Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Алиментарные факторы риска, клинические проявления и диетотерапия при снижении минеральной плотности костной ткани у больных с хронической патологией

На правах рукописи

СВЕТИКОВ А АНАСТАСИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

АЛИМЕНТАРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ СНИЖЕНИИ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

я о о';т2с:з

Москва - 2008

003450663

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Каганов Борис Самуилович

доктор биологических наук, профессор

Коденцова Вера Митрофановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки РФ Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Петеркова Валентина Александровна

Ведущая организация:

Государственное учреждение Научно-исследовательский институт ревматологии Российской академии медицинских наук - -

Защита состоится 17 ноября 2008 г. в 14ю ч. на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН по адресу: 109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

Автореферат разослан октября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор биологических наук, профессор Коденцова В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани, нарушением микроархитектоники кости и приводящее к высокому риску переломов костей. Остеопения - собирательное понятие, означающее сниженную массу костной ткани. Среди заболеваний, фактором риска развития которых является нарушение структуры питания, остеопороз занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета [Беневоленская Л.И., 1998, 2003; Торопцова Н.В., 2003; Батурин А.К., 2005; FAO/WHO, 2003; Poole К.Е., Compston J.E., 2006; Тутельян В.А., 2006]. Генетическим факторам, определяющим вариабельность минеральной плотности костной ткани (МПКТ), отводится 75-80%, тогда как на долю экзогенных факторов приходится 20-25% [Беневоленская Л.И., Финогенова С.А., 1999; Браунвальд Е., 1997; Gonzalez-Macias J. et al., 2004].

Известен ряд микронутриентов, от обеспеченности организма которыми зависит реальная возможность достижения оптимальной, генетически детерминированной пиковой массы костей. К алиментарным факторам, оказывающим позитивное влияние на формирование и прочность костей, относятся адекватное потребление кальция, белка, витаминов А, С, D, К, группы В [Спиричев В.Б., 2003; Bronner F., 2003; Palacios С., 2006; Prentice A. et al.,2006; Francis R.M., 2008]. Недостаточное или избыточное потребление ряда нутриентов может выступать отрицательным фактором, воздействующим на состояние костной ткани.

Обусловленная генотипом МПКТ подвержена влиянию ген-нутриентных взаимодействий. Индивидуальные различия МПКТ могут быть связаны с существованием 5 разных аллельных вариантов гена рецептора витамина D [Laaksonen М. et al., 2002; Macdonald Н.М. et al., 2006]. Генотип рецептора витамина D определяет МПКТ при недостаточном потреблении кальция, увеличение же его уровня в рационе до адекватного нивелирует влияние этого гена на МПКТ [Macdonald Н.М. et al., 2006]. Сниженная МПКТ и увеличенный риск остеопоротических переломов у женщин ассоциируются также с TT генотипом полиморфизма гена С677Т метилентетра-гидрофолатредуктазы, что проявляется при недостаточном потреблении фолиевой кислоты [Macdonald Н. et al., 2004; Villadsen М.М., 2005]. Повышение потребления витамина В2 лицами, имеющими TT генотип, ассоциированный с высоким риском

переломов у женщин, коррелирует с увеличением МПКТ в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [Macdonald Н. et al., 2004; Abrahamsen В., 2005].

Недостаточное потребление того или иного микронутриента может выступать алиментарным фактором риска развития сразу нескольких заболеваний. Недостаточное потребление кальция может приводить к развитию как остеопороза, так и гипертонической болезни [Masse P.G. et al., 2005]. Дефицит витамина D, гормональная форма которого (1,25-гидроксивитамин D3) стимулирует минерализацию матрикса костной ткани и всасывание кальция в кишечнике, приводит к нарушению минерализации костной ткани. Недостаточное потребление магния может вызвать гипо-кальциемию вследствие нарушения секреции паратгормона и снижения концентрации в крови 1,25-гидроксивитамина D3, являющегося регулятором ренин-ангиотензивной системы. Это может вызвать не только потерю костной массы, но и развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также увеличение агрегации тромбоцитов [Abbott L. et al., 1994; Nawroth P. et al., 2003].

В связи с этим изучение обеспеченности витаминами и кальцием пациентов с хроническими заболеваниями является актуальной задачей для разработки алиментарной коррекции выявленных нарушений.

Исследование проводили в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН по темам № 064 «Изучение роли алиментарного фактора в коррекции метаболических нарушений у больных остеопорозом» (2006-2008 гг.), № 084 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях» (2007-2008 гг.)

Цель исследования: изучение алиментарных факторов риска развития остео-пении и обоснование принципов диетотерапии при сниженной минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.

Задачи:

1. Оценить частоту выявления остеопороза и остеопении среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, болезнями желудочно-кишечного тракта и сахарным диабетом типа 2.

2. Выявить характер алиментарных факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани при различных хронических заболеваниях.

3. Изучить клинико-лабораторные проявления снижения минеральной плотно-

схи костной ткани и провести сравнительный анализ клинически значимых показателей нарушения состояния костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.

4. Разработать на основе полученных данных рекомендации по коррекции микронутриентного состава диеты с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани при различной хронической патологии.

5. Исследовать эффективность диетотерапии с применением специализированного продукта с заданным химическим составом при сниженной минеральной плотности костной ткани на фоне различных хронических заболеваний.

Научная новизна.

• Впервые показано, что остеопатии, выявляемые методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, значимо чаще обнаруживаются при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания у пациентов после гастроэктомии, чем при прочих хронических заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого кишечника), а также при ССЗ и при СД типа 2.

• Показано, что снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями ассоциируется с низкой концентрацией в сыворотке крови витаминов Вг, С, Б и Е.

• Установлено, что высокая частота остеопатий у пациентов с постгастрорезекци-онным синдромом связана с недостаточным поступлением витаминов А, В2, С и кальция, что может быть обусловлено назначением в связи с основным заболеванием редуцированной щадящей диеты, обедненной микронутриентами.

• Установлено, что продолжительное (6 мес) использование в диетотерапии у пациентов с постгастрорезекционным синдромом специализированного продукта с заданным химическим составом, содержащего 50% от рекомендуемого суточного потребления кальция, 20% - белка, а также витамины, минеральные вещества и протеолитические ферменты, сопровождается положительными изменениями у них минеральной плотности костной ткани.

Практическая значимость работы. Выявленная высокая частота остеопатий при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта указывает на необходимость контроля этих пациентов на наличие у них остеопении или остеопороза.

Подтверждена клиническая значимость для диагностики нарушения минерализации костной ткани уровня в сыворотке крови транспортной формы витамина D (25-ОН D3) и остеокальцина, а также показателя экскреции кальция с мочой в расчете на креатинин.

Выявленная высокая частота недостаточного потребления витаминов у пациентов с различной хронической патологией обосновывает необходимость постоянного дополнительного обогащения их рациона: при хронических заболеваниях ЖКТ - витаминами С, D, Е, группы В и кальцием, при ССЗ - витаминами С, Е, группы В и кальцием.

Доказана эффективность применения в диетотерапии остеопении у больных с постгастрорезекционным синдромом специализированного углеводно-белкового продукта с заданным химическим составом, содержащего витамины, кальций, другие минеральные вещества и комплекс протеолитических ферментов.

