фоне неоптимального фактического питания рационы пациентов в Центре реабилитации построены также несбалансированно. При удовлетворительной калорийности отмечается белково-жировая направленность рационов при дефиците углеводов, что требует соответствующей коррекции.

С целью изучения взаимосвязи отдельных показателей обмена веществ с индексом массы тела и выявленными недостатками

биологической полноценности рационов, проведен комплекс биохимических исследований.

Анализ частоты изменений показателей метаболизма у обследованных лиц позволил отметить, что чаще других обнаруживалось повышение уровней общего холестерина - в 71,2% случаев, триглицеридов (38,1%) и мочевой кислоты (20,3%).

Частота выявления измененных биохимических показателей, в целом, имела тенденцию к увеличению по мере нарастания ИМТ (рис. 4). Наиболее отчетливо это выражалось в увеличении частоты гипергликемии, которая у лиц с нормальной массой тела встречалась в 14,3±4,5% случаев, при избыточной массе тела у 25,1 ±3,1% лиц. Среди пациентов с выраженным ожирением частота гипергликемии составила 36,4+6,1%, а у лиц с морбидным ожирением -57,2+12,3%. Коэффициент корреляции уровня гликемии с ИМТ составил 0,4.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рис.4. Частота нарушений метаболизма по мере нарастания индекса массы тела (в % лиц)

Частота гиперурикемии возрастала от 15,2±4,6% среди пациентов с нормальным весом до 36,4±6,1% с выраженным ожирением и 38,1 ±12,1% у лиц с морбидным ожирением. Степень корреляции уровня мочевой кислоты с ИМТ у мужчин умеренная (г=0,67), у женщин - сильная (г=0,8).

У лиц с нормальной массой тела частота гипертриглице-ридемии составляла 12,1 ±4,2%, а по мере увеличения ИМТ отмечен

рост частоты гипертриглицеридемии - до 48,3±6,3% при выраженном ожирении. Коэффициент корреляции между уровнем ТГ и ИМТ составил 0,42 у мужчин и 0,53 у женщин.

Относительно стабильной с высокой степенью распространенности независимо от ИМТ оставалась частота выявления гипер-холестеринемии - от 64,3±6,2% до 75,2±3,1% пациентов.

Уровень холестерина высокой плотности имел тенденцию к снижению по мере увеличения ИМТ от 2,1±0,3 ммоль/л у мужчин и 1,7±0,1 ммоль/л у женщин при нормальной массе тела до 1,0±0,03 ммоль/л и 1,4±0.1 ммоль/л соответственно при повышенной массе тела. Коэффициент корреляции уровня ХВП с ИМТ составил -0,7 у женщин и -0,65 у мужчин.

Выраженность метаболических нарушений имела взаимосвязь с индексом абдоминального ожирения (ОТ/ОБ). Повышение показателей холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты и тран-саминаз достоверно чаще отмечалось у лиц с абдоминальным ожирением (табл. 3).

Таблица 3.

Биохимические показатели у пациентов Центра реабилитации в зависимости от индекса ОТ/ОБ

ОТ/ ОБ ХЛ ХВП ТГ мк Глюкоза ACT АЛТ ггт

Мужчины

5,7± 1,6± 1,9± 385± 4,9± 17± 23± 18±

<0,9 од 0,04 0,2 6,5 0,06 0,58 0,84 0,63

5,9± 1,6± 2,9± 417± 5,9± 30± 38± 76±

>0,9 0,07 0,03 0,13* 5,26* 0,13* 0,879* 0,49* 4,2*

Женщины

5,8± 1,7± 1,5± 325± 5,1± 19,3± 21± 16+

<0,8 0,13 0,05 0,09 37,4 0,08 0,34 1,1 0,47

6,2+ 1,6± 2,2± 334+ 5,4± 29± 37± 42±

>0,8 0,08* 0,04 0,1* 7,1 0,08* 1,6* 2,79* 2,53*

*- показатель в группе пациентов с абдоминальным ожирением,

достоверно отличающийся от группы без абдоминального ожирения

Повышение уровней ACT, АЛТ, имеющие статистически значимые различия у лиц с различным индексом ОТ/ОБ свидетельст-

вовали о развитии неалкогольной жировой болезни печени. Выявлена корреляционная связь между индексом ОТ/ОБ и уровнем три-глицеридов (г=0,39), мочевой кислоты (г=0,74), глюкозы (г=0,34), ГГТ (г=0,48). Высокая степень корреляции между ИМТ, индексом ОТ/ОБ и уровнем МК подтверждает роль гиперурикемии, как составной части метаболического синдрома.

При анализе результатов суточного мониторирования АД частота отклонений показателей СМАД от нормы нарастала по мере увеличения ИМТ. У лиц с нормальной массой тела среднесуточное систолическое АД было повышенным у 37% мужчин и 25% женщин, а диастолическое - у 30% и 10% соответственно. У лиц с ожирением повышение среднесуточных цифр систолического и диастолического АД отмечено соответственно у 90-98% и 45-50% у мужчин и 50-60% и 55-70% у женщин соответственно (рис. 5).

САДс ДАДс ИвСАД ИвДАД САДс ДАДс ИвСАД ИвДАД Мужчины Женщины

□ <25 6325-29,9 ■ 30-34,9 Я 35-39,9 И>40

Рис.5. Частота повышения средних суточных значений АД и нагрузки давлением у пациентов с различной массой тела по данным суточного мониторирования АД

С ростом ИМТ отмечается увеличение индекса времени АД. У мужчин частота нарушений среднесуточных показателей нагрузки давлением выросло от 37% (при ИМТ<25 кг/м2) до 98% (при ИМТ>40 кг/м2), у женщин - от 24% до 95% соответственно.