Апробация работы. Результаты исследований представлены и доложены на 8-ой научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Греция, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (М., 2006), 13-ой гастроэнтерологической неделе (М., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г. Рязань, 2007), XI международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2007), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2007), заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (М., 2008), ГУ НИИ питания РАМН (М., 2008), совместном заседании Отдела лечебно-профилактического питания, кафедры питания РМАПО и проблемной комиссии «Лечебное и профилактическое питание» МНС по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ (М., 2008).

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГУ НИИ питания РАМН и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей на кафедрах РМАПО и ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей атгестаци-

онной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 83 отечественных и 204 зарубежных источников. В диссертации 28 таблиц, 32 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования.

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 193 больных: 26 мужчин и 167 женщин в возрасте от 40 до 84 лет (средний возраст 61,1 ±0,7 лет) на базе Клиники ГУ НИИ питания РАМН. Структура и объем исследования представлены на рис. 1.

Диагноз был поставлен на основании данных анамнеза, клинической симптоматики, объективного состояния больных, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Продолжительность основного заболевания составляла 10,9±0,7 лет. Сопутствующая патология не носила превалирующий характер. Кон-

трольной группой послужили пациенты, не имеющие ССЗ, патологии ЖКТ и ожирения, обратившиеся амбулаторно по поводу других заболеваний: гинекологические, эндокринные (кроме сахарного диабета типа 2), офтальмологические.

Рис. 1. Структура и объем исследования.

Клинико-лабораторное обследование пациентов проводили в соответствии с принципами системы оказания высокотехнологичной диетологической и медицин-

ской помощи НУТРИТЕСТ - ИП НИИ питания РАМН, в зависимости от нозологии включающую оценку результатов суточного мониторирования АД, суточного мони-торирования ЭКГ, ЭХО-КГ УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, гастроскопию, биоимпедансметрию, биохимические и нутриметаболомные показатели. Всем пациентам проводили адекватную клиническому состоянию медикаментозную терапию.

Базисная диетотерапия. Больные с ССЗ получали низкокалорийную диету - со значительным ограничением количества жиров и легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием белка и сложных углеводов, увеличенным количеством пищевых волокон. Химический состав: белки - 70-80 г, в т.ч. животные 40 г; жиры общие - 60-70 г, в т.ч. растительные 25 г; углеводы общие - 130-150 г, пищевые волокна - 30-40 г. Энергетическая ценность 1350-1550 ккал. Больные с заболеваниями ЖКТ получали высокобелковую диету с нормальным количеством жира и углеводов. Химический состав: белки - 110-120 г, в т.ч. животные 24-50, жиры общие -70-80 г, в т.ч. растительные 30 г; углеводы общие - 250-350 г. Энергетическая ценность 2080-2690 ккал.

Модификацию рациона, заключающуюся в повышении уровня белка, кальция, минеральных веществ и витаминов, у пациентов со сниженной МПКТ в стационарных (в течение первого месяца), а затем в домашних условиях (последующие 5 мес), проводили путем включения в рацион специализированного продукта (СП) питания с заданным химическим составом "Сбалансированное питание для женщин Wellness Pro™" ванильное (свидетельство госрегистрации № 77.99.19.4.У.3956.4.05 от 13.04.2005) и/или шоколадное (№ 77.99.19.3. У.7477.7.05 от 06.07.2005) (США). Пациенты с ССЗ получали в течение 6 мес. СП в виде напитка, приготовленного смешиванием 32 г сухой смеси (2 мерные ложки) с 240 мл холодной кипяченой воды, обезжиренного молока или др. напитка взамен 2-го завтрака, пациенты с заболеваниями ЖКТ - дополнительно к рациону.

Суточная доза СП (32 г) обеспечивала поступление 20% от рекомендуемого суточного потребления белка (смесь концентрата сывороточного белка, казеината кальция, изолята соевого белка, молочного белка), 50% - кальция (в форме карбоната, цитрата, глюконата, аспартата, аминоата, фосфатов и лактата), 30% - фосфора, 10-25% - калия и магния (оксид, цитрат, глюконат, аминоат), 15-75% - микроэлемен-

тов, 100% - биотина и 17-60% - 11 витаминов (A, Bi, В2, Вб, В12, С, D, Е, ниацин, пан-тотеновая кислота, фолиевая кислота) энергетическая ценность - 130 ккал. СП содержал комплексы протеолитических ферментов растительного происхождения («Аминоген») и ферментов, метаболизирующих клетчатку («Карбоген»).

Для оценки эффективности проводимой диетотерапии изучали обеспеченность витаминами и другими показателями обмена костной ткани в сыворотке крови. Об следование проводили трижды: до начала приема, через 3 мес. и 6 мес. приема СП. Денситометрическое обследование пациентам проводили дважды - перед началом приема СП (сентябрь-октябрь) и после окончания приема (март-апрель).

Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения стали наличие мочекаменной болезни в анамнезе, непереносимость препаратов кальция, наличие аллергических реакций на прием поливитаминных комплексов. Исследование закончили 14 женщин с ССЗ (с диагнозом гипертоническая болезнь I-III степени и/или ишемическая болезнь сердца ате-росклеротического генеза с сопутствующим ожирением; средний возраст 62,4±1,7 лет, длительность менопаузы 14,6±2,7 лет) и 12 пациентов с заболеваниями ЖКТ (диагноз гастроэктомия у 8 пациентов, резекция тонкой кишки - у 2, хронический панкреатит у 2, средний возраст 62,6±2,7 лет, длительность менопаузы 15,0±2,7 лет). Путем случайной рандомизации в качестве групп сравнения послужили пациенты с такими же заболеваниями, не получавшие СП и др. препараты кальция и/или витаминов: 14 пациентов с ССЗ (средний возраст 63,9±1,8 лет, длительность менопаузы 1б,4±1,9 лет) и 11 пациентов с заболеваниями ЖКТ (диагноз гастроэктомия у 8 пациентов, резекция тонкой кишки - у 1, хронический панкреатит у 2, средний возраст 66,4±2,2 лет, длительность менопаузы 18,5±2,3 лет). Пациенты основной группы и группы сравнения получали базисную диетотерапию.

Анализ фактического питания до поступления в клинику проводили с помощью компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005) [Мартинчик А.Н. и др., 1998].

Оценку состояния костной ткани поясничного отдела позвоночника и/или головки бедренной кости проводили с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Lunar»1 (США, GE Medical systems). Значение Т-

' Совместно с врачом функциональной диагностики Зубенко А.Д.

критерия (в процентах от пиковой костной массы у лиц соответствующего пола и выраженное в стандартных отклонениях) до -1,0 рассматривали как показатель нормальной МПКТ, в пределах от -1,0 до -2,4 - как показатель остеопении, от -2,5 и ниже - остеопороз.

Для оценки костного метаболизма определяли в сыворотке крови иммунофер-ментным методом концентрацию остеокальцина, паратгормона (ГОТ), кальцитонина и активность костного изофермента щелочной фосфатазы (ЩФ) с использованием реактивов фирмы «Nordik Bioscience Diagnostics» (Великобритания), «Diagnostics system laboratories» (США) и «Quidel» 2 (Германия) и 25-гидроксивитамина D3 (25-OHD3).

О скорости резорбции судили по соотношению Са/креатинин в утренней порции мочи, собранной утром натощак после первого мочеиспускания через 30-180 мин. Кальций (Ca) в моче определяли комплексонометрическим титрованием, креа-тинин - спектрофотометрически3.

Об обеспеченности витаминами судили по их концентрации в сыворотке крови или по суточной и часовой экскреции с мочой. Уровень витамина С (аскорбиновая кислота) в сыворотке крови и моче определяли методом визуального титрования с реактивом Тильманса3; уровень в сыворотке крови и моче витамина Вг (рибофлавин) - методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком3; уровень витаминов А (ретинол и ß-каротин) и Е (токоферол) - методом ВЭЖХ3, уровень витамина D (25-гидроксивитамин D3 (25-ОН D3)) в сыворотке крови - иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы «IDS»2 (Англия) и суточную экскрецию кальция с мочой3 - методом комплексонометрического титрования.

При статистической обработке результатов в качестве показателей вариационного ряда рассчитывали минимум, максимум, среднюю величину (М), стандартную ошибку среднего (т). Расчет производили с помощью программы «Statplus 2007 Professional». Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни, Вилкоксона, разности выборочных долей, в случае нормального распределения показателей достоверность различий средних величин определяли по t-критерию Стьюдента.

2 Совместно с врачом-биологом Горбачевой Е.В. и н.с., к.м.н. Сокольниковым А.А

3 Совместно с н.с. Переверзевой О.Г.; с.н.с., к.б.н. Вржесинской O.A.; с.н.с., к.х.н. Бекетовой H.A.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Частота выявления и клинико-лабораторные проявления остеопении среди пациентов с сердечно-сосудистой патологей, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сахарным диабетом типа 2

Оценка состояния костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии показала, что в выборке пациентов с хроническими заболеваниями, представленной в основном женщинами (167 из 193 человек) в менопаузе (средняя длительность 12,7±0,8 лет) старше 50 лет (83,2%) сниженная МПКТ выявлялась у 58,0%,. Остеопения (значения Т-критерия от -1,0 до -2,4) наблюдалась у 36,8%, а остеопороз (значения Т-критерия < -2,5) - у 21,2% обследованных пациентов.

У большинства пациентов контрольной группы МПКТ находилась в пределах нормы, а снижение МПКТ (остеопения) обнаруживали у 38% обследованных (рис.2). Остеопороз среди пациентов этой группы диагностирован не был. У подавляющего большинства больных СД типа 2 значения Т-критерия находились в пределах нормы, а остеопения встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе (13,1% и 38,0% соотв., р<0,05). Нормальное состояние костной ткани у пациентов с ССЗ выявлялось реже по сравнению с контрольной группой (47,6% и 62,0%, соответ.) и реже чем при СД типа 2 (82,1%, р<0,1). У пациентов с ССЗ остеопороз имел место достоверно чаще, чем в группе СД типа 2 (15,0% и 4,8%, соответ., р<0,05). Чаще всего нарушение плотности костной ткани выявляли среди пациентов с заболеваниями ЖКТ: нормальные значения Т-критерия обнаруживали у пациентов с этой патологией достоверно реже (р<0,05) по сравнению со всеми группами обследованных пациентов, а остеопороз имел место значимо чаще (37,7%), чем у пациентов с ССЗ и с СД типа 2 (15,0% и 4,8% соответ., р<0,05). Анализ состояния костной ткани показал, что в группе больных с хронической патологией ЖКТ остеопороз и нормальная МПКТ обнаруживаются с одинаковой частотой как среди пациентов, перенесших гастроэк-томию, так и среди пациентов, страдающих другими заболеваниями ЖКТ, но остео-пенические состояния в группе пациентов с потгастрорезекционным синдромом выявляли достоверно чаще (52,5% и 27,6%, соответ., р<0,05).

□ Т>-1,0 норма

НИ -I > Т > -2,5, остеогтения

И Т < -2,5, осгеопороз

62,0

ССЗ ЖКТ СДтипа2 контроль

Рис. 2. Частота выявления (в %) остеопороза и остеопении среди пациентов с различными заболеваниями. Достоверное отличие (р<0,05): * - от показателей контрольной группы; ** - между показателями пациентов с ССЗ и СД 2 типа.

При сравнении выраженности денситометрических проявлений остеопатии мы установили, что величина Т-критерия в среднем по группе больных с патологией ЖКТ была значимо ниже, чем в группе больных с ССЗ (-1,4±0,2 и -0,2±1,1 соответ., р<0,05).

При сравнении средних показателей индекса массы тела (ИМТ) в группе пациентов с ССЗ и заболеваниями ЖКТ, выявлено значимое повышение данного показателя в группе больных с ССЗ (35,3±0,7; 21,2±0,5 соответ., р<0,05)

При проведении исследования различных маркеров метаболизма костной ткани у пациентов с ССЗ и заболеваниями ЖКТ (табл.1) установлено, что у пациентов с заболеваниями ЖКТ скорость резорбции костной ткани, оцененная по соотношению Са/креатинин, и концентрация остеокальцина в сыворотке крови достоверно выше (р<0,05), а уровень в сыворотке крови транспортной формы витамина Б (25-ОН Оз) достоверно ниже (р<0,05), чем в группе больных с ССЗ. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушение минерализации костной ткани среди обследованных нами пациентов достоверно чаще выявлялись при патологии ЖКТ, чем при ССЗ. Таблица 1. Маркеры костного метаболизма у обследованных пациентов.

Показатель Физиологическая норма ССЗ п=45 Заболевания ЖКТ п=34

Остеокальцин, нг/мл 18,9-37,9 14,5±1,0 27,9±2,3*

25-ОН 03> нмоль/л 47,7-144 127,9±10,0 66,2±5,9 *

Са/креатинин 0,02-0,17 0,10±0,01 0,14±0,03 *

Примечание: достоверное отличие (р < 0,05) по ^критерию Стьюдента.

На рис. 3 представлены кривые взаимосвязи между индексом массы тела (ИМТ) и величиной Т-критерия в шейке бедренной кости (ri) и в поясничном отделе позвоночника fo) для всех обследованных пациентов. Расчет коэффициентов корреляции выявил наличие умеренной прямой корреляции между этими показателями (г. = 0,523, п = 193, р< 0,001, п = 0,493, п= 158, р < 0,001).

Рис. 3. Корреляция между ИМТ и величиной Т-критерия у наблюдаемых больных.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о достаточно редком выявление сниженной МПКТ у лиц с избыточной массой тела или ожирением. Схожие данные приведены в работах других авторов [Southerland J.C., Valentine J.F., 2005; Vestergaard Р., 2003]. В нашей работе изменения костной ткани в большей степени были характерны для пациентов с заболеваниями ЖКТ, имеющих сниженный или нормальный ИМТ.

Изучение алиментарных факторов риска развития остеопатии у пациентов с различной хронической патологией

Выявление потребления витаминов и кальция по даннъш пищевого анамнеза у пациентов с различной хронической патологией

Анализ данных пищевого анамнеза, проводимый с целью оценки фактического питания пациентов в домашних условиях, показал, что пациенты с ССЗ и СД типа 2 чаще потребляли кондитерские и хлебобулочные изделия, овощи, фрукты, молочные продукты, чем пациенты с заболеваниями ЖКТ и контрольной группы. Рацион пациентов с заболеваниями ЖКТ включал меньше овощей, а фрукты и молочные продукты в нем содержались в незначительном количестве.

На основании данных анализа фактического питания частотным методом мы установили, что средняя энергетическая ценность рационов каждой группы находилась в пределах нормы (см. табл. 2).