По мере роста ИМТ уменьшалась доля пациентов с достаточной степенью ночного снижения АД: от 67% у мужчин с нормальной массой тела до 27% при морбидном ожирении; от 50% до 0 - у женщин.

Полученные результаты явились основой для научного обоснования и разработки гигиенической модели оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с метаболическим синдромом (рис. 6).

Рис. 6. Гигиеническая модель оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом

В числе приоритетных направлений предусматривается проведение гигиенического мониторинга с оценкой фактического питания, алиментарного статуса и уровня физической активности пациентов, а также изучения клинико-лабораторных и антропометрических показателей.

Важными элементами модели является выявление факторов и групп повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, установление причинно-следственных связей между изменением алиментарного статуса, нарушениями метаболизма, распространенностью и течением артериальной гипертонии.

Научно обоснованные профилактические и реабилитационные мероприятия в группах повышенного риска сердечнососудистых заболеваний, направленные, в первую очередь, на нормализацию массы тела, способствуют оптимизации биохимических показателей метаболизма, достижению целевого уровня АД. В этом плане чрезвычайно важной является пропаганда принципов рационального питания (посредством индивидуального консультирования, проведение школ для больных и здоровых), увеличение физической активности пациентов, что способствует формированию здорового образа жизни.

Помимо медикаментозной терапии у лиц с метаболическим синдромом модель предполагает обязательное применение рациональной диеты. Наиболее оптимальным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийной, сбалансированной по основным пищевым веществам диеты. У лиц с избыточной массой тела калорийность должна быть снижена до 1700-2000 ккал/сут, при ожирении целесообразна редукция энергетической ценности рациона до 1500-1700 ккал/сут.

Рационы питания должны быть максимально адаптированы по нутриентному составу к особенностям нарушений обмена веществ, при этом особое внимание должно уделяться количеству и качественному составу жиров. Жировая часть рациона лиц с риском сердечно-сосудистой патологии должна составлять 30% от общей калорийности рациона, при этом до 10% должны составлять насыщенные жирные кислоты, до 15% - мононенасыщенные жирные кислоты и до 9% - полиненасыщенные жирные кислоты.

Оптимальное содержание белка в рационе пациентов должно соответствовать 12-14%, углеводов - до 55% от общей калорийности рациона.

Предусматривается обеспечение правильной

технологической обработки продуктов и лечебных блюд, ограничение поваренной соли, холестеринсодержащих и пуринсодержащих продуктов, добавление зерновых продуктов, овощей, фруктов.

Необходимо включать в диету продукты, являющиеся источниками витаминов, и прежде всего витаминов-антиокидантов - А, Е, С, р-каротина, группы водорастворимых витаминов (в частности, витаминов группы В).

В лечебных рационах лиц с метаболическим синдромом количество натрия не должно превышать 2-3 г, которое содержится в натуральных продуктах питания. При этом количество калия может быть увеличено до 7 гр. В день за счет включения растительных продуктов, богатых калием (мяса, картофеля, круп, овощей и фруктов). Следует предусмотреть содержание йода до 0,5 мг/сут.

Наряду с диетотерапией в рамках реабилитационных программ предполагается проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур (углекислые, хвойно-кислород-ные, йодо-бромные ванны, гипербарическая оксигенация, массаж, электромагнитное поле, светолечение) и психотерапевтических методов коррекции.

Использование на практике гигиенической модели профилактических и реабилитационных мероприятий привело к существенной медико-социальной эффективности. На фоне алиментарной коррекции рациона, нормализации массы тела установлена тенденция к снижению в крови уровня общего холестерина (с 6,8±0,33 до 5,0±0,24 ммоль/л), глюкозы (с 6,3±0,31 ммоль/л до 5,5±0,18 ммоль/л), мочевой кислоты (с 318+8,58 до 270±3,06мкмоль/л).

Оценка динамики показателей СМАД (рис.7) свидетельствовала о снижении, показателей среднесуточного давления: систолического с 136±2 до 130+2,5 мм рт. ст.; диастолического с 85+1,3 до 82+1,6 мм рт. ст. Систолический индекс времени снизился с 44±3,3 до 34±2,9 (р<0,05), диастолический - с 40±2,9 до 32±2,6 (р<0,05).

САД ДАД Ив САД ИвДАД

Рис. 7. Динамика показателей у пациентов за период пребывания в Центре реабилитации

В результате длительного динамического наблюдения за пациентами, соблюдавшими в течение 6-30 месяцев рекомендации по оптимизации питания в соответствии с их возрастом, полом, степенью ожирения, уровнем физической активности, отмечено снижение ИМТ в среднем от 36,12 кг/м2 до 27,03 кг/м2.

Выявлена существенная положительная динамика биохимических показателей. Уровень холестерина нормализовался у 68,8% пациентов, снизившись в среднем от 6,8±0,25 ммоль/л до 5,2±0,22 ммоль/л (р<0,05). Отмечено достоверное снижение уровня триглицеридов у 81% обследованных с 4,5+0,65 ммоль/л до 1,9±0,23 ммоль/л (р<0,05). В 56% случаев показатель мочевой кислоты снизился от 489+40,8 мкмоль/л до 363+ 10,3 мкмоль/л (р<0,05). В 38% случаев имело место снижение уровня глюкозы крови (в среднем от 7,3±0,72 ммоль/л до 5,6±0,5 ммоль/л, р<0,05).