Таблица 2. Пищевая и энергетическая ценность рациона питания больных в домашних условиях (по данным фактического питания) __

Потребление за сут РНП для здоровых1 ССЗ (п=45) Заболевания ЖКТ (п=38) СД типа 2 (п=19) Контроль (п=18)

М±ш % откл М±га % откл М±т % ОТКЛ М±т % OTK

Калорийность, ккал 2500 2206±172 -12±7 2458±150 -2±6 2549±168 2±7 1917±194 -23±

Белок, г 75 75,6±5,6 0±7 76,3±4,3 2±6 96,4±7,0 28±9 77,9±9,3 4±12

Жир, г 83 93,9±7,4 12±9 113,7±7,7 37±9 129±9,3 56±3 88,3±7,7 7±10

НЖК, г не более 25 29,2±2,9 16±Н 35,5±2,4 42±9 39,4±3,4 58±14 28,1±3,2 12±1

ПНЖК, г 11* 23,6±1,8 113±16 28,8±2,3 162±21 33,2±2,3 202±21 20,6±1,6 88±1

ПНЖК ш-б, i 10* 20,5±1,3 103±13 24,3±2,1 143±21 29,7±2,1 197±21 18,5±1,4 85±1

ПНЖК ш-3, i 1* 2,б±0,2 159±16 3,0±0,4 194±36 3,1±0,4 263±27 2,4±0,2 143±1

Холестерин, мг не более 300 202±23 - 285±25 - 242±24 - 203±23 -

Углеводы, г 365 221±24 -40±7 282±23 -25±6 202±16 -40±6 184±24 -50±

Крахмал, г 350450 112±14 -72±3 146±17 -64±4 96±9 -72±5 83±8 -79±2

Пищевые волокна, г 25-30 10,4±1,1 -63±4 7,6±0,8 -73±3 8,1±0,8 -51 ±5 8,8±1,6 -68±

Натрий, г не более 2,4 3,5±0,2 45±9 3,5±0,2 47±8 4,4±0,3 82±14 3,1±0,2 27±8

Калий, г 2500 3279±285 29±11 3401±345 36±14 4174±310 67±12 3110±599 24±2

Магний, мг 400 340±27 -16±7 360±34 -12±9 375±37 11±8 314±41 -21±1

Фосфор, мг 8001000 1297±95 43±10 1290±86 43±10 1739±125 93±14 1265±178 41±2

Кальций, мг 8001250 876±50 -15±5 810±81 -21±8 1400±105 37±10 974±193 -5±19

Са/Р 1:11:1,52 0,81±0,22 -19±22 0,60±0,03 -40±3 0,81±0,02 -19±2 0,73±0,03 -27±3

Железо, мг 15 17,7±1,5 16±10 17,4±1,3 16±9 21,9±2,2 46±15 17,2±2,5 15±1

Вит. А, мг 1 1,1 ±0,8 7±8 1,2±0,2 21±20 1,8±0,2 77±17 1,1±0,1 6±11

Вит. В1, мг 1,5 1,0±0,2 -32±10 1,0±0,8 -33±5 1,0±0,1 -21 ±7 0,9±0,1 -38±8

Вит. В2, мг 1,8 1,4±0,1 -23±6 1,3±0,1 -30±5 1,8±0,1 1±8 1,4±0,2 -22±1

Ниацин, мг 20 14,0±1,0 -30±6 14,8±0,9 -26±5 15,7±0,9 -22±5 12,3±0,9 -38±4

Вит. С, мг 70 225±34 212±47 126±14 76±20 135±15 267±38 241±71 244±1

Примечание: ' - СанПин 2.3.2.1078-01.

2 - оптимальное соотношение содержания кальция и фосфора в рационе для всасывания и усвоения кальция. Вне зависимости от основного заболевания наиболее часто мы выявляли у

больных неоптимальное соотношение кальция и фосфора (79-97%) и избыточное потребление натрия (77-95%). Во всех группах обследованных (см. рис. 4) имело место также недостаточное потребление витамина В2 (42-85%). В группе больных с СД ти-

па 2 относительно редкое выявление недостаточности витамина Вг сочеталось и с более редким, чем в других группах пациентов, наличия недостаточности витамина А и кальция, что значимо отличалось от соответствующих показателей в контрольной группе (р <0,05).

_ , недостаточное потребление витамина Вг

недостаточное потребление витамина А

90

60 % 30 27

3 п 8 0 иш

недостаточное потребление витамина С

недостаточное потребление кальция □ ССЗ д заболевания ЖКТ ц СД типа 2 ц контрольная группа

Рис. 4. Частота выявления ряда алиментарных факторов риска развития остеопороза по данным пищевого анамнеза среди пациентов с различной хронической патологией.

Примечание: * - р < 0,05 - достоверное отличие от контрольной группы.

Сниженное потребление витамина С мы выявили у 27% пациентов с заболеваниями ЖКТ, что превышало показатели в остальных группах пациентов, хотя и не достигало достоверной значимости.

Частотный метод оценки фактического питания был использован нами для сравнительного анализа питания пациентов с заболеваниями ЖКТ и с ССЗ, имеющих сниженную и нормальную МПКТ. Для большинства нутриентов достоверных отличий по их потреблению отличий выявлено не было.

Выявление обеспеченности витаминами и кальцием по данным лабораторных исследований у пациентов с хроническими заболеваниями

Выборочно, у 123 пациентов (63,7% наблюдаемых больных) было изучено содержание в сыворотке крови витаминов А, Вг, С, В, Е, а у 50 больных из этой группы содержание кальция и витаминов Вг и й в моче.

Установлено, что больные всех групп были оптимально обеспечены витамином А и достаточно хорошо обеспечены витаминами С и Е. Недостаточность витаминов С и Е обнаруживалась у пациентов с ССЗ (7 и 12%, соответ.) и с заболеваниями ЖКТ (13% и 8%, соответ.).

ССЗ ЖКТ СД2 типа контроль

Рис. 5. Частота выявления недостаточности различных витаминов при определении их уровня в сыворотке крови.

Почти все пациенты с СД типа 2 за исключением одного (22/23) были адекватно обеспечены витамином Вг, тогда как недостаточная обеспеченность этим витамином наблюдалась у 38-60% больных из остальных групп (рис. 5).

При сравнении содержания витамина 25-ОН Эз в сыворотке крови в группе больных с заболеваниями ЖКТ, ССЗ и контрольной группы было показано, что кривая распределения концентрации 25-ОН Бз в сыворотке крови больных контрольной группы имела форму нормального распределения, причем все показатели укладывались в границы нормы (рис.6). Соответствующая кривая для пациентов с заболеваниями ЖКТ была сдвинута в сторону более низких величин относительно кривых для пациентов контрольной группы и пациентов с ССЗ, то есть повышенные уровни витамина Б практически не обнаруживались при патологии ЖКТ. Среди пациентов с

ССЗ, наоборот, недостаток этого витамина практически не встречался, а у трети обследованных из этой группы отмечалась повышенная его концентрация.

60 -|

б-ни ЖКТ (п=31) ССЗ (п=40)

контрольная группа (п=21)

0

50 100 150 200 250 300 25-ОН Б нмоль/л

Рис. 6. Кривые распределения концентрации 25-гидроксивитамина Юз в сыворотке крови больных с различной хронической патологией. Вертикальными пунктирными линиями отмечены границы нормального содержания 25-ОН Эз.

Таким образом, дефицит витамина Б выявляли достоверно чаще и он имел более выраженный характер у пациентов с заболеваниями ЖКТ, чем в группе пациентов с ССЗ и контрольной группе.

Среди пациентов с заболеваниями ЖКТ при разделении в зависимости от величины Т-критерия на 2 подгруппы с нормальной и сниженной МПКТ, было установлено, что повышенная скорость резорбции костной ткани (соотношение Са/креатинин) среди пациентов со сниженной МПКТ обнаруживалась в 1,7 раза чаще, чем у пациентов с нормальной МПКТ, однако различия не достигали уровня достоверной значимости. Сниженная суточная экскреция кальция, свидетельствующая о недостаточной обеспеченности организма этим макроэлементом, в подгруппе пациентов с заболеваниями ЖКТ, имеющих сниженную МПКТ, обнаруживалась в 3,7 раза чаще, чем в подгруппе пациентов с нормальной МПКТ. Дефицит витамина С выявлялся только среди больных с остеопенией (17,6% и 0%, соответ., р<0,05). Сниженный относительно нормы уровень 25-ОН Бз в сыворотке крови выявлялся в 2,9 раза чаще (28,8%) в подгруппе пациентов со сниженной МПКТ, чем в подгруппе пациентов с нормальной МПКТ (10,0%), хотя различия были не достоверны. Таким образом, данные полученные при анализе пищевого анамнеза частотным методом, свидетельствуют о том, что к факторам риска развития снижения МПКТ у наблюдаемых нами больных вне зависимости от основной патологии относятся не-

оптимальное соотношение кальция и фосфора, а также избыточное потребление натрия. Во всех группах больных, за исключение пациентов с СД типа 2, эти факторы включают также недостаточное потребление витаминов А, В2 и кальция. Дефицит витамина С был выявлен только среди пациентов с заболеваниями ЖКТ.

Однако при оценке обеспеченности пациентов кальцием и витаминами лабораторными методами (определение их содержания в крови и моче) было показано, что все больные были хорошо обеспечены витамином А, а умеренный дефицит витамина С встречался как среди пациентов с ССЗ, так и больных с патологией ЖКТ. Выявленные различия мо1уг быть обусловлены тем, что анамнестические данные фактического питания, собранные со слов пациентов, не всегда объективны и не могут рассматриваться как единственный и основной метод выявления алиментарных факторов риска развития снижения МПКТ и должны быть подтверждены лабораторными исследованиями.

Среди пациентов с заболеваниями ЖКТ (у 40 из 69 был диагностирован по-стгастрорезекционный синдром) как при исследовании фактического питания частотным методом, так и при проведении лабораторных методов исследования нами была выявлена недостаточная обеспеченность витаминами Вг, С, Д Е и кальцием, что свидетельствует о возможности отнесения у данной категории больных данных маркеров в группу факторов риска развития остеопении.

Сравнительный анализ клинически значимых диагностических показателей нарушения состояния костной ткани

С целью выбора наиболее информативных был сопоставлен ряд показателей, используемые для диагностики нарушений метаболизма костной ткани. Как следует из табл.3, между величиной Т-критерия и уровнем остеокальцина в сыворотке крови, а также экскрецией кальция с мочой в расчете на креатинин (Са/креатинин) обнаруживается достоверно значимая обратная связь, между величиной Т-критерия и уровнем 25-ОН витамина в сыворотке крови - значимая прямая корреляция.

Для оценки взаимозаменяемости и надежности был попарно рассчитан процент совпадения результатов оценки состояния костной ткани. Для этого были учтены показатели, соответствующие нормальным значениям и отражающие снижение МПКТ, т.е. доля правильных прогнозов.

Наиболее часто (85,9%) совпадали результаты оценки по содержанию в сыворотке крови остеокальцина и 25-ОН Бз, поскольку синтез остеокальцина является витамин Б-зависимым процессом [Бауман В.К., 1989]. Это свидетельствует, что эти Таблица 3. Коэффициенты корреляции между показателями костного метаболизма.

Пара показателей Р п Уровень значимости

остеокальцин Активность костного изо-фермента ЩФ 0,24 66 Р <0,05

Т-критерий -0,33 71 Р<0,01

витамин 0 Активность костного изо-фермента ЩФ -0,32 70 Р <0,01

Остеокальцин -0,39 66 Р <0,01

Т-критерий 0,24 69 Р < 0,05

Са/креатинин -0,25 67 Р < 0,05

Са/креатинин Суточная экскреция Са 0,46 54 Р <0,01

Т-критерий -0,23 73 Р <0,05

показатели являются взаимозаменяемыми. Совпадение пар показателей Т-критерий - 25-ОН 03 и Т-критерий - остеокальцин составило около 60%. Все три параметра, отражающие нормальную или сниженную МПКТ, также совпали примерно у половины обследованных лиц. Совпадение между показателями Са/креатинин и Т-критерием или 25-ОН Бз составило 40-50%. Эти три параметра совпали примерно у 40% обследованных пациентов.

Степень сопряженности пар показателей, оцененная по коэффициенту асси-метрии, рассчитанному с помощью четырехпольной таблицы по отношению к ден-ситометрическому обследованию, результаты которого были приняты в качестве «золотого стандарта диагностики» остеопороза, показала, что наибольшую прогностическую ценность имеют уровень витамина Б и остеокальцина.

На основании полученных данных можно заключить, что для наиболее объективной диагностики нарушения минерализации костной ткани у пациентов с хронической патологией целесообразно учитывать результаты определения нескольких лабораторных параметров, что согласуется с выводами других авторов [Родионова С.С., 2003; Насонов Е.Л., 2007]. К таким параметрам наряду с величиной Т-критерия и величиной МПКТ относятся уровень в сыворотке крови транспортной форы витамина Б (25-ОН Бз), остеокальцина и соотношение экскреции с мочой кальция и креатинина.

Результаты применения в диетотерапии остеопении специализированного продукта с заданным химическим составом с витаминами и минеральными веществами

Обнаружение полигиповитаминозных состояний и недостаточности кальция у больных диктует необходимость коррекции их витаминного статуса путем обогащения диеты витаминами и кальцием. Для обогащения рациона нами был использован специализированный продукт (СП) с заданным химическим составом. Суточная доза СП (32 г) имела энергетическую ценность - 130 ккал и обеспечивала поступление 20% от рекомендуемого суточного потребления белка, 50% - кальция, 30% - фосфора, 10-25% - калия и магния, 15-75% - микроэлементов, 100% - биотина и 17-60% -11 витаминов (А, Bi, В2, Вб, В12, С, D, Е, ниацин, пантотеновая кислота, фолиевая кислота).

В исследование продолжительностью 6 мес. были включены 33 женщины с ССЗ или заболеваниями ЖКТ, у которых по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии была выявлена остеопения шейки бедренной кости и/или позвоночника (величина Т-критерия от -1,0 до -2,4 SD). Закончили исследование 26 пациентов (основная группа), из них 14 пациентов с ССЗ и 12 пациентов с заболеваниями ЖКТ (у 8 - посгастрорезекционный синдром, резекция тонкой кишки - у 2, хронический панкреатит у 2). Путем случайной рандомизации в группу сравнения вошли пациенты с такими же заболеваниями, не получавшие СП и др. препараты кальция и/или витаминов: 14 пациентов с ССЗ и 11 пациентов с заболеваниями ЖКТ (диагноз гастроэктомия у 8 пациентов, резекция тонкой кишки - у 1, хронический панкреатит у 2). Пациенты основной группы и группы сравнения находились на базисной диетотерапии.

Включение в рацион пациентов основной группы СП позволило довести до рекомендуемого уровня потребления витаминов А, группы В. Модификация рациона увеличила поступление кальция у лиц с исходно сниженным его потреблением до рекомендуемого уровня (800 мг/сут.) и позволила достоверно (р<0,05) повысить соотношение Са/Р в рационе с 0,62±0,05 до 0,81±0,04 у пациентов с заболеваниями ЖКТ и с 0,72±0,03 до 0,88±0,03 у пациентов с ССЗ, приблизив его к оптимальному для усвоения кальция.