Снижение веса позволило в ряде случаев сократить приём лекарств (гипотензивных, сахароснижающих), а в некоторых случаях отказаться от их приёма.

Таким образом, результаты проведенных нами комплексных гигиенических исследований позволили научно обосновать систему профилактических и реабилитационных мероприятий, внедрение которых обеспечивает возможность управления отдельными показателями алиментарного статуса и здоровья лиц при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Фактическое питание лиц, имеющих факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, не сбалансировано. У мужчин и женщин с избыточной массой тела и ожирением в суточных рационах отмечается более высокое содержание белков (в 1,1-1,6 раза по сравнению с лицами имеющими нормальную массу тела), животных белков (в 1,2-2,1 раза), жиров, в том числе животного происхождения (в 1,1-1,7 раза) и повышенная энергетическая ценность (до 25%). Установлена корреляционная взаимосвязь ИМТ с уровнем потребления основных нутриентов, более выраженная у женщин (г=0,86-0,93).

2. Рационы обследуемых неоптимальны по содержанию микронутриентов. Потребление витамина А находится на уровне 26-52% от физиологических норм, витамина С - 50-81%, фолиевой кислоты - 40-79%. Как у мужчин, так и у женщин выявлен недостаток йода, составляющий в среднем 52% и 69% соответственно.

3. На фоне несбалансированного питания установлена зависимость между ИМТ и степенью метаболических нарушений. По мере нарастания массы тела отмечается увеличение частоты гипергликемии от 14% у лиц с нормальной массой тела до 57% у пациентов с морбидным ожирением, гиперурикемии - от 15% до 38%, гипертриглицеридемии - от 12% до 48%. Коэффициент корреляции уровня глюкозы, мочевой кислоты, ТГ с ИМТ у мужчин составил 0,4, 0,67 и 0,42; у женщин 0,44, 0,8 и 0,53 соответственно. Между ИМТ и уровнем холестерина высокой плотности выявлена отрицательная корреляционная зависимость (г =-0,7 у женщин и -0,65 у мужчин).

4. У мужчин с избыточным весом и ожирением индекс ОТ/ОБ был повышен в 45% и 54,1% случаев, что достоверно выше, чем у женщин - 25% и 30,6% соответственно (р<0,01). Выявлена корреляционная связв между индексом ОТ/ОБ и уровнем триглицеридов (г=0,39), мочевой кислоты (г=0,74), глюкозы (г=0,34), ПТ(г=0,48).

5. Выявлена взаимосвязь состояния питания, ИМТ и частоты артериальной гипертонии, подтверждаемая большей распространенностью лиц с повышенной массой тела в группе пациентов с АГ. Референтный ИМТ отмечен у 12,2% пациентов с

АТ, в группе без АГ - у 37,8% (р<0,01). Лица с ожирением достоверно чаще встречались среди пациентов с гипертонией -31,7% по сравнению с лицами без гипертонии -10,1% (р<0,01).

6. Установлена зависимость между степенью увеличения массы тела и нарушениями суточного профиля АД: у лиц с нормальной массой тела среднесуточное систолическое АД было повышенным у 37% мужчин и 25% женщин, диастолическое - у 30% и 10% соответственно. У мужчин с ожирением повышение среднесуточных цифр систолического АД - до 98%, диастолического - до 50%, у женщин до 60% и 70% соответственно. Индекс времени АД увеличивался с ростом ИМТ от 37% до 98% у мужчин, от 24% до 95% - у женщин.

7. Научно обоснована модель оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом, включающая блоки приоритетных направлений мониторинга, выявления факторов риска, формирование причинно-следственных связей, диетической коррекции рационов профилактических и реабилитационных мероприятий. Эффективность оптимизации питания у пациентов выразилась в снижении индекса массы тела от 36,12 кг/м2 до 27,03 кг/м2, достижении целевого уровня АД и нормализации биохимических показателей метаболизма у 50-81% лиц.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Донское А.С., Головко Г.Н., Гаврилова Е.С. и др. Клиническая эффективность санаторного лечения лиц с мягкой и умереной артериальной гипертонией // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). - М., 2000. -С.43-45.

2. Донсков А.С., Балкаров И.М., Гаврилова Е.С. и др. Клиническое значение ИМТ и индекса талия/бедро у пациентов с артериальной гипертонией: связь с уровнем мочевой кислоты в крови // Клиническая медицина. - 2002. - №1. - С.31-35.

3. Мутаева Д.М., Гаврилова Е.С. Вопросы профилактики микро-нутриентной недостаточности // Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Старый Оскол, 2004. - Выпуск 10.-С.474-475.

4. Данилова Н.И., Истомин А.В., Гаврилова Е.С. и др. Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов на фоне реабилитационных и оздоровительных мероприятий // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения / Сборник трудов РГМУ. -Рязань, 2004. - С. 55-58.

5. Артемьева Н.К., Гаврилова Е.С, Мирзонов В.А. Новый подход к оценке адекватности взаимозаменяемых пищевых продуктов // Благополучная среда обитания - залог здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Воронеж, 2004. - Выпуск 12.-С.ЗЗЗ-336.

6. Данилова Н.И., Мосева О.А., Гаврилова Е.С. Гигиеническая и клинико-лабораторная оценка эффективности реабилитации пациентов в условиях санатория // Благополучная среда обитания -залог здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Воронеж, 2004. - Выпуск 12. - С.361-363

7. Гаврилова Е.С. К оценке факторов риска сердечно- сосудистых заболеваний // Факторы риска и здоровье населения в регионах России / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. - Липецк, 2004. -Выпуск 13.- С.257-259.