В качестве критериев оценки эффективности продукта нами были выбраны изменение уровня витаминов в сыворотке крови пациентов, уровень маркеров кост-

ного метаболизма в сыворотке крови, величина МПКТ и Т-критерия.

При изучении величин МПКТ и Т-критерия в ходе 6 мес диетотерапии было установлено, что прием СП оказал выраженное влияние на МПКТ у пациентов с заболеваниями ЖКТ. Прием СП сопровождался положительной динамикой изменения МПКТ и величины Т-критерия, в то время как в группе сравнения МПКТ и Т-критерий в среднем по группе снижались (рис. 7). У пациентов с ССЗ не было выявлено изменений величины МПКТ и Т-критерия на фоне приема СП.

Группа сравнения

¥

Основная группа

0,32 __

□ ССЗ

3 заболевания

ЖКТ

Т-крикрий МПКТ, г/см2

Рис. 7. Среднее изменение (в % от исходного уровня) величин Т-критерия и МПКТ через 6 мес диетотерапии в основной группе и группе сравнения.

Включение СП в диетотерапию больных с ССЗ и патологией ЖКТ сопровождалось значительным улучшением обеспеченности витамином С, а у пациентов с ССЗ и витамином А. Достоверного улучшения обеспеченности витамином Е у пациентов основной группы не произошло, как мы полагаем вследствие исходно нормального уровня этого витамина в сыворотке крови. Улучшения обеспеченности витаминами Вг и Б так же не было выявлено, вероятно, в силу их низкого содержания в СП (25-33% от РНП).

Можно полагать, что для улучшения витаминного статуса пациентов с ССЗ и заболеваниями ЖКТ целесообразно обогащать рацион пищевыми продуктами или витаминно-минеральными комплексами с более высоким содержанием витаминов группы В и витамина Б.

Пациенты с ССЗ Пациенты с заболеваниями ЖКТ

100

80

,5 60

г с" 40

20

0

в 1,6

я

1 ,,

Ё „ 12

® 5

§ 0,8

3 г

| 0'4

I О

82,9*

70,9

до через 6 мес

витамин А

« к 1.4

а 1,2

Ё 1 •

0,8

Я * 06 •

Г 0,4 ■

и 0,2 •

X о X 0

1,19*

0,92

0,66

0,71

до через 6 мес

витамин С

1,2 1,2

1,3

через 6 мес

100

80

60

£ 40

20

0

а 1,4

1,2

ей ь 1

а 0,8

к я и £ 0,6

а 0,4

Е 0,2

я X 0

.5

£ 1,6

Ш

£ 1,2 ■

В 0.8 ■

а

Я 0,4 ■

е-

0

£

63,7

67,6 63,5

витамин А

0,83 0,67 —

через 6 мес

0,99*

через 6 мес

витамин С

1,3

1,2

1,3

через 6 мес

витамин Е витамин Е

[] Основная группа Ц Группа сравнения

Рис. 9. Изменение концентрации витаминов в сыворотке крови у пациентов основной группы и группы сравнения на фоне диетотерапии.

При исследовании изменения таких индивидуальных показателей маркеров костного метаболизма, как паратгормон (ПТГ) и остеокальцин в группе пациентов, получавшей СП, произошло снижение концентрации ПТГ и остеокальцина, что свидетельствует о замедлении снижение скорости резорбции костной ткани, на фоне обогащения рациона продуктом, содержащего 500 мг Са.

Суммируя полученные результаты, можно говорить о том, что прием в течении 6 мес пациентами с хронической патологией ЖКТ и ССЗ специализированного продукта, содержащего кальций, белок, фосфор, микроэлементы, витамины и комплексы протеолитических ферментов, сопровождался определенной положительной

динамикой состояния МПКТ, а именно: возрастанием величины МПКТ и Т-критерия у пациентов с хронической патологией ЖКТ, среди которых преобладали пациенты с постгастрорезекционным синдромом; увеличением концентрации в сыворотке крови этих же больных и больных с ССЗ витамина С, а в последней группе больных - и витамина А; снижением у пациентов обеих групп скорости резорбции костной ткани.

Можно предположить, что влияние СП на состояние костной ткани обусловлено дополнительным приемом кальция (500 мг/сут) в сочетании с другими минеральными веществами (цинк, марганец, медь), сдвигом соотношения Са/Р в модифицированном рационе в оптимальную сторону, дополнительным поступлением белка в сочетании с комплексом протеолитических ферментов.

Мы предполагаем, что для предотвращения прогрессирования снижения МПКТ и более выраженных положительных изменений состояния костной ткани больные с остеопенией нуждаются в постоянном и длительном приеме высоких доз кальция в сочетании с витамино-минеральными комплексами.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления остеопении и остеопороза среди пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (37,4% и 15,0%, соотв.) и пациентов с сахарным диабетом типа 2 (13,1% и 4,8%, соотв.) значимо не отличалась от показателей в контрольной группе (38,0% и 0%, соотв.). В группе больных с хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта остеопороз диагностируется значимо чаще (37,7%), чем в контрольной группе (р<0,05), причем среди пациентов с постгастрорезекционным синдромом остеопения выявлялась значимо чаще (52,5%), чем при иной патологии желудочно-кишечного тракта (27,6%, р<0,05).

2. На основании анализа данных пищевого анамнеза и лабораторного обследования к алиментарным факторам риска развития остеопатий у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта относится сниженное потребление витаминов Вг, С, D, Е и кальция, а у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - витаминов Bi, С, Е и кальция. Во всех группах обследованных больных имеет место неадекватное соотношение Са/Р и избыточное потребление натрия.

3. При диагностике остеопатии у пациентов с различными хроническими заболеваниями наряду с величиной минеральной плотности костной ткани и Т-критерием клинически значимыми показателями являются уровень в сыворотке крови

транспортной формы витамина О (25- ОН Бз) и остеокальцина, а также экскреция кальция с мочой в расчете на креатинин.

4. Во всех группах больных с хронической патологией отмечалась достоверная корреляция между массой тела и величиной Т-критерия в шейке бедренной кости (п) и поясничном отделе позвоночника (п) (г. = 0,523, р < 0,001, п = 0,493, р < 0,001). При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта низкие показатели Т-критерия (-1,4±0,2) ассоциируются со снижением уровня витамина Б в сыворотке крови (66,2±5,9 нмоль/л) и уровня остеокальцина в сыворотке крови (27,9±2,3 нг/мл), а также повышением скорости резорбции костной ткани (0,14±0,03 мг/г).

5. Включение в диетотерапию пациентов специализированного продукта с заданным химическим составом, содержащего кальций, витамины, минеральные веще-

\ ства и комплексы протеолитических ферментов, сопровождается возрастанием величины МПКТ и Т-критерия у пациентов с потгастрорезекционным синдромом и увеличением концентрации витамина С в их сыворотке крови, а группе больных с ССЗ - увеличением уровнем в сыворотке крови витаминов А и С .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При сборе пищевого анамнеза необходимо учитывать, что субъективная информация, предоставляемая пациентами о потребление ряда витаминов, должна быть подтверждена биохимическими исследованиями уровня этих витаминов в крови.

Для диагностики нарушения минерализации костной ткани рекомендуется наряду с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией определять в сыворотке крови транспортную форму витамина Б (25-ОН Вз) и остеокальцин, а также соотношение Са/креатинин в утренней порции мочи.