Отпечатано с готового оригинала

Лицензия ПД № 00326 от 14.02.2000 г.

Подписано к печати 2S-I V-C> f Формат 60x88/16 Бумага 80 г/м2 "Снегурочка" Ризография Объем /уЪ И ■___Тираж 100 экз._Заказ № _

Uo

Издательство Московского государственного университета леса. 141005. Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. Телефоны: (095) 588-57-62,588-53-48,588-54-15. Факс: 588-51-09. E-mail: izdat@mgul.ac.ru

Р21172

ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы.9

1.1. Современные представления о факторах риска формирования сердечнососудистой патологии.9

1.2. Понятие о метаболическом синдроме как комплексе биологических факторов риска сердечно-сосудистой патологии.15

1.3. Немедикаментозные подходы к лечению метаболического синдрома и профилактике сердечно-сосудистой патологии.24

ГЛАВА 2. Объект, объём и методы исследования.28

2.1. Общая характеристика обследуемого контингента.28

2.2. Методы гигиенического и клинико-функционального исследования.32

2.2.1. Гигиенические методы исследования.32

2.2.2. Антропометрические и клинико-функциональные методы исследования.33

2.2.3. Лабораторные методы исследования.37

2.3. Методы немедикаментозного воздействия.39

2.4. Статистические методы.41

ГЛАВА 3. Гигиеническая оценка организации и состояния фактического питания лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.42

3.1. Характеристика рационов питания мужчин.42

3.2. Характеристика рационов питания женщин.50

3.3. Состояние питания пациентов в Центре реабилитации.59

Резюме.65

ГЛАВА 4. Изучение состояния метаболизма и функционального статуса пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.66

4.1. Сравнительный анализ распространённости артериальной гипертонии и сопутствующей патологии в зависимости от индекса массы тела.66

4.2. Сравнительная оценка антропометрических показателей пациентов с артериальной гипертонией.73

4.3. Биохимические показатели нарушений метаболизма у лиц с артериальной гипертонией.74

4.4. Оценка результатов суточного мониторирования артериального давления.85

Резюме.91

ГЛАВА 5. Гигиеническое обоснование и оценка эффективности системы профилактических мероприятий при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.95

5.1. Принципы нутриционной коррекции метаболических нарушений.95

5.2. Гигиеническая модель оптимизации реабилитационного процесса.101

5.3. Оценка эффективности оздоровительных и профилактических мероприятий.104

Резюме.117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.118

ВЫВОДЫ.127

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.129

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Ухудшение здоровья населения всех возрастных групп, рост смертности, снижение рождаемости, сокращение продолжительности жизни создаёт реальную угрозу сохранению трудового потенциала страны (А.И. Потапов, 1996-2002; Г.Г. Онищенко, 2003; Г.Г. Ястребов, 1996-2001; Е.Н.Беляев с соавт., 2003; и др.).

Среди причин инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах ведущее место продолжают занимать сердечно-сосудистые заболевания (Р.Г.Оганов, 1999; Е.И.Чазов, 2002; А.В.Погожева, 2000, 2004; и др.). Эти данные нацеливают на создание и применение эффективных профилактических программ.

Научной основой профилактики неинфекционных заболеваний является концепция факторов риска. Как показал ряд эпидемических и социально-гигиенических исследований ведущим фактором здоровья и, соответственно, патологии является образ жизни, от которого зависит 5055% заболеваний, особенно хронических неэпидемических (Ю.П.Лисицын с соавт., 2000).

Рациональное питание составляет основу здорового образа жизни (А.К.Батурин, 2003; А.В.Истомин, 2002-2004; В.А.Доценко с соавт., 2003; А.А.Королев с соавт., 2004; и др.). Последствием нарушения структуры и качества питания является высокий риск развития ожирения, сердечнососудистой патологии, сахарного диабета 2 типа, остеопороза (Г.Г.Онищенко, 2003; В.А.Тутельян, 2004; и др.).

Значительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является избыточное потребление жирных молочных продуктов, жирных сортов мяса, соли и высококалорийных продуктов, содержащих сахар, особенно в сочетании низкой физической активностью (Р.Г.Оганов с соавт., 2002).

Для популяции в целом является актуальной проблема избыточной массы тела и ожирения - более 50% взрослого населения имеют индекс массы тела более 25 кг/м (А.К.Батурин, 2002). Избыточная масса тела является фактором риска развития гипертонии, сахарного диабета. Наличием патогенетической взаимосвязи ожирения с артериальной гипертонией обусловлена недостаточная эффективность современных антигипертензивных препаратов без сопутствующего лечения ожирения.

Образ жизни способствует появлению у человека биологических факторов риска. Среди наиболее значимых факторов риска сердечнососудистых заболеваний - артериальная гипертония, ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия. В совокупности они составляют так называемый метаболический синдром, или синдром инсулинорезистентности (И.Е.Чазова, 2003).

Однако до настоящего времени остаётся недостаточно изученным алиментарный статус пациентов с артериальной гипертонией и его связь с различными нарушениями метаболизма.

Приоритетной гигиенической задачей является разработка немедикаментозных способов коррекции избыточного веса, среди которых главным является изменение стереотипа питания и максимальная адаптация химического состава рациона к особенностям нарушения обмена веществ при данной патологии. Необходим поиск новых путей для создания длительных, контролируемых профилактических программ, способствующих повышению приверженности пациентов к формированию у них мотивации к сохранению здоровья.

Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы, выполненной в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).

Цель исследования: научное обоснование гигиенической модели оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с факторами риска сердечнососудистых заболеваний.

Задачи исследования

1. Дать гигиеническую характеристику фактического питания и алиментарного статуса лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Выявить частоту метаболических нарушений у лиц с различным индексом массы тела.

3. Оценить распространённость артериальной гипертонии и сопутствующих факторов риска в зависимости от индекса массы тела.

4. Исследовать особенности показателей артериального давления по результатам суточного мониторирования у пациентов.

5. Усовершенствовать систему профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с метаболическим синдромом.

6. Провести оценку эффективности комплекса гигиенических и лечебно-профилактических рекомендаций.

Научная новизна

Получены новые научные данные о состоянии фактического питания лиц трудоспособного возраста в зависимости от массы тела на примере пациентов Центра реабилитации.

Уточнены причинно-следственные взаимосвязи между биологической полноценностью рационов питания, степенью повышения массы тела, уровнем артериального давления и выраженностью метаболических нарушений.

Научно обоснована гигиеническая модель оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлена эффективность комплекса разработанных нормативно-методических документов и гигиенических рекомендаций, выражающаяся снижением индекса массы тела, достижением целевого уровня артериального давления, нормализацией биохимических показателей метаболизма.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать комплекс нормативно-методических и информационно-аналитических документов для принятия управленческих решений по оптимизации питания, алиментарного статуса, профилактике и реабилитации пациентов с метаболическим синдромом:

- «Методы и программы реабилитации в восстановительной меди-цине» (М., 2000);

- Аналитический обзор «Структура, качество фактического питания и алиментарный статус населения в отдельных регионах России» (утв.: секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ; протокол №11 от 25.10.2001 г.);

- «Интенсивные и лечебно-оздоровительные методы и программы реабилитации в восстановительной медицине» (М., 2001);

- «Диагностические программы Центра реабилитации» (М., 2001);

- Аналитический обзор «Гигиеническая коррекция содержания микроэлементов у различных групп населения» (утв.: секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ; протокол №3 от 04.06.2002 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности фактического питания и алиментарного статуса лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Причинно-следственные связи между степенью увеличения массы тела, нарушений метаболизма и частотой развития сопутствующих заболеваний.

3. Гигиеническая модель оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, ого рисунками. Список литературы включает работ отечественных и

ВЫВОДЫ

1. Фактическое питание лиц, имеющих факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний, не сбалансировано. У мужчин и женщин с избыточной массой тела и ожирением в суточных рационах отмечается более высокое содержание белков (в 1,1-1,6 раза по сравнению с лицами имеющими нормальную массу тела), животных белков (в 1,2-2,1 раза), жиров, в том числе животного происхождения (в 1,1-1,7 раза) и повышенная энергетическая ценность (до 25%). Установлена корреляционная взаимосвязь ИМТ с уровнем потребления основных нутриентов, более выраженная у женщин (г=0,86-0,93).

2. Рационы обследуемых неоптимальны по содержанию микронутриентов. Потребление витамина А находится на уровне 26-52% от физиологических норм, витамина С - 50-81%, фолиевой кислоты - 40-79%. Как у мужчин, так и у женщин выявлен недостаток йода, составляющий в среднем 52% и 69% соответственно.

3. На фоне несбалансированного питания установлена зависимость между ИМТ и степенью метаболических нарушений. По мере нарастания массы тела отмечается увеличение частоты гипергликемии от 14% у лиц с нормальной массой тела до 57% у пациентов с морбидным ожирением, гиперурикемии - от 15% до 38%, гипертриглицеридемии - от 12% до 48%. Коэффициент корреляции уровня глюкозы, мочевой кислоты, ТГ с ИМТ у мужчин составил 0,4, 0,67 и 0,42; у женщин 0,44, 0,8 и 0,53 соответственно. Между ИМТ и уровнем холестерина высокой плотности выявлена отрицательная корреляционная зависимость (г =-0,7 у женщин и -0,65 у мужчин).

4. У мужчин с избыточным весом и ожирением индекс ОТ/ОБ был повышен в 45% и 54,1% случаев, что достоверно выше, чем у женщин — 25% и 30,6% соответственно (р<0,01). Выявлена корреляционная связь между индексом

ОТ/ОБ и уровнем триглицеридов (г=0,39), мочевой кислоты (г=0,74), глюкозы (1=0,34), ГГТ (г=0,48).

5. Выявлена взаимосвязь состояния питания, ИМТ и частоты артериальной гипертонии, подтверждаемая большей распространенностью лиц с повышенной массой тела в группе пациентов с АГ. Референтный ИМТ отмечен у 12,2% пациентов с АГ, в группе без АГ - у 37,8% (р<0,01). Лица с ожирением достоверно чаще встречались среди пациентов с гипертонией -31,7% по сравнению с лицами без гипертонии - 10,1% (р<0,01).

6. Установлена зависимость между степенью увеличения массы тела и нарушениями суточного профиля АД: у лиц с нормальной массой тела среднесуточное систолическое АД было повышенным у 37% мужчин и 25% женщин, диастолическое - у 30% и 10% соответственно. У мужчин с ожирением повышение среднесуточных цифр систолического АД - до 98%, диастолического - до 50%, у женщин до 60% и 70% соответственно. Индекс времени АД увеличивался с ростом ИМТ от 37% до 98% у мужчин, от 24% до 95% - у женщин.