На основании выявленной недостаточной обеспеченности витаминами и кальцием при ряде хронических заболеваний с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани обоснована необходимость постоянного дополнительного обогащения диеты: при болезнях желудочно-кишечного тракта - витаминами С, Б, Е, группы В и кальцием, болезнях сердечно-сосудистой системы - витаминами группы В, С, Е и кальцием.

Пациентам с постгастрорезекционным синдромом для ликвидации витаминной недостаточности и снижения выраженности проявлений остеопении рекоменду-

ется обогащать рацион путем включения специализированных продуктов,

содержащих кальций и витамины С, D, Е и группы В.

Список опубликованных работ по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Светикова A.A., Коденцова В.М., Вржесинская O.A., Переверзева О.Г., Бекетова H.A., Кошелева О.В., Шаховская А.К., Погожева A.B., Каганов Б.С. Особенности минерализации костной ткани у больных с сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной патологией и обеспеченность их витаминами и кальцием. // Вопр. питания,- 2008.- Т. 77, № 1,- С.20-25.

2. Светикова A.A., Коденцова В.М., Вржесинская O.A., Бекетова H.A., Шаховская А.К., Каганов Б.С. Витаминный статус и состояние костной ткани у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. // Вопр. питания.- 2008.- Т.77, № 2.-С.32-35.

3. Вржесинская O.A., Коденцова В.М., Светикова A.A., Переверзева О.Г., Зу-бенко А.Д., Горбачева Е.В., Москалев В.А., Каганов Б.С. Сравнительный анализ показателей, используемых для диагностики снижения минеральной плотности костной ткани.// Вопр. питания. - 2008,- Т.77, № 3,- С. 29-33.

4. Светикова A.A., Вржесинская O.A., Коденцова В.М., Бекетова H.A., Переверзева О.Г., Погожева A.B., Каганов Б.С. Витаминный статус и минеральная плотность костной ткани у больных с ожирением и сердечно-сосудистой патологией. // Вопр. питания,- 2008,- Т.77, № 3,- С.39-44.

5. Коденцова В.М., Каганов Б.С., Светикова A.A. Проблема остеопороза и ос-теопении в детском возрасте. // Вопр. дет. диетологии.- 2008.- Т.6, № 2. - С. 18-26.

Другие публикации:

6. Светикова A.A., Суворов A.B., Зубенко А.Д. Возможности рентгеновской денситометрии для ранней диагностики остеопороза. // Тез. 8-я Науч.-тех. конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья». - Греция, 2006. - С.50.

7. Суворов A.B., Светикова A.A. Патогенетические основы диетотерапии при остеопорозе. // Тез. I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты». - М, 2006. - С. 104

8. Светикова A.A., Коденцова В.М., Вржесинская O.A., Бекетова H.A., Переверзева О.Г. Распространенность остеопороза и остеопении и обеспеченность витаминами и кальцием больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2007.- Т. 17, № 5. Приложение № 30.- С. 177.

9. Светикова A.A. Обеспеченность витаминами, кальцием и распространенность остеопороза и остеопении у пациентов с ожирением и сопутствующей сердеч-

но-сосудистой патологией // Тез. II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье».-Рязань, 2007,- С. 191.

10. Светикова A.A., Коденцова В.М., Вржесинская O.A., Переверзева О.Г., Бекетова H.A., Каганов Б.С. Дефицит витаминов, кальция и массы тела как факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани. // Тез. IX Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - М., 2007.- С.75-76.

11. Светикова A.A., Зайнудинов З.М., Каганов Б.С. Оценка фактического потребления кальция у пациентов с ожирением и со сниженной минеральной плотностью костной ткани. // Тез. IX Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - М., 2007.- С.75.

12. Светикова A.A., Коденцова В.М., Вржесинская O.A., Бекетова H.A., О.Г.Переверзева Обеспеченность витаминами пациентов со сниженной минеральной плотностью кости. // Тез. XI международного конгресса «Парентеральное и энте-ральное питание».- М., 2007.- С.85.

Подписано в печать 14.10.08 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. _Тираж 100 экз. Заказ № 669

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность темы

В настоящее время среди алиментарнозависимых заболеваний, фактором риска развития которых является нарушение структуры питания, остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов, занимает третье место [8,10,14,58,59]. Ос-теопения - собирательное понятие, означающее сниженную массу костной ткани. Согласно современным представлениям генетические факторы, определяющие вариабельность минеральной плотности кости (МПКТ), составляют 75-80%, тогда как на долю экзогенных факторов приходится 20-25% [11,14,139]. Индивидуальные различия МПКТ могут быть связаны с существованием 5 разных аллельных вариантов гена рецептора витамина D (VDR) [177,189,207]. У женщин - рецессивных bb-гомозигот в постменопаузальном периоде МПКТ выше, чем у гетерозигот и доминантных гомозигот [189,255]. Соответственно, у женщин-носителей В аллели \ТЖриск переломов выше [137]. У обладательниц bb генотипа суточная экскреция кальция достоверно в 1,4 раза ниже по сравнению с носителями ВЬ генотипа [216]. Сниженная МПКТ и увеличенный риск остеопоротических переломов у женщин ассоциируются также с ТТ генотипом полиморфизма гена С677Т метилентетрагид-рофолатредуктазы, что проявляется также в повышенном уровне гомоцистеина в плазме крови при недостаточном потреблении фолиевой кислоты [188,271].

Известен ряд микронутриентов, от обеспеченности организма которыми зависит реальная возможность достижения оптимальной, генетически детерминированной пиковой массы костей. К алиментарным факторам, оказывающим позитивное влияние на формирование и прочность костей, относятся адекватное потребление кальция, белка, витаминов А,С, D, К, группы В [67,102,135,220,224]. Недостаточное или избыточное потребление ряда иутриентов может выступать отрицательным фактором, воздействующим на состояние костной ткани.

Обусловленная генотипом минеральная плотность костной ткани подвержена влиянию ген-нутриентных взаимодействий. Так, генотип рецептора витамина D определяет МПКТ при недостаточном потреблении кальция, увеличение же его уровня в рационе до адекватного нивелирует влияние этого гена на состояние костной ткани [189]. При низком потреблении витамина В2 риск переломов у женщин, гомозиготных по Т генотипу и имеющих повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови, в 1,8 и 2,6 раза выше по сравнению с женщинами, имеющими СС генотип [283]. Повышение потребления витамина В2 лицами, имеющими ТТ генотип, ассоциированный с высоким риском переломов у женщин, коррелирует с увеличением плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра [86,188].

Недостаточное потребление того или иного микронутриента может выступать алиментарным фактором риска развития сразу нескольких заболеваний. Одним из таких факторов является недостаточное потребление кальция, которое может приводить к развитию как остеопороза, так и сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, гипертонической болезни [194]. Дефицит витамина D, гормональная форма которого (1,25-гидроксивитамин D3) стимулирует минерализацию матрикса костной ткани и всасывание кальция в кишечнике, приводит к нарушению минерализации костной ткани. Недостаточное потребление магния может вызвать гипокальциемию вследствие нарушения секреции паратгормона и снижения концентрации в крови 1,25-гидроксивитамина Бз, являющегося к тому же регулятором ренин-ангиотензивной системы. Это, в свою очередь, может вызвать не только потерю костной массы, но и развитие ССЗ, а также увеличение агрегации тромбоцитов [85,210].