7. Научно обоснована модель оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом, включающая блоки приоритетных направлений мониторинга, выявления факторов риска, формирование причинно-следственных связей, диетической коррекции рационов, профилактических и реабилитационных мероприятий. Эффективность оптимизации питания у пациентов выразилась

2 2 в снижении индекса массы тела от 36,12 кг/м до 27,03 кг/м , достижении целевого уровня АД и нормализации биохимических показателей метаболизма у 50-81% лиц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В последнем веке 2-го тысячелетия наиболее массовыми видами патологии стали гипертоническая болезнь, сахарный диабет типа 2, ожирение. Встречаясь вместе, и составляя так называемый метаболический синдром, они многократно увеличивают риск смерти от сердечнососудистых заболеваний (Ьошаа В., е1 а1.,2001). Впервые во Фремингемском исследовании на большом количестве обследуемых было показано наличие тесной связи между артериальной гипертонией и другими кардиоваскулярными риск-факторами, такими как гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, ожирение, гиперурикемия, инсулинорезистент-ность/гиперинсулинемия. В последующем, по результатам многотысячных исследований была сформулирована концепция факторов риска, ставшая основой в решении проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

С целью разработки и научного обоснования гигиенической модели оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом было проведено обследование 483 пациентов Центра реабилитации, страдающих гипертонической болезнью. Среди них 45% составляли лица мужского пола и 55% - женского. Средний возраст составил 57+9,6 лет. В обследуемый контингент включены работники преимущественно умственного труда - сотрудники административно-управленческого аппарата и коммерческих структур (I группа; коэффициент физической активности 1,4).

Для сравнительного анализа результатов обследования пациенты, исходя из индекса массы тела (ИМТ), были разделены на 5 групп: 1 О пациенты с нормальным весом (ИМТ<25 кг/м ); 2 - с избыточной массой

2 2 тела (25-29,9 кг/м ); 3 - с ожирением (30-34,9 кг/м ); 4 - с выраженным ожирением (35-39,9 кг/м2); 5 — с резко выраженным, или морбидным, л ожирением (ИМТ>40 кг/м ) .

Достоверные различия между выделенными группами по полу, возрасту и условиям труда отсутствовали, что явилось основанием для дальнейшего сопоставления и сравнительного анализа полученных результатов.

Для сравнительного анализа распространённости избыточной массы тела среди пациентов Центра реабилитации проведено антропометрическое обследование лиц с АГ и не страдающих гипертонической болезнью.

Полученные результаты позволили констатировать, что пациенты с АГ лишь в 12,2% имели референтный ИМТ, тогда как в группе пациентов без АГ доля лиц с нормальной массой тела была достоверно выше - 37,8% (Р<0,01).

Лица с ожирением достоверно чаще встречались среди пациентов с гипертонией - 31,7% по сравнению с лицами без гипертонии - 10,1% (р<0,01). Среди пациентов с АГ более высокой оказалась распространённость лиц с выраженным (13,1%) и морбидным (3,5%) ожирением, чем в группе без АГ - 4,1% и 0,8% соответственно (р<0,01). Подобная тенденция в распространённости избыточной массы тела была установлена как у мужчин, так и у женщин.

Изучение частоты развития сопутствующих заболеваний, обусловленных нарушением метаболизма, у пациентов с АГ позволило отметить нарастание распространенности сахарного диабета и жирового гепатоза по мере увеличения массы тела. Так среди лиц с нормальным весом сахарный диабет встречался у 5% мужчин и 4% женщин. У мужчин и женщин с ожирением частота сахарного диабета возрастала соответственно с 11% и 14% при I степени ожирения до 18% и 18% - при III степени.

При ИМТ <25 кг/м2 жировой гепатоз встречался у 3% мужчин и 1% женщин с артериальной гипертонией, при ИМТ 30-34,9 кг/м у 8% пациентов, при

ИМТ 35-39,9 кг/м2 - у 16% мужчин и 8% женщин, при ИМТ >40 кг/м2 - у 18% обследованных.

При сопоставлении антропометрических данных пациентов с различными значениями индекса массы тела и индекса распределения жировой ткани обращает на себя внимание рост частоты абдоминального ожирения по мере увеличения массы тела. Как у мужчин, так и женщин с нормальным весом абдоминальное ожирение отмечалось в 21% случаев. У мужчин с избыточным весом индекс ОТ/ОБ оказался повышенным в 45,2±3,6% случаев, а у женщин - в 25,0±3,1% (р<0,01). У пациентов с ожирением частота абдоминального ожирения увеличивалась до 54,1 ±4,0% (у мужчин) и 30,6+3,7% (у женщин), что также имело достоверные различия (р<0,01). При дальнейшем увеличении ИМТ различия в частоте абдоминального ожирения между пациентами мужского и женского пола нивелировались.

Анализ фактического питания лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний выявил его несбалансированность по основным нутриентам.

Так, у мужчин с нормальной массой тела при удовлетворительной в целом обеспеченности жирами и энергетической ценностью в рационах отмечается некоторый избыток белков (9% от физиологических норм), животных жиров (16%) и дефицит углеводов (8%), при соотношении Б:Ж:У — 1:1:3,9.

Рационы питания женщин с нормальной массой тела за счет белков обеспечивают 14% от суточной калорийности (237,2 ккал), жиров - 34% (557,1 ккал), углеводов - 52% (857,2 ккал), при соотношении Б:Ж:У- 1:1:3,6.

В целом у лиц с избыточной, по сравнению с нормальной массой тела, отмечается более высокое содержание в рационе белков - в 1,1-1,6 раза, животных белков — в 1,2-2,1 раза, жиров, в том числе животного происхождения - в 1,1-1,7 и повышенная энергетическая ценность (до 25%). Количественное превышение белков в питании обследуемых находится в зависимости от ИМТ и достигает 177% от физиологических норм у мужчин с выраженным ожирением и 145% у женщин с ИМТ>40 кг/м ; животных белков 210% и 150% соответственно. Максимальное превышение норм по жировому компоненту также наблюдается у мужчин с выраженным ожирением (171%) и женщин с морбидным ожирением (145%). Таким образом, по мере возрастания массы тела как у мужчин, так и у женщин отмечается увеличение потребления основных макронутриентов. Корреляционная взаимосвязь ИМТ с уровнем потребления основных нутриентов более выражена у женщин (г=0,86-0,93).

С учетом потерь при тепловой кулинарной обработке выявлен существенный дефицит содержания в рационах витаминов. Так, потребление ретинола находится на уровне 26-52% от физиологической нормы, аскорбиновой кислоты - 50-81%, фолиевой кислоты - 40-79%. Если у женщин потребление тиамина и рибофлавина было дефицитным на 23-48%, то у мужчин с увеличением массы тела содержание витаминов В1 и В2 приближалось к рекомендуемым нормам.

Потребление минеральных веществ у обследуемого контингента характеризовалось значительным дефицитом йода, составляющим в среднем 52% от физиологической нормы у мужчин и 69% - у женщин; у последних было также снижено суточное потребление магния на 28%.

На фоне неоптимального фактического питания рационы пациентов в Центре реабилитации построены также несбалансированно. При удовлетворительной калорийности отмечается белково-жировая направленность рационов при дефиците углеводов, что требует соответствующей коррекции.

С целью изучения взаимосвязи отдельных показателей обмена веществ с индексом массы тела и выявленными недостатками биологической полноценности рационов, проведен комплекс биохимических исследований. Анализ частоты изменений показателей метаболизма у обследованных лиц позволил отметить, что чаще других обнаруживалось повышение уровней общего холестерина — в 71,2% случаев, триглицеридов (38,1%) и мочевой кислоты (20,3%).

Частота выявления измененных биохимических показателей, в целом, имела тенденцию к увеличению по мере нарастания ИМТ. Наиболее отчетливо это выражалось в увеличении частоты гипергликемии, которая у лиц с нормальной массой тела встречалась в 14,3±4,5% случаев, при избыточной массе тела у 25,1±3,1% лиц. Среди пациентов с выраженным ожирением частота гипергликемии составила 36,4±6,1%, а у лиц с морбидным ожирением - 57,2±12,3%. Коэффициент корреляции уровня гликемии с ИМТ составил 0,4.

Частота гиперурикемии возрастала от 15,2±4,6% среди пациентов с нормальным весом до 36,4±6,1% с выраженным ожирением и 38,1±12,1% у лиц с морбидным ожирением. Степень корреляции уровня мочевой кислоты с ИМТ у мужчин умеренная (г=0,67), у женщин - сильная (г=0,8). У лиц с нормальной массой тела частота гипертриглицеридемии составляла 12,1 ±4,2%, а по мере увеличения ИМТ отмечен рост частоты гипертриглицеридемии - до 48,3±6,3% при выраженном ожирении. Коэффициент корреляции между уровнем ТГ и ИМТ составил 0,42 у мужчин и 0,53 у женщин.

Относительно стабильной с высокой степенью распространенности независимо от ИМТ оставалась частота выявления гиперхолестеринемии - от 64,3±6,2% до 75,2±3,1% пациентов.

Уровень холестерина высокой плотности имел тенденцию к снижению по мере увеличения ИМТ от 2,1 ±0,3 ммоль/л у мужчин и 1,7±0Д ммоль/л у женщин при нормальной массе тела до 1,0±0,03 ммоль/л и 1,4±0.1 ммоль/л соответственно при повышенной массе тела. Коэффициент корреляции уровня ХВП с ИМТ составил -0,7 у женщин и -0, 65 у мужчин.

Выраженность метаболических нарушений имела взаимосвязь с индексом абдоминального ожирения (ОТ/ОБ). Повышение показателей холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты и трансаминаз достоверно чаще отмечалось у лиц с абдоминальным ожирением.

Повышение уровней ACT, AJIT, имеющие статистически значимые различия у лиц с различным индексом ОТ/ОБ свидетельствовали о развитии неалкогольной жировой болезни печени. Выявлена корреляционная связь между индексом ОТ/ОБ и уровнем триглицеридов (г=0,39), мочевой кислоты (г=0,74), глюкозы (г=0,34), ГГТ (г=0,48). Высокая степень корреляции между ИМТ, индексом ОТ/ОБ и уровнем МК подтверждает роль гиперурикемии, как составной части метаболического синдрома.

При анализе результатов суточного мониторирования АД частота отклонений показателей СМАД от нормы нарастала по мере увеличения ИМТ. У лиц с нормальной массой тела среднесуточное систолическое АД было повышенным у 37% мужчин и 25% женщин, а диастолическое - у 30% и 10% соответственно. У лиц с ожирением повышение среднесуточных цифр систолического и диастолического АД отмечено соответственно у 90-98% и 45-50% у мужчин и 50-60% и 55-70% у женщин соответственно.

С ростом ИМТ отмечается увеличение индекса времени АД. У мужчин частота нарушений среднесуточных показателей нагрузки давлением выросло от 37% (при ИМТ<25 кг/м2) до 98% (при ИМТ>40 кг/м2), у женщин - от 24% до 95% соответственно.