В связи с этим изучение потребления витаминов и кальция и обеспеченности ими пациентов с хроническими заболеваниями является актуальной задачей для разработки алиментарной коррекции выявленных нарушений.

Исследование проводили в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН по темам № 064 «Изучение роли алиментарного фактора в коррекции метаболических нарушений у больных остеопорозом» (2006-2008 гг.), № 084 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях» (2007-2008 гг.).

Цель исследования: изучение алиментарных факторов риска развития остео-пении и обоснование принципов диетотерапии при сниженной минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.

Задачи:

1. Оценить частоту выявления остеопороза и остеопении среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией, болезнями желудочно-кишечного тракта и сахарным диабетом типа 2.

2. Выявить характер алиментарных факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани при различных хронических заболеваниях.

3. Изучить клинико-лабораторные проявления снижения минеральной плотности костной ткани и провести сравнительный анализ клинически значимых показателей нарушения состояния костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями.

4. Разработать на основе полученных данных рекомендации по коррекции микронутриентного состава диеты с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани при различной хронической патологии.

5. Исследовать эффективность диетотерапии с применением специализированного продукта с заданным химическим составом при сниженной минеральной плотности костной ткани на фоне различных хронических заболеваний.

Научная новизна.

• Впервые показано, что остеопатии, выявляемые методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, значимо чаще обнаруживаются при синдроме нарушенного пищеварения и всасывания у пациентов после гастроэктомии, чем при прочих хронических заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого кишечника), а также при ССЗ и при СД типа 2.

• Показано, что снижение минеральной плотности костной ткани у пациентов с различными хроническими заболеваниями ассоциируется с низкой концентрацией в сыворотке крови витаминов Вг, С, D и Е.

• Установлено, что высокая частота остеопатий у пациентов с постгастрорезекци-онным синдромом связана с недостаточным поступлением витаминов А, В2, С и кальция, что может быть обусловлено назначением в связи с основным заболеванием редуцированной щадящей диеты, обедненной микронутриентами.

• Установлено, что продолжительное (6 мес) использование в диетотерапии у пациентов с постгастрорезекционным синдромом специализированного продукта с заданным химическим составом, содержащего 50% от рекомендуемого суточного потребления кальция, 20% - белка, а также витамины, минеральные вещества и протеолитические ферменты, сопровождается положительными изменениями у них минеральной плотности костной ткани.

Практическая значимость работы.

Выявленная высокая частота остеопатии при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта указывает на необходимость контроля этих пациентов на наличие у них остеопении или остеопороза.

Подтверждена клиническая значимость для диагностики нарушения минерализации костной ткани уровня в сыворотке крови транспортной формы витамина D (25-ОН D3) и остеокальцина, а также показателя экскреции кальция с мочой в расчете на креатинин.

Выявленная высокая частота недостаточного потребления витаминов у пациентов с различной хронической патологией обосновывает необходимость постоянного дополнительного обогащения их рациона: при хронических заболеваниях ЖКТ - витаминами С, D, Е, группы В и кальцием, при ССЗ - витаминами С, Е, группы В и кальцием.

Доказана эффективность применения в диетотерапии остеопении у больных с постгастрорезекционным синдромом специализированного углеводно-белкового продукта с заданным химическим составом, содержащего витамины, кальций, другие минеральные вещества и комплекс протеолитических ферментов.

Апробация работы

Результаты исследований представлены и доложены на 8-ой научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Греция, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (М., 2006), 13-ой гастроэнтерологической неделе (М., 2007), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (г. Рязань, 2007), XI международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (М., 2007), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2007), заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (М., 2008), ГУ НИИ питания РАМН (М., 2008), совместном заседании

Отдела лечебно-профилактического питания, кафедры питания РМАГЮ и проблемной комиссии «Лечебное и профилактическое питание» МНС по медицинским проблемам питания РАМН и Минздравсоцразвития РФ (М., 2008).

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей на кафедрах РМАПО и ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 83 отечественных и 204 зарубежных источников. В диссертации 28 таблиц, 32 рисунка.

123 Выводы

1. Частота выявления остеопении и остеопороза среди пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями (37,4% и 15,0%, соотв.) и пациентов с сахарным диабетом типа 2 (13,1% и 4,8%, соотв.) значимо не отличалась от показателей в контрольной группе (38,0% и 0%, соотв.). В группе больных с хроническими болезнями желудочно-кишечного тракта остеопороз диагностируется значимо чаще (37,7%), чем в контрольной группе (р ^),05), причем среди пациентов с по-стгастрорезекционным синдромом остеопения выявлялась значимо чаще (52,5%), чем при иной патологии желудочно-кишечного тракта (27,6%, р ^),05).

2. На основании анализа данных пищевого анамнеза и лабораторного обследования к алиментарным факторам риска развития остеопатий у больных с хронической патологией желудочно-кишечного тракта относится сниженное потребление витаминов Вг, С, D, Е и кальция, а у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - витаминов Вг, С, Е и кальция. Во всех группах обследованных больных имеет место неадекватное соотношение Са/Р и избыточное потребление натрия.

3. При диагностике остеопатии у пациентов с различными хроническими заболеваниями наряду с величиной минеральной плотности костной ткани и Т-критерием клинически значимыми показателями являются уровень в сыворотке крови транспортной формы витамина D (25-ОН D3) и остеокальцина, а также экскреция кальция с мочой в расчете на креатинин.

4. Во всех группах больных с хронической патологией отмечалась достоверная корреляция между массой тела и величиной Т-критерия в шейке бедренной кости (п) и поясничном отделе позвоночника (п>) (ri = 0,523, р <0,001, г2 = 0,493, р <0,001). При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта низкие показатели Т-критерия (-1,4±0,2) ассоциируются со снижением уровня витамина D в сыворотке крови (66,2±5,9 нмоль/л) и уровня остеокальцина в сыворотке крови (27,9±2,3 нг/мл), а также повышением скорости резорбции костной ткани (0,14±0,03 мг/г).

5. Включение в диетотерапию пациентов специализированного продукта с заданным химическим составом, содержащего кальций, витамины, минеральные вещества и комплексы протеолитических ферментов, сопровождается возрастанием величины МПКТ и Т-критерия у пациентов с потгастрорезекционным синдромом и увеличением концентрации витамина С в их сыворотке крови, а группе больных с ССЗ - увеличением уровнем в сыворотке крови витаминов А и С.

Практические рекомендации

При сборе пищевого анамнеза необходимо учитывать, что субъективная информация, предоставляемая пациентами о потребление ряда витаминов, должна быть подтверждена биохимическими исследованиями уровня этих витаминов в крови.

Для диагностики нарушения минерализации костной ткани рекомендуется наряду с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией определять в сыворотке крови транспортную форму витамина D (25-ОН D3) и остеокальцин, а также соотношение Са/креатинин в порции мочи.

На основании выявленной недостаточной обеспеченности витаминами и кальцием при ряде хронических заболеваний с целью профилактики снижения минеральной плотности костной ткани обоснована необходимость постоянного дополнительного обогащения диеты: при болезнях желудочно-кишечного тракта -витаминами С, D, Е, группы В и кальцием, болезнях сердечно-сосудистой системы — витаминами группы В, С, Е и кальцием.

Пациентам с постгастрорезекционным синдромом для ликвидации витаминной недостаточности и снижения выраженности проявлений остеопении рекомендуется обогащать рацион путем включения специализированных продуктов, содержащих кальций и витамины С, D, Е и группы В.