По мере роста ИМТ уменьшалась доля пациентов с достаточной степенью ночного снижения АД: от 67% у мужчин с нормальной массой тела до 27% при морбидном ожирении; от 50% до 0 - у женщин.

Полученные результаты явились основой для научного обоснования и разработки гигиенической модели оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с метаболическим синдромом.

В числе приоритетных направлений предусматривается проведение гигиенического мониторинга с оценкой фактического питания, алиментарного статуса и уровня физической активности пациентов, а также изучения клинико-лабораторных и антропометрических показателей.

Важными элементами модели является выявление факторов и групп повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, установление причинно-следственных связей между изменением алиментарного статуса, нарушениями метаболизма, распространенностью и течением артериальной гипертонии.

Научно обоснованные профилактические и реабилитационные мероприятия в группах повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, направленные, в первую очередь, на нормализацию массы тела, способствуют оптимизации биохимических показателей метаболизма, достижению целевого уровня АД. В этом плане чрезвычайно важной является пропаганда принципов рационального питания (посредством индивидуального консультирования, проведение школ для больных и здоровых), увеличение физической активности пациентов, что способствует формированию здорового образа жизни.

Помимо медикаментозной терапии у лиц с метаболическим синдромом модель предполагает обязательное применение рациональной диеты. Наиболее оптимальным подходом к снижению массы тела является назначение низкокалорийной, сбалансированной по основным пищевым веществам диеты. У лиц с избыточной массой тела калорийность должна быть снижена до 1700-2000 ккал/сут, при ожирении целесообразна редукция энергетической ценности рациона до 1500-1700 ккал/сут.

Рационы питания должны быть максимально адаптированы по нутриентному составу к особенностям нарушений обмена веществ, при этом особое внимание должно уделяться количеству и качественному составу жиров. Жировая часть рациона лиц с риском сердечно-сосудистой патологии должна составлять 30% от общей калорийности рациона, при этом до 10% должны составлять насыщенные жирные кислоты, до 15% мононенасыщенные жирные кислоты и до 9% - полиненасыщенные жирные кислоты.

Оптимальное содержание белка в рационе пациентов должно соответствовать 12-14%, углеводов - до 55% от общей калорийности рациона.

Предусматривается обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд, ограничение поваренной соли, холестеринсодержащих и пуринсодержащих продуктов, добавление зерновых продуктов, овощей, фруктов.

Необходимо включать в диету продукты, являющиеся источниками витаминов, и прежде всего витаминовантиокидантов - А, Е, С, {3-каротина, группы водорастворимых витаминов (в частности, витаминов группы В).

В лечебных рационах лиц с метаболическим синдромом количество натрия- не должно превышать 2-3 г, которое содержится в натуральных продуктах питания. При этом количество калия может быть увеличено до 7 гр. В день за счет включения растительных продуктов, богатых калием (мяса, картофеля, круп, овощей и фруктов). Следует предусмотреть содержание йода до 0,5 мг/сут.

Наряду с диетотерапией в рамках реабилитационных программ предполагается проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур (углекислые, хвойно-кислород-ные, йодо-бромные ванны, гипербарическая оксигенация, массаж, электромагнитное поле, светолечение) и психотерапевтических методов коррекции.

Использование на практике гигиенической модели профилактических и реабилитационных мероприятий привело к существенной медико-социальной эффективности. На фоне алиментарной коррекции рациона, нормализации массы тела установлена тенденция к снижению в крови уровня общего холестерина (с 6,8±0,33 до 5,0±0,24 ммоль/л), глюкозы (с 6,3±0,31 ммоль/л до 5,5±0,18 ммоль/л), мочевой кислоты (с 318±8,58 до 270+3,Обмкмоль/л).

Оценка динамики показателей СМАД свидетельствовала о снижении показателей среднесуточного давления: систолического с 136±2 до

130±2,5 мм рт. ст.; диастолического с 85+1,3 до 82±1,6 мм рт. ст. Систолический индекс времени снизился с 44±3,3 до 34±2,9 (р<0,05), диастолический - с 40±2,9 до 32±2,6 (р<0,05).

В результате длительного динамического наблюдения за пациентами, соблюдавшими в течение 6-30 месяцев рекомендации по оптимизации питания в соответствии с их возрастом, полом, степенью ожирения, уровнем

•у физической активности, отмечено снижение ИМТ в среднем от 36,12 кг/м до 27,03 кг/м2.

Выявлена существенная положительная динамика биохимических показателей. Уровень холестерина нормализовался у 68,8% пациентов, снизившись в среднем от 6,8±0,25 ммоль/л до 5,2±0,22 ммоль/л (р<0,05). Отмечено достоверное снижение уровня триглицеридов у 81% обследованных с 4,5±0,65 ммоль/л до 1,9±0,23 ммоль/л (р<0,05). В 56% случаев показатель мочевой кислоты снизился от 489±40,8 мкмоль/л до 363± 10,3 мкмоль/л (р<0,05). В 38% случаев имело место снижение уровня глюкозы крови (в среднем от 7,3±0,72 ммоль/л до 5,6+0,5 ммоль/л, р<0,05). Снижение веса позволило в ряде случаев сократить приём лекарств (гипотензивных, сахароснижающих), а в некоторых случаях отказаться от их приёма.

Таким образом, результаты проведенных нами комплексных гигиенических исследований позволили научно обосновать систему профилактических и реабилитационных мероприятий, внедрение которых обеспечивает возможность управления отдельными показателями алиментарного статуса и здоровья лиц при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

127